HISTÓRIA DO PSICODIAGNÓSTICO

1 – Introdução:

A palavra diagnóstico origina-se do grego diagõstikós e significa discernimento, faculdade de conhecer, de ver através de.  Este seria o sentido mais amplo, e desta forma o diagnóstico é inevitável. Em sentido mais restrito, utiliza-se o termo diagnóstico para referir-se à possibilidade de conhecimento que vai além daquela que o senso comum pode dar, ou seja, a possibilidade de significar a realidade fazendo uso de conceitos, noções e teorias científicas.

O diagnóstico psicológico busca uma forma de compreensão situada no âmbito da Psicologia. Em nosso país, é uma das funções exclusivas do psicólogo garantidas pela Lei nº 4119 de 27/08/62, que dispõe sobre a formação em Psicologia e regulamenta a profissão de psicólogo.

Quando nos dispomos a realizar um psicodiagnóstico, presumimos possuir conhecimentos teóricos, dominar procedimentos e técnicas psicológicas. Devemos nos lembrar que devido ao grande número de teorias existentes, a atuação do psicólogo varia consideravelmente. Com isso o próprio uso do termo varia e muitas vezes, ao invés de “diagnóstico psicológico” encontra-se “psicodiagnóstico”, “diagnóstico da personalidade”, “estudo de caso” ou “avaliação psicológica”.

Segundo Trinca (1984) na avaliação psicológica houve uma procura de integração das diversas abordagens e quando olhamos concretamente para a Psicologia Clínica, verificamos grandes variações de conhecimentos e atuações, e, portanto, na prática do psicodiagnóstico, temos também várias formas de atuação, muitas das quais não podem ser consideradas decorrentes de exclusivamente uma ou outra abordagem.

Atualmente, todas as correntes em Psicologia concordam, embora partindo de pressupostos e métodos diferentes, que, para se compreender o homem é necessário organizar conhecimentos que digam respeito à sua vida biológica, intrapsíquica e social não sendo possível excluir nenhum desses horizontes.

Segundo Ocampo (1981) o processo Psicodiagnóstico era considerado, anteriormente, como uma situação em que o psicólogo aplicava um teste em alguém. Ele então cumpria uma solicitação seguindo os passos e utilizando os instrumentos indicados por outros profissionais, quase sempre da área médica (psiquiatra, pediatra, neurologista). Assim o psicólogo atuava como alguém que aprendeu a aplicar testes e esperava que o paciente colaborasse docilmente.

O psicólogo trabalhou durante muito tempo com um modelo similar ao do médico clínico que, para proceder com eficiência e objetividade, toma a maior distância possível em relação a seu paciente a fim de estabelecer um vínculo afetivo que não lhe impeça de trabalhar com a tranqüilidade e objetividade necessárias. Ocampo (1981) atribui este fato à falta de uma identidade sólida por parte do psicólogo, que lhe permitisse saber quem era e qual era seu verdadeiro trabalho dentro das ocupações ligadas à saúde mental. Neste

momento os testes eram utilizados no psicodiagnóstico como se eles constituíssem em si mesmos o objetivo do psicodiagnóstico e como escudo entre o profissional e o paciente, para evitar pensamentos e sentimentos que mobilizassem afetos.

Observamos aqueles profissionais que buscaram uma aproximação autêntica com o paciente, mas para isso tiveram que abandonar o modelo médico sem estarem preparados para isso. Com a difusão da Psicanálise os psicólogos optaram por aceitá-la como modelo de trabalho, o que trouxe progressos e ao mesmo tempo uma nova crise de identidade no psicólogo, uma vez que este se esqueceu que a dinâmica do processo psicanalítico era muito diferente da dinâmica do processo psicodiagnóstico.

Assim podemos perceber, como nos mostra Ocampo (1981), que o psicólogo teve que percorrer as mesmas etapas que um indivíduo percorre em seu crescimento. Buscou figuras boas para se identificar, aderiu ingênua e dogmaticamente a certa ideologia e identificou-se com outros profissionais, até que pôde questionar-se sobre a possibilidade de não ser como eles. Por fim entrou em um período de maturidade ao perceber que utilizava uma “pseudo” - identidade que distorcia sua identidade real, conseguindo assim uma maior autonomia de pensamento e prática.

A palavra diagnóstico origina-se do grego diagõstikós e significa discernimento, faculdade de conhecer, de ver através de

O diagnóstico psicológico busca uma forma de compreensão situada no âmbito da Psicologia. Em nosso país, é uma das funções exclusivas do psicólogo garantidas pela Lei nº 4119 de 27/08/62, que dispõe sobre a formação em Psicologia e regulamenta a profissão de psicólogo

2 - FUNDAMENTOS DO PSICODIAGNÓSTICO E SEU HISTÓRICO

“Os psicólogos, hoje em dia, não apenas administram testes; eles realizam avaliações”. Segundo Jurema Cunha e colaboradores “os psicólogos realizam avaliações; psicólogos clínicos, entre outras tarefas, realizam psicodiagnósticos”. A avaliação psicológica é um conceito muito amplo. O psicodiagnóstico é um capítulo dentro da avaliação psicológica, realizado com propósitos clínicos e, portanto não abrange todos os modelos de avaliação psicológica das diferenças individuais. Testagem é um método de avaliação psicológica. Psicodiagnóstico pressupõe a utilização de outros instrumentos, além dos testes, para abordar os dados psicológicos de forma sistemática, científica, orientada para a resolução de problemas. O psicodiagnóstico nasceu (derivou) da Psicologia Clínica que foi criada sob a tradição da psicologia acadêmica e da tradição médica e é um ramo da Psicologia que tem por finalidade básica o desenvolvimento e a aplicação das técnicas de diagnóstico e psicoterapêuticas para a identificação e tratamento de distúrbios do comportamento. Entre

essas técnicas ¾ usualmente designadas pelo nome de método clínico ¾ salientam-se as entrevistas, os testes, as técnicas projetivas e a observação diagnóstica.

Pode-se dizer que as primeiras sementes do psicodiagnóstico foram lançadas no final do século XIX e no início do século XX, através dos trabalhos de Galton  que introduziu o estudo das diferenças individuais, de Cattell, a quem se devem as primeiras provas, designadas como testes mentais, e de Binet, que propôs a utilização do exame psicológico (através da mensuração intelectual) como coadjuvante da avaliação pedagógica. Por tais razões, foi atribuída a paternidade do psicodiagnóstico a esses três autores: Galton, Cattell e Binet.

A tradição psicométrica (medida quantitativa dos fenômenos psíquicos) foi desta maneira fundada e ficou sedimentada pela difusão das escalas de Binet que em 1905 apresenta um teste de inteligência para separar crianças com retardo mental, seguidas pela criação dos testes do exército americano em 1906 que foi o primeiros teste coletivos para selecionar recrutas.

Por outro lado, na medicina, após a reabilitação moral dos casos psiquiátricos (abolição dos métodos terapêuticos brutais ¾ eletrochoque), iniciada por Philippe Pinel, a necessidade de compreender o doente mental, obrigou o meio médico a estudar a doença mental. Como seria de esperar, as causas da doença mental foram buscadas no organismo e, em especial, no sistema nervoso, e, como decorrência disso, “os pacientes psiquiátricos, não mais considerados lunáticos, se tornaram ” nervosos “ou” neuróticos “. 

Desta época, data a divisão dicotômica dos transtornos psiquiátricos em “orgânicos” e “funcionais”. Foi nessa escala pré-dinâmica da psiquiatria que surgiu Emil Krapelin, que se notabilizou por seu sistema de classificação dos transtornos mentais e, especialmente, por seus estudos diferenciais entre esquizofrenia e psicose maníaco-depressiva. Em conseqüência, as classificações nosológicas e o diagnóstico diferencial ganharam ênfase.

É importante lembrar que ao mesmo tempo Freud publica “A interpretação dos sonhos”, que provinha da melhor tradição neurofisiológica, mas que representou o primeiro elo de uma corrente de conteúdo dinâmico, logo em seguida com o aparecimento do teste de associação de palavras, de Jung, fornecendo a base para o lançamento, mais tarde, das técnicas projetivas.

A expressão psicodiagnóstico é utilizada pela primeira vez por Hermann Rorschach quando publica em 1921 seu teste de manchas de tinta. O teste passou a ser utilizado como um passo essencial (e, às vezes, único) do processo psicodiagnóstico. A grande popularidade alcançada nas décadas de quarenta e cinqüenta é atribuída ao fato de que os dados gerados pelo método eram compatíveis com os princípios básicos da teoria psicanalítica.

Esse foi o tempo áureo das técnicas de personalidade. Embora o teste de Rorschach e o Teste de Apercepção Temática (Apercepção ¾ a partir da apresentação de um estímulo em forma de tema por exemplo, leva o sujeito a aperceber nele necessidades e motivos que existiam no seu inconsciente e que projeta no tema, assim facilitando o diagnóstico de seus ajustamentos e desajustamentos) fossem os instrumentos mais conhecidos, começaram a se

multiplicar rapidamente as técnicas projetivas, como o teste da figura humana, o Szondi (protótipo do BBT: teste de fotos de profissões) e tantos outros. Entretanto, a partir de então, as técnicas projetivas começaram a apresentar certo declínio em seu uso, por problemas metodológicos, pelo incremento de pesquisas com instrumentos alternativos, como o MMPI e outros inventários de personalidade, por sua associação com alguma perspectiva teórica, novamente a psicanalítica e pela ênfase na interpretação intuitiva apesar de esforços para o desenvolvimento de sistemas de escores. Apesar disso, essas técnicas ainda são bastante utilizadas, embora com objeções por parte dos psicólogos que lutam por avaliações de orientação condutista (behaviorista) e biológica.

Atualmente, há indiscutível ênfase no uso de instrumentos mais objetivos e entrevistas diagnósticas mais estruturadas, notadamente com o incremento no desenvolvimento de avaliações computadorizadas de personalidade que vêm oferecendo novas estratégias neste campo.

Também, as necessidades de manter um embasamento científico para o psicodiagnóstico, compatível com os progressos em outros ramos da ciência, têm levado ao desenvolvimento de novos instrumentos mais precisos, especialmente após o advento do DSM-IV e de baterias padronizadas, que permitem nova abordagem na área diagnóstica da neuropsicologia, constituída pela confluência da psicologia clínica e da neurologia comportamental

Por outro lado, pode-se afirmar, que “o campo da avaliação psicológica da personalidade tem feito contribuições vitais para a teoria, prática e pesquisa clínica”.

Mas alguns autores propõem uma questão: terá o psicodiagnóstico o impacto que merece?

Neste sentido, algumas pesquisas foram desenvolvidas, uma delas com 70 pacientes, encontrando concordância entre as recomendações diagnósticas do psicólogo e do psiquiatra, em 94% dos casos, mesmo quando havia ocorrido uma discordância inicial. Considera que o reconhecimento da qualidade do psicodiagnóstico tem que ver, em primeiro lugar, com um refinamento dos instrumentos e, em segundo lugar, com estratégias de marketing de que o psicólogo deve lançar mão para aumentar a utilização dos serviços de avaliação pelos receptores de laudos.

Também se levantou outra questão: observando que muitas vezes psicólogos competentes acabam por “fornecer uma grande quantidade de informações inúteis para as fontes de encaminhamento”, por falta de uma compreensão adequada das verdadeiras razões que motivaram o encaminhamento ou, em outras palavras, por desconhecimento das decisões que devem ser tomadas com base nos resultados do psicodiagnóstico.

As sugestões apontadas, de conhecer as necessidades do mercado e de desenvolver estratégias de conquistas desse mercado, parecem se fundamentar na pressuposição de que o psicólogo, sobrecarregado com suas tarefas, não está avaliando a adequabilidade de seus dados ao público consumidor.

Mas que público é este? Que profissionais ou serviços podem ter necessidade de solicitar psicodiagnósticos? Primeiramente, vejamos onde costuma trabalhar um psicólogo que lida com psicodiagnósticos. Mais comumente exerce suas funções numa instituição que presta serviços psiquiátricos ou de medicina geral, num contexto educacional ou legal ou numa clínica ou consultório psicológico, em que o psicólogo recebe encaminhamento principalmente de psiquiatras, de outros médicos (pediatras, neurologistas, etc.), da comunidade escolar (de orientadores, professores, etc.), de juízes ou de advogados, ou atende casos que procuram espontaneamente um exame, ou são recomendados por algum familiar ou amigo.

 A questão básica com que se defronta o psicólogo é que, embora um encaminhamento seja feito, porque a pessoa necessita de subsídios para basear uma decisão para resolver um problema, muitas vezes ela não sabe claramente que perguntas levantar ou, por razões de sigilo profissional, faz um encaminhamento vago para uma “avaliação psicológica”. Em conseqüência, uma das falhas comuns do psicólogo é a aceitação silenciosa de tal encaminhamento, com a realização de um psicodiagnóstico, cujos resultados não são pertinentes às necessidades da fonte de solicitação.

É, pois, responsabilidade do clínico manter canais de comunicação com os diferentes tipos de contextos profissionais para os quais trabalha, familiarizando-se com a variabilidade de problemas com que se defrontam e conhecendo as diversas decisões que os mesmos pressupõem.  Mais do que isto: deve determinar e esclarecer o que dele se espera, no caso individual. Esta é uma estratégia de aproximação, que lhe permitirá adequar seus dados às necessidades das fontes de encaminhamento, de forma que seus resultados tenham o impacto que merecem e o psicodiagnóstico receba o crédito a que faz jus.  

“Os psicólogos, hoje em dia, não apenas administram testes; eles realizam avaliações”.

O psicodiagnóstico é um capítulo dentro da avaliação psicológica, realizado com propósitos clínicos e, portanto não abrange todos os modelos de avaliação psicológica das diferenças individuais. Testagem é um método de avaliação psicológica. Psicodiagnóstico pressupõe a utilização de outros instrumentos, além dos testes, para abordar os dados psicológicos de forma sistemática, científica, orientada para a resolução de problemas.

3 - O PSICODIAGNÓSTICO CLÍNICO NA ATUALIDADE

Segundo Arzeno (1995), o psicodiagnóstico está recuperando-se de uma época durante a qual poderíamos dizer que havia caído no descrédito da maioria dos profissionais da saúde mental.

É imprescindível revalorizar a etapa diagnóstica no trabalho clínico, e um bom diagnóstico clínico está na base da orientação vocacional e profissional, do trabalho com peritos forenses ou trabalhistas, etc.

Se o psicólogo é consultado é porque existe um problema, alguém sofre ou está incomodado e deve indagar a verdadeira causa disso.

Fazer um diagnóstico psicológico não significa necessariamente o mesmo que fazer um psicodiagnóstico. Este termo implica automaticamente a administração de testes e estes nem sempre são necessários ou convenientes.

Um diagnóstico psicológico tão preciso quanto possível é imprescindível por diversas razões:

Para saber o que ocorre e suas causas, de forma a responder ao pedido com o qual foi iniciada a consulta.

Porque iniciar um tratamento sem o questionamento prévio do que realmente ocorre representa um risco muito alto. Significa, para o paciente, a certeza de que se pode “curá-lo” (usando termos clássicos). E o que ocorre se logo aparecem patologias ou situações complicadas com as quais o psicólogo não sabemos lidar, que vão além daquilo que podemos absorver, através de supervisões e análises? Buscaremos a forma de interromper (consciente ou inconscientemente) o tratamento com a conseguinte hostilidade ou decepção do paciente, o qual terá muitas duvidas antes de tornar a solicitar ajuda.

Para proteger o psicólogo, que ao iniciar o tratamento contrai automaticamente um compromisso em dois sentidos: clínico e ético. Do ponto de vista clínico, deve estar certo de poder ser idôneo perante o caso sem cair em posturas ingênuas nem onipotentes. Do ponto de vista ético, deve proteger-se de situações nas quais está implicitamente comprometendo-se a fazer algo que não sabe exatamente o que é. No entanto, a conseqüência do não cumprimento de um contrato terapêutico é, em alguns países, a cassação da carteira profissional.

Por estas razões explica-se a importância da etapa diagnóstica, sejam quais forem os instrumentos científicos utilizados na mesma. Freud já falava da importância desta etapa, à qual ele dedicava os primeiros meses do tratamento. Coloca que ela é vantajosa tanto para o paciente quanto para o profissional, que avalia assim se poderá ou não chegar a uma conclusão positiva.

Quando se dedica muito tempo ao diagnóstico acaba-se estabelecendo uma relação transferencial muito difícil de dissolver caso a decisão de interromper o processo for tomada. Além do mais, dispomos na atualidade de muitos recursos que permitem solucionar as dúvidas em um tempo menor.

Vejamos agora, segundo Arzeno (1995) com quais finalidades pode ser utilizado o psicodiagnóstico.

1) Diagnóstico. Conforme o exposto acima é óbvio que a principal finalidade de um estudo psicodiagnóstico é a de estabelecer um diagnóstico. E cabe esclarecer que isto não equivale a “colocar um rótulo”, mas a explicar o que ocorre além do que o paciente pode descrever conscientemente.

Durante a primeira entrevista elaboramos certas hipóteses presuntivas. Mas a entrevista projetiva, mesmo sendo imprescindível, não é suficiente para um diagnóstico cientificamente fundamentado.

Lembremos o que diz Karl Meninger, no prefácio do livro de David Rapaport:

Durante séculos o diagnóstico psiquiátrico dependeu fundamentalmente da observação clínica. Todas as grandes obras mestras da nosologia psiquiátrica foram realizadas sem a ajuda das técnicas de laboratório e de nenhum dos instrumentos de precisão que atualmente relacionamos com o desenvolvimento da ciência moderna. Tanto a psiquiatria do século XIX como a da primeira parte do século XX, era uma psiquiatria de impressões clínicas, de impressões colhidas graças a uma situação privilegiada: a do médico capacitado para submeter o paciente a exame. Mas esse exame à sua disposição não era de modo algum uniforme ou estável; e tampouco poderia ter sido padronizado de forma que fosse possível comparar os diferentes dados obtidos. Com o advento dos modernos métodos de exame psicológico através de testes, a psiquiatria atingiu a idade adulta dentro do mundo científico. Sem medo de exagerar pode-se afirmar que é o campo da ciência mental que tem tido o maior progresso relativo nos últimos anos.

Meninger foi durante muitos anos chefe da clínica que leva seu nome. Ele apoiou e animou a criação e o desenvolvimento dos testes tanto projetivos como objetivos. Cada paciente que ingressava na clínica era submetido a uma bateria completa de testes.

Ainda hoje esse modelo de trabalho é eficiente, porque a entrevista clínica não é uma ferramenta infalível, a não ser quando em mãos de grandes mestres, e às vezes, nem mesmo nesses casos. Os testes tão pouco o são. Mas se utilizarmos ambos os instrumentos de forma complementar há uma margem de segurança maior para chegar a um diagnóstico correto, especialmente se incluirmos testes padronizados.

Além do mais, a utilização de diferentes instrumentos diagnósticos permite estudar o paciente através de todas as vias de comunicação: pode falar livremente, dizer o que vê em uma lâmina, desenhar, imaginar o que gostaria de ser, montar quebra cabeças, copiar algo, etc. Se por algum motivo o domínio da linguagem verbal não foi alcançado (idade, doença, casos de surdos-mudos, etc.) os testes gráficos e lúdicos facilitam a comunicação.

 A bateria de testes utilizada deve incluir instrumentos que permitam obter ao máximo a projeção de si mesmo. Por isso, se pedirmos ao paciente que desenhe uma figura humana, sabemos que haverá uma projeção, mas muito mais se lhe pedirmos que desenhe uma casa ou uma árvore, já que ele não pode controlar totalmente o que projeta.

Como dito antes, é importante incluir testes padronizados porque nos dão uma margem de segurança diagnóstica maior.

Outro elemento importante que nos é dado pelo psicodiagnóstico refere-se à relação de transferência-contratransferência.

Ao longo de um processo que se estende entre três e cinco entrevistas, aproximadamente, e observando como o paciente se relaciona diante de cada proposta e o que nós sentimos em cada momento, podemos extrair conclusões de grande utilidade para prever como será o vínculo terapêutico (se houver terapia futura), quais serão os momentos mais difíceis do tratamento, os riscos de deserção, etc.

Porém, nem todos os psicólogos, psicanalistas e psicólogos clínicos concordam com esse ponto de vista. Alguns reservam a utilização do psicodiagnóstico para casos nos quais surgem dúvidas diagnósticas ou quando querem obter uma informação mais precisa, diante, por exemplo, de uma suspeita de risco de suicídio, dependência de drogas, desestruturação psicótica, etc. Em outras ocasiões o solicitam porque têm dúvidas sobre o tratamento mais aconselhável, se a psicanálise ou uma terapia individual ou vincular. Finalmente, existe outro grupo de profissionais que não concordam em absoluto com este ponto de vista e prescindem totalmente do psicodiagnóstico. Ainda mais, não concedem valor científico algum aos testes projetivos. Alguns vão mais longe, dizendo que de forma alguma é importante fazer um diagnóstico inicial, que isso chega com o tempo, ao longo do tratamento.

Todas as posições são respeitáveis, porém devem ser fundamentadas cientificamente e, até o momento, não foram encontradas demonstrações, baseadas na teoria da projeção e da psicologia da personalidade, que os testes projetivos carecem de validade.

2) Avaliação do tratamento. Outra forma de utilizar o psicodiagnóstico é como meio para avaliar o andamento do tratamento. É o que se denomina “re-testes” e consiste em aplicar novamente a mesma bateria de testes aplicados na primeira ocasião. Havendo suspeita de que o paciente lembre perfeitamente o que fez na primeira vez e se deseje variar, pode-se criar uma bateria paralela selecionando testes equivalentes.

Algumas vezes isto é feito para apreciar os avanços terapêuticos de forma mais objetiva e também para planejar uma alta. Em outras palavras é para descobrir o motivo de um “impasse” no tratamento e para que, tanto o paciente como o terapeuta possa falar sobre isso, estabelecendo, talvez, um novo contrato sobre bases atualizadas. Em outros casos ainda, é porque existe disparidade de opiniões entre eles. Um deles acredita que pode dar fim ao tratamento, enquanto que o outro se opõe.

Estes casos representam um trabalho difícil para o psicólogo, pois passa a ocupar o papel de um árbitro que dará a razão a um dos dois. É então conveniente esclarecer ao paciente que o psicodiagnóstico não será realizado para demonstrar-lhe que estava enganado, mas, como um fotógrafo, ele registrará as situações para depois comentá-las. O mesmo esclarecimento deve ser dado ao terapeuta. Obviamente, é conveniente que a entrevista de devolução seja feita por aquele que realizou o estudo, tendo um cuidado muito especial em mostrar uma atitude imparcial e fundamentando as afirmações no material dado pelo paciente.

Nos tratamentos particulares, o terapeuta é que decide o momento adequado para um novo psicodiagnóstico (ou, talvez, para o primeiro). No entanto, nos tratamentos realizados em instituições públicas ou privadas, são elas que fixam os critérios que devem ser levados em consideração. Algumas deixam isto a critério dos terapeutas, outras, decidem pautá-lo

considerando tanto a necessidade de avaliar a eficiência de seus profissionais quanto a de contar com um banco de dados úteis, por exemplo, para fins de pesquisa. Assim, é possível que o primeiro psicodiagnóstico seja indicado quando o paciente entra na instituição, e o outro de seis a oito meses após, dependendo isto do período destinado a cada paciente.

3) Como meio de comunicação. Existem pacientes com dificuldades para conversar espontaneamente sobre sua vida e seus problemas. Outros, como é o caso de crianças muito pequenas, não podem fazê-lo. Outros emudecem e só dão respostas lacônicas e esporádicas. Favorecer a comunicação é favorecer a tomada de insight, ou seja, contribuir para que aquele que consulta adquira a consciência de sofrimento suficiente para aceitar cooperar na consulta. Também provoca a perda de certas inibições, possibilitando assim um comportamento mais natural.

Não se trata de cair em atitudes condescendentes, mas de realizar a tarefa dentro de um clima ideal de comunicação, na medida do possível. Procura-se também respeitar o timing do paciente, ou seja, o seu tempo. Alguns estabelecem rapport imediatamente, enquanto que para outros, isso pode exigir bastante tempo.

Por isso seria grotesco ficar em silêncio por um longo período, apoiando-se no princípio de que a entrevista é livre e é o cliente que deve falar. Como seria também grotesco interrompê-lo enquanto está relatando algo importante para impor-lhe a tarefa de desenhar.

O psicodiagnóstico possui um fim em si mesmo, mas é também um meio para outro fim: conhecer esta pessoa que chega porque precisa de nós. A finalidade é conhecê-la de forma mais profunda possível. Para isso o bom rapport é imprescindível.

4) Na investigação. No que se refere à investigação devemos distinguir dois objetivos: um é a criação de novos instrumentos de exploração da personalidade que podem ser incluídos na tarefa psicodiagnóstica. Outro objetivo é o de planejar a investigação para o estudo de uma determinada patologia, algum problema trabalhista, educacional ou forense, etc. Neste caso, usa-se o psicodiagnóstico como uma das ferramentas úteis para chegar a conclusões confiáveis e, portanto, válidas.

Um exemplo do primeiro caso é o que fez o próprio Hermann Rorschach quando criou as manchas e selecionou entre milhares aquelas que demonstravam ser mais estimulantes. Para dar validade a este teste mostrou as lâminas a um grupo de pacientes selecionados aleatoriamente e, após, a outro grupo já diagnosticado com o método da entrevista clínica (esquizofrênicos, fóbicos, etc.). Assim pôde estabelecer as respostas populares (próprias da maioria estatística selecionada aleatoriamente) e as diferentes “síndromes” ou perfil de respostas típico de cada quadro patológico.

Da mesma forma procedeu Murray, criador do T.A.T. (Thematic Apperception Test).  As respostas estatisticamente mais freqüentes foram denominadas “populares”. Os desvios dessas respostas populares eram considerados significativos tanto no aspecto enriquecedor e criativo como no sentido oposto, ou seja, no aspecto patológico, podendo proceder do mesmo modo que Rorschach.

A criação de um teste não é uma tarefa fácil. Não podem ser colhidos alguns registros e deles extraídas conclusões com a pretensão de que sejam válidas para todos. É necessário respeitar aquilo que a psicoestatística indica como modelo de investigação para que as suas conclusões sejam aceitáveis. 

Também é necessário um conhecimento abrangente e o trabalho em equipe para a correta interpretação dos resultados. Assim, por exemplo, se se pretende criar um teste que avalie a inteligência em crianças surdas-mudas, será imprescindível a presença de um especialista dessa área. Se a intenção é criar um teste para pesquisar determinados conflitos emocionais em crianças pequenas, é indispensável que alguém conheça perfeitamente como é o desenvolvimento normal da criança a cada idade e da criança do grupo étnico ao qual pertence o pesquisador, já que, não sendo assim, se a pesquisa tratasse de estudar o mesmo aspecto, mas em crianças suecas ou japonesas, sem a presença de um antropólogo e um psicólogo, conhecedores da matéria, como integrantes da equipe pesquisadora, poderiam ser tiradas conclusões incorretas.

Em relação ao segundo objetivo, trata-se em primeiro lugar de definir claramente o que se deseja pesquisar. Suponhamos que a finalidade é descobrir se existe um perfil psicológico típico dos homossexuais, dependentes de drogas ou claustrofóbicos. O primeiro passo deve ser selecionar adequadamente os instrumentos a serem utilizados, a ordem que será seguida, as ordens que serão dadas, o material (tamanho do papel, número do lápis, etc.) e os limites dentro dos quais podemos admitir variações individuais. Isto é chamado de padronizar a forma de administração do psicodiagnóstico. Se cada examinador trabalhasse à sua maneira, seria impossível comparar os registros colhidos e, portanto, não poderíamos pretender tirar deles conclusões cientificamente válidas.

Logo após, administraremos este psicodiagnóstico assim planejado: por um lado, a uma amostra de homossexuais, dependentes de drogas, etc., e, por outro lado, o mesmo psicodiagnóstico, a outra amostra chamada de controle, que não registra a mesma patologia do grupo em estudo. Em uma terceira

etapa, serão buscadas as recorrências e convergências em ambos os grupos, para poder-se assim chegar a conclusões válidas. Por exemplo, é significativo que os homossexuais desenhem primeiro a figura do sexo oposto, já que na amostra de controle a pessoa desenha primeiro a do seu próprio sexo, no Teste das Duas Pessoas.

Foram usados exemplos simples com a finalidade de transmitir claramente em que consiste essa tarefa. A utilidade destas pesquisas varia muito e as mais importantes são aquelas que permitem identificar indicadores que servirão para detectar precocemente problemas clínicos, trabalhistas, educacionais, etc., com a conseqüente economia de sofrimento, problemas e até complicações institucionais.

O psicodiagnóstico inclui, além das entrevistas iniciais, os testes, a hora de jogo com crianças, entrevistas familiares, vinculares, etc. As conclusões de todo o material obtido são discutidas com o interessado, com seus pais, ou com a família completa, conforme o caso e o sistema do profissional.

Os testes realizados individualmente são reservados, geralmente, para a entrevista individual com essa pessoa, para a entrega dos resultados. Porém o que tem sido feito e conversado entre todos pode ser mostrado ou assinado para exemplificar algum conflito que os clientes minimizam ou negam.

Um diagnóstico psicológico tão preciso quanto possível é imprescindível por diversas razões: Para saber o que ocorre e suas causas; Porque iniciar um tratamento sem o questionamento prévio do que realmente ocorre representa um risco muito alto; Para proteger o psicólogo, que ao iniciar o tratamento contrai automaticamente um compromisso em dois sentidos: clínico e ético.

Finalidades do psicodiagnóstico: diagnóstico, avaliação do tratamento; meio de comunicação; investigação.

O psicodiagnóstico possui um fim em si mesmo, mas é também um meio para outro fim: conhecer esta pessoa que chega porque precisa de nós. A finalidade é conhecê-la de forma mais profunda possível.

4 - CARACTERIZAÇÃO DO PROCESSO PSICODIAGNÓSTICO

Psicodiagnóstico é um processo científico, limitado no tempo, que utiliza técnicas e testes psicológicos, a nível individual ou não, seja para entender problemas à luz de pressupostos teóricos, identificar e avaliar aspectos específicos ou para classificar o caso e prever seu curso possível, comunicando os resultados. (CUNHA, 2000)

O Psicodiagnóstico é caracterizado como um processo científico porque deve partir de um levantamento prévio de hipóteses que serão confirmadas ou anuladas através de passos predeterminados e com objetivos precisos.

A avaliação psicológica é mais ampla que o psicodiagnóstico, e seu objeto de estudo pode ser um sujeito, um grupo, uma instituição, uma comunidade, daí a importância dos trabalhos interdisciplinares já que o objeto a avaliar é sempre um sistema complexo, integrado por subsistemas diversos: biológico, psicológico, social, cultural, em interação permanente.

O psicodiagnóstico está mais vinculado com a clínica, está vinculado com temas de interesse clínicos, tais como nosologias psicopatólogicas, critérios de saúde psíquica,

enfoques patogênicos e saudáveis. Logo, diagnosticar supõe situarmo-nos no plano do processo saúde-enfermidade e poder determinar em que medida se está ou não em presença de uma patologia ou transtorno que necessita de um determinado tipo de intervenção.

O processo psicodiagnóstico é limitado no tempo porque ele é baseado num contrato de trabalho entre paciente ou responsável e o psicólogo, tão logo os dados iniciais permitam, deve estabelecer um plano de avaliação e, portanto, uma estimativa do tempo necessário para sua realização (número aproximado de sessões de exame).

O plano de avaliação é estabelecido com base nas perguntas ou hipóteses iniciais, definindo-se não só quais os instrumentos necessários, mas como e quando utilizá-los.

Pressupõe-se, evidentemente, que o psicólogo saiba que instrumentos são eficazes, isto é, quais instrumentos podem ser eficientes, se aplicados com propósitos específicos, para fornecer respostas a determinadas perguntas ou testar certas hipóteses. Por este grande motivo, é que o psicólogo deve conhecer os diferentes instrumentos de avaliação psicológica.

Depois da administração de uma bateria de testes, nós obtemos dados que devem ser articulados com as informações da história clínica, da história pessoal ou com outras, a partir do elenco das hipóteses iniciais, para permitir uma seleção e uma integração, rodeada pelos objetivos do psicodiagnóstico, que determinam o nível de inferências que deve ser alcançado.

Para Ocampo (1981) o processo psicodiagnóstico pode ser visto como uma situação com papéis bem definidos e com um contrato no qual o cliente pede uma ajuda, e o psicólogo aceita o pedido e se compromete a satisfazê-lo na medida de suas possibilidades. Ela ainda caracteriza o processo como

uma situação bi-pessoal, de duração limitada, cujo objetivo é conseguir uma descrição e compreensão, o mais profunda e completa possível, da personalidade total do paciente ou do grupo familiar. Enfatiza também a investigação de algum aspecto em particular, segundo a sintomatologia e as características da indicação. Abrange os aspectos passados, presentes (diagnóstico) e futuros (prognóstico) desta personalidade, utilizando para alcançar tais objetivos certas técnicas. (pg.17)

Psicodiagnóstico é um processo científico, limitado no tempo, que utiliza técnicas e testes psicológicos, a nível individual ou não, seja para entender problemas à luz de pressupostos teóricos, identificar e avaliar aspectos específicos ou para classificar o caso e prever seu curso possível, comunicando os resultados. (CUNHA, 2000)

Para Ocampo, o psicodiagnóstico é uma situação bi-pessoal, de duração limitada, cujo objetivo é conseguir uma descrição e compreensão, o mais profunda e completa possível, da personalidade total do paciente ou do grupo familiar. Enfatiza também a investigação de algum aspecto em particular, segundo a sintomatologia e as

características da indicação. Abrange os aspectos passados, presentes (diagnóstico) e futuros (prognóstico) desta personalidade, utilizando para alcançar tais objetivos certas técnicas.

 5 - OBJETIVOS DO PSICODIAGNÓSTICO

Segundo Cunha (2000) o processo psicodiagnóstico pode ter um ou vários objetivos, dependendo das perguntas ou hipóteses inicialmente formuladas. Mais comumente envolve vários objetivos, que norteiam e delimitam o elenco das hipóteses. Dependendo da simplicidade ou da complexidade das questões propostas, variam os objetivos.

Classificação simples (descritivo); Classificação nosológica; Diagnóstico diferencial; Avaliação compreensiva; Entendimento dinâmico; Prevenção; Prognóstico; Perícia forense.

As perguntas mais elementares que podem ser formuladas em relação a uma capacidade, um traço, um estado emocional, seriam: “Quanto?” ou “Qual?” Aqui, o objetivo seria de classificação simples. Um caso comum de exame com este objetivo seria o de avaliação do nível intelectual. O examinando é submetido a testes, adequados à sua idade e nível de escolaridade. São levantados escores (valor quantitativo obtido pela soma ou total de pontos creditados a um indivíduo em situação de prova ou teste), consulta de tabelas e os resultados são fornecidos em dados quantitativos, classificados sinteticamente (resumidamente).

Mas, é raro que um exame psicológico se restrinja a este objetivo, uma vez que os resultados dos testes, os escores dos subtestes e as respostas intratestes praticamente nunca são regulares e as diferenças encontradas são susceptíveis de interpretação. Pode-se, então, identificar forças e fraquezas, dizer como é o desempenho do paciente do ponto de vista intelectual. Neste caso, o objetivo do psicodiagnóstico é descritivo.

É também descritivo, o exame do estado mental do paciente que é um tipo de recurso diagnóstico que envolve a exploração da presença de sinais e sintomas, eventualmente utilizando provas muito simples, não padronizadas, para uma estimativa sumária de algumas funções, como a atenção e memória. Este constituiria um exame subjetivo de rotina em clínicas psiquiátricas (o exame subjetivo se baseia em informações dadas pelo paciente e em observações de seu comportamento), muitas vezes completado por um exame objetivo.

Freqüentemente dados resultantes desse exame, da história clínica e da história pessoal permitem atender ao objetivo de classificação nosológica. A avaliação com tal objetivo é

realizada pelo psiquiatra e, também, pelo psicólogo quando o paciente não é testável. Quando está sob a responsabilidade do psicólogo, sempre que possível, além desses recursos o mesmo deverá lançar mão de outros instrumentos psicológicos, como testes e técnicas, para poder testar cientificamente as suas hipótese.  A classificação nosológica, além de facilitar a comunicação entre profissionais, contribui para o levantamento de dados epidemiológicos de uma população.

Outro objetivo do psicodiagnóstico é o do diagnóstico diferencial, praticamente associado ao objetivo de classificação nosológica. O psicólogo investiga irregularidades e inconsistências do quadro sintomático e/ou dos resultados dos testes para diferenciar categorias nosológicas, níveis de funcionamento mental. Naturalmente, para trabalhar neste objetivo (diagnóstico diferencial), o psicólogo, além de experiência e de sensibilidade clínica, deve ter conhecimentos avançados de psicopatologia e de técnicas sofisticadas de diagnóstico.

O objetivo de avaliação compreensiva considera o caso numa perspectiva mais global, determinando o nível de funcionamento da personalidade, examinando funções do ego (controle da percepção e da mobilidade; prova da realidade; antecipação, ordenação temporal; pensamento lógico, coerente, racional; elaboração das representações pela linguagem, etc), em especial quando há insight, para indicação terapêutica ou, ainda, para estimativa de progressos ou resultados de tratamento. Não chega necessariamente à classificação nosológica, embora esta possa ocorrer subsidiariamente (auxiliar), uma vez que o exame pode revelar alterações psicopatólogicas. Mas, de qualquer forma, envolve algum tipo de classificação, já que a determinação do nível de funcionamento (compreensão o funcionamento psíquico do paciente) é especialmente importante para a indicação terapêutica, definindo limites da responsabilidade profissional. 

Basicamente, podem não ser utilizados testes. A não utilização de testes é um objetivo explícito ou implícito nos contatos iniciais do paciente com psiquiatras, psicanalistas e psicólogos de diferentes linhas de orientação terapêutica.  Ao passo que, se o objetivo é atingido através de um psicodiagnóstico, obtêm-se evidências mais objetivas e precisas, que podem, inclusive, servir de parâmetro para avaliar resultados terapêuticos, mais tarde, através de um reteste.

O objetivo do psicodiagnóstico como entendimento dinâmico, em sentido lato (amplo/restrito), pode ser considerado como uma forma de avaliação compreensiva, já que enfoca a personalidade de maneira global, mas pressupõe um nível mais elevado de inferência clínica (dedução, conclusão, julgamento clínico). Através do exame, se procura entender a problemática de um sujeito, com uma dimensão mais profunda, na perspectiva histórica do desenvolvimento, investigando fatores psicodinâmicos, identificando conflitos e chegando a uma compreensão do caso com base num referencial teórico.

Um exame deste tipo requer entrevistas muito bem conduzidas, cujos dados nem sempre são consubstanciados pelos passos específicos de um psicodiagnóstico, portanto, não sendo um recurso privativo do psicólogo clínico. Freqüentemente, se combina com os objetivos de classificação nosológica e de diagnóstico diferencial.  Porém, quando é um objetivo do

psicodiagnóstico, leva não só a uma abordagem diferenciada das entrevistas e do material de testagem, como a uma integração dos dados com base em pressupostos psicodinâmicos. 

Um psicodiagnóstico também pode ter um objetivo de prevenção. Tal exame visa a identificar problemas precocemente, avaliar riscos, fazer uma estimativa de forças e fraquezas do ego, bem como da capacidade para enfrentar situações novas, difíceis, conflitivas ou ansiogênicas. Em sentido lato, pode ser realizado por outros profissionais de uma equipe de saúde pública.

Não obstante, num exame individual, que pode requerer uma dimensão mais profunda, especialmente envolvendo uma estimativa de condições do ego frente a certos riscos ou no enfrentamento de situações difíceis, seria indicado um psicodiagnóstico.

Outro objetivo é o prognóstico, que depende fundamentalmente da classificação nosológica e, neste sentido, não é privativo do psicólogo.

Por fim, o psicodiagnóstico com o objetivo de perícia forense. Com esta finalidade, o exame procura resolver questões relacionadas com “insanidade”, competência para o exercício de funções de cidadão, avaliação de incapacidade ou de comprometimentos psicopatológicos que etiologicamente (na sua origem) possam se associar com infrações da lei, etc.

Geralmente, é colocada uma série de quesitos (interrogações) que o psicólogo deve responder para instruir um determinado processo. Suas respostas devem ser claras, precisas e objetivas. Portanto, deve haver um grau satisfatório de certeza quanto aos dados dos testes, o que é bastante complexo, porque,

... os dados descrevem o que uma pessoa pode ou não fazer no contexto da testagem, mas o psicólogo deve ainda inferir (concluir, julgar, deduzir) o que ele acredita que ela (pessoa) poderia ou não fazer na vida cotidiana. (Groth-Marnat, 1984, p.25).

As respostas fornecem subsídios para instruir decisões de caráter vital para o indivíduo. Conseqüentemente, a necessidade de chegar a inferências que tenham tais implicações pode se tornar até certo ponto ansiogênica para o psicólogo.

Na realidade, comumente o psiquiatra é nomeado como perito e solicita o exame psicológico para fundamentar o seu parecer. Não obstante, muitas vezes o psicólogo é chamado para colocar com a justiça, de forma independente.

Ocampo (1981) afirma que a investigação psicológica deve conseguir uma descrição e compreensão da personalidade do paciente, onde é importante explicar a dinâmica do caso tal como aparece no material recolhido, integrando-o num quadro global. Uma vez alcançado um panorama preciso e completo do caso, incluindo os aspectos patológicos e os adaptativos, trataremos de formular recomendações terapêuticas adequadas.

O processo psicodiagnóstico pode ter um ou vários objetivos: - Classificação simples (descritivo); - Classificação nosológica Diagnóstico diferencial; - Avaliação compreensiva; - Entendimento dinâmico; - Prevenção; Prognóstico; - Perícia forense

6 - PASSOS DO PSICODIAGNÓSTICO

Segundo Cunha (2000), de forma bastante resumida, os passos de um diagnóstico, utilizando um modelo psicológico de natureza clínica, são os seguintes:

Levantamento de perguntas relacionadas com os motivos da consulta e definição das hipóteses iniciais;

Seleção e utilização de instrumentos de exame psicológico; Levantamento quantitativo e qualitativo dos dados; Formulação de inferências pela integração dos dados, tendo como pontos de

referências as hipóteses iniciais e os objetivos do exame; e Comunicação de resultados e enceramento do processo.

Já no enfoque da Ocampo (1981) reconhecemos os seguintes passos:

Primeiro contato e entrevista inicial com o paciente. Aplicação de testes e técnicas ordenadas e selecionadas de acordo com o caso. Encerramento do processo: devolução oral ao paciente e aos pais. Informe escrito para o requerente.

Como foi dito anteriormente, o psicodiagnóstico é um estudo profundo da personalidade, do ponto de vista fundamentalmente clínico. Quando o objetivo do estudo é outro (trabalhista, educacional, forense, etc.) o psicodiagnóstico clínico é anterior e serve de base para as conclusões necessárias nessas outras áreas.

A concepção usada da personalidade parte da base de que a esta possui um aspecto consciente e outro inconsciente; que tem uma dinâmica interna que foi descrita muito bem pela psicanálise; que existem ansiedades básicas que mobilizam defesas mais primitivas e outras mais evoluídas (como colocaram Melanie Klein e Anna Freud, respectivamente); que cada individuo possui uma configuração de personalidade única e inconfundível, algo assim como uma gestalt pessoal; que tem um nível e um tipo de inteligência que pode manifestar-se segundo existam ou não interferências emocionais, que há emoções e impulsos mais intensos ou mais moderados que o indivíduo pode controlar adequada ou inadequadamente; que existem desejos, inveja e ciúmes entrelaçados constantemente com todo o resto da personalidade; que impulsos libidinosos e tanáticos lutam para ganhar a primazia ao longo da vida; que o sadismo e o masoquismo estão sempre presentes em maior ou menor escala; que o nível de narcisismo pode ser baixo demais, adequado ou

excessivamente alto, e isto incide no grau de submissão, maturidade ou onipotência que demonstre;

E ainda, que as qualidades depressivas ou esquizóides que predominarem como base da personalidade, podem ser razoáveis ou sofrer um aumento até transformarem-se em um conflito que atrapalha ou altera o desenvolvimento do indivíduo; que as defesas que o mesmo tem usado ao longo da vida podem ou não ser benéficas dependendo do contexto, sem que o sejam em si mesmas; que sobre a estrutura de base de predomínio esquizóide ou depressivo instalam-se outras estruturas defensivas de tipo obsessivo, fóbico ou histérico; que os fatores hereditários e constitutivos desempenham um papel muito importante, razão pela qual não é recomendável trabalhar exclusivamente com a história do indivíduo e o fato desencadeante da consulta, mas estar aberto à possibilidade de incluir outros estudos complementares (médico-clínicos, neurológicos, endocrinológicos, etc.). Isto significa levar em consideração a hipótese das séries complementares de Freud.

Além do mais, conforme as últimas pesquisas, o contexto sócio-cultural e familiar deve ocupar um lugar importante no estudo da personalidade de um indivíduo, já que é de onde ele provém. Portanto, o estudo da personalidade é, na realidade, um estudo de pelo menos três gerações, que se desenvolveram em um determinado contexto étnico-sócio-cultural.

Por isso, é muito importante saber claramente qual é o objetivo do psicodiagnóstico que vamos realizar.

Quando o cliente chega dizendo: “Me mandaram...” sabemos em primeiro lugar que o que está sendo dito não é verdade, pois ninguém consulta exclusivamente por esse motivo. Em algum recanto de si mesmo existe o desejo de fazer a consulta. Em segundo lugar, a motivação é muito inconsciente e não a percebe, por isso a colocação soa muito superficial.

De forma que, antes de iniciar a tarefa, o psicólogo deve esclarecer com o cliente qual é o motivo manifesto e mais consciente do estudo e intuir qual seria o motivo latente e inconsciente do mesmo. É importante dedicar a isto todo o tempo que for necessário e não iniciar a tarefa se o cliente insistir na idéia de que o faz por mera curiosidade, já que se refletira negativamente no momento da devolução de informação.

Vejamos mais algumas informações sobre as etapas do processo psicodiagnóstico apontadas por Arzeno (1995) e Cunha (2000).

O primeiro passo ocorre desde o momento em que o cliente ou seus responsáveis fazem a solicitação da consulta até o encontro pessoal com o profissional.

O segundo passo ocorre na ou nas primeiras entrevistas nas quais tenta-se esclarecer o motivo latente e o motivo manifesto da consulta, as ansiedades e defesas que a pessoa que consulta mostra (e seus pais ou o resto da família), a fantasia de doença, cura e análise que cada um traz e a construção da história do indivíduo e da família em questão.

Foi deixado totalmente de lado o tipo de inquérito exaustivo e entediante, tanto para o profissional como para os clientes, e vamos nos guiamos na entrevista mais pelo que vai surgindo conforme o motivo central da consulta.

Para Cunha (2000), é nesse momento que devemos fazer o contrato de trabalho, que envolve um comprometimento de ambas as partes em cumprir certas obrigações formais.

O psicólogo compromete-se a realizar um exame, durante certo número de sessões, cada uma com duração prevista, em horários predeterminados, definindo com o paciente ou responsável os tipos de informes necessários e quem terá acesso aos dados do exame. Esse contrato deve envolver certo grau de flexibilidade, devendo ser revisto sempre que o desenvolvimento do processo tiver de sofrer modificações, seja porque novas hipóteses precisam ser investigadas, seja por ficar obstaculizado por defesas do próprio paciente.

O paciente ou seus responsáveis, por sua vez, se comprometem a comparecer nas horas marcadas, nos dias previstos e implicitamente a colaborar para que o plano de avaliação seja realizado sem problemas.

O terceiro momento é o que dedicamos a refletir sobre o material colhido anteriormente e sobre nossas hipóteses iniciais para planejar os passos a serem seguidos e os instrumentos diagnósticos a serem utilizados. Segundo Cunha (2000), o processo psicodiagnóstico é um processo científico e, como tal, parte de perguntas específicas, cujas respostas prováveis se estruturam na forma de hipóteses que serão confirmadas ou não através dos passos seguintes do processo.

Geralmente, temos um ponto de partida que é o encaminhamento. Qualquer pessoa que encaminha um paciente o faz sob a pressuposição de que ele apresenta problemas que têm uma explicação psicológica e todas as alternativas de explicação são hipóteses, que serão testadas através do psicodiagnóstico. O esclarecimento e a organização das questões pressupostas num encaminhamento são tarefas da responsabilidade do psicólogo. Ainda segundo a mesma autora, os objetivos do psicodiagnóstico dependem das perguntas iniciais.

Com o plano de avaliação pronto, procuramos identificar recursos que permitam estabelecer uma relação entre as perguntas iniciais e suas possíveis respostas. O plano de avaliação consiste em traduzir as perguntas em termos de técnicas e teste, isto é, consiste em programar a administração de uma série de instrumentos adequados ao sujeito específico e especialmente selecionados para fornecer subsídios para que se possa chegar às respostas para as perguntas iniciais. Os dados resultantes, portanto, devem possibilitar confirmar ou infirmar as hipóteses, com um grau satisfatório de certeza.

O elenco de hipóteses deve ser norteado e delimitado pelo objetivo do psicodiagnóstico. Isto significa que nem todas as hipóteses levantadas devem necessariamente testadas, sob pena de o processo se tornar inusitadamente longo ou interminável.

Conseguindo selecionar as técnicas e os testes adequados, deve-se distribui-los conforme as recomendações inerentes à natureza e ao tipo de cada um, considerando, ainda, o tempo de

administração e as características específicas do paciente. Como se pode pressupor, o plano de avaliação envolve a organização de uma bateria de testes.

Bateria de testes é a expressão utilizada para designar um conjunto de testes ou de técnicas, que podem variar entre dois e cinco ou mais instrumentos, que são incluídos no processo psicodiagnóstico para fornecer subsídios que permitam confirmar ou infirmar as hipóteses iniciais, atendendo o objetivo da avaliação.

A bateria de testes é utilizada por duas razões principais. Primeiramente, considera-se que nenhum teste, isoladamente, pode proporcionar uma avaliação abrangente da pessoa como um todo. Em segundo lugar, o emprego de uma série de testes envolve a tentativa de uma validação intertestes dos dados obtidos, a partir de cada instrumento em particular, diminuindo, dessa maneira, a margem de erro e fornecendo melhor fundamento para se chegar a inferências clínicas.

Há dois tipos principais de baterias de testes: as baterias padronizadas para avaliações específicas e as não padronizadas, que são organizadas a partir de um plano de avaliação.

No primeiro caso, a bateria de testes não resulta de uma seleção de instrumentos de acordo com as questões levantadas num caso individual, pelo psicólogo responsável pelo psicodiagnóstico, a não ser quando se trata de bateria padronizada especializada.

Na prática clínica, é tradicional o uso da bateria não-padronizada. No plano de avaliação, são determinadas as especificidades e o número de testes que são programados seqüencialmente, conforme sua natureza, tipo, propriedades psicométricas, tempo de administração, grau de dificuldade, qualidade ansiogênica e características do paciente individual. Embora a bateria não-padronizada deva atender, então, a vários requisitos, ela é organizada de acordo com critérios mais flexíveis do que a bateria padronizada. Os números de testes eventualmente podem ser modificados para mais ou para menos.

Em razão da variedade de questões propostas inicialmente e adequadas aos objetivos do psicodiagnóstico, freqüentemente a bateria de testes inclui testes psicométricos e técnicas projetivas.  Neste caso, sua seqüência e distribuição relativa, na bateria de testes, devem ser cuidadosamente consideradas, levando em conta o tempo necessário para a administração, o grau de dificuldades das mesmas, sua qualidade ansiogênica e as características específicas do paciente. 

Ocampo e colegas (1981) dão primordial importância à questão da mobilização ou não da ansiedade na distribuição seqüencial das técnicas. Dessa maneira recomenda prioridade para instrumentos não-ansiogênicos.

O quarto momento consiste na realização da estratégia diagnóstica planejada. Muitas vezes age-se de acordo com este plano, em outras, no entanto, são necessárias modificações durante o percurso. Por isso, insistimos em que não pode haver um modelo rígido de psicodiagnóstico que possa ser usado em todos os casos, sendo que a melhor orientação para cada caso virá da experiência clínica e nível de análise pessoal do profissional.

Cunha (2000) propõe algumas questões básicas relacionadas a administração de testes e técnicas assim como as particularidades da situação da interação com o examinando e do manejo clínico que devem ser consideradas:

1. Revisar particularidades referentes aos instrumentos e as características do paciente. 2. Estar suficientemente familiarizado com o instrumento 3. Organizar todo o material que pretende utilizar antes da chegado do cliente. 4. Ter em mente os objetivos para a inclusão de cada técnica da bateria.

O quinto momento é aquele dedicado ao estudo do material para obter um quadro o mais claro possível sobre o caso em questão. É um trabalho árduo que freqüentemente desperta resistências, mesmo em profissionais de boa formação e que trabalham com seriedade. É necessário buscar recorrências e convergências dentro do material, encontrar o significado de pontos obscuros ou produções estranhas, correlacionar os diferentes instrumentos utilizados, entre si e com a história do indivíduo e de sua família. Se forem aplicados testes, eles devem ser tabulados corretamente e deve-se interpretar estes resultados para integrá-los ao restante do material.

Não se trata de um tratado mecânico de montar um quebra-cabeça, mesmo tendo alguma semelhança com essa tarefa. É mais uma busca semelhante à do antropólogo e do arqueólogo ou à de um interprete de uma língua desconhecida pelo paciente e sua família cuja tradução ajuda a desvendar um mistério e reconstruir uma parte da história que desconhecem a nível consciente, mas que se refere a quando foi gerada a patologia.

Independente das informações dos testes, nesse momento, o psicólogo já possui um acervo de observações que constitui uma amostra do

comportamento do paciente durante as várias sessões que transcorreu o processo diagnóstico, desde o contato inicial até a última técnica utilizada. Em resumo, é capaz de descrever o paciente.

O mais difícil nesse momento do estudo é compreender o sentido da presença de algumas incongruências ou contradições e aceitá-las como tais, ou seja, renunciar a onipotência de poder entender tudo. É justamente a presença de elementos ininteligíveis que vai nos alertar acerca de algo que será entendido muito mais adiante, no decorrer do tratamento, quando a comunicação entre o sistema consciente e inconsciente tenha-se tornado mais porosa e o indivíduo estiver, então, em melhores condições para suportar os conteúdos que vierem à tona. Esses elementos não deverão ser desprezados, pelo contrário, deverão ser colocados no laudo que enviarmos a quem solicitou o estudo para deixá-lo de sobreaviso. No entanto, pode ser imprudente incluí-los na devolução ao paciente, pois isso poderá angustiá-lo muito e provocar uma crise, um ataque ao psicólogo ou uma deserção.

Chegamos assim ao sexto momento do processo psicodiagnóstico: a entrevista de devolução de informação. Pode ser somente uma ou várias. Geralmente é feita de forma separada: uma com o indivíduo que foi trazido como protagonista da consulta e outra com os pais e o restante da família. Se a consulta foi iniciada como familiar, a devolução e nossas conclusões também serão feitas a toda a família.

Esta última entrevista está impregnada pela ansiedade do paciente, da sua família e, por que não dizê-lo, muitas vezes também pela do psicólogo, especialmente nos casos mais complexos.

O psicólogo não deve assumir a posição daquele que “sabe” diante dos que não “sabem”. Primeiro, porque isso não é verdade. Segundo, porque essa posição contém muita onipotência e dá lugar a reações que atrapalham o trabalho. É insustentável afirmar que em umas quantas entrevistas tenhamos esgotado o conhecimento de um indivíduo e, ainda mais, de um casal ou família. Mas é possível dizer que conseguimos desvendar, com a maior certeza possível, o motivo que provoca o sintoma que dá origem à consulta.

Às vezes o próprio indivíduo ou seus pais podem assumir o papel daquele que pergunta e esperar que todas as suas dúvidas sejam respondidas, como se o profissional tivesse uma “bola de cristal”. Nesse caso é necessário reformular os respectivos papéis, especialmente o do profissional, que não é propriamente um vidente.

O profissional irá gradualmente aventando suas conclusões e observando as reações que estas produzem nele ou nos entrevistados. A dinâmica usada deve favorecer o surgimento de novos materiais. Assim como evitamos o tédio no inquérito da primeira entrevista, evitaremos também agora transformar a transmissão de nossas conclusões em um discurso que não dê espaço para que o interlocutor inclua suas reações. Ao contrário, as mesmas serão de grande utilidade para validar ou não nossas conclusões diagnósticas.

Os sujeitos ou seus pais podem não ter mencionado algo que surge no material registrado, e aproveitaremos essa entrevista para perguntar. Muitas vezes esta informação pode mudar radicalmente as hipóteses levantadas pelo profissional, e sua presença é um bom sinal porque aumenta o grau de sinceridade e confiança do cliente.

Além do mais, em alguns casos específicos, especialmente em uma família com crianças, dependendo do que tenhamos percebido na ou nas entrevistas familiares diagnósticas, pode ser adequado realizar a entrevista de devolução com uma técnica lúdica que se alterne com a verbal, especialmente naqueles casos nos quais o indivíduo ou a família são movidos mais por códigos de ação que de verbalização.

Finalmente, o sétimo passo do processo consiste na elaboração do informe psicológico, se solicitado.

Segundo Cunha (2000), de forma bastante resumida, os passos de um diagnóstico, utilizando um modelo psicológico de natureza clínica, são os seguintes: Levantamento de perguntas relacionadas com os motivos da consulta e definição das hipóteses iniciais; Seleção e utilização de instrumentos de exame psicológico; Levantamento quantitativo e qualitativo dos dados; Formulação de inferências pela integração dos dados, tendo como pontos de referências as hipóteses iniciais e os objetivos do exame; e Comunicação de resultados e enceramento do processo.

As etapas do processo psicodiagnóstico apontadas por Arzeno (1995) e Cunha (2000): O primeiro passo ocorre desde o momento em que o cliente ou seus responsáveis fazem a solicitação da consulta até o encontro pessoal com o profissional. O segundo passo ocorre na ou nas primeiras entrevistas nas quais tenta-se esclarecer o motivo latente e o motivo manifesto da consulta. O terceiro momento é o que dedicamos a refletir sobre o material colhido anteriormente e sobre nossas hipóteses iniciais para planejar os passos a serem seguidos e os instrumentos diagnósticos a serem utilizados .O quarto momento consiste na realização da estratégia diagnóstica planejada. O quinto momento é aquele dedicado ao estudo do material para obter um quadro o mais claro possível sobre o caso em questão. O sexto momento do processo psicodiagnóstico: a entrevista de devolução de informação. Finalmente, o sétimo passo do processo consiste na elaboração do informe psicológico, se solicitado.

7 - TESTES E TÉCNICAS PSICOLÓGICAS

Segundo Scheeffer (1968), o teste psicológico pode ser definido como uma situação padronizada que serve de estímulo a um comportamento por parte do examinando; esse comportamento é avaliado, por comparação estatística com o de outros indivíduos submetidos à mesma situação, permitindo assim sua classificação quantitativa e qualitativa.

Ocampo (1981) nos chama atenção: no planejamento da bateria temos que pensar que o processo psicodiagnóstico deve ser suficientemente amplo para compreender bem o paciente, mas ao mesmo tempo, não se deve exceder porque isto implica uma alteração no vínculo psicólogo - paciente.

Para planejar uma bateria é necessário pensar em testes que captem o maior número possível de condutas (verbais, gráficas e lúdicas), de maneira a possibilitar a comparação de um mesmo tipo de conduta, provocada por diferentes estímulos ou instrumentos e diferentes tipos de conduta entre si. É muito importante discriminar a seqüência em que serão aplicados os testes escolhidos. Ela deve ser estabelecida em função de dois fatores: a natureza do teste e a do caso em questão. O teste que mobiliza uma conduta que corresponde ao sintoma nunca deve ser aplicado primeiro. Utilizar estes testes em primeiro lugar supõe colocar o paciente na situação mais ansiógena ou deficitária sem o prévio estabelecimento de uma relação adequada.  Recomendamos como regra geral reservar os testes mais ansiógenos para as últimas entrevistas.

Os testes gráficos são os mais adequados para começar um exame psicológico, por diversas razões, entre elas por abarcarem os aspectos mais dissociados, menos sentidos como próprios, e permitirem que o paciente trabalhe mais aliviado, além de serem econômicos quanto ao tempo gasto em sua aplicação, ou seja é uma tarefa fácil.

Consideramos necessário incluir, entre os testes gráficos, diferentes conteúdos em relação ao tema solicitado, começando pelos de temas mais ambíguos até chegar aos mais específicos.

Numa bateria - padrão, segundo Ocampo (1981), devem ser incluídos, entre os testes projetivos, aqueles que promovam condutas diferentes. Portanto, a bateria projetiva deve incluir testes gráficos, verbais e lúdicos. Quanto aos testes de inteligência, sua inclusão na seqüência da bateria não pode ser arbitrária, o momento exato de sua inclusão deve ser decidido de acordo com o caso.

No planejamento da bateria temos que pensar que o processo psicodiagnóstico deve ser suficientemente amplo para compreender bem o paciente, mas ao mesmo tempo, não se deve exceder porque isto implica uma alteração no vínculo psicólogo - paciente.

Numa bateria - padrão, segundo Ocampo (1981), devem ser incluídos, entre os testes projetivos, aqueles que promovam condutas diferentes. Portanto, a bateria projetiva deve incluir testes gráficos, verbais e lúdicos. Quanto aos testes de inteligência, sua inclusão na seqüência da bateria não pode ser arbitrária, o momento exato de sua inclusão deve ser decidido de acordo com o caso.

7.1 – ALGUMAS SUGETÕES DE MÉTODOS E TÉCNICAS UTILIZADAS

1. Quanto ao método quantitativo: são utilizados testes psicométricos (tabelas padronizadas para uma dada população), como: testes de inteligência, técnicas expressivo-gráficas psicométricas, Inventários de personalidade, inventário de traços ou estados afetivos, inventários de sintomas específicos, Escala de maturidade Viso-Motora.

2. Quanto ao método clínico propriamente dito: entrevistas de vários tipos, técnicas de associação, técnicas de construção, técnicas de complemento, técnica expressivo-gráficas, técnicas expressivo-lúdicas, técnicas de ordenação, etc.

3. Quanto ao método organizacional: observação livre ou sistemática de várias situações, diretamente ou com a utilização de recursos técnicos.

8 - AS ENTREVISTAS

8.1 - DEFINIÇÃO E TIPOS DE ENTREVISTAS

Em psicologia, a entrevista clínica pode ser entendida como um conjunto de técnicas de investigação, que tem o seu tempo delimitado e é direcionada por uma profissional treinado, que vai utilizar conhecimentos psicológicos, com o objetivo de descrever e avaliar os aspectos pessoais, relacionais ou sistêmicos (indivíduo, casal, família, rede

social) do entrevistado, em um processo que visa a fazer recomendações, encaminhamentos ou propor algum tipo de intervenção em benefício das pessoas entrevistadas.

Examinando os elementos dessa definição podemos dizer que técnica é entendida como uma série de procedimentos que possibilitam investigar os temas em questão. A investigação possibilita alcançar os objetivos primordiais da entrevista, que são descrever e avaliar, o que pressupõem o levantamento de informações, a partir das quais se torna possível relacionar eventos e experiências, fazer inferências, estabelecer conclusões e tomar decisões. Essa investigação se dá dentro de domínios específicos da psicologia clínica e leva em consideração conceitos e conhecimentos amplos e profundos nessas áreas. Esses domínios incluem, por exemplo, a psicologia do desenvolvimento, a psicopatologia, a psicodinâmica, as teorias sistêmicas. Aspectos específicos em cada uma dessas áreas podem ser priorizados como, por exemplo, o desenvolvimento psicossexual, sinais e sintomas psicopatológicos, conflitos de identidade, relação conjugal, etc.

Afirmamos ainda que a entrevista é parte de um processo. Este deve ser concebido, basicamente como um processo de avaliação, que pode ocorrer em apenas uma sessão e ser dirigido a fazer um encaminhamento, ou a definir os objetivos de um processo psicoterapêutico. Muitas vezes, o aspecto avaliativo de uma entrevista inicial confunde-se com a psicoterapia que se inicia, devido ao aspecto terapêutico intrínseco a um processo de avaliação e ao aspecto avaliativo intrínseco à psicoterapia. Outras vezes, o processo de avaliação é complexo e exige um conjunto diferenciado de técnicas de entrevistas e de instrumentos e procedimentos de avaliação, como, por exemplo, além da entrevista, os instrumentos projetivos ou cognitivos, as técnicas de observação, etc. A importância de enfatizar a entrevista como parte de um processo é poder vislumbrar o seu papel e o seu contexto ao lado de uma grande quantidade possível de procedimentos em psicologia.

A entrevista clínica é um procedimento poderoso e, pelas suas características, é o único capaz de adaptar-se à diversidade de situações clínicas relevantes e de fazer explicitar particularidades que escapam a outros procedimentos, principalmente aos padronizados. A entrevista é a única técnica capaz de testar os limites de aparentes contradições e de tornar explícitas características indicadas pelos instrumentos padronizados, dando a eles validade clínica, por isso, a necessidade de dar destaque à entrevista clínica no âmbito da avaliação psicológica.

Definimos ainda a entrevista clínica como tendo características de ser dirigida. Afirmar que a entrevista é um procedimento pode suscitar alguns questionamentos. Mesmo nas chamadas entrevistas “livres”, é necessário o reconhecimento, pelo entrevistador, de seus objetivos. Como afirmamos antes, os objetivos de cada tipo de entrevista definem as estratégias utilizadas e seus limites. É no intuito de alcançar os objetivos da entrevista que o entrevistador estrutura suas intervenção. O entrevistador precisa estar preparado para lidar com o direcionamento que o sujeito parece querer dar à entrevista, de forma a otimizar o encontro entre a demanda do sujeito e os objetivos da tarefa. Em síntese, concluímos que todos os tipos de entrevista têm alguma forma de estruturação na medida em que a atividade do entrevistador direciona a entrevista no sentido de alcançar seus objetivos.

Entrevistador e entrevistado têm, nesse processo, atribuições diferenciadas de papéis. A função específica do entrevistador coloca a entrevista clínica no domínio de uma relação profissional. É dele a responsabilidade pela condução do processo e pela aplicação de conhecimentos psicológicos em benefício das pessoas envolvidas. É responsabilidade dele dominar as especificidades da técnica e a complexidade do conhecimento utilizado. Essa responsabilidade delimita (estrutura) o processo em seus aspectos clínicos. Assumir essas responsabilidades profissionais pelo outro tem aspectos éticos fundamentais, significa reconhecer a desigualdade intrínseca na relação que dá uma posição privilegiada ao entrevistador. Essa posição lhe confere poder e, portanto, a responsabilidade de zelar pelo interesse e bem-estar do outro. Também é do entrevistador a responsabilidade de reconhecer a necessidade de treinamento especializado e atualizações constantes ou periódicas.

A complexidade dos procedimentos específicos de cada tipo de entrevista clínica, dos conhecimentos psicológicos envolvidos e dos aspectos relativos à competência do entrevistador, necessário para sustentar uma relação interpessoal de investigação clínica, requerem treinamento especializado. O resultado de uma entrevista depende largamente da experiência e da habilidade do entrevistador, além do domínio da técnica.

Supõe-se que a entrevista clínica deve ter como beneficiário direto as pessoas entrevistadas. Por outro lado, isso nem sempre é claro nos dias de hoje, quando os psicólogos têm que se haver, cada vez mais, com terceiros envolvidos, como juízes, empregados, empresas de seguros, etc. Nesse sentido é necessário o psicólogo definir em que sentido quem é o cliente (empresa ou empregado, por ex.) e que demandas são apropriadas ou não.

As necessidades de delimitação temporal são claras e essa delimitação não requer, necessariamente, um único encontro. Mesmo quando o processo requer mais de uma ocasião, no processo de entrevista, não há um contrato de continuidade como em um processo terapêutico, embora, freqüentemente, a entrevista clínica resulte em um contrato terapêutico. A delimitação temporal tem a função de explicitar as diferenças de objetivos dos dois procedimentos e dos papéis diferenciados do profissional nas duas situações. Essa delimitação define o setting e fortalece o contrato terapêutico, que pode ser consolidado como conclusões das entrevistas iniciais. Essas recomendações, o encaminhamento ou a definição de um setting e contrato terapêutico podem ocorrer integrados como parte de uma única sessão de entrevista ou podem se reservados para uma entrevista designada exclusivamente para este fim (entrevista de devolução), demarcando, de maneira mais precisa, o término do processo de avaliação.

Adrados (1982) afirma que a entrevista é tida como uma técnica, dentre outras de extrema relevância, principalmente porque subexiste ao dia-a-dia tornando-se cada vez mais eficiente e imprescindível, constituindo-se como ponto fundamental para o alcance de uma visão global e conseqüentemente de uma conclusão diagnóstica, a respeito do cliente.

Existem diversos tipos de entrevistas, que irão se diferenciar de acordo com seu objetivo principal e com o trabalho que está sendo realizado. Para cada processo há um tipo de entrevista, que podem ser classificadas de várias maneiras: segundo o seu aspecto formal, segundo os objetivos e segundo a estruturação.

Quanto ao aspecto formal, as entrevistas podem ser divididas em estruturadas, semi-estruturadas e de livre estruturação. As entrevistas estruturadas são de pouca utilidade clínica.  A aplicação desse tipo de entrevista é mais freqüente em pesquisas. Sua utilização raramente considera as necessidades ou demandas do sujeito avaliado – usualmente ela se destina ao levantamento de informações definidas pelas necessidades de um projeto. Privilegiam a objetividade – as perguntas são quase sempre fechadas ou delimitadas por opções previamente determinadas e buscam respostas específicas a questões específicas.

É tradição se referir à entrevista de livre estruturação com entrevista livre ou não estruturada ou ainda, aberta. Nesse tipo de entrevista, o paciente é convidado a falar livremente sobre aquilo que quiser. Cunha (2000) argumenta que mesmo assim, a entrevista tem alguma estruturação.

As entrevistas semi-estruturadas são assim denominadas porque o entrevistador tem clareza de seus objetivos, de que tipo de informação é necessária para atingi-los, de como  essa informação deve ser obtida, quando ou em que seqüência, em que condições deve ser investigada e como deve ser considerada. Além de modo padronizado, ela aumenta a confiabilidade ou fidedignidade da informação obtida.

Quanto a classificação das entrevistas a partir dos seus objetivos podemos dizer que há uma grande variedade. Dentre as mais estudadas vamos citar:

1. Entrevista de triagem: tem por objetivo principal avaliar a demanda do sujeito e fazer um encaminhamento. Geralmente, é utilizada em serviços de saúde pública ou em clínicas sociais, onde existe a procura contínua por uma diversidade de serviços psicológicos, e torna-se necessário a adequação da demanda em relação ao encaminhamento pretendido.

2. Entrevista de anamnese: tem por objetivo o levantamento detalhado da história de desenvolvimento da pessoa, principalmente na infância. A anamnese é uma técnica de entrevista que pode ser facilmente estruturada cronologicamente.

3. Entrevistas diagnósticas: Pode priorizar os aspectos sindrômicos ou psicodinâmicos. O primeiro visa a descrição de sinais e sintomas para a classificação de um quadro ou síndrome. O diagnóstico psicodinâmico visa à descrição e a compreensão da experiência ou do modo particular de funcionamento do sujeito, tendo em vista uma abordagem teórica. É um tipo de entrevista que visa a modificação de um quadro apresentado em benefício do sujeito.

4. Entrevistas sistêmicas: focalizam a avaliação da estrutura ou da história relacional ou familiar. Podem também avaliar aspectos importantes da rede social de pessoas e famílias.

5. Entrevista de devolução: tem por finalidade comunicar ao sujeIto o resultado da avaliação. Em muitos casos, essa atividade é integrada em uma mesma sessão, ao final da entrevista. Em outras situações, principalmente quando as atividades de avaliação se estendem por mais de uma sessão, é útil destacar a entrevista de devolução do restante do processo.

Em psicologia, a entrevista clínica pode ser entendida como um conjunto de técnicas de investigação, que tem o seu tempo delimitado e é direcionada por uma profissional treinado, que vai utilizar conhecimentos psicológicos, com o objetivo de descrever e avaliar os aspectos pessoais, relacionais ou sistêmicos (indivíduo, casal, família, rede social) do entrevistado, em um processo que visa a fazer recomendações, encaminhamentos ou propor algum tipo de intervenção em benefício das pessoas entrevistadas.

A entrevista é a única técnica capaz de testar os limites de aparentes contradições e de tornar explícitas características indicadas pelos instrumentos padronizados, dando a eles validade clínica, por isso, a necessidade de dar destaque à entrevista clínica no âmbito da avaliação psicológica.

Existem diversos tipos de entrevistas, que irão se diferenciar de acordo com seu objetivo principal e com o trabalho que está sendo realizado. Para cada processo há um tipo de entrevista, que podem ser classificadas de várias maneiras: segundo o seu aspecto formal, segundo os objetivos e segundo a estruturação.

Quanto ao aspecto formal, as entrevistas podem ser divididas em estruturadas, semi-estruturadas e de livre estruturação

É tradição se referir à entrevista de livre estruturação com entrevista livre ou não estruturada ou ainda, aberta. Nesse tipo de entrevista, o paciente é convidado a falar livremente sobre aquilo que quiser.

As entrevistas semi-estruturadas são assim denominadas porque o entrevistador tem clareza de seus objetivos, de que tipo de informação é necessária para atingi-los, de como essa informação deve ser obtida, quando ou em que seqüência, em que condições deve ser investigada e como deve ser considerada.

Quanto a classificação das entrevistas a partir dos seus objetivos podemos dizer que há uma grande variedade. Dentre as mais estudadas vamos citar: triagem, anamnese, diagnóstica, sistêmicas e devolução.

8.2 - Competências do avaliador para as entrevistas e a qualidade da relação:

O bom uso da técnica deve ampliar o alcance das habilidades interpessoais do entrevistado e vice-versa. Para levar uma entrevista a termo de modo adequado, o entrevistador deve ser capaz de:

1. Estar presente, no sentido de estar inteiramente disponível para o outro naquele momento, e poder ouvi-lo sem a interferência de questões pessoais;

2. Ajudar o paciente a se sentir à vontade e a desenvolver uma aliança de trabalho; 3. Facilitar a expressão dos motivos que levaram a pessoa a ser encaminhada ou a

buscar ajuda; 4. Buscar esclarecimentos para colocações vagas ou incompletas; 5. Confrontar esquivas e contradições, mas de forma gentil; 6. Tolerar a ansiedade relacionada aos temas evocados na entrevista. 7. Reconhecer defesas e modos de estruturação do paciente, especialmente quando

elas atuam diretamente na relação com o entrevistador (transferência); 8. Compreender seus processos contratransferênciais; 9. Assumir a iniciativa em momentos de impasse; 10.  Dominar as técnicas que utiliza.

8.3 - Objetivos e requisitos da primeira entrevista em avaliação

No caso de ser a primeira consulta que os pais (ou paciente adulto) fazem, a primeira entrevista é o primeiro passo do processo psicodiagnóstico e deve reunir certos requisitos para cobrir seus objetivos, tais como: no começo ser muito livre, não direcionada, de forma que possibilite a investigação do papel que cada um dos pais desempenha, entre eles e conosco; o papel que cada um parece desempenhar com o filho, a fantasia que cada um traz sobre o filho, a fantasia de doença e cura que cada um tem, a distância entre o motivo manifesto e o latente da consulta, o grau de colaboração ou de resistência com o profissional, etc.

Para isso, serão levados em consideração tanto elementos verbais como não verbais da entrevista, a gesticulação dos pais, seus lapsos, suas ações, como por exemplo, ir ao banheiro, esquecer algo ao partir, segurar uma bolsa ou pasta o tempo todo, fazer comentários profissionais, fazer alguma queixa (mesmo parecendo justificada pode estar encobrindo uma queixa de outra natureza), desencontro do casal ao chegar para a primeira entrevista, trocar o horário por engano, trazer uma lista escrita com dados excessivamente detalhados, olhar o teto o tempo todo, pedir um conselho rapidamente, etc.

Contratransferencialmente, deveremos escutar de maneira constante aquilo que sentimos e as associações que fazemos à medida que eles vão relatando a sua versão do que ocorre. Assim, ficaremos com uma imagem desse filho, a imagem que eles nos transmitiram, cada um a sua, e a que fica conosco, que nem sempre é o reflexo fiel do que os pais têm tentado nos passar.

Quando conhecermos o filho, o passo seguinte do processo, já poderemos comparar essa imagem que temos dele com a que realmente estamos recebendo.

Foi dito antes que o primeiro requisito da entrevista projetiva é de que seja livre. Um segundo requisito é que em um outro momento, quando for mais oportuno, segundo o julgamento do profissional que está fazendo o trabalho, seja bastante dirigida de forma a poder elaborar uma história clínica completa do paciente. Deve-se solicitar dados, colher informação exaustiva sobre a história do sintoma e também deixar estabelecido um contrato

para esta etapa do trabalho diagnóstico. Por exemplo, quantas entrevistas serão feitas, quem deve participar, em que horário, que ordem será dada ao filho, quais serão os honorários, qual o objetivo de todo o estudo, em que vamos centrá-lo, qual é o motivo mais profundo, que destino terá a informação que obtivermos (se será transmitida a eles ou ao filho, ou além deles ao pediatra, à professora, a um juiz, etc.).

É importante detectar na primeira entrevista, seja com os pais, com o filho, com o adolescente ou com o adulto que chegam pela primeira vez, o nível de angústia, o nível de preocupação que provoca isso que está ocorrendo com eles. É necessário e saudável que se produza num momento determinado da entrevista, quando o paciente ou seus pais tenham insight de que o que ocorre é triste, preocupa ou assusta, notar que surja neles algum indício de tais sentimentos, pois se não for assim pode predominar um clima de negação parcial da verdadeira importância do conflito, ou um clima maníaco de negação total e projeção, como quando tudo parece ser preocupação da professora ou do pediatra, mas não dos pais.

É importante ainda ressaltar que em um processo diagnóstico é fundamental trabalhar com um nível de ansiedade instrumental, ou seja, saudável. Isto é importante porque o nível de ansiedade e o modo como regem o paciente, os pais e a família para contê-la ou manejá-la é um dado diagnóstico e prognóstico muito significativo.

Não tem o mesmo significado que os pais de uma criança entrem numa crise da qual nós dificilmente poderemos tirá-los, que se vemos que eles mesmos são capazes de conter a própria angústia ou um deles é capaz de conter a angústia do outro, também o é se eles reagem positivamente à ação moderadora do psicólogo.

Quando isso ocorre, essa criança tem um respaldo, uma contenção muito mais forte que aquela que os pais negadores oferecem, ou aqueles que estão atravessando sua própria crise de angústia. Nestes casos, também eles deverão receber uma ajuda pertinente, porque não há alguém capaz de resgatar o grupo familiar da situação angustiante. Existe um nível de angústia ou ansiedade cujo aparecimento é saudável, mas exacerbação é negativa, pois o paciente entra numa crise de angústia da qual não consegue se afastar, e não podemos de maneira alguma pensar em aplicar algum teste; podendo isto ser, inclusive, uma conduta pouco humana, absurda e iatrogênica. Ocorre frequentemente sob algum comando, ou diante de determinada lâmina de algum teste que o paciente as associa automaticamente com alguma morte ou com algum acontecimento que desencadeou o seu conflito. Nestes casos pode ocorrer um bloqueio total, uma crise de choro ou uma rejeição violenta, talvez se negando a realizar a tarefa. Todas estas reações têm importância diagnóstica, porque indicam quais são as reações do paciente quando tocamos seus pontos mais vulneráveis e dolorosos. É provável que nesses casos tenhamos que suspender a tarefa, escutar o que ele precisa nos contar, o que lembrou ou associou, sendo que nesse momento teremos então uma nova etapa de entrevista aberta, mesmo já estando na fase de aplicação de algum teste.

Cabe aqui uma recomendação. Não devemos esquecer que estamos desde o início incluindo aspectos transferenciais da relação do paciente ou dois pais conosco, e também (mesmo se não as verbalizamos) contratransferenciais. Não devemos esquecer também que aquilo que se reestrutura, seguindo a teoria da Gestalt, é um campo no qual cada um dos integrantes

(no qual nós incluídos) terá uma constante mobilidade dinâmica, de tal modo que o que vier a ocorrer é algo além do mero somatório de condutas individuais.

Se os pais forem um casal bem estruturado, os sentiremos unidos e haverá uma distância ideal entre eles e nós. Se o casal não estiver bem unido poderemos notar que um deles quer excluir o outro e fazer uma aliança conosco. Ou então, que um deles se exclui desce o início, não vindo à entrevista, ou tentando ser uma presença ausente (por exemplo, olhando para o teto o tempo todo), fazendo que o outro não tenha outra solução que falar conosco constantemente. Pode ocorrer também que não queiram vir juntos. No caso de já existir a separação, devemos aceitar esta situação, mas deveremos tentar de todas as formas possíveis que assistam juntos à entrevista final para que tomem uma decisão conjunta, pois trata-se de compreender o que está acontecendo com o filho e decidir o seu futuro. Parecem consultar com a finalidade de desqualificá-lo repetidamente e não buscando a sua ajuda.

A diferença entre uma entrevista clínica habitual e aquela que é o ponto de partida para um estudo psicodiagnóstico com os testes projetivos é que nesta deveremos manter um duplo papel: no início, um papel de não intervenção ativa, limitando-nos a sermos um observador da situação que está se desenvolvendo no campo do qual estamos participando. Tentaremos manter o nosso papel de observador que escuta e registra (através do material do paciente e dos efeitos contratransferenciais).

A posteriori e gradualmente, iremos intercalando perguntas ou tentando dirigir o diálogo. Devemos considerar o momento mais oportuno, adotar em papel mais ativo, tal como intervir, investigar, e inclusive enfrentar os pais com suas próprias contradições, falta de recordações ou falta de sensibilidade para registrar a seriedade da sintomatologia e os riscos que o filho está correndo.

Na entrevista com um adulto ocorreria o mesmo. Tecnicamente, isto pode ser feito simplesmente assinalado alguns pontos, sem fazer interpretações, o que não é recomendável na primeira entrevista. Mas o grau de permeabilidade é muito variável. Alguns pais (ou adolescentes ou adultos) vêm com muito insight e possibilitam-nos trabalhar desde o primeiro contato, de uma maneira muito mais ágil e terapêutica. Isso, no entanto, não é o usual, e às vezes ocorre totalmente o contrário.

Nessa entrevista inicial, usa-se o enquadre de uma entrevista aberta projetiva, fundamentalmente no início. Mas logo, essa deve ser dirigida para colher todos os dados necessários ou enfrentar os pais, mostrando-lhes situações que observamos muito negadas, deslocadas ou dissociadas.

Com crianças, o equivalente á entrevista projetiva inicial é a hora do jogo diagnóstico. Tanto com eles quanto com adolescentes e adultos, continuaremos logo com os testes, e na maioria dos casos teremos que fazer os respectivos inquéritos. Espera-se que o mesmo modelo se repita: no início colheremos a produção espontânea do paciente e logo faremos um inquérito para especificar detalhar das respostas (solucionar ambigüidades ou contradições, completar, esclarecer, etc.) e isso exige de nós ma atitude abertamente dirigida.

É por isso que dizemos que a atitude do profissional que realiza o estudo da personalidade com testes projetivos, é composta: não é totalmente de laissez faire, nem tampouco uma atitude absolutamente fechada ou de dirigismo rígido. E é bastante difícil esgotar todas as possibilidades, porque cada caso é um psicodiagnóstico único e que não se repete, devido a que, como já se disse, não pode existir um modelo único e rígido. A atitude do psicólogo deve ser ao mesmo tempo plástica, aberta, permeável e concretamente precisa e centralizada em um objetivo que não podemos ignorar ou perder de vista em momento algum. Ficarmos com uma resposta ambígua significa não podermos chegar às conclusões necessárias para realizar o diagnóstico ou prognóstico, nem tomar uma decisão ou dar sugestões quanto à estratégia terapêutica confeccionando um bom informe.

Por essa razão, se um paciente resiste a realizar uma tarefa determinada, podemos trocá-la por outra equivalente, mas não omiti-la. Podemos encontrar outro teste paralelo ou propor-lhe uma outra atividade. Podemos, inclusive, não aplicar nenhum teste no momento, simplesmente dedicar horas de jogo com uma criança, ou realizar entrevistas com um adolescente ou adulto, mas isso não significa que deixaremos de fazê-lo mais adiante, no momento mais oportuno.

No caso em que estivermos fazendo um psicodiagnóstico grupal, não há uma primeira entrevista inicial individual ou, se ela existe, é muito breve. Nesses casos, deve-se iniciar convocando o grupo para a aplicação de uma série de provas coletivas (ou seja, cada um fará o seu trabalho simultaneamente ao trabalho dos outros) ou grupais (nas quais, entre todos, vão elaborar uma resposta a uma solicitação nossa). Nestes casos, a informação que viermos a obter será algo como uma mera discriminação entre os que possuem e os que não possuem um requisito determinado.

Nestes casos pode acontecer que não se inclua o contato individual nem a relação transferência-contratransferência, ou seja, o campo dinâmico que é criado em uma entrevista individual. Tudo isso é excluído para poder-se obter informações sobre um grupo muito maior no menor tempo possível. Se estivermos trabalhando em escolas, por exemplo, é muito importante detectar patologias sérias e posteriormente, seriam convocados os indivíduos cujo material apresenta o que é chamamdo de indicadores de conflito ou de patologia. Será então necessário entrevistar os pais e fazer um estudo mais minucioso e individual de cada um. Não podemos esquecer que objetivo de uma pesquisa assim realizada é ajudar um número grande de pessoas, detectando precocemente a patologia, e esta é uma técnica extremamente útil.

Se a primeira entrevista cumpriu sua finalidade, terminaremos a mesma com:

Uma imagem do conflito central e seus derivados; Uma história da vida do paciente e da situação desencadeadora; Alguma hipótese inicial sobre o motivo profundo do conflito, a qual será ratificada

ou modificada, segundo o material projetivo dos testes e da entrevista de devolução; Uma estratégia para usar determinados instrumentos diagnósticos seguindo uma

determinada ordem, de modo que sirvam para ratificar e ampliar as nossas hipóteses prévias ou para retificá-las.

8.3 - O PRIMEIRO CONTATO NA CONSULTA

Apesar de ter afirmado que o processo psicodiagnóstico consta de vários passos (e estes de fato ocorrem), nunca se pode afirmar que um vem antes e o outro vem depois de uma forma mecânica, fixa e estática. Tudo depende de diversas razões.

Esses diferentes passos já foram anteriormente abordados. Vamos relembrar:

O primeiro consiste na primeira tomada de contato. Isto significa que nessa primeira etapa teremos recebido o telefonema do paciente ou o pedido de um profissional para realizar o estudo de um paciente determinado. Se quem nos solicita o estudo é o terapeuta que vai se encarregar do tratamento, nosso papel ficara restrito basicamente à aplicação de testes pertinentes.

Nestes casos é necessário tomar cuidado para não interferir demais na relação transferencial que o paciente já tenha estabelecido com seu terapeuta. Numa consulta dessa natureza tentaremos reduzir a entrevista inicial ao mínimo possível. Em alguns casos é bom trabalhar praticamente às cegas, com dados mínimos de identidade do grupo familiar, motivo da consulta, e muito especificamente o motivo que levou o terapeuta a solicitar o estudo. Seria preferível que a devolução (que é um dos passos finais do processo) fosse feita pelo próprio terapeuta na medida e no momento que considerasse adequado, e somente seria feita pelo profissional que realizou o psicodiagnóstico se aquele o considera mais conveniente, explicitando a razão.

O informe que enviaremos a esse profissional tem uma relevância especial, pois ali deve estar contida toda a informação que ele necessita. Devemos então realiza-lo com dedicação especial para poder cumprir com a finalidade a que se destina o estudo.

Se não for possível atingir os objetivos, será importante continuar com mais uma entrevista. Isto acontece frequentemente com os pais de uma criança, pois cinqüenta minutos podem ser insuficientes para todo esse trabalho. Podemos então prolongá-la ou fazer mais de uma entrevista inicial.

Se o nível de ansiedade (persecutória, depressiva ou confusional) dos pais tornar difícil manter um clima adequado, torna-se aconselhável chamá-los novamente, pois geralmente na segunda entrevista estão mais tranqüilos, menos tensos, menos defensivos, mais recuperados e melhor situados.

No caso contrário, a situação é pouco promissora e seria aconselhável pensar que a terapia individual do filho exclusivamente não é o mais adequado. Deve ser complementado com orientação dos pais, ou indicação de terapia de casal, familiar, vincular, etc.

Concluímos então que a “primeira entrevista” é um conceito referente à primeira etapa diagnóstica, que tem um objetivo específico, mas não significa que deve ser só uma nem que deve ser realizada obrigatoriamente no início do processo diagnóstico. Em

circunstâncias especiais podemos obter dados após a aplicação dos testes, e não no início da consulta.

A “primeira entrevista” é um conceito referente à primeira etapa diagnóstica, que tem um objetivo específico, mas não significa que deve ser só uma nem que deve ser realizada obrigatoriamente no início do processo diagnóstico. Em circunstâncias especiais podemos obter dados após a aplicação dos testes, e não no início da consulta.

9 - O ENQUADRE NO PROCESSO PSICODIAGNÓSTICO

Em todas as atividades clínicas, e entre elas se inclui o psicodiagnóstico, é necessário partir de um enquadre.

O enquadre pode ser mais estrito, mais amplo, mais permeável ou mais plástico, conforme as diferentes modalidades do trabalho individual ou conforme as normas da instituição na qual se trabalhe. Varia de acordo com o enfoque teórico que serve como marco referencial predominante para o profissional, conforme a sua formação, suas características pessoais e também conforme as características do cliente.

Alguns profissionais afirmam que trabalham sem enquadre. Esta afirmação, no entanto, encerra uma falácia, pois essa posição de não-enquadre já é por si mesma uma forma de enquadre, em todo caso do tipo laissez-faire.

Cada profissional assume um sistema de trabalho que o caracteriza, além das variáveis que possa introduzir no caso.

A qualidade e o grau da patologia do cliente nos obrigam a adaptar o enquadre a cada caso. Não é possível trabalhar da mesma forma com um paciente neurótico, com um psicótico ou com um psicopata grave. Cada caso implica diferentes graus de plasticidade. Uma pessoa absolutamente dependente exigirá esclarecimentos permanentes do que deve ou não fazer, enquanto que outros sentirão nossas intervenções como interferências desagradáveis. Um psicopata precisa ser limitado constantemente. O psicótico exige de nossa parte uma total concentração. Precisa ser limitado, mas também cuidado e protegido e também precisamos proteger-nos.

A idade do paciente também influi no enquadre escolhido. Com uma criança pequena, sentaremos para brincar no chão se ela assim solicitar. Com adolescentes, sabemos que precisamos ser mais tolerantes quanto à sua freqüência, sua pontualidade e suas resistências para realizar certos testes dos quais “não gostam”. Talvez queiram antes acabar de escutar uma música em seu mp3. Deixamos escutá-la até ele dizer que podemos começar. Talvez também fizéssemos o mesmo com uma criança ou com um adulto psicótico.

Conclusão: é impossível trabalhar sem um enquadre, mas não existe um único enquadre.

Quando questionados sobre o enquadre que usamos, muitas vezes acontecerá que a reflexão vem a posteriori da prática clínica. Em primeiro lugar, agimos, e depois refletiremos sobre como e por que trabalhamos daquela forma. Bion recomenda trabalhar com absoluta atenção flutuante e liberdade, e depois de terminada a sessão, então sim, é aconselhável tomar notas e pensar sobre o ocorrido. No psicodiagnóstico isto se aplica principalmente à entrevista inicial. Nas seguintes já é necessário agir de outra forma para atingir nosso objetivo.

Seja com um adolescente, com um adulto ou com os pais de uma criança, a primeira entrevista nos dará subsídios que facilitarão o enquadre a ser escolhido. Seu comportamento, seu discurso, suas reações, são indicadores que nos ajudam a resolver que tipo de enquadre usaremos, se mais estrito ou mais permissivo.

O enquadre inclui não somente o modo formulação do trabalho, mas também o objetivo do mesmo, a freqüência dos encontros, o lugar, os horários, os honorários e, principalmente, o papel que cabe a cada um.

O papel do psicólogo não é o de quem sabe, enquanto que o do paciente é o de quem não sabe. Ambos sabem algo e ambos desconhecem muitas coisas que irão descobrindo juntos. O que marca a assimetria de papéis é que o psicólogo dispõe de conhecimentos e instrumentos de trabalho para ajudar o paciente a decifrar os seus problemas, a encontrar uma explicação para os seus conflitos e para aconselhá-lo sobre a maneira mais eficiente de resolvê-los.

Quando alguém chega pela primeira vez, perguntamos: “Em que posso ajudá-lo?” e com a resposta obtemos a primeira chave sobre a forma de encarar o caso. Se a resposta for: “Venho porque estou preocupado, estou muito nervoso, não consigo dormir, não me concentro no trabalho e não sei porque isso acontece”, não nos provoca a mesma reação do que se o indivíduo respondesse: “Não sei, foi o médico que me mandou porque estou com úlcera e ele diz que é psicológico”. Perguntaríamos: “mas você, o que pensa. Acha que o médico esta certo?” sua resposta pode ser afirmativa, o que abre uma perspectiva mais favorável, ou pode responder: “Não, eu não acredito nessas coisas”. Essa resposta deixa pouquíssima margem para encarar qualquer tipo de trabalho. Se o médico nos enviou seu paciente e espera receber um informe psicológico, devemos explicar-lhe que mesmo que ele não acredite faremos alguns testes para poder enviar ao médico uma resposta conforme o que ele espera de nós.

Não sendo assim, é muito difícil realizar o psicodiagnóstico e, quase é conveniente colocar que, o prorrogaremos até que ele sinta a necessidade de fazê-lo, até que esteja convencido de que seu médico esta com razão. Do contrário, mesmo que ele faça de boa vontade o que lhe pedirmos, as conclusões que obtivermos não terão valor nenhum para ele, e a entrevista de devolução poderia tornar-se uma espécie de desafio no qual queremos convencê-lo de algo que ele se nega a aceitar.

Alguns autores afirmam que existem certos aspectos do enquadre que permanecem “mudos” até que alguma circunstância nos obriga a rompê-los, e então aparecem com clareza.

Suponhamos que o terapeuta tenha sido sempre pontual, até que um dia um problema no trânsito o obriga a chegar vinte minutos mais tarde. O paciente está esperando furioso, quase o insulta e grita “porque o senhor deve estar aqui quando eu chego”. Se não houvesse surgido esta “ruptura” do enquadre, essa reação teria permanecido sempre encoberta pela seriedade do comportamento do terapeuta.

Sabemos em que tanto o profissional como o paciente, trazem para o encontro um aspecto mais infantil e outro mais maduro. Se o contrato do psicodiagnóstico é feito sobre a base dos aspectos infantis de ambos, os resultados serão negativos e perigosos.

Bleger, citado por Arzeno (1995), coloca em seu artigo La entrevista psicológica (publicação interna da Faculdade de Filosofia e Letras da Universidade de Buenos Aires):

Para obter o campo particular da entrevista que descrevemos, devemos contar com um enquadre fixo que consiste na transformação de certo conjunto de variáveis em constantes. Dentro deste enquadre inclui-se não somente a atitude técnica e o papel do entrevistador como o temos descrito, mas também os objetivos, o lugar e a duração da entrevista. O enquadre funciona como um tipo de padronização da situação estímulo para ele, mas que deixe de oscilar como variável para o entrevistador. Se o enquadre sofre alguma modificação (por exemplo, porque a entrevista é realizada em um lugar diferente) essa modificação deve ser considerada como uma variável sujeita à observação, tanto como o próprio entrevistado. Cada entrevista possui um contexto definido (conjunto de constantes e variáveis) devido ao qual ocorrem os emergentes e estes só fazem sentido e são significativos em relação e devido a esse contexto. O campo da entrevista também não é fixo, mas dinâmico, o que significa que está sujeito a uma mudança permanente, e a observação deve se estender do campo específico existente a cada momento à continuidade e sentido dessas mudanças... Cada situação humana é sempre única e original, sendo assim também o será a entrevista, mas isso não se aplica somente aos fenômenos humanos, mas também aos fenômenos da natureza, o que já era do conhecimento de Heráclito. Esta originalidade de cada acontecimento não impede o estabelecimento de constantes gerais, ou seja, das condições em que os fatos se repetem com maior freqüência. O individual não exclui o geral nem a possibilidade de introduzir abstração e categorias de análise... a forma de observar bem é ir formulando hipóteses enquanto se observa, e no transcurso da entrevista verificar e retificar as hipóteses durante o seu próprio transcurso em função das observações subseqüentes que, por sua vez, vão ser enriquecidas pelas hipóteses previas. Observar, pensar e imaginar coincidem totalmente e fazem parte de um único processo dialético.

Como vemos, Bleger enfatiza a importância do enquadre para manter o campo da entrevista de forma que uma série de variáveis (aquelas que dependem do entrevistador) se mantenham constantes. Isso contribui para uma melhor observação.

Segundo Bleger, o enquadre seria o fundo ou a base, e o processo psicodiagnóstico, a imagem do que, unindo ambos os conceitos (enquadre e processo) configurariam a situação terapêutica. O enquadre seria o fator constante, o que não é processo. O processo seria aquilo que é variável, o que se modifica. Isto é o que explica de que forma vai se desenvolvendo o processo terapêutico. No caso de um psicodiagnóstico podemos fazer uso

destes conceitos. A situação não é a terapêutica. Mas, da mesma forma, precisamos observar o indivíduo para fazer um diagnóstico correto. Devemos ter certeza de que aquilo que surgir será material do paciente (variáveis por ele introduzidas) e não nosso.

Como colocamos anteriormente, tanto o terapeuta como o paciente, trazem um lado infantil e ou outro mais maduro. O enquadre, ponto de partida de importância decisiva para o processo psicodiagnóstico, tanto como para o terapêutico, se torna ainda mais complicado quando consideramos que cada um dos pais e filhos também trazem ambos os aspectos. Por isso, advertimos sobre o risco de que se estabeleçam situações nas quais são colocadas em jogo as partes infantis (primitivas e onipotentes) de cada um, inclusive do próprio profissional.

Perto do final da primeira entrevista, costumamos explicar ao paciente (ou aos seus pais) que deverá fazer alguns desenhos, inventar algumas histórias, etc. e que logo após nos reunimos para conversar sobre os resultados. Quando estiver prevista uma entrevista familiar, devemos também adverti-lo com o tempo. Geralmente não há resistência quando é dito que desejamos conhecer como é a família quando estão todos juntos.

Durante a hora do jogo diagnóstico e das entrevistas familiares diagnósticas, nosso papel será o de um observador não participante. O mesmo acontece no momento de aplicar os testes. Somente após colher a produção espontânea do indivíduo deveremos intervir mais ao fazer algum inquérito e inclusive algum exame de limites.

Nosso papel é muito mais ativo durante a entrevista final, na qual o esperado é justamente que demos a nossa opinião sobre o que ocorre. A recomendação da estratégia terapêutica mais adequada deve ser formulada e devidamente fundamentada pelo profissional, dada a autoridade que o seu papel lhe confere. Quando, para o paciente, é muito difícil assimilar toda a informação que temos para dar-lhe, é aconselhável marcar mais de uma ou duas entrevistas.

É muito difícil definir o papel do psicólogo no momento da devolução de informação. Com alguns adultos ou adolescentes poderemos trabalhar com elasticidade e plasticidade, enquanto com outros deveremos ser mais drásticos.

Apesar da intervenção drástica, a ética profissional orienta-nos a dizer a verdade, porque para isso somos consultados, e se em determinados casos precisarmos posicionar-nos dessa maneira, é imprescindível fazê-lo, tanto pelos pais quanto pelo filho, e também por nós mesmos.

Muitas vezes o processo psicodiagnóstico não acaba com a aceitação fácil de nossas conclusões. Os clientes ou seus responsáveis precisam de tempo para pensar, para assimilar o que lhes foi dito. Muitas vezes também, nós precisamos de tempo para ratificar e retificar as nossas hipóteses. De modo que algumas vezes é necessário modificar o enquadre inicial no que se refere ao número de entrevistas e deixar mais espaço para concluir o processo com maior clareza.

Agora vamos dedicar um breve espaço ao enquadre no âmbito institucional.

Cada instituição pode (e deve) fixar os limites dentro dos quais vai se desenvolver o trabalho do psicólogo. Por exemplo, a duração de cada entrevista, o tipo de diagnóstico que se espera, o modo de deixar registrado e arquivado o material, o tipo de informe final, etc. Mas o tipo de bateria a ser usada e a sua seqüência é de responsabilidade exclusiva dos psicólogos. Eles decidirão de comum acordo o modus operandi. Do contrário, podem ocorrer situações ridículas, iatrogênicas e até legalmente objetáveis.

Em todas as atividades clínicas, e entre elas se inclui o psicodiagnóstico, é necessário partir de um enquadre.

Seja com um adolescente, com um adulto ou com os pais de uma criança, a primeira entrevista nos dará subsídios que facilitarão o enquadre a ser escolhido. Seu comportamento, seu discurso, suas reações, são indicadores que nos ajudam a resolver que tipo de enquadre usaremos, se mais estrito ou mais permissivo.

O enquadre inclui não somente o modo formulação do trabalho, mas também o objetivo do mesmo, a freqüência dos encontros, o lugar, os horários, os honorários e, principalmente, o papel que cabe a cada um.

O tipo de bateria a ser usada e a sua seqüência é de responsabilidade exclusiva dos psicólogos

10 - Algumas contribuições úteis para a realização da primeira entrevista com o cliente

A primeira entrevista é a primeira etapa do processo psicodiagnóstico, que possui diversos objetivos. Isto não significa que deva necessariamente ser uma só.

Como já dissemos anteriormente, se o nível de ansiedade dos pais ou de um adulto for muito alto ao chegar para a primeira entrevista (seja essa ansiedade persecutória, depressiva ou confusional), torna-se difícil manter um clima ideal de trabalho. Talvez o objetivo desse primeiro encontro seja, para eles, conhecer-nos e comprovar que não iremos acusá-los de seus fracassos e erros.

Nesses casos, a primeira entrevista pode ser mais curta e centralizada na descrição daquilo que causa preocupação no momento. Uma segunda consulta pode ser o mais indicado para encontrar os indivíduos menos tensos e mais colaboradores. Se isso não ocorrer, a situação será menos alentadora. Talvez tenham passado por uma experiência anterior muito negativa, ou realmente não acreditem que possam ser ajudados por um psicólogo. Este é um ponto no qual devemos deter-nos todo o tempo necessário, evitando assim que o estudo precise ser interrompido mais adiante.

Uma vez que sabemos da presença constante da transferência positiva e da transferência negativa no psicodiagnóstico, devemos tomar cuidado para que esta última não seja tão intensa ao ponto de impedir o nosso trabalho.

No se trata de negar ou diluir a transferência negativa, mas e mantê-la controlada para facilitar um clima de rapport aceitável. Em geral, bastam alguns assinalamentos ou comentários para consegui-lo.

Quando se trata de um paciente de outro profissional, a primeira entrevista pode-se ter uma breve conversa sobre dados de filiação, constelação familiar primária e atual, profissão, etc. Se o cliente tem conhecimento do motivo pelo qual foi enviado e se já fez algo semelhante antes. Esse momento deve levar entre dez e quinze minutos, e devemos evitar que se transforme em um relato detalhado e prolongado da história da vida do paciente, já que é isso que tende a estabelecer um vínculo transferencial que interfere naquele estabelecido previamente com o seu terapeuta, confundindo o paciente. Nestas circunstâncias, o psicólogo deve controlar a sua curiosidade e manter uma distância ideal que possibilite um clima agradável para trabalhar, sem fomentar falsas expectativas no sentido de criar um vínculo que muito brevemente será interrompido.

Retomando agora o assunto da primeira entrevista, tal como ela é realizada em termos gerais, ou seja, depois de um primeiro contato telefônico com alguém que inicia a consulta diretamente conosco.

Uma forma delicada e adequada de “abrir” essa entrevista, após as respectivas apresentações, pode ser a seguinte pergunta: “Em que posso ajudá-lo?” e adequar-se à resposta recebida para decidir a estratégia seguinte.

A palavra estratégia não se refere a um plano rígido nem a uma dinâmica de entrevista previamente planejada. Ao contrário, refere-se a resposta a essa pergunta que vai dar uma pauta que dirigirá a nossa atenção para um ou outro caminho, dando-nos a possibilidade de fazermos novas perguntas. Estabelece-se assim um diálogo e não um monólogo.

No início da primeira entrevista, nossas perguntas devem ser mínimas, para dar mais liberdade ao sujeito ou casal de pais, mas à medida que formos elaborando hipóteses presuntivas sobre o que estiver ocorrendo será imprescindível fazer comentários e perguntas pertinentes.

O motivo da consulta vai guiar a nossa busca, e é conveniente explorar detalhadamente todas as áreas com ele relacionadas, deixando para uma entrevista ulterior, outras perguntas que vierem a surgir, para não transformar o primeiro encontro em um inquérito tão entediante quanto persecutório.

Será considerado o motivo manifesto da consulta a resposta da nossa primeira pergunta nessa entrevista inicial.

É aquilo que está mais próximo da consciência e o que o indivíduo prefere mencionar em primeiro lugar. Talvez, ao ter mais confiança, venha a mencionar outros motivos de preocupação mais difíceis de comunicar. Estes são chamados de motivo latente ou inconsciente da consulta, que poderá surgir à medida que formos realizando o estudo, e será ou não transmitido ao paciente dependendo das circunstâncias.

Como já foi colocado anteriormente, chamaremos provisoriamente “sintoma” àquilo que o paciente traz como motivo manifesto da solicitação de psicodiagnóstico.

Quanto ao motivo manifesto da consulta e consciência de doença poderíamos estabelecer um paralelo entre ambos os conceitos.

A preocupação do paciente, o que ele considera sintoma preocupante, e assim o coloca deste o início, deveria ser considerado como consciência da doença: ele sabe que algo esta mal e o descreve como pode. Se ele não registrar nenhum desconforto, poderemos falar sobre a não consciência da doença.

Para sermos bem precisos, devemos esclarecer que existe uma distância enorme entre o grau de consciência de doença com o qual o paciente chega para a primeira entrevista e aquele que é obtido no início do tratamento, ou quando este já está bem adiantado. É nesse momento que o paciente, a criança, o adolescente ou adulto, poderá falar de seus conflitos, depois de tornar consciente o que era inconsciente, ou seja, quando à consciência de doença original tenham sido incorporados aspectos importantes que pertenciam ao plano mais inconsciente.

No que se refere a consciência de doença e fantasia inconsciente de doença, Arzeno aponta que são dois conceitos distintos. Uma grande parte das discussões entre Anna Freud e Melanie Klein sobre a criança tem ou não consciência de doença foi devido ao fato de que elas falavam de duas idéias diferentes. Anna Freud estava certa, já que a maioria das crianças respondem que estão bem e não sabem o que ocorre com elas. É excepcional que possam relatar sintomas e mostrar preocupação ou sofrimento pelos mesmos. Geralmente são os pais que fazem essa parte. Mas estamos falando de “consciência de doença”. As crianças (e os outros também) só conseguem falar de seus conflitos quando já entraram na etapa final do tratamento, e isso é um dos elementos que indicam justamente o êxito do mesmo e a proximidade de seu fim.

Isto significa que todo aquele que consulta percebe, mesmo a nível inconsciente, que há algo mal e causa dor, mal-estar, etc. dramatizando-o ou visualizando-o como um sonho, justamente para detectar este matéria.

Sobre o motivo latente da consulta e fantasia de doença e cura observamos que já na primeira hora de jogo a criança dramatiza, associa, desenha, modela e brinca, mostrando, sem saber, qual é a sua fantasia de doença e cura. Talvez isso não apareça exatamente na primeira hora de jogo e pode ser necessária outra hora para isso. Isso fica, no entanto, a critério do profissional. Com crianças, essa atividade pode ser complementada com o Desenho Livre.

Poderíamos agora acrescentar que não somente o sujeito que consulta tem a sua própria fantasia inconsciente de doença, mas também cada um dos pais e o psicólogo possuem as suas.

A fantasia inconsciente de doença é aquilo que o sujeito sente, sem dar-se conta disso, o que passa por baixo do nível consciente. Tem relação com o sentimento de responsabilidade e compromisso com o sintoma descrito consciente e se refere ao que está mal e à sua causa.

Se o paciente diz que: “Estou me sentindo mal porque não consigo me concentrar” e nós perguntarmos o que ele acha sobre esse problema de não conseguir concentrar-se, estaremos a caminho de descobrir algo sobre a sua fantasia inconsciente de doença.

A fantasia inconsciente de doença está correlacionada com o conceito de fantasia de cura, que implica aquilo que o sujeito poderia imaginar como a solução para os seus problemas.

A fantasia inconsciente de análise é um terceiro conceito que juntamente com os dois anteriores, configuraria uma espécie de tripé de grande importância quando se pretende iniciar um trabalho terapêutico com um sujeito.

O desfecho dos testes projetivos verbais com histórias é um elemento que dá uma informação valiosa a respeito, e por isso é imprescindível incluir alguns deles na bateria de testes.

Como dito anteriormente, a fantasia de doença é um núcleo enquistado, com o qual a pessoa mantém um determinado tipo de relação.

Poderíamos dizer, em geral, que as fantasias iniciais de cura possuem um marcante toque mágico onipotente que vão adquirindo características mais realistas e menos onipotentes à medida que o sujeito amadurece.

Geralmente, o objetivo primordial da primeira entrevista é conhecer a história do sujeito e de sua família. Porém, mais importante que o registro cronológico dos fatos de três gerações é a reconstrução do “romance familiar” com seus mitos, seus segredos, suas tradições, etc.

Mesmo tendo que fazer uso do inquérito, principalmente sobre fatos que os pais ou o próprio sujeito nos relataram, tentando fazer com que estes sejam amenos e, principalmente, que mantenha certa lógica em relação ao assunto que está sendo tratado.

Uma vez conhecido o motivo manifesto da consulta, faremos perguntas sobre tudo o que possa estar relacionado com ele.  Por exemplo, se os pais dizem que a criança de sete anos ainda molha a cama à noite, perguntaremos se ele tem um sono muito pesado, se bebe muito liquido antes de dormir, qual é a atitude deles diante desse acontecimento, se o menino está preocupado ou não com a sua enurese e aos poucos iremos entrando em níveis mais profundos. Perguntaremos então se na família há algum membro enurético. Se tiverem

mencionado que o levam para a cama do casal porque assim ele não urina, perguntaremos se isto interfere ou não nas relações sexuais do casal e finalmente indagaremos se, pelo contrário, o levam para a sua cama para preencher um vazio que existe no casal e essa super-estimulação provoca o sintoma. Se assim for, isso explicaria por que não consultaram antes. Mas se agora, quando o menino se queixa de que assim não pode acampar nem dormir na casa de algum amigo, a vergonha do menino encobre os seus sentimentos de culpa por ser um terceiro incluído no casal ao qual realmente separa. Aqui, aparece então, o motivo manifesto e o motivo latente da consulta. Ao mesmo tempo, os pais trazem como motivo a enurese do filho, mas logo a seguir colocam as suas próprias cartas sobre a mesa. É como se nos dissessem: “Viemos devido aos nossos conflitos sexuais”.

É essencial que o profissional esgote todas as perguntas que possam ter relação com este assunto. Por exemplo, como foi a infância de cada um, que lembranças têm do vínculo com os seus pais e irmãos, etc. Todo o resto é importante, mas deve ser perguntado como complemento o assunto anterior.

Poderíamos, assim, dirigir nossas perguntas lembrando o seguinte:

1. O sintoma apresenta um aspecto fenomenológico: nesse sentido devemos perguntar minuciosamente tudo àquilo que se refere ao mesmo, sem dar nada por sabido. Os pais dizem, “é teimoso”, mas ao pedir descrições podemos descobrir, talvez, que seja uma conduta de reafirmação muito madura de um menino que não se submete a seus pais, excessivamente rígidos e obsessivos.

2. O sintoma apresenta um aspecto dinâmico: mostra e esconde ao mesmo tempo um desejo inconsciente que entra em oposição com uma proibição do superego. Por isso é importante perguntar como a criança ou o adolescente reagem diante dos sintomas descritos pelos pais. A vergonha, a repulsa e o pudor são elementos que indicam a existência de um conflito intrapsíquico, que o sujeito irá cooperar no trabalho do psicodiagnóstico e no tratamento posterior, e que a patologia é predominantemente neurótica. 

3. Todo sintoma causa um beneficio secundário, sendo importante então calcular o que esse sujeito obtém nesse sentido e o que ele perderia no caso de que abandonasse o sintoma. Isso nos ajudará a medir as resistências que ele colocará para a superação do mesmo.

4. Sintoma expressa algo no nível familiar: a entrevista familiar diagnóstica nos dará maior informação em relação a esse aspecto do que a entrevista inicial, mas mesmo assim, deveremos estar alertas para captar sinais referentes a isso, desde o início.

Também os psicanalistas decidiram usar esse novo enfoque, familiar, de maneira que o psicólogo dispõe agora de vários esquemas referenciais entre os quais poderá escolher o mais convincente, sem omitir essa perspectiva tão importante na atualidade.

Seguindo esse enfoque, torna-se imprescindível interrogar, durante a primeira entrevista, sobre o nome e sobrenome de cada progenitor, idade atual, se o pai e a mãe vivem ou são falecidos (quando e por qual motivo), se os encontros com esses são freqüentes ou não e como é a relação. Também serão feitas perguntas sobre os irmãos de cada um e as suas

idades, assim como a história e todos os detalhes do ou dos nomes escolhidos para o filho que foi trazido para consultar, ou para o adulto que está consultando.

O sintoma esta expressando algo que não foi dito, ele ocupa o lugar dessa verdade não dita, surge com e para outro. Seria inútil, então procurar a etiologia da doença exclusivamente dentro do sujeito. Devem também ser explorados o contexto atual e a história familiar dentro dos quais ela surgiu.

A Escola Francesa nos proporciona também outra hipótese de grande valor para compreender o gênese de muitos problemas: o qual é o lugar do filho no desejo de seus pais: é um prolongamento narcisístico ou falo da mãe? Ou é reconhecido como um-Outro com autonomia e vontade próprias? Isso não pode ser objeto de um inquérito direto. É mais fácil que seja observado nas entrevistas familiares. Se tivermos dúvidas, é indicado realizar uma entrevista vincular mãe-filho e outra para pai-filho, além da familiar, para registrar fatos que nos tragam informações a esse respeito.

5. Todo sintoma implica o fracasso ou a ruptura do equilíbrio intrapsíquico prévio. O momento no qual os pais de uma criança, adolescente ou adulto consultam, é quando é quando o sintoma já não mantém o equilíbrio familiar ou não basta, e a estrutura familiar balança. Recordando o esquema freudiano, poderemos utilizá-lo como um guia ideal pra saber quais as informações devemos colher na entrevista inicial e nas posteriores.

1. Herança e constituição (ou seja, a história dos seus antepassados); 2. História prévia do sujeito (seja ela real ou fantasiada); 3. Situação desencadeante (individual e familiar).

Estes fatores contribuem para a criação de um conflito interno que provoca angústia e mobiliza defesas. O sujeito entra então num quadro neurótico com formação e sintomas, os quais, como afirmamos anteriormente, serão o motivo tanto manifesto como latente da consulta.

Em relação aos recursos de que dispõe o psicólogo para registrar tudo o que é necessário desde a entrevista inicial, cabe resumir o seguinte:

1. Sem dúvida, a comunicação verbal é a via essencial para tal objetivo.

2. O registro do não verbal também é essencial e por isso o psicólogo deve ser um ouvinte atento a gestos, lapsos, atuações, etc., que possuem um valor inestimável, pois não são produtos de um discurso planejado, mas de um discurso do inconsciente.  Neste momento não é o inquérito, mas a observação atenta que serve ao psicólogo como fonte de coleta de dados.

3. Finalmente, existe outro nível de registro com o qual o psicólogo pode contar: seu registro contratransferencial. Para que ele seja confiável, o psicólogo deve ter

realizado uma boa psicanálise de forma a não confundir aquilo que ele registra como algo do outro com efeitos das suas intervenções em áreas não resolvidas e si mesmo.

 No encerramento da primeira entrevista, que é o momento da despedida desse primeiro encontro entre os pais ou o adulto e o psicólogo, é indicado combinar os passos que serão seguidos, os horários das consultas posteriores, assim como esclarecer também quais serão os honorários e a forma de pagamento dos mesmos.

Presente ou passado, por onde começar?Se o psicólogo aplicar mecanicamente a técnica habitual do inquérito, cairá no erro de começar pelo passado. Por exemplo: foi um filho desejado? Como foi a gravidez? E o parto? Foi com fórceps ou não?  Foi com anestesia? Entre outros. Se os pais (ou o adulto), chegarem muito angustiados por algum fato recente, isso seria contraproducente e até poderíamos pensar que é uma defesa do profissional para impedir a sua angústia.

Por isso, assinalamos que o mais conveniente é começar pelo motivo manifesto da consulta passando por todas as áreas que possam ter conexão com o mesmo, para logo investigar as outras cautelosamente sem descartá-las sob nenhuma hipótese, já que podem surgir dados muito valiosos.

Quando o sujeito ou os pais chegam angustiados demais pelo presente, é contraproducente remetê-los ao passado. Também pode ocorrer o posto: ficam presos à primeira infância e parece impossível que consigam descrever o filho como o vêem nesse momento. Quando tratamos com um adulto, notamos a facilidade com que ele responde às perguntas sobre o que está acontecendo no presente.

Quando notarmos que é impossível para o paciente desprender-se do passado ou do presente, devemos deixar essa etapa da história, que ficou incompleta, para uma próxima entrevista, evitando assim a pressão para obter uma informação que possivelmente acabara chegando mais adiante.

Será considerado o motivo manifesto da consulta a resposta da nossa primeira pergunta na entrevista inicial. Já conteúdos mais difíceis de comunicar são chamados de motivo latente ou inconsciente.

Lembrar: O sintoma apresenta um aspecto fenomenológico; O sintoma apresenta um aspecto dinâmico; Todo sintoma causa um beneficio secundário; Sintoma expressa algo no nível familiar; Todo sintoma implica o fracasso ou a ruptura do equilíbrio intrapsíquico prévio.

11 - REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

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