MÓDULO 3 - lafarmaciahoy.comc71030fe-fff8-42a8-88a9-6d8a... · Venosmil 200 mg cápsulas Hidrosmina Vía tópica Venoruton 20 mg/g gel Troxerutina ... (15 mm) muestra igual efectividad

MÓDULO 3Prevención y tratamiento

TEMA 1 TEMA 5TEMA 4TEMA 3TEMA 2

TEMA 1Prevención en IVC


Importancia de la prevenciónLa IVC es una enfermedad crónica, por lo que el objetivo será prevenir el avance de sus manifestaciones.1,2

Actualmente todavía se desconocen las causas concretas de la IVC, por lo que no se han podido establecer recomendaciones de prevención primaria, es decir, sobre los factores predisponentes, en la IVC.2

Por tanto, el objetivo de la prevención es conseguir una evolución más benigna de la IVC disminuyendo o evitando la aparición de sus complicaciones.2-4 • Factores de riesgo sobre los que se pueden desarrollar medidas preventivas: -Laborales: permanecer de pie de forma prolongada (>75% del horario laboral) se relaciona con un riesgo aumentado de IVC.

-Nutricionales.

-Genéticayherenciafamiliar.

El farmacéutico puede transmitir medidas sencillas que pueden ser de gran utilidad para detener la progresión de esta patología, estas se verán con más detalle en los temas siguientes.4 • Cambios en los hábitos de vida: Evitar el sedentarismo, mantener un peso adecuado.

• Medidas activas:Ejercicios musculares, masajes, hidroterapia, terapia de compresión, compresas de agua helada o alcohol.

El farmacéutico tiene un papel fundamental como consejero de salud, ya que puede hacer llegar más fácilmente al paciente las medidas higiénicas y de vida que faciliten la mejora del flujo sanguíneo de las venas de las piernas. Además es importante transmitir al paciente la importancia de la prevención para que no se produzcan complicaciones que ya serán permanentes.4


Bibliografía1. Oyarzabal M, et al. Insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores. Fichas de consulta rápida. Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Disponible en: http://www.svmfyc.org/files/Fichas%20Consulta%20R%C3%A1pida/4.%20Insuficiencia%20venosa%20MAQUETADA.pdf. Con acceso: 23/03/2016.

2. Escudero JR, et al. Patología linfovenosa de miembros inferiores en Atención Primaria. El angiólogo responde. Ed. EdikaMed, S.L. 2009. ISBN 978-84-7877-572-9. Disponible en: http://www.capitulodeflebologia.org/media/09El_angiologo_responde_154.pdf. Con acceso: 16/03/2016.

3. Carrasco E, et al. Guía de buena práctica clínica en patología venosa. OMC y MSC. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_venosa.pdf. Con acceso 17/03/2016.

4. Divins MJ. Venotónicos. Farmacia Profesional. 2014;28(1):18-22.


TEMA 2Terapia farmacológica


VenotónicosLos venotónicos son fármacos que actúan sobre los síntomas de la IVC reduciendo la fragilidad y la permeabilidad vasculares para mejorar de forma significativa los síntomas, sobre todo la sensación de cansancio y edema.1

La AEMPS tras revisar en 2002 la eficacia de los flebotónicos con los estudios clínicos disponibles vs. placebo, suspendió algunas presentaciones y procedió a la restricción terapéutica de algunas de ellas. Según su nota informativa, los venotónicos por vía oral están indicados en el alivio a corto plazo (2-3 meses) del edema y de los síntomas relacionados con la IVC.2,3

Medicamentos comercializados indicados para IVC. Clasificación ATC: C05CA – Protectores capilares

Vía de administración y nombre comercial Principio activo

Vía oral

Daflon 500 mg comprimidos DiosminaDiosmina Cinfamed 500 mg comprimidos DiosminaDiosmina Kern Pharma 500 mg comprimidos Diosmina / HesperidinaEsberiven 100 mg/ml solución TroxerutinaFabroven 150/150/100 mg cápsulas Hesperidina metilchalcona / Ruscus aculeatus / Ácido ascórbicoTroxerutina Cinfa 1000 mg granulado para solución oral TroxerutinaTroxerutina Kern Phrama 100 mg/ml solución oral TroxerutinaVenolep 200 mg cápsulas HidrosminaVenoruton 1 g polvo TroxerutinaVenosmil 200 mg cápsulas Hidrosmina

Vía tópicaVenoruton 20 mg/g gel TroxerutinaVenosmil 20 mg/g gel Hidrosmina

Tabla elaborada a partir de información disponible en Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA4


Existen venotónicos naturales y sintéticos, la mayoría con efectos sobre el edema, los calambres y la pesadez (troxerutina, hidrosmina, escina) y alguno ha demostrado beneficio en la cicatrización de úlceras (diosmina).3

Medicamentos comercializados indicados para IVC. Clasificación ATC: C05CX – Otros agentes estabilizadores de capilares


Vía oral

Antistax 360 mg comprimidos Vitis vinifera extracto secoArkocapsulas castaño de indias 275 mg cápsulas Aesculus hippocastanumArkocapsulas hamamelis 290 mg capsulas Hamamelis hojasArkocapsulas rusco 350 mg capsulas Ruscus aculeatusArkocapsulas vid roja 270 mg capsulas Vitis viniferaFlebostasin retard 50 mg cápsulas duras de liberación prolongada EscinaGrail 30 mg cápsulas Extto. Centella asiaticaThrombescina comprimidos de lib. prolongada Aesculus hippocastanum



La recomendación de especialidades tópicas en una fase de síntomas menos intensos, o como complemento a la vía oral, puede y debe ser realizada activamente por el farmacéutico. Es necesario evaluar el estado de la piel para evitar que los medicamentos tópicos con heparinoides aceleren el deterioro de la piel y la aparición de úlceras.1,3

Desde la farmacia debemos insistir en la aplicación de estas cremas o geles con derivados de activos venotónicos o heparinoides por la importancia del masaje ascendente, que mejora la circulación sanguínea. El masaje se realizará siempre desde el tobillo hacia la rodilla y preferiblemente por la mañana antes de poner las medias de compresión.5

Criterios de derivación6

Criterios de derivación a una unidad de cirugía vascular:

-Sintomatologíapermanentequenorespondealasmedidasconservadoras.

-Tromboflebitissuperficialoprofunda.

-Varicorragia.

-Úlcerasvenosasconevolucióndesfavorable.

-Síndromepostflebítico.

Medicamentos comercializados indicados para pesadez y tirantez de las piernas con varices en adultos. Clasificación ATC: C05BX – Otros agentes esclerosantes


Vía tópica Feparil 10mg/g + 50mg/g gel Escina / Salicilato de dietilamina



RECUERDA1-6

-Losvenotónicosestáindicadosparaelalivioacortoplazo,durante2-3meses.

-Haypresentacionesporvíaoralquesepuedenindicardeformalibreenlafarmacia.

-NoestáfinanciadosporelSistemaNacionaldeSalud,porloqueesimportanteeducaralpacienteenlaimportanciadelaprevencióndelascomplicaciones.

-Laspresentacionesconheparinoidesovenotónicosvíatópicasepuedenrecomendarensíntomasleves,porqueelmasajeayuda amejorarlacirculaciónsanguínea.

-Lahidratacióndelapielesobligadaenestaenfermedad.


Bibliografía1. Divins MJ. Venotónicos. Farmacia Profesional. 2014;28(1):18-22.2. Agencia Española del Medicamento. Nota informativa de 6 de septiembre de 2002 (Ref. 2002/09).3. Escudero JR, et al. Patología linfovenosa de miembros inferiores en Atención Primaria. El angiólogo responde. Ed. EdikaMed, S.L. 2009. ISBN 978-84-7877-572-9.

Disponible en: http://www.capitulodeflebologia.org/media/09El_angiologo_responde_154.pdf. Con acceso: 16/03/2016.4. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS ‐ CIMA. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicacion.

Con acceso: 29/03/2016.5. Azcona L. Insuficiencia venosa. Prevención y tratamiento. Farmacia Profesional. 2008;22(10):36-40.6. Bonet-Monné S. Eficacia del tratamiento flebotónico en la insuficiencia venosa crónica. JANO. 2005;1582:63-66.


TEMA 3Terapia de compresión


Descripción, beneficios y manejo de la TC en la farmaciaLas medias de compresión han demostrado reducir tanto el porcentaje como la intensidad de los síntomas de la IVC, proporcionando a nivel externo el soporte del que carece la pared venosa y complementando la acción del bombeo muscular.1-3

La combinación de la TC o terapia de compresión con las medidas posturales ha demostrado ser coste-efectiva.3

Desde el punto de vista clínico, la TC ha demostrado mejorar de forma estadísticamente significativa la calidad de vida y la reducción del edema en pacientes que han utilizado medias de clase I.3,4

Además, ha demostrado evidencias clínicas en la prevención de la TV, la reducción del edema y en la secuela post-flebítica, siendo la úlcera donde ha acreditado un poder resolutivo. Pero no disponemos de evidencia suficiente como para determinar que la TC sola es suficiente para tratar la EVC.3

Dentro de la TC hay tres modalidades que son los vendajes, las medias y la instrumental, de ellos las medias de compresión son las que se manejan con frecuencia en la farmacia.3,4

La TC es un elemento fundamental para el tratamiento de la IVC. Las medias ejercen una presión decreciente desde el tobillo hasta la cintura o la rodilla. Los grados de compresión en mmHg se describen en la tabla 1:1-3

Una correcta prescripción debería incluir la siguiente información: -Gradodecompresiónentobillo.

- Longitud.

-Perímetroen3seccionesdelaextremidad.

-Uniobilateral.

Es importante escoger la talla según las indicaciones de cada fabricante.2

Los pacientes deben estar dispuestos a llevar las medias de compresión regularmente: -Desdeprimerahoradelamañana.

-Renovarlascada3-6mesessilasllevandiariamente.

-Colocárselasaprimerahoradelamañana,porqueeselmomentodeldíaenelquelaspiernasestánmenoshinchadas.

Tabla 1: Grados de compresión

Tipo Denominación Valor compresión (mmHg)

I Ligera 10-20

II Moderada 21-30

III Fuerte 31-40

IV Muy fuerte >40


Recomendaciones, contraindicaciones y EAs de la TCSegún las guías de calidad asistencial en terapéutica de compresión en patología venosa basadas en la evidencia clínica, se recomienda establecer la TC en función de la CEAP:4 -C2VARICES: media elástica, grado 18-21 mmHg, longitud hasta el punto de reflujo de la vena safena, identificado por eco-Doppler o PPG*. - C3 EDEMA: media elástica grado 22-29 mmHg o vendaje elástico 22-29 mmHg*. -C4CAMBIOSCUTÁNEOS: media elástica grado 30-40 mmHg o vendaje elástico 30-40 mmHg. -C5CAMBIOSCUTÁNEOS+ANTECEDENTEDEÚLCERA: media elástica grado 30-40 mmHg o vendaje elástico 30-40 mmHg. - C6 ÚLCERA: media elástica grado 30-40 mmHg, vendaje multicapas o vendaje inelástico tipo bota Unna.

*Aunque algunas de las referencias citadas acreditan una acción positiva de la compresión 22-29 mmHg en las varices tronculares (reflujo) y en el edema (espacio intersticial), este grado de compresión mediante ortesis elásticas es discutido en la mayoría de los protocolos. No obstante, a criterio de los autores de este consenso, puede indicarse como una compresión subóptima en las extremidades con varices tronculares y en el edema no secundario a trombosis venosa ni a linfedema.


• Recomendaciones en situaciones concretas:3

-SintomatologíadeIVCenausenciadesignosclínicosobjetivos:

· Descartar patología osteoarticular.

· Medias de compresión 22-29 mmHg.

-Embarazadas: medias grado 22-29 mmHg.

· La TC no ayuda a prevenir las varices durante el embarazo, pero puede mejorar los síntomas de las piernas.3

-Profesionalesentrabajosenbipedestación: medias de compresión 22-29 mmHg.

-Viajerosdelargorecorrido: calcetines de compresión 22-29 mmHg.

-Pacientessometidosacirugíadevarices:

· La comparación entre medias de alta presión (40 mmHg) y baja presión (15 mm) muestra igual efectividad en el control de dolor, equimosis, tromboflebitis y costes, pero las de baja compresión resultan más confortables.

· Los mejores resultados en reducción de dolor y hematoma son conseguidos con la utilización de elementos de compresión excéntrica.

· No se han evidenciado diferencias entre vendajes y medias de clase I o grupos con tratamientos más o menos prolongados (1, 3, 6 semanas).

· Una reducción en la recurrencia de venas varicosas se produjo con el empleo de medias elásticas por un periodo postoperatorio entre tres meses y un año.


• La TC está contraindicada en pacientes con:3

- Artritis reumatoide en fase aguda.

-Dermatitis(alérgicas,sépticas).

-Isquemiacrónica.

-Hipersensibilidadoalergiaaltejido.

-Cardiopatíacongestivaenfaseclínicainestable. • Los efectos secundarios de la TC:3

-Locales: dermatitis.

-Sistémicos: a pesar de que el incremento de gasto cardíaco sólo se ha evidenciado en la primera semana de utilización de la TC, el médico debe valorar su posibilidad en enfermos con insuficiencia cardíaca congestiva.

Se acepta que la garantía sobre la pérdida de la presión debe mantenerse por un periodo de 6 meses.3


RECUERDA1-4

-Puedesrecomendarmediasdecompresiónsinnecesidaddeprescripciónmédica.

-EnelaliviodesíntomasdelaIVChandemostradosueficaciaparareducirelporcentajeylaintensidaddelossíntomasdelaIVC: NiveldeevidenciaI,gradoderecomendaciónA.

-Eseficazenlaprevenciónparapersonasqueporsuocupaciónpasanmuchashorasdepie.

-Encombinaciónconflebotónicoshandemostradomayorestasasdeeficaciaqueindividualmente.

-Sueficaciasehacorrelacionadoconlabuenaprácticaensucolocaciónporpartedelosprofesionalessanitariosyenlainstrucción delenfermo.


Bibliografía1. Carrasco E, et al. Guía de buena práctica clínica en patología venosa. OMC y MSC. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_venosa.pdf.

Con acceso 17/03/2016.2. Piera M. Insuficiencia venosa crónica. Farmacia Profesional. 2006;20(2):52-55.3. Miquel A, et al. Guías de práctica clínica en enfermedad venosa crónica. iDMédica. Disponible en: http://www.seacv.es/. Con acceso: 16/03/2016.4. Grupo de trabajo sobre terapéutica de compresión del Capítulo de Flebología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Guías de calidad asistencial

en la terapéutica de compresión en la patología venosa y linfática. Recomendaciones basadas en la evidencia clínica. Angiología. 2003;55(2):123-180.


TEMA 4Objetivos de la cirugía y cuidados

TEMA 1 TEMA 5TEMA 4TEMA 3TEMA 2TEMA 1 TEMA 5TEMA 4TEMA 3TEMA 2

Objetivo del tratamiento quirúrgicoAdemás de los fármacos y la terapia compresiva la IVC se puede abordar con técnicas más invasivas como el láser, la escleroterapia o la cirugía.1

En la actualidad el láser se utiliza como alternativa a la cirugía tradicional, ofreciendo resultados similares. También se emplea como tratamiento estético en las telangiectasias.2

La escleroterapia es un procedimiento muy utilizado que consiste en inyectar agentes esclerosantes para cicatrizar las venas afectadas. Este procedimiento va asociado al uso de elastocompresión durante 1-3 semanas para reducir los efectos secundarios.1-3

En aquellos casos que presentan varices muy evolucionadas o con grandes complicaciones se utiliza la técnica quirúrgica. Esta puede consistir en la extracción de la vena safena, con la ligadura de las venas perforantes incompetentes, la ablación con métodos físicos (radiofrecuencia, laser, etc.). La cirugía en IVC del SVP es excepcional.1,2 Cuidados y atención a pacientes sometidos a cirugíaLa escleroterapia debe ir asociada a compresión elástica. El uso de elastocompresión durante 1-3 semanas muestra menores efectos secundarios como la pigmentación, que los tratados durante menor periodo de tiempo o los no tratados.1,2

En pacientes que han sido operados de varices las medias de alta presión y de baja presión han demostrado la misma efectividad en el control del dolor, equimosis, tromboflebitis y costes, pero las de baja compresión son más cómodas. Se ha visto que mantener el empleo de medias elásticas entre 3 meses y 1 año tras la operación ha producido reducciones en la recurrencia de venas varicosas.1


Bibliografía1. Miquel A, et al. Guías de práctica clínica en enfermedad venosa crónica. iDMédica. Disponible en: http://www.seacv.es/. Con acceso: 16/03/2016.2. Azcona L. Insuficiencia venosa. Prevención y tratamiento. Farmacia Profesional. 2008;22(10):36-40.3. Divins MJ. Venotónicos. Farmacia Profesional. 2014;28(1):18-22.


TEMA 5Fisioterapia


Objetivo de la fisioterapiaLa terapia conservadora de la IVC se basa en la modificación de los hábitos de vida y la compresión elástica de la extremidad. En cuanto a los fármacos venotónicos permiten un alivio sintomático, pero tienen un papel limitado.La fisioterapia es una terapia adyuvante a las mencionadas anteriormente que tiene como objetivo potenciar el bombeo muscular y reducir el edema. Existen muchas técnicas con diferentes indicaciones, por ello es importante que el especialista valore al paciente y establezca un programa adecuado.1,2

Tabla. Objetivo y técnicas de fisioterapia

Objetivo general Potenciar el bombeo muscular y reducir el edema

Fisioterapia activa (Técnicas de contracciones

musculares dinámicas a realizar de forma individual)

Ejemplos Beneficios

- Práctica de determinados deportes (especialmente aquellos en los que las fases de diástole y sístole muscular tienen una cadencia regular: marcha atlética, footing, ciclismo o natación)

- Correcta posición de la extremidad inferior en sedestación

- Selección del tipo de calzado

- Corrección de anomalías estructurales pie varo, pero sobretodo el pie plano, mediante ortesis

- Por su efecto positivo sobre la dinámica venosa, es conveniente simultanearlos con maniobras de inspiración y espiración profundas y pausadas

- Mejora la reabsorción del edema

Fisioterapia pasiva (Técnicas de masaje) - Presoterapia Incrementan la velocidad de retorno venoso

y reducen el edema

Extraído de Marinel.lo, et al1


Bibliografía1. Marinel.lo J, et al. Insuficiencia venosa. Evaluación del paciente en Atención Primaria. En: http://www.capitulodeflebologia.org/media/Monograf_Insufic_Venosa_161.pdf. Con acceso: 16/03/2016.

2. Ramos ME, et al. Eficacia de la fisioterapia en la insuficiencia venosa crónica en evolución. Fisioterapia. 2009;31(2):55-59.

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