Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE): Apresentação e Marco Inicial - Módulo I

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADEOrganizao Mundial da Sade Representao Brasil

Mdulo de Princpios de Epidem

iologia para o Controle de Enferm

idades (MOPEC

E)

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de

Enfermidades (MOPECE)Apresentao e marco conceitual

1

ISBN: 978-85-7967-019-0

9 788579 670190

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle

de Enfermidades (MOPECE)

Organizao Pan-Americana da Sade

Braslia DF 2010

Mdulo 1: Apresentao e marco conceitual

2010 Organizao Pan-Americana da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

Verso preliminar: traduzida para o portugus e adaptada, 2010

Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades foi elaborado pelo Programa Especial de An-lises de Sade do Escritrio Central da Organizao Pan-Americana da Sade (Washington, DC-EUA) em 2001. ISBN: 92 75 32407 7.A verso em portugus, que corresponde aos Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermida-des, foi revisada pela Unidade Tcnica de Informao em Sade, Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS no Brasil e pelo Ministrio da Sade por meio do Departamento de Anlise de Sade e pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios.

Elaborao, distribuio e informaes:ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASILSetor de Embaixadas Norte, Lote 19CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasilhttp://www.paho.org/bra

MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em Sade (SVS)Esplanada dos Ministrios, Bloco GCEP: 70058-900 Braslia/DF Brasilhttp://www.saude.gov.br

Reviso tcnica:Jos Moya, Oscar J. Mujica e Giselle Moraes Hentzy (OPAS/OMS)Maria Regina Fernandes, Marta Helena Dantas e Adauto Martins Soares Filho (SVS/MS)

Colaborao:Jarbas Barbosa, Ftima Marinho, Oscar J. Mujica, Jos Escamilla, Joo Baptista Risi Junior, Roberto Becker (OPAS/OMS)

Capa, Projeto Grfico e Diagramao:All Type Assessoria Editorial Ltda

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Organizao Pan-Americana da Sade

Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades. Mdulo 1: apresentao e marco con-ceitual / Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade ; Ministrio da Sade, 2010. 30 p.: il. 7 volumes. ISBN 978-85-7967-019-0

Ttulo original: Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades.

1. Epidemiologia Amrica Latina. 2. Sade Pblica. 3. Educao Profissional em Sade Pblica. I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ministrio da Sade. III. Ttulo.

NLM: WC 503.4

Unidade Tcnica de Informao em Sade, Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS no Brasil

Sumrio

Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Teste Pr-Oficina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Contedo e objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Antecedentes, contexto e justificativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Objetivos do MOPECE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Organizao dos mdulos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

A oficina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Durao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Dinmica de execuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Marco conceitual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22Os determinantes da sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS 5

Apresentao

A Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil (OPAS) tem grande satisfao em apresentar os Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE) na verso traduzida para a lngua portuguesa.

O MOPECE um instrumento de capacitao em epidemiologia bsica, voltado para profissionais de sade, especialmente aqueles que atuam nos servios de sade locais, que tem por finalidade promover o conhecimento e a aplicao prtica dos contedos epidemiolgicos no enfrentamento dos problemas de sade local, assim como no apoio ao planejamento e gesto em sade.

A primeira edio do MOPECE, lanada na dcada 80, foi escrita em espanhol e teve ampla divulgao na regio das Amricas. Em 2001, mediante a incorporao de novos conceitos e avanos no campo da epidemiologia, foi proposta uma segunda edio.

Para essa publicao, alm da traduo da segunda edio para a lngua portuguesa, foram includas informaes de relevncia para a sade pblica, tais como: Orientaes sobre o novo Regulamento Sanitrio Internacional (RSI-2005), descrio de uma inves-tigao de surto de toxoplasmose realizada por profissionais brasileiros, como parte do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicado aos Servios do Sistema nico de Sade (EPISUS), entre outras.

Este trabalho resultado da cooperao tcnica entre a OPAS/OMS e a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade do Brasil com o objetivo de favorecer o aperfeioamento dos profissionais que compe a fora de trabalho do Sistema nico de Sade (SUS), especialmente aqueles que atuam no programa de sade da famlia e em centros de formao em sade. Em adio, essa publicao contribui com a estratgia de cooperao internacional (sul-sul); particularmente com os pases de lngua portuguesa.

Dr. Jarbas BarbosaGerente da rea de Vigilncia da Sade e

Preveno e Controle de Doenas da OPAS

Eng. Diego VictoriaRepresentante da OPAS/OMS no Brasil



Teste Pr-Oficina

Essa avaliao inicial, em conjunto com a que ser aplicada ao trmino desta oficina, servir para mensurar o nvel de conhecimento prvio do contedo do MOPECE en-tre os participantes dessa experincia de capacitao. Seu propsito bsico fazer uma avaliao didtica mantendo o anonimato dos avaliados. No entanto, a metodologia re-quer que ambas as avaliaes tenham algum tipo de cdigo identificador. Nesse sentido, solicitamos que seja usado um nico cdigo identificador para ambas avaliaes. Esse cdigo identificador dever ser constitudo pelo nmero que combina o dia e o ms de seu nascimento, o qual dever ser registrado no espao reservado a seguir.

Cdigo identificador ______________________

Nos prximos 25 minutos, analise o problema apresentado e responda s perguntas, de forma individual. Em seguida, transcreva para esta pgina a letra (A, B, C ou D) cor-respondente a alternativa selecionada para cada uma das perguntas. Por fim, destaque apenas esta pgina e entregue ao Coordenador.

Pergunta 1 - Resposta correta: ______







Esperamos que aprecie essa experincia coletiva de capacitao com o MOPECE e agra-decemos sua colaborao.


Organizao Pan-Americana da Sade / OMS8

MOPECE: Teste Pr-Oficina . Analise a situao descrita a seguir:

No primeiro dia do ms de maio de 1981, uma mulher observou ao acordar pela manh, que seu filho de 8 anos de idade estava com febre de 39C, tosse e uma erupo cutnea nos braos e nas pernas. O menino, at ento sadio, comeou a apresentar dificuldade respiratria progressiva, confuso mental e prostrao, sendo hospitalizado. Seu estado de sade piorou e ele faleceu nesta mesma semana. Duas semanas depois, cinco dos sete membros dessa famlia apresentaram os mesmos sintomas.

No dia 6 de junho, foram hospitalizadas com um quadro clnico similar mais de 2.600 pessoas, procedentes de 27 municpios localizados na zona centro-noroeste do pas. Os pacientes eram de ambos os sexos, idades variadas, com ligeiro predomnio de pessoas em idade economicamente ativa e do sexo feminino. No entanto, no foram observados casos em crianas menores de 6 meses de idade e a maioria dos pacientes eram proce-dentes de subrbios de classe operria. Os sintomas predominantes eram febre, tosse, in-suficincia respiratria, cefalia, exantema de desaparecimento sbito, dores musculares intensas, perda de massa muscular e eosinofilia. No dia 26 de dezembro, j tinham sido hospitalizadas 12.656 pessoas e 277 haviam ido a bito.

No final de dezembro desse mesmo ano, a situao em uma das comunidades mais atin-gidas, com uma populao hispnica scio-economicamente homognea de 4.009 habi-tantes, estava resumida como se indica na seguinte tabela:

Ttulo: Distribuio dos casos e populao por faixa etria e sexo - Comunidade hispnica, 1981

Faixa etria(anos)

CASOS POPULAO

Total Homens Mulheres Total Homens Mulheres

< 15 34 13 21 1 .000 512 48815-24 17 6 11 711 371 34025-44 41 20 21 935 505 43045-64 19 10 9 931 455 476> 64 3 0 3 432 200 232Total 114 49 65 4 .009 2 .043 1 .966

Com o objetivo de identificar possveis explicaes para o problema observado, reali-zou- se um conjunto de investigaes nesta comunidade. Estudou-se profundamente as 27 famlias que tiveram doentes em casa comparando-as com as outras 54 famlias que no tiveram doentes. Todas as famlias eram da mesma comunidade. Alguns resultados dessa comparao entre famlias de doentes e famlias de sadios so apresentados a se-guir:



Tabela 2 . Comparao de caractersticas estudadas, segundo doentes e sadios - Comunidade hispnica, 1981

CARACTERSTICAS PRESENTES

Nmero de famlias

OR*Doentesn=27

saDiosn=54

Fumar cigarros em casa 22 42 1,3Ter rvores de pinheiro perto da casa 7 10 1,5Comprar leo de vendedor ambulante 22 13 13,9Usar leo de girassol 1 17 0,1Presena de insetos em casa 14 20 1,8Usar pesticidas em casa 17 32 1,2

* Odds Ratio

Evidncia Adicional:

a) No foi observada transmisso da doena em escolas, hospitais e acampamentos militares; foi observada alta incidncia de casos intrafamiliares e, em pelo menos, dois conventos de freiras.

b) Em um hospital, duas crianas doentes e em tratamento com corticides faleceram com varicela.

c) Em muitos pacientes foi isolado o Mycoplasma pneumoniae, sem resposta aos anti-biticos.

d) Aps trs meses do incio do problema, foram notificadas 10% de readmisses de famlias completas em pelo menos um hospital.

e) Um estudo encontrou que 35,1% dos familiares dos casos apresentavam eosinofilia marcante.

f) Outro estudo encontrou predominncia marcante de haplotipos genticos HLA-DR3 e DR4 nas mulheres afetadas pela doena.



Agora marque a resposta que considere mais apropriada ou correta

Pergunta 1 De acordo com a informao apresentada, anlise se realmente houve uma epidemia e por qu?

(a) Sim, simplesmente pela frequncia; toda epidemia deve apresentar um grande nmero de casos de uma doena, qualquer que seja o perodo de tempo.

(b) No, por no ter caractersticas tpicas de uma epidemia, nem a mortalida-de foi alta, nem atingiu grupos vulnerveis da populao.

(c) Sim, pela nica razo de que a incidncia observada da doena excedia sua frequncia esperada na mesma populao.

(d) No, apesar de ter sido importante pela quantidade de casos, esta era uma doena desconhecida e portanto no pode ser caracterizada como epide-mia.

Pergunta 2 A incidncia acumulada da doena por sexo, por mil pessoas, no final de dezembro de 1981 nessa comunidade foi:

(a) 12,2 por mil homens e 16,2 por mil mulheres. (b) 24,0 por mil homens e 33,1 por mil mulheres. (c) 24,9 por mil homens e 31,8 por mil mulheres. (d) 28,4 por mil homens e 28,4 por mil mulheres.

Pergunta 3 Em relao distribuio da doena, por idade e sexo dos casos, no final de dezembro de 1981, a afirmao correta a respeito da maior incidncia :

(a) Em menores de 15 anos de idade do sexo feminino foi de 48,8 por mil. (b) Nos homens, da faixa etria de 25 a 44 anos de idade, foi de 43,9 por mil. (c) Nas mulheres, da faixa etria de 25 a 44 anos de idade, foi de 43,0 por mil. (d) Entre jovens de 15 a 24 anos, do sexo feminino, foi de 32,4 por mil.

Pergunta 4 Em relao distribuio de casos por idade e sexo, no final de dezembro de 1981 nessa comunidade:

(a) Mais da metade de todos os casos foram registrados em menores de 25 anos.

(b) Mais de 60% dos casos de menores de 15 anos foram do sexo masculino. (c) Mais de 60% dos casos do sexo masculino foram registrados entre os 25 e

64 anos de idade. (d) Mais da metade dos casos em pessoas de 46 a 64 anos de idade foram do

sexo feminino.



Pergunta 5 Por que motivo voc considera que foi necessrio realizar um estudo explo-ratrio utilizando outra estratgia de anlise?

(a) Para conhecer, com mais segurana, determinadas caractersticas do pro-blema que poderiam orientar a esclarecer as causas.

(b) Para responder a verdadeira curiosidade cientfica que estas situaes des-pertam.

(c) Para encobrir, por emergncia, a inerente imperfeio dos sistemas regula-res de registro de dados e informao epidemiolgica.

(d) Para demonstrar opinio pblica que o problema est sob controle.

Pergunta 6 Os resultados da pesquisa de famlias de doentes e famlias sadias dessa comunidade indicam:

(a) Que o problema de sade observado possivelmente seja transmissvel e te-nha relao com a presena de algum inseto vetor.

(b) Que as famlias que compravam leo de vendedores ambulantes apresenta-vam um risco de adoecer quase 13 vezes maior que o risco das famlias que no compravam.

(c) Que o uso de leo de girassol parecia influenciar, aumentando o risco fami-liar de contrair a doena.

(d) Nada relevante, pois o tamanho da amostra era muito pequeno, conside-rando a quantidade de casos que at ento tinham acontecido.

Pergunta 7 Na sua opinio e considerando a informao disponvel, qual etiologia po-deria explicar melhor o quadro epidemiolgico completo desta situao?

(a) Imunolgica: alterao de tipo alrgico, possivelmente mediada por fatores de natureza gentica.

(b) Infecciosa: infeco aguda bacteriana, possivelmente por micoplasma transmitido por um inseto vetor.

(c) Metablica: transtorno metablico endgeno, possivelmente de origem nu-tricional.

(d) Txica: agente txico disseminado por fonte comum, possivelmente ali-mentar.



Contedo e objetivos

Esse Mdulo Introdutrio inclui: i) a apresentao dos Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE), Segunda Edio, e da Oficina MOPECE, que descreve o contexto que justifica sua reviso e atualiza-o e abrange seus objetivos, contedo temtico, metodologia didtica, durao, dinmica de execuo e avaliao inicial; e ii) o marco conceitual adotado pelo MOPECE, que delimita o alcance e utilidade dos princpios, mtodos e instru-mentos bsicos da epidemiologia includos em cada unidade modular aplicados prtica cotidiana das equipes e servios de sade de nvel local e orientados para o fortalecimento da gesto local em sade.

Os objetivos do presente Mdulo so:

Descrever o contexto, a estrutura e objetivos da Oficina MOPECE. Identificar e formalizar o marco conceitual bsico do MOPECE. Obter uma medida inicial para avaliar o impacto temtico do MOPECE en-

tre os participantes da oficina modular.



Antecedentes, contexto e justificativa

A expanso dos riscos, doenas e problemas sanitrios junto com a necessidade de agir coletiva e coordenadamente em prol da sade das populaes foram reconhecidas pelos pases das Amricas h mais de 100 anos. No curso desse processo, nossos pases foram aumentando o alcance da ao epidemiolgica e conseguindo progressos na sade p-blica continental. A criao da Oficina Sanitria Pan-americana (1902), a promulgao do Cdigo Sanitrio Pan-americano (1924), a dimenso do trabalho sanitrio desen-volvido depois da adoo da meta global de Sade Para Todos (1977) e a estraggia da Ateno Primria de Sade (1978) so reflexos do compromisso histrico de nossas sociedades pela sade pblica pan-americana.

Nas Amricas especialmente na Amrica Latina e o Caribe , a viso de Sade para Todos (SPT) gerou um renovado e verdadeiro interesse na construo de capacidades nacionais que tornaram possvel a aplicao sistemtica do pensamento, a prtica epi-demiolgica no exerccio da sade pblica e a implementao de polticas sanitrias de alcance populacional. nesse contexto que a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e seus Pases-Membros estimularam o desenvolvimento e a execuo de diversas estratgias para o fortalecimento da epidemiologia nos servios de sade, baseados em quatro prioridades de cooperao tcnica: a formao de capital humano em epidemio-logia e sade pblica, o fomento do uso da epidemiologia na gesto de sade, a promo-o da pesquisa epidemiolgica e a difuso do conhecimento epidemiolgico. Assim, a produo original dos Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades MOPECE (1980), a comemorao do Seminrio Regional sobre Usos e Perspectivas da Epidemiologia nas Amricas conhecida como a Reunio de Buenos Aires (1983) -, a publicao da antologia de pesquisas epidemiolgicas intitulada O de-safio da epidemiologia (1993) e o Boletim Epidemiolgico publicado desde 1980, entre outras iniciativas pan-americanas, pretenderam responder a tais prioridades de forma relevante e oportuna.

O MOPECE circulou ampla e sustentadamente em pases das Amricas de lngua espa-nhola, inglesa, portuguesa e francesa, durante os ltimos 20 anos e constituiu-se em um reconhecido instrumento de capacitao inicial de equipes locais de sade em epide-miologia aplicada ao controle de problemas de sade. Eventualmente, o MOPECE con-tribuiu na operacionalizao da ateno primria de sade (APS), nos sistemas locais de sade (SILOS), nas redes locais de sade e outras estratgias da organizao de ateno sade no marco da SPT. Nesse sentido, a difuso do MOPECE incentivou a gesto de uma massa crtica de profissionais da sade mais interessada na epidemiologia e em sua contribuio sade pblica.

O ltimo quarto do sculo passado foi uma poca de intenso desenvolvimento e ama-durecimento da epidemiologia como disciplina cientfica bsica da sade pblica. Esse



desenvolvimento foi acompanhado por um grande esforo de difuso do conhecimen-to mediante a produo de pesquisa epidemiolgica e a disponibilidade de livros-texto sobre epidemiologia, que foram incrementados em quantidade, qualidade e variedade. Tudo isso favoreceu o processo de institucionalizao e profissionalizao da epidemiolo-gia, tanto nas estruturas de deciso poltica governamentais como no mbito acadmico.

A redefinio da estrutura, as funes e o papel das unidades de epidemiologia dos mi-nistrios de sade na Amrica Latina e no Caribe incluindo a operao de sistemas de vigilncia, a capacitao no servio, a anlise da situao de sade e a definio de aes na sade adquiriu maior importncia dentro dos planos de fortalecimento institucio-nal e um considervel investimento deu apoio a essa prioridade.

Nesse contexto de expanso do foco epidemiolgico que, certamente, sucedeu j legen-dria erradicao mundial da varola (1980), verificou-se nas Amricas ganhos relevan-tes na sade pblica, entre os quais esto a erradicao da poliomelite, a eliminao do sarampo, a reduo da mortalidade infantil e o aumento da esperana de vida como al-guns dos mais reconhecidos. Tambm no decorrer dessas duas dcadas, foi intensificada a chamada transio demogrfica, como consequncia de importantes mudanas na na-talidade, mortalidade, fecundidade e crescimento natural da populao, e se reconhece o fenmeno de polarizao epidemiolgica, que descreve a predominncia simultnea de doenas transmissveis e no transmissveis no perfil de mortalidade das populaes.

Paulatinamente, a migrao, urbanizao e envelhecimento da populao, assim como as doenas crnicas, invalidez, violncia, condutas e estilos de vida, acesso aos servios de sade e redes de apoio social, entre outros, adquiriram renovada importncia para a sade pblica e se tornaram sujeitos de anlise epidemiolgica nas Amricas. Adi-cionalmente, as doenas emergentes Sndrome de Imunodeficincia Adquirida AIDS (1981), Sndrome Respiratria Aguda Grave SRAG (2003), etc e as reemergentes, C-lera (1991), Dengue (1986), Leishmaniose Visceral (1990) e outras constituram um in-centivo para o fortalecimento das capacidades epidemiolgicas locais, nacionais e regio-nais nos ltimos tempos.

A preocupao pela distribuio dos determinantes de sade na populao, a necessida-de de incorporar a medida e a anlise de desigualdades na sade ao foco epidemiolgico e a urgncia para orientar decises que promovam a equidade na sade so, assim, novos desafios que enfrenta a epidemiologia e a sade pblica no incio do Sculo XXI.

Nas Amricas, a demanda para gerar evidncia epidemiolgica relevante para a gesto na sade mais intensa e se torna mais crtica e necessria. Desse modo, d-se priori-dade no desenvolvimento de redes e sistemas de informao na sade pblica, o forta-lecimento das capacidades analticas da situao de sade e o uso da epidemiologia na gesto sanitria.



Sobre a base anterior, surgiu a necessidade de revisar a vigncia dos contedos do MO-PECE, devido s modificaes ocorridas na teoria e na prtica da sade pblica pan-americana, estimulado pela contnua demanda do MOPECE nos pases da Regio.

No processo de reviso e atualizao do MOPECE, contou-se com a participao de nu-merosos profissionais da sade com experincia docente e de servio em epidemiologia e em outras disciplinas da sade pblica nas Amricas.

Nessa segunda edio do MOPECE, deu-se especial nfase na preservao da natureza e na estrutura da edio original. O MOPECE Segunda Edio (2001) continua sen-do um instrumento de capacitao em epidemiologia bsica e intermediria, dirigido a profissionais integrantes de equipes e redes locais de sade e orientado ao uso da epide-miologia na gesto dos servios de sade, especialmente para facilitar a implementao de respostas prticas ateno dos problemas de sade cotidianos das comunidades.



Objetivos do MOPECE

Capacitar profissionais e equipes locais de sade na aplicao sistemtica dos con-ceitos, mtodos, tcnicas e focos bsicos da epidemiologia para o controle de en-fermidades e problemas de sade das populaes.

Proporcionar uma linguagem comum necessria para o desenvolvimento de re-des de comunicao e informao epidemiolgica entre as equipes multidiscipli-nares locais de sade, incluindo a operao de sistemas interligados de vigilncia na sade pblica.

Reforar os servios locais de sade na sua capacidade de organizao e resposta oportuna e eficiente ante situaes de alerta epidemiolgico.

Estimular o desenvolvimento e fortalecer as capacidades analticas e resolutivas da prtica epidemiolgica na gesto local da sade.



Organizao dos mdulos

O MOPECESegunda edio est organizado em seis unidades modulares:

Mdulo 1: Apresentao e marco conceitual.

a unidade introdutria dos mdulos. Descreve o contexto pan-america-no no qual se aplica o MOPECE e que justifica sua reviso e atualizao. Apresenta o marco de referncia que posiciona os contedos e propostas do MOPECE na perspectiva do modelo de determinantes da sade.

Mdulo 2: Sade e doenas na populao.

Descreve a dimenso populacional na qual so includos os conceitos, m-todos e aplicaes da epidemiologia como disciplina bsica da sade pbli-ca. No contexto da transio epidemiolgica, aborda-se a emergncia-ree-mergncia de doenas, incluindo a histria natural da doena, os princpios de causalidade em epidemiologia e a dinmica de propagao da doena na populao.

Mdulo 3: Medio das condies de sade e doena na populao.

Descreve os elementos bsicos do processo de quantificao para a anlise dos problemas de sade na populao. O Mdulo est dirigido ao desen-volvimento de habilidades mnimas para o tratamento cientfico da infor-mao numrica na sade. Descreve as medidas de resumo, de frequncia e de associao, bem como a apresentao tabular e grfica da informao, em funo do tipo e natureza de dados e variveis.

Mdulo 4: Vigilncia em sade pblica.

Descreve e atualiza elementos, focos e usos da vigilncia como atividade bsica da epidemiologia, destacando seu papel como um processo sistem-tico de observao de tendncias na sade e comparao contnua entre o observado e o esperado que, baseado no princpio de informao para a ao, lhe confere a capacidade de antecipar os fatos na sade da popula-o.

Mdulo 5: Investigao epidemiolgica de campo. Aplicao ao estudo de surtos.

Descreve as linhas da pesquisa epidemiolgica de campo e sua utilidade no estudo de surtos do ponto de vista operacional e aplicado aos nveis lo-



cais de sade, com nfase nos procedimentos bsicos de gerao de dados, informao e conhecimento para a deteco, caracterizao, interveno e controle correspondentes de surtos e situaes de alerta epidemiolgico na populao. Apresenta um exerccio integrador cujo desenvolvimento, por meio da discusso e interao grupais, ressalta a importncia das atividades de pesquisa epidemiolgica no contexto da prtica cotidiana das equipes locais de sade.

Mdulo 6: Controle de enfermidades na populao.

Esse mdulo estabelece como a medida, vigilncia e anlise sistemtica das condies de sade na populao podem levar identificao, aplicao e avaliao, em nvel local, de estratgias de controle eficazes e oportunas e de outras intervenes dirigidas para modificar os determinantes de sade, bem como para facilitar o planejamento e organizao dos servios de sa-de com a formulao e avaliao de polticas de sade na populao.



A oficina

O MOPECE, como instrumento de capacitao, foi desenhado para ser aplicado no marco didtico de uma oficina de capacitao e a Segunda Edio conserva essa orien-tao fundamental. Consequentemente, o MOPECE Segunda Edio no um livro de texto, mas sim um material didtico que se aplica em uma oficina. A oficina deve ser entendida como uma experincia de capacitao coletiva em epidemiologia aplicada, de natureza presencial e carter participativo. Por outro lado, seus destinatrios principais so os profissionais que integram equipes multidisciplinares de sade, particularmente quando formam redes locais de sade.

Metodologia

A metodologia didtica consiste fundamentalmente na leitura e discusso coletiva e so-luo argumentada de casos-problema em grupos de trabalho, executadas na sequncia proposta e administradas por facilitadores de grupo. De forma complementar, estabe-lece-se uma breve sesso-plenria de apresentao motivadora de cada unidade e ou-tra de discusso geral ao final da Oficina. A dinmica de grupo enfatiza a experincia dos participantes, ressaltando seu conhecimento de situaes reais vividas em seus ser-vios e comunidades. O benefcio educacional dessa interao a partir da experincia dos participantes, na opinio dos autores, revisores e usurios do MOPECE, no pode ser substitudo por nenhum texto no curso, por mais elaborados que possam parecer. Por essa mesma razo, a aplicao do MOPECE Segunda Edio, no deve seguir um foco de autoensino e, pelo contrrio, o facilitador da dinmica grupal deve incentivar de maneira constante o intercmbio de experincias, exemplos, problemas e situaes lo-cais relevantes aos propsitos da capacitao. Por outro lado, a metodologia didtica do MOPECE Segunda Edio suporta um efeito multiplicador da capacitao mediante a execuo de oficinas-rplica, em cascata, para os nveis mais descentralizados das redes e equipes locais de sade.

Durao

A execuo da Oficina MOPECE Segunda Edio demanda de 35 a 40 horas presen-ciais de dedicao exclusiva. Para maximizar o aproveitamento coletivo, sugere-se que a Oficina se desenvolva durante cinco dias consecutivos, 8 horas dirias, com um nmero de participantes de 20 a 30 por Oficina, distribudos em 4 a 5 grupos de trabalho por Oficina, garantindo grupos multidisciplinares de trabalho.

A seguir, apresenta-se um modelo de distribuio do tempo:



Blocos Dirios DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5

Manh1 (2 horas) teste + U 1 U 2 U 3 U 4 U 52 (2 horas) U 1 U 3 U 3 U 5 U 6

Tarde 1 (2 horas) U 2 U 3 U 4 U 5 U 62 (2 horas) U 2 U 3 U 4 U 5 U6 + teste

Esse cronograma apresenta-se somente como guia ou referncia, j que a Oficina tem flexibilidade para ajustar a sua distribuio sequencial e dinmica de execuo em fun-o da evoluo dos grupos de trabalho e das necessidades especficas dos servios locais de sade.

Dinmica de execuo

Os grupos de trabalho, nos quais a experincia de capacitao realizada, devem ser organizados de forma eficiente para distribuir as tarefas que se esperam que sejam exe-cutadas. Uma tarefa principal do grupo a leitura coletiva dos materiais de capacitao; para isso, os integrantes devero se revezar na leitura, lendo em voz alta, com intervalos regulares e breves, enquanto os outros membros do grupo seguem o ritmo da leitura com seus prprios materiais. Esse esquema pode e deve ser interrompido cada vez que um membro do grupo desejar formular uma pergunta, fazer um comentrio ou pedir um esclarecimento, bem como quando o facilitador assim achar conveniente. impor-tante que as discusses, desse modo geradas, facilitem a fixao dos conceitos e tenham relao com o contexto prtico prprio dos participantes.

Espera-se, por outro lado, que a maior riqueza da discusso coletiva seja proveniente da resoluo dos exerccios contidos no material de capacitao. No momento oportuno, se proceder soluo dos exerccios apresentados, conforme esteja indicado na leitura. Os exerccios sero realizados de acordo com alguma das trs alternativas propostas, indicadas pelo seu correspondente cone de identificao.

Exerccio de resoluo individual

Exerccio de resoluo em grupo

Exerccio de resoluo individual e debate em grupo

Nos exerccios de resoluo individual considera-se importante que cada um dos par-ticipantes desenvolva e argumente suas respostas que, naturalmente, podem ser diver-sas. Nos de resoluo em grupo, espera-se a iniciativa espontnea para a organizao,



distribuio de tarefas e soluo eficiente e coletiva do problema apresentado. Os exer-ccios mistos pretendem promover o debate e a gerao de um consenso no grupo. Al-guns exerccios requerem a seleo prvia de uma doena, dano ou evento de sade; recomenda-se para isso consultar uma lista de problemas locais de sade prioritrios, independentemente da existncia dos programas locais de controle, que seja sugerida pelo coordenador local da Oficina. Recomenda-se tambm prestar ateno aos mesmos problemas selecionados nos exerccios, para dar sequncia e integralidade discusso e s propostas do grupo.

Finalmente, o MOPECE - Segunda Edio inclui um Manual do Facilitador de Grupo que contm orientao para a formao de grupos de trabalho especficos por unidade modular, respostas argumentadas dos exerccios quantitativos, um conjunto bsico de artigos cientficos, documentos tcnicos de referncia e um conjunto mnimo de mate-rial didtico de apoio podem ser usados nas sesses-plenrias de apresentao introdu-tria das Unidades do MOPECE- Segunda Edio, caso estas tenham lugar.

Como referncia bibliogrfica, agradece-se usar as seguintes sugestes:Programa Especial de Anlise de Sade. Mdulo de Princpios de Epide-miologia para o Controle de Enfermidades. Segunda Edio. Organizao Pan-Americana da Sade, Organizao Mundial da Sade. Washington, DC; 2001. (ISBN 92-75-32407-7)



Marco conceitual

A observao da realidade a natureza tal como ela e a organizao racional dessas observaes para descrever, explicar, predizer, intervir, controlar e modificar a realida-de o fundamento da cincia. Essa forma de perceber a realidade e, com ela, a gerao de conhecimento, so necessariamente influenciadas pelas concepes dominantes em cada tempo e lugar, os chamados paradigmas. Esses paradigmas, com seus elementos objetivos e subjetivos, postulam modelos e valores que formam um marco terico e pro-vm de uma estrutura coerente para entender a realidade.

Ao mesmo tempo, os paradigmas impem limites implcitos s perguntas, conceitos e mtodos que so considerados legtimos. As observaes que no se encaixam no para-digma dominante, s vezes, so subestimadas, mal interpretadas ou so reinterpretadas para que se encaixem nos seus modelos e valores. Eventualmente, a tenso gerada entre o estabelecido como tradicional e o inovador d margem a um novo paradigma que substitui rapidamente o anterior, e se transforma no novo paradigma. Assim, a sequn-cia de paradigmas em pocas sucessivas orienta a evoluo de uma disciplina cientfica.

A epidemiologia no esteve alheia a esse processo de transformao e mudana de pa-radigmas. Ao longo do tempo, surgiram novos modelos e valores e outros caram em desuso, impulsionados pela necessidade de preencher brechas e limitaes conceituais, pela incluso ou excluso de atores, pela extenso ou restrio de nveis de anlise e pelo desenvolvimento da tecnologia e de novos mtodos de pesquisa da frequncia, distribui-o e determinantes da sade nas populaes. Implcita em cada paradigma da epide-miologia, sempre existiu uma concepo primordial sobre a causalidade dos fenmenos de sade e doenas na populao.

Desse modo, na histria da epidemiologia moderna podem-se distinguir trs grandes eras, cada uma delas com seu paradigma dominante (Susser e Susser, 1996).

A era da estatstica sanitria e o paradigma miasmtico: a doena na populao atribuda s emanaes hediondas (miasmas) da matria orgnica na gua, ar e solo. O controle da doena na populao est concentrado no saneamento e na drenagem.

A era da epidemiologia de doenas infecciosas e o paradigma microbiano: os pos-tulados de Koch definem que a doena na populao atribuda a um agente mi-crobiano, nico e especfico pela doena que se reproduz e se isola em condies experimentais. O controle da doena na populao focada na interrupo da transmisso e propagao do agente.

A era da epidemiologia de doenas crnicas e o paradigma dos fatores de risco: a doena na populao atribuda a interao pela exposio e/ou suscetibilidade dos indivduos a mltiplos fatores de risco. O controle da doena na populao

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focado na reduo dos riscos individuais de adoecer atravs de intervenes sobre os estilos de vida.

importante destacar que, em cada era, o paradigma epidemiolgico dominante teve implicaes cruciais para a prtica da sade pblica, no somente ao redefinir o conceito de sade prevalente em um lugar e tempo determinados mas, fundamentalmente, ao fixar as premissas e normas que, em seu momento, qualifica-se como prtica racional da sade pblica. Assim, a transio de paradigmas epidemiolgicos est acompanha-da de mudanas na definio de polticas de sade, prioridades de pesquisa na sade, necessidades de capacitao de recursos humanos, organizao dos sistemas de sade e operao dos servios de sade, entre muitas outras mudanas.

Nas ltimas dcadas do Sculo XX, observou-se o desenvolvimento da epidemiologia como disciplina aplicada bsica da sade pblica. Nesse contexto, o processo de sade discutido e posto como qualidade de vida das pessoas (Carta de Otawa, 1986), tendo como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais. A sade como processo dinmico de bem estar fsico, mental e social (adaptao do conceito da OMS) estabelece novas perspec-tivas epidemiolgicas sobre a sade populacional. Uma das mais inovadoras e transcen-dentais pelo seu carter integrador e de repercusso internacional nas polticas de sade pblica foi a perspectiva canadense de Lalonde e Laframboise (1974), que definiu um marco compreensivo para a anlise da situao de sade e a gesto sanitria. No modelo de Lalonde, os fatores condicionantes da sade na populao esto localizados em qua-tro grandes dimenses da realidade, denominadas campos da sade:

A biologia humana, que compreende a herana gentica, o funcionamento dos sistemas internos complexos e os processos de maturao e envelhecimento.

O ambiente, que compreende os meios fsico, psicolgico e social. Os estilos de vida, que compreendem a participao laboral, em atividades recre-

ativas e os padres de consumo. A organizao dos sistemas de sade, que compreende os aspectos preventivos,

curativos e recuperativos.

O Modelo dos Campos da Sade colocou em evidncia, no plano poltico e acadmico, a importncia de considerar uma viso mais holstica ou integral da sade pblica. Os postulados centrais na proposta de Lalonde destacam que:

a forma como organizada ou deixam de se organizar os sistemas de sade um elemento-chave para a presena ou ausncia de doenas na populao;

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a prestao de servios de ateno sade, o investimento tecnolgico e trata-mentos mdicos no so suficientes para melhorar as condies de sade da po-pulao;

os mltiplos fatores que determinam o estado de sade e a doena na populao transcendem esfera individual e so projetados ao coletivo social.

A partir das reflexes de Lalonde, foram observados importantes avanos da epidemio-logia na busca de causas da doena, alm do indivduo, na comunidade e no sistema sociopoltico. Bem como foram ampliados os mtodos de investigao, a fim de incluir procedimentos qualitativos e participativos para integrar o conhecimento cientfico com o conhecimento emprico, analisando assim a riqueza e a complexidade da vida comuni-tria (Declarao de Leeds, 1993). Simultaneamente expanso do enfoque individual para o populacional, verifica-se a necessidade de adotar um enfoque de riscos popula-cionais mais dinmico, assim como de passar do cenrio explicativo ou diagnstico a um cenrio preditivo das consequncias que, na sade, viro a ter as mudanas ambientais e sociais de grande escala no futuro.

Na tarefa para integrar as dimenses biolgicas, socioeconmicas e polticas ao foco epidemiolgico, comea-se a reconhecer ento o surgimento de um novo paradigma: a ecoepidemiologia (Susser e Susser, 1996), que d nfase interdependncia dos indi-vduos ante o contexto biolgico, fsico, social, econmico e histrico em que vivem e, portanto, estabelece a necessidade de examinar mltiplos nveis de organizao, tanto no indivduo como fora dele, para a explorao de causalidade em epidemiologia.

Sob esse paradigma, os fatores determinantes de sade e doena da populao ocorrem em todos os nveis de organizao, desde o microcelular at o macroambiental, e no unicamente no nvel individual. Alm disso, os determinantes podem ser diferentes em cada nvel e, ao mesmo tempo, os diferentes nveis esto interrelacionados e influenciam mutuamente a ao dos fatores causais em cada nvel. O risco de infeco de um indi-vduo, por exemplo, est ligado prevalncia dessa infecco nos grupos humanos que o rodeiam; a prevalncia do uso de drogas em um bairro tambm influencia o risco de o vizinho tambm vir a fazer uso de drogas. Desse modo, a doena na populao, sob o paradigma ecoepidemiolgico, atribuda complexa interao multinvel dos deter-minantes da sade.

Os determinantes da sade

Em geral, os determinantes da sade so todos aqueles fatores que exercem influncia sobre a sade das pessoas e, agindo e interagindo em diferentes nveis de organizao, determinam o estado de sade da populao. Os determinantes da sade conformam, assim, um modelo multinvel que reconhece o conceito de que o risco epidemiolgico determinado individualmente, tanto histrica como socialmente. A relao entre os

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determinantes da sade e o estado de sade , por isso, complexa e envolve muitos nveis da sociedade que, como foi indicado, atinge desde o nvel microcelular at o macroam-biental.

Um importante nmero de modelos foi proposto para explicar a relao entre os deter-minantes da sade e o estado de sade da populao e todos reconheceram de forma consistente a necessidade de adotar um foco ecolgico e integral da sade. Para fins didticos, o modelo dos determinantes da sade esquematizado na Figura 1.1:

Figura 1 .1 Os determinantes da sade

Cond

ies

gerais s

ocioeconmicas, culturais e ambientais

Condies

de vida e trabalho

Aces

so aos

servios de ateno sade

Influ

ncia

s comun

itrias e suporte socialFa

tore

s in

divid

ua

is e preferncias nos estilos de vidaFatores biolgicos

e genticos

Determinantes proximais

Determinantes distais

Traduzido e modificado de: Dahlgren & Whitehead, 1991

Como est ilustrado, existe uma ampla categoria de determinantes da sade, desde os determinantes proximais ou microdeterminantes, associados a caractersticas do nvel individual, at os determinantes distais ou macrodeterminantes, associados a variveis dos nveis de grupo e sociedade, isto , populaes.

Ambos os extremos do modelo de determinantes da sade encontram-se em franca ex-panso. Pelo lado dos determinantes proximais, o impressionante desenvolvimento do Projeto Genoma Humano est estimulando o progresso da epidemiologia gentica e



molecular na identificao de relaes causais entre os genes e a presena de doenas nos indivduos. Pelo lado dos determinantes distais, o no menos impressionante desenvol-vimento da investigao sobre o impacto das desigualdades socioeconmicas, de gnero, etnia e outros fatores culturais na sade, est incentivando o progresso da epidemiologia social na identificao dos sistemas causais que geram padres de doenas na populao.

A seguir descrevem-se brevemente as principais caractersticas em cada um dos nveis considerados no modelo de determinantes da sade.

Fatores biolgicos e genticos: A diversidade gentica, a diferena biolgica de sexo, a nutrio e dieta, o funcionamento dos sistemas orgnicos e os processos de maturao e envelhecimento so determinantes fundamentais da sade so-bre os quais possvel intervir positivamente para promover e recuperar a sade. Um nmero crescente de fatores genticos est envolvido na produo de diver-sos problemas de sade, infecciosos, cardiovasculares, metablicos, neoplsicos, mentais, cognitivos e comportamentais.

Fatores individuais e preferncias nos estilos de vida: A conduta do indivduo, suas crenas, valores, bagagem histrica e percepo do mundo, sua atitude ante o risco e a viso da sua sade futura, sua capacidade de comunicao, de lidar com o estresse e de adaptao e controle sobre as circunstncias de sua vida, determinam suas preferncias e estilo de viver. No entanto, longe de ser um exclusivo assunto de preferncia individual livre, as condutas e estilos de vida esto condicionados pelos contextos sociais que os moldam e os restringem. Dessa forma, problemas de sade como o tabagismo, a desnutrio, o alcoolismo, a exposio a agentes infecciosos e txicos, a violncia e os acidentes, ainda que tenham seus determi-nantes proximais nos estilos de vida e preferncias individuais, tm tambm seus macrodeterminantes no nvel de acesso a servios bsicos, educao, emprego, moradia e informao, na igualdade da distribuio de renda e no modo como a sociedade tolera, respeita e comemora a diversidade de gnero, etnia, culto e opinio.

Influncias comunitrias e suporte social: A presso de grupo, a imunidade de massa, a coeso e a confiana sociais, as redes de suporte social e outras variveis associadas ao nvel de integrao social e investimento no capital social so exem-plos de determinantes da sade prprios desse nvel de agregao. claramente reconhecido que o nvel de participao das pessoas em atividades sociais, asso-ciao de clubes, integrao familiar e redes de amizade exercem um papel deter-minante em problemas de sade to diferentes como, por exemplo, o reinfarto do miocrdio, as complicaes da gravidez, o diabetes, o suicdio e o uso de drogas.

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Acesso a servios de ateno sade: Certos servios de sade so efetivos para melhorar o estado de sade da populao em seu conjunto e outros tm inegvel valor para a sade individual. A proviso de servios de imunizao e de planeja-mento familiar, bem como os programas de preveno e controle de enfermidades prioritrias, contribuem notoriamente para melhorar a expectativa e a qualidade de vida das populaes. As formas em que se organiza a ateno sade em uma populao so determinantes do estado de sade da mesma. Particularmente, o acesso econmico, geogrfico e cultural aos servios de sade, a cobertura, qua-lidade e oportunidade de ateno sade e o alcance das atividades de projeo comunitria, so exemplos de determinantes da sade nesse nvel de agregao.

Condies de vida e de trabalho: A moradia, o emprego e a educao adequados so pr-requisitos bsicos para a sade das populaes. No caso da moradia, vai apagar alm de assegurar um ambiente fsico apropriado e inclui a composio, estrutura, dinmica familiar e da vizinhana e os padres de segregao social. Quanto ao emprego, o acesso ao trabalho, apropriadamente remunerado, a quali-dade do ambiente de trabalho, a segurana fsica, mental e social na atividade do trabalho, inclusive a capacidade de controle sobre as demandas e presses de tra-balho so importantes determinantes da sade. O acesso a oportunidades educa-tivas equitativas e a qualidade da educao recebida so tambm fatores de grande transcendncia sobre as condies de vida e o estado de sade da populao. Com frequncia, os fatores causais que pertencem a esse nvel de agregao so tam-bm determinantes do acesso aos servios de sade, do grau de suporte social e influncia comunitria e das preferncias individuais e estilos de vida prevalentes entre os indivduos e os grupos populacionais.

Condies socioeconmicas, culturais e ambientais: Nesse nvel, operam os grandes macrodeterminantes da sade, que esto associados s caractersticas estruturais da sociedade, a economia e o ambiente e, portanto, ligados s prio-ridades polticas e s decises de governo, bem como tambm a sua referncia histrica. O conceito de populao transforma-se do conjunto de indivduos ao conjunto de interaes entre indivduos e seus contextos, um conceito dinmico e sistemtico. Nesse nvel, a sade entende-se como um componente essencial do desenvolvimento humano. As desigualdades na sade e a necessidade de modi-ficar a distribuio dos fatores socioeconmicos da populao, procurando uma igualdade, so aspectos de relevncia para a aplicao do foco epidemiolgico e a prtica da sade pblica.

O amplo marco que delimita o modelo de determinantes da sade impe a necessi-dade de desenvolver e aplicar conceitos, mtodos e instrumentos epidemiolgicos de complexidade crescente, a fim de entender melhor e modificar positivamente a situao da sade da populao. No entanto, tudo isso faz parte do domnio dos princpios da

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epidemiologia moderna para o controle de enfermidades. Simultaneamente, a globali-zao das doenas infecciosas emergentes e reemergentes impe com a mesma urgncia a necessidade de fortalecer as capacidades de alerta e resposta epidemiolgica desde os servios locais de sade para construir um marco de segurana sanitria global. O au-mento do movimento populacional, seja por turismo, migrao ou como resultado de desastres, o crescimento do comrcio internacional de alimentos e produtos biolgicos, as mudanas sociais e ambientais ligadas urbanizao, desflorestamento e alterao climtica, as mudanas nos mtodos de processamento e distribuio de alimentos e nos hbitos de consumo, a ameaa de surtos como resultado da liberao acidental ou intencional de agentes biolgicos e as repercusses econmicas das situaes epidmicas reafirmam a necessidade de capacitao em epidemiologia bsica e aplicada realidade cotidiana dos servios de sade.

Sem repetir exaustivamente o que ser tratado mais adiante, o exposto serve de refern-cia para apresentar os aspectos para os quais a epidemiologia contribui, entre eles:

Vigiar as tendncias de mortalidade, morbidade e risco e monitorar a efetividade dos servios de sade.

Identificar determinantes, fatores e grupos de risco na populao. Priorizar problemas de sade na populao. Proporcionar evidncias para a seleo racional de polticas, intervenes e servi-

os de sade, bem como para a alocao eficiente de recursos. Avaliar medidas de controle e intervenes sanitrias e respaldar o planejamento

dos servios de sade.

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ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADEOrganizao Mundial da Sade Representao Brasil

Mdulo de Princpios de Epidem

iologia para o Controle de Enferm

idades (MOPEC

E)

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de

Enfermidades (MOPECE)Apresentao e marco conceitual

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ISBN: 978-85-7967-019-0

9 788579 670190

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Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE): Apresentação e Marco Inicial - Módulo I