Momento Científico 22/05/2014

Renata Borges Facury ArroyoResidente de Geriatria do HCFMUSP

Dra Maria Luiza de Melo Paulo (Preceptora)

Dr Daniel Apolinário (Orientação Científica)

Dr Jonas Gordilho Souza (Editorial)

Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258

INTRODUÇÃO idosos com Diabetes mellitus

(DM) População heterogênea

Duração da doença Comorbidades

Longa duração do DM Mais complicações Maior dificuldade de controle glicêmico

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Curso clínico atual x estudos prévios (década de 90)

Maior risco de complicações micro e cardiovasculares e de mortalidade

Eventos cardiovasculares DAC: 181,5/1000 pessoas-ano AVC: 126,2/1000 pessoas-ano

Hipoglicemia muito menos comum 28,3/1000 pessoas-ano

Rápida evolução dos cuidados do DM (UKPDS) Controle mais agressivo Mais opções de tratamento Prevenção primária e controle de fatores de risco

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Idade x duração do DM 2 guias potenciais para individualizar metas e

tratamentos Bertoni e cols, 2002

Taxas de complicação por faixa etária Bethel e cols, 2007

DM curta duração

Descrição detalhada do curso clínico do DM necessário Taxas atuais de complicações e mortalidade por

DM

Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258. / Bethel e cols - Arch Intern Med. 2007;167(9):921-927. / Bertoni e cols - 2002;25(3):471-475.

MÉTODOS The Diabetes and Aging Study

Kaiser Foundation Research Institute University of Chicago

• Individuos com DM2 • ≥60 anos em 01/01/2004• Associação contínua ao Kaiser• Dados clínicos disponíveis

Critérios de

inclusão• Ausência de HbA1c no ano

anterior a linha de base• Ausência de data do

diagnóstico de DM (estimar duração)

Critérios de

exclusãoHuang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258

Amostra

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Análise Início em 01/01/2004 Janela de observação de 7 anos Término do seguimento na primeira ocorrência

de: Qualquer um dos desfechos não fatais Morte Descontinuação da associação ao Kaiser Final do seguimento (31/12/2010)

Tempo médio de seguimento para mortalidade: 5.44 anos

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Exposição 6 maiores subgrupos:

Duração do diabetes (auto-relatado ou dados de prontuário) Curta duração (0-9 anos) Longa duração (≥ 10 anos)

60-69 anos

Curta duração

Longa duração

70-79 anos

Curta duração

Longa duração

≥ 80 anos

Curta duração

Longa duração

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Desfechos• hiperosmolaridade, cetoacidose ou DM descompensado

Evento hiperglicêmico agudo

Evento hipoglicêmico agudo

• Doença renal em estágio terminal• Retinopatia diabética grave• Doença vascular periférica• Amputação de membros inferiores

Complicações microvasculares

• Doença arterial coronariana • Doença cerebrovascular• Insuficiência cardíaca congestiva

Complicações cardiovasculares não fatais

• Registros administrativos

Mortalidade

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Covariáveis Dados demográficos

Sexo Etnia

Dados laboratoriais HbA1c no ano anterior LDL Taxa de filtração glomerular

Complicações prévias Medicações relacionadas ao DM

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Análise estatística SAS versão 9.1 Significância estatística p<0.05 Significância clínica (amostra grande) Densidades de incidência

Número de eventos por 1000 pessoas-ano Baseado na subpopulação em risco Ajustadas para raça e sexo

Testes de tendência: aumentou ou diminuiu com a faixa etária ou duração do DM

Análise de sensibilidade: subpopulação sem história dos desfechos no início do estudo

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RESULTADOSIdade média: 71 anos

14,5%

2,4

1,5

6,4

14,327,6

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DM2 Curta Duração

255%

229%

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DM2 Curta Duração

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DM2 Longa Duração

4 3 3

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DM2 Longa Duração

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Curta Duração Longa Duração

296%248%290%

142%86%

128%

215%

Curta Duração Longa Duração

Taxas de complicações e mortalidade através da duração do diabetes

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Análise de sensibilidade Taxas de complicações < coorte

completa Rankings de complicações muito

semelhantes Padrões semelhantes:

DM de duração curta ou longa Entre as faixas etárias

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DISCUSSÃO Individualização do tratamento

Idade Duração do DM

Preditores independentes do curso clínico Interação idade x duração: significativa

Doença renal em fase terminal Retinopatia Amputação de membro inferior AVC e ICC Mortalidade

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Comparação com estudos préviosComplicação (por 1000 pessoas-ano)

Bertoni, 1995

Huang,2014 - ≥ 80 anos

Eventos hiperglicêmicos agudos 24,3 2,35Doença arterial coronariana 181,5 24,09Amputação de membros inferiores 9,8 3,92Hipoglicemia 28,3 3,03 – 19,6

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Hipoglicemia Contrarregulação deficiente Tratamentos mais intensivos Fatores psicossociais Limitações funcionais Complicações micro e cardiovasculares

prevenção primária controle dos fatores de risco

Efeito adverso do tratamento x complicação não fatal

Para alguns pacientes, prevenir a hipoglicemia é

mais importante que o controle glicêmico rigoroso

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Memória metabólica Pacientes mais idosos com diabetes de maior

duração começaram a ser tratados na década de 90 Tratamento inicial menos intensivo (pré-UKPDS)

Controle glicêmico precoce - efeitos de longa duração Taxas de complicação observadas em pacientes

com longa duração do diabetes será diferente nas próximas décadas

Acesso a saúde e qualidade do cuidado Bom controle glicêmico Uso de estatinas e IECA Não disponível para todos os pacientesHuang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258

CONCLUSÃO Curso clínico do DM contemporâneo

Idade do paciente Duração da doença

Necessidade de estudos para reduzir e entender a hipoglicemia

Política de saúde Projetar gastos de saúde Necessidades específicas de idosos com diabetes

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EDITORIAL1. Este estudo foi realizado em uma coorte de

pacientes de convênio dos Estados Unidos. Até que ponto esses resultados são transponíveis para a população brasileira?

2. Os achados deste estudo vão ao encontro das diretrizes mais recentes, principalmente no que diz respeito ao controle intensivo da hemoglobina glicada em pacientes muito idosos?

3. Na população estudada, nota-se também uma taxa de controle glicêmico melhor em pacientes acima de 80 anos em comparação com as faixas etárias mais jovens. Como justificar tal achado?

4. Você acredita que os resultados deste estudo poderiam alterar o rastreio de complicações em idosos, dependendo da faixa etária e do tempo de duração do diabetes?

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