artigo originalMonitorizando a Terapia de ReposiçãoEstrogênica (TRE) na Menopausa

Márcia Magalhães WygodaRoberto Brando Filippo Jr.Maria Amélia S. GomesRuth Clapauch

Divisão de Endocrinologia Feminina,Setor de Endocrinologia, Serviço deClínica Médica, Hospital daLagoa, Ministério da Saúde,Rio de Janeiro, RJ.

Recebido em 06/04/99Revisado em 20/05/99 e 30/08/99Aceito em 10/09/99

RESUMO

Acompanhamos 62 mulheres pós-menopausadas, previamente sin-tomáticas, mensalmente, durante 3 meses após início de terapia dereposição estrogênica (TRE) com 17-beta estradiol em gel percutâ-neo, na dose de 0,75 a 3,0 mg/dia (meia a duas réguas). Nas comútero, associou-se progesterone natural micronizada, 100 a 200mg/dia cíclica ou contínua, ou acetato de medroxiprogesterona, 5mg/dia cíclico. Durante tratamento, todas as pacientes com foga-chos ou secura vaginal apresentaram níveis de E2 sérico <53 pg/ml;todas as com mastalgia, edema ou desconforto em membros inferi-ores apresentaram valores >193 pg/ml. Os sintomas correlacionaram-se significantemente com as dosagens plamáticas de estradiol(p=0,0001) e FSH (p=0,001) mas não de LH. As pacientes assintomáti-cas mostraram dosagens muito variáveis, com sobreposição de va-lores em relação aos grupos com hipo e hiperestrogenismo clínico; talfato demonstra a necessidade da verificação laboratorial de suple-mentação estrogênica adequada em pacientes assintomáticasdurante TRE. Em um subgrupo de 22 mulheres, analisaram-se tambémvariações da relação cintura-quadril (RCQ) e do índice de massa cor-poral (IMC) a cada mês, correlacionando-as ao estado clínico e la-boratorial das pacientes. A RCQ caiu significativamente já no primeiromês de TRE (p=0,0008); houve flutuação no segundo mês e estabiliza-ção no terceiro. Sua variação não foi capaz de indicar o estado clíni-co da paciente. O IMC não variou significativamente no período. (ArqBras Endocrinol Metab 1999, 43/5: 336-343)

Unitermos: Menopausa; Reposição hormonal; Estradiol; FSH; Relação cin-tura-quadril

ABSTRACT

We followed 62 post-menopausal previously symptomatic womenmonthly during 3 months after percutaneous (0.75 to 3.0 mg/d) 17-betaestradiol percutaneous gel. Those with an intact uterus also receivedcyclic or continuous natural micronized progesterone, 100-200 mg/d orcyclic medroxyprogesterone acetate, 5 mg/d. During treatment allpatients presenting with hot flashes or craurosis had oestradiol levels<53 pg/ml; all those with breast tenderness, oedema or leg weight hadvalues >193 pg/ml. Symptoms were highly correlated to oestradiol(p=0,0001) and FSH levels (p=0,001) but not to LH. Assymptomaticpatients showed variable hormonal levels, with superposition of valuesin relation to clinically hypo and hyperestrogenic groups. This points tothe need of laboratory proof of adequate estrogen supplementation inassymptomatic patients during ERT. In a 22 patient subgroup, waist-hipratio (WHR) and body mass index (BMI) monthly variation were alsoanalyzed and correlated with clinical and laboratory status. WHR fellsignificantly as early as in the first month (p=0,0008); mean values fluc-tuated in the second month and stabilized in the third. The variationcould not predict the patient's clinical status. BMI did not change sig-

nificantly during the period. (Arq Bras EndocrinolMetab 1999, 43/5: 336-343)

Keywords: Menopause; Hormonal replacement the-rapy; Oestradiol; FSH; Waist-hip ratio

OS NÍVEIS DE ESTRADIOL NA PÓS-MENOPAUSA osci-lam entre 10 e 20 pg/ml (1). Na maioria das

mulheres este hipoestrogenismo dá origem a fogachos,secura vaginal e alterações psíquicas, de intensidadevariável. Os baixos níveis de estrogênio e progesteronatambém modificam a distribuição de gordura corporal,favorecendo maior deposição no abdômen (2,3).

A terapia de reposição estrogênica (THE) temse revelado benéfica no controle da sintomatologia ena melhora da qualidade de vida. Previne a deposiçãoandrogênica da gordura corporal e diminui a relaçãocintura-quadril (RCQ) (2,4,5), diminuindo o risco decoronariopatia (2,4-8) e prevenindo ou tratando aosteoporose.(9-12).

Em dose excessiva, a TRE pode levar a hipere-strogenismo, provocando mastalgia, edema e desconfor-to em membros inferiores. Nestas pacientes, a qualidadede vida estaria igualmente comprometida e a morbidade,pelo aumento de doença fibrocística de mama, hiperpla-sia de endométrio, piora de doença varicosa e outrasdoenças, poderia obscurecer os benefícios do tratamento

Manter níveis estrogênicos adequados duranteTRE, maiores que 60 pg/ml e menores que os queocasionem hiperestrogenismo clínico, é fundamentalpara o controle da sintomatologia e prevenção de perdaóssea (13). Contudo, dosagens de estradiol, LH e FSHsão dispendiosas e nem sempre disponíveis. Podem nãoser confiáveis por sofrer influência do tipo de hormônioutilizado, sua farmacocinética, forma de aplicação e depossíveis picos endógenos de gonadotrofinas.

Este estudo tem como objetivo verificar queparâmetros são adequados para monitorização ambu-latorial do início da TRE, quando se realiza o ajuste dadose, através da correlação de sintomas clínicos dehipo ou hiperestrogenismo com as dosagens de E2,LH, FSH, bem como com a modificação observada naRCQ e no IMC após tratamento.

PACIENTES E MÉTODOS

Foram estudadas 62 mulheres em menopausa natural(pelo menos um ano de amenorréia) ou cirúrgica, quenunca tivessem feito terapia de reposição hormonal(TRH) ou tivessem cessado seu uso há pelo menos 6meses. A grande maioria (88,3%) das pacientes era deraça branca. A tabela 1 fornece os dados clínicos parao total da amostra.

Todas as pacientes apresentavam hipoestrogenis-mo clínico basal, traduzido por fogachos ou secura vagi-nal de qualquer intensidade, acompanhados ou não poralterações psíquicas. Antes do tratamento, a pacientequantificava a intensidade dos sintomas em escala de 0a 10. Solicitava-se dosagem de LH, FSH e E2 ou examecitológico vaginal para confirmar o hipoestrogenismo,além dos exames habituais pré-tratamento.

A TRH foi iniciada usando-se gel de 17-betaestradiol percutâneo na dose de 1,5 mg/dia (equiva-lente a uma régua ou 2,5 g do gel) ao deitar, de formacontínua. Orientava-se a espalhar o gel pelo abdômen,glúteos e face interna das coxas. As pacientes histerec-tomizadas (n=20) utilizaram apenas estrogênio. Nasdemais foi associada progesterona natural micronizada,200 mg/dia de forma cíclica durante 14 dias por mês(n=36), progesterona micronizada, 100 mg/dia conti-nuamente (n=4) ou acetato de medroxiprogesterona, 5mg/dia cíclico durante 14 dias por mês (n=2).

As pacientes eram acompanhadas mensalmentedurante 3 meses. Ao final do primeiro mês questiona-va-se, por anamnese dirigida, se a paciente continuavaa apresentar fogachos, secura vaginal ou alteraçãopsíquica e em que intensidade. Se os dois primeirossintomas persistissem, aumentava-se a dose do gel deacordo com a intensidade da queixa. Por exemplo, seo fogacho continuava pontuado como 10, passava-se adose de gel para duas réguas. Se havia diminuído de 10na avaliação basal para 2, aumentava-se a dose de gelpara 1 régua e l/4.

Se, ao contrário, a paciente negava os sintomasacima mas à anamnese dirigida referia mastalgia,edema ou desconforto em membros inferiores, quan-tificados em escala de 0 a 10, a dose de gel era dimi-nuída proporcionalmente.

Nas pacientes sem queixas, a dose de gel eramantida, assim como nas que referiam apenas alteraçõespsíquicas não associadas a qualquer outro sintoma.

Solicitou-se dosagem de LH, FSH e estradiolpara coleta durante o segundo mês de tratamento, nafase estrogênica das que usavam progesterona cíclica.Nesta ocasião, a distribuição das pacientes em relaçãoà dose de gel empregada era: l/2 régua, n=9; 3/4 régua,

n=l; 1 régua, n=40; 1 régua e V-i, n=l; 1 régua e l/2,n=5 e 2 réguas, n=6 pacientes.

Na consulta, ao final do segundo mês, ques-tionava-se novamente durante o período da realiza-ção da dosagem hormonal, a presença de fogachos,secura vaginal, alteração psíquica, mastalgia, edemaou desconforto em membros inferiores e em queintensidade. O reconhecimento de qualquer nível deum ou mais destes sintomas, mesmo que mínimo ouocasional, era então valorizado e o sintoma consi-derado presente. Nesta ocasião as pacientes foramclassificadas em 3 grupos:

Grupo l- Hiperestrogenismo clínico (mastalgiaou desconforto em membros inferiores ou edema);

Grupo 2- Hipoestrogenismo clínico (fogachosde qualquer grau ou secura vaginal associados ou nãoa alterações psíquicas). Quando apenas este sintomaestava presente, não se considerava que a pacienteapresentasse hipoestrogenismo;

Grupo 3- Assintomáticas.As dosagens hormonais foram correlacionadas aos

sintomas isolados. Valores médios e desvio padrão deestradiol, LH e FSH foram determinados em cada grupo.

Se nesta consulta, após o segundo mês, ainda havi-am sintomas e/ou as dosagens não eram consideradassatisfatórias, a dose do gel era novamente ajustada até quea paciente estivesse assintomática e fossem atingidos,idealmente, níveis de E2 entre 60 e 100 pg/ml.

Não foram incluídas pacientes portadoras dequalquer condição que pudesse levar à retenção hídri-ca como insuficiência renal, insuficiência cardíaca con-gestiva ou hipotiroidismo; também não estudamospacientes com doença varicosa importante que pudessepor si só levar a desconforto em membros inferiores.Pacientes com história de tromboflebite ou câncerdependente de estrogênio, inclusive em mãe e/ouirmãs, não foram encaminhadas para TRE.

Nenhuma paciente usava ou veio a usar cremesvaginais contendo estrogênio. Nenhuma utilizava ouveio a utilizar antidepressivo ou ansiolítico. Foi afasta-da história anterior de depressão maior.

Doença fibrocística mamaria (DFM) foi ques-tionada na história prévia; este, porém, não foi umcritério de exclusão, pois o objetivo era analisar se aspacientes apresentariam mais mastalgia que as demaisdurante o tratamento.

Em um subgrupo de 22 pacientes commenopausa natural há pelo menos 1 ano ou cirúrgicahá pelo menos 6 meses, nunca submetidas a reposiçãohormonal, foi também estudada a modificação da RCQe do IMC pós TRH. Na avaliação basal e a cada mêsdurante 3 meses a cintura foi medida (por fita métrica

graduada em cm) na altura da cicatriz um helical e oquadril na altura das cristas ilíacas, com a paciente depé, pelo mesmo observador; o IMC foi calculado men-salmente através da fórmula: peso (em kg) dividido poraltura (em m2). Suas variações foram correlacionadas aoestado clínico e laboratorial da paciente a cada mês.Foram excluídas pacientes com IMC basal >40, quepoderia falsear a RCQ e pediu-se para que as pacientesnão executassem nenhuma mudança alimentar ou deatividade física durante o estudo.

As dosagens hormonais foram realizadas no Insti-tuto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE).

Os métodos e valores de referência de cada hor-mônio para a menopausa foram os seguintes:

LH (por quimioluminescência /ACS-180, Chi-ron - LD=0,07U/l): Valores de referência em mu-lheres pós-menopausa: 15 a 64 U/l e em menopausatratada: <17 U/l;

FSH (por quimioluminescência /ACS-180, Chi-ron - LD=0,30 U/l): pós-menopausa: 31 a 134 U/l

ESTRADIOL (por quimioluminescência /Chi-ron - LD=10,0 pg/ml): pós-menopausa: <31 pg/ml;menopausa tratada: >45 pg/ml

A análise estatística foi realizada pelos testes deMann-Whitney (para comparações de médias entredois grupos); análise da variância de Kruskal-Wallis(para comparação entre três grupos) com o correspon-dente teste de comparações múltiplas; teste de postossinalizados de Wilcoxon (para comparação entre antes eapós TRH); teste exato de Fisher (para comparações deproporções); coeficiente de correlação de Spearman(para medir o grau de associação entre duas variáveisnuméricas). O critério de determinação de significân-cia foi o nível de 5%.

RESULTADOS

Na avaliação basal a prevalência de fogachos foide 93,4% e de secura vaginal de 75,4%; alteraçõespsíquicas foram referidas por 67,2% das pacientes.

No segundo mês de tratamento, época dadosagem hormonal, oito pacientes referiam sintomasde hiperestrogenismo clínico (grupo 1): 11,3% dototal da amostra se queixava de desconforto em mem-bros inferiores, 9,7% de mastalgia e 12,9% de edema.Apenas 19,4% das pacientes permaneciam com foga-chos e 17,7% com secura vaginal (grupo 2 - hipoestro-genismo clínico, n=12); 21% ainda relatavam alte-rações psíquicas. A grande maioria, 41 pacientes (cercade 70% da amostra) estava assintomática (grupo 3).Uma paciente, simultaneamente com edema e securavaginal, não foi enquadrada em nenhum grupo.

A dose média de gel de estradiol utilizada foi de1,59 mg (pouco mais que uma régua), equivalente a53,2 mcg de 17-beta estradiol em adesivo.

No grupo 1, hiperestrogenismo clínico, a dosemédia de estradiol foi de 1,59 mg/dia. Quatro dasoito pacientes eram histerectomizadas, três usavamprogesterona natural, 200 mg/dia e uma usava 5mg/dia de medroxiprogestrona, todas de forma cícli-ca durante 14 dias por mês.

No grupo 2, hipoestrogenismo clínico, a dosemédia de estradiol foi de 1,43 mg/dia. Três das 12pacientes eram histerectomizadas, uma usava proges-terona natural, 100 mg/dia contínua, sete usavam 200mg/dia cíclica e urna usava 5 mg/dia de medro-xiprogestrona cíclica 14 dias no mês.

Nas 41 mulheres assintomaticas, a dose médiade gel usada foi de 1,63 mg/dia; 13 eram histerec-tomizadas, três usavam progesterona natural, 100mg/dia contínua e 25 usavam 200 mg/dia cíclicadurante 14 dias por mês.

Apenas quatro mulheres relataram história ante-rior de DFM, o que comprometeu a análise de mastal-gia pós TRE em pacientes com antecedentes destapatologia.

Os gráficos 1, 2 e 3 mostram a distribuição, va-lores médios e desvio padrão de E2, FSH e LH de cadagrupo. Observamos existir diferença altamente significa-tiva no E2 (p=0,0001) e no FSH (p=0,001) entre osgrupos, mas não no LH (p=0,13). No grupo comhiperestrogenismo clínico todos os valores de E2 encon-travam-se acima de 193 pg/ml; já todas as pacientescom hipoestrogenismo clínico apresentavam níveis deE2 abaixo de 53 pg/ml. As pacientes assintomáticasapresentaram grande variação nas dosagens, com E2médio de 114,6 pg/ml. Os valores médios de FSH nogrupo com hiperestrogenismo eram de 22,4 U/l; no dehipoestrogenismo a média era de 66 U/l; as assin-tomáticas apresentaram valores médios de 37,2. Osníveis médios de LH não diferiram significativamente.

As dosagens de E2 e FSH mostraram tambémcorrelação significativa com sintomas isolados de hiperou hipoestrogenismo (tabela 2); já o LH foi significati-vamente diferente apenas para desconforto em mem-bros inferiores (p=0,049).

No subgrupo de pacientes em que foi estudadoRCQ e IMC, a idade variou de 32 a 69 anos, commédia de 52,9 anos. As médias basais de IMC e deRCQ foram de 27,34±4,02 e 0,911 ±0,07, respectiva-mente. As duas variáveis mostraram estar associadas(r=0,43; p=0,044): quanto maior o IMC maior oRCQ esperado. Houve correlação significativa entreRCQ basal e idade da paciente (r=0,41; p=0,05) e otempo de menopausa (r=0,42; p=0,049).

A variação da RCQ média foi significativa(p=0,049) ao longo dos quatro momentos da avaliação(gráfico 4), sendo altamente significativa a queda da RCQbasal para o primeiro e terceiro meses (p=0,0008). Nosegundo mês, observamos aumento discreto da RCQ emrelação ao primeiro, caindo novamente e chegando à val-ores de 0,88±0,05 ao final do estudo. O IMC médio aos3 meses de TRH passou a 27,49±4,26, não havendodiferença significativa em relação ao basal.

Na avaliação basal todas as pacientes apresen-tavam hipoestrogenismo, tendo evoluído no primeiromês para hiper ou normoestrogenismo ou mantendo-se ainda em hipoestrogenismo. Não observamos dife-rença significativa da variação da RCQ (p=0,74)entre os três grupos. Do primeiro para o segundo

mês houve mudanças de estado clínico das pacientes,mas novamente não foi observada diferença significa-tiva da variação da RCQ entre os grupos (p=0,99).Do segundo para o terceiro mês não foi possívelrealizar o teste pois ao final todas as pacientes já seencontravam assintomáticas.

DISCUSSÃO

Sintomas clínicosEm nossa casuística, a presença de sintomas clínicos póstratamento pôde sinalizar eficazmente se valores plas-máticos baixos ou altos de E2 seriam esperados; tal nãoseria possível em pacientes assintomáticas pré-tratamento.

Sintomas vasomotores ocorrem em 65 e 75%das mulheres na pós-menopausa, sendo que 80% per-manecem com essas queixas por mais de um ano (14).

As queixas de secura vaginal aumentam de 16% emmulheres menstruando regularmente aos 39 anos, para40 a 45% em mulheres após a menopausa (15). O per-centual de 93,4% de fogachos e 75,4% de secura vagi-nal pré-tratamento em nosso grupo deve-se a seleçãode pacientes sintomáticas e a considerarmos qualquerintensidade como sintoma presente.

A redução da sintomatologia foi rápida, já noprimeiro mês, de acordo com outros trabalhos (16).Após tratamento, fogachos ou secura vaginal de qual-quer intensidade mostraram ser altamente indicativosde que o nível de E2 estava abaixo do necessário, jáque todas as pacientes com estas queixas apresentaramestradiol menor que 53 pg/ml. Também foram alta-mente correlacionados aos níveis de FSH, mas não deLH. Isto demonstra a importância de se obter anu-

lação total de sintomas, mesmo que mínimos e tolera-dos pela paciente, como indicativa de reposiçãoestrogênica adequada.

Sintomas psíquicos como irritabilidade, depres-são e ansiedade na pós-menopausa foram descritos porDitkoff (17). O uso de estrogênios melhora tais sin-tomas, além de agir nos transtornos cognitivos damenopausa (18). Na casuística atual 67,2% daspacientes apresentavam queixas psíquicas pré trata-mento e 21% persistiam com elas na época dadosagem: os percentuais são semelhantes aos de outrossintomas de hipoestrogenismo. No entanto não houvecorrelação entre presença ou não de sintomaspsíquicos na época da dosagem e níveis de E2, mashouve correlação com o FSH. Como o próprio proces-so da menopausa pode em certas mulheres acarretaruma crise, percebida como perda da feminilidade eenvelhecimento, muitas vezes associada a fatores exter-nos, optamos por não valorizar sintomas psíquicos iso-lados como indicativos de hipoestrogenismo clínico.

Os sintomas de hiperestrogenismo aqui ana-lisados foram altamente correlacionados à evidência lab-oratorial de reposição exagerada: as dosagens de E2 empacientes com mastalgia ou desconforto em membrosinferiores ou edema encontraram-se acima de 193pg/ml. Houve também correlação significativa com osníveis de FSH, enquanto que o LH somente se correla-cionou com a queixa de desconforto em membros infe-riores. A pesquisa sistemática do mais leve grau destasqueixas em mulheres submetidas à TRH pode nosindicar dose excessiva de estrogênio, permitindo umacorreção rápida baseada apenas na anammnese.

No grupo assintomático após TRE, cerca de 30%das pacientes mostraram valores de E2 sobrepostos aosdos outros grupos: 6 pacientes tinham níveis de estradiolplasmático <53 pg/ml enquanto outras 6 apresentavamvalores acima de 200 pg/ml, com FSH compatíveis.

Parece haver pacientes menos sensíveis àsvariações hormonais e nestas, assintomáticas, énecessário solicitar dosagem para verificar se níveisideais de estradiol plasmático estão sendo atingidos,especialmente quando se objetiva também o trata-mento da osteoporose. Recentemente, Vihtamãki(19) publicou um estudo em que 32 mulheres fin-landesas aumentavam sua dose de estradiol percutâ-neo a cada 2 semanas de acordo com a persistênciados sintomas de menopausa, até que se sentissemconfortáveis. Ao final era realizada dosagem hor-monal sendo considerados adequados níveis de E2entre 60 e 100 pg/ml. Só 29% das pacientes assin-tomáticas apresentaram estes valores. Em nosso estu-do, a avaliação era feita pelo médico, que valorizava

sintomas mesmo que leves e não causadores dedesconforto à paciente. O médico também questio-nava sistematicamente sintomas de hiperestrogenis-mo. O rigor na pesquisa de sintomas e critériosdiferentes do que seriam níveis toleráveis de estradi-ol podem ter contribuído para interpretações dife-rentes em relação ao nosso estudo. Cerca de 70% denossas pacientes assintomáticas apresentavam valoresde estradiol não sobrepostos aos demais grupos, istoé, entre 53 a 193 pg/ml. Se todavia tivéssemos uti-lizado a faixa de 60 a 100 pg/ml como objetivo jáno segundo mês de tratamento, apenas 35% de nos-sas pacientes estariam adequadas, comparáveis aos29% obtidos por Vihtamãki.

Não foi nosso objetivo analisar a eficácia dareposição de progestágenos, já que as pacientesusavam preparações diferentes em esquemas distintos.No grupo de hiperestrogenismo havia maior percentu-al de histerectomizadas (50%) em uso apenas deestrogênio. Em contrapartida, no de hipoestrogenismo,9 em 12 mulheres (75%) usavam progesterona. Se aprogesterona estivesse induzindo sintomas de edema,mastalgia ou desconforto em MMII a composição dosgrupos seria o contrário, ou seja, as com hiperestro-genismo deveriam estar usando mais progesterona queas com hipoestrogenismo. Utilizamos progesteronaem dose mínima visando prevenção de hiperplasiaendometrial, preferencialmente progesterona natural,de forma cíclica. Nestas doses e esquemas a proges-terona não pareceu interferir na sintomatologia clínica.O uso de doses maiores ou de outros progestágenossintéticos no entanto poderia ter interferido.

Dosagens hormonaisA dosagem de estradiol se mostrou fidedigna na mon-itorização do tratamento. Sua principal utilidade foinas pacientes que se tornaram assintomáticas, buscan-do verificar se os níveis plasmáticos ideais estavam real-mente sendo atingidos.

As pacientes utilizavam gel cutâneo, que man-tém níveis estáveis de estradiol; o mesmo não ocorrecom os adesivos. Já as drogas orais não se metabolizamtotalmente em estradiol, gerando outros hormôniosmenos ativos como a estrona e dificultando a moni-torização. O fato de termos correlacionado sintomasem uso de um medicamento que mantém estáveis asconcentrações plasmáticas de estradiol nos propicia ummodelo fiel (19); podemos extrapolar estes dados paraanalisar sintomas com outras preparações não tãoestáveis. Os sintomas aí tenderiam a ser mais intermi-tentes, mas se correlacionariam com a dosagem de E2naquele momento.

O FSH, apesar de regulado pela inibiria,mostrou redução significativa sem contudo atingirníveis da vida reprodutiva, permitindo diferenciaçãoentre os três grupos de pacientes.

A dosagem de LH não mostrou ser um bomparâmetro de acompanhamento da TRH. Não houvediferença significativa entre a ausência e presença desintomas e LH, exceção feita ao desconforto em mem-bros inferiores. Devido ao tamanho da amostra e àmenor variação dos níveis de LH entre os grupos, adiferença pode não ter atingido significância. A pul-satilidade das gonadotrofinas em mulheres na pós-menopausa, com pulsos de LH de maior freqüência emenor amplitude que os de FSH (20), inclusivehavendo secreção de cadeias alfa de gonadotrofinas ede gonadotrofina coriônica (21), também poderia serresponsável por este resultado; o fato de algumaspacientes estarem em uso de progesterona poderiapotencializar a liberação de LH e em menor grau deFSH durante reposição de estradiol. A progesteronaaumentaria e prolongaria o feedback positivo do estra-diol sobre o LH (22).

Relação cintura-quadril e índice de massacorporalUns dos objetivos do estudo era verificar o comporta-mento da RCQ pós tratamento e se sua variação pode-ria indicar o estado clínico da paciente. Observamosqueda significativa da RCQ já no primeiro mês deTRH, seguida de aumento no segundo e novamenteuma queda ao final de 90 dias. A variação do IMC nomesmo período mas não mostrou associação significa-tiva. Portanto, o aumento da RCQ no segundo mêsnão pôde ser explicado por aumento no IMC.Provavelmente este fenômeno foi devido a flutuaçõesaleatórias da medida, apesar de realizada mesmo obser-vador, ou ainda a um processo de acomodação doorganismo ao tratamento. A possibilidade de excessode estrogênio no segundo mês de tratamento (cor-reção de dose a maior pela sintomatologia) pareceimprovável devido ao pequeno poder discriminatórioobservado da variação da RCQ nos diferentes estadosclínicos das pacientes.

Apesar da queda acentuada da RCQ no primeiromês, não observamos variação significativa entre os gru-pos em hipo, hiper ou normoestrogenismo clínico. Nãofoi possível, portanto, utilizar a variação da RCQ comomonitorização do estado clínico da paciente. A ação daprogesterona, estimulando a lipase femoral de forma acontribuir junto com o estrogênio para maior deposiçãode tecido adiposo em membros que em tronco (2),pode ter influenciado esta análise, pois havia pacientes

em uso ou não de progesterona. Estudos posteriorescom estrogênio isolado ou com o mesmo esquema deestrogênio e progesterona devem ser feitos para deter-minar se a variação da RCQ pode servir comoparâmetro do estado clínico da paciente em TRH.

Mesmo nas pacientes ainda em hipoestrogenis-mo pós tratamento houve queda da RCQ basal. Istosugere que níveis baixos de estrogênio, menores que53 pg/ml, mas maiores que os anteriores, podemdiminuir a RCQ e potencialmente também beneficiara paciente do ponto de vista cardiovascular.

A maioria dos estudos em que se acompanha aRCQ analisa grupo controle e pacientes em TRH apósperíodos de um a quinze anos (2,23-26). Observamosredução da RCQ bastante precoce, já no primeiro mês.Mesmo ocorrendo flutuação no decorrer do tratamen-to, a RCQ média do terceiro mês foi semelhante à doprimeiro, levando a crer que a modificação da gorduracorporal é um evento imediato e relativamente estávelapós TRH; Gambacciani (4) demonstrou que após 6meses de reposição já não há mais alterações na RCQ.O estudo do Rancho São Bernardo (23), com segui-mento de quinze anos, não logrou demonstrarredução na RCQ em relação ao grupo controle. Nesteestudo, porém, a população alvo era mais idosa, de 65até 94 anos, e parte do grupo de tratamento fez TRHintermitente, sugerindo que assim como a redução naRCQ é rápida, o retorno à deposição andróide de gor-dura com o cessar da terapia também possa ser.

Concordando com nossos achados, os estudossobre IMC após TRH mostram estabilização oumenor ganho de peso que o grupo controle. Gambac-ciani (4), após 1 ano de acompanhamento, observouaumento da gordura corporal, especialmente troncu-lar, no grupo controle enquanto o grupo que recebeuTRH manteve peso e teve maior acúmulo de gorduraem membros inferiores. Luoto (24), em 1658 mu-lheres finlandesas pós menopausa, observou menorganho de peso nas usuárias de TRH. Colombel (25)comparou ganho de peso em 3 anos em 875 mulherespós-menopausa que receberam placebo, estrogêniosconjugados ou estrogênios + progesterona. O grupoplacebo foi o que mais aumentou de peso, seguido dogrupo de tratamento combinado; o grupo de menoraumento havia recebido só estrogênios (p=0,03).

Em conclusão, no presente estudo, em pa-cientes menopausadas previamente sintomáticas sub-metidas a TRE com gel cutâneo de estradiol, osníveis séricos de E2 e FSH foram fidedignos emrelação às queixas clínicas. Fogachos e secura vaginal(hipoestrogenismo) em qualquer grau foram associa-dos a E2 menor que 53 pg/ml; mastalgia, descon-

forto em membros inferiores e edema (hiperestro-genismo) mesmo que mínimos foram sempre associ-ados a E2 maior que 193 pg/ml. Os níveis de LHnão variaram significativamente em relação à sin-tomatologia clínica.

A RCQ caiu rapidamente, já no primeiro mêsde TRE, mas sua variação não foi capaz de indicar oestado clínico da paciente. O IMC manteve-se estávelem 3 meses de TRE.

Anamnese e exame clínico cuidadosos semostraram suficientes na monitorização quando exis-tem sintomas. Nas pacientes assintomáticas houvesuperposição de valores, indicando a necessidade derealizar dosagem neste grupo de mulheres. Especial-mente nestas pacientes, a dosagem de estradiol passa aser um instrumento útil e valioso na monitorização.

AGRADECIMENTOS

Ao IEDE, especialmente ao Laboratório de Hor-mônios e ao Dr. Luiz Gallotti Póvoa. À RosângelaNoé, Prof. Helion Póvoa e Cyrlei Silva pela análiseestatística.

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:

Ruth ClapauchAv. Armando Lombardi 800 sala 30122640-000 Rio de Janeiro, RJe-mail: rclapauch@openlink.com.br