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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
FACULDADE DE VETERINÁRIA
COORDENAÇÃO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO
OBRIGATÓRIO
Monografia do Estágio Supervisionado Obrigatório em Cirurgia e
Clínica Médica de Pequenos Animais
Caso de interesse:Toracotomia Exploratória devido a um Hemotórax
Alex Alves da Silva
Fortaleza-CE
Dezembro - 2006
I - DESCRIÇÃO DAS CONDIÇÕES RELACIONADAS AO
ESTÁGIO
1) Descrição da Entidade:
O estágio supervisionado obrigatório (ESO) foi realizado em dois locais: no Hospital
Veterinário(HV) da Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE) e Unidade
hospitalar veterinário na Universidade Estadual do Ceará (UHV-UECE).
O hospital veterináio da UFRPE é localizada na av.Manoel de Medeiros s/n, bairro dois
irmãos, Recife-Pe. no período de 07/08/2006 à 29/09/2006, perfazendo uma carga
horária de 366 horas e funciona de segunda a sexta-feira, das 8:00 às 19:00 horas. O
atendimento clínico a pequenos animais é realizado em cinco consultórios e o semi-
internamento é realizado numa sala de soroterapia com capacidade para quinze animais.
O atendimento cirúrgico é composto por três consultórios, uma sala de tricotomia, uma
sala paramentação, uma sala de esterilização e três salas de cirurgia. Além de propor
serviços nas especialidades de radiologia, eletrocardiografia ultrassonografia, patologia
clínica, anatomia patológica, acunputura, fisioterapia, oftalmologia, ortopedia e
traumatologia, neurologia e cardiologia.
O estágio realizado na UHV-FAVET localizada na av.parajana, 1700, durante o período
de 02/10/2006 à 10/05/2006, com um total de 100 horas e funciona de segunda a sexta-
feira, das 8:00 às 12:30 e das 13:30 às 18:00 horas, oferecendo serviços de clínica
Médica e Cirúrgica Geral e nas especialidades de Ortopedia e Traumatologia,
Anestesiologia, Dermatologia, Oftalmologia, Ultrassonografia com apoio laboratorial de
patologia Clínica e Anatomia Patológica. O atendimento Clínico é realizado em três
consultórios e o semi-internamento nas duas salas de fluidoterapia, sendo uma sala para
pacientes com doenças infecto-contagiosas e uma sala para pacientes em pré e pós-
cirúrgico. O centro cirúrgico é composto por uma sala de preparação do paciente, uma
sala de paramentação, uma sala de cirurgia e uma sala de esterilização.
2) DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DO ESTÁGIO
No estágio realizado no HV-UFRPE, teve como atividades desenvolvidas a assistência e
participação na área de clínica médica e cirúrgica constituído por anamnese, exame
clínico, determinação do provável diagnóstico e quando necessário requisição de
exames complementares; acompanhamento no pré, trans e o pós-cirúrgico;
acompanhamento das aulas práticas de clínica cirúrgica; orientação aos proprietários
dos cuidados com o animal no pré e pós-operatório; proceder a anestesia geral e
dissociativa; prescrever o tratamento dos animais no pré e pós-operatório e a reavaliação
clinica aos animais submetidos a tratamento.
Tabela 1- Número e percentual de animais acompanhados na área da clinica no HV-
UFRPE no período de 07/08/2006 à 29/09/2006
Animal Quantidade %
Caninos 126 85,71
Felinos 21 14,28
Tabela 2- Distribuição numérica e percentual dos casos clínicos acompanhados e
atendidos no HV-UFRPE no período de 07/08/2006 à 29/09/2006
Casos clínicos Caninos Felinos total %
Aborto 2 2 1,3
Anemia 1 1 0,68
Ascite 1 1 0,68
Broncopneumonia 2 2 4 2,72
Cinomose 14 14 9,52
Cistite 1 1 1 0,68
Controle 1 1 0,68
Dermatide não diagnosticada 6 6 4,08
Dermatide por contato de pulga 2 2 1,3
Dermatite alérgica 5 1 6 4,08
Dermatofitose 3 3 2,04
Diabetes 1 1 0,68
Displasia coxo-femural 3 3 2,04
DTUIF 4 4 2,72
Edema na articulação úmero-
radial
1 1 0,68
Edema pulmonar/cardiomegalia 1 1 0,68
Entrópio 1 1 0,68
Enucleação 1 1 0,68
Epilepsia 3 1 4 2,72
Erlichiose 11 11 7,48
Escoriações 2 1 3 2,04
Esofagite por corpo estranho 2 2 1,3
Fratura de fêmur 3 3 1,3
Fratura de pelve 1 1 0,68
Fratura de úmero 1 1 0,68
Fratura radio-ulnar 1 1 0,68
Gastroenterite 5 5 3,4
Gengivite 1 1 0,68
Gengivite/esofagite 1 1 0,68
Gestante 3 3 2,04
Hérnia perineal 1 1 0,68
Lipoma 1 1 0,68
Luxação coxo-femural 1 1 2 1,3
Megaesôfago 1 1 0,68
Obesidade 1 1 0,68
Osteossarcoma 1 1 0,68
Otite 6 6 4,08
Otohematoma 1 1 0,68
Paresia dos m.posteriores 1 0,68
Parto distócico 2 2 1,3
Periondontide/tártaro 5 5 3,4
Piodermatite 3 3 2,04
Piometra 9 9 6,12
Politraumatismo por
atropelamento
2 1 3 2,04
Prolapso retal 1 1 0,68
Sarna 3 3 2,04
Síndrome vestibular 1 1 0,68
Traqueíte 1 1 0,68
Trauma na coluna vertebral 1 1 0,68
Tumor de mama 5 5 3,4
Tumor dérmico 2 2 1,3
TVT 2 2 1,3
Verminose 5 5 2,04
Total 126 21 147 100,0
Tabela 3- Casos clínicos acompanhados e atendidos no HV-UFRPE no período de
07/08/2006 à 29/09/2006
Aparelho/Sistemas/outros Canino Felino %
Aparelho auditivo 6 - 4,08
Aparelho locomotor 9 6 10,2
Aparelho ocular 2 - 1,3
Aparelho respiratório 3 3 6
Doenças infecciosas 25 - 17
Neoformações 11 - 7,48
Outros casos 8 3 7,48
Sistema neurológico 5 2 4,76
Sistema reprodutor 16 - 10,88
Sistema tegumentar 21 1 14,96
Sistema urinário 1 4 3,4
Sistemas
orogastrointestinal
19 2 14,28
Total 126 21 147\100,0
Tabela 4- Procedimentos cirúrgicos acompanhados no HV-UFRPE no período de
07/08/2006 à 29/09/2006
Casos cirúrgicos Caninos Felinos Total %
Amputação de
m.posterior
2 - 2 1,92
Cefalectomia do fêmur 2 - 2 1,92
Cistotomia 5 - 5 4,8
Deiscência de sutura 1 - 1 0,96
Enucleação 1 2 3 2,88
Exerese de pólipo 3 - 3 2,88
Exerese de saco anal 2 - 2 1,92
Exerese de tumor
dérmico
4 - 4 3,84
Gastrotomia 1 - 1 0,96
Hérnia inguinal 2 - 2 1,92
Mastectomia 11 2 13 12,5
Orquiectomia
(prostatomegalia)
1 - 1 0,96
Orquiectomia eletiva 1 2 3 2,88
Orquiectomia(sertolioma) 2 - 2 1,92
OSH (cesariana) 3 1 4 3,84
OSH (fetos mortos) 4 5 9 8,65
OSH (piometra) 8 - 8 7,69
OSH eletiva - 24 24 23,07
Osteossintese de fratura
de mandíbula
1 - 1 0,96
Osteossintese de fratura
de rádio-ulna
1 - 1 0,96
Osteossintese de fratura
de úmero
1 - 1 0,96
Otohematoma 2 - 2 1,92
Parto normal 1 - 1 O,96
Retirada de pino 1 - 1 0,96
Tartarectomia 3 - 3 2,88
Total 63 41 104 100
No estágio realizado na UHV-UECE teve como atividades nas áreas de clínica médica e
cirurgia, desempenhando funções no atendimento clínico de pequenos animais, auxílio
nos procedimentos cirúrgicos e anestésicos e procedimentos no semi-internamento.
Tabela 5- Número e percentual de animais acompanhados na área da clinica no UHV-
UECE no período de 04/10/2006 à 01/11/2006
Animal Quantidade %
Canino 79 88,76
Felino 10 11,23
Tabela 6- Casos clínicos acompanhados na UHV-UECE no período de 04/10/2006 à
01/11/2006
Casos clínicos Caninos Felinos Total %
Cinomose 4 - 4 4,48
Conjuntivite 1 - 1 1,12
Dermatite por
picada de
piolho
- 1 1 1,12
Diabetes 1 - 1 1,12
Displasia
coxo-femural
1 - 1 1,12
DTUIF - 3 3 3,37
Epilepsia 1 - 1 1,12
Erlichiose 10 - 10 11,2
Escoriações 2 2 4 4,48
Fratura de
fêmur
3 - 3 3,36
Fratura de
rádio-ulna
1 - 1 1,12
Gastroenterite 3 1 4 4,48
Hemotórax 1 - 1 1,12
Hipocalcemia 1 - 1 1,12
Insuficiência
renal crônica
2 - 2 2,24
KCS 1 - 1 1,12
Leishmaniose 2 - 2 2,24
Linfoma 1 - 1 1,12
Lipoma 1 - 1 1,12
Luxação
patelar
1 - 1 1,12
Malassezia 1 - 1 1,12
Megaesôfago 1 - 1 1,12
Metrite 1 - 1 1,12
Otite 3 - 3 3,37
Paresia dos
menbros
posteriores
1 1 2 2,24
Parvovirose 1 - 1 1,12
Periondontite 3 - 3 3,37
Piodermatide 8 - 8 8,96
Piometra 1 - 1 1,12
Retirada de
pontos
7 2 9 10,08
Rompimento
do ligamento
cruzado
1 - 1 1,12
Tumor de
mama
6 - 6 6,72
Úlcera de
córnea
1 - 1 1,12
Vacina 7 - 7 7,84
Total 79 10 89 100
Tabela 7- Casos clínicos acompanhados e atendidos no UHV-UECE no período de
04/10/2006 à 01/11/2006
Aparelho/sistemas/
outros
Caninos Felinos total %
Aparelho auditivo 3 - 3 3,36
Aparelho
locomotor
7 - 7 7,84
Aparelho ocular 3 - 3 3,36
Doenças
infecciosasa
18 - 18 20,16
Neoformações 7 - 7 7,84
Outros casos 4 - 4 4,48
Retirada de pontos 7 2 9 10,08
Sistema
neurológico
2 1 3 3,36
Sistema
orogatrointestinal
8 1 9 10,08
Sistema
reprodutor
2 - 2 2,24
Sistema
tegumentar
11 3 14 15,68
Sistema urinário 2 3 5 5,6
Vacinas 7 - 7 7,84
Total 79 10 89 100
Tabela 8- Procedimentos cirúrgicos acompanhados no UHV-UECE no período de
04/10/2006 à 01/11/2006
Casos
cirúrgicos
Canino Felino Total %
Cistotomia 1 - 1 3,33
Deiscência de
sutura
1 - 1 3,33
Denervação do
acetábulo
2 - 2 6,66
Exerese de
cabeça de
fêmur
1 - 1 3,33
Mastectomia 5 - 5 16,66
Orquiectomia - 1 1 3,33
OSH eletiva - 1 1 3,33
OSH(cesariana) 3 - 3 9,99
OSH(fetos - 2 2 6,66
mortos)
OSH(piometra) 2 - 2 6,66
Othematoma 2 - 2 6,66
Redução de
fratura de
fêmur
2 - 2 6,66
Redução de
fratura de
mandíbula
1 - 1 3,33
Retirada de
tumor
2 - 2 6,66
Tartarectomia 2 1 3 9,99
Toracotomia 1 - 1 3,33
Total 25 5 30 100
II . CASO DE INTERESSE
1. INTRODUÇÃO
Hemotórax é um acúmulo de sangue na cavidade torácica , mas o termo pode ser usado para designar exsudatos com componente sanguíneo.(Carlton, William W. Patologia veterinária especial de Thompson. 2ª ed. Porto alegre: ArtMed, 1998.) As efusões hemorrágicas são macroscopicamente avermelhadas em função do grande conteúdo de hemácias e possuem mais de 3g/dl de proteína e mais de 1000 células nucleadas/µl, com distribuição similar aquela encontrada no sangue periférico.(Nelson e Couto, 1998)Sangramento extenso no interior da cavidade torácica pode levar a desconforto respiratório grave devido à hipovolemia súbita e anemia, bem como interferência na expansão pulmonar.(Kirk e Bistner,procurar dra carina)Com o passar do tempo, o número de neutrófilos e macrófagos aumenta nos exsudados da efusão, e a eritrofagocitose da mesma forma que a resposta inflamatória, está presente, distinguindo o hemotórax de uma amostra resultante de trauma. Hipovolemia e anemia podem contribuir para os sinais clínicos.(Nelson e Couto, 1998)
O sinal mais comum associado ao derrame pleural é a falta de ar. Dependendo da causa,
alguns pacientes podem apresentar-se tosse, febre, ou com o achado subjetivo da dor
pleural (promovido pela firme palpação dos espaços intercostais).(Ettinger)
2. REVISÃO DE LITERATURA
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CAVIDADE PLEURAL
A pleura é uma membrana macroscópica de origem mesotelial. Anatomicamente, a
pleura reveste as superfícies do gradil costal, mediastino, e pulmão (Ettinger). O lado
interno de cada hemitórax é coberto por uma pleura parietal, enquanto a sperfície dos
lobos pulmonares é coberta por uma pleura visceral (Kirk e Bistner.). Essas duas
superfícies encontram-se em contato próximo e são contíguas entre si no hilo(Kirk e
Bistner F.).
O espaço potencial entre as pleuras visceral e parietal é conhecido como cavidade
pleural; este espaço contém alguns mililitros de liquido que lubrifica a superfície
durante os movimentos respiratórios(Ettinger). O teor protéico do líquido pleuralé
normalmente baixo (1,5 g/dl), mas as forças de starling resultantes favorecem a filtração
de liquido para o espaço pleural que é removido por vasos linfáticos que se comunicam
diretamente com o espaço pleural através de orifícios (estomas) na superfície na
superfície parietal.(Cunninghan). Ao contrário do que ocorre em sers humanos, quase
todos os animais de companhia apresentam-se com apenas um único espaço pleural
contíguo, existente em decorrência das fenestrações do mediastino; assim, o liquido
pleural se comunica livremente entre o hemitórax direito esquerdo.(ettinger) A irrigação
vascular da pleura visceral é distinta da irrigação vascular da pleura parietal. A irrigação
visceral se faz principalmente via artéria pulmonar; entretanto, a circulação arterial
brônquica desempenha papel importante e a irrigação sanguinea da pleura parietal
evolui a partir dos ramos da circulação interna na parede torácica .(ettinger)
ETIOLOGIA
As causas incluem a ruptura de um vaso sanguineo por trauma grave ( por exemplo, atropelamento de carro),torções do lobo pulmonar, erosão da parede vascular por células malignas ou inflamação (por exemplo, aortite causada por Spirocerca lupi) ou rupturas de aneurismas. Pode resultar também de defeitos de coagulação e é geralmente
agudo e fatal.(Carlton, 1998) (Kirk e Bistner,) (Nelson e Couto, 1998) Na ausência de história de traumatismo, o envenenamento por warfarin talvez seja a causa mais provável de hemorragia intrapleural grave.(Dunn)A angústia respiratória pelo hemotórax pode constituir-se no único sinal clínico em animais com algum distúrbio hemorrágico, incluindo intoxicação por rodenticidas. (Nelson e Couto, 1998) o tempo de coagulação ativada e a contagem de plaquetas deverão ser efetuadas precocemente na avaliação desses animais. Testes de coagulação mais específicos (ou seja, tempo de protrombina e tempo de protromplastina parcial) podem ser indicados, espacialmente se houver evidência de hemorragia em qualquer parte do corpo. (Nelson e Couto, 1998) O hemangissarcoma do coração ou dos pulmões é uma causa neoplásica comum de efusão hemorrágica, mas as células malignas raramente são identificadas citologicamente. (Nelson e Couto, 1998)A insuficiência cardíaca do lado direito e biventricular representam imporatantes causas
de derrame pleural. Neoplasia, derrame parapneumônico, e embolia ou trombose
pulmonar podem, sem exceção, coexistir com cardiopatia conhecida, particularmente
em pacientes mais idosos. (Ettinger 27 e 28) A insuficiência do ventrículo esquerdo seja
capaz de produzir derrames, eles tendem a não ser muito volumoso, no entanto, num
modelo canino experimental foi demonstrado que a hipertensão venosa sistêmica produz
maior volume de liquido pleural, que a hipertensão das veias pulmonares.(Ettinger)
ACHADOS CLÍNICOS
Há um número relativamente pequeno de sinais clínicos exibidos por animais com distúrbios torácicos. Estes sinais, que podem ocorrer regulamente, ou que se desenvolvem insidiosamente ao longo de vários dias ou semanas, são freqüentemente alarmante para o cliente, e lhe causam graus variáveis de desconforto. Além da revisão completa dos sistemas, é importante a obtenção, junto ao cliente, da descrição pormenorizada dos sinais de sua progressão. (ETTINGER)O acúmulo de líquido no espaço pleural, em decorrência do desequilíbrio entre a formação e a reabsorção de fluido ou por alteração na drenagem linfática denominado de efusão pleural, classifica-se em dois tipos(4): 1 – Transudato: surge quando há aumento da pressão hidrostática ou diminuição da pressão oncótica na microcirculação. Como exemplos podemos citar: insuficiência cardíaca congestiva, cirrose, glomerulonefrite, embolia pulmonar, e hipoalbuminemia. 2 – Exsudato: ocorre por aumento da permeabilidade na microcirculação ou distúrbio na drenagem linfática do espaço pleural, exemplos: doenças infecciosas, neoplásicas, colágeno- vasculares, gastrintestinais, induzidas por drogas, hemotórax, quilotórax ,uremia, obstrução do trato urinário, ( 4)As manifestações clínicas mais associadas são dispnéia progressiva, tosse tipicamente não produtiva e dor pleurítica. A dispnéia é o achado mais comum, geralmente indicando grandes efusões; em quantidades maiores observam-se macicez, redução do murmúrio vesicular, do frêmito toracovocal e da expansibilidade torácica(4). Existem quatro tipos principais de fluidos no espaço pleural: seroso (hidrotórax),sangue
(hemotórax), lipídico (quilotórax) e purulento (piotórax ou empiema).( 4. Silva COS, Macedo AG. Pneumologia. In: PradoFC, Ramos JA, Valle JR, editores. Atualização terapêutica.2_ ed. São Paulo: Artes Médicas, 2003;1446–1452)Os sinais de choque hemorrágico tornam-se óbvia quando um cão perde 30 ml de
sangue/Kg e um choque grave ocorre quando um cão perde 40 ml/kg e deve-se
acumular cerca de 30 ml/Kg de fluido no espaço pleural antes do cão exibir qualquer
sinal de dificuldade respiratória em repouso e, pelo menos, 50 a 60 ml/Kg antes de um
cão exibi uma dispnéia grave.(Crowe,1988 DUNN). Conseqüentemente, não se pode
considerar a ausência de dispnéia para descartar uma hemorragia torácica e o aumento
da freqüência respiratória que ocorre com um hemotórax se deve em grande parte a um
choque hipovolêmico. (Dunn)
Frequetemente o grau de dispnéia não se correlaciona diretamente com o volume do
liquido pleural. Uma afecção parenquimatosa pulmonar, anemia, ou insuficiência
cardíaca congestiva concomitante podem desempenhar papel importante no quadro
clinico. Pacientes mesmo com volumes extremamente grandes de liquido podem tolera-
los com pouca dispnéia, casos estes volumes tenham acumulado cronicamente.
A tosse é achado variável, frequentemente cães podem tossir, em decorrência da
compressão dos brônquios por grandes derrames.18-(Ettinger)
A febre é um achado não limitado a pacientes com derrames de etiologia infecciosa.
Distúrbios imunológicos, neoplasia, e traumatismo podem estar associados a febre
episódica. A febre pode estar associada a grandes derrames pleurais em cães, em
decorrência da ventilação e troca de calor pouco eficiente. (Ettinger)
Pacientes com grandes derrames pleurais podem apresentar alterações perceptíveis na
conformação do gradil costal.(1-Ettinger) Na presença de derrames unilaterais, o
hemitórax afetado pode formar um abaulamento palpável, gerando aspecto assimétrico
no tórax. Os músculos intercostais podem estar aplainados ou convexos durante a
palpação, e pode ser percebida a ausência de impulso cardíaco palpável. (Ettinger)
Derrames pleurais de qualquer magnitude significativa podem ser detectados pela
percussão torácica. A percussão do tórax atende a duas forças principais: a identificação
dos limites anatômicos normais da estruturas torácicas e extratorácicas, e a
determinação da presença ou não de pulmões aerados em locais apropriados. Visto ser
subjetiva a interpretação dos sons percutidos (do mesmo modo que os sons
respiratórios), há necessidade da prática considerável para o clínico obtenha técnica de
percussão confiável.(Ettinger)
A percussão sobre o pulmão normal produz vibração de baixa freqüência responsável
pela nota ressonante obtida. Quando certas estruturas subjacentes estão densas, por
exemplo, sobre a região cardíaca, uma parte pulmonar consolidada, liquido pleural, ou
outras massas pulmonares, é observado o amortecimento característico da vibração. O
caráter da nota obtida varia com a área do tórax examinada, com a quantidade de tecido
subcuticular, e profundidade da respiração ou postura do corpo. É suficiente a
caracterização do som “normal”, ou “amortecido”. Foi relatada a ocorrência de hiper-
ressonância em casos de enfisema ou pneumotórax, mas este caso é de difícil
identificação. (Ettinger)
Diagnostico
Abordagem diagnóstica
Os clínicos que lidam com distúrbios torácicos têm a sua disposição diversas técnicas
diagnósticas(18 e 19- Ettinger) e podem ser divididas em categorias, com base em sua
invasividade e resultados diagnósticos; evidentemente é preferível a utilização de
procedimentos com mínima invasividade e com resultados diagnósticos consideráveis.
Infelizmente, no campo da medicina torácica, poucos procedimentos são dotados de
ambas características.(Ettinger)
A primeira categoria consiste de procedimentos que necessitam de mínima
invasividade, mas que em geral não geram diagnóstico definitivo. Embora estes
procedimentos possam sugerir processo patológico, a confiança do clínico unicamente
nestes estudos diagnósticos poderá levar a sérios erros. Estes procedimentos são:
história, exame físico, radiografias torácicas, eletrocardiografia, avaliação hematológica,
estudos bioquímicos, e analise dos gases sanguíneos. (Ettinger)
A segunda categoria se constitui de procedimentos que necessitam de mínima
invasividade, e que podem fornecer o diagnóstico definitivo, quando combinados a
procedimentos classificados no primeiro grupo. Entre estes procedimentos, citamos:
testes sorológicos, urocultura, hemocultura, coloração de gram, aspiração de linfonodo
periférico e a citologia.
A categoria final consiste de procedimentos invasivos e que podem representar risco
significativo para alguns pacientes; mas estes procedimentos fornecem os resultados
diagnósticos mais proveitosos. Estes procedimentos proporcionam as informações mais
valiosas e, na maioria dos casos, representam riscos menores que a toracotomia. São,
em ordem crescente de invasividade: cintigrafia pulmonar (varredura de
ventilação;perfusão), tela conversora de varredura, varredura de ressonância magnética
(MRI), tomografia por emissão de pósitrons, aspiração transtraqueal, toracocentese,
laringoscopia, broncoscopia, broncosgrafia, biópsia pleural percutânea, cateterização
cardíaca e angiografia, biópsia por agulha de corte, mediastinoscopia, toracoscopia, e
biópsia a pulmão aberto.(Ettinger)
A presteza com que o clínico prossegue, a partir dos procedimentos não invasivos, em
sua busca por um diagnostico, depende da situação clinica. No paciente seriamente
enfermo, o diagnóstico definitivo deve ser obtido com maior rapidez possível, podendo
justificar-se o uso imediato de procedimentos invasivos o progresso clinico do paciente
devera ditar as técnicas utilizadas; alterações no estado clínico devem levar a mudanças
apropriadas na abordagem diagnostica. .(Ettinger)
Radiografia torácica
A radiografia torácica permanece ainda um instrumento utilíssimo na investigação da
patologia torácica. (2-Ettinger) Embora haja um número limitado de modos pelos quais
o pulmão, mediastino e pleura podem reagir à lesão(produzindo padrões radiográficos),
a radiografia torácica é de valor estimável, quando interpretada à luz de outras
informações clinicas. Sempre que possível, devem ser avaliados os estudos previamente
efetuados, pois eles podem documentar a progressão do distúrbio e, em alguns casos,
podem proporcionar um estudo normal, para fins de comparação. A radiografia de
rotina permanece sendo a pedra angular do diagnóstico, mas também é a peça de
informação que, com mais freqüência, é interpretada de maneira equivocada, sendo que
quase todos os erros são de omissão, exemplos: não obtenção de duas incidências
radiográficas, a tentativa de avaliação de exposições tecnicamente inadequadas e a não
colaboração dos diagnósticos radiográficos com as informações diagnósticas clinicas
auxiliares. Uma objetividade imparcial, e a não familiaridade com relação ao paciente e
ao cliente podem resultar em observações úteis, que passaram despercebidas nas
avaliações iniciais. (Ettinger)
A pleura contorna cada lobo pulmonar e recobre a cavidade torácica, sendo que em
condições normais, ela não é visível radiograficamente, e os lobos pulmonares isolados
não podem ser distinguidos. As anormalidades da pleura e da cavidade pleural incluem
espessamento pleural, efusão pleural e pneumotórax. (Nelson e Couto, 1998)
Quando está presente um derrame significativo no interior do interior do espaço pleural,
a separação entre a pleura visceral e pulmão cheio de ar, e a superfície pleural parietal
provoca redução na condução do som o que resulta numa característica queda ou
abafamento dos sons respiratórios auscultáveis, e no amortecimento dos sons, por
ocasião da percussão. (19-Ettinger)
O espessamento pleural assume a aparência de uma linha densa e fina de liquido entre
os lobos pulmonares onde a pleura é perpendicular ao feixe de raios X. Essas se
encurvam da periferia em direção à região hilar e são conhecidas como linhas de fissura
pleural. As linhas podem ocorrer como resultado de doença pleural anterior e fibrose
subseqüente, pleurite moderadamente ativa ou efusão pleural de pequeno volume.
(Nelson e Couto, 1998)
O aspecto radiográfico de um derrame pleural é determinado pelo recuo elástico do
pulmão volume do derrame, gravidade, posição do paciente e desobstrição do
mediastino (derrame uni e ou bilateral).(Ettinger)
A loculação do liquido poderá ocorrer em casos de empiema ou de hemotórax crônico,
em decorrência de fibrose e aderências pleurais e as variações de posição e radiografias
de feixe horizontal poderão ser úteis, na confirmação destes casos. (2-Ettinger)
A efusão pleural é visível radiograficamente após acúmulo de 50 a 100 ml na cavidade
pleural, dependendo do tamanho do animal. A efusão precoce assume a aparência de
linhas de fissura pleural e podem ser confundidas com espessamento pleural. À medida
que se acumula liquido, os lobos pulmonares retraem-se e as bordas dos pulmões
tornam-se redondas. O arredondamento dos ângulos caudodorsais dos lobos pulmonares
caudais é especialmente observado. O liquido confunde-se com o coração e o
diafragma, mascarando suas bordas. Os pulmões flutuam no topo do liquido,
deslocando a traquéia dorsalmente e causando a ilusão de uma massa mediastinal ou
cardiomegalia. Quanto mais liquido se acumula, mais o parênquima pulmonar aparece
anormalmente denso como resultado d expansão incompleta e por fim os lobos se
colapsam. Os lobos colapsados deverão ser examinados cuidadosamente em busca de
evidência de torção e as bolsas de acúmulo de liquido ou efusão unilateral indicam a
possibilidade de sinéquias pleurais concomitantes.(Nelson e Couto, 1998)
ULTRA-SONOGRAFIA
A ultra-sonografia está indicada na avaliação do diagnóstico em cães e gatos com
efusão pleural na busca de massas, hérnia diafragmática, torçào de lobo pulmonar e
doença cardíaca. As massas mediastinais que envolvem o parênquima pulmonar
adjacente à parede torácica e aquelas que se estendem dentro do tórax a partir da parede
torácica podem ser identificadas e sua ecogenicidade avaliada. A ultra-sonografia
também pode ser utilizada para guiar instrumentos de biopsia para a lesão, apesar de
apenas massas sólidas poderem ser biopsiadas de forma segura, além disso, ainda é útil
para direcionar a posição da agulha durante a toracocentese em animais com acumulo
localizado de liquido pleural.(Ettinger)
TORACOCENTESE
Tecnicamente, a toracocentese deve ser efetuada em todos os pacientes com derrame
pleural não previamente examinados. Visto que todos os liquido pleurais (sangue,
exsudatos, e transudatos) são radiograficamente indiferenciaveis, a toracentese é
essencial para o estabelecimento do diagnóstico definitivo. (Ettinger-18 e 19) Além
disto, a remoção do liquido melhora a visualização radiográfica do pulmão e da pleura,
e também fornece alívio à dispnéia associada a esta complicação.(Ettinger)
As pssiveis complicações da toracocentese são pneumotórax causado pela laceração dos
pulmões, hemotórax e piotórax iatrogênico e são extremamente raras se a técnica
utilizada for correta e cuidadosa. (Nelson e Couto)
O sangue perdido no interior do espaço pleural geralmente não coagula, isso se deve à
desfibrinação rápida e à ativação de mecanismos fibrinolíticos e se uma amostra obtida
por meio de toracocentese coagular, isso sugerirá que a amostra foi obtida por meio de
danos traumáticos em uma outra estrutura.(Dunn)
Um derrame hemorrágico deve ser diferenciado de sangue sistêmico coletado
inadvertidamente durante a toracocentese por meio dos sequintes critérios ( a menos que
a hemorragia seja superaguda): o sangue dentro da cavidade pleural é desfibrinado
rapidamente e não coagulará; o hematócrito (Ht) do derrame fica menor do que o do
sangue venoso; e os macrófagos presentes nos derrames contém hemossiderina e
hemácias (eritrofagocitose) e os derrames hemorrágicos contem frequetemente
proporções de leucócitos relativamente mais altas que o sangue periférico.(Kirk e
Bistner)
Devemos exercer certo grau de circunspecção clínico, ao avaliar a necessidade relativa
da prática deste procedimento. Pacientes com distúrbios previamente diagnosticados,
que sabidamente resultaram em derrame pleural, podem não necessitar, a principio, de
toracocentese diagnóstica. Uma contra-indicação relativa para a toracocentese é a
presença de distúrbio hemorrágico causado por anticoagulação, trombocipenia grave, ou
por coagulopatia hereditária, como é o caso em todos os procedimentos diagnósticos, os
riscos da prática da toracocentese devem ser avaliados contra os seus benefícios, para
cada paciente.(Ettinger)
Em todos os pacientes (exceto nos menos cooperativos), o procedimento é realizado
sem a necessidade de sedação. Há diversos métodos de toracocentese; todos são
aceitáveis, e dependem da preferência do clínico e de sua experiência em cada técnica.
(Ettinger 19 e 20)
A toracocentese é realizada com o animal em posição de decúbito lateral ou esternal,
escolhendo-se a posição menos estressante.(Nelson e Couto) Na maioria dos casos, o
paciente é colocado na posição em pé, ou em posição sentada confortável, geralmente o
decúbito lateral é insatisfatório para a obtenção de amostras em pacientes com derrames
pequenos a moderados, a menos que esteja sendo inserido um tubo/dreno torácico.
(Ettinger) Ocasionalmente, há dificuldade na obtenção de amostras na posição ereta,
num paciente com pequeno derrame; em tais casos, freqüentemente podemos obter uma
amostra, mediante o uso de abordagem ventral e com o tórax exposto num espaço entre
duas mesas; entretanto, raramente esta técnica será necessária.(Ettinger)
O liquido está normalmente presente bilateralmente em todo o espaço pleural e podem
ser retirados próximo ao sétimo espaço intercostal (EIC) por meio da colocação de uma
agulha aproximadamente dois terços de distância da junção costocondral na direção da
coluna. Se as tentativas iniciais forem infrutíferas, outros locais são tentados ou a
posição do animal é alterada. O liquido pode ser retirado com maior sucesso de locais
dependentes de gravidade e o ar de locais não depedentes. As radiografias torácicas são
úteis na seleção de locais de amostragem para processos localizados e a ultra-sonografia
é valiosa na condução do posicionamento da agulha para a colheita de líquido pleural.
(Nelson e Couto)
A pele e tecidos subcuticulares sobre o sétimo ou oitavo espaço intercostal, a nível ou
imetiadamante acima da junção costocondral, são infiltrados com lidocaína a 2% até a
profundidade de 0,5 a 1 cm. Pequenas injeções são aplicadas, à medida que a agulha
avança através dos músculos intercostais, na direção do espaço pleural.esta técnica
proporciona anestesia adequada da pleura parietal, que frequentemente é sensível,
quando penetrada por agulhas, mesmo a de pequeno calibre. O instrumento escolhido
para o procedimento, com a seringa acomplada, é inserido cuidadosamente através do
espaço intercostal preparado e anestesiado, para que seja evitada a artéria intercostal
localizada numa posição imediatamente caudal a cada costela. É aplicada ligeira sucção,
no momento que a ponta da agulha penetra na pleura parietal, sendo assim coletadas
amostras para a cultura bacteriológica, avaliação citológica, e analise bioquímica ou
sorológica (o que for indicado). Se não houver aspiração imediata de líquido, a agulha
ou o cateter deverá ser retirado e reposiocionado. Não há vantagem em aumentar a
pressão negativa da seringa, o que tenderá a succionar pulmão ou pleura pela agulha,
causando traumatismo desnecessário e obstrução do fluxo. Ao terminar o procedimento
de coleta da amostra ou da drenagem completa, o instrumento é retirado; aplica-se então
pressão sobre o local da punção por alguns momentos. Geralmente não há necessidade
de curativo ou de enfaixamento compressivo. A analise mínima do liquido deve
constar: determinação do pH, densidade específica, concentração de poteína, volume
globular (hematócrito), leucometria global e diferencial, e avaliação citológica.(Ettinger
20-27)
Tabela 9- Análise comparativa de derrames pleurais coletados de uma toracocentese para fins
de diagnostico
Transudatos Transudatos
Modificados
Exsudatos
não-Sépticos
Exsudatos
Sépticos
Derrames Quilosos Derrames
Hemorrágicos
Coloração Amarelo-pálidos Rosa-
amarelados
Amarelados Amarelados Rosa-
esbranquiçados
Vermelhos
Transparência Claros
Proteínas(g/dl) <3,5 >2,5 >3 >3 >2,5 >3
Hemácias Ausentes a raras Variáveis Variáveis Variáveis Variáveis Agudos:
número alto
crônico:
número
moderado
Células
nucleados/ml
< 500 <5000 >5000 >5000 400 – 10000 > 1000
Neutrófilos Raros Número
variável
Não
degenerativo
Moderado
Não
degenerativo
Número
moderado a
alto
Não
degenerativo a
degenerativo
Agudo: Número
baixo
Crônico: Número
moderado
Não degenerativo
Número
variável
Não
degenerativo
Linfócitos Raros Variáveis Variáveis Variáveis Agudo: número
alto
Crônico: nümero
baixo
Variáveis
Macrófagos Ocasionais Variáveis Número
elevado
contêm restos
ingeridos
Número
elevado
Presentes Crônicos:
número
moderado
Contêm
hemácias
ingeridas
Células
mesoteliais
Ocasionais Ocasionais Raras Raras Ocasionais Crônicos:
presentes
Fibrina Ausente Ausente Presente Presente Crônicos:
presentes
Variáveis
Bactérias Ausentes Ausentes Ausentes Presente intra
e
extracelulares
Ausentes Ausentes
Lipídeos Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes Triglicídeos altos
com relação ao
colesterol baixo,
positivos quanto a
corantes
lipotróficos
Ausentes
Etiologia Insuficiência
cardíaca direita
Hipoproteinemia
Transudatos
crônicos
Hérnia
diafragmática
Neoplasia
Insuficiência
cardíaca direita
Pericardiopatia
Neoplasia
Peritonite
infecciosa
felina
Hérnia
diafragmática
crônica
Torções
pulmonares
Corpo
estranho
Ferimento
penetrante
Piotórax
idiopático
Idiopáticos
Congênitos
Linfoangioectasia
Traumatismo
Neoplasia
Cardiopatia
Periocardiopatia
Dirofilariose
Traumatismo
Neoplasia
Distúrbios
hemorrágicos
Torções
pulmonares
Piotórax
Fonte: Kirk e Bistner
TORACOTOMIA EXPLORATÓRIA / Biopsia Pleural
Em pequeno número de casos não se consegue estabelecer um diagnóstico definitivo,
podendo-se exigir uma toracotomia exploratória, mas isso só se justifica em casos com
alguma perspectiva de remoção da lesão. Já se descreveram técnicas endoscópicas para
pleura, mas como exigem anestesia e assepsia completa, elas parecem ter pouca
vantagem sobre a toracotomia.(Dunn)
A biópsia da pleura pode ser efetuada como procedimento aberto, por ocasião da
toracotomia , ou menos invasivamente, por meio de técnicas fechadas com agulha de
biopsia. A biopsia pleural é meio particulamente útil de diagnóstico da neoplasia pleural
e de distúrbios granulomatosos resultantes num derrame pleural. (Ettinger 19) Como a
técnica resultará em amostras de tecido, a anatomia histoptológica é preservada,
freqüentemente fornecendo um diagnóstico, quando um exame citopatológico havia
resultado negativo ou equivoco. Assim, a biopsia é efetuada muito frequetemente em
casos de derrames pleurais de etiologia desconhecida, quando a toracocentese e os
estudos e os estudos citopatológicos resultaram negativos. (Ettinger)
A toracotomia diagnóstica e a biopsia sob visualização direta devem ser utilizadas como
última tentativa, havendo assim riscos da anestesia geral e da cirurgia.Tais
procedimentos sempre devem incluir a biopsia da pleura, mediastino, linfonodo
traqueobrônquico e, na maioria dos casos, pulmão. Mesmo quando outros meios menos
invasivos não sugeriram um diagnóstico, nem sempre a biopsia e a exploração da
cavidade torácica identificarão a causa do derrame pleral.(Ettinger 19)
TÉCNICA CIRÚRGICA DA TORACOTOMIA
A incisão cirúrgica da parede do peito não representa nenhum risco maior do que a
abertura do abdômen se forem seguidos os princípios apropriados. A drenagem do
espaço pleural após uma cirurgia torácica ou para o tratamento de doenças é uma outra
técnica que o cirurgião de pequenos animais também deve ter prática em realizar.
(Bojrab)
Os pequenos animais não podem expandir qualquer u dos pulmões caso se inside a
parede do peito e se tiver entrado ar no espaço pleural. Portanto, necessita-se de
preparações para proporcionar um suporte ventilatório exatamente antes de se
administrar um anestésico, coloca-se uma sonda endotraqueal, devendo utilizar um
aparelho anestésico inalatório para uma devida ventilação controlada manualmente
através do balão respiratório ou de um ventilador automático.(bojrab)
O local da incisão depende do problema observado e deve ser feito no espaço
intercostal, observa-se a artéria costal quanto ao sangramento, mas ela frequetemente
não requer ligadura. Ao se completar o procedimento cirúrgico, coloca-se um dreno no
espaço pleura, para evacuar o ar e quaisquer fluidos que permaneçam após a cirurgia, a
dois espaços intercostais caudalmente à incisão e a sonda deve cruzar o mediastino
caudalmente ao coração de forma que os orifícios da drenagem removam o ar de cada
hemitórax e antes de colocar a sonda através da pele, puxe a mesma para a frente de
forma que a sonda saia pela pele aproximadamente quatro espaços intercostais caudais à
incisão, devendo causar a formação de um túnel subcutâneo, na qual a abertura na
parede corporal onde o ar possa entrar no espaço pleural quando se remover a sonda.
(bojrab)
Aproximam-se as costelas com suturas absorvíveis, de número 3 para cães grandes até 0
em cães pequenos, colocando-as previamente cinco a dez suturas ao redor das costelas e
amarrá-las após terem sido colocados os fios ajudando aproximar as costelas. Fecham-
se os músculos em um padrão de sutura contínua com fios absorvíveis; primeiramente
os músculos serrados dorsal e ventral e após o músculo vasto dorsal, fecha-se o espaço
subcutâneo e a pele devendo permitir que o dreno esteja aberto. Após o fechamento do
tórax, pode-se retirar o ar e fluidos por meio de uma sucção suave, devendo observar o
animal por um período de tempo para se certificar que todo o ar tenha sido removido e
não se forme mais, podendo remover a sonda.
TRATAMENTO
Os animais em angústia respiratória tipicamente manifestam aumento acentuado na
frequência respiratória devido a dificuldade da expansão normal dos pulmões. (Nelson e
Couto) Em suspeita de efusão pleural deverá ser efetuada a toracocentese por agulha
imediatmnete; o oxigênio pode ser fornecido por meio de máscara enquanto a
intervenção cirúrgica é colocada em prática, no entanto, a drenagem bem sucedida do
espaço pleural restabelecerá rapidamente a condição clínica do animal. (Nelson e
Couto,1998)
A angústia respiratória associada ao hemotórax é muitas vezes decorrente da perda
sanguínea e não da capacidade de expansão dos pulmões. (Nelson e Couto, 1998) O
tratamento emergencial aponta primariamente a perda sanguínea aguda, indicando a
fluidoterapia para reposição de volume, devendo administrar transfusões sanguineas
para repor as hemácias, fatores de coagulação e plaquetas; evacuar o sangue da cavidade
pleural pela toracocentese até a extensão necessária para avaliar o desconforto
respiratório devido à presença de fluido. (Kirk e Bistner) É removida a menor
quantidade necessária para a estabilização da condição do animal e o restante será
reabsorvido, através da autotransfusão. (Nelson e Couto) Sangramento descontrolado e
maciço no interior da cavidade pleural necessita de toracotomia exploratória. (Kirk e
Bistner)
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 ) Identificação do animal
Nome: Lion
Espécie: Canina
Raça: Pinsher
Pelagem: Preta
Sexo: M
Idade: 9 anos
Peso: 5, 350 Kg
Anamnese: No dia 4 de outubro de 2006 foi atendido na UHV/UECE um cão
apresentando dificuldade de deglutir, respiração ofegante, apático, aparentemente
sentindo dor, fezes pastosas escuras com muco purulento, não se alimentava
normalmente e apresentava urina normal, vacinação óctupla não estava em dia, a
anti-rábica estava em dia, e o anti-vermífugo não estava em dia.
Usou buscopan composto, por conta própria e tinha ido ao hospital veterinário
UNIVET no dia 27 de setembro de 2006, onde foi realizado um hemograma
completo e diagnosticado erlichiose pelo veterinário e que prescreveu doxiciclina
(10mg/Kg/BID) por 16 dias, diaceturato de 4,4’-diazomino dibenzamidina
(3,5mg/Kg/1 x por sem) totalizando três aplicações e complexos vitamínicos.
Exame físico: O animal apresentava mucosas hipocoradas, turgor cutâneo normal,
caracterizando hidratação normal, temperatura retal de 37ºC, dispnéico, ortopneico, e
ficava em posição sentado todo o tempo.
Exames complementares:
Hemograma completo incluindo plaquetas, PPT e Creatinina;
Radiografia torácica;
Ultrassonografia abdominal;
ECG;
Medição da pressão arterial;
Exame e citologia do liquido pleural;
Histopatológico do tecido retirado da toracotomia.
Diagnóstico provável: Erlichiose
Diagnóstico definitivo: Hemotórax
Tratamento:
Após o resultado dos exames foi realizado uma toracocentese e coletado 140 ml no dia
05 de outubro de 2006 foi prescrito furosemida (2mg/Kg/Bid/VO) e Benazepril (0,5
mg/Kg/VO) por 10 dias e foi mantido a medicação anteriormente prescrita pelo
veterinário.
No dia 09 de outubro de 2006 foi realizado uma toracocentese novamente retirando um
coágulo em torno de 5 ml e em seguida foi realizado uma toracotomia exploratória
retirando um pequeno osso em torno de 3 cm de comprimento envolvido por um tecido
e foi prescrito medicação para o pós-cirúrgico: Ceftriaxona (80 mg/Kg/Sid) por via
intravenosa por 7 dias e cetoprofeno (1mg/Kg/Sid) por via oral por 5 dias.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O estudo radiológico do tórax revelou opacificação de campos pulmonares, de forma
difusa, de radiopacidade água, em lobos craniais e caudais em projeção latero-lateral, e
predominantemente no hemitórax direito, em projeção ventro-dorsal; visualização de
pequena área radiotransparente, em porção e lobos pulmonares craniais, em projeção
latero-lateral; obliteração da silhueta cardíaca, em projeções látero-lateral e ventro-
dorsal, pela presença de liquido pleural; e visualização de incisuras interlobares entre a
porção caudal do lobo pulmonar cranial esquerdo e caudal esquerdo.
No exame ultra-sonográfico foi encontrado presença de imagem aneicóica assumindo
formato triangular localizado junto ao bordo hepático e diagfragmático sugestivas de
liquido/efusão pleural; discreto aumento do baço e importante aumento do padrão
vascular sistêmico (veia cava caudal) visualizando um intenso fluxo sangüíneo.
