UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

Luciana da Silva

O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE-BEAM

NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA

CURITIBA 2011

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O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE-BEAM NA

CIRURGIA ORTOGNÁTICA

CURITIBA 2011

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Luciana da Silva

O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Monografia de Conclussão de Curso, apresentado ao Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Tuiuti do Paraná,como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia, sob orientação Msc. Prof Dra. Ana Claudia Galvão de Aguiar Koubik.

CURITIBA 2011

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TERMO DE APROVAÇÃO

Luciana da Silva

O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE-BEAM

NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Esta monografia foi julgada e aprovada para obtenção do título de Especialista em

Radiologia Odontológica e imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná

Curitiba,__ de _____________________de____.

Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e

Imaginologia

Universidade Tuiuti do Paraná

Orientador: Prof. MSc. Dra Ana Claudia Galvão de

Aguiar Koubik

(Instituição e Departamento)

Prof. Ligia Aracema Borsato

(Instituição e Departamento)

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RESUMO

As tomografias computadorizadas (TC) tridimensionais (3D)

solucionaram em grande parte as inconveniências sobreposição de imagens

comuns a métodos radiográficos 2D. O diagnóstico e o planejamento das

intervenções são fundamentais na execução de um tratamento cirúrgico

Este trabalho inclui informações concernentes á aquisição de imagens,

dose radiação, planejamento e avaliações pré e pós tratamentos e

adicionalmente, as possibilidades de aplicação deste método de diagnóstico

por imagem na cirurgia ortognática.

Palavras – chaves: tomografia cone-beam, cirurgia ortognática.

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ABSTRACT

The computed tomography (CT) three-dimensional (3D) largely solved the

drawbacks common to overlay images 2D radiographic methods. The diagnosis and

planning of interventions are critical in performing a surgical treatment

This includes information pertaining to image acquisition, radiation dose,

planning and pre-and post treatment and in addition, the application possibilities of

this method of diagnostic imaging in orthognathic surgery.

Words - keys: cone-beam tomography, orthognathic surgery.

7

SUMÁRIO

RESUMO..................................................................................................................XII

ABSTRACT.............................................................................................................XIII

1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................8 1.1.OBJETIVOS.......................................................................................................10 1.1.1.Objetivos Geral................................................................................................10 1.1.2.Objetivos Específicos......................................................................................10 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.............................................................................11 3 DISCUSSÃO.............................................................................................................20 4 CONCLUSÃO..........................................................................................................25 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................26

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1. INTRODUÇÃO

Após a invenção da tomografia computadorizada, nos anos 1970, vários

métodos de produção de imagens foram desenvolvidos e a aquisição e análise de

imagens digitais de raios-x passaram a formar a base do campo chamado radiologia

digital. Atualmente, a radiologia, associada aos avanços na área da informática, levou

a uma tendência para a geração de imagens digitais, com a tão almejada conquista da

terceira dimensão com nitidez. A tomografia computadorizada Cone-beam (CBCT,

feixe cônico) introduziu a terceira dimensão na Odontologia. A CBCT permite a

visualização de uma imagem tridimensional, onde um novo plano é adicionado: a

profundidade, proporcionando imagens de alta nitidez, nas três dimensões, com baixa

dose de radiação e por ter aplicação clínica com elevada exatidão pode ser utilizada em

quase todas as áreas da Odontologia: Cirurgia, Implantodontia, Ortodontia,

Endodontia, Patologia, Dentística, Prótese, Periodontia, Distúrbio Temporomandibular

(ARAUJO et al. 2005).

A Cirurgia Ortognática é a sub-especialidade da Cirurgia Buco Maxilo Facial

que reúne um grupo de procedimentos cirúrgicos que tem como objetivo principal a

correção das deformidades dento-faciais resultantes de algum tipo de falha no

posicionamento satisfatório dos arcos dentários e ossos da face em relação à base do

crânio, interferindo na aparência estética dos pacientes e comprometendo muitas vezes

o funcionamento correto dos maxilares. A precisão do procedimento é garantida por

um protocolo que deve ser seguido para cada paciente, o qual envolve passos técnicos

9

realizados previamente à cirurgia propriamente dita. Tais passos possibilitam o

diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico. O diagnóstico por imagem é uma área

que tem passado por constantes avanços tecnológicos, e tem sido amplamente utilizado

na odontologia, sendo assim, todo cirurgião dentista deve possuir conhecimento

suficiente para que possa indicar corretamente cada tipo de exame por imagem,

visando melhor diagnóstico e planejamento de seu tratamento. (ARAUJO et al. 2005).

O uso da imagem 3D elimina muitas limitações dos métodos 2D, e com isso

vem aumentando seu uso de forma significativa, além disso são inúmeras as vantagens

em relação á métodos 2D. A realização deste trabalho permitiu ingressar em uma nova

era para realização de estudos sobre as relações craniofaciais e investigações do

complexo craniofacial empregando o tomógrafo computadorizado de feixe cônico, que

emerge como uma promissora ferramenta para diagnóstico, especialmente na área de

ortodontia e Cirurgia, podendo realizar simulação computadorizada de procedimentos

cirúrgicos, com objetivo de melhorar os resultados, aumentar a previsibilidade e

reduzir sintomas de desordens têmporo-mandibulares após a cirurgia. (FARMAN et al.

2006)

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1.1 OBJETIVOS

1.1.1. Objetivo Geral:

Revisar a literatura sobre o papel da tomografia computadorizada cone-beam dentro do

diagnóstico, planejamento, execução e prognóstico da cirurgia ortognática.

1.1.2. Objetivos Específico

Avaliar e visualizar as estruturas ósseas pré e pós operatórias , assim como a

importância da tomografia cone-beam nos procedimentos ortognáticos.

11

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Rodrigues;Vitral (2007) comentam que o exame tomográfico é um método

radiológico que permite a reprodução de uma secção do corpo humano com finalidade

diagnóstica. Os cortes tomográficos apresentam espaços entre si e, quanto mais finos e

próximos, melhor será a resolução da imagem. Esses cortes podem estar unidos

artificialmente por programa de computador e permitir reconstrução tridimensional do

objeto radiográfico, de tal forma que se pode escolher a visualização em outro plano

(axial, sagital e coronal).

A tomografia volumétrica de feixe cônico é uma técnica revolucionária de

obtenção de imagem que utiliza um feixe cônico de radiação (cone beam) associado a

um receptor de imagens bidimensional. Nesta técnica, o conjunto fonte de raios X e

receptor de imagem gira 360 uma única vez em torno da região de interesse

(FARMAN et al. 2006). Durante este giro, múltiplas projeções bidimensioanis em

ângulos diferentes são obtidas são enviadas ao computador. Essas projeções contêm

toda a informação necessária para compor a matriz da imagem 3D. Após a coleta da

imagem, o paciente pode ser liberado, visto que toda a informação necessária para

gerar as imagens de interesse estão contidas na imagem matriz. Cortes nos três planos

do espaço podem então ser obtidos a partir desta imagem tridimensional. É possível

também obter reconstruções panorâmicas e cefalométricas a partir da imagem

tridimensional inicial (ARAÚJO et al. 2005).

Segundo Almeida et al. (2010), na CBCT, os raios são direcionados de forma

cônica sobre um grande sensor plano enquanto ambos rotacionam em torno da cabeça

12

do paciente, de forma que, em uma única rotação do conjunto, que dura 20 a 40

segundos, aproximadamente 360 cortes 2D são realizados nos três planos do espaço.

Um software então reorganiza os cortes em um modelo 3D incluindo todas as

estruturas irradiadas, que pode ser visualizado digitalmente de diferentes formas. A

dosagem recebida durante 40 segundos é em torno de 10 vezes menor que a

tomografia convencional, e similar aquela de um exame radiográfico periapical

completo. Outra vantagem da CBCT é que o equipamento é aberto, eliminando

limitações em pacientes claustrofóbicos.

Ainda, ao contrário da TC convencional , onde o voxel é determinado pela

colimação do feixe de raios X antes e depois do paciente e pelo avanço da mesa no

gantry, resultando em voxels anisotrópicos (altura=largura<profundidade), na CBCT o

tamanho do voxel é determinado pelo tamanho de cada pixel no receptor de imagem,

gerando voxels isotrópicos (altura=largura=profundidade), que resultam em imagens

com nitidez superior (FARMAN et al. 2006).

Segundo Bastir et al .(2006) o desenvolvimento de novas técnicas operatórias

em cirurgia maxilo-facial e oral nos últimos anos levou a uma crescente demanda por

imagens digitais 3D. A técnica do cone-beam é o mais recente avanço na tomografia

computadorizada, além do mais oferece a opção de imagem do crânio com precisão

geométrica elevada em todos os planos espaciais, bem como a reconstrução 3-D em

alta resolução. É possível conseguir uma redução da dose de 76% sem perder a

precisão do diagnóstico, isto é, até 10 vezes mais do que o da dose eficaz para a

radiografia panorâmica ou de imagens dentais convencionais.

13

Para Bastir et al.(2006) o uso da tomografia computadorizada de feixe cônico

(CBCT) na avaliação dos resultados do tratamento orto-cirúrgico tem o potencial de

elucidar interações entre os componentes dentário, esquelético e de tecidos moles que

contribuem para a resposta à terapia aplicada.

A cirurgia ortognática deixou de ser um procedimento com finalidade

exclusivamente funcional e a estética facial consagrou-se como um dos objetivos mais

importantes da Cirurgia e da Ortodontia. A evolução dos conceitos envolvidos no

diagnóstico e plano de tratamento em Cirurgia Ortognática tem sido imensurável. As

metas para o tratamento dos pacientes tornaram-se mais amplas, levando ao

desenvolvimento de novos instrumentos de diagnóstico. (Planejamento digital em

cirurgia ortognática: precisão, previsibilidade e praticidade)

De acordo com Miasiro Junior (2009), o objetivo da cirurgia ortognática é

proporcionar ao doente a melhoria da função do aparelho estomatognático, do aparelho

ventilatório, fonatório, e da estética facial, contribuindo para promover a auto-estima e

a socialização. A TC cone-beam melhora a compreensão diagnóstica e constitui uma

importante ferramenta no planejamento pré - operatório e pós operatório.

O estudo realizado por Alves (2007) avaliou a visualização das estruturas

ósseas pré e pós cirurgia ortognática. Mudanças na posição condilar após cirurgia

ortognática são difíceis de identificar e prever. Os movimentos complexos durante a

cirurgia necessitam claramente de uma avaliação em três dimensões para melhorar a

estabilidade e reduzir os sintomas das possíveis desordens da ATM pós cirurgia. O

objetivo dos autores foi avaliar uma nova ferramenta para sobrepor reconstruções 3D

pré e pós operatórias de tomografias computadorizadas (TC) cone-beam e avaliar as

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alterações na posição do côndilo e do ramo mandibular em pacientes submetidos ao

recuo mandibular associado ao avanço maxilar ou apenas a cirurgia maxilar. Concluiu-

se que todos os pacientes tiveram pequenos deslocamentos na posição dos côndilos.

As médias foram 0,77mm e 0,70mm para cirurgia bimaxilar e apenas maxilar,

respectivamente. Todos os pacientes submetidos a cirurgia maxila tiveram um

pequeno movimento posterior do ramo (média 0,78mm). Os pacientes submetidos à

cirurgia bimaxilar tiveram um movimento posterior do ramo com uma média maior

(1.98mm). Estes resultados se referem apenas a achados pós operatórios imediatos,

sendo necessários estudos em longo prazo. A visualização do modelo de sobreposição

3D e o cálculo da distância da alteração claramente identificam a localização, a

magnitude e a direção da rotação mandibular. Mesmo pequenas alterações podem ser

identificadas com a tomografia computadorizada (TC) cone-beam.

O estudo realizado por Almeida (2010),teve como objetivo avaliar,de forma

tridimensional, os deslocamentos dos côndilos, ramos (superior, inferior e posterior) e

mento após a cirurgia de avanço mandibular, testando correlações entre os mesmos.

Constatou-se que o avanço gradual da mandíbula produziu menor força e causou

menor reabsorção condilar do que o extenso avanço mandibular imediato estabilizado

por fixação rígida, mas estudos adicionais seriam necessários para comparar diferentes

métodos. A soma dos deslocamentos médios da porção inferior dos ramos dos lados

esquerdo e direito foi de 5,28mm, muito próximo ao estudo citado acima. Exceto pelo

mento e a porção inferior dos ramos, todas as outras regiões avaliadas mostraram

deslocamentos médios inferiores a 2mm, mas com valores máximos variando além do

limite clínico aceitável. A superposição de modelos tridimensionais de superfície

15

permitiu a visualização e quantificação dos resultados da cirurgia de avanço

mandibular. Em média, a cirurgia de avanço da mandíbula resultou em deslocamentos

clinicamente significativos (maiores que 2mm) no sentido ântero-inferior no mento e

no sentido lateral na porção inferior dos ramos mandibulares. Por outro lado, foi

observada considerável variabilidade individual em todas as estruturas avaliadas, com

mudanças variando além do limite clinicamente aceitável. Alterações bilaterais foram

correlacionadas de forma significativa nos côndilos, bordos posteriores e porções

superiores dos ramos, e deslocamentos ipsilaterais mostraram correlação entre as

porções superior e inferior dos ramos, com tendência ao movimento lateral.

Bailey (2007) propõem que a avaliação do côndilo mandibular, utilizando o

3D reconstrução, é mais preciso quando realizada em níveis de densidade óssea abaixo

do recomendado para o exame.

Alves et al. (2007) comentam que avaliaram o deslocamento condilar em 3

dimensões, por meio da tomografia computadorizada após recuo mandibular através

da osteotomia sagital do ramo com fixação rígida e comparar estes resultados com os

de pacientes com avanço mandibular. Trinta indivíduos coreano com má oclusão

Classe III esquelética que foram submetidos a recuo mandibular através da osteotomia

sagital do ramo tinha levado as tomografias computadorizadas. Tomografias foram

realizadas para avaliar a articulação temporomandibular um mês antes e cerca de um

mês após a cirurgia. A posição e angulação da cabeça da mandíbula foram medidos em

vista axial ou sagital. Estas medidas foram analisadas para determinar se a correlação

entre a quantidade de movimento mandibular e deslocamento condilar. Os resultados

deste estudo mostram que o côndilo tende a se mover e girar dentro inferiormente na

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visão axial e para trás no corte sagital por uma quantidade significativa. Conclusões. A

mudança de posicionamento da cabeça da mandíbula após osteotomia sagital do ramo

não se correlacionou com a quantidade do retrocesso.

Segundo Haers (2000) os deslocamentos relevantes dos segmentos proximal e

distal da mandíbula e o deslocamento posterior do côndilo induzido cirurgicamente

parecem ser importantes fatores de risco para a reabsorção condilar pós-operatória.

Apesar desses deslocamentos serem de difícil previsão durante a cirurgia, essa deve

ser uma importante preocupação especialmente para os pacientes que apresentam alto

risco ou histórico de reabsorção condilar.

Através da TC cone-beam visualiza-se com maior precisão o percurso do

nervo alveolar inferior. O canal mandibular, por onde circunda o nervo alveolar

inferior, localiza-se abaixo das raízes dos dentes molares, estendendo-se até o forame

mentoniano, onde se bifurca, dando origem ao mentoniano, dificilmente visível nas

radiografias. Nos procedimentos de cirurgia ortognática a osteotomia sagital do ramo

mandibular é o procedimento mais utilizado para correção de deformidades dos

maxilares. O ramo mandibular é dividido em dois lados no plano sagital; e o

fragmento distal é movido para anterior ou posterior para correção da relação oclusal.

Devido á posição e ao curso do canal mandibular, o nervo alveolar inferior tem grande

risco de sofrer injúria durante esse procedimento .O conhecimento adequado da

anatomia e o uso de técnicas cirúrgicas apropriadas reduzem consideravelmente o

risco de lesões nervosas do alveolar inferior (FRAZÃO et al, 2009).

O estudo de Blake et al (2008) investigou a imagem latente 3-dimensional

(3D) intra-operatório com tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) nos

17

principais procedimentos de reconstrução da mandíbula.

Durante a redução aberta de fratura de mandíbula, nem todos os locais da fratura pode

ser facilmente expostos para controle visual direto. Por exemplo, o osso cortical

lingual da mandíbula é difícil avaliar intra-operatório. Esta estrutura e outros, pode ser

efetivamente visualizado usando o modo 3D CBCT. Além disso, a colocação do

parafuso pode ser avaliada, especialmente em inserções perto do nervo alveolar. A

aquisição intra-operatória dos conjuntos de dados é simples, ea qualidade da imagem é

suficiente para permitir a avaliação do resultado pós-operatório em todos os casos.

Intraoperatória CBCT tem provado ser uma técnica de imagem confiável para fornecer

um controle visual durante principais procedimentos mandibular.

Miasoro Junior (2009) comenta que a pesquisa foi composta por 50 indivíduos

adultos, leucodermas, brasileiros, dos gêneros masculino e feminino. Os indivíduos

selecionados foram divididos em dois grupos de acordo com o perfil facial e oclusão,

sendo que o grupo G1 caracterizado pela presença de equilíbrio facial, e o grupo G2

por apresentarem deformidade dentofacial de classe III. O estudo permitiu-nos

reconhecer e comparar as características craniofaciais de indivíduos com deformidades

dentofaciais de classe III e de indivíduos com faces equilibradas e oclusões excelentes,

empregando-se para isto a tomografia computadorizada de feixe cônico. Entretanto,

estes dados preliminares ainda não são suficientes para caracterizar os grupos

estudados, devido a dois aspectos. O primeiro diz respeito á interferência das relações

craniofaciais médias obtidas para todo grupo populacional, o que implicaria na

realização de novo estudo com um número maior de indivíduos. O segundo aspecto

está relacionado ao questionamento sobre o prognóstico dos casos tratados por meio da

18

cirurgia ortognática, onde seria realizado um novo arranjo das estruturas

craniofaciaidestes indivíduos. De qualquer maneira, estas respostas poderão em um

futuro próximo, proporcionar a compreensão de tais relações, e assim, possivelmente

aperfeiçoar o diagnóstico, a terapêutica e o prognóstico das deformidades dentofaciais.

Após a obtenção e discussão dos resultados, concluiu-se para os seguintes campos:

1) Nos indivíduos Classe III observou-se predomínio da altura sobre a largura

facial, devido ao aumento da altura facial inferior, a qual se mostrou aumentada nos

indivíduos do gênero masculino.

2) Rotação da mandíbula no sentido horário, ocasionada por maior inclinação

do corpo e do ramo mandibular e pelo predomínio da altura facial anterior em relação

á posterior foi observada nos indivíduos classe III, sendo maior rotação verificada nos

indivíduos do gênero masculino.

3) O gênero masculino apresentaram valores maiores em relação ao gênero

feminino para os comprimentos da base craniana, independente do grupo avaliado.

Imagens tridimensionais volumétricas permitem uma melhor visualização da

deformidade morfológica, o planejamento da abordagem cirúrgica, e avaliar a resposta

não visualizada anteriormente com registros bidimensionais e dentofacial. Desta vez,

irá substituir o planejamento bidimensional convencional cefalométrias e modelos de

gesso. As imagens 3D estão tem potencial para simular com precisão o planejamento

cirúrgico operatória para obter, melhores resultados morfológicos, específica

modelagem biomecânica para permitir a avaliação funcional dos vários resultados, e

simulação precisa de treinamento cirúrgico (ALVES ET AL, 2005).

19

20

3 DISCUSSÃO

Os autores Almeida et al (2010), Farman et al (2006), Haers et al (2000) e

Hassfeld (2002) afirmam que o uso da tomografia computadorizada de feixe cônico

(CBCT) na avaliação dos resultados do tratamento orto-cirúrgico tem o potencial de

elucidar interações entre os componentes dentário, esquelético e de tecidos moles que

contribuem para a resposta à terapia aplicada. A utilização de ferramentas de

superposição tridimensional (3D) permite a identificação e quantificação do

deslocamento e remodelação ósseos.

Na cefalometria convencional, a base do crânio é freqüentemente utilizada

para superposições porque apresenta alterações mínimas após o término do

crescimento neural. Em análises 3D, o registro de estruturas pode ser baseado em

superfícies ou pontos de referência estáveis. Enquanto a localização de pontos em

tecidos duros e moles em 2D é dificultada pela superposição de múltiplas estruturas

inerentes às projeções radiográficas, a localização de pontos 3D em complexas

estruturas curvas é significativamente mais difícil. Não existem definições de pontos

de referência operacionalmente aplicáveis nos três planos do espaço (coronal, sagital e

axial).

Segundo os autores Araújo et al (2005), Hassfeld et al (2002) e, Rodrigues e

Vital (2007) apesar de um estudo com superposição 3D apresentar informações

adicionais quando comparado a métodos cefalométricos tradicionais, a análise da

morfologia 3D traz desafios metodológicos. Métodos atuais, incluindo aqueles

utilizados nos programas comerciais disponíveis que calculam os pontos mais

21

próximos entre duas superfícies. Entretanto, o utilizados nos programas comerciais

disponíveis, calculam os pontos mais próximos entre duas superfícies.

• A precisão da imagem: Os conjuntos de dados volumétricos compreende

bloco de pequenas estruturas de formato cúbico, conhecido como voxels, cada

representando um determinado grau de absorção de raios-x. O tamanho destes voxels

determina a resolução da imagem;

• Rápido tempo de verificação: Porque CBCT adquire toda a base imagens em

uma única rotação, tempo de varredura é rápida (10-70 segundos) e comparável com a

de TCMD espiral médica;

• Redução da dose: os relatórios publicados indicam que a dose efetiva de

radiação (gama média 36,9-50,3 microsievert [mSv]) 10-14 é significativamente

reduzida em até 98% em comparação com o "convencional" sistemas de tomografia

computadorizada de feixe-fan beam. Para Araújo et al (2005), Farman et al (2006) e,

Rodrigues e Vitral (2007) afirmam que além disso, o software pode ser disponibilizado

para o usuário, e não apenas o radiologista, seja via direta compra ou inovador "por

licença de uso" de vários fornecedores;

• Redução do artefato de imagem: Com o artefato fabricantes algoritmos de

supressão e aumento do número de projeções, nossa experiência clínica tem mostrado

que CBCT pode resultar em imagens com um baixo nível de artefato (ALMEIDA ET

AL, 2010; ARAÚJO ET AL, 2005; RORDRIGUES E VITRAL, 2007).

Talvez a maior vantagem da prática do CBCT em imagem maxilo-facial é a

capacidade que proporciona a interação com os dados e gerar imagens replicar aqueles

comumente utilizados na prática clínica (FARMAN ET AL, 2006).

22

Segundo Rodrigues; Vitral (2007) a tomografia computadorizada não é

indicada para imagem de disco articular, pois ele aparece com imagem semelhante á

do ligamento tendinoso do músculo pterigóideo lateral. A imagem por ressonância

magnética permite uma acurada imagem do disco. Em contrapartida as imagens

panorâmicas apresentam aproximadamente 25% de distorção, não sendo confiáveis as

suas medidas. Sendo que a tomografia computadorizada para avaliação do leito para

implante promova uma clara e compreensiva avaliação pré- operatória.

Segundo Araújo et al (2005) e Farman et al (2006), na tomografia também a

diferença entre tipos de tecidos podem ser mais claramente delineadas e estudadas. A

radiografia convencional pode mostrar tecidos que tenham uma diferença de 10% em

densidade, já a tomografia computadorizada pode detectar diferenças de densidade

entre tecidos de 1% ou menos. Além disso, outra vantagem é a habilidade para

manipular e ajustar a imagem após ter sido completada a varredura, como ocorre de

fato com a tecnologia digital. Esta função inclui características tais como brilho, realce

de bordos e aumento de áreas específicas. Ela também permite ajuste do contraste ou

da escala de cinza, para melhor visualização da anatomia de interesse.

Já segundo Lobos et al (2010) a TC pode captar diferenças entre densidades

dos tecidos de 0,05% sendo que as radiografias captam 0,5%; esta característica

melhora a resolução da imagem, permitindo assim detectar alterações nos tecidos que

não apareceriam nas radiografias.

Independente da geração do tomógrafo, todos utilizam três sistemas para

formar uma imagem na tela do computador. O primeiro deles é o sistema de aquisição

de dados; este é o componente mais importante do tomógrafo, contém a ampola de

23

raios x e os detectores sensíveis á radiação. O segundo sistema é o de reconstrução,

encarregado de processar matematicamente a informação subministrada pelo sistema

de aquisição; o resultado deste processo são sinais digitais. Finalmente o sistema de

exibição transforma os sinais digitais em sinais elétricos, utilizados pela tela do

computador para formar a imagem.

Ao comparar, em três dimensões, as alterações cirúrgicas em casos de avanço

mandibular imediatamente após cirurgia e em curto prazo pós-cirúrgico de 6 semanas,

no dia da remoção do splint cirúrgico. Sendo que 25% dos pacientes apresentaram

algum tipo de movimento posterior do mento após remoção do splint. Porém os dados

prévios disponíveis para comparação na literatura foram baseados em análise 2D,

utilizando projeções cefalométricas laterais e pontos de referência determinados pelo

operador. Também vale ressaltar, que dados disponíveis referentes aos resultados e

estabilidade cirúrgicos através da superposição de modelos 3D são concentrados em

pacientes classe III, principalmente comparando a cirurgia de avanço de maxila e

recuo de mandíbula com a cirurgia isolada de maxila (ALMEIDA ET AL, 2010).

Portanto, o estudo realizado por Almeida et al (2010), é o primeiro a avaliar

grupos de pacientes Classe II com padrão horizontal ou normal tratados a partir da

osteotomia sagital para avanço mandibular.Os deslocamentos observados em ramos e

côndilos foram considerados importantes clinicamente, ainda que concentrados abaixo

de 3mm e 2mm, respectivamente, e ainda que o posicionamento do mento se

mantivesse estável. Pode-se notar que as imagens 3D ilustram de forma mais nítida e

completa estes tipos de deslocamentos, portanto movimentos previamente movimentos

descritos em trabalhos utilizando métodos 2D podem passar a ter outro significado

24

quando comparado em três dimensões e em tamanho real. Contudo, com os

deslocamentos condilares concentrados abaixo de 2mm neste trabalho, questiona-se as

conseqüências clínicas de tais alterações, de forma que acompanhamentos a longo

prazo podem mostrar se os mesmos foram pequenos o bastante para permitir uma

remodelação adaptativa sem levara a seqüelas negativas.

Os deslocamentos cirúrgicos e respostas e respostas adaptativas ocorrem

relativamente ás estruturas adjacentes do complexo crânio-facial, por esta razão as

medidas a partir das curvas e superfícies 3D não são isoladas, mas determinadas pela

forma como se relacionam as diferentes partes deste complexo. Portanto, as rotações

mandibulares pós-cirúrgicas podem ser influenciadas pela morfologia, posicionamento

e inter-relações da maxila, mandíbula e fossa articular. Ressalta-se ainda que o

reposicionamento do fragmento condilar nas osteotomias mandibulares continua sendo

considerado tecnicamente difícil. Além disso, o relaxamento muscular e a liberdade

articular causados pela anestesia geral são dois fatores que complicam a manobra

cirúrgica. Para Bailey et al (2005), Bettega et al (2002) Camarini et al (2006) e Farman

et al (2006) os métodos de planejamento cirúrgico 3D e monitoramento

computadorizado do procedimento podem representar um futuro avanço no controle

das variáveis que influenciam o deslocamento e reposicionamento das estruturas em

cirurgia ortognática.

25

4 CONCLUSÃO

A evolução dos conceitos envolvidos no diagnóstico e plano de tratamento em

Cirurgia Ortognática tem sido imensurável. As metas para o tratamento dos pacientes

tornaram-se mais amplas, levando ao desenvolvimento de novos instrumentos de

diagnóstico. Dentre eles, destaca-se o planejamento cirúrgico fazendo uso da

tomografia cone-beam, o qual proporciona maior previsibilidade e padronização de

toda seqüência clínica, além de ser um método extremamente preciso. Para alcançar

estes objetivos, podemos contar hoje com aplicativos de softwares cada dia mais

avançados para o planejamento dessa cirurgia, oferecendo ferramentas que promovem,

não só um planejamento mais preciso, como a transferência deste planejamento virtual

para a cirurgia de fato. Considerando a análise clínica soberana e imprescindível ao

planejamento de sucesso.

Entretanto, ainda existe, na literatura uma escassez de trabalhos a longo prazo,

de acompanhamento de cirurgias ortognáticas, de avaliação de remodelação condilar, e

alterações teciduais e esqueléticas, assim como as recidivas pós operatórias.

26

5 REFERÊNCIAS

ALMEIDA, Marco Antonio de Oliveira; CARVALHO, Felipe de Assis Ribeiro;

CEVIDANES, Lúcia Helena Soares; MOTTA, Alexandre Trindade Simões da.

Skeletal displacements following mandibular advancement surgery: 3D quantitative

assessment. Dental Press J Orthod, n. 5, vol. 15, p. 79-88, 2010.

Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/dpjo/v15n5/10.pdf .

Acesso em: 26/10/2010.

ALMEIDA, Marco Antonio de Oliveira; CARVALHO, Felipe de Assis Ribeiro;

CEVIDANES, Lúcia Helena Soares; MOTTA, Alexandre Trindade Simões da;

OLIVEIRA, Ana Emilia Figueiredo. Superimposition of 3D cone-beam CT models in

orthognathic surgery. Dental Press Journal of Orthodontics, n. 2, vol.15, p. 39-41,

2010.

Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/dpjo/v15n2/en_05.pdf .

Acesso em: 26/10/2010.

ALVES, Patrícia; BOLOGNESE, Ana M.; ZHAO, L. Three-Dimensional Coputerizes

Orthognathic Surgical Treatment Planning. Clinics in Plastic Surgery, n. 3, vol. 34, p.

427-436, 2007.

27

ARAÚJO, L.F.; NETO, J.B.S. Nascimento; SENA, L.E.C; XAVES, A.C.C.

Aplicações da tomografia computadorizada de feixe cônico na odontologia. Int J of

Dentistry, n. 3, vol. 4, p. 80-124, 2005.

BAILEY, L’Tanya J.; CEVIDANES, Lucia H.S; MOL, Andre; PHILLIPS, William

R.; Ceib L.; STYNER, Martin A.; TUCKER, Scott F.; TURVEYH, Timothy. Three-

dimensional cone-beam computed tomography for assessment of mandibular changes

after orthognathic surgery. American Journal of Orthodontics and Dentofacial

Orthopedics, n. 1, vol. 131, p. 44-50, 2007.

BAILEY, L’Tanya J.; CEVIDANES, Lucia H.S; MOL, Andre; PHILLIPS, William

R.; Ceib L.; STYNER, Martin A.; TUCKER, Scott F.; TURVEYH, Timothy.

Superimposition of 3D cone-beam CT models of orthognathic surgery patients.

Dentomaxillofacial Radiology, vol. 34, p. 369-375, 2005.

BASTIR, Markys; O’HIGGINS, Paul; ROSAS, Antonio. Craniofacial levels and the

morphological maturation of the human skull. Journal Anatomical Society of Great

Britain and Ireland, n. 209, p637-654, 2006.

Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1469-

7580.2006.00644.x/pdf .

Acesso em: 26/10/2010.

28

BETTEGA, Georges; CINQUIN, Philippe; LEBEAU, Jacques; RAPHAËL, Bernard.

Computer-assisted orthognathic surgery: Clinical evaluation of a mandibular condyle

repositioning system. Journal of Oral and Maxillofacial Surgeri, n.1, vol. 60 p. 27-34,

2002.

BLAKE, Felix; BLESMANN, Marco; GBARA, Ali; HEILAND, Max; POHLENZ,

Philipp; SCHMELZLE, Rainer. Major Mandibular Surgical procedures as an

indication for intraoperative imaging. Journal of oral and maxillofacial surgery, vol 66,

p. 324-329, 2008.

CAMARINI, Edevaldo T.; FILHO, Liogi Iwaki; FURQUIM, Laurindo Zanco;

KURIKI, Érica Uliam; PAVAN, Ângelo José; RODRIGUES, Moacyr Tadeu Vicente;

SANT’ANA, Eduardo. Planejamento digital em cirurgia ortognática: precisão,

previsibilidade e praticidade. Rev. clín. ortodon. Dental Press; n. 2 vol.5, p. 92-102,

2006.

Disponível em: http://www.dentalpress.com.br/cms/wp-

content/uploads/2009/04/v05n0206a07.pdf .

Acesso em: 25/10/2010.

FARMAN, Allan G; SCARFE, William C; SUKOVIC Predag. Clinical Applications

of Cone-Beam Computed Tomography in Dental Practice. J. Can Dent Assoc, n. 1, p.

75-80, 2006.

Disponível em: http://www.cda-adc.ca/JCDA/vol-72/issue-1/75.pdf

29

Acesso em: 25/10/2010.

FRAZÃO, Marco; GOMES, Ana Cláudia Amorim; NETO, José Franklin Cordeiro;

RAIMUNDO, Ronaldo de Carvalho; SANTOS, Thiago de Santana. Relação

topográfica entre o canal mandibular e o terceiro molar inferior em tomografias de

feixe volumétrico. Rev. Cir. Traumatol. Buco-maxilo-facial, n. 3, vol. 9, 2009.

GOMES, Ana Cláudia Amorim; FRAZÃO, Marco; NETO, José Franklin Cordeiro;

SANTOS, Thiago de Santana. Relação topográfica entre o canal mandibular e o

terceiro molar inferior em tomografias de feixe volumétrico. Rev. cir. Traumatol.

Buco-maxilo-facial, n. 3, vol. 9, 2009.

MIASIRO JUNIOR, Hiroshi. Avaliação da morfologia craniofacial de indivíduos com

deformidades dentofaciais de classe III por meio de tomografias computadorizadas de

feixe cônico. Tese Dissertação de mestrado. USP, 2009.

HAERS, Piet E.; HWANG, Soon-Jung; OECHSLIN, Christian; SAILER, Hermann F.;

SEIFERT, Burkhardt; ZIMMERMANN, Axel. Surgical risk factors for condylar

resorption after orthognathic surgery. Oral. Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.

Endod, n. 5, vol. 89, p. 542-552, 2000.

30

HASSFELD, S; BRIEF, J; WOERTCHE, R.; ZIEGLER, C.M. Clinical indications for

digital volume tomography in oral and maxillofacial surgery. Dentomaxillofacial

Radiology, n. 31, p. 126-130, 2002.

KIMB, Ki Beom; OLIVERC, Donald; SCHLUETERA, Brian; SORTIROPOULOSD,

Gus. Cone Beam Computed Tomography 3D Reconstruction of the Mandibular

Condyle. Angle Orthodontist, n. 5, Vol 78, 2008. Disponível em:

http://www.angle.org.pinnacle.allenpress.com/doi/pdf/10.2319/072007-339.1 .

Acesso em: 25/10/2010.

LEE, Won; PARK, J. U. Three-dimensional evaluation of positional change of the

condyle after mandibular setback by means of bilateral sagittal split ramus osteotomy.

Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology, n.

3, vol. 94, 2002.

LOBOS, Cristian Marcelo Villegas; GIOSO, Marco Antonio; PINTO, Ana Carolina

Brandão de Campos Fonseca; VILLAMAZAR, Lenin Arturo. Determinação do trajeto

do canal mandibular por meio de tomografia computadorizada em dez mandíbulas de

cadáveres de cães mesticefálicos. Brazilian Journal of Veterinary Research Animal

Science, vol. 47, n 4. São Paulo, 2010.

Disponível em:

http://www.revistasusp.sibi.usp.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-

95962010000400004&lng=es&nrm=iso

31

Acesso em: 01/03/2011.

RODRIGUES, Andréia Fialho; VITRAL, Robert Willer Farianazzo. Aplicações da

tomografia computadorizada na odontologia. Pesq Bras Odontoped Integr, n. 3, vol. 7,

p. 317-324, 2007.

Disponível em: http://revista.uepb.edu.br/index.php/pboci/article/viewFile/182/130 .

Acesso em: 25/10/2010.