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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Mortalidade por aneurisma e dissecção de aorta no Estado da
Bahia, Brasil, de 1980 a 2012
Domingos Ricardo Rocha da Silva
Salvador (Bahia)
Agosto, 2014
II
UFBA/SIBI/Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira
Silva, Domingos Ricardo Rocha da S586 Mortalidade por aneurisma e dissecção de aorta no Estado da Bahia, Brasil, de 1980 a 2012 / Domingos Ricardo Rocha da Silva. Salvador: DRR, da Silva, 2014. VII; 27 fls.
Orientador: Prof. Dr. Marco Antônio Vasconcelos Rêgo. Monografia como exigência parcial e obrigatória para Conclusão do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da Universidade Federal da Bahia (UFBA).
1.Aneurisma de aorta 2. Dissecção de aorta. 3. Mortalidade. 4. Estudos ecológicos. 5. Tendência temporal. I. Rêgo, Marco Antônio Vasconcelos. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. III. Título.
CDU: 616.13-007.64
CDU : 615.276
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Mortalidade por aneurisma e dissecção de aorta no Estado da
Bahia, Brasil, de 1980 a 2012
Domingos Ricardo Rocha da Silva
Professor orientador: Marco Antônio Vasconcelos Rêgo
Monografia de Conclusão do Componente
Curricular MED-B60/2014.1, como pré-
requisito obrigatório e parcial para conclusão
do curso médico da Faculdade de Medicina da
Bahia da Universidade Federal da Bahia,
apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduação em Medicina.
Salvador (Bahia)
Agosto, 2014
IV
Monografia: Mortalidade por aneurisma e dissecção de aorta no Estado da Bahia,
Brasil, de 1980 a 2012, de Domingos Ricardo Rocha da Silva.
Professor orientador: Marco Antônio Vasconcelos Rêgo
COMISSÃO REVISORA:
Marco Antônio Vasconcelos Rêgo (Presidente, Professor orientador), Professor do
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia.
Ana Thereza Cavalcanti Rocha, Professora do Departamento de Saúde da Família da
Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Diva da Silva Tavares, Doutoranda do Curso de Doutorado do Programa de Pós graduação
em Patologia (PPgPat) da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da
Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada
pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no VII
Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA,
com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de
Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em
___ de _____________ de 2014.
V
“A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu
tamanho original” (Albert Einstein).
VI
Aos meus pais, José Rocha da Silva e
Maria de Jesus Silva e ao meu irmão
Rafael Rocha da Silva.
VII
EQUIPE Domingos Ricardo Rocha da Silva, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA.
Correio-e: [email protected];
Marco Antônio Vasconcelos Rêgo, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA
Correio-e: [email protected]
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1. Recursos próprios
VIII
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, por permitir estar aqui, por ter me dado inteligência e discernimento
para realizá-lo, por tornar tudo possível em minha vida, pois sem Ele, nada é possível.
Aos meus pais, José Rocha da Silva e Maria de Jesus Silva, com muito suor, honestidade e
sacrifício, me possibilitaram estar concluindo esta fase de minha formação, por sempre me ensinaram
os caminhos certos da vida e, dizem: que só com muito estudo, honestidade, e trabalho que se
conquista o nosso devido local.
Ao meu irmão Rafael Rocha da Silva, por todo o apoio nesta caminhada.
Ao meu Professor orientador, Doutor Marco Antônio Vasconcelos Rêgo, pela orientação,
pela paciência, pelas horas dedicadas nesta pesquisa, e pelo ensinamento impar que adquiri neste
tempo com suas orientações.
Aos meus amigos Nelma Glaucia Meira Amorim e Anderson Amaral da Fonseca, pelo
apoio na construção deste trabalho com vossas críticas e sugestões.
À comissão revisora, professora Doutora Ana Thereza Cavalcanti Rocha e a doutoranda
Diva da Silva Tavares, pela paciência e, pelos conselhos na construção deste trabalho.
1
SUMÁRIO
ÍNDICE DE TABELAS 1
ÍNDICE DE QUADROS 2
ÍNDICE DE GRÁFICOS 2
ABREVIAÇÕES 3
I. RESUMO 4
II. OBJETIVOS 5
III. REVISÃO DA LITERATURA 6
IV. METODOLOGIA 13
V. RESULTADOS 15
VI. DISCUSSÃO 20
VII. CONCLUSÕES 22
VIII. SUMMARY 23
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24
X. ANEXOS 27
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição do número de óbitos e taxas de mortalidade bruta e
padronizada* por aneurisma e dissecção da aorta, no sexo masculino e feminino,
por ano de ocorrência – Salvador e Bahia – 1980 a 2012.
18
Tabela 2 Tendências das taxas de mortalidade* por aneurisma e dissecção da aorta
por faixa etária e padronizada por idade, segundo o sexo – Salvador, Bahia – 1980
a 2012.
19
2
ÍNDICE DE QUADROS
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Tendência de mortalidade padronizada para o sexo masculino e feminino
por aneurisma e dissecção da aorta na cidade de Salvador - Bahia no período de
1980 a 2012.
16
Gráfico 2 - Tendência de mortalidade padronizada para o sexo masculino e
feminino por aneurisma e dissecção da aorta no estado da Bahia no período de 1980
a 2012.
17
Quadro 1 Valores ecográficos da aorta torácica 27
Quadro 2 Valores ecográficos da aorta abdominal 27
Quadro 3 Fórmulas para cálculo de diâmetro aórtico 27
3
ABREVIAÇÕES
CID BR-10 10ª revisão da versão brasileira da Classificação
Internacional de Doenças
CID BR-9 9ª revisão da versão brasileira da Classificação
Internacional de Doenças
CID-10 10ª Classificação Internacional de Doenças
CID-9 9ª Classificação Internacional de Doenças
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único
de Saúde
SUVISA Superintendência de Vigilância e Proteção da
Saúde
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
SIM Sistema de Informação sobre Mortalidade
STATA Programa de análise de dados e estatística / (Data
Alalysis and Statistical Software)
SESAB Secretaria da Saúde do Estado da Bahia
CDC Centers for Disease Control – United States of
America.
4
I. RESUMO
MORTALIDADE POR ANEURISMA E DISSECÇÃO DE AORTA NO
ESTADO DA BAHIA, BRASIL, DE 1980 A 2012
O aneurisma e a dissecção da aorta têm apresentação variável, partindo de condições
benignas assintomáticas, até condições de emergência médica, o que pode requerer até uma
intervenção cirúrgica. O objetivo deste trabalho foi analisar a tendência temporal da taxa de
mortalidade por aneurisma e dissecção da aorta no estado da Bahia e na cidade de Salvador, de 1980
a 2012. Trata-se um estudo de agregados cujos dados sobre os óbitos e sobre a população foram
obtidos no SIM/Datasus, SUVISA/SESAB e no IBGE/Datasus. Para a análise da tendência temporal
utilizou-se a regressão de Poisson e, quando houve superdispersão, utilizou-se a regressão binomial
negativa. Os resultados representam aumento ou decréscimo percentual médio anual, ajustados pelo
número de óbitos por causa mal definida. No estado da Bahia e em Salvador (Bahia) houve tendência
geral de aumento nas taxas padronizadas de mortalidade por aneurisma e dissecção de aorta, sendo
em Salvador de 1,92% entre os homens e de 2,50% entre as mulheres e no estado da Bahia de 2,13%
para os homens e 14,83% para as mulheres. Com isso, concluímos que o padrão de crescimento
condiz com o encontrado em outros estudos, reforçando a importância de ações preventivas e de
educação continuada para médicos em seu diagnóstico e manejo clínico, visando um diagnóstico
rápido e tratamento adequado, salvando vidas.
Palavras-chave: Aneurisma de aorta. Dissecção de aorta. Mortalidade. Estudos ecológicos.
Tendência temporal.
5
II. OBJETIVO
Este estudo tem como objetivo analisar a tendência temporal das taxas de mortalidade por
aneurisma e dissecção da aorta no estado da Bahia e na cidade de Salvador - Bahia no período de
1980 a 2012.
6
III. REVISÃO DA LITERATURA
A artéria aorta está localizada no mediastino, origina do ventrículo esquerdo do coração
ascendendo, depois formando um arco que se dirige para trás e para esquerda, depois desce em
direção à pelve. É formada por camadas teciduais, listam-se três: íntima, média e adventícia, além de
possuir a vasa vasorum que supre de oxigênio e nutrientes à metade externa da camada média. Com
propriedades elásticas a aorta se distende na sístole cardíaca e volta ao seu estado basal na diástole,
ajudando na hemodinâmica corporal 8,18
.
O acometimento da aorta por aneurisma ou dissecção varia de acordo com seus segmentos.
Isselbacher (2005) em sua casuística mostra que o aneurisma acomete a parte ascendente da aorta
correspondendo a 60% dos casos, em seguida a parte descendente com 40%, o arco aórtico com 10%
e, aorta toracoabdominal por 10%, podendo ocorrer envolvimento de mais de uma parte
concomitantemente. Tsai et al. (2005)
ao abordar a dissecção aguda de aorta ascendente,
apresentaram que a letalidade compreende 1% a 2% a cada hora após o surgimento dos sintomas.
A propriedade elástica é perdida com o avançar da idade, por desarranjo das fibras e redução
no número de células musculares, causando alterações nas propriedades elásticas e o
enfraquecimento do vaso, levando, por conseguinte à dilatação do vaso. Este processo de
enfraquecimento é acentuado e acelerado em portadores de hipertensão descompensada e
dislipidemia 16
.
O calibre da aorta sofre alteração em relação ao sexo e com o avançar da idade. Esse fato
explica o aumento da incidência de aneurisma com o envelhecimento, ou seja, a idade é um
importante fator de risco, aumentando-se a incidência de aneurisma da aorta abdominal após os 55
anos de idade nos homens e 70 anos nas mulheres. A prevalência encontrada ao exame de ultrassom
abdominal de aneurismas de aorta abdominal é de aproximadamente 5% entre os homens maiores 65
anos de idade 3,16
. O Brasil vem passando por uma transição demográfica, com aumento da
expectativa de vida e assim com evidente envelhecimento da população, observa-se assim, um
aumento da incidência de aneurismas da aorta, que também pode ser atribuído ao surgimento de
técnicas de diagnóstico 10
. Os quadros 1, 2 e 3 apresentam valores ecográficos da aorta e fórmulas
para seu cálculo (Anexos).
O aneurisma da aorta é a condição onde há uma dilatação de qualquer segmento da aorta 10,20
,
sendo esta dilatação de 50% do diâmetro de sua luz original 10
. Geralmente é decorrente de
degeneração cística da média 16
que leva ao enfraquecimento da parede, resultando em dilatação e
formação do aneurisma 15, 16,20
. Porém Dias e Stolf (2006) afirmam: “a formação dos aneurismas é
decorrente da degeneração das lamelas elásticas da adventícia”. Há evidências importantes da
7
participação de metaloproteinases na degradação da elastina, do colágeno e de outras proteínas que
resulta em aneurisma segundo Isselbacher (2005).
Os aneurismas são divididos em fusiformes, que são simétricos e envolvem toda a parede da
aorta, e saculares, que são assimétricos. Ainda existem os pseudoaneurismas (acúmulo de sangue e
tecido conectivo no exterior do vaso). Pacientes com um aneurisma pode ter uma doença difusa,
sendo que 13% dos pacientes apresentam aneurismas múltiplos, sendo necessária uma investigação
ampla de outros aneurismas quando se encontra um aneurisma 8,18
. Os aneurisma podem ter evolução
benigna, mas podem evoluir para ruptura, o que é chamado de aneurisma roto 16
.
No Brasil há muitos estudos de incidência sobre o aneurisma abdominal, porém pouca
informação sobre a mortalidade 20
. Estudo feito em São Paulo revelou um aumento significativo nas
taxas de mortalidade padronizadas por aneurisma e dissecção aórtica, compreendendo período de
1985 a 2009, no qual as taxa de mortalidade por aneurismas dissecantes e rupturas foram de 2,86 em
homens e de 2,19 em mulheres por 100.000 habitantes 20
.
Dentre os tipos de aneurismas, na parte abdominal, é o mais incidente, que por sua vez,
acometendo mais os homens do que mulheres, 4% e 1%, respectivamente da população entre a 6ª e
7ª décadas de vida 3, 4, 10,16
. Alguns pacientes, entretanto, apresentam-se com os dois tipos, ou seja,
quando ultrapassa o diafragma, é denominado aneurisma tóraco-abdominal 10
.
Em relação à dissecção aórtica, apresenta uma incidência de 2,6-3,5 casos/100.000 habitantes
por ano, aproximadamente 2.000 casos por ano nos EUA. A frequência de acometimento entre
homem e mulher é 2:1, com faixa etária principal entre a 6ª e a 7ª décadas de vida.
Aproximadamente 75% dos pacientes são hipertensos 23
.
1.1. Aneurisma de aorta torácica
Os aneurismas torácicos podem envolver um ou mais segmentos da aorta (raiz da aorta, aorta
ascendente, arco, ou aorta descendente) e sendo classificados de acordo com o segmento ao qual
pertence, com porcentagem de acometimento de cada seguimento já apresentado 16
.
Aneurismas tóraco-abdominais são divididos de acordo com a classificação de Crawford 24
:
Tipo I: aorta torácica descendente proximal para aorta abdominal proximal
Tipo II: aorta torácica descendente proximal para aorta abdominal infra-renal
Tipo III: aorta torácica descendente distal com aorta abdominal
Tipo IV: Principalmente aorta abdominal
O aneurisma de aorta torácica esta associado a vários fatores de risco, todos atuando no
sentido de enfraquecer a parede aórtica e tornar a dilatação possível. Os fatores de risco são: idade,
sexo masculino, hipertensão arterial sistêmica e tabagismo 2, 10, 16,24
.
8
A aterosclerose é uma causa frequente de aneurismas da aorta ascendente e predominante nos
aneurismas da aorta torácica descendente. Esses aneurismas normalmente surgem após a origem da
artéria subclávia esquerda. Há evidências de que seja um agravo multifatorial 10, 16,24
.
Outros fatores de risco são: síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de
aneurisma da aorta torácica familiar, valva aórtica bicúspide, síndrome de Turner, doenças
infecciosas e inflamatórias (arterite de células gigantes, sífilis, aneurisma micótico, arterite de
Takayasu, artrite reumatóide, artrite psoriática, espondilite anquilosante, artrite reativa) e traumas de
desaceleração e dissecção da aorta 16
.
Na aorta torácica os pacientes geralmente são assintomáticos, por isso, sendo um diagnóstico
às vezes ao acaso na investigação de outra patologia ou em exames de rotina. Entretanto alguns
pacientes podem apresentar: infarto agudo do miocárdio, disfagia, rouquidão,
dispneia/hemoptise/estridor, dor torácica contínua, ruptura (hematêmese quando a ruptura ocorre
para o esôfago, tamponamento para pericárdio), dissecção, insuficiência aórtica e insuficiência
cardíaca, além de turgência jugular unilateral, esta última pode ser resultado de compressão venosa e
por fim pode haver alterações de pulsos que podem ser resultado de alterações no leito arterial 16,24
.
1.2. Aneurisma de aorta abdominal
O aneurisma da aorta abdominal é uma condição comum e potencialmente fatal 10
. Cerca de
15 mil mortes por ano são atribuídas à ruptura do aneurisma da aorta abdominal nos Estados Unidos
da América. Sem reparo, o aneurisma da aorta abdominal roto é geralmente fatal. Metade dos
pacientes com aneurisma da aorta abdominal roto que alcançam o hospital para o tratamento, entre
30% e 50% terão êxito letal no hospital 1,19
.
Os fatores de risco para aneurisma de aorta abdominal são: a idade, hipertensão,
hiperlipidemia, aterosclerose e tabagismo, este último considerado o fator de risco mais importante.
O sexo e fatores genéticos também influenciam a formação deste tipo de aneurisma. Os homens são
10 vezes mais propensos que as mulheres a ter aneurisma da aorta abdominal com o diâmetro de
dilatação de quatro centímetros ou mais. Os pacientes com história familiar de aneurisma da aorta
abdominal possui um risco elevado de 30% em desenvolver o mesmo comprometimento aórtico e
mais cedo geralmente, com maior risco de ruptura 1, 2, 10,16
.
O diâmetro do aneurisma da aorta abdominal pode ser classificado como 19
: pequeno: <4,0
cm, médio: 4,0 - 5,5 cm, grande: ≥ 5,5 cm e muito grande: ≥ 6,0 cm.
Os aneurismas da aorta abdominal são também assintomáticos, e o diagnóstico é acidental ao
exame físico, quando se detecta uma massa palpável na maioria dos pacientes, ou em exames de
imagem. Nos pacientes sintomáticos, a dor é típica em hipogástrio ou região inferior das costas e se
9
apresenta constante e torturante para o paciente, com duração de horas a dias. Quando há ruptura, a
dor é de início abrupto e de localização nas costas e abdômen 16,19
.
1.3. Dissecção de aorta
A dissecção de aorta, juntamente com hematoma intramural e úlcera aórtica sintomática, faz
parte das síndromes agudas da aorta 23
. A dissecção da aorta caracteriza um estado de emergência 4 e
é uma doença progressiva e grave 10
.
A dissecção se inicia após lesão da camada íntima, que comumente é precedida por
degeneração ou necrose da camada média, com os mesmos fatores de risco e etiologia já referidos
para os aneurismas 10,23
. O sangue passa através de uma abertura na parede da aorta separando a
camada íntima da média ou da adventícia, criando uma falsa luz. A formação da falsa luz pode ser de
forma anterógrada ou retrógrada do ponto inicial, podendo envolver ramos laterais, causando
complicações, como síndromes de má perfusão, tamponamento e insuficiência de valva aórtica 10,23
.
Todo este comprometimento da parede vascular a torna mais fraca podendo assim, se colapsar a
qualquer momento, rompendo-se, o que é chamado de ruptura de dissecção, uma condição
geralmente fatal 10
.
Outro mecanismo envolvido em poucos casos é a ruptura dos vasos da vasa vasorum, que
pode levar a hematoma intramural de aorta e posteriormente pode evoluir para dissecção. O
hematoma intramural tem como característica principal a ausência de uma lesão na íntima
significativa, assim, não há uma comunicação e fluxo pela falsa luz, mas com a progressão do caso
pode haver formação de uma comunicação entre a luz verdadeira e a falsa luz, formando uma
dissecção clássica 23
.
A classificação, pode se dar de várias maneiras. A classificação de Stanford para dissecção
aórtica distingue entre o tipo A e tipo B. No tipo A, a dissecção envolve a aorta ascendente. No tipo
B, só a aorta descendente está envolvida 1,23
. Quanto à temporalidade, podemos classificar em
agudos, até duas semanas ou crônicos, além de duas semanas 1,18
.
A classificação DeBakey subdivide a dissecação em três tipos: tipo I, dissecção envolvendo
toda a aorta, tipo II somente a aorta ascendente, e tipo III quando a delaminação se estender a partir
da artéria subclávia esquerda em direção ao diafragma (IIIa) ou até o abdome (IIIb) 1,23
. Já a
classificação descritiva é dada como: proximal (inclui os tipos DeBakey I e II ou Stanford tipo A) e;
distal (inclui os tipos DeBakey III ou Stanford tipo B) 1,23
.
A evolução clínica varia conforme a localização da falsa luz e se o processo é agudo ou
crônico. As dissecções de localização proximais (Stanford tipo A) apresentam risco de ruptura
seguido de óbito de 1% a 2% por hora nas primeiras 24 a 48 horas e ao final de 14 dias uma
10
letalidade de 60% a 90%. As dissecções de localização distal (Stanford tipo B) apresentam letalidade
de 10% na fase aguda e, as dissecções crônicas, de qualquer localização, apresentam comportamento
semelhante aos dos aneurismas 8,23
.
O sintoma mais importante na dissecção é a dor súbita de forte intensidade. Na dissecção tipo
A, a dor se localiza no tórax, mandíbula e pescoço, tendo como diagnóstico diferencial, o infarto,
porém difere na qualidade; na lesão tipo B, a dor é dorsal e abdominal. A dor se apresenta importante
desde o início e migratória em aproximadamente 17% dos casos 1,23
. Em casos de ruptura da aorta
para o espaço pericárdico, ocorre uma pericardite decorrente reação ao sangue nas membranas
pericárdicas, causando dor, não sendo frequente em idosos com mais de 70 anos e mulheres 1,23
.
O acometimento das artérias que emergem da aorta esta presente em aproximadamente 30%
dos casos de dissecção da aorta, já o comprometimento coronariano com o surgimento de angina
pode estar presente em 3% dos pacientes 1,23
. Sinais e sintomas como: agitação psicomotora, perda da
consciência e acidente vascular cerebral, que traduz comprometimento de vasos acessórios pode estar
presente em 7% dos pacientes; a isquemia medular com comprometimento motor de membros
inferiores pode estar presente em 1% a 2,5% dos pacientes; a insuficiência renal 6 a 8%, isquemia
mesentérica 1,5% e isquemia de membros inferiores em 13% dos pacientes segundo Tsai et al.
(2005). Além desses sinais e sintomas, alguns pacientes podem apresentar: diferença entre os braços
maior do que 20 mmHg na pressão arterial sistólica; síndrome de Horner se houver compressão do
gânglio cervical superior simpático e paralisia das cordas vocais e rouquidão devido à compressão do
nervo laríngeo recorrente esquerdo 1,23
.
O comprometimento da valva aórtica ocorre em torno de dois terços dos pacientes com
dissecção proximal, podendo apresentar dispneia e, o tamponamento cardíaco ocorre mais
frequentemente em mulheres do que em homens, além de poder ocorrer hemotórax se a dissecção
estender através da adventícia, com hemorragia no espaço pleural, o tamponamento cardíaco pode
levar a morte súbita 1, 8, 23
.
1.4. Diagnóstico e Tratamento
Desde a descrição de uma dissecção numa necropsia por Nicholls em 1760, ocorreu um
grande avanço no estudo e compreensão das doenças aórticas, corroborado por avanço nos estudos
de imagem. Este último, junto com as terapêuticas modernas, foi crucial para sobrevivência dos seus
portadores 16,23
. Assim, atualmente o diagnóstico do aneurisma e dissecção da aorta é feito
utilizando-se várias técnicas de imagem.
A realização de um raio-X inicial de tórax pode mostrar uma aorta ectásica, porém não
possibilita o diagnóstico, sendo necessário lançar mão de outros métodos de imagem. Com uso de
11
contraste a TC e angio-RM são as modalidades preferidas para definir anatomia da aorta torácica, e
com isso detectar com precisão os aneurismas 16,23
.
O ecocardiograma transtorácico e transesofágico são métodos utilizados para o diagnóstico,
sendo o último melhor para avaliar a aorta torácica em toda sua extensão 16,23
.
Para a detecção do aneurisma da aorta abdominal o exame mais usado é a ultrassonografia. A
U.S Preventive Services Task Force (organização de prevenção baseada em evidências) recomenda a
realização de ultrassonografia de rotina em homens com 65 a 75 anos de idade com história de
tabagismo e ampliado por alguns especialistas, que o recomendam para aqueles que têm história
familiar. Outros exames disponíveis são a tomografia, a ressonância e a angiografia, sendo este
último desvantajoso por sofrer influência de trombos, segundo Moraes et al.(2011).
No caso da dissecção da aorta realiza-se o ecocardiograma, que pode ser realizado à beira de
leito, sendo necessário para o diagnóstico de dissecção, a visualização da descontinuidade com
movimento da camada íntima ou a falsa luz contendo trombos. O ecocardiograma ainda permite
quantificar o grau de insuficiência da valva aórtica e complicações pericárdicas, porém é limitado no
diagnóstico das dissecções descendentes, pois a visualização é comprometida 16,23
.
A tomografia permite avaliar a altura da dissecção, a falsa luz e o pericárdio. A ressonância
necessita de certa estabilidade clínica para sua realização, observada suas contraindicações, ela pode
detectar assim como o ecocardiograma, o movimento da camada íntima e a falsa luz e, pode
quantificar o grau de insuficiência aórtica 16,23
.
A arteriografia tem a vantagem de poder avaliar as coronárias no ato do procedimento,
quantificar insuficiência da valva aórtica (IAo) e avaliar ramos aórticos, porém são invasivo 16,23
.
O tratamento medicamentoso consiste principalmente controlar a pressão arterial
principalmente com betabloqueadores, salvo suas contraindicações, além do paciente controlar suas
atividades diárias, evitando levantar peso dentre outras restrições 1, 8, 16,23
.
“No InCor-HCFMUSP os aneurismas da aorta ascendente são operados quando apresentam
diâmetro maior que 5,5cm, seja pelo aumento do risco de ruptura que ocorre entre 5,5cm e
6cm (aumento abrupto de 30%) ou pela pior sobrevida que apresentam em cinco anos
quando maiores que 6 cm (redução na expectativa de vida de 20% a 40%)” (Dias e Stolf,
2006).
As dissecções agudas proximais (tipo I e II de DeBakey ou Stanford tipo A) deverão ser
abordadas cirurgicamente precocemente, pela sua evolução desfavorável. Já as dissecções distais
(tipo III de DeBakey ou Stanford tipo B) com evolução lenta, sem apresentar complicações (risco de
ruptura, isquemia visceral, medular ou de membros inferiores), é recomendado mantê-las em
tratamento medicamentoso 1,23
.
12
A diretriz para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Cardiovascular de 2007 1
preconiza as indicações cirúrgicas em cada situação de
apresentação clínica do paciente.
Com a melhora da qualidade da informação sobre mortalidade no Brasil, com um melhor
preenchimento da declaração de óbito, e com a disponibilização dos dados pelo Ministério da Saúde,
é possível uma investigação mais apurada da tendência de mortalidade por aneurisma e dissecção de
aorta. Pelo já apresentado e a aorta sendo a principal artéria corporal é de extrema importância a
apresentação destes dados para melhor avaliar a gravidade dessa condição médica e assim, de forma
mais embasada, nortear a alocação de recursos para prevenção e tratamento.
13
IV. METODOLOGIA
Foi realizado um estudo de agregados de série temporal. Os dados referentes aos óbitos foram
coletados no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), DATASUS/Ministério da Saúde 7 e
SUVISA/SESAB 22
.
Foram selecionados os óbitos por aneurisma e dissecção da aorta, ocorridos em residentes no
Estado da Bahia e na cidade de Salvador – Bahia de 1980 a 2012. Foram consideradas as seguintes
variáveis: sexo e faixa etária (menor que 1 ano, 1 a 4, 5 a 9, 10 a 14, 15 a 19, 20 a 29; 30 a 39; 40 a
49; 50 a 59; 60 a 69; 70 a 79; 80 ou mais, idade ignorada),as faixas etárias foram posteriormente
categorizadas em: menores e maiores de 50 anos, de 50 a 59, 60 a 69 e maiores de 70 anos.
Para a classificação dos agravos utilizou-se a 9ª revisão da versão brasileira da Classificação
Internacional de Doenças (CID BR9) para os anos de 1980 a 1995, com os seguintes códigos:
- Capítulo CID9 - VII. Doenças do Aparelho Circulatório;
- Categoria CID9 – 441. Aneurisma aórtico.
Utilizou-se a 10ª revisão da versão brasileira da Classificação Internacional de Doenças (CID
BR10) para os anos de 1996 a 2012 com os seguintes códigos:
- Capítulo CID10 - IX. Doenças do Aparelho Circulatório;
- Causa CID – BR – 10 – 072 Rest. Doenças do Aparelho Circulatório;
- Causas 3 Dígitos: I71 Aneurisma e Dissecção da Aorta.
Os dados sobre a população da Bahia, segundo o sexo e faixa etária, foram obtidos nas
estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE/DATASUS 7 dos anos de 1980 a
2012.
Calcularam-se as taxas de mortalidade por faixa etária, taxas brutas e taxas padronizadas por
idade. Para a padronização das taxas, utilizou-se a técnica de ajustamento direto, adotando-se a
população mundial padrão do ano de 1960. Para a análise da tendência temporal das taxas de
mortalidade, utilizou-se a regressão de Poisson. A superdispersão foi verificada pelo teste qui-
quadrado para a bondade do ajustamento com o valor de alfa igual a 5%. Baixos valores desse teste,
acompanhados de valores de p> 0,05, indicaram a pertinência do uso da regressão de Poisson.
Quando houve superdispersão, utilizou-se a regressão binomial negativa.
O número de óbitos observado por aneurisma e dissecção de aorta foi considerado como
variável dependente e, os anos do calendário do período abordado no estudo, como variável
independente principal. Os dados foram organizados em planilhas do software Microsoft Excel e
analisados no software STATA, versão 12. Como não houve procedimento amostral, dado que todos
14
os óbitos registrados no período serão incluídos no estudo, não será avaliado nenhum procedimento
de inferência estatística oferecido nos modelos a serem utilizados.
Esse estudo foi realizado com dados disponíveis em bases de dados públicos, sem
identificação de indivíduos, e desta forma não houve necessidade de aprovação em um Comitê de
Ética em Pesquisa.
15
V. RESULTADOS
De 1980 a 2012 foram registrados 337.959 óbitos no Município de Salvador, dos quais
181.702 (53,76%) ocorreram em homens e 154.112 (45,60%) em mulheres. Destes 111.667
(33,04%) foram por causas cardiovasculares, dentre eles 1370 foram por aneurisma e dissecção da
aorta, sendo 832 (60,73%) em homens e 538 (39,27%) em mulheres, uma razão de aproximadamente
de 1,6:1.
As taxas brutas de mortalidade para os homens variaram de 1,26/100.000 em 1980, para
4,11/100.000 em 2012, e de 0,51/100.000 em 1980 para 2,56/100.000 em 2012, para as mulheres. As
taxas padronizadas por idade variaram de 3,19/100.000 em 1980, para 4,95/100.000 em 2012 para os
homens e de 0,82/100.000 em 1980 para 2,28/100.000 em 2012, para as mulheres. A taxa
padronizada mais baixa para os homens, 1,60/100.000, ocorreu em 1983 e a mais alta, 5,08/100.000,
em 1996 e 1999. Para as mulheres a menor taxa foi de 0,70/100.000, em 1991, e sendo a maior de
3,08/100.000, em 1999 (Tabela 1). No decorrer de todo o período, observaram-se variações
irregulares das taxas (Gráfico 1), e um aumento médio anual das taxas de mortalidade, ajustadas por
idade, de 1,92% para os homens e um aumento de 2,50% para as mulheres.
No mesmo período foram registrados 1.934.866 óbitos no Estado da Bahia, dos quais
1.099.021 (56,80%) ocorreram entre os homens e 828.788 (42,83%) entre as mulheres. Dentre estes,
houve 413.176 (21,35%) óbitos por causas cardiovasculares; destas, 2.723 foram decorrentes de
aneurisma e dissecção da aorta; ocorreram 1.725 (63,35%) entre os homens e 998 (36,65%) entre as
mulheres, com uma razão de aproximadamente 1,73:1.
16
Gráfico 1 - Tendência de mortalidade padronizada para o sexo masculino e feminino por
aneurisma e dissecção da aorta na cidade de Salvador - Bahia no período de 1980 a 2012.
As taxas brutas de mortalidade no Estado da Bahia para os homens variaram de 0,32/100.000
em 1980 para 1,67/100.000 em 2012 e de 0,08/100.000 em 1980 para 1,00/100.000 em 2012 para as
mulheres. As taxas padronizadas por idade variaram de 0,57/100.000 em 1980 para 1,74/100.000 em
2012 para os homens e de 0,13/100.000 em 1980 para 0,85/100.000 em 2012 para as mulheres. A
taxa padronizada mais baixa para os homens, 0,34/100.000, ocorreu em 1983 e a mais alta,
1,74/100.000, em 2012. Para as mulheres a menor taxa foi de 0,13/100.000, em 1980, e a maior foi
de 1,08/100.000, em 2009 (Tabela 1). No decorrer de todo o período, foram observadas variações
irregulares (Gráfico 2), e um aumento médio anual das taxas de mortalidade, ajustadas por idade, de
2,13% para os homens e de 14,83% para as mulheres.
0,500,700,901,101,301,501,701,902,102,302,502,702,903,103,303,503,703,904,104,304,504,704,905,105,305,505,705,90
198
0
198
1
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2
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3
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4
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1
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2
Taxa
de
Mo
rtal
idad
e p
or
10
0.0
00
Ano
Masculino Feminino
17
Gráfico 2 - Tendência de mortalidade padronizada para o sexo masculino e feminino por
aneurisma e dissecção da aorta no estado da Bahia no período de 1980 a 2012.
Quanto à distribuição por faixa etária, observou-se em Salvador tendência de crescimento no
sexo masculino para todas as faixas, com maior tendência entre os menores de 50 anos. No sexo
feminino houve incremento em todas as faixas, e de forma semelhante ao sexo masculino, o maior
incremento ocorreu entre as menores de 50 anos de idade. Na Bahia, houve uma tendência de
crescimento das taxas de mortalidade em todas as faixas de idade, para ambos os sexos, sendo que o
maior incremento ocorreu nos maiores de 70 anos de idade no sexo masculino e nos menores de 50
anos de idade para o sexo feminino (Tabela 2).
0,10
0,30
0,50
0,70
0,90
1,10
1,30
1,50
1,70
1,90
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
Taxa d
e M
ort
ali
dad
e p
or
100.0
00
Ano
Masculino Feminino
18
Tabela 1 – Distribuição do número de óbitos e taxas de mortalidade bruta e padronizada* por
aneurisma e dissecção da aorta, no sexo masculino e feminino, por ano de ocorrência – Salvador e
Bahia – 1980 a 2012.
Ano
Salvador Bahia
Número
absoluto Taxa bruta
Taxa
padronizada
Número
absoluto Taxa bruta
Taxa
padronizada
♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀
1980 09 04 1,26 0,51 3,19 0,82 15 04 0,32 0,08 0,57 0,13
1981 08 05 1,10 0,62 2,61 1,16 15 08 0,31 0,16 0,55 0,26
1982 10 08 1,33 0,95 3,45 1,57 14 10 0,29 0,20 0,49 0,32
1983 06 04 0,77 0,46 1,60 0,81 10 09 0,20 0,18 0,34 0,26
1984 15 04 1,86 0,45 3,89 0,69 21 07 0,41 0,13 0,63 0,19
1985 09 04 1,08 0,43 2,73 0,75 14 09 0,27 0,17 0,44 0,27
1986 08 07 0,93 0,73 1,99 1,09 16 12 0,30 0,22 0,50 0,33
1987 11 09 1,25 0,91 2,53 1,39 22 10 0,41 0,18 0,66 0,27
1988 14 06 1,55 0,59 3,49 0,80 30 08 0,54 0,14 0,87 0,18
1989 10 09 1,08 0,86 2,03 1,29 24 13 0,43 0,22 0,64 0,30
1990 12 06 1,26 0,56 2,32 0,88 27 14 0,47 0,24 0,69 0,32
1991 14 05 1,43 0,46 3,02 0,70 26 12 0,44 0,20 0,66 0,27
1992 23 08 2,33 0,72 4,67 1,16 41 15 0,69 0,25 1,06 0,36
1993 16 14 1,56 1,22 3,08 1,74 27 23 0,45 0,37 0,69 0,51
1994 16 12 1,54 1,03 3,01 1,56 33 20 0,54 0,32 0,75 0,46
1995 23 11 2,18 0,93 4,58 1,39 46 17 0,74 0,27 1,08 0,38
1996 26 18 2,50 1,54 5,08 1,85 53 25 0,86 0,39 1,23 0,47
1997 27 15 2,56 1,26 4,47 1,74 49 29 0,78 0,45 1,08 0,56
1998 29 13 2,71 1,08 4,70 1,38 63 18 0,99 0,28 1,41 0,34
1999 29 29 2,68 2,38 5,08 3,08 63 41 0,98 0,62 1,42 0,78
2000 33 21 2,87 1,62 4,69 1,95 68 34 1,05 0,51 1,35 0,59
2001 22 19 1,88 1,44 3,29 1,59 59 38 0,90 0,57 1,16 0,64
2002 29 21 2,44 1,57 4,08 1,87 75 33 1,14 0,49 1,42 0,54
2003 34 13 2,82 0,96 4,75 1,21 67 23 1,01 0,34 1,30 0,38
2004 25 25 2,05 1,82 3,23 2,02 60 45 0,90 0,66 1,17 0,73
2005 37 34 2,94 2,40 4,90 2,97 86 50 1,26 0,72 1,69 0,83
2006 37 25 2,89 1,74 4,98 2,06 80 58 1,16 0,82 1,55 0,90
2007 40 27 3,09 1,85 4,65 2,14 98 58 1,41 0,82 1,63 0,81
2008 43 28 3,11 1,79 4,63 1,87 93 63 1,30 0,86 1,53 0,88
2009 45 37 3,20 2,32 4,54 2,22 108 88 1,49 1,19 1,66 1,08
2010 33 39 2,64 2,73 3,40 2,48 91 75 1,32 1,05 1,36 0,95
2011 51 21 4,06 1,46 4,79 1,16 115 57 1,66 0,79 1,68 0,70
2012 52 37 4,11 2,56 4,95 2,28 116 72 1,67 1,00 1,74 0,85
Total 832 538 – – 1.725 998 – –
Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade / DATASUS / Ministério da Saúde.
* por 100.000 homens ou mulheres
19
Tabela 2 – Tendências das taxas de mortalidade* por aneurisma e dissecção da aorta por faixa etária
e padronizada por idade, segundo o sexo – Salvador, Bahia – 1980 a 2012.
Faixa
etária
Masculino Feminino
Tendência geral
Salvador
(% médio anual)
Tendência geral Bahia
(% médio anual)
Tendência geral
Salvador
(% médio anual)
Tendência geral Bahia
(% médio anual)
< 50 +3,93 +3,56 +5,13 +7,21
≥ 50 +1,90 +4,32 +3,36 +5,21
50-59 +1,18 +2,93 +1,30 +2,98
60-69 +1,73 +4,21 +2,52 +4,35
≥ 70 +1,80 +5,19 +3,84 +6,32
Total +1,92 +2,13 +2,50 +14,83
* Ajustada pelo número de óbitos por causa mal definida.
20
VI. DISCUSSÃO
Este estudo mostrou uma tendência crescente na mortalidade por aneurisma e dissecção da
aorta, condição mais frequente nos homens (63,35%). Uma análise realizada no estado de São Paulo
no período de 1998 a 2006, embora somente usando doença de aorta torácica, mostrou uma
distribuição de 58,3% em homens e 41,7% em mulheres, compatível com o encontrado no presente
estudo 9.
De acordo com CDC Wonder (2014), nos Estados Unidos da América, no ano de 2010, houve
10.431 mortes por aneurisma e dissecção da aorta, sem considerar ramos anexos da aorta, destes,
4.335 mortes (41,5%), atribui-se ao sexo feminino e 6.096 mortes (58,5%), ao sexo masculino.
Quando se observa dissecção de aorta especificamente, tem-se 1.172 mortes femininas (39,2%) e
1.814 mortes masculinas (60,8%) o que está de acordo com os números do presente estudo.
Entretanto, Grubb e Kron (2011) descreveram letalidade de 31% para mulheres com dissecção de
aorta torácica e 21% para homens, o que difere do presente estudo.
Dias et al. (2013), em estudo em São Paulo, encontraram letalidade de 72% para dissecção de
aorta torácica e 28% para aneurisma roto, ou seja, o aneurisma pode se comportar de forma benigna e
não trazer maiores problemas à vida de seu portador, porém às vezes evolui e pode romper, o que
pode acarretar sérios problemas, já a dissecção é uma condição que requer cuidados e, esta é uma
causa de morte mais importante que o aneurisma.
Este estudo mostra que no estado da Bahia e em Salvador, observam-se taxas crescentes para
ambos os sexos, mostrando-se uma tendência maior entre as mulheres, compatível com Santo et al.
(2012), que acharam taxas de aumento de 1,65 para homens e 2,15 para mulheres no período de 1985
a 2009 no estado de São Paulo, Brasil.
Da mesma forma, descreveu-se tendência de aumento em todas as faixas etárias, mostrando
maior aumento na faixa de menores de 50 anos, o que pode ser explicado pelo seu menor número de
casos, sendo influenciados por aumentos pontuais e, na faixa de maiores de 70, o que esta de acordo
com o que foi encontrado por Santo et al. (2012), isso pode ser explicado pelo aumento da
expectativa de vida da população brasileira e, novamente sendo maior entre as mulheres 10, 20
.
As taxas de mortalidade padronizadas por idade para aneurisma de aorta abdominal foram
oscilantes, porém com tendência crescente. Registra-se que a Inglaterra, de 1996 a 2004, segundo
Goldacre et al. (2006), apresentou um decréscimo na tendência de mortalidade geral, mais acentuada
no sexo masculino e quase estável no sexo feminino por aneurisma e dissecção da aorta. Segundo
Choke et al. (2012), há uma redução na tendência de mortalidade ajustada por idade, por aneurisma
de aorta abdominal na Inglaterra e País de Gales no período de 2001 a 2009. Este mesmo panorama
para mortalidade por aneurisma de aorta abdominal foi observado por Sandiford et al. (2011) na
21
Nova Zelândia no período de 1991 a 2007, ambos divergindo do presente estudo, ao tempo que
atribuem esta redução ao controle dos fatores de risco, melhor rastreio diagnóstico e uma melhor
sobrevida de pacientes internados com esta patologia, principalmente no sexo masculino.
As taxas de mortalidade padronizadas por idade apresentaram-se maiores no sexo masculino
do que no sexo feminino, com uma diferença entre os sexos aproximadamente constante. Esta
relação entre os sexos também foi encontrada por Santo et al. (2012) em São Paulo, porém, a
diferença entre as taxas apresentadas no referido estudo 20
se tornaram menores durante o período
analisado (1985 a 2009).
Uma explicação para a tendência crescente é seguramente o incremento da qualidade do
diagnóstico, conforme referido por Ferro et al. (2007) e Santo et al. (2012) que também levantam a
questão de um melhor entendimento sobre a doença, melhorando o diagnóstico. Segundo Filho e
Pantoja (2005), o primeiro aparelho de ecocardiograma chegou ao Brasil no ano de 1974. Somente
com o tempo a técnica foi sendo implementada nos outros estados da federação. No decorrer do
intervalo de tempo abordado pelo presente estudo, teve-se a implementação dos demais métodos
diagnóstico no Brasil e no estado da Bahia, tanto na rede pública quanto na rede privada de
assistência, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, principalmente na
capital Salvador. Dias et al. (2013) referem ainda um aumento do acesso aos serviços de saúde dos
portadores desses agravos. A melhora do diagnóstico concorre também para melhor registro da causa
básica do óbito, incrementando-se o número de mortes com este diagnóstico.
Segundo Ferreira et al. (2009), a prevalência de hipertensão no Brasil é expressiva, o que
também pode influenciar no aumento da tendência crescente de mortalidade por aneurisma e
dissecção de aorta.
Algumas limitações desse estudo dizem respeito ao tipo de dado oferecido pelo DATASUS;
são dados agregados, sem separação entre aneurisma e dissecção. Um aspecto positivo foi a coleta de
dados referentes ao local de residência do falecido, o que em tese reduz o risco de evasão de óbito.
Há poucos trabalhos de mortalidade acerca deste assunto, sendo este, o primeiro estudo que
destaca mortalidade associada em nosso estado sobre aneurisma e dissecção de aorta, sendo
importante para nortear medidas preventivas como controle adequado da pressão arterial,
principalmente entre mulheres.
22
VII. CONCLUSÕES
1. Descreveu-se nesse estudo uma tendência de aumento da mortalidade em todas as categorias
estudadas, que acompanham outras estatísticas nacionais.
2. A distribuição das mortes segundo a idade e o sexo, acompanha outros estudos publicados.
3. Portanto, recomenda-se o incremento de ações de prevenção secundária, especialmente
aquelas vinculadas à capacitação dos profissionais de saúde e controle de importantes fatores
de risco como a hipertensão arterial, com o objetivo de se reduzir a letalidade por esses
agravos.
23
VIII. SUMMARY
MORTALITY ANEURYSM AND AORTIC DISSECTION IN THE
STATE OF BAHIA, BRAZIL, 1980-2012
The aneurysm and aortic dissection have a variable presentation, from benign asymptomatic
condition until emergency medical condition, which requires proper medical attention, including
surgery. The objective of this study was to analyze the time trends in mortality rates for aneurysm
and aortic dissection in the state of Bahia and in Salvador City, from 1980 to 2012. Data on deaths
and population population were obtained from the database of the Ministry of Health and the
Department of Health of the State of Bahia (SESAB). For the analysis of the trend, we used Poisson
regression, and when there was over dispersion, we used the negative binomial regression. The
results represent an increase or decrease average annual percentage, adjusted by the number of deaths
from undefined causes. In the state of Bahia and in Salvador City there was general upward trend in
standardized mortality aneurysm and aortic dissection rates, of 1.92% among men and 2.50% among
women in Salvador. In the state of Bahia an increase of 2.13% for men and for women 14.83% were
described. Thus, we conclude that the growth pattern is consistent with findings in other studies,
reinforcing the importance of preventive and continuing education for doctors in their diagnosis and
clinical management, seeking a prompt diagnosis and appropriate treatment.
Keywords: Aortic aneurysm. Aortic dissection. Mortality. Aggregate studies. Temporal trend.
24
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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26
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X. ANEXOS
Quadro 1 Valores ecográficos da aorta torácica 24
Locais Homem Mulher
Raiz de aorta 3,63 a 3,91 cm 3,50 a 3,72 cm
Aorta ascendente 2,86 2,86
Cajado aórtico 2,39 a 2,98 2,45 a 2,64
Descendente até diafragma 2,43 a 2,69 2,40 a 2,44
Quadro 2 Valores ecográficos da aorta abdominal 17
Locais Homem Mulher
Acima da artéria celíaca 3,0 cm 2,7 cm
Acima das artérias renais 3,8 2,7
Logo abaixo das aterias renais 2,4 2,2
Na bifurcação das artérias
ilíacas
2,3 2,0
Quadro 3 Fórmulas para cálculo de diâmetro aórtico 8,15
Aorta ascendente D(mm) = 31 + 0.16 x idade
Aorta descendente D(mm) = 21 + 0.16 x idade
