Mortalidade por Doença de Chagas no Brasil: …1 Mortalidade por Doença de Chagas no Brasil: análise bayesiana do efeito da idade-período e coorte de nascimento Resumo Introdução:

1

Mortalidade por Doenccedila de Chagas no Brasil anaacutelise bayesiana do efeito da

idade-periacuteodo e coorte de nascimento

Resumo

Introduccedilatildeo A doenccedila de Chagas (DC) eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica causada pelo Trypanosoma cruzi sendo uma zoonose complexa que inclui numerosos vertebrados como reservatoacuterios e insetos triatomiacuteneos como vetores Essa doenccedila eacute de grande interesse para a sauacutede puacuteblica por ser evitaacutevel e ter complicaccedilotildees graves Objetivos Analisar o efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento (APC) na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC no Brasil segundo o sexo e regiotildees no periacuteodo de 1980 a 2014 Metodologia Os registros de oacutebito foram extraiacutedos do Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIMDATASUS) e os dados populacionais obtidos junto ao Instituto Brasileiro de Estatiacutestica e Geografia (IBGE) Corrigiram-se os oacutebitos por DC por meio da redistribuiccedilatildeo proporcional por causa mal definida idade e sexo ignorados Posteriormente calcularam-se taxas brutas e padronizadas pelo meacutetodo direto tendo como padratildeo a populaccedilatildeo brasileira do Censo de 2010 Modelos APC foram estimados sob o enfoque bayesiano considerando os efeitos temporais e termos aleatoacuterios natildeo estruturados O meacutetodo determiniacutestico INLA (Integrated Nested Laplace Approximations) foi utilizado na inferecircncia dos paracircmetros atraveacutes do software R Resultados Verificou-se que os efeitos temporais sobre a mortalidade variaram segundo o sexo e regiotildees geograacuteficas Em geral houve tendecircncia crescente do oacutebito por DC com o avanccedilar da idade com o maior risco sendo observado na faixa etaacuteria de 50-54 a 60-64 anos Homens morreram em meacutedia cinco anos mais jovens que as mulheres As taxas de mortalidade em todo o periacuteodo analisado foram superiores nas Regiotildees Centro-Oeste Sul e Sudeste no entanto houve reduccedilatildeo do risco de morte nos anos 2000 Enquanto que a Regiatildeo Nordeste teve efeito nulo e estaacutevel e a Regiatildeo Norte mostrou tendecircncia crescente no risco de oacutebito poreacutem significativo apenas entre 1995-1999 Em todas as regiotildees o risco de oacutebito mostrou reduccedilatildeo progressiva para as coortes nascidas a partir da deacutecada de 1960 Conclusatildeo Os achados do presente estudo sugerem que os efeitos na idade e coorte de nascimento sejam resultado de um efeito de periacuteodo promovido pelo Programa de Controle da DC ampliaccedilatildeo do acesso agrave assistecircncia agrave sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo do SUS alteraccedilotildees na dinacircmica populacional brasileira (migraccedilatildeo rural-urbana entre 1950-1960) que associados diminuiacuteram a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo agrave infecccedilatildeo pelo T cruzi Palavras-Chave Doenccedila de Chagas Tendecircncia temporal Modelos bayesianos idade-periacuteodo-coorte de nascimento INLA Doenccedilas Negligenciadas

2

Introduccedilatildeo

A Doenccedila de Chagas (DC) eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica causada pelo

protozoaacuterio Trypanosoma cruzi considerada uma doenccedila tropical negligenciada com

maior incidecircncia e prevalecircncia em populaccedilotildees de alta vulnerabilidade social gerando

significativo impacto socioeconocircmico devido agrave mortalidade precoce perda de anos de

vida por incapacidade e altos custos em assistecircncia meacutedica e previdenciaacuteria

(SHIANAI-YASUDA CARVALHO 2012)

Estima-se que mundialmente haja entre 6 a 7 milhotildees de pessoas infectadas

pelo T cruzi e 80-95 destas residem na Ameacuterica Latina onde mais de 70 milhotildees

de pessoas estatildeo sob risco de se infectar e 12000 morrem anualmente (WHO 2015)

Natildeo obstante o importante papel desta doenccedila na Ameacuterica Latina medidas de

prevenccedilatildeo e controle satildeo necessaacuterias em paiacuteses da Europa e Ameacuterica do Norte

devido aos processos migratoacuterios de indiviacuteduos provenientes de aacutereas endecircmicas da

Ameacuterica Latina aumentando o risco de transmissatildeo da infecccedilatildeo especialmente por

meio da transfusatildeo sanguiacutenea doaccedilatildeo de oacutergatildeos e transmissatildeo vertical (SCHMUNIS

YADON 2010 CONNERS et al 2016)

No Brasil estima-se que de 1 a 46 milhotildees de pessoas estejam infectadas por

este parasita e apesar dos avanccedilos na prevenccedilatildeo e controle nos uacuteltimos 40 anos

ainda existem cerca de 6000 mortes por ano (COURA VINAtildeS 2010 MARTINS-

MELO et al 2013) No periacuteodo de 1999 a 2007 a DC representou 767 das mortes

por doenccedilas tropicais negligenciadas ou seja 337 mortes100000 habitantes

(COSTA 2017) refletindo o perfil de transiccedilatildeo epidemioloacutegica vivenciado no paiacutes

resultando na sobreposiccedilatildeo de doenccedilas e agravos natildeo transmissiacuteveis com doenccedilas

transmissiacuteveis emergentes e reemergentes

Nas uacuteltimas deacutecadas tem-se observado uma tendecircncia descendente da

mortalidade por DC no Brasil no entanto a evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade entre

as regiotildees brasileiras eacute heterogecircnea As maiores taxas de mortalidade em todos os

estudos satildeo verificadas nas Regiotildees Centro-Oeste Sudeste e Sul aacutereas de alta

endemicidade para DC no passado e que receberam alto fluxo migratoacuterio de

indiviacuteduos provenientes de regiotildees endecircmicas nas deacutecadas de 1950 e 1960 (LIMA-

COSTA et al 2004 DRUMMOND MARCOPITO 2006 BRAZ et al 2011 MARTINS-

MELO et al 2012a 2012b 2012c NOacuteBREGA et al 2014) Em contrapartida as

3

Regiotildees Norte e Nordeste apresentam as menores taxas de mortalidade por essa

doenccedila e tendecircncia de mortalidade ascendente ou estacionaacuteria a depender do periacuteodo

analisado (LIMA-COSTA et al 2004 DRUMMOND MARCOPITO 2006 BRAZ et al

2011 MARTINS-MELO et al 2012a NOacuteBREGA et al 2014) Estes estudos tambeacutem

indicam maiores taxas de mortalidade em homens na faixa etaacuteria acima de 60 anos

e com complicaccedilatildeo cardiacuteaca Destaca-se que mais de 90 dos oacutebitos por DC ocorrem

na fase crocircnica da doenccedila e indicam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois os

sinais e sintomas da doenccedila podem levar de 10 a 30 anos para surgirem (LIMA-


MELO et al 2012a NOacuteBREGA et al 2014)

Os trabalhos que analisaram a mortalidade por DC no Brasil nos uacuteltimos 15

anos foram de grande importacircncia para a vigilacircncia em sauacutede no que diz respeito ao

entendimento da carga de mortalidade associada agrave doenccedila e seu perfil epidemioloacutegico

(LIMA-COSTA et al 2004 DRUMMOND MARCOPITO 2006 BRAZ et al 2011

MARTINS-MELO et al 2012a 2012b 2012c NOacuteBREGA et al 2014) No entanto a

maioria desses estudos natildeo considera a possiacutevel influecircncia da coorte de nascimento

na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade Aleacutem disso outros estudos que avaliaram as

taxas de mortalidade considerando a coorte de nascimento o fizeram de forma

meramente exploratoacuteria sem considerar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al

2002 SANTO 2009)

Considerando a possiacutevel influecircncia dos efeitos da idade periacuteodo e coorte na

evoluccedilatildeo de um evento de interesse modelos probabiliacutesticos podem ser utilizados

para estimaacute-los (modelos APC) destacando a direccedilatildeo e a importacircncia de cada termo

Aleacutem disso atraveacutes desta anaacutelise hipoacuteteses podem ser geradas a respeito dos fatores

de risco e proteccedilatildeo associados agrave tendecircncia da mortalidade eou incidecircncia da doenccedila

ou agravo agrave sauacutede em estudo (HOLFORD 1991) Desta forma o objetivo deste estudo

foi analisar a evoluccedilatildeo temporal da mortalidade por DC no Brasil de acordo com os

efeitos da idade periacuteodo e coorte de nascimento por sexo e grandes regiotildees do paiacutes

nos uacuteltimos 35 anos

4

Metodologia

Trata-se de um estudo ecoloacutegico de tendecircncia temporal das taxas de

mortalidade por DC no Brasil Os registros anuais de oacutebitos segundo o sexo e regiotildees

geograacuteficas brasileiras especiacuteficos para as faixas etaacuterias de 0-4 a 80 e mais anos

foram extraiacutedos do Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade do Departamento de

Informaacutetica do SUS (SIMDATASUS) do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil para o periacuteodo

de 1980 a 2014 (DATASUS 2017) As categorias selecionadas no SIM foram

Tripanossomiacutease ndash coacutedigos 086 (CID-9) e B57 (CID-10) Os dados populacionais

foram obtidos no DATASUS com base nos censos populacionais de 1980 1991 2000

e 2010 As populaccedilotildees referentes aos anos intercensitaacuterios foram tomadas como as

projeccedilotildees estimadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)

A fim de corrigir os problemas da maacute qualidade da informaccedilatildeo dos registros de

oacutebito disponibilizados no SIMDATASUS realizou-se a correccedilatildeo dos registros em trecircs

etapas (1) redistribuiccedilatildeo proporcional dos registros de oacutebito classificados com idade

ignorada (2) redistribuiccedilatildeo proporcional dos registros de oacutebito classificados com sexo

ignorado (3) redistribuiccedilatildeo dos oacutebitos classificados como causa mal definida entre os

oacutebitos com causa natural conhecida (SOARES GONCcedilALVES et al 2012)

Apoacutes a correccedilatildeo dos oacutebitos segundo o sexo e regiatildeo geograacutefica no periacuteodo em

estudo foram calculadas taxas de mortalidade por DC segundo o sexo faixa etaacuteria e

regiatildeo geograacutefica por 100000 habitantes e padronizadas pela populaccedilatildeo brasileira

do Censo de 2010 Calcularam-se taxas meacutedias quinquenais brutas e padronizadas

como um todo

Destaca-se que para as anaacutelises do efeito APC optou-se por utilizar faixas

etaacuterias e periacuteodos de observaccedilatildeo agrupados em intervalos de cinco anos com faixas

etaacuterias a partir dos 20-24 anos devido ao excesso de zeros nas faixas etaacuterias menores

de 20 anos totalizando 13 faixas etaacuterias 7 periacuteodos de tempo e 19 coortes de

nascimento (1900 a 1990)

Como estrateacutegia de modelagem primeiramente foi ajustado um modelo APC

bayesiano univariado a fim de estimar os efeitos temporais globais sobre o risco de

oacutebito por DC no paiacutes (KNORR-HELD RAINER 2001) Posteriormente foram

ajustados modelos multivariados (RIEBLER HELD 2012) em que yijg e nijg satildeo o

5

nuacutemero de oacutebitos e o nuacutemero de pessoas em risco no grupo etaacuterio 119894 = 1 hellip 13 periacuteodo

119895 = 1 hellip 7 e sexoregiatildeo 119892 respectivamente Considerando os efeitos de periacuteodo

constantes tem-se como um exemplo de modelo

yijg~Poisson (nijgexp(εijg))

εijg = μg

+ αig + βj

+ γkg

+ zij

(1)

sendo μg a meacutedia global especiacutefica por sexo ou regiatildeo 119892 αig o efeito do grupo etaacuterio

119894 para o sexo ou regiatildeo 119892 βj o efeito de periacuteodo γ

kg o efeito da coorte de nascimento

119896 pra o sexo ou regiatildeo 119892 e zij~N(0 δminus1) os efeitos aleatoacuterios para ajustar para

superdispersatildeo (variabilidade extra)

Estes termos foram adicionados dado que a inclusatildeo de informaccedilatildeo apropriada de

covariaacuteveis e termos de efeitos aleatoacuterios no modelo APC melhora as prediccedilotildees

(KNORR-HELD RAINER 2001) Os demais modelos propostos neste trabalho satildeo

variaccedilotildees do modelo (1)

Para assegurar identificabilidade do intercepto μ tem-se a restriccedilatildeo

sum αi = sum βj

= sum γk

Kk=1 = 0J

j=1Ii=1 para cada categoria de sexo ou regiatildeo 119892 No entanto

devido agrave relaccedilatildeo linear entre as variaacuteveis temporais K = I minus i + j os efeitos de idade

periacuteodo e coorte satildeo ainda natildeo identificaacuteveis E assim prioris de suavizaccedilatildeo

gaussianas independentes satildeo usadas para os efeitos principais (primeiras ou

segundas diferenccedilas) e uma priori uniforme eacute atribuiacuteda a 120583 A natildeo identificabilidade

dos paracircmetros latentes permanece mas natildeo requer restriccedilotildees adicionais como nos

modelos claacutessicos Os efeitos temporais tecircm como prioris passeios aleatoacuterios de

primeira ordem (RW1) que penalizam desvios de um modelo onde todos os

paracircmetros satildeo constantes (1205721 = ⋯ = 120572119868 119894 = 2 hellip 119868)

1198771198821 120572119894~119873(120572119894minus1 120581minus1) (2)

Sendo 120581 o paracircmetro de suavizaccedilatildeo (precisatildeo) para os efeitos de idade

periacuteodo e coorte respectivamente Neste estudo foram atribuiacutedos prioris natildeo

informativas aos paracircmetros de precisatildeo (119866(1000005)) prioris uniformes

independentes a 1205721 e 1205722

6

Na inferecircncia dos paracircmetros o meacutetodo INLA (Integrated Nested Laplace

Approximations) foi utilizado como uma alternativa ao MCMC (Monte Carlo via cadeias

de Markov) com base em modelos gaussianos latentes (RUE et al 2009) Termos

aleatoacuterios natildeo estruturados foram testados sobre a superdispersatildeo dos dados A

comparaccedilatildeo entre os modelos foi realizada pelo Criteacuterio de Informaccedilatildeo Deviance

(DIC) e o logariacutetmico escore (log-score) sendo ambos negativamente orientados no

sentido de que quanto menores satildeo seus valores melhor eacute o ajuste do modelo

(GNEITING RAFTERY 2007) As anaacutelises foram feitas no software estatiacutestico R com

os pacotes inla e bapc (R Core Team 2017)

Resultados e Discussatildeo

No periacuteodo de 1980 a 2014 178823 registros de oacutebitos foram classificados

como causa baacutesica de oacutebito DC no Brasil considerando indiviacuteduos na faixa etaacuteria de

0 a 80 ou mais anos representando uma taxa meacutedia ajustada anual de 385

oacutebitos100000 habitantes Apoacutes o processo de correccedilatildeo por causas mal definidas

sexo e idade ignorados houve aumento de 270 no nuacutemero de oacutebitos por DC

(227094) correspondendo a uma taxa ajustada meacutedia de 485 oacutebitos100000

habitantes As maiores taxas de mortalidade meacutedias padronizadas anuais foram

verificadas no sexo masculino (608 oacutebitos100000 homens) Regiotildees Centro-Oeste

(2002 oacutebitos100000 habitantes) e Sudeste (566 oacutebitos100000 habitantes) perfil

que foi mantido em todos os quinquecircnios analisados A Regiatildeo Norte apresentou as

menores taxas de mortalidade em todo o periacuteodo contudo verificou-se aumento de

333 nas taxas ao comparar o primeiro (072 oacutebitos100000 habitantes) e uacuteltimo

(096 oacutebitos100000 habitantes) periacuteodos da seacuterie histoacuterica As demais localidades

apresentaram reduccedilatildeo expressiva nas taxas de mortalidade ao comparar os mesmos

quinquecircnios No Brasil a queda foi de 750 na Regiatildeo Centro-Oeste de 830 na

Sul de 678 na Sudeste de 761 e na Nordeste de 490

A evoluccedilatildeo das taxas segundo os efeitos temporais apresenta padratildeo

heterogecircneo nas regiotildees geograacuteficas com as maiores taxas meacutedias em todos os

efeitos (idade periacuteodo e coorte de nascimento) na Regiatildeo Centro-Oeste e as

menores na Regiatildeo Norte (Figura 1) Em todas as regiotildees observou-se reduccedilatildeo

constante nas taxas de mortalidade a partir do periacuteodo de 1995-1999 com exceccedilatildeo

da Regiatildeo Norte que apresentou a maior taxa meacutedia quinquenal no periacuteodo de 1995-

7

1999 (208 oacutebitos100000 habitantes) momento a partir do qual haacute reduccedilatildeo seguida

de estabilidade Destaca-se ainda que em todas as regiotildees geograacuteficas houve

reduccedilatildeo importante nas taxas de mortalidade nas coortes de nascimento a partir da

deacutecada de 60 (Figura 1)

Segundo o modelo APC univariado estimado para o Brasil os riscos de morte

por DC segundo a idade variaram de 037 a 185 e ter idade entre 20 a 29 anos

representou menor risco estimado de morrer (Risco estimado lt1) em contrapartida

ter idade entre 50 a 64 anos apresentou o maior risco para o oacutebito por essa patologia

(Figuras 2a-b) O risco de morte segundo o periacuteodo variou de 081 a 142

evidenciando menor risco para os periacuteodos de 1995 a 2004 Nos periacuteodos seguintes

houve aumento do risco (Risco estimado gt1) embora o mesmo natildeo tenha sido

estatisticamente significativo (Figuras 2c-d) O efeito segundo as coortes de

nascimento apontou um risco que variou de 001 a 136 sendo esse maior entre as

coortes mais antigas e menor que 1 (Risco estimado lt1) para pessoas nascidas a

partir de 1955 (Figuras 2e-f)

Entre os modelos multivariados segundo o sexo o modelo de melhor ajuste foi

o que considerou o efeito da idade e periacuteodo variando segundo o sexo (Figura 3) As

estimativas evidenciaram que as mulheres mantecircm menor risco de morte por 5 anos

a mais do que os homens pois no sexo masculino o risco eacute menor que 1 ateacute os 24

anos e no feminino ateacute os 29 anos Aleacutem disso homens apresentam risco positivo

(Risco estimado gt1) de oacutebito por DC a partir dos 40-44 a 55-59 anos e mulheres a

partir dos 50 anos (Figuras 3a-b) O risco de morte para ambos os sexos eacute alto e

significativo apoacutes 2005 (Figuras 3c-d)

Considerando as regiotildees geograacuteficas brasileiras o modelo APC multivariado

que melhor se ajustou aos dados foi o que considerou o efeito do periacuteodo e coorte de

nascimento (Figura 4) No periacuteodo estudado verificou-se reduccedilatildeo do risco de morte

por DC em todas as regiotildees com exceccedilatildeo da Regiatildeo Norte que apresentava risco

menor que 1 (Risco estimado lt1) ateacute o periacuteodo de 1985-1989 momento a partir do

qual houve aumento do risco Este aumento soacute foi significativo no periacuteodo de 1995-

1999 (Figura 4 - primeira linha) As Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste

apresentaram perfil semelhante para o risco de morte sendo significativo e maior que

1 no quinquecircnio 1990-1994 (Figura 4 - primeira linha) e apresentando reduccedilatildeo

8

significativa nos trecircs quinquecircnios dos anos 2000 (2000 a 2014) A Regiatildeo Nordeste

se destaca pois apesar de haver reduccedilatildeo do risco de oacutebito na seacuterie histoacuterica natildeo foi

estatisticamente significativo em nenhum dos periacuteodos sugerindo estabilidade das

taxas de mortalidade (Figura 4 - primeira linha) No que diz respeito agraves coortes de

nascimento o risco de morrer por DC foi significativo e maior que 1 para as coortes

nascidas ateacute 1955 (Centro-Oeste e Sudeste) e ateacute 1960 para as demais regiotildees Apoacutes

estas coortes de nascimento o risco de oacutebito mostra-se negativo (Risco estimado lt1)

(Figura 4 - segunda linha)

Figura 1 Taxa de mortalidade meacutedia para Doenccedila de Chagas no Brasil no periacuteodo de 1980 a 2014 por sexo e regiotildees geograacuteficas segundo os efeitos temporais de idade (primeira linha) periacuteodo (segunda linha) e coorte de nascimento (terceira linha)

9

Figura 2 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade de 95 para o efeito da idade (a-b) periacuteodo (c-d) e coorte de nascimento (e-f) Brasil 1980 a 2014

10

Figura 3 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalo de credibilidade (95) variando segundo o sexo para os efeitos temporais da idade (a-b) e periacuteodo (c-d) Brasil 1980 a 2014

11

Figura 4 Risco de oacutebito estimado por Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade (95) segundo o efeito do periacuteodo (primeira linha) e coorte de nascimento (segunda linha) nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Brasil 1980-2014

Os principais achados deste trabalho evidenciam o impacto que a qualidade da

informaccedilatildeo dos registros de oacutebito pode gerar subestimando as taxas de mortalidade

por DC tendo em vista que a correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal definidas sexo e

idade ignorados promoveu um aumento acima de 20 nos oacutebitos por DC Aleacutem disso

observou-se reduccedilatildeo significativa nas taxas de mortalidade por essa patologia no

Brasil segundo o sexo e em todas as regiotildees geograacuteficas quando se comparou o

periacuteodo de 1980-1984 ao periacuteodo de 2010-2014 exceto para a Regiatildeo Norte que

apresentou aumento superior a 30 no mesmo periacuteodo Ainda destacam-se o

aumento do risco de morte com o avanccedilar da idade e a reduccedilatildeo do risco nas coortes

de nascimento mais jovens

12

A tendecircncia temporal das taxas de mortalidade e incidecircncia por doenccedilas e

agravos agrave sauacutede refletem mudanccedilas na estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo assim

comalteraccedilotildees na exposiccedilatildeo aos fatores de risco e proteccedilatildeo estruturais e conjunturais

(HOLFORD 1991) podendo em parte explicar as diferenccedilas observadas no perfil de

mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Desta maneira analisar o

efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento demonstra a importacircncia da

identificaccedilatildeo do papel de cada um desses fatores na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC

A qualidade e a cobertura dos sistemas de informaccedilatildeo tecircm importante papel na

vigilacircncia da evoluccedilatildeo da mortalidade e sabendo-se que as disparidades regionais no

acesso aos serviccedilos de sauacutede interferem na certificaccedilatildeo adequada da causa baacutesica

dos oacutebitos (HOLFORD1991 RIEBLER HELD 2012) buscou-se neste estudo

corrigir os registros de oacutebito por causa mal definida assim como idade e sexo

ignorados com vistas a obter taxas de mortalidade mais fidedignas para a Doenccedila de

Chagas Haja vista que se avaliou um periacuteodo de 35 anos no qual houve melhorias

significativas na cobertura e reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos classificados como causa

mal definida podendo influenciar as conclusotildees a respeito da tendecircncia de

mortalidade por DC (SZWARCWALD et al 2011 SOARES GONCcedilALVES et al

2012)

As disparidades na magnitude da mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas

brasileiras representam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois se estima que o

periacuteodo compreendido entre a infecccedilatildeo e a ocorrecircncia do oacutebito possa levar de 10 a 30

anos (SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO et al 2012a MARTINS-

MELO et al 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O Sudeste e o Centro-Oeste foram

reconhecidos como localidades de alta endemicidade para DC no passado devido ao

alto grau de infestaccedilatildeo domiciliar do Triatoma infestans (SILVEIRA et al 2011) e

maior soroprevalecircncia para a infecccedilatildeo pelo T cruzi em comparaccedilatildeo agraves demais

regiotildees geograacuteficas (CAMARGO et al 1984 OSTERMAYER et al 2011) As Regiotildees

Norte e Nordeste foram consideradas aacutereas de baixa incidecircncia contudo vaacuterios

estudos tecircm mostrado tendecircncia de mortalidade ascendente por DC (MARTINS-

MELO et al 2012a BRAZ et al 2011 DRUMMOND MARCOPITO 2006)

Em que pesem as disparidades observadas na magnitude e tendecircncia da

mortalidade nas distintas regiotildees geograacuteficas brasileiras no presente estudo foi

13

observado aumento crescente da mortalidade com o avanccedilar da idade a partir dos 30

anos em todas essas localidades Resultado semelhante tem sido reportado por

outros estudos e reflete a infecccedilatildeo por T cruzi no passado tendo em vista a histoacuteria

natural da doenccedila e o sucesso do Programa de Controle da DC (PNCDh) no paiacutes que

interrompeu a transmissatildeo vetorial da doenccedila (T infestans) e controlou a transmissatildeo

transfusional (LIMA-COSTA et al 2002 DRUMOND MARCOPITO 2006 MARTINS

MELO et al 2012a SANTO 2009 NOacuteBREGA et al 2014)

O aumento de pessoas idosas vivendo com DC deve-se ao bloqueio da

infecccedilatildeo para as coortes de nascimento mais jovens que vivem em aacutereas que

anteriormente eram endecircmicas (LIMA-COSTA et al 2002 2004 MARTINS-MELO et

al 2012a) Aleacutem disso o aumento de pessoas idosas vivendo com DC eacute explicado

pela reduccedilatildeo da gravidade do quadro cliacutenico da doenccedila ocasionado pela interrupccedilatildeo

da reinfecccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede com a implantaccedilatildeo do

SUS no paiacutes especialmente nas aacutereas com maior desenvolvimento socioeconocircmico

(SANTO2009 DIAS et al 2016)

Essa hipoacutetese eacute corroborada por um estudo realizado em aacuterea endecircmica no

Estado de Minas Gerais (Bambuiacute) no ano de 1994 Onde se observou soroprevalecircncia

igual a zero na idade ateacute 19 anos em contrapartida na faixa etaacuteria acima de 60 anos

a prevalecircncia da infecccedilatildeo foi 377 (LIMA-COSTA et al 2002) indicando a

interrupccedilatildeo da transmissatildeo em anos recentes Interrupccedilatildeo essa que tambeacutem foi

confirmada para as aacutereas rurais brasileiras considerando-se que a prevalecircncia de

infecccedilatildeo em menores de 5 anos foi de 003 (32) e em apenas 001 (11) das

crianccedilas as matildees natildeo eram soropositivas indicando transmissatildeo vetorial

(OSTERMAYER et al 2011)

Os resultados dos modelos APC multivariados identificaram reduccedilatildeo do risco

de morte nas Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste no periacuteodo de 2000 a 2014 Esse

cenaacuterio sinaliza para o ecircxito do PNDCh iniciado no Brasil no ano de 1975 e

intensificado entre 1983 e 1986 e os acordos internacionais firmados com os paiacuteses

do Cone Sul em 1991 que controlaram a transmissatildeo vetorial (T infestans) e

transfusional (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 MASSAD 2008

SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016) O ecircxito de tais medidas foi confirmado por

inqueacuteritos entomoloacutegicos (SILVEIRA 2011 SILVEIRA DIAS 2011) e inqueacuteritos de

14

soroprevalecircncia (CAMARGO et al 1984 DIAS 2000 OSTERMAYER et al 2011)

Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio

Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS

2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo

domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T

cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)

O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste

mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com

aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode

retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade

para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como

as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o

diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes

(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)

No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda

sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO

2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente

trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca

de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da

infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS

2006 DIAS et al 2016)

Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado

agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia

devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo

especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos

anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais

de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em

naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica

(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)

Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na

qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos

estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo

15

do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita

o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa

mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que

desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001

DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)

A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento

em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do

risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado

ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60

anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata

a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle

implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse

parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas

apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que

ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)

quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais

altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo

a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos

previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais

jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO

et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no

presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que

avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises

exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO

2009)

Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-

Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees

eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo

da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui

um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a

ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al

2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes

cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os

16

estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo

estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)

que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo

amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica

de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de

transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins

Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande

importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses

endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da

Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta

populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al

2013)

O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de

o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando

recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova

conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo

primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees

da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir

a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos

insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)

Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com

visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das

condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de

maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do

Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante

papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para

que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias

Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e

cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as

regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar

taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal

definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a

cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar

17

a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz

respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a

mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta

classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento

cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade

apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o

entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de

envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002

SANTO 2009)

Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido

analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de

validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em

relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades

federadas

Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou

a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)

por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano

identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo

geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da

mortalidade por DC no Brasil

18

Referecircncias

BRAZ S C M et al Chagas disease in the State of Pernambucom Brazil analysis of admissions and mortality times series Rev Inst Med Trop v44 n3 p318-23 2011

CAMARGO M E et al Inqueacuterito soroloacutegico da prevalecircncia da infecccedilatildeo chagaacutesica no Brasil19751980Rev Inst Med Trop Satildeo Paulo v26 p192-204 1984

CONNERS E E et al A global systematic review of Chagas disease prevalence among migrants Acta Trop v156 p68-78 2016

COSTA DE ALBUQUERQUE M A Mortality for Neglected Tropical Diseases inthe State of Sergipe Brazil 1980-2013 Infect Dis Poverty v 8 n 6 p1-20 2017

COURA J R DIAS J C P Epidemiology control and surveillance of Chagas disease-100 years after its Discovery Mem Inst Oswaldo Cruz v104 Suppl1 p31-40 2009

COURA J R VINAtildeS P A Chagas disease a new worldwide challenge Nature v465 p S6-S7 2010

DIAS J C et al The impact of Chagas disease control in Latin America a review Mem Inst Oswaldo Cruz97(5)603-12 2002

DIAS J C Doenccedila de Chagas sucessos e desafios Cad Sauacutede Puacuteblica v22 n10 p2020-2021 2006

DIAS J C P et al Mudanccedilas no paradigma da conduta cliacutenica e terapecircutica da doenccedila de Chagas avanccedilos e perspectivas na busca da integralidade da sauacutede Epidemiol Serv Saudev25 p87-90 2016

DRUMOND J C P MARCOPITO L F Migraccedilatildeo interna e distribuiccedilatildeo da mortalidade por Doenccedila de Chagas Brasil 1981-1998 Cad Sauacutede Puacuteblica v 22 n10 p-2131-40 2006

OJIMA R FUSCO W Migraccedilotildees e nordestinos pelo Brasil uma breve atualizaccedilatildeo In Ojima R Fusco W Migraccediloes Nordestinas no seacuteculo 21 um panorama recente [livro eletrocircnico]-Satildeo Paulo Blucher 2015 p 11-26

GNEITING T RAFTERY AE Strictly proper scoring rules prediction and estimation J Am Statist Ass v102 p 359-378 2007

HOLFORD T R Undestranding the effects of age period and cohort on incidence and mortality rates Annu Rev Publ Health v 12 n1 p 425-57 1991

KNORR-HELD L RAINER E Projections of lung cancer mortality in West Germany a case study in Bayesian prediction Biostatistics v 2 p109-129 2001

LIMA-COSTA M F et al Chagasacute disease among older adults branches or mainstream of the present burden of Trypanosoma cruzi infection Int J Epidemiol v3 n13 p688-9 2002

19

LIMA-COSTA M F et al Tendecircncias da mortalidade entre idosos brasileiros (1980 - 2000) Epidemiol Serv Sauacutede v13 n4 p217-228 2004

MARTINS-MELO F R Epidemiologyof mortality related to Chagaacutes Disease in Brazil 1997 ndash 2007 PLoS Negl Trop Dis v 6 n2 p1508 2012a

MARTINS-MELO F R et al Mortality due to Chags disease in Brazil from 1979 to 2009 trends and regional differences J Infect Dev Ctries v6 n11 p817-824 2012b

MARTINS-MELO F R et al Mortality of Chagarsquos disease in Brazil spatial patterns and definition of high-risk areas Trop Med Int Health v17 n9 p1066-75 2012c

MARTINS-MELO F R et al Epidemiology LEE BY et al Global economic burden of Chagas disease a computational simulation model Lancet Infect Dis v13 n4 p 342ndash348 2013

MARTINS-MELO F R Mortality from neglected tropical diseases in Brazil 2000-2011 Bull World Health Organ v94 p103ndash110 2016

MASSAD E The elimination of Chagasacute Disease from Brazil Epidemiol Infect v136 n9 p1153-64 2008

NOacuteBREGA A A et al Mortality due to Chagas disease in Brazil according to a specific cause Am J Trop Med Hyg v 91 n3 p- 528-533 2014

OSTERMAYER A L et al O inqueacuterito nacional de soroprevalecircncia de avalizaccedilatildeo do controle de Chagas no Brasil (2001-2008) Rev Soc Bras Med Tropical v 44 n2 p108-121 2001

RAMOS-JR N A CARVALHO D M Os diferentes significados da certificaccedilatildeo conferida ao Brasil como estando livre da doenccedila de Chagas Cad Saude Publica v17 n6 p1403-12 2001

RIEBLER A HELD L Gender-specific differences and the impact of family integration on time trends in age-stratified Swiss suicide rates J R Statist Soc A v175 n2 p 473-490 2012

RUE H et al Approximate Bayesian inference for latent Gaussian models by using integrated nested Laplace approximations J R Statist Soc B v71(Part2) p319-392 2009

SANTO A H Tendecircncia da mortalidade relacionada agrave doenccedila de Chagas Estado de Satildeo Paulo Brasil 1985 a 2006 estudo usando causas muacuteltiplas de morte Rev Panamericana de Salud Publica v26 n4 p 299-309 2009

SCHMUNIS G A YADON Z E Chagas disease a Latin American health problem becoming a world health problem Acta Tropica v115 n1-2 p14-21 2010

SHIKANAI-YASUDA M A CARVALHO N B Oral transmission of Chagas disease Clin Infect Dis v54 n6 p845-52 2012

20

SILVEIRA A C DIAS J C P O controle da transmissatildeo vetorial Rev Soc Bras Med Trop v44 Suppl 2 p 52-63 2011

SILVEIRA A C O Inqueacuterito triatomiacutenico (1975-1983) Rev Soc Bras Med Trop v44 Suppl(2) p26-32 2011

SILVEIRA C et al Living conditions and access to health services by Bolivian immigrants in the city of Satildeo Paulo Brazil Cad Saude Publica v29 n10 p2017-27 2013

SOARES D A GONCcedilALVES M J Mortalidade cardiovascular e impacto de teacutecnicas corretivas de subnotificaccedilotildees e oacutebitos mal definidos Rev Panam Salud Publica v32 n3 p199ndash206 2012

SZWARCWALD C L et al Busca ativa de oacutebitos e nascimentos no Nordeste e na Amazocircnia Legal estimaccedilatildeo das coberturas do SIM e do SINASC nos municiacutepios brasileiros Ministeacuterio da Sauacutede p 79-98 2011

WORLD HEALTH ORGANIZATION Weekly epidemiological record Annual subscription World Health Organization v90 n6 p33-44 2015 disponiacutevel em httpwwwwhointwer

2

Introduccedilatildeo

A Doenccedila de Chagas (DC) eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica causada pelo

protozoaacuterio Trypanosoma cruzi considerada uma doenccedila tropical negligenciada com

maior incidecircncia e prevalecircncia em populaccedilotildees de alta vulnerabilidade social gerando

significativo impacto socioeconocircmico devido agrave mortalidade precoce perda de anos de

vida por incapacidade e altos custos em assistecircncia meacutedica e previdenciaacuteria

(SHIANAI-YASUDA CARVALHO 2012)

Estima-se que mundialmente haja entre 6 a 7 milhotildees de pessoas infectadas

pelo T cruzi e 80-95 destas residem na Ameacuterica Latina onde mais de 70 milhotildees

de pessoas estatildeo sob risco de se infectar e 12000 morrem anualmente (WHO 2015)

Natildeo obstante o importante papel desta doenccedila na Ameacuterica Latina medidas de

prevenccedilatildeo e controle satildeo necessaacuterias em paiacuteses da Europa e Ameacuterica do Norte

devido aos processos migratoacuterios de indiviacuteduos provenientes de aacutereas endecircmicas da

Ameacuterica Latina aumentando o risco de transmissatildeo da infecccedilatildeo especialmente por

meio da transfusatildeo sanguiacutenea doaccedilatildeo de oacutergatildeos e transmissatildeo vertical (SCHMUNIS

YADON 2010 CONNERS et al 2016)

No Brasil estima-se que de 1 a 46 milhotildees de pessoas estejam infectadas por

este parasita e apesar dos avanccedilos na prevenccedilatildeo e controle nos uacuteltimos 40 anos

ainda existem cerca de 6000 mortes por ano (COURA VINAtildeS 2010 MARTINS-

MELO et al 2013) No periacuteodo de 1999 a 2007 a DC representou 767 das mortes

por doenccedilas tropicais negligenciadas ou seja 337 mortes100000 habitantes

(COSTA 2017) refletindo o perfil de transiccedilatildeo epidemioloacutegica vivenciado no paiacutes

resultando na sobreposiccedilatildeo de doenccedilas e agravos natildeo transmissiacuteveis com doenccedilas

transmissiacuteveis emergentes e reemergentes

Nas uacuteltimas deacutecadas tem-se observado uma tendecircncia descendente da

mortalidade por DC no Brasil no entanto a evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade entre

as regiotildees brasileiras eacute heterogecircnea As maiores taxas de mortalidade em todos os

estudos satildeo verificadas nas Regiotildees Centro-Oeste Sudeste e Sul aacutereas de alta

endemicidade para DC no passado e que receberam alto fluxo migratoacuterio de

indiviacuteduos provenientes de regiotildees endecircmicas nas deacutecadas de 1950 e 1960 (LIMA-


MELO et al 2012a 2012b 2012c NOacuteBREGA et al 2014) Em contrapartida as

3




















2002 SANTO 2009)










4

Metodologia





















como um todo










5





εijg = μg

+ αig + βj

+ γkg

+ zij

(1)











sum αi = sum βj

= sum γk

Kk=1 = 0J










1198771198821 120572119894~119873(120572119894minus1 120581minus1) (2)





6

































7

































8










9


10


11












12


















2012)















13

































14





















2006 DIAS et al 2016)












15

























2009)









16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







3




















2002 SANTO 2009)










4

Metodologia





















como um todo










5





εijg = μg

+ αig + βj

+ γkg

+ zij

(1)











sum αi = sum βj

= sum γk

Kk=1 = 0J










1198771198821 120572119894~119873(120572119894minus1 120581minus1) (2)





6

































7

































8










9


10


11












12


















2012)















13

































14





















2006 DIAS et al 2016)












15

























2009)









16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







4

Metodologia





















como um todo










5





εijg = μg

+ αig + βj

+ γkg

+ zij

(1)











sum αi = sum βj

= sum γk

Kk=1 = 0J










1198771198821 120572119894~119873(120572119894minus1 120581minus1) (2)





6

































7

































8










9


10


11












12


















2012)















13

































14





















2006 DIAS et al 2016)












15

























2009)









16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







5





εijg = μg

+ αig + βj

+ γkg

+ zij

(1)











sum αi = sum βj

= sum γk

Kk=1 = 0J










1198771198821 120572119894~119873(120572119894minus1 120581minus1) (2)





6

































7

































8










9


10


11












12


















2012)















13

































14





















2006 DIAS et al 2016)












15

























2009)









16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







6

































7

































8










9


10


11












12


















2012)















13

































14





















2006 DIAS et al 2016)












15

























2009)









16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







7

































8










9


10


11












12


















2012)















13

































14





















2006 DIAS et al 2016)












15

























2009)









16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







8










9


10


11












12


















2012)















13

































14





















2006 DIAS et al 2016)












15

























2009)









16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







9


10


11












12


















2012)















13

































14





















2006 DIAS et al 2016)












15

























2009)









16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







10


11












12


















2012)















13

































14





















2006 DIAS et al 2016)












15

























2009)









16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







11












12


















2012)















13

































14





















2006 DIAS et al 2016)












15

























2009)









16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







12


















2012)















13

































14





















2006 DIAS et al 2016)












15

























2009)









16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







13

































14





















2006 DIAS et al 2016)












15

























2009)









16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







14





















2006 DIAS et al 2016)












15

























2009)









16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







15

























2009)









16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







16












2013)






















17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







17









SANTO 2009)





federadas







18

Referecircncias
















19
















20







18

Referecircncias
















19
















20







19
















20







20







Documents

Mortalidade por Doença de Chagas no Brasil: …1 Mortalidade por Doença de Chagas no Brasil: análise bayesiana do efeito da idade-período e coorte de nascimento Resumo Introdução: