MÁRIO EMÍLIO TEIXEIRA DOURADO JÚNIOR · ii Catalogação da Publicação na Fonte Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN Dourado Júnior, Mário Emílio Teixeira

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MÁRIO EMÍLIO TEIXEIRA DOURADO JÚNIOR

SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ: EPIDEMIOLOGIA, PROGNÓSTICO E

FATORES DE RISCO

Tese de doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde. Orientadora: Selma Maria Bezerra Jerônimo

NATAL/RN

2015

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Catalogação da Publicação na Fonte Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN

Dourado Júnior, Mário Emílio Teixeira. Síndrome de Guillain-Barré: epidemiologia, prognóstico e fatores de risco / Mário Emílio Teixeira Dourado Júnior. - Natal, 2015. 119f: il. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Selma Maria Bezerra Jerônimo. Tese (Doutorado) - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 1. Neuroimunologia - Tese. 2. Síndrome de Guillain-Barré - Tese. 3. Transcriptoma - Tese. I. Jerônimo, Selma Maria Bezerra. II. Título. RN/UF/BSA01 CDU 616.833-002

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E CULTURA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde

Prof. Dr. Eryvaldo Socrates Tabosa do Egito

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MÁRIO EMÍLIO TEIXEIRA DOURADO JÚNIOR

SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ: EPIDEMIOLOGIA, PROGNÓSTICO E

FATORES DE RISCO

Aprovada em _____/_____/_____

BANCA EXAMINADORA

Presidente da Banca – Profª Dra Selma Maria Bezerra Jerônimo

Membros:

Prof. Dr. Acary Souza Bulle de Oliveira

Prof. Dr. Osvaldo Jose Moreira Nascimento

Prof. Dr. João Paulo Matos Santos Lima

Prof. Dr. Marcos Romualdo Costa

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a minha família.

Aos meus pais, Mário Dourado e Marluce, pelo amor que nos passa

A minha esposa, Cecília Carvalheira, minha amada e companheira

Aos meus filhos, Júlia, Laura e Pedro, a razão da minha vida

Aos meus irmãos, Neto, Lucimar, Rosiane, Carlyle, Maria Lúcia, Rodrigo e Marcos

Lima, presentes em todos os momentos da minha vida

Aos meus avós, representada pela professora Maria Dourado

vi

AGRADECIMENTOS

A professora Selma Jerônimo pela orientação e pela oportunidade dada à

minha formação. Que os meus olhos marejados, meu aperto de mão e um abraço

apertado e sincero sejam capazes de transmitir a admiração, respeito e gratidão

que tenho pela professora. Obrigado.

Quero agradecer de uma forma muito especial aos voluntários,

especialmente, aos que sofreram da Síndrome de Guillain-Barré. Obrigado pela

participação nesse trabalho.

Aos pesquisadores do Departamento de Bioquímica e do Instituto de

Medicina Tropical da UFRN, especialmente Núbia, Cláudio, Paulo, Freire e

Leonardo pela ajuda, ensinamentos e auxílio na realização desse trabalho.

Ao professor João Paulo Matos e ao pesquisador Raulzito Fernandes, pela

ajuda nas análises dos dados do transcriptoma.

Agradeço ao Laboratório de Imunogenética, Departamento de Bioquímica,

UFRN, alunos, funcionários, pesquisadores, professores que foram de essencial

importância para a realização do trabalho

Aos colegas médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeuta e

nutricionistas de diferentes Hospitais do nosso Estado, que, com competência,

atenderam aos pacientes com a Síndrome de Guillain-Barré.

Aos meus amigos de profissão, especialmente Marcos Lima, Lúcio Flávio,

Ênio, Sydnei, Marcão, Aldair, Fábio Melo, que me proporcionaram muitos

momentos de alegria e compartilharam sonhos pessoais e profissionais.

E a todos que direta ou indiretamente colaboraram para a concretização

desse trabalho.

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RESUMO

Indrodução. A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma polineuropatia imuno-

mediada, sendo, atualmente, a mais frequente causa de paralisia aguda

neuromuscular. As principais variantes dessa síndrome são: a polineuropatia

desmielinizante inflamatória aguda (PDIA), a neuropatia axonal motora aguda

(NAMA), a neuropatia axonal motora e sensitiva aguda (NAMSA), e a síndrome de

Miller-Fisher. Há também diferenças na distribuição geográfica destas variantes. A

resposta imune aberrante, pós infecção, parece ser resultante de um mimetismo

molecular, devido a formação de autoanticorpos e ativação do sistema

complemento e de citocinas. São encontrados polimorfismos bialélicos nos genes

codificadores dos receptores das frações Fc das imunoglobulinas (FcRIIa, FcRIIIa

e FcRIIIb) que afetam a afinidade e eficiência na resposta imune celular, sugerindo

a existência de susceptibilidade individual no risco de desenvolver a SGB. No

Brasil, há poucos estudos epidemiológicos sobre a SGB e nenhum relato sobre a

frequência das variantes e suas manifestações clínicas. Os objetivos deste estudo

foram: (1) caracterizar a SGB e suas manifestações clínicas em uma coorte de

pacientes com SGB oriundos do Estado do Rio Grande do Norte (RN); (2)

determinar se polimorfismos em receptores FcR estão envolvidos com o risco de

doença, e (3) avaliar a expressão gênica global buscando identificar possíveis vias

que poderiam ser moduladas na fase inicial da doença e, consequentemente,

diminuir o tempo de doença.

Metodologia. Foram recrutados 149 casos de SGB diagnosticados entre 1994-

2013 no RN, tendo sido avaliados os dados clínicos e laboratoriais visando a

determinar a evolução. DNA e RNA foram extraídos do sangue periférico e

anticorpos antigangliosídeos foram determinados em amostras de soro. Foram

genotipados polimorfismos nos genes FCGR2A e FCGR3A, em pessoas com SGB

(n=141) e controles saudáveis (n=364), sendo ainda analisadas as expressões

gênicas globais de 12 pacientes com SGB, por RNAseq. As amostras de sangue

para os estudos de expressão gênica foram coletadas ao diagnóstico e pós-

recuperação.

Resultados. A incidência de SGB foi de 0,3/100 mil pessoas no RN, sem presença

de sazonalidade, com os casos ocorrendo em uma idade mais jovem. A SGB foi

viii

precedida por infecções em 63,7%, sendo a diarreia associada a variante axonal

(p=0,025). A PDIA foi a variante mais frequente (81,8%), seguida de NAMA

(14,7%) e de NAMSA (3,3%). A distribuição da fraqueza muscular correlacionou

com as variantes, sendo a proximal mais frequente na PDIA, enquanto a distal

predominou na variante axonal. O nadir < 10 dias ocorreu em 84,6% dos indivíduos

na variante axonal e 42,4% dos casos com PDIA (P<0,0001). A forma

desmielinizante apresentou uma recuperação na deambulação mais rápida do que

a variante axonal (P<0,0001). A mortalidade de SGB foi de 5,3%. O pior

prognóstico aos 12 meses estava associado com a variante axonal (OR 17,063; P

= 0,03) e no tempo de melhora um ponto na escala funcional de Hughes (OR

1,028; P = 0.03). As distribuições dos genótipos e alelos em FCGR2A (p=0,367) e

em FCGR3A (p=0,2430) não foram diferentes entre os pacientes com SGB e

controles. A análise da expressão gênica global mostrou variação na expressão

dos mRNAs de isoformas de proteínas associadas à fase sintomática da doença.

Conclusões. Não há sazonalidade na ocorrência da SGB no RN, havendo um

predomínio da variante desmielinizante e 50% dos casos tinham idade inferior a 20

anos. A variante axonal está associada ao mau prognóstico. O diagnóstico precoce

e a identificação da variante, acompanhada de intervenções adequadas, levam a

diminuição da morbidade a longo prazo. Variações polimórficas nos genes de

FCGR parecem não influenciar a susceptibilidade ou o curso da SGB nessa

população. Variações na expressão gênica apontam para vias de desregulação e

alterações em interações transcricionais, que podem ser utilizadas como potenciais

alvos de modulação.

Palavras Chaves: Síndrome de Guillain-Barré, Neuroepidemiologia,

Neuroimunologia, FcyR, polimorfismo, transcriptoma.

ix

ABSTRACT

Introduction. Guillain-Barré syndrome (GBS) is an immune-mediated

polyneuropathy and the principal cause of acute neuromuscular paralysis. The most

prominent GBS subtypes are: acute inflammatory demyelinating polyneuropathy

(AIDP), acute motor axonal neuropathy (AMAN), acute motor-sensory axonal

neuropathy (AMSAN) and Fisher syndrome (FS). Differences in geographical

distribution of variants have been reported. In Brazil, there are few studies

describing the characteristics of GBS, but none on the frequency of GBS variants

and their clinical manifestations. Infection-induced aberrant immune response

resulting from molecular mimicry and formation of cross-reacting antibodies,

contribute to complement activation. Functional biallelic polymorphism in

immunoglobulin receptors that influence the affinity of IgG subclasses and the type

of immune response have been described, suggesting genetic susceptibility to

developing disease. It remains unclear whether individuals carrying different FCGR

alleles have differential risk for GBS and⁄or disease severity. The goals of this study

were: (1) To characterize GBS and describe the clinical findings in a cohort of

patients with GBS from the state of Rio Grande do Norte, Brazil; (2) to determine

whether polymorphism in FCGR were associated with development of GBS, and (3)

to tease out whether the global gene expression studies could be a tool to identify

pathways and transcriptional networks which could be regulated and decrease the

time of disease.

Methods. Clinical and laboratory data for 149 cases of GBS diagnosed from 1994

to 2013 were analyzed. Genomic DNA and total RNA were extracted from whole

blood. Antigangliosides antibodies were determined in the sera. In addition, we

also assessed whether FCGR polymorphism are present in GBS (n=141) and blood

donors (n=364), and global gene expressions were determined for 12 participants

with GBS. Blood samples were collected at the diagnosis and post-recovery.

Results. AIDP was the most frequent variant (81.8%) of GBS, followed by AMAN

(14.7%) and AMSAN (3.3%). The incidence of GBS was 0.3 ⁄ 100,000 people for

the state of Rio Grande do Norte and cases occurred at a younger age. GBS was

preceded by infections, with the axonal variant associated with episodes of diarrhea

(P = 0.025). Proximal weakness was more frequent in AIDP, and distal weakness

x

predominant in the axonal variant. Compared to 42.4% of cases with AIDP

(P<0.0001), 84.6% of cases with the axonal variant had nadir in <10 days.

Individuals with the axonal variant took longer to recover deambulation (P<0.0001).

The mortality of GBS was 5.3%. A worse outcome was related to an axonal variant

(OR17.063; P=0.03) and time required to improve one point in the Hughes

functional scale (OR 1.028; P=0.03). The FCGR genotypes and allele frequencies

did not differ significantly between the patients with GBS and the controls (FCGR2A

p=0.367 and FCGR3A p=0.2430). Global gene expression using RNAseq showed

variation in transcript coding for protein isoforms during acute phase of disease.

Conclusions. The annual incidence of GBS was 0.3 per 100,00 and there was no

seasonal pattern. A predominance of the AIDP variant was seen, and the incidence

of the disease decreased with age. The distribution of weakness is a function of the

clinical variants, and individuals with the axonal variant had a poorer prognosis.

Early diagnosis and variant identification leads to proper intervention decreasing in

long-term morbidity. FCGR polymorphisms do not seem to influence susceptibility to

GBS in this population. This study found deregulated genes and signs of

transcriptional network alterations during the acute and recovery phases in GBS.

Identification of pathways altered during disease might be target for immune

regulation and with potential to ameliorate symptoms.

Key words Guillain-Barré Syndrome, Neuroepidemiology, Neuroimmunology,

FcyR; Polymorphism, transcriptome.

xi

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

C.jejuni Campylobacter jejuni

CMV Citomegalovirus

EGR Eearly growth response 3 gene

FcR Receptor da porção Fc da imunoglobulina

FCGR Gene do receptor da porção Fc da imunoglobulina

FCGR2A Gene da classe 2 A do receptor da imunoglobulina

FCGR3A Gene da classe 3 A do receptor da imunoglobulina

FCGR3B Gene da classe 3 B do receptor da imunoglobulina

FcRIIa Receptor da porção Fc da imunoglobulina da classe IIa

FcRIIIa Receptor da porção Fc da imunoglobulina da classe IIIa

FcRIIIb Receptor da porção Fc da imunoglobulina da classe IIIb

Gg Gangliosídeos

GD1a Gangliosídeo disialo GD1a

GM1 Gangliosídeo monosialo GM1

IgEV Imunoglobulina endovenosa

IgG Imunoglobulinas

NAMA Neuropatia axonal motora aguda

NAMSA Neuropatia axonal motora e sensitiva aguda

PCR Polymerase chain reaction

PDIA Polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda

RNAseq RNA sequencing

SGB Síndrome de Guillain Barré

SMF Síndrome de Miller Fisher

SOCS Supressors Of Cytokine Signaling gene

xii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Variantes clínicas da SGB .................................................................... 17

Figura 2 Glicolipídeos associados a neuropatias inflamatórias .......................... 36

Figura 3 Os diversos tipos de FcR presentes nas células da resposta

imune ................................................................................................... 43

Figura 4 Esquema da resposta imunológica na SGB ......................................... 57

Figura 5 Incidência das variantes da SGB por idade entre 1994 e 2007............ 68

Figura 6 Incidência anual da SGB por 1,000,000 de pessoas no período

de 1994-2007, por variante clínica ....................................................... 68

Figura 7 Sazonalidade das variantes da Síndrome de Guillain Barré no

período de 1994-2007. ......................................................................... 69

Figura 8 Curva de sobrevivência apresentando a proporção de pacientes

que não recuperaram a deambulação entre as variantes

desmielinizante e axonal ....................................................................... 72

Figura 9 Gráfico de Dispersão gênica, baseado em número de genes, de

cada transcriptoma analisado (X1 a X24). Avaliação da

qualidade dos dados ............................................................................ 78

Figura 10 Análise de agregação hierárquica (Hierarchical clustering

analysis - HCA), provenientes do escalonamento

multidimensional dos transcriptomas analisados, durante a fase

sintomática e pós recuperação ............................................................. 78

Figura 11 Heatmap apresentando a variabilidade de expressão de genes

selecionados nos indivíduos na fase de recuperação

comparando com a fase aguda ............................................................ 83

xiii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Receptores FCRIIa e FCRIIIa e variantes alélicas ............................... 46

Tabela 2 Características demográficas da população estudada ......................... 67

Tabela 3 Quadro clínico observado nos pacientes com SGB ............................. 71

Tabela 4 Análise, por regressão múltipla logístico, das variáveis

associadas ao mau prognóstico. .......................................................... 73

Tabela 5 Características dos casos com Síndrome de Guillain

genotipados para o receptor de Fc ....................................................... 74

Tabela 6 Distribuição da frequência dos genótipos e alelos nos controles e

nos casos ............................................................................................. 75

Tabela 7 Risco estimado do efeito genético sobre a doença através de

modelo de regressão logistica. ............................................................. 75

Tabela 8 Distribuição dos genótipos quanto a aspectos clínicos e

laboratoriais .......................................................................................... 76

Tabela 9 Distribuição da combinação de genótipos entre controles e

pacientes .............................................................................................. 76

Tabela 10 Características dos pacientes submetidos a análise do

transcriptoma ........................................................................................ 77

Tabela 11 Lista dos genes com aumento ou diminuição significativo da

expressão num caso da variante desmielinizante (caso 1) .................. 79


expressão num caso da variante desmielinizante (caso 2) .................. 80


expressão num caso da variante axonal (caso 3) ................................ 81


expressão num caso da Síndrome de Miller Fisher (caso 7) ............... 82

xiv

SUMÁRIO

RESUMO ........................................................................................................... vii

ABSTRAT ........................................................................................................... ix

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS .............................................................. xi

LISTA DE FIGURAS .......................................................................................... xii

LISTA DE TABELAS .......................................................................................... xiii

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 17

2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 21

2.1 Objetivo geral ............................................................................................... 21

2.2 Objetivos específicos ................................................................................... 21

3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .............................................................................. 22

3.1 Histórico ....................................................................................................... 22

3.2 Epidemiologia .............................................................................................. 25

3.3 Diagnóstico .................................................................................................. 26

3.4 História natural e prognóstico ...................................................................... 28

3.5 Classificação da SGB .................................................................................. 28

3.6 Patogênese .................................................................................................. 32

3.7 Gangliosídeos .............................................................................................. 34

3.8 Fatores de risco para a patogênese da SGB ............................................... 38

3.8.1 Infecção e mimetismo molecular .............................................................. 38

3.8.2 Vacinas ..................................................................................................... 40

3.8.3 História familiar ......................................................................................... 42

3.8.4 Susceptibilidade genética ......................................................................... 42

3.8.5 Polimorfismo dos genes para o receptor do domínio Fc de

imunoglobulina IgG .................................................................................. 42

3.8.5.1 Receptor Fc ........................................................................................... 42

3.8.5.2 Estrutura do FcR .................................................................................... 43

3.8.5.3 Função do FcR ...................................................................................... 45

3.8.5.4 Polimorfismo do FCGR .......................................................................... 46

3.8.5.5 Polimorfismo do FCGR em doenças infecciosas ................................... 47

3.8.5.6 Polimorfismo do FCGR em doenças autoimunes .................................. 50

3.8.5.7 Polimorfismo do FCGR na SGB ............................................................ 51

3.9 Tratamento .................................................................................................. 53

xv

3.10 Expressão global de genes na SGB. ......................................................... 54

4 PACIENTES E METODOLOGIA ....................................................................... 58

4.1 Desenho do estudo ...................................................................................... 58

4.2 Local do estudo ........................................................................................... 58

4.3 População estudada .................................................................................... 59

4.4 Métodos de coleta de dados ........................................................................ 59

4.5 Estratégia metodológica e análise dos dados .............................................. 61

4.5.1 Metodologia para realização do Objetivo 1 .............................................. 61

4.5.2 Metodologia para realização do Objetivo 2 ............................................... 61


4.5.3.1 Extração do DNA ................................................................................... 62

4.5.3.2 Genotipagem do FCGR ......................................................................... 63

4.5.3.3 Análise estatística .................................................................................. 64


4.5.4.1 Montagem do transcritos obtidos por RNA-Seq utilizando a

plataforma Illumina Hi-Seq2000 ........................................................... 64

4.5.4.2 Mapeamento e Expressão diferença de genes ...................................... 65

4.5. Considerações éticas ................................................................................. 65

5 RESULTADOS .................................................................................................. 67

5.1 Clínica .......................................................................................................... 67

5.2 Avaliação de polimorfismos nos genes codificadores dos receptores

FcRIIa e FcRIIIa........................................................................................... 73

5.3 Resultados preliminares da expressão gênica global em células

monucleares de sangue periférico durante a fase sintomática e pós

recuperação da SGB ................................................................................... 76

6 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 84

6.1 Aspectos clínicos da SGB............................................................................ 84

6.2 Polimorfismo do FCGR ................................................................................ 92

6.3 Expressão gênica global em células monucleares de sangue

periférico durante na SGB .......................................................................... 94

7 CONCLUSÕES .................................................................................................. 96

8 REFERÊNCIAS ................................................................................................. 97

9 ANEXOS .......................................................................................................... 120

1. Carta do Prof Luis Barraquer ....................................................................... 120

xvi

2. Critérios diagnósticos da SGB ..................................................................... 122

3. Critérios eletrofisiológicos da SGB .............................................................. 123

4. Termo de consentimento livre e esclarecido................................................ 124

5. Questionário ................................................................................................ 126

6. Artigo publicado: Clinical characteristics of Guillain-Barré syndrome in

a tropical country: a Brazilian experience .................................................... 128

7. Artigo concluído: No association of FCGR2A and FCGR3A

polymorphisms in a Guillain Barré Syndrome in a Brazilian population ...... 135

17

1. INTRODUÇÃO

A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é a principal causa de paralisia flácida

aguda, após a erradicação da poliomielite.(1, 2) É uma polirradiculoneuropatia

inflamatória, geralmente pós-infecciosa e mediada pelo sistema imune. A patogenia

da doença não é bem conhecida, entretanto há evidências sólidas de que se trata

de uma resposta imune aberrante contra determinantes antigênicos presentes no

nervo periférico, especialmente glicolipídeos.(3)

Nos últimos anos, tem-se tornado evidente a heterogeneidade da SGB.

Estudos clínicos, eletrofisiológicos e imunopatológicos caracterizaram, além da

polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA), também chamada de

variante clássica, outras duas novas variantes, a neuropatia axonal motora aguda

(NAMA) e a neuropatia axonal motora e sensitiva aguda (NAMSA). A síndrome de

Miller-Fisher (SMF), também, é considerada uma variante da SGB. Essa

variabilidade clínica pode ser resultado de diferentes mecanismos patogênicos.(4-

6) A figura 1 mostra as principais variantes clínicas da SGB.

Degenaração axonal

secundária

PDIA

NAMSA

NAMA S. DE MILLER-FISHER

SGB

Figura 1. Principais variantes clínicas da Síndrome de Guillain Barré.

A síndrome está presente em todo o mundo e sua incidência anual é de 0.16

a 4 casos por 100.000 e com mínima variação sazonal. A SGB pode ocorrer em

qualquer idade, no entanto, nos EUA e Europa a incidência aumenta com a idade e

na China a doença predomina em criança, notadamente a variante axonal da

SGB.(2, 7) A distribuição geográfica das variantes é específica, com a PDIA

predominando na Europa e EUA,(8) enquanto na China,(4) Japão,(9, 10) e em

alguns países da América Latina, como México,(11) Argentina(12) e Ilha do

Coração,(13) predominam a NAMA. Esses estudos sugerem que a NAMA pode

18

contribuir com o maior número de casos da SGB no resto da América Latina.

Entretanto, em estudo anterior realizado no Rio Grande do Norte, Brasil,

observamos um predomínio da variante desmielinizante.(14)

No Brasil, há poucos estudos sobre as características epidemiológicas da

SGB e não existem estudos sobre a frequência das variantes e de suas

manifestações clínicas. Estima-se, na população menor de 15 anos, uma

incidência da SGB de 0.36 a 0.6 casos/100.000.(15)

A SGB é considerada uma afecção autoimune com participação sinérgica

entre a imunidade celular e a humoral.(3) O mimetismo molecular é o provável

mecanismo que desencadeia o processo inflamatório efetor na SGB.(16) A

resposta imune contra o agente infeccioso resulta na produção de anticorpos que

reconhecem epítopos semelhantes aos do microorganismo no nervo periférico,

desencadeando o ataque imune a este último. Entre os microorganismos que

compartilham epítopos com o nervo periférico estão o Campylobacter jejuni,

Haemophilus influenzae e Citamegalovírus (CMV).(17-19) Além dessas infecções,

o vírus da dengue é um potencial agente desencadeante da SGB.(20, 21)

O fato de apenas alguns indivíduos, de uma população de infectados, virem

a desenvolver a SGB levou à sugestão de susceptibilidade individual ao

desenvolvimento da doença.(22) Recentemente, foi demonstrado que polimorfismo

nos genes de receptores da porção Fc de imunoglobulinas IgG (FcγRs), presentes

nas membranas de células do sistema imune, poderia resultar em níveis diferentes

de susceptibilidade às doenças, incluindo a SGB.(23, 24) Entretanto, não há um

consenso na SGB; em outro estudo, a distribuição dos genótipos FCGR não era

diferente entre os indivíduos com a SGB e controles.(25)

Três subclasses de FcR (FcRIIa, FcRIIIa e FcRIIIb) apresentam

polimorfismos bialélicos que afetam a afinidade para as subclasses de IgG e a

eficiência da resposta imune celular. No FCGR2A o polimorfismo é atribuído a

substituição da histidina na posição 131 por uma arginina. O alótipo FCGR2A-

H131 possui alta afinidade para IgG2. A presença de valina ou fenilalanina na

posição 158 do FCGR3A (158V versus 158F) determina afinidade para receptor de

IgG1, IgG3 e IgG4; o alelo com valina exibe alta afinidade para estas subclasses

de imunoglobulina. Ambos FCGR2A e FCGR3A são expressos em macrófagos. O

FCGR3B é expresso somente em neutrófilos, e há polimorfismos descrito com os

19

alótipos NA1 e NA2. O alótipo FCGR3B-NA1 liga mais eficazmente

imunocomplexos contendo IgG1 e IgG3 do que FCGR3B-NA2. (26)

Vários estudos têm estabelecido a importância da interação entre as

imunoglobulinas e os FcRs na susceptibilidade a doenças infecciosas. Macrófagos

expressam na sua membrana FcyR. O polimorfismo do FCGR pode influenciar o

vigor da resposta inflamatória e pode contribuir para a diferença interindividual de

susceptibilidade a doenças inflamatórias e infecciosas, a diversidade alélica destes

receptores poderia determinar respostas inflamatórias distintas e,

consequentemente, diferentes formas clínicas.(27)

Entre as doenças infecciosas, a leishmaniose visceral, cujo agente etiológico

no Brasil é a Leishmania infantum, é resultado da disfunção da resposta imune

celular, com supressão celular Leishmania específica, e parece estar envolvida no

desenvolvimento de sintomas. O mesmo ocorre na hanseníase onde os

macrófagos infectados por Mycobacterium leprae exibem alteração na sua

propriedade de superfície, tal como sua capacidade de expressar receptores Fc.

Em ambas doenças, há indícios de que os anticorpos podem estar envolvidos na

patogênese dessas doenças.(28, 29)

Diante do exposto, podemos resumir que a SGB é autoimune, causada por

resposta imune aberrante contra o nervo periférico induzida por uma infecção, além

de determinados fatores individuais de susceptibilidade. Entretanto, a SGB é

heterogênea, com distintas variantes clínicas e patológicas refletindo diferentes

mecanismo da lesão nervosa. As alterações patológicas principais são: inflamação,

degeneração axonal e desmielinização. O mecanismo imunopatogênico, avaliado

por fluidos biológicos, não está totalmente compreendido, portanto novas

abordagens devem ser utilizadas para o entendimento completo dessa síndrome.

Os avanços da neurociência, genética e biologia molecular permitiram o

desenvolvimento de novas ferramentas que avaliam a interface genética e

ambiente. Células fenotipicamente idênticas podem variar dramaticamente em

relação ao seu comportamento durante o seu tempo de vida e essa variação se

reflete em sua composição molecular, devido a alterações transcricionais. A partir

da análise desses transcritos de RNA de uma célula (transcriptoma) é possível ter-

se uma visão sem precedentes sobre a genômica funcional, com identificação das

redes de sinais associadas com a patogenia. É possível melhor examinar as

20

diversas vias de interação entre os processos intrínsecos celular e estímulos

extrínsecos. A utilização de sequenciamento de transcriptos de next generation é

uma ferramenta poderosa e de grande impacto para compreendermos diversos

processos biológicos com amplas implicações para a pesquisa básica e clínica.(30)

Neste estudo caracterizamos a frequência das variantes da SGB no Rio

Grande do Norte, e como elas se manifestam. Nós consideramos um período

compreendido entre as duas últimas décadas, que corresponde a uma fase

transicional sociodemográfica no Brasil, especialmente para a região nordeste,

onde ocorreu intensa migração populacional para as áreas urbanas, o que resultou

em mudanças no padrão de distribuição de doenças, incluindo doenças

infecciosas. Examinamos se as variantes da SGB, desmielinizante e axonal,

apresentam manifestações clínicas diferentes e sua evolução após um ano do

início da afecção.

Ainda, nós tivemos como hipótese que heterogeneidade genética no FCGR

influencia o risco da SGB, considerando que os autoanticorpos participam na

patogenia dessa síndrome. Nós examinamos se os FcRs de alta afinidade são

mais frequentes na SGB do que na população normal e se estes estavam

associados à forma mais grave da SGB. Por último, através da abordagem para

transcriptoma usando tecnologia de sequenciamento “next generation” (RNA seq),

nós determinamos as diferenças de expressões gênicas nos indivíduos com a

SGB, comparando a fase aguda com a fase de recuperação.

O objetivo geral desse estudo foi compreender a evolução das respostas

celulares desencadeadas pela infecção e pelo sistema imunológico e determinar o

modelo molecular para a SGB. Para testar essas hipóteses, nós realizamos um

estudo de coorte no qual foram examinados aspectos epidemiológicos e clínicos, e

outro estudo caso controle para avaliação do polimorfismo do FCGR. Foram

incluídos neste estudo, controles saudáveis de banco de sangue da região. Para o

estudo do transcriptoma foram selecionados 12 indivíduos com a SGB.

21

2. OBJETIVOS

2.1 Geral:

Caracterizar as manifestações clínicas das variantes da Síndrome de

Guillain- Barré e determinar os fatores de riscos ambientais e genéticos envolvidos

com a doença no Estado do Rio Grande do Norte.

2.2 Objetivos específicos:

1. Determinar a incidência/prevalência da Síndrome de Guillain-Barré e dos

seus subtipos no Estado do Rio Grande do Norte.

2. Determinar as diferenças clínicas entre as variantes desmielinizante e

axonal e a evolução clínica.

3. Determinar se polimorfismos no receptor Fc estão associados com risco

mais elevedo de desenvolver a Síndrome de Guillain-Barré.

4. Identificar o padrão de expressão gênica na Síndrome de Guillain-Barré

sintomática e pós-recuperação.

22

3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

A SGB constitui atualmente a causa mais frequente de paralisia flácida

aguda no mundo. Caracteriza-se, clinicamente, por paralisia ascendente,

anormalidades sensitivas e autonômicas de variados graus decorrentes de lesão

de raízes e nervos periféricos. Trata-se de uma afecção mediada pelo sistema

imune onde autoanticorpos e/ou células inflamatórias reagem contra epítopos das

raízes e nervos periféricos, promovendo lesão da mielina ou axônio ou ambos. A

etiologia e a fisiopatologia ainda não estão completamente entendidas. A

exposição a agentes infecciosos, provocando uma resposta imunológica por

mimetismo molecular, associada a fatores genéticos são considerados

determinantes na origem da doença.

3.1 Histórico

Apesar dos grandes avanços da neurofisiologia e da imunogenética, a

doença ainda é determinada por critérios clínicos já descritos, em 1916, por

Guillain, Barré e Strohl. Como muitas outras síndromes neurológicas, a

compreensão da SGB ocorreu numa sequência histórica de descrição de casos e

com os avanços da medicina contemporânea.

A primeira descrição da SGB ocorreu, em 1859, por Jean Baptiste Octave

Landry de Thézillat, neurologista francês. Ele publicou diversos casos e denominou

de paralisia aguda ascendente, apesar de um deles ter apresentado evolução

crônica. Outros autores publicaram casos e estes usavam como referência a

publicação de Landry. Em 1876, Westphal usou pela primeira vez o termo “paralisia

ascendente de Landry”.

Em 1916, três neurologistas franceses Georges Guillain, Jean-Alexandre

Barré, e André Strohl descreveram dois soldados com paralisia flácida aguda que,

subsequentemente, se recuperaram. Estudos do líquor cefalorraquidiano desses

pacientes, técnica descrita 25 anos antes por Quincke, mostrou aumento das

proteínas com contagem de células normal. Esse dado laboratorial, com

23

dissociação albumino-citológica, caracterizou essa síndrome diferenciando-a da

poliomielite e de outras doenças.

O termo Síndrome de Guillain-Barré foi introduzido por Draganescu e

Claudian, num congresso da Sociedade de Neurologia de Paris, em 1927, onde

Barré era o presidente. Não se conhece as razões da omissão do nome de Strohl,

mas certamente foi injusta. Strohl estudou medicina, matemática, química e física.

Obteve o título de doutor em medicina e física. Nos casos originais contribuiu para

o estudo eletrofisiológico. Na ocasião, ele era um jovem, com 29 anos de idade,

recém-graduado em medicina. Seus achados demonstrando retardos dos reflexos

anunciava presença de desmielinização como a principal alteração neurofisiológica

da variante clássica, polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda, da SGB.

Ele publicou inúmeros trabalhos sobre reflexos e condução nervosa.(31)

Haymarker e Kernohan, em 1949, publicam uma série de 50 casos fatais da

SGB. O ponto forte dessa publicação foi a descrição dos achados patológicos da

SGB, que incluíram edema da porção proximal do nervo periférico, desintegração

da mielina, acompanhado posteriormente de infiltrado linfocitário e fagocitose.

Alterações retrógadas nas células da ponta anterior da medula, cromatólise,

também foram relatadas.

Por volta de 1955, um modelo experimental de Neurite Autoimune foi

desenvolvido por Raymond D Adams e Byron Waksman. A injeção de homegenato

de nervo em coelhos produzia manifestações clínicas e patológicas similares a

SGB. Neste modelo, o achado marcante foi a presença precoce de infiltrado

linfocitário no nervo periférico. A partir desse modelo, a SGB é tida como uma

doença inflamatória.

Miller Fisher, em 1956, descreveu três casos de oftalmoplegia aguda, ataxia

e arreflexia, após infecão de vias respiratórias. Num dos casos havia dissociação

albumino-citológica. O autor considerou esta entidade, agora conhecida com

Síndrome de Miller Fisher (SMF), como uma variante da SGB. Os pacientes com

SFM podem apresentar envolvimento dos nervos facial e bulbares, assim como

desenvolver paralisia flácida.(32)

Uma nova e clássica contribuição para a compreensão da SGB ocorreu em

1969. Asbury, Arnason e Adams publicaram, na revista Medicine, achados

24

patológicos de 19 pacientes com SGB. A presença de infiltrado mononuclear

perivascular adjacente às regiões de desmielinização segmentar era a

característica patológica principal. A inflamação não era restrita às raízes nervosas,

outras porções do nervo também estavam comprometidas.

Em 1985, um estudo multicêntrico nos Estados Unidos demonstrou benefício

da plasmaferese no tratamento da SGB, apoiando a hipótese de anticorpos anti-

neural no desenvolvimento dessa doença.(33) Em 1992, van der Meché e

colaboradores, publicaram o primeiro estudo randomizado mostrando efeito

positivo da imunoglobulina endovenosa (IgEV) em altas doses na SGB. Desde

então, o uso da IgEV, na dose de 0,4g/Kg por dia, por cinco dias consecutivos,

tornou-se o tratamento de eleição na maioria dos centros hospitalares, devido a

sua grande praticidade.(34)

Até então, a SGB era considerada originalmente uma doença

desmielinizante do nervo periférico. Entretanto, a partir da descrição clínica e

eletrofisiológica, por McKhann e colaboradores, em 1991, de casos de SGB no

norte da China, que ocorriam de forma episódica, foi identificada a variante

puramente motora a axonal da SGB. Essa condição é denominada de Neuropatia

Axonal Motora Aguda (NAMA) e ocorre em toda parte do mundo, mas em

diferentes proporções. A NAMA tem sido associada à infecção prévia por

Campylobacter jejuni e por ataque mediado por anticorpos contra o axolema do

nodo de Ranvier.(4, 35, 36) Recentemente, estudos em humanos e modelos

animais demonstraram que a NAMA pode ocorrer, em alguns casos, com bloqueio

da condução reversível sem degeneração axonal.(37, 38) Em 1988, anticorpos

contra gangliosídeos foram encontrados, pela primeira vez, na SGB.(39)

Gangliosídeos são glicoesfingolipídeos distribuídos na membrana celular, com sua

porção glicídica ancorada para o lado de fora da célula.

A paralisia ascendente tornou-se a descrição clássica da SGB. Entretanto, a

utilização de novas técnicas eletrofisiológicas permitiu subclassificar a SGB e

diferenciá-la quanto ao processo patológico envolvendo o nervo, desmielinizante

ou axonal, selecionando subpopulações de axônios comprometidos nestas

variantes, sensitivo e/ou motor. As principais variantes descritas são: polineuropatia

desmielinizante inflamatória aguda, neuropatia axonal motora aguda, neuropatia

axonal motora e sensitiva aguda, síndrome de Miller-Fisher. Mais recentemente,

25

novas variantes, notadamente com envolvimento focal, foram relatadas: SMF

sobrepondo com SGB, oftalmoparesia aguda sem ataxia, SGB com reflexos

conservados, variante regional faringo-cérvico-braquial, SGB atáxica, SGB atáxia

sensitiva, SGB sensitiva pura, encefalite de Bickerstaff, encefalite de Bickerstaff

sobrepondo com SGB.(3)

O Professor Lluis Barraquer-Bordas (1923-2010), uma das personalidades

mais marcantes da neurologia catalana, conheceu, quando jovem, o Dr. Guillain,

em um congresso internacional de neurologia realizado em Paris, em 1949. Prof

Barraquer afirmava que o Dr. Guillain mantinha uma ilusão de descobrir um

microorganismo causador da síndrome por ele descrita. Nessa época, foi

identificado o vírus responsável pela poliomielite. Essa hipótese de Guillain, que

infecção poderia estar envolvida na patogênese da SGB, é indicada em carta que

recebi do Prof Barraquer, que foi um dos meus tutores durante a minha residência

em neurologia, no Hospital de La Santa Creu I Sant Pau (1988-1993), (Anexo 1).

Quadro décadas depois do encontro de Barraquer com Guillain, estudos

epidemiológicos revelaram a associacão do Campilobacter jejuni com a SGB.(36)

Estudos contemporâneos demonstraram que o envoltório lipossacarídeo dessa

bactéria compartilha carboidratos que são similares aos dos gangliosídeos do

nervo periférico. Portanto, a doença se desenvolve por mimetismo molecular.(40,

41)

3.2 Epidemiologia

Após a erradicação da poliomielite, a SGB tornou-se a principal causa de

paralisia flácida no mundo. A afecção está presente em todo o mundo e sua

incidência anual encontra-se em 0,16 a 4 casos por 100.000 e com mínima

variação sazonal. Na Europa e nos Estados Unidos da América, a incidência

aumenta 20% a cada incremento de 10 anos de idade e os homens são mais

acometidos do que as mulheres. Antecedentes infecciosos precedem 70% dos

casos.(1, 2, 7) Como esses dados foram na maioria coletados dos EUA e Europa,

possíveis variações regionais podem ocorrer, especialmente na América Latina,

Ásia e África, que apresentam tipos distintos de patógenos.

26

Sazonalidade foi relatada no norte da China, onde durante os meses de

verão de 1991 e 1992, na zona rural, houve um aumento da variante puramente

motora da SGB.(4, 6) Já nos Estados Unidos da América, a incidência é maior no

inverno.(42) Os estudos epidemiológicos no Brasil são escassos. Dias-Tosta e

Kückelhaus, analisando o banco de dados do programa da vigilância

epidemiológica das paralisias agudas e flácidas (PAF) da Fundação Nacional de

Saúde, entre 1990 e 1996, estimaram a incidência annual de 0,39 a 0,63

casos/100.000 para casos de SGB na população menor de quinze anos.(15) Outro

estudo, realizado em São Paulo, analisando retrospectivamente os prontuários de

um único centro, no período de 1995 a 2002, observou menor incidência da doença

em pacientes com idade abaixo de 15 anos (18,9%) e acima de 60 anos (16,9%). A

frequência maior foi observada no subgrupo com idade entre 15 e 60 anos (66,2%).

A incidência anual foi de 0,6 casos/100.000 habitantes.(43)

3.3 Diagnóstico

A SGB tem início agudo ou subagudo, com evolução monofásica,

manifestando com parestesias, formigamentos, fraqueza, dor ou a combinação de

alguns desses sintomas. O quadro típico é uma paralisia simétrica e ascendente

que piora num período de 12 horas a 28 dias (nadir, tempo para alcançar o déficit

máximo) seguido de um período de platô. Os pacientes apresentam hipo ou

arreflexia. Aproximadamente 25% dos pacientes apresentam insuficiência

respiratória, necessitando ventilação mecânica, por comprometimento dos

músculos diafragma e intercostal. Envolvimento de nervos cranianos é frequente,

incluindo o VII par craniano resultando em paralisia facial, os oculomotores e

bulbares. Disautonomia, com alterações cardíacas (hipotensão postural,

bradiarritmias, assistolia), gastrointestinais (íleo, constipação) e hiponatremia

podem ocorrer. O estudo do líquor mostra a dissociação clássica albumino-

citológica, com aumento da proteína sem aumento da celularidade. História de

infecção respiratória ou diarreia três dias a seis semanas antes do inicio do quadro

é frequente.(1, 44)

A distribuição da fraqueza muscular correlaciona com as variantes da SGB.

27

É proximal na PDIA, distal na NAMA e difusa na NAMSA.(1) A presença de dor é

frequente, ocorrendo em 55 a 89% dos pacientes, e, muitas vezes,

negligenciada.(45-47) Ela ocorre na fase aguda da doença e pode persistir durante

a reabilitação por meses, habitualmente grave. A presença de dor na fase aguda

correlaciona com a ocorrência de dor tardialmente.(48, 49). Os mecanismos

reponsáveis pela dor ainda não estão esclarecidos.

Além do quadro clínico e do estudo do líquor, o diagnóstico da SGB é

auxiliado pela eletroneuromiografia. O estudo da condução nervosa e a

eletromiografia por agulha apresentam evidências de envolvimento dos nervos

periféricos, assim como diferencia os subtipos desmielinizante e axonal. Vários

critérios eletrofisiológicos para o diagnóstico da SGB foram publicados.(6, 50-52)

Estudos realizados na primeira semana da doença podem ser normais. Nesta fase,

alterações sugestivas de desmielinização podem ser na verdade disfunção

reversível do axolema motor ao nível do nodo de Ranvier. Recomenda-se

realização de pelo menos dois estudos eletrofisiológicos.(53, 54)

Apesar da importância da eletroneuromiografia e do estudo do líquor, esses

exames não são obrigatórios para o diagnóstico da SGB. Recentemente, um grupo

de estudo (Brighton Collaboration GBS Working Group), formado por

pesquisadores de diferentes nacionalidades, elaborou um guia para definir a SGB e

SMF. Na impossibilidade de realizar a eletroneuromiografia e a punção lombar, a

SGB é definida como: paralisia flácida e bilateral das extremidades, mais hipo ou

arreflexia generalizada, mais padrão evolutivo monofásico, com o déficit máximo da

fraqueza entre 12 horas e 28 dias seguido de uma fase de platô, mais ausência de

diagnóstico alternativo para a fraqueza muscular.(55)

A SMF é diagnosticada pela presença de oftalmoplegia, ataxia e arreflexia,

mais ausência de fraqueza nas extremidades, mais padrão evolutivo monofásico,

com o déficit máximo da fraqueza entre 12 horas e 28 dias seguido de uma fase de

platô, mais ausência de alteração da consciência ou sinais de lesão da via córtico-

espinhal, mais dissociação albumino-citológica no líquor, mais eletroneuromiografia

normal ou alteração da condução sensitiva, mais ausência de diagnóstico

alternativo.(55)

Existem várias doenças, do sistema nervoso central ou periférico, que

apresentam quadro de paralisia flácida similar a SGB. O diagnóstico diferencial de

28

neuropatia aguda, tais como vasculite, deficiência vitamínica, neuropatia tóxica,

porfiria, devem ser consideradas e excluídas, tendo como norteadores a história

clínica e os exames complementares. Encefalite do tronco cerebral, mielopatia

aguda, doença da junção neuromuscular ou miopatia podem confundir com a SGB

e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.

3.4 História natural e prognóstico

O dado clínico principal da SGB é a paralisia ascendente rapidamente

progressiva. O paciente, geralmente, alcança o déficit máximo até quatro semanas

após o início dos sintomas, no entanto, a maioria dos casos ocorre após poucas

horas ou dentro de duas semanas. Segue-se uma fase de platô, que varia de dias,

semanas a meses. Posteriormente, ocorre recuperação, lenta, na dependência da

área neural afetada pelo processo inflamatório.(44, 56) A evolução é favorável, na

maioria dos casos, entretanto, 20% destes morrem ou ficam sequelados, apesar da

disponibilidade de cuidados intensivos modernos e de tratamento específico.(57) A

extensão da lesão nervosa na fase aguda e a capacidade de recuperação, na

convalescência, são determinantes da evolução. Idade avançada, infecção prévia,

progressão rápida da doença, necessidade de ventilação mecânica e degeneração

axonal na eletroneuromiografia estão associados a pior prognóstico.(58-61)

3.5 Classificação da Síndrome de Guillain-Barré

Similar a tantas outras áreas da investigação científica, o caminho para

entender a SGB inicia com o estudo da fenomenologia. Um grupo de fenótipos,

alguns com aparência similar e outros bastante díspares, são chamados de SGB.

O avanço das técnicas eletrofisiológicas contribuíram na classificação desta

doença, permitindo identificar o envolvimento seletivo da mielina e/ou do axônio e

subclassificando-a em diferentes variantes. Primariamente, a SGB é classificada

em dois subtipos: desmielinizante ou axonal. Entretanto, além dessas duas

variantes, outras são reconhecidas: neuropatia axonal motora e sensitiva aguda

29

(NAMSA), síndrome de Miller-Fisher (SMF), SMF sobrepondo com SGB,

oftalmoparesia aguda sem ataxia, SGB com reflexos conservados, variante

regional faringo-cérvico-braquial, SGB atáxica, SGB atáxia sensitiva, SGB sensitiva

pura, encefalite de Bickerstaff, encefalite de Bickerstaff sobrepondo com SGB. No

entanto, a questão a saber é se elas representam uma única doença, com

manifestações clínicas diversas, ou se são entidades distintas.(62)

A classificação, desmielinizante e axonal, tem distribuição geográfica

variável. A variante desmielinizante (PDIA) é mais prevalente na Europa e Estados

Unidos.(8) Já a variante axonal predomina na China (4, 6), Japão (10), Bangladesh

(63) e alguns países da Americana Latina, tais como México (11), Argentina (12) e

Ilha Coração (13). Em Israel, a variante axonal é mais frequente do que nos países

Europeus e na América do Norte. (64) Não sabemos a frequência das variantes da

SGB no Brasil. Os escassos estudos publicados não classificaram a SGB entre as

duas divisões principais, desmielinizante e axonal, utilizando a

eletroneuromiografia.(15, 43, 65)

A eletroneuromiografia é uma importante ferramenta clínica para diferenciar

as variantes desmielinizante e axonal. Entretanto a sua interpretação na fase

aguda da SGB não é fácil. O bloqueio da condução que é considerado nos critérios

diagnósticos, até então aceitos, como indicadores de desmielinização pode

acontecer na variante axonal. O valor da velocidade de condução motora a partir

do qual é indicativo de desmielinizante não é uniforme entre diferentes estudos.(66)

Vários critérios foram criados para dignosticá-la.(5, 6, 50, 51). Para

considerar desmielinização (PDIA) é necessário demonstrar alterações

consequentes ao processo inflamatório e lesão multifocal da mielina: bloqueio da

condução motora e/ou dispersão temporal do potencial de ação composto

muscular, prolongamento da onda F, aumento da latência distal motora, diminuição

da velocidade de condução em pelo menos dois a três nervos motores segundo o

critério utilizado. Na PDIA, a inflamação segmentar na mielina é responsável pelo

déficit de condução do impulso elétrico no nervo periférico, resultando no bloqueio

da condução traduzido clinicamente por paralisia flácida e arrefléxica. O déficit

motor é de predomínio proximal. Envolvimento de nervos cranianos, notadamente

o VII, com ou sem envolvimento respiratório e disautonomia, são frequentes.

A NAMA é uma variante da SGB com comprometimento exclusivo do axônio

30

motor. Os achados eletrofisiológicos característicos são: diminuição da amplitude

dos potenciais compostos de ação muscular ou ausência do potencial motor, com

pouca ou discreta alteração da velocidade de condução motora, mais preservação

dos potenciais de ação sensitivos. Clinicamente, manifesta-se por tetraparesia

ascendente, flácida e arrefléxica, sem envolvimento sensitivo. A fraqueza é de

predomínio distal. Pode ocorrer insuficiência respiratória. Sinais de irritação

meníngea e de disautonomia estão presentes em alguns pacientes. A recuperação

habitualmente é lenta, mas em alguns casos ocorre rapidamente. Durante a fase

de recuperação, alguns pacientes podem desenvolver hiperreflexia.(4, 67)

A classificação da SGB através da eletroneuromiografia é sujeita a

equívocos, notadamente na fase precoce da doença. Alguns pacientes com a

variante NAMA associados a anticorpos anti-gangliosídeos são classificados

erroneamente como PDIA. Um estudo italiano mostrou que a proporção de

pacientes com PDIA diminuía de 67% para 58% e a proporção de pacientes com

NAMA aumentava de 18% para 38% após realização de um segundo estudo

eletrofisiológico.(53) Um estudo de colaboração entre Japão e Itália demonstrou

que a NAMA era subdiagnosticada, já que muitos pacientes diagnosticados com

PDIA, num estudo inicial, tinham na verdade NAMA.(68) Esses indivíduos

apresentam uma falha reversível da condução motora, provavelmente por bloqueio

dos canais de sódios por anti-Gg no nódulo de Ranvier, caracterizados na

eletroneuromiografia por bloqueio da condução e aumento da latência distal

motora. Num segundo estudo eletrofisiológico, os indivíduos restauram o bloqueio

da condução sem desenvolver a dispersão temporal do potencial de ação

composto muscular que é o característico do processo de remielinização. Portanto,

um único estudo eletroneuromiográfico não é capaz de classificar corretamente as

variantes, sendo necessário realizar uma série de exames por cada paciente. Esse

novo mecanismo, bloqueio de condução reversível, não estava contemplado nos

critérios de diagnóstico eletrofisiológico. Por consequência, a prevalência da NAMA

deve ser maior do que as referidas nas séries publicadas.(54)

Em 2003, Capasso e colaboradores descreveram dois pacientes que

apresentaram fraqueza muscular aguda sem sinais ou sintomas sensitivos. Esses

indivíduos tinham anticorpos IgG contra gangliosídeos (GM1, GD1a e GD1b). O

estudo de condução revelava bloqueio da condução motora com potenciais

31

sensitivos normais. Houve melhora clínica e do bloqueio da condução em duas a

cinco semanas, sem desenvolver dispersão temporal ou sinais de desnervação na

eletromiografia por agulha. Mais um nova variante foi considerada e denominada

de neuropatia motora aguda com bloqueio da condução.(69)

A caracterização da NAMSA é dada pela ausência de alterações

desmielinizantes, diminuição da amplitude distal do potencial de ação composto

muscular e redução de < 50% da amplitude do potencial sensitivo. Manifesta-se

clinicamente por tetraplegia de início fulminante e necessidade de ventilação

mecânica, entre dois a cinco dias, após o início dos sintomas. A recuperação

desses pacientes é lenta e incompleta, pois depende da regeneração axonal, que,

geralmente, ocorre num ritmo de 1 a 3mm/dia.(70)

A Síndrome de Miller Fisher é uma variante rara, ocorrendo em 5% dos

casos da SGB.(2) O diagnóstico é clinico, caracterizado pela tríade: oftalmoplegia,

ataxia e arreflexia. A história prévia de infecção dentro das quatro semanas antes

do início do quadro, a dissociação albumino-citológica e a presença de anticorpo

anti-GQ1b auxiliam no diagnóstico. Envolvimento de outros pares cranianos

(paralisia facial, disfagia) e parestesias distais nas extremidades não são

infrequentes. O estudo da condução motora e sensitiva é variável. A condução

motora pode ser normal ou apresentar discretas alterações indicativas de

desmielinização, tais como aumento da latência distal e diminuição da velocidade

de condução.(71) O envolvimento do nervo facial pode ser demonstrado por

eletrofisiologia, em especial em casos que o comprometimento do facial é

subclínico, através da observação da redução da amplitude do potencial de ação

composto muscular.(72)

A condução sensitiva na SMF se apresenta com diminuição da amplitude do

potencial de ação sensitivo desproporcional ao prolongamento das latências distais

ou da redução das velocidades de condução sensitivas.(71, 72) Isto demonstra

inequívoca disfunção sensitiva na SMF, mas existem controvérsias se a neuropatia

sensitiva está relacionada com os sinais clínicos de arreflexia e ataxia. Em muitos

pacientes a ataxia é mais acentuada do que a neuropatia sensitiva e em outros há

ataxia com potenciais sensitivos normais.(73)

A ataxia é observada na SGB nas variantes de SMF, na variante atáxica da

SGB e na variante sensitiva da SGB. Alguns pacientes podem apresentar ataxia

32

aguda, com ausência do sinal de Romberg, sem oftalmoplegia, hipo ou arreflexia,

parestesias distais e dissociação albumino-citológica no líquor. Esses casos são

denominados de variante atáxica da SGB.(74) Na neuropatia sensitiva atáxica

aguda, sem oftalmoplegia, com presença de sinal de Romberg e arreflexia, há

envolvimento seletivo de fibras aferentes do grupo Ia do fuso muscular sendo

responsável pela ataxia.(75) Ito e colaboradores estudaram pacientes com ataxia

aguda sem oftalmoplegia e classificaram segundo a presença ou ausência do sinal

de Romberg. Não encontraram diferenças clínicas e nem laboratoriais (estudo do

líquor, anti-gangliosídeos) entre esses grupos. Eles denominaram essas variantes

de neuropatia atáxica aguda, com finalidade de evitar confusões nosológicas, e

consideram formas frustas da SMF.(76)

3.6 Patogênese

As alterações patológicas da SGB são heterogêneas refletindo as variantes

clínicas. Na variante clássica da SGB (PDIA) as alterações patológicas

encontradas são infiltrados inflamatórios, presença de células T e macrófagos

elevada, e áreas de desmielinização focal, frequentemente associadas com sinais

de degeneração axonal secundária. Esses achados podem ser detectados nas

raízes nervosas, bem como em nervos motor e sensitivo, e são indicativos de

mecanismo celular. Estudos de autopsia realizados numa fase precoce da PDIA

mostraram ocorrência de ativação do complemento e depósito de componentes

ativos de complementos na mielina, antes da invasão de macrófagos. A formação

do complexo membrana-ataque inicia a degeneração vesicular.(77, 78) A ligação

de anticorpos contra epítopos da célula de Schwann e lesão da mielina mediada

por complemento, mais a presença de anticorpos anti-gangliosídeos em supostos

pacientes com PDIA e a evolução temporal da SGB, sugerem predomínio do

mecanismo humoral sobre o celular.(79)

A neurite experimental autoimune, induzida por imunização com proteínas

de nervo periférico ou transferida para os animais por células T sensibilizadas com

essas proteínas, é o modelo animal de PDIA. Esses animais desenvolvem

características clínicas e patológicas semelhantes a PDIA. O antígeno é

33

apresentado pelo macrófago à célula, que penetra no endotélio, reconhece um

antígeno cruzado, resultando na liberação de citocinas e ativação de macrófagos

endoneural. Ocorre liberação de enzimas e óxido nítrico que invadem a mielina

compacta. Em paralelo, as células T ativadas liberam citocinas, ativam células B

para produzirem anticorpos. Esses anticorpos cruzam a barreira hemato-nervosa,

se ligam à célula de Schwann, ativam complemento e promovem a

desmielinização.

Na NAMA, anticorpos da classe IgG e componentes do sistema

complemento ativados ligam-se ao axolema da fibra motora no nodos de Ranvier,

seguido de formação do complexo membrana-ataque. Gangliosídeos GM1 e GD1a

são expressados em grande quantidade nesta região, onde estão localizados os

canais de sódio voltage-dependente. Evidências apontam para os Gg como

epítopos da resposta imune. Autoanticorpos contra GM1 ou GD1a ligam-se ao

axolema nodal, provocando desaparecimento dos canais de Na e o descolamento

da mielina paranodal; como consequência, ocorre falha da condução nervosa e

fraqueza muscular. O resultado desse processo é uma degeneração axonal sem

infiltrado linfocitário e nem desmielinização.(35, 66)

Em modelos animais de NAMA há três tipos de alterações: degeneração

axonal, bloqueio de condução transitório e a neuropatia motora aguda com

bloqueio da condução. Coelhos sensibilizados com GM1 desenvolvem paralisia

flácida e anticorpos anti-GM1. Esses anticorpos e complemento ativado se ligam

ao axolema da fibra motora nos nodos de Ranvier. Nessa região estão localizados

os canais de sódio voltage-dependente e os gangliosídeos GM1 e GD1a estão

expressados em grande quantidade. O processo autoimune provoca

desaparecimento dos canais de Na, o descolamento da mielina paranodal e

eventualmente degeneração axonal.(37, 80)

A sequência de alterações imunopatológicas e eletrofisiológicas observada

nos modelos animais sugere que na fase aguda ocorre redução de fatores de

segurança para condução nervosa: desequilíbrio iônico na região nodal devido à

formação de poros na membrana por ativação do complemento, a redução do

número de canais de sódio, o alogamento do nodo e as fugas de corrente na

região paranodal. Essas alterações podem ser reversíveis em um período

relativamente curto, como na NAMA com bloqueio da condução reversível ou na

34

neuropatia motora axonal com bloqueio da condução. Se a reação inflamatória

continuar, proteases são ativadas e promovem degradação do citoesqueleto

seguida de degeneração axonal. Em conclusão, o processo fisiopatológico da

NAMA varia de leve disfunção axonal reversível à degeneração axonal.(38, 81)

Já na forma clássica da SMF poucos estudos patológicos foram publicados,

refletindo o curso clínico benigno e a recuperação completa na maioria dos casos.

Um caso publicado demonstrou alterações de desmielinização similar a PDIA, sem

envolvimento do sistema nervoso central.(82) Um outro estudo revelou

desmielinização segmentar e edema axonal de nervos periféricos e oculomotores,

associada à leve cromatólise no tronco cerebral numa mulher com 64 anos. (83)

Evidências de lesão do sistema nervoso central têm se limitado a estudos de

neuroimagem e eletrofisiológicos.(3, 84)

Não é bem compreendido por que acontece o envolvimento seletivo de

axônio, motor e/ou sensitivo. Várias são as hipotéses estudadas, entre elas,

diferenças entre propriedades dos canais iônicos, maior concentração de GM1 na

fibra motora, diferença na ceramida modificando a configuração tridimensional do

açúcar do gangliosídeo, maior ligação de anticorpo anti-GD1a na fibra motora,

diferença nas propriedades biofísicas tornando a fibra motora mais vulnerável a

bloqueio de condução.(66)

A fisiopatologia da dor não é bem compreendida na SGB. Certamente, por

se tratar de uma doença mediada pelo sistema imune, o processo inflamatório

deve ser o principal responsável pela dor neuropática e a intensidade do processo

inflamatório e a expressão de citocinas estão associadas ao grau de dor

neuropática.(85) Outros mecanismos implicados na dor: irritação do nervi nervorum

que inerva troncos nervosos e ramos dorsais, desmielinização de fibras grossas

sensitivas, disfunção de fibras finas, compressão nervosa, dor musculo-

esquelética.(49, 86, 87)

3.7 Gangliosídeos

Os gangliosídeos (Gg) são glicoesfingolipídeos de membrana plasmática

encontrados, principalmente, nas membranas das células nervosas. São

35

compostos de lipídeo, ceramida, unidos a um ou mais açúcares (hexoses) e ácido

siálico. Eles recobrem parte da superfície celular, onde a ceramida adere à

membrana e o oligossacarídeo fica projetado para o meio extracelular.

Dependendo do número de ácido siálico eles são classificados em mono (GM1), di

(GD1a, GD1b), tri (GT1b, GT1a) e quatro (GQ1b). As letras e os números refletem

a diferentes posições do ácido siálico.(1) A figura 2 mostra os principais tipos de

gangliosídeos com as respectivas variantes clínicas da SGB associadas a

presença de anticorpo anti-gangliosídeos.

A presença de anticorpos contra diferentes gangliosídeos varia de 2 a 40%.

Há vários motivos para explicar esta variabilidade, tais como a frequência de

antecedentes infecciosos, o tempo de doença, a definição de valores normais, a

localização geográfica, diferentes sistemas, individual e comercial, de análise dos

anti-gangliosídeos.(88) Exceto a presença do anticorpo anti-GQ1b, que é o

marcador para SMF, há controvérsias se os demais anticorpos contra determinado

Gg são capazes de diferenciar as demais variantes.

Para alguns autores, os anticorpos anti GM1 e GD1a da classe IgG estão

associados com NAMA e não a PDIA,(68, 69) hipótese apoiada por modelos

utilizando animais experimentais, como coelhos sensibilizados com GM1, onde os

resultados são similares aos pacientes com SGB, ou seja, degeneração axonal

sem desmielinização.(89) Em 2003, publicamos nossos resultados da frequência

de anticorpos anti-GM1 em pacientes com SGB no Estado do Rio Grande do Norte.

Todos os pacientes com NAMA tinham anticorpos anti-GM1 (100%), contra 44% de

positividade dos pacientes com PDIA (p=0.01).(14) No entanto, para outros

autores, a presença de anticorpos anti-GM1 não é exclusiva da variante puramente

motora, possivelmente devido ao fato de tanto o nervo motor como o sensitivo

expressarem quantidades similares de GM1 e GD1a.(5, 90, 91)

36

Figura 2: Glicolipídeos associados a neuropatias inflamatórias. Gal = galactose; GalNAc = N-acetilgalactosamine; Glc = glucose; GlcNAc = N-acetilglucosamine; NeuNAc = ácido N-acetilneuraminico; GlcUA = ácido glucuronico; Cer = ceramide; LM1 = SPG, sialosilparaglobosido; Hex-LM1 = SLPG, sialosilactosaminilparaglobosido; SGPG = glucuronil paraglobosido sulfatado; SGLPG = glucuronil lactosaminil paraglobosido sulfatado. Anticorpos contra GM1 e GD1a estão associados a variante axonal, anticorpos anti-GD1b na variante sensitiva e anticorpos anti-GQ1b na síndrome de Miller-Fisher.

Também há controvérsias se a presença de anti-GM1 está associada à

gravidade no nadir da doença e à recuperação incompleta.(91-94) Um estudo

recente encontrou dois tipos de anticorpos anti-GM1 nos pacientes com SGB: um

que tem reação cruzada com anti-GD1b e outro grupo que não tem. A forma grave

da SGB está associada com o grupo que não tem reação cruzada com anti-GD1b.

Essa diferença de afinidade dos anticorpos, demonstrada por experimento onde o

antígeno foi estudado num contexto celular, denominado Cell-ELISA, indica que

diferentes regiões do GM1 estão envolvidas na ligação do anticorpo e influencia na

37

gravidade da doença. Nas células, GM1 interage com outros componentes da

membrana de tal forma que somente algumas áreas do oligossacarídeo estão

expostas ao ambiente extracelular e capazes de interagir com anticorpos.(95)

A patogenicidade da lesão nervosa por anticorpos anti-Gg é complexa. Por

um lado fatores neurobiológicos, tais como local e extensão da lesão associada à

capacidade regenerativa, estão associados ao prognóstico. Por outro lado, fatores

imunológicos relacionados com as características antígeno-anticorpo, tais como,

afinidade e especificidade fina, densidade de antígeno, isótopo do anticorpo

influenciando a meia vida deste, também participam na patogenia. Estudos

sorológicos para anticorpos anti-gangliosídeos em pacientes com SGB

provavelmente são pouco preditores já que os ensaios realizados em meios sólidos

(placas) não são capazes de informar sobre esses fatores imunológicos

relacionados com a patogenia.(96)

Anticorpo anti-GQ1b, reagindo cruzadamente com GT1a, está associado

com a SMF e suas variantes incompletas, oftalmoparesia sem ataxia ou ataxia sem

oftalmoparesia. (97-99) Também está associado a uma variante com envolvimento

do sistema nervoso central, encefalite de Bikcerstaff, caracterizada por

oftalmoparesia aguda, ataxia e alteração da consciência após síndrome

infecciosa.(100) Pacientes com fraqueza da musculatura faríngea-cervical-braquial,

variante focal da SGB, estão associados com anticorpos anti-GT1a.(101)

Esses padrões clínicos com envolvimento ocular, ataxia e bulbar são

justificados pela forte expressão dos gangliosídeos em determinados nervos. O

GQ1b é fortemente expressado nos nervos oculomotor, troclear e abducento,

assim como os fusos musculares.(76, 97, 102, 103) Já o GT1a é fortemente

expressado nos nervos vago e glossofaríngeo.(103)

Recentemente, demonstrou-se que um complexo de gangliosídeos

constituído por dois diferentes gangliosídeos pode ser o epítopo para a SGB e para

SMF.(104) O anticorpo não reage para cada gangliosídeo isoladamente, mas para

um novo epítopo formado por um complexo de ambos os gangliosídeos. A

presença de anticorpos contra o complexo GD1a/GD1b foi associado com

insuficiência ventilatória e déficit de nervos cranianos na SGB.(104) Anticorpos

anti-complexos GM1/GalNAC-GD1a foram associados à forma motora pura da

SGB.(105, 106) A formação de complexos de gangliosídeos proporciona uma nova

38

configuração na membrana plasmática, deixando-os mais acessíveis aos

autoanticorpos.

Os anticorpos anti-gangliosídeos na SGB são altamente variáveis com

relação à especificidade fina. O método ideal para determinar esta especificidade é

a cromatografia de capa fina, pouco usada na rotina clínica. Já o teste de ELISA,

comercialmente disponível, não é custo-efetivo porque, para determinar o perfil de

anticorpos, deve-se testar cada um dos anticorpos com um ensaio separado.(107)

3.8 Fatores de risco para a patogênese da Síndrome de Guillain-Barré

3.8.1 Infecção e mimetismo molecular

Aproximadamente 2/3 dos casos da SGB são precedidos de quadro

infeccioso. Entre os agentes infecciosos mais frequentes estão o Campilobacter

jejuni, CMV, vírus do Epstein-Barre, Mycoplasma pneumonie e influenza.(88, 108-

110)

Entre 12 a 60% dos casos de SGB apresentam sorologia e/ou cultura

positiva para C. jejuni. Essa bactéria é gram negativa, e é uma das principais

causadoras de diarreia aguda. A SGB, precedida por infecção por C. jejuni, está

associada à presença de anti-GM1, degeneração axonal, recuperação lenta e

incompleta.(22, 91, 111, 112) Não se detectaram anticorpos anti-GM1 em

pacientes com enterite por C. jejuni que não desenvolviam SGB.(113).

Há controvérsias se a infecção por C. jejuni pode provocar a variante

desmielinizante da SGB.(114) Alguns estudos demonstram que a infecção por C.

jejuni, apesar de estar fortemente associada à variante axonal, também precede a

variante desmielinizante.(14, 88, 115). Num outro estudo, pacientes com infecção

por C. jejuni e que desenvolveram a SGB, a eletroneuromiografia seriada revelou

que a SGB era exclusivamente axonal.(116) Alguns desses pacientes

apresentaram alterações eletrofisiológicas iniciais que simulavam desmielinização,

mas, na verdade, eram bloqueio da condução reversível detectados na fase

precoce da NAMA associada a anticorpos anti-GM1.(92, 117)

39

Anticorpos contra epítopos da membrana celular de certas bactérias têm

sido demonstrado, em estudos histopatológicos (118, 119) e em modelos animais

(120, 121), reagindo contra gangliosídeos do sistema nervoso periférico,

proporcionando evidência de que o mimetismo molecular é o responsável pela

patogênese da SGB.(79) Coelhos sensibilizados com capa lipossacarídica de C.

jejuni desenvolvem NAMA, similar aos coelhos sensibilizados com GM1. As

alterações patológicas do nervo periférico nesses animais são similares aos

indivíduos com SGB.(122)

A elucidação da participação do C. jejuni na patogênese da SGB é

corroborada com os detalhes do conhecimento da biossíntese e estrutura da

membrana celular deste agente infeccioso, isolado de pacientes com a neuropatia.

A variação na estrutura da membrana celular dessa bactéria é geneticamente

determinada.(123) Vários genes estão envolvidos na síntese de oligossacarídeos

da capa lipossacarídica do C jejuni agrupando-o em diferentes classes.(124) Uma

classe específica, entretanto, o gene sialiltranferase (cst-II), é essencial para a

síntese de gangliosídeos-like da capa lipossacarídica e está associada com o

desenvolvimento da SGB. A cst-II codifica uma enzima que transfere o ácido siálico

para a capa lipossacarídica. A cst-II sialiltransferese consiste em 291 aminoácidos,

e o 51 determina a atividade enzimática. A cst-II (Thr51) tem somente uma

atividade 2,3-sialiltransferase atividade (monofuncional) e produz GM1-like e

GD1a-like. Em contrapartida, a cst-II (Asn51) tem duas atividades 2-3 e a 2,8-

sialiltransferase (bifuncional), e elabora GT1a-like e GD1c-like mimetizando o

GQ1b. Em outras palavras, dependendo do gene que regula a capa lipossacarídica

da C. jejuni, o indivíduo infectado não tem a SGB, tem a variante NAMA ou a

SMF.(125)

O CMV é a segunda infecção mais freqüente na SGB, ocorrendo entre 11 a

15%.(109, 126, 127) Os pacientes com SGB associadas à CMV são jovens, com

evolução inicial grave, insuficiência respiratória, comprometimento de nervos

cranianos, déficit sensitivo intenso, variante desmielinizante e presença de

anticorpo anti-GM2.(88, 126) A presença de anti-GM2 está associada à infecção

por CMV sem ou com SGB.(19) Epítopos GQ1b e GM1-like da membrana celular

do Hemophilus influenza foram observados em pessoas com SFM e variante

axonal da SGB.(16, 128)

40

A infecção por M. pneumonie precede a SGB em 3 a 6% dos caso.(88, 109)

Os pacientes com SGB associada a M. pneumonie são jovens, mas não há outros

dados que diferenciem de outros casos da SGB. A presença de estruturas

similares ao GM1 no M. pneumonie aponta para o mimetismo molecular como

responsável pela patogênese.(129)

A presença de celularidade aumentada no líquor e a alta incidência de

insuficiência respiratória são dados comuns na SGB associada à infecção pelo

vírus de Epstein-Barr. Esse agente infeccioso provoca a SGB em 1% dos

casos.(88) A variante desmielinizante é a mais comum após essa infecção.(108) O

vírus da dengue pode determinar SGB, além de várias outras manifestações

neurológicas.(130) A dengue é causada por um arbovírus da família dos

Flaviviridae e é transmitido pelo mosquito Aedes egypti. Houve ressurgimento

desse vírus em vários países da América Latina, incluindo o Brasil, décadas após

ter sido eliminado.

3.8.2 Vacinas

Várias publicações têm documentado a ocorrêcia da SGB após vacinações,

mas a relação específica ainda é discutida.(131-137) O debate surgiu

principalmente após a observação de um aumento na incidência de SGB após

vacinas contra a gripe suína, em 1976, nos EUA. Na ocasião, após um surto de

gripe, em Nova Jersey, EUA, o governo promoveu uma campanha de imunização

que vacinou 40 milhões de americanos, temendo potenciais efeitos, semelhantes à

pandemia de gripe de 1918, quando morreram mais de 30 milhões de pessoas no

mundo. Porém, a campanha foi interrompida três meses após surgirem relatos da

SGB, até 6 semanas após a vacinação. O risco foi de 8,8 casos por milhão entre

as pessoas que foram vacinadas.(138, 139)

Em 2009, uma nova pandemia do vírus da gripe (H1N1), parcialmente de

origem suína, propagou-se pelo mundo e em resposta foi desenvolvida uma vacina

que vem sido utilizada internacionalmente. Mais uma vez o debate sobre o risco de

desenvolver doenças após a vacinação tornou-se pública.

41

Wise e colaboradores do CDC, EUA, observaram que a vigilância ativa entre

45 milhões americanos durante a epidemia de gripe 2009-2010, a incidência da

SGB durante os 42 dias após a vacina contra H1N1 era 57% mais frequente que

fora desta janela de tempo. A estimativa de excesso de casos da SGB associada à

vacina foi de menos de 1 (0,74 casos) por milhão de pessoas vacinadas.(140) Igual

a outras vacinações prévias (141) e dez vezes menos do que a campanha de

1979.

Numerosos estudos têm demonstrado a efetividade da vacina contra H1N1

em prevenir a infecção por influenza A (H1N1). Considerando que o excesso da

SGB após a vacinação é de menos de 1, este risco é pequeno comparando com a

redução da morbidade e mortalidade promovida pela vacinação.(140)

Não se sabe porque as novas vacinas contra influenza têm menos

associação com a SGB. Nachamki e colaboradores levantaram a hipótese que a

vacina de influenza utilizada em 1976, produzida em ovos de galinha, poderia ter

contido proteínas contaminadas de C. jejuni que mimetizam os gangliosídeos

humanos, ou que os componentes da vacina poderiam ter provocado a produção

de anticorpos antigangliosídeos em alguns indivíduos vacinados. Quando injetado

em camundongos, esta vacina, utilizada em 1976, não induziu a produção de

anticorpos anti-Campylobacter, mas promoveu a produção de anticorpos anti-GM1.

Entretanto, as vacinas contra influenza de 1991-1992 até 2004-2005 também o

fizeram.(142) Uma explicação possível da redução do risco persistente da SGB

após as novas vacinas contra influenza é o incremento das fases de filtragem e

purificação requeridas para a preparação dessas vacinas, com a finalidade de

minimizar as reações alérgicas do ovo ou de hipersensibilidade.(137) Outras

vacinas, por exemplo, contra hepatite, poliomielite e tétano, também estão

associadas a SGB.(135)

No Brasil, um estudo analisou o banco de dados do programa da vigilância

epidemiológica das paralisias agudas e flácidas (PAF) da Fundação Nacional de

Saúde, entre 1990 e 1996. De 3619 notificações de PAF, encontrou-se 1678 com

SGB, com incidência anual de 0,39-0,63 casos/100.000. Não se comprovou

variação sazonal nem relação com a vacina.(15)

42

3.8.3 História familiar

A SGB é considerada uma doença causada por fatores ambientais e

genéticos, mais do que uma doença por uma única herança mendeliana.

Entretanto, casos familiares têm sido relatados apoiando a participação genética na

patogenia da doença.(143-145) Também há relatos de casos familiares na

SMF.(146)

3.8.4 Imunossusceptibilidade genética

Considerando que o mimetismo molecular não é demonstrado em

aproximadamente 40% dos pacientes com SGB,(147) e nem todas cepas de C.

jejuni isoladas contêm epítopos similar ao GM1 e induzem anticorpos anti-

gangliosídeos,(22) além do que somente 0,01% dos pacientes com enterite por C.

jejuni apresentam a SGB(148), suportam a hipótese de fatores individuais

influenciadores da SGB após a infecção. Apesar disso, poucos estudos foram

conduzidos para identificar um potencial fator de risco do hospedeiro associado à

susceptibilidade de desenvolver a SGB. Estudos avaliando polimorfismos em HLA

classe II, receptores CD14 e TLR4 não identificaram associação com a SGB.(149,

150) Associação da gravidade da doença foi demonstrada com genes que

codificam para manose-lectina, FcR, metaloproteinases de matriz 9, e fator de

necrose tumoral α.(23, 151, 152) Esses estudos requerem confirmação num maior

número de pessoas afetadas, e precisa ser demonstrado um efeito funcional

destas associações genéticas.

3.8.5 Polimorfismo dos genes para o receptor do domínio Fc de

imunoglobulina IgG

3.8.5.1 Receptor do domínio Fc de IgG (FcR)

Os FcRs humanos correspondem a um grupo de glicoproteínas de superfície

43

que pertencem à superfamília das imunoglobulinas (IgG). São os receptores para

os domínios Fc de IgG, presentes nas membranas celulares de células do sistema

imune, mas também encontrados como moléculas solúveis. Os FcRs são definidos

pela sua especificidade para os isotipos de imunoglobulina: FcR ligam IgG, FcαR

ligam IgA, FcεR ligam IgE, FcμR ligam IgM, e FcδR ligam IgD.(153)

Os FcR têm importante função de modular a resposta imune. São

considerados cruciais na ligação entre a imunidade celular e humoral. A interação

com FcR confere aos anticorpos função efetora potente. Inúmeras evidências

sugerem relação entre o polimorfismo dos genes para o FcR (FCGR) e

susceptibilidade a doenças.(26, 154, 155)

3.8.5.2 Estrutura dos FcR

A complexidade da família dos FcR é espelhada pela presença de quatro

diferentes subclasses de IgG no ser humano (IgG1 a IgG4), que se ligam com

grande afinidade e especificidade para diferentes FcRs. Em humanos, IgG1 e IgG3

são mais pró-inflamatórias. Os FcRs são classificados pela sua afinidade a

diferentes subclasses de IgG e pela sua ação ativadora ou inibitória.(156) Os

diferentes tipos de receptores FcR são mostrados na Figura 3.

Figura 3. Os diversos tipos de FcR presentes nas células da resposta imune.

Adaptado de Horgarth M P et al. (157)

Small chemical entities

Chemical compounds that are

less than 500 Da in size.

Immunoreceptor

tyrosine-based activation

motif

(ITAM). An amino acid

sequence (12–14 amino

acids long) containing two

precisely spaced tyrosine

residues that, upon

phosphorylation

by the SRC family of tyrosine

kinases and following receptor

aggregation, initiate an

intracellular signalling cascade

that leads to cell activation.

This motif is typically found

in small, often dimeric

membrane proteins that are

non-covalently associated with

major immunoreceptors such

as Fc receptors and antigen

receptors.

Immunoreceptor tyrosine-

based inhibition motif

(ITIM). An amino acid

sequence, distinct from

an immunoreceptor

tyrosine-based activation

motif, that is present within

the cytoplasmic tail of some

membrane receptors and

functions solely in the

transduction of inhibitory

signals. ITIMs are normally

composed of a six-amino-acid

sequence containing a tyrosine

residue, a hydrophobic residue

two amino acids upstream of

the tyrosine residue and a

leucine residue three amino

acids downstream of the

tyrosine residue. The inhibitory

function of the ITIM is activated

by phosphorylation of the

tyrosine residue, which

is mediated by the SRC family

of kinases. This leads to the

recruitment and activation

of tyrosine and/or lipid

phosphatases including SHP

(SH2 domain-containing

protein tyrosine phosphatase)

and SHIP (SH2 domain-

containing inositol-5-

phosphatase), respectively.

The ITIM of the Fc receptor

Fc RIIb is the archetypal ITIM.

small chemical entities

(FIG. 1)

REFS 8,9

The human leukocyte FcRs

(FIG. 1; TABLES 1,2)

FCGR1A

FCGR2A

FCGR2B

FCGR2C

FCGR3A

FCGR3B

FCGR2C

FCGR2A FCGR2B

FCGR2B (TABLES 1,2)

(FIG. 2)

immunoreceptor tyrosine-based activation motif

immunoreceptor tyrosine-based inhibition motif

Nature Reviews | Drug Discovery

FcγRI FcγRI FcγRIFcγRIIa FcγRIIb FcγRIIIa FcγRIIIbFcγRIIc

ITAM ITIMCommon FcRγ-chain

γ subunit

Figure 1 | Diagrammatic representation of the human leukocyte Fc receptors. The Fc receptors (FcRs) consist of an immunoglobulin-binding polypeptide chain containing two immunoglobulin-like domains that form the extracellular region. Fc RI is an exception as it has three such domains, the first two of which are related to those of the other Fc Rs and Fc RI, the third domain is unique. Fc R, which also has two extracellular domains, is more closely related to the leukocyte immunoglobulin-like receptors. Signal transduction by the activating FcRs occurs via immunoreceptor tyrosine-based activation motif (ITAM)-dependent mechanisms, usually via a non-covalent association of the immunoglobulin-binding chain with a dimeric, ITAM-containing subunit, typically the ‘common’ FcR -chain. In mast cells, Fc RI also associates with a multimembrane-spanning and signal-amplifying -subunit (the same

applies to Fc RIIIa; not shown). Fc RIIa, Fc RIIb and Fc RIIc are unusual as their signalling motifs are contained in the cytoplasmic tail of the ligand-binding chain. This comprises an ITAM for the activating Fc RIIa or Fc RIIc, and an immunoreceptor tyrosine-based inhibition motif (ITIM) for the inhibitory Fc RIIb.

REVIEWS

312 www.nature.com/reviews/drugdisc

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Neutrófilo

Macrófago

Monócito

NK

Monócito

Macrófago

NK

Monócito

Macrófago

44

A família dos FcR é formada por 3 classes principais: FcRI (CD64), FcRII

(CD32), FcRIII (CD16), além do receptor neonatal para IgG (FcRn). Os FcRs

ativadores incluem o receptor de alta afinidade FcRI e a família de receptores de

baixa afinidade, FcRIIa, FcRIIc, FcRIIIa e FcRIIIb em humanos. O FcRIIb é o único

FcR que tem função inibitória. Todos eles caracterizam-se por terem dois ou três

domínios extracelulares apresentando uma homologia aos das imunoglobulinas,

domínios transmembranas e domínios citoplasmáticos. Os FcRs são expressos

em células do sistema hematopoético. Células do sistema imune inato, tais como

monócitos, macrófagos, células dendríticas, basófilos e mastócitos expressam

FcRs ativadores e inibidores. Células matadoras naturais expressam somente

receptor ativador FcRIII e as células B somente expressam o receptor inibitório

FcRIIB. (155)

O FcRIIb é o único FcR expresso em células B, além de outras células,

incluindo células dendríticas, macrófagos, neutrófilos, células da mast e basófilos.

Quando expresso nessas células, o FcRIIb inibe a produção de anticorpos, a

fagocitose e a liberação de citocinas.(158, 159)

Esses receptores são codificados por oito genes distintos que estão

localizados no braço longo do cromossoma 1. O FcRI é uma glicoproteína de 70-

Kda que se liga à IgG monomérica com alta afinidade (108 - 109M-1). Ele possui

uma distribuição mais restrita do que os outros receptores, presente quase

exclusivamente nos fagócitos mononucleares. Os monócitos têm 15 a 40 mil

receptores por célula, e os macrófagos têm 50 mil por célula. Essas células, após

serem incubadas com IFN-γ, sofrem um incremento de 5 a 10 vezes no número de

receptores. Três genes são responsáveis por quatro transcritos: FcRIa1, FcRIb1,

FcRIb2, FcRIc. Transcritos FcRIb1 e FcRIc contêm códon de parada em suas

regiões extracelular e podem codificar receptores solúveis (s FcγR).

O receptor FcRII, glicoproteína de 40-Kda, encontra-se amplamente

distribuído em várias células (polimorfonucleares, plaquetas, linfócitos granular,

natural kiler, linfócitos B, monócitos e macrófagos) com baixa afinidade (<107 M-1)

às subclasses de imunoglobulinas. O número de receptores é similar em todas as

células, e sua expressão não se modifica com citocinas. Não se liga a

imunoglobulina monomérica, mas reage com complexos imune de IgG e opsoniza

45

partícula. Três genes (2A, B e C) geram seis transcritos (FcγRIIa1, 2; IIb1, 2 e 3;

IIc), onde o FcγRIIa2 falta informação para a região transmembrana.

O domínio citoplasmático dos FcRI e FcRII contém uma sequência estrutural

denominada de motivo de ativação de imuno-receptor baseada em tirosina (ITAM:

imunorecpetor tyrosine-based activation motifs) que é responsável por transmitir

para o interior da célula o sinal da ligação da IgG ao seu receptor.(160)

O FcRIII é extremamente glicosilado e manifesta-se como uma molécula

com um peso molecular que varia de 50-70 KDa. Esses receptores ligam IgG na

forma de imunocomplexos. Dois genes distintos e altamente homólogos codificam

o FcγRIII (IIIa e b) e dois transcritos são descritos (FcγRIIIa e b). O FcRIIIa

expressa-se em macrófagos, polimorfonucleares, células matadoras naturais, e em

algumas células T, além de interagir com IgG complexada e monomérica. O FcRIII

GPI-ligado expressa-se seletivamente em neutrófilos e possui uma baixa afinidade

pela IgG (<107 M-1). As sequências de ITAM, transdutoras de sinal intracelular,

estão presentes apenas no FcRIIIa e não no FcRIIIb. (155)

3.8.5.3 Função do FcR

O equilíbrio entre vias de sinalização ativadora e inibitória gera uma boa

resposta imunológica. Como efeito, uma expressão aberrante ou a presença de

variantes alélicas de FCGR com funcionalidade alterada foram observadas em

doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide, além

de doenças infecciosas e neoplasias.(155)

A IgG tem importante função de defesa contra patógenos. Indivíduos com

hipogamaglobulinemia apresentam aumento da susceptibilidade à infecção. A

interação entre o patógeno ligado a IgG e a ativação direta do FcR promove a

citotoxicidade celular dependente de anticorpo, degranulação de células

citotóxicas, fagocitose, liberação de citocinas e outros mediadores

inflamatórios.(155)

A ativação dos FcRs por imuno complexos resulta em fosforilação de

sinalizadores, ITAM, presentes no domínio citoplasmático dos receptores FcRIIa e

46

FcRIIc ou na cadeia γ dos receptores FcRI e FcRIIIa. A fosforilação desses ITAM

resulta em ativação de moleculas SYK e iniciação de sinais em cascata.(154)

É no domínio IgG-like proximal à membrana presentes nos receptores onde

existem segmentos de ligação com IgG. Já o domínio distal está relacionado com

optimização da interação entre ligante e receptor. A presença de um terceiro

domínio provavelmente altera a alta afinidade para FcRIa. O FcRII contém ao

menos três “spots” relacionados com a ligação com IgG: domínio aminoácidos

nas posições 109-116, 129-135 e 154-161. Mutações em cada uma dessas áreas

compromete a afinidade, variando até a falta total de ligação (154-161). Neste

último caso pode ser atribuído a vários resíduos, entre os quais está o aminoácido

131. O aminoácido desta posição pode ser arginina (R) ou histidina (H), devido ao

polimorfismo geneticamente determinado.

3.8.5.4 Polimorfismo do FCGR em doenças infecciosas e autoimunes

A capacidade para o FcR iniciar a resposta específica biológica é

heterogênea. FcRI, por exemplo, é altamente eficiente para promover

apresentação de antígeno in vitro e in vivo. Já o FcRII é mais eficiente em iniciar

fagocitose. FcRI, IIa e IIIa são todos capazes de iniciar citotoxicidade, porém o

FcRIIIb pode iniciar fagocitose de pequenas partículas, mas não citotoxicidade.

Três subclasses de FCRG (FCGR2A, FCGR3A e FCGR3B) exibem polimorfismos

bialélicos que afeta a afinidade para as subclasses de IgG e a eficiência da

resposta imune celular. A tabela 1 mostra os receptores FCRIIa e FCRIIIa e suas

variantes alélicas.

Tabela 1. Receptores FCRIIa e FCRIIIa e variantes alélicas.

Gene Produto Expresso Polimorfismo Variantes

alélicas

Afinidade

IgG

Ação

FCGR2A FcRIIa (CD32) Neutrofilos,

monócitos,

macrófagos,

células dentritas,

plaquetas

rs1801274:

histidina (H) por

argninina (R),

posição 131

FGCR2A-H-

131

FCGR2A-R-

131

IgG2 e

IgG1 -

FGCR2A-H-

131

Fagocitose;

citotoxicidade

célula; produção

citocinas

FCGR3A FcRIIIa (CD16) células natural

killer e

macrófagos

rs396991:valina

(V) por fenilalanina

(F), posição 158

FCGR3A-V-

158

FCGR3A-P-

158

IgG2 e

IgG1

FGCR2A-V-

131

Fagocitose;

citotoxicidade

célula; produção

citocinas

47

No FCGR2A o polimorfismo é atribuído a uma única diferença de

nucleotídeo na base 494 (A ou G) que resulta na expressão de dois alelos com

diferentes aminoácidos na posição 131. No FCGR2A R131 (alelo raro), com o

códon CGT, codifica o aminoácido arginina (R); o FCGR2A H 131 (alelo normal,

selvagem) expressa o aminoácido histidina (H), codificado pelo códon CAT.(161) O

FCGR H131 se liga com maior afinidade a IgG3, sendo o único que se liga

eficientemente a IgG2.(162)

A presença de valina ou fenilalanina na posição 158 do FCGR3A (158V

versus 158F) determina afinidade para receptor de IgG1, IgG3 e IgG4; a primeira

exibe alta afinidade para estas subclasses e é o alelo normal. A atividade das

células NK induzidas por IgG é aumentada entre as pessoas com FCGR3A-

V/V158. Ambos FCGR2A e FCGR3A são expressados em macrófagos.

FCGR3B unicamente é expresso em neutrófilos, e apresenta polimorfismo

NA1-NA2. FCGR3B-NA1 (alelo normal, selvagem) é mais eficiente em ligar

complexos imunes do tipo IgG1 e IgG3 do que FCGR3B-NA2. Quanto maior a

afinidade do receptor pelo ligante, mais eficiente é a função efetora dos leucócitos,

incluindo a fagocitose, a citotoxicidade celular e a produção de citocinas. O

polimorfismo do FCGR pode influenciar o vigor da resposta inflamatória e pode

contribuir para a diferença interindividual de susceptibilidade a doenças

inflamatórias e infecciosas.

3.8.5.5 Doenças infecciosas

A ineficiência da fagocitose do complexo IgG2-bactéria opsonizada

incrementa o risco de infecções por bactérias encapsuladas. Pacientes com

deficiência do componente tardio do complemento não são capazes de lisar

bactérias gram negativa através da formação do complexo ataque de membrana

(MAC), e o paciente só depende da fagocitose para a defesa. Foram relatados

aumento da incidência de doença meningocócica em pacientes com deficiência do

componente tardio do complemento e com genótipo FCGR2AR/R131- FCGR3B-

NA2/2. (163-165) Indivíduos com genótipo FCGR2AH/H131 têm menor frequência

de infecção por S.pneumoniae.(166)

48

A periodontite do adulto, uma das principais causas de perda de dente no

adulto, é uma doença infecciosa resultante do efeito direto da bactéria e do

processo inflamatório. A persistência ou a recidiva da doença após o tratamento

está relacionada, além da infecção, a fatores de risco tais como susceptibilidade

individual. Vários estudos encontraram associação entre polimorfismo do FCGR2A

e FCGR3B.(167-170) Os indivíduos com alelo FCGR2A H131 ou com genótipo

FCGR2A-H/H131 apresentam a periodontite com maior frequência ou

agressividade comparado com controles.(168, 169, 171)

Os leucócitos polimorfonucleares com o genótipo H/H131 ligam-se de forma

eficiente com IgG2 e exibem maior capacidade fagocítica do que os leucócitos

expressando o genótipo R/R131. Na verdade, tem sido proposto que a alta

afinidade da FCGR2A -H131 com IgG pode contribuir para liberação de citocina

pró-inflamatória por monócitos / macrófagos, possivelmente levando a um risco

aumentado para a periodontite crônica marginal.(169) O alelo FCGR3B-NA2

também tem sido associado com periodontite.(170) Os leucócitos que expressam

FCGR3B-NA2 são menos eficientes para fagocitar complexos imunes de IgG1 e

IgG3 com Porphyromonas gingivalis, sugerindo redução do clearance de bactérias

patogênicas.(167) Os FCGR2A e FCGR3B atuam sinergicamente na estimulação

de neutrófilos. Siqueira e colaboradores, na cidade do Rio de Janeiro, observaram

que a combinação do genótipos FCGR2A-H131 e FCGR3B-NA2 estava associada

com periodontite apical pós-tratamento,(171), mas não detectaram associação com

o polimorfismo do gene FCGR3A.(172)

Os FcR são também importantes em infecções virais. A dengue

hemorrágica, forma grave da dengue, ocorre comumente numa infecção

secundária por um subtipo de vírus diferente do que causou a infecção primária.

Os anticorpos preexistentes, obtidos quando da infecção prévia por outro tipo viral,

não neutralizam o segundo vírus infectante de tipo diferente e amplificam a

infecção, facilitando ao novo tipo infectante a penetração em macrófagos. Os vírus

utilizam a porção Fc dos anticorpos ligados ao envelope para a ligação com os

receptores de membrana FcR, presentes na membrana celular macrofágica(18).

Trata-se do fenômeno de facilitação por anticorpos da penetração viral em

macrófagos (antibody dependent enhancement – ADE).(173) O genótipo FCGR2A-

R/R131 está associado a menor risco de dengue hemorrágica em crianças

49

vietinamitas(174), já o genótipo FCGR2A-H/H131 está relacionado com a dengue

hemorrágica em Cuba.(175)

A associação de infecção parasitária com FCGR tem sido descrita. O FcRIIa

participa ativamente na elicitação da resposta efetora de monócitos e macrófagos.

Este receptor tem baixa afinidade para se ligar a IgG, mas se liga eficientemente

com complexos imunes.(176) Os primeiros estudos mostravam que pacientes

infectados pelo Plasmodium falcipurum apresentavam a forma mais grave da

malária na presença do genótipo FCGR2A H131/H131, e que o alelo FCGR2A

R131 era um fator protetor da doença.(177-179) Entretanto, estudos recentes

demontram o contrário, o genótipo FCGR2A R131/131 está associado com formas

severas da malária. (180, 181) Indivíduos da etnia Fulani que vivem em Burkina

Faso e Mali são menos acometidos de Malária do que outras etnias. Esta proteção

está associada à alta prevalência do genótipo FCGR2A H131/H131 e do alelo

FCGR2A H131.(181) O FcRIIa H131 se liga com maior afinidade a IgG3 e o único

que se liga eficientemente a IgG2. Já o FcRIIaR131 tem baixa afinidade. A IgG2 é

pouca ativadora do padrão clássico do complemento, ja o FcRIIa-H131 é essencial

para a manipulaçao dos complexos imunes. Esta discrepância de resultados pode

ser explicado por diferenças genéticas entre populações, diferenças entre as

interações genética-ambiental e por diferentes padrões de transmissão da malária

em distintas áreas estudadas.(180)

O FcR também participa no processo de internalização de outros parasitas,

como a Leishmania sp.(182). As Leishmanioses são um complexo de espécies que

podem causar doenças com formas clínicas que variam de leishmaniose

tegumentar a leishmaniose visceral. As leishmanioses são doenças complexas e

fatores genéticos e ambientais determinam se um paciente desenvolverá formas

leves ou graves desta doença. Altos níveis de anticorpos são observados na

leishmaniose visceral (LV), mas os anticorpos não são protetores e há indicação

que podem estar envolvidos na patogênese, facilitando a internalização da

Leishmania via receptores de Fc.(183) Ainda, outros estudos em animais sugerem

que IgG em associação com FcR participam na patogênese da doença e que o

fenômeno de facilitação por anticorpos da penetração parasitária em macrófagos

(antibody dependent enhancement – ADE) influencia a produção de citocinas,

50

promovendo a produção de IL-10 e inibindo a resposta celular, desta maneira

evitando a erradicação do patógeno intracelular.(28)

Contrariamente, Woelbing e colaboradores descreveram, em modelos

animais, que esses receptores são importantes como protetor contra a

leishmaniose tegumentar americana. Nesse estudo, a IgG opsonizada pela

leishmania ligada ao FcR das células dentríticas induz à produção de IL-12.

Consequentemente o animal infectado devenvolve pequenas lesões e há redução

da carga parasitária.(182)

Um estudo recente, realizado por Oliveira e colaboradores, em Góias, Brasil,

não identificou diferenças entre o genótipo e a distribuição alélica do FCGR2A

entre pacientes com leishmaniose tegumentar americana comparando com

controles.(29) Entretanto, os autores comentam que os seus resultados não podem

ser generalizados para outras populações, uma vez que existe diversidade

genética entre diferentes grupos étnicos relacionados com o gene que codifica o

FCGR2A e diferentes genes, tais como o gene do receptor de quimiocina CXCRI e

genes de citocinas, que foram associados à progressão da leishmaniose.(184, 185)

3.8.5.6 Doenças autoimunes

O Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) é caracterizado por produção de

anticorpos contra constituintes nucleares e desenvolvimento de inflamação em

múltiplos órgãos. Nessa doença, a função imperfeita do FcR afeta o clearance de

complexos imunes que se depositam em vários tecidos com consequente lesão

tissular. Os alelos FCGR2A-R131, FCGR2B 232 treonina/treonina e FCGR3A-F158

foram associados à susceptibilidade ao LES.(186-188)

Autoanticorpos diretamente contra o domínio Fc da IgG ocorre na artrite

reumatoide (fator reumatoide) promovendo a destruição do osso e da cartilagem. O

fenótipo FCGRIIIA-F158 é considerado um fator de risco para o desenvolvimento

da artrite reumatoide, possivelmente pela baixa afinidade deste receptor com a IgG

e ineficiência do clearence de complexos imunes.(189)

51

A púrpura trombocítica idiopática (PTI) é uma doença autoimune causada

por destruição das plaquetas por autoanticorpos. As plaquetas se ligam a IgG e

são fagocitadas por macrófagos no fígado e baço, mediadas pela interação com

FcR. Os pacientes com PTI mais frequentemente apresentam os fenótipos

FCGR3B-NA1 homozigotos, FCGR3A-V158/F158 heterozigotos e FCGR2A-H131.

A maior interação do FCGR3B-NA1 com os complexos imunes IgG1 e IgG3 pode

contribuir para o aumento do clearence das plaquetas e redução do seu número

nesses indivíduos.(190)

A patogênese da trombocitopenia induzida por heparina está relacionada

com anticorpos que facilitam o clearence das plaquetas através do FcR dos

macrófagos. A trombose pode ocorrer na trombocitopenia induzida por heparina

quando o clearence das plaquetas é ineficiente e isto tem sido relatado na

presenca do alelo FCGR2A-R131, que tem baixa afinidade por IgG.(191)

Os genótipos FCGR2A-R131/R131, FCGR3A-F158/F158 e FCGR3B-

NA1/NA1 são fatores de risco para granulomatose de Wegner. Trata-se de uma

vasculite sistêmica que é causada por anticorpos anticitoplasma de neutrófilos. A

ocupação do FcR por autoanticorpo induz a liberação de IL-8, fator quimiotático

para neutrófilos.(190)

Em estudo numa população holandesa foi observado que o genótipo

FCGR2A-R/R131 é um fator de risco para miastenia gravis.(192) Esse genótipo

resulta em proteína com uma interação relativamente ineficiente com complexos

imunes IgG2/IgG3.(193)

Na Esclerose Múltipla, uma doença desmielinizante e inflamatória do

sistema nervoso central, os FcR não correlacionavam com a susceptibilidade de

desenvolver a doença. Entretanto, o genótipo FCGR3B-NA1/NA1 estava associado

com uma forma leve da doença. Esse receptor tem alta afinidade por IgG1 e IgG3,

sendo importante no clearance de autoanticorpos e de complexos imunes

circulantes.(194)

3.8.5.7 Síndrome de Guillain-Barré

Várias são as evidências do papel dos FcRs na patogênese da SGB. Os

52

macrófagos são ativados após a ocupação dos seus FcR por anticorpos anti-

gangliosídeos, consequentemente ocorre destruição da mielina e/ou axônio. Outra

evidência é a melhora clínica com o tratamento da doença com imunoglobulina

humana endovenosa. Esse medicamento age através do bloqueio do FcR.(34, 195)

O FcR tem sido demonstrado em células de Schwann, células perineurais, células

endoteliais e macrófagos endoneurais, também em nervos fetais de

aproximadamente 10 semanas de gestação, indicando que esses receptores são

componentes inatos do sistema nervoso periférico.(196)

Embora os anticorpos participem na patogênese da SGB, estudos com

diferentes FcR são escassos nessa doença. Além disso, não está claro se

indivíduos portadores de diferentes alelos FcR têm maior risco para desenvolverem

a SGB ou tê-la de forma mais grave. Na Holanda, 31 pacientes com SGB

apresentaram aumento da frequência de alelos FCGR2A-H131 comparado com

187 doadores. O homozigoto FCGR2A-H131 apresentou maior risco de

desenvolver a forma mais severa da doença.(197) Em outro estudo, realizado na

Noruega, foram avaliados os mesmos polimorfismos, FCGR2A, FCGR3A e

FCGR3B, em 62 pacientes com SGB e 89 controles sãos. Não foi encontrada

diferença significativa entre a genotipagem e alelos dos pacientes e controles.

Entretanto, estratificando a doença em severa e leve, os pacientes homozigotos

para o alelo FCGR3B-NA1 apresentavam significativamente a doença numa forma

leve.(25)

van Sorge e colaboradores, avaliando coorte de pacientes da Holanda e

Inglaterra, também observaram associação da gravidade com o FCGR3B: quanto

mais frequente a presença do alelo FCGR3B-NA2 mais grave era a doença. Foi

levantada a hipótese que o FCGR3B-NA2 diminui o clearence de complexos

imunes, aumentando assim as chances de respostas inflamatórias localizadas.(23)

Sinha et al, demonstraram que o genótipo FCGR2A-H/H131 estava

associado com um risco 10x maior de desenvolver a SGB na Índia. Também,

nesse estudo, os autores identificaram maior freqüência da SGB em indivíduos

com o genótipo FCGR3A-V/V158.(24) Ambos receptores, FCGR2A-H/H131 e

FCGR3A-V/V158, são expressos em macrófagos, que por sua vez participam

ativamente na patogênese da SGB.(198, 199) A alta afinidade de ligação desses

receptores influencia no vigor da resposta inflamatória ao aumentar a eficiência das

53

funções efetoras dos leucócitos tais como fagocitose, citotoxicidade celular e

produção de citocinas. Provavelmente, a acentuada resposta imune gerada pelos

macrófagos em indivíduos homozigotos para receptores de alta afinidade

predispõe a doenças autoimunes como a SGB. Neste trabalho da Índia, não se

demonstrou associação do FCGR3B N/NA2 com a gravidade da doença. Para os

autores, a relevância desta associação é questionável uma vez que o FCGR3B só

é expressado em neutrófilos e a participação dos neutrófilos na patogênese da

SGB está para ser demonstrada.(24)

Assim, é notório que são necessários estudos para compreender a

repercussão do FCGR na patogênese da SGB em grandes amostras, de diferentes

populações e etnias.

3.9 Tratamento

Apesar dos avanços da medicina, 5% dos pacientes com SGB falecem por

complicações, tais como septicemia, embolia pulmonar, assistolia relacionada a

disautonomia.(3) É necessário cuidado multidisciplinar para prevenir e tratar as

complicações potencialmente fatais. Insuficiência respiratória ocorre em 25% dos

casos. Monitorização regular da função pulmonar, incluindo medidas da

capacidade vital forçada, e transferência precoce para uma unidade intensiva são

fundamentais. A entubação deve ser realizada antes que ocorra a fadiga ou uma

parada respiratória, ou seja, deve ser preventiva. Pacientes com fraqueza bulbar

grave necessitam de entubação, mesmo que a capacidade vital e as trocas

gasosas estejam relativamente normais.(1)

A deglutição deve ser avaliada e a passagem de tubo nasogástrico deve ser

colocada nos pacientes com risco de broncoaspiração. Todos os pacientes devem

ser monitorados para possíveis arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão

arterial. O uso de heparina subcutânea e meia de compressão graduada estão

indicadas em pacientes não ambulantes para evitar trombose venosa profunda.

Outras complicações, tais como, dor, úlcera de córnea por paralisia facial, úlcera

de decúbito, retenção de urina, disfunção gastrointestinal, também devem ser

prevenidas e manejadas adequadamente. O reconhecimento e tratamento da dor,

54

fisioterapia e suporte psicológico são essenciais.(1, 8) A dor, em forma de

parestesia, radiculopatia, síndrome meningeia, musculoesquelética, artralgia, pode

anteceder a fraqueza muscular e pode persistir em um terço dos pacientes um ano

após o início da doença.(49)

A plasmaférese foi o primeiro tratamento efetivo para auxiliar a recuperação

do paciente com SGB, notadamente quando iniciado nas duas primeiras semanas.

Ela remove autoanticorpos, citocina e complemento. O regime de tratamento

recomendado são 5 trocas de plasma num período de 2 semanas.(33, 200)

O tratamento com IgEV é mais efetivo do que a plasmaférese.(34, 201)

Acredita-se que a IgEV atue através de bloqueio dos FcyR, neutralização de

anticorpos patogênicos e da ativação do complemento e regulação das células

T.(202) Ela tornou-se tratamento de escolha na maioria dos centros médicos

devido à sua maior facilidade para administração. A dose recomendada é de 2g por

Kg de peso, divididos em cinco dias consecutivos.(34)

O uso de corticoide, oral ou intravenoso, não é benéfico para os pacientes

com a SGB.(203). A combinação de imunoglobulina e metilprednisonola

intravenosa não é mais efetivo do que a imunoglobulina isoladamente.(204) Na

SGB, a lesão neuronal ocorre por disfunção dos canais de sódio, nos nodos de

Ranvier, por anticorpos anti-gangliosídeos e depósito de complemento, sem

infiltração de macrófagos. Essas células são observadas na fase de

recuperação.(80) Portanto, a ação do corticoide de inibir a proliferação celular não

terá benefício na SGB, uma vez que a lesão já ocorreu.

3.10 Expressão global de genes na SGB

As evidências atuais são convicentes que a SGB é autoimune, causada por

resposta imune aberrante contra o nervo periférico induzida por uma infecção, além

de determinados fatores individuais de susceptibilidade. Entretanto, a SGB é

heterogênea, com distintas variantes clínicas e patológicas refletindo diferentes

mecanismos da lesão nervosa. As alterações patológicas principais são:

inflamação, degeneração axonal e desmielinização. O mecanismo

imunopatogênico não está totalmente compreendido.(3)

55

Em resumo ao que apresentamos anteriormente: a variante axonal é a

melhor estudada. Através de mimetismo molecular entre o envoltório

lipossacarídeo do C. jejuni e os gangliosídeos do nervo periférico, há produção de

anticorpos e depósito de complemento no nodo de Ranvier. O alvo do ataque são

os canais de sódio voltagem dependente, altamente expressos nessa região. Os

indivíduos desenvolvem uma falha da condução motora, caracterizado

eletrofisiologicamente por bloqueio da condução, seguido de desaparecimento

desses canais, formação de poros na membrana, deslocamento da mielina

paranodal e degeneração axonal. A ativação do complemento aparece

precocemente e a invasão de macrófagos só é observada dentro da primeira

semana após lesão neuronal mediada pelo complemento. Eventualmente a falha

de condução motora é transitória, sem degeneração axonal. Nessa variante,

predomina o mecanismo humoral (Figura 4). (205)

Na variante clássica, são encontrados infiltrados inflamatórios, células T e

macrófagos. O alvo do sistema imune é a mielina resultando em desmielinização

focal. Em paralelo, ocorre produção de citocinas e de auto-anticorpos. Há também

ativação precoce do sistema do complemento. Portanto, tanto o mecanismo celular

quanto humoral estão envolvidos nessa variante. Outra evidência da participação

do sistema humoral é a melhora com tratamento de plasmaférese ou

imunoglobulina humana endovenosa.(66)

Considerando que apenas 0,01% dos pacientes com enterite por C. jejuni

desenvolve a SGB, é provável que fatores individuais influenciem a

susceptibilidade de desenvolver a síndrome ou modifiquem o curso da doença.

Entretanto, várias tentativas de identificar fatores de susceptibilidade

imunogenética na SGB foram mal sucedidas.(1) Diante do exposto, o mecanismo

imunopatogênico, avaliado por fluidos biológicos, não está totalmente

compreendido, portanto, para tal, novas abordagens devem ser utilizadas.

O transcriptoma é o conjunto completo de transcritos (RNAs mensageiros,

RNAs ribossômicos, RNAs transportadores e os microsRNAs) em uma célula. O

perfil do transcriptoma é dado em tipo e em quantidade e varia segundo o estado

fisiológico, diferentes estímulos ou doença do indivíduo. Os avanços recentes na

tecnologia de sequenciamento tornam possíveis obter informações sobre os

transcriptomas, que podem ser instrutivas no que diz respeito à forma como as

56

células repondem aos sinais e outros estímulos ambientais ou quando ela adquire

fenótipo aberrante. Todas as células de um organismo individual têm um genótipo

praticamente idêntico, mas os transcriptomas individuais refletem a expressão de

um subconjunto de genes, que é determinado pelo seu estado epigenético. A

análise deve ser realizada em um única célula, já que cada célula tem seus

transcriptomas exclusivos.(30, 206)

Várias tecnologias foram desenvolvidas para caracterizar o transcriptoma de

uma população de células, incluindo métodos de análise em grande escala como

SAGE (serial analysis of gene expression) e os microarrays ou microarranjos

(microarranjos de cDNA, os microarranjos de oligos e os DNA-chips).

Recentemente, uma nova ferramenta foi desenvolvida, chamada de RNA-seq, para

sequenciamento de cDNA por NGS (sequenciadores de próxima geração, next

generation sequence). Essa técnica permite a quantificação dos níveis de

expressão gênica, mesmo em transcritos que possuem níveis mais baixos de

expressão devido a sua alta sensibilidade. Também permite identicar exons e

introns, mapear seus limites e identificar porções 5’e 3’ dos genes. É útil para

descobrir novas transcrições, identificar mutações, splicing alternativos.(207)

São escassos os trabalhos que determinam o modelo molecular para SGB.

Um estudo, em Taiwan, analisou a expressão genética, através de microarranjos,

de sete pacientes com SGB e sete controles. Duzentos e cinquenta e seis genes e

18 redes genéticas estavam associadas com a SGB. Entre esses genes, quatro

eram os mais expressos (FOS, PTGS2, HMGB2 e MMP9). Os genes das funções

biológicas mais alteradas significativamente estavam envolvidas em resposta

inflamatória, doença infecciosa e doença respiratória. Já os mecanismos

moleculares implicados na SGB foram morte celular, desenvolvimento celular e

movimento celular. A análise do padrão canônico apresentou que GnRH, hormônio

liberador da gonadotrofina, e o sinal ERK/MAPK eram os padrões mais

significantes e aumentados na SGB. (208)

Nós decidimos estudar os possíveis eventos moleculares responsáveis pela

evolução da SGB, tendo como pressuposto que seria possível trazer mais

conhecimento sobre a interação entre os processos intrínsecos celular e estímulos

extrínsecos e compreender a patogênese dessa doença.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Microarranjo

http://pt.wikipedia.org/wiki/DNA-chips

57

Figura 4: esquema da resposta imunológica, fase efetora, na SGB. Mimetismo molecular entre

gangliosídeos compartilhados entre o C jejuni e o nervo periférico. Os anticorpos atuam através da

citotoxicidade celular dependente do ac, por ativação do complemento (formação de poros), por

bloqueio da condução nervosa.

Músculo

Lesão da mielina - Clássica

Lesão do axônio - AMAN ou AMANS

Complemento e macrófago

B

C.jejuni - Penner 19

Ac. Anti-

GM1 IgG Epítopo

GM1

T

Complemento

Mácrofago

C5b-9 TNF-alfa

IFN-gama

IL-4

IL-6

58

4. PACIENTES E METODOLOGIA

4.1. Desenho de estudo

Trata-se de um estudo onde descrevemos as características demográficas,

clínicas e evolutivas de 149 indivíduos consecutivos diagnosticados da SGB em

Natal, Brasil, entre os meses de junho de 1994 a dezembro de 2007, que foram

acompanhados prospectivamente. Esses casos foram classificados, por critérios

eletroneuromiográficos, em duas variantes, desmielinizante e axonal, comparadas

entre si em busca de associações.

Avaliamos também fatores de risco para desenvolvimento de SGB, através

de um estudo tipo caso-controle sobre polimorfismo dos genes FCGR2A e

FCGR3A, para determinar se variabilidades dessa proteína influencia no

desenvolvimento de SGB ou das distintas formas clínicas. Para esse estudo, foram

estudadas as genotipagens de 141 indivíduos com SGB recrutados de 1994 a

2014.

A expressão gênica durante a fase sintomática e após a recuperação foi

avaliada num subgrupo dos participantes da coorte, recrutados em 2013,

objetivando identificar mediadores envolvidos na patogênese da Síndrome de

Guillain Barré.

4.2. Local do estudo:

A maioria dos indivíduos com SGB que participaram do estudo foram

recrutados no Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, em Natal, Rio Grande do

Norte. Durante o período do estudo, 1994 a 2007, este era o único hospital público

de referência para hospitalização relacionada a doenças neurológicas agudas,

tanto pediátrica quanto adulta, em todo o Estado do Rio Grande do Norte.

Inicialmente, realizamos reuniões com a equipe médica e enfermagem da urgência,

além das unidades de terapia intensiva, para capacitação no diagnóstico e

59

tratamento da SGB. Toda suspeita de paralisia flácida aguda naquele período era

comunicada ao neurologista, ou seja, a mim. Após avaliação clínica, o paciente era

submetido à punção lombar e solicitada eletroneuromiografia. Em alguns pacientes

tive que utilizar recursos próprios (por exemplo, transporte) para realizar a

eletroneuromiografia. Os dados demográficos e clínicos foram coletados e

registrados consecutivamente em planilha do Excel. Alguns indivíduos com a SGB,

em menor proporção, foram acompanhados em hospitais da rede privada.

Os estudos imunogenéticos foram realizados no Departamento de

Bioquímica, Laboratório de Imunogenética da Universidade Federal do Rio Grande

do Norte e no Institudo de Medicina Tropical da UFRN.

4.3. População estudada

Indivíduos com paralisia flácida aguda definida clinicamente pelos critérios

de Asbury e Cornblath (anexo 2).(44) Os pacientes foram classificados nas

variantes desmielinizante (PDIA) e axonal, NAMA (sem envolvimento sensitivo) e

NAMSA (com envolvimento sensitivo) segundo critérios eletrofisiológicos (anexo

3).(6, 209) A Síndrome de Miller-Fisher era caracterizada pela tríade de ataxia,

arreflexia e oftalmoparesia sem fraqueza nas extremidades.(32)

Para o estudo de caso-controle, utilizamos o sangue de doadores de sangue

saudáveis, com idade acima dos 35 anos, de banco de sangue da mesma área dos

pacientes com a SGB,.

4.4 Métodos de coleta de dados

Após a seleção dos participantes que preencheram os critérios de inclusão,

foi lido o termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 4). Para os indivíduos

selecionados para o estudo e que assinaram o termo de consentimento, foram

aplicados os questionários individuais padronizados (anexo 5).

60

Esse questionário continha as variáveis: idade, sexo, procedência,

antecedente de infecção entre uma a quatro semanas antes do início do quadro,

data de início, sintomas motores ou sensitivos, distribuição da fraqueza (proximal X

distal), déficit de pares cranianos, presença de dor ou disautonomia, tempo para

alcançar o déficit máximo (nadir), grau de incapacidade funcional no pico da

doença, dias de ventilação mecânica, dias para recuperar a deambulação, dias

para ganhar um ponto na escala funcional e presença de sequelas e/ou dor

neuropática após, no mínimo, seis meses do início do quadro.

Todos os pacientes foram examinados e submetidos ao exame

eletroneuromiográfico por um único pesquisador (METD). O estudo da condução

foi realizada em pelo menos quatro nervos motores e quatro sensitivos. Assim,

todos foram re-avaliados por pelo menos duas vezes após um ano da doença.

Mensurou-se a força muscular a partir da soma de escores de três músculos

em cada extremidade, através do Medical Research Council scores. Neste caso, a

soma de escores variou de 60 (normal) até 0 (tetraplegia).

Utilizou-se uma escala funcional para determinar a incapacidade (Escala de

Hughes): 6 = morte; 5 = requer suporte ventilatório; 4 = restrito ao leito ou cadeira;

3 = capaz de andar 10 metros com ajuda; 2 = capaz de andar sem ajuda; 1 =

mínimos sinais e sintomas, capaz de correr; 0 = normal.(210) O grau da

incapacidade era definido no pico da doença. Todos pacientes com ≥ 4 da Escala

de Hughes e nível de IgA normal, receberam tratamento com imunoglobulina

humana (2g/Kg).

Durante a fase aguda da doença e antes de receber tratamento com

imunoglobulina humana, foram coletados 15ml de sangue em veia periférica e

estocados em tubos de Vacutair® secos e com EDTA para avaliação laboratorial de

anticorpos anti-gangliosídeos e para estudo genético. Posteriormente, os soros

foram armazenados em tubos Eppenddorfs® e congelados a -200 até a realização

do teste.

Para o estudo da expressão gênica global foram coletados 9ml, na fase

aguda e na fase de recuperação, estocados em tubo com heparina para extração

do RNA total. Posteriormente, o sangue foi armazenado em tubos Eppenddorfs® e

congelados a -800C até a realização do teste.

61

Todos os dados coletados foram comparados entre as variantes

desmielinzante e axonal.

4.5 Estratégia metodológica e análise dos dados

4.5.1. Metodologia para realização do Objetivo 1

A incidência anual de casos por 100.000 foi calculada considerando a

estimativa da população de acordo com o DATASUS (www.datsus.gov.br), bem

como a incidência média no período de 1994-2007 e a incidência por idade. A

relação entre incidência e idade foi avaliada utilizando-se um modelo de regressão

logística. A incidência de SGB por idade foi calculada usando como denominador a

idade estimada para a população.

Os indivíduos com SGB foram divididos nas duas principais variantes,

desmielinizante e axonal, através de critérios eletroneuromiográficos. As diferentes

percentagens destas variantes foram comparadas utilizando o teste de Fisher ou

qui-quadrado, e as médias ou medianas com o teste de Wilcoxon. Para variáveis

de análise do tipo qualitativa como Sexo, Procedência etc, forão feitos cruzamentos

por tabelas de contingência com as variáveis de diagnóstico e aplicado o teste do

qui-quadrado de máxima verossimilhança para testar hipótese de associação. A

hipótese de "não associação" é rejeitada quando o valor de p (M-L Chi-square) é

menor que 0.05.

4.5.2 Metodologia para realização do Objetivo 2

Utilizou-se uma escala funcional, Escala de Hughes,(210) para determinar a

gravidade no pico da doença. Os casos foram classificados em severos ou leves

(Escala de Hughes ≥ 4 e ≤ 3, respectivamente). Pacientes com evolução

desfavorável foram definidos tendo EH ≥ 3 após 1 ano de início de doença e/ou a

presença de dor neuropática.

http://www.datsus.gov.br/

62

Durante o seguimento foram monitorados os dias de ventilação mecânica,

os dias para ganhar um ponto na escala funcional de Hughes, os dias para início

da deambulação, os dias de internamento hospitalar, além de presença de

sequelas.

As diferentes percentagens dessas variantes foram analisadas utilizando o

teste de Fisher ou qui-quadrado, e as médias com o teste de Wilcoxon. O tempo

para deambular e para ganhar um ponto na escala de Hughes foi analisado pelo

método de Kaplan e Meier.

Utilizou-se um modelo de regressão múltipla logístico tendo como resposta o

logt da variável evolução e as predictoras selecionadas pelo método forward–LR

sobre os sequintes conjuntos de variáveis: diagnóstico (axonal X desmielinizante),

idade, sexo, antecedentes de gripe, antecedentes de diarreia, fraqueza proximal,

fraqueza distal, paralisia facial, paralisia bulbar, disautonomia, nadir, dias para

melhorar um ponto na escala de Hughes e dias para andar.


Para alcançar o objetivo três foi realizada extração de DNA do sangue

periférico de pacientes com SGB e pessoas saudáveis com idade de 35 anos,

oriundos do Estado do Rio Grande do Norte. Em seguida, utilizando PCR em

tempo real pelo TaqMan SPN Genotyping reagentes, nós analisamos a frequência

dos genótipos e a distribuição dos alelos para os genes FCGR2A e FCGR3A nos

indivíduos com a SGB comparando com controles normais. Utilizou-se a Escala

funcional de Hughes para determinar a severidade no pico da doença. Os casos

foram classificados em graves ou leves (Escala de Hughes ≥ 4 e ≤ 3,

respectivamente).

4.5.3.1 Extração do DNA

A extração de DNA foi realizada segundo a técnica descrita por Grimberg e

col.,1989.(211) O DNA foi transferido para tubos de microcentrífuga (Tubos

63

prolypropileno-v.1.7ml) (Labcon North American) e lavado com etanol 70% (C2H6O

– etanol absoluto) e secado à temperatura ambiente por 30 minutos, na capela de

fluxo laminar (Baker, B2 classe II, TIPO alb3, Sanford, Maine, EUA). O DNA foi

solubilizado em 500mL de água estéril, determinada a concentração através da

absorção em 260 nm (Espectrofotômetro – Hitachi, Japão), sendo aliquotado em

tubos de microcentrífuga e estocado a -20°C, para posterior análise.

4.5.3.2. Genotipagem do FCGR

Os genótipos de rs1801274 (A>G; H131R) em FCGR2A e de rs396991

(T>G; P158V) para FCGR3A foram determinados por PCR em tempo real pelo

TaqMan SPN Genotyping reagentes (C_9077561_20 and C_25815666_10,

respectivamente, fornecido pela Applied Biosystems, CA, USA), seguindo o

protocolo do fabricante.(212)

Em resumo, a mistura de reagentes para realização da reação em cadeia

da polimerase (PCR) continha 5 ul de 2X TaqMan Universal PCR Master Mix (Life

Technologies) para rs1801274 e para rs396991. Em Ambas as reações usamos ~

80 ng de ADN genômico e 1ul de 10X ensaio TaqMan genotipagem de SNP, com o

volume final para 10 ul.

As condições de ciclagem para ambos os genótipos foram: pré-

aquecimento a 60°C durante 1 min, seguido de um ciclo de 2 minutos a 50°C para

ativação da uracil-DNA glicosilase e e outro de 92°C por 10 minutos para ativação

da AmpliTaq Gold, uma desnaturação de 95°C por 15 segundos e

anelamento/extensão a 60°C por um minuto, repetidos durante 40 vezes e seguido

por uma post-read a 60°C por 1 minuto.

Após a amplificação dos moldes de ADN utilizando o sistema de PCR ABI

PRISM® 7500 Real-Time (Life Technologies), as determinações foram realizadas

com a intensidade de fluorescência dos alelos, usando o software 7500 System

(Life Technologies).

64

4.5.3.3 – Análise estatística

A distribuição dos genótipos e alelos foi comparada com o teste de qui-

quadrado. Com o objetivo de estimar o efeito genético, os genótipos foram

codificados assumindo um modelo log-aditivo, e incluídos em um modelo de

regressão logística como variável explicativa. Idade e sexo foram adicionados ao

modelo como co-variáveis. A análise foi realizada em Stata 11.2 e os valores de

p,0.05 foram considerados significativos.


Doze pacientes consecutivos, que tiveram a SGB no ano de 2013, foram

selecionados para a análise da expressão gênica global usando RNAseq. O

sangue foi coletado de veia periférica, entre a primeira e segunda semana após o

início da doença. Uma segunda amostra foi coletada na fase de recuperação (100

dias média, SD 54.77). O RNA foi extraído de células mononucleares obtidas do

sangue periférico. As células foram lisadas por Tryzol e congeladas até a

purificação de RNA. RNA foi isolado e purificado por colunas, seguindo o protocolo

do fabricante (Quiagen, EUA). Após purificação, as amostras foram digeridas com

DNASE I e a qualidade do RNA foi avaliada pelo nanodrop e subsequente

bioanalisador (Agilent INC, EUA). Amostras com RIN acima de 8 foram utilizadas

para o RNA seq.

4.5.4.1 Montagem do transcritos obtidos por RNA-Seq utilizando a plataforma

Illumina Hi-Seq2000

Após a extração de RNA, a montagem das bibliotecas do tipo Paired End foi

realizada por facility (DNA core Facility – Universidade de Iowa) para os 12

pacientes humanos, ao diagnóstico da Síndrome Guillain-Barré e pós-recuperação,

das várias formas clínicas. O RNA extraído foi utilizado como substrato para

construção das bibliotecas de cDNA em quadruplicatas. Cada amostra extraída de

65

RNA foi considerada uma unidade experimental. O sequenciamento foi feito pela

plataforma Illumina HiSeq. O desenho experimental foi duas condições (Durante e

Após a Síndrome) x quatro repetições da unidade experimental.

4.5.4.2. Mapeamento e Expressão Diferencial de Genes

O processamento, a montagem e análise dos dados de transcriptoma foram

realizados em um servidor computacional Linux/UNIX contendo capacidade total de

72 núcleos de processamento, 128 Gb de memória RAM, alocado no Instituto de

Medicina Tropical do Rio Grande do Norte (IMT-RN). Os dados brutos no formato

fastq (contendo informações de sequência e qualidade) foram avaliados com base

em valores de Phred pelo programa FastQC.(213) O genoma de referência Homo

sapiens (GCF_000001405.26) foi retirado do Genbank, National Center for

Biotechnology Information (NCBI) e indexado e alinhado usando o programa

Bowtie 1.1.1 (214) O mapeamento foi realizado com a ferramenta TopHat 2.0.13.

Foram descartadas da análise as leituras com bases de Phred >= 33. (215, 216) O

pacote de programas Cufflinks 2.2.1 foi utilizado para a montagem do

transcriptoma, comparações entre amostras e obtenção da expressão diferencial

global dos transcritos e genes. (217) Os arquivos de saída da ferramenta Cuffdiff,

do Cufflinks, foram analisados e expressos de forma gráfica por meio da utilização

do pacote CummeRbund 2.7.2, do ambiente de linguagem estatística

computacional, R (http://www.r-project.org).

4.5 Considerações éticas

O protocolo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN 046/03 e CEP-UFRN

198/09) e Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP: 9061). O Certificado

de aprovação é 0215.0.051.000-09 (http://portal2.saude.gov.br/sisnep/)

Todos os detalhes do protocolo foram discutidos com todos os sujeitos que

foram convidados a participar do estudo. Os pacientes foram questionados se

66

consentiam em participar do estudo e o termo de consentimento livre e esclarecido

foi utilizado (ANEXO). Os indivíduos (ou familiares ou guardiões legais dos sujeitos

menores de 18 anos de idade) foram convidados a ler ou, nos casos de

analfabetos, a ouvirem a leitura do termo de consentimento e assinar o

consentimento.

Todas as informações dos pacientes foram mantidas sob sigilo e são

acessíveis apenas à equipe do estudo. Esses dados foram armazenados em fichas

e em bancos de dados mantidos no Laboratório de Imunogenética do

Departamento de Bioquímica da UFRN.

67

5. RESULTADOS

5.1 Clínica

As características demográficas da população com SGB estão sumarizadas

na Tabela 2. Oitenta e quatro pacientes eram do sexo masculino (54,6%). O sexo

masculino predominava na variante axonal (P = 0,010). Não existiu associação

entre idade e o tipo de variante clínica (P = 0,2078), com β = -0,094 para PDIA (P

= 0,6699) e β = -0,1062 para a variante axonal (P = 0,1840).

A Figura 5 apresenta a incidência das variantes clínicas por grupos de idade.

Quarenta e dois pacientes (28,2%) com a SGB eram crianças com idade inferior a

10 anos, e 75 (50,3%) tinham mais de 20 anos de idade. Não houve diferença

entre os casos da SGB ocorridos em áreas urbanas ou rurais (P = 0,8359). A

incidência média anual da SGB foi de 3 casos por 1.000.000 de pessoas. Não

houve associação significante entre a incidência anual e os tipos de variantes (P =

0,9788, Figura 6), nem com a sazonalidade (P = 0.0905, Figura 7).

Tabela 2: Características demográficas da população estudada

Axonal Desmielinizante P

Número 27 (18,12%) 122 (81,88%) < 0,0001

Sexo

Homem

Mulher

21 (77,7%)

6 (22,2%)

63(51,6%)

59 (48,3%)

0,016

Idade em anos

≤ 10

11 a 20

21 a 30

31 a 50

> 50

8

9

5

2

3

34

24

16

28

20

0,2078

Procedência

Urbana

Rural Tratamento IgIV

15 (55,5%) 8 (29,6%) 24 (88,8%)

64 (58,3%) 34 (27,8%) 91 (74,5%)

0,8359 0,087

68

Figura 5. Incidência das variantes da SGB por idade entre 1994 e 2007, considerando o número de

casos por faixa etária usando como denominador a estimativa da população nas respectivas faixas

para o ano de 1999.

Figura 6. Incidência anual da SGB por 1.000.000 de pessoas no período de 1994-2007, por

variante clínica. Não foi observada associação entre as variantes clínicas e o ano.

0

10

20

30

40

50

60

70

≤ 9 10 - 19 20 - 39 40 - 59 ≥ 60

Inci

dê

nci

a p

or

1.0

00

.00

0

Idade em anos

Total PDIA Axonal

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

Inci

dên

cia

po

r 1

.00

0.0

00

Ano

Axonal PDIA Total

69

Figura 7. Distribuição dos casos de Síndrome de Guillain Barré no período de 1994-2007.

Observou-se um pico em novembro, mas não foi significante (P = 0.0905)

Dos 149 casos da SGB, 122 (81,9%) foram classificados como PDIA e 27

(18,1%) como da variante axonal (P < 0,0001). Dentro da variante axonal, 22

(14,7%) apresentavam comprometimento exclusivamente motor (NAMA) e 5 (3,3%)

o envolvimento era motor e sensitivo (NAMSA). Não foram observados casos com

a tríade clássica da SMF, mas cinco casos (3,3%) tinham, além da tetraparesia,

oftalmoparesia (um com III nervo craniano bilateral, três com VI nervo craniano

bilateral e um com oftalmoplegia completa). Destes cinco casos, um apresentava

eletroneuromiografia compatível com a variante axonal e os outros quatro com a

variante desmielinizante. Dois desses pacientes necessitaram de ventilação

mecânica. As manifestações clínicas estão detalhadas na Tabela 3.

História de infecção de via respiratória alta foi relatada, duas semanas antes

do início dos sintomas, por 83 pacientes (55,7%), e diarreia por 12 (8%). A diarreia

era mais frequente na variante axonal (P=0,0254). O nadir foi alcançado dentro dos

10 primeiros dias de doença em 50,0 % dos pacientes. Na variante axonal, 84,6%

alcançaram o déficit máximo dentro de 10 dias, comparado com 42,4% da variante

desemielinizante (P < 0,0001). Muitos pacientes desenvolveram a fraqueza

muscular de predomínio proximal (65,1%), notadamente na variante

desmielinizante (P<0,0001). Em pacientes com a variante axonal, predominava a

fraqueza distal (P<0,0001) e a fraqueza era global predominantemente na NAMSA

(P = 0,040). Alterações sensitivas ocorreram em 73,2% dos pacientes,

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dec

Meses

Axonal PIDA Total

70

significativamente mais frequente na variante desmielinizante (P<0,0001). A

paralisia facial periférica era mais frequente na variante desmielinizante, com

prevalência de 66,9% (P=0,0026). Na variante axonal, a paralisia facial periférica

eram menos frequente na NAMA (22%) comparando com NAMSA (80%).

Dor foi um sintoma frequente, ocorrendo em aproximadamente 60% dos

casos, mas sem diferença entre as variantes. A presença de sinais de irritação

meníngea ocorreu em 22,2% a 17,2%, nas variantes axonal e desmielinizante

respectivamente. Noventa e cinco pacientes (63,8%) apresentaram disfagia e/ou

disfonia, e muitos necessitaram de alimentação por sonda. Disautonomia foi

diagnosticada em 45,6% dos pacientes e ventilação mecânica foi instituída em

33,6% dos casos, sem diferença significativa entre as variantes. O tempo médio de

ventilação mecânica foi de 17,87 dias, variando de 2 a 150 dias; variante axonal

43,63 (5 a 150) e na desmielinizante 13,77 (2 a 40). Traqueostomia foi realizada

em 13,4% dos pacientes, sendo mais frequente na variante NAMSA (60%; P =

0,040).

Dos 115 pacientes (77,1%) que foram tratados com IgEV, 91 (74,5%) tinham

a variante desmielinizante e 24 (88,8%) a variante axonal. A maioria (85,2%)

estava acamada ou recebia ventilação mecânica (Escala de Hughes ≥ 4). Evolução

desfavorável ocorreu em 13,4% dos casos, com maior frequência nos pacientes

com a variante axonal (P< 0,0001), ver Tabela 3. Os indivíduos com a variante

axonal tinham mais tempo em ventilação mecânica (P = 0,0052), passavam mais

tempo para ganhar um ponto na escala de Hughes (P<0,0001) e necessitavam de

mais tempo para recuperar a deambulação (P< 0,0001), Figura 8. Oito pacientes

faleceram (5,3%). Os pacientes com a variante axonal tinham longa permanência

hospitalar, 31,04 (± 23,1), quando comparados com a variante desmielinizante,

22,54 (± 13.26 dias), P = 0,0234.

71

Tabela 3: Quadro clínico observado nos pacientes com SGB

Características Axonal

N=27

Desmielinizante

N=122

P

Antecedentes

Infecção respiratória

Diarreia

13 (48,1%)

6 (22,2%)

70 (57,3%)

6 (4,9%)

0,5380

0,0254

Tempo para nadir

≤ 10 dias

>10 dias

22 (84,6%)

4 (15,3%)

48 (42,4%)

64 (57,5%)

<0,0001

Fraqueza

Proximal

Distal

Global

1 (3,7%)

18 (66,6%)

9 (33,3%)

96 (78,6%)

8 (6,5%)

18 (14,7%)

<0,0001

<0,0001

0,0328

Alteração da sensibilidade 4 (14,8%) 105 (86,07) <0,0001

Déficit nervo craniano

VII

IX-X

III-IV-VI

9 (33,3%)

15 (55,5%)

1 (3,7%)

83 (66,9%)

80 (65,5%)

4 (3,3%)

0,0012

0,3321

0,9100

Dor 17 (62,9%) 77 (63,1%) 0,9882

Meningismo 6 (22,2%) 21 (17,2%) 0,5492

Disautonomia 9 (33,3%) 59 (48,7) 0,1417

Insuficiência respiratória 8 (29,6%) 42 (34,4%) 0,6301

Traqueostomia 6 (22,2%) 14 (11,4%) 0,1611

Escala Hughes no nadir

≤ 3

≥ 4

8 (29,6%)

19 (70,3%)

12 (10%)

108 (90%)

0,013

Dias de internamento 31,04 22,54 0,0234

Dias de ventilação mecânica 43,63 13,77 0,0052

Dias para melhorar 1 ponto na EH** 63,5 13,95 <0,0001

Dias para recuperar a deambulação 73,14 22,36 <0,0001

Evolução desfavorável 13 (48,1%) 7 (5,74%) <0,0001

Óbito 2 (7,4%) 6 (4,9%) 0,4882

* O tempo de nadir foi analisado em 138 pacientes. **Escala de Hughes

72

Figura 8. Curva de sobrevivência apresentando a proporção de pacientes que não recuperaram a

deambulação entre as variantes desmielinizante e axonal. Observa-se que os indivíduos com a variante

PDIA apresentam um curto tempo para andar (média de 20 dias) que os da variante axonal (média 80

dias), P < 0.0001.

Foram avaliados os principais fatores associados à evolução pós-tratamento

SGB, sendo realizada uma análise utilizando o modelo de regressão logística

múltipla dentro do modelo forward. De um total de 107 indivíduos, 94 (87,85%)

tiveram boa evolução e 13 (12,14%) má evolução. As variáveis consideradas

dentro do modelo (passo 0) incluíram: diagnóstico axonal (P=0,000); idade

(P=0,642); sexo (P=0,179); fraqueza proximal (P=0,000); fraqueza distal (P=0,001);

dor (P=0,352); paralisia facial (P=0,637; paralisia bulbar (P=0,851); disautonomia

(P=0,851); nadir (P=0,001); dias para melhorar um ponto na escala de Hughes

(P=0,000); dias para andar (P=0,000). Na Tabela 4 está o resultado da análise,

mostrando que o grau de acometimento axonal está associado à evolução,

portanto, associado ao prognóstico.

73

Tabela 4: variáveis associadas ao mau prognóstico (Escala de Hughes ≥ 3)

OR P Intervalo confiança

95%

Diagnóstico axonal 17,063

0,003

2,566-113,483

Dias para melhorar um ponto na escala de Hughes

1,028 0,003 1,010-1,047

5.2 Avaliação de polimorfismos nos genes codificadores dos receptores

FcRIIa e FcRIIIa

As características dos 141 casos de SGB genotipados para polimorfismos

nos FCGR2A e FCGR3A estão apresentados na Tabela 5. A média de idade foi

29,75. A presença de infecção precedendo a SGB foi observada em 91 casos

(64,53%) e 100 (70,92%) foram classificados com PDIA. Foram selecionados como

controles 364 pessoas saudáveis, recrutadas após passarem por critérios para

serem doadores de sangue (310 homens; média de idade 35,8 anos). Os homens

correspondem, normalmente, a 75% dos doadores de sangue na nossa

comunidade. As frequências dos genótipos no grupo controle estavam em

equilíbrio de Hardy-Weinberg (dado não apresentado). Nas tabelas 6 e 7 estão a

distribuição da genotipagem e dos alelos. Para o genótipo FCGR2A a frequência

nos casos e controles foi: genótipo H ⁄ H 26 (18,57%) e 74 (20,44%), genótipo R ⁄

R 40 (28,57%) e 106 (29,28%), genótipo H ⁄ R 74 (52,86%) e 182 (50,28%),

respectivamente. Para a distribuição do genótipo FCGR3A nos casos da SGB 66

(47,14%) tinham o genótipo P / P, 14 (10%) tinham o genótipo V ⁄ V e 60 (42,86%)

eram heterozigotos com o genótipo P / V. Nos controles, 180 (49,59%) tinham o

genótipo P ⁄ P, 35 (9,64%) apresentavam o genótipo V ⁄ V e 148 (40,77%) eram

heterozigotos com o genótipo P / V. A frequência dos genótipos e dos alelos não

diferiu significantemente entre casos e controles.

Analisamos a distribuição dos genótipos de acordo com a presença de

antecedentes infecciosos, com as variantes da SGB (axonal X desmielinizante) e

com a positividade dos anticorpos anti-gangliosídeos e não foi observada

correlação (tabela 8). A distribuição das diferentes combinações de genótipos

também não era diferente entre controles e os indivíduos com SGB (tabela 9).

74

Tabela 5: Características dos casos com Síndrome de Guillain-Barré genotipados

para o receptor de Fc

Características Síndrome de Guillain-Barré Controles*

Numero 141 364

Sexo (masculino/feminino) 82/59 54/310

Idade (anos,DP) 29,8 (±20,3) 35,87 (10,43)

Infecção prévia NA

Diarréia 21

Infecção respiratória 69

Diarréia + infecção

respiratória

1

Vacinas 3

Ausente 47

Escore de severidade, n (%) NA

Leve (1-3) 27/135 (20)

Severo (4-5) 108/135 (80)

Anticorpos antigangliosídeos, n(%) NA

Anti-GM1 24/116 (20,6)

Anti-GD1a 8/92 (8,7)

Anti-GM1 e/ou anti-GD1a 32/116 (27,6)

Classificação eletrofisiológica, n (%) NA

Desmielinizante 100 (70,92)

Axonal 36 (25,55)

Não classificada 3 (7,31)

Miller-Fisher 2 (4,87)

* *Os controles foram oriundos de banco de sangue

75

Tabela 6: Distribuição da frequência dos genótipos e alelos nos controles e nos

casos

Gene

(variante)

Genótipos

e alelos

Controle,

n (%)

Casos SGB, n (%)

Leve Grave Total p-valora p-valorb

FCGR2A

(R131H)

R/R 106 (29,3) 31 (29,0) 8 (29,6) 40 (28.6)

0,955 0,849 R/H 182 (50,3) 56 (52,3) 15 (55,6) 74 (52.9)

H/H 74 (20,4) 20 (18,7) 4 (14,8) 26 (18.6)

R 394 (0,54) 118 (0,55) 31 (0,57) 154 (0.55) 0,905 0,869

H 330 (0,46) 96 (0,45) 23 (0,43) 126 (0.45)

FCGR3A

(P158V)

F/F 180 (49,6) 48 (44,4) 13 (50,0) 66 (47.1)

0,606 0,886 F/V 148 (40,8) 51 (47,2) 9 (34,6) 60 (42.9)

V/V 35 (9,6) 9 (8,3) 4 (15,4) 14 (10.0)

F 508 (0,70) 147 (0,68) 35 (0,67) 192 (0.69) 0,817 0,665

V 218 (0,30) 69 (0,32) 17 (0,33) 88 (0.31)

Tabela 7. Risco estimado do efeito genético sobre a doença através de modelo de

regressão logística.a

Alelo risco SGB total SGB leve SGB grave

OR (95% CI) p OR (95% CI) p OR (95% CI) p

FCGR2A

(H131) 0,92 (0,67 – 1,27) 0,624 0,87 (0,62 – 1,24) 0,453

0,86 (0,47 –

1,57) 0,630

FCGR3A

(V158) 1,00 (0,71 – 1,40) 0,982 0,99 (0,68 - 1,44) 0,961

1,12 (0,60 –

2,10) 0,713

a Modelo de regressão usando o grupo controle como referência e idade e sexo como co-

variáveis.

76

Tabela 8: Distribuição dos genótipos quanto a aspectos clínicos e laboratoriais

Gene

(variante)

Genótipos

e alelos

Variante

desmielizante*

n = 135

P-valor Presença

de infecção

n = 134

p-valor Ac anti-Gg

positivo

n = 115

p-valor

FCGR2A

(R131H)

R/R 29 (29,00)

0,411

22 (24,44)

0,230

6 (25,00)

0,907 R/H 50 (50,00) 52 (57,78) 14 (58,33)

H/H 21 (21,00) 16 (17,78) 4 (16,67)

FCGR3A

(P158V)

F/F 51 (51,52)

0,113

41 (45,56)

0,835

9 (37,50)

0,583 F/V 38 (38,38) 41 (45,56) 13 (54,17)

V/V 10 (10,10) 8 (8,89) 2 (8,33)

Tabela 9: distribuição da combinação de genótipos entre controles e pacientes

Combinação genótipos Controles

n=364 (%)

SGB

n=141 (%)

p-valor

H/H + V/V 13 (3,57) 6 (4,26) 0,925

Outros 283 (77,75) 108 ( 76,60)

R/R + PP 68 (18,68) 27 (19,15)

5.3. Resultados preliminares da expressão gênica global em células

monucleares de sangue periférico durante a fase sintomática e pós-

recuperação da Síndrome de Guillain-Barré

As características clínicas dos pacientes com SGB que foram avaliados na

análise da expressão gênica global estão mostradas na Tabela 10. Doze pacientes,

sendo 6 com forma desmielienizante (50%), quatro com forma axonal (33,3%) e

dois com forma Miller-Fisher (16,7%) foram avaliados, sendo 58% dos casos do

sexo masculino e a média de idade de foi 41,7 anos (±18,9). A segunda amostra de

sangue foi coletada dentro de 102 (±57,7) dias pós-diagnóstico.

77

Tabela 10: Características dos pacientes submetidos a análise do transcriptoma

Caso Idade Sexo Variante Na

dir

EH

*

Dias para

melhorar**

Anti-Gg Dias para 2

amostra

1 15 M Desmielnizante 10 3 5 - 60

2 27 M Desmielinizante 8 4 60 - 120

3 27 F Axonal 5 4 45 - 90

4 35 M Miller-Fisher 7 3 7 GQ1b 120


6 42 F Axonal 7 3 40 GM1 60

7 51 F Miller-Fisher 10 4 10 GQ1b 60

8 52 F Axonal 2 4 546 GM1,

GD1a,

GD1b

120

9 55 F Desmielinizante 10 4 25 - 240

10 61 M Desmieliniante 25 3 15 - 60

11 61 M Axonal 3 4 100 GM1 60


* Escala Hughes no nadir da doença. **Dias para melhorar um ponto na escala de Hughes.

***Intervalo de dias para coleta da segunda amostra de RNA

A Figura 9 mostra a dispersão gênica de cada amostra sequenciada,

considerando os escores das leituras obtidas em relação ao genoma humano,

enquanto a figura 10 mostra a análise de agregação hierárquica, indicando a

qualidade dos dados obtidos. As tabelas 11-14 apresentam exemplos de formas

clínicas de SGB quanto a expressão diferencial gênica na fase sintomática e pós-

recuperação. A figura 11 ilustra a expressão dos mRNAs na fase de recuperação

dos indivíduos com SGB em relação com a fase aguda, chamando atenção para

modulação positiva dos transcritos FOS, PTGS2, IL8, THBS1.

78

Figura 9. Gráfico de Dispersão gênica, baseado em número de genes, de cada transcriptoma

analisado (X1 a X24). Avaliação da qualidade dos dados oriundos do sequenciamento com base na

distribuição dos escores em FPKM (Fragments Per Kilobase Of Exon Per Million Fragments

Mapped) entre as amostras.

Figura 10. Análise de agregação hierárquica (Hierarchical clustering analysis - HCA), provenientes do Escalonamento Multidimensional dos transcriptomas analisados, considerando a expressão gênica individual durante a fase sintomática e pós- recuperação, incluindo os dados de todos os genes.

79

Tabela 11. Expresssão gênica na forma desmielinizante (caso 1), tendo como base a fase sintomática e após a recuperação.

Gene Número de vezes

aumentado

P valor Gene Número de vezes

diminuído

P valor

OR7E7P 2.00706 0.00285 SOCS3 -4.46362 0,00005

HBB 2.02611 0,00005 CXCL9 -3.47409 0,00005

RP11-277P12.20 2.0314 0,00005 IL1B -2.60224 0,00005

LOC102724811 2.25884 0,00005 ADM -2.54109 0,00005

RP11-219B17.1 2.02507 0,00005 THBD -2.49162 0,00005

HBA2 2.31921 0,00005 BRE-AS1 -2.45422 0.02175

TJP1P 2.63469 16 LRG1 -2.41885 0,00005

LOC102723543 2.01652 0.0078 RSG1 -2.34808 0.00025

ZNF441 2.02537 0,00005 HCAR2 -2.30974 0.0003

VN1R83P 2.23444 0.01065 IGKV1-8 -2.3076 0.0005

PSMD10P1 2.14852 0.02915 EGR1 -2.24752 0,00005

HNRNPU-AS1 2.03305 0,00005 MAFB -2.20889 0,00005

ZNF638-IT1 2.09552 0.00365 SAC3D1 -2.19186 0,00005

IGKV1-17 2.42133 0,00005 C19orf59 -2.15811 0,00005

ERMN 2.16883 0,00005 LIM2 -2.13901 0.02745

LOC200772 2.11955 0,00005 HOMEZ -2.11603 0,00005

ASB14 2.04256 0,00005 MMP9 -2.1028 0,00005

HLX -2.09785 0,00005

80

Tabela 12. Expresssão gênica na forma desmielinizante (caso 2), tendo como base a fase sintomática e após a recuperação.

Gene Número vezes aumentado

P valor Gene Número vezes diminuido

P valor

CD180 2135 0,00005 EGR3 -7.05214 0,00005

HEMGN 2.31029 0,00005 EGR2 -5.49446 0,00005

HBB 3.53071 0,00005 EGR1 -5.28461 0,00005

HBD 3.44243 0.0196 IL8 -4.75186 0,00005

MEG3 2.1408 0,00005 BRE-AS1 -4.33809 0.0091

HBM inf 0,00005 EREG -4.12878 0,00005

HBA2 3.3941 0,00005 PTGS2 -4.05352 0,00005

HBA1 3.86009 0,00005 NR4A2 -4.03351 0,00005

C17orf97 2.24826 0.0015 CXCL2 -3.68913 0.0174

NOG 3.12911 0,00005 G0S2 -3.67112 0,00005

VN2R21P inf 0.00755 THBS1 -3.53325 0,00005

SEPT5-GP1BB 2.49496 0.0153 RGS1 -3.4347 0,00005

VPREB3 2.71009 0.00455 HBEGF -3.36044 0,00005

PDGFB 2.41627 0,00005 FOSB -3.34282 0,00005

RPS18 2.07393 0.00545 NAMPT -3.11667 0,00005

RP5-1057J7.6 2.30318 0,00005 CD83 -2.99274 0,00005

ID3 2.73469 0.0006 ENC1 -2.97353 0,00005

CISH 2.16965 0,00005 DUSP2 -2.86138 0,00005

TM4SF19 2.88836 0.0176 NAMPTL -2.80878 0,00005

IL1B -2.65368 0,00005

SGK1 -2.59757 0,00005

IGLV3-27 -2.56395 0.0179

LOC100506036 -2.47348 0.00055

B3GNT7 -2.45452 0,00005

MAFF -2.41303 0,00005

SOCS3 -2.40304 0,00005

PDE4D -2.31975 0,00005

PER1 -2.31707 0,00005

LOC102724428 -2.29859 0,00005

PLAUR -2.24437 0,00005

AVPI1 -2.1941 0.0001

CXCR4 -2.15451 0,00005

LINC00264 -2.15022 0.00225

TNFAIP3 -2.08004 0,00005

DDIT4 -2.06868 0,00005

LINC00936 -2.06583 0,00005

SIK1 -2.05117 0,00005

TRIB1 -2.02711 0,00005

CCNB2 -2.02009 0,00005

NFIL3 -2.01148 0,00005

81

Tabela 13. Expresssão gênica na forma axonal (caso 3), tendo como base a fase sintomática e após a recuperação.

Gene Número

vezes aumentado


P valor

PARS2 2.06655 0,00005 EGR3 -3.82252 0,00005

DHCR24 2.09503 0,00005 EGR2 -3.63394 0,00005

PCDH1 2.12532 0,00005 LOC101929346 -3.41604 0.02215

LPAL2 3.10784 0.0006 LDHAP2 -3.19117 0.0312

EPHX4 2.44343 5 TCEB1P19 -2.96631 0.0163

TRGV7 2.48726 0.00285 LOC101928830 -2.88264 0.00135

LOC102723715 2.27467 0.0115 SOCS3 -2.84884 0,00005

EFNA3 2.96577 3 SAMD14 -2.70021 0,00005

LOC100240735 2.14213 0.00885 TGFB1I1 -2.68009 0.0005

IFNG 3.57211 0.00015 THBS1 -2.61297 0,00005

XCL2 2.07673 0,00005 IGKV2-30 -2.58881 0,00005

GPR68 2.19406 0,00005 LOC101928932 -2.55634 0.01565

FASLG 2.52486 0,00005 GAS6-AS1 -2.49055 0.0052

SLC7A5P1 2.23455 0.0069 CLEC12B -2.48488 0,00005

TNFSF14 2.1787 0,00005 EGR1 -2.47255 0,00005

OLFM2 2.05636 0,00005 HIST1H2AE -2.44568 0,00005

PLEKHF1 2.01546 0,00005 PTGS2 -2.44308 0,00005

HLA-A inf 0.02725 SPDYC -2.43456 0.00075

CXCR2 2.22313 0,00005 CELF2-AS1 -2.42504 0,00005

CXCR1 2.31425 0,00005 CXCL5 -2.41997 0,00005

RHOBTB1 -2.40417 0,00005

CAV2 -2.40373 0,00005

LOC100293704 -2.39394 0.0231

HBEGF -2.36412 0,00005

HIST1H2BJ -2.35861 0,00005

BEND2 -2.32679 0,00005

LTBP1 -2.29894 0,00005

HIST1H3H -2.29742 0,00005

RNASE1 -2.26432 0.00495

HIST1H2BH -2.24872 0.0001

SDPR -2.24712 0,00005

ABCA1 -2.2313 0,00005

CABP5 -2.23067 0.0001

FSTL1 -2.22007 0,00005

ZNF503 -2.21847 0,00005

LOC100130938 -2.21491 0.00045

PPBP -2.21345 0,00005

CMTM5 -2.20787 0,00005

82

Tabela 14. Expressão gênica na Síndrome de Miller Fisher (caso 7)

Gene Número vezes

aumentado


P valor

LOC729041 2.08865 0.00085 IGHG3 -4.82841 0.00255

LOC100288152 2.34087 0,00005 IGLC2 -3.84912 0,00005

IL4 2.13726 0.0017 C1QC -3.47496 0.0002

LOC102723922 inf 0.00585 ALOX15B -3.39579 0,00005

LOC102723965 2.39661 22 IGLC3 -3.39066 0,00005

LINC01176 2.24945 0.00055 FLT3 -3.3192 0,00005

LOC102724254 2.35448 0.00515 ZNF385D -3.30381 0,00005

CA1 4.32528 0,00005 IGLV1-51 -3.21469 0,00005

LOC100507316 2.0183 0.0006 CEACAM6 -3.19147 0,00005

TPM2 2.37976 0,00005 GPER1 -3.18401 0,00005

LOC102723703 2.35414 0.02665 CTSG -3.10187 0.0002

HBB 6.48882 0,00005 MSR1 -3.02835 0,00005

HBD 4.41197 0.01665 IGJ -3.02361 0,00005

MS4A2 2.03257 0,00005 FSTL1 -2.9415 0,00005

FXYD2 2.05951 0.01975 DEFA4 -2.92194 0,00005

PMF1-BGLAP 2.31997 0.00615 SERPING1 -2.91873 0,00005

IFNG 2.13648 0.00065 VSIG4 -2.86049 0,00005

HDC 2.00635 0,00005 IGLC1 -2.81105 0,00005

HBA2 6.20455 0,00005 LOC102724217 -2.73777 0.00405

HBA1 6.65218 0,00005 CELF2-AS1 -2.73232 0,00005

CCDC78 3.28127 0,00005 AREG -2.6951 0,00005

HMGB3P32 2.52349 0,00005 ZBTB16 -2.68218 0,00005

CORO6 2.05204 0,00005 BEND2 -2.67503 0,00005

SLC4A1 5.66362 0.02365 PDK4 -2.67341 0,00005

NOG 2.13577 0.01435 TCN2 -2.67236 0,00005

G0S2 2.23214 0,00005 CXCL5 -2.67156 0,00005

CDK3 2.06369 0.01815 TGM2 -2.62533 0,00005

IZUMO4 2.03921 0.0006 OAS3 -2.60922 0,00005

P2RY11 2.80542 0.01905 FLJ44511 -2.60564 0,00005

LOC284454 2.27732 0,00005 IFI44L -2.57781 0,00005

LOC100421620 2.04215 0.0214 SIGLEC1 -2.56876 0,00005

RPL24P2 2.33567 0.0053 RSAD2 -2.53638 0,00005

C21orf15 3.42662 0.00165 EIF2AK2 -2.53586 0,00005

CYP4F29P 2.80341 0.00145 IFIT1 -2.46511 0,00005

ALAS2 8.52807 0.02005 LOC101928415 -2.46443 0.01065

ZCCHC18 2.03248 0.00015 IGFBP2 -2.46379 0.0012

BRE-AS1 2.06925 0.0004 MZB1 -2.44585 0,00005

RPS14P3 3.52854 0.01475 C1QB -2.44522 0,00005

LOC200772 2.54821 0,00005 IFIT2 -2.42065 0,00005

LOC102724535 2.20599 4 CMPK2 -2.40586 0,00005

83

Figura 11: Heatmap apresentando a variabilidade de expressão de genes selecionados nos

indivíduos na fase de recuperação comparando com a fase aguda. Vermelho e verde representam

upregulation e downregulation, respectivamente.

84

6. DISCUSSÃO

6.1 Aspectos Clínicos da Síndrome de Guillain Barré

Após o controle e erradicação da poliomielite na maior parte dos países, a

síndrome de Guillain Barré é a neuropatia aguda mais frequente. No entanto, são

escassos os dados sobre essa doença nos países em desenvolvimento. Em nosso

estudo, a incidência média anual da SGB foi de 0,3/100.000, sem presença de

sazonalidade. Houve um predomínio da variante desmielinizante e muitos dos

casos eram crianças. A variante axonal estava associada ao mal prognóstico. A

incidência anual da SGB em outras localidades varia de 0,16 a 4/100.000, onde

também se observa um aumento linear com a idade.(2, 7)

No Estado do Rio Grande do Norte, onde este estudo foi conduzido, a

incidência anual não tem aumentado, 50,3% dos indivíduos tinham menos de 20

anos de idade e a incidência diminuía com a idade. A distribuição encontrada neste

estudo é similar ao observado em outros estados brasileiros, em outros países da

America Latina, em Bangladesh e no norte da China.(4, 15, 218, 219) O

predomínio de jovens pode ser explicado por a alta exposição a fatores

desencadeantes, infecção ou após vacinas.

A nossa coorte não representa um estudo populacional, apesar de

provavelmente termos recrutado a maioria dos casos de SGB ocorrido no Estado

do Rio Grande do Norte nos últimos 14 anos. A incidência observada

(0.3/100.000/ano) foi próxima do estudo populacional brasileiro em crianças com

menos de 15 anos de idade (0,4/100.000/ano).(15) Além disso, não podemos

descartar o viés de seleção em nosso estudo devido a potencial falta de

diagnóstico dos casos leves em idosos ou a maior facilidade de diagnóstico em

crianças dado o eficiente sistema de vigilância de paralisia flácida aguda no Brasil

para monitorização da poliomielite. Há um temor que vacinação em excesso pode

levar a complicações neurológicas. No entanto, Dias-Tosta e Kuckelhaus não

confirmaram a correlação entre a vacinação da pólio oral e a SGB.(15)

Neste estudo, observamos um predomínio na variante desmielinizante,

similar aos estudos Europeu e da América do Norte, mas diferente de outros

85

países da América Latina.(11-13) A frequência da variante axonal era também

similar a outros estudos.(91, 220) Nas Américas Central e do Sul, Japão, Israel e

China a frequência da variante axonal varia de 30% a 47%.(4, 10-13, 64) A razão

para a diferença da frequência da variante axonal entre os países não está

esclarecida, mas pode ser por causa da suscetibilidade genética, bem como

fatores ambientais que podem desencadear uma variante particular. É importante

chamar atenção que há poucos estudos sobre a frequência e distribuição da SGB

no Brasil, e dentre estes nenhum utilizou a eletroneuromiografia para classificar as

variantes.(15, 43, 65)

A SMF ocorre habitualmente em 5% dos casos da SGB. Na nossa

população estudada não observamos nenhum caso com a tríade clássica da SFM.

Entretanto, encontramos cinco pacientes que apresentaram tetraparesia com

oftalmoparesia, sendo que dois evoluíram para insuficiência respiratória. A

oftalmoparesia tem sido relatada na SGB. Essa condição é definida como SMF

sobreposição com SGB (SMF/SGB).(221) Os pacientes com SMF/SGB

frequentemente necessitam de ventilação mecânica.(222)

A SGB representa o protótipo de doença pós-infecciosa, com 2/3 dos casos

precedidos de infecção. Infecções respiratórias e enterites são os antecedentes

mais frequentes na SGB. Em nosso estudo, 83 pacientes relataram sintomas

infecciosos antes do início da doença, sendo infecção respiratória a mais frequente

(55.7%), seguido de diarreia (8%). A diarreia foi observada mais frequentemente na

variante axonal (P = 0.01). No estudo de Rocha e colaboradores, realizado em

São Paulo, a infecção respiratória era a mais frequente, seguida da

gastroenterite.(43) A melhora recente da saúde pública no Brasil, incluindo a

qualidade da água e a melhora do nível socioeconômico pode ter influenciado na

redução na diarreia infantil. Num estudo anterior, detectamos a presença de

anticorpos anti-C. jejuni em oito de 21 pacientes estudados (32%) e associados

com a presença de anticorpos anti-GM1.(14)

Num estudo realizado no Brasil, 30% das manifestações neurológicas

durante a infecção por dengue era da SGB.(130). Em regiões endêmicas, países

tropicais e subtropicais, a infecção pode ser oligossintomática dificultando o

diagnóstico neurológico associado à infecção por dengue.(20) Durante a dengue,

há resposta imune aberrante incluindo produção de citocinas e quimiocinas,

86

ativação do complemento e ativação celular. Por consequência, resposta

autoimune pode ocorrer, notadamente na forma hemorrágica da doença. Indivíduos

com dengue produzem anticorpos. Esses mecanismos, provavelmente, estão

associados ao desenvolvimento das manifestações neurológicas. Encontramos três

casos de SGB com uma história recente de dengue (dados não mostrados).

Não observamos variação sazonal significante nos nossos casos. Nas

regiões equatoriais onde há pouca variação da temperatura, diarreia ocorre durante

os meses quentes e chuvosos. Estudo no norte do Brasil demonstrou que

infecções respiratórias ocorrem durante todo o ano.(223) Não está claro na

literatura se há sazonalidade. Num estudo de revisão sistemática, Mcgrogran e

colaboradores também não observaram um padrão de sazonalidade.(2).

Entretanto, num estudo nos Estados Unidos da América, observou-se um aumento

de 15% dos casos durante os meses de frio, consistente com o aumento de

infecções respiratórias superiores nesses meses.(7) Já no norte da China,

epidemias da variante axonal da SGB ocorreram durante o verão, por águas

contaminadas, causadas por infecção por Campylobacter jejuni (4). Na América

Central e México os pesquisadores identificaram aumento da frequência da SGB

nos meses chuvosos.(11, 224) No Brasil, Dias-Tosta e Kickelhaus(15) não

encontraram maior incidência em determinado período do ano, mas o estudo de

Rocha e colaboradores (43), realizado em São Paulo, encontrou uma alta

incidência nos meses de primavera e verão.

A média de tempo para alcançar o nadir foi ao redor de duas semanas.(1)

Observamos que pacientes com a variante axonal tinham uma evolução rápida da

doença, nadir < 10 dias, quando comparado com a variante desmielinizante (P =

0.00005). A heterogeneidade clínica tornou-se evidente na SGB. A distribuição da

fraqueza pode ser variável; alguns apresentam fraqueza difusa, outros têm

predomínio proximal ou distal.(1) Todos os nossos pacientes apresentavam

fraqueza muscular e arreflexia, com padrão evolutivo monofásico e déficit máximo

em menos de 30 dias. Na ausência de outro diagnóstico, isso é suficiente para

diagnosticar a SGB segundo os novos critérios estabelecidos por pesquisadores de

diferentes nacionalidades (Brighton Collaboration GBS Working Group).(55) Porém,

sem o estudo eletroneuromiográfico não é possível, só com o exame clínico,

distinguir entre as variantes axonal e desmielinizante. Em nosso estudo, a

87

distribuição da fraqueza correlacionava com a variante; a fraqueza distal era

indicativa da NAMA, variante axonal puramente motora; a fraqueza proximal estava

associada à variante desmielinizante e a fraqueza difusa indicava a NAMSA,

variante axonal motora e sensitiva. O envolvimento do nervo facial e as alterações

sensitivas predominaram na variante desmielinizante. O predomínio da fraqueza

distal é característico da NAMA, além do pouco envolvimento do nervo facial e da

ausência de déficit sensitivo.(220) Alterações da sensibilidade eram frequentes nos

nossos pacientes, notadamente na variante desmielinizante. Na variante axonal,

estava ausente no subtipo puramente motor, mas era grave no subtipo NAMSA.

A presença de dor, incluindo sinais de irritação meníngea, ocorreu em 81,8%

dos nossos pacientes, tendo sido relatada na variante axonal puramente motora,

além na variante desmielinizante. Sinais de irritação meníngea estavam presentes

nos pacientes com NAMA do norte da China.(4) A frequência da dor está descrita

em 55 a 89% dos pacientes com a SGB.(45-47) Sua presença pode anteceder a

fraqueza muscular confundindo com outras doenças e retardando o diagnóstico. É

importante reconhecê-la e tratá-la, especialmente nos pacientes que são incapazes

de falar devido à entubação. Dois tipos de dores são distinguidas. O primeiro inicia

antes do início da fraqueza permanecendo até a alta hospitalar; tem localização

nas extremidades e tem componente radicular, parestesias e dor muscular. O outro

tipo ocorre após a alta e persiste durante a reabilitação, localizando-se nas

extremidades e se comporta como parestesias, dor muscular e artralgia. A dor é

intensa durante o curso da doença, porém mais acentuada na fase aguda. A

presença de dor está associada a distúrbios da sensibilidade, a maior déficit motor

e maior incapacidade. A presença de dor na fase aguda correlaciona com a

ocorrência de dor tardiamente.(48, 49)

A fisiopatologia da dor na SGB não é bem conhecida. O envolvimento das

raízes nervosas pode explicar a dor lombar ou a dor lombar com irradiação para as

extremidades. Fatores inflamatórios podem gerar dor via nervi nervorum. A dor

muscular ou articular possivelmente é decorrente da imobilização. Dor neuropática

provocada por atividade espontânea ou anormal das vias sensitivas mielinizadas

podem explicar as disestesias e parestesias nas extremidades.(49) No entanto,

estudos recentes demonstraram o envolvimento das fibras finas, amielinizadas, na

SGB, como causa da dor e da disfunção autonômica.(86, 225)

88

Curiosamente, a dor tem sido relatada na variante axonal puramente motora.

Ruts L e colaboradores observaram que 49% dos pacientes com NAMA tinham

dor.(49) O mesmo grupo, num estudo posterior, observou redução difusa da

densidade de fibra nervosa intradérmica, tanto amielínica como mielínica, da SGB

e suas variantes, incluindo a puramente motora, correlacionando com a presença

de dor na fase aguda e com incapacidade aos seis meses.(87) Esse resultado leva

ao questionamento quanto a NAMA ter um componente puramente motor e se os

critérios ou ferramentas utilizadas seriam suficientes para determinar a existência

de um componente motor puro.

Observamos alta prevalência de envolvimento da musculatura bulbar (63%),

coincidindo com um grande número de casos graves (85.2%) no nosso coorte. A

paralisia dos músculos bulbares é observada tipicamente nos pacientes com a

SGB grave, em pacientes ventilados, na variante SMF/SGB e na variante faringeo-

cervico-braquial.(222, 226)

Disautonomia ocorreu em 45,9% dos nossos pacientes, tanto na variante

axonal como na desmielinizante. Essa frequência está próxima da descrita nas

grandes séries; 2/3 dos casos da SGB apresentaram disautonomia.(227-229) A

extensa distribuição dos nervos autonômicos resulta numa constelação de sinais e

sintomas por falha ou hiperatividade do simpático e parassimpático. Os sintomas

incluem arritmias cardíacas, flutuações da pressão arterial, resposta hemodinâmica

anormal a medicamentos, alteração do suor, anormalidades pupilares, disfunção

vesical e intestinal, hiponatremia. O seu reconhecimento é importante para o

tratamento. Uma das principais causas de morte súbita na SGB é a disautonomia

cardíaca. Em alguns casos é necessário a colocação de marcapasso cardíaco

transcutâneo.(230)

Aproximadamente 20 a 30% dos pacientes com SGB necessitam de

ventilação mecânica.(226, 231). Em nosso estudo, 50 pacientes (33.5%)

apresentaram insuficiência respiratória e foram entubados. A insuficiência

respiratória ocorreu tanto na variante axonal como na desmielinizante; entretanto,

quando a variante axonal foi subdividida, esta insuficiência predominava na

NAMSA (60%) do que na NAMA (22%). A alta frequência de insuficiência nos

nossos pacientes reflete a gravidade dos casos selecionados.

Não há consenso entre os estudos sobre os indicadores da insuficiência

89

ventilatória. Um estudo com 722 pacientes, dos quais 313 necessitaram de

ventilação mecânica, identificou tempo do início da doença e do internamento

menor de sete dias; incapacidade para tossir, incapacidade para ficar de pé,

incapacidade de flexionar o pescoço e aumento das enzimas hepáticas como

variáveis determinantes de evolução.(232) Para Durand e colaboradores, os

indicadores de insuficiência respiratória foram a presença de bloqueio da condução

do nervo fibular e a redução da capacidade vital; seus pacientes em ventilação

mecânica tinham mais frequentemente a variante desmielinizante.(226) Outro

estudo associou a ocorrência de insuficiência respiratória na SGB com escore de

Hughes elevado no internamento, na rápida progressão dos sintomas, na paralisia

bulbar e na paralisia facial periférica bilateral.(233)

Assim, a insuficiência respiratória na SGB é comum e com risco de morte. A

falha respiratória deve ser detectada precocemente por observação clínica ou

testes da função pulmonar. Pacientes que necessitam de ventilação mecânica são

de alto risco para sofrerem complicações, incluindo pneumonia, sepsi,

sangramento gastrointestinal, embolia pulmonar, entre outras.

O tempo médio de duração de ventilação mecânica nos estudos variavam

de 15 a 43 dias, sugerindo que uma proporção de pacientes pode ser poupada da

traqueostomia.(200, 234-236) Na nossa série, a média de dias em ventilação

mecânica foi de 17,87. A traqueostomia foi realizada em 20 pacientes (13,4%), a

maioria do subtipo NAMSA (60%, p = 0,04). Entre os pacientes que necessitaram

ventilação mecânica, Lawn e Wijdicks observaram que a duração da ventilação e a

traqueostomia estava aumentada em pacientes idosos e na presença de doença

pulmonar prévia.(237)

A melhoria dos cuidados intensivos e a utilização de tratamento específico,

por exemplo imunoglobulina humana, tem levado a um melhor prognóstico na

SGB. Entretanto, ainda de 2 a 10% dos pacientes falecem, em torno de 20%

permanecem sem andar após seis meses do início do quadro, outros apresentam

dor crônica e/ou fadiga que impactam nas atividades da vida diária.(238-241)

A evolução desfavorável, no nosso estudo, ocorreu em 48.1% dos casos da

variante axonal contra 5,74% da variante desmielinizante (P<0,0001) e a

mortalidade foi de 5,3%. Os nossos pacientes com variante axonal tinham longa

permanência hospitalar, tardavam mais tempo para melhorar um ponto na escala

90

de Hughes e para recuperar a deambulação. Analisando a evolução dos nossos

pacientes, utilizando regressão múltipla logística com modelo de seleção forward-

LR, identificamos que as variáveis diagnóstico axonal e o tempo para melhorar um

grau na escala de Hughes estão associadas ao mau prognóstico. O curso clínico

da SGB é determinado pela extensão da lesão neural, notadamente do axônio

motor, que ocorre durante a fase aguda.

Na verdade, as variações na taxa e extensão da recuperação dessa

síndrome torna difícil determinar o prognóstico. Além da degeneração axonal

motora, que pode ser determinada pela eletroneuromiografia, outros fatores estão

associados ao mau prognóstico, a saber: idosos, infecção prévia, progressão

rápida da doença, longa duração da fase de platô, amplitude do potencial de ação

composto muscular, necessidade de ventilação mecânica.(59-61, 242)

Rinske van Koningsveld e colaboradores elaboraram, na Holanda, um

escore para determinar o prognóstico após seis meses da doença.(243) O escore,

de 1 a 7, foi desenvolvido através de análise da idade (3 categorias), presença ou

ausência de diarreia (2 categorias) e a escala de incapacidade de Hughes (5

categorias). Pacientes com escore elevado (7) têm 80% de chance de estar sem

caminhar independentemente aos seis meses do início da doença. Esse escore

deve ser validado em outros países, inclusive no Brasil, haja vista a discrepância

entre a faixa etária e, possivelmente, diferentes agentes infecciosos. Já referimos,

anteriormente, que os nossos pacientes são predominantemente jovens, com

menos de 20 anos, diferente da Europa onde a incidência aumenta com a idade.

Alem disso, não observamos que a idade e os antecedentes de diarreia

correlacionavam ou associavam com o mau prognóstico (p=0,3978 e p=0,3765,

respectivamente). Assim, é necessário determinar marcadores de prognóstico, que

provavelmente não são os mesmos entre diferentes regiões, para esta grave

afecção que demanda o melhor tratamento.

A classificação da SGB através da eletroneuromiografia é sujeita a

equívocos, notadamente na fase precoce da doença. Os critérios eletrofisiológicos

para o diagnóstico da variante NAMA se baseia na demonstração de degeneração

axonal motora e ausência de desmielinização.(6) Entretanto, sabemos que muitos

pacientes com NAMA apresentam bloqueio da condução reversível que são

classificados erroneamente de PDIA, subestimando assim a frequência da

91

NAMA.(53, 68). Estudos em humanos e modelos animais de NAMA mostraram que

o mecanismo principal das neuropatias axonais aguda associadas a anticorpos

anti-gangliosídeos era a disfunção nodal mediada por complemento.(35, 37) Essas

alterações são reversíveis, o que explica a resolução do bloqueio da condução, a

ausência de degeneração axonal e a rápida melhora clínica.(37, 81)

Por consequência, a prevalência da NAMA deve ser maior do que as

referidas nas séries publicadas. Outros fatores, tais como o número de nervos

estudados, a distribuição desigual da lesão, e a consciência do fato de que as

anormalidades podem mudar ao longo do curso da doença, também devem ser

considerados. Isso implica numa reclassificação da variante após a repetição do

teste. Portanto, um único estudo eletroneuromiográfico não é capaz de classificar

corretamente as variantes, sendo necessário realizar uma série de exames por

cada paciente e estabelecer novos critérios eletrofisiológicos para a NAMA.(53, 54,

244)

Nos últimos anos, a SGB tem sido descrita com espectro de apresentações,

algumas muito similares e outras bastante diferentes. A questão é saber se elas

representam um processo patológico comum com diversas manifestações clínicas,

ou se são doenças distintas, desta forma à espera de uma resposta definitiva.(62)

Todos os nossos casos foram examinados pelo mesmo neurologista (MEDJ), que

também realizou o estudo eletroneuromiográfico usando o mesmo protocolo. A

eletroneuromiografia foi repetida, pelo menos uma vez, em todos os pacientes com

a variante axonal e em muitos com a variante desmielinizante. Realmente, na fase

aguda da SGB a distinção entre as variantes axonal e desmielinizante pode ser

difícil ou impossível em determinados pacientes. O bloqueio da condução devido à

falha da condução na região nodal pode ocorrer na fase inicial da NAMA e da

neuropatia motora aguda com bloqueio da condução, seguida ou não de

degeneração axonal.(38, 117) Isso explica porque alguns pacientes com NAMA,

variante axonal puramente motora, não têm má evolução. Nossos pacientes com a

variante axonal tinham evolução desfavorável, mas cinco pacientes com NAMA

iniciaram a deambulação com menos de 10 dias do início do quadro. Certamente

esses novos conhecimentos, determinando diagnósticos refinados, obriga elaborar

uma nova classificação para a SGB. Por fim, o reconhecimento dos diferentes

92

subtipos da SGB é importante porque, provavelmente, eles têm diferentes

mecanismos imunopatogênicos e tratamentos.

6.2 Polimorfismo do FCGR

No presente estudo, a frequência dos genótipos e dos alelos dos FCGR2A e

FCGR3A não eram diferentes entre os pacientes e os controles. Também não

encontramos associação com a gravidade da doença. Os alelos mais prevalentes

nesse estudo foram o FCGR2A-R131 e FCGR3A-F158. Isso está de acordo com

outras populações brasileiras e é similar aos reportados nos indivíduos brancos norte-

americanos e europeus.(171, 172, 245)

A tentativa de identificar fatores de risco imunogenéticos nos pacientes com a

SGB não tem sido uniforme. A avaliação do polimorfismo dos genes FCGR foi

realizada em diferentes populações, holandesa, norueguesa, inglesa e indiana. Num

estudo de meta-análise, que incluía população inglesa e holandesa, (23) e no estudo

da Noruega (25) não havia associação entre o polimorfismo do FCGR com a

ocorrência da SGB. Num outro estudo holandês (197) e outro indiano, (24) o genótipo

FCGR2A H/H131 predominava nos pacientes com SGB. O genótipo FCGR3A-V/V158

também estava associada a SGB na população indiana. (24)

Os resultados também foram diferentes quando avaliada a frequência dos

genes e alelos com a SGB estratificada por severidade. O estudo holandês detectou

associação do genótipo FCGR2A H/H com a SGB severa. (197) Na população

norueguesa, o alelo FCGR3B NA1 estava associado com a forma leve da doença.

(25) O mesmo foi observado no estudo de meta-análise, onde o alelo FCGR3B Na2

correlacionava com a forma grave da SGB. (23) Nesse mesmo estudo, o genótipo

FCGR3A-F/F158 estava associado com formas leves da doença.

O polimorfismo genético dos FCGR, introduzindo variações entre os indivíduos,

é um dos responsáveis pela variedade de respostas biológicas. Os genótipos

FCGR2A H/H, FCGR3A V/V e FCGR3B NA1/NA1 são mais eficientes em ligar a IgG e

desempenhar suas funções, influenciando o vigor da resposta inflamatória. Ambos,

FCGR2A H/H e FCGR3A-V/V158, são expressados em macrófagos. (26)

93

Possivelmente, uma resposta imune mais acentuada, gerada por macrófagos, nos

indivíduos homozigotos para os receptores da alta afinidade pode predispor a SGB.

A importância da associação do FCGR3B (não estudado no nosso trabalho) é

questionável já que ele é expressado apenas nos neutrófilos e a participação dessas

células na patogênese da SGB ainda não está esclarecida. Estudos anteriores

mostram que os alelos FCGR3B NA1 e FCGR3B NA2 predispõem a desenvolver

forma mais leve e grave da doença, respectivamente. Interessante, o FCGR3B

NA1/NA1 aumenta a atividade do FCGR2A H/H. (246, 247) De fato, esses efeitos

autocrinos e paracrinos podem proporcionar uma base para os alelos dos receptores

FcR influenciarem outros componentes do sistema imune. Portanto, diferente dos

resultados citados, esperávamos que os indivíduos homozigotos FCGR3B fossem

mais susceptíveis a desenvolver a SGB e/ou ter a forma mais grave da doença.

Essas disparidades podem ser reflexo das diferenças étnicas, da real

heterogeneidade genética, ou por amostras pequenas e de baixo poder estatístico, o

que torna as comparações entre os estudos muito difícil. Os nossos resultados

contribuem com a disparidade, principalmente porque são diferentes dos encontrados

nos estudos anteriores. Não observamos qualquer efeito significante. Isso parece

indicar a robustez de nossos resultados negativos nesta grande amostra de pacientes

e controles.

Possivelmente, na SGB, o modelo receptor-uma função seja inadequado.

Outros mecanismos devem ser explorados na SGB, tais como, interações dos

neutrófilos com outros componentes do sistema imune, modulação das proteínas

tirosino quinases, fatores de transcrição. Vários genes, mapeados na proximidade do

locus do FCGR, que influenciam a resposta inflamatória, podem ser fonte de

explicações alternativas. (23) Além disso, recentemente, estudos demonstraram que

variação no número de cópias (VNC) de genes pode estar envolvida na

susceptibilidade de doenças, incluindo doenças autoimunes. É descrito que há VNC

no locus (1q23) onde os genes FCGR2A e FCGR3A estão localizados. A deleção de

um alelo em FCGR3A correlaciona com redução da expressão do FcRIIIa nas células

NK e com redução da função citotóxica. Até o momento, não foi relatado VNC no

FCGR2A. (26, 212) Não avaliamos a VNC nos nossos casos e controles.

94

Em resumo, este estudo sugere que genótipos FCGR2A e FCGR3A não estão

associados com a susceptibilidade para a SGB ou com o curso da doença. Nós

concluímos que os polimorfismos dos FCGR2A e FCGR3A não são fatores de risco

para SGB. Estudos são necessários para analisar a região do FCGR, usando

sequenciamento de novas gerações, e para entender como mecanismos relacionados

com FCGR podem interferir no desenvolvimento da SGB.

6.3 Expressão gênica global em células mononucleares de sangue periférico

durante a Síndrome de Guillain Barré

A análise preliminar mostra diferenças na expressão de fatores

transcricionais (EGR, FOSB, SOCS3,HLA) e quimiocinas e citocinas (IFNG,

CXCR2, CXCR1), além de outras proteínas inflamatórias e proteolíticas (PTGS2,

MMM-9, THBS1).

De relevância é a expressão de EGR (early growth response 3), gene que

regula a expressão de mais de 330 genes, a maioria dos quais está relacionada

com a resposta imune e processos inflamatórios. O EGR induz a expressão de

citocinas, fatores de crescimento e fatores de modelação de matriz. (248)

O gene FOS codifica um fator de transcrição que regula a proliferação,

diferenciação e transformação celular. Em cooperação com outros fatores, o FOS

regula expressão de várias interleucinas, TNF-alfa, IFN gama, CD40L, CD5 e

CD25. (249)

O gene IFNGR1 codifica a cadeia alfa do Interferon gama. Essa citocina

produzida pelas celulas T é o principal marcador de resposta Th1. As funções do

interferon-gama são ativar macrofagos, célula importante na patogenia da SGB,

induzir expressão de MHCI e II, mudança de classe de células B, apoptose de

células T, aumentar a produção de outras citocinas, tais como TFN-alfa e IL-1b.

(250, 251)

O gene Supressor Of Cytokine Signaling (SOCS) produz proteína

intracellular que inibe os sinais das citocinas em várias células. O grande número

de infecções virais está associada com o aumento da expressão desse gene. A

95

SOCS 3 é expressada na célula de Schwann e é um fator negativo de sinais de

citocinas em macrófagos. Modelos animais de lesão de nervo periférico mostram a

importância da SOCS na degeneração Waleriana. (252)

A proteína codificada pelo gene PTGS2 é uma enzima, da família ciclo-

oxigenase (COX-2), que converte o ácido aracdônico em prostaglandinas. O

PTGS2 está envolvido com eventos biológicos de lesão, inflamação ou

proliferação. Na SGB e em outras neuropatias imunomediadas foi descrito aumento

na expressão do PTGS2 no nervo sural. (253) Em modelos animais da SGB, a

administração de inibidores da COX-2 tem efeito neuroprotetor. (254)

As metaloproteinases da matriz extracelular, MMP-9 e THBS-1 por exemplo,

são responsáveis pela degradação dos elementos constituintes da membrana

basal e da matriz extracelular. A MMP-9 está aumentada no soro dos pacientes

com SGB e correlaciona com a gravidade, assim como o seu nível aumenta na

neuropatia alérgica experimental. Inibidores da MMP-9 diminui a gravidade da

neuropatia alérgica experimental. (255, 256) THBS-1 é uma glicoproteína da matriz

extracelular secretada por plaquetas, músculo liso, astrócitos, células endoteliais e

várias células tumorais. O aumento da expressão do gene THBS-1 está associado

com proteólise em glioblastoma. (257)

Esse achados preliminaries validam estudo anterior (208) e apontam novas

vias metabólicas potencialmente envolvidas na fisiopatologia da Síndrome de

Guillain-Barré, passíveis de serem reguladas e possibilitando novas estratégias

terapêuticas.

96

7. CONCLUSÕES

1. A incidência da Síndrome de Guillain-Barré no Rio Grande do Norte é

semelhante àquela observada para outras regiões do Brasil.

2. A Síndrome de Guillain-Barré predomina em jovens.

3. A variante desmielinizante é a mais frequente.

4. A variante axonal está associada à diarreia, nadir curto e déficit motor

distal, enquanto a forma desmielinizante apresenta déficit motor proximal,

alterações sensitivas e envolvimento do nervo facial.

5. Fase de platô prolongada está associada à variante axonal

6. As variáveis diagnóstico axonal e o tempo para melhorar um ponto na

escala de Hughes estão associadas ao mau prognóstico.

7. Os genótipos e alelos FCGR2A e FCGR3A não estão associados à

síndrome de Guillain-Barré ou a sua gravidade.

8. Há diferenças significativas na expressão global da Sindrome de

Guillain-Barré, com aumento de genes relacionados à resposta

inflamatória, fatores de crescimento e fatores transcricionais.

97

8 REFERÊNCIAS

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247. Salmon JE, Millard SS, Brogle NL, Kimberly RP. Fc gamma receptor IIIb enhances Fc gamma receptor IIa function in an oxidant-dependent and allele-sensitive manner. The Journal of clinical investigation. 1995 Jun;95(6):2877-85. PubMed PMID: 7769129. Pubmed Central PMCID: 295975. 248. Decker EL, Nehmann N, Kampen E, Eibel H, Zipfel PF, Skerka C. Early growth response proteins (EGR) and nuclear factors of activated T cells (NFAT) form heterodimers and regulate proinflammatory cytokine gene expression. Nucleic acids research. 2003 Feb 1;31(3):911-21. PubMed PMID: 12560487. Pubmed Central PMCID: 149206. 249. Wagner EF, Eferl R. Fos/AP-1 proteins in bone and the immune system. Immunological reviews. 2005 Dec;208:126-40. PubMed PMID: 16313345. 250. Schmidt B, Stoll G, van der Meide P, Jung S, Hartung HP. Transient cellular expression of gamma-interferon in myelin-induced and T-cell line-mediated experimental autoimmune neuritis. Brain : a journal of neurology. 1992 Dec;115 ( Pt 6):1633-46. PubMed PMID: 1486454. 251. Girkontaite I, Urbonaviciute V, Maseda D, Neubert K, Herrmann M, Voll RE. Apoptotic cells selectively suppress the Th1 cytokine interferon gamma in stimulated human peripheral blood mononuclear cells and shift the Th1/Th2 balance towards Th2. Autoimmunity. 2007 Jun;40(4):327-30. PubMed PMID: 17516220. 252. Girolami EI, Bouhy D, Haber M, Johnson H, David S. Differential expression and potential role of SOCS1 and SOCS3 in Wallerian degeneration in injured peripheral nerve. Experimental neurology. 2010 May;223(1):173-82. PubMed PMID: 19576891. Pubmed Central PMCID: 2849922. 253. Hu W, Mathey E, Hartung HP, Kieseier BC. Cyclo-oxygenases and prostaglandins in acute inflammatory demyelination of the peripheral nerve. Neurology. 2003 Dec 23;61(12):1774-9. PubMed PMID: 14694045. 254. Miyamoto K, Oka N, Kawasaki T, Miyake S, Yamamura T, Akiguchi I. New cyclooxygenase-2 inhibitors for treatment of experimental autoimmune neuritis. Muscle & nerve. 2002 Feb;25(2):280-2. PubMed PMID: 11870698. 255. Sharshar T, Durand MC, Lefaucheur JP, Lofaso F, Raphael JC, Gherardi RK, et al. MMP-9 correlates with electrophysiologic abnormalities in Guillain-Barre syndrome. Neurology. 2002 Nov 26;59(10):1649-51. PubMed PMID: 12451218.

256. Redford EJ, Smith KJ, Gregson NA, Davies M, Hughes P, Gearing AJ, et al. A combined inhibitor of matrix metalloproteinase activity and tumour necrosis factor-alpha processing attenuates experimental autoimmune neuritis. Brain : a journal of neurology. 1997 Oct;120 ( Pt 10):1895-905. PubMed PMID: 9365379.

257. Seliger C, Leukel P, Moeckel S, Jachnik B, Lottaz C, Kreutz M, et al. Lactate-modulated induction of THBS-1 activates transforming growth factor (TGF)-beta2 and migration of glioma cells in vitro. PloS one. 2013;8(11):e78935. PubMed PMID: 24223867. Pubmed Central PMCID: 3815307.

120

ANEXOS

Anexo 1

121

122

Anexo 2: Critérios diagnósticos da SGB

NECESSÁRIO PARA O DIAGNÓSTICO

Fraqueza muscular progressiva em > 1 extremidade

Arreflexia ou hiporreflexia

FORTEMENTE INDICATIVO DO DIAGNÓSTICO

Progressão dura entre 1-4 semanas

Sinais e sintomas relativamente simétricos

Sinais e sintomas sensitivos leves

Acometimento de nervos cranianos, especialmente VII bilateral

Disautonomia

Ausência de febre no início

Proteinorraquia, com poucas células (< 10)

Alterações eletrofisiológicas típicas

QUADRO QUE FAZ DUVIDAR O DIAGNÓSTICO

Nível sensitivo

Sintomas e sinais assimétricos persistentes

Retenção vesical marcada e persistente

Mais de 50 células no LCR (exceto na SGB associada ao HIV)

QUADRO QUE EXCLUE O DIAGNÓSTICO

Botulismo, poliomielites ou polineuropatia tóxica, porfiria, difteria,

síndrome sensitiva pura, sem fraqueza.

123

Anexo 3: Critérios eletroneuromiográficos para as variantes da SGB (6, 196)

Alteração em dois ou mais nervos durante as primeiras duas semanas da

doença

Desmielinizante

Velocidade de condução motora <90% do limite inferior (<85% se a

amplitude do potencial de ação composto muscular distal for < 50% do

limite inferior da normalidade.

Latência distal motora > 110% do limite superior da normalidade( >120%

se a amplitude do potencial de ação composta muscular distal for <

100% do limite inferior da normalidade)

Evidência inequívoca de dispersão temporal

Latência mínima da onda F > 120%

Axonal

Neuropatia axonal motora aguda

Ausência de evidência de desmielinização

Amplitude distal do potencial de ação composto muscular < 80% do

limite inferior da normalidade

Amplitude e velocidade de condução do potencial de ação sensitivo

normais

Neuropatia axonal motora e sensitiva aguda

Ausência de evidência de desmielinização

Amplitude distal do potencial de ação composto muscular < 80% do

limite inferior da normalidade

Amplitude do potencial de ação sensitivo <50% do limite inferior da

normalidade

124

Anexo 4: Termo de consentimento livre e esclarecido

Título do Projeto: Anticorpos Antigangliosídeos em neuropatias periféricas

Pesquisadores: Mário Emílio Dourado e Selma M.B. Jeronimo

Estamos propondo realizar uma pesquisa sobre um grupo de doenças denominadas de neuropatias. Vários fatores podem influenciar o desenvolvimento dessas doenças que podem impossibilitar diversas ações do indivíduo, como por exemplo, o andar. Algumas pessoas com essas doenças podem apresentar dano de tal sorte que podem ficar impossibilitadas de se locomoverem temporariamente ou permanentemente. Vários são os fatores que influenciam o desenvolvimento dessas doenças. Para podermos compreender melhor as neuropatias, estamos solicitando sua participação como voluntário. Caso você concorde em participar desta pesquisa, iremos solicitar que você assine este documento quando terminarmos esta explicação. Se você for o pai ou a mãe ou o guardião legal de um menor que esteja sendo convidado a participar deste estudo, o termo “você” se aplica a este menor. O responsável legal, por este menor, será solicitado a ler e dar permissão, por escrito, para que o menor participe deste estudo.

Este estudo tem como objetivo compreender por que as pessoas adoecem com a doença conhecida com o nome de Síndrome de Guillain-Barré ou outros tipos de neuropatias inflamatórias. Iremos determinar no sangue se há presença de um tipo de substância (anticorpo antigangliosídeo) que pode estar relacionado com o dano ou pode ser um marcador desta doença.

Esta pesquisa se propõe também a estudar informações contidas na molécula do DNA. DNA é a substância encontrada dentro das nossas células, parte do nosso corpo, que é herdada dos nossos pais e transmitida por nós aos nossos filhos.

Os procedimentos a serem realizados incluem uma consulta médica, onde obteremos dados sobre a história da sua doença; coleta de sangue, para realização de hemograma, isolamento das células, DNA, plasma e soro, e caso o seu médico solicite a realização de uma punção medular, solicitamos permissão para estudar parte do líquido obtido. Usaremos o líquor coletado para pesquisar uma substância produzida pelo sistema de defesa (citocinas). Você somente realizará esse exame caso seu médico solicite-o para esclarecer sua doença. Você não o fará somente com o objetivo de colher dados para esta pesquisa. Você também poderá ser submetido a um exame denominado eletroneuromiografia. Esse exame é padrão e importante para confirmar a presença da neuropatia e determinar qual alteração patológica está ocorrendo no seu nervo.

Os riscos associados à participação neste estudo são sangramentos ou manchas arroxeadas no local da coleta do sangue, infecção e desmaio. A eletroneuromiografia é um exame seguro e bem tolerado, não precisando de preparo especial para o estudo. Pode haver sangramento cutâneo no local da agulha de eletromiografia que é facilmente estancado. Está contra-indicado em indivíduos que usam marcapasso cardíaco.

Os benefícios em participar deste estudo são decorrentes de acompanharmos a sua evolução, após o término do seu tratamento, através de exames periódicos. Os procedimentos relativos ao tratamento relativos a sua doença serão custeados pelo SUS e/ou convênio, referentes ao custo de hospitalização e exames necessários para condução do seu tratamento. Os exames relativos à pesquisa, incluindo determinação de anticorpos anti-gangliosídeos, sorologia para CMV, EBV e C. jejuni, serão custeados por recursos por nós obtidos para a realização deste estudo. Os estudos de eletromiografia serão realizados pelo Dr. Mário Emílio Dourado. Os resultados dos estudos genéticos a serem realizados serão obtidos a longo prazo, não temos previsão de quando os resultados desta pesquisa poderão trazer diretamente um benefício para você.

Informações sigilosas sobre a sua saúde são aquelas que identificam você e estejam relacionadas com a sua saúde física e mental, seja passada, presente ou futura. Essas informações, geralmente, estão presentes no seu prontuário ou em anotações realizadas por profissionais de saúde. Ao assinar este termo de consentimento, você estará autorizando a liberação dos dados existentes, para que nós possamos estudá-los. Essas informações serão mantidas em sigilo e nós não liberaremos para terceiros.

Registro da sua participação neste estudo será mantido em sigilo. Nós guardaremos os registros de cada pessoa, em sala trancada, e somente os Doutores Mário Emílio Dourado e Selma Jeronimo ou pesquisadores trabalhando. Se houver algum dano decorrente deste estudo ou devido à negligência de algum membro da nossa equipe, tratamento médico será fornecido sem ônus e será providenciado pelo Dr. Mário Emílio Dourado. Se houver problemas médicos não relacionados aos procedimentos aqui descritos, o próprio indivíduo será responsável. Tentaremos resolver os problemas médicos mais simples e encaminharemos aqueles mais complexos a hospitais

125

especializados ou postos de saúde. Se houver algum dano decorrente da participação nesta pesquisa ou se for resultante de negligência de funcionários da Universidade Federal do Rio Grande do Norte compensação será disponibilizada. A UFRN não fornecerá compensação se o dano não for decorrente de procedimentos realizados devido a esta pesquisa.

Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados coletados serão armazenados de forma sigilosa, sendo os pesquisadores e o próprio indivíduo participante os únicos autorizados a conhecer os resultados individuais. Não serão entregues os resultados dos dados obtidos a terceiros. Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização.

Como esta pesquisa envolve o estudo de DNA, assumimos o compromisso que o mesmo será usado apenas para o que foi esclarecido aqui. Pedimos sua permissão para guardar o DNA, o soro e o plasma coletados nessa pesquisa, no Laboratório de Imunogenética, Departamento de Bioquímica, na Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Este material será guardado em tubos identificados por um código durante um período de 5 anos. Qualquer outro estudo que venhamos a desenvolver e que usará informação sobre sua doença ou material do seu sangue será primeiramente submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), e solicitada sua autorização. Lembramos que você poderá remover sua permissão para o armazenamento do material em qualquer época, sem qualquer prejuízo para você.

Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Selma Jerônimo ou pesquisadores envolvidos no projeto, no Departamento de Bioquímica do Centro de Biociências no campus central da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, na Avenida Senador Salgado Filho, Lagoa Nova, Natal-RN, CEP = 59078-970, ou pelo telefone (84) 3215-3428.

Dúvidas a respeito da ética desta pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN no endereço Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova. Caixa Postal 1666, CEP 59072-970 Natal/RN, Telefone/Fax (84)215-3135.

Consentimento Livre e Esclarecido

Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa “Anticorpos Antigangliosídeos em neuropatias periféricas”.

Impressão digital para aqueles impossibilitados de escreverem seu nome.

Nome (letra de forma) Assinatura Data

Pais ou responsáveis:

Pesquisador Responsável Assinatura Data

126

Anexo 5: Questionário de avaliação

NEUROPATIAS INFLAMATÓRIAS Data do registro:

1. Nome: 2. Data nascimento: 3. Sexo: 4. Fone 5. Procedência: zona rural X zona urbana 6. Diagnóstico

a. SGB desmielinizante b. NAMA c. NAMSA d. SGB associada a SMF e. SMF f. Variantes faríngea SGB

7. LCR a. Hipercelularidade b. Dissociação proteína-citológica

8. Tratamento a. IgEV b. PF c. Corticoide d. Outros

9. Antecedentes a. Vacina b. Infecção respiratória vias altas c. Gastroenterite, diarreia d. Cirurgia

10. Presença de dor dentro dos 3 meses antes da SGB; tipo de dor e se usou analgésicos 11. Presenca de dor nas duas semanas antes do início da fraqueza 12. Dor – localização

a. Lombar b. Muscular c. Interescapular d. Pescoço e. Extremidades tronco

13. Dor – tipo a. Radicular b. Parestesias dolorosas c. Disestesias d. Dor articular e. Dor muscular f. Meningismo

14. Dor – intensidade* a. 0 (sem dor) a 10 (pior dor possível) = b. Classificação

i. Leve: 0 a 4 ii. Moderada: 5 a 7 iii. Severa: 8 a 10

15. Uso diário de analgésicos a. Não b. Paracetamol c. AINE d. Opioides e. Antidepressivos

16. Anticonvulsivantes 17. Fraqueza

a. Proximal b. Distal

127

c. Global 18. Escore da soma da força em 6 músculos (0 a 60) 19. Incapacidade p/ flexionar pescoço(≤2/5) 20. Déficit sensitivo 21. Oftalmoparesia (III, IV, VI) 22. Paralisia facial (uni ou bilateral) 23. Disfagia 24. Alimentação enteral 25. Disautonomia**

a. HAS b. Taquicardia c. Bradiarritmia d. Parada cardíaca e. Ileo-constipação f. Pupila atônica

26. Nadir – tempo para déficit máximo 27. INCAT sensitivo*** 28. Insuficiência respiratória 29. Dias de VM 30. Traqueostomia 31. Escala Hughes no nadir**** 32. Tempo para melhorar um ponto na escala Hughes 33. Tempo para recuperar a deambulação 34. Severidade

a. Sim b. Não

35. Evolução a. Boa b. Má

36. Óbito 37. Complicações

a. Infecção b. Escara c. Trombose venosa d. Alergia e. Estenose traqueia

38. Sorologias a. HIV b. HTLV c. Dengue d. CMV e. VEB f. H inflenza g. VHC h. HBSAG i. M pneumonia j. C jejuni

39. Imunologia a. FAN

Gangliosídeos b. GM1, GM3, GD1a, GD1b, GT1b, GQ1b, GD1a-GD1b, GD1b-GT1b

128

Anexo 6: Artigo Clinical characteristics of Guillain-Barré syndrome in a tropical

country: a Brazilian experience publicado na Acta Neurologica Scandinavica

129

130

131

132

133

134

135

Anexo 7: Artigo concluído No association of FCGR2A and FCGR3A polymorphisms

in a Guillain Barré Syndrome in a Brazilian population

No association between FCGR2A and FCGR3A polymorphisms in Guillain Barré Syndrome in a Brazilian population

Mario Emilio Dourado Junior1,2, Leonardo Capistrano Ferreira,3 Francisco Freire Neto, 3,4 Selma M.B. Jeronimo3,4,5 1Department of Integrative Medicine, 2Health Post-Graduate Program, Health Sciences Center; 3Department of Biochemistry, Bioscience Center; 4Institute of Tropical Medicine, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brazil, and 5Institute of Science and Technology of Tropical Diseases, Salvador, BA, Brazil. Abstract

The pathogenesis of Guillain Barré Syndrome (GBS) is not entirely understood, but

includes infection-induced aberrant immune responses resulting from molecular

mimicry and cross-reacting antibodies in addition to complement activation and host

susceptibility. Human FCGR polymorphisms that modulate affinity for human IgG

subclasses have been associated with GBS. However, earlier FcγR association

studies were performed with small cohorts of GBS patients, yielding conflicting

results. We assessed whether polymorphisms in FCGR2A and FCGR3A were

associated with Guillain Barré syndrome in a Brazilian population. We genotyped

141 GBS patients and 364 healthy controls for FCGR2A and FCGR3A. The FCGR

genotypes and allele frequencies did not differ significantly between the patients

with GBS and the controls. None of the FCGR genotypes or alleles was associated

with either mild or severe disease among GBS patients. We conclude that FCGR

polymorphisms are not associated with susceptibility or clinical outcome in Guillain

Barré Syndrome in this Brazilian population.

136

Introduction

Guillain-Barré syndrome (GBS) is an immune-mediated polyneuropathy and

is currently the principal cause of acute neuromuscular paralysis. The three main

GBS subtypes are acute motor axonal neuropathy (AMAN), Miller-Fisher syndrome

(MFS), and acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP).(1) There are

differences in the geographic distribution the clinical subtypes. In Brazil, Europe and

North America the demyelinating Guillain–Barré syndrome accounts for up 80 to

90% of cases (1-3), whereas in China, Japan, Bangladesh and Mexico the

frequency of the axonal Guillain–Barré syndrome is prevalent. The annual incidence

of GBS is reported to be between 0.6 and 4 cases per 100,000.(1, 2) In Brazil, the

mean annual incidence of GBS is 0.3 cases per 100,000 people and there seems to

be some regional variation in the incidence.(3)

Infection-induced aberrant immune responses resulting from molecular

mimicry and presence of cross-reacting antibodies, along with complement

activation, have been associated with the pathogenesis of GBS. (4) About two-

thirds of patients have a prior history of infections with pathogens such as

Campylobacter jejuni, cytomegalovirus and Epstein-Barr virus. The viruses were

associated with AIDP, whereas C. jejuni infection has been strongly associated with

AMAN.(1, 2) Pure motor symptoms and positive serum IgG antibodies to

gangliosides, such as GM1, GD1a or CalNAc-GD1a, are associated with AMAN.(5-

8) The association between antiglycolipid antibodies and AIDP is less well

established. It is hypothesized that the association between C. jejuni infection and

AMAN could be caused by cross-reactivity between epitopes in the lipo-

oligosaccharide present in the bacterial wall and gangliosides expressed on the

peripheral motor axons.(9) Serum samples from patients with AMAN after a

confirmed C. jejuni infection contained high titers of antibodies against GM1 or

GD1a. The terminal structures of lipo-oligosaccharides from C. jejuni were identical

137

to those of GM1 and GD1a present in human cells. This seems to be a mechanism

leading to production of antibodies aimed at bacterial lipo-oligosaccharide, but also

cross reacting with ganglioside present on the surface of peripheral motor axons. In

a rabbit model of GBS, immunization with a GM1-like lipo-polioligosaccharide

induced antiGM1 antibodies and manifested clinically as axonal neuropathy, similar

to what is found in patients with GBS from which the C. jejuni was isolated.(10)

However, not all C. jejuni contain epitopes similar to those recognized by GM1

gangliosides antibodies, (11)(12) and furthermore only 0.01% of patients with C.

jejuni enteritis present GBS.(13)

FCGR polymorphisms have been associated with human diseases, including

autoimmune disease. Three classes of human FCGR (FCGR2A, FCGR3A and

FCGR3B) contain allelic polymorphisms that influence their affinity for IgG

subclasses and consequently the efficacy of IgG-mediated effector functions.(14,

15) The role of FcγR in the development of GBS is supported by activation of

macrophages after interaction of complex ganglioside antibodies with the

immunoglobulin receptor, causing damage on the myelin or in the axon.(16)

Moreover, intravenous IgG, effective in GBS, acts by blocking FcγR and improves

recovery time.(17, 18)

Although there are numerous reports suggesting an association between

polymorphisms in genes for FCGR2A and FCGR3A and susceptibility to GBS, the

results of the distribution of these genotypes in GBS in different populations have

been inconsistent. Some studies have shown an association (19, 20), whereas

others showed no association (21, 22). In this study, we determined FCGR2A and

FCGR3A genotypes in 141 GBS patients and 364 healthy controls in the state of

Rio Grande do Norte, Brazil. We did not find an association in alleles or genotypes

of FCGR2A and FCGR3A in this population.

138

Materials and methods:

Subjects: A total of 141 individuals with GBS were recruited from the State of Rio

Grande do Norte, Brazil. GBS was defined by the Asbury and Cornblath criteria.

(23) Electrophysiological studies of the patients with GBS were used to classify the

cases as demyelinating, demyelinating and axonal, or axonal degeneration,

according to criteria as described previously.(6) The Miller-Fisher variant included

those subjects presenting with the triad of ataxia, areflexia, and ophthalmoplegia in

the absence of limb weakness.(24) The degree of severity was assessed at the

peak of illness using a functional disability scale described by Hughes. (25) Cases

were classified as severe (GBS disability scores of four or more) or mild (score of 3

or less). A total of 364 healthy blood donors from the same region were recruited as

controls.

Antiganglioside antibodies

Blood samples were collected from GBS patients during the acute phase of

disease. Serum samples were used to test for the presence of GM1 and GD1a

antibodies using ELISA, as described in a previous study. (8)

FcγR polymorphisms

Genomic DNA was extracted from leucocytes separated from whole blood using a

standard protocol. (26) FCGR2A and FCGR3A genotypes were determined by the

Real-Time PCR TaqMan® SNP Genotyping Assays (the assay IDs were

C_9077561_20 and C_25815666_10, respectively) using a 7500 Real-Time PCR

System (Applied Biosystems, CA, USA) in accordance with manufacturer’s

instruction.

Statistical analysis

Genotype and allele distributions were compared by the chi-squared test. To

estimate the genetic effect, we coded the genotypes assuming a log-additive model

and included it, as explanatory variable, in a logistic regression model adjusting for

139

age and sex. The analyses were performed in Stata 11.2 assuming a significance

level of α = 0.05.

Ethical considerations

The protocol was reviewed and approved by the Universidade Federal do Rio

Grande do Norte Ethical Committee (CEP-UFRN 046 ⁄ 03 and CEP- UFRN 198 ⁄ 09)

and by the Brazilian National Ethical Committee (CONEP: 9061). The certificate of

approval is 0215.0.051.000-09 (http://portal2. saude.gov.br/sisnep/). All subjects or

their legal guardian signed the informed consent.

(http://portal2.saude.gov.br/sisnep/)

Results

Patient characteristics

Of the 141 patients recruited, 82 (58.2%) were males and the median age was 29.4

years (±20.3). A group of 364 healthy blood donors from the same region were

recruited as controls (310 male, 54 female; median age=35.86 years). Controls

were purposely selected from an older population to allow for greater exposure to

the environmental risk factors, as infections, associated with GBS. The patient

characteristics are presented in Table 1. Evidence of recent infection for one or

more pathogen(s) was detected in 91 (64.5%) patients. Of those, 69 (49%)

presented a previous episode of respiratory tract infection. The majority of the cases

had a severe score at diagnosis. Of the 141 GBS cases, 100 (70.9%) were

classified as AIDP.

Genotype analysis

In comparing genotype and allele distributions between the GBS cases and

the controls, no difference was detected for either the R131H (FCGR2A) or P158V

(FCGR3A) polymorphism (Table 2). We also performed logistic regression analyses

adjusting for age and sex, but no genetic association was found (Table 3). Lastly,

http://portal2.saude.gov.br/sisnep/

140

we conducted two additional determinations in which the cases were classified as

either Axonal or Demyelinating and as either positive or negative antigangliosides

antibody status; no statistical difference was observed in either determination (data

not shown). The distribution of the FCGR genotype combinations were similar for

subjects in the GBS and control groups, and there was no association with mild or

severe forms of the disease (data not shown).

Table 1: Characteristics of the patients with Guillain-Barré syndrome

Characteristics Total

Number 141

Male/female 82/59

Age, y, mean (SD) 29.8 (±20.3)

Previous infection, n

Respiratory tract infection 69

Diarrhea 21

Diarrhea and Respiratory tract infection 1

vaccine 3

none 47

Severity score, n (%)

Mild (1-3) 27/135 (20)

Severe (4-5) 108/135 (80)

Antiganglioside antibodies, n (%)

Anti-GM1 24/116 (20.6)

Anti-GD1a 8/92 (8.7)

Anti-GM1 and/or Anti-GD1a 32/116 (27.6)

Electrophysiologic classification, n(%)

Demyelinating 100 (70.9)

AXONAL 36 (25.5)

Unclassified 3 (7.3)

Miller Fisher 2 (4.9)

SD, standard deviation; n, number.

141

Table 2. Genotypes and alleles distribution in the control and case groups.

Gene (variant)

Genotypes and alleles

Control, n (%)

GBS cases, n (%)

Mild Severe Total p-valuea p-valueb

FCGR2A (R131H)

R/R 106 (29.3) 31 (29.0) 8 (29.6) 40 (28.6) 0.955 0.849 R/H 182 (50.3) 56 (52.3) 15 (55.6) 74 (52.9)

H/H 74 (20.4) 20 (18.7) 4 (14.8) 26 (18.6)

R 394 (0.54) 118

(0.55) 31 (0.57)

154 (0.55)

0.905 0.869 H 330 (0.46) 96 (0.45) 23 (0.43)

126 (0.45)

FCGR3A (P158V)

F/F 180 (49.6) 48 (44.4) 13 (50.0) 66 (47.1) 0.606 0.886 F/V 148 (40.8) 51 (47.2) 9 (34.6) 60 (42.9)

V/V 35 (9.6) 9 (8.3) 4 (15.4) 14 (10.0)

F 508 (0.70) 147

(0.68) 35 (0.67)

192 (0.69) 0.817 0.665

V 218 (0.30) 69 (0.32) 17 (0.33) 88 (0.31) a Chi-squared test for comparison among Control, Mild and Severe groups. b Chi-squared test for comparison between Control and Total GBS groups. GBS, Guillain Barré Syndrome; n, number.

Table 3. Genetic effect on disease risk estimated through logistic regression models a

Risk allele

Total GBS Mild GBS Severe GBS

OR (95% CI) p OR (95% CI) p OR (95% CI) p

FCGR2A (H131)

0.92 (0.67 - 1.27)

0.624 0.87 (0.62 -

1.24) 0.45

3

0.86 (0.47 - 1.57)

0.630

FCGR3A (V158)

1.00 (0.71 - 1.40)

0.982 0.99 (0.68 -

1.44) 0.96

1

1.12 (0.60 - 2.10)

0.713

a Regression model using control as the reference group and age and sex as covariates. GBS, Guillain Barré Syndrome; OR, odds ratio; CI, confidence interval

Discussion

In this study, the FCGR genotypes and allele frequencies did not differ

significantly between the GBS patients and the controls. In addition, FCGR

genotypes did not correlate with disease outcome. The most frequent alleles

detected in this study were FCGR2A-R131 and FCGR3A-F158. This is in

agreement with the FCGR genotype distribution in healthy donors from other

142

Brazilian populations and similar to those reported for whites in the United States

and Europe. (27-30)

Attempts to identify immunogenetic risk factors in patients with GBS have not

been uniform. Evaluations of FCGR gene polymorphisms have been performed on

populations of Dutch, Norwegian, English and Indian. A meta-analysis, which

included English and Dutch populations (22) and a study on Norwegians, (21) did

not confirm an association between the polymorphism of FCGR and occurrence of

GBS. However, FCGR2A H/H131 genotype frequency was significant increased in

both Dutch (19) and Indian (20) patients with GBS. The FCGR3A-V/V158 genotype

also was associated with increased risk for developing GBS.(20) The results were

also different when GBS was evaluated with respect to severity and the frequency

of genes and alleles. The study of Dutch patients showed an association of

FCGR2A H/H131 genotype with severe disease (19).

Genetic polymorphisms of FCGR were associated with a variety of biological

responses. Genotypes FCGR2A H/H, FCGR3A V/V and FCGR3B NA1/NA1 are

more efficient in binding IgG. Both FCGR2A and FCGR3A are expressed on

macrophages and the rationale is that individuals homozygous for high affinity

receptor H-131 and V-158 alleles undergo phagocytosis and produce higher levels

of proinflammatory cytokines than individuals with R-131 and F-158 alleles.

Because FCGR3B is found only on neutrophils and the role of these cells in

the pathogenesis of GBS is unknown, the association with FCGR3B polymorphism

is questionable. In the Norwegian study, subjects with FCGR3B NA1/NAI had a

higher risk for mild disease, (21) whereas subjects with FCGR3B NA2/NA2 had a

greater risk for severe disease.(22) In the same study, the FCGR3A-F/F158

genotype was associated with mild forms of the disease.

143

Interestingly, the FCGR3B NA1/NA1, not genotyped in this work, increases

the activity of FCGR2A H/H. (31, 32) In fact, these autocrine and paracrine effects

may provide a basis for the FcγR receptors influencing the immune system.

Therefore, unlike previous studies (21,22), we expected that the homozygous

FCGR3B NA1/NA1 were more likely to develop GBS and / or have the most severe

form of the disease. The difference in the findings may reflect ethnic differences, the

real genetic heterogeneity, or small and low statistical power samples, which makes

comparisons between studies difficult. Our results contribute to this disparity. We

did not observe any significant effect at the 0.05 cut-off level. This seems to indicate

the robustness of our negative findings in this large sample of subjects with GBS

from a single ethnic background.

It is possible that the receptor model is inappropriate for GBS. Other

mechanisms may be exploited in GBS, such as neutrophil interactions with other

components of the immune system, the modulation of protein tyrosine kinases or

the involvement of transcription factors. Several genes, mapped in the vicinity of the

FCGR locus, that influence the vigor of the inflammatory response may provide an

alternative explanation.(22) More recently, studies have shown copy number

variation (CNV) could be involved in susceptibility to diseases, including

autoimmune diseases. There is CNV for the locus 1q23, where FCGR2A and

FCGR3A are located. Deletion in FCGR3A leads to reduction of FcRIIIa expression

in NK cells (?), resulting in a decrease in their cytotoxic function. There is no

description of CNV for FCGR2A.(15, 33) We did not assess CNV for FCGR2A and

FCGR3A in our population. In summary, our findings suggest that FCGR genotypes

are not associated with GBS susceptibility or disease course. We conclude that

FCGR polymorphisms are not risk markers for GBS. Further studies are needed to

144

better understand the possible FCGR relationship to molecular mechanisms

involved in development of GBS, including differences in copy number variation.

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MÁRIO EMÍLIO TEIXEIRA DOURADO JÚNIOR · ii Catalogação da Publicação na Fonte Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN Dourado Júnior, Mário Emílio Teixeira