Multi-planos

GEAPClássicoGEAPEssencial

GEAPBásicoGEAPReferênc

ia

GEAPFamíliaGEAPSaúde

Multi-planos

Dr. Luís Saraiva Neves Superintendente Estadual

Dr. Fernando Cézar Murta Gerente de Serviços aos Clientes

Enfa. Maria da Conceição PereiraGerente de Controle de Qualidade

Srª. Luzia Jeanne de OliveiraGerente de Administração e Finanças

Superintendência Estadual de

Pernambuco

MULTI-PLANOSArcabouço Jurídico/Administrativo

Lei 9.656/1998

Regulamentação Normativa ANS (Resoluções, Instruções Normativas e etc), especialmente a Resolução Normativa/ANS/Nº 137/06

Portaria do Ministério do Planejamento definindo a política de assistência à saúde do servidor – Portaria/MP/SRH/Nº 1.983/06

Resoluções/GEAP/CONDEL/Nº 251 e 263, de 11 de outubro de 2006 e 19 de janeiro de 2007, respectivamente

MRE

MJMJ

MDIC

MTEMTE

Advocacia-Geral da União

Ministério da Ciência e Tecnologia

Fundação Cultural Palmares

DPRF

UFPE

Ranking:

SEGMENTO DE AUTOGESTÃO1º EM NÚMERO DE CLIENTES1º EM NÚMERO DE CLIENTES5º EM GASTO TOTAL 5º EM GASTO TOTAL

HOSPITALAR/AMBULATORIALHOSPITALAR/AMBULATORIAL

SEGMENTO DE AUTOGESTÃO1º EM NÚMERO DE CLIENTES1º EM NÚMERO DE CLIENTES5º EM GASTO TOTAL 5º EM GASTO TOTAL

HOSPITALAR/AMBULATORIALHOSPITALAR/AMBULATORIAL

Fonte: ABRASPE/FIPE (VI Pesquisa do Perfil da Assist. Médica, Hospitalar e Odontológica do Brasil)

TODOS OS PLANOS DE SAÚDE3º EMPRESA DE SAÚDE DO PAÍS EM 3º EMPRESA DE SAÚDE DO PAÍS EM

NÚMERO DE CLIENTESNÚMERO DE CLIENTES

TODOS OS PLANOS DE SAÚDE3º EMPRESA DE SAÚDE DO PAÍS EM 3º EMPRESA DE SAÚDE DO PAÍS EM

NÚMERO DE CLIENTESNÚMERO DE CLIENTES

Fonte: ANS

GEAPEssencialCaracterísticas:

Cobertura: Ambulatorial e Hospitalar com obstetrícia e Odontológico, Termo de Referência Básico do Ministério do Planejamento.

Acomodação: Enfermaria

Rol de beneficiários do núcleo familiar: a) o cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável;

b) o companheiro ou companheira de união homo-afetiva, comprovada a co-habitação por período igual ou superior a dois anos;

c) a pessoa desquitada, separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão alimentícia;

d) os filhos e enteados, solteiros, até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;

e) os filhos e enteados entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação;

f) o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nas alíneas “d” e “e”.

GEAPEssencialCaracterísticas:

Rol de Agregados:

filhos(as) e enteados(as) do Titular que não detêm a condição justificadora para serem dependentes do Plano GEAPEssencial;

cônjuge ou companheiro(a) dos filhos e enteados; netos(as); enteados(as) do filho do Titular; filhos(as) do(a) enteado(a) do Titular; irmãos(ãs); cunhados(as); sobrinhos(as); mãe ou madrasta do Titular; pai ou padrasto do Titular; sogro e sogra; tios(as); bisnetos(as); menor curatelado, tutelado ou sob guarda do Titular.

GEAPEssencial Características: ENFERMARIA 2 LeitosFinanciamento: Núcleo Familiar Básico

Contribuição do Participante

5,02% sobre a remuneração

Individual: Piso R$ 42,00 R$ 166,00 Teto

Familiar: Piso R$ 92,40 R$ 303,60 Teto

Participação pelo uso dos serviços: Tabela atual dos programas ambulatorial, hospitalar e Odontológico

GEAPEssencial

Características:

ENFERMARIA 2 Leitos

Participação pelo uso dos serviços: Tabela atual dos programas ambulatorial, hospitalar e Odontológico

AgregadosFaixa Etária dos

Beneficiários (em anos completos)

Total da Contribuição Mensal

0 a 18 R$ 53,11

19 a 23 R$ 65,59

24 a 28 R$ 65,59

29 a 33 R$ 81,63

34 a 38 R$ 88,30

39 a 43 R$ 110,91

44 a 48 R$ 119,19

49 a 53 R$ 151,12

54 a 58 R$ 160,63

59 e acima R$ 242,18

GEAPEssencial

Características:

Comercialização:

Característica: Atende exatamente o que dispõe a Portaria/MP/SRH/Nº 1.983/06.

Aprovação: O plano GEAPEssencial foi aprovado pela ANS em 13/03/07. Somente poderá ser oferecido aos assistidos após reformulação dos convênios com as patrocinadoras.

Implantação: 31/03/2007, com a patrocinadora MEC, cujo ingresso foi aprovado na última Reunião Ordinária do CONDEL.

GEAPClássicoCaracterísticas:

Cobertura: Ambulatorial e Hospitalar com obstetrícia e Odontológico, Termo de Referência Básico do Ministério do Planejamento.

Acomodação: Apartamento

Rol de beneficiários do núcleo familiar: a) o cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável;

b) o companheiro ou companheira de união homo-afetiva, comprovada a co-habitação por período igual ou superior a dois anos;

c) a pessoa desquitada, separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão alimentícia;

d) os filhos e enteados, solteiros, até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;

e) os filhos e enteados entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação;

f) o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nas alíneas “d” e “e”.


Rol de Agregados:

filhos(as) e enteados(as) do Titular que não detêm a condição justificadora para serem dependentes do Plano GEAPClássico;

cônjuge ou companheiro(a) dos filhos e enteados; netos(as); enteados(as) do filho do Titular; filhos(as) do(a) enteado(a) do Titular; irmãos(ãs); cunhados(as); sobrinhos(as); mãe ou madrasta do Titular; pai ou padrasto do Titular; sogro e sogra; tios(as); bisnetos(as); menor curatelado, tutelado ou sob guarda do Titular.

GEAPClássicoCaracterísticas: APARTAMENTO

Financiamento: Núcleo Familiar Básico

Contribuição do Participante: 7,19% sobre a remuneração

Individual: Piso R$ 42,00 R$ 166,00 Teto

Familiar: Piso R$ 92,40 R$ 303,60 Teto

Participação pelo uso dos serviços: Tabela atual dos programas ambulatorial, hospitalar e odontológico.


APARTAMENTO

Financiamento:

Participação pelo uso dos serviços: Tabela atual dos programas ambulatorial, hospitalar e odontológico.

AgregadosFaixa Etária dos

BeneficiáriosTotal de Contribuição

Mensal

De 0 a 18 anos R$ 64,60

De 19 a 23 anos R$ 79,79

De 24 a 28 anos R$ 79,79

De 29 a 33 anos R$ 99,29De 34 a 38 anos R$ 107,41

De 39 a 43 anos R$ 134,91

De 44 a 48 anos R$ 144,98

De 49 a 53 anos R$ 183,82

De 54 a 58 anos R$ 195,40

59 anos ou mais R$ 294,59

Núcleo Familiar Básico

- os filhos e enteados, solteiros, até 21 anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez; - os filhos e entre 21 e 24 anos de idade, dependentes economicamente e estudantes de curso regular reconhecido - o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observadas as idades definidas para os filhos e enteados

- o cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável;

- o companheiro ou companheira de união homo-afetiva;

- a pessoa desquitada, separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão alimentícia;

CARÊNCIAS

180 dias para os demais procedimentos

Rol de Beneficiários-Familiares (AGREGADOS)

TODOS OS PLANOS

• filhos(as) e enteados(as) do Titular que não detêm a condição justificadora para serem dependentes do Plano ao qual o servidor está vinculado;• cônjuge ou companheiro(a) dos filhos e enteados;• netos(as);• enteados(as) do filho do Titular;• filhos(as) do(a) enteado(a) do Titular;• irmãos(ãs);• cunhados(as);• sobrinhos(as);• mãe ou madrasta do Titular;• pai ou padrasto do Titular;• sogro e sogra;• tios(as);• bisnetos(as);• menor curatelado, tutelado ou sob guarda do Titular.

Terapias Ambulatoriais e Tratamentos Seriados - destaques

GEAPEssencial GEAPClássico- Psicoterapia - Psicoterapia - Fisioterapia - Fisioterapia - Quimioterapia - Quimioterapia - Radioterapia - Radioterapia - Acupuntura - Acupuntura - Acompanhamento

- Acompanhamento

Reembolso

GEAPEssencial GEAPClássico- Prazo para solicitação: 12 meses da data do evento

- Prazo para solicitação: 12 meses da data do evento

Transplantes

- Rim - Córnea - Fígado e coração

GEAPClássicoGEAPEssencial

GEAPBásicoGEAPReferênc

ia

GEAPFamíliaGEAPSaúde

Destaques do GEAPEssencial e GEAPClássico


1 Visão de Futuro 1.1 Quebra de Paradigma

2 Composição do GEAPEssencial e do GEAPClássico 2.1 Programa ambulatorial 2.2 Programa hospitalar 2.3 Programa odontológico 2.4 Programa de acesso a bens e serviços

3 Patrocinadoras e Convênio de Adesão 3.1 Conceito 3.2 Migração

4 Beneficiários 4.1 Titulares 4.2 Dependentes 4.3 Agregados 4.4 Pensionistas

- Os três programas de saúde oferecidos (ambulatorial, hospitalar e odontológico) cumprem os serviços estabelecidos no Termo de Referência Básico da Portaria/MP/SRH/Nº 1.983/06.

- Os planos terão tabela própria de procedimentos, já definidapela área técnica e constará do sistema de regulação, sendo,também, disponibilizada para as Supes/Repes nos documentosinstitucionais dos planos – Regulamento e Manual de NormasTécnicas.






- Patrocinadoras: Órgãos/Entidades que, por meio de ConvênioAdesão, aderem à GEAP e a seus planos. Constará do Convêniode Adesão o plano específico ao qual a patrocinadora estaráaderindo.






- No caso das atuais patrocinadoras, poderá ocorrer a migraçãoda carteira como um todo – regra permitida pela ANS.

- Até 31/dezembro/2007 todos os Convênios atuais deverão serAdequados à Portaria/MP/SRH/Nº 1.983/06.






TITULARES

- I - o servidor ou empregado ativo, enquanto durar o vínculo funcional ou empregatício com a Patrocinadora;

- II - o servidor ou empregado inativo, enquanto permanecer incluído na folha de pagamento da Patrocinadora;

- III - o ocupante de cargo em comissão, sem vínculo efetivo com a Patrocinadora, enquanto permanecer no exercício do respectivo cargo.






DEPENDENTES

- I - o cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável;

- II - companheiro ou companheira de união homo-afetiva, comprovada a co-habitação por período igual ou superior a dois anos;

- III - a pessoa desquitada, separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão alimentícia;

- IV - os filhos e enteados, solteiros, até 21(vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;

- V - os filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO;

- VI - o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nos incisos "IV" e "V".






AGREGADOS

- I - filhos(as) e enteados(as) do Titular que não detêm a condição justificadora para serem dependentes do Plano GEAPEssencial;

- II - cônjuge ou companheiro(a) dos filhos e enteados do Titular;

- III - netos(as) do Titular;- IV - enteados(as) do filho do Titular;- V - filhos(as) do(a) enteado(a) do Titular;- VI - irmãos(ãs) do Titular;- VII - cunhados(as) do Titular;- VIII - sobrinhos(as) do Titular;- IX - mãe ou madrasta do Titular;- X - pai ou padrasto do Titular;- XI - sogro e sogra do Titular;- XII - tios(as) do Titular;- XIII - bisnetos(as) do Titular;- XIV - menor curatelado, tutelado ou sob

guarda do Titular.






PENSIONISTAS

- Poderão ser inscritos no GEAPEssencial e no GEAPClássico os pensionistas do Poder Executivo Civil Federal, vinculados ao SIPEC.


5 Inscrição 5.1 Autorização prévia 5.2 Atuais

6 Autopatrocinado 6.1 Rescisão de Contrato de Trabalho/Exoneração 6.2 Aposentado 6.3 Licenciado 6.4 Óbito

7 Exclusão/cancelamento 7.1 Titular 7.2 Dependente 7.3 Agregado 7.4 Pensionista

8 Condições de Reingresso e Regularização






- Será de responsabilidade dos órgãos conveniados, por meio do seu setorial de RH, a formalização da inscrição dos beneficiários cobertos pelo Convênio, sendo obrigatória a autorização prévia, para inscrição, das patrocinadoras que celebrarem convênio a partir das novas regras impostas pelo Ministério do Planejamento.

- As inscrições somente terão efeito, inclusive para cobertura e início de carência, na data em que forem entregues na GEAP.

- As inscrições dos beneficiários Agregados permanecerão sendo feitas diretamente na GEAP.

- Será definido, em Convênio, data específica para o envio das novas inscrições, pelas patrocinadoras.






- As atuais patrocinadoras que não trabalham com a autorização prévia para inscrição, permanecerão na mesma metodologia até que os Convênio de Adesão sejam adequados aos termos da Portaria/MP/SRH/Nº 1.983/06.






- No caso de rescisão do contrato de trabalho ou exoneração, sem justa causa, é assegurado ao titular o direito de se manter vinculado ao plano, desde que assuma o pagamento integral da contribuição do plano.

- O período de manutenção desta condição será de no máximo 24 (vinte e quatro) meses contados do evento (rescisão contratual).

- A manutenção na condição de autopatrocinado é extensiva a todo o grupo familiar inscrito quando cancelamento do titular no plano, não sendo permitidas novas inscrições de dependentes ou agregados.

- Prazo para opção: 90 dias.






- Ao aposentado pelo Regime Geral de Previdência Social que contribuir para o plano em decorrência de vínculo empregatício com as patrocinadoras, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como titular do plano na condição de autopatrocinado, desde que assuma o seu pagamento integral.

- O período de manutenção desta condição será por tempo indeterminado, e extensiva aos dependentes e agregados inscritos na data do evento, não se permitindo novas inscrições.

- Nos casos em que o aposentado pelo RGPS tenha contribuído por período inferior a 10 anos, o prazo de manutenção será proporcional aos anos de contribuição para o plano.







- Ao servidor ou empregado de patrocinadora que entrar em licença sem vencimentos, será garantida a permanência na condição de autopatrocinado, desde que assuma a dupla contribuição.

- O período de manutenção desta condição coincidirá com o período da licença, e é extensiva aos dependentes e agregados.

- Nos casos em que o servidor ou empregado de patrocinadora já se encontrar em licença sem vencimentos na data da celebração do Convênio de Adesão, a este também será permitida a inscrição no plano.







- Em caso de óbito do Titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes e agregados cobertos pelo plano, nos seguintes termos:

- Se o titular estiver na condição de ativo: 24 meses.- Se o titular estiver na condição de autopatrocinado, por

demissão: o período restante até completar os 24 meses.- Se o titular estiver na condição de autopatrocinado por

aposentadoria: o período restante (indeterminado ou o proporcional).

- Se o titular estiver em licença sem vencimentos: pelo período restante da licença.

- PS: Esta regra não abrange os pensionistas.






TITULAR

I - por óbito;II - a pedido do Titular, a qualquer tempo;III - por inadimplemento no pagamento de

contribuições ou participações, consecutivas ou não, por período superior a 60 (sessenta) dias, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do termo de adesão;

IV - por fraude ou uso indevido do Plano, mediante apuração em processo interno da GEAP, sem prejuízo das sanções cíveis e penais cabíveis;

V - suspensão de remuneração ou proventos, mesmo que temporariamente;

VI - exoneração ou dispensa do cargo ou emprego;

VII - remoção ou redistribuição;VIII - licença sem remuneração;IX - deslocamento para outro órgão ou

entidade não coberto pelo plano;X - exercício provisório; eXI - decisão administrativa ou judicial.






DEPENDENTES

I - por óbito;II - por cancelamento da inscrição do Titular

no Plano;III - a pedido do Titular, a qualquer tempo;IV - por inadimplemento no pagamento de


V - por fraude ou uso indevido do Plano, mediante apuração em processo interno da GEAP, sem prejuízo das sanções cíveis e penais cabíveis;

VI - decisão administrativa ou judicial;VII – a pedido do dependente, caso esse seja

o responsável pelo Termo de Adesão.






AGREGADO

I - por óbito;II - por cancelamento da inscrição do Titular

no Plano;III - a pedido do Titular, a qualquer tempo;IV - por inadimplemento no pagamento de


V - por fraude ou uso indevido do Plano, mediante apuração em processo interno da GEAP, sem prejuízo das sanções cíveis e penais cabíveis;

VI - decisão administrativa ou judicial;VII - a pedido do agregado, caso esse seja o

responsável pelo Termo de Adesão.

PS: Não haverá possibilidade de manutenção de agregado como “desvinculado”, à exceção das condições previstas para os autopatrocinados.






PENSIONISTA

I - por óbito;II - a pedido do pensionista, a qualquer

tempo;III - por inadimplemento no pagamento de


IV - por fraude ou uso indevido do Plano, mediante apuração em processo interno da GEAP, sem prejuízo das sanções cíveis e penais cabíveis;

V - suspensão de remuneração ou proventos, mesmo que temporariamente;

VI - deslocamento para outro órgão ou entidade não coberto pelo respectivo plano;

VII - decisão administrativa ou judicial.






REGULARIZAÇÕES

- A regra de Regularizações das inscrições obedecerá o mesmo critério utilizado atualmente, ou seja:

- Retornará à situação anterior no cadastro;- Prazo máximo de 60 (sessenta) dias do cancelamento;- Não poderá haver interstício de contribuições/participações;- Não será computada a quantidade de Cancelamentos;- Será isento do cumprimento de nova carência.

REINGRESSOS

- Máximo de 3 (três) reingressos.

- Será exigido o cumprimento de novo período de carência, independentemente de ser o primeiro, segundo ou terceiro reingressos.


9 Carências 9.1 Isenções 9.2 Migrações entre planos

10 Custeio 10.1 Contribuição do Titular 10.2 Contribuição da Patrocinadora 10.3 Contribuição do Agregado 10.4 Participação

11 Reembolso

12 Coberturas 12.1 Ambulatorial 12.2 Hospitalar 12.3 Odontológica

13 Mecanismos de Regulação

14 Exclusões de Coberturas




11 Reembolso




- 24 horas para urgências/emergências;- 300 dias para parto a termo; e- 180 dias para os demais procedimentos




11 Reembolso




- Quando a inscrição do beneficiário ocorrer dentro de 30 (trinta) dias da data de início de vigência do convênio celebrado com a patrocinadora.

- O novo servidor, ocupante de cargo efetivo, e seus Dependentes, se a adesão a qualquer dos planos de saúde ocorrer dentro de 30 (trinta) dias da posse.

- O filho natural ou adotivo do servidor ativo ou inativo, está isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo servidor, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a realização do parto ou da adoção.

- O Pensionista que se inscrever, nessa condição, dentro de 30 (trinta) dias do óbito do servidor.

- Os beneficiários que migrarem da condição de Dependentes para Agregados no plano, bem como a condição inversa (de Agregado para Dependente) desde que tenha cumprido a carência na condição de origem e não haja pendência de contribuição na condição de origem. Prazo: 60 dias.




11 Reembolso




- Se o convênio com a patrocinadora permitir a adesão a vários planos, os titulares poderão migrar entre os planos cobertos no convênio, observando-se:

- Não poderá haver pendência de contribuição no plano anterior;

- A carência para os serviços não cobertos no plano de origem deverá ser cumprida no plano de destino;

- A carência para a acomodação superior (se for o caso) também deverá ser cumprida no plano de destino.

- Nos casos em que o beneficiário não tenha cumprido a carência no plano anterior, deverá reiniciar a carência no plano de destino.




11 Reembolso




- Será um percentual sobre a sua remuneração, definido em estudo atuarial, de acordo com os serviços cobertos e a acomodação definida para o plano, limitada a pisos e tetos.

- Em casos excepcionais e por solicitação da patrocinadora, o custeio dos titulares para si e seus dependentes poderá ser fixado em valores nominais.




11 Reembolso




- Corresponderá a um valor per capita, por vida inscrita no plano, sendo devida somente para os beneficiários na condição de pensionistas, titulares e dependentes, não alcançando os agregados.




11 Reembolso




- A contribuição do beneficiário agregado será individual e fixada por faixa etária.




11 Reembolso




- Atenderá a tabela de percentuais e valores atualmente utilizada para os planos GEAPSaúde e GEAPFamília, sendo que a cobrança mensal está definida em 10% da remuneração do Titular do plano.




11 Reembolso




- Nas situações de urgência/emergência ou nos casos em que não haja prestador habilitado na rede contratada para realizar o procedimento, bem assim quando houver paralisação dos serviços em determinada especialidade, é assegurado o reembolso das despesas assistenciais dos Beneficiários efetuadas com entidades e/ou profissionais não contratados, de acordo com a Tabela GEAP, e descontadas as devidas participações do Beneficiário nas despesas.

- O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela da GEAP, vigente à data do evento, no prazo máximo de 30 (trinta) dias.




11 Reembolso




- Para fins de reembolso, o servidor, ativo ou inativo, e o pensionista deverá apresentar a documentação adequada no prazo máximo de 12 (doze) meses contados da data do evento, sob pena de perder o direito ao reembolso.




11 Reembolso




AMBULATORIAL, HOSPITALAR e ODONTOLÓGICA

- As coberturas dos planos GEAPEssencial e GEAPClássico obedecerão o Termo de Referência Básico constante da Portaria/MP/SRH/Nº 1.983/06.

- A relação dos procedimentos estará disponível na página da ASP&C na Intranet e constará do sistema de regulação e autorização de procedimentos.

- Acomodação:- GEAPEssencial – Enfermaria- GEAPClássico - Apartamento




11 Reembolso




Além da co-participação pelos serviços utilizados, os planos GEAPEssencial e GEAPClássico terão como mecanismos de regulação a autorização prévia para os seguintes procedimentos:

I - Diálise, Hemodiálise e procedimentos correlatos;

II - Eletroencefalograma digital, mapeamento cerebral e procedimentos correlatos;

III -Endoscopias;IV -Hemoterapia ambulatorial;V - Assistência ambulatorial em

psiquiatria;VI -Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais;VII - Procedimentos em

Hospital/Dia e Clínica/Dia;VIII - Nutrição parenteral/enteral;IX -Prova imunoalérgicas;X - Procedimentos diagnósticos e

terapêutica homodinâmica;XI -Procedimentos que exijam anestesia

local, sedação ou bloqueio;XII - Embolização e radiologia

intervencionista;




11 Reembolso




XIII - Quimioterapia;XIV - Radioterapia;XV - Angiografia;XVI - Cintilografia;XVII - Ultra-sonografia;XVIII - Tomografia;XIX - Densiometria óssea;XX - Ressonância Magnética;XXI - Mamografia;XXII - Dooppler;XXIII - Internações clínicas;XXIV - Internações cirúrgicas;XXV - Órteses, próteses e materiais

especiais;XXVI - Procedimentos

Odontológicos;XXVII - Psicoterapia;XXVIII - Fisioterapia;XXIX - Remoção inter-hospitalar; eXXX - Transplantes.




11 Reembolso




- A avaliação da autorização dos procedimentos que exigem autorização prévia deverá ocorrer no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência, sendo facultada à GEAP a solicitação de laudos e documentos equivalentes que justifiquem o procedimento.

- O prazo estabelecido passará a contar a partir do envio, pelo médico ou profissional assistente, dos laudos e documentos solicitados pela GEAP.

- Em caso de divergência médica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse ocorrerá por meio de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico da GEAP e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da GEAP.




11 Reembolso




I - procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia da GEAP e sem atendimento às condições previstas neste regulamento;

II - despesas hospitalares extraordinárias tais como: telefonemas, uso de televisão, alimentação não prevista no tratamento, lavagem de roupas e indenização por danos;

III - enfermagem em caráter particular;IV - estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares;V - avaliações pedagógicas;VI - orientações vocacionais;VII - psicoterapia com objetivos profissionais;VIII - tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais;IX - procedimentos clínicos, cirúrgicos, órteses e próteses para fins estéticos;X - inseminação artificial;XI - tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;XII - tratamentos em SPA, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, casas

sociais e clínicas de idosos;XIII - fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato

cirúrgico;XIV - aparelhos ortopédicos;XV - aluguel de equipamentos hospitalares e similares;XVI - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou

não reconhecidos pelas autoridades competentes;




11 Reembolso




XVII - assistência médica nos casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

XVIII - diárias hospitalares com a parturiente em condições de alta quando da manutenção da internação do recém nascido patológico;

XIX - asilamento de idosos;XX - fornecimentos de medicamentos importados não nacionalizados;XXI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;XXII - aplicação de vacinas preventivas;XXIII - tratamentos ortodônticos;XXIV - próteses metalocerâmicas e de porcelana;XXV - implantes e transplantes ósseos;XXVI - transplantes, à exceção de coração, córnea, fígado e rim;XXVII - restaurações utilizando porcelana;XXVIII - restaurações utilizando resina fotopolimerizável em dentes posteriores

somente para fins estéticos; XXIX - atendimentos prestados antes do início do período de vigência ou do

cumprimento das carências;XXX - procedimentos não discriminados no nos artigos 6º ao 9º deste

regulamento, na data do evento;XXXI - necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;XXXII - procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da

área geográfica de abrangência do plano;XXXIII - especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de

Medicina.


15 Rede de Serviços - Os planos GEAPEssencial e GEAPClássico terão rede de serviços

hospitalares próprias, devidamente cadastradas na ANS, sendo que seus beneficiários somente poderão ser atendidos em referidos estabelecimentos.

- A mesma regra se aplica à rede odontológica.

- A rede de serviços ambulatorial será a mesma dos planos GEAPSaúde e GEAPFamília.

- Para identificação, será emitido CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO – CIB diferenciado, por plano.

Dúvidas?

www.geap.com.br ou

Central de Atendimento GEAP

Tel: 2123-6300

OBRIGADO!!

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