DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

LesmesB.L, Ramírez A.E, RolonM., Castro E.

Mycobacterium marinum y lesión verrugosa simulando carcinoma escamocelularBlanca Lilia Lesmes1, Ana Francisca Ramírez1, Mariam Rolon2, Elvira Castro3

1 Dermatólogas, Bogotá, D.C., Colombia2Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., Clínica de Piel, Bogotá, D.C., Colombia 3 Patóloga, Bogotá, D.C., Colombia

R e s u m e n

Se presenta el caso de un hombre diabético de 48 años de edad con una lesión de dos años de evolución en el dorso del tercer dedo de la mano derecha y que comenzó como una lesión de apariencia verrugosa sobre una herida traumática superficial. El paciente manipula acuarios de agua dulce y de mar. Inicialmente se diagnosticó una verruga vulgar y se practicó electrofulguración. Sin embargo presenta recidiva que se acompaña de la lesión pequeñas lesiones satélites. Se hace una impresión diagnóstica de carcinoma escamocelular, verruga vulgar, tuberculosis verrugosa y granuloma de los acuarios. La biopsia mostró una inflamación granulomatosa crónica no necrotizante, y fué negativa pata las coloraciones de Ziehl Neelsen y ácido peryódico de Shiff. El cultivo para micobacterias fue positivo para Mycobacterium marinum. Se dio tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol por 6 meses logrando la involución completa de la lesión a los 2 meses. Después de nueve meses de seguimiento el paciente está asintomático.

Palabras clave: Mycobacterium marinum, granuloma, piscinas, carcinoma escamocelular, verrugas.

Mycobacterium marinum and verrucous lesion that simulates squamous cell carcinoma

A b s t r a c tA 48-year-old man was evaluated in this hospital because of a lesion in the dorsum of the third finger of the right hand that had progressed in the last two years after a slight trauma. The patient refers he works with fresh and sea water fish aquariums.The first medical impression was a common wart, treated with electrofulguration. After some time there is recurrence of the lesion, this time with small satellite lesions. The diagnosis are squamous cell carcinoma, common wart, verrucous tuberculosis and acquarium granuloma.The biopsy shows chronic granulomatous inflammation, that is negative for Ziehl Neelsen and periodic acid Shiff staining. The culture for mycobacteriae is positive for Micobacterium marinum. Treatment was given with trimetroprim/sulphametoxazol during six months and after two months the lesion disappeared. After nine months of observation the patient is asymptomatic.

Key words: Mycobacterium merium, squemass cell carcinom; swimming pools, warts.

Correspondencia:Marian Rolon, Clínica de Piel, Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. Av. 1 No. 9-85, Bogotá, D.C., Colombia.Teléfono: 334 l i l i Ext. 611

Recibido: 5/10/04; aceptado: 08/11/04

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In tro d u cc ió n

Las enfermedades de la piel producidas por mico- bacterias no tuberculosas son a menudo mal diagnosti cadas. La infección por Mycobacterium marinum (micobacteria no tuberculosa) produce una enferme dad bien definida que se conoce como el “granuloma de las piscinas”. Dado que la infección se adquiere con frecuencia por la manipulación de acuarios, también se le ha llamado granuloma de los acuarios. Las lesio nes cutáneas habitualmente se presentan como nodulos o placas verrugosas únicas que se desarrollan de 1 a 3 semanas después de un trauma o en ocasiones se pre senta el aspecto esporotricoide (1). Las micobacterias no tuberculosas (atípicas, ambientales) son un grupo heterogéneo ácido-alcohol resistentes que difieren del Mycobacterium tuberculosis por sus características clí nicas y de cultivo, así como por su sensibilidad a dife rentes fármacos antimicrobianos (2,3,4). Se considera como una infección emergente.

C a s o c lín ico

Se trata de un hombre de 48 años de edad, diabéti co e hipertenso, procedente de Barranquilla, Colombia, quien había consultado en diciembre de 2002 por una lesión de 6 meses de evolución, que se desarrolló sobre una herida traumática. La lesión era verrugosa, tenía 1 cm de diámetro, y estuvo localizada en el dorso del tercer dedo de la mano derecha, en la unión interfalán- gica proximal, sin comprometer la función articular. Los únicos síntomas referidos por el paciente fueron dolor tipo picada, ocasionalmente. No presentó adeno- patías ni síntomas generales. Con diagnóstico de verru ga vulgar le practicaron electrofulguración. Un año después consultó al Instituto por presentar una lesión nodular de 3,5 cm por 3 cm (figura 1) en el mismo sitio

y posteriormente aparecen las lesiones satélites de 3 mm. El paciente tiene como afición la manipulación de acuarios de agua dulce y de mar.

Con impresión diagnóstica de carcinoma escamo celular, verruga vulgar, tuberculosis verrugosa y granu loma de los acuarios, se tomó biopsia. El estudio histo- patológico informa inflamación crónica granulomatosa no necrotizante con granulomas histiocitarios mal for mados, sin células gigantes, severa hiperplasiapseudo- epiteliomatosa con hiperqueratosis, sin formación de abscesos; las coloraciones con histoquímica de Ziehl Neelsen (ZN) y ácido periyódico de Shiff (PAS) fue ron negativas para la identificación de microorganismos (figura 2 a y b). El cultivo de la biopsia fue realizado en el Instituto Nacional de Salud e informado como posi tivo para Mycobacterium marinum 6 semanas después, confiimando el diagnóstico de granuloma de los acua rios. Se dio tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol (160-800 mg) dos veces al día por 6 meses, con involu ción completa de la lesión a los 2 meses dejando pig mentación residual; después de nueve meses de segui miento no se ha presentado recidiva (figura 3).

Figura 1. Placa verrugosa, en el dorso del tercer dedo de la mano derecha.

Figura 2a. Imagen microscópica de piel con hiperqueratosis, acantosis y papilomatosis epidérmica. Dermis profunda con infiltrado inflamatorio y granulomas histiocitarios. (H-E 40 X).

Figura 2b. Imagen microscópica de la dermis con granuloma histiocitario: células epiteliodes, sin necrosis de caseificación, rodeado por una corona de iinfocitos. (H-E, 200 X).

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Figura 3. Resolución completa de la lesión con pigmentación residual después de dos meses de tratamiento

Discusión

Mycobacterium marinum es una micobacteria no tuberculosa que habita en agua tanto dulce como mari na, se puede encontrar por lo tanto en piscinas, pozos, peceras y peces contam inados(l,3). Es una bacteria saprofita capaz de causar infección de tejidos blandos en humanos; usualmente se adquiere por inoculación en la piel y el periodo de incubación varia entre 2 a 8 semanas. La afición por el manejo de los acuarios es el principal factor de riesgo para esta infección(5). Las condiciones que la predisponen son el trauma, la supresión del sistema inmune, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y las enfermedades crónicas. En nuestro caso, el paciente tenía como fac tores de riesgo el contacto con acuarios y una enferme dad crónica (diabetes mellitus tipo II). La infección usualmente se limita a la piel, se localiza en el sitio de inoculación primaria, con mayor frecuencia en la extre midad superior y generalmente existe el antecedente de un trauma previo; estos datos concuerdan con la historia presentada.

Las lesiones cutáneas por micobacterias no tubercu losas son a menudo mal diagnosticadas. En el caso que presentamos, cuando el paciente consultó la primera vez, por el aspecto verrugoso de la lesión, se interpretó como uná verruga vulgar; pero por los antecedentes y

la clínica del paciente, el granuloma por Mycobacterium marinum es un diagnóstico que debe tenerse en cuen ta. Otros diagnósticos diferenciales son tuberculosis

verrugosa, esporotricosis, crom om icosis, carcinoma escamocelular, leishmaniasis, tularemia, sarcoidosis y reacciones a cuerpo extraño(6). Cuando l a s l e s i o n e s

comprometen las membranas sinoviales pueden simu lar artritis reumatoide, gota, infecciones piógenas y sín drome del túnel carpiano(7).

Las micobacterias pueden ser tuberculosas como Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae y M ycobacterium bovis, o no tuberculosas (atípicas). Las micobacterias no tuberculosas se clasifican en varios grupos según el método de Runyon(4) por la velocidad de crecimiento (lento o rápido) y el color que producen las colonias en cultivo (amarillo, naranja, pardas o sin pigmento), así:

• Grupo I (fotoeromógenas). Se caracterizan por su crecimiento lento, color amarillo a naranja cuando el cultivo se hace con luz, y sin pigmento cuando crecen en la oscuridad. Pertenecen a este grupo el Mycobacterium kansasii y el Mycobacterium marinum.

• Grupo II (escotocromógenas). Se caracterizan por su crecimiento lento, color amarillo a naranja cuando el cultivo se hace en la oscuridad; el

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pigmento se va perdiendo con la exposición prolon gada a la luz. Generalmente no producen enferme dad en humanos, aunque existen cepas patógenas para humanos como son Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium szulgai y Mycobacterium xenopi

• Grupo III (no fotocromógenas). Son de crecimiento lento, no pigmentadas o amarillentas y la luz no cambia el color de la colonia. Pertenecen a éste grupo Mycobacterium avium y Mycobacterium intracelulare

• Grupo IV (Crecimiento rápido). Se caracterizan por no ser pigmentadas; cuando son aisladas en subcul tivo, crecen en menos de siete días. Pertenecen a este grupo Mycobacterium fortuitum y Mycobac terium chelonaL

Las micobacterias no tuberculosas se encuentran en la tierra, el polvo, la vegetación, las heces de animales y de los humanos, en la piel humana, en el esputo y en el agua de lagos, piscinas, tanques de peces y agua do méstica; son esencialmente saprofitos del medio ambiente. Con el advenimiento de los medicamentos antineoplásicos y la inmunosupresión, microorganismos de baja virulencia, saprofitos y patógenos a los que el organismo humano había adquirido previamente inmu nidad, emergen como patógenos. Dependiendo de la especie, el grado de exposición y el estado de inmunidad del huésped, pueden producir enfermedad en los pulmones, los ganglios linfáticos, las meninges, las membranas sinoviales y la piel(3). Hay dos enferme dades cutáneas bien definidas que son producidas por micobacterias no tuberculosas: la úlcera de Buruli por Mycobacterium ulcerans y el granuloma de las pisci nas o los acuarios por Mycobacterium marinum(298). Con menos frecuencia otras micobacterias como Myco bacterium fortuitum(9), Mycobacterium chelonai(lO) y el grupo Mycobacterium avium - Mycobacterium intracelular{ 11) pueden causar enfermedad cutánea.

Aubry y colaboradores, en una serie de 63 pacientes con infección poxMycobacterium marinum, encontra ron que la localización más frecuente era en las manos, seguida por los brazos, los antebrazos, las muñecas y las piernas. La lesión suelen limitarse a la piel, aunque puede extenderse a estructuras profundas produciendo tendinitis, sinovitis, artritis y osteitis(12). La prescrip ción de corticoides antes de hacer el diagnóstico, po dría ser la causa de una extensión profunda. Con el Vi rus de la Inmunodeficiencia humana y el aumento de pacientes órgano trasplantados se ha presentado la in fección diseminada, posiblemente asociada a la supre sión inmunem del sistema inmunológico(13). El tipo

de lesión más frecuente es el nodulo o placa, seguido en frecuencia por la forma esporotricoide con exten sión linfática, la úlcera, el absceso y la pústula; la adenitis no es común. La lesión verrugosa, como la observada en el caso que describimos, es una forma de presentación clínica poco frecuente.

Kullavanijaya y colaboradores( 14) proponen incluir la entre las dermatosis ocupacionales ya que en su serie de 22 pacientes, 18 trabajaban en la industria del pes cado. Sería importante considerar medidas preventivas como el uso de guantes a prueba de agua en estos tra bajadores y en personas que manipulan acuarios o peces.

La prueba de tuberculina utilizada como uno de los criterios para el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes con infección tuberculosa, puede ser positiva en pacientes con infección por M ycobacterium m arinum y en forma errónea ser atribuida a tuberculo sis; por lo tanto un resultado “positivo” no siempre debe ser considerado como una indicación para el tratamiento de una tuberculosis latente(5).

El cuadro histológico de las lesiones cutáneas, de los tejidos blandos y de las membranas sinoviales, varía ampliamente y no se correlaciona con la especie de mico-

bacteria; puede tener diferentes patones morfológicos, aun en la misma lesión(7,15).Los granulomas caseifi- cantes como los observados en infecciones porM ycobac terium tuberculosis, son poco usuales. La demostración de bacilos ácido alcohol resistentes a menudo es difícil y requiere cortes seriados (al menos 10 cortes) antes de demostrarlos. En el caso que presentamos no se pudie ron identificar los bacilos con esta técnica.

Santa Cruz y colaboradores, describieron patrones morfológicos de lesiones cutáneas micobacterianas cuya localización era dérmica difusa o dermo-hipodér- mica a saber(15):• Patrón granulomatoso: granulomas tuberculoides

con o sin necrosis de caseificación y células gigan tes de Langhans, solo en pocas ocasiones se ve infiltrado linfocitario periférico, este patrón es poco frecuente.

• Formación de abscesos: varia según el estado; las lesiones recientes presentan necrosis central con células inflamatorias agudas y crónicas; las lesio nes viejas presentan fibrosis sin células epiteliodes o gigantes, puede verse trayecto fistuloso.

• Infiltrado difuso de histiocitos. se observan granulo mas mal formados, con células multinucleadas muy

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escasas y esparcidas, escaso infiltrado linfocitario y ocasional necrosis fibrinoide sin caseificación.

• Panicnlitis: puede ser aguda o crónica, localizada en el tejido subcutáneo, con formación de abscesos e inflamación necrotizante en los lóbulos y septos.

• Inflamación crónica no específica: con grupos infla matorios irregulares linfocitarios e histiocitarios indi viduales, no son usuales las células plasmáticas ni los eosinófilos. Puede verse calcificación laminar si milar a la observada en lós cuerpos de Schaumann de la sarcoidosis y necrosis fibrinoide no necrotizante.

• Nodulos de apariencia reumatoidea: con necrosis central, empalizada histiocitaria en dermis e hipo dermis, raras células gigantes y leve infiltrado linfocitario.

• Formas misceláneas e intermedias: con linfocitos, células histiocitarias y células gigantes.

En nuestro caso, el cuadro histológico corresponde al grupo misceláneo de Santa Cruz, con granulomas histiocitarios mal formados, sin células gigantes, necro sis de caseificación o fibrinoide y sin evidencia de ba cilos ácido- alcohol resistentes (ZN, negativo).

La correlación clínica y patológica es la clave para el diagnóstico correcto de las infecciones por micobac- terias. Para identificar las especies se utiliza el cultivo específico que usualmente tarda seis semanas. Para un diagnóstico rápido actualmente se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa(13). Aislar bacilos oportu nistas en el cultivo no prueba en forma absoluta que estén causando la enfermedad. El cultivo positivo y la respuesta terapéutica favorable confirman la etiología infecciosa específica.

No existen estudios que permitan definir un trata miento idóneo(5,8,16). En los estudios In vitro, Mycobacterium marinum es resistente a isoniazida, ácido para-aminosalicílico y estreptomicina y es sen sible a rifampicina^ etambutol, clotrimazol, tetracicli- nas y quinolonas, habiéndose empleado éstas en dis tintas combinaciones. La respuesta clínica es lenta. El tratamiento con claritromicina se ha descrito como el agente de primera elección, siendo la azitromicina una alternativa. El etambutol y la rifampicina también serían apropiadas como segunda opción. La monote- rapia debe ser evitada por la posibilidad de producir resistencia antibiótica. La duración de la terapia no está establecida, pero se considera razonable conti nuarla al menos por dos meses después de la resolu ción de todas las lesiones(8). Si hay compromiso de los tejidos blandos profundos, los huesos, las articu

laciones o en las infecciones diseminadas, debe usase terapia con tres medicamentos agentes y puede ser necesaria la debridación quirúrgica. En la serie de Aubry y colaboradores(12), se determinó la concen tración inhibitoria mínima para los 11 antibióticos que usaron en los pacientes del estudio; la concentración más baja fue encontrada para la rifam picina y rifabutina, seguida por la claritromicina y las ciclinas (minociclina y doxiciclina); en esta serie se usó mo- noterapia en el 37% de los pacientes. Hay varios es quemas de tratamiento como claritromicina y etam butol; claritrom icina y rifampicina; trimetropin sulfametoxazol como monoterapia y otros(16).

Conclusiones

El examen clínico, una minuciosa anamnesis, el examen histológico, el cultivo, la tipificación micro biana (PCR) y, finalmente, la respuesta terapéutica son los aspectos claves para el diagnóstico correcto de las infecciones por micobacterias.

La infección por Myobacterium marinum se debe sospechar cuando una lesión de piel de tipo nodular, pápulo eritematosa o placa con superficie verrugosa, se desarrolla en un sitio de trauma y aparece entre 8 y30 días después de manipular acuarios o peces y sigue un curso crónico.

El tratamiento con dos medicamentos suele ser su ficiente para lesiones limitadas a la piel; aunque la monoterapia debe ser evitada por el riesgo de desarro llar resistencia, se ha usado el trimetoprim-sulfametoxa- zol con buenos resultados terapéuticos(13).

Esta infección puede prevenirse usando guantes a prueba de agua, para utilizar en personas con lesiones abiertas de piel. Se aconseja como elemento para pro teger contra enfermedades ocupacionales en trabaja dores de la industria pesquera o en personas que mani pulan acuarios.

A g r a d e c im ie n to s

A la doctora Clara León del Laboratorio de Micobacterias y al doctor Gerzaín Rodríguez del La boratorio de Patología del Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C., por su colaboración en el cultivo y clasi ficación de la micobacteria.

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