NeurolépticosNeurolépticos

Caso 1Caso 1MC, 76 anos, dona de casa, viúva há 3 anos, já apresentando na época MC, 76 anos, dona de casa, viúva há 3 anos, já apresentando na época

incapacidade de gerenciar sua vida quanto à organização de sua casa e alguns incapacidade de gerenciar sua vida quanto à organização de sua casa e alguns itens de seu auto-cuidado, como escolher as roupas no armário para vestir. itens de seu auto-cuidado, como escolher as roupas no armário para vestir.

Meses após ser encaminhada ao apartamento de sua única filha, mostra Meses após ser encaminhada ao apartamento de sua única filha, mostra sinais de agressividade ao ser orientada quanto à realização de tarefas (“sua sinais de agressividade ao ser orientada quanto à realização de tarefas (“sua ordinária, cale sua boca...”) e implicando com a presença de empregada doméstica ordinária, cale sua boca...”) e implicando com a presença de empregada doméstica que ajuda sua filha nos cuidados da casa (“o que esta bandida está fazendo aqui?”). que ajuda sua filha nos cuidados da casa (“o que esta bandida está fazendo aqui?”).

Tem muito medo de sair de casa, diz que pode ser seqüestrada, ficando o Tem muito medo de sair de casa, diz que pode ser seqüestrada, ficando o dia todo no apartamento e está perdendo o equilíbrio para andar. Implica com dia todo no apartamento e está perdendo o equilíbrio para andar. Implica com portas e janelas abertas, fechando todas porque acha que é perigoso alguém entrar. portas e janelas abertas, fechando todas porque acha que é perigoso alguém entrar. Já usa lorazepam 1mg à noite há mais de 10 anos, por insônia, e várias tentativas Já usa lorazepam 1mg à noite há mais de 10 anos, por insônia, e várias tentativas de suspensão ou diminuição da droga foram infelizes, passando a noite toda de suspensão ou diminuição da droga foram infelizes, passando a noite toda acordada, chamando a filha de hora em hora para ir ao banheiro.acordada, chamando a filha de hora em hora para ir ao banheiro.

Passando em consulta no clínico geral, foi Passando em consulta no clínico geral, foi realizada investigação básica para demência, realizada investigação básica para demência, descartando-se causas secundárias e vascular, descartando-se causas secundárias e vascular, dando-se o diagnóstico provável de Doença de dando-se o diagnóstico provável de Doença de Alzheimer, segundo história clínica. Este decide Alzheimer, segundo história clínica. Este decide introduzir risperidona 1 mg no horário do jantar.introduzir risperidona 1 mg no horário do jantar.

Comente a conduta. Que outras Comente a conduta. Que outras alternativas terapêuticas poderiam ser alternativas terapêuticas poderiam ser levantadas?levantadas?

Caso 1Caso 1

Após 1 ano em uso de risperidona, Após 1 ano em uso de risperidona, já sem apresentar agressividade, mas já sem apresentar agressividade, mas ainda pouco participativa e mantendo ainda pouco participativa e mantendo pensamentos negativos quanto a sua pensamentos negativos quanto a sua saúde, inicia quadro de molhar os lábios saúde, inicia quadro de molhar os lábios a toda hora, que cada vez está se a toda hora, que cada vez está se tornando mais freqüente há um mês.tornando mais freqüente há um mês.

O que poderia estar ocorrendo?O que poderia estar ocorrendo?

Caso 1Caso 1

Caso 2Caso 2Sr. M, comerciante aposentado de 80 anos, que apresenta sinais de Sr. M, comerciante aposentado de 80 anos, que apresenta sinais de

D. Parkinson há 8 anos, em uso de levodopa+benserazida desde então. D. Parkinson há 8 anos, em uso de levodopa+benserazida desde então. Com 3 anos de doença, descompensou quadro depressivo, com Com 3 anos de doença, descompensou quadro depressivo, com

melhora após administração de nortriptilina cronicamente (de 10 para 50 melhora após administração de nortriptilina cronicamente (de 10 para 50 mg atuais). mg atuais).

Há 2 anos, numa tentativa de introdução de agonista Há 2 anos, numa tentativa de introdução de agonista dopaminérgico em dose mínima, apresentou alucinações e desorientação dopaminérgico em dose mínima, apresentou alucinações e desorientação ( não sabia onde estava, via crianças correndo pela casa), desistindo-se ( não sabia onde estava, via crianças correndo pela casa), desistindo-se dessa classe terapêutica. dessa classe terapêutica.

Pouco estimulado quanto a atividades rotineiras, restrito dentro se Pouco estimulado quanto a atividades rotineiras, restrito dentro se sua casa, por dificuldade de marcha e transferências, não se lembra de sua casa, por dificuldade de marcha e transferências, não se lembra de fatos recentes há meses, exceto quando seus netos vem visitá-lo. fatos recentes há meses, exceto quando seus netos vem visitá-lo.

Apresenta rigidez generalizada, com capacidade preservada para Apresenta rigidez generalizada, com capacidade preservada para realizar ainda algumas atividades básicas de vida diária (usar copo, talher realizar ainda algumas atividades básicas de vida diária (usar copo, talher e escovar dentes, mais controle de esfíncteres) e engasgos para líquidos e e escovar dentes, mais controle de esfíncteres) e engasgos para líquidos e alguns alimentos secos. alguns alimentos secos.

Há 3 meses, tem períodos de confusão Há 3 meses, tem períodos de confusão mental (acha que está na loja, quer guardar o mental (acha que está na loja, quer guardar o dinheiro no cofre...) principalmente no período dinheiro no cofre...) principalmente no período noturno, que cada vez estão se tornando mais noturno, que cada vez estão se tornando mais comuns, iniciando já no final da tarde. comuns, iniciando já no final da tarde.

O médico do PSF visitou sr. Michel emO médico do PSF visitou sr. Michel emsua casa e lhe prescreveu Neuleptilsua casa e lhe prescreveu Neuleptilpediátrico 5 gotas à noite. pediátrico 5 gotas à noite.

Comente a conduta.Comente a conduta.

Caso 2Caso 2

O paciente acalmou-se por 1 mês, O paciente acalmou-se por 1 mês, mas na visita de retorno está mais mas na visita de retorno está mais rígido e com “voz úmida”. Está rígido e com “voz úmida”. Está voltando a agitar à noite, picotando a voltando a agitar à noite, picotando a fralda e querendo se levantar sozinho fralda e querendo se levantar sozinho várias vezes, não deixando seus várias vezes, não deixando seus familiares dormirem à noite.familiares dormirem à noite.

Que conduta medicamentosa Que conduta medicamentosa seria mais apropriada nesse caso?seria mais apropriada nesse caso?

Caso 2Caso 2

Caso 3Caso 3Sr. JM, nonagenário, apresenta hipotireoidismo, Sr. JM, nonagenário, apresenta hipotireoidismo,

estenose de canal medular com comprometimento estenose de canal medular com comprometimento esfincteriano também (neuropatia sensitivo-motora esfincteriano também (neuropatia sensitivo-motora de MMII, incontinências fecal e urinária), ITUS de de MMII, incontinências fecal e urinária), ITUS de repetição (bexiga neurogênica), que se nega a repetição (bexiga neurogênica), que se nega a realizar cirurgia para tratamento.realizar cirurgia para tratamento.

Caiu há uma semana, sendo encontrado há Caiu há uma semana, sendo encontrado há mais de uma hora após queda, ao lado se sua cama, mais de uma hora após queda, ao lado se sua cama, sendo levado até o PS mais próximo, diagnosticando-sendo levado até o PS mais próximo, diagnosticando-se fratura de colo de fêmur.se fratura de colo de fêmur.

Um dia após internação, aguardando liberação Um dia após internação, aguardando liberação pré-operatória clínica, começa a ficar confuso, pré-operatória clínica, começa a ficar confuso, arrancou o soro e tracionou a sonda vesical de arrancou o soro e tracionou a sonda vesical de demora, complicando com hematúria.demora, complicando com hematúria.

Qual seria sua prescrição Qual seria sua prescrição médica? (exames + médica? (exames + medicamentos)medicamentos)

Caso 3Caso 3

NeurolépticosNeurolépticos Classificação:Classificação:

Típicos:Típicos: Fenotiazinas: Clorpromazina, Flufenazina, Tioridazina, Fenotiazinas: Clorpromazina, Flufenazina, Tioridazina,

Levomepromazina, PericiazinaLevomepromazina, Periciazina Butirofenonas: Haloperidol, DroperidolButirofenonas: Haloperidol, Droperidol Difenilbutilpiperazinas: PimozidaDifenilbutilpiperazinas: Pimozida

Atípicos:Atípicos: Benzamidas: Sulpirida, AmisulpridaBenzamidas: Sulpirida, Amisulprida Dibenzodiazepinas: Clozapina, OlanzapinaDibenzodiazepinas: Clozapina, Olanzapina Benzisoxazólico: Risperidona, ZiprasidonaBenzisoxazólico: Risperidona, Ziprasidona Quetiapina, AripiprazolQuetiapina, Aripiprazol

AçãoAção Todos são antagonistas dos receptores D2 da Todos são antagonistas dos receptores D2 da

dopamina, porém a maioria também bloqueia dopamina, porém a maioria também bloqueia outros receptores de monoaminas outros receptores de monoaminas (serotoninérgicos, histaminérgicos, (serotoninérgicos, histaminérgicos, adrenérgicos, colinérgicos).adrenérgicos, colinérgicos).

A potência neuroléptica está diretamente A potência neuroléptica está diretamente relacionada com atividade sobre os receptores relacionada com atividade sobre os receptores D2 (antipsicótico, extrapiramidais, D2 (antipsicótico, extrapiramidais, neuroendócrinos), e a atuação em outros neuroendócrinos), e a atuação em outros receptores determinam outros efeitos receptores determinam outros efeitos colaterais.colaterais.

FarmacologiaXEnvelhecimentoFarmacologiaXEnvelhecimento Ligam-se à albumina sérica podendo, no Ligam-se à albumina sérica podendo, no

idoso, aumentar a concentração plasmática.idoso, aumentar a concentração plasmática. São substâncias lipofílicas, no idoso podendo São substâncias lipofílicas, no idoso podendo

aumentar a meia vida ( 15 – 30hs) do aumentar a meia vida ( 15 – 30hs) do neuroléptico.neuroléptico.

São metabolizados no fígado.São metabolizados no fígado. Redução do número de receptores Redução do número de receptores

dopaminérgicos no idoso.dopaminérgicos no idoso. Em idosos a dose máxima deve ser 1/3 a Em idosos a dose máxima deve ser 1/3 a

dose do adulto. Introdução da droga deve dose do adulto. Introdução da droga deve ser lenta e gradual.ser lenta e gradual.

DemênciaDemência Os sintomas neuropsiquiátricos Os sintomas neuropsiquiátricos

aumentam o tempo de internação e aumentam o tempo de internação e necessidade de institucionalização.necessidade de institucionalização.

Não há consenso quanto ao Não há consenso quanto ao tratamento dos sintomas tratamento dos sintomas neuropsiquiátricos na demência. neuropsiquiátricos na demência. Pode-se usar antipsicóticos, Pode-se usar antipsicóticos, anticonvulsivantes, antidepressivos, anticonvulsivantes, antidepressivos, ansiolíticos, anticolinesterásicos e ansiolíticos, anticolinesterásicos e moduladores de N-metil-D-aspartato.moduladores de N-metil-D-aspartato.

Antipsicóticos TípicosAntipsicóticos Típicos São os mais prescritos.São os mais prescritos. Deve ser limitados a curto intervalos de Deve ser limitados a curto intervalos de

tempo ( 8 – 12 sem), pois alguns dados tempo ( 8 – 12 sem), pois alguns dados mostram que a exposição prolongada mostram que a exposição prolongada possam contribuir para deterioração das possam contribuir para deterioração das funções cognitivas e aceleração da funções cognitivas e aceleração da demência.demência.

Não há diferença entre os antipsicóticos Não há diferença entre os antipsicóticos típicos no tratamento dos sintomas típicos no tratamento dos sintomas (positivos e negativos).(positivos e negativos).

Antipsicóticos TípicosAntipsicóticos Típicos CochraneCochrane: Haloperidol x placebo – : Haloperidol x placebo –

melhora dos sintomas de melhora dos sintomas de agressividade mas não de agitação agressividade mas não de agitação ou comportamento.ou comportamento.

Apesar de uma meta-análise de 7 Apesar de uma meta-análise de 7 RCT ter mostrado benefício no RCT ter mostrado benefício no tratamento de sintomas, não há clara tratamento de sintomas, não há clara evidência do seu uso.evidência do seu uso.

Antipsicóticos AtípicosAntipsicóticos Atípicos Também conhecidos como Também conhecidos como

antipsicóticos de segunda geração.antipsicóticos de segunda geração. 6 RCTs mostraram benefício no 6 RCTs mostraram benefício no

tratamento dos sintomas tratamento dos sintomas neuropsiquiátricos 24hs – 12 sem neuropsiquiátricos 24hs – 12 sem (olanzapina e risperidona).(olanzapina e risperidona).

Doses de 5 – 10mg de olanzapina e Doses de 5 – 10mg de olanzapina e 1mg risperidona mostraram benefício, 1mg risperidona mostraram benefício, com baixo índice de efeitos com baixo índice de efeitos extrapiramidais.extrapiramidais.

AlzheimerAlzheimer Preferência para os antipsicóticos Preferência para os antipsicóticos

atípicos no manejo de psicoses e atípicos no manejo de psicoses e agitação devido a menor incidência de agitação devido a menor incidência de efeitos colaterais, em especial o efeitos colaterais, em especial o parkinsonismo.parkinsonismo.

O haloperidol é eficiente no controle O haloperidol é eficiente no controle de agitação.de agitação.

Resposta de 20% com tratamento, Resposta de 20% com tratamento, independente do antipsicótico.independente do antipsicótico.

Evidências contra os atípicos no Evidências contra os atípicos no manejo de SPCD em Demênciamanejo de SPCD em Demência

Risco Risco de eventos cerebrovasculares (ECV) em pacientes com de eventos cerebrovasculares (ECV) em pacientes com demência tratados com risperidona (demência tratados com risperidona ( de 3x o risco de ECV) e de 3x o risco de ECV) e olanzapina (olanzapina ( de quase 2x o risco de ECV). ( de quase 2x o risco de ECV). (Herrmann et al, CNS Herrmann et al, CNS Drugs, 2005Drugs, 2005))

Além de Além de de 65% de todas as causas de mortalidade associadas de 65% de todas as causas de mortalidade associadas aos neurolépticos atípicos comparadas ao placebo. (aos neurolépticos atípicos comparadas ao placebo. (Schneider et Schneider et al, JAMA, 2005al, JAMA, 2005))

No entanto, diversos estudos observacionais de grande porte No entanto, diversos estudos observacionais de grande porte falharam em mostrar essa conclusão. (falharam em mostrar essa conclusão. (Wang et al, NEJM, 2005Wang et al, NEJM, 2005))

Recentemente, um grande estudo de coorte retrospectivo sugeriu Recentemente, um grande estudo de coorte retrospectivo sugeriu um risco de morte 40 % > nos pacientes com SPCD tratados com um risco de morte 40 % > nos pacientes com SPCD tratados com neurolépticos típicos comparados aos atípicos. neurolépticos típicos comparados aos atípicos.

Desta forma, os neurolépticos típicos não representam uma Desta forma, os neurolépticos típicos não representam uma alternativa válida para o tratamento de SPCD.alternativa válida para o tratamento de SPCD.

Doença de ParkinsonDoença de Parkinson Psicose é um problema comum (25%) e importante Psicose é um problema comum (25%) e importante ( principal causa de institucionalização) na DP.( principal causa de institucionalização) na DP. A causa de psicose é usualmente multifatorial, mas A causa de psicose é usualmente multifatorial, mas

freqüentemente relacionado aos dopaminérgicos.freqüentemente relacionado aos dopaminérgicos. Tratamento inclui afastar causas de declínio Tratamento inclui afastar causas de declínio

cognitivo, redução das medicações para cognitivo, redução das medicações para tratamento da DP e introdução criteriosa de tratamento da DP e introdução criteriosa de antipsicóticos atípicos.antipsicóticos atípicos.

Inibidores da colinesterase podem ser usados como Inibidores da colinesterase podem ser usados como adjuvantes para pacientes com psicose e declínio adjuvantes para pacientes com psicose e declínio das funções cognitivas.das funções cognitivas.

Doença de ParkinsonDoença de Parkinson O uso dos antipsicóticos típicos pode levar O uso dos antipsicóticos típicos pode levar

a uma piora dos sintomas motores.a uma piora dos sintomas motores. Clozapina: apresentou benefício nos Clozapina: apresentou benefício nos

sintomas psicóticos, sem piora dos sintomas psicóticos, sem piora dos sintomas motores, também reduziu tremor, sintomas motores, também reduziu tremor, ansiedade, depressão, hipersexualidade e ansiedade, depressão, hipersexualidade e melhora da qualidade do sono.melhora da qualidade do sono.

Olanzapina e risperidona podem induzir Olanzapina e risperidona podem induzir efeitos extrapiramidais.efeitos extrapiramidais.

Quetiapina: pouca piora em sintomas Quetiapina: pouca piora em sintomas extrapiramidais.extrapiramidais.

Outros usos dos Outros usos dos neurolépticos, além de neurolépticos, além de

delirium, psicoses, estados delirium, psicoses, estados delirantes e de maniadelirantes e de mania

êmeseêmese dordor soluços incoercíveis.soluços incoercíveis.

Efeitos ColateraisEfeitos Colaterais Anticolinérgicos: boca seca, constipação, Anticolinérgicos: boca seca, constipação,

turvação visual, retenção urinária, turvação visual, retenção urinária, impotência, alteração do ritmo cardíaco, impotência, alteração do ritmo cardíaco, glaucoma de â estreito, confusão e piora glaucoma de â estreito, confusão e piora cognitiva.cognitiva.

Antiadrenérgicos: hipotensão ortostática, Antiadrenérgicos: hipotensão ortostática, taquicardia reflexa, sedação.taquicardia reflexa, sedação.

Antihistamínico: sedação.Antihistamínico: sedação. Outros: hiperprolactinemia, ganho de peso, Outros: hiperprolactinemia, ganho de peso,

distúrbios metabólicos, diminuição do distúrbios metabólicos, diminuição do limiar convulsivo, agranulocitose,... limiar convulsivo, agranulocitose,...

Efeitos ColateraisEfeitos Colaterais Bloqueio receptor D2:Bloqueio receptor D2:

DistoniaDistonia AcatisiaAcatisia Síndrome Neuroléptica MalignaSíndrome Neuroléptica Maligna ParkinsonismoParkinsonismo Discinesia tardiaDiscinesia tardia

Síndrome Neuroléptica MalignaSíndrome Neuroléptica Maligna 0,5 – 1,5% dos paciente, 5 – 10% mortalidade.0,5 – 1,5% dos paciente, 5 – 10% mortalidade. Sintomas extrapiramidais, instabilidade Sintomas extrapiramidais, instabilidade

hemodinâmica, hipertermia, alteração de hemodinâmica, hipertermia, alteração de consciência, movimentos involuntários, consciência, movimentos involuntários, leucocitose, aumento CPK.leucocitose, aumento CPK.

Podem levar a estupor, coma e morte.Podem levar a estupor, coma e morte. Ocorre geralmente com menos de duas semanas Ocorre geralmente com menos de duas semanas

do início do tratamento.do início do tratamento. Fator de risco: uso IM?Fator de risco: uso IM? Tratamento: suporte, agonista dopaminérgico Tratamento: suporte, agonista dopaminérgico

(bromocriptina, amantadina), dantrolene.(bromocriptina, amantadina), dantrolene. Clozapina como opção.Clozapina como opção.

Efeitos ColateraisEfeitos Colaterais

Sulpirida 0,6 Sulpirida 0,6 **00000000000000000000**00000000000000000000Tioridazina 0,8 Tioridazina 0,8 ****0000000000000000000****0000000000000000000Clozapina 0,9 Clozapina 0,9 *****000000000000000000*****000000000000000000Levomepromazina 1,0 Levomepromazina 1,0 ********0000000000000000********0000000000000000Clorpromazina 1,0 Clorpromazina 1,0 ***********0000000000000***********0000000000000Prometazina 1,0 Prometazina 1,0 ************0000000000000************0000000000000Periciazina 5,0 Periciazina 5,0 ****************0000000000****************0000000000Haloperidol 23,2 Haloperidol 23,2 *********************000000*********************000000

Referências BibliográficasReferências Bibliográficas Forlenza OV, Carameli P. Forlenza OV, Carameli P.

Neuropsiquiatria Geriátrica. São Neuropsiquiatria Geriátrica. São Paulo: Editora Atheneu, 2000. Paulo: Editora Atheneu, 2000.

Liperoti R, Pedone C, Corsonello A. Liperoti R, Pedone C, Corsonello A. Antipsychotic for the treatment of Antipsychotic for the treatment of Behavioral and Psychological Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD). Symptoms of Dementia (BPSD). Current Neuropharmacology, 2008; Current Neuropharmacology, 2008; 6(2): 117-24.6(2): 117-24.