No. 45 Programa Pediátrico NESTLÉ NUTRITION WORKSHOP … · 2015-10-14 · Bulimia Nervosa). Imunidade e infecção A. M ... Efeitos metabólicos da infecção sobre o estado nutricional

NUTRIÇÃO, IMUNIDADE EINFECÇÃO NA INFÂNCIA

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NESTLÉ NUTRITION WORKSHOP SERIES

Programa PediátricoNo. 45

Nestec S.A. Avenue Nestlé 55, CH-1800 Vevey, Suíça

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NOTA IMPORTANTE: AS GESTANTES E NUTRIZES PRECI-SAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEALPARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO EPROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTA-DA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADANESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARARPARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DEIDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS,BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODETRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NA-TURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDA-DE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABAN-DONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECO-MENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO,DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIA-RES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTEDAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEI-TAMENTO AO SEIO - PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTA-DO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIAMAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃEQUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MASTAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ.CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR AALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SE-JAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS COR-RETOS DE PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUEO USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃOINCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS.

OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBS-TITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. MS,INAN, CNS - NORMA BRASILEIRA PARA A COMERCIALIZAÇÃO DEALIMENTOS PARA LACTENTES. RESOLUÇÃO CNS NO. 31/92 DE 12 DEOUTUBRO DE 1992.

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Resumo do

45ºSeminário de

Nestlé Nutrition

PROF. GEORGE E. GRIFFINDepartment of Infectious DiseasesSt. George’s Hospital MedicalSchoolTootingLondon, SW17 ORE, UKTel. ++44-181- 725 5827Fax ++44-181- 725 3487/

336 0940e-mail: [email protected]

DR. JEFF KENNEDYDepartment of CancerImmunology and AIDS, Dana 516Dana-Farber Cancer Institute44 Binney StreetBoston, MA 02115, USATel. ++1-617-632 4562Fax ++1-617-632 5259e-mail: [email protected]

DR. ASCENSION MARCOSInstituto de NutriciónFacultad de FarinaciaCiudad Universitaria28040 Madrid, EspanhaTel. ++34-91- 549 00 38Fax ++34-91- 549 50 79

394 17 32e-mail:[email protected]

DR. SIMIN MEYDANIProf. Nutr.Immunology LabUSDA Human Nutrition ResearchCenter on Aging Tufts University711 Washington St.Boston, MA, USATel. ++1-617.556 3129Fax ++1-617-556 3224e-mail:[email protected]

PROF. RICARDO U. SORENSENLSU Dept. of Pediatries1542 Tulane Ave.New Orleans, LA 70112, USATel. ++1-504-568 2578Fax ++1-504-568 7532e-mail:[email protected]

PROF. ROBERT SUSKIND M.D.Dean - School of MedicineFinch University of HealthSciencesThe Chicago Medical School333 Green Bay RoadNorth Chicago, 111 60064-3095USATel. +1 847 578 3343Fax +1 847 578 3241e-mail:[email protected]

PROF. KRAISID TONTISIRINInstitute of NutritionMahidol UniversitySalaya, PhutthamonthonNakhon Pathom 73170TailândiaTel. ++66-2-441 9740Fax ++66-2-441 9344e-mail: [email protected]

PROF. DEREK WAKELINSchool of Biological SciencesUniversity of NottinghamNottingham NG7 2RDUKTel. ++44-115-951 3232Fax ++44-115-951 3252e-mail:[email protected]

DR. BILL WOODWARDDepartment of Human Biologyand Nutritional SciencesUniversity of GuelphGuelph, OntarioCanada N1G 2WITel. ++1-519-824 420(ext. 3741)Fax ++1-519-763 5902e-mail:[email protected]

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Índice dos assuntos

iv Prefácio

1 O ônus global da desnutrição e da infecção na infânciaK. TONTISIRIN e L. BHATTACHARJEE

4 A criança desnutridaR. SUSKIND

8 Uma revisão do sistema imune: metodologia para a avaliaçãodo impacto sobre sua funçãoR. U. SORENSEN, B. BUTLER e L. E. LEIVA

11 A avaliação molecular e imunológica de indivíduos emsituação de risco no aspecto nutricionalM. E. GERSHWIN

14 O efeito da desnutrição protéico-energética sobre aimunocompetênciaB. WOODWARD

16 Infecção e imunidade em recém-nascidos de baixo pesoA. ASHWORTH

20 O efeito dos ácidos graxos da dieta sobre a resposta imune ea suscetibilidade à infecçãoP. C. CALDER

23 O efeito da deficiência de vitaminas (E e A) e da suplementaçãosobre a infecção e a resposta imuneS. N. MEYDANI, W. FAWZI e S. N. HAN

26 Distúrbios de conduta na alimentação (Obesidade, AnorexiaNervosa, Bulimia Nervosa). Imunidade e infecçãoA. MARCOS, A. MONTERO, S. LÓPEZ-VARELA e G. MORANDÉ

ParticipantesPROF. MICHAEL J.G. FARTHINGDigestive Diseases CentreSt. Bartholomew’s andthe Royal London School ofMedicine and DentisteryTurner Street,London, El 2AD, UKTel. ++44-171-295 7191Fax ++44-171-295 7192e-mail:[email protected]

DR. WAFAIE FAWZIAssistant Professor of InternationalNutrition and EpidemiologyHarvard School of Public Health665 Huntington AveBoston, Mass. 02115, USATel. ++1-617-432 2086Fax ++1-617-432 2435e-mail: [email protected]

DRA. CARLA FJELD8213 Lilly Stone DriveBethesda, MD 20817, USATel. ++1-301-365 4646Fax ++1-301-365 4989

++1-202-477 9110e-mail: [email protected]

DR. M. ERIC GERSHWINThe Jack and Donald ChiaProfessor of MedicineChief, Division of Rheumatology,Allergy and Clinical ImmunologyTB 192, One Shields AvenueUniversity of CaliforniaDavis, CA 95616, USATel. ++1-530-752 2884Fax ++1-530-752 4669e-mail: [email protected]

DRA. ANN ASHWORTH-HILLLondon School of Hygiene andTropical Medicine49/51 Bedford SquareLondon WCIB 3DP, UKTel. ++44-171-299 4665Fax ++44-171-299 4666e-mail: [email protected]

DR. KENNETH H. BROWNProf. Dept. NutritionU Cal-DavisDavis, CA 95616-86, USATel. ++1-530-752 0850Fax ++1-530-752 3406e-mail: [email protected]

DR. PHILIP CALDERUniversity of SouthhamptonBiomedical Sciences BuildingBassett Cresent EastSouthhampton S016 7PX,UKTel. ++44-1703 594 223Fax ++44-1703 594 383e-mail: [email protected]

DR. RANJIT K. CHANDRAProf. Janeway Child HlthCtr.Mem U NewfoundlandSt. John’s, NewfoundlandCanada A1A 1R8Tel. ++1-709-778 4519Fax ++1-709-778 4191e-mail:[email protected] [email protected]

PROF. HOOSEN COOVADIADepartment of Paediatricsand Child HealthFaculty of Medicine -University of NatalP/BAG x7, Congella4013 South AfricaTel. ++27-31-260 4345Fax ++27-31-260 4388e-mail: [email protected]

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Distúrbios de conduta na alimentação (Obesidade, Anorexia Nervosa,Bulimia Nervosa). Imunidade e infecçãoA. MARCOS, A. MONTERO, S. LÓPEZ-VARELA e G. MORANDÉ

Alergia e infecçãoR. U. SORENSEN e M. C. PORCH

Efeitos metabólicos da infecção sobre o estado nutricionalC. R. FJELD

Anorexia e citocinas na resposta da fase aguda à infecçãoM. J. G. FARTHING

Relações entre infecções gastrointestinais e desnutrição infantilK. H. BROWN

A interação entre infecção respiratória aguda, sarampoe estado nutricionalH. M. COOVADIA

Nutrição e infecção: a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana,a tuberculose e a melioidoseG. E. GRIFFIN e D. MACALLAN

Desnutrição e infecção pelo HIVW. W. FAWZI e E. VILLAMOR

As interações entre estado nutricional e doenças parasitáriasD. WAKELIN

29 Alergia e infecçãoR. U. SORENSEN e M. C. PORCH

32 Efeitos metabólicos da infecção sobre o estado nutricionalC. R. FJELD

35 Anorexia e citocinas na resposta da fase aguda à infecçãoM. J. G. FARTHING

38 Relações entre infecções gastrointestinais e desnutrição infantilK. H. BROWN

41 A interação entre infecção respiratória aguda, sarampoe estado nutricionalH. M. COOVADIA

45 Nutrição e infecção: a infecção pelo vírus da imunodeficiênciahumana, a tuberculose e a melioidoseG. E. GRIFFIN e D. MACALLAN

48 Desnutrição e infecção pelo HIVW. W. FAWZI e E. VILLAMOR

52 As interações entre estado nutricional e doenças parasitáriasD. WAKELIN

55 Agenda do Seminário

57 Participantes

55iv

Prefácio

A desnutrição protéico-energética primária ainda é muito freqüentenos países em desenvolvimento e os médicos e agentes da saúde de todoo mundo cada dia têm mais consciência da existência da desnutriçãosecundária a doenças como a AIDS. Mais de 50% das crianças desnu-tridas do mundo vivem no Sudeste asiático. Portanto, foi importanteorganizar o 450 Seminário de Nestlé Nutrition na Tailândia onde a pes-quisa clínica nesse campo tem sido coordenada pelo centro cooperador daOrganização Mundial da Saúde da Universidade Mahidol de Bangkok.

Os importantes progressos alcançados recentemente aumentaram nos-sa capacidade de compreender e avaliar o funcionamento do sistemaimune de crianças, tanto na saúde quanto na doença. A imunologiaclínica também tem aumentado nossa capacidade de reconhecer altera-ções da imunidade e agora permite melhores diagnósticos e tratamentosde muitas anormalidades imunológicas devidas a infecções pelo HIV edesnutrição.

Os participantes desta reunião propuseram o estabelecimento de basespara um projeto internacional destinado à ulterior coordenação da pes-quisa no campo da nutrição e imunologia. Dentre os projetos prioritáriosencontra-se o desenvolvimento de um questionário padronizado para ava-liar as doenças em relação com a nutrição e a imunologia, bem como apadronização dos estudos de campo e trabalhos com animais.

Gostaria de agradecer os dois coordenadores, Prof. Kraisid Tontisirine Prof. Robert Suskind pela elaboração do programa e por ter convidadoperitos para que expusessem suas opiniões sobre tópicos selecionados nocampo da nutrição e da imunidade. Os cientistas convidados de trinta edois países contribuíram substancialmente para os debates publicados emlivro. A equipe de Tom Cooley da Nestlé Tailândia forneceu todo o apoiologístico e todos os participantes provaram da hospitalidade tailandesa.

Agenda do Seminário

450 Seminário Nestlé Nutrition“Nutrição, Imunidade e Infecção”

Coordenadores: Professor K. TontisirinProfessor R. SuskindBangkok, Tailândia, 29 de março - 10 de abril de 1999

O ônus global da desnutrição e da infecção na infânciaK. TONTISIRIN e L. BHATTACHARJEE

A criança desnutridaR. SUSKIND

Uma revisão do sistema imune: metodologia para a avaliaçãodo impacto sobre sua funçãoR. U. SORENSEN, B. BUTLER e L. E. LEIVA

A avaliação molecular e imunológica de indivíduos emsituação de risco no aspecto nutricionalM. E. GERSHWIN

O efeito da desnutrição protéico-energética sobre a imunocompetênciaB. WOODWARD

Infecção e imunidade em recém-nascidos de baixo pesoA. ASHWORTH

O efeito dos ácidos graxos da dieta sobre a resposta imune ea suscetibilidade à infecçãoP. C. CALDER

O efeito da deficiência de vitaminas (E e A) e da suplementaçãosobre a infecção e a resposta imuneS. N. MEYDANI, W. FAWZI e S. N. HAN

de ácidos graxos insaturados da dieta pode ter o mesmo efeito. Portanto,pode existir alguma vantagem na manipulação seletiva da provisãodietética numa tentativa de melhorar a resistência.

Apesar da evidência dos efeitos protetores das deficiências nutricionais,existem poucas dúvidas quanto ao importante papel que a má nutriçãodesempenha no aumento e na manutenção das infecções parasitárias emcrianças ou que contribua significativamente para a gravidade das conse-qüências dessas infecções. Portanto, ações que aumentem os níveisprotéico-energéticos e dos micronutrientes reduzirão significativamentea morbidade associada com os parasitas. Tratamentos antiparasitárioseficazes, objetivando principalmente crianças, não só melhorarão seubem-estar físico e nutricional mas também ajudarão significativamentea reduzir os índices de infecção na população em geral.

Bibliografia

1.Crompton DWT, ed. Human nutrition and parasitic infection. Parasitology(Suppl.)1993.

2. Pritchard DI, Quinnell RJ, Moustafa M et al. Hookworm (Necator americanus)infection and storage iron depletion. Trans R Soc Trop Med Hyg 1991;85:235-8.

3. Nokes C, Bundy DAP. Does helminth infection affect mental processing and educationalachievement? Parasitol Today 1994;10:14-18.

4. Oppenheimer SJ, Gibson FD, MacFarlane DE et al. Iron supplementation increasesprevalence and effects of malaria: report on clinical studies in Papua New Guinea.Trans R Soc Trop Med Hyg 1986;80:603-12.

A Dra. Carrié-Fässler da Divisão de Nutrição em Vevey, Suíça, foi respon-sável pela coordenação científica. Sua excelente cooperação com os coor-denadores foi fundamental para o sucesso deste Seminário.

PROFESSOR DR. FERDINAND HASCHKE, M.D.Vice-PresidenteNestec S.A., Vevey, Suíça

v54

As interações entre estado nutricionale doenças parasitárias

D. WAKELIN

Os protozoários e os helmintos (vermes) parasitários encontram-seentre os mais comuns de todos os organismos infecciosos e são respon-sáveis por doenças muito freqüentes em muitas partes do mundo. Cercade 200 milhões de pessoas correm o risco de contrair malária e pelomenos um quarto da população mundial está infectada por vermesnematóides. Com exceção da malária que é responsável por mais de2 milhões de mortes a cada ano, as infecções parasitárias relacionam-se mais com a morbidade do que a mortalidade. Todavia, a freqüênciae a gravidade dessas infecções geram um enorme ônus para a saúde emtermos globais. As infecções são mais comuns no mundo em desenvol-vimento onde os fatores climáticos e socioeconômicos facilitam a infec-ção. Nesses países, sua prevalência é maior e seus efeitos são maisgraves nas crianças. A imunidade a muitas infecções parasitárias só sedesenvolve lentamente e as crianças se mantêm suscetíveis a infecçõesrepetidas durante períodos prolongados. A capacidade de lidar com ainfecção em termos imunológicos e fisiológicos é significativamente in-fluenciada pelo seu estado nutricional. Em linhas gerais, a deficiênciaprotéico-energética e de micronutrientes aumenta a suscetibilidade àinfecção, diminui a resposta imune e reduz a resistência [1].

As infecções parasitárias intensas e de longa duração impõem pesa-das exigências aos recursos metabólicos do organismo. Primeiramente,as respostas imune e inflamatória necessárias para combater a infecçãorequerem grande síntese de proteína e de componentes celulares. Emsegundo lugar, a infecção pode provocar uma contínua perda de nutri-entes do organismo. Parasitas como da malária, que destroem os glóbulosvermelhos e os ancilóstomos que se alimentam do conteúdo dos capila-res da mucosa intestinal podem causar uma séria perda de sangue,levando às anemias por deficiência de ferro [2]. As perdas de plasma

O ônus global da desnutrição e dainfecção na infância

KRAISID TONTISIRIN E LALITA BHATTACHARJEE

A desnutrição e a infecção são responsáveis por uma ampla propor-ção da mortalidade e morbidade que se observam nos países em desen-volvimento especialmente entre os grupos vulneráveis de crianças pe-quenas. Pelo menos 2 milhões de crianças morrem por ano de doençaspara as quais existem vacinas. O preenchimento dos requisitosnutricionais básicos para o bem-estar e o combate à desnutrição emsuas várias formas entre as crianças é, portanto, uma prioridade globalurgente. O quadro I mostra a variação regional da desnutrição na infân-cia em todo o mundo.

QUADRO I - Variação regional da desnutrição na infância

Baixo peso Baixa estatura Baixo peso Recém-para a estatura para a idade para a idade nascidos(%) déficit (%) déficit no (%) de baixode peso crescimento má nutrição peso (%)

Sul da Ásia 17,1 59,5 58,3 33Bangladesh 15,5 64,6 65,8 50Butão 4,1 56,1 37,9 -Índia 19,2 62,1 63,9 33Maldivas 6,3 - - 20Nepal 14,0 69,0 70,0 26Paquistão 9,2 50,0 40,4 25Sri Lanka 12,9 27,5 38,1 25

Leste e Sudesteasiáticos 5,2 33,3 23,6 11

África subsaariana 7,0 38,8 30,2 16Oriente Médio/

Norte da África 8,8 32,4 25,3 10América Latina/

Caribe 2,6 22,7 12,0 11Países em

desenvolvimento 9,1 40,7 33,9 19

Fontes: UNDP (1994), UNICEF (1996) e FAO (1996)

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2 51

A compreensão dos efeitos da desnutrição e da infecção, causas demortalidade e morbidade passíveis de prevenção, nos permite estabele-cer um quadro claro de seu impacto sobre as crianças que representama população produtiva de nossas sociedades futuras. Isso tem importan-tes implicações eis que a desnutrição deve ser vista não só como um dosfatores causadores da doença mas também como causa da exacerbaçãode doenças que ameaçam a saúde das crianças.

A sinergia do complexo infecção-desnutrição exerce efeitos signifi-cativos sobre a saúde infantil, desde o baixo peso no recém-nascido àelevada tendência para a desnutrição entre as crianças, resultando emmorbidade e mortalidade com substanciais perdas de produtividade [1].

O comprometimento do crescimento e do desenvolvimento intra-uterinos e suas aberrações podem ter profundas influências sobre osefeitos da nutrição em fases posteriores da vida.

O baixo peso ao nascimento decorrente de má nutrição maternaresulta, posteriormente, em consideráveis riscos de morbidade perinatale neonatal e num padrão de crescimento e desenvolvimento abaixo dopadrão. Em comparação com seus contemporâneos de tamanho normal,o bebê de baixo peso ao nascimento corre de três a quatro vezes maisrisco de morrer de doença diarréica, de infecções respiratórias agudase, se não for imunizado, de sarampo. O recém-nascido de baixo pesoprovavelmente terá de enfrentar episódios periódicos de infecção edesnutrição e, provavelmente, terá estatura acentuadamente menor. Baixopeso ao nascimento e deficiências nutricionais têm um efeito adversosobre a sobrevivência e desenvolvimento da criança e também consti-tuem um importante fator de risco para várias doenças no adulto [2,3].Baixo peso na infância pode ser causa de crescimento deficiente até naidade adulta, resultando em baixa capacidade de trabalho, podendotambém prejudicar o aprendizado, tudo resultando em efeitos negativossobre a produtividade da sociedade como um todo.

A obesidade precoce, com seu risco maior de obesidade na faseadulta, bem como a tendência aos transtornos relacionados com a obe-sidade, suscita ameaças adicionais à saúde nos países do mundo emdesenvolvimento [4]. Morbidade e mortalidade maternas especialmentedecorrentes de desnutrição crônica na infância, adolescência e períodoanterior à gravidez também precisam ser urgentemente estudadas.

É necessário rever e reforçar o manejo integrado a fim deimplementar atividades abrangentes de prevenção das doenças e es-tratégias complementares para reduzir a incidência de diarréia, infec-ções respiratórias agudas e doenças da infância correlacionadas. Sãonecessários pacotes mínimos de serviços básicos essenciais integradosaos programas nutricionais com base comunitária, valendo-se de abor-

gastrointestinal. Um baixo nível de testosterona é a mais freqüente al-teração hormonal encontrada no depauperamento causado pelo HIV.Intervenções para melhorar a ingestão de alimento, tratar as causas damá absorção e recuperar a massa muscular são eficazes contra a síndromede depauperamento associada ao HIV.

Bibliografia

1. Fawzi WW, Hunter DJ. Vitamins in HIV disease progression and vertical trans-mission. Epidemiology 1998;9:457-66.

2. Fawzi WW, Msamanga Gl, Spiegelman D et al. Randomized trial of effects of vitaminsupplements on pregnancy outcomes and T cell counts in HIV-1-infected women inTanzania. Lancet 1998;351:1477-82.

3. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinataloutcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstetr Gynecol1998;105:836-48.

4. Henderson RA, Talusan K, Hutton N, Yolken RH, Caballero B. Resting energyexpenditure and body composition in children with HIV infection. J Acquir ImmuneDefic Syndr Human Retrovirol 1998; 19:150-7.

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O aleitamento ao seio é uma importante rota de transmissão da in-fecção pelo HIV. A incidência de transmissões pós-natais tardias doHIV através do aleitamento ao seio oscila de 4% a 32%. Uma alimen-tação alternativa é a medida mais eficaz para diminuir a transmissão doHIV através do leite materno. Todavia, isso nem sempre é possível nospaíses em desenvolvimento. As medidas alternativas compreendem ainterrupção precoce, o tratamento térmico do leite materno ordenhado,aleitamento por uma ama de leite soro-negativa e alimentação alterna-tiva com leite modificado de origem animal. O efeito dos anti-retroviraisna diminuição da transmissão do HIV pelo aleitamento ao seio aindanão foi esclarecido.

Como a infecção pelo HIV afeta o estado nutricionalO retardo do crescimento intra-uterino, o baixo peso ao nascimento

e a prematuridade são desfechos freqüentes da infecção materna peloHIV [3]. A infecção do feto pelo HIV durante o terceiro trimestre devida intra-uterina provavelmente contribuirá para a etiologia do retardoassimétrico de crescimento intra-uterino. Alterações precoces do padrãode crescimento de crianças que se traduzem em parada do crescimentoe enfraquecimento ocorrem entre crianças infectadas pelo HIV. Poderáhaver limitação na recuperação do potencial de crescimento e a maturaçãosexual e esquelética geralmente sofre atraso. Infecções secundárias con-tribuem de modo significativo para a alteração no padrão de crescimen-to. A parada do crescimento é acompanhada de declínio nas reservas degordura, proporcional à concomitante redução da massa celular corporal[4]. Em adultos, uma perda involuntária de peso superior a 10% é umdos critérios diagnósticos da AIDS. Nos pacientes portadores de AIDScom infecções oportunistas, cerca de 60% da perda de peso correspondeà perda de massa magra corporal. Nas mulheres a perda de gorduracorporal é mais precoce e maior do que nos homens.

Diversos mecanismos têm papel na etiologia da desnutrição duran-te a infecção pelo HIV, inclusive balanço energético, ingestão de ali-mento, má absorção dos nutrientes, citocinas e modificações hormonais(Quadro I). Metabolicamente, o enfraquecimento pode ser explicado sejapor inanição crônica, seja por uma perda episódica aguda de massamagra corporal com reduzida ingestão de energia, geralmente coincidin-do com infecções agudas. Em crianças, a ingestão total de energia nãosofre necessariamente diminuição mas o dispêndio de energia em re-pouso está freqüentemente aumentado e talvez associado a um retardodo crescimento [4]. O comprometimento da absorção de nutrientes éfreqüentemente conseqüência das infecções oportunistas do trato

dagens consentâneas com o contexto e as situações comunitárias. Acompreensão do impendente ônus da desnutrição e da infecção infantilque carregamos para o próximo século exige a implementação de açõesna área da nutrição e da saúde em grande parte do mundo em desen-volvimento.

Bibliografia

1. World Health Organization. The World Health Report. Life in the 21st century, avision for all. Genebra,: WHO, 1998.

2. Hoet JJ. The role of fetal and infant growth and nutrition in the causality of diabetesand cardiovascular disease in later life. SCN News 1997;14:10-13.

3. Baker DJP, Bull AR, Osmond C, Simmonds SJ. Fetal and placental size and riskof hypertension in adult life. BMJ 1990;301:259-62.

4. World Health Organization. Obesity - preventing and managing the global epidemic.Report of a WHO consultation on obesity. Genebra, 3-5 de junio de 1997.

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A criança desnutridaROBERT SUSKIND

Em 1980, aproximadamente 39% das crianças pré-escolares domundo, 141 milhões ao todo, sofriam de algum grau de desnutrição.Cinqüenta e nove por cento dessas crianças viviam no Sudeste asiático.Estima-se que 56 milhões de pré-escolares só na Índia e 18 a 20 mi-lhões na África e no Oriente Médio tinham menos de 80% do peso paraa idade.

Embora a desnutrição protéico-energética (DPE) não seja freqüentementeobservada nos hospitais dos Estados Unidos, os médicos têm sempre maisconsciência da desnutrição secundária a estados mórbidos como a AIDSe doenças renais, hepáticas e cardiopulmonares. Carências nutricionaissecundárias também devem ser consideradas na avaliação do estadonutricional de crianças em todo o mundo.

É importante reconhecer que a criança desnutrida em decorrênciade ingestão inadequada ou de infecção recorrente tem déficit nas reser-vas de proteína, energia, vitaminas e minerais. Em reconhecimento aeste fato, propõe-se que a expressão “criança desnutrida” substitua asexpressões desnutrição “protéico-calórica” ou “protéico-energética”quando se referirem à criança desnutrida.

Jelliffe, em 1959, usou a expressão “desnutrição protéico-calórica”para abranger todo o espectro de transtornos nutricionais, compreenden-do marasmo, kwashiorkor-marasmático e kwashiorkor. Esses três esta-dos de desnutrição podem ser claramente diferenciados com base emachados clínicos.

É fato bem estabelecido que a causa primária do marasmo está naingestão inadequada de energia. Embora Cicely Williams tenha sido oprimeiro a descrever os achados clássicos do kwashiorkor, só depois daSegunda Guerra Mundial reconheceu-se que, além da relativa deficiên-cia de proteína na dieta, o kwashiorkor também é causado por infecção.Com a sobreposição da infecção a esses estados metabólicos, osaminoácidos são desviados para a produção de reagentes da fase agudaem vez de proteínas viscerais. O cortisol e o hormônio do crescimento,em vez da insulina, tornam-se os principais reguladores do estado

de vitaminas no organismo também pode reduzir a transmissão verticalpelas vias da parturição e da amamentação ao seio pela redução dapresença de HIV nas secreções genitais inferiores e no leite materno,respectivamente (Quadro I).

QUADRO I - Resumo dos mecanismos fisiopatológicos na inter-relação entre estadonutricional e infecção pelo HIV.

Como a desnutrição pode levar a maior progressão e transmissãoda doença pelo HIV↓ Integridade do revestimento epitelial

Sistema respiratórioSistema gastrointestinalTrato genital inferior da mãePlacenta

↑ Infecções oportunistas↑ Imunidade humoral e imunidade celular↑ Taxa de progressão da doença pelo HIV na mãe↑ Carga de vírus no sangue, no leite materno, no trato genital inferior↑ Prematuridade e baixo peso ao nascimento

Como o HIV leva a um mau estado nutricionalAdaptações malsucedidas do balanço energético↓ Ingestão de energia↑ Dispêndio de energia em repouso↓ Dispêndio de energia na atividade↓ Dispêndio total de energia

Reduzida ingestão dietéticaTranstornos da mastigação e deglutição

Úlceras causadas pela infecção pelo HIV no esôfago Disgeusia Anorexia secundária a infecções oportunistas

Má absorção de nutrientes Dano aos enterócitos por protozoários oportunistas Infiltração na lâmina própria intestinal por macrófagos Alteração da absorção dos sais biliares no íleo Deficiência de enzimas pancreáticas Diminuição das atividades específicas das dissacaridases

Secreção das citocinas↑ Fator de necrose tumoral↑ Interferon-alfa

Modificações hormonais↓ Testosterona sérica, hipogonadismo↑ Tri-iodotironina com ↓ tri-iodotironina reversa↓ Fatores do crescimento semelhantes à insulina/resistência ao hormônio

do crescimentoDesajuste da secreção de neuropeptídeos

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Desnutrição e infecção pelo HIVWAFAIE W. FAWZI e EDUARDO VILLAMOR

Como a desnutrição afeta a transmissãoe a progressão do HIV

Os resultados de observações realizadas no curso de estudos clínicossugerem que o estado nutricional relativo a micronutrientes, medidobioquimicamente ou segundo níveis de ingestão dietética, é inversamen-te associado ao risco de progressão da doença pelo HIV ou à sua trans-missão vertical [1]. Em observações efetuadas com crianças infectadaspelo HIV, o retardo do crescimento que se manifesta por insuficiênciade peso para a idade, altura para a idade e peso para a altura tem sidoassociado com a ocorrência de infecções secundárias, taxa de progres-são da AIDS mais rápida e menor tempo de sobrevida. Nos adultos, oenfraquecimento associado ao HIV é um fator prognóstico independentede mortalidade. A alteração específica relacionada com menor sobrevida,além do que representa o peso corporal total, parece ser a perda demassa celular corporal.

Os estudos que se baseiam em observações são limitados pelas pos-sibilidades de fatores confusionais e pelo viés do observador, sendonecessários os ensaios com distribuição aleatória para uma avaliaçãoprecisa do efeito da suplementação. A suplementação diária com prepa-rados multivitamínicos resultou em reduções amplas e significativas dosriscos de morte fetal, baixo peso ao nascimento e prematuridade e umasignificativa melhora do estado imunológico [2]. A suplementação pe-riódica de vitamina A resultou em significativa redução da mortalida-de e morbidade entre crianças infectadas e não infectadas pelo HIV.

Uma ingestão nutricional adequada é causa de maior integridadeepitelial, melhorando a imunidade celular e a humoral, podendo contri-buir para melhores condições clínicas dos indivíduos infectados peloHIV. Um teor mais adequado de vitaminas no organismo pode reduzira transmissão vertical do HIV, reduzindo o risco e a gravidade dasinfecções oportunistas e a carga de vírus no sangue. Um teor adequado

metabólico do paciente. O hormônio do crescimento contribui aindamais para o déficit de aminoácidos porque estimula a sua incorporaçãoà massa magra do organismo de modo que não mais se encontram dis-poníveis para a síntese da proteína visceral.

A inter-relação entre infecção e enfraquecimento orgânico é hojebem aceita. Demonstrou-se claramente que a criança desnutrida é maissuscetível à infecção [1]. A infecção é um dos fatores que mais contribuipara o aumento de morbidade e mortalidade, juntamente com a desnu-trição. Em 1973, Puffer & Serrano [2] mostraram que a deficiêncianutricional era uma causa associada em 60,9% das mortes por doençasinfecciosas, em comparação com 32,7% de mortes por outras causas.As principais doenças infecciosas com maior morbidade e mortalidadeforam a diarréia e o sarampo.

Desnutrição e resposta imuneObservou-se que a resposta imune mediada por células encontra-se

comprometida nas crianças desnutridas. Seu impacto é ilustrado pelataxa de mortalidade por sarampo entre crianças desnutridas, que é 4vezes maior do que nas crianças bem nutridas [3]. Além disso, os indi-víduos aos quais foi administrada proteína suplementar apresentaramincidência significativamente menor de tuberculose do que os nãosuplementados e mal nutridos [4].

Na criança desnutrida, o número de células B é normal ou aumen-tado bem como os níveis de imunoglobulinas circulantes. Postulou-seque níveis normais ou aumentados são secundários a uma menor popu-lação de células T supressoras ou a maior exposição a vários antígenos[5]. Enquanto existem níveis normais ou aumentados de imunoglobulinase células B circulantes não se pode presumir resposta competente dosistema imune humoral aos antígenos estranhos. A produção de anticorposem resposta aos antígenos parece seletiva nas crianças desnutridas,comprometida contra alguns e adequada em relação a outros. Foi de-monstrado que a produção de anticorpos em resposta a antígenos comoda febre amarela e vacinas contra a febre tifóide sofre acentuada redu-ção enquanto a resposta a antígenos como do sarampo, vírus da polio-mielite, tétano e toxóide diftérico é adequada. Além disso, foi observadamenor afinidade dos anticorpos para o toxóide do tétano bem comomaior incidência de complexos imunes circulantes em crianças desnu-tridas. A resposta a um estímulo antigênico constitui uma avaliaçãomuito mais sensível e confiável do sistema imune humoral do que onível de imunoglobulinas circulantes. Embora as crianças desnutridastenham níveis normais ou aumentados de imunoglobulinas, o fato deapresentarem produção diminuída de anticorpos em resposta a diversas

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vacinas sugere que seu estado nutricional realmente afeta o sistemaimune humoral.

Crianças desnutridas tendem a ter incidência aumentada de infecçõesdos tratos respiratório e gastrointestinal que podem ser a conseqüência deum deficiente sistema secretor de IgA. Foram relatados significativa di-minuição das IgA secretoras (sIgA) e dos níveis dos componentes secretoresem associação com desnutrição. Uma realimentação apropriada resultaem restabelecimento dos níveis normais de sIgA. É significativo que àmedida que o estado nutricional da criança melhora, também melhore suaprodução de anticorpos em resposta a certos antígenos.

Defeitos no sistema do complemento foram associados a aumento dasuscetibilidade à infecção bacteriana. Foi relatada reduzida atividadedo complemento hemolítico no soro de crianças desnutridas e menoresvalores do complemento em geral foram constatados em comparaçãocom controles bem nutridos. Uma significativa proporção de criançasapresenta atividade anticomplemento no soro. Como resultado dos efei-tos da desnutrição sobre a resposta imune, as crianças desnutridasapresentam maior morbidade e mortalidade associadas à infecção.

Tratamento da criança desnutrida

A internação em hospital por um período adequado de tempo é amelhor maneira de tratar uma criança desnutrida muito doente. O tra-tamento de crianças como pacientes externos pode ter êxito desde quenão estejam criticamente doentes. Um cuidadoso diagnóstico do tipoda deficiência presente, da extensão do desequilíbrio hidroeletrolítico eda natureza, localização e sensibilidade a antibióticos do organismoinfectante é crucial para o início do tratamento adequado. Deve seriniciada imediatamente a terapia oral com água e eletrólitos calculadapara repor o déficit, seguindo-se, dentro de poucas horas, a terapiaparenteral com vitaminas e antibióticos e tratamento dietético planejadopara fornecer pelo menos 4 g de proteína e 175 kcal/kg/dia com todasas vitaminas e minerais necessários para a recuperação do crescimentodentro das primeiras 3 semanas; depois, quantidades um pouco menorespor um período de 10 semanas. A sepsis é um problema sério e desa-fiador e deve ser tratada com múltiplos antibióticos. Com este regime,a taxa de mortalidade pode cair a 3-5%. O acompanhamento dessespacientes depois da alta indica que a maioria (80%) se mantém saudá-vel e apresenta recuperação continuada do crescimento. Embora umprograma eficaz de tratamento da criança desnutrida tenha sido cla-ramente estabelecido, os que trabalham no campo da nutrição reconhe-

tantes implicações terapêuticas na tuberculose, tanto em termos de umfornecimento adequado de quimioterapia antituberculosa quanto, coin-cidentemente, no fornecimento de nutrição adequada.

Melioidose

Melioidose é uma infecção bacteriana crônica com formação deabscessos viscerais pelo Pseudomonas pseudomallei após septicemia.Nessa doença há intensa perda de peso. Estudos metabólicos detalhadosdessa condição revelaram que a reposição total de proteína no organis-mo aumenta em cerca de 37% no jejum e que há uma alteração decaráter anabólico na resposta à nutrição, tal como ocorre na infecçãopelo HIV.

Conclusões

A relação entre nutrição e infecção tem sido evidente há muitos anose tem sido investigada, classicamente, do ponto de vista da desnutriçãoque causa imunodeficiência e aumenta a suscetibilidade à infecção.Por outro lado, existe evidência de que a infecção, por si, causa profun-das perturbações no metabolismo e que resulta em perda de peso, ba-lanço energético negativo e metabolismo alterado das proteínas. Umconhecimento detalhado da patogênese e das diferenças entre as infec-ções é de importância crucial na compreensão dos mecanismos e paradeterminar formas racionais de tratamento.

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estáveis de RNA mensageiro na proteína das miofibrilas. No fígado,todavia, alterações na síntese protéica parecem controladas na transcri-ção, com menos RNA mensageiro para a albumina e mais RNA mensa-geiro para as proteínas da fase aguda. A nutrição intravenosa administradadurante o curso dessa resposta da fase aguda apenas abastece e exageraalgumas dessas modificações de proteínas vistas na resposta da faseaguda e não restabelece o metabolismo normal das proteínas.

Estudos do metabolismo protéico e energético na perda de pesoassociada à infecção pelo HIV, à tuberculose e melioidose revelarampadrões diferentes nessas infecções humanas.

Infecção pelo HIVÉ evidente agora que a perda de peso na infecção pelo HIV rela-

ciona-se primeiramente com reduzida ingestão de alimento e que umbalanço negativo de energia ocorre na presença de um reduzido dispên-dio total de energia na vida diária [1]. A descoberta de um reduzidodispêndio total na vida diária, nessas condições, revolucionou os con-ceitos de balanço energético durante a infecção pelo HIV, pois mediçõesanteriores pelo método de calorimetria indireta indicavam maior dispên-dio de energia em repouso. A descoberta de que o dispêndio total deenergia na vida diária encontrava-se reduzido na infecção pelo HIV foirealizada mediante técnicas com água duplamente marcada com isótoposestáveis (2H

218O). O metabolismo durante a infecção pelo HIV sofre

aceleração em cerca de 10-15% em comparação com indivíduos sadiosde mesmo peso. Além disso, quando são alimentados indivíduos porta-dores de HIV ocorre uma mudança normal do catabolismo de jejumpara o anabolismo do estado pleno. Esses dados indicam que, pelomenos quantitativamente, os indivíduos infectados pelo HIV que nãosofrem de infecções oportunistas agudas respondem de modo aparente-mente normal à nutrição.

Tuberculose

Em compensação, a resposta anabólica normal à nutrição no tocanteà reposição de proteínas, parece ter sido perdida na tuberculose. Pa-cientes com tuberculose pulmonar, quando recebem nutrição oral, nãoapresentam resposta anabólica adequada da proteína do organismo aessa nutrição durante a fase aguda de sua infecção [2]. Um tal bloqueioanabólico, juntamente com reduzida ingestão de alimento, tem impor-

cem a necessidade de um enfoque dos programas também sobre a preven-ção da desnutrição.

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8 45

Uma revisão do sistema imune:metodologia para a avaliação do

impacto da nutrição sobre sua funçãoRICARDO U. SORENSEN, BOYD BUTLER E LILY E. LEIVA

Significativos avanços recentes aumentaram nossa capacidade decompreender e de avaliar o sistema imune na saúde e na doença.Conhecimentos adquiridos no estudo de imunodeficiências primáriasagora nos permitem associar anormalidades imunitárias específicas àsuscetibilidade a infecções específicas. A presença de algumas infec-ções pode, por sua vez, ajudar a enfocar a busca de anormalidadesimunológicas quando ainda não identificadas.

As defesas do hospedeiro consistem de mecanismos não específicos,como o sistema do complemento e o sistema fagocitário que se desen-volvem independentemente da presença de infecções e de mecanismosespecíficos que compreendem imunidade mediada por anticorpos e porcélulas [1].

As imunodeficiências podem afetar cada um dos mecanismos dedefesa. Em geral, as imunodeficiências tornaram-se conhecidas atravésde seus fenótipos imunológicos - por exemplo, deficiências nassubpopulações de linfócitos ou na concentração de imunoglobulinascirculantes. Em muitos casos, descobriu-se que todas essas anormalida-des fenotípicas eram causadas por um único defeito molecular que afe-tava a superfície do linfócito, de uma enzima ou de uma citocina cruciaispara o desenvolvimento de diversos componentes do sistema imune.Para muitas imunodeficiências primárias um defeito molecular especí-fico foi agora vinculado à mutação da codificação num gene para aproteína afetada.

Métodos imunológicos podem ser classificados nos que identificamanormalidades fenotípicas, nos que identificam defeitos moleculares ounos que identificam defeitos em genes e defeitos na transcrição de genes(Quadro I). Estes métodos nem sempre podem ser claramente separados,pois em alguns casos os mesmos métodos gerais - a citometria de fluxo,por exemplo - é usada para descrever o fenótipo de uma deficiência commenores subpopulações de linfócitos e também para identificar um defeitomolecular responsável pelo fenótipo de uma doença.

Nutrição e infecção:a infecção pelo vírus da

imunodeficiência humana,a tuberculose e a melioidose

GEORGE E. GRIFFIN e DR. DEREK MACALLAN

Perda de peso e desnutrição são características clínicas da infecçãoe assim tem sido reconhecidas há séculos. Infecções agudas são classi-camente acompanhadas por perda de apetite e perda temporária de pesoque é restabelecido quando se resolve o processo inflamatório. Emcompensação, as infecções crônicas são acompanhadas por perda pro-gressiva de peso, às vezes, até de grandes proporções. Enquanto a in-fecção que leva à caquexia há muito foi reconhecida pelos clínicos, afisiopatologia até recentemente era motivo de conjecturas. A utilizaçãode modelos animais tem produzido informações valiosas, no entanto, sórecentemente surgiram novos conhecimentos sobre os mecanismos daperda de peso associados à infecção no ser humano. Esse conhecimentoenvolveu a descoberta de que as citocinas têm um papel essencial naetiologia da resposta da fase aguda. Além disso, o uso de isótoposestáveis tem sido fator de importância na medição do balançoenergético e metabolismo das proteínas durante infecções crônicasem seres humanos.

É evidente a partir de experimentos em que foi empregado um modelode perda aguda de peso envolvendo a infusão de endotoxina em roedo-res que a perda de peso está associada a anorexia profunda. Essa anorexiasó melhora parcialmente com o bloqueio, por anticorpos, do fator denecrose α. Além disso, experimentos adicionais mostraram que a perdade peso de animais tratados com endotoxina não se reverte pela admi-nistração de nutrição endovenosa. Neste modelo, a análise do meta-bolismo da proteína em órgãos individuais mostrou que a perda deproteína pelo músculo não é reduzida pela administração de nutriçãointravenosa durante a resposta da fase aguda. Estudos detalhados sobreos mecanismos moleculares envolvidos mostraram que diminui o teor deRNA do ribossomo muscular, em contraste com os níveis relativamente

44 9

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Métodos para avaliar fenótipos imunológicos compreendem métodosgenéricos [1-4], inclusive a medida da imunoglobulina e das concentra-ções específicas de anticorpos, teste de hipersensibilidade cutânea re-tardada, determinação das subpopulações de linfócitos e testes funcio-nais inclusive medição da proliferação de linfócitos, detecção de secre-ção de citocina e medida de citocina intracelular e mRNA para citocina.

QUADRO I - Diagnóstico geral das imunodeficiências

Gene Mensagem Defeito molecular Anormalidadesda proteína imunológicas

DiretoCariótipo “Northern Blot” Presença Neutrófilos

(Mancha Norte)FISH (deleção) PCR Anticorpos Mφ ComplementoRFLP(“Southern blot”)(Mancha Sul) “Western blot” Anticorpos

(Mancha Oeste)Seqüenciamento doDNA Citometria de fluxo Linfócitos T

CitocinasIndireto FunçãoCromossomo X EnzimaInativação Ligante

ReceptorCitocina

FISH (fluorescent in situ hybridization) hibridação in situ com marcador fluorescente; PCR(polymerase chain reaction) reação em cadeia de polimerase; RFLP (restriction fragment lengthpolymorphism) polimorfismos detectados mediante fragmentos de restrição de diferentes com-primentos.

Defeitos moleculares podem ser detectados pela determinação daatividade enzimática ou pela citometria de fluxo, enquanto as anorma-lidades de genes podem ser detectadas indiretamente pelo estudo dainativação dos caracteres associados ao X nas doenças associadas aocromossomo X ou pela análise da associação, ou diretamente por técni-cas como a análise de polimorfismos detectados mediante fragmentos derestrição de diferentes comprimentos (RFLP - “restriction fragment lengthpolymorphism”), análise do polimorfismo da conformação de filamentoúnico ou seqüenciamento de genes.

A imunidade mediada por células é essencial contra os agentespatogênicos intracelulares compreendendo os vírus, as micobactérias, asalmonella, os fungos (Pneumocystis carinii, por exemplo) e protozoárioscomo o Toxoplasma gondii. Os agentes patogênicos intracelulares são

10 43

mais resistentes à fagocitose e freqüentemente sobrevivem no interior demonócitos e macrófagos. A imunidade celular com ativação de monócitose macrófagos pelas linfocinas secretadas pelos linfócitos T é o principalmecanismo de defesa contra esses microorganismos.

Exemplos de infecções específicas associadas a defeitos especí-ficos da imunidade compreendem os seguintes: infecção grave pelovírus Epstein-Baar (doença linfoproliferativa associada ao X); as“BCG-oses”, infecções por micobactérias atípicas ou salmoneloses(IFN-γR, IL-12R ou deficiência de IL-12 p40); criptococose,histoplasmose, Pneumocystis carinii ou toxoplasmose (CD154, ou seja,deficiência de ligante CD40) e candidíase mucocutânea persistente(candidíase mucocutânea crônica).

Com este conhecimento e com estas ferramentas imunológicas à mãoo diagnóstico diferencial de anormalidades primárias e secundáriasmelhorou significativamente. Além disso, é muito provável que sejapossível identificar muitos defeitos novos e mais sutis do sistema imuneque podem representar fenótipos menos agressivos de imunodeficiênciasprimárias ou efeitos de deficiências nutricionais específicas.

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ano nas que serviam de controle [4]. A incidência de pneumonia foireduzida (coeficiente de probabilidade 0,44; 95% de intervalo de con-fiança: 0,27 a 0,74; p= 0,002). Em compensação, em seis estudos menoresnão ficou demonstrado qualquer efeito substancialmente benéfico dasuplementação com zinco sobre a morbidade respiratória. Estudos clí-nicos da suplementação de zinco a crianças moderadamente ou grave-mente desnutridas não oferecem evidência consistente de efeito bené-fico do zinco sobre as infecções do trato respiratório inferior. Há dúvidasquanto à possibilidade de o projeto desses estudos e outros aspectosterem ocultado um possível efeito positivo do zinco.

A deficiência de ferro não parece predispor às infecções respirató-rias agudas e ensaios de intervenção nutricional produziram resulta-dos inconsistentes. Nenhum efeito foi constatado num estudo deBangladesh, enquanto na Indonésia as infecções respiratórias eram2,5 vezes mais freqüentes no grupo placebo do que nas crianças querecebiam suplementação de ferro. Este benefício foi acompanhado porum aumento de estatura para a idade.

O impacto do estado nutricional no sarampo

Historicamente, a desnutrição protéico-energética tem sido associa-da a graves episódios de sarampo. Todavia, uma análise dessa asso-ciação sugere que a principal razão da gravidade está na exposição aovírus, geralmente em lares superpovoados. A suplementação alimentarpode diminuir a perda de peso antecipada para um episódio de saram-po. Foi demonstrado que a deficiência de vitamina A pode predispor auma maior gravidade e a maiores índices de casos fatais de sarampotanto em países ricos quanto pobres.

Cinco dos oito principais estudos controlados realizados em comuni-dades para avaliação da eficácia da vitamina A tinham dados sobrecausas específicas de mortalidade. A redução na mortalidade pelo sa-rampo no grupo suplementado com vitamina A, em comparação com ogrupo placebo, variava de 18% em Gana a 76% no Nepal: a diminuiçãoem geral foi de 50%. A maioria das mortes evitadas foi no grupo commenos de 2 anos de idade.

O tratamento com a vitamina A também reduz a morbidade no sa-rampo: as complicações são menos freqüentes, há menor necessidade decuidados intensivos, a internação no hospital é mais curta e os benefí-cios para a saúde duram 6 meses pelo menos.

42 11

crianças com idades de 6 meses a 5 anos [3] ou na mortalidade por essacausa. O efeito da vitamina A administrada durante a infância (<12meses) sobre a doença respiratória ainda é obscuro: os resultados va-riaram de nenhum efeito, efeito prejudicial e diminuição da mortalidade(Quadro I). A profilaxia pela vitamina A de bebês infectados pelo HIVnão reduziu a morbidade respiratória.

QUADRO I - Suplementação de vitamina A e resultado de infecções respiratórias agudas; ensaiosrandomizados, controlados por placebo

País n idades Vitamina A Doença DesfechoDose (UI)

Guatemala 263 3 meses- lactentes: 100.000 IAARB Nenhum benefício4 anos >12 m: 200.000

USA 239 1 mês- 1-5 m: 50.000 infecção Hospitalização mais6 anos 6-11 m: 100.000 pelo VSR prolongada nos >12m

>12 m: 200.000 do grupo suplementado

Chile 180 1 mês- 1-5 m: 50.000 infecção Hospitalização e taquipnéia6 anos 6-11 m: 100.000 pelo VSR de menor duração no subgrupo

>12 m: 200.000 suplementado com severahipoxemia (p=0,01 & p=0,09)respectivamente.

Brasil 472 6 meses- lactentes: 200.000 Pneumonia Menos febre no terceiro dia5 anos >12 m: 400.000 Clínica ou e menores fracassos de

Radiológica antibióticos de primeira linha(p=0,008 & p=0,054)respectivamente

Peru 95 3 meses- lactentes: 150.000 Pneumonia Efeitos adversos da vitamina A:10 anos >12m: 300.000 Radiológica menor saturação de O

2, maior

prevalência de retrações, maisconsolidação,maioresrequisitos de O

2.

IAARB: infecção aguda do aparelho respiratório inferior; VSR: vírus sincicial respiratório

Baixas concentrações de zinco plasmático parecem associadas ainfecções respiratórias do trato inferior. Todavia, a suplementação comzinco não reduz a mortalidade infantil. Um estudo bem realizado, feitoem uma comunidade da Índia com distribuição aleatória dos indiví-duos e controle duplo-cego forneceu evidência de que as criançassuplementadas com zinco tinham 0,19 infecções respiratórias do tratoinferior por criança por ano em comparação com 0,35 episódios/criança/

A avaliação molecular e imunológicade indivíduos em situação

de risco no aspecto nutricionalM. ERIC GERSHWIN

Uma vez que o déficit nutricional está muitas vezes associado aorompimento do tecido social, à pobreza e à falta de serviços públicos,os materiais e o pessoal necessário para obter e interpretar informa-ções de caráter imunológico são muitas vezes limitados. Os tipos deestudos e testes imunológicos que podem ser realizados em indivíduosou populações selecionados dependerão de diversos fatores diferentes(Quadro I) [1,2]. Estes fatores compreendem a capacidade de armaze-nar e transportar amostras biológicas e equipamento para os testes,

QUADRO I - Sistema hipotético de estratificação em níveis de complexidade dos métodospara o estudo da imunidade

Características Métodos

Nível 1 Falta de um posto permanente Testes dermatológicos dede saúde pública hipersensibilidade; hematologia

(hematócrito, diferencial)

Nível 2 Clínica médica rural Imunodifusão, ELISA e eletroforesepara a análise imuno-química. Culturade curto prazo de células para aquimiotaxia, fagocitose e produção deanticorpos. Imunofluorescência emicroscopia para a determinação dofenótipo das células.

Nível 3 Centro médico Citometria de fluxo para a análise dascitocinas, fenotipagem das células,análise do ciclo celular.Hibridação in situ e transcrição inversapor reação em cadeia depolimerase para a análise de citocinas.Cultura mais prolongada de células paratestes de citotoxicidade, proliferação eapresentação de antígenos.

12 41

localização dos pontos a serem realizados os testes (uma cidade princi-pal ou uma pequena cidade isolada) e os conhecimentos técnicos epessoal disponíveis. As condições nas quais a informação de caráterimunológico deve ser obtida também pode variar amplamente. É precisoum sistema flexível que possa adaptar-se a uma variedade de situaçõesmas que ainda alcance o objetivo de fornecer informação imunológicaútil. Uma estrutura mais prática para estes estudos poderia incluir umsistema estratificado que preveja exames crescentemente sofisticados àmedida que os materiais e os indivíduos estudados deslocam-se delugarejos isolados para centros metropolitanos.

Nível 1

O primeiro nível é representado por uma situação operacional emque falta um posto permanente de saúde pública. Nesse caso, os agentesda saúde teriam de penetrar em regiões extremamente rurais ou nãodesenvolvidas. Talvez tenham de fazer os exames em locais improvisa-dos como barracas. A população a ser examinada pode viver em assen-tamentos relativamente permanentes (ou seja, vilarejos) ou podem sermigrantes em potencial que vivem em tendas improvisadas. A águapoderá vir de um poço ou de um riacho vizinho e não é de se esperarque exista eletricidade. Resulta que estes testes feitos nos próprioslocais não devem exigir temperatura controlada e meios estéreis ou umafonte constante de eletricidade (a não ser que um gerador portátil estejadisponível).

Nível 2

Se as amostras de sangue colhidas no campo podem ser transporta-das para uma instalação de nível 2 os testes hematológicos antes men-cionados podem ser realizados num meio mais controlado. O estudo deamostras de sangue numa instalação de nível 2 também permitiria aotécnico colher informação sobre variáveis imunológicas adicionais. Apossibilidade do transporte dependeria de diversos fatores como distân-cia, condição da estrada ou dos campos de pouso, armazenamento emtemperatura controlada e capacidade de comunicar e transmitir infor-mação. Por exemplo, um hospital missionário situado nesse meio tem oseu próprio campo de pouso e avião. Mas o custo de sua utilização teriade ser justificado ou compensado. Os grupos também teriam de coorde-nar a chegada das amostras com a prontidão de lidar com elas. Ocenário de nível 2 poderá ser o de uma clínica num meio rural. Existeágua corrente embora sua qualidade talvez não seja a encontrada numacidade moderna de um país desenvolvido. Aparelhos portáteis de filtragem

A interação entre infecção respiratóriaaguda, sarampo e estado nutricional

H. M. COOVADIA

Estudos realizados em comunidades da Ásia e África mostraram queas infecções respiratórias agudas em crianças com menos de 2 anos deidade contribuem para a perda de peso e retardo do crescimento [1,2].O resultados de pesquisas tanto em países em desenvolvimento quantoindustrializados documentam o papel das infecções respiratórias agudasno desenvolvimento de xeroftalmia em crianças pré-escolares e baixosníveis de vitamina A em recém-nascidos de baixo peso. O impactonegativo do sarampo sobre a nutrição foi registrado repetidamente. Osarampo causa uma queda temporária de vitamina A e pode precipitara xeroftalmia. Infecções intercorrentes também provocaram a reduçãodas concentrações de zinco no plasma.

O impacto do estado nutricional sobre as infecções respira-tórias agudas

Muitos grupos mostraram que a desnutrição protéico-energética é umfator significativo de incidência, prevalência e gravidade das infecçõesrespiratórias agudas. As intervenções na área de saúde pública podemdiminuir o risco substancialmente. Investigações realizadas em centrosde saúde indicaram que a deficiência de vitamina A predispõe às do-enças do trato respiratório alto e baixo. Estudos populacionais trouxe-ram resultados variados. Estudos indonésios e indianos mostrarammaior risco de doenças respiratórias em crianças com deficiência devitamina A.

Meta-análises recentes não tiveram sucesso em detectar um impactoconsistentemente benéfico da suplementação da vitamina A sobre aincidência e prevalência de infecção do trato respiratório inferior de

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e fervura provavelmente serão desejáveis. A eletricidade será bastanteconfiável mas sujeita a um corte ocasional (talvez 1 vez por semana).

Nível 3No terceiro nível encontra-se um moderno centro médico em uma

capital. Ali existe o conhecimento e os materiais necessários para arealização de testes caros, altamente especializados e provavelmente sósolicitados com pouca freqüência [3-5]. Quando necessário, as amostrasbiológicas podem ser enviadas das regiões de nível 1 e 2 para este localcentral. Mas, assim como o transporte das amostras do nível 1 para o 2,é preciso considerar o transporte, a comunicação e o armazenamento.

A capacidade proliferativa dos linfócitos pode ser medida por diver-sos meios. Na cultura mista de leucócitos o estímulo é proporcionadopor moléculas alogênicas do complexo principal de histocompatibilidadeou podem ser usados mitógenos como lipopolissacarídeos bacterianos ouconcanavalina A. Estes testes requerem incubação durante cerca de 1semana. A proliferação também é medida pela incorporação do isótoporadioativo tritium. O custo e o tamanho dos medidores de radiação e anecessidade de dispor com segurança os resíduos radioativos provavel-mente excluirá estes métodos nas áreas de nível 2.

Bibliografia

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14 39

O efeito da desnutriçãoprotéico-energética

sobre a imunocompetênciaB. WOODWARD

A imunodepressão na desnutrição protéico-energética (DPE) é hojeaceita como um fator de risco de morbidade e mortalidade por infecção.Diversas defesas inatas ou adaptativas são afetadas pelo menos na des-nutrição de grau 3. Existe muito menos informação sobre a forma dedesnutrição caracterizada por atraso do crescimento ou emagrecimentopor DPE leve ou moderada [1]. São necessários estudos que esclareçamos mecanismos envolvidos e os animais de experiência são essenciaispara esse objetivo. Todavia, há uma urgente necessidade de acentuar arelevância dos modelos experimentais para a DPE da infância [1].

Com relação às defesas inatas, a influência da DPE sobre o mucoepitelial é consistente com o risco de infecção e translocação de bacté-rias. É extensa a informação que documenta as barreiras fagocíticas [1].O número de fagócitos mononucleares encontra-se diminuído, enquantoa contagem de neutrófilos do sangue geralmente não é afetada na ausên-cia de uma infecção explícita. A fagocitose raramente é afetada mesmonos mais severos casos de DPE. Assim também a capacidade microbicidados macrófagos parece intacta mas a informação origina-se do rato, umaespécie que não tem semelhança com os humanos no tocante às viasbioquímicas relacionadas com a capacidade microbicida [1]. No entan-to, a atividade microbicida dos neutrófilos geralmente encontra-se de-primida na DPE infantil, particularmente na presença de infecção e aescassa informação existente demonstra capacidade lítica diminuída dascélulas exterminadoras naturais. As concentrações sangüíneas de pro-teínas do complemento e a atividade lítica dependente do complemen-to encontram-se muito deprimidas na DPE, pelo menos durante a infec-ção e a resposta da fase aguda é freqüentemente atenuada. Embora issotenha sido associado à reduzida síntese de citocinas pelos macrófagos[1], as medidas dos níveis de citocinas do sangue [2] sugerem que areatividade das células-alvo é um fator interveniente. Recentemente foi

do que os lactentes alimentados com fórmula, presumivelmente por causade um efeito protetor do aleitamento ao seio que diminui a gravidade dadoença. A anorexia é relatada comumente em associação com diarréiae doenças respiratórias. É muito comum quando há febre. Um fatorimportante na anorexia pode ser a desidratação. Uma reidratação ade-quada pode ser a intervenção terapêutica mais apropriada para a anorexiadecorrente de diarréia.

Infecções gastrointestinais e absorção intestinal

Freqüentemente, a absorção intestinal diminui durante a diarréia porcausa de (1) danos aos enterócitos; (2) alteração na motilidade intesti-nal; (3) maiores perdas fecais ou hidrólise bacteriana dos ácidos biliares[3]. É comum a absorção incompleta dos carboidratos, especialmentedurante as infecções por rotavírus. Constatou-se, durante a diarréia,maior excreção fecal e balanços negativos de diversos micronutrientes.Há evidência de que a suplementação com nutrientes específicos comoo zinco podem diminuir a freqüência e a duração da permeabilidadeanormal da mucosa intestinal.

Helicobacter pylori e a nutrição infantil

Pesquisas recentes sugerem que a infecção pelo Helicobacter pyloripode ser uma causa particularmente importante de desnutrição secun-dária, pois esse organismo pode provocar hipocloridria, aumentando orisco de infecções subseqüentes [4]. Diversos estudos sugerem que asinfecções pelo helicobacter podem afetar adversamente o crescimentoda criança e seu estado nutricional.

Nível de micronutrientes e infecção gastrointestinal

Diversos estudos indicam que as populações em alto risco de defi-ciência de zinco podem apresentar reduzida incidência de doençadiarréica se receberem zinco suplementar. A vitamina A também podediminuir a diarréia em populações com deficiência de vitamina A. Emcompensação, existem alguns indícios de que a suplementação comferro pode aumentar o risco de diarréia ou disenteria, embora não sesaiba exatamente quais populações ou subgrupos de crianças corremmaior risco de efeitos indesejáveis pelo ferro.

38 15

Relações entre infecçõesgastrointestinais

e desnutrição infantilKENNETH H. BROWN

A Organização Mundial de Saúde estima que quase um bilhão deepisódios de diarréia ocorram anualmente entre crianças com menos de5 anos de idade no mundo em desenvolvimento, resultando em mais detrês milhões de mortes [1]. As infecções gastrointestinais contribuempara o desenvolvimento da desnutrição infantil pela redução da ingestãode alimentos, prejudicando a absorção intestinal e alterando o metabo-lismo dos nutrientes (Fig. 1). As infecções gastrointestinais têm maiorprobabilidade de ocorrer em crianças com déficit nutricional pré-exis-tente e os episódios podem ter duração mais longa, apresentar maiorgravidade e levar à morte crianças desnutridas.

Infecções gastrointestinais e ingestão dietéticaMuitos estudos demonstraram reduzida ingestão de energia durante

a doença, particularmente diarréia [2]. Lactentes alimentados ao seioparecem sofrer menor diminuição na ingestão energética durante a doença

Redução da INFECÇÃO Função imuneingestão dietética comprometida

Má absorção Menor proteçãoda barreira

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DESNUTRIÇÃO“Seqüestro”de nutrientes

FIGURA 1 - Relação entre infecções gastrointestinais e desnutrição

enfatizada a capacidade da criança com DPE de sustentar uma respostacom base nas proteínas da fase aguda [2,3].

A imunocompetência mediada por células encontra-se consistente-mente deprimida na DPE enquanto a influência da imunidade humoraldo tipo adaptativo é imprevisível. Dados recentes sugerem que a produ-ção de anticorpos de origem mucosa e sistêmica pode apresentar sen-sibilidade semelhante à DPE e que o receptor da imunoglobulinapolimérica é o ponto de impacto dessa doença [1]. A atrofia do tecidolinfático, embora profunda, fornece apenas uma explicação superficialda imunodepressão adaptativa na DPE. Os desequilíbrios entre assubpopulações de células T reguladoras podem ser importantes e umaexcessiva abundância de lentas células T “inexperientes” foi recente-mente identificada na DPE experimental [1]. Todavia, o freqüentementereduzido índice sangüíneo da relação CD4/CD8 é quase certamenteirrelevante no que concerne a depressão da imunidade associada à DPE[1,4]. Estudos sobre a citocina das células T estão começando a contri-buir para a compreensão da imunodepressão timo-dependente na DPE[1,4] e resultados recentes destacam a necessidade de serem estudadasas redes de citocinas. Finalmente, a imunocompetência deve ser com-preendida no contexto da reorganização endócrina do metabolismo daDPE e o enfoque corrente está nos glicocorticóides [5].

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16 37

Infecção e imunidade emrecém-nascidos de baixo peso

ANN ASHWORTH

Recém-nascidos de baixo peso (<2500 g) constituem cerca de 16%do total de nascimentos e assim qualquer aumento na suscetibilidade àinfecção entre eles terá importantes implicações na saúde pública. Maisde 90% dos recém-nascidos com baixo peso nascem nos países emdesenvolvimento onde a diarréia, a pneumonia, o sarampo e a maláriasão as principais causas de doença e morte. Esta revisão focalizaráessas doenças.

Baixo peso ao nascimento e infecçãoem lactentes e crianças de 1a infância

Embora existam limitações metodológicas na maioria dos 21 estudosidentificados, ainda assim há evidência crescente da suscetibilidadesignificativamente maior para a diarréia em lactentes <2500 g e para apneumonia em lactentes <2000 g (Quadro I). Também há evidênciaconsistente de maior possibilidade de internação em hospital e mortepor diarréia e pneumonia, o que pode refletir maior suscetibilidade àagressão ou severidade maior dos episódios infecciosos ou ambas assituações [2]. Existe alguma evidência indireta de maior risco de mortepor sarampo mas não de maior incidência e alguma evidência contramaior suscetibilidade à malária.

Baixo peso ao nascimento e infecção na vida adulta

Novos achados na Gâmbia indicam que bebês nascidos na “estaçãoda fome” (quando ocorre a maioria dos nascimentos de baixo peso) têmpossibilidades 10 vezes maiores de vir a falecer quando jovem adultosdo que bebês nascidos em outros meses, com predominância das mortespor infecções [3].

Pesquisa futura: Trabalho adicional é necessário para (i) delinear asalterações nos mecanismos de controle central e periférico durante ainfecção; (ii) para determinar se esses controles diferem conforme o tipode infecção e (iii) para explorar maneiras de modificar as viasanorexígenas periféricas com possíveis efeitos benéficos sobre a ingestãode alimento sem comprometer a capacidade do hospedeiro de responderà infecção.

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36 17

que a leptina, o peptídeo anorexígeno, sintetizado no tecido adiposo,age através das vias da melanocortina e do CRH. Supõe-se que acolecistocinina (CCK) também seja um importante regulador da saciedadetanto no sistema nervoso central quanto na periferia. A CCK é liberadadurante a ingestão de alimentos e provavelmente age perifericamente,estimulando as vias aferentes vagais [3]. A distensão gástrica tambémproduz saciedade provavelmente mediada pela bombesina, um peptídeointestinal.

Citocinas e doenças infecciosas: A maioria das doenças infecciosasclinicamente significativas induzem uma resposta imune/inflamatória nohospedeiro. As citocinas são produzidas por uma variedade de imunócitose outras células inflamatórias e podem ser classificadas como pró-infla-matórias e antiinflamatórias. As quimiocinas são citocinas que além depropriedades antiinflamatórias têm a característica de promover o acúmulode células (chemoattractant) e provavelmente são importantes em faseprecoce da resposta inflamatória a um agente patogênico invasor. Ascitocinas pró-inflamatórias TNFα, IL-1 e IL-6 são liberadas em muitasinfecções e provavelmente são as mais importantes na produção dosprincipais sintomas da infecção como febre, hipofagia, letargia e perdade peso. Há evidência crescente de que as citocinas podem ter umefeito central direto sobre a função hipotalâmica e também desenvolve-rem ações importantes na periferia que podem ser relevantes no efeitoinibidor de algumas infecções sobre o crescimento.

Mecanismos das citocinas na produção da anorexia: Evidênciaextraída de diversos sistemas experimentais indica que as citocinaspró-inflamatórias agem diretamente no interior do sistema nervosocentral para produzir hipofagia e perda de peso [4]. Os efeitos dascitocinas pode ser simulado pela (i) ativação do sistema imune comlipopolissacarídeos; (ii) pela administração de citocinas individuais pró-inflamatórias, tanto no campo central quanto periférico ou pela criaçãode um sistema gerador de citocinas e (iii) pela criação in vivo de mo-delos de infecção e/ou de inflamação. Supõe-se que na utilização dessesmodelos a IL-1β produza anorexia, pelo menos parcial, pelo ajuste paramenos da via do neuropeptídeo Y [5]. O aumento da atividade neuronalde 5-HT pode explicar a diminuição da ingestão de alimento num modeloexperimental de colite [6].

Citocinas, anorexia e retardo do crescimento: Um modelo de colite norato foi usado para estudar os efeitos diferenciais da inflamação e dodéficit de energia no crescimento linear. Parece que nesse modelo ainflamação e a reduzida ingestão de alimento têm efeitos independentesmas cumulativos sobre o retardo do crescimento, que pode ser parcial-mente mediado pela IL-6. Q

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Mecanismos indutores de maior suscetibilidadeà infecção nos lactentes com baixo peso ao nascimento

Foram examinados três mecanismos possíveis. Em primeiro estáo conceito de “programação”. Uma vez que diversos componentes dosistema imune amadurecem durante a vida fetal, este sistema é vulne-rável à má nutrição materna, à exposição a tóxicos e a uma possívelreprogramação. Estudos em animais demonstram claramente um efeitoadverso renitente da desnutrição fetal sobre a função imune que atémesmo se prolonga a gerações subseqüentes. Considera-se que o timofetal é particularmente vulnerável aos danos em razão de sua estruturacomplexa, conteúdo celular diversificado e funções especializadas. Adeficiência materna do zinco pode ser um dos mecanismos através doqual a desnutrição prejudica permanentemente a função imune.

Em segundo lugar estão os micronutrientes que desempenham umpapel essencial na função imune e os lactentes de baixo peso ao nas-cimento correm maior risco de deficiência de micronutrientes na fasepós-natal do que bebês com adequado peso ao nascimento. Por exem-plo, lactentes pré-termo nascem com muito menos zinco, cobre e ferrodo que bebês a termo porque cerca de 50% das transferências da mãepara o feto ocorrem nas últimas semanas da gestação. Também os lactentescom atraso do crescimento in utero têm menores reservas desses nu-trientes porque o tamanho de seus fígados é 30 a 40% menor do queo normal.

Em terceiro lugar está a menor ocorrência de aleitamento ao seio queé freqüentemente relatada em relação aos lactentes de baixo peso aonascimento em comparação com lactentes de peso adequado ao nasci-mento. Isso pode aumentar o risco de infecção, particularmente parasepsis, doença diarréica e otite média.

Baixo peso ao nascimento e a função imune

O desenvolvimento do sistema imune começa por volta da sextasemana de gestação e a maturação ocorre predominantemente in utero.Os tecidos linfóides (timo, baço e nódulos linfáticos) do feto são maisseveramente afetados pela subnutrição materna do que outros tecidos eórgãos. Esses são os locais de produção e processamento dos linfócitosT. Os lactentes de baixo peso ao nascimento têm menos linfócitos T doque os lactentes com peso adequado de nascimento. Seus níveis semantêm baixos por meses ou mesmo anos em lactentes com retardo docrescimento intra-uterino mas voltam rapidamente ao normal nos lactentespré-termo. A imunidade mediada por células é o principal componenteafetado em lactentes de baixo peso ao nascimento.

Anorexia e citocinas naresposta da fase aguda à infecção

MICHAEL J. G. FARTHING

As principais características clínicas de uma infecção sistêmica sãoa febre, a anorexia, a mialgia e a letargia. A anorexia geralmente cederapidamente nas infecções autolimitadas mas quando a infecção persis-te a reduzida ingestão de alimento é provavelmente o fator principal dodéficit de energia, o que nos lactentes e crianças pequenas pode levara um retardo do crescimento. A compreensão dos mecanismos da anorexiae da reduzida ingestão de alimento durante a infecção pode ter impor-tantes implicações terapêuticas no futuro, na medida em que a possibi-lidade de ajustar os efeitos indesejáveis dos mediadores da resposta dafase aguda se torna uma realidade sempre mais presente [1].

Infecção e anorexia: Existe agora ampla evidência clínica de anorexiae reduzida ingestão de alimento produzidas por infecções. A reduzidaingestão de alimento é observada nas infecções sistêmicas como o sa-rampo, a rubéola e a varicela e também nas infecções específicas de umórgão como a pneumonia, a gastrenterite, a meningite bacteriana e acoqueluche. Nas crianças, a infecção pode reduzir a ingestão energéticaem 25-42%. Também demonstrou-se menor ingestão de alimento emuma variedade de modelos animais de infecção, compreendendo vírus,helmintos e outros parasitas [2].

O controle do apetite na saúde: O controle da conduta alimentar éessencial para a sobrevivência. Mecanismos tanto centrais quanto peri-féricos foram implicados como componentes dessas vias reguladoras.Os núcleos arcuado e paraventricular no hipotálamo são consideradosos principais centros integradores, sendo o neuropeptídeo Y umneurotransmissor essencial para a promoção da conduta alimentar, emboraoutros neuropeptídeos como o hormônio concentrador de melanina e asorexinas recentemente descritas também participem. Uma variedade demoléculas sinalizadoras foram responsabilizadas pela interrupção doconsumo de alimento tais como do hormônio liberador de corticotrofina(CRH), das melanocortinas e da 5-hidroxitriptamina (5-HT). Supõe-se

34 19

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A suscetibilidade à infecção provavelmente difere entre lactentes debaixo peso por causa dos fatores causais, da fase da gestação em queocorreu a agressão e de sua severidade.

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20 33

O efeito dos ácidos graxos da dietasobre a resposta imune e asuscetibilidade à infecção

PHILIP C. CALDER

A influência dos ácidos graxos sobre a função imune das células esobre a resposta imune foi investigada por mais de 30 anos, no entanto,o campo continua sendo controverso. Foram realizados muitos experi-mentos com culturas de células e muitas experiências de alimentaçãoanimal mas existem relativamente poucos estudos bons com seres hu-manos. Todavia, alguns aspectos essenciais emergiram:_ a deficiência de ácidos graxos essenciais compromete a imunidade

mediada por células;_ a imunidade mediada por células diminui à medida que aumenta o

teor de gordura da dieta;_ no contexto de uma dieta com elevado teor de gordura diferentes

ácidos graxos podem exercer efeitos diferentes.Os primeiros estudos dos efeitos dos ácidos graxos sobre o sistema

imune giraram em torno da família de ácidos graxos poliinsaturados(PUFA) n-6, mas, mais recentemente tem havido um interesse intensosobre os efeitos de PUFA n-3 como os encontrados em óleos de peixe,pois esses ácidos graxos (ácidos eicosapentaenóico e docosa-hexaenóico)antagonizam muitos dos efeitos dos PUFA n-6. A capacidade potencialde óleos ricos em PUFA n-6 ou n-3 de condicionar as respostas imunee inflamatória resultou em numerosas investigações sobre os ácidos graxose óleos dietéticos e seus efeitos sobre a função das células (veja [1] parauma revisão ampla). Os mecanismos pelos quais os ácidos graxos podeminfluenciar a função imune celular encontram-se ilustrados na Figura 1.

Alguns estudos em animais relatam regulação da capacidade fagocíticadas células mononucleares de acordo com a manipulação dietética dosácidos graxos mas parece que ingestões moderadas de PUFA aparente-mente ativos (como os encontrados no óleo de peixe) têm pouco impactosobre essa atividade das células humanas. Não há concordância sobreos efeitos dos ácidos graxos da dieta sobre a liberação de variedadesreativas de oxigênio (por exemplo, superóxido) e óxido nítrico enquanto

músculos e ossos. Há evidência sugestiva de sobreprodução crônica decitocinas, particularmente interleucina (IL)-6, que prejudica o cresci-mento através de mecanismo ou mecanismos relacionados com diminui-ção das IGF-1 circulantes, talvez comprometendo a expressão do geneIGF-1 no fígado ou pela diminuição da quantidade da proteína que seliga ao IGF.

Esta hipótese, todavia, não aborda especificamente a questão dogasto excessivo de nutrientes que geralmente se constata nas infecçõesgraves e repetidas. Uma segunda hipótese sugere que o desvio dosubstrato dos aminoácidos da síntese de proteínas estruturais e trans-portadoras de nutrientes para a síntese de proteínas da fase aguda res-ponde pelo gasto de nitrogênio e de outros nutrientes. A síntese deproteínas da fase aguda responderia, por si, pela acresção líquida denitrogênio e assim não resultaria em perdas catabólicas líquidas. Toda-via, as proteínas da fase aguda são relativamente ricas de aminoácidosaromáticos em comparação com as proteínas da massa magra enquantoa proteína do músculo esquelético é mais rica de aminoácidos de cadeiaramificada. Assim, se os substratos dos aminoácidos para a síntese dasproteínas da fase aguda originam-se de fontes endógenas ou de umadieta relativamente rica de aminoácidos de cadeia ramificada, podehaver um excesso desses aminoácidos quando a proteína da dieta éfornecida em quantidades suficientes para preencher as necessidadesde aminoácidos aromáticos para a síntese de proteínas da fase aguda.Os aminoácidos de cadeia ramificada que não são necessários para asíntese de proteínas da fase aguda não estão suficientemente balance-ados por outros aminoácidos de modo a atender os requisitos dabiossíntese de proteínas estruturais e assim se perdem irreversivelmentepor oxidação.

A partir da comparação da composição das proteínas da fase agudae do tecido muscular esquelético estabelece-se um fundamento para ahipótese de o gasto excessivo de nutrientes ser devido à competição pelosubstrato dos aminoácidos. A hipótese é fundamentada em dados expe-rimentais que mostram que até mesmo uma vacina contra difteria-co-queluche-tétano, que simula uma leve infecção, causa um significativoaumento na perda irreversível da leucina por oxidação em crianças eadultos em estado de nutrição marginal (Kurpad AV, Jahoor F, BorgonhaS, et al., submetido para publicação). Dados experimentais adicionaissugerem que dietas com um perfil de aminoácidos semelhante à dasproteínas da fase aguda minimizam a oxidação de aminoácidos durantea infecção [4].

32 21

Efeitos metabólicos das infecçõessobre o estado nutricional

CARLA R. FJELD

A desaceleração do crescimento linear e o reduzido comprimento oualtura resultantes para a idade são comuns entre as crianças pobres edesfavorecidas dos países em desenvolvimento. O déficit de crescimentoé freqüentemente o resultado de interações entre graves e freqüentesinfecções e dietas com baixa qualidade nutricional [1]. Muito do que sesabe sobre a resposta desencadeada pela infecção no hospedeiro - e quealtera a ingestão de nutrientes, a maioria das principais vias metabóli-cas e a relação entre infecção e os desfechos clínicos e funcionais -origina-se da avaliação de infecções graves ou agudas. Nessas condi-ções, a ativação das citocinas e a conseqüente ampliação dos mecanis-mos de defesa do hospedeiro favorecem o desvio interno dos nutrientes[2]. Isso envolve a partilha e a redistribuição dos substratos de origemdietética ou endógena que são afastados das finalidades de manter oestado nutricional do hospedeiro, a composição do organismo e o cres-cimento e levados a apoiar a resposta imune e os reagentes positivos dafase aguda. As perdas pelo catabolismo superam as que poderiam seratribuídas à anorexia e mesmo quando é retomada a ingestão dietéticanormal o anabolismo líquido de nitrogênio é reduzido [2].

A exposição crônica aos agentes patogênicos nos ambientes poucohigiênicos pode comprometer o estado nutricional e bloquear o cresci-mento de maneira crônica mas sutil e assim, menos compreendida emenos reconhecida [3]. Ao estudar o alcance potencial e a base meta-bólica dos vários efeitos nutricionais de infecções crônicas subclínicasque foram observados nos estudos de campo em todo o mundo, os efeitosdas citocinas produzidos no curso de infecção aguda e doença inflama-tória crônica fornecem alguns importantes dados comparativos. Em pri-meiro lugar, o fator de crescimento 1 semelhante à insulina (IGF-1) éo mediador dos efeitos anabólicos do hormônio do crescimento nos

os estudos com animais relatam menor atividade das células extermina-doras naturais depois de ingestão de óleo de peixe [1]. Não existemestudos publicados sobre os PUFA n-3 da dieta e a função das célulasexterminadoras naturais no ser humano.

Diversos estudos em animais demonstraram menor produção decitocinas pró-inflamatórias (fator de necrose de tumor - FNT, interleucina(IL)-1, IL-6) pelo macrófagos depois de ingestão de óleo de peixe e tam-bém existem relatos de menor concentração dessas citocinas circulantesdepois de injeção de endotoxina. A ingestão de óleo de peixe reduziu aprodução de FNT e IL-1 pelos esplenócitos colhidos de ratos com AIDSe prolongou a sobrevida desses ratos. A suplementação da dieta de volun-tários humanos saudáveis com PUFA n-3 derivado de óleo de peixe (1,2a 14 g/dia) resulta em menor produção de IL-1, IL-6 e FNT [2]. Umaelevada dose de ácido α-linolênico (aproximadamente 15 g/dia) tambémsuprime a produção de IL-1 e FNT no ser humano [2].

Essas observações sugerem que o consumo de dietas contendo PUFAn-3 deve conferir proteção contra os efeitos prejudiciais das agressõesinflamatórias que são parcialmente mediadas pela produção inadequadade citocinas pró-inflamatórias. Ratos ou cobaias que recebem grandesquantidades de óleo de peixe tiveram melhoria da sobrevida depois de

FIGURA 1: Mecanismos pelos quais os ácidos graxos poderiam influenciar a funçãoimune da célula.

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inoculados com uma dose elevada de endotoxina bacteriana. Tambémcomprovou-se, em modelo animal, que a administração de óleo de peixemelhora os sintomas de algumas doenças auto-imunes como de ratospropensos ao lupus, aumentando, assim, a sobrevida desses animais.Essas mudanças estão associadas à abolição da produção de citocinapró-inflamatória e a indução de citocinas antiinflamatórias e enzimasantioxidantes.

A administração de dietas ricas em óleo de peixe a animais delaboratório resulta em supressão da atividade dos linfócitos e na alte-ração da produção de citocinas derivadas de linfócitos T (veja [1] paramaiores referências). Parece que níveis relativamente baixos de PUFAn-3 são necessários para provocar esses efeitos. Elevados teores deóleo de linhaça (que é muito rico em ácido α-linolênico) também têmefeitos supressores.

Os efeitos de PUFA n-3 sobre as respostas imunes mediadas peloslinfócitos provocaram sugestões de que esses ácidos graxos diminuiriama resistência do hospedeiro à infecção. Alguns estudos em animais apoiamessas sugestões, enquanto outros as negam. Não há relatos de estudoscom seres humanos que indiquem aumento da infecção depois dasuplementação da dieta com óleo de peixe.

Os efeitos induzidos pelos PUFA n-3 aqui descritos podem ter usoterapêutico nos casos de inflamações agudas e crônicas e nos transtor-nos que envolvem uma resposta imune inadequadamente ativada. Aspossíveis alterações nas defesas do hospedeiro por tais ácidos graxos équestão não resolvida.

Bibliografia

1. Calder PC. Dietary fatty acids and the immune system. Nutr Rev1998;56:S70-S83.

2. Caughey GE, Mantzioris E, Gibson RA et al. The effect on humantumor necrosis factor α and interleukin Ib production of diets enrichedin n-3 fatty acids from vegetable oil or fish oil. Am J Clin Nutr1996;63:116-22.

lactentes tornam-se sensíveis aos alérgenos mesmo quando alimentadoscom fórmulas hidrolisadas desde o nascimento. Portanto, têm de serdesenvolvidas estratégias adicionais para a prevenção das alergias.

O meio tradicionalmente usado para modificar a resposta imune é deutilizar a imunização contra doenças infecciosas e imunoterapia contraalergias. Enquanto a imunização diminui a incidência de infecções eestimula a imunidade protetora, postulamos que a imunização infantiltambém pode ter um efeito benéfico sobre a relação Th1/Th2 e, portan-to, diminuir o risco de sensibilização alérgica.

Bibliografia

1. Woolcock AI, Peat JK, Trevillion LM. Is the increase in asthma prevalence linked toincrease in allergen load? Allergy 1995;50:935-40.

2. Shaheen SO. Changing patterns of childhood infection and the rise of allergic disease.Clin Exp Allergy 1995;25:1034-37.

3. Bodner C, Godden D, Seaton A. Family size, childhood infections and atopic di-seases. Thorax 1998;53:28-32.

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As reações alérgicas podem ocorrer em qualquer idade. A IgE nãoatravessa a placenta mas é produzida pelo fígado fetal com 11 semanase pelo pulmão com 21 semanas. A produção precoce de IgE provavel-mente também é regulada pela relação Th1/Th2. Durante a gravidez asobrevivência do feto depende de um deslocamento da relação Th1/Th2materna para um padrão Th2 de produção de citocinas. A maturação dosistema imune durante a infância pode ser compreendida como umamodificação gradual da resposta predominantemente do tipo Th1 no fetoe recém-nascido para o predomínio das respostas do tipo Th2. Essedesenvolvimento é provavelmente estimulado por infecções, vacinas etambém exposição a alérgenos.

A prevenção da sensibilização a um alérgeno também pode modifi-car o desenvolvimento da predominância de Th2 capaz de levar àsensibilização a outros alérgenos. Todavia, nossa experiência indica que,embora o uso de fórmulas lácteas hidrolisadas diminua a incidência dossintomas alérgicos na infância, a identificação de lactentes de riscoatravés da história da alergia dos pais é difícil. Além disso, alguns

FIGURA 1 - Regulação da imunidade mediada por anticorpos e hipersensibilidade re-tardada pelas células T auxiliares (Th) 1 e 2. APC, célula apresentadora de antígeno; B,linfócitos B; E, eosinófilos; IFNγ, interferon γ; IL, interleucina; M, monócitos ou macrófagos;P, células plasmáticas; Th0, células auxiliares T inexperientes.

O efeito da deficiência de vitaminas(E e A) e da suplementação sobre a

infecção e a resposta imuneSIMIN NIKBIN MEYDANI, WAFAIE FAWZI, SUNG NIM HAN

O papel das vitaminas E e A na regulação da resposta imune temsido investigado em numerosos estudos em animais bem como em al-guns ensaios com seres humanos. Com algumas poucas exceções osestudos com animais indicam um importante papel regulador para essasduas vitaminas lipossolúveis na manutenção do sistema imune. Nosestudos com animais ficou demonstrado que a deficiência desses nutri-entes compromete tanto as respostas mediadas por células quanto aresposta humoral. São escassos os estudos bem controlados com sereshumanos sobre a deficiência de vitamina A e E e a resposta imune.

Vitamina E

A deficiência primária de vitamina E raramente ocorre em adultosembora tenha sido relatada em lactentes prematuros e em indivíduos comanormalidade de absorção dos lipídeos. Constatamos um drástico compro-metimento da função da célula T em uma mulher na qual manifestara-sedeficiência de vitamina E secundária à má absorção de lipídeos. Essacondição foi corrigida em seguida à suplementação com vitamina E. Nosestudos com animais a deficiência de vitamina E resulta em maiormorbidade e mortalidade tanto por doenças virais quanto bacterianas.Nos seres humanos, todavia, só existe evidência indireta de maiorsuscetibilidade à infecção. As concentrações séricas de vitamina E emcrianças com AIDS são comprovadamente menores do que as de contro-les infectados com HIV. Menores níveis de tocoferol sérico tambémforam associados à infecção persistente pelo papilomavírus e a tubercu-lose pulmonar. Todavia, não é claro se o baixo nível sérico de vitaminaE tem relação causal com a infecção ou se é uma conseqüência dainfecção. Já comprovou-se que a injeção de agentes patogênicos como

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o vírus da influenza reduzem os níveis teciduais de vitamina E.Comprovou-se que a suplementação de vitamina E nos modelos

animais melhora a resposta imune e aumenta a resistência a doenças deorigem bacteriana ou viral. Poucos estudos avaliaram o efeito da vita-mina E sobre a resposta imune em seres humanos. A suplementação devitamina E em idosos melhora significativamente a resposta imune,inclusive a resposta a vacinas. A evidência a favor da suplementação devitamina E nos seres humanos é em sua maior parte indireta e incom-pleta e requer maiores pesquisas.

Vitamina A

A existência de relação entre a deficiência de vitamina A e doençainfecciosa é conhecida desde os primórdios do século 20, de onde vema reputação de vitamina antiinfecciosa. Diversos estudos em animaisdemonstraram que a deficiência de vitamina A aumenta a suscetibilidadeà infecção. Estudos epidemiológicos indicam que a deficiência de vita-mina A em crianças está associada à maior morbidade e mortalidade oque determinou a recomendação em âmbito mundial da suplementaçãode vitamina A a fim de aumentar a sobrevida da criança. O êxito ante-rior da suplementação da vitamina A contra morbidade e mortalidadepelo sarampo levou à crença de que a suplementação com vitamina Aé eficaz contra qualquer infecção infantil. Estudos recentes, todavia,lançaram dúvidas sobre essa perspectiva.

Há evidência clara sobre o efeito benéfico da suplementação naredução da morbidade e mortalidade pelo sarampo em crianças combaixos níveis de vitamina A. Existe controvérsia, todavia, sobre o bene-ficio da vitamina A para lactentes, bem como sobre o momento deadministrar a vitamina - isto é, a idade da criança e a administraçãosimultânea de vacinas. Evidência recente indica que a administraçãosimultânea de vitamina A e vacinas, embora prática, pode afetar adver-samente o desenvolvimento de anticorpos e limitar a proteção garantidapela vacina.

A suplementação de vitamina A também pode ser benéfica na dimi-nuição da gravidade da doença diarréica. No entanto, ensaios realizadosem hospital com crianças portadoras de pneumonia não comprovaramproteção da vitamina A contra essa doença. Em alguns casos, os resul-tados sugerem a possibilidade de risco maior para os pacientes porta-dores de pneumonia. A evidência relacionada com a malária é equívocae requer maiores investigações.

Outra área em que a suplementação de vitamina A pode ser benéficaé na infecção pelo HIV. Estudos recentes indicam uma associação entre

Alergia e infecçãoRICARDO U. SORENSEN e MARY CATHERINE PORCH

É fato bem conhecido que as infecções e as doenças parasitáriaspredispõem uma pessoa à sensibilização alérgica e desencadeiam rea-ções alérgicas, enquanto a inflamação de caráter alérgico predispõe apessoa às infecções de pele e mucosas. Diversos estudos trouxeramprovas de um aumento mundial da doença alérgica durante as últimasdécadas [1]. Enquanto fatores ambientais como a poluição do ar, expo-sição à fumaça de cigarro e aumento da exposição aos alérgenos nointerior das casas devem todos ter contribuído para esta modificação,um padrão alterado de infecções infantis também foi inculpado comocausa de aumento da doença alérgica em crianças [2].

Enquanto as infecções foram comumente associadas a maior inci-dência de doenças alérgicas, recentemente foram descritos diversos casosde um efeito protetor. Um grande número de irmãos (e assim, provavel-mente, de infecções) em uma família e o sarampo têm, ambos, umpequeno efeito protetor contra eczema, febre do feno, asma e sensibilizaçãoaos ácaros caseiros [3]. Assim também foi relatada uma associaçãonegativa entre resposta à tuberculina e transtornos atópicos. Umapossível explicação para essas observações talvez esteja em uma novacompreensão dos mecanismos envolvidos no desenvolvimento dasensibilização alérgica.

Os ingredientes necessários para uma reação alérgica do tipo ime-diato são os anticorpos IgE orientados contra determinantes antigênicosdo alérgeno e as células-tronco capazes de liberar mediadores respon-sáveis pela reação alérgica. O subtipo predominante de célula T (Th)auxiliar presente na superfície da mucosa ajuda a determinar se os IgEou outros anticorpos serão produzidos (Fig. 1). O subconjunto Th1 pro-duz interleucina IL-2, IL-12 e interferon IFN-γ, promovendo umahipersensibilidade do tipo tardio e proteção contra agentes patogênicosintracelulares, enquanto o subconjunto Th2 produz IL-4 e IL-5 as quais,com a ajuda de CD40L deslocam a resposta imune para a produção dosanticorpos IgG e IgE.

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suscetibilidade aumentada às doenças infecciosas. Assim, seria de espe-rar que os distúrbios na conduta alimentar fossem acompanhados de ummaior risco de doenças infecciosas específicas. Todavia, apesar das alte-rações que sofre o sistema imune por causa da conduta alimentar distorcida,os pacientes que sofrem de anorexia nervosa ou bulimia não parecemexcepcionalmente suscetíveis a infecções clínicas explícitas [4].

O estudo das células imunocompetentes e das citocinas pode sermuito útil no esclarecimento das alterações no estado nutricional duran-te esses distúrbios da conduta alimentar bem como para rastrear suaevolução. O principal objetivo nos distúrbios da conduta alimentar é deprevenir seu aparecimento mediante um diagnóstico precoce e garantirtratamento psicológico e nutricional adequados para alcançar uma curadefinitiva. Assim, se faz necessária pesquisa adicional para investigaras implicações dos transtornos da conduta alimentar para o sistemanervoso central e sistema endócrino e as inter-relações com as altera-ções no sistema imune durante a conduta aberrante (Fig. 1).

É importante ressaltar que, uma vez que os relatos nesse campo atéagora produziram resultados conflitantes, a pesquisa deve abrangergrupos de pacientes tão homogêneos quanto possível. Assim, os pacien-tes devem ser selecionados com base na idade no momento do estudoe na eclosão do distúrbio, fase do distúrbio em que tratamento apropri-ado foi iniciado, duração da doença e características psicológicas efisiológicas de sua evolução. Além disso, uma vez que existem tiposdiferentes de anorexia nervosa e bulimia, diferentes graus de obesidadenos indivíduos obesos e diferentes métodos de administrar dietas comteores muito baixos de energia, fatores como freqüência e duração dasoscilações de peso devem ser considerados por causa de seu importantepapel no prognóstico, evolução da doença e cura.

Bibliografia

1. Abernathy RP, Black DR. Healthy body weights: an alternative perspective. Am JClin Nutr 1996;63:448-51.

2. Comerci GD. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. MedClin North Am 1990;74:1293-310.

3. Drenowski A, Pierce B, Halmi KA. Fat aversion in eating disorders. Appetite 1988;10: 119-31.

4. Marcos A. The immune system in eating disorders: an overview. Nutr Int J Appl BasicNutr Sci 1997; 13:853-62.

baixos níveis séricos de vitamina A e maior mortalidade infantil,maiores índices de transmissão do HIV mãe-criança e maior carga deHIV no leite materno. Ensaios clínicos aleatórios são necessários paradeterminar o papel benéfico da suplementação de vitamina A na infec-ção pediátrica pelo HIV.

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Distúrbios de conduta na alimentação(Obesidade, anorexia nervosa,

bulimia nervosa).Imunidade e infecção

A. MARCOS, A. MONTERO, S. LÓPEZ-VARELA e G. MORANDÉ

Obesidade, anorexia nervosa e bulimia nervosa são importantesproblemas de saúde pública em muitas populações e são até mesmoconsiderados epidêmicos. Esses distúrbios partilham de um mesmoproblema: a incapacidade de manter um peso desejável em conse-qüência de uma conduta alimentar anormal. O tratamento de pessoasobesas com ênfase na magreza claramente não funciona e pode atécausar mais mal do que bem [1]. Na verdade, muitas pessoas afetadasdesistem de perder peso por causa dos insucessos em alcançar e mantero peso desejável. No outro extremo, a excessiva ênfase na magrezacontribui para uma crescente incidência da anorexia nervosa e bulimiaque podem apresentar riscos maiores do que a obesidade. O peso queas pessoas com anorexia nervosa ou bulimia desejam alcançar divergegrosseiramente do peso ideal e as complicações médicas podem sermuito sérias [2].

Obesidade

A obesidade, definida como um excesso de gordura corporal relati-vamente à massa magra do corpo, é conseqüência do desequilíbrio crô-nico entre ingestão energética e dispêndio de energia, havendo tambémevidência de maior tendência a se depositar a gordura da dieta comogordura corporal. Uma elevada ingestão de gordura pode ser importantetanto na etiologia quanto na manutenção da obesidade: indivíduos obe-sos têm preferência pela ingestão de gordura nos alimentos e consomemuma proporção maior de gordura em suas dietas do que os indivíduosde peso normal.

Anorexia nervosa e bulimiaA anorexia nervosa e a bulimia são doenças psiquiátricas caracteri-

zadas por padrões anormais de consumo de alimentos e pela busca, portodos os pacientes, da magreza como objetivo primário. Esses pacientesrespondem diferentemente dos indivíduos normais ao conteúdomacronutriente do alimento (gordura, carboidratos e proteínas). Essasrespostas podem refletir-se na própria seleção de alimentos pelo pa-ciente mas parecem refletir, mais provavelmente, as opiniões que osanoréxicos e os bulímicos elaboram sobre os alimentos com diferentesperfis de macronutrientes [3].

Efeitos sobre o sistema imuneSabe-se que os nutrientes desempenham papel importante no de-

senvolvimento e funcionamento do sistema imune. Comprovou-se quea imunocompetência comprometida é uma importante causa de

FIGURA 1 - Interações entre o sistema nervoso central, o sistema endócrino e o sistemaimune durante a desnutrição.

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Distúrbios de conduta na alimentação(Obesidade, anorexia nervosa,

bulimia nervosa).Imunidade e infecção

A. MARCOS, A. MONTERO, S. LÓPEZ-VARELA e G. MORANDÉ

Obesidade, anorexia nervosa e bulimia nervosa são importantesproblemas de saúde pública em muitas populações e são até mesmoconsiderados epidêmicos. Esses distúrbios partilham de um mesmoproblema: a incapacidade de manter um peso desejável em conse-qüência de uma conduta alimentar anormal. O tratamento de pessoasobesas com ênfase na magreza claramente não funciona e pode atécausar mais mal do que bem [1]. Na verdade, muitas pessoas afetadasdesistem de perder peso por causa dos insucessos em alcançar e mantero peso desejável. No outro extremo, a excessiva ênfase na magrezacontribui para uma crescente incidência da anorexia nervosa e bulimiaque podem apresentar riscos maiores do que a obesidade. O peso queas pessoas com anorexia nervosa ou bulimia desejam alcançar divergegrosseiramente do peso ideal e as complicações médicas podem sermuito sérias [2].

Obesidade

A obesidade, definida como um excesso de gordura corporal relati-vamente à massa magra do corpo, é conseqüência do desequilíbrio crô-nico entre ingestão energética e dispêndio de energia, havendo tambémevidência de maior tendência a se depositar a gordura da dieta comogordura corporal. Uma elevada ingestão de gordura pode ser importantetanto na etiologia quanto na manutenção da obesidade: indivíduos obe-sos têm preferência pela ingestão de gordura nos alimentos e consomemuma proporção maior de gordura em suas dietas do que os indivíduosde peso normal.

Anorexia nervosa e bulimiaA anorexia nervosa e a bulimia são doenças psiquiátricas caracteri-

zadas por padrões anormais de consumo de alimentos e pela busca, portodos os pacientes, da magreza como objetivo primário. Esses pacientesrespondem diferentemente dos indivíduos normais ao conteúdomacronutriente do alimento (gordura, carboidratos e proteínas). Essasrespostas podem refletir-se na própria seleção de alimentos pelo pa-ciente mas parecem refletir, mais provavelmente, as opiniões que osanoréxicos e os bulímicos elaboram sobre os alimentos com diferentesperfis de macronutrientes [3].

Efeitos sobre o sistema imuneSabe-se que os nutrientes desempenham papel importante no de-

senvolvimento e funcionamento do sistema imune. Comprovou-se quea imunocompetência comprometida é uma importante causa de

FIGURA 1 - Interações entre o sistema nervoso central, o sistema endócrino e o sistemaimune durante a desnutrição.

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suscetibilidade aumentada às doenças infecciosas. Assim, seria de espe-rar que os distúrbios na conduta alimentar fossem acompanhados de ummaior risco de doenças infecciosas específicas. Todavia, apesar das alte-rações que sofre o sistema imune por causa da conduta alimentar distorcida,os pacientes que sofrem de anorexia nervosa ou bulimia não parecemexcepcionalmente suscetíveis a infecções clínicas explícitas [4].

O estudo das células imunocompetentes e das citocinas pode sermuito útil no esclarecimento das alterações no estado nutricional duran-te esses distúrbios da conduta alimentar bem como para rastrear suaevolução. O principal objetivo nos distúrbios da conduta alimentar é deprevenir seu aparecimento mediante um diagnóstico precoce e garantirtratamento psicológico e nutricional adequados para alcançar uma curadefinitiva. Assim, se faz necessária pesquisa adicional para investigaras implicações dos transtornos da conduta alimentar para o sistemanervoso central e sistema endócrino e as inter-relações com as altera-ções no sistema imune durante a conduta aberrante (Fig. 1).

É importante ressaltar que, uma vez que os relatos nesse campo atéagora produziram resultados conflitantes, a pesquisa deve abrangergrupos de pacientes tão homogêneos quanto possível. Assim, os pacien-tes devem ser selecionados com base na idade no momento do estudoe na eclosão do distúrbio, fase do distúrbio em que tratamento apropri-ado foi iniciado, duração da doença e características psicológicas efisiológicas de sua evolução. Além disso, uma vez que existem tiposdiferentes de anorexia nervosa e bulimia, diferentes graus de obesidadenos indivíduos obesos e diferentes métodos de administrar dietas comteores muito baixos de energia, fatores como freqüência e duração dasoscilações de peso devem ser considerados por causa de seu importantepapel no prognóstico, evolução da doença e cura.

Bibliografia

1. Abernathy RP, Black DR. Healthy body weights: an alternative perspective. Am JClin Nutr 1996;63:448-51.

2. Comerci GD. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. MedClin North Am 1990;74:1293-310.

3. Drenowski A, Pierce B, Halmi KA. Fat aversion in eating disorders. Appetite 1988;10: 119-31.

4. Marcos A. The immune system in eating disorders: an overview. Nutr Int J Appl BasicNutr Sci 1997; 13:853-62.

baixos níveis séricos de vitamina A e maior mortalidade infantil,maiores índices de transmissão do HIV mãe-criança e maior carga deHIV no leite materno. Ensaios clínicos aleatórios são necessários paradeterminar o papel benéfico da suplementação de vitamina A na infec-ção pediátrica pelo HIV.

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o vírus da influenza reduzem os níveis teciduais de vitamina E.Comprovou-se que a suplementação de vitamina E nos modelos

animais melhora a resposta imune e aumenta a resistência a doenças deorigem bacteriana ou viral. Poucos estudos avaliaram o efeito da vita-mina E sobre a resposta imune em seres humanos. A suplementação devitamina E em idosos melhora significativamente a resposta imune,inclusive a resposta a vacinas. A evidência a favor da suplementação devitamina E nos seres humanos é em sua maior parte indireta e incom-pleta e requer maiores pesquisas.

Vitamina A

A existência de relação entre a deficiência de vitamina A e doençainfecciosa é conhecida desde os primórdios do século 20, de onde vema reputação de vitamina antiinfecciosa. Diversos estudos em animaisdemonstraram que a deficiência de vitamina A aumenta a suscetibilidadeà infecção. Estudos epidemiológicos indicam que a deficiência de vita-mina A em crianças está associada à maior morbidade e mortalidade oque determinou a recomendação em âmbito mundial da suplementaçãode vitamina A a fim de aumentar a sobrevida da criança. O êxito ante-rior da suplementação da vitamina A contra morbidade e mortalidadepelo sarampo levou à crença de que a suplementação com vitamina Aé eficaz contra qualquer infecção infantil. Estudos recentes, todavia,lançaram dúvidas sobre essa perspectiva.

Há evidência clara sobre o efeito benéfico da suplementação naredução da morbidade e mortalidade pelo sarampo em crianças combaixos níveis de vitamina A. Existe controvérsia, todavia, sobre o bene-ficio da vitamina A para lactentes, bem como sobre o momento deadministrar a vitamina - isto é, a idade da criança e a administraçãosimultânea de vacinas. Evidência recente indica que a administraçãosimultânea de vitamina A e vacinas, embora prática, pode afetar adver-samente o desenvolvimento de anticorpos e limitar a proteção garantidapela vacina.

A suplementação de vitamina A também pode ser benéfica na dimi-nuição da gravidade da doença diarréica. No entanto, ensaios realizadosem hospital com crianças portadoras de pneumonia não comprovaramproteção da vitamina A contra essa doença. Em alguns casos, os resul-tados sugerem a possibilidade de risco maior para os pacientes porta-dores de pneumonia. A evidência relacionada com a malária é equívocae requer maiores investigações.

Outra área em que a suplementação de vitamina A pode ser benéficaé na infecção pelo HIV. Estudos recentes indicam uma associação entre

Alergia e infecçãoRICARDO U. SORENSEN e MARY CATHERINE PORCH

É fato bem conhecido que as infecções e as doenças parasitáriaspredispõem uma pessoa à sensibilização alérgica e desencadeiam rea-ções alérgicas, enquanto a inflamação de caráter alérgico predispõe apessoa às infecções de pele e mucosas. Diversos estudos trouxeramprovas de um aumento mundial da doença alérgica durante as últimasdécadas [1]. Enquanto fatores ambientais como a poluição do ar, expo-sição à fumaça de cigarro e aumento da exposição aos alérgenos nointerior das casas devem todos ter contribuído para esta modificação,um padrão alterado de infecções infantis também foi inculpado comocausa de aumento da doença alérgica em crianças [2].

Enquanto as infecções foram comumente associadas a maior inci-dência de doenças alérgicas, recentemente foram descritos diversos casosde um efeito protetor. Um grande número de irmãos (e assim, provavel-mente, de infecções) em uma família e o sarampo têm, ambos, umpequeno efeito protetor contra eczema, febre do feno, asma e sensibilizaçãoaos ácaros caseiros [3]. Assim também foi relatada uma associaçãonegativa entre resposta à tuberculina e transtornos atópicos. Umapossível explicação para essas observações talvez esteja em uma novacompreensão dos mecanismos envolvidos no desenvolvimento dasensibilização alérgica.

Os ingredientes necessários para uma reação alérgica do tipo ime-diato são os anticorpos IgE orientados contra determinantes antigênicosdo alérgeno e as células-tronco capazes de liberar mediadores respon-sáveis pela reação alérgica. O subtipo predominante de célula T (Th)auxiliar presente na superfície da mucosa ajuda a determinar se os IgEou outros anticorpos serão produzidos (Fig. 1). O subconjunto Th1 pro-duz interleucina IL-2, IL-12 e interferon IFN-γ, promovendo umahipersensibilidade do tipo tardio e proteção contra agentes patogênicosintracelulares, enquanto o subconjunto Th2 produz IL-4 e IL-5 as quais,com a ajuda de CD40L deslocam a resposta imune para a produção dosanticorpos IgG e IgE.

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As reações alérgicas podem ocorrer em qualquer idade. A IgE nãoatravessa a placenta mas é produzida pelo fígado fetal com 11 semanase pelo pulmão com 21 semanas. A produção precoce de IgE provavel-mente também é regulada pela relação Th1/Th2. Durante a gravidez asobrevivência do feto depende de um deslocamento da relação Th1/Th2materna para um padrão Th2 de produção de citocinas. A maturação dosistema imune durante a infância pode ser compreendida como umamodificação gradual da resposta predominantemente do tipo Th1 no fetoe recém-nascido para o predomínio das respostas do tipo Th2. Essedesenvolvimento é provavelmente estimulado por infecções, vacinas etambém exposição a alérgenos.

A prevenção da sensibilização a um alérgeno também pode modifi-car o desenvolvimento da predominância de Th2 capaz de levar àsensibilização a outros alérgenos. Todavia, nossa experiência indica que,embora o uso de fórmulas lácteas hidrolisadas diminua a incidência dossintomas alérgicos na infância, a identificação de lactentes de riscoatravés da história da alergia dos pais é difícil. Além disso, alguns

FIGURA 1 - Regulação da imunidade mediada por anticorpos e hipersensibilidade re-tardada pelas células T auxiliares (Th) 1 e 2. APC, célula apresentadora de antígeno; B,linfócitos B; E, eosinófilos; IFNγ, interferon γ; IL, interleucina; M, monócitos ou macrófagos;P, células plasmáticas; Th0, células auxiliares T inexperientes.

O efeito da deficiência de vitaminas(E e A) e da suplementação sobre a

infecção e a resposta imuneSIMIN NIKBIN MEYDANI, WAFAIE FAWZI, SUNG NIM HAN

O papel das vitaminas E e A na regulação da resposta imune temsido investigado em numerosos estudos em animais bem como em al-guns ensaios com seres humanos. Com algumas poucas exceções osestudos com animais indicam um importante papel regulador para essasduas vitaminas lipossolúveis na manutenção do sistema imune. Nosestudos com animais ficou demonstrado que a deficiência desses nutri-entes compromete tanto as respostas mediadas por células quanto aresposta humoral. São escassos os estudos bem controlados com sereshumanos sobre a deficiência de vitamina A e E e a resposta imune.

Vitamina E

A deficiência primária de vitamina E raramente ocorre em adultosembora tenha sido relatada em lactentes prematuros e em indivíduos comanormalidade de absorção dos lipídeos. Constatamos um drástico compro-metimento da função da célula T em uma mulher na qual manifestara-sedeficiência de vitamina E secundária à má absorção de lipídeos. Essacondição foi corrigida em seguida à suplementação com vitamina E. Nosestudos com animais a deficiência de vitamina E resulta em maiormorbidade e mortalidade tanto por doenças virais quanto bacterianas.Nos seres humanos, todavia, só existe evidência indireta de maiorsuscetibilidade à infecção. As concentrações séricas de vitamina E emcrianças com AIDS são comprovadamente menores do que as de contro-les infectados com HIV. Menores níveis de tocoferol sérico tambémforam associados à infecção persistente pelo papilomavírus e a tubercu-lose pulmonar. Todavia, não é claro se o baixo nível sérico de vitaminaE tem relação causal com a infecção ou se é uma conseqüência dainfecção. Já comprovou-se que a injeção de agentes patogênicos como

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inoculados com uma dose elevada de endotoxina bacteriana. Tambémcomprovou-se, em modelo animal, que a administração de óleo de peixemelhora os sintomas de algumas doenças auto-imunes como de ratospropensos ao lupus, aumentando, assim, a sobrevida desses animais.Essas mudanças estão associadas à abolição da produção de citocinapró-inflamatória e a indução de citocinas antiinflamatórias e enzimasantioxidantes.

A administração de dietas ricas em óleo de peixe a animais delaboratório resulta em supressão da atividade dos linfócitos e na alte-ração da produção de citocinas derivadas de linfócitos T (veja [1] paramaiores referências). Parece que níveis relativamente baixos de PUFAn-3 são necessários para provocar esses efeitos. Elevados teores deóleo de linhaça (que é muito rico em ácido α-linolênico) também têmefeitos supressores.

Os efeitos de PUFA n-3 sobre as respostas imunes mediadas peloslinfócitos provocaram sugestões de que esses ácidos graxos diminuiriama resistência do hospedeiro à infecção. Alguns estudos em animais apoiamessas sugestões, enquanto outros as negam. Não há relatos de estudoscom seres humanos que indiquem aumento da infecção depois dasuplementação da dieta com óleo de peixe.

Os efeitos induzidos pelos PUFA n-3 aqui descritos podem ter usoterapêutico nos casos de inflamações agudas e crônicas e nos transtor-nos que envolvem uma resposta imune inadequadamente ativada. Aspossíveis alterações nas defesas do hospedeiro por tais ácidos graxos équestão não resolvida.

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lactentes tornam-se sensíveis aos alérgenos mesmo quando alimentadoscom fórmulas hidrolisadas desde o nascimento. Portanto, têm de serdesenvolvidas estratégias adicionais para a prevenção das alergias.

O meio tradicionalmente usado para modificar a resposta imune é deutilizar a imunização contra doenças infecciosas e imunoterapia contraalergias. Enquanto a imunização diminui a incidência de infecções eestimula a imunidade protetora, postulamos que a imunização infantiltambém pode ter um efeito benéfico sobre a relação Th1/Th2 e, portan-to, diminuir o risco de sensibilização alérgica.

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32 21

Efeitos metabólicos das infecçõessobre o estado nutricional

CARLA R. FJELD

A desaceleração do crescimento linear e o reduzido comprimento oualtura resultantes para a idade são comuns entre as crianças pobres edesfavorecidas dos países em desenvolvimento. O déficit de crescimentoé freqüentemente o resultado de interações entre graves e freqüentesinfecções e dietas com baixa qualidade nutricional [1]. Muito do que sesabe sobre a resposta desencadeada pela infecção no hospedeiro - e quealtera a ingestão de nutrientes, a maioria das principais vias metabóli-cas e a relação entre infecção e os desfechos clínicos e funcionais -origina-se da avaliação de infecções graves ou agudas. Nessas condi-ções, a ativação das citocinas e a conseqüente ampliação dos mecanis-mos de defesa do hospedeiro favorecem o desvio interno dos nutrientes[2]. Isso envolve a partilha e a redistribuição dos substratos de origemdietética ou endógena que são afastados das finalidades de manter oestado nutricional do hospedeiro, a composição do organismo e o cres-cimento e levados a apoiar a resposta imune e os reagentes positivos dafase aguda. As perdas pelo catabolismo superam as que poderiam seratribuídas à anorexia e mesmo quando é retomada a ingestão dietéticanormal o anabolismo líquido de nitrogênio é reduzido [2].

A exposição crônica aos agentes patogênicos nos ambientes poucohigiênicos pode comprometer o estado nutricional e bloquear o cresci-mento de maneira crônica mas sutil e assim, menos compreendida emenos reconhecida [3]. Ao estudar o alcance potencial e a base meta-bólica dos vários efeitos nutricionais de infecções crônicas subclínicasque foram observados nos estudos de campo em todo o mundo, os efeitosdas citocinas produzidos no curso de infecção aguda e doença inflama-tória crônica fornecem alguns importantes dados comparativos. Em pri-meiro lugar, o fator de crescimento 1 semelhante à insulina (IGF-1) éo mediador dos efeitos anabólicos do hormônio do crescimento nos

os estudos com animais relatam menor atividade das células extermina-doras naturais depois de ingestão de óleo de peixe [1]. Não existemestudos publicados sobre os PUFA n-3 da dieta e a função das célulasexterminadoras naturais no ser humano.

Diversos estudos em animais demonstraram menor produção decitocinas pró-inflamatórias (fator de necrose de tumor - FNT, interleucina(IL)-1, IL-6) pelo macrófagos depois de ingestão de óleo de peixe e tam-bém existem relatos de menor concentração dessas citocinas circulantesdepois de injeção de endotoxina. A ingestão de óleo de peixe reduziu aprodução de FNT e IL-1 pelos esplenócitos colhidos de ratos com AIDSe prolongou a sobrevida desses ratos. A suplementação da dieta de volun-tários humanos saudáveis com PUFA n-3 derivado de óleo de peixe (1,2a 14 g/dia) resulta em menor produção de IL-1, IL-6 e FNT [2]. Umaelevada dose de ácido α-linolênico (aproximadamente 15 g/dia) tambémsuprime a produção de IL-1 e FNT no ser humano [2].

Essas observações sugerem que o consumo de dietas contendo PUFAn-3 deve conferir proteção contra os efeitos prejudiciais das agressõesinflamatórias que são parcialmente mediadas pela produção inadequadade citocinas pró-inflamatórias. Ratos ou cobaias que recebem grandesquantidades de óleo de peixe tiveram melhoria da sobrevida depois de

FIGURA 1: Mecanismos pelos quais os ácidos graxos poderiam influenciar a funçãoimune da célula.

20 33

O efeito dos ácidos graxos da dietasobre a resposta imune e asuscetibilidade à infecção

PHILIP C. CALDER

A influência dos ácidos graxos sobre a função imune das células esobre a resposta imune foi investigada por mais de 30 anos, no entanto,o campo continua sendo controverso. Foram realizados muitos experi-mentos com culturas de células e muitas experiências de alimentaçãoanimal mas existem relativamente poucos estudos bons com seres hu-manos. Todavia, alguns aspectos essenciais emergiram:_ a deficiência de ácidos graxos essenciais compromete a imunidade

mediada por células;_ a imunidade mediada por células diminui à medida que aumenta o

teor de gordura da dieta;_ no contexto de uma dieta com elevado teor de gordura diferentes

ácidos graxos podem exercer efeitos diferentes.Os primeiros estudos dos efeitos dos ácidos graxos sobre o sistema

imune giraram em torno da família de ácidos graxos poliinsaturados(PUFA) n-6, mas, mais recentemente tem havido um interesse intensosobre os efeitos de PUFA n-3 como os encontrados em óleos de peixe,pois esses ácidos graxos (ácidos eicosapentaenóico e docosa-hexaenóico)antagonizam muitos dos efeitos dos PUFA n-6. A capacidade potencialde óleos ricos em PUFA n-6 ou n-3 de condicionar as respostas imunee inflamatória resultou em numerosas investigações sobre os ácidos graxose óleos dietéticos e seus efeitos sobre a função das células (veja [1] parauma revisão ampla). Os mecanismos pelos quais os ácidos graxos podeminfluenciar a função imune celular encontram-se ilustrados na Figura 1.

Alguns estudos em animais relatam regulação da capacidade fagocíticadas células mononucleares de acordo com a manipulação dietética dosácidos graxos mas parece que ingestões moderadas de PUFA aparente-mente ativos (como os encontrados no óleo de peixe) têm pouco impactosobre essa atividade das células humanas. Não há concordância sobreos efeitos dos ácidos graxos da dieta sobre a liberação de variedadesreativas de oxigênio (por exemplo, superóxido) e óxido nítrico enquanto

músculos e ossos. Há evidência sugestiva de sobreprodução crônica decitocinas, particularmente interleucina (IL)-6, que prejudica o cresci-mento através de mecanismo ou mecanismos relacionados com diminui-ção das IGF-1 circulantes, talvez comprometendo a expressão do geneIGF-1 no fígado ou pela diminuição da quantidade da proteína que seliga ao IGF.

Esta hipótese, todavia, não aborda especificamente a questão dogasto excessivo de nutrientes que geralmente se constata nas infecçõesgraves e repetidas. Uma segunda hipótese sugere que o desvio dosubstrato dos aminoácidos da síntese de proteínas estruturais e trans-portadoras de nutrientes para a síntese de proteínas da fase aguda res-ponde pelo gasto de nitrogênio e de outros nutrientes. A síntese deproteínas da fase aguda responderia, por si, pela acresção líquida denitrogênio e assim não resultaria em perdas catabólicas líquidas. Toda-via, as proteínas da fase aguda são relativamente ricas de aminoácidosaromáticos em comparação com as proteínas da massa magra enquantoa proteína do músculo esquelético é mais rica de aminoácidos de cadeiaramificada. Assim, se os substratos dos aminoácidos para a síntese dasproteínas da fase aguda originam-se de fontes endógenas ou de umadieta relativamente rica de aminoácidos de cadeia ramificada, podehaver um excesso desses aminoácidos quando a proteína da dieta éfornecida em quantidades suficientes para preencher as necessidadesde aminoácidos aromáticos para a síntese de proteínas da fase aguda.Os aminoácidos de cadeia ramificada que não são necessários para asíntese de proteínas da fase aguda não estão suficientemente balance-ados por outros aminoácidos de modo a atender os requisitos dabiossíntese de proteínas estruturais e assim se perdem irreversivelmentepor oxidação.

A partir da comparação da composição das proteínas da fase agudae do tecido muscular esquelético estabelece-se um fundamento para ahipótese de o gasto excessivo de nutrientes ser devido à competição pelosubstrato dos aminoácidos. A hipótese é fundamentada em dados expe-rimentais que mostram que até mesmo uma vacina contra difteria-co-queluche-tétano, que simula uma leve infecção, causa um significativoaumento na perda irreversível da leucina por oxidação em crianças eadultos em estado de nutrição marginal (Kurpad AV, Jahoor F, BorgonhaS, et al., submetido para publicação). Dados experimentais adicionaissugerem que dietas com um perfil de aminoácidos semelhante à dasproteínas da fase aguda minimizam a oxidação de aminoácidos durantea infecção [4].

34 19

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A suscetibilidade à infecção provavelmente difere entre lactentes debaixo peso por causa dos fatores causais, da fase da gestação em queocorreu a agressão e de sua severidade.

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18 35

Mecanismos indutores de maior suscetibilidadeà infecção nos lactentes com baixo peso ao nascimento

Foram examinados três mecanismos possíveis. Em primeiro estáo conceito de “programação”. Uma vez que diversos componentes dosistema imune amadurecem durante a vida fetal, este sistema é vulne-rável à má nutrição materna, à exposição a tóxicos e a uma possívelreprogramação. Estudos em animais demonstram claramente um efeitoadverso renitente da desnutrição fetal sobre a função imune que atémesmo se prolonga a gerações subseqüentes. Considera-se que o timofetal é particularmente vulnerável aos danos em razão de sua estruturacomplexa, conteúdo celular diversificado e funções especializadas. Adeficiência materna do zinco pode ser um dos mecanismos através doqual a desnutrição prejudica permanentemente a função imune.

Em segundo lugar estão os micronutrientes que desempenham umpapel essencial na função imune e os lactentes de baixo peso ao nas-cimento correm maior risco de deficiência de micronutrientes na fasepós-natal do que bebês com adequado peso ao nascimento. Por exem-plo, lactentes pré-termo nascem com muito menos zinco, cobre e ferrodo que bebês a termo porque cerca de 50% das transferências da mãepara o feto ocorrem nas últimas semanas da gestação. Também os lactentescom atraso do crescimento in utero têm menores reservas desses nu-trientes porque o tamanho de seus fígados é 30 a 40% menor do queo normal.

Em terceiro lugar está a menor ocorrência de aleitamento ao seio queé freqüentemente relatada em relação aos lactentes de baixo peso aonascimento em comparação com lactentes de peso adequado ao nasci-mento. Isso pode aumentar o risco de infecção, particularmente parasepsis, doença diarréica e otite média.

Baixo peso ao nascimento e a função imune

O desenvolvimento do sistema imune começa por volta da sextasemana de gestação e a maturação ocorre predominantemente in utero.Os tecidos linfóides (timo, baço e nódulos linfáticos) do feto são maisseveramente afetados pela subnutrição materna do que outros tecidos eórgãos. Esses são os locais de produção e processamento dos linfócitosT. Os lactentes de baixo peso ao nascimento têm menos linfócitos T doque os lactentes com peso adequado de nascimento. Seus níveis semantêm baixos por meses ou mesmo anos em lactentes com retardo docrescimento intra-uterino mas voltam rapidamente ao normal nos lactentespré-termo. A imunidade mediada por células é o principal componenteafetado em lactentes de baixo peso ao nascimento.

Anorexia e citocinas naresposta da fase aguda à infecção

MICHAEL J. G. FARTHING

As principais características clínicas de uma infecção sistêmica sãoa febre, a anorexia, a mialgia e a letargia. A anorexia geralmente cederapidamente nas infecções autolimitadas mas quando a infecção persis-te a reduzida ingestão de alimento é provavelmente o fator principal dodéficit de energia, o que nos lactentes e crianças pequenas pode levara um retardo do crescimento. A compreensão dos mecanismos da anorexiae da reduzida ingestão de alimento durante a infecção pode ter impor-tantes implicações terapêuticas no futuro, na medida em que a possibi-lidade de ajustar os efeitos indesejáveis dos mediadores da resposta dafase aguda se torna uma realidade sempre mais presente [1].

Infecção e anorexia: Existe agora ampla evidência clínica de anorexiae reduzida ingestão de alimento produzidas por infecções. A reduzidaingestão de alimento é observada nas infecções sistêmicas como o sa-rampo, a rubéola e a varicela e também nas infecções específicas de umórgão como a pneumonia, a gastrenterite, a meningite bacteriana e acoqueluche. Nas crianças, a infecção pode reduzir a ingestão energéticaem 25-42%. Também demonstrou-se menor ingestão de alimento emuma variedade de modelos animais de infecção, compreendendo vírus,helmintos e outros parasitas [2].

O controle do apetite na saúde: O controle da conduta alimentar éessencial para a sobrevivência. Mecanismos tanto centrais quanto peri-féricos foram implicados como componentes dessas vias reguladoras.Os núcleos arcuado e paraventricular no hipotálamo são consideradosos principais centros integradores, sendo o neuropeptídeo Y umneurotransmissor essencial para a promoção da conduta alimentar, emboraoutros neuropeptídeos como o hormônio concentrador de melanina e asorexinas recentemente descritas também participem. Uma variedade demoléculas sinalizadoras foram responsabilizadas pela interrupção doconsumo de alimento tais como do hormônio liberador de corticotrofina(CRH), das melanocortinas e da 5-hidroxitriptamina (5-HT). Supõe-se

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que a leptina, o peptídeo anorexígeno, sintetizado no tecido adiposo,age através das vias da melanocortina e do CRH. Supõe-se que acolecistocinina (CCK) também seja um importante regulador da saciedadetanto no sistema nervoso central quanto na periferia. A CCK é liberadadurante a ingestão de alimentos e provavelmente age perifericamente,estimulando as vias aferentes vagais [3]. A distensão gástrica tambémproduz saciedade provavelmente mediada pela bombesina, um peptídeointestinal.

Citocinas e doenças infecciosas: A maioria das doenças infecciosasclinicamente significativas induzem uma resposta imune/inflamatória nohospedeiro. As citocinas são produzidas por uma variedade de imunócitose outras células inflamatórias e podem ser classificadas como pró-infla-matórias e antiinflamatórias. As quimiocinas são citocinas que além depropriedades antiinflamatórias têm a característica de promover o acúmulode células (chemoattractant) e provavelmente são importantes em faseprecoce da resposta inflamatória a um agente patogênico invasor. Ascitocinas pró-inflamatórias TNFα, IL-1 e IL-6 são liberadas em muitasinfecções e provavelmente são as mais importantes na produção dosprincipais sintomas da infecção como febre, hipofagia, letargia e perdade peso. Há evidência crescente de que as citocinas podem ter umefeito central direto sobre a função hipotalâmica e também desenvolve-rem ações importantes na periferia que podem ser relevantes no efeitoinibidor de algumas infecções sobre o crescimento.

Mecanismos das citocinas na produção da anorexia: Evidênciaextraída de diversos sistemas experimentais indica que as citocinaspró-inflamatórias agem diretamente no interior do sistema nervosocentral para produzir hipofagia e perda de peso [4]. Os efeitos dascitocinas pode ser simulado pela (i) ativação do sistema imune comlipopolissacarídeos; (ii) pela administração de citocinas individuais pró-inflamatórias, tanto no campo central quanto periférico ou pela criaçãode um sistema gerador de citocinas e (iii) pela criação in vivo de mo-delos de infecção e/ou de inflamação. Supõe-se que na utilização dessesmodelos a IL-1β produza anorexia, pelo menos parcial, pelo ajuste paramenos da via do neuropeptídeo Y [5]. O aumento da atividade neuronalde 5-HT pode explicar a diminuição da ingestão de alimento num modeloexperimental de colite [6].

Citocinas, anorexia e retardo do crescimento: Um modelo de colite norato foi usado para estudar os efeitos diferenciais da inflamação e dodéficit de energia no crescimento linear. Parece que nesse modelo ainflamação e a reduzida ingestão de alimento têm efeitos independentesmas cumulativos sobre o retardo do crescimento, que pode ser parcial-mente mediado pela IL-6. QU

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Infecção e imunidade emrecém-nascidos de baixo peso

ANN ASHWORTH

Recém-nascidos de baixo peso (<2500 g) constituem cerca de 16%do total de nascimentos e assim qualquer aumento na suscetibilidade àinfecção entre eles terá importantes implicações na saúde pública. Maisde 90% dos recém-nascidos com baixo peso nascem nos países emdesenvolvimento onde a diarréia, a pneumonia, o sarampo e a maláriasão as principais causas de doença e morte. Esta revisão focalizaráessas doenças.

Baixo peso ao nascimento e infecçãoem lactentes e crianças de 1a infância

Embora existam limitações metodológicas na maioria dos 21 estudosidentificados, ainda assim há evidência crescente da suscetibilidadesignificativamente maior para a diarréia em lactentes <2500 g e para apneumonia em lactentes <2000 g (Quadro I). Também há evidênciaconsistente de maior possibilidade de internação em hospital e mortepor diarréia e pneumonia, o que pode refletir maior suscetibilidade àagressão ou severidade maior dos episódios infecciosos ou ambas assituações [2]. Existe alguma evidência indireta de maior risco de mortepor sarampo mas não de maior incidência e alguma evidência contramaior suscetibilidade à malária.

Baixo peso ao nascimento e infecção na vida adulta

Novos achados na Gâmbia indicam que bebês nascidos na “estaçãoda fome” (quando ocorre a maioria dos nascimentos de baixo peso) têmpossibilidades 10 vezes maiores de vir a falecer quando jovem adultosdo que bebês nascidos em outros meses, com predominância das mortespor infecções [3].

Pesquisa futura: Trabalho adicional é necessário para (i) delinear asalterações nos mecanismos de controle central e periférico durante ainfecção; (ii) para determinar se esses controles diferem conforme o tipode infecção e (iii) para explorar maneiras de modificar as viasanorexígenas periféricas com possíveis efeitos benéficos sobre a ingestãode alimento sem comprometer a capacidade do hospedeiro de responderà infecção.

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38 15

Relações entre infecçõesgastrointestinais

e desnutrição infantilKENNETH H. BROWN

A Organização Mundial de Saúde estima que quase um bilhão deepisódios de diarréia ocorram anualmente entre crianças com menos de5 anos de idade no mundo em desenvolvimento, resultando em mais detrês milhões de mortes [1]. As infecções gastrointestinais contribuempara o desenvolvimento da desnutrição infantil pela redução da ingestãode alimentos, prejudicando a absorção intestinal e alterando o metabo-lismo dos nutrientes (Fig. 1). As infecções gastrointestinais têm maiorprobabilidade de ocorrer em crianças com déficit nutricional pré-exis-tente e os episódios podem ter duração mais longa, apresentar maiorgravidade e levar à morte crianças desnutridas.

Infecções gastrointestinais e ingestão dietéticaMuitos estudos demonstraram reduzida ingestão de energia durante

a doença, particularmente diarréia [2]. Lactentes alimentados ao seioparecem sofrer menor diminuição na ingestão energética durante a doença

Redução da INFECÇÃO Função imuneingestão dietética comprometida

Má absorção Menor proteçãoda barreira

Aumento docatabolismo,eliminação denutrientes

DESNUTRIÇÃO“Seqüestro”de nutrientes

FIGURA 1 - Relação entre infecções gastrointestinais e desnutrição

enfatizada a capacidade da criança com DPE de sustentar uma respostacom base nas proteínas da fase aguda [2,3].

A imunocompetência mediada por células encontra-se consistente-mente deprimida na DPE enquanto a influência da imunidade humoraldo tipo adaptativo é imprevisível. Dados recentes sugerem que a produ-ção de anticorpos de origem mucosa e sistêmica pode apresentar sen-sibilidade semelhante à DPE e que o receptor da imunoglobulinapolimérica é o ponto de impacto dessa doença [1]. A atrofia do tecidolinfático, embora profunda, fornece apenas uma explicação superficialda imunodepressão adaptativa na DPE. Os desequilíbrios entre assubpopulações de células T reguladoras podem ser importantes e umaexcessiva abundância de lentas células T “inexperientes” foi recente-mente identificada na DPE experimental [1]. Todavia, o freqüentementereduzido índice sangüíneo da relação CD4/CD8 é quase certamenteirrelevante no que concerne a depressão da imunidade associada à DPE[1,4]. Estudos sobre a citocina das células T estão começando a contri-buir para a compreensão da imunodepressão timo-dependente na DPE[1,4] e resultados recentes destacam a necessidade de serem estudadasas redes de citocinas. Finalmente, a imunocompetência deve ser com-preendida no contexto da reorganização endócrina do metabolismo daDPE e o enfoque corrente está nos glicocorticóides [5].

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14 39

O efeito da desnutriçãoprotéico-energética

sobre a imunocompetênciaB. WOODWARD

A imunodepressão na desnutrição protéico-energética (DPE) é hojeaceita como um fator de risco de morbidade e mortalidade por infecção.Diversas defesas inatas ou adaptativas são afetadas pelo menos na des-nutrição de grau 3. Existe muito menos informação sobre a forma dedesnutrição caracterizada por atraso do crescimento ou emagrecimentopor DPE leve ou moderada [1]. São necessários estudos que esclareçamos mecanismos envolvidos e os animais de experiência são essenciaispara esse objetivo. Todavia, há uma urgente necessidade de acentuar arelevância dos modelos experimentais para a DPE da infância [1].

Com relação às defesas inatas, a influência da DPE sobre o mucoepitelial é consistente com o risco de infecção e translocação de bacté-rias. É extensa a informação que documenta as barreiras fagocíticas [1].O número de fagócitos mononucleares encontra-se diminuído, enquantoa contagem de neutrófilos do sangue geralmente não é afetada na ausên-cia de uma infecção explícita. A fagocitose raramente é afetada mesmonos mais severos casos de DPE. Assim também a capacidade microbicidados macrófagos parece intacta mas a informação origina-se do rato, umaespécie que não tem semelhança com os humanos no tocante às viasbioquímicas relacionadas com a capacidade microbicida [1]. No entan-to, a atividade microbicida dos neutrófilos geralmente encontra-se de-primida na DPE infantil, particularmente na presença de infecção e aescassa informação existente demonstra capacidade lítica diminuída dascélulas exterminadoras naturais. As concentrações sangüíneas de pro-teínas do complemento e a atividade lítica dependente do complemen-to encontram-se muito deprimidas na DPE, pelo menos durante a infec-ção e a resposta da fase aguda é freqüentemente atenuada. Embora issotenha sido associado à reduzida síntese de citocinas pelos macrófagos[1], as medidas dos níveis de citocinas do sangue [2] sugerem que areatividade das células-alvo é um fator interveniente. Recentemente foi

do que os lactentes alimentados com fórmula, presumivelmente por causade um efeito protetor do aleitamento ao seio que diminui a gravidade dadoença. A anorexia é relatada comumente em associação com diarréiae doenças respiratórias. É muito comum quando há febre. Um fatorimportante na anorexia pode ser a desidratação. Uma reidratação ade-quada pode ser a intervenção terapêutica mais apropriada para a anorexiadecorrente de diarréia.

Infecções gastrointestinais e absorção intestinal

Freqüentemente, a absorção intestinal diminui durante a diarréia porcausa de (1) danos aos enterócitos; (2) alteração na motilidade intesti-nal; (3) maiores perdas fecais ou hidrólise bacteriana dos ácidos biliares[3]. É comum a absorção incompleta dos carboidratos, especialmentedurante as infecções por rotavírus. Constatou-se, durante a diarréia,maior excreção fecal e balanços negativos de diversos micronutrientes.Há evidência de que a suplementação com nutrientes específicos comoo zinco podem diminuir a freqüência e a duração da permeabilidadeanormal da mucosa intestinal.

Helicobacter pylori e a nutrição infantil

Pesquisas recentes sugerem que a infecção pelo Helicobacter pyloripode ser uma causa particularmente importante de desnutrição secun-dária, pois esse organismo pode provocar hipocloridria, aumentando orisco de infecções subseqüentes [4]. Diversos estudos sugerem que asinfecções pelo helicobacter podem afetar adversamente o crescimentoda criança e seu estado nutricional.

Nível de micronutrientes e infecção gastrointestinal

Diversos estudos indicam que as populações em alto risco de defi-ciência de zinco podem apresentar reduzida incidência de doençadiarréica se receberem zinco suplementar. A vitamina A também podediminuir a diarréia em populações com deficiência de vitamina A. Emcompensação, existem alguns indícios de que a suplementação comferro pode aumentar o risco de diarréia ou disenteria, embora não sesaiba exatamente quais populações ou subgrupos de crianças corremmaior risco de efeitos indesejáveis pelo ferro.

40 13

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e fervura provavelmente serão desejáveis. A eletricidade será bastanteconfiável mas sujeita a um corte ocasional (talvez 1 vez por semana).

Nível 3No terceiro nível encontra-se um moderno centro médico em uma

capital. Ali existe o conhecimento e os materiais necessários para arealização de testes caros, altamente especializados e provavelmente sósolicitados com pouca freqüência [3-5]. Quando necessário, as amostrasbiológicas podem ser enviadas das regiões de nível 1 e 2 para este localcentral. Mas, assim como o transporte das amostras do nível 1 para o 2,é preciso considerar o transporte, a comunicação e o armazenamento.

A capacidade proliferativa dos linfócitos pode ser medida por diver-sos meios. Na cultura mista de leucócitos o estímulo é proporcionadopor moléculas alogênicas do complexo principal de histocompatibilidadeou podem ser usados mitógenos como lipopolissacarídeos bacterianos ouconcanavalina A. Estes testes requerem incubação durante cerca de 1semana. A proliferação também é medida pela incorporação do isótoporadioativo tritium. O custo e o tamanho dos medidores de radiação e anecessidade de dispor com segurança os resíduos radioativos provavel-mente excluirá estes métodos nas áreas de nível 2.

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12 41

localização dos pontos a serem realizados os testes (uma cidade princi-pal ou uma pequena cidade isolada) e os conhecimentos técnicos epessoal disponíveis. As condições nas quais a informação de caráterimunológico deve ser obtida também pode variar amplamente. É precisoum sistema flexível que possa adaptar-se a uma variedade de situaçõesmas que ainda alcance o objetivo de fornecer informação imunológicaútil. Uma estrutura mais prática para estes estudos poderia incluir umsistema estratificado que preveja exames crescentemente sofisticados àmedida que os materiais e os indivíduos estudados deslocam-se delugarejos isolados para centros metropolitanos.

Nível 1

O primeiro nível é representado por uma situação operacional emque falta um posto permanente de saúde pública. Nesse caso, os agentesda saúde teriam de penetrar em regiões extremamente rurais ou nãodesenvolvidas. Talvez tenham de fazer os exames em locais improvisa-dos como barracas. A população a ser examinada pode viver em assen-tamentos relativamente permanentes (ou seja, vilarejos) ou podem sermigrantes em potencial que vivem em tendas improvisadas. A águapoderá vir de um poço ou de um riacho vizinho e não é de se esperarque exista eletricidade. Resulta que estes testes feitos nos próprioslocais não devem exigir temperatura controlada e meios estéreis ou umafonte constante de eletricidade (a não ser que um gerador portátil estejadisponível).

Nível 2

Se as amostras de sangue colhidas no campo podem ser transporta-das para uma instalação de nível 2 os testes hematológicos antes men-cionados podem ser realizados num meio mais controlado. O estudo deamostras de sangue numa instalação de nível 2 também permitiria aotécnico colher informação sobre variáveis imunológicas adicionais. Apossibilidade do transporte dependeria de diversos fatores como distân-cia, condição da estrada ou dos campos de pouso, armazenamento emtemperatura controlada e capacidade de comunicar e transmitir infor-mação. Por exemplo, um hospital missionário situado nesse meio tem oseu próprio campo de pouso e avião. Mas o custo de sua utilização teriade ser justificado ou compensado. Os grupos também teriam de coorde-nar a chegada das amostras com a prontidão de lidar com elas. Ocenário de nível 2 poderá ser o de uma clínica num meio rural. Existeágua corrente embora sua qualidade talvez não seja a encontrada numacidade moderna de um país desenvolvido. Aparelhos portáteis de filtragem

A interação entre infecção respiratóriaaguda, sarampo e estado nutricional

H. M. COOVADIA

Estudos realizados em comunidades da Ásia e África mostraram queas infecções respiratórias agudas em crianças com menos de 2 anos deidade contribuem para a perda de peso e retardo do crescimento [1,2].O resultados de pesquisas tanto em países em desenvolvimento quantoindustrializados documentam o papel das infecções respiratórias agudasno desenvolvimento de xeroftalmia em crianças pré-escolares e baixosníveis de vitamina A em recém-nascidos de baixo peso. O impactonegativo do sarampo sobre a nutrição foi registrado repetidamente. Osarampo causa uma queda temporária de vitamina A e pode precipitara xeroftalmia. Infecções intercorrentes também provocaram a reduçãodas concentrações de zinco no plasma.

O impacto do estado nutricional sobre as infecções respira-tórias agudas

Muitos grupos mostraram que a desnutrição protéico-energética é umfator significativo de incidência, prevalência e gravidade das infecçõesrespiratórias agudas. As intervenções na área de saúde pública podemdiminuir o risco substancialmente. Investigações realizadas em centrosde saúde indicaram que a deficiência de vitamina A predispõe às do-enças do trato respiratório alto e baixo. Estudos populacionais trouxe-ram resultados variados. Estudos indonésios e indianos mostrarammaior risco de doenças respiratórias em crianças com deficiência devitamina A.

Meta-análises recentes não tiveram sucesso em detectar um impactoconsistentemente benéfico da suplementação da vitamina A sobre aincidência e prevalência de infecção do trato respiratório inferior de

42 11

crianças com idades de 6 meses a 5 anos [3] ou na mortalidade por essacausa. O efeito da vitamina A administrada durante a infância (<12meses) sobre a doença respiratória ainda é obscuro: os resultados va-riaram de nenhum efeito, efeito prejudicial e diminuição da mortalidade(Quadro I). A profilaxia pela vitamina A de bebês infectados pelo HIVnão reduziu a morbidade respiratória.

QUADRO I - Suplementação de vitamina A e resultado de infecções respiratórias agudas; ensaiosrandomizados, controlados por placebo

País n idades Vitamina A Doença DesfechoDose (UI)

Guatemala 263 3 meses- lactentes: 100.000 IAARB Nenhum benefício4 anos >12 m: 200.000

USA 239 1 mês- 1-5 m: 50.000 infecção Hospitalização mais6 anos 6-11 m: 100.000 pelo VSR prolongada nos >12m

>12 m: 200.000 do grupo suplementado

Chile 180 1 mês- 1-5 m: 50.000 infecção Hospitalização e taquipnéia6 anos 6-11 m: 100.000 pelo VSR de menor duração no subgrupo

>12 m: 200.000 suplementado com severahipoxemia (p=0,01 & p=0,09)respectivamente.

Brasil 472 6 meses- lactentes: 200.000 Pneumonia Menos febre no terceiro dia5 anos >12 m: 400.000 Clínica ou e menores fracassos de

Radiológica antibióticos de primeira linha(p=0,008 & p=0,054)respectivamente

Peru 95 3 meses- lactentes: 150.000 Pneumonia Efeitos adversos da vitamina A:10 anos >12m: 300.000 Radiológica menor saturação de O

2, maior

prevalência de retrações, maisconsolidação,maioresrequisitos de O

2.

IAARB: infecção aguda do aparelho respiratório inferior; VSR: vírus sincicial respiratório

Baixas concentrações de zinco plasmático parecem associadas ainfecções respiratórias do trato inferior. Todavia, a suplementação comzinco não reduz a mortalidade infantil. Um estudo bem realizado, feitoem uma comunidade da Índia com distribuição aleatória dos indiví-duos e controle duplo-cego forneceu evidência de que as criançassuplementadas com zinco tinham 0,19 infecções respiratórias do tratoinferior por criança por ano em comparação com 0,35 episódios/criança/

A avaliação molecular e imunológicade indivíduos em situação

de risco no aspecto nutricionalM. ERIC GERSHWIN

Uma vez que o déficit nutricional está muitas vezes associado aorompimento do tecido social, à pobreza e à falta de serviços públicos,os materiais e o pessoal necessário para obter e interpretar informa-ções de caráter imunológico são muitas vezes limitados. Os tipos deestudos e testes imunológicos que podem ser realizados em indivíduosou populações selecionados dependerão de diversos fatores diferentes(Quadro I) [1,2]. Estes fatores compreendem a capacidade de armaze-nar e transportar amostras biológicas e equipamento para os testes,

QUADRO I - Sistema hipotético de estratificação em níveis de complexidade dos métodospara o estudo da imunidade

Características Métodos

Nível 1 Falta de um posto permanente Testes dermatológicos dede saúde pública hipersensibilidade; hematologia

(hematócrito, diferencial)

Nível 2 Clínica médica rural Imunodifusão, ELISA e eletroforesepara a análise imuno-química. Culturade curto prazo de células para aquimiotaxia, fagocitose e produção deanticorpos. Imunofluorescência emicroscopia para a determinação dofenótipo das células.

Nível 3 Centro médico Citometria de fluxo para a análise dascitocinas, fenotipagem das células,análise do ciclo celular.Hibridação in situ e transcrição inversapor reação em cadeia depolimerase para a análise de citocinas.Cultura mais prolongada de células paratestes de citotoxicidade, proliferação eapresentação de antígenos.

10 43

mais resistentes à fagocitose e freqüentemente sobrevivem no interior demonócitos e macrófagos. A imunidade celular com ativação de monócitose macrófagos pelas linfocinas secretadas pelos linfócitos T é o principalmecanismo de defesa contra esses microorganismos.

Exemplos de infecções específicas associadas a defeitos especí-ficos da imunidade compreendem os seguintes: infecção grave pelovírus Epstein-Baar (doença linfoproliferativa associada ao X); as“BCG-oses”, infecções por micobactérias atípicas ou salmoneloses(IFN-γR, IL-12R ou deficiência de IL-12 p40); criptococose,histoplasmose, Pneumocystis carinii ou toxoplasmose (CD154, ou seja,deficiência de ligante CD40) e candidíase mucocutânea persistente(candidíase mucocutânea crônica).

Com este conhecimento e com estas ferramentas imunológicas à mãoo diagnóstico diferencial de anormalidades primárias e secundáriasmelhorou significativamente. Além disso, é muito provável que sejapossível identificar muitos defeitos novos e mais sutis do sistema imuneque podem representar fenótipos menos agressivos de imunodeficiênciasprimárias ou efeitos de deficiências nutricionais específicas.

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ano nas que serviam de controle [4]. A incidência de pneumonia foireduzida (coeficiente de probabilidade 0,44; 95% de intervalo de con-fiança: 0,27 a 0,74; p= 0,002). Em compensação, em seis estudos menoresnão ficou demonstrado qualquer efeito substancialmente benéfico dasuplementação com zinco sobre a morbidade respiratória. Estudos clí-nicos da suplementação de zinco a crianças moderadamente ou grave-mente desnutridas não oferecem evidência consistente de efeito bené-fico do zinco sobre as infecções do trato respiratório inferior. Há dúvidasquanto à possibilidade de o projeto desses estudos e outros aspectosterem ocultado um possível efeito positivo do zinco.

A deficiência de ferro não parece predispor às infecções respirató-rias agudas e ensaios de intervenção nutricional produziram resulta-dos inconsistentes. Nenhum efeito foi constatado num estudo deBangladesh, enquanto na Indonésia as infecções respiratórias eram2,5 vezes mais freqüentes no grupo placebo do que nas crianças querecebiam suplementação de ferro. Este benefício foi acompanhado porum aumento de estatura para a idade.

O impacto do estado nutricional no sarampo

Historicamente, a desnutrição protéico-energética tem sido associa-da a graves episódios de sarampo. Todavia, uma análise dessa asso-ciação sugere que a principal razão da gravidade está na exposição aovírus, geralmente em lares superpovoados. A suplementação alimentarpode diminuir a perda de peso antecipada para um episódio de saram-po. Foi demonstrado que a deficiência de vitamina A pode predispor auma maior gravidade e a maiores índices de casos fatais de sarampotanto em países ricos quanto pobres.

Cinco dos oito principais estudos controlados realizados em comuni-dades para avaliação da eficácia da vitamina A tinham dados sobrecausas específicas de mortalidade. A redução na mortalidade pelo sa-rampo no grupo suplementado com vitamina A, em comparação com ogrupo placebo, variava de 18% em Gana a 76% no Nepal: a diminuiçãoem geral foi de 50%. A maioria das mortes evitadas foi no grupo commenos de 2 anos de idade.

O tratamento com a vitamina A também reduz a morbidade no sa-rampo: as complicações são menos freqüentes, há menor necessidade decuidados intensivos, a internação no hospital é mais curta e os benefí-cios para a saúde duram 6 meses pelo menos.

44 9

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Métodos para avaliar fenótipos imunológicos compreendem métodosgenéricos [1-4], inclusive a medida da imunoglobulina e das concentra-ções específicas de anticorpos, teste de hipersensibilidade cutânea re-tardada, determinação das subpopulações de linfócitos e testes funcio-nais inclusive medição da proliferação de linfócitos, detecção de secre-ção de citocina e medida de citocina intracelular e mRNA para citocina.

QUADRO I - Diagnóstico geral das imunodeficiências

Gene Mensagem Defeito molecular Anormalidadesda proteína imunológicas

DiretoCariótipo “Northern Blot” Presença Neutrófilos

(Mancha Norte)FISH (deleção) PCR Anticorpos Mφ ComplementoRFLP(“Southern blot”)(Mancha Sul) “Western blot” Anticorpos

(Mancha Oeste)Seqüenciamento doDNA Citometria de fluxo Linfócitos T

CitocinasIndireto FunçãoCromossomo X EnzimaInativação Ligante

ReceptorCitocina

FISH (fluorescent in situ hybridization) hibridação in situ com marcador fluorescente; PCR(polymerase chain reaction) reação em cadeia de polimerase; RFLP (restriction fragment lengthpolymorphism) polimorfismos detectados mediante fragmentos de restrição de diferentes com-primentos.

Defeitos moleculares podem ser detectados pela determinação daatividade enzimática ou pela citometria de fluxo, enquanto as anorma-lidades de genes podem ser detectadas indiretamente pelo estudo dainativação dos caracteres associados ao X nas doenças associadas aocromossomo X ou pela análise da associação, ou diretamente por técni-cas como a análise de polimorfismos detectados mediante fragmentos derestrição de diferentes comprimentos (RFLP - “restriction fragment lengthpolymorphism”), análise do polimorfismo da conformação de filamentoúnico ou seqüenciamento de genes.

A imunidade mediada por células é essencial contra os agentespatogênicos intracelulares compreendendo os vírus, as micobactérias, asalmonella, os fungos (Pneumocystis carinii, por exemplo) e protozoárioscomo o Toxoplasma gondii. Os agentes patogênicos intracelulares são

8 45

Uma revisão do sistema imune:metodologia para a avaliação do

impacto da nutrição sobre sua funçãoRICARDO U. SORENSEN, BOYD BUTLER E LILY E. LEIVA

Significativos avanços recentes aumentaram nossa capacidade decompreender e de avaliar o sistema imune na saúde e na doença.Conhecimentos adquiridos no estudo de imunodeficiências primáriasagora nos permitem associar anormalidades imunitárias específicas àsuscetibilidade a infecções específicas. A presença de algumas infec-ções pode, por sua vez, ajudar a enfocar a busca de anormalidadesimunológicas quando ainda não identificadas.

As defesas do hospedeiro consistem de mecanismos não específicos,como o sistema do complemento e o sistema fagocitário que se desen-volvem independentemente da presença de infecções e de mecanismosespecíficos que compreendem imunidade mediada por anticorpos e porcélulas [1].

As imunodeficiências podem afetar cada um dos mecanismos dedefesa. Em geral, as imunodeficiências tornaram-se conhecidas atravésde seus fenótipos imunológicos - por exemplo, deficiências nassubpopulações de linfócitos ou na concentração de imunoglobulinascirculantes. Em muitos casos, descobriu-se que todas essas anormalida-des fenotípicas eram causadas por um único defeito molecular que afe-tava a superfície do linfócito, de uma enzima ou de uma citocina cruciaispara o desenvolvimento de diversos componentes do sistema imune.Para muitas imunodeficiências primárias um defeito molecular especí-fico foi agora vinculado à mutação da codificação num gene para aproteína afetada.

Métodos imunológicos podem ser classificados nos que identificamanormalidades fenotípicas, nos que identificam defeitos moleculares ounos que identificam defeitos em genes e defeitos na transcrição de genes(Quadro I). Estes métodos nem sempre podem ser claramente separados,pois em alguns casos os mesmos métodos gerais - a citometria de fluxo,por exemplo - é usada para descrever o fenótipo de uma deficiência commenores subpopulações de linfócitos e também para identificar um defeitomolecular responsável pelo fenótipo de uma doença.

Nutrição e infecção:a infecção pelo vírus da

imunodeficiência humana,a tuberculose e a melioidose

GEORGE E. GRIFFIN e DR. DEREK MACALLAN

Perda de peso e desnutrição são características clínicas da infecçãoe assim tem sido reconhecidas há séculos. Infecções agudas são classi-camente acompanhadas por perda de apetite e perda temporária de pesoque é restabelecido quando se resolve o processo inflamatório. Emcompensação, as infecções crônicas são acompanhadas por perda pro-gressiva de peso, às vezes, até de grandes proporções. Enquanto a in-fecção que leva à caquexia há muito foi reconhecida pelos clínicos, afisiopatologia até recentemente era motivo de conjecturas. A utilizaçãode modelos animais tem produzido informações valiosas, no entanto, sórecentemente surgiram novos conhecimentos sobre os mecanismos daperda de peso associados à infecção no ser humano. Esse conhecimentoenvolveu a descoberta de que as citocinas têm um papel essencial naetiologia da resposta da fase aguda. Além disso, o uso de isótoposestáveis tem sido fator de importância na medição do balançoenergético e metabolismo das proteínas durante infecções crônicasem seres humanos.

É evidente a partir de experimentos em que foi empregado um modelode perda aguda de peso envolvendo a infusão de endotoxina em roedo-res que a perda de peso está associada a anorexia profunda. Essa anorexiasó melhora parcialmente com o bloqueio, por anticorpos, do fator denecrose α. Além disso, experimentos adicionais mostraram que a perdade peso de animais tratados com endotoxina não se reverte pela admi-nistração de nutrição endovenosa. Neste modelo, a análise do meta-bolismo da proteína em órgãos individuais mostrou que a perda deproteína pelo músculo não é reduzida pela administração de nutriçãointravenosa durante a resposta da fase aguda. Estudos detalhados sobreos mecanismos moleculares envolvidos mostraram que diminui o teor deRNA do ribossomo muscular, em contraste com os níveis relativamente

46 7

estáveis de RNA mensageiro na proteína das miofibrilas. No fígado,todavia, alterações na síntese protéica parecem controladas na transcri-ção, com menos RNA mensageiro para a albumina e mais RNA mensa-geiro para as proteínas da fase aguda. A nutrição intravenosa administradadurante o curso dessa resposta da fase aguda apenas abastece e exageraalgumas dessas modificações de proteínas vistas na resposta da faseaguda e não restabelece o metabolismo normal das proteínas.

Estudos do metabolismo protéico e energético na perda de pesoassociada à infecção pelo HIV, à tuberculose e melioidose revelarampadrões diferentes nessas infecções humanas.

Infecção pelo HIVÉ evidente agora que a perda de peso na infecção pelo HIV rela-

ciona-se primeiramente com reduzida ingestão de alimento e que umbalanço negativo de energia ocorre na presença de um reduzido dispên-dio total de energia na vida diária [1]. A descoberta de um reduzidodispêndio total na vida diária, nessas condições, revolucionou os con-ceitos de balanço energético durante a infecção pelo HIV, pois mediçõesanteriores pelo método de calorimetria indireta indicavam maior dispên-dio de energia em repouso. A descoberta de que o dispêndio total deenergia na vida diária encontrava-se reduzido na infecção pelo HIV foirealizada mediante técnicas com água duplamente marcada com isótoposestáveis (2H

218O). O metabolismo durante a infecção pelo HIV sofre

aceleração em cerca de 10-15% em comparação com indivíduos sadiosde mesmo peso. Além disso, quando são alimentados indivíduos porta-dores de HIV ocorre uma mudança normal do catabolismo de jejumpara o anabolismo do estado pleno. Esses dados indicam que, pelomenos quantitativamente, os indivíduos infectados pelo HIV que nãosofrem de infecções oportunistas agudas respondem de modo aparente-mente normal à nutrição.

Tuberculose

Em compensação, a resposta anabólica normal à nutrição no tocanteà reposição de proteínas, parece ter sido perdida na tuberculose. Pa-cientes com tuberculose pulmonar, quando recebem nutrição oral, nãoapresentam resposta anabólica adequada da proteína do organismo aessa nutrição durante a fase aguda de sua infecção [2]. Um tal bloqueioanabólico, juntamente com reduzida ingestão de alimento, tem impor-

cem a necessidade de um enfoque dos programas também sobre a preven-ção da desnutrição.

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6 47

vacinas sugere que seu estado nutricional realmente afeta o sistemaimune humoral.

Crianças desnutridas tendem a ter incidência aumentada de infecçõesdos tratos respiratório e gastrointestinal que podem ser a conseqüência deum deficiente sistema secretor de IgA. Foram relatados significativa di-minuição das IgA secretoras (sIgA) e dos níveis dos componentes secretoresem associação com desnutrição. Uma realimentação apropriada resultaem restabelecimento dos níveis normais de sIgA. É significativo que àmedida que o estado nutricional da criança melhora, também melhore suaprodução de anticorpos em resposta a certos antígenos.

Defeitos no sistema do complemento foram associados a aumento dasuscetibilidade à infecção bacteriana. Foi relatada reduzida atividadedo complemento hemolítico no soro de crianças desnutridas e menoresvalores do complemento em geral foram constatados em comparaçãocom controles bem nutridos. Uma significativa proporção de criançasapresenta atividade anticomplemento no soro. Como resultado dos efei-tos da desnutrição sobre a resposta imune, as crianças desnutridasapresentam maior morbidade e mortalidade associadas à infecção.

Tratamento da criança desnutrida

A internação em hospital por um período adequado de tempo é amelhor maneira de tratar uma criança desnutrida muito doente. O tra-tamento de crianças como pacientes externos pode ter êxito desde quenão estejam criticamente doentes. Um cuidadoso diagnóstico do tipoda deficiência presente, da extensão do desequilíbrio hidroeletrolítico eda natureza, localização e sensibilidade a antibióticos do organismoinfectante é crucial para o início do tratamento adequado. Deve seriniciada imediatamente a terapia oral com água e eletrólitos calculadapara repor o déficit, seguindo-se, dentro de poucas horas, a terapiaparenteral com vitaminas e antibióticos e tratamento dietético planejadopara fornecer pelo menos 4 g de proteína e 175 kcal/kg/dia com todasas vitaminas e minerais necessários para a recuperação do crescimentodentro das primeiras 3 semanas; depois, quantidades um pouco menorespor um período de 10 semanas. A sepsis é um problema sério e desa-fiador e deve ser tratada com múltiplos antibióticos. Com este regime,a taxa de mortalidade pode cair a 3-5%. O acompanhamento dessespacientes depois da alta indica que a maioria (80%) se mantém saudá-vel e apresenta recuperação continuada do crescimento. Embora umprograma eficaz de tratamento da criança desnutrida tenha sido cla-ramente estabelecido, os que trabalham no campo da nutrição reconhe-

tantes implicações terapêuticas na tuberculose, tanto em termos de umfornecimento adequado de quimioterapia antituberculosa quanto, coin-cidentemente, no fornecimento de nutrição adequada.

Melioidose

Melioidose é uma infecção bacteriana crônica com formação deabscessos viscerais pelo Pseudomonas pseudomallei após septicemia.Nessa doença há intensa perda de peso. Estudos metabólicos detalhadosdessa condição revelaram que a reposição total de proteína no organis-mo aumenta em cerca de 37% no jejum e que há uma alteração decaráter anabólico na resposta à nutrição, tal como ocorre na infecçãopelo HIV.

Conclusões

A relação entre nutrição e infecção tem sido evidente há muitos anose tem sido investigada, classicamente, do ponto de vista da desnutriçãoque causa imunodeficiência e aumenta a suscetibilidade à infecção.Por outro lado, existe evidência de que a infecção, por si, causa profun-das perturbações no metabolismo e que resulta em perda de peso, ba-lanço energético negativo e metabolismo alterado das proteínas. Umconhecimento detalhado da patogênese e das diferenças entre as infec-ções é de importância crucial na compreensão dos mecanismos e paradeterminar formas racionais de tratamento.

Bibliografia

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48 5

Desnutrição e infecção pelo HIVWAFAIE W. FAWZI e EDUARDO VILLAMOR

Como a desnutrição afeta a transmissãoe a progressão do HIV

Os resultados de observações realizadas no curso de estudos clínicossugerem que o estado nutricional relativo a micronutrientes, medidobioquimicamente ou segundo níveis de ingestão dietética, é inversamen-te associado ao risco de progressão da doença pelo HIV ou à sua trans-missão vertical [1]. Em observações efetuadas com crianças infectadaspelo HIV, o retardo do crescimento que se manifesta por insuficiênciade peso para a idade, altura para a idade e peso para a altura tem sidoassociado com a ocorrência de infecções secundárias, taxa de progres-são da AIDS mais rápida e menor tempo de sobrevida. Nos adultos, oenfraquecimento associado ao HIV é um fator prognóstico independentede mortalidade. A alteração específica relacionada com menor sobrevida,além do que representa o peso corporal total, parece ser a perda demassa celular corporal.

Os estudos que se baseiam em observações são limitados pelas pos-sibilidades de fatores confusionais e pelo viés do observador, sendonecessários os ensaios com distribuição aleatória para uma avaliaçãoprecisa do efeito da suplementação. A suplementação diária com prepa-rados multivitamínicos resultou em reduções amplas e significativas dosriscos de morte fetal, baixo peso ao nascimento e prematuridade e umasignificativa melhora do estado imunológico [2]. A suplementação pe-riódica de vitamina A resultou em significativa redução da mortalida-de e morbidade entre crianças infectadas e não infectadas pelo HIV.

Uma ingestão nutricional adequada é causa de maior integridadeepitelial, melhorando a imunidade celular e a humoral, podendo contri-buir para melhores condições clínicas dos indivíduos infectados peloHIV. Um teor mais adequado de vitaminas no organismo pode reduzira transmissão vertical do HIV, reduzindo o risco e a gravidade dasinfecções oportunistas e a carga de vírus no sangue. Um teor adequado

metabólico do paciente. O hormônio do crescimento contribui aindamais para o déficit de aminoácidos porque estimula a sua incorporaçãoà massa magra do organismo de modo que não mais se encontram dis-poníveis para a síntese da proteína visceral.

A inter-relação entre infecção e enfraquecimento orgânico é hojebem aceita. Demonstrou-se claramente que a criança desnutrida é maissuscetível à infecção [1]. A infecção é um dos fatores que mais contribuipara o aumento de morbidade e mortalidade, juntamente com a desnu-trição. Em 1973, Puffer & Serrano [2] mostraram que a deficiêncianutricional era uma causa associada em 60,9% das mortes por doençasinfecciosas, em comparação com 32,7% de mortes por outras causas.As principais doenças infecciosas com maior morbidade e mortalidadeforam a diarréia e o sarampo.

Desnutrição e resposta imuneObservou-se que a resposta imune mediada por células encontra-se

comprometida nas crianças desnutridas. Seu impacto é ilustrado pelataxa de mortalidade por sarampo entre crianças desnutridas, que é 4vezes maior do que nas crianças bem nutridas [3]. Além disso, os indi-víduos aos quais foi administrada proteína suplementar apresentaramincidência significativamente menor de tuberculose do que os nãosuplementados e mal nutridos [4].

Na criança desnutrida, o número de células B é normal ou aumen-tado bem como os níveis de imunoglobulinas circulantes. Postulou-seque níveis normais ou aumentados são secundários a uma menor popu-lação de células T supressoras ou a maior exposição a vários antígenos[5]. Enquanto existem níveis normais ou aumentados de imunoglobulinase células B circulantes não se pode presumir resposta competente dosistema imune humoral aos antígenos estranhos. A produção de anticorposem resposta aos antígenos parece seletiva nas crianças desnutridas,comprometida contra alguns e adequada em relação a outros. Foi de-monstrado que a produção de anticorpos em resposta a antígenos comoda febre amarela e vacinas contra a febre tifóide sofre acentuada redu-ção enquanto a resposta a antígenos como do sarampo, vírus da polio-mielite, tétano e toxóide diftérico é adequada. Além disso, foi observadamenor afinidade dos anticorpos para o toxóide do tétano bem comomaior incidência de complexos imunes circulantes em crianças desnu-tridas. A resposta a um estímulo antigênico constitui uma avaliaçãomuito mais sensível e confiável do sistema imune humoral do que onível de imunoglobulinas circulantes. Embora as crianças desnutridastenham níveis normais ou aumentados de imunoglobulinas, o fato deapresentarem produção diminuída de anticorpos em resposta a diversas

4 49

A criança desnutridaROBERT SUSKIND

Em 1980, aproximadamente 39% das crianças pré-escolares domundo, 141 milhões ao todo, sofriam de algum grau de desnutrição.Cinqüenta e nove por cento dessas crianças viviam no Sudeste asiático.Estima-se que 56 milhões de pré-escolares só na Índia e 18 a 20 mi-lhões na África e no Oriente Médio tinham menos de 80% do peso paraa idade.

Embora a desnutrição protéico-energética (DPE) não seja freqüentementeobservada nos hospitais dos Estados Unidos, os médicos têm sempre maisconsciência da desnutrição secundária a estados mórbidos como a AIDSe doenças renais, hepáticas e cardiopulmonares. Carências nutricionaissecundárias também devem ser consideradas na avaliação do estadonutricional de crianças em todo o mundo.

É importante reconhecer que a criança desnutrida em decorrênciade ingestão inadequada ou de infecção recorrente tem déficit nas reser-vas de proteína, energia, vitaminas e minerais. Em reconhecimento aeste fato, propõe-se que a expressão “criança desnutrida” substitua asexpressões desnutrição “protéico-calórica” ou “protéico-energética”quando se referirem à criança desnutrida.

Jelliffe, em 1959, usou a expressão “desnutrição protéico-calórica”para abranger todo o espectro de transtornos nutricionais, compreenden-do marasmo, kwashiorkor-marasmático e kwashiorkor. Esses três esta-dos de desnutrição podem ser claramente diferenciados com base emachados clínicos.

É fato bem estabelecido que a causa primária do marasmo está naingestão inadequada de energia. Embora Cicely Williams tenha sido oprimeiro a descrever os achados clássicos do kwashiorkor, só depois daSegunda Guerra Mundial reconheceu-se que, além da relativa deficiên-cia de proteína na dieta, o kwashiorkor também é causado por infecção.Com a sobreposição da infecção a esses estados metabólicos, osaminoácidos são desviados para a produção de reagentes da fase agudaem vez de proteínas viscerais. O cortisol e o hormônio do crescimento,em vez da insulina, tornam-se os principais reguladores do estado

de vitaminas no organismo também pode reduzir a transmissão verticalpelas vias da parturição e da amamentação ao seio pela redução dapresença de HIV nas secreções genitais inferiores e no leite materno,respectivamente (Quadro I).

QUADRO I - Resumo dos mecanismos fisiopatológicos na inter-relação entre estadonutricional e infecção pelo HIV.

Como a desnutrição pode levar a maior progressão e transmissãoda doença pelo HIV↓ Integridade do revestimento epitelial

Sistema respiratórioSistema gastrointestinalTrato genital inferior da mãePlacenta

↑ Infecções oportunistas↑ Imunidade humoral e imunidade celular↑ Taxa de progressão da doença pelo HIV na mãe↑ Carga de vírus no sangue, no leite materno, no trato genital inferior↑ Prematuridade e baixo peso ao nascimento

Como o HIV leva a um mau estado nutricionalAdaptações malsucedidas do balanço energético↓ Ingestão de energia↑ Dispêndio de energia em repouso↓ Dispêndio de energia na atividade↓ Dispêndio total de energia

Reduzida ingestão dietéticaTranstornos da mastigação e deglutição

Úlceras causadas pela infecção pelo HIV no esôfago Disgeusia Anorexia secundária a infecções oportunistas

Má absorção de nutrientes Dano aos enterócitos por protozoários oportunistas Infiltração na lâmina própria intestinal por macrófagos Alteração da absorção dos sais biliares no íleo Deficiência de enzimas pancreáticas Diminuição das atividades específicas das dissacaridases

Secreção das citocinas↑ Fator de necrose tumoral↑ Interferon-alfa

Modificações hormonais↓ Testosterona sérica, hipogonadismo↑ Tri-iodotironina com ↓ tri-iodotironina reversa↓ Fatores do crescimento semelhantes à insulina/resistência ao hormônio

do crescimentoDesajuste da secreção de neuropeptídeos

50 3

O aleitamento ao seio é uma importante rota de transmissão da in-fecção pelo HIV. A incidência de transmissões pós-natais tardias doHIV através do aleitamento ao seio oscila de 4% a 32%. Uma alimen-tação alternativa é a medida mais eficaz para diminuir a transmissão doHIV através do leite materno. Todavia, isso nem sempre é possível nospaíses em desenvolvimento. As medidas alternativas compreendem ainterrupção precoce, o tratamento térmico do leite materno ordenhado,aleitamento por uma ama de leite soro-negativa e alimentação alterna-tiva com leite modificado de origem animal. O efeito dos anti-retroviraisna diminuição da transmissão do HIV pelo aleitamento ao seio aindanão foi esclarecido.

Como a infecção pelo HIV afeta o estado nutricionalO retardo do crescimento intra-uterino, o baixo peso ao nascimento

e a prematuridade são desfechos freqüentes da infecção materna peloHIV [3]. A infecção do feto pelo HIV durante o terceiro trimestre devida intra-uterina provavelmente contribuirá para a etiologia do retardoassimétrico de crescimento intra-uterino. Alterações precoces do padrãode crescimento de crianças que se traduzem em parada do crescimentoe enfraquecimento ocorrem entre crianças infectadas pelo HIV. Poderáhaver limitação na recuperação do potencial de crescimento e a maturaçãosexual e esquelética geralmente sofre atraso. Infecções secundárias con-tribuem de modo significativo para a alteração no padrão de crescimen-to. A parada do crescimento é acompanhada de declínio nas reservas degordura, proporcional à concomitante redução da massa celular corporal[4]. Em adultos, uma perda involuntária de peso superior a 10% é umdos critérios diagnósticos da AIDS. Nos pacientes portadores de AIDScom infecções oportunistas, cerca de 60% da perda de peso correspondeà perda de massa magra corporal. Nas mulheres a perda de gorduracorporal é mais precoce e maior do que nos homens.

Diversos mecanismos têm papel na etiologia da desnutrição duran-te a infecção pelo HIV, inclusive balanço energético, ingestão de ali-mento, má absorção dos nutrientes, citocinas e modificações hormonais(Quadro I). Metabolicamente, o enfraquecimento pode ser explicado sejapor inanição crônica, seja por uma perda episódica aguda de massamagra corporal com reduzida ingestão de energia, geralmente coincidin-do com infecções agudas. Em crianças, a ingestão total de energia nãosofre necessariamente diminuição mas o dispêndio de energia em re-pouso está freqüentemente aumentado e talvez associado a um retardodo crescimento [4]. O comprometimento da absorção de nutrientes éfreqüentemente conseqüência das infecções oportunistas do trato

dagens consentâneas com o contexto e as situações comunitárias. Acompreensão do impendente ônus da desnutrição e da infecção infantilque carregamos para o próximo século exige a implementação de açõesna área da nutrição e da saúde em grande parte do mundo em desen-volvimento.

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2 51

A compreensão dos efeitos da desnutrição e da infecção, causas demortalidade e morbidade passíveis de prevenção, nos permite estabele-cer um quadro claro de seu impacto sobre as crianças que representama população produtiva de nossas sociedades futuras. Isso tem importan-tes implicações eis que a desnutrição deve ser vista não só como um dosfatores causadores da doença mas também como causa da exacerbaçãode doenças que ameaçam a saúde das crianças.

A sinergia do complexo infecção-desnutrição exerce efeitos signifi-cativos sobre a saúde infantil, desde o baixo peso no recém-nascido àelevada tendência para a desnutrição entre as crianças, resultando emmorbidade e mortalidade com substanciais perdas de produtividade [1].

O comprometimento do crescimento e do desenvolvimento intra-uterinos e suas aberrações podem ter profundas influências sobre osefeitos da nutrição em fases posteriores da vida.

O baixo peso ao nascimento decorrente de má nutrição maternaresulta, posteriormente, em consideráveis riscos de morbidade perinatale neonatal e num padrão de crescimento e desenvolvimento abaixo dopadrão. Em comparação com seus contemporâneos de tamanho normal,o bebê de baixo peso ao nascimento corre de três a quatro vezes maisrisco de morrer de doença diarréica, de infecções respiratórias agudase, se não for imunizado, de sarampo. O recém-nascido de baixo pesoprovavelmente terá de enfrentar episódios periódicos de infecção edesnutrição e, provavelmente, terá estatura acentuadamente menor. Baixopeso ao nascimento e deficiências nutricionais têm um efeito adversosobre a sobrevivência e desenvolvimento da criança e também consti-tuem um importante fator de risco para várias doenças no adulto [2,3].Baixo peso na infância pode ser causa de crescimento deficiente até naidade adulta, resultando em baixa capacidade de trabalho, podendotambém prejudicar o aprendizado, tudo resultando em efeitos negativossobre a produtividade da sociedade como um todo.

A obesidade precoce, com seu risco maior de obesidade na faseadulta, bem como a tendência aos transtornos relacionados com a obe-sidade, suscita ameaças adicionais à saúde nos países do mundo emdesenvolvimento [4]. Morbidade e mortalidade maternas especialmentedecorrentes de desnutrição crônica na infância, adolescência e períodoanterior à gravidez também precisam ser urgentemente estudadas.

É necessário rever e reforçar o manejo integrado a fim deimplementar atividades abrangentes de prevenção das doenças e es-tratégias complementares para reduzir a incidência de diarréia, infec-ções respiratórias agudas e doenças da infância correlacionadas. Sãonecessários pacotes mínimos de serviços básicos essenciais integradosaos programas nutricionais com base comunitária, valendo-se de abor-

gastrointestinal. Um baixo nível de testosterona é a mais freqüente al-teração hormonal encontrada no depauperamento causado pelo HIV.Intervenções para melhorar a ingestão de alimento, tratar as causas damá absorção e recuperar a massa muscular são eficazes contra a síndromede depauperamento associada ao HIV.

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As interações entre estado nutricionale doenças parasitárias

D. WAKELIN

Os protozoários e os helmintos (vermes) parasitários encontram-seentre os mais comuns de todos os organismos infecciosos e são respon-sáveis por doenças muito freqüentes em muitas partes do mundo. Cercade 200 milhões de pessoas correm o risco de contrair malária e pelomenos um quarto da população mundial está infectada por vermesnematóides. Com exceção da malária que é responsável por mais de2 milhões de mortes a cada ano, as infecções parasitárias relacionam-se mais com a morbidade do que a mortalidade. Todavia, a freqüênciae a gravidade dessas infecções geram um enorme ônus para a saúde emtermos globais. As infecções são mais comuns no mundo em desenvol-vimento onde os fatores climáticos e socioeconômicos facilitam a infec-ção. Nesses países, sua prevalência é maior e seus efeitos são maisgraves nas crianças. A imunidade a muitas infecções parasitárias só sedesenvolve lentamente e as crianças se mantêm suscetíveis a infecçõesrepetidas durante períodos prolongados. A capacidade de lidar com ainfecção em termos imunológicos e fisiológicos é significativamente in-fluenciada pelo seu estado nutricional. Em linhas gerais, a deficiênciaprotéico-energética e de micronutrientes aumenta a suscetibilidade àinfecção, diminui a resposta imune e reduz a resistência [1].

As infecções parasitárias intensas e de longa duração impõem pesa-das exigências aos recursos metabólicos do organismo. Primeiramente,as respostas imune e inflamatória necessárias para combater a infecçãorequerem grande síntese de proteína e de componentes celulares. Emsegundo lugar, a infecção pode provocar uma contínua perda de nutri-entes do organismo. Parasitas como da malária, que destroem os glóbulosvermelhos e os ancilóstomos que se alimentam do conteúdo dos capila-res da mucosa intestinal podem causar uma séria perda de sangue,levando às anemias por deficiência de ferro [2]. As perdas de plasma

O ônus global da desnutrição e dainfecção na infância

KRAISID TONTISIRIN E LALITA BHATTACHARJEE

A desnutrição e a infecção são responsáveis por uma ampla propor-ção da mortalidade e morbidade que se observam nos países em desen-volvimento especialmente entre os grupos vulneráveis de crianças pe-quenas. Pelo menos 2 milhões de crianças morrem por ano de doençaspara as quais existem vacinas. O preenchimento dos requisitosnutricionais básicos para o bem-estar e o combate à desnutrição emsuas várias formas entre as crianças é, portanto, uma prioridade globalurgente. O quadro I mostra a variação regional da desnutrição na infân-cia em todo o mundo.

QUADRO I - Variação regional da desnutrição na infância

Baixo peso Baixa estatura Baixo peso Recém-para a estatura para a idade para a idade nascidos(%) déficit (%) déficit no (%) de baixode peso crescimento má nutrição peso (%)

Sul da Ásia 17,1 59,5 58,3 33Bangladesh 15,5 64,6 65,8 50Butão 4,1 56,1 37,9 -Índia 19,2 62,1 63,9 33Maldivas 6,3 - - 20Nepal 14,0 69,0 70,0 26Paquistão 9,2 50,0 40,4 25Sri Lanka 12,9 27,5 38,1 25

Leste e Sudesteasiáticos 5,2 33,3 23,6 11

África subsaariana 7,0 38,8 30,2 16Oriente Médio/

Norte da África 8,8 32,4 25,3 10América Latina/

Caribe 2,6 22,7 12,0 11Países em

desenvolvimento 9,1 40,7 33,9 19

Fontes: UNDP (1994), UNICEF (1996) e FAO (1996)

52 1

53

associadas às inflamações intestinais causadas pelas infecções parasi-tárias gastrointestinais podem resultar em hipoalbuminemia em crian-ças que já sejam desnutridas. As infecções gastrointestinais tambéminterferem nos processos normais da digestão e da absorção, seja fi-sicamente (como no caso do Ascaris) ou como conseqüência das alte-rações da mucosa causadas pelos processos inflamatórios. Em conse-qüência do esgotamento dos recursos drenados pelos parasitasgastrointestinais podem ocorrer graves restrições físicas e do desen-volvimento mental de crianças intensamente infectadas [3]. Nutrição,infecções parasitárias e as respostas que lhes são dirigidas podeminteragir, portanto, num círculo vicioso em que cada etapa aumenta agravidade da condição (Fig. 1).

FIGURA 1 - Interações entre os fatores que influenciam a nutrição e as infecçõesparasitárias.

Os parasitas dependem de seus hospedeiros para o suprimento damaioria de seus nutrientes. As deficiências nutricionais do hospedeiropodem influenciar negativamente o desenvolvimento do parasita. Porexemplo, sugeriu-se que uma deficiência de ferro pode proteger contraa malária, em parte pela redução do número de glóbulos vermelhosjovens necessários para o desenvolvimento do parasita [4]. Deficiênciade vitaminas antioxidantes também pode aumentar a resistência à ma-lária aumentando o grau de dano oxidativo aos eritrócitos infectados.Em indivíduos com nível suficiente de vitaminas, o aumento dos teores

Infecçãoparasitária

Maior gravidadee/ou duração dainfecção

DebilidadeDano à mucosa

Comprometimento da imunidade InapetênciaPerda de nutrientesMá absorção

Ingestão dietéticainadequada

de ácidos graxos insaturados da dieta pode ter o mesmo efeito. Portanto,pode existir alguma vantagem na manipulação seletiva da provisãodietética numa tentativa de melhorar a resistência.

Apesar da evidência dos efeitos protetores das deficiências nutricionais,existem poucas dúvidas quanto ao importante papel que a má nutriçãodesempenha no aumento e na manutenção das infecções parasitárias emcrianças ou que contribua significativamente para a gravidade das conse-qüências dessas infecções. Portanto, ações que aumentem os níveisprotéico-energéticos e dos micronutrientes reduzirão significativamentea morbidade associada com os parasitas. Tratamentos antiparasitárioseficazes, objetivando principalmente crianças, não só melhorarão seubem-estar físico e nutricional mas também ajudarão significativamentea reduzir os índices de infecção na população em geral.

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A Dra. Carrié-Fässler da Divisão de Nutrição em Vevey, Suíça, foi respon-sável pela coordenação científica. Sua excelente cooperação com os coor-denadores foi fundamental para o sucesso deste Seminário.

PROFESSOR DR. FERDINAND HASCHKE, M.D.Vice-PresidenteNestec S.A., Vevey, Suíça

v54

55iv

Prefácio

A desnutrição protéico-energética primária ainda é muito freqüentenos países em desenvolvimento e os médicos e agentes da saúde de todoo mundo cada dia têm mais consciência da existência da desnutriçãosecundária a doenças como a AIDS. Mais de 50% das crianças desnu-tridas do mundo vivem no Sudeste asiático. Portanto, foi importanteorganizar o 450 Seminário de Nestlé Nutrition na Tailândia onde a pes-quisa clínica nesse campo tem sido coordenada pelo centro cooperador daOrganização Mundial da Saúde da Universidade Mahidol de Bangkok.

Os importantes progressos alcançados recentemente aumentaram nos-sa capacidade de compreender e avaliar o funcionamento do sistemaimune de crianças, tanto na saúde quanto na doença. A imunologiaclínica também tem aumentado nossa capacidade de reconhecer altera-ções da imunidade e agora permite melhores diagnósticos e tratamentosde muitas anormalidades imunológicas devidas a infecções pelo HIV edesnutrição.

Os participantes desta reunião propuseram o estabelecimento de basespara um projeto internacional destinado à ulterior coordenação da pes-quisa no campo da nutrição e imunologia. Dentre os projetos prioritáriosencontra-se o desenvolvimento de um questionário padronizado para ava-liar as doenças em relação com a nutrição e a imunologia, bem como apadronização dos estudos de campo e trabalhos com animais.

Gostaria de agradecer os dois coordenadores, Prof. Kraisid Tontisirine Prof. Robert Suskind pela elaboração do programa e por ter convidadoperitos para que expusessem suas opiniões sobre tópicos selecionados nocampo da nutrição e da imunidade. Os cientistas convidados de trinta edois países contribuíram substancialmente para os debates publicados emlivro. A equipe de Tom Cooley da Nestlé Tailândia forneceu todo o apoiologístico e todos os participantes provaram da hospitalidade tailandesa.

Agenda do Seminário

450 Seminário Nestlé Nutrition“Nutrição, Imunidade e Infecção”

Coordenadores: Professor K. TontisirinProfessor R. SuskindBangkok, Tailândia, 29 de março - 10 de abril de 1999

O ônus global da desnutrição e da infecção na infânciaK. TONTISIRIN e L. BHATTACHARJEE

A criança desnutridaR. SUSKIND

Uma revisão do sistema imune: metodologia para a avaliaçãodo impacto sobre sua funçãoR. U. SORENSEN, B. BUTLER e L. E. LEIVA

A avaliação molecular e imunológica de indivíduos emsituação de risco no aspecto nutricionalM. E. GERSHWIN

O efeito da desnutrição protéico-energética sobre a imunocompetênciaB. WOODWARD

Infecção e imunidade em recém-nascidos de baixo pesoA. ASHWORTH

O efeito dos ácidos graxos da dieta sobre a resposta imune ea suscetibilidade à infecçãoP. C. CALDER

O efeito da deficiência de vitaminas (E e A) e da suplementaçãosobre a infecção e a resposta imuneS. N. MEYDANI, W. FAWZI e S. N. HAN

56 iii

Distúrbios de conduta na alimentação (Obesidade, Anorexia Nervosa,Bulimia Nervosa). Imunidade e infecçãoA. MARCOS, A. MONTERO, S. LÓPEZ-VARELA e G. MORANDÉ

Alergia e infecçãoR. U. SORENSEN e M. C. PORCH

Efeitos metabólicos da infecção sobre o estado nutricionalC. R. FJELD

Anorexia e citocinas na resposta da fase aguda à infecçãoM. J. G. FARTHING

Relações entre infecções gastrointestinais e desnutrição infantilK. H. BROWN

A interação entre infecção respiratória aguda, sarampoe estado nutricionalH. M. COOVADIA

Nutrição e infecção: a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana,a tuberculose e a melioidoseG. E. GRIFFIN e D. MACALLAN

Desnutrição e infecção pelo HIVW. W. FAWZI e E. VILLAMOR

As interações entre estado nutricional e doenças parasitáriasD. WAKELIN

29 Alergia e infecçãoR. U. SORENSEN e M. C. PORCH

32 Efeitos metabólicos da infecção sobre o estado nutricionalC. R. FJELD

35 Anorexia e citocinas na resposta da fase aguda à infecçãoM. J. G. FARTHING

38 Relações entre infecções gastrointestinais e desnutrição infantilK. H. BROWN

41 A interação entre infecção respiratória aguda, sarampoe estado nutricionalH. M. COOVADIA

45 Nutrição e infecção: a infecção pelo vírus da imunodeficiênciahumana, a tuberculose e a melioidoseG. E. GRIFFIN e D. MACALLAN

48 Desnutrição e infecção pelo HIVW. W. FAWZI e E. VILLAMOR

52 As interações entre estado nutricional e doenças parasitáriasD. WAKELIN

55 Agenda do Seminário

57 Participantes

ii 57

Índice dos assuntos

iv Prefácio

1 O ônus global da desnutrição e da infecção na infânciaK. TONTISIRIN e L. BHATTACHARJEE

4 A criança desnutridaR. SUSKIND

8 Uma revisão do sistema imune: metodologia para a avaliaçãodo impacto sobre sua funçãoR. U. SORENSEN, B. BUTLER e L. E. LEIVA

11 A avaliação molecular e imunológica de indivíduos emsituação de risco no aspecto nutricionalM. E. GERSHWIN

14 O efeito da desnutrição protéico-energética sobre aimunocompetênciaB. WOODWARD

16 Infecção e imunidade em recém-nascidos de baixo pesoA. ASHWORTH

20 O efeito dos ácidos graxos da dieta sobre a resposta imune ea suscetibilidade à infecçãoP. C. CALDER

23 O efeito da deficiência de vitaminas (E e A) e da suplementaçãosobre a infecção e a resposta imuneS. N. MEYDANI, W. FAWZI e S. N. HAN

26 Distúrbios de conduta na alimentação (Obesidade, AnorexiaNervosa, Bulimia Nervosa). Imunidade e infecçãoA. MARCOS, A. MONTERO, S. LÓPEZ-VARELA e G. MORANDÉ

ParticipantesPROF. MICHAEL J.G. FARTHINGDigestive Diseases CentreSt. Bartholomew’s andthe Royal London School ofMedicine and DentisteryTurner Street,London, El 2AD, UKTel. ++44-171-295 7191Fax ++44-171-295 7192e-mail:[email protected]

DR. WAFAIE FAWZIAssistant Professor of InternationalNutrition and EpidemiologyHarvard School of Public Health665 Huntington AveBoston, Mass. 02115, USATel. ++1-617-432 2086Fax ++1-617-432 2435e-mail: [email protected]

DRA. CARLA FJELD8213 Lilly Stone DriveBethesda, MD 20817, USATel. ++1-301-365 4646Fax ++1-301-365 4989

++1-202-477 9110e-mail: [email protected]

DR. M. ERIC GERSHWINThe Jack and Donald ChiaProfessor of MedicineChief, Division of Rheumatology,Allergy and Clinical ImmunologyTB 192, One Shields AvenueUniversity of CaliforniaDavis, CA 95616, USATel. ++1-530-752 2884Fax ++1-530-752 4669e-mail: [email protected]

DRA. ANN ASHWORTH-HILLLondon School of Hygiene andTropical Medicine49/51 Bedford SquareLondon WCIB 3DP, UKTel. ++44-171-299 4665Fax ++44-171-299 4666e-mail: [email protected]

DR. KENNETH H. BROWNProf. Dept. NutritionU Cal-DavisDavis, CA 95616-86, USATel. ++1-530-752 0850Fax ++1-530-752 3406e-mail: [email protected]

DR. PHILIP CALDERUniversity of SouthhamptonBiomedical Sciences BuildingBassett Cresent EastSouthhampton S016 7PX,UKTel. ++44-1703 594 223Fax ++44-1703 594 383e-mail: [email protected]

DR. RANJIT K. CHANDRAProf. Janeway Child HlthCtr.Mem U NewfoundlandSt. John’s, NewfoundlandCanada A1A 1R8Tel. ++1-709-778 4519Fax ++1-709-778 4191e-mail:[email protected] [email protected]

PROF. HOOSEN COOVADIADepartment of Paediatricsand Child HealthFaculty of Medicine -University of NatalP/BAG x7, Congella4013 South AfricaTel. ++27-31-260 4345Fax ++27-31-260 4388e-mail: [email protected]

58


Resumo do

45ºSeminário de

Nestlé Nutrition

PROF. GEORGE E. GRIFFINDepartment of Infectious DiseasesSt. George’s Hospital MedicalSchoolTootingLondon, SW17 ORE, UKTel. ++44-181- 725 5827Fax ++44-181- 725 3487/

336 0940e-mail: [email protected]

DR. JEFF KENNEDYDepartment of CancerImmunology and AIDS, Dana 516Dana-Farber Cancer Institute44 Binney StreetBoston, MA 02115, USATel. ++1-617-632 4562Fax ++1-617-632 5259e-mail: [email protected]

DR. ASCENSION MARCOSInstituto de NutriciónFacultad de FarinaciaCiudad Universitaria28040 Madrid, EspanhaTel. ++34-91- 549 00 38Fax ++34-91- 549 50 79

394 17 32e-mail:[email protected]

DR. SIMIN MEYDANIProf. Nutr.Immunology LabUSDA Human Nutrition ResearchCenter on Aging Tufts University711 Washington St.Boston, MA, USATel. ++1-617.556 3129Fax ++1-617-556 3224e-mail:[email protected]

PROF. RICARDO U. SORENSENLSU Dept. of Pediatries1542 Tulane Ave.New Orleans, LA 70112, USATel. ++1-504-568 2578Fax ++1-504-568 7532e-mail:[email protected]

PROF. ROBERT SUSKIND M.D.Dean - School of MedicineFinch University of HealthSciencesThe Chicago Medical School333 Green Bay RoadNorth Chicago, 111 60064-3095USATel. +1 847 578 3343Fax +1 847 578 3241e-mail:[email protected]

PROF. KRAISID TONTISIRINInstitute of NutritionMahidol UniversitySalaya, PhutthamonthonNakhon Pathom 73170TailândiaTel. ++66-2-441 9740Fax ++66-2-441 9344e-mail: [email protected]

PROF. DEREK WAKELINSchool of Biological SciencesUniversity of NottinghamNottingham NG7 2RDUKTel. ++44-115-951 3232Fax ++44-115-951 3252e-mail:[email protected]

DR. BILL WOODWARDDepartment of Human Biologyand Nutritional SciencesUniversity of GuelphGuelph, OntarioCanada N1G 2WITel. ++1-519-824 420(ext. 3741)Fax ++1-519-763 5902e-mail:[email protected]

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NOTA IMPORTANTE: AS GESTANTES E NUTRIZES PRECI-SAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEALPARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO EPROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTA-DA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADANESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARARPARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DEIDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS,BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODETRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NA-TURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDA-DE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABAN-DONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECO-MENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO,DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIA-RES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTEDAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEI-TAMENTO AO SEIO - PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTA-DO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIAMAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃEQUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MASTAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ.CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR AALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SE-JAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS COR-RETOS DE PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUEO USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃOINCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS.

OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBS-TITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. MS,INAN, CNS - NORMA BRASILEIRA PARA A COMERCIALIZAÇÃO DEALIMENTOS PARA LACTENTES. RESOLUÇÃO CNS NO. 31/92 DE 12 DEOUTUBRO DE 1992.


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NESTLÉ NUTRITION WORKSHOP SERIES

Programa PediátricoNo. 45

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No. 45 Programa Pediátrico NESTLÉ NUTRITION WORKSHOP … · 2015-10-14 · Bulimia Nervosa). Imunidade e infecção A. M ... Efeitos metabólicos da infecção sobre o estado nutricional