Noções Básicas Sobre

Estimulação Cardíaca Artificial

Dr. Joubert Ariel Pereira MosquéraHospital do Coração do Brasil

Indicações da ECA

• Sintomas associados à bradicardia ou pausas.

• Síncope, tonturas, dispnéia, cansaço, etc.

• Doença do nó-sinusal.

• Bloqueios átrio-ventriculares.

• Indicações ampliadas aos pacientes com ICC e

arritmias ventriculares malignas.

Histórico

Um dos primeiros pacientes a receber

estimulação cardíaca artificial por via

endocárdica .

Temas de Marcapasso, Melo CS.

Histórico

Sistema de estimulação externo com

eletrodo endocárdico por V. cefálica,

Junho de 1959.

Histórico

- Rune Elmqvist desenvolveu 1º. MP

- Implantado pelo Dr. Åke Senning, em 1958

- FC constante de 70-80 bpm.

- Bateria de Níquel – Cádmio

- Resina de epóxi

Histórico

Marcapasso Atômico:

- VOO

- Bateria de plutônio

- Fabricado em 1974

Histórico• Baterias de Hg, NiCad lítio-iodo

• Revestimento dos eletrodos eugelol silicone e

poliuretano

• Cápsulas do MP epóxi e plástico titânio e aço inoxidável

• Comando fixo (assíncrono) demanda

• Frequência fixa programação de frequência

• Fixação passiva ativa

• Eletrodos com corticóides

• MP Unicamerais Dupla câmara MP multissítio

• Cardiodesfibriladores

• Parâmetros multiprogramáveis

Histórico

Redução do volume

Novas tecnologias

Eletrodos Unipolares e Bipolares

• Unipolar:– Apenas um pólo em contato com o miocárdio.

– O pólo positivo é o próprio gerador.

– Cuidado na troca → risco de assistolia.

– Cuidado na programação → risco de assistolia.

– Vetor grande → espícula visível.

– Vetor grande → maior chance de interferências.

– Eletrodos antigos.

• Bipolar:– Dois pólos em contato com o miocárdio (anel e ponta).

– Espícula às vezes não visualizada.

– Pouca interferência.

– Eletrodos novos → dupla polaridade.

ECG e Marcapasso

• Sinal característico “espícula”

• Tamanho depende da polaridade da estimulação.

• QRS alargado despolarização ventricular pela

musculatura cardíaca.

• Tipicamente padrão de BRE

• Lembrar:

– Ressincronizadores

– Estímulo septal

– Estímulo de VE

Implante Septal

140 ms

Implante em ponta VD

180 ms

In Melo, CS

In Melo, CS

Eletrodos de Fixação Ativa e Passiva

Freqüência Magnética

• Todo MP tem sua FC magnética própria.

• Varia de acordo com o fabricante e o modelo.

• MP fica assíncrono.

• Útil em cirurgias com eletrocautério em pacientes dependentes do MP

• 3 funções principais:– Verificar funcionamento do sistema;

– Verificar status da bateria;

– Reversão de taquiarritmias.

Obs: cuidado com CDI e Ressincronizador

IMÃ

Marcapassos

• Temporários

– Transvenosos

– Transcutâneos

– Epicárdicos

• Definitivos

– Endocárdicos

– Epicárdicos

Marcapasso Transcutâneo

Marcapasso Transcutâneo

• Placas adesivas sobre o precórdio

• Geradores produzem pulsos de alta tensão capazes

de comandar o coração sem contato direto

• Mal tolerado necessário sedação

• Situações de extrema urgência ponte para o

transvenoso

• Reserva de estimulação em situações de risco

(cirurgias, EEF, reversão de taquiarritmias)

Marcapasso Epicárdico

• Utilizado em toda cirurgia cardíaca.

• Finos eletrodos transfixados no epicárdio ventricular

(ocasionalmente nos átrios também).

• Polo + pode ser suturado no subcutâneo.

• Usado gerador temporário específico.

• Normalmente retirados no 4° PO por tração direta.

Marcapasso Transvenoso

• Forma útil e segura de estimulação temporária.

• Colocado através de punções ou dissecções venosas.

• Indicado em situações de emergência ou de forma

profilática em algumas condições.

MP Transvenoso - Indicações

• Controle de emergência de qualquer bradicardia sintomática;

• Como profilaxia em:

– IAM com bradicardia ou IAM anterior com bloqueio de ramo recente

ou BAV avançado;

– CATE direito em portador de BRE;

– Grandes cirurgias gerais em portadores de distúrbios do sistema

excito-condutor do coração;

– Testes farmacológicos.

• Disfunção de MP definitivo em paciente dependente;

• Procedimentos diagnósticos (EEF).

Marcapasso Transvenoso - Implante

• Guiado por radioscopia;

• Guiado pelo ECG;

• Às cegas.

Marcapasso Transvenoso - Implante

• Guiado pela radioscopia:

• Guiados pelo ECG:

Marcapasso Transvenoso - Implante

Alto Médio Baixo

Átrio direito

Ventrículo direito

Entrada/Ponta Impactado VSVD

• Pneumotórax

• Hemotórax

• Hematoma

• Perfuração miocárdica

• Tamponamento cardíaco

• Infecção

• Inibição do foco de escape

• Deslocamento

Marcapasso Transvenoso - Complicações

Marcapasso DefinitivoTécnica Endocárdica

• Incisão no sulco delto-peitoral.

• Dissecção até V. cefálica ou punção

da V. subclávia.

• Eletrodos posicionados no AD e VD

sob radioscopia direta.

• Gerador colocado no tecido

subcutâneo.

Técnica Endocárdica

Marcapasso DefinitivoTécnica Epicárdica

• Toracotomia.

• Eletrodo posicionado no epicárdio.

• Mais comum em crianças.

• Em adultos → mais usado durante

ressincronização cardíaca.

• Gerador colocado no tecido subcutâneo

subclavicular (algumas vezes no

abdome).

Tipos de Marcapasso• Unicamerais

– Atriais

– Ventriculares

• Bicamerais

– Átrio-ventriculares

• Ressincronizadores (estimulação multissítio)

– Biatriais

– Bifocais

– Biventriculares

• Cardiodesfibriladores (CDI)

– Uni e bicamerais, com e sem ressincronizador

Cuidados pós-operatórios

Repouso do membro superior

Curativo compressivo por 48 h

ECG e radiografia de tórax no dia seguinte

Antibioticoprofilaxia pode ser usada

Após a alta hospitalar:

Repouso relativo por uma semana

Evitar esforços com o membro por um mês

Retirada dos pontos se necessário

Avaliação eletrônica em um mês

Conceitos Básicos Sobre Estimulação Cardíaca Artificial

• Limiar de comando:– Mínima energia suficiente para despolarizar (comandar) o coração.

– Quanto menor melhor.

• Limiar de sensibilidade:– Máxima amplitude dos sinais elétricos do coração detectada pelo MP.

– Quanto maior melhor.

Limiar de Comando

- Aumento da frequência básica de estimulação para “comandar” o coração.

- Redução lenta e gradual da energia de estimulação.

4 V 3 V 2 V 1 V 0,5 V 0,5 V 1 V 3 V

Limiar de comando = 1 V

Limiar de Sensibilidade

Redução da freqüência básica de estimulação até o surgimento do ritmo próprio do

coração.

Aumento lento e gradual da sensibilidade.

1 mV 2 mV 3 mV 4 mV 5 mV 6 mV

Limiar de sensibilidade = 5 mV

Limiar de Sensibilidade

Quanto menor o valor numérico, mais sensível está o marcapasso:

- Risco de interferências.

Quanto maior o valor numérico, menos sensível está o marcapasso:

- Risco de não reconhecimento dos sinais próprios do coração.

- Risco de arritmias.

Parâmetros Programáveis

• FC– Basic rate

– Upper rate

– Night program / Rest rate

• Intervalo AV (PV)

• Histerese, PVARP, etc

• Modo de Estimulação

Frequência Cardíaca

• Frequência básica (lower rate):– FC mínima de estimulação do MP.

– FC espontânea acima da FB o MP se inibe.

– Normalmente 60 bpm.

• Frequência máxima (upper rate):– FC máxima de seguimento do MP nos modos deflagrados (DDD,

VDD, VVT).

– FC máxima do sensor.

• Night program:– Redução da FB durante a madrugada.

– Economia de bateria.

– Permitir maior incidência de ritmo próprio.

• Rest rate:– Redução da FB durante período de repouso.

Conceitos Básicos

• Nomenclatura– Primeira letra:

• Representa a câmara estimulada: A (átrio), V (ventrículo), D (átrio e ventrículo) e O (nenhuma).

– Segunda letra:

• Identifica a câmara sentida: A, V, D e O (idem)

– Terceira letra:

• Indica a resposta do MP à detecção de um sinal natural: T (deflagração), I (inibição), D (deflagração e inibição) e O (sem resposta).

– Quarta letra:

• Capacidades de programabilidade, se apresenta telemetria ou resposta de freqüência: P (programável), M (multiprogramável), R (com resposta de freqüência), C (telemetria) e O (nenhuma).

– Quinta letra:

• Identifica a presença ou não de funções antitaquicardia: P (pacing), S(shock), D (pacing e Shock) e O (nenhuma)

Modos de Estimulação

• VVI:

– Estimula o ventrículo, sente-o inibe-se na

presença de um sinal ventricular próprio.

VVI

Modos de Estimulação

• AAI:

– Estimula o átrio, sente-o e inibe-se na

presença de um sinal atrial espontâneo.

Modos de Estimulação

• DDD:

– Estimula A e V, sente as duas câmaras,

deflagra em V quando sente o A e inibe o

estímulo atrial e ventricular quando sente o V.

– MP “fisiológico”.

Síndrome do Marcapasso

• Transmissão da despolarização ventricular aos átrios através da via normal ou de um feixe anômalo, provocando despolarização sincrônica destas câmaras.

• Pode manifestar-se clinicamente por:– Sintomas de baixo fluxo cerebral e sistêmico,

– Desconforto cervical,

– Cansaço,

– Indisposição,

– Palpitações.

• Correção:– MP dupla câmara.

Onda “P” retrógrada

Arritmias e Marcapasso

• Arritmias induzidas pelo marcapasso

• Arritmias conduzidas pelo marcapasso

• Arritmias mediadas pelo marcapasso

Arritmias Induzidas Pelo Marcapasso

Espícula sobre T

Perda de Sensibildade

Arritmias Conduzidas Pelo Marcapasso

Início de Fibrilação Atrial

MP estimulando na FC máx programada.

RR pode ser irregular (sensibildade variada das ondas f)

Arritmias Mediadas Pelo Marcapasso

• TMP ou PMT.

• Paciente com condução VA:– Nó AV com condução retrógrada (±30% dos BAVT’s).

– Feixe anômalo.

• Normalmente iniciada por ESV ou perda de captura atrial.

• P retrógrada detectada no canal atrial desencadeia uma resposta ventricular que estimula retrogradamente o átrio e assim sucessivamente.

• Pode ocorrer por “oversensing” atrial: detecção de onda T.

ESV

P retrógrada

IAV longo

P retrógrada

Oversensing de T

Marcapasso na

Insuficiência Cardíaca

Insuficiência Cardíaca

Pachón, JCM

Insuficiência Cardíaca

• Ressincronização:

– Sincronização das paredes ventriculares durante a

sístole para melhorar a performance cardíaca.

– Associada a melhor qualidade de vida e com redução

da mortalidade na IC.

• Estimulação Bifocal direita:

– Estímulo de VSVD e ponta do VD.

– Usa MP e eletrodos convencionais ( custo).

– Poucos estudos.

Insuficiência Cardíaca

Insuficiência Cardíaca

Pachón, JCM

Insuficiência Cardíaca

• Estimulação Biventricular:

– Eletrodos em ponta VD e região póstero lateral VE por

veia cardíaca.

– Estimulação epicárdica.

– Alto custo.

– Maiores dificuldades técnicas.

– Às vezes – necessária toracotomia.

– Entretanto – benefícios comprovados ( capacidade

funcional, qualidade de vida, sobrevida).

Insuficiência Cardíaca

Venografia Eletrodos posicionados

Estimulação Biventricular

Antes ressincronização

Após ressincronização

Cardiodesfibriladores

ImplantáveisCDI

Cardiodesfibriladores Implantáveis

• Detecção e reversão de arritmias

ventriculares

– Underdrive e overdrive

– Choque

• Melhora a sobrevida

• Reduz risco de morte súbita cardíaca

• Função marcapasso

• Associados ou não aos ressincronizadores

Reversão de Arritmias

• Underdrive:

• Overdrive:

Overdrive

CDI

TV

RS

20 J

Cardioversão

Morte súbita

Desfibrilação