Normas de Orientação Clínica da EASL sobre a prevenção ... · Normas de Orientação Clínica JOURNAL OF HEPATOLOGY Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146–181 147 Visto que

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Normas de Orientação Clínica

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146–181

Introdução

Os cálculos biliares ou a colelitíase constituem um grave proble-ma de saúde pública na Europa e noutros países desenvolvidos, e afetam até 20% da população. A litíase biliar é a patologia gas-trointestinal causando admissão hospitalar mais comum nos paí-ses europeus [1]. O tratamento interdisciplinar dos doentes com litíase biliar avançou consideravelmente durante as últimas déca-das graças a um conhecimento crescente dos mecanismos fisiopa-tológicos e da evolução técnica notável nos procedimentos endos-cópicos e cirúrgicos. Por outro lado, a prevenção primária desta doença comum está ainda a dar os seus primeiros passos.

As Normas de Orientação Clínica (NOC) da EASL sobre a pre-venção, diagnóstico e tratamento dos cálculos biliares visam a for-necer as recomendações atuais sobre os seguintes tópicos:

1. Prevenção dos cálculos biliares2. Diagnóstico da litíase biliar3. Terapêutica médica da litíase biliar4. Tratamento cirúrgico da litíase biliar5. Diagnóstico dos cálculos das vias biliares6. Tratamento endoscópico e cirúrgico dos cálculos das vias bilia-res7. Diagnóstico e terapêutica dos cálculos intra-hepáticos8. Tratamento dos cálculos biliares durante a gravidez

As NOC da EASL sobre a litíase biliar definem a utilização de modalidades preventivas, diagnósticas e terapêuticas – incluindo procedimentos médicos, endoscópicos e cirúrgicos – na aborda-gem dos doentes com cálculos biliares. Destinam-se a auxiliar os médicos e outros profissionais de saúde, bem como os doentes e indivíduos interessados, no processo de tomada de decisões clíni-cas ao ser descrita uma série de abordagens geralmente reconhe-cidas para a prevenção, diagnóstico e tratamento da litíase biliar.

Estas normas foram desenvolvidas utilizando evidência a par-tir de pesquisas nas bases de dados PubMed e Cochrane até se-tembro de 2015. A evidência e as recomendações destas normas foram classificadas com base na força da evidência disponível de acordo com o sistema de Classificação de Avaliação, Desenvolvi-mento e Análise das Recomendações (GRADE) [2-5]. Considerá-mos o risco de viés intra-estudo (qualidade metodológica), objeti-

vidade da evidência, heterogeneidade, precisão das estimativas de efeito e o risco de viés de publicação. Cada recomendação foi qua-lificada pelo grau de evidência subjacente à recomendação. A evi-dência é classificada do seguinte modo: (A) evidência de alta qua-lidade: é muito improvável que pesquisa adicional mude a nossa confiança na estimativa do efeito (ensaios clínicos aleatorizados ou estudos observacionais com upgrade duplo); (B) evidência de qualidade moderada: é provável que pesquisa adicional tenha im-pacto importante sobre a nossa confiança na estimativa do efeito e é suscetível de alterar a estimativa (ensaios clínicos aleatoriza-dos com downgrade ou estudos observacionais com upgrade); (C) evidência de baixa qualidade: é muito provável que pesquisa adicional tenha impacto importante sobre a nossa confiança na estimativa do efeito e é suscetível de alterar a estimativa (estudos observacionais ou ensaios clínicos aleatorizados com downgrade duplo); e (D) evidência de muito baixa qualidade: temos grande incerteza sobre a estimativa (séries de casos/casos clínicos, estu-dos observacionais com downgrade, ensaios clínicos aleatorizados com downgrade triplo). A força das recomendações baseia-se na qualidade da evidência agregada e numa avaliação dos benefícios e riscos esperados. Foi dada uma recomendação forte quando existe certeza sobre os vários fatores que determinam a força de uma recomendação, e quando a maioria ou todos os indivíduos da população relevante irão beneficiar ao seguir a recomendação; foi dada uma recomendação fraca quando existe incerteza sobre os vários fatores que determinam a força de uma recomendação.

Prevenção dos cálculos biliares

Prevenção primária dos cálculos biliares

As doenças por cálculos de colesterol e por cálculos pigmentares provêm da interação complexa entre as alterações genéticas, am-bientais, locais, sistémicas e metabólicas [6]. Nas populações oci-dentais os cálculos de colesterol representam 90-95% de todos os cálculos biliares. Os cálculos pigmentares pretos são o principal tipo de cálculo nos doentes com doenças hemolíticas crónicas ou cirrose, embora a maioria dos doentes com cálculos pigmentares pretos não tenha qualquer uma destas patologias. Os cálculos de colesterol e os cálculos pigmentares pretos formam-se quase sempre na vesícula biliar, ao passo que os cálculos pigmentares castanhos desenvolvem-se principalmente no colédoco. Nos indi-víduos ocidentais, os cálculos pigmentares castanhos encontram-se geralmente nas vias biliares após a colecistectomia e nos doen-tes com colangite esclerosante, ao passo que nos doentes orientais, estes ocorrem em associação à colangite infeciosa crónica [7]. A lama não é uma causa de formação de cálculos biliares e aparece com a estase e a diminuição da circulação entero-hepática, embo-ra a estase em si contribua para a formação de cálculos biliares.

Recebido a 9 de março de 2016; aceite a 9 de março de 2016✩ Painel das Normas de Orientação Clínica: Frank Lammert (Presidente), Monica Acalovschi, Giorgio Ercolani, Karel J. van Erpecum, Kurinchi S. Gurusamy, Cees J. van Laarhoven, Piero Portincasa.* Autor correspondente. Morada: European Association for the Study of the Liver (EASL), The EASL Building – Home of European Hepatology, 7 rue Daubin, CH 1203 Geneva, Switzerland. Tel.: +41 (0) 22 807 03 60; fax: +41 (0) 22 328 07 24.Endereço eletrónico: [email protected].

Normas de Orientação Clínica da EASL sobre a prevenção, diagnóstico e tratamento dos cálculos biliares ✩

Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL)*

Disclaimer: The Portuguese version of this guide is a translation of the original English version and is provided for information purposes only. In case of any

discrepancy, the English original will prevail. EASL makes no warranty of any kind with respect to any translated guide.

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Visto que a litíase biliar é uma das doenças digestivas mais preva-lentes e dispendiosas dos países ocidentais [8], a prevenção não farmacológica primária seria desejável na população geral [9]. Existem vários fatores de risco para os cálculos de colesterol, pig-mentares e mistos. Para alguns dos fatores de risco não genéticos, são equacionáveis medidas preventivas primárias gerais ou espe-cíficas.

Estilo de vida

Os cálculos biliares podem ser prevenidos?

O estilo de vida e a alimentação saudáveis, a atividade física regular e a manutenção de um peso corporal ideal podem prevenir os cálculos de colesterol e os cálculos biliares sintomáticos (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: O estilo de vida está envolvido na patogéne-se dos cálculos de colesterol atuando sobre um ou mais fatores da síndrome metabólica, nomeadamente a obesidade, a diabetes mellitus e a insulinorresistência [10-16]. A obesidade predispõe para a formação de cálculos biliares [17] e aumenta o risco de co-lecistectomia por aumentar o risco de cálculos biliares sintomáti-cos [18-28]. Portanto, o aumento do índice de massa corporal (IMC) é um fator de risco definitivo para o crescimento de cálculos biliares [6,20,26,29], e o aumento do IMC per se também é um fa-tor de risco causal para a litíase biliar sintomática, particularmen-te no sexo feminino [30]. Foi descrito aumento do risco de cálculos biliares sintomáticos com o IMC, circunferência abdominal e tri-gliceridemia elevados [31].

Os fatores adicionais associados a obesidade que facilitam a formação de cálculos de colesterol incluem estase biliar [32-35], insulinorresistência, dislipidemia (lipoproteínas de alta densida-de [HDL] diminuídas [31] e hipertrigliceridemia), sedentarismo [30,36], terapêutica hormonal de substituição [30] e consumo de comida rápida [30]. Os estudos de coorte prospetivos [31,37,38] – contrariamente aos estudos de caso-controlo [28,39,40] e aos estudos transversais [19,41-43] – são muito úteis na avaliação dos lípidos séricos e a sua associação à litíase biliar e à obesidade. As intervenções adequadas no estilo de vida devem por isso centrar-se na manutenção do peso ideal e na perda ponderal dos indiví-duos com excesso de peso e obesidade na população geral [30]. A insulinorresistência e a diabetes mellitus tipo 2 também estão al-tamente associadas a cálculos de colesterol, independentemente da obesidade [44]. Tais patologias representam alvos adicionais para a prevenção dos cálculos biliares.

Atividade físicaOs inquéritos baseados em questionários demonstraram que a ati-vidade física protege contra a formação de cálculos biliares [36,45-48] e que reduz o risco de cálculos sintomáticos em cerca de 30% [36,45,49-51]. Num recente estudo de coorte prospetivo (Euro-pean prospective investigation into cancer (EPIC)-Norfolk) que utili-za um questionário validado comparando o gasto de energia e aptidão cardiorrespiratória [52], um total de 25 639 voluntários com idades entre os 40-74 anos foram classificados em quatro grupos de atividade física e avaliados durante 14 anos para cálcu-los biliares sintomáticos. Passados 5 e 14 anos, foram registados 135 casos (não complicados) e 290 casos (complicados) inciden-tais de cálculos biliares sintomáticos, respetivamente (68% no sexo feminino). Os níveis mais elevados de atividade física (equi-

valentes a 1 h/dia num trabalho sedentário, ou de 30 min/dia num trabalho ativo, ou a um trabalho físico pesado sem qualquer ativi-dade adicional) foram associados a uma diminuição de 70% do risco de cálculos biliares sintomáticos em ambos os sexos; obser-vou-se um provável efeito causal especialmente após 5 anos. Os potenciais efeitos benéficos da atividade ffísica na formação de cálculos biliares e complicações associadas são compatíveis com os mecanismos patogénicos. A hiperinsulinemia causa a absorção hepática de colesterol [53] que predispõe ao aumento da secreção de colesterol biliar [54] e à diminuição da secreção dos ácidos bi-liares (ambas predispondo a bílis litogénica supersaturada em co-lesterol) [55]. Em contrapartida, o exercício físico regular reduz os níveis de insulina [56], insulinorresistência [57], trigliceridemia [58] e a hipersecreção de mucina biliar dependente de ácidos gor-dos [59]. Adicionalmente, durante a atividade física, o nível sérico do colesterol HDL aumentam [60,61] sendo um marcador o trans-porte reverso do colesterol para o fígado [62]. É notável que, sendo o colesterol HDL o precursor dos ácidos biliares [63] que contri-buem para a diminuição da saturação de colesterol biliar, os níveis de colesterol HDL estejam inversamente relacionados com a pre-valência dos cálculos biliares [41]. Um efeito adicional da ativida-de física envolve o efeito procinético no intestino [64] e a contra-ção da vesícula biliar dependente de colecistocinina [65]. A importância de manter um peso corporal ideal e da atividade físi-ca regular devem por isso ser reforçados na população geral [45], já que os efeitos benéficos globais da atividade física na saúde cardiovascular se adicionam ao efeito protetor na formação de cálculos biliares [29].

DietaOs estudos epidemiológicos prospetivos de longa duração de base populacional que têm o objetivo de identificar o valor protetor dos componentes dietéticos são prejudicados pela dificuldade em es-timar a quantidade precisa e o padrão de ingestão de nutrientes. No entanto, as dietas ricas em fibra e cálcio reduzem os ácidos biliares hidrofóbicos, enquanto o padrão alimentar regular dimi-nui a estase biliar, aumentando o esvaziamento regular da vesícu-la biliar [45]. Ambos desempenham um papel preventivo na cole-litíase de colesterol. A probabilidade de ter litíase biliar aumenta com o consumo de dietas hipercalóricas típicas dos países ociden-tais [66], incluindo a ingestão de carne [48]. Portanto, a redução da ingestão calórica total pode ser útil [67].

As frutas e os legumes [68] podem desempenhar um papel protetor contra a litíase biliar, mas os dados sobre os benefícios das dietas vegetarianas permanecem controversos. Embora a pro-teção possa ser conferida por um IMC mais baixo [69] e pelo con-sumo regular de óleos vegetais e vitamina C [46,70], os estudos em diferentes populações também têm demonstrado quer um efeito protetor [71-75], quer a ausência de um efeito protetor das dietas vegetarianas nos cálculos biliares [47,76].

As gorduras poli e monoinsaturadas [77] e o consumo de fru-tos secos [77,78] em particular podem proteger contra a litíase biliar, possivelmente como parte de uma dieta saudável.

Os dados referentes ao consumo de café são controversos: a ingestão de cafeína (fontes: café, chá preto e refrigerantes cafeina-dos) e o café em particular demonstraram ter um papel protetor em alguns estudos epidemiológicos [79-84], mas não todos [47]. Os padrões geográficos, culturais e de consumo podem explicar os resultados discrepantes [47]. Além do potencial efeito sobre a se-creção hepatobiliar do colesterol e da motilidade intestinal, os mecanismos de ação adicionais da ingestão de cafeína ou café são ainda mal compreendidos.

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Embora os estudos epidemiológicos prospetivos descrevam efeitos protetores do consumo de álcool na formação de cálculos biliares [31,78,79] e a análise multifatorial indique que os doentes dinamarqueses com cálculos biliares sintomáticos consomem menos álcool comparativamente àqueles com cálculos assintomá-ticos [30], os resultados são controversos [72,81-83,85,86] e, devi-do aos seus efeitos negativos na saúde global, o álcool não pode ser recomendado para a prevenção dos cálculos biliares.

A suplementação regular com vitamina C ou o consumo regu-lar de dietas ricas em vitamina C podem ter um efeito protetor na formação de cálculos biliares. Na verdade, a conversão do coleste-rol em ácidos biliares necessita 7a-hidroxilase e um conteúdo adequado de vitamina C no hepatócito [87,88]. Nos humanos, a deficiência de vitamina C pode portanto aumentar o risco de for-mação de cálculos de colesterol [70]. Nos doentes com cálculos biliares, a suplementação com vitamina C (500 mg 4 vezes por dia) alterou a composição dos ácidos biliares, aumentou os fosfo-lipídios e demonstrou ter um papel protetor, prolongando o tem-po de cristalização do colesterol biliar [89]. Além disso, os estudos observacionais identificaram uma associação entre o baixo consu-mo de vitamina C e o risco de ter cálculos biliares/litíase biliar [48,70,90] ou colecistectomia [91]. Num estudo observacional de base populacional alemão (n=2129 indivíduos com idades entre os 18-65 anos), a prevalência de cálculos biliares na ecografia foi de 4,7% vs. 8,2% nos doentes descrevendo consumo regular de vi-tamina C (n=232) ou sem consumo de vitamina C (n=1897), respe-tivamente [92].

Prevenção dos cálculos biliares na população geral

Aconselha-se o tratamento farmacológico na prevenção dos cálculos biliares na população geral?

A prevenção farmacológica dos cálculos biliares não é aconselhada na população geral (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Não existe qualquer indicação para adminis-trar ácido ursodesoxicólico (AUDC) como fármaco preventivo para a litíase biliar na população geral, para além dos grupos de alto risco (ver secção “Prevenção primária dos cálculos biliares nos grupos de alto risco”). Da mesma forma, não existe evidência sufi-ciente sobre a profilaxia dos cálculos biliares/lamas com AUDC na gravidez (porque o cálculo biliar pode ser transitório nesta situa-ção) ou com suplementação de ácidos gordos ómega 3 [93].

Existem resultados controversos sobre o efeito protetor das estatinas isoladas ou com AUDC na litíase biliar. A utilização de estatinas foi avaliada em dois estudos de caso-controlo de base populacional. A utilização regular de estatinas associou-se a dimi-nuição do risco de litíase biliar e colecistectomia [94,95], uma ten-dência confirmada no Nurses’ Health Study que avaliou a utilização de estatinas durante um período de 10 anos [96]. Um estudo de caso-controlo confirmou o efeito protetor da utilização das estati-nas sobre o risco de colecistectomia [97]. Embora os resultados pareçam promissores, o efeito protetor da lovastatina [98-101], da pravastatina isolada [102-106] ou com AUDC [107], da sinvastati-na isolada [103,108-112] ou com AUDC [113,114], e da fluvastatina [115] na saturação de colesterol biliar, na composição lipídica bi-liar, na cristalização do colesterol, na formação de cálculos biliares e na dissolução de cálculos é fraco e nem sempre se confirma. Numa meta-análise recente envolvendo um total de 622 868 par-

ticipantes de seis estudos (quatro estudos de caso-controlo, um estudo de coorte e um estudo transversal), a utilização atual de estatinas foi associada a um menor risco de colecistectomia com-parativamente à sua não utilização. O efeito foi significativamente mais evidente com a utilização moderada e elevada de estatinas em comparação com a baixa utilização de estatinas (isto é, 1–4 prescrições) [116]. Um estudo de caso-controlo finlandês empare-lhou 272 doentes que utilizavam estatinas com 272 doentes que não utilizavam estatinas por idade e sexo para avaliar a influência da utilização de estatinas na litíase biliar complicada no momento da cirurgia biliar. Embora os doentes que utilizavam estatinas não tivessem piores desfechos após colecistectomia comparativamen-te àqueles que não as utilizavam, o tratamento com estatinas foi associado a um menor tempo cirúrgico na colecistectomia lapa-roscópica [117]. Presentemente, todavia, são necessários mais es-tudos controlados para confirmar tais achados, não podendo as estatinas ainda ser propostas para a prevenção dos cálculos bilia-res [118,119].

A ezetimiba é um inibidor seletivo da absorção de colesterol que atua na proteína intestinal de Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1). Em modelos murinos baseados em dietas litogénicas demonstraram efeitos benéficos da ezetimiba na composição lipí-dica biliar, na absorção intestinal de colesterol e na secreção e sa-turação de colesterol biliar, na agregação de cristais, na formação de cálculos biliares, no fluxo biliar, na motilidade da vesícula biliar e na esteatose da vesícula biliar [120-123]. No modelo de murga-nho baseado numa dieta litogénica, a ezetimiba preveniu o au-mento do colesterol biliar e a acumulação de colesterol no fígado [124]. O valor translacional de tais efeitos da ezetimiba foi confir-mado num estudo-piloto em doentes com cálculos de colesterol: a ezetimiba reduziu a saturação biliar de colesterol e atrasou a cristalização do colesterol [120]. No entanto, num pequeno estudo retrospetivo de caso-controlo, a ezetimiba não demonstrou in-fluenciar a prevalência da litíase biliar [125]. Mais recentemente, num grande estudo dinamarquês envolvendo 67 385 participan-tes, demonstrou-se que a variação genética na NPC1L1, ao mime-tizar o efeito da monoterapia com ezetimiba, foi associada a uma redução dose-dependente das concentrações séricas do colesterol das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e do risco de doença vascular isquémica. No entanto, a incidência cumulativa de litíase biliar sintomática aumentou (amostra de 3886 indivíduos) [126]. Existe a possibilidade de que, nos seres humanos (que expressam a NPC1L1 no intestino e no fígado), a atividade geneticamente re-duzida da NPC1L1 provoque menores taxas de absorção do coles-terol tanto no intestino para os enterócitos, como na bílis para os hepatócitos. Este último efeito pode aumentar o risco de litíase biliar. Todavia, os efeitos adversos relacionados com a vesícula bi-liar não foram associados ao tratamento com ezetimiba no ensaio clínico IMPROVE-IT com um seguimento mínimo de 2,5 anos (comparando os doentes tratados com ezetimiba mais estatina com os doentes tratados com estatina isolada) [127]. Globalmen-te, estes dados indicam que a utilização de ezetimiba na preven-ção dos cálculos de colesterol necessita de mais investigação [118,119,128,129]. Esta abordagem terapêutica deve ser relativiza-da quando confrontada com grupos de doentes que apresentam alterações metabólicas e alto risco cardiovascular, com a utiliza-ção de terapêutica combinada com hipolipemiantes (estatinas/ezetimiba), com o risco de litíase biliar específica por sexo (supe-rior no sexo feminino que no sexo masculino), e com a duração global do tratamento com ezetimiba.

Por fim, a aspirina não é atualmente aceite na prevenção dos cálculos biliares [6].

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Prevenção primária dos cálculos biliares nos grupos de alto risco

Rápida perda ponderal

Quando pode ser utilizado o ácido ursodesoxicólico para prevenir os cálculos biliares nos doentes obesos?

As situações associadas a rápda perda ponderal (p. ex.: dieta muito hipocalórica e cirurgia bariátrica), a utilização temporária do ácido ursodesoxicólico (pelo menos 500 mg por dia até o peso corporal estar estabilizado) pode ser recomendada (evidência de qualidade moderada; recomendação fraca)

Fundamentação: O aumento do IMC e o sexo feminino são fato-res de risco definitivos para o crescimento de cálculos biliares [6,20,26,29]. O aumento do IMC é também um fator de risco causal para a litíase biliar sintomática [30]. A obesidade irá influenciar a maioria dos mecanismos patogénicos para a formação de cálculos biliares que incluem supersaturação da bílis em colesterol, maior propensão para a cristalização do colesterol, agregação de cálculos, e alterações no esvaziamento da vesícula biliar [6,26,130-134]. No entanto, o risco de cálculos biliares também aumenta significativa-mente durante a rápida perda ponderal (>1,5 kg/semana) devido a um programa de perda ponderal [131,135-137], e diminui aos 2 anos quando o peso corporal estabiliza [138,139]. As flutuações constantes no peso também são um fator de risco modesto e inde-pendente para a formação de cálculos biliares [48,82,132,140]. Por outro lado, a perda ponderal progressiva em velocidade moderada (máx. 1,5 kg/semana) [136,141,142] nos indivíduos obesos diminui a biossíntese excessiva de novo e a excreção biliar de colesterol, com diminuição do risco de formação de cálculos biliares. Um estudo recente com uma análise multivariada em 171 doentes descreveu que os fatores associados à formação de cálculos biliares após cirur-gia bariátrica são maior taxa de perda ponderal, diminuição pro-gressiva da percentagem do esvaziamento da vesícula, jejum no-turno prolongado e ingestão reduzida de calorias e fibras [143].

A rápida perda ponderal pode ser alcançada por dietas muito hipocalóricas (isto é, dietas contendo menos de 800 kcal/dia [139,144-147] ou cirurgia bariátrica como o bypass gástrico em Y de Roux [BGYR]) [81,131,137-139,148-152]. Embora a maioria dos cálculos biliares neoformados permaneça assintomática após rápi-da perda ponderal, o risco de litíase biliar não complicada e com-plicada e de colecistectomia é ainda elevado e é 3 vezes superior nas dietas muito hipocalóricas que nas dietas hipocalóricas [139]. O conteúdo lipídico adequado (pelo menos 7 g/dia) nas dietas mui-to hipocalóricas pode melhorar a motilidade da vesícula biliar e diminuir o risco de cálculos biliares sintomáticos, como demons-trado em estudos controlados recentes [139,153,154]. Os doentes com rápida perda ponderal são mais propensos a ter cálculos bilia-res sintomáticos, com uma incidência até 28-71% após bypass gás-trico [27,150,151,155,156]. A colecistectomia é indicada em até um terço dos doentes aos 3 anos após a cirurgia [27,150]. Após a cirur-gia bariátrica, o risco de desenvolver litíase biliar aumenta para 48% se a perda ponderal for superior a 25% do peso original, espe-cialmente após bypass gástrico ou gastrectomia vertical sleeve [157-162]. A mesma tendência é observada nos doentes obesos que utilizam dietas hipocalóricas no pós-operatório [137].

Nos doentes obesos submetidos a rápida perda ponderal com dietas muito hipocalóricas ou a cirurgia bariátrica sem colecistec-tomia, o AUDC litolítico e hidrofílico previne a formação de cálculos de colesterol após rápida perda ponderal. No entanto, os custos do tratamento crónico e a adesão dos doentes devem ser considerados

[137,138,148-151,163]. Uma meta-análise de 13 ensaios clínicos aleatorizados (ECA) sobre o efeito protetor do AUDC durante a per-da ponderal (1791 doentes, sendo que 1217 foram aleatorizados para AUDC e 574 para placebo) confirmou que o AUDC (entre 300-1200 mg/dia) pode prevenir a formação de cálculos biliares duran-te uma dieta ou após cirurgia bariátrica [164]. O tratamento com AUDC deve ser mantido até o peso corporal estar estabilizado numa dose (entre 500-600 mg/dia) que seja inferior à da litólise [150]. Na realidade, a eficácia do tratamento é melhor durante o período de perda ponderal, visto que o risco de desenvolver cálculos diminui assim que o peso estabiliza [150]. Uma análise de árvore de decisão mostra que a prevenção dos cálculos biliares com AUDC reduz os custos [165]. O AUDC tornou-se o tratamento profilático padrão para a colelitíase de colesterol nos doentes obesos após dietas mui-to hipocalóricas ou após cirurgia bariátrica. Os doentes submetidos a gastroplastia com banda ou a banda gástrica ajustável foram alea-torizados para placebo ou AUDC 500 mg/dia. A incidência da for-mação de cálculos biliares aos 12 e 24 meses foi de 22% e 30% (bra-ço placebo) e 3% e 8% (braço AUDC), respetivamente. A taxa de colecistectomia foi de 12% e 5% nos braços placebo e AUDC, respeti-vamente [138]. No estudo de Wudel et al. [151], 71% dos doentes desenvolveram cálculos biliares em 12 meses após bypass gástrico; 41% destes doentes com cálculos biliares tornou-se sintomático, e 67% dos doentes sintomáticos foram colecistectomizados. O AUDC foi eficaz na prevenção da formação de cálculos biliares em compa-ração com o placebo, mas uma das principais preocupações foi o mau desfecho terapêutico devido à ausência de adesão. São neces-sários mais estudos para confirmar se uma intervenção combinada (p. ex.: dieta mais AUDC) tem o potencial de melhorar a prevenção de cálculos durante a perda ponderal [143,166].

O efeito benéfico dos ácidos gordos polinsaturados (n-3) dos óleos de peixe na cristalização biliar foi confirmado num ensaio clínico aleatorizado controlado por placebo de dupla ocultação em mulheres obesas durante a rápida perda ponderal com uma dieta hipocalórica (1200 kcal/dia) e comparada com o AUDC (1200 mg/dia) [93].

Não deverá existir qualquer efeito colateral grave com o AUDC na dose utilizada em estudos anteriores (ou seja, 300-1200 mg/dia) [137,138,147,148,151]. Sugerman et al. [150] salientaram que al-guns doentes sob AUDC abandonaram o estudo devido a “vómitos ou erupções cutâneas”, mas foram observadas taxas semelhantes no grupo placebo. Foram descritos por Shiffman et al. eventos ad-versos similares entre o AUDC e o placebo, não relacionados com a dosagem de AUDC [147] (isto é, obstipação, cefaleias, diarreia, tonturas e infeções do trato respiratório superior, variando entre 16% e 30% dos doentes).

Não existe qualquer indicação da utilização de aspirina na prevenção da recidiva de cálculos biliares [167].

Deve a colecistectomia profilática ser realizada durante a cirurgia bariátrica nos indivíduos obesos com rápida perda ponderal?

A colecistectomia profilática não é indicada por rotina durante a cirurgia bariátrica (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: As complicações relacionadas com cálculos biliares após cirurgia bariátrica ocorrem geralmente em 7–18 me-ses [168-172]. Durante um seguimento mediano de 3 anos, quase 20% dos doentes submetidos a BGYR laparoscópico com vesícula

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biliar intacta ficaram sintomáticos e necessitaram de colecistecto-mia. A sobrevida livre de doença biliar estimada a 5 anos foi baixa (77,4%) [173]. Outra vantagem teórica da colecistectomia profilática seria a prevenção de futuros cálculos das vias biliares, que podem ser difíceis de remover endoscopicamente após o BGYR devido à anatomia alterada. Com base em tais estimativas, a colecistectomia profilática concomitante durante o BGYR foi previamente reco-mendada de acordo com a fundamentação de que não exite au-mento da taxa de conversão para cirurgia aberta, do tempo opera-tório nem da demora hospitalar [173]. No entanto, existem estudos adicionais indicam que a maioria dos doentes permanece assinto-mática [156,157,160,168,169,174-178] e nunca irá necessitar de mais intervenções após o BGYR. Portanto, a colecistectomia (profilática) concomitante durante o bypass gástrico laparoscópico já não é rea-lizada por rotina [168,169,174-176,179].

Basicamente, a colecistectomia está reservada para o subgru-po de doentes com cálculos biliares sintomáticos ou alterações biliares (p. ex.: colecistite crónica e lesões semelhantes a tumores) [152,171,173,180,181]. Este pressuposto continua a ser válido, ape-sar do facto da colecistectomia após o BGYR nos doentes com litía-se biliar sintomática se tornar mais difícil e da colangiopancreato-grafia retrógrada endoscópica (CPRE) poder não ser viável por razões anatómicas [182].

Com a incerteza relativa à estratégia mais custo-efetiva para a abordagem biliar nos doentes submetidos a BGYR, foi recente-mente desenvolvido um modelo de decisão com base no sistema de saúde dos EUA [183]. Foram comparadas três opções possíveis: a colecistectomia profilática concomitante, o BGYR com vesícula biliar conservada (com ou sem terapêutica pós-operatória com AUDC) e a colecistectomia seletiva apenas a doentes com cálculos biliares identificados por ecografia. A estratégia mais custo-efeti-va foi o BGYR sem colecistectomia, desde que o risco de complica-ções pós-cirúrgicas dos cálculos biliares permaneça baixo [180] e que o AUDC não seja utilizado. O tratamento com AUDC após o BGYR é considerado uma opção muito dispendiosa e, neste caso, a colecistectomia concomitante é mais acessível. Outra limitação associada à utilização do AUDC é a adesão variável à prescrição diária, variando entre 40% e 85% [150,151,158,168,172].

Terapêutica a longo prazo com somatostatina ou análogos

A prevenção primária dos cálculos biliares com ácido ursodesoxicólico é indicada nos doentes sob terapêutica com somatostatina ou análogos?

Nos doentes sob terapêutica a longo prazo com somatostatina ou análogos, o tratamento concomitante com ácido ursodesoxicólico pode ser considerado para prevenir a formação de cálculos de colesterol (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Os doentes com necessidade de terapêutica a longo prazo com somatostatina ou vários análogos (p. ex.: os doentes com neoplasias neuroendócrinas) apresentam atraso do trânsito intestinal, esvaziamento da vesícula biliar gravemente prejudicado (apesar da libertação pós-prandial conservada de co-lecistocinina [CCK]) [184], e várias alterações litogénicas na bílis [185-188]. Apesar da ocorrência frequente de cálculos biliares, ra-ramente se tornam sintomáticos ou indicados para cirurgia aguda [189]. O cuidadoso seguimento destes doentes relativamente às alterações colelitogénicas é recomendado, e o tratamento conco-mitante com AUDC pode ser considerado [186,187,190].

Nutrição parentérica total

A prevenção primária dos cálculos biliares é indicada durante a nutrição parentérica total?

Os doentes sob nutrição parentérica total têm maior risco de formação de lamas biliares, mas não pode ser dada qualquer recomendação para a sua prevenção (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: A lama biliar encontra-se frequentemente de forma incidental com o aumento da estase biliar e/ou com as alterações concomitantes da composição biliar – p. ex.: jejum prolongado (especialmente durante a nutrição parentérica total [NPT]) [191]. Devido a alterações transitórias da cinética e com-posição biliares, tanto as lamas como os pequenos cálculos bilia-res podem desaparecer após o regresso à dieta oral (p. ex.: três refeições por dia ricas em gorduras para melhorar o esvaziamen-to da vesícula biliar e a eliminação das lamas) [192-196]. Os doentes sob NPT devem ser mudados para a nutrição entérica logo que possível. Existem dados controversos relativos à estimu-lação da vesícula biliar na NPT com CCK (quer pela administração diária de CCK exógena ou pela perfusão rápida de doses elevadas de aminoácidos cristalinos) [192,193,197-199]. Num estudo, uma emulsão com rebentos de soja/triglicéridos de cadeia média/azeitonas/óleo de peixe utilizada na nutrição parentérica a longo prazo foi associada ao desaparecimento e à diminuição da di-mensão dos cálculos biliares após 3 e 2 meses, respetivamente, em duas crianças sob terapêutica continuada com AUDC 15 mg/kg/dia [200]. Os resultados globais de tais estudos, embora con-vincentes, são limitados pelo baixo número de casos. Além disso, não existe qualquer indicação para o tratamento profilático com AUDC nos doentes com lamas após a interrupção da NPT [190]. É possível que a utilização da NPT enriquecida com ácidos gordos ómega 3 tenha aumentado o conteúdo de ácidos gordos ómega 3 nas fosfatidilcolinas biliares e diminuído a supersaturação de co-lesterol biliar [201] com um mecanismo que também envolve a supressão da mucina biliar [202].

Terapêutica hormonal

Existe alguma indicação para a prevenção farmacológica ou cirúrgica dos cálculos biliares durante a terapêutica hormonal de substituição?

Os médicos que prescrevem a terapêutica hormonal de substituição devem estar cientes do risco aumentado de cálculos biliares. Atualmente, não existe qualquer indicação para a prevenção farmacológica ou cirúrgica dos cálculos durante a terapêutica hormonal de substituição (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: A terapêutica hormonal é amplamente uti-lizada não só para controlar os sintomas menopáusicos, como também para a abordagem e prevenção da doença cardiovascu-lar, osteoporose e demência nas mulheres mais idosas. Uma re-cente meta-análise da Cochrane [203] comparou os efeitos da terapêutica hormonal via oral, transdérmica, subcutânea ou in-tranasal (com estrogénios isolados e contínua combinada com ou

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sem progesteronas) com placebo durante 3 a 7 anos. Segundo 23 estudos aleatorizados de dupla ocultação (envolvendo 42 830 mulheres com idades entre os 26-91 anos sobretudo do Heart and Estrogen-progestin Replacement Study [HERS] de 1998 e do estudo Women’s Health Initiative [WHI] de 1998), existe um risco significativamente aumentado de litíase biliar com estrogénios isolados (aumento de risco absoluto de 26 para 45 por 1000, in-tervalo de confiança de 95% [IC 95% = 36–57]), com tratamento contínuo combinado (risco absoluto de 27 para 47 por 1000, IC 95% = 38–60), incluindo mulheres pós-menopáusicas com doen-ça cardiovascular [204,205]. O risco começou a aumentar no gru-po ativo no primeiro ano. Portanto, recomenda-se cautela na prescrição de diferentes tipos de terapêutica hormonal contínua para controlar os sintomas menopáusicos. Durante a avaliação cuidadosa dos potenciais riscos de saúde graves, o tratamento deve ser reservado para os grupos com baixo risco de doença car-diovascular, tromboembolismo venoso ou carcinoma da mama. O risco de litíase biliar está bem-estabelecido, mas a sua profi-laxia médica não foi abordada nos ensaios clínicos aleatorizados até à data.

Prevenção dos cálculos recorrentes das vias biliares

Existem estratégias eficazes para prevenir os cálculos recorrentes das vias biliares?

Não pode ser dada qualquer recomendação geral para a prevenção farmacológica dos cálculos recorrentes das vias biliares (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Os cálculos recorrentes das vias biliares ob-servam-se em 5–20% dos doentes após esfincterotomia endoscó-pica [206-211], e podem geralmente ser removidos por endosco-pia. Atualmente, não existem medidas profiláticas validadas. Não foi observado qualquer benefício consistente na prevenção se-cundária farmacológica, e os dados sobre os potenciais efeitos do AUDC [212] não foram validados em ensaios clínicos aleatoriza-dos [212,213].

Os doentes com mutações do gene da flopase da fosfatidilco-lina ABCB4 têm uma predisposição monogénica para a colelitíase associada a baixo teor de fosfolípidos (LPAC). Devido às baixas concentrações de fosfolípidos biliares, a litíase biliar de colesterol desenvolve-se antes dos 40 anos de idade com cálculos de coles-terol na vesícula biliar e nas vias biliares intra-hepáticas e com sintomas biliares recorrentes após colecistectomia [214-217]. O diagnóstico baseia-se na história clínica, nos achados clínicos e nos exames imagiológicos. O exame microscópico da bílis duode-nal ou hepática obtida durante a CPRE para cristais e micrólitos (e análise química) pode contribuir para a abordagem dos doentes neste contexto. Considerando que as pistas diagnósticas são for-necidas pelos antecedentes familiares de primeiro grau de coleli-tíase e cálculos recorrentes das vias biliares [218], os testes gené-ticos através do sequenciação do gene ABCB4 podem fornecer informações adicionais, mas não são necessários para fazer o diagnóstico de LPAC. A maioria dos doentes com LPAC beneficia de terapêutica profilática ou a longo prazo com AUDC (15 mg/kg de peso corporal por dia) a ser iniciada nos jovens adultos para impedir a ocorrência ou recidiva de cálculos, bem como as com-plicações associadas [216].

Diagnóstico da litíase biliar

Cólica biliar

Quando se deve suspeitar de litíase biliar?

Os sintomas característicos da litíase biliar, ou seja, crises episódicas de dor no quadrante abdominal superior direito ou na região epigástrica durante pelo menos 15-30 minutos com radiação posterior ou ombro direitos e uma reação positiva aos analgésicos, devem ser identificados por história clínica e exame objetivo (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Os cálculos biliares estão presentes em 10-20% das populações ocidentais, mas a incidência aumenta com a idade e é superior em mulheres. Cerca de 80% dos portadores são assintomáticos. A história natural da litíase vesicular assintomá-tica sugere que a maioria permanece assintomática durante toda a vida. Os sintomas desenvolvem-se à taxa de 1–4% ao ano, com 20% a tornarem-se sintomáticos em 20 anos desde o diagnóstico [219-222]. As complicações ocorrem numa taxa de 1–3% ao ano, após o primeiro episódio de cólica, e 0,1–0,3% em doentes assin-tomáticos [219,223].

Apenas três sintomas estão significativamente associados à presença de cálculos biliares: cólica biliar (Odds Ratio (OR) = 2,6; IC 95% = 2,4–2,9), dor irradiada (OR = 2,8; IC 95% = 2,2–3,7) e a utilização de analgésicos (OR = 2,0; IC 95% = 1,6–2,5) [224]. Embo-ra a dor biliar tenha um likelihood ratio positivo de 1,34, o valor preditivo positivo dos sintomas biliares é muito baixo (0,25) [225]. Podem estar presentes náuseas e vómitos. A dor é intensa (inten-sidade superior a 5 numa escala visual analógica de dor de 0–10) e tem início abrupto ou aumenta progressivamente de intensida-de antes de estabilizar. Isto resulta da distensão da vesícula biliar após a obstrução aguda e geralmente transitória do cístico por um cálculo ou lama. A maioria das crises desaparecem espontanea-mente. A periodicidade irregular da dor, início em cerca de 1 hora após as refeições, início durante o final da tarde ou durante a noi-te, o despertar o doente do sono, e duração de mais de 1 h são to-dos altamente sugestivos de dor biliar [226,227]. A duração supe-rior a 5 h indica na maioria das vezes colecistite aguda. As complicações dos cálculos biliares são precedidas por pelo menos um episódio de “alerta” de cólica biliar em mais de metade dos doentes [228,229].

Em cerca de 50% dos doentes, os episódios de dor têm recor-rência após uma primeira crise biliar [219,223,230]. Sintomas como dispepsia, azia, inchaço e flatulência estão frequentemente presentes nestes doentes. Não são característicos da litíase biliar, uma vez que também podem ocorrer em indivíduos sem cálculos e podem indicar disfunções como dispepsia funcional, doença do refluxo gastroesofágico, síndrome do intestino irritável ou doença cardíaca. Se presentes em doentes com cálculos biliares, geral-mente persistem após a colecistectomia [226,231-233]. Devem ser consideradas causas alternativas de dor abdominal superior no diagnóstico diferencial da dor biliar.

Os exames laboratoriais não contribuem para o diagnóstico de cálculos biliares sintomáticos não complicados, uma vez que mos-tram valores normais na grande maioria dos doentes.

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Imagiologia

Qual a modalidade imagiológica mais adequada para diagnosticar cálculos biliares?

Num doente com história recente de dor biliar, deve ser realizada a ecografia abdominal (evidência de alta qualidade; recomendação forte)

Em caso de forte suspeita clínica de cálculos biliares e ecografia abdominal negativa, pode realizar-se uma ecografia endoscópica (ou ressonância magnética) (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: A ecografia abdominal é o exame imagioló-gico de escolha em doentes com dor no quadrante abdominal su-perior. A sua precisão na deteção de cálculos biliares é superior a 95% [234-236]. Doentes idosos com dor abdominal atípica, doen-tes imunocomprometidos com local pouco claro de infeção, ou doentes com bacteremia e suspeita de um foco séptico abdominal também podem ser avaliados por ecografia abdominal para a pre-sença de cálculos biliares (complicados).

Na ecografia abdominal, os cálculos biliares aparecem como focos ecogénicos com um cone de sombra hipoecogénico. A mobi-lidade diferencia os cálculos dos pólipos e deve ser comprovada através da avaliação do doente em posições diferentes, tais como em decúbito, decúbito lateral esquerdo ou ortostatismo. A lama biliar também é detetada por ecografia como pequenos focos eco-génicos semelhantes a areia [237].

A ecografia endoscópica ou ecoendoscopia tem uma alta sen-sibilidade de 94–98% para detetar colecistolitíase em doentes com dor biliar e ecografia abdominal normal [238]. O procedimento pode ser particularmente útil em doentes com pancreatite aguda inexplicável e aguda recorrente, que podem ser causadas por lama biliar [239-242]. A ressonância magnética (RM) tem sido reco-mendada quando os resultados da ecografia são inconclusivos [243-244]. A tomografia computorizada (TC) é menos útil para o diagnóstico de cálculos biliares.

Colecistite aguda

Quais são os métodos de diagnóstico adequados para diagnosticar a colecistite aguda?

Deve suspeitar-se de colecistite aguda num doente com febre, dor intensa localizada no quadrante abdominal superior direito com duração de várias horas e defesa à palpação (sinal de Murphy) (evidência de qualidade moderada; recomendação forte)

Em caso de forte suspeita clínica de colecistite aguda, uma tomografia computorizada pode ser realizada (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: A colecistite aguda é a complicação mais co-mum da litíase biliar, ocorrendo em cerca de 10% dos doentes com cálculos biliares sintomáticos [245]. A inflamação aguda da pare-de da vesícula biliar é geralmente devida à obstrução do cístico por um cálculo. A colecistite aguda está presente em 3–9% de to-dos os doentes com sintomas abdominais agudos que recorrem à urgência, e cerca de 45–80% dos doentes descrevem crises ante-riores de dor biliar [223,229]. Os doentes com colecistite aguda

têm dor intensa e progressiva com duração de várias (geralmente mais de 5) horas, com irradiação interescapular ou ombro direito, acompanhada de febre e muitas vezes por náuseas e vómitos. A dor no quadrante abdominal superior direito (mas não esquerdo) associada a defesa à palpação (sinal de Murphy) é altamente espe-cífica e sensível para o diagnóstico [246]. A febre e parâmetros inflamatórios (leucograma, proteína C reativa) elevados estão nor-malmente presentes. Para avaliar a gravidade da colecistite aguda, que orienta as decisões posteriores de seguimento e tratamento, pode ser necessária a avaliação da ureia, creatinina, albumina e gasimetria arterial [247].

A ecografia abdominal deteta com precisão cálculos biliares, uma vesícula biliar distendida, parede da vesícula biliar espessada (>4 mm), fluido pericolecístico e o sinal ecográfico de Murphy (dor intensificada na pressão da sonda diretamente sobre a vesí-cula biliar). A ecografia tem menor sensibilidade para a deteção de cálculos no contexto da colecistite aguda [243], mas a combinação de cálculos biliares ou com o sinal ecográfico de Murphy ou a pa-rede da vesícula biliar espessada tem um valor preditivo positivo de 92% e 95%, respetivamente, para a colecistite aguda [248].

Embora a TC ainda esteja sob-avaliada na colecistite aguda, pode visualizar com precisão a distensão da vesícula biliar e o es-pessamento da parede e identificar as complicações da colecistite aguda, como o enfisema da parede, formação de abcesso e perfu-ração [249,250]. Assim, muitas vezes é utilizada no pré-operatório em serviço de urgência.

A colecintigrafia com radioisótopo (Tc-HIDA) deteta obstru-ções do cístico por falha de preenchimento da vesícula biliar após a injeção endovenosa do marcador. Tem uma sensibilidade muito elevada para o diagnóstico de colecistite aguda [250-252] , mas a não visualização de cálculos biliares e a radiação ionizante fazem da ecografia a modalidade imagiológica preferencial na Europa [244]. Embora numa recente meta-análise não tenham havido di-ferenças significativas na especificidade entre ecografia abdomi-nal (83%; IC 95% = 74–89%), ressonância magnética (81%; IC 95% = 69–90%) e colecintigrafia (90%; IC 95% = 86–93%) [250], as duas últimas modalidades são menos adequadas para os contextos agudos.

Terapêutica médica dos cálculos biliares

Terapêutica de dissolução dos ácidos biliares

Os cálculos biliares devem ser dissolvidos com ácidos biliares administrados por via oral?

A litólise utilizando ácidos biliares isolados ou em combinação com litotrícia extracorporal por ondas de choque não é recomendada para cálculos biliares (evidência de qualidade moderada; recomendação forte)

Fundamentação: Embora a meta-análise de estudos sobre a litólise usando AUDC [253] tenha demonstrado sucesso aceitável da terapêutica em doentes com pequenos cálculos não calcifica-dos numa vesícula biliar funcional (63% de doentes livres de cál-culos após >6 meses), não tem eficácia na prevenção dos sintomas e das complicações que ocorrem subsequentemente, uma vez que existe uma alta taxa de recorrência de longo prazo (25–64% após 5 anos e 49–80% após 10 anos) [254-265] . Evidência de ensaios clínicos aleatorizados, revisões sistemáticas e estudos de coorte mostram que a litotrícia extracorporal por ondas de choque (LEOC), tal como a dissolução de ácidos biliares apenas com AUDC,

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tem uma baixa taxa de cura, com apenas 55% dos doentes cuida-dosamente selecionados ficando livre de cálculos [266].

A maioria dos cálculos recorrentes são sintomáticos e um ter-ço dos doentes têm de ser submetidos a colecistectomia após uma média de 3 anos [267]. Durante 3 meses, apenas 26% dos doentes permaneceram livres de cólicas após o tratamento com AUDC em comparação a 33% após placebo, e cerca de 2% dos doentes tive-ram complicações da litíase biliar após o tratamento com AUDC, que é semelhante à taxa anual de complicações dos não tratados [253,264,265,268-272].

Os resultados de uma análise de coorte japonesa que mostra-ram uma redução independente da litólise do risco de dor biliar ou colecistite aguda [273] não foram confirmados num estudo ho-landês subsequente, em que o AUDC não reduziu os sintomas bi-liares em doentes altamente sintomáticos na lista de espera para colecistectomia [268].

Terapêutica da cólica biliar

Como é um doente com cólica biliar tratado?

A cólica biliar deve ser tratada com medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (p. ex.: diclofenac, indometacina) (evidência de qualidade moderada; recomendação fraca)

Deve também usar-se antiespasmódicos (p. ex.: butilescopolamina) e, para sintomas graves, opioides (p. ex.:, buprenorfina) podem ser indicados (evidência de baixa qualidade; recomendação forte)

Fundamentação: Ao tratar uma cólica biliar aguda, deve dife-renciar-se entre terapêutica medicamentosa imediata contra dor e terapêutica causal, isto é, colecistectomia. Com base na evidên-cia de apenas um ensaio, a colecistectomia laparoscópica precoce no prazo de 24 horas após o diagnóstico de cólica biliar permite a terapêutica causal e diminui a morbilidade na lista de espera de colecistectomia [274], mas são necessários mais ECA antes que esta abordagem possa ser recomendada no contexto de tempos de espera reduzidos [275].

Para o tratamento analgésico da cólica biliar, utilizam-se co-mummente analgésicos em combinação com anti-espasmódicos. Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINE), tais como diclofenac (p. ex.:, 50–75 mg IM), cetoprofeno (p. ex.:, 200 mg IV) ou indometacina (p. ex.:, 50 mg IV ou 2 × 75 mg supositórios) têm efeitos analgésicos na cólica biliar [276-278]. Os ECA recentes de-monstram que a sua administração reduz o risco de desenvolver colecistite aguda no decurso de cólica biliar [278-280]. Em compa-ração com outros medicamentos, os AINE são mais eficazes no controlo da dor do que os medicamentos anti-espasmódicos [278]. As contraindicações, como história de hipersensibilidade/reações alérgicas graves a um AINE, assim como insuficiência renal e com-plicações gastrointestinais têm de ser consideradas. Analgésicos mais fracos, como metamizol [281] ou paracetamol podem ser su-ficientes em casos individuais. Além disso, a cólica biliar provocada por cálculos biliares também tem sido tratada com sucesso com nitroglicerina [282].

Para sintomas graves, são administrados opioides ativos mais fortes, embora não tenha havido diferença entre AINE e opioides em ECA [278]. A buprenorfina pode ser a mais adequada, porque parece contrair menos o esfíncter de Oddi do que a morfina [283-285]. A eficácia de diferentes combinações de medicamentos (p. ex.: AINE + opioides) não foi suficientemente avaliada.

Antibióticos

Os antibióticos são indicados de modo geral na colecistite aguda?

Os antibióticos na colecistite aguda ligeira, ou seja, sem colangite, bacteremia/sépsis, abcesso ou perfuração, não são sempre recomendados (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: A terapêutica inicial para a colecistite aguda é dirigida ao suporte geral ao doente, incluindo reposição de fluidos e de eletrólitos, assim como a correção dos desequilíbrios metabó-licos. A terapêutica antimicrobiana é geralmente empírica em doentes com colecistite aguda. No entanto, não foi observada ne-nhuma correlação entre a gravidade dos sintomas, a descrição da vesícula biliar, ou cultura positiva da vesícula biliar e a utilização de antibióticos no pós-operatório [286]. Recentemente, um peque-no ensaio clínico aleatorizado controlado não conseguiu demons-trar que o tratamento antibiótico endovenoso com amoxicilina/clavulanato ou uma combinação de ciprofloxacina e metronidazol melhorem o resultado inicial do internamento hospitalar em doentes com colecistite aguda ligeira [287]. Os doentes imuno-comprometidos com colecistite complicada (colangite aguda, bac-teremia/sépsis, perfuração, abcesso) recebem comumente antibió-ticos. A terapêutica inicial deve cobrir a enterobacteriácias, em particular a Escherichia coli. A cobertura de anaeróbios, em particu-lar Bacteroides spp., justifica-se em doentes graves [288]. Em séries prospetivas, a idade >70 anos, a diabetes como comorbilidade e a vesícula biliar distendida na admissão foram associadas ao insu-cesso do tratamento conservador; mostrou-se que a leucocitose e a taquicardia persistentes eram indicadores da necessidade de co-lecistectomia às 24 e 48 h de seguimento [289].

Tratamento cirúrgico da litíase biliar

Doentes com cálculos biliares sintomáticos

Qual é o tratamento para cálculos biliares sintomáticos?

A colecistectomia é a opção preferencial para o tratamento de cálculos biliares sintomáticos (evidência de qualidade moderada; recomendação forte)

Fundamentação: Dependendo da intensidade e do número de episódios sintomáticos, deve ser realizada uma colecistectomia para a colecistolitíase sintomática porque aproximadamente me-tade dos doentes têm cólica recorrente [268]. O risco de complica-ções, tais como colecistite aguda, pancreatite litiásica, icterícia obstrutiva e colangite é 0,5–3% por ano [219,221,230,290,291]. As alternativas para a cirurgia incluem a terapêutica de dissolução de ácidos biliares com AUDC e LEOC mas estes não são recomenda-dos devido à baixa taxa de cura, alta taxa de recorrência de cálcu-los biliares e a falta de eficácia na prevenção de sintomas e com-plicações após o tratamento médico. A taxa de cura é de apenas 27% após AUDC e apenas 55% após LEOC em doentes cuidadosa-mente selecionados e a taxa de cálculos biliares recorrentes é >40% após completa dissolução de cálculos ou LEOC num período de 4 anos. Além disso, aproximadamente 30% dos doentes apre-sentaram sintomas em 3 meses, independentemente do facto de AUDC ser utilizado e a taxa de complicações após o AUDC ser de

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aproximadamente 2%, que é semelhante à taxa anual dos não tra-tados com AUDC [190,253,264,265,268,292]. A colecistectomia previne complicações dos cálculos biliares, mas pode não ser ne-cessária se os sintomas de cólica biliar não tiverem ocorrido nos últimos 5 anos ou depois de apenas um episódio de cólica biliar (com uma probabilidade de aproximadamente 50% de nova cólica dentro de 1 ano) [221]. Embora a recorrência de cólica biliar não aumente a taxa de complicações associadas à colecistectomia, é difícil prever os doentes que irão desenvolver complicações, tais como colecistite aguda, pancreatite, icterícia obstrutiva e colangi-te, as quais aumentam o risco de conversão para um procedimen-to aberto e aumentam a demora hospitalar após colecistectomia. Os sintomas abdominais persistem em 1 em cada 3-4 doentes após a colecistectomia [231,232,293-297]; considerando que os sintomas muitas vezes não são muito específicos, a tomada de de-cisão individualizada em relação à colecistectomia é obrigatória para reduzir cirurgias redundantes.

Indicações em doentes com cálculos biliares assintomáticos

Devem os doentes com cálculos biliares assintomáticos ser tratados?

O tratamento de rotina não é recomendado a doentes com cálculos biliares assintomáticos (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Não houve ECA a avaliar o benefício da cole-cistectomia em doentes assintomáticos. Nem observações clínicas abrangentes, nem análises detalhadas de estudos prospetivos so-bre a evolução clínica da colecistolitíase assintomática comprovam a eficácia da colecistectomia em doentes assintomáticos com cál-culos. Aproximadamente 0,7–2,5% dos doentes com cálculos bilia-res assintomáticos desenvolvem sintomas relacionados com cálcu-los biliares a cada ano. A incidência anual de complicações, tais como colecistite aguda, pancreatite aguda, icterícia obstrutiva, ou colangite é 0,1–0,3% [219,221]. O tratamento (colecistectomia aberta ou laparoscópica) de doentes assintomáticos com litíase bi-liar não aumenta a sua esperança de vida, porque o risco de cirur-gia (mortalidade e morbilidade) supera a probabilidade de compli-cações [223,298]. Além disso, os custos são mais baixos para os doentes com cálculos biliares assintomáticos se se esperar até que os sintomas ou complicações ocorram em vez de realizar colecis-tectomia profilática ou litólise (ver recomendação: Os cálculos bi-liares devem ser dissolvidos com ácidos biliares administrados por via oral?) [299]. Nos países ocidentais, com uma baixa prevalência de carcinoma da vesícula biliar [300], o ligeiro mas ainda muito baixo risco de cancro da vesícula biliar na colecistolitíase assinto-mática não justifica o seu tratamento [301,302]. Os diabéticos tam-bém não precisam de terapêutica profilática [303,304].

Exceções

A colecistectomia é indicada em doentes com vesícula biliar de porcelana?

Os doentes assintomáticos com vesícula biliar de porcelana podem ser submetidos a colecistectomia (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Uma percentagem relativamente elevada de doentes desenvolvem carcinoma da vesícula biliar sem colecistec-

tomia profilática. De acordo com estudos anteriores com vesícula biliar de porcelana diagnosticada principalmente na radiografia abdominal, são encontrados carcinomas em até 20% de todas as vesículas biliares calcificadas [305]. Esta ligação não foi confirma-da em todas as séries [306] e uma relação causal entre a vesícula biliar de porcelana e o cancro da vesícula biliar não foi estabeleci-da [307]. A diferenciação entre calcificação homogénea da parede (taxa de carcinoma muito baixa) e calcificação irregular (taxa de carcinoma de 7%) também deve ser feita [308]. Uma colecistecto-mia pode ser evitada em doentes com calcificações homogéneas da parede [304]. Uma vesícula biliar de porcelana é atualmente diagnosticada principalmente através de ecografia, com a seleção de uma população diferente dos estudos anteriores. Recomenda-se uma confirmação através de TC antes da cirurgia.

A associação entre carcinoma da vesícula biliar e cálculos bi-liares tem sido observada em vários estudos [309-312]. No entan-to, dadas as complicações relacionadas com a colecistectomia, in-cluindo o risco de lesão das vias biliares (veja a secção Lesões das vias biliares), existe incerteza considerável nos benefícios da cole-cistectomia profilática neste grupo de doentes. Dependendo de fatores de risco adicionais, entre 67 e 769 colecistectomias devem ser realizadas para evitar um tumor da vesícula biliar [313].

Está indicada cirurgia para pólipos da vesícula biliar?

A colecistectomia deve ser realizada em doentes com pólipos da vesícula biliar ≥1 cm com ou sem cálculos biliares, independentemente dos seus sintomas (evidência de qualidade moderada; recomendação forte). A colecistectomia também deve ser considerada em doentes com cálculos biliares assintomáticos e pólipos da vesícula biliar 6-10 mm e em caso de crescimento dos pólipos (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

A colecistectomia pode ser recomendada a doentes assintomáticos com colangite esclerosante primária e pólipos da vesícula biliar, independentemente da dimensão (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

A colecistectomia não está indicada em doentes com cálculos biliares assintomáticos e pólipos da vesícula biliar < 5 mm (evidência de qualidade moderada; recomendação forte)

Fundamentação: A prevalência de pólipos da vesícula biliar na população geral é de entre 1% e 7% [314-318]. A prevalência de adenomas (que são considerados pré-malignos) em pessoas com pólipos da vesícula biliar é inferior a 5% [315,319]. Em vários grandes estudos, pólipos >1 cm de diâmetro tiveram claramente uma maior probabilidade de adenomas. Uma vez que até 50% dos pólipos com >1 cm de diâmetro são portadores de carcinoma [315,316,320-323], os doentes devem ser submetidos a colecis-tectomia.

Dadas as complicações associadas à colecistectomia (veja a sec-ção de Lesões das vias biliares), existe incerteza considerável nos benefícios da colecistectomia profilática em doentes com cálcu los biliares assintomáticos e pólipos da vesícula biliar com 6-10 mm. Uma revisão sistemática com base em 10 estudos observacionais mostrou que a taxa de crescimento do pólipo pode não ser um bom indicador de um pólipo neoplásico [324]. No entanto, a mesma ava-liação verificou que alguns pólipos neoplásicos malignos eram in-feriores a 1 cm (mas >5 mm), embora a grande maioria dos pólipos intermédios (6-10 mm) mostrem um curso natural benigno [325]. Os pólipos da vesícula biliar podem ser demonstrados com mais

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precisão com ecoendoscopia do que com ecografia transcutânea (87–97% vs. 52–76%) [326,327]. Portanto, a ecoendoscopia pode ser útil para diferenciar pólipos da vesícula biliar de 6–10 mm de tama-nho que sejam suspeitos de cancro da vesícula biliar na ecografia transcutânea.

Em doentes com colangite esclerosante primária (CEP), as massas da vesícula biliar são frequentemente malignas e a inci-dência de neoplasia intra-epitelial é alta [328-330], portanto, é razoável oferecer colecistectomia aos doentes com CEP e pólipos da vesícula biliar ou outras massas, mesmo que estas sejam <1 cm de diâmetro.

Para pólipos >18–20 mm, uma colecistectomia aberta deverá ser primeiramente considerada por causa do risco significativo de malignidade [319,323,331,332]. Embora não haja evidência de alta qualidade, os pólipos com 6–10 mm não removidos podem ser seguidos por ecografia (em doentes não obesos) ou ecoendosco-pia realizada inicialmente a cada 3 a 6 meses e depois anualmen-te, se a dimensão dos pólipos não aumentar [316,323]. Parece ra-zoável não seguir pólipos assintomáticos <5 mm, detetados incidentalmente. Durante a ecografia, os pólipos da vesícula biliar podem ser diferenciados de cálculos biliares, alterando a posição do doente. A presença de mais do que um pólipo favorece o diag-nóstico de pólipos de colesterol em vez de adenomas. A represen-tação dos vasos da base do pólipo que são típicos de adenomas é ocasionalmente bem-sucedida usando o Doppler [333].

A colecistectomia está recomendada em doentes submetidos a outras cirurgias?

A colecistectomia não é recomendada por a doentes com cálculos assintomáticos durante a cirurgia abdominal incluindo cirurgia bariátrica e naqueles submetidos a transplante renal, pulmonar ou pancreático (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Em doentes na fase inicial após transplante cardíaco ou pulmonar com cálculos biliares sintomáticos, a colecistectomia deve ser adiada sempre que possível (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: O risco dos cálculos biliares tornarem-se sin-tomáticos e desenvolverem complicações após a cirurgia de obesi-dade restritiva/disabsortiva é de 10–15% [157,172]. Considerando que os doentes irão necessitar posteriormente de uma grande ci-rurgia se desenvolverem sintomas relacionados com cálculos bilia-res e o facto de que não existe qualquer evidência de aumento de complicações devidas a colecistectomia durante grande cirurgia abdominal [171], a colecistectomia profilática pode ser sugerida aos doentes com cálculos biliares assintomáticos submetidos a grande cirurgia abdominal, embora não seja recomendado de modo geral.

A incidência da colecistolitíase assintomática sobe nos pri-meiros 2 anos após o transplante cardíaco, pulmonar, renal e pan-creático, com um aumento da incidência de complicações. A cole-cistectomia profilática reduz a mortalidade e foi calculada como sendo custo-efetiva em doentes assintomáticos com cálculos bi-liares após transplante cardíaco [334,335], mas não é custo-efeti-va em doentes submetidos a transplante renal e pulmonar [334]. Uma vez que a mortalidade da colecistectomia antes e imediata-mente após transplante cardíaco ou pulmonar é marcadamente aumentada, é preferível atrasar a cirurgia após o transplante, sem-pre que possível [336-339]. Em contraste, o risco do tratamento de cálculos biliares em doentes que fizeram transplante sólido é comparável à população geral [340].

A colecistectomia profilática deve ser oferecida a doentes com esferocitose hereditária ou drepanocitose?

A colecistectomia deve ser considerada em doentes com esferocitose hereditária e drepanocitose e cálculos biliares assintomáticos concomitantes no momento da esplenectomia. Em doentes com drepanocitose e cálculos biliares assintomáticos, uma razão adicional para a colecistectomia profilática durante outra cirurgia abdominal é evitar a incerteza de diagnóstico em caso de crises de células falciformes (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: A esferocitose hereditária pertence a um grupo de anemias heterogéneas de causa hereditária caracteriza-das por eritrócitos de forma esférica (esferócitos) no esfregaço de sangue periférico. As complicações comuns incluem episódios he-molíticos, crise aplásica e (mais comum) formação de colelitíase pigmentar (bilirrubina) [341,342]. A prevalência de cálculos bilia-res aumenta de 5% para 40–50% aos 10 e >50 anos de idade respe-tivamente, com um risco 4 a 5 vezes maior na presença da síndro-me de Gilbert. A esplenectomia é uma opção terapêutica importante, cura a maioria dos doentes com esferocitose heredi-tária e impede a colelitíase dependente de hemólise. Com efeito, são necessárias medidas preventivas neste grupo especial de doentes para evitar complicações relacionadas com a litíase biliar antes da esplenectomia ser realizada. A colecistectomia profilática (laparoscópica) é aconselhável em doentes com cálculos biliares assintomáticos [157,343] aquando da esplenectomia [342].

Os doentes com drepanocitose têm alto risco de formação de cálculos pigmentares. A hemólise e as infeções podem ser preve-nidas por reconhecimento precoce da drepanocitose, tomando as medidas adequadas para a prevenção de crises falciformes. A co-lecistectomia profilática durante a cirurgia abdominal por outras causas é recomendada em doentes com drepanocitose e cálculos biliares assintomáticos, para evitar a incerteza de diagnóstico em caso de crises falciformes [157,343].

Métodos de diagnóstico pré-operatórios

Que métodos de diagnóstico adicionais são necessários antes da colecistectomia eletiva?

Além de ecografia abdominal para confirmar a presença de cálculos biliares (evidência de qualidade moderada; recomendação forte), não é necessário qualquer exame de rotina. Podem ser avaliados os parâmetros hepáticos em casos selecionados individualmente (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: A avaliação pré-operatória em doentes com colecistectomia programada inclui exame objetivo, ecografia ab-dominal, exames laboratoriais e outros exames radiológicos. An-tes da colecistectomia eletiva, a presença de litíase biliar deve ser confirmada por pelo menos uma ecografia abdominal; no entan-to, esta não precisa de ser repetida imediatamente antes da cirur-gia, se já realizada. A endoscopia digestiva alta (EDA) de rotina em doentes referenciados para colecistectomia não é recomendada. Apesar da sensibilidade diagnóstica da endoscopia, uma meta-a-nálise de 12 estudos de coorte compreendendo 6317 doentes des-creveu o seu valor para evitar a cirurgia como limitado, portanto, a EDA pré-operatória só deve ser considerada seletivamente [344].

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Apesar de um eletrocardiograma (ECG) de rotina ser frequen-temente realizado no pré-operatório, apenas 2% dos anestesistas descreveram que alteraram a abordagem do pré-operatório de doentes com base nos resultados do ECG [345]. O ECG pré-opera-tório deve ser considerado em doentes que apresentem fatores de risco cardiovasculares, mas não deve ser recomendado rotineira-mente a doentes sem fatores de risco com cirurgia de baixo risco programada, como a colecistectomia [346].

Dois estudos aleatorizados e uma revisão compararam doentes assintomáticos submetidos e não submetidos a radiografia de tó-rax e não encontraram diferença em atraso ou cancelamento de cirurgia [347-349]. Pode-se concluir que, em doentes jovens, tanto o ECG como a radiografia de tórax podem não ser necessários; po-dem ser solicitados em doentes mais velhos ou em casos selecio-nados com alto risco de complicações pós-operatórias [350-351].

Os exames laboratoriais incluem leucograma, que pode ser útil para avaliar o resultado pós-operatório, em particular em doentes com complicações, tais como infeções, ou para verificar a evolução da leucocitose quando for realizada cirurgia para a colecistite agu-da [352]. Uma vez que o risco de transfusões é de 0,7% na colecis-tectomia laparoscópica (ligeiramente maior no caso de “cirurgia aberta”), mesmo a avaliação pré-operatória de rotina de hemoglo-bina e hematócrito não é considerada obrigatória [352,353]. A con-tagem de plaquetas, índice internacional normalizado e tempo de tromboplastina parcial são muitas vezes solicitados para avaliar os fatores de coagulação em doentes com cirurgia programada. No entanto, as provas de coagulação não são recomendados (exceto se houver fatores de risco específicos para hemorragia nos antece-dentes) [350], mas em todos os doentes a história de hemorragia tem de ser considerada de forma adequada.

Os parâmetros hepáticos como a bilirrubina, alanina amino-transferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), g-glutamil transpeptidase (g-GT) e fosfatase alcalina (AP) podem ser úteis para prever a presença de obstrução biliar ou outra doença hepá-tica [353-356], mas atualmente não existe evidência de que estes exames sejam obrigatórios. A ausência de dilatação do colédoco (VBP) e ausência de alterações bioquímicas torna o diagnóstico de coledocolitíase altamente improvável [355,357]. Neste grupo de doentes não são necessárias a ecoendoscopia pré-operatória, colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), ou colangiografia intraoperatória.

Tipo de colecistectomia

Por rotina, deverá a colecistectomia ser realizada por via aberta ou laparoscópica?

A colecistectomia laparoscópica é o método padrão de colecistectomia para litíase biliar sintomática incluindo colecistite aguda litiásica (evidência de alta qualidade; recomendação forte)

Fundamentação: Em todo o mundo, a colecistectomia laparos-cópica tornou-se uma intervenção padrão. Atualmente, mais de 93% de todas as colecistectomias são iniciadas por laparoscopia. A taxa de conversão para colecistectomia aberta é de 4-8% [358-361]. A atual meta-análise [362] do ECA que comparou os dois procedimentos [363-397] mostra uma taxa de complicação idên-tica para a colecistectomia laparoscópica com um tempo médio de hospitalização de menos 3 dias e um período de convalescença menor em 3 semanas. Isto reflete análises de custo que demons-tram uma redução de custos de 18% para o tratamento hospitalar

utilizando o procedimento laparoscópico em comparação com a colecistectomia aberta [398]. Mesmo em comparações históricas, as taxas de complicações atuais (extravasamento biliar 0,4-1,5%, infeção da ferida 1,3-1,8%, pancreatite 0,3%, hemorragia 0,2-1,4%) são também inferiores às da colecistectomia aberta [358,361]. Uma grande meta-análise em 1996 [399] sugeriu uma tendência para mais lesões das vias biliares. Atualmente, a taxa de lesão ma-jor das vias biliares após colecistectomia é baixa (0,2-0,4%) inde-pendentemente de se o procedimento é realizado por via aberta ou laparoscópica [361,362,400,401]. Também ao nível de meta-a-nálise, a colecistectomia por minilaparotomia demonstrou ser equivalente à colecistectomia laparoscópica e pode servir como uma alternativa valiosa [362].

Como demonstrado por ECA, os doentes com colecistite aguda podem também ser operados por laparoscopia [402-404]. No en-tanto, o tempo cirúrgico, os riscos e as taxas de conversão são mais elevados para a colecistectomia laparoscópica na fase aguda do que para a colecistectomia eletiva após a resolução da colecis-tite aguda.

Se houver forte suspeita de carcinoma (avançado) da vesícula biliar, uma colecistectomia aberta deve ser realizada em vez de colecistectomia laparoscópica. Se a síndrome de Mirizzi estiver presente (diagnosticada no pré-operatório), não é uma contrain-dicação para o método laparoscópico per se. No entanto, particu-larmente na Mirizzi II (fístula entre a vesícula biliar e o ducto he-pático), o médico deve estar preparado para a conversão [405,406].

Em doentes com cirrose deverá ser realizada colecistectomia aberta ou laparoscópica?

A colecistectomia laparoscópica é o método preferencial de colecistectomia para a litíase biliar sintomática em doentes com cirrose hepática Child-Pugh A ou Child-Pugh B (evidência de qualidade moderada; recomendação forte)

Fundamentação: Para doentes com cirrose hepática Child-Pu-gh A ou Child-Pugh B, a colecistectomia laparoscópica está asso-ciada a menos complicações do que a colecistectomia aberta e, portanto, é a primeira opção [407]. No entanto, as taxas de com-plicação da colecistectomia são elevadas, independentemente da via ser laparoscópica ou aberta nos doentes Child-Pugh C [408], e a maioria das séries descreve taxas de morbilidade e de conversão mais elevadas em doentes com pontuações pré-operatórias do Modelo para a Doença Hepática Terminal (MELD) >13 [409,410]. Nos casos em que existem fortes contraindicações para a colecis-tectomia, como na doença hepática terminal, e litíase biliar sinto-mática grave, a utilização de stent biliar endoscópico tem sido descrita em pequenas séries retrospetivas [411].

Existe alternativa à colecistectomia laparoscópica para o tratamento de doentes com cálculos biliares sintomáticos?

A colecistectomia por minilaparotomia (laparotomia <8 cm) é a alternativa à colecistectomia laparoscópica (evidência de alta qualidade; recomendação forte)

Fundamentação: ECA que compararam a colecistectomia laparoscópica com a colecistectomia por minilaparotomia (lapa-rotomia <8 cm) não encontraram diferença entre os dois procedi-mentos em relação a taxas de complicações, tempo de hospitali-zação e períodos de convalescença [362,366,412-422] e, portanto, a colecistectomia por minilaparotomia é uma alternativa adequa-da à colecistectomia laparoscópica.

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Método da colecistectomia laparoscópica

Número e dimensão das portas

Qual é o número e dimensão das portas que devem ser utilizadas para a realização da colecistectomia laparoscópica?

Atualmente, a colecistectomia laparoscópica deve ser realizada usando 4 portas com 2 portas de pelo menos 10 mm e 2 portas de pelo menos 5 mm (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Há uma incerteza considerável sobre os be-nefícios clínicos da colecistectomia por minilaparotomia ou da colecistectomia laparoscópica de porta única vs. colecistectomia laparoscópica padrão [423,424]. A sua segurança ainda não foi es-tabelecida e não podem ser recomendadas por rotina [423-425].

Utilização de antibióticos profiláticos

A profilaxia antibiótica de rotina é necessária antes da colecistectomia laparoscópica eletiva?

A profilaxia antibiótica de rotina não é necessária antes da colecistectomia laparoscópica eletiva (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Uma revisão sistemática de ECA mostrou que não existiram diferenças significativas na proporção de pes-soas que desenvolveram infeções do local cirúrgico (cerca de 3%, com ou sem antibióticos profiláticos) ou infeções extra-abdomi-nais (cerca de 1,4%, com ou sem antibióticos profiláticos) [426]. Um ECA demonstrou que não há necessidade de profilaxia anti-biótica de rotina, mesmo em doentes cuja vesícula biliar é perfu-rada durante a cirurgia [427].

Colangiografia intraoperatória

A colangiografia intraoperatória de rotina ou seletiva é necessária durante a colecistectomia em doentes de baixo risco de coledocolitíase?

A colangiografia intraoperatória de rotina ou seletiva não é necessária durante a colecistectomia em doentes com baixo risco de coledocolitíase (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Uma revisão sistemática de ECA comparan-do a colangiografia intraoperatória de rotina ou seletiva vs. sem colangiografia não mostrou diferenças significativas na proporção de pessoas que tiveram lesões das vias biliares (nenhuma lesão das vias biliares no grupo de colangiografia vs. cerca de 0,2% no grupo sem colangiografia), na proporção de pessoas com litíase mantida do colédoco, ou no risco de mortalidade [428]. As com-plicações em doentes que receberam colangiografia de rotina fo-ram maiores em comparação a sem colangiografia durante a era de colecistectomia aberta [428]. O tempo operatório também foi maior no grupo de colangiografia de rotina do que no grupo sem colangiografia [428] (que é esperado devido ao procedimento adi-cional). Devido à ausência de benefício significativo e o aumento do tempo cirúrgico da colangiografia de rotina, não há atualmente nenhuma evidência para recomendar a colangiografia de rotina

durante a colecistectomia. No entanto, uma análise retrospetiva de base de dados mostrou que a incidência de lesão do ducto biliar foi menor nos doentes submetidos a colangiografia intraoperató-ria em comparação com aqueles não submetidos a colangiografia intraoperatória [429]. Assim, a questão da colangiografia in-traoperatória de rotina ainda está envolta em incerteza considerá-vel. Num ECA recentemente publicado, os doentes com litíase sintomática de risco intermédio para coledocolitíase foram alea-torizados para colecistectomia imediata com colangiografia in-traoperatória ou para ecoendoscopia pré-operatória, seguida, se necessário, de CPRE e, posteriormente, de colecistectomia lapa-roscópica com colangiografia intraoperatória. Os doentes subme-tidos a colecistectomia imediata como primeira linha apresenta-ram menor tempo de hospitalização e menos métodos de diagnóstico, sem diferença na morbilidade e qualidade de vida entre os dois grupos [430]. No entanto, a percentagem de doentes com litíase do colédoco foi apenas de aproximadamente 20% em ambos os grupos, possivelmente relacionada com a relativamente baixa especificidade para cálculos das vias biliares dos critérios de inclusão que foram utilizados para definir o risco intermédio (ou seja, aminotransferases duas vezes superiores ao limite normal na presença de pelo menos um outro parâmetro hepático alterado). Além disso, a experiência de muitos cirurgiões com a colangiogra-fia intraoperatória seria limitada hoje em dia.

Perda intraoperatória de cálculos biliares

A conversão para colecistectomia aberta está indicada em doentes com extravasamento de cálculos biliares para a cavidade intraperitoneal não recuperados?

O extravasamento intraoperatório de cálculos biliares não é uma razão para a conversão para cirurgia aberta (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: A perfuração da vesícula biliar resultando em extravasamento de cálculos biliares na cavidade peritoneal pode ocorrer em 4-19% das colecistectomias laparoscópicas [431-433]. Se estes cálculos não forem recuperados, os doentes podem desenvolver sequelas, tais como dor, abcesso da porta de entrada, abcesso intra-abdominal, fístula interna, como fístula do cólon, fístula externa (abcessos intra-abdominais que drenam esponta-neamente para o exterior) ou lesar o seio em 0-15% dos doentes [431-433]. Portanto, deve fazer-se o possível para recuperar estes cálculos através de lavagem da cavidade peritoneal. No entanto, se não puderem ser recuperadas, a conversão para cirurgia aberta não é necessária apenas para recuperar estes cálculos.

Colecistectomia laparoscópica de ambulatório

A cirurgia de ambulatório é segura na colecistectomia laparoscópica?

A cirurgia de ambulatório pode ser tão segura quanto a colecistectomia laparoscópica de internamento em doentes sem doença sistémica (evidência de qualidade moderada; recomendação fraca)

Fundamentação: Uma revisão sistemática de ECA mostrou que a cirurgia de ambulatório parece tão segura quanto a cirurgia de internamento na colecistectomia laparoscópica [434]. No en-

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tanto, a cirurgia de ambulatório não parece resultar na melhoria de quaisquer desfechos centrados no doente, como o retorno à atividade normal ou retorno precoce ao trabalho, embora as pou-panças significativas apoiem uma melhor utilização dos recursos de saúde limitados.

Programação da colecistectomia

Doentes com cólica biliar não complicada

Quando deve ser realizada a colecistectomia laparoscópica em doentes com cólica biliar não complicada?

A colecistectomia deve ser realizada o mais cedo possível em doentes com cólica biliar não complicada (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: A principal razão para adiar a cirurgia em doentes com cólica biliar não complicada é a demora na lista de espera, ou seja, não há razões médicas para adiar a cirurgia num doente anestesicamente apto com cólica biliar não complicada. Atrasar a cirurgia, por outro lado, expõe o doente ao risco de com-plicações de cálculos biliares. Com base na evidência de um único ensaio com um alto risco de viés [274], a colecistectomia laparos-cópica precoce (menos de 24 h após o diagnóstico de cólica biliar) diminui a morbilidade durante o período de espera para a colecis-tectomia laparoscópica (média de tempo de espera de 4 meses), demora hospitalar e tempo cirúrgico. Portanto, a colecistectomia laparoscópica precoce é preferível.

Doentes com colecistite aguda

Como devem os doentes com colecistite aguda ser tratados?

A colecistectomia laparoscópica precoce (de preferência nas 72 h após admissão) deve ser realizada por cirurgiões com experiência adequada em doentes com colecistite aguda (evidência de alta qualidade; recomendação forte)

Fundamentação: A colecistite aguda é a complicação mais co-mum da litíase biliar. Uma revisão sistemática de ECA comparan-do a colecistectomia laparoscópica precoce realizada no prazo de 1 semana do início dos sintomas vs. colecistectomia laparoscópica realizada após pelo menos 6 semanas de resolução dos sintomas mostrou que a colecistectomia laparoscópica precoce encurta a demora hospitalar em cerca de 4 dias [435]. A colecistectomia laparoscópica precoce não aumenta a taxa de complicações gra-ves, em comparação com colecistostomia tardia (6,5% vs. 5,0%, res-petivamente) [435]. A taxa de conversão na colecistite aguda é de aproximadamente 20% nos grupos precoce e tardio [435] e é, por-tanto, muito maior do na cirurgia eletiva por cólica biliar não com-plicada. A operação deve ser realizada assim que sejam resolvidos as questões anestésicas ou cirúrgicas. O motivo é que, quanto mais cedo for realizada a cirurgia, mais baixa é a taxa de conversão e menor é o tempo de hospitalização [436]. O tratamento conserva-dor da colecistite aguda sem colecistectomia de rotina é possível. No entanto, se o tratamento for meramente conservador sem co-lecistectomia de rotina, mais de um terço dos doentes têm com-plicações ou são admitidos pela urgência por dor biliar. Para 30% dos doentes, a colecistectomia será eventualmente necessária [437,438]. Se o doente não puder realizar cirurgia eletiva precoce dentro de 1 semana devido a diagnóstico tardio ou outras razões

médicas (alto risco de cirurgia) [439], a colecistectomia não deve ser realizada nas 6 semanas seguintes uma vez que ECA mostra-ram que a morbilidade da colecistectomia laparoscópica entre 7 e 45 dias foi cerca de 2-3 vezes maior do que a da cirurgia precoce ou após as 6 semanas [440].

Em 10-30% dos doentes com colecistite aguda, ocorrem com-plicações graves, como gangrena da vesícula biliar, empiema ou perfuração [403,441,442]. Uma tomografia computorizada pré-operatória pode fornecer informações úteis nestas situações. Ocorrem fístulas entre a vesícula biliar e o trato gastrointestinal em menos de 1% de todos os doentes com cálculos biliares. Clini-camente, uma fístula bilioentérica manifesta-se por colangite as-cendente e síndrome de perda de ácidos biliares. Aproximada-mente 60% das fístulas colecistoduodenais são assintomáticas. Se passarem cálculos de grandes dimensões passarem através da fístula, pode desenvolver-se íleo biliar [443]. A aerobilia na ausên-cia de cirurgia prévia ou procedimentos endoscópicos pode indi-car a presença de fístula sendo que outros métodos de diagnóstico com RM, com CPRM e CPRE poderão confirmar o diagnóstico.

Doentes com cálculos simultaneamente na vesícula biliar e vias biliares

Quando deve a colecistectomia ser realizada em doentes com litíase biliar após a remoção endoscópica de cálculos das vias biliares?

Em doentes com cálculos simultaneamente na vesícula biliar e vias biliares, a colecistectomia laparoscópica precoce deve ser realizada nas 72 h após a CPRE pré-operatória para coledocolitíase (evidência de qualidade moderada; recomendação forte)

Fundamentação: Num estudo aleatorizado para avaliar o tem-po de colecistectomia laparoscópica após esfincterotomia endos-cópica, a colecistectomia laparoscópica no prazo de 72 horas após a CPRE leva a diminuição significativa de eventos biliares recor-rentes, em comparação à colecistectomia laparoscópica tardia (após 6-8 semanas); não há diferenças na taxa de conversão, tem-po cirúrgico ou complicações cirúrgicas [444]. A CPRE e colecis-tectomia no mesmo dia mas separadas não são recomendadas, pois podem dificultar a abordagem de complicações. Nenhum es-tudo comparou intervalos de 2-4 semanas com 6-8 semanas.

Colecistectomia nos idosos e em doentes com alto risco anestésico

Deve a colecistectomia ser realizada em doentes idosos e em doentes com alto risco anestésico?

A colecistectomia deve ser realizada nos idosos e em doentes com elevado risco anestésico com complicações biliares (tais como colecistite aguda, pancreatite litiásica, ou icterícia obstrutiva) assim que o estado geral permitir a cirurgia (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca). A colecistectomia laparoscópica não deve ser evitada com base apenas na idade cronológica (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Em doentes idosos com cálculos biliares sin-tomáticos, a colecistectomia deve ser realizada, se possível. Embo-ra o diferimento da colecistectomia após a esfincterotomia endos-cópica seja uma opção em doentes com pancreatite litiásica, evidência de uma revisão sistemática de ECA mostra que o diferi-

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mento da colecistectomia foi associada a maior mortalidade, dor biliar recorrente, icterícia ou colangite e maior número de méto-dos de diagnóstico [445]. No entanto, a maioria dos estudos sobre doentes idosos nesta revisão sistemática excluíram os inaptos para cirurgia. O ensaio clínico, que incluiu apenas doentes de alto risco (com base em um ou mais dos seguintes critérios: idade aci-ma de 70; alto índice de risco cardíaco (índice de risco cardíaco Goldman >13); doença pulmonar crónica; cirrose hepática Child-Pugh B ou C; défice neurológico ou doença articular associa-da a alteração grave da mobilidade; IMC >30 kg/m2) constatou que os benefícios da colecistectomia precoce de rotina em compara-ção ao diferimento da colecistectomia foram semelhantes aos doentes de baixo risco [445].

Em doentes com colecistite aguda grave ou anatomia comple-xa do sistema biliar, a colecistectomia subtotal (laparoscópica ou aberta) ou colecistostomia percutânea seguida de colecistectomia posterior são opções possíveis [446,447]. Em particular, a colecis-tostomia percutânea representa uma alternativa de tratamento em doentes de alto risco com colecistite aguda [448,449]. Chang et al. [450] que retirou o dreno após uma mediana de 23 ± 16 dias teve recorrência de colecistite ou colangite em 12% dos doentes, mas outros estudos mostraram taxas mais elevadas [451]. A questão de saber se o tratamento definitivo por colecistectomia é necessário em doentes de alto risco cirúrgico com colecistite aguda após uma colecistostomia percutânea permanece por resolver, uma vez que não existem ECA sobre este assunto. No entanto, a colecistectomia deve ser considerada, uma vez que os doentes com melhoria do estado após colecistostomia percutânea podem piorar durante o seguimento sem tratamento cirúrgico definitivo [437].

A drenagem endoscópica da vesícula biliar pode ter potencial como método alternativo de drenagem na colecistite aguda. Numa revisão sistemática, as taxas de sucesso técnico e clínico, assim como a frequência de eventos adversos na drenagem nasobiliar endoscópica ou drenagem biliar por stent transpapilar foram de 81% e 96%, 75% e 88%, e 3,6% e 6,3%, respetivamente [452].

Não foram definidos limites de idade para a realização de co-lecistectomia laparoscópica. Alguns estudos demonstraram que a colecistectomia laparoscópica pode ser realizada com segurança, mesmo em pessoas com mais de 75-80 anos [453,454], enquanto outros estudos mostraram que a taxa de conversão para colecis-tectomia aberta, taxa de complicações e demora hospitalar foram maiores nos doentes com mais de 65-70 anos [455,456].

Finalmente, num pequeno estudo aleatorizado, a CPRE com esfincterotomia foi superior à terapêutica conservadora em doen-tes idosos com colecistite aguda, considerados de alto risco para colecistectomia [457].

Lesões das vias biliares

Diagnóstico de lesões das vias biliares

Como são as lesões das vias biliares diagnosticadas após a cirurgia?

A suspeita de lesões das vias biliares após cirurgia justifica diagnóstico urgente incluindo exames laboratoriais (leucograma, bilirrubina, enzimas hepáticas) e imagiológicos (ecografia abdominal, TC com contraste, colangiopancreatografia por ressonância magnética) para detetar extravasamento biliar e/ou liquido intra-abdominal, enquanto o doente é mantido no hospital sob observação (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: A lesão das vias biliares é definida como qualquer dano, incluindo extravasamento do sistema biliar com efeitos negativos no doente. Os fatores de risco incluem cálculos impactados no cístico, síndrome de Mirizzi, cálculo impactado na bolsa de Hartmann da vesícula, alterações inflamatórias ou ano-malias anatómicas dos ductos intra-hepáticos [458]. A lesão do ducto biliar é uma complicação com consequências potencial-mente significativas para os doentes, pois estes têm uma mortali-dade significativamente maior a 1 e 2 anos em comparação com aqueles sem essa lesão [429,459]. Tanto para o diagnóstico como para a classificação de lesões das vias biliares, a CPRM, a TC com contraste, a CPRE e/ou a colangiografia trans-hepática percutânea podem ser utilizadas [460-464]. Nos hospitais com pouca expe-riência em lesões das vias biliares, a CPRM é a ferramenta de diag-nóstico preferencial, se disponível. A CPRM com ácido gadoxético dissódico identifica o extravasamento biliar com uma sensibilida-de de 76-100% e especificidade até 100% [465-468], e pode ser utilizada como exame não invasivo para o detetar. A CPRE subse-quente estabelece a natureza da lesão da via biliar em pelo menos 90% [469,470].

Apenas cerca de 40% das lesões são reconhecidas durante a colecistectomia primária. A colangiografia intraoperatória permi-te a identificação precoce de lesão da via biliar em 70% dos doen-tes [469,470]. Desde a introdução da colecistectomia laparoscópi-ca, a literatura aponta para um aumento do número de lesões das vias biliares, em comparação com a era da colecistectomia aberta [471]. Um estudo com mais de 50 000 doentes não selecionados a partir do Registo Sueco de Cirurgia Biliar e CPRE (GallRiks) revelou que 1,5% dos doentes submetidos a colecistectomia entre 2005 e 2010 desenvolveram lesão das vias biliares, mas apenas um quinto destas lesões (0,3%) envolveu transecção parcial ou completa da via biliar [429]. A incidência descrita de lesões das vias biliares na colecistectomia laparoscópica varia entre 0,04–1,5% [362,472-481]. A incidência na colecistectomia aberta varia de 0–0,5% [459,473,480,482,483]. No entanto, uma revisão sistemática de ECA comparando colecistectomia laparoscópica vs. colecistecto-mia aberta não encontrou diferenças significativas na incidência de lesões das vias biliares entre os dois grupos (0,2% em cada gru-po) [480]. Portanto, a verdadeira incidência de lesões das vias bi-liares não é conhecida, provavelmente devido ao viés de subnoti-ficação [480]. Os fatores envolvidos incluem o efeito da curva de aprendizagem, visão crítica inadequada de segurança e variações anatómicas [458,475,477,478,481,484].

Atualmente, não existem dados suficientes disponíveis sobre a incidência de lesões das vias biliares com novas técnicas de lapa-roscopia (porta única, minilaparoscópica, NOTES) em comparação com a colecistectomia laparoscópica convencional.

Tratamento de lesões das vias biliares

Qual é o tratamento recomendado para lesões das vias biliares reconhecidas no intraoperatório?

A reparação cirúrgica primária de lesões das vias biliares reconhecidas no intraoperatório A, B ou C (ver Tabela 1) pode ser realizada se a experiência cirúrgica o permitir. Para lesões do tipo D, a discussão intraoperatória com um centro especializado é obrigatória; a drenagem sub-hepática é aconselhada e o doente é reencaminhado para um centro especializado. A reconstrução tardia (após 6-8 semanas) é aconselhável, muitas vezes com hepatojejunostomia (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

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Qual é o tratamento recomendado para lesões das vias biliares diagnosticadas no pós-operatório?

As llesões das vias biliares tipos A, B ou C devem ser tratadas endoscópicamente; o tratamento cirúrgico tardio é o tratamento recomendado para lesões do tipo D (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: O diagnóstico e classificação adequados da lesão das vias biliares é de grande importância para a escolha do tratamento. A comparação dos dados da literatura é difícil devido à utilização de vários sistemas de classificação para as lesões das vias biliares [458,484-488]. A classificação de Amesterdão [486] é muitas vezes utilizada (Tabela 1), uma vez que pode ser direta-mente ligada ao tratamento. Após a classificação da lesão, o doen-te deve ser reencaminhado para um centro especializado com uma equipa de experiência multidisciplinar.

No caso de lesões das vias biliares reconhecidas no intra-ope-ratório, a reparação primária das lesóes do tipo A, B, C, ou D po-dem ser realizados, se a experiência cirúrgica o permitir. Caso contrário, a drenagem é aconselhada e o reencaminhamento para um centro especializado é obrigatório.

As lesões das vias biliares diagnosticadas pós-operatório são reencaminhadas para centros especializados. O tratamento pri-mário consiste no tratamento da sépsis e drenagem sub-hepática. A laparoscopia ou laparotomia (diagnósticas) precoces não são recomendadas. Lesões do tipo A, B ou C são tratadas por via en-doscópica com dilatação e stent transpapilar (tipo C). Para lesões do tipo D, a reconstrução cirúrgica é aconselhada em 6-8 semanas após a lesão.

Caso contrário, a programação de reparação cirúrgica da le-são das vias biliares é controverso. As opções incluem a reparação primária no momento da colecistectomia, a reparação precoce (após a colecistectomia, mas em até cerca de 6 semanas) e a repa-ração tardia (após 6 semanas). Um estudo retrospetivo em França mostrou que a mortalidade, morbilidade e taxas de falha cirúrgi-ca exigindo intervenções (principalmente outras intervenções cirúrgicas) foram maiores na reparação primária (3%, 39% e 64%, respetivamente) do que na reparação precoce (no prazo de 6 se-manas) (2%, 29% e 43%, respetivamente) ou reparação tardia (após 6 semanas) (1%, 14% e 8%, respetivamente) [489]. Deve no-tar-se que, neste estudo, 40% do grupo de reparação primária, 50% do grupo de reparação precoce e 100% do grupo de reparação tardia eram acompanhados em centros terciários, o que provavel-mente contribui para as diferenças significativas. A reparação di-reta é o método habitual na reparação primária e precoce, en-quanto a hepatojejunostomia de Y de Roux é o tratamento cirúrgico convencional para a reparação tardia [489]. Outro estu-do de custo-efetividade concluiu que a reparação precoce da via biliar por cirurgiões especializados era mais rentável do que a reparação tardia, enquanto a reparação primária por não especia-

lista foi a opção de menos custo-efetiva com base na série obser-vacional [490].

Os resultados a longo prazo da anastomose hepatojejunal são positivos em 70% [491,492]. A infeção local ou sépsis é um fator de risco independente para um resultado fraco da reconstrução ci-rúrgica precoce [493]. A mortalidade a 1 ano em doentes com le-são das vias biliares durante a colecistectomia é maior do que nos submetidos a colecistectomia sem lesão (4% vs. 1%) com um ha-zard ratio global de 1,92 (IC 95% = 1,24-2,97) [429].

A qualidade de vida relacionada com a saúde após a reparação da via biliar é variável com alguns estudos a descreverem qualida-de de vida semelhante em doentes submetidos a reconstrução ci-rúrgica, enquanto outros descrevem pior qualidade de vida na-queles que tiveram lesão das vias biliares vários anos após a cirurgia corretiva, em comparação com aqueles que não têm le-sões das vias biliares [494].

Sintomas biliares persistentes após colecistectomia

Como são tratados os sintomas persistentes após colecistectomia?

A ecografia endoscópica ou colangiopancreatografia por ressonância magnética devem ser consideradas na avaliação diagnóstica dos doentes pós-colecistectomia com sintomas biliares (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

A esfincterotomia endoscópica não é aconselhada a doentes com dor abdominal após colecistectomia sem alterações significativas em exames imagiológicos ou laboratoriais (evidência de qualidade moderada; recomendação forte)

Fundamentação: Os sintomas podem persistir ou regressar em alguns doentes após a colecistectomia. Na verdade, 10-40% dos doentes apresentam queixas persistentes após a colecistecto-mia, por vezes, depois de um breve intervalo sem sintomas [495,496]. A “síndrome pós-colecistectomia” é um termo antigo que foi hoje substituído por causas mais específicas. É importante a exclusão da presença de cálculos das vias biliares. No raro sub-grupo de doentes com síndrome LPAC causada por mutações no gene ABCB4, existe recorrência de sintomas após a colecistecto-mia, devido à presença de lamas e micrólitos intra-hepáticos ou cálculos das vias biliares recorrentes (ver secção de Prevenção de cálculos das vias biliares recorrentes) [216].

Num ECA [497], 118 doentes com dor pós-colecistectomia fo-ram avaliados e foram detetados cristais microscopicamente na bílis duodenal em 12 doentes. A utilização de AUDC durante al-guns meses melhorou significativamente ou resolveu a dor abdo-minal do tipo biliar. Este estudo fornece evidências de que a mi-crolitíase pode ser uma causa para a dor pós-colecistectomia. A microlitíase pode ser confirmada pelo exame microscópico da bí-lis duodenal ou bílis hepática obtida durante a CPRE [498].

É mais provável, uma vez que os sintomas de litíase biliar são relativamente inespecíficos, que se devam a causas pré-existentes alternativas, tais como dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável, refluxo (duodeno)gastroesofágico e (raramente) disfun-ção do esfíncter de Oddi [496]. Como demonstrado num grande ECA em doentes com dor abdominal após colecistectomia subme-tidos a CPRE com manometria, a esfincterotomia não reduziu a incapacidade devido à dor em comparação a um procedimento simulado [499]. Estes resultados não suportam a esfincterotomia endoscópica nestes doentes.

Tabela 1. Classificação das lesões das vias biliares

A: cístico ou extravasamento de via biliar aberranteB: Extravasamento do colédoco com ou sem estenoseC: Estenose do colédoco sem extravasamentoD: secção completa do colédoco com ou sem perda tecidual

VBP: colédoco ou via biliar principal.

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Diagnóstico dos cálculos das vias biliares

História clínica e exame objetivo

Quando devem ser procuradas litíase do colédoco?

Devem procurar-se litíase do colédoco em doentes com icterícia, colangite aguda e pancreatite aguda (evidência de alta qualidade; recomendação forte)

Fundamentação: A litíase da VBP ocorre em 3-16% (dependen-do da idade) dos doentes com litíase biliar [500-507]. Esta ocorre por migração da vesícula biliar (litíase secundária) ou, menos fre-quentemente, de novo no ducto biliar – p. ex.: em caso de ectasia da VBP com estase (litíase primária). Ao contrário da litíase biliar, a litíase da VBP é assintomática em apenas 5-12% dos casos [508]. A história natural da litíase da VBP assintomática não é bem-co-nhecida, mas parece ser mais benigna do que a daquela que é sin-tomática. Numa pequena série de doentes, a litíase da VBP manti-ve-se assintomática durante um seguimento de 5 anos [509].

A apresentação comum da litíase da VBP sintomática é a dor biliar aguda, causada por distensão do colédoco após a sua obstru-ção parcial ou completa. A dor está localizada no quadrante supe-rior direito do abdómen ou no epigástrio, dura mais de 30 minu-tos até várias horas, e não depende da posição do corpo. Pode ser um desafio diferenciar a dor daquela causada pela litíase biliar. A passagem espontânea dos cálculos para o duodeno, no caso de se-rem pequenos [510], ou a montante para o colédoco dilatado pode aliviar a dor. Note-se que os cálculos pequenos impactados no es-fíncter de Oddi podem causar obstrução distal e desencadear pan-creatite aguda. Cálculos grandes causam mais frequentemente obstrução proximal. A obstrução das vias biliares é geralmente seguida por complicações, como icterícia e colangite.

Diagnóstico por laboratório e imagiologia

Devem os exames laboratoriais ser incluídos na avaliação de litíase do colédoco?

A avaliação de doentes com suspeitas de litíase do colédoco inclui comummente parâmetros hepáticos séricos (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Os doentes com litíase da VBP sintomáticos têm muitas vezes parâmetros hepáticos alterados. A avaliação ini-cial da suspeita de litíase da VBP inclui concentração sérica de bi-lirrubina, assim como da ALT, AST, g-GT e FA [511,512]. Em particu-lar nas primeiras 72 h de obstrução biliar, as aminotransferases séricas estão marcadamente elevadas, seguidas por um aumento mais gradual nos níveis de FA e de bilirrubina se a obstrução per-sistir [513]. Se os parâmetros hepáticos mostrarem valores nor-mais nas primeiras 24 h após o início da dor e não existir dilatação da VBP na ecografia, a probabilidade de litíase é muito baixa [355,357]. Em contraste, os valores preditivos positivos para bilir-rubina, FA ou g-GT anormais variam entre 25-50% apenas [357,512,514,515]. Estes últimos parâmetros de colestase hepática aumentam progressivamente com a duração e a gravidade da obs-trução biliar. Por exemplo, num estudo, a concentração de bilirru-bina sérica de pelo menos 1,7 mg/dl (29 μmol/L) teve 60% de espe-cificidade para litíase da VBP, aumentando para 75% com o ponto de corte de 4 mg/dl (68 μmol/L); no entanto, apenas um terço ou

menos dos doentes com coledocolitíase apresentam esta hiperbi-lirrubinemia acentuada [512,514].

Que modalidade imagiológica deve ser utilizada para detetar litíase da VBP?

A ecografia abdominal deve ser o primeiro método imagiológico quando existe suspeita de litíase da VBP (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca). São fortes preditores de litíase da VBP a ocorrência de cálculos na vesícula biliar, ectasia do colédoco, colangite aguda e icterícia (evidência de alta qualidade; recomendação forte)

Os doentes com probabilidade intermédia de litíase da VBP devem ser submetidos a uma avaliação mais profunda com ecografia endoscópica (ou colangiopancreatografia por ressonância magnética) (evidência de qualidade moderada; recomendação forte)

Fundamentação: A ecografia abdominal deteta ectasia do co-lédoco com alta sensibilidade, o que é um sinal indireto da presen-ça de litíase da VBP. Na verdade, os cálculos podem ser diretamen-te visualizadas no colédoco ectasiado. A sensibilidade da ecografia para litíase da VBP é consideravelmente inferior à da litíase biliar [516,517], mas pode chegar aos 80% com técnicos experientes [518]. A evidência ecográfica de cálculos biliares, ectasia do colé-doco, sinais de colangite aguda e icterícia são os melhores indica-dores de litíase da VBP [516]. Um resultado ecográfico negativo não elimina o diagnóstico de litíase da VBP em caso de suspeita; no entanto, nos casos em que os parâmetros hepáticos também estiverem normais, a probabilidade é muito baixa.

Em doentes com probabilidade intermédia de litíase da VBP e ecografia abdominal inconclusiva, a ecoendoscopia é uma alterna-tiva valiosa. A ecoendoscopia e a CPRM detetam cálculos da VBP >5 mm com uma precisão semelhante, mas a ecoendoscopia é mais rentável do que a CPRM [519-527]. De acordo com uma re-cente revisão sistemática [528], a sensibilidade da ecoendoscopia é de 95%, com uma especificidade de 97%, enquanto a sensibilida-de da CPRM é de 93%, com uma especificidade de 96%.

A TC tem uma alta sensibilidade para a ectasia do colédoco [529,530]. Avalia também outras possíveis causas de dor abdomi-nal superior e complicações de litíase biliar, mas está associada a uma dose significativa de radiação. A CPRE deteta litíase da VBP com uma sensibilidade muito alta [520,530,531]. No entanto, é um procedimento com exposição à radiação e apenas recomenda-do como primeiro passo de diagnóstico para doentes com elevada probabilidade de litíase da VBP, nos quais esteja previsto trata-mento endoscópico concomitante.

Diagnóstico de colangite aguda

Como é a colangite aguda diagnosticada?

Em doentes com febre e história de arrepios, com dor abdominal e/ou icterícia, devem ser determinados os leucócitos, proteína C reativa e parâmetros hepáticos e a ecografia abdominal deve ser realizada como métodos de diagnóstico iniciais (evidência de qualidade moderada; recomendação forte)

Fundamentação: A colangite aguda pode ser diagnosticada pela presença da tríade de Charcot, ou seja, dor e defesa no qua-drante superior direito, febre alta, muitas vezes com arrepios e icterícia. A tríade de Charcot tem alta especificidade, mas baixa

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sensibilidade [532]. A dor pode ser o único sintoma numa minoria de doentes, e pode estar ausente, especialmente em doentes ido-sos. A icterícia está presente em 60-70% e a febre em 90% dos doentes com colangite aguda [532-536].

Os sinais bioquímicos de colangite aguda são a leucocitose com desvio esquerdo e aumento da proteína C reativa (PCR) sérica As atividades da aminotransferase e os parâmetros colestáticos ge-ralmente aumentam nas primeiras horas após a crise de dor. A eco-grafia abdominal demonstra muitas vezes dilatação do colédoco, embora seja menos sensível para litíase da VBP, e o exame do duc-to biliar distal é ainda mais complexo no contexto de inflamação aguda. Não existe atualmente evidência suficiente de que a ecoen-doscopia seja superior a CPRM neste cenário [522,524] e à TC [524] na deteção de litíase da VBP em doentes com icterícia obstrutiva.

Diagnóstico da pancreatite aguda litiásica

Como é a pancreatite aguda litiásica diagnosticada?

O diagnóstico da pancreatite aguda litiásica é baseado na presença de dor abdominal superior e alterações nos testes bioquímicos pancreáticos e hepáticos em doentes com cálculos biliares e do colédoco (evidência de qualidade moderada; recomendação forte)

A exclusão de cálculos das vias biliares por ecografia endoscópica (ou colangiopancreatografia por ressonância magnética) pode impedir os riscos potenciais de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica em doentes com pancreatite aguda litiásica e suspeita de cálculos das vias biliares (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Em 4–8% dos doentes com litíase biliar, os cálculos migram para a via biliar principal causando pancreatite aguda à medida que passam para o duodeno ou impactam no es-fíncter de Oddi [537,538]. Está fora do âmbito desta norma deba-ter a pancreatite aguda em detalhe, e para mais informações refe-rimos-nos à atual norma sobre a pancreatite aguda da Associação Internacional de Pancreatologia [539].

A migração de cálculos biliares, mesmo de pequenas dimen-sões, é muitas vezes precedida por um período de obstrução biliar [540]. Uma dor de alerta está ausente em 50% dos casos [228,229]. Os testes bioquímicos indicam hiperlipasemia e hiperamilasemia (>3 vezes o limite superior do normal), transaminases elevadas e parâmetros colestáticos, leucocitose e aumento da PCR. Na ausên-cia de abuso de álcool ou parâmetros hepáticos anormais prévios conhecidos, as ALT >150 U/ml indicam causa biliar da pancreatite com um valor preditivo positivo superior a 85% [541-544]. Podem ser detetados cristais biliares microscopicamente na bílis duode-nal ou hepática obtida durante a CPRE em doentes com pancreati-te aguda idiopática, indicando causa biliar [241,242,498,545].

A ecografia é o primeiro método de diagnóstico normalmente realizado. Os doentes com pancreatite ou icterícia obstrutiva têm mais e menores cálculos biliares do que aqueles com colecistite aguda ou litíase biliar não complicada [240]. A ecografia visualiza com frequência a dilatação do colédoco, mas é menos precisa na deteção de cálculos biliares na pancreatite aguda. A ecoendosco-pia ou CPRM podem ser realizadas nesta situação, quando a etio-logia biliar não for clara ou quando a CPRE for considerada [356].

A CPRM é razoavelmente precisa a detetar cálculos das vias biliares em doentes com pancreatite litiásica [546,547] mas pode deixar escapar cálculos pequenos. A ecoendoscopia é superior a

todos os outros métodos de deteção para cálculos <5 mm, isto é, os que frequentemente causam pancreatite aguda. A sua sensibili-dade atinge 100% e a especificidade 95%, resultando numa preci-são de 97% para o diagnóstico de litíase da VBP [548]. Em doentes com doença ligeira a quem colecistectomia laparoscópica é pro-gramada, a CPRE e a esfincterotomia não são indicadas exceto se existirem cálculos das vias biliares presentes, devendo primeiro ser confirmados por CPRM ou ecoendoscopia [521].

Tratamento endoscópico e cirúrgico dos cálculos das vias biliares

Tratamento de cálculos das vias biliares sem complicações

Qual é o tratamento recomendado para cálculos das vias biliares?

A esfincterotomia endoscópica e a extração de cálculos constituem tratamento recomendado para cálculos das vias biliares (evidência de qualidade moderada; recomendação fraca). A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica intraoperatória ou exploração das vias biliares por laparoscopia em combinação com colecistectomia são alternativas quando não existir experiência adequada (evidência de qualidade moderada; recomendação forte)

Em caso de falha da extração do cálculo pela técnica habitual, ondas de choque extracorpóreas e litotrícia eletrohidráulica ou a laser podem ser realizadas (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca). No caso de alteração anatómica (p. ex.: anastomose de Y de Roux anterior, cirurgia bariátrica), o tratamento percutâneo ou endoscópico (assistido por endoscopia com balão) de cálculos das vias biliares pode ser considerado (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca). Em caso de falha do tratamento endoscópico, a colecistectomia combinada com a exploração do ducto biliar ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica intraoperatória deve ser realizada (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: A coledocolitíase é um fenómeno relativa-mente frequente em doentes com litíase biliar sintomática (preva-lência 3–16% dos casos). Embora possa haver passagem espontâ-nea para o intestino delgado, em muitos casos, há um risco significativo de dor biliar e complicações tais como icterícia, co-langite e pancreatite. Portanto, o consenso geral é que a coledoco-litíase sintomática deve ser tratada. A história natural da coledo-colitíase assintomática parece mais benigna. No entanto, mais de 25% dos doentes parecem desenvolver complicações (muitas ve-zes graves) durante o seguimento [504,509,549]. A escolha do tra-tamento depende do momento do diagnóstico (antes, durante ou após a colecistectomia) e da experiência local [550,551]. Nas últi-mas décadas, o tratamento endoscópico (esfincterotomia e extra-ção de cálculo) de cálculos das vias biliares tem tido um papel crescente. No entanto, a CPRE está associada a risco de complica-ções (especialmente pancreatite) e, em anos recentes, a experiên-cia e o volume do endoscopista tem sido um tópico de debate con-siderável. A realização de pelo menos 100 procedimentos por ano está associada a melhores resultados, ao passo que a idade do doente não está relacionada com o risco de complicações [552].

A dilatação endoscópica papilar com balão de grande diâme-tro (12–20 mm) é uma opção para facilitar a extração de cálculos grandes [553,554]. Uma meta-análise incluindo 6 ECA com

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835 doentes [555] demonstrou menores taxas de complicações gerais e menor risco de perfuração sem nenhuma diferença na pancreatite, infeção ou hemorragia pós-CPRE.

Atualmente, a CPRE pré-operatória e a colecistectomia lapa-roscópica são as opções preferenciais no tratamento de doentes com litíase biliar e litíase da VBP em simultâneo, embora haja evi-dência de que a CPRE intraoperatória resulte em menor incidência de pancreatite relacionada com a CPRE e menor demora hospita-lar sendo custo-efetiva em comparação à separação de procedi-mentos [549,556-558]. De acordo com meta-análises recentes, nos casos de falha do tratamento endoscópico, a colecistectomia laparoscópica ou aberta combinada com a extração transcística de cálculos, exploração do colédoco ou CPRE intraoperatória são al-ternativas, com taxas de eliminação de cálculo, morbilidade e mortalidade comparáveis à abordagem endoscópica primária [559,560]. Em casos de alto risco (ver recomendação: O encerra-mento primário é preferido face à drenagem com tubo em T du-rante a exploração cirúrgica das vias biliares?), a inserção do tubo em T continua a ser a opção mais segura [561,562].

A experiência cirúrgica na exploração do colédoco aberta di-minuiu dramaticamente nas últimas décadas, e o número de ci-rurgiões experientes na exploração laparoscópica do colédoco é limitado. Portanto, a remoção endoscópica de cálculo é atualmen-te a abordagem preferencial na maioria dos países. O momento da esfincterotomia, no entanto, permanece controverso. Dois ensaios (um em doentes com pancreatite litiásica) indicam menos proce-dimentos endoscópicos e menor demora hospitalar sem aumento da morbilidade com colecistectomia inicial (e CPRE pós-operató-ria) vs. avaliação endoscópica inicial do colédoco e colecistectomia subsequente [430,563].

Quais são as melhores formas de tratamento para cálculos das vias biliares quando detetados no intraoperatório ou no pós-operatório?

Em caso de deteção intraoperatória de cálculos das vias biliares, a exploração das vias biliares, extração transcística de cálculos ou eliminação endoscópica representam opções alternativas de tratamento (evidência de qualidade moderada; recomendação fraca). Após o diagnóstico pós-operatório de cálculos das vias biliares, recomenda-se a esfincterotomia endoscópica e a extração de cálculo (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Quando são detetados cálculos das vias bilia-res durante a operação, a extração transcística de cálculos pode ser tentada, se o cirurgião for experiente neste procedimento. A extração transcística de cálculos é segura e a taxa de sucesso é de aproximadamente 75%. A extração laparoscópica de cálculos pode ter uma alta taxa de sucesso, mas tem uma taxa relativamente alta de complicações e não deve ser realizada, exceto nos centros es-pecializados [564-566]. Após o diagnóstico pós-operatório de cál-culos das vias biliares, a esfincterotomia endoscópica e a extração do cálculo são as medidas comuns.

O encerramento primário é preferido face à drenagem com tubo em T durante a exploração cirúrgica das vias biliares?

Em caso de exploração cirúrgica do ducto biliar, o encerramento primário pode ser preferido em relação à drenagem de tubo em T em casos de baixo risco (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: As revisões sistemáticas e as meta-análises sobre os ensaios clínicos aleatorizados relativamente ao encerra-mento primário vs. drenagem de tubo em T demonstraram que a drenagem de tubo em T prolonga o tempo cirúrgico e a demora hospitalar em comparação com o encerramento primário sem qualquer evidência de benefício após a exploração aberta ou lapa-roscópica do colédoco em casos de baixo risco [561,567]. Em casos de alto risco envolvendo doentes com cálculos das vias biliares recorrentes, colangite aguda ou vários cálculos das vias biliares, onde a CPRE falhou, a inserção do tubo em T ou procedimentos alternativos, como coledocoduodenostomia, representam opções seguras [561,562].

Quando deve a colecistectomia ser realizada em doentes com litíase biliar após a remoção endoscópica de cálculos das vias biliares?

Em doentes com cálculos simultaneamente na vesícula biliar e vias biliares, a colecistectomia laparoscópica precoce deve ser realizada nas 72 h após a CPRE pré-operatória para coledocolitíase (evidência de qualidade moderada; recomendação forte)

Fundamentação: Consulte a secção: Doentes com cálculos si-multaneamente na vesícula biliar e vias biliares

Tratamento da colangite aguda

Como devem ser tratados os doentes com colangite aguda?

O tratamento da colangite deve incluir antibióticos de largo espectro imediatos e descompressão biliar (evidência de qualidade moderada; recomendação forte)

O tempo até descompressão biliar depende da gravidade da colangite e efeitos da terapêutica médica, incluindo antibióticos e pode de preferência ser realizada em até 24 h; a descompressão urgente deve ser considerada em caso de colangite grave que não responda à fluidoterapia e antibióticos endovenosos (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

O tratamento endoscópico com esfincterotomia é o modo preferencial de descompressão biliar; na presença de contraindicações para esfincterotomia, deve ser realizada a colocação de stent biliar com remoção do cálculo numa fase posterior (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Em caso de falha da descompressão endoscópica ou contraindicações ao tratamento endoscópico, a drenagem percutânea das vias biliares é o procedimento de escolha (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: A colangite é uma complicação grave de cálcu los biliares, com significativa morbilidade e mortalidade, es-pecialmente nos idosos [568]. O tratamento de primeira linha deve incluir medidas gerais de suporte, incluindo adequada hidra-tação e antibióticos endovenosos, que são necessários na primeira hora após a admissão hospitalar, em caso de sépsis [569]. Consi-derando o conteúdo polimicrobiano da bílis infetada, devem ser utilizados antibióticos de largo espectro. A escolha da cobertura antibiótica depende da gravidade da colangite e padrões locais de resistência antimicrobiana. As bactérias gram-negativas entéricas

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são geralmente cultivadas a partir da bílis de doentes com colan-gite aguda, especialmente as espécies E. coli e Klebsiella. No entan-to, o perfil microbiológico mudou nas últimas décadas devido ao aumento da instrumentação das vias biliares e à utilização fre-quente de antibióticos na população. São frequentemente encon-tradas culturas biliares polimicrobianas. As bactérias anaeróbias são geralmente isoladas em conjunto com bactérias aeróbias, em vez de um único isolado, e muitas vezes com instrumentação an-terior do ducto biliar e um quadro clínico mais grave. Existe uma clara diferença entre os resultados de culturas biliares em compa-ração a hemoculturas associadas [570]. As culturas biliares são positivas em 80-100% e as hemoculturas em 20-60% dos doentes com colangite. As espécies Streptococcus e Enterococcus são infre-quentemente e as bactérias anaeróbias são raramente cultivadas a partir do sangue. Um dos principais objetivos dos antibióticos é controlar a bacteremia e a sépsis. A maioria dos antibióticos (com a exceção das quinolonas) não são ou são menos bem-excretados para a bílis em caso de obstrução biliar. Deve ser considerada an-tibioterapia empírica que inclua a cobertura de bactérias aeróbias gram-negativas e bactérias anaeróbias até que os resultados das culturas biliares e hemoculturas estejam disponíveis. A duração da antibioterapia dependerá da gravidade clínica à apresentação, se as hemoculturas eram positivas e recuperação após a drenagem biliar.

A maioria dos doentes com colangite irá responder satisfato-riamente à terapêutica conservadora inicial com antibióticos de largo espectro. Embora estes doentes possam receber descom-pressão biliar e remoção do cálculo eletivas, parece sensato reali-zar a descompressão biliar em todos os doentes com colangite o mais cedo possível, de preferência em até 24 h, uma vez que até 20% dos doentes terá uma evolução progressiva com deterioração grave [571]. A descompressão urgente deve ser considerada em caso de colangite grave que não responda à fluidoterapia e anti-bióticos endovenosos. Foram publicados critérios de consenso para definir a gravidade da colangite [572].

A descompressão biliar pode ser conseguida através de CPRE, drenagem percutânea ou cirurgia. Os resultados do tratamento endoscópico para a colangite aguda litiásica foram superiores ao tratamento cirúrgico, tanto em estudos retrospetivos como em ensaios aleatorizados prospetivos [269,573]. Além disso, num es-tudo não aleatorizado comparando a drenagem biliar trans-hepá-tica percutânea com CPRE em doentes idosos com colangite, a drenagem endoscópica produziu significativamente menor mor-bilidade e mortalidade [574]. Portanto, a CPRE é agora considerada o tratamento de escolha para a colangite aguda devido a cálculos biliares. A drenagem trans-hepática percutânea deve ser conside-rada quando a CPRE for impossível ou tiver falhado nas mãos ex-perientes, devento a cirurgia ser evitada. Aconselha-se aspirar a bílis após a canulação do ducto biliar antes da injeção de contras-te, a fim de evitar o aumento da pressão das vias biliares e bacte-remia. A bílis aspirada deve ser enviada para cultura. Em doentes estáveis, a esfincterotomia com extração de pedra pode ser reali-zada durante o procedimento inicial. Mesmo se os cálculos das vias biliares não forem detetados, a esfincterotomia realizada du-rante a descompressão endoscópica leva a convalescença mais rápida e menor demora hospitalar [575]. Em caso de alterações significativas de coagulação, cálculos grandes e múltiplos, ou doentes instáveis, a colocação de dreno nasobiliar ou endoprótese biliar é o tratamento inicial preferencial. As próteses nasobiliares e endopróteses são igualmente eficazes nestas circunstâncias [576]. No entanto, a endoprótese deve ser preferida visto que é menos desconfortável para o doente e está associado a menos

deslocamento [576,577]. A remoção definitiva do cálculo pode en-tão ser realizada numa fase posterior, após a recuperação do epi-sódio agudo.

Tratamento da pancreatite aguda litiásica

Que doentes com pancreatite aguda litiásica devem ser submetidos a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica?

Para a pancreatite litiásica com suspeita de colangite aguda coexistente, devem ser iniciados antibióticos e a colangiopancreatografia endoscópica com esfincterotomia e extração do cálculo deve ser realizada, com temporização dependente da gravidade da colangite, mas de preferência em até 24 h (evidência de alta qualidade; recomendação forte)

É provavelmente indicada a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica em doentes com pancreatite litiásica e via biliar obstruída (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Não é provavelmente indicada a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica precoce a doentes com previsível pancreatite litiásica grave na ausência de colangite ou via biliar obstruída (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Não é indicada a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica precoce a doentes com previsível pancreatite litiásica ligeira na ausência de colangite ou via biliar obstruída (evidência de qualidade moderada; recomendação forte)

Em doentes com suspeita de pancreatite litiásica sem colangite, a ecografia endoscópica (ou colangiopancreatografia por ressonância magnética) pode evitar a potencial colangiopancreatografia retrógrada endoscópica e evitar os seus riscos se não existirem cálculos detetados (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Está fora do âmbito desta norma debater a pancreatite aguda em detalhe, mas alguns aspetos do tratamento endoscópico são mencionados. Para mais informações, consulte a norma Pancreatite Aguda de 2013 da Associação Internacional de Pancreatologia [539]. O aconselhamento na norma atual está em consonância com a norma da Associação Internacional de Pan-creatologia (IAP)/Associação Americana do Pâncreas (APA).

Se houver suspeita de colangite concomitante, recomenda-se a intervenção endoscópica, de preferência em até 24 h [538,578-580]. A CPRE urgente deve ser considerada em caso de colangite grave que não responda à fluidoterapia e antibióticos endoveno-sos. O papel da CPRE na previsão da pancreatite grave sem coles-tase/colangite é controverso. Uma meta-análise de sete ECA com 757 doentes no total não apoia a CPRE em doentes com pancreati-te litiásica sem colangite ou obstrução biliar, independentemente da gravidade estimada da pancreatite [581]. No entanto, no caso de pancreatite grave previsível, o número de doentes incluídos na meta-análise era pequeno demais para tirar conclusões definiti-vas. A meta-análise apoiou a CPRE em doentes com obstrução bi-liar sem colangite. Deve-se compreender que, na fase inicial da pancreatite litiásica, a previsão de cálculos das vias biliares com base na bioquímica hepática, ecografia abdominal ou tomografia computorizada é altamente fiável. A explicação é que não apenas os cálculos das vias biliares, mas também o edema peripancreáti-

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co pode causar obstrução biliar [356]. No entanto, a evolução dos parâmetros laboratoriais durante as primeiras 48 horas após a ad-missão pode prever em certa medida o quadro clínico e cálculos das vias biliares persistentes, que estão associados à gravidade da pancreatite aguda e pior desfecho [582,583]. Note-se que a CPRM ou a ecoendoscopia podem evitar uma proporção de CPRE (nega-tivas) que podem ser considerados pela suspeita de obstrução das vias biliares na ausência de colangite. Embora a CPRM seja não invasiva e menos dependente do operador, a desvantagem em comparação à ecoendoscopia é a menor sensibilidade para peque-nos cálculos da VBP (<5 mm) [519,522-524,531,547,584-614]. Na verdade, os doentes com pancreatite litiásica apresentam muitas vezes estes pequenos cálculos [241,615].

O melhor momento para a ecoensoscopia, CPRM e CPRE em doentes com pancreatite litiásica e obstrução biliar na ausência de colangite não é claro (NOC de Pancreatite da IAP de 2013). Numa análise post hoc, a meta-análise [581] não encontrou efeito significativo da temporização da CPRE na mortalidade. A CPRE não é necessária para a pancreatite litiásica ligeira na ausência de colangite ou obstrução biliar [538,578,581,616,617]. A CPRE pré-operatória antes da colecistectomia não é realizada por rotina, uma vez que os pequenos cálculos das vias biliares geralmente passam espontaneamente com normalização dos parâmetros la-boratoriais [618,619].

Qual é o melhor momento para realizar a colecistectomia após a pancreatite aguda litiásica?

A colecistectomia durante a mesma hospitalização é a opção preferencial em doentes com pancreatite litiásica aguda ligeira (evidência de alta qualidade; recomendação forte)

Fundamentação: Em doentes com pancreatite litiásica aguda ligeira, a colecistectomia laparoscópica precoce é preferível à co-lecistectomia laparoscópica realizada na lista de espera de rotina para evitar complicações relacionadas com cálculos biliares recor-rentes [620,621]. Embora a colecistectomia laparoscópica seja ge-ralmente realizada após os sintomas agudos desaparecerem e a amilase sérica voltar a níveis quase normais, ECA recentes confir-mam que a realização de colecistectomia laparoscópica durante a mesma hospitalização não só diminui a demora hospitalar [622] como também reduz a taxa de complicações relacionadas com cálculos biliares recorrentes (pancreatite recorrente, colecistite, coledocolitíase necessitando de CPRE, cólicas biliares) de 17% para 5% [621]. Tem havido preocupações sobre a realização da cirurgia muito cedo por causa do risco previsível de pancreatite grave [623]. Esperar até 72 h permite que a pancreatite seja confirmada como ligeira e realizar quaisquer métodos de diagnóstico adicio-nais e tratamentos, como CPRM, ecoendoscopia ou CPRE se indi-cados [624] e, portanto, pode superar a questão da previsível pan-creatite grave.

Existe incerteza considerável sobre o momento da colecistec-tomia em doentes com pancreatite litiásica aguda grave e não pode ser feita qualquer recomendação definitiva sobre o momen-to desta em doentes com pancreatite aguda grave, já que não há ECA sobre esta questão [624]. Com a colecistectomia aberta, a co-lecistectomia precoce (até 6 semanas após admissão índice) au-mentou as taxas de complicações (incluindo aumento do risco de coleções peripancreáticas infetadas) e demora hospitalar em estu-dos observacionais [625,626]. A colecistectomia laparoscópica adiada pode diminuir a conversão para a colecistectomia aberta, uma vez que a inflamação e coleções de fluidos associados à pan-

creatite grave são suscetíveis de estarem “arrefecidos” ou torna-rem-se pseudocistos bem-definidos no tempo de espera. As des-vantagens da colecistectomia laparoscópica adiada são a potencial recorrência dos sintomas biliares e aumento da demora hospitalar [627]. No entanto, parece sensato adiar a colecistectomia em doentes com pancreatite litiásica grave com coleções peripan-creáticas até que estas coleções sejam dissolvidas ou, no caso de coleções persistentes, até pelo menos 6 semanas após o início da pancreatite.

Diagnóstico e terapêutica dos cálculos das vias biliares intra-hepáticas

Qual é o método de diagnóstico preferencial para cálculos das vias biliares intra-hepáticas?

Se se suspeitar de cálculos das vias biliares intra-hepáticas, a ecografia abdominal é a primeira linha e a colangiopancreatografia por ressonância magnética é a segunda linha (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Os cálculos das vias biliares intra-hepáticas (hepatolitíase) ocorrem normalmente no contexto de estenoses das vias biliares e são observados após lesão das vias biliares em doentes com colangite esclerosante primária ou secundária ou co-langite piogénica recorrente (“colangite oriental”) [628-631]. A colangite ascendente é uma complicação aguda frequente asso-ciada à hepatolitíase e as complicações crónicas incluem cirrose biliar secundária, atrofia segmentar ou lobar, abcesso hepático, e colangiocarcinoma.

A ecografia abdominal tem a vantagem sobre a CPRE diagnós-ticav de ser não invasiva e poder identificar as vias biliares obs-truídas por cálculos das vias biliares intra-hepáticas não calcifica-dos. A CPRM deve também ser preferida à CPRE para o diagnóstico de hepatolitíase (sensibilidade de 97% vs. 59%, respetivamente) e pode detetar de forma fiável estenoses das vias biliares (especifi-cidade de 97%, sensibilidade de 93%), assim como lesões proxi-mais à obstrução e fora das vias biliares [606,632-634]. Embora os cálculos não sejam muitas vezes diretamente visíveis usando TC, podem ser demonstradas ectasias e estenoses ductais, assim como abcessos hepáticos [632].

Devem os cálculos assintomáticos das vias biliares intra-hepáticas ser tratados?

Os cálculos assintomáticos das vias biliares intra-hepáticas não têm sempre de ser tratados. A decisão de tratamento deve ser tomada individualmente para cada doente e de forma interdisciplinar para os cálculos assintomáticos das vias biliares intra-hepáticas (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Ao longo de 15 anos, os cálculos assintomáti-cos das vias biliares intra-hepáticas tornaram-se sintomáticos em apenas 11,5% dos doentes após um período médio de 3,4 anos [633]. Os sintomas mais comuns são cólicas, icterícia e febre devido à co-langite e abcessos hepáticos, e raramente colangiocarcinoma [633]. Portanto, justifica-se a utilização de uma abordagem expectante. Um plano de tratamento interdisciplinar é útil para cálculos sinto-máticos. Para o planeamento do tratamento subsequente, tanto a CPRE como a colangiografia trans-hepática percutânea são prima-

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riamente importantes. A resseção cirúrgica deve ser considerada em doentes com litíase unilateral, especialmente se existir estenose biliar e/ou atrofia lobar [635,636]. A hepatectomia parcial está asso-ciada a taxas de eliminação de cálculos superiores a 80% e menos recorrências que as modalidades endoscópicas [637-639].

As outras opções de tratamento para hepatolitíase incluem litotrícia colangioscópica peroral (POCSL) ou litotrícia colangios-cópica trans-hepática percutânea (PTCSL), que podem ser úteis para cálculos das vias biliares intra-hepáticas difusamente distri-buídos [632,636,640-643]. Numa série de POCSL para hepatolitía-se, a taxa de remoção completa de cálculos foi de 64% [644]. Para a PTCSL, foram descritas taxas mais elevadas de remoção comple-ta de cálculos (80–85%) [645-647]. No entanto, tanto a POCSL como a PTCSL são limitadas por elevadas taxas de cálculos recor-rentes durante o seguimento a longo prazo (22–50%).

Os doentes com a síndrome LPAC causada por mutações de ABCB4 (ver secção de Prevenção de cálculos das vias biliares recor-rentes) são propensos a desenvolver cálculos das vias biliares in-tra-hepáticas (por si só ou em combinação com cálculos das vias biliares e da vesícula biliar) [216]. A colecistectomia é indicada para litíase biliar sintomática ou lamas [216]. A drenagem biliar ou hepatectomia parcial pode ser indicada no caso de ectasia sinto-mática das vias biliares intra-hepáticas com cálculos. Os doentes LPAC com doença hepática terminal podem ser candidatos ao transplante de fígado.

Tratamento dos cálculos biliares durante a gravidez

Terapêutica da litíase biliar durante a gravidez

Como são tratados os cálculos biliares sintomáticos durante a gravidez?

A colecistectomia laparoscópica pode ser realizada durante a gravidez se a indicação for urgente, independentemente do trimestre (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca)

As doentes com cálculos das vias biliares que estejam assintomáticas após a drenagem das vias biliares devem ser submetidas a colecistectomia pós-parto (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Lamas da vesícula biliar ou cálculos biliares desenvolvem-se em 5% das mulheres, mas apenas 1,2% das mu-lheres com lamas ou cálculos apresentaram dor biliar num grande estudo prospetivo em 3.254 gravidezes [648]. Note-se que um es-tudo aleatorizado do aumento da atividade física (de 15,7 a 18,6 no primeiro trimestre e 10,2 a 12,1 horas MET por semana no ter-ceiro trimestre) não diminuiu a incidência de lama ou cálculos biliares durante a gravidez [649]. A lama está associada a hipomo-tilidade da vesícula biliar durante a gravidez e não é uma indica-ção para a intervenção. Não há indicação para o tratamento de mulheres grávidas com lama ou cálculos com AUDC. As doentes grávidas assintomáticas com cálculos não são tratadas. No entan-to, em muitas destas doentes uma colecistectomia torna-se neces-sária no primeiro ano após a gravidez [650].

A gravidez não é uma contraindicação geral para a colecistec-tomia [651-653]. Na verdade, a colecistectomia é o segundo pro-cedimento cirúrgico pré-natal não obstétrico mais comum [654]. O tratamento cirúrgico de doentes grávidas com cálculos sinto-máticos é apoiado por estudos que mostram sintomas recorrentes

em 92%, 64% e 44% das doentes no primeiro, segundo e terceiro trimestres, respetivamente [655,656] e mostram complicações pancreatobiliares 23-39% das doentes [657,658]. No entanto, com-parando o tratamento conservador e cirúrgico de colelitíase sinto-mática, não foram detetadas diferenças significativas em relação à frequência de parto prematuro ou mortalidade fetal em 6 estudos com um total de 310 doentes [655]. O segundo trimestre é o tri-mestre mais seguro para a colecistectomia. Os dados e a experiên-cia atuais mostram que a colecistectomia laparoscópica é segura indicações urgentes no primeiro trimestre [658-660]. No terceiro trimestre, a indicação é mais restritiva por causa do abdómen preenchido e o perigo de induzir trabalho de parto. A pressão in-tra-abdominal deve ser mantida abaixo de 12-15 mmHg, e o feto devem ser monitorizado durante a cirurgia [661,662].

Tratamento de cálculos das vias biliares durante a gravidez

Como são tratados os cálculos das vias biliares sintomáticos durante a gravidez?

Durante a gravidez, os cálculos das vias biliares sintomáticos devem ser tratados por esfincterotomia endoscópica e extração de cálculos por um endoscopista experiente (evidência de baixa qualidade; recomendação fraca). A utilização da radiografia não é contraindicada, desde que sejam tomados cuidados para minimizar a exposição à radiação (evidência de muito baixa qualidade; recomendação fraca)

Fundamentação: Vários estudos confirmaram a segurança da CPRE durante a gravidez [663-666]. O exame deve ser realizado por um endoscopista experiente, uma vez que a gravidez é um fator de risco independente para a pancreatite pós-CPRE [666,667]. A exposição à radiação durante a colangiografia foi estimada em 2–10 rad com doses no conceptus variáveis [656,668]. Os tempos e doses de fluoroscopia devem ser limitados tanto quanto possível e não deve ser feita qualquer cópia radiográfica com exposição adi-cional a radiação. A orientação imagiológica por ecografia ou aspi-ração biliar podem ser utilizadas para confirmar a canulação biliar bem-sucedida e reduzir a radiação [669,670]. A doente grávida posiciona-se geralmente em decúbito lateral esquerdo durante a CPRE para minimizar a compressão da aorta e veia cava. Durante a esfincterotomia endoscópica, o útero não deve ser colocado entre o esfincterótomo e a placa de terra.

Perspetivas futuras

De acordo com os membros do painel CPG, as seguintes áreas fu-turas de investigação devem ser apoiadas para melhorar ainda mais a prevenção e o tratamento de cálculos biliares:

– Investigação sobre estratégias para a prevenção primária de cálculos biliares

– Investigação sobre a patogénese dos cálculos biliares em doentes com fígado gordo

– Aplicação de fatores de risco litogénicos genéticos e exógenos em novas estratégias de prevenção

– Análises de custo-efetividade da evolução de cálculos biliares silenciosos ou ligeiramente sintomáticos em relação à colecis-tectomia laparoscópica

– Investigação sobre resultados a longo prazo de colecistecto-mia e frequências regionalmente diferentes de cirurgia

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– Investigação sobre tratamentos alternativos de cálculos bilia-res, especialmente para doentes com alto risco cirúrgico

– Estudos sobre o risco de cólica biliar e complicações (cancro da vesícula biliar em particular) em portadores de cálculos bi-liares assintomáticos ou lamas de vesícula biliar

– Patogénese e prevenção de cálculos recorrentes das vias bilia-res comuns e intra-hepáticas

– Estudos sobre o microbioma da bílis e inflamação das vias bi-liares

Conflitos de interesse

Os autores não têm nada a declarar sobre financiamento ou con-flito de interesses no que diz respeito a este manuscrito.

Agradecimentos

Esta norma foi elaborada com o apoio da Sociedade Europeia de Investigação Clínica (ESCI). Os autores gostariam de agradecer a Caroline S. Stokes (Homburg) e Leonilde Bonfrate (Bari) pelas revi-sões sistemáticas da literatura e cuidadosa assistência.Gostaríamos de agradecer aos revisores das presentes Normas de Orientação Clínica pelo seu tempo e revisões críticas: Guido Cos-tamagna, John P. Neoptolemos, Tilman Sauerbruch.

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Normas de Orientação Clínica da EASL sobre a prevenção ... · Normas de Orientação Clínica JOURNAL OF HEPATOLOGY Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146–181 147 Visto que