NOTAS de Internos HEM

7/25/2019 NOTAS de Internos HEM

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NOTAS de Internos

Medicina Interna

SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO

Dra. Ana Mara Surez Conejero


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INDICE

Enfoque diagnstico del Sndrome Anmico....3

Anemia Ferripriva ..4

Anemia Megaloblstica9

Anemias Aplsica ..1 4

Anemia Mieloptsica16

Anemia Hemoltica.. 18

Sicklemia..20

Enfoque diagnstico de una Pancitopenia.............................................25

Enfoque diagnstico de un Sndrome Purprico Hemorrgico26

Ditesis hemorrgica vascular 29

Ditesis hemorrgica plaquetaria 29

Ditesis hemorrgica plasmtica 31

Enfoque diagnstico de un Sndrome Adnico. .32

Enfoque diagnstico de una Esplenomegalia37


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Captulo 4. TEMAS DEL SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO

ENFOQUE DIAGNSTICO DE UN SNDROME ANMICO

Diagnstico positivo

Las manifestaciones clnicas de un paciente con anemia dependen del modo de

instalacin, de la cuantade la anemia, del estado cardiovascular, de la edady de la

etiologa de la anemia. Con frecuencia se sospecha que existe anemia ante los

siguientes sntomas y signos clnicos:

Palidez cutneo mucosa

Astenia

Disnea de esfuerzo

Palpitaciones

Soplos

Angina de pecho

Laboratorio:

Hematocrito H < 45%

M< 41%

Hemoglobina H < 13 gr/100mlM < 11 gr/100ml

Hemates H < 5 millones/mm3M < 4,5 millones/mm3

Diagnstico diferencial

Debe diferenciarse con la palidez constitucional en personas de piel muy blanca. Las

palmas de las manos deben observarse adems de las mucosas. De tratarse de una

anemia se puede diferenciar la anemia aguda de la crnica y adems se pueden

diferenciar desde el punto de vista etiolgico.


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Diagnstico etiolgico

Las anemias se pueden clasificar en PREMEDULARES, MEDULARES yPOSMEDULARES.

ANEMIAS PREMEDULARES

Son aquellas en las cuales hay deficiencia de los elementos necesarios para la formacin

adecuada del hemate y la hemoglobina, por tanto, se presentan en casos de dficit

especficos de nutrientes o dficit de eritropoyetina. En este grupo se incluyen las

anemias por dficit de hierro, vitamina B12,flico, dficit de vitamina B6y deficiencia

de eritropoyetina.

ANEMIA POR DFICIT DE HIERRO (FERRIPRIVA)

Aspectos de la fisiologa (metabolismo del Hierro en el organismo):

El hierro se absorbe en el duodeno y yeyuno proximal y su absorcin depende de la

molcula de hierro y de las sustancias que son ingeridas conjuntamente.

De los 15 mg al da de hierro en la dieta, slo se absorbe 1 mg, que es la cantidadaproximada de prdidas diarias por descamacin celular de la piel y de los intestinos.

La absorcin es mayor cuando los alimentos contienen el hierro en forma HEMO (carne).

El hierro no HEMO de la dieta tiene que ser reducido a su estado ferroso y tiene que ser

liberado de los alimentos por las secreciones gstricas. Algunos antibiticos como las

tetraciclinas o alimentos como los fitatos de los vegetales o los tanatos del t reducen la

absorcin del hierro no HEMO.

El hierro que se absorbe en la mucosa intestinal se transfiere a la TRANSFERRINA

(protena transportadora) sintetizada en el hgado. Esta protena transporta el hierro al

eritroblasto donde se incorpora a la molcula de protoporfirina para formar el grupo

HEMO, lo transporta tambin a las clulas de la placenta y a las clulas hepticas.


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El hierro que no se utiliza en la eritropoyesis se traslada a los depsitos. La forma ms

importante de depsito es la FERRITINA, (un grupo heterogneo de protenas que

rodean un ncleo de hierro y es un almacn activo localizado en el hgado, mdula sea,

bazo (macrfagos), en los hemates y en el suero y est disponible para cualquier

necesidad corporal. El otro depsito es la HEMOSIDERINA, la cual se almacena en el

hgado (clulas de Kupffer) y en la medula sea.

El cuerpo recicla y conserva el hierro y de esta forma garantiza las necesidades. Con el

envejecimiento, los depsitos de hierro tienden a aumentar porque el metabolismo es

ms lento.

Clnica:

Predomina en las mujeres jvenes y nios. Adems de las manifestaciones comunes

a todas las anemias (fatiga, debilidad, disnea de esfuerzo, cefalea, palpitaciones,

mareos, palidez, irritabilidad), con frecuencia se asocia a:

Palidez verdosa

Glositis con atrofia de papilas

Estomatitis angular

Disfagia (Sndrome de Plummer- Vinson) Pica (perversin del gusto)

Coiloniquia (uas en cuchara)

Puede haber esplenomegalia (rara)

Si se presenta en ancianos se debe investigar prdida crnica oculta de sangre

por el tubo digestivo

Laboratorio:

Hb

Lmina perifrica: microcitos con hipocroma

Anemia MICROCTICA HIPOCRMICA por las constantes corpusculares (VCM,

HCM y CCHM)

Hierro srico bajo ( 6 mmol/l)


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Ferritina < 45 gr/L

Conteo de reticulocitos bajos y aumentan con el tratamiento (VN 5 -15 x 10-3

entre 1- 2 % en periferia)

Capacidad total de la transportacin del hierro: elevada (hay gran insaturacin)

Medulograma: no se hace habitualmente excepto cuando se quiere diferenciar de

la anemia de los estados inflamatorios crnicos (infecciones crnicas, neoplasias,

colagenosis). En el dficit de hierro, no hay hierro en mdula y por tanto la tincin

con Azul de Prusia es negativa, mientras que en las anemias de los estados

inflamatorios s hay hierro en mdula, lo que no se incorpora a la molcula de

protoporfirina (Azul dePrusiapositivo).

RDW (11-15 %): mide la amplitud de la curva de distribucin de la variacin del

tamao de los eritrocitos. Aumenta en la anemia ferripriva, en las anemias

sideroblsticas y puede estar normal o alto en las Talasemias. Est normal en las

anemias de los estados inflamatorios crnicos.

(Imgenes tomadas del libro de Harrison)

Las anemias Microcticas son:

La Anemia ferripriva Las Anemias propias de los estados inflamatorios crnicos Las Anemias sideroblsticas Las Talasemias


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ANEMIAS

MICROCTICAS

(VCM< 80)Ferritina Hierro

srico

Capacidad

total de

transporte

del Hierro

RDW Lmina

Perifrica

Anemia por

dficit de

hierro (>15) Hipocroma /

microcitosis

Anemia de los

estados

inflamatorios

crnicos

NORMAL/

NORMAL Normocitosis/

microcitosis

AnemiaSideroblstica

NORMAL/

NORMAL Doblepoblacin

Punteado

basfilo

Talasemia NORMAL/

NORMAL/

NORMAL NORMAL/

Hipocroma,

microcitosis,

poiquilocitosis,

punteadobasfilo

(Tomado del Toronto 2012)


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Etiologa de la ANEMIA FERRIPRIVA

Dficit de ingestin (mala nutricin)

Dficit en la absorcin (malabsorcin intestinal)

Aumento de las necesidades (embarazo, lactancia, nios en crecimiento,adolescencia)

Aumento de las prdidas (sangramientos ginecolgicos abundantes recurrentes,

parasitismos intestinales como Necator americano y Ancilostoma duodenal, o por

lceras o neoplasias del tubo digestivo con prdidas crnicas de sangre)

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERRIPRIVA

Tratamiento oral: Est indicado en el caso de anemias Ferriprivas que no estn

causadas por malabsorcin intestinal.

Se utilizan las sales de hierro. Hay tres preparados en el mercado:

Gluconato ferroso (tab 300 mg) contiene 36 mg de hierro elemental

Sulfato ferroso (tab 300 mg) contiene 60 mg de hierro elemental

Fumarato ferroso (tab 200 mg) contiene 66 mg de hierro elemental

La dosis recomendada es de 180 mg de hierro elemental /da(dividida en el da de 1 a

3 veces). Por ej. Fumarato ferroso 1 tab 10 am- 4pm- 10 pm, alejadas de las comidas y

de la leche. Se mantiene el tratamiento entre 3 y 6 meses despus de normalizada la

hemoglobina.

Tratamiento parenteral: Est indicado en el caso de anemias Ferriprivas que estncausadas por Malabsorcin intestinal o en el caso de intolerancia al tratamiento por va

oral o incumplimiento del mismo.

mpulas de hierro: (Hierro dextrn o Infern) de 50 y 100 mg/ml.

Se calcula la dosis total:


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Hb ideal Hb del paciente x 0,255 = dosis de hierro en mg que necesita el paciente en

total.

Por ej. 12 - 8 x 0,255= aproximadamente 1000 mgde hierro = 10 amp de 100 mg en

total. Se administra 1 mpula IM profunda das alternos (10 dosis).

ANEMIA POR DFICIT DE VIT B12y/o FOLATOS(MEGALOBLSTICAS)

Aspectos fisiopatolgicos:

La Vitamina B12 ingerida con los alimentos, normalmente se une al factor intrnseco

secretado en el estmago por las clulas parietales y viaja al leon donde es absorbida.

El cido flico se absorbe en el yeyuno. Tanto el cido flico como la Vitamina B 12

intervienen en la sntesis de DNA y su dficit origina trastornos en la divisin celular de

las clulas del sistema hematopoytico. La vitamina B12 es necesaria para la rpida

proliferacin celular que ocurre en la mdula sea y en la mucosa de revestimiento del

tubo digestivo.

En el dficit Vitamina B12,se perturba la sntesis del DNA pero no la formacin del RNA

y por tanto, la sntesis de la hemoglobina contina. Hay asincronismo entre la maduracin

del ncleo y el citoplasma, lo cual da lugar a una clula grande, con membrana frgil, ya

que no se produce una adecuada divisin celular. Por esta razn tambin, muchos de

los PMN neutrfilos tienen ms de 4 lobulaciones (hasta 5,6 7 lobulaciones).

El DNA interviene en la maduracin de todas las clulas de la sangre, por tanto, cuando

existe deficiencia de Vitamina B12y/ o folatos se afectarn las tres series en la mdula

sea (serie roja, blanca y las plaquetas) y aparecern en la mdula y en periferia:

Hemates grandes (macrocitosis)

Neutrfilos grandes hipersegmentados (5,6, o ms lobulaciones) y metamielocitos

gigantes

Macroplaquetas


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Como estas clulas son defectuosas se rompen con facilidad en el sistema

reticuloendotelial del bazo, por lo que puede haber cierto grado de hemlisis asociada

en algunos casos.

Se ha descrito la existencia de macrocitosis sin hipersegmentacin de neutrfilos

(anemia macroctica no megaloblstica) en relacin con alteraciones lipdicas de la pared

del hemate.

El dficit de Vitamina B12est asociado a complicaciones neurolgicas, que an hoy, son

un enigma. El dficit de Vitamina B12produce niveles elevados de metil-malonato que

se excreta por la orina en forma de cido metil-malnico. Los altos niveles de metil-

malonato conjuntamente con otros trastornos bioqumicos podran llevar a la formacin

de cidos grasos anormales que posiblemente se incorporen a los lpidos neuronales.Este trastorno bioqumico pudiera favorecer la desintegracin de la mielina y ser

responsable de algunas de las manifestaciones neurolgicas.

Clnica:La anemia megaloblstica es el tipo de anemia ms frecuente en ancianos.

Adems de las manifestaciones comunes a todas las anemias (fatiga, debilidad, disnea

de esfuerzo, cefalea, palpitaciones, mareos, palidez, irritabilidad), con frecuencia se

asocia a:

Palidez crea

Glositis

Trastornos digestivos(anorexia, dolor abdominal, ligero tinte ictrico, diarreas

frecuentes o estreimiento)

Trastornos neurolgicos(degeneracin combinada subaguda dela mdula).

Se afecta el cordn posterior y la va piramidal, por trastornos en la sntesis de

mielina. Al examen clnico hay hiperreflexia osteotendinosa, signo de Babinski,

paraparesia, hipopalestesia distal y cambios mentales de tipo demenciales, as

como irritabilidad, depresin y confusin mental. Se puede asociar neuropata

axonal perifrica por la desmielinizacin.

Prpura

Esplenomegalia


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Laboratorio:

Hb(anemia a menudo severa)

Leucocitos(neutropenia)

Plaquetas(trombocitopenia) Lamina perifrica; macrocitos, metamielocitos gigantes, macroplaquetas,

neutrfilos hipersegmentados, puede haber pancitopenia en periferia.

Anemia MACROCTICA (VCM> 110 fL)

Conteo de lobulacin de neutrfilos positivo (neutrfilos hipersegmentados,

es decir, hay ms de un 5% de PMN con 5 lobulaciones nucleares)

LDH aumentada

Bilirrubina total: puede estar ligeramente aumentada a expensas de laindirecta.

Dosificacin de Vitamina B12

Dosificacin de cido flico

Medulograma: Mdula hipercelular, con marcados cambios megaloblsticos

que afectan a los tres sistemas. Asincronismo en la maduracin entre el ncleo

y el citoplasma de las clulas precursoras de la serie roja (menos maduracin

nuclear que la esperada, comparada con el desarrollo del citoplasma).

Reticulocitos pueden estar bajos y aumentan con el tratamiento.



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En resumen, las anemias megaloblsticas se caracterizan por:

Cambios megaloblsticos en la mdula sea

Anemia macroctica con leucopenia y trombocitopenia

Asociacin frecuente con lesiones bucales, gastrointestinales y neurolgicas

Respuesta hematolgica favorable a la Vitamina B12 y cido flico

ETIOLOGA DE LA ANEMIA MEGALOBLSTICA

Dficit de B12:

Personas con dietas vegetarianas

Gastritis atrfica en ancianos

Malabsorcin intestinal

Resecciones gstricas o intestinales Destruccin de las clulas parietales del estmago de causa inmunolgica

(anticuerpos)

Con frecuencia se utiliza el trmino de anemia perniciosa como sinnimo de deficiencia

de vitamina B12. Sin embargo, la anemia perniciosa genuina es la deficiencia de vitamina


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B12 causada por una gastritis autoinmuntaria con prdida de factor intrnseco. Se

asocia a riesgo de cncer gstrico y a otros tumores digestivos.

Dficit de folatos:

Embarazo, Lactancia

Alcohol

Dietas que no incluyen verduras

Medicamentos (methotrexate, anticancerosos, anticonvulsivos)

Hemodilisis (incremento en la excrecin)

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA MEGALOBLSTICA

Presentacin: Hidroxicobalamina y Cianocobalamina (bulbos de 100 y 1000

microgramos/ ml).

El bulbo trae 5 cc (1cc=100 1000 microgramos)

Se suele iniciar el tratamiento con 1 cc=100 microgramos IM /da durante 1semana y

luego reducir la dosis a das alternos hasta completar 2000 microgramos.

Si la respuesta es la esperada y se corrige la anemia, mantener 1000 microgramos de

Vitamina B12mensual IM de por vida o administrar 1000-1200 microgramos por va oral

diariamente si la absorcin intestinal est intacta.

Cuando se presenta una anemia megaloblstica, muchas veces es difcil distinguir si es

por dficit de vitamina B12o de cido flico. Las dosificaciones de Vitamina B12y de cido

flico pueden no estar disponibles. Se inicia siempreel tratamiento con la Vitamina

B12durante el primer mes y posteriormente se introduce el cido flico.

Nunca se debe administrar el cido flico solamente para el tratamiento de una anemia

megaloblstica. El folato aislado, en el dficit de Vit B12, puede empeorar las

manifestaciones neurolgicas y hacerlas irreversibles.


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La respuesta al tratamiento con Vitamina B12es rpida, con elevacin de los niveles de

hemoglobina y normalizacin de las clulas en periferia. Sin embargo, si no se obtiene

la respuesta clnica esperada en pocas semanas debe consultarse el caso con

Hematologa, para reevaluar la etiologa de la anemia.

ANEMIAS MEDULARES

Son aquellas en que est afectada la clula madre pluripotencial y se afectan las tres

series. Pueden ser APLSICAS, MIELOPTSICAS, Y MIELODISPLSICAS.

ANEMIA APLSICA

Fue descrita por Ehrlich en 1888. Es una anemia normoctica normocrmica en relacin

con una insuficiencia anatmica y funcional de la mdula sea. Se caracteriza

hematolgicamente por la presencia de pancitopeniaen perifrica e hipocelularidad

medular.

Clnica: Este tipo de anemia puede aparecer semanas o meses despus de la

exposicin a la toxina. Los sntomas varan de acuerdo a la gravedad de la pancitopenia.La agranulocitosis produce infecciones potencialmente fatales y se manifiesta con

frecuencia con aftas y ulceras orales. La presencia de esplenomegalia y/o adenopatas

depende de la causa. Hay palidez intensa, fiebre de 39 a 40 c y los enfermos suelen

presentar shock sptico. Pueden aparecer lesiones necrticas en mucosas, amigdalitis

graves, celulitis, todo en relacin con neutropenia. Las manifestaciones hemorrgicas

incluyen epistaxis, gingivorragias, prpura, hematuria y metrorragia a causa de la

trombocitopenia.

En resumen, los pacientes presentan:

Anemia (Palidez) (Hb)

Sepsis (leucocitos)

Sangramientos en piel y mucosas (plaquetas)


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Laboratorio:

Anemia NORMOCTICA NORMOCRMICA

Leucopenia 1500 x 109a expensas de los granulocitos

Trombocitopenia 50.000 x 10 9 Reticulocitos < 5x 10-3 < 1%

Hierro srico elevado porque no se utiliza

MEDULOGRAMA: Mdula sea acelular o hipocelular

ETIOLOGA DE LAS ANEMIAS APLSICAS

Pueden ser congnitas o adquiridas.

Congnitas:

Anemia de Fanconi (anemia asociada a anomalas congnitas mltiples)

Disqueratosis congnita

Anemia de Blackfan Diamond

Adquiridas:

Infecciones (Mononucleosis infecciosa, parvovirus B19, neumona atpica, virus

de hepatitis B, VIH, etc.)

Txicas: AB como Cloramfenicol, Citostticos, Analgsicos, Anticonvulsivantes

Radiaciones

Autoinmunes: LES (rara)

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Idioptica (a menudo mediada por clulas T)


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TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS APLSICAS

Profilctico:

Vigilancia de centros industriales o plantas nucleares o personal mdico expuesto

a radiaciones donde el contacto con agentes nocivos pueda desencadenar la

enfermedad.

Uso racional de ciertos frmacos con toxicidad medular reconocida.

Separar al paciente lo antes posible del agente causal.

Especfico:

Transfusiones de glbulos rojos cuando la clnica lo indique.

Transfusiones de plaquetas.

Factor de estimulacin de crecimiento de colonias de granulocitos (por va SC).

AB si Sepsis (Neutropenia febril) (Meropenen, Vancomicina y Anfotericin B).

Trasplante de Mdula sea.

ANEMIAS MIELOPTSICAS

Es una anemia que se produce cuando el espacio medular normal es infiltrado y

reemplazado por clulas hematolgicas alteradas o de estirpe no hematolgica.

Puede producirse por ej., por una proliferacin fibroblstica en relacin con un

estmulo oncognico (MIELOFIBROSIS o MIELOPTISIS) o porque clulas ajenas al

parnquima medular invadan la mdula sea. A veces las propias clulas

hematolgicas proliferan e invaden la mdula sea como se ve en el curso de

Leucemias, Linfomas o del Mieloma mltiple.

Las clulas que invaden la mdula desplazan a las lneas celulares normales. La

anemia se instala y el bazo, que es un rgano potencialmente hematopoytico,

empieza a crecer y a producir clulas de la sangre, las cuales salen inmaduras hacia


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la periferia. Esta transformacin del bazo se llama metaplasia mieloide. La

esplenomegaliapuede ser gigante. La hematopoyesis extramedular ocurre tambin

en hgado y ganglios.

En la lmina perifrica se observan clulas jvenes (blastos) y a este tipo de anemiase le llama ANEMIA LEUCO-ERITROBLSTICA. Se ven en periferia hemates en

forma de lgrimas.

Clnica:

Depende de la enfermedad de base

Palidez (anemia)

Esplenomegalia por hematopoyesis extramedular, que puede llegar a ser

gigante) (metaplasia mieloide)

Hepatomegalia

Dolores seos

Sntomas generales (prdida de peso, fiebre, sudoracin nocturna)

Laboratorio:

Anemia NORMOCTICA NORMOCRMICA

Normoblastos, eritroblastos y clulas jvenes mieloides en periferia (anemia

leuco eritroblstica)

Hemates en lgrima

Plaquetas gigantes, extraas, disminuidas en nmero

LDH

Fosfatasa alcalina

MEDULOGRAMA: Mdula sea infiltrada por clulas ajenas al parnquima, que

desplazan a las lneas celulares (cncer de mama, prstata, pulmn, rin,

tiroides, leucemias, mielomas, linfomas)

Biopsia de mdula sea: Fibrosis o infiltracin medular por clulas tumorales

ajenas al parnquima medular, o por clulas tumorales de estirpe hematolgica.

Survey seo: Lesiones esclerticas o lticas en huesos


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ETIOLOGA DE LAS ANEMIAS MIELOPTSICAS

Mielofibrosis

Metstasis Tumorales: mama, prstata, rin, pulmn, suprarrenales, tiroides,

leucemias, linfomas, mielomas Anemia de la osteopetrosis de Albers Schnberg (en nios)

TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS MIELOPTSICAS

Tratar la enfermedad subyacente y segn se requiera:

Transfusiones

Eritropoyetina

Esteroides

Hidroxiurea

ANEMIAS POSTMEDULARES

Este tipo de anemia se presenta cuando los hemates salen de la mdula y se destruyen

en la periferia o cuando se pierden excesivamente de forma aguda. Son de dos tipos

HEMOLTICAS YPOST HEMORRGICAS AGUDAS.

ANEMIAS HEMOLTICAS

Los eritrocitos viven aproximadamente 120 das (ciclo de vida) y son eliminados de la

circulacin. La hemlisis significa que se acorta el ciclo de vida. Las anemias hemolticas

pueden ser congnitas o adquiridas.

Pueden producirse por:

Anomalas intrnsecas del hemate:

Alteraciones de la membrana (esferocitosis, eliptocitosis)

Alteraciones enzimticas (dficit de G6P deshidrogenasa o de piruvato quinasa)

Alteraciones en la sntesis de hemoglobina (Sicklemia, Talasemia)


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Alteraciones extrnsecas al hemate:

Hiperreactividad reticuloendotelial (Hiperesplenismo)

Inmunolgicas: Isoinmunes (Conflictos RH y ABO) o Autoinmunes (LES,

medicamentos como la metil dopa) Infecciones: Parasitacin del hemate (Paludismo, Bartonella)

Trauma mecnico: (Valvulopatas, prtesis valvulares, hemoglobinuria de la

marcha)

Anemia hemoltica microangioptica: Sndrome hemoltico y urmico (PTT)

Clnica:Las manifestaciones clnicas comunes para todas las anemias hemolticas son:

Palidez (son ms plidos que ictricos) Ictero flavnico

Hepatomegalia

Esplenomegalia (excepto en sicklemicos adultos)

No hay presencia de pigmentos biliares en orina (coluria) porque la

bilirrubina indirecta no atraviesa el glomrulo, pero puede haber orinas

oscuras (por hemoglobinuria, por ej.)

Pleiocromia fecal (heces oscuras, hipercoloreadas)

Laboratorio:

Hb(son anemias por lo general NORMOCTICAS, excepto la talasemia

que es microctica)

Hto

Haptoglobina srica

Reticulocitos aumentados

Bilirrubina indirecta aumentada

Urobilingeno

Estercobilingeno

LDH


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Exmenes especficos: Prueba de Coombs, Prueba de solubilidad, Prueba

de Resistencia Osmtica del hemate, Electroforesis de hemoglobina,

estudios enzimticos del hemate.


SICKLEMIA (Drepanocitosis; Enfermedad Hb SS)



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La Sicklemia o anemia drepanoctica (un tipo de hemoglobinopata), es una anemia

hemoltica congnita intracorpuscular que afecta de manera casi exclusiva a la raza

negra y es causada por herencia homocigtica de la Hb S, es decir, ocurre en individuos

que tienen los dos genes (Hb SS).

Fisiopatologa:

Las molculas de Hb estn constituidas por cadenas polipeptdicas cuya estructura

qumica est genticamente controlada. La molcula de Hb normal de un adulto (Hb A),

consiste en dos pares de cadenas denominadas alfa y . Algunas hemoglobinopatas

causan anemias que son graves en individuos homocigticos, pero leves en los

heterocigticos. Las distintas hemoglobinas, que se distinguen por su movilidad

electrofortica, se nombran alfabticamente por el orden de su descubrimiento (por ej.A, B, C).

En la hemoglobina S, el cido glutmico es sustituido por valina en la posicin 6 de la

cadena (cromosoma 11). La HbS oxigenada es mucho menos soluble que la HbA

oxigenada (normal). En condiciones de de la PO2, cuando la HbS se desoxigena, se

polimeriza y forma un gel semislido que causa deformacin de los eritrocitos por

distorsin de su membrana, los cuales adquieren forma de hoz (clulas falciformes o

drepanocitos). Los eritrocitos deformados y rgidos se adhieren al endotelio vascular yobstruyen las arteriolas pequeas y los capilares causando infartos. El taponamiento

venoso predispone a las trombosis. Hay aumento de la viscosidad de la sangre y

enlentecimiento circulatorio. Como los drepanocitos son frgiles, el traumatismo

mecnico de la circulacin causa hemlisis. La hiperactividad medular compensadora

deforma los huesos. La polimerizacin de la Hb puede ser reversible, pero los hemates

sufren graves daos y muchos de ellos no pueden recuperar su forma normal.

Caractersticas clnicas de la Sicklemia (HbSS)

Anemia hemoltica crnica

ctero en el primer ao de vida

Retardo del crecimiento y deformidades del esqueleto

Esplenomegalia en nios y atrofia esplnica en adultos


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A menudo se presenta con:

Crisis aplsicas:

Las toxinas o infecciones, especialmente Parvovirus B 19, producen supresin

transitoria de la medula sea.

Crisis de secuestro esplnico:

Usualmente en nios, el atrapamiento de sangre en el bazo puede causar cada

aguda de la Hb y shock.

Es rara en adultos por la atrofia del bazo, en relacin con infartos esplnicos

repetidos.

Crisis vaso-oclusivas:

Puede afectar varios rganos causando isquemia y dao de reperfusin,

(especialmente dolor en la espalda, trax, abdomen y extremidades), fiebre y

leucocitosis.

Puede ser precipitada por infecciones, deshidratacin, cambios rpidos de

temperatura, embarazo, menstruacin y alcohol.

Sndrome torcico agudo:

Afecta al 30% de los pacientes con Sicklemia, y puede ser fatal. Se presenta con

disnea, dolor en el pecho, fiebre, taquipnea, leucocitosis e infiltrados pulmonares

en la radiografa de trax. Es causado por crisis vaso-oclusivas (infarto pulmonar),

infecciones (neumona) o embolismo graso pulmonar originado en sitios de

infartos medulares.


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ORGANOS AFECTADOS EN CRISIS VASO_OCLUSIVAS

rgano Problema

Cerebro convulsiones, ictus

Ojo hemorragias, ceguera

Hgado infartos, sndrome del cuadrante superior

derecho

Pulmn sndrome torcico agudo, hipertensin

pulmonar

Vescula biliar clculos

Corazn soplos

Bazo esplenomegalia en nios y atrofia

esplnica en adultos

Riones hematuria, prdida de la capacidad de

concentracin renal, proteinuria

Intestino abdomen agudo

Placenta Feto muerto al nacer

Pene priapismo

Dedos dactilitis

Cabeza femoral y del hmero necrosis avascular

Hueso infartos, infecciones

Tobillos lceras

(Tomado del Toronto 2012)


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La insuficiencia funcional del bazo incrementa la susceptibilidad a las infecciones en el

paciente sicklmico, especialmente por:

S. pneumoniae

N. meningitidis H. Influenzae

Salmonella (osteomielitis)

Investigaciones diagnsticas:

Hb disminuida (anemia).

Lmina perifrica: anemia, reticulocitosis, falciformacin de los hemates.

Electroforesis de Hb: (HB SS). No Hb A, solamente Hb S y Hb F (fetal) que vara en

proporcin a la edad.

Tratamiento (HbSS):

1. cido flico para prevenir la deficiencia de folatos.

2. Hidroxiurea para incrementar la produccin de hemoglobina fetal (HbF)3. Tratamiento de las crisis vaso-oclusivas:

Ingreso en UCIE

Oxgeno

Hidratacin

Corregir acidosis

Analgsicos/ narcticos

Ex-sanguneo transfusin (indicada en el sndrome agudo torcico, crisis vaso-

oclusivas del sistema nervioso central, y fallo multi-orgnico)

Antibiticos si fuera necesario


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Enfoque diagnstico de una PANCITOPENIA

Se denomina pancitopenia a la disminucin de las tres series (glbulos rojos, leucocitos

y plaquetas). La clnica est en relacin con la anemia, sepsis y sangramientos a

diferentes niveles.

La pancitopenia puede ocurrir por un trastorno en la produccin de las clulas de la

sangre en la propia mdula (central) como ocurre en las aplasias medulares, o por

destruccin de las mismas en la periferia, como ocurre en casos de hiperesplenismo o

en enfermedades de tipo autoinmunes como el Lupus eritematoso sistmico (LES). El

estudio de la mdula sea resulta til entonces para diferenciar el origen de la afeccin

Se requiere a menudo de la biopsia de mdula sea para determinar la causa. Se debe

investigar antecedentes de infecciones, exposicin a drogas, medicamentos oexposiciones ambientales a sustancias txicas.

La pancitopenia puede presentarse, por tanto:

Con mdula sea hipocelular:

Todas las causas de Anemia Aplsica hereditarias o adquiridas

Algunos sndromes mielodisplsicos Leucemia mieloide aguda (LMA)

Con mdula sea celular:

Enfermedades propias de la medula sea: Mielofibrosis, Linfomas,

Mielodisplasias, Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Secundaria a enfermedad sistmica (LES, Hiperesplenismo, dficit de Vit B12y/o

cido flico, Alcoholismo, TB, Sarcoidosis, VIH).


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Enfoque diagnstico de un SNDROME PURPRICO HEMORRGICO

Aspectos fisiopatolgicos de la coagulacin de la sangre:

Las fases de la hemostasia son tres:

En la primera fase de la hemostasia, llamada hemostasia primaria, hay dos

factores que juegan un papel inicial muy importante. Estos factores son; el factor

vascular (vasoconstriccin) y el factor plaquetario (formacin del trombo

blanco).

En la segunda fase intervienen los factores plasmticos(formacin del trombo

rojo).

En la tercera fase se estabiliza el cogulo de fibrina.

Normalmente la sangre fluye en forma pasiva y no se produce adhesin plaquetaria a

menos que haya una lesin endotelial que exponga la colgena subendotelial. En ese

caso, el factor Von Willebrand que est en el plasma se une a la colgena subendotelial

y comience a atraer plaquetas y a unirse a las mismas en sus receptores GpIb. Las

plaquetas comienzan entonces a liberar ADP y tromboxano A2.

Este hecho activa el fibringeno,el cual se une al receptor Gp IIb/IIIa de las plaquetas

y as comienza la agregacin plaquetaria. Posteriormente entran en juego los factoresde la coagulacin que tienen en comn el factor X activado, el cual estimula la

conversin de protrombina en trombina y sta a su vez favorece la conversin de

fibringeno en el monmero de fibrina, que se estabiliza por la participacin del factor

XIII. El factor X se puede activar tanto por la va extrnseca como intrnseca de la

coagulacin (ver cascada de la coagulacin).

Cuando algunos de estos factores que intervienen en la coagulacin estn afectados se

producen trastornos de la hemostasia que son las llamadas ditesis hemorrgicas(vasculares, plaquetarias o plasmticas)


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FASE DE HEMOSTASIA PRIMARIA


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Diagnstico positivo

En sentido general estos trastornos se expresan clnicamente por la presencia en piel y

mucosasde:

Hemorragias

Prpuras

Petequias

Alteracin de algunas pruebas diagnsticas de la coagulacin como:

Tiempo de sangramiento

Prueba de Lazo

Conteo de plaquetas

Pruebas de funcin plaquetaria

Retraccin del cogulo

Tiempo de coagulacin


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Cuando un paciente se presenta con sangramiento a cualquier nivel (piel o mucosas), la

pregunta obligada es: Estoy ante un trastorno del sistema de la coagulacin de la

sangre o ante una patologa local que predispone al sangramiento?

DITESIS VASCULAR Y PLAQUETARIA (ALTERACION DE LA HEMOSTASIAPRIMARIA)

En esta fase de la coagulacin intervienen el factor vascular y el factor plaquetario.

El cuadro clnico de las ditesis hemorrgicas de origen vascular o plaquetario muestra

elementos comunes, aunque difieren en sus etiologas y el diagnstico se basa en la

historia del enfermo y en los exmenes de laboratorio.

No suele haber historia familiar, excepto en las formas hereditarias

Es ms frecuente en mujeres

Se presentan con hemorragias en piel y mucosas, con petequias y equimosis

Las lesiones en piel pueden aparecer espontneamente

El comienzo del sangramiento despus del dao es inmediato (en ditesis

plaquetarias) (ej. extraccin dentaria)

La superficie de corte muestra sangramiento excesivo, prolongado

Las hemartrosis son raras

La prueba de Lazo es positiva

Eltiempo de sangramiento prolongado (ms de 3 min)

Elconteo de plaquetasesnormal en las ditesis vasculares ypueden estar

disminuidas o normales en las ditesis plaquetarias. Si estn normales en

nmero se indica estudio de funcin plaquetaria


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ETIOLOGA DE DITESIS VASCULARES

Pueden ser congnitas y adquiridas

Congnitas

Rend Osler

Ehlers Danlos

Adquiridas

Prpura senil

Prpura de Schnlein Henoch

Vasculitis infecciosa

Vasculitis por frmacos Sndrome de Cushing

Escorbuto

Disproteinemia

ETIOLOGA DE LAS DITESIS PLAQUETARIAS

Ditesis por trombocitopenia (disminucin del nmero de plaquetas)

Por disminucin de su produccin: Aplasia medular

Por destruccin: Prpura trombocitopnica inmunolgica, infecciones y frmacos

Por secuestro: Esplenomegalias con hiperesplenismo

Por dilucin: Transfusiones masivas

Ditesis por disfuncin plaquetaria

Congnitas: Sndrome de Glanzmann (trombastenia hemorrgica hereditaria),

Sndrome de Bernard-Soulier

Adquiridas: frmacos, uremia y trastornos mieloproliferativos


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MEDICAMENTOS CON EFECTO ANTI_AGREGANTE PLAQUETARIO

DITESIS PLASMTICAS

Suele haber historia familiar y personal

Ms frecuente en hombres

Hemorragias viscerales y musculares

Hematomas profundos

Son traumticas, es decir aparecen con traumas a veces pequeos en

articulaciones (hemartrosis)

La superficie de corte muestra un sangramiento normal o ligeramente prolongado

El comienzo del sangramiento (despus del dao) es tardo, demorado

Tiempo de sangramiento normal

Prueba de Lazo negativa

Plaquetas normales

Tiempo de protrombina(TP): mide la fase extrnseca - factores II, V, VII y X

Tiempo parcial de tromboplastina(TPT)mide la fase intrnseca factores - VIII,

IX, XI, XII

Tiempo de coagulacin alterado

ETIOLOGA DE LAS DITESIS PLASMTICAS. (HEMOSTASIA SECUNDARIA)

Hereditarias: Hemofilia A (VIII), B (IX), dficit de factor XI

Adquiridas: Hepatopatas, dficit de vitamina K, coagulopatas de consumo

(CIVD).

ASA

ClopidogrelADP

TXA2


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(Imagen tomado del libro de Cecil 25thedicin)

Enfoque diagnstico de un SNDROME ADNICO

El aumento de tamao de los ganglios linfticos, localizado o generalizado, suele

identificarse en clnica como Sndrome Adnico. Es importante conocer la localizacin

de las adenopatas para poder establecer las estructuras relacionadas topogrficamente

con las diferentes cadenas ganglionares.

submentoniana: labios y encas.

submaxilar: labios, encas, mejillas, paladar, glndulas submaxilares, macizo facial.

pre-auricular: conjuntivas, cuero cabelludo y odo medio.

espinal cervical: naso faringe y cuero cabelludo.

yugulo carotidea: velo del paladar, lengua, boca, laringe, faringe y amgdalas.

supraclavicular derecha: mama derecha, esfago, tiroides, pulmn derecho, o tercioinferior de pulmn izquierdo.

supraclavicular izquierda: mama izquierda, esfago, tiroides, rganos genitales,estmago, tercio superior de pulmn izquierdo.

axilares derecha e izquierda: mamas y miembros superiores (correspondiente).

inguinales: genitales, perin y miembros inferiores.


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Diagnstico positivo: Se basa en reconocer, en relacin con las adenopatas:

Localizacin: pueden estar localizadas en una cadena ganglionar o ser

generalizadas, se debe describir cuales son las cadenas ganglionares

afectadas. Tamao: se debe describir el tamao de las adenopatas (en mm cm)

Cantidad: pueden ser nicas o mltiples, de ser varias, describir si forman

paquetes.

Consistencia: pueden ser blandas, duras, ptreas, o elsticas.

Sensibilidad: pueden ser dolorosas o no dolorosas

Situacin: pueden ser superficiales o profundas

Movilidad: pueden estar fijas, adheridas a planos profundos o movibles

Las adenopatas profundas pueden causar sndromes (compresivos, obstructivos, dolor

abdominal) por ej. sndrome pilrico, ictrico, obstruccin de la vena cava superior o

inferior, etc.

Las infecciones agudas se acompaan de adenopatas dolorosas, sensibles al tacto,

puede haber calor, dolor, enrojecimiento, pueden necrosarse y producir fstulas como en

la TB. Las infecciones crnicas por lo general se acompaan de adenopatas no

dolorosas.

GANGLIO LINFTICO INFLAMATORIO VS. NEOPLSICO (tomado del Toronto 2014)

Caractersticas del ganglio Inflamatorio Neoplsico

Consistencia Elstico Firme / duro

Movilidad Movible Fijo / no movible

Sensibilidad sensible No sensible

Tamao < 2cm >2cm

(tomado del Toronto 2014)


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DIAGNSTICO DIFERENCIAL. LINFADENOPATA GENERALIZADA

REACTIVA INFLAMATORIA NEOPLSICA

Bacteriana: TB, Enf. De

Lyme, Brucelosis,

enfermedad por araazo

de gato, sfilis

Viral: E.Barr, CMV*,VIH

Parasitaria: Toxoplasmosis

Micosis: Histoplasmosis

Enfermedades del

colgeno (AR*, LES*, DM*,

Vasculitis, Sjgren)

Hipersensibilidad a drogas

Sarcoidosis, Amiloidosis,

Enfermedad del suero

Desrdenes

Linfoproliferativos/

Linfomas

Cncer Metastsico

Histiocitosis X

*CMV: citomegalovirus, *DM Dermatomiositis, * AR Artritis reumatoidea, *LES Lupus eritematoso

sistmico. (tomado del Toronto 2014)

Exmenes diagnsticos:

Hemograma con Leucograma: Puede haber anemia, leucopenia o leucocitosis o

alteraciones plaquetarias.

Eritrosedimentacin: puede estar acelerada.

Pruebas serolgicas para: VIH, Epstein Barr, Sfilis.

Prueba de tuberculina.

Anticuerpos antinucleares.

Estudios imagenolgicos:

Ultrasonido (US) de las cadenas ganglionares, US de abdomen en busca deadenopatas profundas, esplenomegalia.

Radiografa de trax

TAC de trax o abdomen en casos que lo requieran (si se sospecha malignidad,

en busca de adenopatas profundas).


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Biopsia ganglionar (extirpacin quirrgica de ganglio): Se prefiere para preservar la

arquitectura ganglionar. Es esencial para el diagnstico de Linfoma.

El BAAF (biopsia por aspiracin con aguja fina) no se emplea para el diagnstico de

Linfoma. Es til para evaluar la recurrencia de tumores slidos malignos.

LDH: Suele estar aumentada en Linfomas.

Pruebas de Funcin Heptica


Las adenopatas deben diferenciarse de ndulos subcutneos, quistes o lipomas, y

pueden diferenciarse de otros tipos tumores por la localizacin, pues si la lesin no est

en una cadena ganglionar, se descarta que se trate de una adenopata.


ADENOPATAS LOCALIZADAS: Pueden ser infecciosas o no infecciosas.

Infecciosas

Amigdalitis

Otitis

Abscesos orales

Celulitis

Infecciones generales que pueden producir adenopatas localizadas (Sfilis y TB)

No infecciosas

Tumores metastsicos


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ADENOPATAS GENERALIZADAS: Pueden ser Infecciosas o no Infecciosas.

Infecciosas

Sfilis

TB

Virus (mononucleosis infecciosa, SIDA)

Brucelosis

Toxoplasmosis

Micosis

No infecciosas Enfermedades Hematolgicas: (Linfoma de Hodgkin, Linfoma no Hodgkin,

Leucemia Linfoctica aguda y crnica)

Autoinmunes: LES

Medicamentos: Fenitona

Metastsica: ms rara (cncer de pulmn)

Alrgicas

LINFOMA DE HODGKIN. CLULAS DE REED-STERNBERG(Imagen tomada del libro de Robbins)


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Enfoque diagnstico de una ESPLENOMEGALIA

Diagnstico positivo

Se basa en saber reconocer clnicamente el aumento de volumen del bazo. El bazo es

un rgano superficial localizado en hipocondrio izquierdo. Los elementos semiogrficos

ayudan al diagnstico:

Tamao: puede ser una esplenomegalia ligera, moderada o gigante

Crece diagonalmente hacia la fosa ilaca derecha

No tiene contacto lumbar

Se moviliza con la respiracin, lo que facilita su palpacin durante la inspiracin,

cuando se encuentra aumentado de tamao

Se constata matidez a la percusin en el rea esplnica

Consistencia: las esplenomegalias agudas son ms blandas, mientras que las

esplenomegalias crnicas y de mayor tamao suelen ser ms duras

Sensibilidad: el bazo tiene poca sensibilidad, es doloroso en periesplenitis (infartos

esplnicos, abscesos, hematomas, quistes)

Superficie: suele ser lisa

Sntomas asociados (deben ser identificados)

Se debe examinar con cuidado en enfermedades infecciosas pues se puede romper,

como por ej., en la mononucleosis infecciosa. En este caso se debe evitar la percusin

del bazo.

El ultrasonido abdominal es el medio disponible ms til para corroborar el diagnstico

clnico de esplenomegalia.


Se debe diferenciar de: rin izquierdo, lbulo izquierdo del hgado, costilla flotante,

tumores del pncreas, msculo recto.


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La Esplenomegalia puede tener un origen infeccioso o no infeccioso

INFECCIOSAS

Viral (Mononucleosis infecciosa)

Bacterianas (Endocarditis)

Parasitarias (Paludismo)

NO INFECCIOSAS

Tumorales (raras) Tumores primarios y metastsicos, por ej. melanomas

Enfermedades Hematolgicas Benignas (anemias hemolticas, anemias

megaloblsticas y ferriprivas)

Enfermedades Hematolgicas Malignas: (Leucosis aguda y crnica, Linfomas,

Sndromes mieloproliferativos)

Congestiva (Cirrosis Heptica)

Inmunolgica (Artritis Reumatoide, LES)

Infiltrativas: Enfermedades por almacenamiento (Enfermedad de Gaucher y

Nieman Pick, Amiloidosis)

CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA GIGANTE

Leucemia Mieloide Crnica (LMC)

Metaplasia Mieloide Agnognica

Paludismo

Kala-azar

Enfermedad de Gaucher

Leucemia de clulas peludas


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(Imagen tomada del libro de Robbins)

Bibliografa consultada

GOLDMANS CECIL MEDICINE, (2012). 24th edition. Philadelphia, USA.

TORONTO NOTES FOR MEDICAL STUDENTS (2014).30thedition.Toronto, Ontario.Canad.

CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT(2013).52thedition. University ofCalifornia. San Francisco.USA.

HARRISON. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 19th edition. (2012)Editado porMcGraw-Hill Education. USA.

G. MATHE. Semiologa mdica y propedutica clinica. Primera edicin. Editorial JIMS1969. Barcelona . Espaa.

ROBBINS. PATOLOGA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL . 6ta edicin.Editorial McGraw-

Hill- Interamericana.

PEDRO-PONS. TRATADO DE PATOLOGA Y CLNICA MDICAS. TOMO V.

ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS. Tercera

edicin (1963). Publicado por edicin revolucionaria. La Habana. 1969.


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