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NOTÍCIAS DA EPILEPSIAAno 2000 > Nº1 PUBLICAÇÃO SEMESTRAL Liga Portuguesa Contra a Epilepsia
COLUNA DO PRESIDENTE
Na sua linha de acção programática a Liga Portuguesa contra a Epilepsia
continuou o seu trabalho para a divulgação da sua existência e para uma
melhor compreensão pública desta doença. Conseguimos alguma divulgação
nos meios de comunicação, mas gostaríamos de maior publicitação em
programas de maior audiência nacional esclarecendo o grande público.
Junto das entidades oficiais a Campanha "Sair da Escuridão" teve escasso eco
e nenhum apoio. Esperamos que a publicação do Livro Branco da Epilepsia,
vindo a lume em Outubro, durante o Congresso Europeu realizado em Florença,
destinado a sensibilizar o Parlamento Europeu, colha outros resultados.
Têm-se realizado outras iniciativas europeias, a que temos aderido, nomeadamente
no estabelecimento de uma rede europeia de emprego para jovens com epilepsia
e para comunicação cibernética entre as pessoas com esta doença, as quais
gostaríamos de incrementar no nosso País.
Salientemos também que foram adquiridas sedes próprias para os Epicentros
de Coimbra e Porto, permitindo-lhes uma melhor funcionalidade, tornando-os
um forum aberto às pessoas com epilepsia, desejando-se-lhes um papel
fundamental no seu apoio e nas acções de divulgação, cabendo-lhes ainda um
papel importante nos programas de índole social.
Finalmente, conseguimos instituir um prémio e uma bolsa próprios para os
trabalhos e projectos referentes à epilepsia, o Prémio da Liga Portuguesa
Contra a Epilepsia.
Apraz-nos registar trabalho, mas continuamos a afirmar que precisamos de
maior envolvência de todos para o bem de muitos.
Dr. Francisco Pinto
EDITORIAL
Ao contrário do prometido, o Notícias
da Epilepsia não teve em 2000 a
regularidade pretendida (semestral),
o que se deveu a diversas contrarie-
dades agora aparentemente ultrapas-
sadas.
Mas se as notícias não foram atem-
padas, o mesmo não se poderá dizer
do empenhamento com que ao longo
do corrente ano a LPCE tem tentado
melhorar as suas próprias estruturas,
permitindo uma maior ligação às pes-
soas com epilepsia, nomeadamente
através da aquisição de instalações
próprias para os seus epicentros, da
edição de folhetos tratando de prob-
lemas específicos da doença para os
quais a sociedade está menos desper-
ta, e ainda pelo desenvolvimento de
estratégias que visam a resolução de
alguns desses mesmos problemas -
o emprego é disso mesmo um para-
digma.
Tem igualmente mantido uma cam-
panha no sentido da desmistificação
da doença e de alerta para novas
facetas, o que tem encontrado eco
na comunicação social, a qual vem nos
últimos meses dedicando algum inter-
esse a este tema.
Salientamos ainda a justa homenagem
que este ano foi dedicada ao Professor
José Keating, Embaixador da Epilepsia,
e um dos responsáveis pelo que a
LPCE representa hoje em Portugal.
Uma dedicação exemplar, nesta e
noutras facetas da sua vida, a merecer
o nosso aplauso e gratidão.
Para vós, desejos de um excelente
2001, o primeiro ano do terceiro
milénio, cheio de sucessos pessoais e
profissionais (enfim, um ano de vintage!).
Manuel Gonçalves, Editor
HORMONAS FEMININAS E EPILEPSIA
Quando é atingida a puberdade, dá-
se a maturação dos foliculos ováricos
por acção de hormonas secretadas
pelo cérebro: a hormona foliculoestim-
ulante (FSH) e a hormona luteinizante
(LH). O aumento dos estrogéneos e
da progesterona pelos ovários agem
directamente no cérebro e regulam
a produção daquelas hormonas.
No fim do ciclo menstrual, os níveis
de estrogéneo estão muito baixos e
portanto os de FSH elevados, permi-
tindo o aparecimento de novos foliculos
para produzirem um ou mais óvulos.
O foliculo cresce ao mesmo tempo
que aumenta a secreção de LH, ma-
tura pela acção desta hormona e
rompe libertando o óvulo. Antes da
ovulação a secreção de estrogéneo
aumenta, atinge um pico e depois cai.
Antes do meio do ciclo a progesterona
eleva-se, decrescendo antes do es-
trogéneo. Existem, por isso, dias do
ciclo menstrual em que se verifica
um desequilíbrio entre as quantidades
relativas de estrogéneo e progester-
ona. Quando se atinge a menopausa
aumentam os níveis de FSH e LH e
progressivamente as hormonas
ováricas deixam de atingir concen-
trações elevadas e em pico.Estas
hormonas, estrogéneo e proges-
terona, intervêm directa e indirecta-
mente na epileptogénese. O estrogéneo
estimula a formação de comunicações
(sinapses) entre os neurónios de tipo
excitatório a nível do hipocampo (área
no lobo temporal do cérebro), e com-
pete com o neurotransmissor inibitório
(GABA) das comunicações entre as
células, a nível dos receptores deste
neurotransmissor.
A progesterona tem um efeito esta-
bilizador da membrana, induzindo a
síntese de GABA e facilitando a sua
acção na membrana do neurónio.
O estrogéneo e a progesterona são
metabolizados no fígado pela via de
um sistema enzimático que metaboliza
também outras substâncias, nomea-
damente alguns fármacos antiepilép-
ticos (AE). A carbamazepina (Tegretol(R)),
fenitoína (Hidantina(R); Hidantina Com-
posta(R)); fenobarbital (Luminal(R), Lu-
minaletas(R), Bialminal(R), Comi-
talL(R)),primidona (Mysoline(R)), topira-
mato (Topamax(R)), aceleram a meta-
bolização destas hormonas e de outras
substâncias pela mesma via e por
isso se chamam indutores. O resultado
final é a diminuição da concentração
sanguínea das substâncias induzidas.
O valproato de sódio sendo um inibidor
desta mesma via aumenta os níveis
dos fármacos e das hormonas femini-
nas.
O vigabatrim (Sabril"), a lamotrigina
(Lamictal") e gabapentina (Neurontin"),
não têm qualquer acção nesta via,
não alterando portanto a concentração
de hormonas sexuais.
Á medida que se vai conhecendo a
importância hormonal na epilep-
togénese, alguns factos epidemiológicos
tornam-se mais claros. Sendo a epi-
lepsia na generalidade mais frequente
no sexo masculino que no feminino
existem dois sindromos que surgem
mais frequentemente na adolescente
feminina, a epilepsia fotossensível e a
epilepsia mioclónica juvenil.
Pensa-se que as transformações e
características hormonais estão re-
lacionados com este tipos de epilepsia.
Na fase da puberdade 30% das ado-
lescentes que já sofriam anterior-
mente de epilepsia sofrem exacerbação
e alterações nas características e
frequência das crises.
As subidas e quedas bruscas no nível
de ESTROGÉNEO, por vezes não equi-
libradas por uma concomitante
elevação da progesterona originam
desequilíbrios mais marcadas no
período perimenstrual e periovulatório.
Em consequência, 78% das mulheres
Destaque do Semestre
Epilepsia na Mulher2
Os aspectos que condicionam um cuidado especial na mulher com epilepsia
relacionam-se com a interacção da doença e do tratamento com as particularidades
hormonais próprias da mulher durante o ciclo fértil da vida. Neste período, o tipo
e as variações relativas das hormonas ováricas interferem com a epileptogénese.
Na idade fértil surgem os problemas mais críticos relacionados com a fisiologia
da mulher e com a reprodução. Algumas directrizes poderão melhorar considera
velmente os cuidados ginecológicos e neurológicos da mulher com epilepsia.
Actividades desenvolvidas no decurso
de 2000
1. Realização do 12º ENE em Março,
Lisboa
2. Organização da 13ª Reunião Conjunta
das Consultas de Epilepsia do Sul,
realizada no Hospital de Amadora-
Sintra em Maio de 2000
3. Organização da 14ª Reunião Conjunta
das Consultas de Epilepsia do Sul,
realizada pelo Hospital de Santo António
dos Capuchos, em Novembro de 2000
Actividades em curso
1. Organização do Encontro de
Professores e Educadores do Ensino
Especial e Básico do Distrito de Setúbal
a realizar a 14 de Novembro de 2000
no Instituto Piaget em Almada, em
colaboração com a Associação para o
Bem Estar da Criança ( APBEC) e o
Núcleo de Desenvolvimento do Hospital
Garcia de Orta. A reunião intitulada
"Epilepsia, o Jovem e a Escola" incluirá
a apresentação de um vídeo exemplifi-
cativo de crises epilépticas e pseudo-
epilépticas, aspectos práticos do que
fazer perante uma crise, como a
descrever e ainda os temas da Apren-
dizagem e da Adolescência no jovem
epiléptico.
2 Finalização do inquérito epidemiológico
de informação da população geral em
Epilepsia.
3 Aquisição de sede para o Epicentro
Sul.
Dr.ª Paula Breia
> 5 a 9 de Março de 2001
9th Annual Cleveland Clinic Compre-
hensive Clinical Neurophisiology Course,
Cleveland, EUA
> 15 e 16 de Março de 2001
13º Encontro Nacional de Epileptologia,
Coimbra
> 8 a 10 de Maio de 2001
Worshop on Neurobiology of Epilepsy,
Iguaçu, Brasil
> 13 a 18 Maio de 2001
24th International Congress on Epi-
leptology, Buenos Aires, Argentina
> 16 a 20 de Maio de 2001
XV International Congress on Clinical
Neurophysiology, Buenos Aires, Argen-
tina
> 13 a 16 Junho de 2001
6th Conference of Baltic Child Neurol-
ogy Association, Kaunas, Lituânia
> 17-22 de Junho de 2001
XVII World Congress of Neurology,
Londres, Reino Unido
Notícias do Epicentro Sul Datas para Relembrar
Destaque do Semestre
Epilepsia na Mulher
Algumas regras poderão proporcionar
uma gravidez e parto com menor
probabilidades de complicações:
1. Por enquanto nenhum anticon-
vulsivante é preferível embora se
devam evitar a carbamazepina e o
valproato nas famílias com defeitos
de tubo neural. Em estudos realizados
em modelo animal não se registaram
efeitos teratogénicos com a lamotri-
gina, gabapentina e felbamato.
A gabapentina a lamotrigina a vigabat-
rina e o topiramato não produzem
metabolitos oxidantes. Contudo o efeito
em humanos é ainda insuficientemente
conhecido.
O esquema terapêutico deve ter sido
instituído precocemente de modo a
que tenha sido seleccionado o medi-
camento antiepiléptico mais eficaz,
com menos efeitos secundários, se
possível em forma de libertação lenta,
em dose mínima, repartida por várias
pequenas doses ao longo do dia de
modo a evitar picos séricos.
2. Nas primeiras seis semanas de
gestação dá-se a maior parte do
desenvolvimento do bebé. Nessa altura
os níveis de folato devem ser normais
para evitar malformações fetais e
aborto. A administração de ácido fólico
deve ser iniciada precocemente, pelo
menos 4 semanas antes da gravidez.
A dose deve ser de 0,4-5mg/dia.
3. A grávida deve comer, descansar
e fazer exercício adequadamente.
4. Para a prevenção do síndromo
hemorrágico do RN, que poderá ser
mais frequente em filhos de mães
que tomam AE indutores deve-se
administrar vitamina K na dose de
10mg/dia durante as últimas 4 sem-
anas de gravidez.
Devido às modificações metabólicas
que ocorrem na gravidez os fármacos
antiepilépticos sofrem alterações das
concentrações séricas, alterações
essas que afectam sobretudo a
fracção livre (não ligada às proteínas,
a que penetra na barreira hemato-
encefálica). As irregularidades dos
níveis séricos são devidas ao aumento
no volume de distribuição, diminuição
da ligação às proteínas nomeadamente
à albumina, diminuição da absorção,
aumento da depuração (durante o
terceiro trimestre). Por esse motivo,
nos casos em que o medicamento é
passível de se dosear, deve haver uma
monitorização do nível sérico com
doseamentos antes da gravidez, no
início da gravidez e de cada trimestre,
no último mês, após o parto e à oitava
semana de puerpério. O objectivo é o
controlo das crises com a menor
exposição fetal aos AE. As alterações
nas doses devem ter em consideração
o estado clínico da doente. Um nível
sérico subterapêutico pode não impli-
car uma subida de dose se a doente
estiver assintomática.
Esta é uma das razões que tornam
preferível a medicação e com um único
medicamento. Outra regra importante
a observar durante a gravidez é só
mudar de fármaco anticonvulsivante
se os efeitos secundários forem
graves ou se houver um aumento
significativo do número de crises.
As principais complicações obstétricas
associadas à epilepsia são semelhantes
mas mais frequentes do que nas
mulheres em geral. Pode ocorrer
hiperemese, hemorragias e/ou aborto,
gravidez ectópica, descolamento de
6
Destaque do Semestre
Epilepsia na Mulher3
têm exacerbação das crises nestes
períodos. De epilepsia catamenial só
12% sofrem porque só esta pequena
percentagem tem 75% das crises
no período compreendido entre 4 dias
antes e 6 dias depois do início da
hemorragia menstrual. As propostas
terapêuticas para alívio desta situação
não têm tido sucesso evidente e a
resposta não é previsível. Algumas
são mais sensíveis à administração
de benzodiazepinas, nomeadamente
clonazepam, outras à progesterona
ou à acetazolamida.
Os desequilíbrios hormonais
característicos do início da menopausa
podem exacerbar transitoriamente a
sintomatologia epiléptica. Mais tarde
a epilepsia volta a estabilizar. Os cuida-
dos ginecológicos requeridos para
estas mulheres devem ser os próprios
desta idade. Alguns neurologistas,
fundamentados pela acção teórica do
estrogéneo contra-indicam a terapêu-
tica substitutiva contendo apenas
esta substância. Indicam de preferência
uma forma combinada com proges-
terona, embora esta decisão mereça
uma opinião do ginecologista.
REPRODUÇÃO
Fertilidade
Presentemente existem vários estudos
que documentam razões para que as
mulheres com epilepsia sejam menos
férteis. Alguns tipos de epilepsia in-
terferem com a capacidade de en-
gravidar por se associarem a pertur-
bações da ovulação e da regulação
hormonal durante o ciclo menstrual.
Em média, as mulheres em geral têm
10% de ciclos anovulatórios enquanto
que as que têm epilepsia registam
cerca de 30%.
Aquelas que iniciam a epilepsia antes
dos 15 anos e as que tomam valproato
de sódio têm um risco aumentado de
sindromo de ovário poliquístico (24-
43%). Este sindromo é caracterizado
por aumento de peso superior a 20%,
hirsutismo, anovulação crónica com
aumento dos androgéneos e da relação
LH/FSH. Estas doentes têm aumento
da intolerância aos hidratos de carbono,
hiperlipidémia e aumento da incidência
de carcinoma do endométrio. As mul-
heres nestas circunstâncias que apre-
sentem ciclos menstruais com inter-
valos inferiores a 23 dias ou superiores
a 35 dias devem ser submetidas a
exames para despiste deste sindromo.
Alguns autores advogam a terapêutica
com AE sem qualquer interferência
ou indutor das hormonas, de forma
a regularizar a sua secreção. Dis-
funções ováricas secundárias a per-
turbações da secreção hormonal, a
disfunção sexual e as interacções das
hormonas esteróides com os AE são
outras causas de infertilidade. Estas
particularidades devem estar pre-
sentes na abordagem habitual de um
casal infértil em que a mulher tenha
epilepsia.
Apesar destes distúrbios muitas
a análises de controlo de efeitos se-
cundários. No caso da mãe estar a
tomar fenobarbital, primidona ou ben-
zodiazepinas deve ser dada atenção
particular ao aparecimento de sonolên-
cia excessiva. De modo nenhum, nestes
casos a amamentação deve ser inter-
rompida bruscamente, sob pena de
poder desencadear síndromo de
privação do RN, que consiste em
irritabilidade, tremor, vómitos, dificul-
dades em mamar, respiração rápida
e perturbação do sono. Apesar de
não assumirem importância de maior
será aconselhavel consultar o pediatra.
Em Sumário:
1. As hormonas ováricas têm acção
sobre o cérebro e podem alterar as
manifestações da epilepsia.
2. Existem medicamentos que induzem
a via de metabolização das hormonas
esteróides (carbamazepina, fenobar-
bital, fenitoína, primidona e topiramato),
o valproato de sódio que inibe e outros
(gabapentina, lamotrigina, vigabatrim)
que com ela não interferem.
3. As mulheres com epilepsia podem,
por várias razões, ser menos férteis
do que as que não a têm. Contudo, a
relação médico-doente implica desde
muito cedo "conversas" sobre contra-
cepção e reprodução.
4. A epilepsia e também os antie-
pilépticos podem causar infertilidade
e por isso o médico deve considerar
estas hipóteses e submeter a mulher
a exames que os despistem.
5. A epilepsia não é contra-indicação
para qualquer forma de contracepção.
O método deve ser escolhido pelo
médico com o acordo e participação
da doente. Os métodos com alta taxa
de falência devem ser evitados. A
escolha pode ter que ser ajustada ao
tipo de AE.
6. A gravidez deve ser planeada e
preparada antecipadamente. A
preparação passa pela toma de ácido
fólico e adequação do tipo e dosagem
de medicação. No final da gravidez
deve ser administrado um suplemento
de vitamina K. O parto decorre geral-
mente sem complicações mas, a me-
dicação deve ser mantida.
7. O puerpério poderá
transitoriamente trazer um agrava-
mento. 0 cansaço, as alterações dos
níveis séricos, o reajustamento
metabólico são as principais causas.
8. A passagem dos anticonvulsivantes
para o leite materno não é razão
justificativa para deixar de proporcio-
nar ao RN os benefícios e protecção
que este confere.
Dr.ª Élia Baeta
Realizou-se nos dias 16 e 17 de Março
de 2000, no Hotel Altis em Lisboa o
12º Encontro Nacional de Epileptologia.
Com o tema geral- Epilepsia para
Além do Milénio- pretendeu-se realçar
aspectos de grande actualidade em
Epileptologia, permitindo antever a
evolução nos próximos anos e dar
oportunidade à apresentação de
trabalhos e de experiências inovadoras
nacionais, integrando-as na corrente
do conhecimento internacional.
Como vem sendo hábito, foi um
Encontro muito participado, contando
com uma assistência média diária de
250 pessoas, das mais de 300
inscritas.
Na sessão de abertura estiveram
presentes o Presidente da Liga
Portuguesa Contra a Epilepsia (L.P.C.E.)
- Dr. Francisco Pinto, a Presidente do
Epicentro Sul- Dra. Paula Breia que,
em nome pessoal, da L.P.C.E. e da
Presidente da Região de Saúde de
Lisboa e Vale do Tejo- Dra. Ana Jorge,
desejaram as boas-vindas e se
congratularam com a realização deste
evento em prol da actualização de
todos os interessados em Epileptologia.
O 1º dia do Encontro foi dedicado à
investigação básica e clínica em
Epilepsia-Modelos Experimentais;
Defeitos de Migração Neuronal;
Alterações da Electrogénese e
Disfunção Cognitiva- à Mulher e
Epilepsia e a aspectos particulares
das Epilepsias na criança-Autismo e
Epilepsias Catastróficas da Infância.
Durante o 2º dia e, na mesma senda
de aliar a investigação à clínica nacional
e internacional, decorreram
conferências e mesas redondas
dedicadas ao estudo complementar
das Epilepsias: Ressonância Magnética-
12º EncontroNacional deEpileptologia
da Imagem à função; Avaliação Funcional
da Linguagem na Cirurgia da Epilepsia-
Teste de Wada ou RMN funcional?;
Reconstrução Tridimensional Relaxo-
metria. Aplicação em Epilepsia/Avaliação
pré cirúrgica das Epilepsias; Localização
do Foco Epiléptico. Que Perspectivas
Futuras? E Métodos de Integração
de EEG/RMN.
Congregaram-se assim experiências
diversas e de elevado rigor científico
de oradores nacionais e estrangeiros
que têm desenvolvido trabalho pioneiro
nestes domínios da Epileptologia.
As sessões de comunicações livres
(11) e de cartazes (11) tiveram também
um lugar de destaque, proporcionando
igualmente momentos de interessante
discussão científica.
Na tarde do dia 17 decorreu ainda
uma sessão paralela para Professores
e Educadores intitulada "Epilepsia e a
Escola" que contou com a presença
de mais de 150 motivados
participantes. Destacamos um dos
momentos altos desta sessão que
decorreu durante a exposição simples
e elucidativa da experiência pessoal
de Viver com Epilepsia de três
elementos do Grupo de Ajuda Mútua
do Epicentro do Porto, a quem
endereçamos um agradecimento muito
particular.
A indústria farmacêutica esteve
também presente neste Encontro,
disponível desde a primeira hora para
participar na sua realização. Em nome
da Comissão Organizadora Local lhe
expressamos os nossos
agradecimentos. Proporcionaram-nos
três Simpósios Satélite (Parke Davis,
Janssen Cilag e GlaxoWellcome) que
permitiram a partilha de experiências
e de opiniões com epileptologistas
convidados, de renome nacional e
internacional, particularmente na área
de utilização de novos fármacos anti-
epilépticos.
O jantar de encerramento, patrocinado
pela GlaxoWellcome, decorreu no
restaurante "Estufa Real", situado no
Jardim Botânico de Lisboa,
recentemente construído no local
onde foram outrora as estufa reais.
E quem não pôde apreciar a beleza
dos jardins ao cair da tarde, será
sempre bem-vindo em qualquer época
do ano.
Estimamos que o Encontro e o convívio
social tenham sido do vosso agrado e
que se mantenham estimulados a
participar nos próximos com o mesmo
entusiasmo e a mesma qualidade
científica a que nos têm habituado.
Pela nossa parte, fica desde já o
convite para o "Lisboa 2004"!
P`ela Delegação do Epicentro Sul
9
Epilepsia, Juventude e Internet
O web site eyie.org
O web site www.eyie.org foi criado por
vinte jovens e jovens trabalhadores
de 16 Associações de Epilépticos. O
web site contem informações sobre
a epilepsia em 11 onze idiomas, um
painel de mensagens e um Chat room.
O Chat room
O Chat room é um lugar onde os
jovens podem se encontrar, fazer
amigos e, se quiserem, discutir de
como se vive com a epilepsia. Vá a
www.eyie.org e clique sobre o logotipo
com a cara falante. O Chat efectua-
se em diferentes idiomas - Terça-feira
em inglês; Sexta-feira em finlandês;
Domingo em alemão. Logo haverá
sessões de Chat em espanhol, portu-
guês, francês e holandês.
Cursos de treinamento sobre a Inter-
net
O projecto EYiE organiza cursos anuais
de treinamento sobre a Internet,
durante os quais os jovens podem
aprender como funciona a Internet e
criar as suas próprias páginas web
EYiE. O próximo curso para jovens na
Europa acontecerá na Alemanha. Se
estiver interessado, mande um e-mail
a: [email protected] - há apenas 20 lugares
disponíveis !
Intercâmbio de Jovens com a América
do Sul
Um Intercâmbio de Jovens é um grupo
de jovens de um certo lugar do mundo
que vai visitar um outro grupo de
jovens num outro lugar do mundo. O
primeiro Intercâmbio será para jovens
da América do Sul, que irão visitar a
Espanha em Maio de 2002. Para obter
mais informações, envie por favor um
e-mail a: [email protected]
Este projecto tornou-se possível
graças à ajuda do Programa Youth
for Europe da União Europeia.
710
John E. Chaplin PhD > Director >> EYiE projectInternational Bureau for Epilepsy (IBE)
Fax: +46 46 13 15 38Email: [email protected]
EYiE é uma associação internacional de jovens epilépticos. O web site www.eyie.org
é um lugar onde os jovens podem informar-se sobre a epilepsia, aprender a utilizar
a Internet e encontrar outros jovens do mundo inteiro. Este projecto compreende
um web site, um « chat room » (« sala de conversas »), cursos de treinamento
e Intercâmbio de Jovens.
Destaque do Semestre
77
placenta, parto prematuro e/ou dis-
tócico e a mortalidade fetal e neonatal.
A taxa de abortos espontâneos e de
nados mortos, cifra-se em 1,7% e é
3 vezes superior à da população em
geral. Cerca de 1/3 das mulheres
experimentam agravamento de crises
(± 15%) por alteração dos níveis hor-
monais dos AE e por outras causas
como privação de sono, cansaço e
"medos" (estes, muitas vezes levam a
má adesão à terapêutica). É muito
importante que a mulher tenha a
noção da importância de adesão à
terapêutica e que na conversa com
o seu médico este a esclareça de que
apesar dos efeitos teratogénicos anun-
ciados para todos os AE não há benefí-
cios, mas complicações quando se
toma a decisão de baixar a dose ou
de parar a toma da medicaão.
Parto e Puerpério
A preparação física e psicológica para
o parto deve ter o acordo do neurol-
ogista e poderá ter que ser modificado
em alguns tipos de epilepsia.
O parto começa a ser preparado um
mês antes com administração de
vitamina K 10 mg/dia para prevenir o
síndromo hemorrágico do recém-
nascido (RN). Esta vitamina é habitual-
mente dada em forma oral, sobretudo
a mulheres a tomar AE indutor. Além
deste suplemento ao RN deve ser
administrada a dose habitual de vit K
parentéria.
A maior parte dos partos decorre
sem complicações e o neurologista e
o obstetra devem colaborar intima-
mente. Os principais objectivos são o
alívio da dor, evitar o trabalho de parto
prolongado e a hiperventilação. Deve
ser mantido tanto quanto possível o
horário das tomas mesmo se houver
necessidade de anestesia geral. Os
medicamentos disponíveis em forma
parentérica, em caso de necessidade,
podem ser administrados por essa
via. Nos raros casos em que surjam
crises ou eventualmente "estado de
mal" verificar as causas (nomeada-
mente o esquecimento da medicação)
e actua-se de acordo com o proce-
dimento geral.
No puerpério o maior risco para a
mãe é o aparecimento de sinais de
toxicidade medicamentosa. Após o
parto altera-se de novo o volume de
distribuição e a farmacocinética dos
medicamentos podendo determinar
um aumento significativo da concen-
tração sérica livre e portanto, eventual
sintomatologia tóxica. No caso de
fármacos doseáveis, o nível sérico deve
ser monitorizado à 8ª semana ou
quando, e se surgir, sintomatologia.
Recomenda-se que, neste período,
continue a toma de acido fólico.
Todos os medicamentos antiepilépticos
disponíveis passam para o leite mater-
no. Sabe-se hoje, que os benefícios da
amamentação são muito maiores do
que os quase inexistentes problemas
secundários à presença do fármaco
no leite materno.
Habitualmente não é feita qualquer
análise mas em casos que justifiquem,
os pediatras, podem submeter o RN
Epilepsia na Mulher
Destaque do Semestre
Epilepsia na Mulher4
mulheres com epilepsia levam uma
vida sexual como qualquer outra e
têm vários filhos saudáveis, nunca
tendo experimentado complicações
importantes na gravidez ou no parto.
Desde cedo que o médico deve iniciar
uma preparação em contracepção e
reprodução, evidenciando a importância
do planeamento. Para que haja adesão
a este princípio é necessário que ela
compreenda os riscos ligados à epi-
lepsia e toma de medicação antiepilép-
tica e a forma de os prevenir.
Deve informar-se a mulher acerca
dos possíveis riscos explicando que a
minimização dos mesmos se pode
conseguir através do planeamento
atempado da gravidez. Existem alguns
tipos de epilepsia que curam e, nesses
casos, será preferível procriar após
a paragem da terapêutica. Deve-se
sempre respeitar um intervalo de
vários meses entre a paragem da
terapêutica e a gravidez. Como na
maior parte dos casos a epilepsia é
controlável mas não curável a te-
rapêutica deve ser optimizada: sempre
que possível deve ser usado um es-
quema de monoterapia em forma de
libertação prolongada, com tomas
subdivididas ao longo do dia na dose
mínima eficaz e iniciar a toma de ácido
fólico pelo menos 4 semanas antes
de engravidar.
Contracepção
A epilepsia não é contra-indicação
para qualquer forma de contracepção
incluindo a pílula, dispositivos intrau-
terinos (DIU), preservativos, diafragmas,
espumas e geleias. A mulher, elucidada
acerca dos riscos de uma gravidez
não desejada, deve tomar parte na
escolha do método de contracepção
mais adequado. Os métodos com ele-
vada taxa de falência devem ser evi-
tados e só escolhidos quando não
puderem ser aplicados outros mais
eficazes. O ginecologista, orientado
por informação acerca do tipo de
medicação da doente deve ajudá-la a
escolher o método mais adequado.
Na mulher, que toma AE indutores, o
método contraceptivo mais adequado
é o DIU. Quando o ginecologista não
aconselhar a colocação deste dispos-
itivo, decisão comum em caso de
nuliparas, pode recorrer à pílula. Nas
mulheres com epilepsia este método
tem uma taxa geral de eficácia inferior
ao das mulheres em geral (3,1/0,7
gravidezes por 100 mulheres).
As pílulas contraceptivas são consti-
tuídas por hormonas femininas que
vão interferir com a secreção das
mesmas pela própria mulher, de modo
a que não se produzam variações
acentuadas e bruscas dos níveis,
evitando assim a ovulação.
Sendo os constituintes da pílula hor-
monas metabolizadas no fígado pela
mesma via que alguns medicamentos
antiepilépticos como a fenitoína (Hidan-
tina(R); Hidantina Composta(R)); fenobar-
bital (Luminal(R), Luminaletas(R), Bialm-
inal(R), Comital-L(R))primidona
(Mysoline(R)), carbamazepina (Tegre-
tol(R)), Bialminal(R), Comital-
L(R))primidona (Mysoline(R)), carbam-
azepina (Tegretol(R)),
topiramato (Topamax(R)), existe uma
competição na metabolização quer da
pílula, quer dos antiepilépticos, com
consequente perda de eficácia. No
caso de ser imprescindível uma mulher
tomar um destes medicamentos e
fazer contracepção oral, aconselha-
se habitualmente um ajustamento da
dose e uma pílula com maior dosagem
(50(g) ou 1 comprimido da pílula de
baixa dosagem tomado 2 vezes por
dia. Se ocorrer "spotting" (hemorragia
no meio do ciclo) a dose da pílula deve
ser aumentada.
Se tomar um antiepiléptico que não
seja metabolizado por esta via (não
indutor do sistema enzimático hepáti-
co) a pílula pode ser prescrita como
em qualquer mulher.
A esterilização que na mulher é re-
alizada pela laqueação das trompas
pode ser uma boa solução em mu-
lheres que já tiveram filhos e que,
tendo epilepsia, tomam antiepilépticos
indutores do sistema enzimático do
fígado. Apesar de cada caso ser dife-
rente este método também poderá
ser contemplado nos caso de mulheres
com epilepsia e defeito cognitivo grave.
Neste grupo, devido à etiologia da
doença de base, a taxa de malfor-
mações é muito elevada.
Gravidez
Cerca de 90% das gravidas com
crises têm bebés saudáveis. Pelas
suas implicações, a pequena percent-
agem de problemas justifica uma
educação adequada da doente. O acon-
selhamento deve incluir informações
sobre risco de bebé malformado ou
com epilepsia, possibilidade de efeitos
teratogénicos secundários aos trata-
mentos, o risco aumentado de com-
plicações na gravidez e parto e benefí-
cios da amamentação.
A taxa de malformações é o dobro da
que se verifica nas mulheres sem
epilepsia. A taxa de anomalias minor
é de cerca de 15% e major é de 4-
8%. A susceptibilidade genética do
feto e da doença de base da mãe
podem ser um factor muito impor-
tante na determinação de malfor-
mações. Todos os fármacos disponíveis
são potencialmente indutores de mal-
formações da linha média facial (como
o lábio leporino), malformações cardía-
cas (como as comunicações entre
cavidades) e urogenitais (como a
hipospádias). As malformações do tubo
neural (sendo a mais comum a espinha
bífida) são particularmente elevadas
no uso de carbamazepina (0,5%) e de
valproato de sódio (1-2%).
As principais causas de malformações
nos filhos de mães epilépticas estão
ligadas a susceptibilidade genética,
insuficiente controlo das crises (so-
bretudo se forem de tipo tonico-
clónicas generalizadas ou parciais com
generalização secundária), e terapêu-
tica inadequada.
Assim a incidência pode ser reduzida
se houver uma avaliação multidiscipli-
nar nomeadamente avaliação genética
em casos seleccionados, e se a me-
dicação for ajustada para o menor
número de medicamentos na menor
dose possível, eficaz no controlo das
crises. Existe um risco real de te-
ratogénese que é maior em politerapia
e aumenta exponencialmente com 3
ou mais fármacos.
Durante a gravidez existe um aumento
progressivo de ESTROGÉNEO e de
progesterona, com um pico no último
trimestre, e uma taxa de relação
variável ao longo do tempo de gravidez
que condiciona algumas alterações
das crises. No primeiro trimestre
regista-se ainda uma aumento de
hormona gonadotrófica coriónica (HCG)
igualmente associado a um efeito
epileptogéneo. A gravidez desencadeia
também ganho de peso, retenção de
água, sódio, e outros iões.
Presentemente existe uma maior
diversidade de medicamentos do que
há poucos anos atrás, alguns deles
promissores no que diz respeito à
problemática da terapêutica da epi-
lepsia na mulher por lhe proporciona-
rem menos efeitos secundários, e
eficácia semelhante à dos ditos anti-
epilépticos clássicos (fenitoína, carba-
mazepina, fenobarbital,valproato de
sódio, fenobarbital). Têm por enquanto
o inconveniente de não se conhecer
ainda de forma satisfatória
a acção teratogénica em humanos. A
decisão de continuar a medicação
deverá ser personalizada e cabe à
mulher e à equipa clínica que a trata.
Uma vez grávida, a mulher com epi-
lepsia, deve ser vigiada periodicamente
em consulta de gravidez de alto risco.
É particularmente importante prevenir
outras complicações e exposição a
tóxicos de outra natureza que poten-
ciariam os efeitos teratogénicos dos
AE. O tabaco, o alcool, a marijuana, a
cocaína, a heroína assim como produ-
tos químicos, devem ser evitados.
Para a detecção de malformações
fetais devem ser realizados vários
tipos de exames nomeadamente, do-
seamento de alfa-fetoproteína (entre
a 15ª e 22ª semana), ecografias seri-
adas (da 18ª à 22ª semana) e/ou am-
niocentese (da 16ª à 20ª semana) para
avaliação de alfa-fetoproteína e acetil-
colinesterase no liquido amniótico.
Destaque do Semestre
Epilepsia na Mulher5
Carta para um doente
712
Por Dr. Rosalvo Almeida
Cara Manuela:
Soube, pela tua mãe, que me querias falar mas que não pudeste vir à consulta
por causa das aulas. A tua mãe está preocupada pois não sabe como responder
às tuas dúvidas e já percebi que, quando estão as duas na consulta, ela fala
mais do que ouve - não dá muita margem para fazeres perguntas.
Como já ando cá há muito, quase adivinho o que gostarias de saber e, assim,
resolvi escrever-te para te dizer umas coisas. Na próxima consulta podes
trazer uma lista de perguntas ou, se preferires, escreve-me que eu te
responderei. De qualquer maneira vou procurar chamar os assuntos à conversa
pois acho que ela precisa de tirar algumas teias de aranha da cabeça.
A pergunta que mais vezes é feita pelas mulheres com epilepsia é sobre se
podem ter filhos. A resposta é: sim! Ou, por outras palavras, a mulher com
epilepsia pode realizar-se completamente como mulher, inclusive ter filhos se
quiser. Com excepção dos casos em que haja pais ou irmãos com epilepsia, a
grande maioria das epilepsias não se transmite de forma hereditária. A
probabilidade de uma mulher com epilepsia ter um filho com epilepsia é apenas
ligeiramente superior à de uma outra mulher saudável.
"E os medicamentos que tenho de tomar não fazem mal ao bebé?" - perguntam
quase todas. A resposta é: pode acontecer, mas isso é também muito raro.
Em cada 100 mulheres que se tratam da epilepsia, cerca de 90 têm filhos
sem qualquer mazela derivada dos medicamentos. Para ajudar a diminuir o
risco, os médicos aconselham a tomar vitaminas como o ácido fólico desde o
princípio (ou mesmo um pouco antes) da gravidez.
Hoje em dia, o recurso a Ecografias feitas por médicos experientes e com
aparelhos modernos permitem sossegar as futuras mães e garantir, desde
muito cedo, que tudo vai correr bem. Nos raros casos em que haja malformações,
estas Ecografias ajudam a tomar decisões sobre eventual interrupção voluntária
da gravidez (prevista na actual lei e feita nos hospitais sem traumas, sem
custos e sem riscos).
Mas, antes disso tudo, é preciso que saibas que a pílula usada para evitar uma
gravidez pode perder efeito quando se tomam também alguns dos medicamentos
para a epilepsia. Por isso, se um dia começares a tomar pílula, não te esqueças
de me avisar para vermos se é preciso fazer algo para se ter o efeito desejado.
Já sabes, se quiseres falar a sós sobre estas coisas podes fazê-lo.
Podes também fazer perguntas à Liga Portuguesa contra a Epilepsia - além
de folhetos sobre isso, lá podem encaminhar-te para pessoas habituadas a
responder a todas a perguntas.
Até um dia destes,
Um abraço amigo do teu Médico.>> FICHA TÉCNICA
>> O Notícias da Epilepsia é editado
pelo Dr. Manuel Gonçalves.>> Toda a correspondência relativa ao
Notícias da Epilepsia deverá ser
dirigida ao Dr. Manuel Gonçalves,
Unidade de Neurologia e Neurofisio
logia, Hospital de S. José, R. José
António Serrano, 1150-199 Lisboa
>> E-mail:
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