NUTRIÇÃO NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERALENTERAL E PARENTERAL

EM EM CRIANÇAS GRAVEMENTE DOENTESCRIANÇAS GRAVEMENTE DOENTES

Versão Original:

Mudit Mathur, M.D.

SUNY Downstate Medical Center

Versão Portuguesa:

Sofia Martins, MD

Alexandra Dinis, MDUnidade de Cuidados Intensivos Hospital Pediátrico de Coimbra

OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEMOBJECTIVOS DE APRENDIZAGEMImpacto da doença críticaImportância da NutriçãoObjectivos do suporte nutricionalNecessidades nutricionaisEnteral vs Parenteral Quando e como iniciar e progredir a NutriçãoMonitorização

Impacto da doença grave - 1Impacto da doença grave - 1Resposta fisiológica ao stress:

–Fase de catabolismoAumento das necessidades calóricas, perda

urinaria de nitrogénioAporte inadequado gasto das reservas

endógenas de proteínas, gluconeogenesisRedução massa muscular – degradação

proteínas

Impacto da doença grave -Impacto da doença grave -22

Aumento do gasto energético– Dor– Ansiedade– Febre– Esforço muscular – trabalho respiratório,

tremores

RESPOSTA À AGRESSÃORESPOSTA À AGRESSÃO

DIAS APÓS LESÃOLESÃO

FALÊNCIA SECUNDÁRIA DE ÓRGÃOSFALÊNCIA PRIMÁRIA DE ÓRGÃOS

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SÍNDROME RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÉMICA

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IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃOIMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO

DOENÇA GRAVE + MÁ NUTRIÇÃO =DOENÇA GRAVE + MÁ NUTRIÇÃO =

Dependência prolongada do ventilador Internamento prolongado na UCIAumento da susceptibilidade às infecções

nosocomiais FMOAumento da mortalidade com malnutrição

ligeira/moderada ou grave

NUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAISNUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAISACCP Consensus statement, 1997ACCP Consensus statement, 1997

Proporcionar suporte nutricional adequado

a cada doente, de acordo com: – Estado clínico– Estado nutricional – Formas de administração disponíveis

NUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAISNUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAIS

Prevenir / tratar deficiências em macro/ micronutrientes

Doses de nutrientes compatíveis com o metabolismo existente

Evitar complicaçõesMelhorar o prognóstico dos doentes

ENTERAL ENTERAL OU OU

PARENTERALPARENTERAL

IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 1IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 1

Balanço negativo do nitrogénio, agravamento da perda de peso

Alterações morfológicas no intestino– Espessamento da mucosa– Proliferação celular– Altura das vilosidades

Mudanças funcionais – Aumento da permeabilidade– Diminuição da absorção dos aminoácidos

IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 2IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 2

Mudanças enzimáticas/hormonais – Diminuição da sucrase e lactase

Impacto na imunidade– Celular: Diminuição das células T, atrofia dos centros

germinativos, proliferação mitogénica, diferenciação, função celular Th, alteração localização células

– Humoral: Complemento, opsoninas, Ig, IgA secretora– (70-80% de todas as Ig produzidas são IgA secretoras )

– Aumento da translocação bacteriana

ENTERAL ou PARENTERAL?ENTERAL ou PARENTERAL?

Nutrição Enteral : superior à Parenteral– Efeitos tróficos nas vilosidades intestinais– Reduz a translocação bacteriana– Suporta o Tecido Linfoide associado ao intestino– Promove a secreção e função da IgA– Mais baixo custo

Nutrição parenteral – Acesso ev– Risco infeccioso

ENTERAL + PARENTERALENTERAL + PARENTERALÉ A MELHOR ASSOCIAÇÃOÉ A MELHOR ASSOCIAÇÃO

120 doentes adultos (médicos e cirurgicos) enteral + parenteral vs alimentação enteral Prospectivo, randomizado, controlado, duplamente cego, RBP, pré-albumina aumentaram significativamente D 0-7 Sem redução na morbilidade na UCI Sem redução na duração: internamento UCI, ventilação,

FMO, diálise Redução do internamento hospitalar ( 2 dias) Mortalidade idêntica aos 90 dias e 2 anos Bauer et al, Intensive care med. 2000: 26, 893-900

ABORDAGEM PRÁTICA - 1ABORDAGEM PRÁTICA - 1

Avaliação Nutricional– História: malnutrição prévia, doença subjacente,

perda ponderal recente (> 5% em 3 semanas ou >10% em 3 meses)

– Ex. Físico: antropometria, IMC, evidência de desnutrição

– Laboratório: albumina (t ½ 18-21 d),

transferrina (t ½ 8 d), pré-albumina (t ½ 2 d), Proteína ligação retinol (RBP) (t ½ 0.5 d)

ABORDAGEM PRÁTICA- 2ABORDAGEM PRÁTICA- 2Avaliação da doença actual

Hipermetabolismo - queimaduras, sepsis, Falência Multiorgânica, trauma

Procedimentos GI – pausa alimentar prolongada

Falência órgãos alvo (Hepática/renal, etc)

Registo metabólico - facilita avaliação do gasto energético, quociente respiratório

QUANDO INICIAR QUANDO INICIAR NUTRIÇÃO ENTERAL :NUTRIÇÃO ENTERAL :

Logo que possível - habitualmente dentro de 24 horas no traumatismo grave, queimaduras e estados de catabolismo

Contra-indicações à nutrição enteral :– Intestino não funcionante, disrupção anatómica,

isquemia intestinal– Peritonite grave– Estados graves de choque

FORMAS DE ALIMENTAÇÃOFORMAS DE ALIMENTAÇÃONaso-gástrica

– Requer motilidade/esvaziamento gástricoTrans-pilórica

– Eficaz na atonia gástrica / ileus intestinal– Sonda de silicone / poliuretano – Posicionamento, agentes pro-cinéticos / fluoroscopia/

pH/ orientação endoscópicaPosicionamento percutâneo / cirúrgico

– Botão gastrostomia (PEG) se são previsíveis > 4 semanas suporte nutricional

– Jejunostomia se RefluxoGE, gastroparesia, pancreatite

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL

Dificuldades no esvaziamento gástricoAspiração do conteúdo gástricoDiarreiaSinusiteEsofagite /erosõesDeslocamento da sonda para alimentação

NECESSIDADES NUTRICIONAISNECESSIDADES NUTRICIONAIS 25-30 Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo

masculino) 20-25 Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo feminino) Crianças: Taxa metabólica basal de 37-55 Kcal/kg/d

(50% de gasto energético) + Actividade + crescimento Factores que aumentam gasto energético

– Febre 12%– Queimaduras até 100%– Sepsis 40-50 %– Cirurgia Major 20-30%

Gasto Energético em repouso Gasto Energético em repouso

Idade (anos) Gasto Energético (kcal/kg/dia)

0 – 1 55

1 – 3 57

4 –6 48

7 –10 40

11-14 (Masc/Fem) 32/28

15-18 (Masc/Fem) 27/25

Factores a adicionar ao Gasto Factores a adicionar ao Gasto Energético em repousoEnergético em repouso

Factor Multiplicação

Manutenção 0,2

Actividade 0,1-0,25

Febre 0,13/por grau > 38ºC

Trauma Simples 0,2

Lesões Multiplas 0,4

Queimaduras 0,5-1

Sepsis 0,4

Crescimento 0,5

NECESSIDADES NUTRICIONAISNECESSIDADES NUTRICIONAIS

Aporte proteico inicial 1,2-1,5 g/kg/d Micronutrientes - adicionar se refeições de pequeno

volume ou doente com perdas excessivas

Calcular individualmente, 24-30 cal/30 ml fórmula Normalmente débitos contínuos são tolerados melhor Aumentar na fase recuperação para atingir

crescimento previsto (“catch up”) Calorias adequadas = crescimento adequado

COMPOSIÇÃO DA FÓRMULACOMPOSIÇÃO DA FÓRMULA

Hidratos de Carbono: 60-70% de calorias não proteicas– Polissacáridos/dissacáridos/monossacáridos– Polímeros de Glucose são melhor absorvidos

Lípidos: 30-40% de calorias não proteicas– Fonte de ácidos gordos essenciais– Calorias concentradas – mas pior absorção– Triglicerídeos Cadeia Média - melhores por absorção

directa para o sistema porta

COMPOSIÇÃO DA FÓRMULACOMPOSIÇÃO DA FÓRMULA

Proteínas– polímeros (necessidade de enzimas pancreáticas) ou

péptidos– Pequenos péptidos provenientes da hidrólise das proteínas

do soro do leite são absorvidos melhor do que AA livres

Fibras– Insolúveis – reduzem diarreia, lentificam trânsito

intestinal, melhor controlo glicémico– Degradadas em ácidos gordos cadeia curta - tróficos para

o cólon

COMPOSIÇÃO COMPOSIÇÃO FÓRMULAS ESPECIAISFÓRMULAS ESPECIAIS

Pulmonar: – gorduras elevadas (50%), hidratos de carbono baixos

Hepática: – AA cadeia ramificada doses altas, AA aromáticos doses

baixas, < 0,5 g/kg/d proteínas nas encefalopatias Renal:

– proteínas baixas, densidade calórica elevada; PO4 , K, Mg baixos

– Taxa FG > 25: 0,6-0,7 g/kg/d– Taxa FG < 25: 0,3 g/kg/d

Estimuladoras do sistema imunitário

IMUNO-MODULAÇÃOIMUNO-MODULAÇÃOGlutaminaArgininaÁcidos gordos (w-3)NucleótidosVitaminas e minerais

Queimados em idade pediátrica: Arginina & suplementos de ácidos gordos w-3 reduzem infecções, duração internamento

(Gottslisch: J Parenter. Ent. Nutr. 14: 225, 1990)

IMUNO-MODULAÇÃOIMUNO-MODULAÇÃO

Glutamina + arginina + AA de cadeia ramificada (Immunaid®)

Arginina + Ácidos gordos omega-3 +RNA (Impact®)– Iniciar alimentação enteral em 36 horas– Mortalidade e episódios de bacteriémia reduzidos– Efeitos mais significativos em doentes APACHE II

10-15Galban et al, CCM, 2000; 28: 3, (643-48)

IMUNO-MODULAÇÃOIMUNO-MODULAÇÃO MECANISMOS DESCONHECIDOSMECANISMOS DESCONHECIDOS

Redução da duração e magnitude da resposta inflamatória

Provocará desequilíbrio entre os processos pró e anti-inflamatórios ??

Dos múltiplos ingredientes nestas formulas especiais: qual é o “tal” ?

Efeitos benéficos observados nos doentes com NE precoce

Estudos conclusivos, indicações precisas

&

Análise custo-benefício ainda são necessárias

IMUNO-MODULAÇÃOIMUNO-MODULAÇÃO

Manutenção do status nutricionalPrevine o catabolismoFornece resistências à infecçãoEfeito potencial na imuno-modulação

NUTRIÇÃO ENTERAL NA DOENÇA CRÍTICA:

NUTRIÇÃO PARENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)(NP)

A composição da NP baseia-se em:

Necessidades hídricasNecessidades energéticas VitaminasOligoelementosOutros aditivos - Heparina, inibidor H2, etc

Necessidades HídricasNecessidades HídricasNecessidades hídricas = Manutenção + reposição

desidratação + reposição perdas persistentesNecessidades hídricas de Manutenção

1 - 10 kg = 100 ml/kg/day10 - 20kg = 1000 ml + 50 ml por cada kg > 10 kg20 kg = 1500 ml + 20ml por cada kg > 20 kg

NP geralmente deve ser usado para a manutenção das necessidades

Défice e reposição das perdas devem ser providenciadasseparadamente. Não esquecer de considerar medicações, bólus, perfusões,

linhas de medição de pressão e outros líquidos EV ao efectuar os cálculos.

Necessidades EnergéticasNecessidades Energéticas

Necessidades energéticas diárias totais (kcal/dia) = Gasto Energético em Repouso (GER) + GER (Factores Totais)

Factores = Manutenção + Actividade + Febre + Trauma Simples + Lesões Múltiplas +

Queimaduras + Crescimento

NP- normas sugeridas para NP- normas sugeridas para Início e ManutençãoInício e Manutenção

Substrato Início Progressão Objectivos Comentários

Dextrose 10% 2-5%/dia 25% Aumentar conforme tolerância

Se hiperglicémia ponderar insulina

Amino ácidos

1 g/kg/dia 0,5-1 g/kg/dia

2-3 g/kg/dia Manter ratio

calorias : nitrogenio

200:1

Lípidos

20%

1 g/kg/dia 0,5-1 g/kg/ddia

2-3 g/kg/dia Usar apenas 20%

Gasto Energético em repouso Gasto Energético em repouso

Idade (anos) GER (kcal/kg/dia)

0 – 1 55

1 – 3 57

4 –6 48

7 –10 40

11-14 (Masc/Fem) 32/28

15-18 (Masc/Fem) 27/25

Factores a adicionar ao GERFactores a adicionar ao GER

Factor Multiplicação

Manutenção 0,2

Actividade 0,1-0,25

Febre 0,13/por grau > 38ºC

Trauma Simples 0,2

Lesões Múltiplas 0,4

Queimaduras 0,5-1

Sepsis 0,4

Crescimento 0,5

Protocolo de monitorização sugeridoProtocolo de monitorização sugerido

Peso Glicosúria Glicémia capilar

Laboratorial

1ª semana Diariamente Por turno Por turno Diariamente:

Glicose, ureia, creatinina, Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg, Pi, triglicerídeos

Função hepática

Semanas seguintes

Diariamente Por turno Por turno Glicose, ureia, creatinina, Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg, Pi : 2x/sem

Hemograma, função hepática: 1x/semana

Triglicerídeos:

2x/semana

CálculosCálculos

Dextrose

____g/100ml Dextrose ____ml/dia = ____gramas/dia

_____g/dia (peso 1,44) = _____mg/kg/min

_____g/kg/dia 3,4 kcal/g = _____ kcal/kg/dia

CálculosCálculos

Gordura

20 gramas/100ml gordura ____ml/dia = ____gramas/dia

____ g/kg/dia 9 kcal/g = ____ kcal/kg/dia

CálculosCálculos

Gramas Proteinas 6,25 = _____ Nitrogenio

Calorias não-proteicas Nitrog. =

quociente Calorias:Nitrogenio

Perigos de sobrealimentaçãoPerigos de sobrealimentação

Diarreia secretora (com NE) Hiperglicemia, glicosúria, desidratação, lipogénese,

esteatose hepática, disfunção hepática Anomalias dos electrólitos : PO4 , K, Mg

Sobrecarga de volume, Falência Cardíaca Congestiva Produção de CO2 - frequência respiratória

Consumo de O2

Aumento da mortalidade (em estudos com adultos)

MONITORIZAÇÃOMONITORIZAÇÃOPrevenção sobrealimentaçãoPrevenção sobrealimentação

Hidratos Carbono: elevação Quociente Respiratório indica excesso carbohidratos, substâncias redutoras nas fezes

Proteínas: Balanço Nitrogenado Gordura: triglicerídeosMonitorização das proteínas visceraisElectrólitos, níveis de vitaminasAvaliação das necessidades calóricas através do

registo metabólico

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

Iniciar precocemente nutriçãoPreferir via enteral logo que possívelDefinir objectivos para cada doenteDosear nutrientes de acordo com o metabolismo

existenteÉ essencial a monitorização adequadaEvitar sobrecarga alimentar

QUESTÃO 1QUESTÃO 1

Quando deve ser iniciado o suporte nutricional num doente?

– Apenas após extubação– Após 3 dias de pausa alimentar– Após 5 dias de pausa alimentar– Após 7 dias de pausa alimentar– Logo que possível, preferencialmente 24 horas após admissão

QUESTÃO 2QUESTÃO 2Qual será a melhor forma de suporte nutricional

num rapaz de 10 anos com lesão cerebral, aumento da HIC e pneumonia de aspiração após intubação no local acidente.

– Nutrição Parenteral– Nutrição Enteral – Uma combinação de nutrição enteral e parenteral – Apenas liquídos EV até melhor controle HIC

QUESTÃO 3QUESTÃO 3

Qual será a composição de NPT inicial para uma criança de 18 meses que pese 10 kg

– Glucose 10%, Proteínas 20 g/dia, lípidos 5g/d– Glucose 10%, Proteínas 10 g/dia, lípidos 15g/d– Glucose 15%, Proteínas 5 g/dia, lípidos 20g/d– Glucose 12.5%, Proteínas 20 g/dia, lípidos 10g/d– Glucose 10%, Proteínas 10 g/dia, lípidos 10g/d