Nutrición materna y fetal: ¿Cómo evaluar a la mujer gestante?

Lima, 26 de Junio del 2013

Mesa Redonda

Nutrución Materna y Fetal

Facultad de Medicina –UNMSM

MINISTERIO DE SALUD DEL PERU

Miércoles Medicina Fetal

2013

Mesa Redonda : “ Nutrición Materna y Fetal “

Moderador : Dr. Percy Pacora Portella

¿Cómo de sebe evaluar a la mujer gestante? Dr. Percy Pacora

¿Cómo orientar la mujer gestante? Lic. Dariela Armas

La importancia de la lactancia materna Dr. Wilfredo Ingar

Miércoles Medicina Fetal 2013

¿Cómo debe evaluarse nutricionalmente a la mujer gestante?

Dr. Percy Pacora PortellaFacultad de Medicina-Instituto de Patología UNMSMDpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M.Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email protected]

“El Ser Humano es único y se

inicia con la concepcion”

Williams SR.NEJM2002:347:610

Zigote

Oocito

Espermatozoide

0

75

100

20 24 28 40

Pe

rme

abi

lida

d P

lace

nta

ria (

por

cen

taje

de

máx

imo

)

0Duración del Embarazo (semanas)

Nutrición Fetal

Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981

25

32 364 168 12

50

plac

enta

ria

Ovu

laci

ón

Pa

rtoNutrición

trofoblástica Perm

eabi

lidad

MADRE FETOPLACENTA

Glucosa Glucosa

Aminoácidos Aminoácidos

Acidos grasos libres Acidos grasos libres

Cetonas CetonaGlicerol Glicerol

INSULINA InsulinaLactógeno Placentario

Adaptado de Freinkel N, 1980

Oxígeno Oxígeno

La madre es la fuente de alimento al feto

0 2 21 28 35 407 14

45 350

500

1000 20002500

32504000

1 añosem

Trimestre Primero Segundo Tercero

Concepción

Concepción

Edad Gestaciónal

Muerte infantil

Muerte perinatal

Aborto Muerte fetal

Prematuro Maduro

Muerteneonatal

Postmaduro

Nacimiento

gr

Peso delconcebido

Definiciones Perinatales

Modificado de Pernoll ML,1991

Nacimiento

0 20 40

Semanas de Gestación

Las Enfermedades del Niño Antes de Nacer es el Resultado de Trastorno de la Nutrición

Eventos

• Muerte • Teratogénesis• Aborto

• Muerte• Restricción/crecimiento acelerado• Defecto congénito• Parto pretérmino

• Muerte • Morbilidad• Anomalía congénita• Secuela neurológica• Discapacidad

Recién nacido e Infante

Embrión Feto

Herencia AmbienteFactores Patógenos

Anatómico Vascular Infección Social

Metabólico Nutricional Toxico Psicológico

Madre/Placenta/

Embrión-Feto

Respuesta AdaptativaLocal/

Específica

General/

InespecíficaSALUD

Enfermedad o Muerte

Factores condicionantes del nacimiento

prematuro en el Perú

Frecuencia de los factores estresores del nacimiento

antes de la semana 37 en el Perú en el año 2008

Factores estresores Frecuencia

(n:6773)

Riesgo de

Probabilidad

Intervalo Confianza

95%

I. NUTRICIONALES

Talla materna < 156 cm 1.02 – 1.15 1.0869.4%

Bajo peso materno

(IMC < 18.5 kg/m2)1.11 – 1.44 1.274.5%

Madre soltera 1.07 – 1.26 1.1616.7%

III. SOCIALES

Ausencia educación

secundaria1.31 – 1. 48 1.3922.4%

Edad materna < 20 años 1.13 – 1.28 1.2022.4%

II. SICOLOGICO

Seis o más partos 1.27 – 1.83 1.52 2.0%

Analfabetismo 1.13 – 1.28 1.861.3%

Pacora P, Ticona M, Huanco D. En Texto Gineco-Obstetricia, Reproducción, 2013


(n: 6773)

Riesgo de

Probabilidad

Intervalo Confianza

95%

IV. ANATOMICOS

Embarazo múltiple 7.31 – 9.01 8.111.2%

Defecto al nacer 1.11 – 1.44 4.041.3%

Vivir en los Andes 1.14 – 1.281.2127.8%

V. TOXICO/CONTAMINANTES

VI. METABOLICO

Diabetes mellitus 4.47 – 9.01 6.350.7%

Edad materna > 34 años 1.15 – 1.33 1.2414.0%

Oligohidramnios 7.31 – 9.01 8.112.1%

Polihidramnios 3.15 – 5.15 4.041.3%

Pacora P, Ticona M, Huanco D. Texto Gineco-Obstetricia, Reproducción, 2013




(n: 6773)

Riesgo de

Probabilidad

Intervalo Confianza

95%

VII. VASCULAR

Eclampsia 5.85 – 11.07 8.051.0%

Preeclampsia 3.17 – 3.73 3.4312.1%

Infección via urinaria 1.01 – 1.171.0912.0%

VIII. INFECCIOSO

Sifilis 1.07 – 2.31 1.580.5%

Tuberculosis 2.87 – 9.09 5.140.3%

Abruptio placenta 6.16 – 11.148.281.1%

Hemorragia vaginal >20s 5.19 – 7.22 6.123.2%




Factores condicionantes del nacimiento

con Apgar menor de 4 a los 5 minutos en el Perú

Frecuencia de los factores estresores del nacimiento con Apgar menor de 4 en minuto 5 en el Perú en el año 2008


(n:343)

Riesgo de

Probabilidad

Intervalo Confianza

95%

I. NUTRICIONALES

Talla materna < 156 cm 1.43 – 2.55 1.9182.8%

Hemoglobina < 9 g/dL 1.03 – 4.74 2.264.2%

Madre soltera 0.62 – 1.33 0.9113.7%

III. SOCIALES

No Educ. secundaria 1.75 – 2. 80 2.2231.7%Ausencia de atención

prenatal 1.75 – 2.99 2.2939.4%

II. SICOLOGICO

Seis o más partos 0.94 – 3.89 1.95 2.6%

Analfabetismo 1.73 – 5.41 3.094.1%

Pacora P, Ticona M, Huanco D. En Texto Gineco-Obstetricia, Reproducción, 2013


(n: 6773)

Riesgo de

Probabilidad

Intervalo Confianza

95%

IV. ANATOMICOSEmbarazo múltiple 1.50 – 4.52 2.634.4%

Defecto al nacer 1.11 – 1.44 12.461.3%

Vivir en los Andes 1.19 – 1.901.5031.5%

V. TOXICO/CONTAMINANTES

VI. METABOLICO

Diabetes mellitus

Edad materna > 34 años 1.07 – 1.94 1.4416.1%

Oligohidramnios 1.15 – 5.23 2.512.3%

Polihidramnios 5.65 – 26.32 12.462.3%


1.07 – 2.16 1.5211.1%R. P. M.


?


(n: 6773)

Riesgo de

Probabilidad

Intervalo Confianza

95%

VII. VASCULAR

Placenta previa 1.78 – 10.39 4.451.7%

Preeclampsia 0.73 – 1.94 1.205.5

Infección via urinaria 0.91 – 1.731.2613.7%

VIII. INFECCIOSO

Sifilis 1.23 – 10.86 3.891.2%

Tuberculosis 0.62 – 30.44 4.390.3%

Abruptio placenta 7.86 – 33.7816.62.6%

Hemorragia vaginal >20s 3.81 – 11.52 6.684.4%



• La evaluación y asesoramiento nutricional se debe realizartrabajando en equipo interdisciplinario, incluyendo al odon-tólogo, nutricionista pediatra y sicólogo.

• E emplear un cuestionario completado antes de la entrevista para revisar la dieta típica de la mujer, que incluye un re-cordatorio de 24 horas, y la detecta deficiencias obvias .

• La historia debe incluir:

Uso y abuso de sustancias de ella y su pareja.

Dietas especiales y saltarse las comidas

Fluctuaciones de peso, trastornos de la alimentación

Recursos alimentarios y financieros

El uso de vitaminas, minerales, suplementos de hierbas o el consumo

de suplementos de vitamina que contienen altas dosis de vitamina A

(mayor que 10.000 unidades internacionales por día [1 UI = 0,3 mcg

equivalentes de retinol]) parece ser teratogénico y debe ser evitado

(1,2) ].La alta ingesta de vitamina A por el consumo de hígado

también pue-de ser perjudicial y Autoridad Finlandesa de Seguridad

Alimentaria, March of Dimes y el Servicio Nacional de Salud han

recomendado que las mujeres embarazadas deben limitar o evitar

el consumo de hígado por esta razón (3) 1. Rothman KJ, Moore LL, Singer MR, et al. N Engl J Med 1995; 333:1369.

2. WHO, www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/vitamin_a_deficieny/WHO_NUT_98.4/en/index.html (Accessed on May 28, 2010).

3. Gillen-Goldstein,J, Funai EF, Roque H,, Ruvel,JM UpToDate, Mayo 2013

1. Lavarse las manos frecuente

2. Consumir sólo carnes, pescado , aves de corral y huevos cocidos

3. Evitar productos lácteos no pasteurizados, jugos de frutas y vegetales

4. Enjuagar bien las frutas y verduras frescas con agua antes de comer

5. Evitar comer verduras crudas,como alfalfa, trébol, rábano y frijoles.

6. Lavarse las manos, superficies de preparación de alimentos, tablas de

cortar, platos y utensilios que entran en contacto con la carne cruda,

aves o pescado con agua caliente y jabón. Se pueden desinfectar

estos frotando con una solución de una cucharadita de blanqueador

líquido por cada litro de agua y dejar secar durante 10 minutos.

Recomendaciones para reducir el riesgo de enfermedades

transmitidas por los alimentos en mujeres embarazadas

http://www.fda.gov/food/resourcesforyou/healtheducators/ucm081785.htm.

Toxoplasmosis - Es causada por la ingestión de carne mal cocida o carnes, frutas o verduras del suelo contaminado y el agua no filtrada contaminada.

Listeria monocytogenes – Es un contaminante común de alimentos

procesados y no procesados de origen vegetal y animal no cocidos,

Tales como salchichas, quesos blandos, pescado ahumado, pastas

de carne y paté.

Brucelosis – Es causada por la ingestión de alimentos contaminados, como la leche cruda, los quesos elaborados con leche no pasteurizada o carne cruda.

Enfermedades transmitidas por los alimentos pueden tener efectos adversos sobre la madre y el feto

Peso antes del embarazo y el aumento de peso

El peso corporal antes del embarazo y la ganancia ponderal tienen

efectos independientes, pero acumulativos, sobre el peso al nacer y

la duración de la gestación.

Las mujeres con bajo peso y con poco aumento de peso durante el

embarazo parecen estar en mayor riesgo de tener un bebé con bajo

peso al nacer, el parto prematuro y parto prematuro recurrente

Las mujeres obesas tienen un mayor riesgo de tener un bebé grande

para la edad gestacional, parto postérmino, y una variedad de

complicaciones del embarazo

La incidencia de complicaciones en el embarazo

es mayor en los extremos superior e inferior de

la ganancia de peso

<18,5 kg/m2 ( bajo peso)

Recomendaciones para la ganancia ponderal en el embarazo

Indice de masa corporal

(IMC)

Ganancia ponderal al

final del embarazo

12,5 a 18,0 kg

18,5 – 24.99 kg/m2 (normal) 11,5 a 16,0 kg

25,0 - 29,99 kg/m2 (sobrepeso) 7,0 a 11,0 kg

> 30,0 kg/m2 (obesidad) 5,0 a 9,0 kg

www.iom.edu/CMS/3788/48191/68004/68230.aspx. (Accessed May 29, 2009).

Macronutrientes

Las calorías son el factor nutricional individual más importante en la

determinación de peso al nacer.

La relación entre el consumo de energía, la ganancia ponderal y el

peso al nacer es compleja y poco conocida ].

Si los suplementos dietéticos tienen ningún papel en la mejora de

los resultados del embarazo, los beneficios están probablemente

restringidas a las mujeres desnutridas.

Suplementos de energía / proteína equilibrada

En comparación con ninguna administración de suplementos, suple-mentos de energía durante el embarazo (300 a 850 kcal / día con menos de 25 % de la energía procedente de la proteína) se asocia con un pequeño aumento en la ganancia de peso materno y el peso al nacer, y un reducción en el riesgo de recien nacidos PEG.

Un meta-análisis de 11 ensayos que incluyó 5385 gestantes sobre el uso de suplementos nutricionales energético-proteinas balanceadas observó un pequeño aumento en el peso al nacer en comparación con los contro-les que no reciberon (aumento medio de 41 g, rango de 5 a 77 g), pero una reducción significativa en la incidencia de los lacta ntes PEG (OR 0.79 IC95%: 0.69-0.90) y muerte fetal (OR 0,62, IC 95%: 0,40 hasta 0,98) . El seguimiento postnatal demostró que estos beneficios no se mantuvieron: en comparación con los controles, no hubo diferencia en tamaño o el desarrollo neurocognitivo en un año.Ota E, Tobe-Gai R, Mori R, Farrar D. Cochrane Database Syst Rev 2012;

9:CD000032.

Mujeres desnutridas parecen experimentar el mayor beneficio

Un estudio en mujeres rurales de Gambia encontró que el peso al

nacer se incrementó en aproximadamente 200 gramos en los que

recibieron un suplemento nutricional de alta densidad energética en

la estación húmeda (es decir, cuando la escasez de alimentos como

resultado del balance energético negativo), pero no durante la

estación seca (es decir, la cosecha período con un balance

energético positivo).

La frecuencia de niños con bajo peso al nacer se redujo de 24 a 8%.Prentice AM, Cole TJ, Foord FA, et al. Am J Clin Nutr 1987; 46:912.

La suplementación con proteína sola o suplementos de

proteína isocalóricas (menos de 25% de la energía en el

suplemento procedente de proteína) no aumenta el peso

al nacer, y la proteína por sí sola puede disminuir el peso

al nacer

Kramer MS, Kakuma R. Energy and protein ntake in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD000032.

Lindmark G. Energy and protein intake in pregnancy: RHL commentary (last revised: 31 October 2003). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.

Grasa

La ingesta de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga

puede tener efectos beneficiosos sobre el desarrollo neurológico.

También puede haber un modesto beneficio en la reducción del

parto prematuro

Los ácidos grasos trans (AGT)

Se transportan a través de la placenta de forma proporcional a la

ingesta materna.

Puede tener efectos adversos sobre el crecimiento y el desarrollo

fetal al interferir con el metabolismo del ácido graso esencial, por

efectos directos sobre las estructuras de membrana o de

metabo-lismo, o mediante la sustitución de la ingesta materna de

los áci-dos grasos esenciales cis

Innis SM. Atheroscler Suppl 2006; 7:17

Además, una revisión de más de 44.000 mujeres en Dinamarca

observó que las mujeres con dietas ricas en verduras, frutas,

carne de ave y pescado tenían un menor riesgo de tener un

recién nacido pequeño para la edad gestacional en comparación

con mujeres cuyas dietas eran altas en la carne roja / procesada

y lácteos altos en grasa (RR 0.74, IC 95% 0,64-0,86).

Knudsen VK, Orozova-Bekkevold IM, Mikkelsen TB, et al. Major dietary patterns in pregnancy and fetal growth. Eur J Clin Nutr 2008; 62:463

Micronutrientes

No tienen un efecto significativo sobre la duración del peso al nacer o

gestación en mujeres bien alimentadas.

En países en vías de desarrollo, una revisión sistemática de 21 ensayos aleatorios de los efectos de la suplementación prenatal micronutrientes sobre el resultado del embarazo encontró que las mujeres de bajos / medianos ingresos en los países en desarrollo que recibieron micronutrien-tes tuvieron una reducción significativa en el riesgo de PEG en compara- ción con las mujeres que recibieron suplementos de hierro y ácido fólico ( RR 0,87, IC del 95%: 0,81 hasta 0,95) .

No tiene efecto significativo sobre la anemia materna en el tercer trimestre en comparación con los suplementos de hierro y ácido fólico solamente.

Suplementos de micronutrientes en gestantes chinas sin anemia o anemia leve no redujeron la mortalidad perinatal o mejoró otros resultados neonatales Haider BA, Bhutta Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD004905.

Liu JM, Mei Z, Ye R, et al. JAMA Intern Med 2013; 173:276.

Evaluación nutricional de la mujer

Indice de Masa Corporal

(IMC)

IMCPeso en kg

(Talla en m)2

=

Bajo peso < 18.5 kg/m2

Peso normal 18.5-24.9 kg/m2

Sobre peso 25.0- 29.9kg/m2

Obesidad Clase I 30.0-34.5 kg/m2

Obesidad Clase II 35.0-39.9 kg/m2

Obesidad Clase III > 40,o Kg/m2

Categoría Indice de Masa Corporal

Categorias de Indice de Masa Corporal

O.M.S.


Estado nutricional en 2,147 la mujeres Peruanas (1975-1976)

Edad Porcentaje Indice de Masa Corporal

< 20 20-25 > 25

20 - 29 100 9.5 60.5 30.1

30 - 39 100 6.5 53.0 40.4

40 - 49 100 9.0 46.3 44.7

50 - 59 100 10.7 43.2 46.0

> 59 100 26.3 48.4 25.3

Pajuelo J .Estado nutricional del adulto en el Perú Acta Médica Peruana 1992; Vol XVI, No1:22-32

10% 45%

Mas del 50% de las mujeres en edad reproductiva estan malnutridas

120 -145 146 -155 156 -159 160 -169 170 -1790

10

20

30

40

50

60

70

Talla Materna en 26,747 Mujeres Peruanas

Fre

cue

nci

a (

%)

2.0% 23.6% 61.8% 11.9% 0.7%

75.1%

ENDES 2000 , PeruTalla (cm)

Talla Baja en Mujer

Talla menor de 156 cm

OMS 2009

Clasificación de la

Malnutrición1. Desnutrición

2. Sobrepeso y Obesidad

3. Malnutrición mixta

Clasificación de la Desnutrición

1. Desnutrición neonatal

(Peso y talla < perc.10)

2. Peso bajo materno

( IMC < 18.5 kg/m2 y talla > 155 cm)

3. Desnutrición gestacional

(Poca Ganancia ponderal ó < 350 g/sem)

4. Desnutrición mixta ( 1 ó 2 + 3)

La paciente de la figura

Peso al nacer 2200 g en semana 36.

Talla al nacer 45 cm.

Mide 1.48 m.

Peso previo al embarazo 39 kg

IMC: 17.8 kg/m2

Actualmente pesa 50 kg en semana 36

El diagnostico nutricional de la paciente

es: a. Desnutricion neonatal

b. Desnutricion pregestacional

Desnutrición mixta


Peso al nacer 3200 g a termino.


Mide 1.50 m.


IMC: 17.7 kg/m2

Actualmente pesa 50 kg en semana 38


es:a. Desnutricion pregestacional

b. Desnutricion gestacional

Desnutrición mixta

Clasificación de la Obesidad Materna

1. Obesidad neonatal

(Peso al nacer > perc. 90 de peso para EG)

2. Obesidad pregestacional

(IMC > 30 kg/m2 y talla > 155 cm)

3. Obesidad gestacional

(Ganancia ponderal excesiva)

4. Obesidad mixta (1 ó 2 + 3)


Peso al nacer 4100 g a termino.


Mide 1.56 m.


IMC: 31.2 kg/m2

Actualmente pesa 86 kg en semana 36.


es:a. Obesidad pregestacional

b. Obesidad gestacional

Obesidad mixta

Asociación de Desnutrición y Obesidad

Malnutrición Mixta

Indice de Masa Corporal (IMC)

de la Mujer previo al Embarazo

y las Consecuencias

en el Embarazo, Feto y

Recién Nacido

<20 20-25 >250

10

20

30

40

50

Po

rcen

taje

5%(n=2113)

47%(n=19,643)

48%(n=20,114)

Indice de Masa corporal (kg/mt2)

Indice de Masa Corporal Pregestacional

en 41870 gestantes en Lima, 1992-1999

Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru

Riesgo

Relativo

Intervalo de

Confianza 95%

Valor de

p

Cx neonatales

Materna

Preeclampsia

Parto cesarea

Embarazo gemelar

2.02 1.97 - 2.08

Complicaciones

Maternas

Riesgo de Complicaciones Maternas en

Mujeres con IMC pregestacional > 25

Comparado con Mujeres con IMC 20-25

1.22 1.16 -1.28

<0.001

<0.001

1.25 1.21 - 1.29 <0.01

1.42 1.18 - 1.71 <0.001

1.06 1.01 - 1.12 <0.05

Riesgo

Relativo

Inervalo de

Confianza 95%

Valor de

p

Muerte perinatal

Apgar < 6,1 min

Metabólico

1.47 1.25 - 1.73

Complicaciones

Neonatales

Riesgo de Complicaciones Neonatales en

Mujeres con IMC pregestacional > 25

Comparado con Mujeres con IMC 20-25

1.12 1.05 -1.20

<0.001

<0.01

2.43 2.10 - 2.81 <0.001

1.24 1.16 - 1.33 <0.001

1.16 1.02 - 1.32 <0.05

Neonato GEG

1.11 1.00 - 1.22 =0.05Dificultad respirar

Infección neonatal

IMC < 20

RN PEG 1,29

RN bajo peso 1,24

Muerte fetal 0,58

Talla < 156 cm

0,76

0,88

0,89

Antropometria materna y Resultado Perinatal en 47, 198

embarazos en Lima 1991-1999, Peru

Resultado Perinatal

Pacora P . Efecto de la Malnutricion en la Progenia, Lima, Peru 2005

IMC > 25

1,32

1,15

0,83

RN pretérmino 0,88 1,00 0,93

Muerte neonatal 1,00 1,00 1,20

Muerte perinatal 0,62 0,89 0,87

Ganancia ponderal de la mujer

gestante

0

2

6

8

12

10

20 24 28 40

Ga

na

nc

ia d

e P

es

o (

Kg

)

0Duración del Embarazo (semanas)

Componentes de la Ganancia de Peso Gestacional

Adaptado de Pitkin R. Clin Obstet Gynecol 1976;19:489

4

0

2

6

8

12

10

4

F

E

T

O

M

A

D

R

E32 364 168 12

FETO

ENTACALP

O

OTICOINMA

DIUQIL

RACELULAR

LIQ

TXETEJIDO (GRASA)

OTROUTERO + MAMA

SANGRE

Feto 3,500 gr

Placenta,L.A., útero 900 gr

Líquido intersticial 1,200 gr

Volumen sanguineo 1,800 gr

Mamas 400 gr

Grasa materna 1,640 gr

Ganancia total 9,440 gr

Distribución de la Ganancia de Peso

en el Embarazo

Bajo peso < 18.5 kg/m2

Peso normal 18.5-24.9 kg/m2

Sobre peso 25.0- 29.9kg/m2

Obesidad Clase I 30.0-34.5 kg/m2

Obesidad Clase II 35.0-39.9 kg/m2

Obesidad Clase III > 40,o Kg/m2

Categoría Indice de Masa Corporal

Categorias de Indice de Masa Corporal

O.M.S.


Normal 30 cal/kg peso ideal 1,800 cal/dia

Desnutrición 35-40 cal/kg peso ideal 2,400 cal /dia

Obesidad 25 cal/kg peso ideal 1,500 cal/dia

Estado nutricional Requerimiento diario Total calorias*

Requerimientos calóricos en una mujer

con actividad física moderada

• Agregar 100 kcal/dia a partir de la semana 20 de gestación para obtener el total de calorias y 500 kcal/dia en el post-parto mientras dure la lactancia, la cual no debiera prolongarse mayor de los 12 meses.

1 a 12 Cero

13 a 20 0. 42 kg

20 a 30 0.48 kg

30 a 36 0.42 kg

36 a 40 0.37 kg

Semana de gestación Ganancia de peso por semana

Ganancia de peso promedio por semna

en gestante con nutrición normal

Rasmussen K, Yakyine A.The National Academy of Science, Washington D.C., USA. 2009.

Normal Hasta 10 kg

Desnutrición Mayor de 12 kg

Sobrepeso y obesidad Hasta 5 kg

Estado Nutricional Ganancia ponderal

Ganancia de peso recomendada en

embarazos simpless de acuerdo al

estado nutricional

Pacora P, 2007

Ganancia ponderal total

Recomendación de ganancia de peso según indice de masa corporal (IMC) en gestante

IMC pregestacional

Bajo peso (< 18.5 kg/m2) 12.5 -18.0 kg

Normal (18.5-24.9 kg/m2) 11.5 – 16.0 kg

Sobrepeso ( 25.0-29.9 kg/m2) 7.0 – 11.5 kg

Obesidad (>30.0kg/m2) 5.0 – 9.0 kg

Rasmussen K, Yakyine A. The National Academy of Science, Washington D.C., USA. 2009.


Primer

Recomendación de ganancia de peso en kg/semana por trimestre de gestación

IMC pregestacional

Bajo peso (< 18.5 kg/m2)

Normal (18.5-24.9 kg/m2) 0.5 – 2.0

Sobrepeso ( 25.0-29.9 kg/m2)

Obesidad (>30.0kg/m2)

Rasmussen K, Yakyine A.The National Academy of Science, Washington D.C., USA. 2009.

Segundo y Tercer

0.51 (r:0.44 – 0.58)

0.42 ( r: 0.35 – 0.50)

0.28 (r: 0.23 – 0.33)

0.22 ( r: 0.17 – 0.27)

Trimestre

A los 6 meses después del parto ( promedio 30.6 ± 5.1

semanas), la retención de peso postparto promedio fue

de 5.4 kg. Aproximadamente la mitad de las mujeres

retu-vieron mas de 4.5 kg y un cuarto retuvieron mas de

9 kg.

Retención de Peso Postparto

Rasmussen K, Yakyine A. The National Academy of Science, Washington D.C., USA. 2009.

Las mujeres que ganaron peso excesivo en el

embarazo, la retención de peso postparto fue de 6.8 a 9

kg.

Mas de 24 semanas después del parto, más del 60% de

todas retuvieron mas de 6.8 kg y más del 40% de las

mujeres con ganancia excesiva retuvieron mas de 9 kg.Rasmussen K, Yakyine A. The National Academy of Science, Washington D.C., USA. 2009.

En resumen, la ganancia ponderal excesiva se asocia con

retención de exceso de peso materno postparto,

independiente de su IMC previo al embarazo.

Las mujeres obesas que ganaron menos de lo recomen-

dado experimentan una perdida de peso neta de su peso

pregestacional. Sin embargo, para aquellas que ganaron

debajo del rango recomendado, cuanto mayor tiempo

paso del parto, mayor incremento de peso experimentan

alcanzando su peso pregestacional. Rasmussen K, Yakyine A. The National Academy of Science, Washington D.C., USA. 2009.

42

48

52

50

Po

rcen

taje

44

46

54

18 - 24 25 - 34 35 - 44

Edad (años)

2005

2001

Actividad física moderada en mujeres con buena educación

CDC,2007

Herencia AmbienteFactores Estresores

Anatómico Vascular Infección Social

Metabólico Nutricional Toxico Psicológico

Madre/

Placenta/Embrión-Feto

Ganancia PonderalResultado

Embarazo y Parto

Resultado

Feto y Recién NacidoSALUD

Enfermedad o Muerte

Balance Nutrientes

Pacora P, 2010

El Embarazo Como Oportunidad

Para Aprender A Alimentarse

1. Animo alegre y optimista : Tener fe

2. Apropiada ganancia ponderal

3. Apropiada actividad fisica

4. Consumo de variedad de alimentos en cantidades apropiadas.

5. Apropiadas cantidad de vitaminas y minerales

6. Evitar el alcohol, tobaco y otras sustancias dañinas.

7. Manejo seguro de los alimentos.

Lo que se debe enseñar: Vivir Saludablemente

Evitar enfermedades producida por los alimentos

1. Lavado de manos frecuente.

2. Consumir carne, pescado y huevos hervidos.

3. Evitar productos lacteos no pasteurizado, jugos de frutas y verduras.

4. Lavar las frutas frescas y verduras con agua corriendo del caño de comerlo.

5. Evitar comer raices crudas: alfalfa, clover, radish, and mung bean.

6. Lavar platos y utensilios en contacto con carne cruda, pate, pescado

con agua caliente y detergente.

7. Limpiar el lavatorio con una solucion de 5 cc de lejia en 250 cc de agua y dejarlo secar por 10 min.

Embarazos multiples, adolescentes, vegetarianos, abusadores de

sustamcias, fumadoras y deficiemtes en lactosa.

Se recomienda que contenga:

Hierro : 30 mg

Zinc : 15 mg

Cobre : 2 mg

Calcio : 250 mg

Vitamina B6 : 2 mg

Acido Folico: 0.6 mg

Vitamina C: 50 mg

Vitamina D : 5 mcg (200 Unidades Internacionales)

Iodo : 150 mcg

Suplementos de vitaminas para determinado tipo de mujeres

Se ha reportado ganancia promedio de peso de 0.4-3.8 kg más que con la edad. Cerca de 25% de mujeres experimentan retencion de peso ≥4.5 kg asociado al embarazo.

Dos estudios prospectivos señalan que la ganancia de peso durante el embarazo cambió durante el año después del parto y ambos se asociaban con el desarrollo del sobrepeso o ganancia de peso a los 15 ó 10 años siguientes.1,2

El 45.6% de mujeres de peso normal que ganaron peso excesivo durante el embarazo (promedio 18.8 kg) cambiaron de peso normal a sobrepeso en 15 años de evaluacion. 43.8% de mujeres de peso normal que retuvieron importante peso a los 12 meses después del parto (promedio 4.8 kg) tuvieron sobrepeso 15 años despues.

1. Linne Y, et al. Obes Res. 2004;12:1166–1178. 2. Rooney BL, Schauberger CW. Obstet Gynecol. 2002;100:245–252.

Las mujeres que regresaron a su peso pregestacional a los 6

meses despues del parto, ganaron solo 2.4 kg en los siguientes

10 años, mientras qye aquellas que retenían peso después del

parto, ganaron 8.3 kg en los siguientes 10 años de seguimiento.

De manera que la ganancia ponderal excesiva y la retención de

peso postparto es el precursor del desarrollo de la obesidad en

la mujer.Rooney BL, Schauberger CW. Obstet Gynecol. 2002;100:245–252.

50

4540

3530

2520

15010 5

0

Frec

uenc

ia d

e m

ujer

es (%

)

Antes del embarazo 15 años después

Baja ganancia de peso (9.8 ± 1.9 kg)Mediana ganancia de peso (14.0 ± 0.9 kg)Alta ganancia de peso (18.8 ± 2.3 kg)

Prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres con baja,

mediana y alta ganancia ponderal en el embarazo

Linne Y, et al. Obes Res. 2004;12:1166–1178

Comer

mucha

comidaComer

muchos

dulces

Realizar

poco

ejercicio

Comer

Poca

fibra

Comer

Comida

grasosa Trastorno

del

animo

Alta

ganancia

de peso

Factores Asociados a la Ganancia de Peso Excesivo

Modificado de Phelan S. Am J Obstet Gynecol 2010;202:135.e1-8

Población en Riesgo de Ganancia de Peso Excesivo

• Herencia

• Trastorno del animo

• Mujeres con sobrepeso

• Primigestas

• Mujeres con bajo ingreso económico


1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40

Duración del Embarazo (semanas)

20

1816

Gan

anci

a d

e p

eso

(kg

)

14

1210 8

6420

Ganancia ponderal en gestante de bajo peso

Bajo pesoBajo peso

20

1816

Gan

anci

a d

e p

eso

(kg

)

14

1210 8

6420

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40

Ganancia ponderal en gestante de peso normal


Peso normal

20

1816

Gan

anci

a d

e p

eso

(kg

)

14

1210 8

6420

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40

Ganancia ponderal en gestante con sobrepeso


Sobrepeso

20

1816

Gan

anci

a d

e p

eso

(kg

)

14

1210 8

6420

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40

Ganancia ponderal en gestante obesa


Obesidad

20

1816

Gan

anci

a d

e p

eso

(kg

)

14

1210 8

6420

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40

Ganancia ponderal en gestante con embarazo único


Bajo pesoPeso normalSobrepeso

Obesidad

El Embarazo Como Oportunidad Para Aprende a Alimentarse

Eventos Favorables

Control del Peso

Redefinir

rol social

Conocer los

riesgos

Reconocer

el trastorno

del Animo

Desarrollar el

AutoconceptoConocer la

herencia

Motivación Adquisición de habilidades Autovaloración


Normal 30 cal/kg peso ideal 1,800 cal/dia

Desnutrición 35-40 cal/kg peso ideal 2,400 cal /dia

Obesidad 25 cal/kg peso ideal 1,500 cal/dia

Estado nutricional Requerimiento diario Total calorias*

Requerimientos calóricos en una mujer

con actividad física moderada

* Agregar 100 kcal/dia a partir de la semana 20 de gestación para obtener el total de calorias y 500 kcal/dia en el post-parto mientras dure la lactancia, la cual no debiera prolongarse mayor de los 12 meses.

1 a 12 Cero

13 a 20 0. 42 kg

20 a 30 0.48 kg

30 a 36 0.42 kg

36 a 40 0.37 kg

Semana de gestación Ganancia de peso por semana

Ganancia de peso promedio por semana

en gestante con nutrición normal

Nutriente No gestanteEmbarazo

simpleGemelos Múltiple

Calorías 2200 kcal 2500 kcal 3500 kcal 4500 kcal

Proteinas(20%) 110g 126 g 176 g 225 g

Carbohidrat(40%) 220 g 248 g 350 g 450 g

Grasa (40%) 98 g 112 g 155 g 200 g

Ac. Fólico, ug 180 400 800 1200

Hierro,mg 15 30 60 90

Vitamina C,mg 60 70 150 200

Calcio,mg 800 1200 2000 3000

Zinc, mg 12 15 30 45

Recomendaciones nutricionales

Ingesta diaria recomendada en embarazo múltiple por Indice de Masa Corporal

Peso bajo Peso Normal Sobrepeso Obesidad

Calorias (kcal)

Proteina (g)1

Carbohidrato (g)

Grasa (g)2

4,000

200

400

178

3,000-3,500

175

350

156

3,250

163

325

144

2,700-3,000

150

300

133

1. 4 kcal/g.

2. 9 kcal/g.

Luke B. Nutrition and multiple gestation. Semin Perinatol 2005;29:349–54.

Porciones de Alimentos Sugeridas en Embarazo Múltiples según Indice de Masa Corporal de la ADA 2002

Leche/Yogurt/

Queso

Carne/ Pate/

Pez/HuevosVegetales

Pan/Cereal/

Arroz/Fideos

Diario

Porciones

Ración sugerida

3

1 taza leche;

1 onza queso

3

2-3 onzas

carne,

pez,

pate;

1 huevo

3

1 taza

de frutas

frescas

o secas

2

1 rebanada

Pan;

1 taza de

Cereal;

1 taza de

arroz/fideos

Goodnight W, Newman R. Obstet Gynecol 2009;114:1121–1134

Frutas

6

1 taza

vegetales;

2 tazas

vegetales

hojas

verdes

30

25

20

15

10

5

020 28 38

Ga

na

nc

ia d

e p

es

o (

kg

)

15.9

11.3

22.2

16.8

28.2

22.7

Edad Gestacional (semanas)

Edad Gestacional (semanas)

30

25

20

15

10

5

020 28 38

Ga

na

nc

ia d

e p

es

o (

kg

)

13.6

9.1

18.2)

13.6

24.5

18.1

30

25

20

15

10

5

020 28 38

Ga

na

nc

ia d

e p

es

o (

kg

)

11.3

9.1

16.8

12.7

21.3

17.2

30

25

20

15

10

5

020 28 38

Ga

na

nc

ia d

e p

es

o (

kg

)9.1

6.8

13.6

9.5

17.2

13.2

Edad Gestacional (semanas)Edad Gestacional (semanas)

Ganancia Ponderal en Embarazo GemelarBajo peso materno Peso materno normal

Sobrepeso materno Obesidad materna

Lucke B. J Reprod Med 2003;48:217–24

80

70

60

50

40

30

20

10

0Muy bajo

peso

Peso bajo Nacido

antes de

Semana 32

Ingreso

UCIN

Morbilidad

severa

No participaron (n:339)

Participaron (n:190)F

recu

en

cia

(%

)

Resultado de la Intervención del Programa Nutricional

en Embarazos Múltiples de la Universidad de Michigan

****

** **

**

Lucke B et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:934–938

Recomendación nutricional en embarazos gemelares

Intervención Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre

Peso materno Determinar IMC y

objetivo de ganancia

Vigilar la ganancia

de peso

Vigilar la ganancia

de pesoRequerimiento calórico

(Kcal.kg-1.d-1)

Peso normalSobrepeso

Obesidad

40-45

42-50

30-35

Variar de acuerdo al

Seguimiento del peso

Variar de acuerdo al

Seguimiento del peso

Suplemento diario

micronutrientesHierro 30mg tab 1 2 2

Calcio (mg) 1,500 2,500 2,500

Vitamina D (UI) 1,000 1,000 1,000

Magnesio (mg) 400 800 800

Zinc (mg) 15 30 30

DHA/EPA (mg) 300-500 300-500 300-500

Acido fólico (mg) 1 1 1

Vitamina C/E (mg/UI) 500-1,000/400 500-1,000/400 500-1,000/400

Consulta nutricional/

Psicologica y ejercicio

Si Si Si

Modificado de Goodnight W, Newman R. Obstet Gynecol 2009;114:1121–1134

• Factores culturales limitan la orientación nutricional.

• Mayor ingesta de vegetales, frutas, berries, y pan integral

• Se ha logrado con cuatro consultas nutricionales, pero no se

encuentra diferencia en la magnitud de la ganancia de peso.

• Solo cuando se controla cercanamente la ganancia de peso, la

cantidad de alimentos y se incluyen cambios en la conducta y mayor

actividad física se observa los efectos en la ganancia de peso y en

la retención de peso después del parto.

Prevención de la ganancia ponderal excesiva en el embarazo

Kinnunen TI, Pasanen M, Aittasalo M, et al. Eur J Clin Nutr. 2007;61:884–891.

Olson CM, Strawderman MS, Reed RG. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:530–536.

Claesson IM, Sydsjo G, Brynhildsen J, et al.BJOG. 2008;115:44–50.

Asbee SM, et al.Obstet Gynecol. 2009;113:305–312

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, el

Centro de Control de Enfermedades y el Colegio Ameri-

cano de Medicina del Deporte recomiendan que toda

gestante realice por lo menos 30 minutos de ejercicios

moderados todos los días de la semana cuando haya

ausencia de complicaciones medicas.

Actividad Fisica Recomendada en el embarazo

ACOG. Exercise during pregnancy and the postpartum period: technical bulletin no. 189.

Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 1994.

Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. JAMA. 1995;273:402–407

Estrategia para mejorar la nutrición de la mujer

y el niño1. Mejorar la educación de la niñez

2. Mantener un peso optimo antes del embarazo

3. Introducir estilos de vida saludable en el embarazo

4. Vigilar la calidad de la alimentación y la ganancia

de peso :http://www.mypyramid.gov/sp-index.html5. Crear y fortalecer a la familia en forma saludable:

http://www.perusaludable.org

Malnutrición mixta 6.7%

Sobrepeso y obesidad 3.8%

Estado Nutricional Porcentaje

Desnutrición materna

• Aguda (peso bajo)

• Crónica (talla baja)

52.4%

26.7%

25.7%Normal 37.1%

Evaluación Nutricional en 105 gestantes en

Hospital “San Bartolomé”, Feb-Mar 1993

63% de las mujeres puerperas presentan malnutrición

Nutricion Materna y Fetal

1. La malnutricion materna ocurre en el 50% de la población

y se asocia a la malnutricion infantil y la talla baja.

2. La malnutricion materna se asocia a muerte embrionaria y

fetales ,infertilidad, pre-eclampsia, infecciones ante-natales,

alteraciones placentarias, partos distócicos, traumatísmos

obstétricos, sufrimiento fetal, anomalías congénitas,

crecimiento fetal anormal e infecciones perinatales..

3. Idealmente la educación nutricional debiera darse antes de la

concepción o tempranamente en el embarazo

Resumen

Gracias por vuestra atención

www.perusaludable.org

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Nutrición materna y fetal: ¿Cómo evaluar a la mujer gestante?