NutriçãoClínicaCanina eFelinaGuia prático dereferência para usodiário no exercício damedicina veterinária

Nestlé® Purina®

PetCare®

Publicado por The Gloyd Group, Inc. Wilmington, Delaware

©2010 Nestlé® Purina® PetCare Company

Todos os direitos resevados.

Impresso no Brasil, 2016Nestlé Brasil LtdaAvenida Dr. Chucri Zaidan 246Vila Cordeiro, São Paulo, SP

Primeira Impressão, 2010.

Este livro está protegido por direitos autorais. É proibida a reprodução total ou parcial, por qualquermeio ou processo.

ISBN 978-0-9764766-0-3

As doses e informações apresentadas neste manual forampesquisadas e descritas, baseadas nas referências bibliográficascitadas; entretanto, devido às constantes pesquisas eatualizações na área podem ocorrer alterações após a suapublicação. Recomendamos que o médico veterinário seinforme no tocante às recomendações e contraindicaçõesdescritas para as medicações apresentadas e as utilize deacordo com a avaliação individual de cada paciente, sendo desua total responsabilidade sua utilização.

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Manual Nestlé® Purina®

PetCare sobre NutriçãoClínica Canina e FelinaÍndice

4 n Colaboradores

Doenças Alérgicas6 n Dermatites alérgicas - Cães

Stephen D. White, DVM, DACVD

8 n Dermatites alérgicas - Gatos Stephen D. White, DVM, DACVD

Doenças Artríticas

10 n Osteoartrite - CãesDenis Marcellin-Little, DEDV, DACVS, DECVS, DACVSMR

12 n Osteoartrite/Doença degenerativa articular - GatosB. Duncan X. Lascelles, BSc, BVSC, PhD, MRCVS, CertVA, DSAS(ST), DECVS, DACVS

Doenças Cardiopulmonares

14 n Doença cardíaca - CãesLisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN

18 n Doença cardíaca - GatosLisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN

22 n Quilotórax - GatosKathryn E. Michel, DVM, MS, DACVN

Cuidados intensivos

24 n Nutrição em cuidados intensivos - CãesDaniel L. Chan, DVM, MRCVS, DACVECC, DACVN

26 n Nutrição em cuidados intensivos - lipidose hepática felinaDaniel L. Chan, DVM, MRCVS, DACVECC, DACVN

Doenças endócrinas e metabólicas

28 n Diabetes mellitus - CãesLinda Fleeman, BVSc, MACVSc, PhDJacquie Rand, BVSc, DVSc, DACVIM

30 n Diabetes mellitus - GatosJacquie Rand, BVSc, DVSc, DACVIM Linda Fleeman, BVSc, MACVSc, PhDRebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN

33 n Sobrepeso/Obesidade - CãesSean J. Delaney, DVM, MS, DACVN

36 n Sobrepeso/Obesidade - GatosRebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN

Transtornos Gastrointestinais

38 n Constipação - CãesSally Perea, DVM, MS, DACVN

40 n Constipação - GatosSally Perea, DVM, MS, DACVN

42 n Diarreia do intestino delgado - CãesDebra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM

44 n Diarreia do intestino delgado - GatosDebra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM

46 n Diarreia do Intestino Grosso - CãesDebra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM

48 n Diarreia do Intestino Grosso - GatosDebra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM

52 n Colite - CãesScott Campbell, BVSc, MACVSc, DACVN

54 n Colite - GatosScott Campbell, BVSc, MACVSc, DACVN

56 n Insuficiência pancreática exócrina - CãesScott Campbell, BVSc, MACVSc, DACVN

58 n Gastroenterite/Vômitos - CãesKorinn E. Saker, DVM, PhD, DACVN

60 n Gastroenterite/Vômitos - GatosKorinn E. Saker, DVM, PhD, DACVN

62 n Enteropatias crônicas - CãesFrédéric P. Gaschen, Dr.med.vet., Dr.habil., DACVIM, DECVIM-CADottie Laflamme, DVM, PhD, DACVN

64 n Enteropatias Crônicas - GatosFrédéric P. Gaschen, Dr.med.vet., Dr.habil., DACVIM, DECVIM-CADottie Laflamme, DVM, PhD, DACVN

66 n Linfangiectasia - CãesDebra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM

68 n Pancreatite - CãesKathryn E. Michel, DVM, MS, DACVN

70 n Pancreatite - GatosKathryn E. Michel, DVM, MS, DACVN

Doenças Hepáticas

72 n Doença hepática - CãesDavid C. Twedt, DVM, DACVIM

74 n Doença hepática - GatosDavid C. Twedt, DVM, DACVIM

76 n Encefalopatia hepática - CãesDavid C. Twedt, DVM, DACVIM

78 n Encefalopatia hepática - GatosDavid C. Twedt, DVM, DACVIM

80 n Hiperlipidemia - CãesJohn E. Bauer, DVM, PhD, DACVN

82 n Hiperlipidemia - GatosJohn E. Bauer, DVM, PhD, DACVN

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Doenças do trato urinário

84 n Doença renal - CãesDavid J. Polzin, DVM, PhD, DACVIM

86 n Doença renal - GatosDavid J. Polzin, DVM, PhD, DACVIM

88 n Urolitíase por Oxalato de Cálcio -CãesJoseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

90 n Doença do trato urinário inferior -Cistite idiopática e urolitíase porestruvita/Oxalato de Cálcio - Gatos Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

92 n Urolitíase por uratos - CãesJoseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

Manejo Nutricional deDoenças Concomitantes

96 n Diabetes mellitus e doençasrenais - GatosRebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN

98 n Diabetes mellitus e obesidade -GatosRebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN

100 n Diabetes mellitus e cistiterelacionada com cristais - GatosRebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN

102 n Pancreatite e doença renalcrônica - CãesJennifer Larsen, DVM, PhD, DACVN

104 n Gastroenterite alérgica/Doençainflamatória intestinal e doença renal crônica – CãesJennifer Larsen, DVM, PhD, DACVN

106 n Gastroenterite Alérgica/DoençaInflamatória Intestinal e Doença Renal Crônica – GatosJennifer Larsen, DVM, PhD, DACVN

108 n Urolitíase por oxalato de cálcio ehiperlipidemia - CãesJoseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

110 n Doença renal crônica e obesidade - CãesDonna M. Raditic, DVM, CVAJoseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

112 n Doença renal crônica e obesidade- GatosDonna M. Raditic, DVM, CVAJoseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

116 n Urolitíase por estruvita eobesidade - GatosDonna M. Raditic, DVM, CVAJoseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

118 n Referências

123 n Apêndice I - Sistema de escore decondição corporal (ECC) Nestlé® Purina®

125 n Apêndice II - Formulário de histórico alimentar

127 n Apêndice III - Cálculos úteis na nutrição clínica

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Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVNProfessora do Departamento de Ciências ClínicasFaculdade de Medicina Veterinária CummingsUniversidade de Tufts, North Grafton, MassachusettsDiabetes Mellitus – CãesDiabetes Mellitus – Gatos

Frédéric P. Gaschen, Dr.med.vet., Dr.habil., DACVIM,DECVIM-CAProfessor e Chefe, Medicina de Animais de CompanhiaDepartamento de Ciências Clínicas VeterináriasFaculdade de Medicina VeterináriaUniversidade do Estado de Luisiana, Baton Rouge, LuisianaEnteropatias crônicas – CãesEnteropatias crônicas – Gatos

Dottie Laflamme, DVM, PhD, DACVNEspecialista em Comunicação – Nutrição VeterináriaNestlé PURINA PetCare ResearchEnteropatias Crônicas – CãesEnteropatias Crônicas – Gatos

Jennifer Larsen, DVM, PhD, DACVNProfessora Assistente de Nutrição ClínicaNutricionista Clínica, Serviço de Apoio NutricionalHospital Escola de Medicina VeterináriaUniversidade da Califórnia, Davis, CalifórniaPancreatite e doença renal crônica – CãesGastroenterite alérgica/Doença inflamatória intestinal edoença renal crônica - CãesGastroenterite alérgica/Doença inflamatória intestinal edoença renal crónica – Gatos

B. Duncan X. Lascelles, BSc, BVSC, PhD, MRCVS, CertVA,DSAS(ST), DECVS, DACVSProfessor Associado, Cirurgia de Pequenos AnimaisDepartamento de Ciências ClínicasFaculdade de Medicina VeterináriaUniversidade do Estado da Carolina do Norte, Raleigh, Carolinado NorteOsteoartrite/Doença degenerativa das articulações – Gatos

Denis Marcellin-Little, DEDV, DACVS, DECVS, DACVSMRProfessor, OrtopediaDepartamento de Ciências ClínicasFaculdade de Medicina VeterináriaUniversidade do Estado da Carolina do Norte, Raleigh, Carolinado NorteOsteoartrite – Cães

Colaboradores

Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVNProfessor de Medicina Veterinária e NutriçãoResponsável pela área de Pesquisas em Pequenos AnimaisDepartamento de Ciências Clínicas de Pequenos AnimaisFaculdade de Medicina Veterinária daUniversidade do Tennessee, Knoxville, TennesseeUrolitíase por oxalato de cálcio – CãesDoença do trato urinário inferior em gatos – Cistite idiopáticae urolitíase por estruvita/oxalato de cálcioUrolitíase por uratos – CãesUrolitíase por oxalato de cálcio e hiperlipidemia – GatosDoença renal crônica e obesidade – CãesDoença renal crônica e obesidade – GatosUrolitíase por estruvita e obesidade – Gatos

John E. Bauer, DVM, PhD, DACVNProfessor de Nutrição Clínica em Mark L. MorrisDepartamento de Ciências Clínicas de Pequenos AnimaisFaculdade de Medicina Veterinária e Ciências BiomédicasUniversidade do Texas A&M, College Station, TexasHiperlipidemia – CãesHiperlipidemia – Gatos

Scott Campbell, BVSc (Hons), MACVSc, DACVNProfessor Titular, Serviço de Apoio em Nutrição ClínicaFaculdade de Ciências Veterinárias daUniversidade de Queensland, Brisbane, Austrália

Proprietário do Booval Veterinary Hospital, Booval, AustraliaColite – CãesColite – GatosInsuficiência pancreática exócrina – Cães

Daniel L. Chan, DVM, MRCVS, DACVECC, DACVNProfessor de Cuidados Intensivos e Emergências, e NutricionistaClínicoSeção de Cuidados Intensivos e EmergênciasDepartamento de Ciências Clínicas VeterináriasRoyal Veterinary CollegeHertfordshire, Reino UnidoNutrição em Cuidados Intensivos – CãesNutrição em Cuidados Intensivos – Lipidose Hepática em gatos

Sean J. Delaney, DVM, MS, DACVNFundador, Davis Veterinary Medical Consulting, Inc.Davis, CaliforniaSobrepeso/Obesidade – Cães

Linda Fleeman, BVSc, PhD, MACVScDiabetes Animal AustraliaBoronia Veterinary ClinicMelbourne, Victoria, AustraliaDiabetes Mellitus – CãesDiabetes Mellitus – Gatos

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Kathryn E. Michel, DVM, MS, DACVNProfessora Associada de NutriçãoDepartamento de Estudos Clínicos - FiladélfiaFaculdade de Medicina VeterináriaUniversidade da Pensilvânia, Filadélfia, PensilvâniaQuilotórax – GatosPancreatite – CãesPancreatite – Gatos

Sally Perea, DVM, MS, DACVNDavis Veterinary Medical Consulting, Inc.Davis, CalifórniaConstipação – CãesConstipação – Gatos

David J. Polzin, DVM, PhD, DACVIMProfessor de Medicina Interna e NefrologiaDepartamento de Ciências Clínicas VeterináriasFaculdade de Medicina VeterináriaUniversidade de Minnesota, St. Paul, MinnesotaDoença renal crônica – CãesDoença renal crônica – Gatos

Donna M. Raditic, DVM, CVAProfessora Clínica Assistente AdjuntaServiço de Medicina IntegradoraFaculdade de Medicina VeterináriaUniversidade do Tennessee, Knoxville, Tennessee

Residente de NutriçãoAngell Animal Medical Center, Boston, MassachusettsDoença renal crónica e obesidade – CãesDoença renal crônica e obesidade – GatosUrolitíase por estruvita e obesidade – Gatos

Jacquie Rand, BVSc, DVSc, DACVIMDiretora, Centro para a Saúde de Animais de CompanhiaFaculdade de Ciências VeterináriasUniversidade de Queensland, St. Lucie, QLD, AustraliaDiabetes ellitus – CãesDiabetes Mellitus – Gatos

Rebecca L. Remillard, PhD, DVM, DACVNMembro do Grupo de Veterinários, Nutrição e Diretora dePesquisas Clínicas Angell Animal Medical Center, Boston,MassachusettsDiabetes mellitus – GatosSobrepeso/Obesidade – GatosDiabetes mellitus e doença renal – GatosDiabetes mellitus e obesidade – GatosDiabetes mellitus e cistite relacionada com cristais – Gatos

Korinn E. Saker, DVM, PhD, DACVNProfessora Associada, Nutrição ClínicaCiências Biomédicas MolecularesFaculdade de Medicina VeterináriaUniversidade do Estado da Carolina do Norte, Raleigh, Carolinado NorteGastroenterite/Vômitos – CãesGastroenterite/Vômitos – Gatos

David C. Twedt, DVM, DACVIMProfessor, Medicina de Pequenos AnimaisDepartamento de Ciências ClínicasFaculdade de Medicina Veterinária e Ciências BiomédicasUniversidade do Estado do Colorado, Fort Collins, ColoradoDoença hepática – CãesDoença hepática – GatosEncefalopatia hepática – CãesEncefalopatia hepática – Gatos

Stephen D. White, DVM, DACVDProfessorDepartamento de Medicina e EpidemiologiaFaculdade de Medicina VeterináriaUniversidade da Califórnia, Davis, CalifórniaDermatite alérgica – CãesDermatite alérgica – Gatos

Debra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIMProfessora Associada e Chefe da Medicina Interna de PequenosAnimaisDepartamento de Ciências Clínicas de Pequenos AnimaisFaculdade de Medicina Veterinária e Ciências BiomédicasUniversidade do Texas A&M, College Station, TexasDiarreia do intestino delgado – CãesDiarreia do intestino delgado – GatosDiarreia do intestino grosso – CãesDiarreia do intestino grosso – GatosLinfangiectasia – Cães

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Valores recomendados de nutrientes essenciais

Princípios da Alimentação CoadjuvanteAlergia a alimentos:O diagnóstico e o tratamento consistem em administrar umadieta de eliminação "hipoalergênica"3. Esta dieta é baseada em exposição prévia adiversos alimentos, podendo ser dietas de eliminação (antígenos limitados) tantocaseiras como comerciais.Os animais não devem ter contato com qualquer outra substância no período deteste de eliminação de alimentos, incluindo suplementos de vitaminas, brinquedosmastigáveis, medicações ou cremes dentais específicos. Devido à dieta de eliminaçãocaseira não ser uma dieta balanceada, os proprietários devem ser advertidos sobre apossibilidade de seu cão perder peso, de desenvolver uma pelagem sem brilho,escamosa, ou apresentar um apetite maior do que o habitual.Geralmente, a duração da dieta de eliminação é de 8 a 12 semanas.A persistência de algum prurido na semana 12 pode indicar a presença de outrashipersensibilidades concomitantes. Nos casos que foram administrados antibióticospara tratar infecções secundárias, ou corticosteroides orais para prurido intenso, adieta deve continuar por mais 2 semanas após estes tratamentos serem interrompidos,com o intuito de avaliar corretamente a sua eficácia.Ao não apresentar os sinais clínicos, o cão é alimentado com a sua dieta padrão paraconfirmar o diagnóstico. A recorrência de sinais clínicos geralmente é apresentadadentro das duas semanas seguintes. O cão é então alimentado novamente com suadieta de eliminação e o proprietário pode testar com os alérgenos suspeitos,administrando cada um deles por uma ou duas semanas de cada vez. Os alérgenoscomprovadamente mais comuns nos cães são proteínas contidas em: carne, frango,leite, ovos, milho, trigo e soja. Uma vez que os alérgenos ofensivos são identificados,pode ser fornecida uma alimentação comercial sem esses alérgenos ou uma dieta deproteínas hidrolisadas. Quando os proprietários se recusam a realizar testes deprovocação, pode ser usado um alimento para cães com antígenos limitados.nPetiscos – Durante o teste de eliminação não pode ser fornecido nenhumpetisco, exceto aqueles que contenham os mesmos ingredientes que a dieta deeliminação. As dietas comerciais de eliminação úmidas ou secas podem serassadas (esta última misturada com água), em forma de biscoitos para cães. Apóster o diagnóstico de alergia alimentar e encontrar uma dieta de manutençãoapropriada, pode-se incorporar petiscos semanalmente para avaliar qualquerrecorrência dos sinais clínicos. nDicas para aumentar a palatabilidade – Às vezes, aquecer o alimento antes daalimentação pode melhorar a palatabilidade. Se o cão recusa a alimentação deeliminação após 2 ou 3 dias, é melhor testar uma outra dieta com outra proteína.nRecomendações para a dieta – As dietas de eliminação devem evitar alimentosfornecidos anteriormente. Para as dietas caseiras, as escolhas podem ser proteínas"novas", como a carne de porco, feijão, coelho, pato e atum, e carboidratos comobatatas, batatas doces e arroz. As dietas comerciais devem ser especificamentecomercializadas com alérgenos limitados. Estas podem estar compostas por proteínas"novas" ou proteínas hidrolisadas cujo peso molecular seja muito pequeno paradesencadear reações do sistema imunológico do cão.

Dermatite Alérgica - CãesStephen D. White, DVM, DACVD

DefiniçãoA Dermatite alérgica refere-se a qualquer distúrbio de hipersensibilidade queproduza uma condição inflamatória na pele. Os distúrbios mais comuns que afetamos cães incluem: alergia a picada de pulgas (DAPP), dermatite atópica e alergia aalimentos (também conhecida como hipersensibilidade alimentar).

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresO histórico clínico, incluindo a sazonalidade e a dieta ou as mudanças na dieta, sãoos primeiros passos para diagnosticar a causa da dermatite alérgica. Durante o examefísico, a localização das lesões pode fornecer informações importantes para odiagnóstico: se a causa é a alergia a picada de pulgas, as lesões são provavelmente nodorso; no caso da dermatite atópica, as lesões são encontradas em membros pélvicos,axilas, rosto e orelhas; e se é uma alergia alimentar, as lesões podem ser semelhantes àsobservadas na dermatite atópica. É preciso uma análise citológica da pele para verificarse há infecções bacterianas secundárias ou Malassezias fúngicas como a Malassézia.

Fisiopatologia A dermatite atópica é mediada pela imunoglobulina E (IgE) específica para alérgenos.Os alérgenos, por via percutânea, são fixados aos anticorpos IgE ligados aosmastócitos, os quais liberam substâncias inflamatórias. Trabalhos recentes sugeremque: 1) alguns cães atópicos podem apresentar deficiência de filagrina (umcomponente do estrato córneo), e 2) em cães normais, a função de barreira do estratocórneo (contra as infecções) pode ser suplementada por niacinamida. A etiologia da alergia alimentar não é bem conhecida, mas provavelmente estejaenvolvida tanto em processos mediados por células como em processos mediadospor anticorpos. Na dermatite por picadas de pulgas, os alérgenos são proteínasencontradas na saliva dos parasitas.

PredisposiçãoAs raças com predisposição são: Lhasa Apso, Schnauzer Miniature, DachshundWest Highland White Terrier, Pug, Poodle, Cocker Spaniel, Springer Spaniel,Collie, Dálmata, Boxer, Rhodesian Ridgeback, Pastor Alemão e Golden Retriever.No Reino Unido, ocorreu um relato sobre cães atópicos da raça Retriever comprobabilidade de ter filhotes atópicos, especialmente os machos atópicos.Geralmente nos cães atópicos os indicadores se observam entre a idade de 1 e 7anos. Predileções por gênero são desconhecidas. Trinta por cento dos cães comalergia a alimentos apresentam indicadores no decorrer do primeiro ano de idade.No que diz respeito a alergia a picada de pulgas, não existem predileções por idade,raça ou gênero.

Alterações nos nutrientes essenciaisNos cães com dermatite atópica, os ácidos graxos essenciais (AGE) podem ser usadoscomo antipruríticos1. É controversa a diferença da eficiência entre os suplementos deAGE com ácidos graxos Ômega 3 e aqueles que contêm uma mistura de Ômega 3e Ômega 6. Nos cães, os AGE podem ter 25% de probabilidade de reduzir o prurido,especialmente quando combinados com um tratamento anti-histamínico. Quandoos suplementos de AGE foram incluídos na alimentação dos cães, a taxa de sucessoem um estudo foi de 42% (controle do prurido bom ou excelente); em outro estudofoi de 44%. Um artigo recente demonstrou que as melhorias observadas em cãesatópicos com suplementação de AGE nem sempre se correlacionam com a ingestãototal de ácidos graxos ou com a relação de ácidos graxos ômega 6:3. Outro relatóriodocumentou o efeito moderador dos esteroides dos AGE em alguns cães atópicos.² Se forem utilizados suplementos, uma recomendação informal é a utilização de pelomenos 36 - 44 mg/kg de peso corporal/dia de ácido eicosapentaenoico (EPA, eminglês) proveniente de óleo de peixe, ou aproximadamente 1 g de óleo de peixe/5 kgde peso corporal.

Nutriente % MS mg/100 kcal % MS mg/100 kcal

Valores recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

n3 Total 0.4–0.8 81–156 n/d n/d(de óleo de peixe)

EPA 0.24–50 50–94 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alteraçõesmetabólicas induzidas pelos estados de enfermidade. A composição recomendadada dieta é mostrada como percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g oumg por 100 kcal de energia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciaisdevem atender aos requisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo devida e consumo de energia.*Necessidades de nutrientes para os animais adultos segundo determinação daAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).

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Pontos para a educação do proprietárionDermatite Atópica –Os proprietários devem reconhecer que esta doença precisaser controlada e tratada durante toda a vida do cão; se os AGE são úteis no controlede prurido, então será necessário fornecê-los ao longo de toda a vida.nAlergia a Alimentos –Os proprietários precisam ser muito rigorosos ao longo doteste de eliminação do alimento. Devem manter um registro diário, constatando oprurido, tudo o que for ingerido que não esteja na dieta, sendo ideal também registrarqualquer mudança nas fezes (ex.: consistência, cheiro).nAlergia a Picada de Pulgas– Explicar o papel das pulgas e os diversos inseticidasdisponíveis para proteger o cão das picadas de pulgas. Embora a eficácia dos AGEcomo auxiliares no tratamento do prurido causado por alergia a pulgas não tenhasido totalmente investigada, podem ser utilizados os AGE como complemento aotratamento de parasitas.

Comorbidades comunsA dermatite atópica, a alergia a picadas de pulgas e a alergia alimentar muitas vezesexistem no mesmo cão. Podem ter infecções bacterianas secundárias (normalmente,Staphylococcusspp) e/ou por Malasseziaspp (fungo). As mesmas precisam ser tratadas,uma vez que as infeções podem produzir prurido. A alergia a alimentos tambémpode causar transtornos gastrointestinais. Enquanto diarreia e/ou vômitosprovavelmente só ocorram em 10% dos cães com dermatite causada por alergiaalimentar, fezes moles ou malformadas, são observadas com maior frequência; deve-se perguntar especificamente sobre o aparecimento no momento de registrar ohistórico clínico do paciente⁴. Raramente foi observado que a alergia alimentar tenhacausado epilepsia idiopática⁵.

Tratar ou descartar infecções secundárias bacterianas ou por fungos

Alergia alimentar Dermatite atópica Alergia a picada de pulgas

Diagnosticar mediante um teste com dieta hipoalergênica ou de alérgenos limitados

Diagnosticar com base no histórico e quadro clínico

Tentar um tratamento com AGE,sozinhos ou em uma combinação com

outras formas (anti-histamínicos,corticosteroides, injeções de

hipossensibilização)

Diagnosticar com base no histórico e quadro clínico

Se o prurido não for resolvido, devemser consideradas outras etiologias

Se o prurido for resolvido, deve seradministrada a dieta anterior para

confirmar o diagnóstico

Se for confirmado, deve-seadministrar alérgenos individuais

para identificá-los, ou manter uma dieta balanceada com

alérgenos limitados

Começar o controle das pulgas; somarAGE como tratamento complementar

Manejo Nutricional da Dermatite Alérgica em Cães

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasComo foi observado anteriormente, são necessários antibióticos e antimicóticos(geralmente azóis) para tratar infecções secundárias. Tais medicamentos sãoadministrados normalmente durante 4 a 8 semanas. Os medicamentos tópicos,tais como xampu ou artigos para banho (enxágues) podem também ser utilizadospara controlar as infecções secundárias, bem como ajudar no tratamento doprurido. Os corticosteroides podem ser necessários para controlar o prurido,embora a sua utilização deva ser limitada a produtos por via oral com efeito de açãocurta, tais como a prednisona ou a prednisolona. Quando os corticosteroides sãoconsiderados necessários, o objetivo deve ser a menor dose diária possível. Aciclosporina é frequentemente útil para controlar os sinais clínicos de dermatiteatópica; a sua eficácia em outras dermatoses alérgicas ainda não foi avaliada. Étambém importante para a dermatite atópica a hipossensibilidade com base emtestes sorológicos (imunoterapia, ou “vacinas para alergia"). Hipossensibilidadenão é recomendada para o tratamento da alergia alimentar; o seu papel na gestãoda alergia a pulgas precisa ser pesquisado mais profundamente.

ControleOs cães com dermatite alérgica deverão ser avaliados pelo menos duas vezes porano depois do desaparecimento dos sinais clínicos; controles mais frequentes,dependendo dos potenciais efeitos adversos do tratamento (tal como osobservados com ciclosporina ou corticosteroides) são sugeridos. Os cães tambémdevem ser examinados se o prurido é repetitivo, porque isso pode significar tantouma recaída no tratamento da dermatite alérgica (por exemplo, uma ingestão dealérgeno "proibido", ou um erro de controle das pulgas) a recorrência de umainfecção secundária ou o aparecimento de uma outra hipersensibilidade (ex.: ocão com alergia alimentar que desenvolve uma dermatite atópica).

Princípios da alimentação coadjuvanteAlergia Alimentar:O diagnóstico e o tratamento consistem em administrar umadieta de eliminação “hipoalergênica". Esta dieta é baseada em exposição prévia avários alimentos, podendo ser dietas de eliminação (antígenos limitados), tantocaseira como comercial. Os animais não devem ter contato com qualquer outra substância no período deteste de eliminação de alimentos, incluindo suplementos de vitaminas, brinquedosmastigáveis, medicações ou cremes dentais específicos. Dado que a dieta de eliminaçãocaseira não é uma dieta equilibrada, os proprietários devem ser alertados sobre apossibilidade de perda de peso do gato, de desenvolver pelagem sem brilho, escamosa,ou um apetite maior do que o habitual. A nova dieta deve ser incorporadagradualmente ao longo de alguns dias, inicialmente misturada com a dieta anterior.Também é necessário alertar os proprietários caso o gato recuse a nova dieta por maisde dois dias, isso poderia causar doenças (lipidose hepática) e, portanto, deverãoprocurar rapidamente uma dieta mais palatável.Geralmente, a duração da dieta de eliminação é de 8 a 12 semanas. A persistência dealgum prurido na semana 12 pode indicar a presença de outras hipersensibilidadessimultâneas. Nos casos que os antibióticos são indicados para o tratamento deinfecções secundárias, ou corticosteroides orais para prurido intenso, a dieta deve sermantida por 2 semanas após a interrupção destes tratamentos, a fim de julgarcorretamente sua eficácia.Após o tratamento dos sinais clínicos, o gato é alimentado com a sua dieta habitualpara confirmar o diagnóstico. A recorrência de sinais clínicos geralmente aparecedentro das duas semanas seguintes. O gato é alimentado de novo com a dieta deeliminação e o proprietário pode administrar os alérgenos suspeitos, proporcionandocada um 1 a 2 semanas de cada vez. Os alérgenos mais comuns testados em gatos sãoproteínas encontradas em: leite e produtos lácteos, peixe e carne. Uma vez que osalérgenos ofensivos são identificados, pode ser fornecida comida comercial para gatossem esses alérgenos. Quando os proprietários se recusam a realizar testes de provocação,você pode utilizar um alimento para gatos com antígeno limitado.nPetiscos – Durante o teste de eliminação de alimentos não pode ser utilizadonenhum petisco, exceto aqueles que contêm os mesmos ingredientes que a dieta deeliminação. Após o diagnóstico de alergia alimentar e após encontrar uma dieta demanutenção adequada, os petiscos podem ser incorporados semanalmente paraavaliar qualquer recorrência de sinais clínicos.nDicas para aumentar a palatabilidade –Algumas vezes, aquecer a dieta antes daalimentação pode melhorar a palatabilidade. Se o gato se recusa a comer a dieta deeliminação depois de 2 dias, será necessário testar uma dieta com outra proteína. n Recomendações para a dieta – As dietas de eliminação deverão evitar osalimentos dados anteriormente. No caso das dietas caseiras, as opções podem serproteínas "novas" como porco, coelho e pato, e carboidrato como as batatas e a tapioca.As dietas comerciais deverão ser especificamente comercializadas com alérgenoslimitados. Estes podem estar compostos por proteínas "novas" ou proteínashidrolisadas cujo peso molecular seja suficientemente pequeno para não acionar osistema imunológico do gato.

Pontos para a educação do proprietário• Dermatite atópica:Os proprietários devem reconhecer que esta doença precisa ser controlada e tratada durante toda a vida do gato; se os AGE são úteis para

controlar o prurido, então será necessário fornecê-los por toda a vida• Alergia a alimentos: Os proprietários precisam ser muito rígidos ao longo do

teste de eliminação de alimentos. Eles devem manter um registro diário, no qual conste o prurido, tudo aquilo que for ingerido que não esteja na dieta. Também seria interessante anotar qualquer mudança nas fezes (por ex.: consistência, cheiro).

• Alergia a picada de pulgas: Deve ser explicado o papel da pulga e os diversos inseticidas disponíveis para proteger o gato das picadas de pulgas. Embora a efetividade de AGE como uma ajuda no tratamento do prurido causado pela alergia a picada de pulgas não tenha sido investigada completamente, o proprietário pode tentar usar AGE como complemento para tratar as lesões causadas pelos parasitas.

Dermatite alérgica - GatosStephen D. White, DVM, DACVD

DefiniçãoAdermatite alérgicase refere a qualquer distúrbio de hipersensibilidade que produzauma condição inflamatória da pele. Os distúrbios mais comuns que afetam os gatossão alergia a picada de pulgas, alergia alimentar (também conhecida comohipersensibilidade alimentar) e dermatite atópica.

Ferramentas de diagnóstico e medidas básicasO histórico clínico, incluindo a sazonalidade e a dieta ou as mudanças na dieta, é oprimeiro passo para diagnosticar a causa da dermatite alérgica. Durante o exame físico,a localização das lesões pode fornecer informações importantes para o diagnóstico:se a causa é a alergia a picada de pulgas, as lesões são provavelmente na metade caudaldo corpo e na área dorsal do pescoço, e é frequente a presença de dermatite miliar(pápulas incrustadas). No caso da dermatite atópica e de alergia alimentar, as lesõesincluem prurido na face, cabeça e pescoço, dermatite miliar, complexo granulomaeosinofílico e alopécia auto-induzida. É necessária uma análise citológica da pele paracomprovar a existência de infecções secundárias bacterianas ou Malassezia.

FisiopatologiaA dermatite atópica é mediada pela imunoglobulina E (IgE) específica para alérgenos.Os alérgenos, por via percutânea, se ligam a anticorpos IgE ligados aos mastócitos, osquais, em seguida, liberam substâncias inflamatórias.¹A etiologia da alergia alimentar não é bem conhecida, mas provavelmente estejam envolvidostantos processos mediados por células quantos processos mediados por anticorpos.Na dermatite por alergia a picada de pulgas, os alérgenos são proteínas na saliva das pulgas.

PredisposiçãoNos casos de gatos com dermatite atópica, a alergia alimentar ou a alergia a picada depulgas, não foi comprovado de forma constante a predileção por idade, raça ou sexo.

Modificações nos nutrientes essenciaisEm gatos com dermatite atópica, podem ser usados ácidos graxos essenciais (AGE)como antipruríticos.

Valores recomendados dos nutrientes essenciais

Caso sejam utilizados suplementos, uma recomendação informal no caso de cães é autilização de, pelo menos, 36 a 44 mg/kg de peso corporal/dia de ácidoeicosapentaenoico (EPA, em inglês) proveniente do óleo de peixe, ou cerca de 1 g deóleo de peixe/5 kg de peso corporal. Não há nenhuma evidência para determinar seisto é ou não é adequado no caso de gatos.

Nutriente % MS mg/100 kcal % MS mg/100 kcal

Valores recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

n3 Total 0.4–0.8 81–156 n/d n/d(de óleo de peixe)

EPA 0.24–50 50–94 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alteraçõesmetabólicas induzidas pelos estados de doença. A composição recomendadada dieta é mostrada como percentual de matéria seca na dieta (MS) e como gou mg por 100 kcal de energia metabolizável. Todos os outros nutrientesessenciais devem atender aos requisitos normais, de acordo com a fase de vida,estilo de vida e consumo de energia.*Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).

8

9

Comorbidades comunsTrês dermatoses alérgicas podem ter infecções bacterianas (em geral, Staphylococcusspp) e/ou por Malassezia spp (fungo).² Estas precisarão ser tratadas, assim como adermatite alérgica, já que as infecções podem produzir prurido.³ A alergia a alimentostambém pode causar deficiências orgânicas gastrointestinais, especialmente colite.Raramente foi observado que a alergia a alimentos tenha causado angioedema ousintomas semelhantes à asma.4

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasComo foi observado previamente, serão necessários antibióticos e medicamentosantimicóticos (evitando o cetoconazol devido a seu conhecido efeito hepatotóxicoem gatos) para tratar as infecções secundárias. Tais medicamentos são habitualmenteadministrados durante 4 a 8 semanas. Os corticosteroides podem ser necessários paracontrolar o prurido, embora o uso deles deva ser limitado a produtos por via oral comefeito de ação curta, da mesma maneira que a prednisolona (mais efetivo que apredinisona para muitos gatos). Quando forem considerados necessários oscorticosteroides, deverá ser usada a menor dose diária possível a cada dois dias. A

Tratar ou descartar infeções secundárias bacterianas ou por fungos

Alergia alimentar Dermatite atópica Alergia a picada de pulgas

Diagnosticar mediante um teste com dieta hipoalergênica ou de alérgenos limitados

Diagnosticar com base no históricoclínico e quadro clínico

Tentar um tratamento com AGE,sozinhos ou em uma combi-

nação com outras formas (anti-histamínicos, corticosteroides,

injeções de hipossensibilização)

Diagnosticar com base no históricoclínico e quadro clínico

Se o prurido não for resolvido, devemser consideradas outras etiologias

Se o prurido for resolvido, deve seradministrada a dieta anterior para

confirmar o diagnóstico

Se for confirmado, deve-seadministrar alérgenos individuais

para identificá-los, ou manteruma dieta balanceada com

alérgenos limitados

Começar o controle das pulgas; somarAGE como tratamento complementar

Manejo nutricional da dermatite alérgica em gatos

9

ciclosporina frequentemente é útil para controlar os sinais clínicos da dermatiteatópica; sua efetividade em outras dermatoses alérgicas ainda não foi avaliada.Também é importante para a dermatite atópica a hipossensibilização(imunoterapia ou "vacinas para alergia") baseada em testes intracutâneos ouserológicos. A hipossensibilização não é recomendada para o tratamento da alergiaa alimentos; seu papel no manejo da alergia a picada de pulgas precisa serinvestigado mais profundamente.

ControleOs gatos com dermatite alérgica deverão ser controlados novamente pelo menos duasvezes por ano depois do desaparecimento dos sinais clínicos; são sugeridos controlesmais frequentes dependendo dos possíveis efeitos adversos do tratamento (comoaqueles observados com ciclosporina ou corticosteroides). Os gatos também serãoexaminados se houver repetição do prurido, porque isto pode significar uma recaídano tratamento da dermatite alérgica (por ex.: ingestão de um alérgeno "proibido" ouum erro no controle das pulgas), ou recorrência de uma infecção secundária ou oaparecimento de outra hipersensibilidade (por ex.: o gato alérgico a alimentos quedesenvolve uma dermatite atópica).

A ingestão de calorias deve ser controlada para manter os cães artríticos numa condi-ção corporal magra. A ingestão dietética de proteínas não influencia a osteoartrite.

Princípios da Alimentação CoadjuvanteA primeira prioridade para o tratamento dos cães com osteoartrite é atingir e manteruma condição física magra. Entre outras prioridades encontra-se a administração doscompostos que possam reduzir a dor articular por meio das suas propriedades anti-inflamatórias. Entre eles estão o hidrocloreto ou sulfato de glicosamina, o sulfato decondroitina, e os ácidos graxos Ômega 3, especialmente o ácido eicosapentaenoico.nPetiscos – Os petiscos para os cães com osteoartrite devem ser altamente palatáveise ter baixo teor de calorias e gordura para evitar ganho de peso.nDicas para aumentar a palatabilidade–O teor de gordura do alimento para cãescom osteoartrite não é muito restrito, sendo assim, a palatabilidade parece sergeralmente elevada.n Recomendações para a dieta– Uma dieta formulada para as necessidadesnutricionais de cães com osteoartrite contém ácidos graxos ômega 3 e glicosamina, etem um teor moderado de gordura (12,0% min.), um elevado teor de proteínas (30%min.) e teor de fibra moderada (4,0% min.). Cães obesos com osteoartrite podemingerir uma dieta que tenha um baixo teor de gordura (4,0% para 8,5%), um teor deproteínas moderado (26% min.) e rico em fibra (16,0% min.).

Pontos para a educação do proprietário• A osteoartrite afeta negativamente a mobilidade dos cães e reduz sua expectativa

de vida.7• A doença progride mais rapidamente em cães com excesso de peso do que aqueles

que estão em bom estado físico.1• Os sinais clínicos da osteoartrite diminuem em cães com excesso de peso,

quando estes perdem peso.8• Os sinais clínicos podem diminuir após a administração de suplementos

nutricionais.4• As atividades de baixo impacto podem ser benéficas para pacientes com

osteoartrite.4, 9

• As variações bruscas de temperatura podem aumentar a dor sentida nas articulações4.

Comorbidades comunsA osteoartrite pode levar a uma dor crônica nas articulações. A dor sentida é variávelentre as estruturas (articulação do cotovelo é menos favorável do que a articulação doquadril), os tamanhos dos cães (os sinais clínicos são mais graves em cães pequenos egigantes em comparação com cães de tamanho médio), e os indivíduos. Comoresultado da dor crônica nas articulações, a região afetada pode perder a mobilidade emdireções específicas, membros afetados se tornam mais fracos, e os pacientes afetadosperdem aptidão muscular e cardiovascular. A combinação de articulações com dor ecom menor mobilidade, membros mais fracos e cães não aptos conduzem a umatendência ao sedentarismo e, possivelmente, a um aumento de peso.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasA osteoartrite não está automaticamente associada a doenças sistêmicas, mas como ossinais clínicos são mais intensos nos pacientes idosos, a osteoartrite e outras doençascrônicas (por exemplo, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca,hiperadrenocorticismo) muitas vezes são tratadas simultaneamente. O tratamentonutricional e com medicamentos para as doenças crônicas cardíacas, renais,gastrointestinais e outras doenças sistêmicas são prioritarias sobre o manejo nutricionale medicamentoso da osteoartrite. Também podem ser implementadas outras

Osteoartrite - CãesDenis J. Marcellin-Little, DEDV, DACVS, DECVS, DACVSMR

Definição A osteoartrite é uma doença progressiva das articulações com perda da integridade dacartilagem, causando a formação de tecido ósseo na margem da superfície articular,um aumento na espessura da cápsula articular e dor.

Ferramentas de diagnóstico e medidasfundamentais• Mudanças na vontade ou capacidade para o exercício ou brincadeira• Resposta de dor ante a manipulação da articulação, diminuição da mobilidadearticular ou crepitação.• Claudicação ou deslocamento do peso diagnosticado quando utilizada umaplataforma dinamométrica.

FisiopatologiaA subluxação da articulação, o impacto de carga excessiva, as fraturas articularese outras causas geram a osteoartrite. Estes agentes desencadeantes ativam a divisãoe a multiplicação dos condrócitos. Inicialmente, aumenta a produção deproteoglicano e de colágeno anormais, quantitativa e qualitativamente. Com otempo, o conteúdo de proteoglicano diminui, a estrutura da matriz do colágenoé alterada, e o funcionamento e a estrutura da cartilagem normal são perdidos.Osteófitos são formados em torno da articulação.

Predisposição A osteoartrite é comum em cães. Principalmente decorrente da consequência dadisplasia de quadril, displasia do cotovelo e ruptura do ligamento cruzado craniano. Oscães maiores tem mais predisposição do que aqueles com menor relação entre massamuscular e massa de tecido subcutâneo (por exemplo: Raça São Bernardo). Tambémos cães com sobrepeso, os de idade avançada e os condodistróficos.

Mudanças nos nutrientes essenciaisO estado físico é o fator limitante que tem o maior impacto na progressão daosteoartrite1. Portanto, é muito importante manter os cães com a osteoartrite,confirmada ou potencial, numa pontuação ótima de 4 ou 5 no sistema de pontuaçãoda condição física (vide Apêndice I) de 9 pontos, limitando a ingestão calórica6.O aumento na concentração das unidades estruturais dos proteoglicanos (glucosaminae sulfato de condroitina) conduz a uma diminuição dos sinais clínicos em diversosestudos realizados em humanos com osteoartrite moderada a severa2, 3 .A evidênciaque apoia o seu uso em cães é mais escassa. Em um estudo clínico, o aumento daconcentração de ácidos graxos poliinsaturados N 3, especialmente ácidoeicosapentaenoico, levou a uma diminuição na claudicação nos cães com osteoartrite.4Demonstrou-se que várias ervas reduzem os sinais clínicos de artrite em seres humanos,mas a sua eficácia e segurança não estão documentadas no caso dos cães.5

Valores recomendados dos nutrientes essenciais

Nutriente % MS mg/100 kcal % MS mg/100 kcal

Valores recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta

n3 Total (de 1.0–2.0 240–300 n/d n/dóleo de peixe)

EPA 0.5–1.0 100–200 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como gr. ou mg. por 100 kcal deenergia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aosrequisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).

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estratégias, incluindo exercícios terapêuticos, alongamento ou terapia com frio,dependendo das necessidades específicas do paciente. Os exercícios terapêuticos podemser usados para fortalecer, aumentar a resistência e alongar. A taxa de emagrecimentorecomendada para pacientes com artrite e com excesso de peso que sofrem de doençassistêmicas é de aproximadamente 1% do peso corporal por semana. Este valor é inferiorà taxa de 1% a 2% do peso corporal por semana recomendada para pacientes comartrite e excesso de peso que não sofrem com doenças sistêmicas.

ControleO controle de sinais clínicos e as respostas à terapia nutricional ou medicamentospara os pacientes com artrite podem ser feitos com novos exames, incluindo aavaliação de habilidades motoras (postura, marcha ao caminhar e correr) e aresposta à dor ao apalpar a articulação. A frequência de monitoramento está

Manejo Nutricional da Osteoartrite Sintomática em Cães

• Manejo nutricional• Dor (medicamentos anti-inflamatórios)• Exercícios terapêuticos

Novas avaliações

Peso Normal Com sobrepeso ou Obeso

Programa de perda de peso(1%–2% do peso corporal por semana)

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relacionada com a gravidade dos sinais clínicos. Os pacientes mais jovens emenos afetados podem ser avaliados de forma intermitente (por exemplo, acada 6 meses). Os pacientes de maior idade e gravemente afetados podem seravaliados uma vez por mês. A perda de peso deve ser avaliada com frequência(a cada 2 ou 4 semanas). O manejo do paciente também inclui a comunicaçãocom o proprietário, todas as semanas. Nesse momento, podem ser feitas asmodificações necessárias para os programas de nutrição, exercício e medicação,conforme necessidade.

Osteoartrite/Doença degenerativa das articulações - GatosB. Duncan X. Lascelles, BSc, BVSC, PhD, MRCVS, CertVA, DSAS(ST),DECVS, DACVS

DefiniçãoNormalmente, a artrite é definida como uma inflamação da articulação que secaracteriza por inchaço, dor e mobilidade restrita. A doença degenerativa dasarticulações (DAD) é a destruição progressiva de componentes comuns, ou seja,cartilagem, osso subcondral, cápsula articular e ligamentos. A DAD pode afetararticulações sinoviais, tais como anfiartrodias. Muito pouco se sabe sobre a doença dasarticulações nos gatos; portanto, o termo DAD será usado já que a artrite provocagraus variáveis de DAD.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresHistórico da deterioração da mobilidade e da atividade. Têm-se realizadopoucos estudos em gatos sobre a avaliação da dor osteoartrítica. 1,2. Entretanto, ostrabalhos indicam que, assim como no caso dos cães, os proprietários devem estarparticularmente envolvidos no processo. As atividades afetadas pela osteoartritenestes animais ainda não são totalmente identificadas, dificultando a avaliação dador. Um estudo recente em 28 gatos com osteoartrite mostrou que a claudicaçãoóbvia não era uma característica clínica comum. 1 No entanto, características comosaltos ascendentes e descendentes, a altura do salto, o movimento geral, o "mauhumor" ao ser manipulado e o desejo de isolamento são possíveis atividades ecomportamentos que devem ser estudados. Estes resultados foram confirmadosem um teste cego aleatório publicado recentemente que utilizou monitores deatividade como uma medida objetiva da mobilidade.2 Neste estudo, as atividadesque os proprietários escolheram para a avaliação foram saltosascendentes/descendentes, brincadeiras (brinquedos, outros gatos), correr (até acomida, fugindo de outros animais), deitar-se, subir escadas, caminhar, arranhar,limpar-se, utilizar pedras sanitárias e caçar. Um trabalho mais recente dos mesmosautores tem dado mais enfoque sobre as atividades que poderiam ser apropriadas,eles pedem que os proprietários sejam consultados no momento de avaliar a dorcausada pela DAD nos gatos.3Testes de desempenho na clínica. Estes testes podem ser difíceis de realizar comos gatos, mas entre os testes simples são: 1) Colocar o gato no chão e observarcomo ele se move ao redor da sala, 2) encorajar o gato a saltar de uma mesa oucadeira, e 3) encorajar o gato a saltar e alcançar o colo da pessoa que pratica o teste.Avaliar como o gato desempenha essas tarefas pode, em alguns casos, fornecerinformações valiosas, ajudando o medico veterinário a identificar o problema eavaliar o grau do dano. Exame ortopédico. Os exames fisicos nem sempre apontam com clareza apatologia, onde a colaboração do animal é fundamental. A seguir algumas dicaspara a manipulação dos animais:• Esteja preparado para dedicar o tempo necessário.• Tenha uma atitude calma.• Use uma sala calma, longe de cães latindo sem "esconderijos" onde o gato possa entrar.• Utilize uma superfície onde o animal possa ficar que seja macia e não escorregue.• Minimize as restrições.• Realize o teste na posição em que o gato esteja confortável (por exemplo, em pé ou

deitado nos braços do proprietário).• Muitas vezes, o teste é facilitado quando o proprietário está presente, mas alguns

gatos podem se sentir mais relaxados se o proprietário não está presente.• O teste deve incluir todas as articulações e o esqueleto axial.• Esteja preparado para realizar o teste por partes e repita se necessário.Os gatos parecem incomodados muito mais que os cães, quando suas articulaçõessão estendidas, e frequentement e reagirão negativamente à extensão do cotovelo e davirilha. Esta reação não deve ser mal interpretada.

Goniometria. A goniometria pode ser uma ferramenta válida no gato4, mas apenasum estudo utilizou a goniometria nesta espécie, provavelmente devido à dificuldadeem definir reações de dor em gatos5. Nenhum estudo ainda utilizou a goniometriacomo uma ferramenta para avaliar a amplitude de movimento articular sem dor. Paraos gatos têm se definido intervalos normais de movimento articular4. Dados nãopublicados do autor (B. Duncan X. Lascelles) indicam que a redução na amplitudede movimento está significativamente associada com evidência radiográfica de DAD. Avaliação radiográfica. Devem obter vistas ortogonais das articulações com dor.Ainda que não sejam observados indicadores radiográficos que correspondem àdoença articular degenerativa, não se deve descartá-la. O autor descobriu que háapenas uma sobreposição moderada entre as articulações que se apresentamclinicamente com dor e aqueles que têm indicadores radiográficos de doençaarticular degenerativa.

FisiopatologiaEnquanto Allan descreve causas comuns de osteoartrite em gatos6, há pouca evidênciadocumentada sobre a causa do DAD em gatos. Duas formas principais de osteoartritesão bem conhecidas: a mucopolissacaridose e osteocondrodisplasia7-9 em gatos deraça pura Fold Escocês. Atualmente, as causas secundárias documentadas da DADem gatos são nutricionais (secundárias por excesso de vitamina A), displasia de quadril,as poliartropatias não infecciosa e as artropatias infecciosas.

PredisposiçãoParece que a incidência da DAD no gato aumenta com a idade, de 10 a 12 anos e issofoi confirmado em um estudo prospectivo transversal recente.13 Não é conhecidaqualquer outra associação de identificação, mas surgiram sugestões de que a displasia do quadril que conduz à DAD é mais comum em gatos de raça pura.14

Modificações nos nutrientes essenciaisÉ provável que as dietas com altos níveis de óleo de peixe Ômega 3, especialmente osácidos docosahexaenoico (DHA) e eicosapentaenoico (EPA), sejam benéficos. Umestudo realizado em gatos sugeriu um efeito benéfico da dieta rica em EPA e DHAem alguns marcadores séricos da doença em gatos com artrite15. Há um teste cego,prospectivo e controlado por placebo que pesquisa os efeitos da dor uma “dieta paraDAD” nos gatos16. O estudo avaliou uma dieta para a DAD com altos níveis deDHA e EPA e também de sulfato de condroitina, hidrocloreto de glicosamina eextrato de mexilhão verde. A atividade diminuiu significativamente no grupoalimentado com a dieta controle e houve um aumento significativo no grupoalimentado com a dieta para a DAD. Existem muitos trabalhos sendo desenvolvidos,mas a modulação da dieta pode ser um meio eficaz de tratar a dor associada à DADem gatos.

Valores recomendados dos nutrientes essenciais

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Nutriente % MS mg/100 kcal % MS mg/100 kcal

Valores recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

n3 Total (de 1.0–2.0 240–300 n/d n/dóleo de peixe)

EPA 0.5–1.0 100–200 n/d n/d

Se for utilizado ácidos graxos Ômega 3, deve-se proporcionar EPA preformadoproveniente de óleo de pescado. Todos os outros nutrientes essenciais devem aten-der aos requisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e ingestãode energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).

Princípios da alimentação coadjuvanteComo se observa, a ciência da proteção ou preservação das articulações em gatos nãoé totalmente precisa para recomendar um princípio de alimentação coadjuvante.Recomendações informais incluem o fornecimento de suplementos como o sulfatode glicosamina - condroitina e insaponificáveis de abacate/soja (ASU, em inglês)

Pontos para a educação do proprietário• A claudicação clinicamente visível nos gatos tem sido associada ao peso; 17gatos que

apresentaram excesso de peso são 4,9 vezes mais propensos a desenvolver umaclaudicação que requer cuidados veterinários. No entanto, como no caso de outrasespécies, devemos manter os gatos no escore de condição corporal (ECC) ideal.

• Tradicionalmente, tem se aconselhado aos proprietários que evitem dar restos de alimento e petiscos para seus gatos obesos. No entanto, um estudo indicou poucosbenefícios com a restrição de petiscos em programas de emagrecimento e perda de peso18. Na verdade, os autores deste estudo sugerem que seja permitido que os proprietários forneçam petiscos para auxiliar o cumprimento das metas e melhorar a relação dono-animal de estimação8.

• É importante trabalhar para aliviar a dor associada à DAD em gatos para melhorarseu bem-estar e qualidade de vida

Comorbidades comunsNenhuma associação foi demonstrada para as comorbidades comuns com a DADem gatos. No entanto, uma vez que a incidência da DAD em gatos parece aumentarcom a idade, como foi comentado recentemente13 , todas as doenças maisfrequentemente observadas em gatos idosos (como insuficiência renal, doençacardíaca, diabetes, doença inflamatória do intestino) devem ser consideradas comopotenciais comorbidades e as dietas devem ser formuladas tendo em conta as doençascoexistentes em cada gato.

ControleO controle da DAD em gatos e a dor associada a esta doença deverão estar alinhadosconforme o capítuloFerramentas de Diagnóstico e Exames Básicos .

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Manejo nutricional da suspeita de artrite/doença degenerativa das articulações nos gatos

Avaliação

Exame • Histórico clínico • Testes de desempenho • Radiografia

Diagnóstico do DAD com dor

Detecção de doenças coexistentes

Formulação da dieta baseada principalmente em doenças coexistentes

Considerações secundárias para a formulação da dieta

Peso Normal Sobrepeso

Consideração de suplementos nutricionais e ou dietas formuladas para DAD em gatos (se disponível) Dieta para reduzir o peso + suplementos para a dor do DAD

Controle da dor (veja avaliação)

Se a dor continua e a atividade declina, considere o tratamento com medicamentos, cirurgia ou outro tratamento adequado

Doença cardíaca - CãesLisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN

DefiniçãoAs doenças cardíacas são comuns em cães, afetando cerca de 11% dos animais;podendo ser congênitas ou adquiridas e afetar as válvulas coronárias, miocárdio ousistema venoso/arterial.. A insuficiência cardíaca ocorre quando a doença se tornagrave o bastante para que o coração não consiga bombear sangue suficiente para suprirtodos os tecidos. É comum que os sinais clínicos, que variam entre leve a grave,acompanhem a insuficiência cardíaca. Na insuficiência cardíaca congestiva (ICC), adiminuição da função cardíaca provoca pressão venosa alta e consequente acúmulode líquidos (por exemplo: edema pulmonar, derrame pleural, ascite). A ICC é a via finalcomum da maioria das doenças, sendo a doença valvular crônica(DVC) mais comumnos cães (> 75% de todas as doenças cardíacas). Em segundo lugar, destacamos amiocardiopatia dilatada (CMD). Também se produzem doenças cardíacas congênitas,especialmente em certas raças. Todas estas doenças podem levar à insuficiência cardíaca.Existem diversos sistemas para classificar a gravidade das enfermidades. Um deles é aclassificação de insuficiência cardíaca do Conselho Internacional de Saúde Cardíaca emPequenos Animais (ISACHC, em inglês) (Tabela 1).

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresDevem ser considerados para o diagnóstico de doenças cardíacas em cães o pesocorporal (PC), a pontuação do Escore de Condição Corporal (ECC; ver ApêndiceI), o desgaste muscular, o apetite/ingestão de alimentos (histórico alimentar; verApêndice II), os sinais clínicos (por exemplo: tosse, falta de ar, ascite, fraqueza, desmaios,vômitos, diarreia) e valores laboratoriais, incluindo níveis séricos de nitrogênio ureico(BUN, em inglês), creatinina, eletrólitos, hematócrito e taurina (em plasma e sanguetotal se houver suspeita de deficiência de taurina). Outros testes, se indicados, podemincluir raio-X de tórax, pressão arterial, eletrocardiograma, ecocardiograma e Holter.

FisiopatologiaEntre as alterações produzidas em animais com insuficiência cardíaca que influenciamno manejo nutricional encontramos as seguintes:Calorias.Muitos animais com doenças cardíacas, especialmente quando surge o ICC,apresentam uma diminuição da ingestão de alimentos. Isto pode ser o resultado de umaumento da produção de mediadores inflamatórios (por exemplo: Citocinas, estresseoxidativo), os efeitos colaterais dos medicamentos para o coração, ou fraco controledos indicadores de insuficiência cardíaca.Proteínas/Aminoácidos. A perda de massa muscular (caquexia) ocorre em animaiscom insuficiência cardíaca como resultado da redução do apetite, da maior necessidadede energia, citocinas pró inflamatórias e da intolerância ao exercício. A deficiência detaurina pode estar presente em certas raças de cães com CMD (ex.: Cocker Spaniel,

Golden Retriever, Terra Nova, São Bernardo, Cão de Água Português), e também temsido associada a dietas com farinha de cordeiro e arroz, rica em fibras e baixo teor deproteínas. A arginina pode ser um fator, já que a função endotelial pode ser reduzidaem animais com ICC, o que contribui para reduzir a tolerância ao exercício.Gordura. Os cães com ICC demonstraram ter uma deficiência relativa de ácidosgraxos n-3, ácido eicosapentaenoico (EPA) e ácido docosahexanoico (DHA), emcomparação com os cães saudáveis do grupo de controle. Os ácidos graxos n-3 reduzemos mediadores inflamatórios e têm efeitos antiarrítmicos.Minerais.A retenção de água e sódio ocorre na insuficiência cardíaca devido à ativaçãodo sistema renina angiotensina aldosterona. A hipocalemia pode ocorrer em cães quereceberam diuréticos da alça (por exemplo: Furosemida) ou tiazidas (por exemplo:Hidroclorotiazida). A hipocalemia pode aumentar o risco de arritmia cardíaca. Ahipercalemia pode ocorrer em cães tratados com inibidores da ECA (enzimaconversora de angiotensina) ou diuréticos retentores de potássio (por exemplo:Espironolactona). Os cães que recebem doses elevadas de diuréticos estão sob o riscode apresentar hipomagnesemia, o que pode aumentar o risco de arritmia cardíaca.Vitaminas.Nos cães que recebem diuréticos, é possível causar uma perda maior devitamina B pela urina. Outros nutrientes. Foi relatado sobre a deficiência de carnitina em uma família decães da raça Boxer com CMD. Suplementos com carnitina podem melhorar ometabolismo energético em animais com ICC. Além disso, cães com ICC apresentammaior estresse oxidativo (isto é, um desequilíbrio entre a produção de oxidantes e aproteção antioxidante).

PredisposiçãoDoença valvular crônica (DVC) é a doença cardíaca mais comum em cães e geralmenteafeta as raças de tamanho pequeno e médio. Algumas das raças com maior risco deacidente vascular cerebral são Cavalier King Charles Spaniel, Chihuahua, Dachshund,Schnauzer miniatura e Poodle toy e miniatura. A cardiomiopatia dilatada (CMD) égeralmente encontrada em cães grandes e gigantes, raças como Doberman Pinscher,Boxer, Galgo Irlandês e Dogue Alemão. Alguns cães com CMD podem ter deficiênciade taurina; as raças que são predispostas são: Cocker Spaniel, São Bernardo, GoldenRetriever, Terra Nova, e Cão de Água Português. As raças com CMD, que geralmentenão a desenvolvem CMD (por exemplo: Dachshund [salsicha], Corgi) tambémpodem ser deficientes em taurina.

Mudanças nos nutrientes essenciaisCalorias.É crucial assegurar a ingestão adequada de calorias para manter um PC ideal.A obesidade pode estar presente, especialmente em cães com doença cardíaca precoce(assintomática). A medida que o ICC se desenvolve, a perda de peso (e massa magra)se torna comum. Portanto, assegurar a ingestão adequada de calorias é muitas vezescrucial nesta fase.

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Tabela 1. Classificação da insuficiência cardíaca* do Conselho Internacional de SaúdeCardíaca em Pequenos Animais (ISACHC, em inglês).1. Assintomática

A doença cardíaca é detectável, mas o paciente não é abertamente afetado e não mostra sinais clínicos de insuficiência cardíaca. Achados diagnósticos podem incluir um sopro cardíaco, arritmia ou alargamento dos átrios que é detectado por radiografia ou ecocardiograma.1a Há a presença de indicadores de doenças do coração, mas não é conhecido qualquer indicador de compensação, tais como hipertrofia ventricular com sobrecarga da pressão ou de volume.1b Há presença de indicadores de doença cardíaca com evidência radiográfica ou ecocardiográfica de compensação, tal como a hipertrofia ventricular com sobrecarga de pressão ou volume

2. Insuficiência cardíaca leve a moderadaOs sinais clínicos de insuficiência cardíaca são evidentes em repouso ou com esforço leve e afetam negativamente a qualidade de vida. Os indicadores típicos de insuficiência cardíacaincluem intolerância ao exercício, tosse, taquipnéia, desconforto respiratório leve (dispnéia) e ascite leve a moderada. Geralmente não há nenhuma presença de hipoperfusão em repouso.

3. Insuficiência cardíaca avançadaOs sinais clínicos de insuficiência cardíaca congestiva avançada são óbvios de imediato. Estes sinais incluem dificuldade para respirar (dispnéia), ascite evidente, profunda intolerância ao exercício, ou hipoperfusão em repouso. Em casos mais graves, o paciente está morrendo e sofrendo choque cardiogênico. Sem tratamento, o prognóstico é reservado.3a É possível o cuidado em casa.3b A hospitalização é obrigatória quando houver a presença de choque cardiogênico, edema pulmonar, ascites refratária ou grande derrame pleural.

* De acordo com o Conselho Internacional de Saúde em Pequenos Animais. Recomendações para o diagnóstico de doenças cardíacas e tratamento da insuficiência cardíaca em pequenos animais, de 1994.

Princípios da alimentação coadjuvanteEvite fazer grandes mudanças na dieta quando o cão está hospitalizado por um episódioagudo de insuficiência cardíaca. Continue alimentando o cão com sua dieta habitual (amenos que seja muito rica em sódio), mas peça ao proprietário para descontinuarqualquer petisco ou alimento da mesa com alto teor de sódio. Quando o cão retornaraos 7-10 dias para uma reavaliação, pode-se estabelecer uma mudança gradual para umadieta mais adequada. Isso ajuda a evitar a aversão a alimentos que pode ocorrer quandouma nova dieta é imposta a um cão extremamente doente. Caloriasdevem ser alteradas para manter a condição física ideal (por ex.: reduzir aingestão de calorias nos animais obesos; aumentar a ingestão calórica em animais queestão abaixo de seu peso corporal/Escore de Condição Corporal (ECC) ideal).Proteínas/Aminoácidos.A dieta deve conter > 5,1 g de proteína/100 Kcal. Note quemuitas dietas para cães cardíacos têm baixo teor de proteínas. Devem ser evitadas dietascom <5,1 g de proteína/100 kcal, a menos que haja uma presença concomitante dedoença renal. Em cães com CMD pertencentes a raças predispostas deficiência detaurina ou raças que geralmente não desenvolvem CMD, determinar a concentraçãode taurina e começar a suplementação deste elemento enquanto aguarda os resultados(250-1000 mg a cada 8 a 12 horas).Gorduras.A dose ideal de ácidos graxos n-3 ainda não foi determinada, no entanto,o autor recomenda, atualmente, uma dose de óleo de peixe de 40 mg/kg de EPA e 25mg/kg de DHA no caso de animais com anorexia ou caquexia. A menos que a dietaseja uma das poucas dietas coadjuvantes especialmente formuladas, serão necessáriossuplementos para atingir esta dose de ácidos graxos n-3. Os suplementos de óleo depeixe podem variar na sua concentração de EPA e DHA por isto o autor recomendauma cápsula de 1 grama com conteúdo de 180 mg de EPA e 120 mg de DHA. A estaconcentração, o óleo de peixe pode ser administrado numa dose de 1 cápsula a cada4,5 kg de peso corporal. Alternativamente, pode-se utilizar uma forma líquida deácidos graxos n-3 (por exemplo: Cardiguard de Boehringer Ingelheim contendo 420mg de EPA e 280 mg de DHA por grama). Tenha em mente que se o proprietárionão puder administrar a cápsula, o cão vai ser exposto a um sabor muito forte de óleode peixe, e nem todos os animais apreciam este sabor. No caso de cães que não gostamdo sabor, pode não ser possível administrar ácidos graxos n-3 por causa dos efeitosadversos sobre a ingestão de alimentos. Os suplementos de óleo de peixe devem contervitamina E como um antioxidante, mas não incluem outros nutrientes para prevenirtoxicidade. O óleo de fígado de bacalhau e o óleo de linhaça não devem ser utilizadospara fornecer os ácidos graxos n-3.Minerais. Com respeito ao sódio:• Etapa 1 segundo ISACHC: Sugerir ao proprietário que evite as dietas ricas em sódio

(> 100 mg/100 kcal) e também petiscos e alimentos da mesa com esse conteúdo.• Etapa 2 segundo ISACHC: O objetivo deve ser <80 mg/100 kcal no alimento

para cães. Também é importante a ingestão de sódio proveniente de outros alimentos(ex.: petiscos, alimentos da mesa, alimentos usados para administrar medicação).

• Etapa 3 segundo ISACHC: O alimento para cães deve conter <50 mg/100 kcal,embora a anorexia possa requerer menos severidade quanto ao teor de sódio na

Proteínas/Aminoácidos. O objetivo para ajudar a combater a perda de massa deve seruma ingestão normal ou maior de proteína. Deve-se evitar a restrição de proteína amenos que haja presença concomitante de doença renal grave. Em cães com CMDpertencentes a raças predispostas a deficiência de taurina ou raças que geralmente nãodesenvolvem CMD, deve-se determinar a concentração de taurina e suplementaçãode taurina enquanto aguardam resultados. A taurina também pode fornecer algunsbenefícios devido aos seus efeitos antioxidantes e inotrópicos positivos. Demonstrou-se que a suplementação de arginina em outras espécies melhora a disfunção endotelialassociada à ICC. Isto ainda não foi comprovado no caso de cães.Gordura. Efeitos anti-inflamatórios e antiarrítmicos dos ácidos graxos n-3 podemproporcionar benefícios potenciais para animais com doenças cardíacas. Asuplementação com ácidos graxos n-3 reduz a perda de massa em cães com ICC emelhora o apetite em alguns animais. Além disso, verificou-se que os ácidos graxos n-3 reduzem as arritmias ventriculares em cães da raça Boxer com cardiomiopatiaarritmogênica do ventrículo direito. Os ácidos graxos n-3 podem ser fornecidos emdietas altamente enriquecidas com esta forma de gordura ou suplementos dietéticos.Minerais. Não é recomendada a restrição severa de sódio ante a doença cardíacaprecoce (assintomática), já que a restrição de sódio ativa o sistema renina angiotensinaaldosterona. Na doença cardíaca precoce, o objetivo deve ser o de evitar o consumoexcessivo de sódio e educar o proprietário sobre os petiscos e alimentos da mesa comalto teor de sódio. À medida que a doença cardíaca progride e a ICC desenvolve, oaumento da restrição de sódio é indicado; isto pode ajudar a reduzir as doses dediuréticos necessários para controlar os sinais clínicos. É importante controlar aingestão de sódio proveniente de alimentos para cães, mas também é fundamentalgarantir que sejam consideradas outras fontes de ingestão de sódio, como petiscos,alimentos da mesa e os alimentos utilizados para administração de remédios.A recomendação para alterar o potássio dietético depende dos medicamentosque estejam sendo administrados e da concentração de potássio no soro. As dietaspara cães possuem uma vasta gama de potássio, por isso, é importante o uso de umaalimentação apropriada para cada paciente individualmente (ou seja: evitar dietasricas em potássio em cães com hipercalemia). Consequentemente, é precisomonitorar o potássio sérico, especialmente quando são administrados outrosmedicamentos ao paciente. Os níveis de magnésiosérico também devem ser controlados, especialmente em cãesque receberam doses elevadas de diuréticos. Deve ser suplementado com magnésio, nocaso de cães com hipomagnesemia.Vitaminas. A maioria das dietas para cardíacos contêm níveis mais altos devitamina B. Se estiver administrando doses elevadas de diuréticos, pode indicar asuplementação de vitamina B.Outros nutrientes.Pode-se fornecer suplementos de L-carnitina aos proprietários quedesejam fornecer suplementos dietéticos para seus cães com CMD além dosmedicamentos cardíacos do cão (deve-se ter cuidado para evitar uma situação em queo proprietário forneça suplementos em vez de medicamentos para o coração). Adeficiência primária de carnitina como uma causa do CMD é provavelmente baixa,ainda que a raça Boxer possa ser uma raça predisposta. A carnitina pode tambémmelhorar a despolarização do miocárdio em cães com ICC.Às vezes, é recomendada a coenzima Q10 para cães com CMD como um antioxidantee para ajudar no metabolismo da energia do miocárdio. Não há estudos controladosem cães com doenças cardíacas espontâneas e os resultados de outras espécies sãocontraditórios sobre os possíveis benefícios da suplementação com a enzima Q10.A suplementação com antioxidantes demostrou reduzir o estresse oxidativo em umestudo em cães com DVC. No entanto, os efeitos sobre a progressão da doença e asconsequências clínicas são desconhecidos.

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Nutriente mg/100 kcal mg/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína (g) 5.5–8 5.1Sódio (mg) 35–100 17

(depende da etapa da doença)

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pela doença cardíaca ou pelos medicamentos utilizados para tratar a doença. Acomposição recomendada da dieta é mostrada por g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia, exceto por aqueles descritosde maneira diversa no texto.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).

Valores recomendados dos nutrientes essenciais

dieta (<80 mg/100 kcal) de modo a proporcionar mais opções. É importantecontrolar a ingestão de sódio de outros alimentos (ex.: petiscos, alimentos da mesa,alimentos utilizados para administrar medicamentos), pois estes podem serimportantes fontes de sódio.

A recomendação para alterar o potássio na dieta depende dos medicamentos que estejamsendo administrados e da concentração de potássio sérico. Devem ser usadas dietas ricasem suplementos de potássio ou magnésio por via oral em cães com hipomagnesemia.Vitaminas. Se doses elevadas de diuréticos são administradas, pode-se indicar asuplementação de vitamina B.Outros nutrientes. A dose ideal ou a mínima de L-carnitina necessária para um cãocom baixos níveis de carnitina do miocárdio é desconhecida, mas a dose recomendadaé de 50-100 mg/kg por via oral a cada 8 horas. Para a coenzima Q10, a dose atualrecomendada (mas empírica) em cães é de 30-90 mg por via oral duas vezes por dia,dependendo do tamanho do cão.nPetiscos–A maioria dos cães com doença cardíaca (> 90% em um estudo) recebempetiscos ou alimentos da mesa. Portanto, é importante discutir isso com os proprietários.Fazer recomendações específicas para os proprietários sobre os petiscos que sãoapropriados (e aqueles que devem ser evitados) é importante, uma vez que grande partedos petiscos comerciais são ricos em sódio e a maioria das pessoas ignora o teor de sódionos alimentos humanos. Os alimentos a serem evitados são: a maioria dos petiscoscomerciais para cães (a menos que indique especificamente ter baixo teor de sódio),alimentos para bebês, alimentos em conserva, pão, pizza, presuntos e embutidos,condimentos (por exemplo: ketchup, molho), a maioria dos queijos, alimentosprocessados (por exemplo: misturas com arroz, macarrões e queijo, comidas congeladas),vegetais enlatados (a menos que na lata se leia “sem sódio” ou “baixo teor de sódio”),biscoitos ou ossos de couro cru, sopas úmidas e petiscos (por exemplo:. batatas fritas,bolachas salgadas). Entre os petiscos aceitos incluem frutas frescas (ex.: maçãs, laranjas,bananas, evitar as uvas), legumes frescos (ex.: cenouras, ervilhas; evitar a cebola e o alho),petiscos para cães que indicam baixo teor de sódio (<20 mg de sódio/petiscos para cãesde tamanho médio-grande; <10 mg/petiscos para cães de pequeno porte). Levar emconsideração que mesmo os petiscos e os alimentos de baixo teor em sódio podemfornecer grandes doses de sódio, se eles são fornecidos em grandes quantidades,especialmente no caso de cães pequenos. Também é importante fornecer os métodos adequados para o proprietárioadministrar medicamentos, pois muitos proprietários de cães usam a comida paraadministrar medicamentos e muitos alimentos comuns utilizados são ricos em sódio.Pode-se ensinar ao proprietário a administrar um comprimido sem o uso de alimentos(à mão ou usando um dispositivo projetado para esta finalidade). Alternativamente,pode-se usar alimentos como frutas frescas (ex.: bananas, melões), alimentos enlatadosde baixo teor de sódio, manteiga de amendoim (rotuladas como “sem adição de sal”),ou carne cozida em casa (sem sal, sem embutidos). Finalmente, pode-se considerar ummedicamento líquido composto, embora a farmacocinética dos medicamentos possaser modificada de forma significativa.nDicas para aumentar a palatabilidade –Com frequência, cães com ICC têm umapetite cíclico (ou seja, comem bem certo alimento por 7 a 14 dias, mas, em seguida,param de comer). Embora a diminuição do apetite em um cão que comeu bemanteriormente possa indicar a necessidade de uma nova avaliação e de um ajuste namedicação, às vezes, oferecer um alimento diferente aumenta o apetite novamente. Acomunicação com o proprietário sobre estas questões pode ajudar a reduzir a ansiedade.Os potenciadores de palatabilidade, tais como caldo caseiro com baixo teor de sódio(por exemplo: frango, carne), podem melhorar a palatabilidade. A maioria dos caldosindustrializados são ricos em sódio, mesmo aqueles rotulados com “baixo teor de sódio”.Pode-se adicionar ao alimento: frango, carne ou peixe cozido. Cães com ICC muitasvezes preferem sabores doces, portanto a adição de baunilha ou iogurte de frutas, xaropenatural ou purê de maçã geralmente melhora a palatabilidade e consumo do alimento.Muitas vezes, os ácidos graxos n-3 melhoram o apetite dos cães com ICC; no entanto,vai demorar 2 a 4 semanas para que possamos identificar os efeitos. Também podem serconsiderados estimulantes de apetite (por exemplo: Cipro-heptadina, mirtazapina).Muitas vezes, os cães com ICC têm preferências quanto à temperatura do alimento(isto é, alguns só comem alimentos à temperatura ambiente, outros preferem alimentosfrios, outros preferem comida quente). Deve-se motivar o proprietário a experimentar,a fim de determinar qual temperatura funciona melhor para seu cão. Às vezes, alimentar

o cão em um prato (no lugar do tradicional pote de comida para cães) e em um localdiferente do habitual pode melhorar o apetite.

Pontos para a educação do proprietário• Fazer recomendações específicas para a dieta e petiscos (tipos e quantidades).• Avisar o proprietário sobre mudanças comuns no apetite dos cães com insuficiência

cardíaca.• Fornecer ao proprietário os métodos adequados para a administração de

medicamentos.• Perguntar a cada visita se o proprietário está administrando suplementos dietéticos.

Se assim for, verifique se os suplementos são seguros, se eles não estão interagindocom dieta ou medicamentos e se são administrados em doses adequadas.

• Além da questão da segurança e eficácia, surgem questões importantes sobre ocontrole de qualidade de suplementos alimentares (por exemplo: controle dequalidade, biodisponibilidade).

Portanto, os médicos veterinários devem considerar recomendar suplementosalimentares específicos que contenham uma composição segura para cães comproblemas cardíacos. Cada animal deve ser analisado inividualmente de forma quereceba o tratamento de acordo com o estado de debilidade diagnosticado. Uma alterantiva para o médico veterinário no momento da prescrição é pesquisar marcasde suplementos alimentares que contenham o logotipo do Programa de Verificação deSuplementos Dietéticos (DSVP, em inglês) da Farmacopéia dos Estados Unidos, quetesta suplementos dietéticos para os seres humanos em busca de ingredientes,concentrações, solubilidades e contaminantes. Alguns destes medicamentos podem serencontrados no Brasil. Outro bom recurso é o Consumerlab.com, que realiza testesindependentes sobre suplementos alimentares (principalmente suplementos para os sereshumanos, mas também alguns produtos para animais).

Comorbidades comunsEm um estudo, 61% dos cães com doença cardíaca tinham pelo menos umadoença concomitante. Portanto, você pode precisar modificar os objetivosnutricionais no caso de um cão com insuficiência cardíaca que apresente umadoença concomitante sensível aos nutrientes (por exemplo: Um cão com ICC edoença renal crônica ou doença gastrointestinal).

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasAs interações medicamentosas - são comuns na ICC. Os diuréticos da alça (porexemplo: furosemida) ou tiazidas (ex.: hidroclorotiazida) podem aumentar o risco dehipocalemia e hipomagnesemia, enquanto os inibidores da ECA e os diuréticospoupadores de potássio (por exemplo: espironolactona) podem aumentar o risco dehipercalemia. A azotemia pode ser o resultado do excesso de uso de diuréticos. A anorexiapode ser um efeito secundário de muitos fármacos cardíacos (por exemplo, diuréticos,digoxina, inibidores de ECA).

ControleA diminuição do apetite/ingestão de alimentos pode indicar a necessidade demodificações da dieta, mas pode também ser uma descompensação cardíaca precoce dadoença ou da necessidade de modificar o indicador de medicação. O peso corporal deveser controlado em cães obesos para atingir o peso ideal. Em animais com caquexia sãonecessárias alterações na dieta para minimizar a perda de peso/massa muscular. Tenha emmente que em animais com ICC no lado direito, o acúmulo de líquido (derrame pleuralou peritoneal) podem esconder o emagrecimento, mas a perda de peso e massa muscularé muito comum nestes cães, onde a massa magra deve ser cuidadosamente controlada.A pontuação do Escore de Condição Corporal (ECC) é útil para controlar os animaiscom doença assintomática e os obesos ou com sobrepeso. Tenha em mente que ossistemas de pontuação do escore de condição corporal (ECC) avaliam os depósitos degordura, mas não a musculatura, por isso, um animal pode ter sobrepeso ou obesidadee ainda apresentar uma perda de massa muscular. Portanto, é importante para controlaro PC, a pontuação do escore de condição corporal e o grau de perda de massa muscular.A perda de massa muscular geralmente é observada primeiramente nos músculostemporais, epaxial e nádegas. A pontuação do estado muscular classifica, de maneira

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Avaliação dos temas nutricionais na doença cardíaca dos cães

Obter antecedentes completos da dieta dada (ver anexo II) - perguntar especificamente sobre o alimento para cães, petiscos, alimentos da mesa,alimentos utilizados para administrar medicamentos e suplementos alimentares (quantidades e tipos específicos)

A doença cardíaca está sendo tratada com medicação de forma ideal? Com os sinais clínicos bem controlados, a qualidade de vida do cão está boa?

Avaliação sobre o apetite / ingestão de alimentos do cão por parte do proprietário

Se é menor, cíclico ou esporádico:• Avaliar se é necessária qualquer alteração nos medicamentos cardíacos• Considere mudanças na dieta (por exemplo: alterar o tipo ou marca dos alimentos, fornecer refeições menores com mais frequência, adicionar palatabilizantes, iniciar a suplementação com ácidos graxos n-3, adicionar um estimulante do apetite)

Pontuação da condição muscular (caquexia) - avaliar o grau de perda de massa muscular nos principais grupos musculares,incluindo os músculos temporais, glúteos e epaxial (sem perda de massa muscular, perda leve, perda moderada e acentuada)

O peso corporal é ideal para o cão? Está mudando? (aumentando ou diminuindo?)

Determinar a Pontuação do escore de condição corporal (ECC; ver Anexo I)

Se o peso corporal /a pontuação do escore decondição corporal (ECC) não são ideais,

modificar a dieta (por exemplo, reduzir caloriasse estiver com sobrepeso, aumentar a ingestão

de calorias se estiver abaixo do peso)

O alimento para cães contém ≥5,1 g de proteína / 100 kcal?É recomendado ≥5,1 g de proteína / 100 kcal, a menos que o cão apresente doença renal grave

concomitante

Se o cão tiver cardiomiopatia dilatada:• É uma raça predisposta a deficiência de taurina (por exemplo, Cocker Spaniel, São Bernardo, Golden Retriever, Terra Nova, e Cão de Água Português)?• É uma raça que não venha a desenvolver CMD (por exemplo:. Corgi)?• Está se alimentando com carne de cordeiro e arroz, uma dieta rica em fibra ou uma dieta muito pobre em proteínas?

Se a resposta a qualquer destas perguntas é sim, analisar as concentrações de taurina no plasma e no sangue total e suplementar com taurina até que os resultados estejam disponíveis

O potássio sérico está dentro dos limites normais?• Se for alto, avaliar o teor de potássio nos alimentos para cães, para ter certezaque é <200 mg de potássio/100 kcal, pergunte ao proprietário sobre suplementos dietéticos• Se for baixo, considere uma dieta comníveis mais altos de suplementação de potássio ou por via oral

O magnésio no soro estádentro dos limites normais?• Se for baixo, considere uma dietacom maior teor de magnésio ou umasuplementação de magnésio por via oral

Suplementos dietéticos• Os suplementos dietéticos comumente administrados a cães com doença cardíaca são taurina, carnitina, óleo de peixe, coenzima Q10, antioxidantes (por exemplo, vitamina E, vitamina C)• Se estiver administrando estes suplementos, certifique-se que sejam de marcas apropriadas (porexemplo: com controle de qualidade) e em doses corretas para o tamanho do cão• Qualquer outro suplemento dietético deve ser avaliado com cuidado para garantir que não existam possíveis interações com medicamentos cardíacos e que não tenham efeitos colaterais.

Se houver presença de algum grau de perda muscular / caquexia, mudar adieta para garantir a ingestão adequada de calorias e proteínas; considerar

a suplementação com ácidos graxos n-3

Sódio• O alimento para cães contémníveis de sódio adequados para o estágioda doença do cão? (Etapa 1 segundo ISACHC: <100 mg de Na / 100 kcal; Etapa2 segundo ISACHC: <80 mg Na / 100 kcal; Etapa 3 segundo ISACHC: <50 mg Na / 100 kcal• Os petiscos e os alimentos da mesa têm baixos níveis de sódio? Se eles não tiverem, comentar sobre os alimentos quesão aceitáveis e os que devem ser evitados• Os medicamentos são administrados utilizando alimentos apropriados? Se aresposta for não, educar o proprietário

sobre os métodos corretos

subjetiva, a massa muscular em quatro categorias: sem perda de massa muscular, perdade massa muscular leve, perda de massa muscular moderada e perda de massa muscularacentuada. Intervir em uma fase inicial (leve a moderada perda de massa muscular)proporciona melhores oportunidades para reverter ou minimizar o grau de perda de

massa muscular. Também deve-se controlar os sinais clínicos (por ex.: tosse, falta de ar,fraqueza, desmaios, vômitos, diarreia) valores laboratoriais (nitrogênio ureico no sangue[BUN, em inglês], creatinina, eletrólitos, hematócritos) e outras medidas, a seremindicadas (por exemplo: raio-x, pressão arterial, ECG, Holter, ecocardiograma).

Doença cardíaca - GatosLisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN

DefiniçãoAmiocardiopatia hipertrófica (MCH) é a doença cardíaca mais comum em gatose aparece com bastante destaque, especialmente em algumas regiões. Outras doençascardíacas (por ex.: doenças cardíacas congênitas) aparecem com menor incidência.A miocardiopatia dilatada (CMD) é uma doença rara em gatos, a menos que ogato seja alimentado com uma dieta desequilibrada nutricionalmente. A MCHpode produzir insuficiência cardíaca congestiva(ICC), tromboembolismo arterial(TEA), desmaio ou morte súbita. Existem diversos sistemas para mensurar agravidade da doença cardíaca. Um deles é a classificação de insuficiência cardíaca doConselho Internacional de Saúde Cardíaca em Pequenos Animais (ISACHC, eminglês) (ver Tabela 1 na página 14).

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresDevem ser considerados para o diagnóstico de doença cardíaca em gatos o pesocorporal (PC), a pontuação do escore de condição corporal (ECC; ver ApêndiceI), perda de massa muscular, apetite/ingestão de alimentos (histórico alimentar;ver apêndice II), sinais clínicos (por exemplo: dificuldade em respirar, fraqueza,desmaios, vômitos, diarreia) e valores laboratoriais (por ex.: nitrogênio ureico nosangue [BUN, em inglês], creatinina, eletrólitos, hematócritos). Outros testes, seforem indicados, podem incluir raio-X de tórax, pressão arterial,eletrocardiograma e ecocardiograma.

FisiopatologiaEntre as alterações nos gatos com doença cardíaca que afetam no manejo nutricionalestão os seguintes achados: Calorias. Quando os gatos com doenças cardíacas são assintomáticos, o apetitegeralmente não está alterado. Quando surge ICC, no entanto, a maioria dos gatosapresentará distúrbios de apetite e da ingestão de alimentos. Isto pode causarmudanças nas preferências alimentares (por exemplo: tipo de alimento, sabores) ouuma diminuição na quantidade que comem. Estas alterações podem ser o resultadode um aumento da produção de mediadores inflamatórios (por exemplo: citocinas,estresse oxidativo), os efeitos colaterais dos medicamentos para o coração, ou ummau controle dos indicadores de insuficiência cardíaca.Proteínas/Aminoácidos.A perda de massa muscular (caquexia) pode ocorrer em gatoscom insuficiência cardíaca como consequência da redução do apetite, das necessidadesmais elevadas de energia e de um aumento da produção de citocinas inflamatórias. Adeficiência de taurina produz CMD em gatos. Enquanto CMD é atualmente umadoença rara em gatos, a deficiência de taurina não deve ser descartada como causa noscasos de CMD, especialmente se o gato é alimentado com uma dieta caseira.Gorduras. Os ácidos graxos n-3, o ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácidodocosahexanoico (DHA) reduzem os mediadores inflamatórios e têm efeitosantiarrítmicos. Todos eles podem ser benéficos para gatos com insuficiência cardíaca.Minerais.A retenção de água e sódio é produzida na insuficiência cardíaca devidoà ativação do sistema renina angiotensina aldosterona. A hipocalemia pode ocorrerem gatos que recebem diuréticos de alça (por exemplo: furosemida). Hipercalemiapode ocorrer em gatos tratados com inibidores da enzima conversora daangiotensina. Altas doses de diuréticos aumentam o risco de hipomagnesemia.Vitaminas.Nos gatos que receberam diuréticos pode-se produzir maior perda devitamina B na urina. Estudos têm demostrado, no entanto, que os níveis de vitaminasB6, B12 e folato foram menores em gatos com MCH, em comparação com os gatosdo grupo controle, mesmo aqueles que apresentavam ICC.

PredisposiçãoEnquanto algumas raças têm sido identificadas com um maior risco de MCH emutações genéticas (Raça Maine Coon, Ragdoll), a maioria dos gatos com estadoença são gatos domésticos de pelo curto ou de pelo comprido.

Mudanças nos nutrientes essenciaisCalorias. É crucial assegurar a ingestão adequada de calorias para manter o pesocorporal ideal. A obesidade pode estar presente, particularmente em gatos comdoença cardíaca precoce (assintomática). À medida que desenvolve ICC, a perda depeso (e massa muscular) torna-se comum, dessa forma, é crucial nesta fase asseguraruma ingestão adequada de calorias.Proteína/Aminoácidos. Para ajudar a combater a perda muscular deve-se manteruma ingestão de proteína normal ou maior. Deve-se evitar a restrição de proteínas amenos que haja presença concomitante de doença renal grave. Embora hoje em diaseja raro ver a CMD em gatos, a deficiência de taurina e a CMD podem aparecer emgatos alimentados com dietas caseiras ou nutricionalmente desequilibradas. Se existedeficiência de taurina, em muitos casos, a suplementação pode reverter a doença.Gorduras. Os efeitos anti-inflamatórios e antiarrítmicos dos ácidos graxos n-3podem proporcionar potenciais benefícios para os gatos com doença cardíaca. Asuplementação com ácidos graxos n-3 pode reduzir a perda de massa muscular emelhorar o apetite através de seus efeitos anti-inflamatórios. Os ácidos graxos n-3podem ser fornecidos em dietas altamente enriquecidas com esta forma de gorduraou como suplementos dietéticos.Minerais. Não é recomendada a restrição severa de sódio ante a doença cardíacaprecoce (assintomática), já que a restrição de sódio ativa o sistema renina angiotensinaaldosterona. Na doença cardíaca precoce, o objetivo deve ser o de evitar o consumoexcessivo de sódio e educar o proprietário sobre os petiscos e alimentos da mesa ricosem sódio. À medida que a doença cardíaca progride e o ICC se desenvolve, oaumento da restrição de sódio é indicado; isto pode ajudar a reduzir as doses dediuréticos necessários para controlar sinais clínicos. A recomendação para alterar o potássio da dieta depende dos medicamentos queestejam sendo administrados e da concentração de potássio sérico. As dietas paragatos têm uma ampla gama de potássio, por isso, é importante o uso de uma dietaapropriada para cada paciente individualmente (ou seja: evitar dietas ricas empotássio seria recomendado para gatos com hipercalemia). Consequentemente,deve-se monitorar o potássio sérico, especialmente quando administrados maismedicamentos ao paciente. Deve-se controlar o magnésio sérico, especialmente emgatos que recebem dosagens elevadas de diuréticos. Casos de hipomagnesemiadevem ser suplementados com magnésio.Vitaminas.Se estiver administrando dosagens elevadas de diuréticos, pode-se indicara suplementação de vitamina B.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Nutriente mg/100 kcal mg/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína (g) 7–9.5 6.5Taurina (g) 0.025–0.050 0.025–0.050Sódio (mg) 35–100 50

(depende do estágio da doença)

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alteraçõesmetabólicas induzidas pelos estados da doença ou pelos medicamentos utilizadospara tratar a doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitosnormais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).

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Modificações nos nutrientes essenciais Evite fazer grandes mudanças na dieta quando o gato estiver hospitalizado por umepisódio agudo de insuficiência cardíaca. Continuar alimentando o gato com a suadieta habitual (a menos que seja muito rica em sódio), mas pedir ao proprietáriopara descontinuar qualquer petisco ou alimento da mesa com alto teor de sódio.Quando o gato voltar, aproximadamente entre 7-10 dias, para uma reavaliação,pode-se estabelecer uma mudança gradual para uma dieta mais adequada. Isso ajudaa evitar a aversão aos alimentos que pode ocorrer quando uma nova dieta é impostaa um gato extremamente doente.Calorias. Devem ser alteradas para manter a condição física ideal (por exemplo:reduzir a ingestão de calorias em animais obesos, aumentar sua ingestão de caloriasem animais que estão abaixo de sua condição física ideal).Proteínas/Aminoácidos.A dieta deve conter, pelo menos, 6,5 g de proteína/100kcal, a menos que haja presença simultânea de doença renal grave. Em gatos comCMD e deficiência de taurina (ou enquanto aguarda os resultados da taurina) deve-se iniciar a suplementação de taurina (125-250 mg a cada 12 horas).Gorduras. A dosagem ideal de ácidos graxos n-3 ainda não foi determinada, noentanto, o autor geralmente recomenda uma dose de óleo de peixe para fornecer 40mg/kg de EPA e 25 mg/kg de DHA no caso de gatos com anorexia ou caquexia. Amaioria das dietas para gatos não atinge esta dosagem, assim, a suplementação énecessária. Os suplementos de óleo de peixe podem variar na sua concentração deEPA e DHA por isto o autor recomenda uma cápsula de 1 g contendo 180 mg deEPA e 120 mg de DHA. Nesta concentração, o óleo de peixe pode ser administradoem uma dosagem de 1 cápsula a cada 4,5 quilos de peso corporal. A cápsula pode seradministrada inteira (ainda que seja muito grande) ou pode-se extrair o óleo dacápsula e fornecê-lo como uma petisco ou no alimento. Alternativamente, pode-seutilizar uma forma líquida de ácidos graxos n-3 (por exemplo: CardiguardBoehringer Ingelheim contendo 420 mg de EPA e 280 mg de DHA por grama).Tenha em mente que se o proprietário não puder administrar a cápsula intacta, o gatovai ser exposto a um sabor muito forte de óleo de peixe e nem todos os animaisapreciam o sabor. Para os gatos que não gostam do sabor, pode não ser possíveladministração de ácidos graxos n-3 por causa de efeitos adversos sobre a ingestão dealimentos. Os suplementos de óleo de peixe deverão conter vitamina E como umantioxidante, mas não incluir outros nutrientes para prevenir toxicidade. O óleo defígado de bacalhau e o óleo de linhaça não devem ser utilizados para fornecer osácidos graxos n-3 (o óleo de fígado de bacalhau tem um alto teor de vitaminas A eD, o que pode causar toxicidade, enquanto que os gatos são incapazes de converterácidos graxos n-3 presentes no óleo de linhaça em EPA e DHA).Minerais.Com respeito ao sódio:• Etapa 1 segundo ISACHC: aconselhar o proprietário a evitar dietas com alto

teor de sódio (> 100 mg/100 kcal) e também os petiscos e alimentos da mesacom esse conteúdo.

• Etapa 2 segundo ISACHC: o objetivo deverá ser <80 mg/100 kcal no alimentopara gatos. Também é importante a ingestão de sódio proveniente de outrosalimentos (por exemplo: petiscos, comida da mesa, os alimentos utilizadospara administrar medicamentos).

• Etapa 3 segundo ISACHC: O alimento para gatos deve conter <50 mg/100kcal, embora na anorexia menos grave essa necessidade é menos severa quanto aoconteúdo de sódio na dieta (<80 mg/100 kcal) de modo a proporcionar maisopções. Continua sendo importante controlar a ingestão de sódio de outrosalimentos (ex.: petiscos, comida da mesa, alimentos utilizados para administrarmedicamentos).

A recomendação para alterar o potássio na dieta depende dos medicamentos queestejam sendo administrados e da concentração de potássio sérico. Devem ser usadasdietas ricas em potássio ou suplementos de magnésio por via oral em gatos comhipomagnesemia.Vitaminas. Se forem administradas doses elevadas de diuréticos, pode-se indicar asuplementação com vitamina B.

nPetiscos–Poucos gatos com doenças cardíacas recebem regularmente petiscosem comparação com cães (33% dos gatos comparado a 92% dos cães); no entanto,é importante fazer recomendações específicas para os proprietários sobre os petiscosque são apropriados (e aqueles que não devem ser fornecidos) se os proprietáriosquiserem oferecer petiscos. Os alimentos a serem evitados são: a maioria dos petiscoscomerciais para gatos (a menos que indique especificamente ter baixo teor de sódio),alimentos para bebês, embutidos, conservas de peixe, e a maioria dos queijos.Alimentos aceitos incluem os petiscos para gatos que indicam baixo teor de sódio(<5 mg/petisco). Leve em consideração que mesmo alimentos com baixo teor desódio pode fornecer grandes doses deste elemento, se forem fornecidas em grandesquantidades aos gatos. É também importante proporcionar ao proprietário métodos adequados paraadministrar medicamentos, já que é muito difícil administrar pílulas aos gatos emuitos alimentos comuns utilizados para administrar medicamentos são ricos emsódio. Os proprietários devem ser orientados a administrar pílulas sem o uso dealimentos (à mão ou usando um dispositivo projetado para esta finalidade).Alternativamente, pode-se usar comida para gatos úmida com baixo teor de sódioou carne cozida em casa (sem sal, sem embutidos). É possível ser considerados osmedicamentos líquidos, embora a farmacocinética dos medicamentos compostospossa ser significativamente modificada.nDicas para aumentar a palatabilidade – Muitas vezes os gatos com ICC têmum apetite variável (ou seja, podem comer bem um alimento por uma semana, eem seguida, parar de comer). A diminuição do apetite em um gato queanteriormente comeu bem, pode indicar a necessidade de uma nova avaliação e umajuste na medicação, às vezes oferecer um alimento diferente aumenta o apetitenovamente. A comunicação com o proprietário sobre estas questões pode ajudar areduzir a ansiedade e proporcionar ao proprietário estratégias específicas para resolvero problema.O caldo caseiro, com baixo teor de sódio (por exemplo: frango, carne, peixe) podemelhorar a palatabilidade. A maior parte dos caldos industrializados são ricos emsódio, mesmo aqueles rotulados com “baixo teor de sódio”. Pode-se adicionar aoalimento frango, carne ou peixe cozidos. Muitas vezes, os ácidos graxos n-3melhoram o apetite dos gatos com ICC; no entanto, vai demorar de 2 a 4 semanaspara ver o efeito. Também podem ser considerados estimulantes do apetite (porexemplo: ciproheptadina, mirtazapina). Muitas vezes os gatos com ICC preferema comida morna, mas o proprietário deve ser encorajado a experimentar, a fim dedeterminar qual é a temperatura que o seu gato aceita melhor. Às vezes, alimentar ogato em um prato (no lugar do alimentador para gatos) e em um local diferente doque o habitual, pode melhorar o apetite.

Pontos para a educação do proprietário• Fazer recomendações específicas para a dieta e para os petiscos (tipos e

quantidades).• Advertir o proprietário sobre alterações comuns no apetite do gato com

insuficiência cardíaca.• Fornecer ao proprietário os métodos adequados para a administração dos

medicamentos.•Perguntar, a cada visita, se o proprietário está administrando algum suplemento

dietético. Se assim for, verificar se os suplementos são seguros, se não estãointeragindo com dieta ou com os medicamentos e que sejam administrados emdoses adequadas. É importante discutir este assunto com o proprietário, pois é comum proprietários de animais que buscam na internet um tratamento alternativo para a doença cardíaca.

• Além da questão da segurança e eficácia, surgem também questões importantessobre a qualidade dos suplementos alimentares (por exemplo: o controle dequalidade, a biodisponibilidade). Portanto, deve-se recomendar marcas específicas de suplementos alimentares que contenham níveis seguros de

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nutrientes. Uma alternativa para o médico veterinário no momento da prescrição é pesquisar marcas norte americanas de suplementos alimentares que contenham o logotipo do Programa de Verificação de Suplementos Dietéticos (DSVP, em inglês) da Farmacopéia dos Estados Unidos, que testa suplementos dietéticos para os seres humanos em busca de ingredientes, concentrações, solubilidades e contaminantes. Alguns destes medicamentos podem ser encontrados no Brasil. Outro bom recurso é o Consumerlab.com, que realiza testes independentes sobre suplementos alimentares (principalmente suplementos para os seres humanos, mas também alguns produtos para animais).

Comorbidades comunsEm um estudo, 56% dos gatos com doença cardíaca tinham pelo menos, umadoença concomitante. Portanto, pode ser necessário modificar os objetivosnutricionais no caso de um gato com insuficiência cardíaca que apresente umadoença concomitante sensível aos nutrientes (por exemplo: um gato com ICC eurolitíase ou insuficiência renal crônica).

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasAs interações medicamento-nutriente são comuns na ICC. Os diuréticos de alça(por exemplo: furosemida) podem aumentar o risco de hipocalemia ehipomagnesemia, enquanto inibidores da ECA podem aumentar o risco dehipercalemia. A azotemia pode ser o resultado do abuso dos diuréticos. A anorexiapode ser um efeito secundário de muitos fármacos cardíacos (por exemplo:diuréticos, digoxina, inibidores de ECA).

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ControleA diminuição da ingestão de alimentos pode indicar a necessidade de modificaçõesna dieta, mas pode também ser um indicador precoce da descompensação cardíacaou da necessidade de alterar a medicação. O peso corporal deve ser monitorado emgatos obesos para atingir o peso ideal. Em gatos com caquexia, que perdem peso,são necessárias modificações da dieta para minimizar a perda de peso.A pontuação do escore de condição corporal é útil para controlar a doençaassintomática em gatos obesos ou com sobrepeso. Tenha em mente que os sistemasde pontuação avaliam os depósitos de gordura, mas não os músculos, por isso umgato pode estar com sobrepeso ou obesidade e ainda apresentar uma perda de massamuscular. Portanto, é importante controlar o PC, a pontuação do escore de condiçãocorporal e o grau de perda de massa muscular. A perda de massa muscular geralmenteé vista pela primeira vez nos músculos temporais, epaxial (musculatura nas lateraisdas vértebras) e nádegas. A pontuação da condição muscular classifica a massamuscular subjetivamente em quatro categorias: sem perda, perda leve, perdamoderada e perda acentuada de massa muscular. Intervir logo na fase inicial (perdade massa muscular leve a moderada) proporciona melhores oportunidades parareverter ou minimizar o grau de perda de massa muscularTambém devem ser controlados os sinais clínicos (por exemplo: dificuldade emrespirar, fraqueza, desmaios, vômitos, diarreia), valores laboratoriais (nitrogênioureico no sangue [BUN, em inglês], creatinina, eletrólitos, hematócrito) e outrasmedidas a serem indicadas (por exemplo: raio-x, pressão arterial,eletrocardiograma, ecocardiograma).

Avaliação dos temas nutricionais na doença cardíaca nos gatos

Obter antecedentes completos da dieta (ver Apêndice II) - perguntar especificamente sobre o alimento para gatos, petiscos, alimentos da mesa, alimentos utilizados para administrar medicamentos e suplementos alimentares (quantidades e tipos específicos)

A doença cardíaca está sendo tratada com medicação de forma ideal? Com os sinais clínicos bem controlados, a qualidade de vida do gato é boa?

Avaliação sobre o apetite/ingestão de alimentos do gato, por parte do proprietário

Se é menor, cíclico ou esporádico:• Avaliar se é necessária qualquer alteração na medicação cardíaca• Considerar mudanças na dieta (por exemplo, alterar o tipo ou marca dos alimentos,fornecer refeições menores com mais frequência, adicionar palatabilizantes, iniciar asuplementação com ácidos graxos n-3, adicionar um estimulante de apetite)

Pontuação da condição muscular (caquexia) - avaliar o grau de perda de massa muscular nos principais grupos musculares, incluindo os músculos temporais, glúteos e epaxial (sem perda de massa muscular, perda de massa muscular leve, perda de massa muscular

moderada e perda de massa muscular acentuada)

O peso corporal é ideal para o gato? Está mudando? (aumentando ou diminuindo?)

Determinar a Pontuação do escore de condição corporal (ver Apêndice I)

Se o peso corporal/pontuação do escore decondição corporal não são ideais, modificar adieta (por exemplo: reduzir calorias, se estiver

com sobrepeso, aumentar a ingestão decalorias se estiver abaixo do peso)

O alimento para gatos contém 6,5 g de proteína/100 kcal? É recomendado ≥6,5 g de proteína/100 kcal,a não ser que o gato apresente doença renal grave concomitante

Se o gato tem miocardiopatia dilatada, medir as concentrações de taurina no plasma e sangue total e suplementar com taurina até que os resultados estejam disponíveis.

Sódio• O alimento para gatos contém níveis de sódio adequados para o estágio da doença do gato? (Etapa 1 segundo ISACHC: <100 mg deNa/100 kcal; Etapa 2 segundo ISACHC: <80 mg Na/100 kcal; Etapa 3 segundo ISACHC: <50 mg Na/100 kcal• Os petiscos e os alimentos da mesa têm baixos níveis de sódio? Se eles não têm, comentar sobre os alimentos que são aceitáveis e os quedevem ser evitados• Os medicamentos são administrados utilizando alimentos apropriados? Se a resposta for não, educar o proprietário sobre os métodos corretos

O potássio no soro está dentro limites normais?• Se for alto, avaliar o teor de potássio nos alimentos para gatos, para ter certeza que é <200 mg de potássio/100 kcal, perguntar aoproprietário sobre suplementos dietéticos• Se for baixo, considerar uma dieta com níveis mais altos de suplementação de potássio ou por via oral

O magnésio no soro está dentro dos limites normais?• Se for baixo, considerar uma dieta com maior teor de magnésio ou uma suplementação de magnésio por via oral

Suplementos dietéticos• Os suplementos dietéticoscomumente administrados a gatoscom doença cardíaca são óleo depeixe e potássio.• Se estiver administrando estessuplementos, garantir que sejammarcas adequadas (por exemplo:com controle de qualidade) e emdoses corretas para o tamanho dogato.• Qualquer outro suplementodietético deve ser avaliado comcuidado para garantir que nãoexistam possíveis interações commedicamentos cardíacos e semefeitos colaterais.

Se houver presença de algum grau de perdamuscular/caquexia, mudar a dieta para garantir a

ingestão adequada de calorias e proteínas; considerar a suplementação com ácidos graxos n-3

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Quilotórax - GatosKathryn E. Michel, DVM, MS, DACVN

Definição O Quilotórax é a acumulação de um derrame contendo quilomícron no espaçopleural.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresA presença de efusão pleural será observada na radiografia de tórax. Os pacientescom derrame suficiente para impedir a expansão pulmonar apresentam sinaisclínicos de taquipneia, dispneia, intolerância ao exercício e ruídos cardíacosabafados quando auscultado. Um exame de percussão pode auxiliar na definiçãodo diagnóstico, que é confirmado ao executar uma toracocentese, citologia eanálise do líquido extraído. A fim de determinar uma causa subjacente, podemser indicadas mais imagens, análises de sangue e um teste de diagnóstico.Deve-se registrar o histórico alimentar completo, incluindo informações sobre ohistórico alimentar e outros petiscos que o paciente receba, incluindo sobras dealimentos (ver Apêndice II).O estado nutricional do paciente deve ser avaliado com atenção especial paraa presença de anorexia e sua duração, evidências de perda de peso (emparticular, perda de massa muscular), viabilidade da alimentação assistida edoenças concomitantes.

FisiopatologiaNormalmente, o quilo, proveniente de drenagem linfática, flui para o canal torácicopor meio da cisterna do quilo, e por sua vez, desemboca no sistema venoso no tórax.Qualquer doença que provoca um desequilíbrio entre a produção e a eliminação dequilo que conduza ao aumento da pressão no sistema linfático pode levar a uma perdade quilo no espaço pleural. As causas subjacentes informadas no caso de gatos incluemdoenças cardíacas e a presença de uma massa no mediastino craniano; no entanto, adoença idiopática não é incomum.Os pacientes com quilotórax geralmente são letárgicos e têm pouco apetite. Oimpacto da falta de ingestão de alimentos sobre o estado nutricional é agravado pelaperda de proteínas, gorduras, vitaminas, eletrólitos e água, e se torna necessário repetira toracocentese paliativas para aliviar a angústia respiratória.

PredisposiçãoEstá documentado que os gatos mais velhos e os de raças orientais (Siameses e doHimalaia) correm maior risco de desenvolver o quilotórax.

Modificações nos nutrientes essenciaisAs dietas com restrição de gordura foram indicadas como parte do tratamentomédico do quilotórax, na redução na absorção de gorduras da dieta pode resultarem uma redução da produção de quilo. Além da restrição de gordura, tem sidorecomendada a suplementação dietética com triglicérides de cadeia média(MCT). A base racional para o uso de MCT é que estes triglicerídeos podem serabsorvidos diretamente para a corrente sanguínea e, portanto, podem servir paraaumentar a densidade de energia da dieta sem aumentar a produção de quilo.Embora existam relatos de casos e estudos retrospectivos de pacientes alimentadoscom dietas de restrição de gordura como parte do tratamento recebido, não háestudos clínicos prospectivos que investiguem nos animais de estimação a efetividadeda restrição de gordura na dieta. Uma pesquisa com cães normais descobriu quevariar a quantidade e o tipo de gordura na dieta pode afetar a composição dostriglicerídeos do quilo, porém não altera a velocidade do fluxo linfático¹. Além disso,estudos descobriram que quando a dieta de cães normais é suplementada com MCT,são encontrados níveis significantes de MCT no quilo2, 3.Em conclusão, não há nenhuma evidência para usar dieta de restrição de gordura parao tratamento de quilotórax em gatos. Pode ser possível que, ao reduzir a quantidadede quilomícrons na linfa, restringindo a gordura da dieta, o derrame resultante seja

reabsorvido do espaço pleural mais facilmente. No entanto, os alimentos para gatorestritos em gordura, também são baixos em calorias, o que deve ser consideradoquando se tratar de um paciente que, provavelmente, está com falta de apetite e jápode ter sofrido uma deterioração significativa em seu estado nutricional.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Nutriente % MS mg/100 kcal % MS mg/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Gordura total 9–12 <3.5 9.0 2.25na dieta

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alteraçõesmetabólicas induzidas pelos estados de doença. A composição recomendada dadieta é mostrada como percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mgpor 100 kcal de energia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devematender aos requisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida econsumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).

Tenha em mente que quase todos os alimentos para gatos restritos em gordura foramintencionalmente restritos em calorias para controlar o peso e não são recomendadospara pacientes em estado de anorexia.

Princípios da alimentação coadjuvanteAs opções de tratamento para pacientes com quilotórax idiopático incluemtanto o tratamento com medicamentos como o tratamento cirúrgico. Emalguns casos, o derrame pode se resolver espontaneamente após várias semanasou meses; no entanto, o prognóstico para os gatos neste estado deve serconsiderado reservado.Como mencionado anteriormente, não há nenhuma evidência para utilizar arestrição de gordura na dieta para o tratamento do quilotórax em gatos, e o usodesta estratégia de alimentação pode comprometer ainda mais o estadonutricional de um paciente com pouca ingestão de alimentos, especialmente seestá submetido a vários procedimentos de toracocentese. A escolha da dieta deve ser baseada em encontrar um alimento completo e equilibradopara gatos que seja aceitável para o paciente. A menos que seja contraindicada devidoa uma doença concomitante, a dieta rica em proteína pode ser benéfica.Se o peso do paciente é estável e o paciente está em boas condições físicas, pode-se incorporar uma dieta com restrição de gordura (<30% de gordura, base deenergia) de modo experimental. Deve-se ter cuidado ao dar as instruçõesespecíficas para a alimentação e ao controlar a ingestão de alimentos e o pesocorporal, para garantir que o paciente seja capaz de consumir alimentossuficientes para satisfazer as necessidades energéticas.Os pacientes que recusam alimentos ou têm consumo voluntário inadequado devemser avaliados como candidatos à alimentação assistida. O ideal é que esses pacientesrecebam uma dieta enteral completa e equilibrada. Tem sido usado o suportenutricional por via parenteral para o tratamento em seres humanos.n Petiscos – Na hora de escolher um petisco, é relativamente fácil evitar itens comalto teor de gordura (ex.: recortes de gordura da carne, frituras, creme) e é prudentefazê-lo. Entre os petiscos aceitos estão a carne magra ou peixe (por exemplo: peito defrango cozido, atum enlatado em água), produtos lácteos de baixo teor em gordura,e frutas e vegetais (exceto uvas e cebolas).nDicas para aumentar a palatabilidade –A menos que haja instruções clarassobre não dar um alimento com restrição de gordura (<30% de gordura, base deenergia), a escolha da dieta deve ser baseada em encontrar um alimento completoe equilibrado para gatos que seja aceitável para o paciente. Adicionar ao alimentoseco um pouco de água quente ou aquecer ligeiramente o alimento enlatadopode melhorar a aceitação.

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n Recomendações para a dieta – Muitos gatos diagnosticados com quilotóraxapresentaram um histórico de anorexia. É essencial controlar a ingestão de alimentose o peso corporal do paciente para garantir que a ingestão voluntária do paciente sejaadequada. O objetivo é encontrar uma dieta que o paciente coma com facilidade e queseja apropriada para qualquer doença concomitante que o animal possa ter (porexemplo: doenças cardíacas). As dietas baixas em calorias e com baixo teor de gordurasó devem ser utilizadas em pacientes que as consumam facilmente em quantidadessuficientes para satisfazer as suas necessidades energéticas.Para os pacientes em boas condições físicas, as porções de alimento devem ser baseadasna ingestão calórica anterior. Para pacientes com baixo peso, deve-se aumentar ascalorias oferecidas em 20% em relação ao consumo anterior para promover ganho depeso e modificar conforme necessário.

Pontos para a educação do proprietário• Todos os membros do grupo familiar devem compreender que, embora o

tratamento dietético não possa desempenhar um papel direto no tratamento dequilotórax, os pacientes com esta doença estão em risco de estar desnutridos. Dessa forma, é particularmente importante controlar a ingestão de alimentos e a condição física do paciente, permitindo a detecção precoce da perda de peso.

Comorbidades comunsDoença Cardíaca. Há informações sobre o quilotórax em gatos em associação comcardiomiopatia (especialmente secundária ao hipertireoidismo), dirofilariose,anomalias cardíacas congênitas, e derrame pericárdico. Portanto, sugere-se um examecardíaco completo em gatos diagnosticados com derrame pleural quiloso, já que otratamento da doença cardíaca subjacente pode levar à resolução do quilotórax.Neoplasia. Doenças que causam uma massa no mediastino anterior, incluindolinfossarcoma e outras formas de neoplasia, podem levar a um quilotórax. Se a massa

for identificada, deve-se realizar uma biópsia ou aspiração, a fim de obter umdiagnóstico e tomar medidas terapêuticas adequadas.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasComo mencionado anteriormente, os pacientes com quilotórax podem optar portoracocenteses paliativas em repetidos intervalos ocasionando perda de fluido,eletrólitos, proteínas, gorduras e vitaminas. Os pacientes com quilotórax secundárioe uma doença subjacente, como a doença cardíaca, podem se beneficiar com otratamento dietético visando essa doença.

ControlePacientes com quilotórax idiopático exigem avaliações regulares para determinar ataxa de acúmulo de líquido na cavidade pleural e se há a necessidade de repetição datoracocenteses ou de outra intervenção terapêutica. Os pacientes submetidos arepetidas toracocentese correm o risco de desidratação, desequilíbrio eletrolítico(hiponatremia, hipercalemia), hipoproteinemia e desnutrição. Portanto, paraexaminar de novo o paciente deve-se avaliar o equilíbrio de fluidos e eletrólitos, bemcomo a ingestão voluntária de alimentos, o peso corporal, e a condição física.

Escolher uma dieta que o paciente coma com facilidade e que seja apropriada para qualquer doença concomitante que o animal possa ter

Manejo nutricional do quilotórax em gatos

Alimento aceito e ingestão adequada para manter opeso ou facilitar o ganho de peso, conforme o caso

Avalie a dieta administrada e a condição corpóreapara assegurar que o procedimento esteja correto

Alimento não aceito/ingestãoinadequada

Avaliar a alimentação assistida

Alimento aceito e ingestão adequada para manter opeso ou facilitar o ganho de peso, conforme o caso

Alimento não aceito/ingestãoinadequada

Avalie a dieta administrada e a condição corpóreapara assegurar que o procedimento esteja corretoAvaliar a alimentação assistida

Sim Não

Escolher uma dieta que o animal coma com facilidade e que seja apropriada paraqualquer doença concomitante que o paciente possa ter (poderia incorporar uma dieta

com restrição de gordura como um teste).

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O paciente tem baixo peso ou perda de massa muscular?

Princípios da alimentação coadjuvanteUma parte importante do plano nutricional é estabelecer a forma mais adequadapara o suporte nutricional. Na ausência de contraindicações, é preferível alimentaro cão por via entérica. Contraindicações para a nutrição enteral incluem vômitosprolongados, regurgitação, ou diarreia, incapacidade de proteger as vias aéreas, eintolerância a alimentos (por exemplo: atonia gástrica). Em pacientes que poderiamtolerar nutrição enteral, mas não têm consumo voluntário adequado (cerca de 75%das necessidades energéticas), deverá ser colocada uma sonda de alimentação. Nocaso de uma fonte de alimentação por um período curto (< 3 dias) pode serapropriada a alimentação nasoesofágica, mas isso requer uma dieta líquida. Se fornecessário suporte nutricional por mais de 3 dias, geralmente será indicada autilização de uma sonda via esofagotomia ou gastrostomia.Uma vez que a sonda esteja colocada, o objetivo deve ser o de fornecer 50% dascalorias calculadas no primeiro dia, e aumentar gradualmente até 100% das caloriascalculadas nos dois dias seguintes. Em pacientes gravemente afetados, o apoionutricional inicial deve começar em 33% das calorias calculadas. Normalmentedietas recomendadas para a alimentação por sonda são ricas em calorias, proteínase gorduras. É importante assegurar que a dieta escolhida seja apropriada para a sondaa ser utilizada (isto é, a consistência da dieta não deve obstruir a sonda). Nos pacientesque não podem usar a via enteral, será necessária a nutrição parenteral. A formulaçãoda nutrição parenteral é adaptada ao paciente e necessita um cuidado especial.n Petiscos – Nos animais gravemente enfermos, o uso de petiscos é geralmenteineficaz para satisfazer as necessidades energéticas e nutricionais. Pode-se oferecerpetiscos para os animais que recebem a alimentação por sonda, a fim de avaliar oretorno do apetite. O fornecimento da alimentação enteral e/ou parenteral nãointerfere na avaliação do apetite.nDicas para aumentar a palatabilidade– O uso de estimulantes do apetite emanimais gravemente doentes não é recomendado por ser ineficaz para recuperar aingestão nutricional adequada. Técnicas de alimentação, tais como alimentar coma mão ou aquecer a comida podem ser utilizadas, mas geralmente são ineficazes parasuporte nutricional adequado.nRecomendações para a dieta –Dietas tipicamente usadas no apoio nutricionalde cães em estado crítico são geralmente densas em energia, ricas em proteínas egorduras, e possuem alta digestibilidade. Muitas dietas prescritas recomendadas paraalimentação por sonda também têm um alto teor de água e adaptam-se à sonda commodificações mínimas. No entanto, a maioria das dietas têm de ser modificadaspara utilização em sondas de forma eficaz. Para as sondas de calibre pequenotipicamente usadas para acesso nasoesofágico, as únicas dietas aceitáveis são as dietascompletamente líquidas.

Daniel L. Chan, DVM, MRCVS, DACVECC, DACVN

Definição Doenças Críticas têm um impacto importante sobre o estado nutricional dos cãese muitas vezes levam a uma severa desnutrição. O suporte nutricional de cães emestado crítico é uma parte importante do tratamento médico e pode desempenharum papel na melhora do paciente. Cães com doenças críticas geralmenteapresentam: menor ingestão alimentar, vômitos, diarreia e exigências nutricionaispossivelmente alteradas, o que pode afetar seu estado nutricional.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresProjetar um plano nutricional envolve fazer uma avaliação nutricional paraestabelecer as necessidades e considerações específicas para o paciente. Apontuação do escore de condição corporal é uma parte importante da avaliaçãonutricional. Perfis bioquímicos também são úteis para identificar alteraçõesimportantes a se considerar no plano nutricional. Para a maioria dos cães emestado crítico, o suporte nutricional deve ter como objetivo satisfazer asnecessidades de energia em repouso (RER), em princípio, e modificar as caloriasfornecidas com base em avaliações frequentes.

FisiopatologiaA doença crítica provoca várias alterações metabólicas que influenciam o estadonutricional do paciente. Em resposta a inflamações e lesões, se produzem alteraçõesno metabolismo dos lipídios, proteínas e carboidratos. As várias alterações nometabolismo, combinadas com os efeitos de uma ingestão de alimentos reduzida,causam um balanço energético negativo ou um estado catabólico. Cães em umestado catabólico podem sofrer mais complicações e apresentam taxas derecuperação piores. Reverter um estado catabólico exige neutralizar a principal causada doença e fornecer um suporte nutricional adequado.

PredisposiçãoOs pacientes que podem estar em maior risco de desnutrição são os muito jovens eos idosos. Isso reflete uma maior dificuldade para fornecer suporte nutricional parapacientes nestas categorias de idade.

Modificações nos nutrientes essenciais• Os pacientes criticamente doentes, com balanço energético negativo, podem ter

uma maior necessidade de proteína para manter a massa corporal magra• As proteínas devem ser de boa qualidade e altamente digestíveis.• Considerações especiais incluem pacientes com comorbidades como

insuficiência renal ou hepática, onde uma maior quantidade de proteína pode ser contra-indicada.

• As necessidades de nutrientes mais específicos dependerão da natureza da doençasubjacente.

• Os antioxidantes podem ser um componente importante do tratamento para osanimais gravemente doentes; no entanto, ainda não foram determinadas asdosagens específicas.

• Outros nutrientes tais como glutamina, arginina e ácidos graxos n -3, podemtambém ser úteis em certas doenças, mas não se conhece dosagens específicasou ideais.

• É crucial a correção do balanço energético negativo.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Nutrição em cuidados intensivos - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 20–45 6–9 18 5.1Gordura 25–35 5–7 5 1.4

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alteraçõesmetabólicas induzidas pelos estados da doença. A composição recomendada dadieta é mostrada como percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mgpor 100 kcal de energia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciaisdevem atender aos requisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo devida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).

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Avaliar novamente se énecessária a intervenção

nutricional

Pontos para a educação do proprietário• Como muitos pacientes em recuperação podem ter alta do hospital com a sonda

de alimentação colocada (por exemplo: esofagotomia ou gastrostomia), osproprietários precisam ser instruídos sobre o uso e os cuidados da sonda.

• Os proprietários precisam saber as possíveis complicações e como detectá-las.• Devem ser fornecidas instruções detalhadas e específicas sobre o uso da sonda de

alimentação. Devem-se incluir instruções sobre como preparar e comoadministrar a dieta.

Comorbidades comunsPacientes criticamente doentes muitas vezes têm vários sistemas de órgãos afetados,o que pode influenciar o plano nutricional. As comorbidades mais graves incluemsimultaneamente a insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, insuficiênciahepática, insuficiência respiratória, disfunção gastrointestinal, disfunção neurológicae infecção sistêmica.

Apoio nutricional do paciente criticamente doente (Cães)

Adequado Inadequado

Considerar a intervençãonutricional

Continuar o controle daingestão e peso corporalpara garantir a ingestão

adequada

Não é necessáriaintervençãonutricional

Avaliar se énecessária aalimentação

assistida

Implementar aintervenção nutricional

Acompanhar deperto

Escolher via de nutrição

Nutriçãoenteral

Nutriçãoparenteral

Estabilizaçãohemodinâmica

Implementar aintervenção nutricional

Considerarmedidas

nutricionaispreventivas

Avaliação geral do paciente

Estado nutricional adequado Levemente afetado

Avaliar se a ingestão de alimentos é adequada

Desnutrido Severamente doente

Hemodinamicamente estávelAvaliar a ingestão

Desnutrido Severamente doente

Hemodinamicamente instável

Adiar a nutriçãoInadequadoAdequado

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Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasVários antibióticos podem causar náuseas, vômitos ou diarreia. Os agentesquimioterapêuticos podem causar graves complicações gastrointestinais. Diuréticose inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) também podemdiminuir o apetite.

Controle Todos os pacientes criticamente enfermos que receberam suporte nutricional devemser cuidadosamente monitorados devido a possíveis complicações relacionadas aosuporte nutricional. Pacientes com sondas de alimentação devem ser revisados sehouver infecção/inflamação no local de saída da cirurgia. Os testes bioquímicos ehematológicos também podem ser úteis na identificação de complicaçõesmetabólicas. Ainda que o peso corporal e a pontuação de escore de condiçãocorporal (ECC) sejam essenciais para pacientes que receberam suporte nutricional,o ganho de peso por si só não é necessário.

Princípios da alimentação coadjuvanteO princípio mais importante de alimentação coadjuvante para esta doença é o degarantir a ingestão nutricional adequada. A maioria dos gatos com Lipidose hepáticanecessita de uma sonda alimentar (por exemplo: sonda esofágica). Exceto nos casosde sondas nasogástricas, a colocação de sondas de alimentação requer anestesia geral,o que acarreta um risco elevado de complicações em pacientes hemodinamicamenteinstáveis. Os gatos que são considerados instáveis para anestesia podem se beneficiarcom a colocação de uma sonda nasogástrica e serem candidatos à nutrição parenteral.Normalmente, a nutrição parenteral é reservada para pacientes que não podemtolerar a alimentação enteral (por exemplo: vômitos, diarreia grave).O início da alimentação deve se dar uma vez que a desidratação e o desequilíbrioeletrolítico e ácido-base divergirem entre si. A alimentação deve atender àsnecessidades de energia em repouso (RER):

RER = 70 X (peso corporal em kg)0,75

A alimentação inicial deve começar a partir de 33% a 50% do RER no primeiro diae depois aumentar gradualmente até atingir o RER dentro de 48 horas. Se o pacientetolera a alimentação (ou seja, sem vômitos), os objetivos da alimentação poderiamser aumentados em 10% a 20% do RER para atingir um peso corporal estáveldurante a hospitalização. Normalmente, a alimentação por sonda é necessária porvárias semanas e a decisão de descontinuar essa alimentação é tomada uma vez queo gato está comendo quantidades adequadas de alimentos voluntariamente.nPetiscos –Nos animais gravemente enfermos, o uso de petiscos é geralmenteineficaz para atender às necessidades energéticas e nutricionais e apenasretardam um suporte nutricional mais adequado. Podem ser oferecidos petiscospara os animais que recebem a alimentação por sonda, a fim de avaliar o apetite.nDicas para aumentar a palatabilidade– O uso de estimulantes do apetite emanimais gravemente doentes não é recomendado já que é ineficaz para recuperar aingestão nutricional adequada. Pode-se tentar técnicas de alimentação tais comocomer na mão ou aquecer a comida, mas geralmente também são ineficazes parasuporte nutricional adequado. Estimulantes do apetite tais como ciproheptadinaou mirtazapina, podem desempenhar um papel em gatos que foram recuperados apartir do processo de doença subjacente e estão na transição para a alimentação oral.nRecomendações para a dieta– As dietas tipicamente utilizadas para tratar gatoscom lipidose hepática são densas em energia e são ricas em proteínas e gorduras.Dietas destinadas a pacientes de terapia intensiva são muito usadas. No entanto, amaioria das dietas têm de ser modificadas (adicionar água, liquidificar) para a suautilização nas sondas de forma eficaz. Para as sondas de pequeno calibre tipicamenteusadas para acesso nasogástricos, as únicas dietas aceitáveis são as dietascompletamente líquidas.

Daniel L. Chan, DVM, MRCVS, DACVECC, DACVN

DefiniçãoAs doenças críticas podem ter um impacto importante sobre o estado nutricionaldos gatos. Na lipidose hepática felina, uma síndrome que é proveniente do acúmuloexcessivo e patológico de lipídios dentro do fígado, o apoio nutricional na terapiaintensiva é uma parte importante do tratamento médico e da regressão da doença.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresOs resultados do teste físico (por exemplo: desidratação, icterícia, depressão mental,indicadores neurológicos) podem indicar um grau mais grave de lipidose. A avaliaçãonutricional deve ser realizada como guia para o plano nutricional, e, geralmente, énecessário obter um perfil bioquímico. A atividade de fosfatase alcalina (FA), aatividade da alanina aminotransferase (ALT), a atividade da aspartatoaminotransferase (AST), e as concentrações de bilirrubina totais sãosignificativamente elevadas nesta doença e dão apoio ao diagnóstico. A biópsia oucoleta de material do fígado confirmam o diagnóstico.

Fisiopatologia O mecanismo exato responsável por disparar a lipidose hepática em gatos não éclaro; contudo, a anorexia é uma característica comum desta doença e acredita-seque é um fator de predisposição importante. Acredita-se também que a desnutriçãoproteíca-calórica, superestimula a lipidose causando a mobilização de ácidos graxoslivres que sobrecarregam a capacidade do fígado de processar o fluxo de triglicerídeos.O acúmulo excessivo de lipídios nos hepatócitos interrompe a função celular e podecausar insuficiência hepática severa.

PredisposiçãoGatos de meia idade e idosos possuem maiores chances de serem afetados. Existemmais casos identificados em gatos machos, embora a classificação por sexo não sejaum fator de risco envolvido. A obesidade talvez seja a causa mais importante do fatorde predisposição para essa doença.

Modificações nos nutrientes essenciaisO balanço energético negativo é um componente importante desta doença e oapoio nutricional é vital para o tratamento eficaz. As proteínas devem ser de boaqualidade e altamente digestíveis. Não deverão restringir os níveis de proteína amenos que haja contraindicação, incluindo: indicadores de encefalopatiahepática, com comprometimento neurológica, salivação excessiva e convulsões.Embora a doença tenha uma capacidade limitada do fígado para processar osácidos graxos, alguns autores defendem a restrição de gorduras; no entanto, comoo fornecimento de quantidades adequadas de calorias é tão crucial para arecuperação, comumente são usadas dietas ricas em gorduras, sem complicações.Os suplementos, tais como S-adenosilmetionina, taurina e carnitina têm sidorecomendados para o tratamento de esteatose hepática; No entanto, o benefíciodestes suplementos para animais nestas condições não foi totalmente avaliado.

Nutrição em cuidados intensivos - Lipidose Hepática Felina

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 40–60 8–13 26 6.5Gordura 15–35 4–6 9 2.3

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alteraçõesmetabólicas induzidas pelos estados da doença. A composição recomendada dadieta é mostrada como percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mgpor 100 kcal de energia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciaisdevem atender aos requisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo devida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).

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Valores recomendados de nutrientes essenciais

Pontos para a educação do proprietário• Como muitos pacientes em recuperação podem ter alta do hospital com a sonda

de alimentação colocada (por exemplo: esofagotomia ou gastrostomia), osproprietários precisam ser instruídos sobre o uso e os cuidados da sonda.

• Os proprietários precisam saber das possíveis complicações e como detectá-las.• Deve-se fornecer aos proprietários instruções detalhadas e específicas sobre o uso

de sondas de alimentação. Deve-se incluir instruções sobre como preparar e comoadministrar a alimentação.

Comorbidades comunsAs comorbidades em gatos que necessitam de nutrição em cuidados intensivospara a lipidose hepática são: pancreatite, colangiohepatite e doença inflamatóriado intestino.

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Apoio nutricional de pacientes criticamente doentes com lipidose hepática felina

Instabilidade hemodinâmica persistente

Colocar sonda de alimentaçãonasogástrica e avaliar

novamente

Alimentar por via parenteral setiver vômitos e avaliar

novamente

Apetite menor, mas presente Sem apetite

Tratamento médico de apoio, alimentação nasogástrica e nova avaliação

Hemodinamicamente instável

Hemodinamicamente estável

Retardar a alimentação,tratamento com medicamentospara conseguir a estabilidade

hemodinâmica

Hemodinamicamente estável

Colocar a sonda de alimentação(esofagotomia ou gastrostomia)

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasDeve-se ter muito cuidado se são administrados suplementos nutricionais (porexemplo: taurina, carnitina, S-adenosilmetionina), através da sonda de alimentação,uma vez que podem bloquear a sonda, provocando a necessidade da sua troca.

ControleTodos os pacientes criticamente doentes que receberam suporte nutricional deverãoser cuidadosamente controlados devido a possíveis complicações relacionadas aosuporte nutricional. Pacientes com sondas de alimentação devem ser controlados sehouver infecção/inflamação no local de saída da cirurgia. Os testes bioquímicos ehematológicos também podem ser úteis na identificação das complicaçõesmetabólicas. Enquanto o peso corporal e a pontuação da condição física sãoessenciais em pacientes que receberam suporte nutricional, o ganho de peso por sisó não é necessário durante a internação.

Princípios da alimentação coadjuvanteO tratamento com insulina exógena é a base do tratamento clínico do diabetes emcães; os principais objetivos são: resolver todos os sinais clínicos de longo prazo eevitar a hipoglicemia induzida por insulina. Um cão diabético tratado com sucessonão apresentará polifagia, polidipsia ou letargia, e será capaz de manter o pesocorporal. Um regime de tratamento típico inclui aplicação de insulina duas vezespor dia e refeições uniformes, que deverão ser altamente palatáveis para que a ingestãode alimentos seja previsível.Normalmente, os alimentos comerciais para cães produzem um aumento pós-prandialde glicose no plasma inferior a 90 minutos após o consumo pelo cão; as refeições devemser programadas de modo a que a atividade máxima da insulina exógena ocorra duranteo período pós-prandial. Assim, os cães deverão ser alimentados dentro de 2 horas apósa administração da insulina NPH ou dentro de 6 horas da insulina protamina de zinco.Quando se utilizar um regime de dose de insulina de duas vezes por dia, deve-sealimentar o cão imediatamente após a injeção de insulina.Se os sinais de hipoglicemia leve se desenvolvem, o proprietário deve fornecer ao cãouma alimentação regular ou petiscos ricos em carboidratos. Pode ser necessárioalimentar o cão com a mão para incentivá-lo a comer. Se o cão não quer ou nãoconsegue comer, pode ser administrado oralmente um xarope contendo uma altaconcentração de glicose. Xaropes adequados são comercializados para utilização emseres humanos diabéticos e todos os proprietários de cães diabéticos devem mantê-losem reserva. Quando o cão se recupera, deve ser imediatamente oferecida uma refeiçãocom o alimento habitual, e, em seguida, o proprietário deve entrar em contato com omédico veterinário antes da seguinte injeção de insulina. Quando um cão diabético nãocome o alimento que acompanha a dose, deve-se administrar a metade da dose usualde insulina.nPetiscos –A alimentação feita através de refeições uniformes em horários fixostodos os dias é um aspecto importante do tratamento; deve-se incentivar ocumprimento pelo proprietário. Se são oferecidos petiscos, devem ser consumidosdurante o período de pico esperado da insulina exógena. Deve-se evitar petiscosricos em açúcar ou gordura.nDicas para aumentar a palatabilidade –A maioria dos cães diabéticos consumiráfacilmente refeições duas vezes por dia após as injeções de insulina se as refeições sãoaltamente palatáveis e contêm metade das necessidades calóricas diárias. Para os animaismais exigentes, os alimentos devem ser fornecidos no momento em que a insulina éadministrada e permanecer disponível até o final do período esperado de atividademáxima da insulina exógena. Cães diabéticos são mais propensos a aceitar facilmenteuma dieta semelhante a que comiam antes do diagnóstico do diabetes. Não devem serusados alimentos ricos em açúcar ou gordura para melhorar a palatabilidade dosalimentos prescritos para cães diabéticos. Um exemplo de uma alternativa adequada éo caldo morno de frango com baixo teor de gorduras.

Linda Fleeman, BVSc, MACVSc, PhDJacquie Rand, BVSc, DVSc, DACVIM

Definição O diabetes mellitusé causado por deficiência de insulina absoluta ou relativa, alterandoo metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas. Manifesta-se como hiperglicemia,hiperlipidemia, poliúria, letargia, perda de peso, polifagia, pelagem fraca e diminuiçãoda imunidade.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresO diagnóstico do diabetes mellitus é baseado em hiperglicemia e glicosúria com sinaisclínicos compatíveis. Medir a imunorreatividade da lipase pancreática canina (cPLI, eminglês) pode ajudar a identificar uma pancreatite concomitante. A imunorreatividadesemelhante à da tripsina canina (cIST) pode identificar destruição simultânea dopâncreas exócrino. É recomendado monitorar continuamente a condição física, aglicemia e a concentração de triglicérides séricos.

FisiopatologiaNo caso de cães, tem sido bem documentado o diabetes de tipo I e de outros tiposespecíficos; a frequência relativa varia de acordo com a localização geográfica e,especialmente, de acordo com níveis de castração no sexo feminino. Na América doNorte, cerca de 50% dos cães têm diabetes mellitus do tipo I causado por destruiçãoimunológica das células beta pancreáticas. Em quase 30%, o diabetes se deve à grandelesão pancreática causada por pancreatite crônica. Diabetes em cães também aparecede maneira secundária ao tratamento com corticosteroides, à hiperadrenocorticismoou à acromegalia induzida pela progesterona. Em fêmeas intactas pode-se produziruma forma análoga do diabetes gestacional em seres humanos durante a gravidez; écomum em países com baixas taxas de castração, tais como a Suécia.

PredisposiçãoA maioria dos cães diabéticos têm mais de 5 anos de idade, com maior prevalênciaentre 8 e 12 anos. As fêmeas intactas têm maior risco, especialmente se também tiveremsobrepeso. Os cães de raças misturadas têm um risco maior em relação aos de raçaspuras. As seguintes raças têm maior risco: Australian Terrier, Schnauzer padrão,Samoieda, Schnauzer miniatura, Fox Terrier, Keeshond, Bichon Frise, Finlandês Spitz,Cairn Terrier, Poodle, Poodle Toy e Husky Siberiano.

Modificações nos nutrientes essenciaisO conteúdo total de carboidratos da dieta é o principal determinante da respostaglicêmica dos alimentos comerciais típicos para cães e, portanto, é recomendada umadieta moderada em carboidratos (<30% da energia metabolizável [EM]); além disso,as refeições devem ter um teor de carboidratos uniforme. A declaração dos níveis degarantia em alimentos para animais de estimação não fornece informações sobre oconteúdo de carboidratos dos alimentos, por isso deve ser auferida (ver Anexo III).As fontes de carboidratos com baixo índice glicêmico são provavelmente preferíveis;fontes recomendadas incluem sorgo e cevada. É improvável que o arroz seja uma fonteideal de carboidratos. Devem ser excluídas dietas com xarope de milho.Embora vários estudos indiquem que as dietas ricas em fibras, em comparação comdietas pobres em fibras, poderiam ser associadas a um melhor controle glicêmico, nãohá uma clara demonstração de benefício clínico para cães diabéticos, quando sãoalimentados com uma fórmula com alto teor de fibras em comparação com uma dietade manutenção típica para adultos com teor de fibra moderado (30-40 g/1000 kcal).Recomenda-se a restrição de gordura na dieta (<30% de EM) para cães diabéticoscom pancreatite crônica simultânea ou hipertrigliceridemia persistente.Normalmente, as exigências nutricionais para doenças concomitantes prevalecemsobre as de diabetes mellitus.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Diabetes mellitus - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 25–50 6–10 18 5.1Gorduras 8–12# 3–5# 5 1.4

Carboidrato 0–40 0–8 n/d n/dFibra Bruta 5–15 2–4 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal deenergia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aosrequisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.*Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).# Recomenda-se a restrição de gordura na dieta para cães diabéticos com pancreatitecrônica concomitante ou hipertrigliceridemia persistente. A restrição de gordura nãodeverá ser recomendada para cães diabéticos com estado físico magro.

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n Recomendações para a dieta – As dietas para manutenção de cães adultosformuladas com carboidratos e teor de fibra moderados serão as apropriadas para amaioria dos cães diabéticos. Deve-se dar aos cães diabéticos com pancreatite crônicaconcomitante ou hipertrigliceridemia persistente, uma dieta com restrição de gordura.Dietas restritas em gordura e rica em fibras não devem ser rotineiramenterecomendadas para cães diabéticos com estado físico magro. Cães diabéticos mais bemtratados necessitam de uma quantidade de alimento diário similar aos cães saudáveisnão-diabéticos com idade, sexo e estilo de vida similares. Cães diabéticos comdiminuição da função pancreática exócrina têm necessidades calóricas mais elevadas emcomparação com cães saudáveis.

Pontos para a educação do proprietário• A alimentação uniforme em horas fixas diariamente é crucial para o sucesso no

tratamento do diabetes em cães. O ideal é que todas as refeições contenham os mesmos ingredientes e conteúdo calórico.

• O momento das refeições deve coincidir com o momento das injeções de insulina.• Não se pode exagerar na importância de evitar uma overdose de insulina. Se

alguma insulina é derramada durante a injeção, o proprietário nunca deve fornecermais, até mesmo se parecer que o cão não recebeu nenhuma insulina. Se alguma vezo proprietário estava hesitante, a opção mais segura é não aplicar a injeção, uma vezque as consequências da falta de uma dose única são insignificantes.

• Os proprietários devem estar cientes das estratégias nutricionais para o tratamentoda hipoglicemia, como acima descrito.

• Os proprietários devem procurar orientação de um veterinário sempre que um cãodiabético mostre falta de apetite ou anorexia, porque existe um risco aumentadode hipoglicemia se a insulina é dada quando o cão não come.

Comorbidades comunsA infecção do trato urinário, pancreatite, hiperadrenocorticismo, dermatite, otiteexterna e insuficiência pancreática exócrina são doenças comuns que ocorrem em cãescom diabetes mellitus, bem como o diestro, piometra e obesidade nas fêmeas diabéticasnão castradas.

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Manejo nutricional do diabetes mellitus em cães

O cão tem apetite normal ou aumentado O cão tem menos apetite

1. Implementar um regime de alimentação de duas vezes por dia. Cada refeição deve conter metade das necessidades calóricas diárias [kcal calculada como 55 x (estimativa de peso corporalideal em kg) 0,75] e oferecida no momento que coincide com as injeções de insulina. É importante que as refeições sejam uniformes e não variem de uma para outra.2. Escolha uma dieta que seja altamente palatável para esse cão especial, completa e equilibrada, e formulada para a manutenção de cães adultos com conteúdo moderado de fibra (30-40g/1000 kcal) e carboidratos (<30% EM).3. Se houver histórico ou evidência clínica de pancreatite concomitante, considerar a recomendação de também restringir a gordura dietética (<30% MS).

Tratar complicações clínicas e ou comorbidades

O cão perde peso corporal e condição física (ECC) O cão apresenta peso corporal e condição física (ECC) estável O cão aumenta seu peso corporal e condição física (ECC)

Ajustar a dose de insulina para otimizar o controleda glicose no sangue e aumentar a ingestão de

calorias em cada refeição

Se a perda de peso continua, apesardo bom controle glicêmico, conside-rar a avaliação da função pancreá-

tica exócrina medindo o cIST

Ajustar a dose de insulina para otimizar o controle da glicemia Ajustar a dose de insulina para otimizar o controle de glicoseno sangue e reduzir a ingestão calórica em cada refeição

O cão apresenta um estado físico magro O cão apresenta sobrepeso

Aumentar a ingestão de calorias a cada refeição Diminuir a ingestão de calorias a cada alimentação

O cão apresenta o corpo na condição ideal

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasO exercício pode estar associado a um aumento do risco de hipoglicemia no caso decães diabéticos tratados com insulina. Isto pode ser resolvido através da redução dadose de insulina e/ou aumentando a oferta de alimentos antes do exercício. Deve-sepersonalizar as estratégias de tratamento para cada cão em particular.

ControleUm dos principais sinais clínicos do diabetes mellitus não tratado é a perda de peso ebaixa no escore de condição corporal, apesar da polifagia. Ao instituir um tratamentomédico e nutricional adequado, a perda de peso geralmente para antes de atingir ocontrole glicêmico ideal. Portanto, é importante controlar tanto o peso quanto o escorede condição corporal a cada nova avaliação. O controle glicêmico é usado para avaliara resposta ao regime da dieta e da insulina. A concentração de triglicérides no sangueem jejum pode ser controlada para identificar hipertrigliceridemia persistente, e paracontrolar a resposta a uma alimentação com uma dieta restrita de gorduras. Otratamento com insulina exógena resolverá a hipertrigliceridemia em alguns cãesdiabéticos, enquanto outros necessitarão da restrição de gorduras na dieta, além dotratamento com insulina. Deve-se recomendar a restrição de gordura na dieta (<30%EM) para todos os cães diabéticos com uma concentração de triglicérides séricos emjejum> 500 mg/dL devido à associação com a pancreatite. No caso dos cães diabéticoscom bom controle glicêmico, recomenda-se restrição de gordura na dieta (<30% EM),se a concentração de triglicérides no soro em jejum for > 400 mg/dL. Espera-se que osníveis de triglicérides em jejum declinem em resposta à restrição de gorduras da dieta.Portanto, se a concentração de triglicérides no soro em jejum for > 400 mg/dl quandoo cão estiver sendo alimentado com uma dieta com <30% de gordura EM, entãorecomenda-se uma maior restrição de ingestão de gordura (<20 % MS). Se a perda depeso corporal continua apesar do controle glicêmico adequado, recomenda-se testara concentração da imunorreatividade semelhante à da tripsina canina (cIST) paraavaliar a função pancreática exócrina.

Princípios da alimentação coadjuvanteOs objetivos do tratamento do diabetes em gatos são prevenir a hipoglicemiainduzida por insulina e otimizar a possibilidade de alcançar a remissão ao minimizara hiperglicemia. Geralmente é recomendada para gatos diabéticos a alimentaçãoduas vezes por dia no momento das injeções de insulina, embora seja aceitávelfornecer alimentos em porções menores com mais frequência. O período pós-prandial dos gatos é muito longo e a glicose no sangue permanece elevada por maisde 14 horas após uma refeição com 50% a 100% das necessidades diárias de energia.Fornecer alimento com baixo teor de CHO está associado a maiores taxas deremissão em gatos diabéticos recém diagnosticados, em comparação com ofornecimento de alimentos ricos em fibras. Portanto, deve ser oferecido um alimentode baixo teor de CHO a gatos diabéticos recém diagnosticados e a todos os gatosdiabéticos em remissão. No momento da mudança para uma dieta com maior valorde CHO, foi constatada uma recaída no animais. No entanto, o controle da glicosenão é significativamente diferente em gatos que permanecem dependentes deinsulina quando eles são alimentados com uma dieta rica em fibras e em CHO emvez de uma dieta com baixo teor de CHO, embora a dose de insulina geralmenteseja menor naqueles que comem alimentos de baixo teor em CHO. O tratamentodietético das comorbidades também deve ser considerado quando se escolhe a dietapara o paciente diabético.O sobrepeso e a obesidade estão associados à resistência à insulina, portanto, manterou atingir um peso corporal ideal é importante para facilitar a remissão dos gatosdiabéticos. Os gatos com sobrepeso ou obesos devem ser alimentados comquantidades restritas de uma dieta de baixa densidade calórica (gordura) com umaquantidade mínima de CHO possível (<20% de MS). * O consumo de energia temde ser restrito, para produzir de 1% a 2% de perda de peso corporal por semana,embora se consiga normalmente 0,3 - 0,5%/semana.Gatos com indicadores de leve a moderada hipoglicemia, tais como fraqueza,tremores e sem equilíbrio, que ainda possam comer, deverão ser alimentadosimediatamente com uma dieta "intestinal" palatável, altamente digestível, rica emCHO e pobre em fibras. Se os indicadores forem graves, como convulsões ou coma,pode ser aplicado nas gengivas um xarope de glicose projetado para seres humanosdiabéticos e os proprietários deverão procurar imediatamente cuidados veterinários.nPetiscos –É importante manter uma ingestão constante e de baixo teor de CHO;evite os petiscos ricos em CHO. Os exemplos adequados incluem porções da raçãohabitual do gato baixa em CHO ou petiscos de carne ou peixe cozidos em casa, comconteúdo de gorduras e proteínas (alto ou baixo) adequados para as comorbidades.

Jacquie Rand, BVSc, DVSc, DACVIMLinda Fleeman, BVSc, MACVSc, PhDRebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN

Definição No diabetes mellitusdos gatos, a hiperglicemia ocorre devido à secreção inadequadade insulina pelas células beta do pâncreas. A resistência periférica à insulinasecundária ao genótipo, à obesidade, à inatividade física, a doenças ou amedicamentos é muitas vezes um fator predisponente.

Ferramentas de diagnóstico essenciaisHiperglicemia persistente é indicativa de diabetes mellitus. Sinais clínicossimultâneos de poliúria, polidipsia e antecedentes de perda de peso são comunse apoiam o diagnóstico de diabetes. A glicosúria e a cetonemia ajudam aconfirmar o diagnóstico; no entanto, nem todos os gatos são cetonúricos oucetonêmicos. Se a concentração de glicose no sangue é apenas moderadamenteelevada (200-300 mg/dL; 12 a 17 mmol/L), a hiperglicemia persistente deveser documentada em duas ou três amostras de sangue coletadasconsecutivamente, com pelo menos 4 horas de intervalo durante 1 a 2 dias, paraeliminar a hiperglicemia induzida por estresse. As concentrações de frutosamina≥ 400-500 µmol/L estão apoiando o diabetes, enquanto aquelas superiores a500 µmol/L estão altamente associadas com o diabetes.

FisiopatologiaAcredita-se que mais de 80% dos gatos têm diabetes mellitus tipo 2, que é umaconsequência da falha das células beta que ocorre secundariamente à demandaprolongada de maior secreção de insulina como resultado da resistênciaperiférica à insulina. Com o tempo, isso prejudica as células beta e a secreção deinsulina se deteriora. Os demais casos estão associados a outros tipos específicosde diabetes, tais como câncer de pâncreas, pancreatite, hiperadrenocorticismoou acromegalia, os quais, ou destroem diretamente as células beta ou provocamuma forte resistência à insulina. Uma vez que a glicose no sangue aumenta, asecreção de insulina é suprimida e danifica as células beta (chamadoglicotoxicidade). A maioria dos gatos é dependente de insulina no momento dodiagnóstico; no entanto, dependendo da causa subjacente e da duração dodiabetes e do tratamento, entre 20% e 90% dos gatos diabéticos podem deixarde ser dependentes de insulina (denominado remissão).

PredisposiçãoEm geral, os gatos com diabetes são de idade avançada, sendo o auge do início entre10 e 13 anos. Os gatos que estão com sobrepeso ou obesos, castrados, machos e deraças domésticas estão no grupo de risco mais elevado. Nos Estados Unidos, a raçaMaine Coon, os gatos domésticos de pelos longos, a raça Russo Azul, e a Siamesaestão amplamente representados, enquanto que os gatos da raça Birmanês são quatrovezes mais propensos a ser diabéticos na Austrália, Nova Zelândia e Reino Unidoem comparação com os gatos domésticos.

Modificações nos nutrientes essenciaisDietas pobres em carboidratos (CHO) solúveis (<20% em matéria seca [MS];<15% de energia metabolizável) são consideradas superiores para tratar diabetes esão comprovadamente efetivas no tratamento do diabetes em gatos. Entre os grãossugeridos por ter um índice glicêmico inferior em gatos se incluem o milho, o sorgo,a aveia e a cevada. Ao limitar os carboidratos na dieta, a glicose no sangue é mantidaprincipalmente a partir da gliconeogênese hepática e as flutuações dos níveis deglicose no sangue após uma refeição são minimizadas. Os gatos diabéticos comdiagnostico recente geralmente são mais saudáveis com uma dieta baixa em CHOe rica em proteínas. Os gatos necessitam de proteínas (≥ 30% MS e > 85% digestível)de alto valor biológico (ovo, carne, fígado). Conseguir a remissão do diabetes é umavantagem para estes gatos e é um objetivo importante para qualquer gato que foi

diabético durante menos de um ano. A probabilidade de remissão é baixa, no casode gatos que estiveram diabéticos durante mais de um ano.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Diabetes mellitus - Gatos

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 40–60 10–17 26 6.5Carboidrato 0–20 0–5 n/d n/d

Gordura 10–35 3–7 9 2.3

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como gr. ou mg por 100 kcal deenergia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aosrequisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).

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a O CHO solúvel (principalmente amido) é medido e documentado como extratonão nitrogenado (ENN), enquanto que o CHO como fibra documenta-se comofibra bruta.

nDicas para aumentar a palatabilidade –A transição para passar da dieta habituala uma dieta adequada para o diabético deve durar entre 5 a 14 dias; pode sernecessário um período mais longo no caso de gatos que são mais resistentes amudanças. A palatabilidade do alimento geralmente aumenta junto com atemperatura, a água e os nutrientes (gorduras, proteínas e sal). Aquecer o alimentono microondas ou amornar ligeiramente a comida úmida, adicionar o caldo mornode frango ou carne bovina (+/- sódio) ou adicionar a água ou o óleo dos peixesenlatados (sardinha, atum, cavala), se for apropriado para melhorar o sabor.nRecomendações para a dieta–Os valores dos nutrientes das dietas com baixoteor de CHO recomendados para gatos diabéticos são <20% de CHO, 40% a 60%de proteína e 10% a 35% de gorduras em MS. Os gatos devem ser alimentados paramanter ou atingir o peso corporal ideal. Normalmente, alimentos enlatados são maispalatáveis, contêm mais água e gordura, e menos CHO que a partícula seca; aindaassim, facilitam a perda de peso em alguns gatos com sobrepeso ou obesos.

Pontos para a educação do proprietário• Fornecer as refeições no momento da injeção de insulina com intervalos de 12

horas. Recomenda-se que apenas alimentos projetados para gatos diabéticossejam fornecidos, e que o alimento seja obtido a partir de uma fonte confiávelpara garantir o controle de qualidade e consistência do produto.

• Os gatos podem se tornar não dependentes de insulina (remissão), portanto, éessencial controlá-los rigorosamente.

• Os gatos com indicadores leve a moderado de hipoglicemia, tais como fraqueza,tremores e falta de coordenação motora, que ainda possam comer, devem ser alimentados imediatamente com uma dieta "intestinal" palatável, altamente digestível com alto teor de CHO e pobre em fibras. Se os indicadores forem graves,como convulsões ou coma, pode ser aplicado nas gengivas um xarope de glicose concebido para os seres humanos diabéticos e os proprietários devem procurar imediatamente assistência veterinária.

Comorbidades comunsAo reduzir a porção de CHO, as proteínas, gorduras, fibras e algumas combinaçõesda dieta devem aumentar para compensar a diferença. As dietas baixas em CHOcom diferentes níveis de gorduras, proteínas e fibras são úteis para fornecer umagrande variedade de escolhas de dietas, dependendo das comorbidades de cada casoparticular. Gatos diabéticos, com baixo peso, deverão ser alimentados com dietasque tenham CHO (<20% de MS), proteínas (~ 55% de MS), baixo teor de fibras(1% MS), elevado teor de gorduras (20-30% de MS) e densidade de energia (4 - 5kcal/g MS de energia metabolizável [EM]). Os gatos obesos ou com sobrepesopodem ser tratados através da restrição da quantidade total de energia (comogordura) do alimento. A sensibilidade à insulina deve melhorar com a perda degordura corporal. Os gatos diabéticos obesos ou com sobrepeso tem melhoresresultados com dietas com CHO (<20% MS), teor de fibra moderado (10-15%MS), baixo teor de gorduras (~ 10% MS) e densidade de energia (3-3,5 kcal/g MSEM). A alimentação por dietas úmidas pode satisfazer alguns gatos mais do que o

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alimento seco devido ao teor de água, embora os alimentos enlatados normalmentecontenham mais gordura do que a sua versão seca.Em gatos com doença renal (IRIS 2), há a necessidade de tentar uma dieta baixa emCHO (<15% MS) já que a azotemia melhora em muitos gatos com um melhorcontrole glicêmico. Se a azotemia piora, estes gatos podem utilizar uma dieta comCHO (30-40% MS), proteínas (35-40% MS) e fósforo (<1% MS). Os gatos comdoença renal avançada (IRIS 3 ou 4), com indicadores sistêmicos associados comazotemia possuem melhores resultados com uma dieta restrita em proteínas (CHO<30% de MS, proteína ~30% MS, gorduras ~30% MS e fósforo <1% MS) comagentes quelantes de fosfato para controlar ainda mais as concentrações de fosfatono plasma junto com a acarbose para reduzir a absorção de glicose do tratogastrointestinal. As dietas caseiras que controlam o CHO, as proteínas e restrinjamo fósforo são também uma opção para alguns animais.Outras doenças comuns em gatos diabéticos são a pancreatite ou o câncer(adenocarcinoma); cistite e infecções bacterianas do trato urinário; hiperlipidemias(mudar para um alimento para diabéticos com menor conteúdo de gorduras e baixoconteúdo de CHO); endocrinopatias (hiperadrenocorticismo, acromegalia,hipertireoidismo); doença induzidas por medicamentos (glicocorticoides,progestógenos); e hiperglicemia induzida pelo estresse associado com a doença(tratar estes gatos como se fossem diabéticos até que esteja resolvido).

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasOs corticosteroides predispõem o diabetes sendo importante evitar repetidasinjeções deste fármaco de ação prolongada em gatos diabéticos ou gatos em remissão.Da mesma forma, os progestógenos, tais como acetato de megestrol, diminuem asensibilidade à insulina e predispõem para o diabetes.

Controle As concentrações de glicose no sangue têm de ser monitoradas para determinar onível de controle da glicose e a dose apropriada de insulina. A glicose no sangue émelhor controlada em casa, utilizando um medidor portátil de glicose, de preferênciaum que esteja calibrado para o sangue dos gatos. Quando isto não for possível, é útilpara o monitoramento doméstico, a concentração de glicose e cetona na urina. Ainsulina exógena é administrada com uma dieta baixa em CHO e de alto conteúdode proteínas (preferencialmente) para controlar as concentrações de glicose nosangue, e é ajustada em conformidade para manter a concentração de glicose o maispróximo do normal, evitando a hipoglicemia. Controlar o peso corporal e modificara ingestão de energia para atingir o peso ideal.

Ver Manejo nutricional do diabetes mellitus em gatos na página 32.

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Manejo nutricional do diabetes mellitus em gatos

Alimentar com uma dieta com baixocarboidrato (<20% MS) projetado para

gatos diabéticos. Proporcionar umconsumo de energia para alcançar ou

manter o peso corporal ideal.

Alimentar com uma dieta com baixo carboidrato(<20% MS) formulada para gatos diabéticos.

Proporcionar um consumo de energia para alcançarou manter o peso corporal ideal. Começar com a

insulina glargina ou detemir 1 U/gato duas vezespor dia (BID).

Alimentar com uma dieta com baixo carboidrato(<20% MS) projetado para gatos diabéticos.

Fornecer o consumo de energia para alcançar oumanter o peso corporal ideal. Começar com insulinaglargina 0,25 – 0,5 U/kg ou detemir (0,25 U/kg)

do peso corporal ideal duas vezes por dia (BID)

Glicose no sanguefoi normalizada

Glicose no sanguecontinua sendo 215 –250 mg/dL (12 – 14

mmol/L)

Começar com a insulina glargina ou detemir 0,5U/gato uma vez por dia ou em dias alternados

(EOD) e aumentar ou diminuir para manter a gli-cose plasmática no ponto mais baixo 70-120

mg/dl (4-7 mmol/L) *

Controle de glicose no sangue com medições em série no lar. Medição de glicose no sangue antes da injeção de insulina e acada 3 - 4 horas até a próxima insulina. Ao longo do tempo, alterar a dose de insulina para manter o ponto mais baixo daconcentração de glicose no plasma 70-120 mg/dL (4-7 mmol/L). * Continuar alimentando com uma dieta com baixo con-

teúdo de carboidratos e modificar a ingestão de energia para alcançar ou manter o peso corporal ideal.

Glicose no sangue anterior à insulina permanece <215 mg/dL (<12 mmol/L), reduzir a dose a cada 1 - 2 semanas até que a doses seja 0,5 U/gato uma vez por dia.

Glicose no sangue anterior a insulina permanece em <215 mg/dL (<12 mmol/L), e a dose é de 0,5 U/gato uma vez por dia.

Suspender a insulina, controlar a glicose no sangue e continuar com a dieta com baixo conteúdo de carboidratos.Glicose no sangue aumenta >215mg/dL (>12 mmol/L)

Começar novamente com a insulinadurante um mínimo de 2 semanas

A glicose no sangue permanece <215 mg/dL (12 mmol/L) por 2 semanas = não dependente de insulina(Remissão de diabetes). Continuar alimentando com dieta baixa em carboidratos.

Diagnóstico de diabetes mellitus: glicose sanguínea persistentemente ≥215 mg/dL (12 mmol/L)

Glicose no sangue 215 – 250 mg/dL (12 –14 mmol/L) em 3 – 4 ocasiões com 4 horas

como intervalo mínimo durante 2 dias

Glicose no sangue 270 – 340 mg/dL (15 – 19mmol/L) em 2 ocasiões com 4 horas como

intervalo mínimo e sinais clínicos de poliúria,polidipsia e perda de peso

Glicose no sangue >360 mg/dL (>20mmol/L) e sinais clínicos de poliúria,

polidipsia e perda de peso

* Medido com um medidor de glicose calibrado para o sangue dos gatos ou um analisador químico do soro;medidores calibrados para o sangue humano medem 18 - 36 mg/dl (1 - 2 mmol/L) inferior à concentraçãoreal de glicose no sangue.

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Sean J. Delaney, DVM, MS, DACVN

Definição A obesidade, definida como o acúmulo excessivo e armazenamento de tecido adiposo,é comum em cães, afeta mais de um terço deles1, e é a doença nutricional número umdiagnosticada por médicos veterinários. No sistema de Pontuação de escore decondição corporal da Nestlé® PURINA® de nove pontos (ver Apêndice I), os cãescom uma pontuação de escore de condição corporal (ECC) de 6 ou mais sãoconsiderados cães acima do peso com uma pontuação de 8 ou mais são obesos eaqueles com uma pontuação de 9 são obesos mórbidos.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresA pontuação de escore de condição corporal usa ambos os parâmetros visuais e táteispara atribuir um valor numérico com o grau de adiposidade do paciente. Uma vez queo resultado do escore de condição corporal pode ser facilmente explicado aosproprietários, é uma ferramenta eficaz para aumentar a conscientização sobre o graude sobrepeso ou obesidade dos cães. Antes de submeter um paciente a um plano deperda de peso, recomenda-se a realização de um exame físico, análise completa desangue e o perfil bioquímico para descartar qualquer doença subjacente,especialmente hipotireoidismo.

FisiopatologiaHabitualmente o ganho de peso ocorre gradualmente ao longo de muitos anos, comoum resultado da ingestão calórica excessiva e de um estilo de vida cada vez maissedentário, o que leva ao acúmulo de tecido adiposo. O hipotireoidismo,hiperadrenocorticismo e a administração de glicocorticoides também podem levara uma alimentação em excesso.

PredisposiçãoA probabilidade de sobrepeso/obesidade aumenta com a idade e com a castração.Algumas raças, incluindo Cocker Spaniel, Dachshund, Dálmata, LabradorRetriever, Golden Retriever, Pastor Alemão e Rottweiler, apresentam maior risco.2

Modificações nos nutrientes essenciaisDeterminar as necessidades energéticas específicas de um cão é crucial para estabelecerum plano de perda de peso bem-sucedido. Em um cão, cujo peso é razoavelmenteestável, o consumo de energia pode ser o melhor indicador da exigência de energia realde um paciente, devido à grande variação individual (± 50% da necessidade calculadacom base no peso corpóreo). Obter histórico alimentar preciso (ver Apêndice II)pode permitir ao médico veterinário calcular as necessidades energéticas específicasdo paciente. Uma vez que isto estiver estabelecido, a perda de peso pode ser alcançadaatravés da alimentação com menos calorias do que as necessárias para a estabilidadedo peso. O ideal é que as dietas de perda de peso tenham baixa densidade de energiae um aumento de nutrientes essenciais por quilocaloria. Ver Princípios daalimentação coadjuvantepara encontrar estratégias mais detalhadas.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Princípios da alimentação coadjuvante A justificativa para proporcionar uma dieta com menor densidade de energia obtidacom mais fibras e água é que leva à saciedade por preenchimento gástrico; o maiorvolume pode ser mais aceitável para o animal. O raciocínio para aumentar nutrientesessenciais por quilocaloria é que a restrição calórica, sem manter simultaneamente aquantidade de nutrientes essenciais que é fornecida, pode causar deficiências; taisdeficiências podem frequentemente ser reconhecidas na má qualidade da pelagemdurante a perda de peso.Deve-se fornecer uma alimentação com menos calorias do que o necessário: ou com80% das calorias atuais se puder ser determinada com precisão pelo histórico alimentar(ver Apêndice II) ou calculando as necessidades energéticas em repouso (RER) do cãocom base no peso atual:

RER = 70 x peso em kg00.75

(ver Apêndice III para encontrar equações úteis na nutrição clínica). Modificar aquantidade de alimentos com base no peso a cada 2 semanas, com o objetivo de perder1% a 2% de peso corporal por semana; uma perda de peso mais rápida diminui amassa muscular, reduz a conformidade e aumenta o risco de efeito sanfona no peso.Se o cão está ganhando peso nesta dieta, verificar a conformidade e reduzir todas asquantidades em 20%. Se o peso for estável, diminuir todas as quantidades em 10%.Se o cão está perdendo peso muito rápido, controlar a saúde geral e aumentar todasas quantidades fornecidas entre 10% e 20%.Indicar um aumento simultâneo da atividade com brincadeiras ou caminhadas.nPetiscos –Quando são fornecidos petiscos formulados para a perda de peso, deve-se escolher os que contenham menos de 30 kcal/petisco. Alguns petiscos saudáveissão vegetais e frutas com alto teor de umidade, tais como 3½ xícaras de abobrinhacozida cortadas em rodelas (100,8 kcal), 20 mini cenouras cruas (105 kcal; evitar noscães com problemas urólitos de oxalato de cálcio), 2 xícaras de melão em cubos (108,8kcal) ou 2 xícaras de maçãs descascadas cortadas (105,6 kcal). Carnes magras e combaixo teor de sódio, tais como ½ xícara de peito de frango em cubos ou picado (112kcal) ou 42,5 gramas de costeleta de porco, apenas a carne, sem gordura e sem osso(99,5 kcal), também podem ser oferecidos como petiscos.nDicas para aumentar a palatabilidade –Os alimentos com maior teor de umidade(enlatados ou de pacote) podem ter preferência ao alimento seco. O alimento secotambém pode ser umidecido em água ou caldo de carne sem sódio. Uma camada deuma pequena quantidade de carne magra com baixo teor de sódio (ver Petiscos), nãosuperior a 10% das calorias diárias, pode ser adicionada ou misturada para evitaralimentação seletiva. Você pode misturar uma pequena quantidade de xarope noalimento fornecido sempre e quando não exceda 10% das calorias diárias (ex.: 1⅔colher de sopa de xarope de milho, 100,7 kcal).nRecomendações para a dieta –Recomenda-se uma dieta indistrializada formuladapara perda de peso ativo. A dieta deve possuir menos de 280 kcal/xícara ou menos de776 kcal/kg para uma estratégia de baixa densidade energética, e menos de 25% decalorias provenientes de CHO para uma dieta com baixa densidade de carboidrato.Evite alimentos que utilizem as palavras “light”, já que estes são para a prevenção doganho de peso e não para perda de peso ativo; os alimentos “light” não contêm muitosnutrientes essenciais por quilocaloria como os alimentos projetados para perda depeso. As receitas caseiras geralmente não são necessárias para os pacientes quenecessitam perder peso, e nem são recomendadas. Sua maior digestibilidade epalatabilidade pode ser ineficiente na perda de peso.

Sobrepeso/Obesidade - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 25–50 10–20 18 5.1Gordura 5–15 2–3.5 5 1.4

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal deenergia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender àsnecessidades normais, de acordo com a restrição de calorias.*Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).

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Pontos para a educação do proprietário• Os cães têm uma grande variação na necessidade de consumo de energia individual

(± 50%). Muitas vezes, os pacientes obesos são muito eficazes no uso das calorias.Historicamente, quando a comida era escassa, a eficiência era uma característicadesejável mas no momento a eficácia em um ambiente de alimento abundante leva mais facilmente ao aumento de peso.

• A fase inicial de um plano para perda de peso é determinar a eficácia do cão. Portanto, é importante alimentar com a quantidade especificada e é crucial desenhar o plano com base nas mensurações de peso; inicialmente, espera-se que as taxas de perda de peso sejam imperfeitas.

• O objetivo de um plano de perda de peso é uma melhor qualidade de vida.3

Comorbidades comunsAosteoartriteé comum em cães com excesso de peso e obesos; as doenças articularessão tratadas com medicamentos e perda de peso. Considere o manejo nutricional dasdoenças das articulações depois de ter alcançado a perda de peso. Se necessário, vocêpode considerar a suplementação com condroprotetores e/ou óleo de peixe para adieta formulada para perda de peso. No caso de colapso de traqueia, síndrome dobraquicéfalo ou paralisia da laringe, tentar maximizar a taxa de perda de peso de2% de peso corporal por semana, especialmente se a perda de peso necessária podeser conseguida antes da chegada de temperaturas sazonais mais quentes. Em cães comdiabetes mellitus a perda de peso pode fornecer um melhor controle glicêmico.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasComorbidades que provocam a perda de apetite devem ser o foco principal da terapianutricional para prevenir a perda de peso não intencional devida a uma doença queestá sendo ignorada e atribuída ao regime de perda de peso.

ControlePesar novamente o cão a cada 2 semanas e alterar a quantidade de alimentos (verPrincípios da alimentação coadjuvante). O objetivo da taxa de perda de peso é de 1%a 2% de peso corporal por semana. Se for esperado que uma comorbidade melhorecom a perda de peso, verificar se está correta e oferecer um reforço positivo. Se um cãocom sobrepeso e artrite está mais ativo depois de alguma perda de peso inicial,parabenize o proprietário e lembre-o de que isso é devido à perda de peso.

VerManejo nutricional do sobrepeso/obesidade nos cães na página 35.

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Manejo nutricional do sobrepeso/obesidade nos cães

O paciente tem uma pontuação do escore de condição corporal (ECC) > 5 dos 9 pontos?

Não.Registrar o ECC e pedir ao proprietário que a mantenha. Verificar novamente o ECC na

próxima consulta.

Sim.Falar sobre o impacto do sobrepeso/obesidade sobre a saúde.

Marcar uma consulta para perda de peso e descartar doenças subjacentes.

Consulta para a perda de peso.Pesar de novo e fazer uma nova pontuação. Confirmar que não

existe(m) doença(s) subjacente(s).Existem registros dietéticos precisos e completos disponíveis?

Sim. Calcule a ingestão calórica atual. O pacientemanteve o peso de forma estável durante pelo menos

um mês com a alimentação atual?

Sim. Alimentar com 80% da ingestão calórica atual.

Criar um plano para perder peso.Escolher alimentos e petiscos. Decidir sobre a taxa de perda de peso desejado. Marcar consulta para

a próxima pesagem.

Acompanhamento do caso. Se tiver novo plano, entre em contato 3-5 dias após do início para verificar

como funciona.

Pesagem. O paciente está perdendo peso na taxadesejada? (Ou, se o objetivo for a estabilidade,

este é estável?)

Sim. Se não atingiu o objetivo do ECC, continuar com oplano e o nível atual de restrição.

OUSe alcançou o objetivo do ECC, suspender e alimentar

com uma quantidade para manter ECC.

Não marcou a consulta para a perda de peso ou não compareceu. Ligar e tentar marcar uma novaconsulta.Se continuar indiferente, verificar a ECC

na próxima consulta.

Não. Tentar conseguir os antecedentes dietéticos, senão for possível, definir a quantidade inicial de restrição

calórica com base no peso atual.Para cães: kcal/dia = 70 x (PC em kg) 0,75

OUOU

Não. Alimentar com 80% do consumo da ingestãoatual ou com base no peso atual com o objetivo daestabilidade no peso após a perda de peso (a não

ser que já esteja perdendo peso)

Não. Perdeu peso muito rápido:Verifique se há doença(s) subjacente(s).

Se estiver saudável, aumentar o volume do alimento 10-20%. Perdeu peso lentamente ou aumentou:

Verifique se há doença(s) subjacente(s) e a conformidade. Se está saudável e cumpriu, diminuir o volume

do alimento 10-20%.Agendar consulta para a próxima pesagem.

Rebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN

Definição A obesidadeé definida qualitativamente como um excesso de gordura corporal suficientepara contribuir para a doença. Gatos com excesso de peso (pontuação de escore decondição corporal [ECC] 6 ou 7/9) têm 25% e 30% de gordura corporal,respectivamente. Os gatosobesos (ECC 8/9) têm 35% de gordura, enquanto os gatosobesos mórbidos (ECC 9/9) têm 40% ou mais de gordura (ver Apêndice I para maisinformações sobre a pontuação do escore de condição corporal).

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresO peso corporal, os antecedentes do peso corporal (Apêndice II) e o ECC estimam ograu de excesso de gordura corporal. A pontuação do escore de condição corporal érealizada visualmente e pela palpação. Os exames de sangue e urina de rotina sãorealizados para descartar doenças concomitantes e suas causas.

FisiopatologiaNa ausência de uma doença endócrina ou metabólica, a obesidade em animais deestimação é uma doença iatrogênica, pois a ingestão diária de energia para manutençãoexcede o gasto energético diário. As necessidades de energia para manutenção (NEM)da maioria dos gatos castrados que vivem na casa são aproximadamente NEM = 85 x(PC em kg) elevado (ver Apêndice III). No caso dos gatos com sobrepeso ou obesos,os antecedentes da ingestão diária de alimentos mostram um excesso crônico de calorias.

PredisposiçãoA maioria dos gatos com sobrepeso ou obesos se encontra entre 2 e 15 anos de idade,com uma maior prevalência entre 5 e 10 anos, castrados e alojados principalmente den-tro de casa. Gatos de raças mistas são mais propensos a ter excesso de peso ou a ser obe-sos do que gatos de raça pura.

Modificações nos nutrientes essenciaisA mudança necessária nos nutrientes consiste em uma redução de calorias, sem restringiros demais nutrientes não energéticos, a menos que seja necessário para satisfazer ascomorbidades. Uma grande variedade de alimentos coadjuvantes tem sido usada nosúltimos 20 anos para o tratamento da obesidade em gatos. Tradicionalmente, osmétodos de gestão do peso incluem o uso de alimentos de baixo teor em gorduras ericos em fibras para reduzir a ingestão calórica e o peso corporal, mantendo a saciedade.Há grande variação no teor de fibras (solúveis e insolúveis) entre os alimentos para perderpeso em gatos. Um maior teor de proteínas na dieta parece promover a perda de peso ereduzir a perda de massa corporal magra durante a perda de peso em gatos. Os alimentoscom adição de L-carnitina podem colaborar com a perda de gordura, dependendo donível de proteínas na dieta. Novos conceitos na perda de peso em gatos incluem o usode alimentos ricos em proteínas e pobres em carboidratos.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Princípios da alimentação coadjuvantesEmbora seja a restrição calórica a que provoca perda de peso, é importante evitara restrição excessiva de nutrientes essenciais. Por isso, deve-se considerar umproduto com baixo teor calórico com maior relação nutriente/caloria. Tambémé importante promover a perda de peso, minimizando a perda de tecido magro,que é influenciada pela composição da dieta. A maioria dos alimentos disponíveiscontém de 40% a 50% de calorias provenientes de proteínas e de 25% a 40% decalorias provenientes de gorduras.Os métodos tradicionais de gestão de peso têm utilizado alimentos pobres em gordurase ricos em fibras para reduzir a ingestão calórica e o peso corporal, tentando manter asaciedade. No entanto, têm sido usados com sucesso vários perfis nutricionais diferentespara a perda de peso em gatos: 1) alimentos em partículas com baixo teor de gordurase fibras; 2) alimentos em partículas e enlatados com baixo teor de gorduras e ricos emfibras; 3) alimentos em partículas e enlatados com elevado teor de gorduras, baixo teorde carboidratos e moderado teor de fibras; e 4) alimentos em partículas ricos emproteínas, baixo teor de gorduras e moderados conteúdos de fibras. Todas as estratégiasde dietas demonstraram reduções significativas no peso e gordura corporal, com perdainsignificante de massa corporal magra quando fornecidas para gatos obesos. Os gatos com excesso de peso devem fazer a transição para alimentos para perder pesodurante um período de 5-10 dias. Se possível, deve-se dar ao gato uma refeição alimentardividida em várias (3-6) porções por dia. Fornecer refeições longe de outros animais deestimação e de pessoas na casa é fundamental para o sucesso do programa de perda depeso. Pesar o gato mensalmente e comparar com o peso corporal ideal estimado.nPetiscos –A maioria dos proprietários valoriza uma porção de petiscos de 20 a 25kcal por dia. Os petiscos deverão ser limitados a opções baixas em calorias, comolegumes e frutas, que inicialmente podem ser rejeitados pelo gato até que comece aperder de peso. Podem ser usados como petiscos entre as refeições partículas de iguaisou diferentes alimentos para perda de peso em gatos ou alimento para a saúdedentária dos gatos. Todos os petiscos oferecidos devem ser contabilizados comoparte de sua ingestão calórica diária e a quantidade de alimento por dia deve serreduzida, consequentemente.nDicas para aumentar a palatabilidade –Raramente os gatos não comerão a porçãototal do alimento para perder peso se a restrição calórica estiver em ordem. Se houver umarejeição da dieta para perder peso, deve-se considerar a mudança da forma da dieta(partícula seca vs. enlatado) em uma forma que o gato prefira. Os gatos sentempreferência por textura e consistência dos alimentos. Deve-se também considerar autilização de um alimento com elevado teor de proteínas e baixo teor calórico para aperda de peso, dado que os gatos possuem receptores específicos para o sabor dasproteínas de origem animal.nRecomendações para a dieta – A perda de peso começa quando os gatos sãoalimentados com 50% a 75% de calorias NEM do peso ideal por dia, utilizando umadas muitas dietas coadjuvantes para a perda de peso em gatos. A taxa estimada deperda de peso é de cerca de 1% por semana. A perda de peso constante pode exigir umaalimentação de 200 kcal por dia ou menos, à medida que o gato se aproxime de seupeso corporal ideal. Deve-se medir o alimento e é interessante manter um diárioalimentar dia a dia.

Pontos para a educação do proprietário• Os proprietários de gatos têm indicado que a comida de gato é um fator positivo

importante na sua relação com o animal de estimação, embora a maioria não tenhanotado seu gato com sobrepeso. O proprietário deve ser capaz e estar disposto acontrolar a ingestão de calorias para o programa de perda de peso ter sucesso. Umaopção é usar um alimentador automático. Há muitas opções disponíveis; assim,outra chave para o sucesso é um projeto flexível, com acompanhamento regular ao proprietário.

• Programas bem-sucedidos para o tratamento da obesidade, incluem mudançasna dieta, mensurações das porçoes de alimento (idealmente usar uma balança que indique gramas), e os controles mensais de peso corporal por uma equipe de médicos veterinários para os cuidados de saúde. A perda de peso é um processo lento e constante que pode levar entre 6 e 12 meses para atingir o peso desejado.

Sobrepeso/Obesidade - Gatos

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 40–60 10–18 26 6.5Gordura 8–20 2.5–5.0 9 2.3

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais deverão ser incrementados de formarelativa ao conteúdo energético da dieta para cumprir com as necessidades normais, deacordo com a restrição de calorias.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO)

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• Em gatos, o efeito sanfona no peso ocorre após a perda de peso rápida e quando sepermite o livre acesso ao alimento denso em energia depois da redução de peso. Namaioria dos casos, é recomendada a dieta utilizada durante a perda de peso para amanutenção a longo prazo do peso desejado. A única diferença é que, para amanutenção do peso, uma maior quantidade de alimento por dia é utilizada.

Comorbidades comuns Uma pesquisa recente sugere a existência de um mecanismo para a ligação entre oexcesso de peso corporal e muitas doenças. Hoje a obesidade é vista como um estadopró-inflamatório crônico que produz fatores geradores de estresse oxidativo.Aparentemente, o tecido adiposo, anteriormente considerado fisiologicamenteinerte, é um ativo produtor de hormônios como a leptina e a resistina, e numerosascitocinas. Um tema de maior interesse são as citocinas pró-inflamatórias do tecidoadiposo (adiponectinas), o fator de necrose tumoral α (TNF-α, em inglês) e asinterleucinas 1β e 6. Comorbidades comuns em gatos com sobrepeso e obesidade incluem diabetes(resistência à insulina e intolerância à glicose) diretamente associada ao grau deadiposidade e de mediadores inflamatórios circulantes; a osteoartrite, a doença do tratourinário inferior em gatos, doenças cardiovasculares e pancreatite devida à inflamaçãocrônica de grau baixo e ao estresse oxidativo; lesões ortopédicas (distensão do ligamentocruzado) devida ao excesso de peso; hiperlipidemias e lipidose hepática causada pordistúrbios no metabolismo lipídico; e dermatite não alérgica devida à incapacidade delimpar-se corretamente.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasA lipidose hepática é rara em gatos saudáveis alimentados com menos calorias paraperda de peso, desde que o gato coma toda a porção diária. Se o gato se recusa acomer a dieta para perder peso durante vários dias, a possibilidade de uma lipidosehepática cresce. Gatos diabéticos que tomam insulina devem ser monitorados comcuidado, já que as necessidades de insulina diminuem à medida que a sensibilidadeà insulina retorna. Os gatos que receberam qualquer medicação baseada no pesocorporal devem ser cuidadosamente controlados para modificar a dose na medidaque ocorre a perda de peso.

ControleO peso corporal ideal pode ser determinado mais facilmente ao registrar-se o pesocorporal e a ECC. Sugere-se a realização de exames físicos e verificações de peso medidomensalmente, enquanto se conversa sobre o regime alimentar diário e quantidades doalimento. São essenciais as mudanças de comportamento na alimentação do o gato.Deve-se levantar os problemas logísticos da alimentação dentro da casa (casa com váriosgatos, hospitalizado, membros da família, visitantes, etc.). O alimento deve ser mudadoe modificar a ingestão de calorias conforme a necessidade para resolver os problemas egarantir a perda de peso constante. Deve-se encorajar os proprietários a desenvolveratividades que fortaleçam o vínculo que não estão relacionadas à alimentação, a fim dereduzir a ingestão de calorias e aumentar o gasto energético.

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Manejo nutricional do sobrepeso / obesidade nos gatos (ECC >5/9)

SIM NÃO

Estimar a ingestão diária de calorias, determinar a ECC e os produtos alimentícios que utiliza atualmente

ECC 6 ou superior, comendo alimento comercial com o nível maior de kcal do que NEM por dia*

Tratar a doença subjacente

ECC 6 ou superior, comendo um alimento coadjuvante para aperda de peso com o nível de 0 ou mais kcal do NEM* por dia.

Trocar o alimento para uma dieta coadjuvante para perda depeso, fazendo a transição, por 10 dias alimentando ao

nível de NEM e controlar novamente em 2 semanas

Prescrever 75% das kcal do NEM por dia do mesmo alimento e controlar novamente em duas semanas

Realizar testes para doenças endócrinas e metabólicas que causam ganho de peso

Perda de peso suficiente?

SIM NÃO

Reduzir 25kcal da alimentação diária econtrolar o peso uma vez por mês

Continuar alimentando com as mesmaskcal por dia e controlar o peso uma vez

por mês *NEM = 85 ¥ (BW kg)0.75

Dietas com elevado teor de umidade podem ser úteis para esta doença: alimentosenlatados contêm cerca de ≥ 75% de água, em oposição aos alimentos secos queproporcionam ~ 10% de água.

Princípios da alimentação coadjuvanteO estado de hidratação deve ser corrigido antes de se iniciar um tratamento dietético.Se o paciente está sujeito à desidratação, recomenda-se alimentá-lo com uma dietaúmida ou adicionar água à ração seca (duas a três partes de água para uma parte deração seca). O ideal para o tratamento de constipação em cães é uma dieta queproporcione uma combinação de fontes de fibras solúveis e insolúveis. As fibras solúveisaumentam a umidade das fezes, enquanto que as fibras insolúveis proporcionam maiorvolume de fezes e estimulam a motilidade. Visto que a maioria dos alimentos paraanimais não relata os níveis de fibras solúveis e insolúveis, pode-se avaliar a lista deingredientes para uma melhor compreensão das formas de fibras na dieta. Os exemplosde fibras solúveis são: polpa de cítricos e outras frutas (fornecem pectinas), gomas (taiscomo goma de guar) e oligossacarídeos (tais como carragenas); as fibras insolúveisincluem a celulose, os farelos (como arroz e trigo), a fibra de aveia e as cascas deamendoim; e as fibras mistas incluem a polpa de beterraba, a fibra de soja, a fibra deervilha, e o Psyllium. Se não conseguir fazer a transição do paciente a uma dieta rica emfibras, pode-se adicionar um suplemento de fibras à sua dieta atual.

• O Psyllium é um suplemento de fibras mistas fácil de se agregar na dieta em quantidades de 1-3 colheres de sopa por dia.• Se for necessária uma fonte de fibras solúveis, pode-se adicionar Benefiber(goma guar) à dieta em quantidades de 2-4 colheres de chá por dia.• Se for necessária uma fonte de fibras insolúveis, pode-se adicionar farelo de trigomoído grosso à dieta em quantidades de 1 a 3 colheres de sopa por dia.

A quantidade de suplementação necessária para corrigir a constipação varia conformecada paciente; portanto, é geralmente recomendado começar com o valor mais baixoda escala de doses e ajustá-lo até conseguir o efeito. Alterações da dose de fibra devemser feitas a cada 5-7 dias conforme necessário para alcançar o efeito desejado.nPetiscos –As frutas e os vegetais são boas fontes de fibras solúveis e insolúveis, egeralmente têm um alto teor de umidade.

• 1 mini cenoura média = 3 kcal, 180 mg de fibras totais na dieta (60 g/1000kcal), 90% umidade.• 1/4 xícara de maçã com casca cortada/picada = 16 kcal, 750 mg de fibras totaisna dieta (47 g/1000 kcal), 96% de umidade.

Farelo de cereais e grãos integrais também são boas fontes de fibras insolúveis.• 1/4 xícara de cereais como Mini-Wheats = 48 kcal, 1,66 g de fibras totais na dieta(33,3 g/1000 kcal).

Cuidados devem ser tomados para garantir que os petiscos não balanceados estejamlimitados a ≤ 10% do total de calorias diárias.

• Se forem alimentados com uma dieta rica em fibras, adicionar petiscos ricosem fibras pode ser contraindicado. Alguns suplementos de fibra para uso humano podem ser adoçados, sendo necessário evitar os produtos adoçados com xylitol.

Sally Perea, DVM, MS, DACVN

Definição A constipação é caracterizada pela ausência, pouca frequência ou dificuldade dedefecação associada à retenção de fezes no cólon e no reto. A constipação gravepode evoluir para um fecaloma quando as fezes se tornam excessivamente duras eincrustadas dentro do cólon. Megacólon refere-se à dilatação e hipomotilidade docólon, mas é raro ser observado em cães.1

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresO diagnóstico de constipação é normalmente realizado na anamnese e exame físico.Sinais clínicos podem incluir tenesmo, anorexia, vômitos, perda de peso, letargia epelagem quebradiça. A apalpação retal e abdominal provavelmente revelará fezessólidas no interior do reto e cólon. Você pode usar radiografias abdominais para melhordefinir a extensão da constipação e descartar corpos estranhos, aumento da próstata eferimentos pélvicos ou de coluna que podem contribuir para a constipação. A análisequímica de tiroxina sérica (T4), exames de sangue e de urina também são indicados paradescartar alterações metabólicas subjacentes.

FisiopatologiaA constipação pode ocorrer com qualquer doença que prejudique o movimento dasfezes através do cólon. Quando as fezes são mantidas dentro do cólon por um períodoprolongado de tempo, a água continua a ser absorvida, produzindo fezes cada vez maisduras e secas. A constipação pode ser causada de forma secundária à obstruçãoretocolônica (como a hipertrofia prostática, fratura pélvica, tumor, divertículos), àdefecação com dor (lesões anais, transtornos ortopédicos), fatores ambientais(cativeiros/hospitalização, inatividade), a medicamentos (opioides, diuréticos, etc.),disfunção neuromuscular, anormalidades em líquidos e eletrólitos, ingestão de materiaisestranhos ou ingestão inadequada de água.

PredisposiçãoA constipação pode ocorrer em cães de qualquer idade, e ocorre tanto em machoscomo em fêmeas de todas as raças. A predisposição pode ajudar a limitar o diagnósticodiferencial. Por exemplo, é mais comum observar neoplasias nos animais de idadeavançada e a hipertrofia prostática é observado apenas nos machos.

Modificações nos nutrientes essenciaisAumentar o conteúdo de fibra dietética e de umidade na dieta é a modificação essencialnos nutrientes que se pode realizar para neutralizar a constipação em cães. Antes deiniciar uma dieta rica em fibras ou suplementação de fibra deve-se descartar umaobstrução parcial ou completa do cólon. As fibras são classificadas em solúveis einsolúveis. As fibras solúveis têm a capacidade de retenção de água, o que ajuda aaumentar o teor de umidade das fezes secas e normaliza o tempo de trânsitogastrointestinal. Algumas fibras solúveis são fermentáveis e auxiliam o crescimentonormal da microbiota gastrointestinal e a produção de ácido graxo de cadeia curta quesubministram energia aos colonócitos e estimulam as contrações do músculo lisolongitudinal do colon.² As fibras insolúveis têm pouca capacidade de retenção de águae as bactérias gastrointestinais não as degradam facilmente. As fibras insolúveis dãomaior volume às fezes e podem ajudar a estimular a motilidade do cólon.3Os cães com constipação podem estar desidratados; portanto, aumentar a umidade nadieta pode ajudar a manter a hidratação adequada e suavizar fezes secas.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Constipação - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Fibra Bruta# 7–15 2–8 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta se mostra comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais,de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).## A análise de fibra bruta inclui a maior parte das fibras insolúveis, mas não inclui fibrassolúveis. Dessa forma, a fibra bruta tem uma utilidade limitada quando o teor de fibra totalde alimentos é avaliada. Deve-se avaliar a lista de ingredientes para conhecer as fontes defibras solúveis.

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nDicas para aumentar a palatabilidade• Aquecer ligeiramente o alimento para melhorar o sabor e a textura.• Adicionar caldo de frango ou de carne com baixo teor de sódio ao alimentopara aumentar a umidade e a palatabilidade (limitado a ≤ 10% do total de caloriasdiárias e evitar caldos feitos com cebola ou alho).• Adicionar água na alimentação para aumentar o seu teor de umidade, iniciara adição de uma pequena quantidade e em seguida aumentar lentamente ao longode 1 a 2 semanas para permitir que o paciente se acostume com a mudança emumidade e textura da dieta.

n Recomendações para a dieta – Recomendam-se alimentos que forneçammoderado a elevado teor de fibra na dieta com fontes de fibras mistas (solúveis einsolúveis). Alimentos coadjuvantes concebidos para diabetes mellitus, colite eperda de peso geralmente oferecem níveis mais altos de fibra na dieta. Em geral, osalimentos para perda de peso oferecem maiores proporções de fibras insolúveis apartir de uma fonte. Os alimentos enlatados e/ou os com adição de água sãorecomendados para pacientes propensos à desidratação.

Pontos para a educação do proprietário• A hidratação adequada é a chave para o tratamento da constipação. Em todosos momentos deve ser permitido o acesso livre à água potável. A ingestão de águatambém pode ser melhorada através do fornecimento de alimentos enlatados ou aadição de duas a três partes de água para uma parte de alimentos secos.• Confinamento ou falta de atividade pode contribuir para a constipação.• Implementar uma rotina regular de exercícios ou um programa de caminhadas.• Alimentar com uma dieta mais rica em fibras ou adicionar um suplemento defibra irá causar aumento no volume de fezes e frequência da defecação.• A transição para uma dieta mais rica em fibras ou a adição de um suplemento defibra deve ser feita lentamente durante um período de 4 a 5 dias.• O nível requerido de suplementação com fibras varia de acordo com o animal de estimação, portanto, pode ser necessária a modificação para alcançar a resposta desejada.

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Manejo nutricional da constipação nos cães

Tratar a doença subjacente Tratar a desidratação

Aumento na dieta de quantidadede fibras solúveis e insolúveis

e/ou umidade

Enema e/ou remoçãomanual das fezes

Exame físico, radiografias abdominais, análises químicas do soro, T4, exames de sangue completo e de urina

Identificação da doença subjacente Presença de desidratação Nenhuma doença subjacente identificada

Grande massa de matéria fecal no cólon

Sim Não

Resolução Recorrência

Implementar tratamento pro-motilidade e/ou com laxantes por via oral

Comorbidades comunsComorbidades comuns são fatores normalmente predisponentes para a constipação.As doenças que causam dor na defecação (tais como doenças ortopédicas e anorretais),obstrução retocolônica (como fratura pélvica ou neoplasia), ou disfunçãoneuromuscular (tais como doenças da medula espinhal ou da região lombo-sacra oudisautonomia) são comumente observadas com a constipação. No caso de obstruçãoretro colônica ou obstrução parcial, associadas a uma doença, é contra-indicada aalimentação com uma dieta rica em fibras para gerar maior volume de fezes. Nestescasos, é adequada uma alimentação altamente digestível para reduzir a massa de fezes.Quando a constipação é observada com anormalidades nos fluidos e eletrólitos (comohipocalemia ou hipercalcemia), corrigir o estado de hidratação e o desequilíbrioeletrolítico deve ser a prioridade do plano de tratamento.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasO tratamento medicamentoso deve procurar eliminar ou controlar qualquer doençasubjacente que for identificada. Se houver presença de uma grande massa de fezes,pode-se necessitar tratamento com enema e/ou a remoção manual. Se for identificadadesidratação ou anormalidades nos eletrólitos, indica-se o tratamento de líquidosadequados.Se o tratamento com dieta por si só não for eficaz na prevenção da recorrência deconstipação, laxantes podem ser implementados por via oral. Geralmente, um laxanteemoliente suave tal como docusato de sódio, ou um laxativo osmótico, tal como alactulose para ajudar a amolecer as fezes é recomendado. Também pode ser benéficoo tratamento com cisaprida, em cães com menor motilidade colônica.

ControleA resposta ao tratamento poderá ser controlada pelo proprietário mediante ao registrodiário da defecação e características das fezes. O sucesso do tratamento é caracterizadopelo retorno de evacuações diárias, falta de esforço ou dor ao evacuar e uma consistêncianormal das fezes.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

As dietas com alto teor de umidade podem ser úteis para esta doença: os alimentosenlatados contêm ≥ 75% de água, em contraposição com os alimentos secos quefornecem ~ 10% de água.

Princípios da alimentação coadjuvanteO estado de hidratação deve ser corrigido antes de iniciar um tratamento alimentar. Seo paciente está sujeito à desidratação, recomenda-se a alimentação úmida ou a adiçãode água ao alimento seco (duas a três partes de água para uma parte de ração seca). Oideal para o tratamento de constipação em gatos, sem megacólon, é uma dieta queproporcione uma combinação de fontes de fibras solúveis e insolúveis. As fibras solúveisaumentam a umidade das fezes, enquanto que as fibras insolúveis proporcionam ummaior volume de fezes e estimulam a motilidade. Os gatos com megacólon devem seralimentados com uma dieta altamente digestível com baixo teor de fibras para ajudara reduzir a massa fecal. Visto que a maioria dos alimentos para animais não informamem seus rótulos os níveis de fibras solúveis e insolúveis, pode-se avaliar a lista dosingredientes para uma melhor compreensão das formas de fibras da dieta. Os exemplosde fibras solúveis são: polpa de cítricos e outras frutas (fornecem pectina), gomas (taiscomo a goma guar), e oligossacarídeos (tais como as carragenas). As fibras insolúveisincluem celulose, farelo (por exemplo, arroz e trigo), fibra de aveia e casca de amendoim.As fibras mistas incluem polpa de beterraba, fibra de soja, fibra de ervilha, e Psyllium.Se não puder fazer a transição do paciente para uma dieta rica em fibras, pode-seadicionar um suplemento de fibras à sua dieta atual.• O Psyllium é um suplemento de fibras mistas de facil acesso, que pode ser adicionado à dieta em quantidades de 1-4 colheres de chá por dia.• Se for necessária uma fonte de fibra solúvel, você pode adicionar um alimento a base

de goma guar à dieta em quantidades ½ - 2 colheres de chá por dia.• Se for necessária uma fonte de fibra insolúvel, você pode adicionar o farelo de trigo

moído grosso à dieta em quantidades de 1 - 4 colheres de chá por dia.A quantidade de suplementação necessária para corrigir a constipação varia conformeo paciente, portanto, para começar, geralmente é recomendado um valor mais baixoda escala de doses e deve-se ajustá-la até alcançar o seu efeito. As modificações da dosede fibras devem ser feitas a cada 5 a 7 dias conforme for necessário, até alcançar o efeitodesejado. Alguns suplementos de fibras são adoçados com frutose ou sacarose. Vistoque os gatos não metabolizam muito bem a frutose, deve-se evitar as formulações quecontenham essas substâncias. Os suplementos com xilitol também devem ser evitados.nPetiscos–Geralmente é recomendada a abóbora para suplementação de fibras emgatos. A quantidade de fibra fornecida pela abóbora enlatada (0,4 g / colher de sopa)é pequena em comparação com os níveis fornecidos por suplementos de fibras, taiscomo o psyllium (9 g / colher de sopa). Portanto, a abóbora por si só não pode fornecera quantidade de fibra necessária para observar uma resposta clínica, mas pode servircomo um bom tratamento suplementar■ Certifique-se que os proprietários escolham abóbora enlatada e não o recheio da tortade abóbora.

Sally Perea, DVM, MS, DACVN

DefiniçãoA constipação é caracterizada pela ausência, pouca frequência ou dificuldade nadefecação associadas à retenção das fezes dentro do cólon e do reto. A constipaçãopode evoluir para o fecaloma quando as fezes se tornam excessivamente duras eincrustadas dentro do cólon. O megacólon refere-se à dilatação e à hipomotilidade docólon, e é normalmente observado com uma constipação severa; além disso, podeincluir anormalidades neurológicas no músculo liso do cólon.1

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresO diagnóstico de constipação é normalmente realizado durante a anamnese e examefísico. Os sinais clínicos podem incluir tenesmos, anorexia, vômitos, perda de peso,letargia e pelagem quebradiça. A apalpação retal e abdominal provavelmente revelaráfezes sólidas no interior do reto e cólon. Pode-se usar radiografias abdominais paramelhor definir a extensão da constipação e descartar o megacólon, corpos estranhos,e ferimentos pélvicos ou da coluna que possam estar contribuindo para a constipação.A análise química de tiroxina sérica (T4), exames de sangue e urina também sãoindicados para descartar alterações metabólicas subjacentes.

FisiopatologiaA constipação pode ocorrer com qualquer doença que prejudique o movimento dasfezes através do cólon. Quando as fezes são mantidas dentro do cólon por um períodoprolongado de tempo, a água continua sendo absorvida, produzindo uma matériafecal cada vez mais dura e mais seca. A constipação pode ocorrer de maneira secundariadevido à obstrução reto colônica (tais como a fratura pélvica, neoplasia, divertículos),à defecação com dor (lesões anais, transtornos ortopédicos), fatores ambientais (caixade areia suja, inatividade), a medicamentos (opióides, diuréticos, etc.), à disfunçãoneuromuscular, a anormalidades em líquidos e eletrólitos, à ingestão de pelos oumateriais estranhos ou à ingestão inadequada de água.

PredisposiçãoA constipação pode ocorrer em qualquer idade, e não foram documentadas predileçõespor raça ou sexo. No entanto, tem sido documentado megacólon com mais frequênciaem gatos machos de meia idade, sendo mais comumente afetados os gatos domésticosde pelo curto, os gatos domésticos de pelo comprido e os Siameses.1

Modificações nos nutrientes essenciaisAumentar o teor de fibra e umidade na dieta é fundamental. Esta mudança fará comque se combata os casos de constipação leve a moderada nos gatos. Para gatos commegacólon, recomenda-se uma alimentação altamente digestível para reduzir a massafecal. Antes de iniciar uma dieta rica em fibras ou com suplementação de fibras, deve-se descartar o megacólon e o bloqueio parcial ou total do cólon.As fibras são classificadasem solúveis e insolúveis. As fibras solúveis têm a capacidade de retenção de água, o queajuda a aumentar o teor de umidade das fezes secas e normaliza o tempo do trânsitogastrointestinal. Algumas fibras solúveis são fermentáveis e auxiliam no crescimentonormal da microbiota gastrointestinal e na produção de ácidos graxos de cadeia curtaque proporcionam energia aos colonócitos e estimulam as contrações do músculo lisolongitudinal do cólon.2 As fibras insolúveis têm pouca capacidade de reter a água e asbactérias gastrointestinais não as degradam facilmente. A fibra insolúvel adiciona maiorvolume às fezes o que pode ajudar a estimular a motilidade do cólon.3, 4 Muitos gatoscom constipação podem estar desidratados; portanto, aumentar a umidade na dietapode ajudar a manter a hidratação adequada e a amolecer a matéria fecal.

Constipação - Gatos

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Fibra Bruta# 5–8 1.3–5.5 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como gr. ou mg. por 100 kcal deenergia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aosrequisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.*Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).#A análise de fibra bruta inclui a maior parte das fibras insolúveis, mas não inclui fibrassolúveis. Dessa forma, a fibra bruta tem uma utilidade limitada quando o teor de fibratotal dos alimentos é avaliada. Deve-se avaliar a lista de ingredientes para conhecer asfontes de fibras solúveis.

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• Cuidados devem ser tomados para garantir que os petiscos não balanceadosestejam limitados a ≤ 10% do total de calorias diárias.

• Uma colher de sopa de abóbora enlatada fornece 5 kcal.nDicas para aumentar a palatabilidade –• Aquecer ligeiramente o alimento para melhorar o sabor e a textura.• Adicione caldo de frango ou de carne com baixo teor de sódio ao alimento para

aumentar a palatabilidade e a umidade (limitado a ≤ 10% do total de calorias diáriase evitar caldos feitos com cebola ou alho).

• Se for agregada água ao alimento para aumentar o seu teor de umidade, iniciar aadição de uma pequena quantidade e em seguida ir aumentando lentamente aolongo de 1 a 2 semanas para permitir que o paciente se acostume com a mudançade umidade e de textura da dieta.

nRecomendações para a dieta– São recomendados alimentos enlatados e/ou aadição de água no alimento seco. O alimento deve fornecer um conteúdo moderadode fibras com fontes mistas, solúveis e insolúveis. Os alimentos coadjuvantes concebidospara a diabetes mellitus e para a perda de peso podem fornecer níveis mais altos defibras. Em geral, os alimentos voltados para a perda de peso oferecem maioresproporções de fibras provenientes de uma fonte insolúveis. Se houver a presença demegacólon, é recomendada uma dieta de alta digestibilidade com baixo conteúdo defibras, tais como as dietas concebidas para as doenças gastrointestinais.

Pontos para a educação do proprietário• A hidratação adequada é a chave para o tratamento da constipação. Em todos os

momentos deve-se permitir o acesso livre à água potável. A ingestão de água tambémpode ser melhorada através da administração de alimentos enlatados ou pela adiçãode duas a três partes de água para uma parte da ração seca.

• Muitos gatos evitam o uso de caixas de areia sujas, que podem contribuir para aconstipação. Dessa forma, a limpeza diária da caixa (com profunda limpeza e substituição semanal da areia) é importante no tratamento da constipação.

• A transição para uma dieta mais rica em fibras ou a adição de um suplemento de fibradeve ser feita lentamente durante um período de 4 a 5 dias.

• O nível requerido de suplementação com fibras varia de acordo com o animal deestimação, portanto, pode ser necessário fazer modificações para alcançar a resposta desejada.

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Manejo nutricional da constipação nos gatos

Exame físico, radiografias abdominais, análises químicas do soro T4, exames de sangue completo e urina

Identificação da doença subjacente

Constipação ou megacolon

Tratar a doença subjacente

Presença dedesidratação

Tratar a desidratação

Enema e ou remoçãomanual de fezes

Constipação leve a moderada semdoença subjacente identificada

Grande massa de matéria fecal no cólon

Sim Não

Aumento da quantidade de fibrassolúveis e insolúveis e / ou umidade

Resolução Recorrência

Implementar tratamento pro-motilidade e ou laxantes orais

Enema e ou remoção manual de fezes

Aumento da quantidade de fibrassolúveis e insolúveis e / ou umidade

Resolução Recorrência

Considere colectomia

Comorbidades comunsComorbidades comuns são normalmente fatores de predisposição para a constipação.Doenças que causam dor na defecação (tais como doenças ortopédicas e anorretais),obstrução reto colônica (tais como a fratura pélvica ou neoplasia), ou disfunçãoneuromuscular (tais como doenças da medula espinhal ou da região lombo-sacra oudisautonomia*) são comumente observadas com constipação.No caso de doenças associadas a uma obstrução colônica ou uma obstrução parcial, estácontraindicado alimentar com uma dieta rica em fibras que gere mais volume nas fezes.Nestes casos, é mais adequada uma alimentação altamente digestível para reduzir amassa fecal. Quando a constipação é observada com anormalidades nos fluidos eeletrólitos (como hipocalemia ou hipercalcemia), corrigir o estado de hidratação e odesequilíbrio eletrolítico deverá ser a prioridade do plano de tratamento.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasO tratamento medicamentoso deve ter como objetivo eliminar ou controlar qualquerdoença subjacente, anteriormente identificada. Se houver presença de uma grandemassa de fezes, pode ser necessário um tratamento com enema e/ou a remoção manual.Se for identificada desidratação ou anomalia nos eletrólitos, um tratamento com fluidosadequados será indicado.Se o tratamento somente com a dieta não for eficaz na prevenção da recorrência deconstipação, laxantes podem ser implementados por via oral. Geralmente, érecomendado um laxante emoliente suave, tal como o docusato de sódio, ou umlaxativo osmótico, tal como a lactulose, para ajudar a amolecer as fezes. Também podeser benéfico um tratamento de pro-motilidade, como cisaprida, em gatos commegacólon5 ou menor motilidade do cólon. Os casos sem tratamento de megacólonpodem exigir uma colectomia.

ControleA resposta ao tratamento poderá ser monitorada pelo registo diário dos movimentosintestinais (defecação) e pelas características das fezes. O sucesso do tratamento écaracterizado pelo retorno das evacuações diárias, falta de esforço ou de dor ao evacuare uma consistência normal das fezes.

* transtorno provocado pela disfunção do Sistema Nervoso Autônomo

Princípios da alimentação coadjuvante• Os nutrientes devem ser altamente digestíveis (> 90% de digestibilidade) para

minimizar a diarreia osmótica, a fermentação bacteriana de alimentos e a reduçãode gases intestinais.

• A fonte de triglicérides de cadeia média (MCT) pode ser uma fonte de gordura de fácil digestão e absorção.

• Usar proteínas hidrolisadas de alta qualidade e uma só fonte, se houverprobabilidade de DII ou sensibilidade alimentar.

• A fonte de carboidratos deve ser de alta qualidade, livre de glúten e sem lactose; asfontes que contribuem com poucas proteínas são benéficas se houverprobabilidade de sensibilidade alimentar.

• A dieta deve conter baixo teor de gordura (menos de 5 g/100 kcal pelo menos, emcães com linfangiectasia, muitas vezes precisa menos de 3,5 g/100 kcal se existeEPP, para o sucesso no tratamento dos indicadores).

• Maior quantidade de ácidos graxos Ômega 3, para melhorar o perfil doseicosanoides e reduzir a inflamação na mucosa intestinal.

Debra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM

Definição A diarreiaé definida como um aumento no teor de água, frequência ou volume dasfezes. A diarreia do intestino delgado caracteriza-se pelo volume normal ou maior delíquido ou fezes disformes que pode estar associada com a perda de peso (crônico) ouvômitos, mas não está necessariamente associada com o esforço durante a defecaçãoou maior frequência de evacuação. Se o sangue está presente, este será sangue digerido(melena). A diarreia do intestino delgado é também caracterizada pelo seu fator decausa (por exemplo: infecciosa, inflamatória, parasitária, mecânica, dietética,neoplásica) ou duração (aguda ou crônica).

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresO diagnóstico da diarreia do intestino delgado em gatos começa com uma anamnesecompleta, incluindo dieta e histórico de medicação e outros fatores de risco (como oambiente, a idade, problemas anteriores), e um exame físico que inclua a avaliação dahidratação, o estado físico e palpação cuidadosa do abdômen. Se indicado, deverá serrealizado um exame retal sob sedação. A análise de matéria fecal (por exemplo: técnicas de flutuação, citologia, testeimunoabsorvente ligado às enzimas [ELISA, em inglês]/análise da reação em cadeiade polimerase [PCR, em inglês]) é especialmente importante em gatos jovens ou quevivem dentro/fora de casa. Na diarreia aguda, o tratamento sintomático ou de suportepode ser suficiente (por exemplo: dieta altamente digestível, probióticos,vermifugação). Na diarreia crônica (> 2 semanas), pode ser indicado imagens (raio-X ou ultrassom), provas da função GI (imunorreatividade semelhantes a tripsina[IST], cobalamina, folato), testes endócrinos (tireoide), testes para detectar vírus(vírus da leucemia felina [FeLV, em inglês]/vírus da imunodeficiência felina [FIV, eminglês]), testes para infecções específicas (por exemplo: fungos) ouendoscopia/cirurgia com biópsia.

FisiopatologiaPor definição, a diarreia de intestino delgado surge de doenças que afetam o orgão;no entanto, a diarreia do intestino delgado pode ocorrer em gatos que apresentamuma grande variedade de causas geradoras, incluindo infecções bacterianas ou virais,infecções causadas por parasitas ou protozoários (Giárdia, coccídeos, cryptosporidium,tritrichomonas ou outros parasitas), disfunção mecânica (corpos estranhos ouintussuscepção), endocrinopatias (hipertireoidismo), doenças infiltrativas (doençainflamatória intestinal, infecções fúngicas ou câncer, como o linfoma), má digestão denutrientes (insuficiência pancreática exócrina [IPE]) ou sensibilidades da dieta (alergiaalimentar, intolerância alimentar).

PredisposiçãoA diarreia aguda é mais comum em cães jovens devido ao seu maior risco paraindisposições alimentares, infecções parasitárias ou virais, tais como parvovirose. Adiarreia crônica é mais comum em cães de meia idade ou idosos e pode ocorrer devidoa uma variedade de causas nutricionais, endócrinas, inflamatórias ou neoplásicas. Oscães da raça Pastor Alemão têm uma maior incidência de diarreia ou enterite causadapor IPE ou enterites responsivas a antibióticos (tambem chamado de enteriteresponsiva a tilosina).

Modificações nos nutrientes essenciaisOs nutrientes mais importantes de vital interesse em cães com diarreia são:carboidratos e gorduras. O objetivo é o de aumentar a digestão e absorção de ambosos nutrientes para evitar que a diarreia piore devido a uma ruptura na microbiota ouaos efeitos osmóticos da má digestão. Gorduras não digeridas são também umaimportante causa de diarreia por esteatorreia. Como resultado, as dietas ideais para adiarreia devem conter quantidades moderadas de fontes de carboidratos altamentedigestíveis e quantidades entre moderado e baixo teor de gorduras. Os valores mais

baixos de gordura são necessários em cães com linfangiectasia ou outras doençasseveras que causam a enteropatia com perda de proteína (EPP). O arroz branco ouintegral cozido é muitas vezes uma fonte de carboidratos ideal para cães com doençaintestinal porque é altamente digestível e não contém glúten, que pode ser antigênicoem alguns cães. Outras fontes de carboidratos sem glúten são batatas, mandioca emilho, mas são um pouco menos digestíveis que o arroz, e o milho pode causarhipersensibilidade em alguns cães.As proteínas tornam-se um problema de interesse vital para cães quando a diarreiaé causada por uma alergia alimentar ou como um resultado de uma doença queprovoca EPP (por exemplo: doença intestinal inflamatória (DII), severa, doençasinfiltrativas, tais como linfossarcoma, ou linfangectasia). Nestas doenças, os cães nãoconseguem digerir ou absorver as proteínas normalmente e, assim, tornam-sehipoproteinêmicos (especialmente com baixa albumina). Para evitar a desnutriçãoproteica e formação de edema, muitas vezes é essencial alimentar com proteínashidrolisadas ou altamente digestíveis para o sucesso do tratamento da doença. Emcães com sensibilidade à dieta, a causa da inflamação intestinal é a alergia às proteínas,mais do que a quantidade de proteínas. A chave para o sucesso no tratamento decães com diarreia causada por alergia alimentar é identificar uma fonte nova deproteínas (ou uma que seja menos antigênica, tal como uma dieta com proteínashidrolisadas) testando com uma dieta corretamente formulada e executada.Em cães com diarreia do intestino delgado é indicado diminuir a quantidade de fibrasinsolúveis, já que este tipo de fibras reduz a digestibilidade dos alimentos e podeaumentar o risco de má digestão ou de má absorção de nutrientes. Isto aconteceespecialmente em cães com EPP ou linfangiectasia onde a digestibilidade da dieta éparticularmente importante para a absorção de nutrientes. As fontes de fibras solúveispodem ser benéficas em alguns cães, porque são digeridas pela microbiota normal epodem funcionar como prebióticos para ajudar a manter o ambiente intestinalsaudável. Estudos em cães saudáveis sugerem um aumento da quantidade de bactériasbenéficas ou prebióticos que utilizam fontes de fibras solúveis, mas ainda sãonecessários estudos em cães com doença no intestino delgado.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Diarreia do intestino delgado - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Gordura 5–15 1.4–5 5 1.4

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal deenergia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aosrequisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).

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Manejo nutricional da diarreia do intestino delgado em cães

Se for aguda, ou causada por um problemana dieta, suspender alimentação durante 18

horas, em seguida, iniciar a alimentaçãocom pequenas quantidades de uma dieta de

baixa gordura altamente digestível a cada 4 a 6 horas.

Uma vez que a diarreia for resolvida,adicionar aos poucos a dieta habitual à

dieta coadjuvante por 3-5 dias.

Se a diarreia crônica é causada pordoença inflamatória intestinal ou

enteropatia com perda de proteínas,iniciar uma dieta altamente digestível

com muito baixo teor de gordura(alguns cães podem precisar de

concentrações de gordura < 3 g/100kcal). Dietas hidrolisadas podem ser

benéficas em alguns cães comenteropatia com perda de proteínas.

Se a diarreia crônica écausada por um linfoma

ou outro câncer intestinal,pode-se indicar níveis

mais elevados de proteínae de gordura para rebater

a perda de peso emelhorar o apetite empacientes com câncer.

Se a diarreia crônica foicausada por alergiaalimentar, iniciar um

teste de eliminação dealimentos usando uma

dieta contendo uma únicafonte de proteínas novas

ou fonte de proteínashidrolisadas.

A diarreia é aguda ou crônica?

Aguda Crônica

Se for crônica, o primeiro passo é diagnosticar a causa base. Continuar com a alimentação na diarreia aguda até que o diagnóstico seja realizado.

• As fibras, em uma pequena quantidade de fibras insolúveis e moderada quantidadede fibras solúveis ou mistas (3 - 7% total) aumentam os ácidos graxos de cadeiacurta e melhoram a microbiota intestinal.

• Suplemento prebiótico para restaurar o equilíbrio da microbiota.nPetiscos –Em geral, evite os petiscos em cães com doença intestinal até que umdiagnóstico definitivo seja feito. Por exemplo, um teste de eliminação de alimentos seránecessário se existe diarreia devido a sensibilidades alimentares, incluindo petiscos.Se petiscos são importantes para o dia a dia do cão, podem ser oferecidos baseados nadieta coadjuvante ou nos princípios acima referidos.nDicas para aumentar a palatabilidade–Se o cão não comer a dieta sugerida, podeser adicionada uma pequena quantidade de caldo de galinha, de baixo teor de sódio.Em alternativa, pode ser misturada com o alimento uma pequena quantidade doalimento enlatado para torná-lo mais interessante.nRecomendações para a dieta – Existem a venda vários produtos de prescriçãoveterinária que podem ser usados para este fim; o tema principal é que as dietas devemser altamente digestíveis, com menos ou nenhum aditivo ou aromatizante que podeser associado com a intolerância alimentar, contendo poucas fontes de fibra insolúvele menos quantidades de gordura. Em cães severamente afetados, como cães comlinfangiectasia intestinal grave ou outras doenças que afetam a absorção, podem serindicadas dietas contendo fontes baixas de proteína hidrolisada, níveis ultrabaixos degordura ou fontes de proteína novas.

Pontos para a educação do proprietário• Alimentar só com alimentos recomendados.• Alimentar com pequenas quantidades de alimentos com maior frequência (três a

quatro vezes por dia), uma vez que grandes quantidades de alimentos aumentama carga do TGI e podem contribuir para a diarreia ou vômitos.

• Garantir a abundância de água disponível em todos os momentos. Se o vômitoocorrer ou o cão parar de comer ou beber, um novo controle com o médico veterinário é recomendado para prevenir a desidratação devido à diarreia contínua.

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Comorbidades comunsAs doenças que comumente ocorrem simultaneamente em cães com diarreia dointestino delgado são: doença inflamatória intestinal e enteropatia com perda deproteína, doença inflamatória intestinal e alergia alimentar, e insuficiência pancreáticaexócrina e diarreia associada a antibióticos.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasTratamento com esteroides na doença inflamatória intestinal aumentará a sede e oapetite, e pode causar aumento de peso involuntário ou doença hepática. Otratamento imunossupressor para a doença inflamatória do intestino ou linfoma podecausar toxicidade gastrointestinal (sinais clínicos comuns podem ser vômitos oudiarreia). O tratamento com antibióticos pode afetar a microbiota e causar diarreiadevido a tal interrupção.

ControleDeverão avaliar a composição da matéria fecal para determinar se o caráter normal dasfezes vai voltar ou se eles estão desenvolvendo novos problemas (por exemplo: melena,hematoquezia). Também é importante a avaliação clínica para se certificar de que ocão não está desidratado, continua comendo, e para qualquer novo indicador dadoença (por exemplo: letargia, perda de peso, diminuição do apetite ou vômitos). Seo cão está perdendo peso ou tornando-se desidratado, deve-se reavaliar tanto ométodo de alimentação como o tratamento e deve ser modificado de acordo com asnecessidades desse paciente em particular.

Debra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM

Definição Adiarreiaé definida como um aumento no teor de água, frequência ou volume dasfezes. Adiarreia do intestino delgadocaracteriza-se pelo volume normal ou maior delíquido ou fezes sem consistência que pode estar associada com a perda de peso(crônico) ou vômitos, mas não está necessariamente associada com o esforço durantea defecação ou maior frequência de evacuação. Se o sangue está presente, este serásangue digerido (melena). A diarreia do intestino delgado é também caracterizada peloseu fator de causa (por exemplo: infecciosa, inflamatória, parasitária, mecânica,dietética, neoplásica) ou duração (aguda ou crônica).

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresO diagnóstico da diarreia do intestino delgado em gatos começa com uma anamnesecompleta, incluindo dieta e histórico de medicação e outros fatores de risco (como oambiente, a idade, problemas anteriores), e um exame físico que inclua a avaliação dahidratação, o estado físico e palpação cuidadosa do abdômen. Se indicado, deverá serrealizado um exame retal sob sedação. A análise de matéria fecal (por exemplo: técnicasde flutuação, citologia, teste imunoabsorvente ligado às enzimas [ELISA, eminglês]/análise da reação em cadeia da polimerase [PCR, em inglês]) é especialmenteimportante em gatos jovens ou que vivem dentro/fora de casa. Na diarreia aguda, otratamento sintomático ou de suporte pode ser o suficiente (por exemplo: dietaaltamente digestível, probióticos, vermifigação). Na diarreia crônica (> 2 semanas),pode ser indicado imagens (raio-X ou ultrassom), provas da função GI(imunorreatividade semelhantes a tripsina [IST], cobalamina, folato), testes endócrinos(tireoide), testes para detectar vírus (vírus da leucemia felina [FeLV, em inglês]/vírus daimunodeficiência felina [FIV, em inglês]), testes para infecções específicas (porexemplo: fungos) ou endoscopia/cirurgia com biópsia.

FisiopatologiaPor definição, a diarreia de intestino delgado surge de doenças que afetam o orgão; noentanto, a diarreia do intestino delgado pode ocorrer em gatos que apresentam umagrande variedade de causas geradoras, incluindo infecções bacterianas ou virais,infecções causadas por parasitas ou protozoários (Giárdia, coccídeos, cryptosporidium,tritrichomonas ou outros parasitas), disfunção mecânica (corpos estranhos ouintussuscepção), endocrinopatias (hipertireoidismo), doenças infiltrativas (doençainflamatória intestinal, infecções fúngicas ou câncer, como o linfoma), má digestão denutrientes (insuficiência pancreática exócrina [IPE]) ou sensibilidades da dieta (alergiaalimentar, intolerância alimentar).

PredisposiçãoA diarreia aguda é mais comum em gatos jovens devido ao seu risco aumentado adesordem dietética (comer fios, corpos estranhos), infecções parasitárias, doenças virais,tais como vírus da imunodeficiência felina (FIV, em inglês), peritonite infecciosa felina(PIF) ou panleucopenia. A diarreia crônica é mais comum em gatos de meia idade ouidosos e pode ocorrer devido a uma variedade de causas dietéticas, endócrinas,inflamatórias ou causas neoplásicas, incluindo hipertireoidismo, linfoma do tratointestinal, doença inflamatóriado intestinal (DII), alergia alimentar ou outrassensibilidades alimentares e infecções por bactérias, fungos ou protozoários. Não hápredisposição de raça específica para DII ou linfoma, mas os gatos de raça puramostram-se mais propensos a ter PIF, Trichomonas, ou outras doenças característicasdas famílias com vários gatos.

Modificações nos nutrientes essenciaisA proteína é uma questão de particular interesse nas dietas de gatos devido a uma maiornecessidade deste elemento; de todos os nutrientes na dieta dos gatos, a digestibilidadeda proteína é a mais afetada pela qualidade e preparação do alimento. Mesmo em gatosnormais, as proteínas de má qualidade ou com um processo de baixo padrão são menos

digestíveis o que faz com que uma quantidade maior do nutriente atinja o intestinogrosso, onde os processos fermentativos das bactérias destas proteínas produzam umadiminuição significativa da qualidade da matéria fecal (mais água e odor) e aumentoda produção de subprodutos (por exemplo: fenóis) que podem ser prejudiciais para oscolonócitos. O resultado final é a formação de fezes de baixa qualidade simplesmentepela presença de uma qualidade inferior em proteínas. Dessa forma, um primeiro passoimportante no tratamento da diarreia nos gatos é garantir uma fonte de proteína de boaqualidade na dieta, e altamente digestível. A digestibilidade das proteínas é ainda maisimportante em gatos mais velhos (> 10 anos), que tem a capacidade reduzida de digerire absorver nutrientes por causa de sua idade avançada e as mudanças que ocorrem emsuas funções digestivas. Finalmente, em gatos com doença GI significativa, adigestibilidade das proteinas da dieta tem um efeito ainda mais profundo, visto quepodem apresentar anormalidades na função das enzimas ou na capacidade de absorção.A fonte de proteína torna-se um tema de interesse especial quando se suspeita que adiarreia em gatos seja causada por uma alergia ou intolerância alimentar ou uma DII.Num estudo3, cerca de 60% dos gatos com diarreia responderam a uma mudança nadieta, e destes, entre 20% e 25% tinham alergia alimentar. Este estudo foi o primeiro ailustrar a importância da dieta no tratamento da doença GI em gatos, e enfatizou quetodas as respostas para a dieta não eram alergia alimentar. É essencial lembrar que, nocaso de gatos com alergia alimentar, a própria proteína é a fonte de inflamação intestinal,enquanto numa intolerância alimentar a evolução de uma desordem GI surge a partirde qualquer parte do alimento (por exemplo: aditivo, nutriente, conservante) queproduz a interrupção da função (por exemplo: má digestão de nutrientes, a libertaçãode histamina ou outras reações). O sucesso no diagnóstico e tratamento de gatos comdiarreia causada por alergia alimentar requer a identificação de uma fonte apropriadade proteína hidrolisada ou nova, um processo que requer testes com a dieta executadascuidadosamente e de duração apropriada (8-12 semanas em alguns gatos). Gatos comintolerâncias alimentares, muitas vezes, respondem à mudança para uma dieta comnutrientes altamente digestíveis e sem aditivos adicionados ou alimentos que sãoconhecidos como fontes potenciais de intolerância (ex.: excesso de carboidratoscomplexos, trigo ou outros grãos com glúten, lactose).Em gatos normais, a gordura é um componente alimentar altamente digestível queprovavelmente não está associado com a má absorção. Esta conclusão foi apoiada porum estudo recente da Laflamme e outros colegas que mostraram que a concentraçãode gordura na dieta não era importante em gatos com diarreia crônica não específica6.Desde que a dieta contivesse grandes quantidades de proteínas altamente digestíveis,entre 55% e 60% dos gatos melhoraram.Com base nos resultados desse estudo, rações para gatos com diarreia devem conteruma quantidade moderada a grande de proteínas de alta digestibilidade e quantidadesmoderadas a muito baixas de carboidratos de fácil digestão. Como os gatos têmexigências específicas para quantidades mais elevadas de certas gorduras na dieta e,aparentemente, não são sensíveis à presença de quantidades aumentadas de gordura nassuas dietas, estes estudos sugerem que não foram necessárias as dietas com menoresquantidades de gordura (como é o caso em muitos cães com doença intestinal), e queestas dietas podem levar à redução da aceitação de alimentos, considerando que agordura é o principal intensificador de palatabilidade no alimento para gatos.O rol dos carboidratos (CHO) nas dietas para gatos está recebendo uma análise maisdetalhada à medida que mais informações são obtidas sobre o efeito desta fonte deenergia facilmente acessível sobre a função GI e o metabolismo geral dos gatos. Arrozbranco ou integral cozido ou batatas são frequentemente fontes de carboidratosutilizadas para gatos com doença intestinal, fontes de energia altamente digeríveis enão contêm glúten, que pode ser antigênico em alguns gatos. Em gatos saudáveis,estes CHO podem ser aceitáveis quando são fornecidos em pequenas quantidades;no entanto, se são suspeitos de intolerância aos CHO ou a uma doença infiltrativa quepoderiam afetar significativamente a digestibilidade e levar a uma má absorção comefeitos adversos relacionados, é uma estratégia razoável reduzir os CHO na dieta paramenos de 2 a 3 g/100 kcal (menos de 15% de CHO). Em gatos com diarreia do intestino delgado indica-se diminuir a quantidade de fibrasinsolúveis, uma vez que estas fibras reduzem a digestibilidade dos alimentos e podemaumentar o risco de má absorção de nutrientes, bem como baixa ingestão (baixa

Diarreia do intestino delgado - Gatos

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palatabilidade). As fontes de fibras solúveis podem ser benéficas em certos casos,uma vez que estas fibras são digeridas pela microbiota e podem funcionar comoprebióticos para ajudar a manter o ambiente intestinal saudável. No entanto, amaioria dos estudos com prebióticos foi conduzida em gatos normais semindicadores de doença GI. Dessa forma, é desconhecida a eficácia dos prebióticosem gatos com diarreia do intestino delgado.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Princípios da alimentação coadjuvante• Os nutrientes devem ser altamente digestíveis (> 90% de digestibilidade) paraminimizar a diarreia osmótica, fermentação bacteriana de proteínas ou CHO e reduzira produção de gases intestinais.• Proteínas de alta qualidade altamente digestíveis (podem ser de uma só fonte, novasou hidrolisadas se houver a probabilidade de DII ou de sensibilidade alimentar).• A fonte de carboidratos deve ser de alta qualidade, livre de glúten e livre de lactosee, na maioria dos gatos, em baixa quantidade (<15% da dieta de um modo geral).• Dietas pobres em gordura parecem não ser necessárias em gatos com diarreia, amenos que a doença intestinal seja aguda e com esteatorreia.• Maior quantidade de ácidos graxos ômega 3 para melhorar o perfil de eicosanoidesna mucosa intestinal.• Fibras insolúveis em pouca quantidade e de baixa a moderada quantidade de fibrassolúveis ou mistas (3-5% total) para aumentar os ácidos graxos de cadeia curta emelhorar a microbiota.• Suplemento prebiótico para restaurar o equilíbrio da microbiota.nPetiscos –Em geral, deve-se evitar os petiscos em gatos com doença intestinal atéque um diagnóstico definitivo seja feito. Por exemplo, se a diarreia é produto dasensibilidade aos alimentos, será necessário um teste de eliminação de alimentos,incluídos os petiscos. No entanto, se forem necessárias, poderão ser preparados petiscosusando a dieta coadjuvante ou com base nos princípios acima mencionados.nDicas para aumentar a palatabilidade –Normalmente, os gatos não consomemalimentos que são diferentes daqueles de costume deles (por exemplo: aqueles quecomem alimentos secos tendem a rejeitar alimentos enlatados) e têm preferênciasmuito específicas para sabores, odores e temperatura. A maioria dos gatos preferemalimentos enlatados ligeiramente quentes ou à temperatura ambiente (como se fosseum rato morto). A gordura é um intensificador de palatabilidade para gatos, por isso,será necessário mudar para uma alimentação com mais gordura de modo que o gatoconsuma a dieta coadjuvante recomendada, ou pode-se incrementar a aceitação pelaadição de uma pequena quantidade de gordura animal (nenhum óleo vegetal) nacomida. Evitar alimentação forçada para gatos já que pode causar aversão ao alimento.nRecomendações para a dieta –As dietas que podem ser selecionadas para os gatoscom diarreia podem ter um perfil com teor moderado de proteínas altamente

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Fibra Bruta# 7–16 2.0–5.0 n/d n/dGordura 10–15 3–5 5 1.4

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal deenergia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aosrequisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.*Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).#As fontes deverão incluir fibras solúveis e insolúveis. A análise de fibra bruta inclui amaior parte das fibras insolúveis, mas não inclui fibras solúveis. Dessa forma, a fibrabruta tem uma utilidade limitada quando o teor de fibra total dos alimentos é avaliada.Deve-se avaliar a lista de ingredientes para conhecer as fontes de fibras solúveis.

digestíveis ou um perfil pobre em carboidratos e rico em proteínas altamente digestíveis.Várias dietas com antígenos novos estão disponíveis para gatos com alergia alimentarou DII; fontes de proteínas incluem veado, cordeiro, pato, coelho ou peixe. Foidemonstrado que um suplemento nutricional prebiótico é eficaz para recuperar tantoa saúde como o equilíbrio normal do intestino.Os produtos comerciais que são adequados para a diarreia não específica (altaproteína, baixo carboidrato) incluem alimentos enlatados de várias categorias.

Pontos para a educação do proprietário• Alimentar apenas com alimentos recomendados.• Alimentar com pequenas quantidades de alimentos com maior frequência (três aquatro vezes por dia), uma vez que grandes quantidades de alimentos aumentam acarga do trato GI e podem contribuir para a diarreia ou vômitos.• Garantir a abundância de água disponível em todos os momentos. Se ocorrervômito ou se o gato recusa a dieta, para de beber água, ou está mais letárgico, um novocontrole veterinário é recomendado.

Comorbidades comunsAs doenças que ocorrem simultaneamente em gatos com diarreia do intestinodelgado são: doença inflamatória do intestino e linfoma, doença inflamatória dointestino e alergias alimentares, hipertireoidismo e diarreia, vírus daimunodeficiência felina ou outras infecções em gatos jovens ou que ficam emalojamento para gatos.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasA terapia com esteroides na doença inflamatória do intestino aumenta o apetite e podecausar o desenvolvimento de diabetes (especialmente em gatos obesos) ou infecçõessecundárias. A tratamento imunossupressor para a doença inflamatória do intestino oudo linfoma pode causar toxicidade gastrointestinal (sinais clínicos comuns podem servômitos ou a diarreia). O tratamento com antibióticos pode afetar a microbiota ecausar diarreia devido a essa interrupção. O tratamento com metimazol pode causarproblemas gastrointestinais (vômitos e diarreia).

ControleDeve-se avaliar a composição da matéria fecal para determinar se o carácter normaldas fezes vai voltar ou se eles estão desenvolvendo novos problemas (por exemplo:melena, hematoquezia). Também é importante a avaliação clínica para se certificar deque o gato não esteja desidratado, que continue comendo, e que não apresente novosindicadores de doença (por exemplo: letargia, perda de peso, diminuição do apetite ouvômitos). Se o gato está perdendo peso ou estiver desidratado, deve-se reavaliar tantoo método de alimentação como o tratamento e deve ser modificado de acordo com asnecessidades desse paciente em particular.

Ver Manejo nutricional da diarreia do intestino delgado em gatos na página 50.

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Debra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM

DefiniçãoA diarreia é definida como um aumento no teor de água, a frequência ou volume dasfezes. No entanto, é clássico observar a diarreia do intestino grosso associada a ummaior tenesmo ou urgência para defecar, aumento da frequência de defecação devolumes geralmente menores e, talvez, uma maior presença de hematoquezia ou muco.Estas características servem para diferenciar a diarreia do intestino grosso da diarreia dointestino delgado. A diarreia do intestino grosso também caracterizada pelos fatorescausadores: infecciosa (colite causada por Clostridium), parasitária (colite portricocéfalos), alimentar (colite responsiva a fibra), inflamatória (colite linfoplasmocitáriaou doença inflamatória intestinal [DII]) e neoplásica. Muitas vezes, as doenças quecausam diarreia do intestino grosso estão associadas com a inflamação e, portanto, sãochamadas de colite.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresO diagnóstico de diarreia do intestino grosso começa com uma anamnese completa,incluindo histórico alimentar, tratamento com medicamentos e exame físico,incluindo exame retal. A análise da matéria fecal (por exemplo: técnicas de flutuação,citologia, testes imunoabsorventes ligado às enzimas [ELISA, em inglês]/análise dareação em cadeia da polimerase [PCR, em inglês]) ou vermifugação terapêutica sãomuito importantes; os tricocéfalos são especialmente difíceis de encontrar e são asprincipais causas de indicadores de colite. Na diarreia aguda do intestino grosso,muitas vezes o tratamento sintomático ou de suporte pode ser tudo o que é necessário(por exemplo: adicionar fibras na dieta, prebióticos, vermifugação, ou modificadoresda motilidade). Em cães com diarreia crônica (> 2 semanas) do intestino grosso, ondeo tratamento sintomático ou de suporte não é eficaz no controle de sinais clínicos,pode-se indicar imagens (raio-X ou ultrassom), testes mais específicos para bactériasou parasitas gastrointestinais (GI) ou endoscopia (com biópsia).

FisiopatologiaSinais clínicos da diarreia do intestino grosso são um reflexo da proximidade da doençana extremidade final do trato GI. Como resultado, os sinais clínicos da doença docólon são todos muito semelhantes, enquanto as suas causas podem ser bastantediferentes. Por exemplo, hematoquezia ocorre em vez da “melena”, porque o sangue nãoestá no trato tempo suficiente para ser digerido por enzimas ou bactérias e existefrequentemente mais muco presente nas fezes porque muitas das glândulas secretorasde muco que estão no cólon aumentam sua produção quando o epitélio se rompe, eocorre mais esforço ou frequência da defecação devido a uma interrupção na motilidadecolônica que reduz o tempo de armazenamento da matéria fecal para formar as fezesde tamanho normal com menos água. Assim, embora a diarreia do intestino grosso emcães possa ocorrer devido a uma variedade de causas, a resposta à lesão da mucosa docólon, independentemente da causa, é essencialmente a mesma.

PredisposiçãoDiarreia aguda do intestino grosso é mais comum em cães jovens ou de meia idadedevido ao maior risco para indisposições alimentares, infecções parasitárias ouinfecciosas, tais como colite causada por Clostridium, por mudanças na dieta ouinternações. Cães de raças pequenas podem estar em maior risco de desenvolver colitepor estresse ou síndrome do intestino irritável, embora a doença possa ter uma variedadede causas nutricionais, inflamatórias e neoplásicas, incluindo DII do cólon ou váriasformas de câncer do cólon. Cães da raça Boxer apresentaram maior incidência de coliteulcerativa histiocítica (CUHC), um tipo específico de DII associada a antibióticosdevido ao crescimento bacteriano excessivo nesta raça.

Modificações nos nutrientes essenciaisAs alterações mais importantes na dieta de cães com diarreia do intestino grossoconsistem em administrar nutrientes altamente digestíveis para que os carboidratos,gordura e proteínas em excesso não atinjam o cólon sem serem digeridos, e, em segundolugar, modificar (aumentar) a quantidade e o tipo de fibra alimentar, bem comoprebióticos para maximizar a saúde do epitélio e das bactérias do cólon.O objetivo de se proporcionar uma dieta com nutrientes altamente digestíveis (> 85-90% de digestibilidade) é maximizar a digestão e a absorção de carboidratos e gordurasno intestino delgado para evitar que a diarreia do intestino grosso piore devido a umainterrupção bacteriana ou aos efeitos osmóticos da má digestão de carboidratos(CHO). Consequentemente, a dieta ideal para diarreia do intestino grosso deve conteruma quantidade moderada de fontes de CHO altamente digestíveis e uma quantidademoderada a baixa de gordura. O arroz branco ou integral cozido ou a batata são muitasvezes uma fonte ideal de CHO para cães com doença intestinal, porque são altamentedigestíveis e não contêm glúten ou outras fontes potenciais de estimulação antigênica.Outras fontes de CHO sem glúten são mandioca e milho, mas são um pouco menosdigestíveis que o arroz, e o milho pode causar hipersensibilidade em alguns cães.As proteínas tornam-se um tema de interesse quando se suspeita que a diarreia é causadapor uma alergia alimentar. A maioria dos cães com alergias alimentares têm tantodiarreia do intestino grosso como diarreia do intestino delgado, vômitos oumanifestações cutâneas da doença alérgica. A chave para o sucesso no tratamento decães com diarreia causada por alergia alimentar é identificar uma fonte de novasproteínas (ou uma com menos antígeno, como uma dieta com proteínas hidrolisadas).Em alguns cães com diarreia do intestino grosso, a única mudança mais importante nadieta pode ser a adição de fibra à dieta. As fibras da dieta são carboidratos complexosprincipalmente de fontes vegetais que não são facilmente digeridas pelas enzimasdigestivas de mamíferos. A digestão destes alimentos é conseguida com o auxílio debactérias no trato GI e ocorre de forma mais eficaz no cólon dos cães. Dado que osdiferentes tipos de fibras dietéticas são digeridos (também chamado de solubilidadeefermentabilidade) mais ou menos eficazmente por bactérias, muitas vezes sãoclassificadas por esta característica. No entanto, é importante compreender que muitasfibras dietéticas possuem características de ambos os grupos, portanto são chamadas defibras mistas.As fontes de fibras solúveis (ou altamente fermentáveis) são benéficas para cães comdoença do cólon, porque se desintegram em ácido graxo de cadeia curta (uma fonteessencial para os colonócitos) e também servem como uma fonte de nutrientes para asbactérias benéficas (também chamadas prebióticas). Tem sido demonstrado que aadição de fontes de fibras solúveis aumenta a quantidade de bactérias benéficas e reduzas bactérias patogênicas, um tema chave quando uma interrupção ocorre no meionormal, independentemente da causa geradora. No entanto, as fontes de fibra solúveisnão podem ser adicionadas em grandes quantidades, porque são altamentefermentáveis e produzirão mais flatulência e conteúdo de água nas fezes. Fontes de fibra insolúvel (ou fracamente fermentáveis) também são benéficas emcães com doença do cólon, mas por razões diferentes. As fibras insolúveisaumentam o volume das fezes e, como resultado do alongamento e relaxamento,melhoram a motilidade (tanto a segmentação como o movimento normal) nocólon. Adicionar fibras insolúveis diminui a frequência e esforço associado com amotilidade atípica presentes na colite; a desvantagem é que não proporcionam umafonte de nutrientes para as bactérias do cólon ou nas fezes, o que é importante emcães com doenças graves do cólon.

Diarreia do intestino grosso - Cães

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Valores recomendados de nutrientes essenciais

Princípios da alimentação coadjuvante• Os nutrientes essenciais deverão ser altamente digestíveis (> 90% de digestibilidade)

para minimizar diarreia osmótica, a fermentação bacteriana dos alimentos semdigerir e reduzir os gases intestinais.

• Usar proteínas hidrolisadas de alta qualidade e uma única fonte se houver aprobabilidade de os gases ou de sensibilidade alimentar, mas na maioria dos casos decolite isso não é necessário.

• É indicada uma quantidade alta ou moderada de fibras insolúveis para melhorar amotilidade do cólon, a menos que a constipação colônica ou obstrução ocorradevido ao câncer ou estenose.

• É indicada a adição de uma fonte de fibras solúveis ou mistas para melhorar a saúdedas células epiteliais do cólon e normalizar as populações bacterianas afetadaspela doença ou o tratamento. A proporção ideal de fibras solúveis e insolúveis nasdietas para doenças do cólon é objeto de debate; no entanto, a adição de ambasfontes de fibra é geralmente aceita como o ideal.

• Maior quantidade de ácidos graxos ômega 3 para ajudar a reduzir os eicosanoides (mediadores inflamatórios) associados com a inflamação intestinal.

• Níveis moderados de gordura na dieta (deve ser altamente digestível).• Suplemento prebiótico para restaurar o equilíbrio da microbiota. nPetiscos–Em geral, deve-se evitar os petiscos para cães com doença intestinal atéque um diagnóstico definitivo seja feito. Se os petiscos são importantes para a rotinadiária do cão, podem ser oferecidos petiscos com base em uma dieta coadjuvante ounos princípios mencionados anteriormente.nDicas para aumentar a palatabilidade – Se o cão não come a dieta sugerida,pode-se adicionar uma pequena quantidade de caldo de galinha, com baixo teor desódio. Em alternativa, o alimento pode ser misturado com uma pequenaquantidade de alimento enlatado, para aumentar o interesse. Se o cão se recusa acomer a dieta coadjuvante, pode ser adicionada à dieta habitual uma fonte de fibrasmistas, como coloide de Psyllium (Metamucil®).nRecomendações para a dieta–As dietas utilizadas para as diarreias do intestinogrosso podem corresponder a um dos seguintes tipos de dieta: 1) dietas comingredientes de fácil digestão como é característico da diarreia do intestinodelgado, ou 2) dietas com uma maior quantidade de fibras dietéticas. Essas dietaspodem ser de fibra insolúvel principalmente (maior volume) ou dietas com fibrasmistas (tanto solúveis e insolúveis). Tem sido demonstrado que a adição de umsuplemento nutricional prebiótico é eficaz para recuperar tanto a saúde como oequilíbrio normal do intestino.

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Fibra Bruta# 7–16 2.0–5.0 n/d n/dGordura 10–15 3–5 5 1.4

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal deenergia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aosrequisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).# As fontes deverão incluir fibras solúveis e insolúveis. A análise de fibra bruta inclui amaior parte das fibras insolúveis, mas não inclui fibras solúveis. Dessa forma, a fibrabruta tem uma utilidade limitada quando o teor de fibra total dos alimentos é avaliada.Deve-se avaliar a lista de ingredientes para conhecer as fontes de fibras solúveis

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Vários alimentos não coadjuvantes para cães são potencialmente adequados para adiarreia do intestino grosso, pois contêm uma maior quantidade de fibras insolúveis;essas dietas são geralmente classificadas como dietas para controle de peso. Cada dietapode conter fontes de fibra insolúvel ou mista. Dessa forma, o rótulo deve ser avaliadopara determinar a origem das fibras.

Pontos para a educação do proprietário• Alimente apenas com alimentos recomendados durante o tempo recomendado.• Pode ser útil alimentar com pequenas quantidades de alimentos com maior

frequência (três a quatro vezes por dia), uma vez que grandes quantidades dealimentos aumentam a carga do trato GI e podem contribuir para os sinaisclínicos; no entanto, isto não ocorre em todos os cães.

• Garantir a abundância de água disponível em todos os momentos; a adição de fibrasna dieta pode causar fezes muito secas e duras e difíceis de serem expulsas poralguns cães.

• Aconselhar os proprietários sobre os efeitos da adição de fibra na dieta: as fibrasinsolúveis aumentam o volume das fezes, enquanto as fibras solúveis contribuemgeralmente para formar fezes menores e mais moles, mas podem estar associadas aoaumento de flatulência.

Comorbidades comunsAs doenças que comumente ocorrem simultaneamente em cães com diarreia dointestino grosso são: doença inflamatória intestinal colônica e crescimento bacterianoexcessivo e colite por Clostridiume internação recente ou mudança de dieta.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasTratamento com esteroides na doença inflamatória intestinal incrementará a sede eo apetite e pode causar aumento de peso involuntário ou doença hepática. Otratamento imunossupressor para a doença inflamatória intestinal ou linfoma podecausar toxicidade GI (sinais clínicos comuns podem ser vômitos ou diarreia). Otratamento com anti-inflamatórios não esteroides para a doença intestinal do cólon(por exemplo: sulfassalazina) pode causar toxicidade por sulfonamida (isto é, o olhoseco, doença de fígado ou de medula óssea, doenças imunomediadas tais como atrombocitopenia imunomediada ou a anemia hemolítica imunomediada). Otratamento com antibióticos pode afetar a microbiota e piorar a diarreia, devido aocrescimento excessivo de bactérias.

ControleDeve-se avaliar a composição da matéria fecal para determinar se as característicasnormais das fezes está retornando ou se novos problemas estão se desenvolvendo.Também é importante o julgamento clínico para se certificar de que o cão não estádesidratado, que continua comendo, e que não apresenta quaisquer novos indicadoresda doença (por exemplo: letargia, perda de peso, diminuição do apetite ou vômitos).Se o cão perde peso ou se está desidratado, o tratamento deve ser reavaliado emodificado conforme as necessidades desse paciente em particular.

Ver Manejo nutricional da diarreia do intestino grosso nos cãesna página 51.

Debra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM

DefiniçãoÉ comum observar adiarreia de intestino grosso associada a um maior tenesmo ouurgência para defecar, aumento da frequência de defecação de volumes geralmentemenores e, talvez, uma maior presença de hematoquezia ou muco. Estas característicasservem para diferenciar a diarreia do intestino grosso da diarreia do intestino delgado.A diarreia do intestino grosso também é caracterizada pelo fator causador: infecciosa(colite causada por Clostridium), parasitária (colite por tricocéfalos), alimentar (colitesensível à fibra), inflamatória (colite linfoplasmocitária ou doença inflamatória intestinal[DII]) e neoplásica. Muitas vezes, as doenças que causam diarreia do intestino grossoestão associadas com a inflamação e, portanto, são chamadas de colite.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares O diagnóstico de diarreia do intestino grosso começa com uma anamnese completa,incluindo histórico dietético e tratamento com medicamentos, além de exame físico,incluindo exame retal. A análise de matéria fecal (por exemplo: as técnicas de flutuação,citologia, teste imunoenzimático ligada a enzima [ELISA, em inglês]/análise da reaçãoem cadeia da polimerase [PCR, em inglês]) ou vermifugação terapêutica é muitoimportante. Na diarreia aguda do intestino grosso, o tratamento sintomático ou desuporte, muitas vezes pode ser tudo o que é necessário (por exemplo: adicionar fibraalimentar, probióticos, vermifugação). Em gatos com diarreia crônica (> 2 semanas)do intestino grosso, onde o tratamento sintomático ou de suporte não é eficaz, pode-se indicar imagens (raio-X ou ultrassom), testes mais específicos para parasitas oubactérias gastrointestinais (GI) ou endoscopia (biópsia).

Fisiopatologia Sinais clínicos da diarreia do intestino grosso são um reflexo da proximidade dadoença na extremidade final do trato GI. Como resultado, os sinais da doença docólon são todos muito semelhantes, enquanto as suas causas podem ser bastantediferentes. Por exemplo, hematoquezia ocorre em vez da “melena”, porque o sanguenão está no trato tempo suficiente para ser digerido por enzimas ou bactérias, existefrequentemente mais muco presente nas fezes porque muitas das glândulassecretoras de muco que estão no cólon aumentam sua produção, quando o epitéliose rompe, e ocorre mais esforço ou frequência da defecação devido a umainterrupção na motilidade colônica que reduz o tempo de armazenamento damatéria fecal para formar as fezes de tamanho normal com menos água. Assim,embora a diarreia do intestino grosso nos gatos possa ocorrer devido a umavariedade de causas, a resposta à interrupção da mucosa do cólon,independentemente da causa, é essencialmente a mesma.

PredisposiçãoA diarreia aguda do intestino grosso é mais comum em gatos jovens ou de meia idade,devido a falta de cuidado com a dieta, infecções alimentares (penas, ossos ou outrosobjetos estranhos), infecções por parasitas ou protozoários (Tritrichomonas), ou causasinfecciosas, como a colite por Clostridium. Gatos de raças de pelos compridos têm umamaior incidência de colite induzida por ingestão de pelos, uma doença que ocorrepresumivelmente devido à irritação no cólon causada pela passagem de um grandenúmero de pelos. A diarreia crônica do intestino grosso é comum em gatos de meia àidade ou idade avançada e pode ocorrer em qualquer raça devido a uma variedade decausas alimentares, inflamatórias ou neoplásicas, incluindo a DII colônica ou váriasformas de câncer de cólon. Gatos Siameses parecem estar em maior risco dedesenvolvimento de adenocarcinoma de cólon.

Modificações nos nutrientes essenciaisA alteração mais importante na dieta dos gatos com diarreia do intestino grossoconsiste em subministrar nutrientes altamente digestíveis para que os carboidratos,gorduras e proteínas em excesso não alcancem o cólon sem serem digeridas, e emsegundo lugar, aumentar a concentração do aumento de fibras da dieta paramaximizar a saúde do epitélio e das bactérias do cólon.O objetivo de proporcionar uma dieta com nutrientes altamente digestíveis (>85-90% de digestibilidade) é o de maximizar a digestão e absorção de carboidratose gorduras no intestino delgado para evitar que a diarreia do intestino grosso pioredevido ao crescimento bacteriano excessivo ou aos efeitos osmóticos da mádigestão de carboidratos.As proteínas tornam-se de interesse quando existe a suspeita que a diarreia sejacausada por uma alergia alimentar. A chave para o sucesso no tratamento de gatoscom diarreia causada por alergia alimentar é identificar uma fonte de novasproteínas (ou uma que seja menos antígena, como uma dieta de proteínashidrolisadas). É raro que os gatos com alergia alimentar apenas apresentem diarreiado intestino grosso sem indicadores de doença no intestino delgado (vômitos oudiarreia) ou indicadores de alergias dermatológicas. Em gatos com diarreia do intestino grosso, a mudança mais importante na dietapode ser a adição de fibra. As fibras dietéticas são carboidratos complexosprincipalmente de fontes vegetais que não são facilmente digeridos pelas enzimasdigestivas dos mamíferos. A digestão destes alimentos é conseguida com o auxíliode bactérias no trato GI, e ocorre de forma mais eficaz no cólon dos gatos. Dadoque os diferentes tipos de fibras dietéticas são digeridos (também chamado desolubilidade ou fermentabilidade) mais ou menos eficaz por bactérias, muitasvezes são classificadas por esta característica. No entanto, é importantecompreender que muitas fibras dietéticas possuem características de ambos osgrupos e, portanto, são chamadas de fibras mistas. Em geral, as fontes de fibras solúveis (ou altamente fermentáveis), que são aquelasfibras que as bactérias desintegram facilmente para formar os ácidos graxos decadeia curta, água e gases, são benéficas em gatos com doença do cólon, pelasmesmas razões que são em cães. No entanto, as fibras solúveis devem seradicionadas em pequenas quantidades na dieta dos gatos, pois a maior quantidadede bactérias nas fezes produz mais flatulência e conteúdo de água, gerandocaracterísticas e odores indesejados nas fezes.Fontes de fibras insolúveis (ou pouco fermentáveis) também são benéficas em gatoscom doença do cólon, mas por razões diferentes. As fibras insolúveis aumentam ovolume das fezes e, como resultado de alongamento e relaxamento, melhoram amotilidade (tanto a segmentação como a propulsão normais) no cólon. Adicionarfibras insolúveis na dieta diminui o esforço associado com a motilidade atípicapresente na colite. Além disso, essas fibras são úteis para o deslocamento dos pelosatravés do cólon de forma mais eficaz, reduzindo assim a possibilidade de obstruçãoe colite induzida pela ingestão de pelos. A desvantagem das fontes de fibrasinsolúveis é que não fornecem uma fonte de nutrientes para os colonócitos ou asbactérias na matéria fecal (e os gatos que não consomem água suficiente, podemproduzir fezes muito secas e difíceis de expulsar), criando a possibilidade dedesenvolver constipação, que é uma complicação comum das dietas.

Diarreia do intestino grosso – Gatos

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Valores recomendados de nutrientes essenciais

Princípios da alimentação coadjuvante• Os nutrientes essenciais deverão ser altamente digestíveis (>90% de digestibilidade)

para minimizar a diarreia osmótica, a fermentação bacteriana de alimento nãodigerido e reduzir o gás intestinal.

• Utilizar proteínas hidrolisadas de alta qualidade e uma única fonte se houverprobabilidade de DII ou sensibilidade alimentar, mas na maioria dos casos de coliteisso não é necessário.

• É indicada uma moderada a alta quantidade de fibras insolúveis para melhorar amotilidade do cólon, a menos que a constipação ou obstrução colônica ocorradevido a câncer ou estenose.

• A proporção ideal de fibras solúveis e insolúveis nas dietas para doenças do cólonainda é objeto de debate; no entanto, a adição de pequenas quantidades de ambasas fontes de fibra é geralmente é aceita como o ideal

• Maior quantidade de ácidos graxos ômega 3 para ajudar a reduzir eicosanoides (mediadores inflamatórios) associados à inflamação intestinal.

• Suplemento prebiótico para restaurar o equilíbrio da microbiota.nPetiscos–Em geral, deve-se evitar os petiscos em gatos com doença intestinal atéque um diagnóstico definitivo seja feito. Se os petiscos são importantes para a rotinadiária do gato, podem ser oferecidos utilizando-se uma dieta coadjuvante ou com basenos princípios antes mencionados.nDicas para aumentar a palatabilidade–Se o gato não come a dieta sugerida, vocêpode adicionar ao alimento uma pequena quantidade de caldo de galinha, com baixoteor de sódio. Em alternativa, pode ser misturada uma pequena quantidade de alimentoenlatado ao seco, para torná-lo mais interessante. Se o gato se recusa a comer a dietacoadjuvante, pode ser adicionada à dieta habitual uma fonte de fibras mistas, comocoloide de Psyllium (Metamucil®).nRecomendações para a dieta – As dietas coadjuvantes adequadas para gatoscom diarreia do intestino grosso podem incluir ingredientes altamente digestíveis,para reduzir a quantidade de ingestão que atinge o cólon, ou podem incluir dietascom uma maior presença de fibras insolúveis. Se as fibras vão ter um tratamentoeficaz ou não, isso depende de cada situação particular, já que alguns gatos quecomem dietas ricas em fibras têm fezes duras secas e constipação. Nestes casos, aalimentação deve ser substituída por uma dieta pobre em fibras, uma vez que aapresentação deste problema indica intolerância à fibra. Tem sido demonstradoque a adição de um suplemento nutricional com prebiótico é eficaz para recuperara saúde e o equilíbrio normal do intestino.

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Fibra Bruta# 2–8 0.5–2.5 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais,de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).# As fontes deverão incluir fibras solúveis e insolúveis. A análise de fibra bruta inclui amaior parte das fibras insolúveis, mas não inclui fibras solúveis. Dessa forma, a fibra brutatem uma utilidade limitada quando o teor de fibra total dos alimentos é avaliada. Deve-seavaliar a lista de ingredientes para conhecer as fontes de fibras solúveis.

49

Vários produtos não coadjuvantes vendidos sem receita são potencialmente adequadospara gatos com diarreia do intestino grosso. Estas dietas contêm fibra insolúvel e amaioria é comercializada como fórmulas para gerenciamento de peso ou para as bolasde pelos. A maioria das fórmulas com adição de fibra tem fibras insolúveis como aprincipal fonte; no entanto, alguns alimentos contêm fontes de fibras mistas, de modoque o médico veterinário tem de avaliar a fonte para determinar a origem das fibras.

Pontos para a educação do proprietário• Alimentar apenas com alimentos recomendados para o tempo recomendado.• Pode ser útil alimentar com pequenas quantidades de alimento com maior

frequência de 3 a 4 vezes por dia; como no caso da diarreia do intestino delgado, grandes quantidades de alimentos aumentam a carga do trato GI e podem contribuir para os sinais clínicos; no entanto, isto não ocorre em todos os gatos.

• Garantir a abundância de água disponível em todos os momentos; a adição de fibrasna dieta pode fazer com que as fezes se tornem muito secas e difícil de seremexpelidas, por alguns gatos. A melhor maneira de aumentar o consumo de água emgatos é fornecendo alimentos enlatados.

• Aconselhar aos proprietários sobre os efeitos da adição de fibra na dieta: as fibrasinsolúveis aumentam o volume das fezes, enquanto as fibras solúveis contribuemgeralmente para formar fezes menores e mais moles, mas podem estar associadas aoaumento de flatulência.

Comorbidades comunsComorbidades comuns em gatos com diarreia do intestino grosso são: doençainflamatória intestinal colônica e crescimento bacteriano excessivo, e colite porClostridiumou hospitalização recente ou mudança de dieta.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasTratamento com esteroides na doença inflamatória intestinal aumentará a sede, e oapetite e pode causar aumento de peso involuntário ou doença hepática. O tratamentoimunossupressor para a doença inflamatória intestinal ou linfoma pode causartoxicidade GI (sinais clínicos comuns podem ser vômitos ou diarreia). O tratamentocom antibióticos pode afetar a microbiota e piorar a diarreia devido ao crescimentoexcessivo de microorganismos.

ControleDeve-se avaliar a composição da matéria fecal para determinar se o caráter normal dasfezes retorna ou se novos problemas estão se desenvolvendo. A avaliação do estadoclínico é essencial para garantir que o gato não esteja desidratado, continue a sealimentar, e que não apresente quaisquer novos indicadores de doença (por exemplo:letargia, perda de peso, diminuição do apetite ou vômitos). Se o gato está perdendo pesoou desidratando, o tratamento deve ser reavaliado e modificado conforme asnecessidades do paciente.

Ver Manejo nutricional da diarreia do intestino grosso nos gatosna página 51.

50

Manejo nutricional da diarreia do intestino delgado em gatos

Se for aguda, ou causada por um problemana dieta, suspender a alimentação durante

12-18 horas, em seguida, iniciar aalimentação com pequenas quantidades de

uma dieta altamente digestível commoderado ou alto teor de proteínas a

cada 4 a 6 horas. Se a diarreia crônica é causada pordoença inflamatória intestinal, iniciaruma dieta altamente digestível com

baixo teor de gorduras. Comoalternativa, as dietas hidrolisadas ou

com antígenos novos podem serbenéficas em alguns gatos com doença

inflamatória intestinal.

Se a diarreia crônica forcausada por um linfoma

ou outro câncer intestinal,pode-se indicar níveis

mais elevados de proteínae de gordura para

contrariar a perda depeso e melhorar o apetiteem pacientes com câncer.

Se a diarreia crônica foicausada por alergiaalimentar, iniciar um

teste de eliminação dealimentos usando uma

dieta contendo uma únicafonte de novas proteínas

ou fonte de proteínashidrolisadas.

A diarreia é aguda ou crônica?

Aguda Crônica

Se for crônica, o primeiro passo é diagnosticar a causa base, mas um tratamento utilizando uma dieta altamentedigestível, com proteínas de alta qualidade e com conteúdo reduzido de carboidratos, é um bom ponto de partida.

Manejo nutricional da diarreia do intestino grosso nos gatos

Se for aguda, ou causada por umproblema na dieta ou estresse, agregar

fibras na dieta pode ser tudo o que precisapara normalizar a motilidade e reduzir os

sinais clínicos da colite. Se a diarreia crônica écausada por doença

inflamatória do intestino,iniciar uma dieta rica emfibra; o agregado de fibra

pode ser útil ou não. Amaioria dos gatos comdoença inflamatória

intestinal colônica tambémtem diarreia do intestino

delgado, portanto, deve-seconsiderar os princípios detratamento dietético para

esta doença.

Se diarreia do intestinogrosso crônica é causada

por linfoma ou outrocâncer do intestino grosso

que pode causar umaobstrução, as melhoresopções de alimentaçãosão as dietas altamente

digestíveis para reduzir ovolume das fezes

Se a diarreia crônica foicausada por alergiaalimentar, iniciar um

teste de eliminação dealimentos usando uma

dieta contendo uma únicafonte de novas proteínas

ou fonte de proteínahidrolisada; pode ser útil

agregar uma fonte defibras (por exemplo:

Psyllium).

A diarreia é aguda ou crônica?

Aguda Crônica

Se for crônica, o primeiro passo é diagnosticar a causa base.Alimentar como na diarreia aguda do intestino grosso até que se confirme o diagnóstico.

Manejo nutricional da diarreia do intestino grosso nos cães

Se for aguda, ou causada por umproblema na dieta ou estresse, agregar

fibras na dieta pode ser tudo o que precisapara normalizar a motilidade e reduzir os

sinais clínicos da colite.

Se a diarreia crônica écausada por doença

inflamatória intestinal,iniciar uma dieta com alto

teor de fibras(preferivelmente fibras mistas).

Se a diarreia crônica dointestino grosso é

causada por um linfomaou outro câncer do

intestino grosso quepossa causar obstrução,as melhores opções de

alimentação são as dietasaltamente digestíveis

para reduzir o volume damatéria fecal.

Se a diarreia crônica foicausada por alergia

alimentar, iniciar um testede eliminação de alimentosusando uma dieta contendouma única fonte de novas

proteínas ou fonte deproteínas hidrolisadas;

pode ser útil agregar umafonte de fibras

(por exemplo: Psyllium).

A diarreia é aguda ou crônica?

Aguda Crônica

Se for crônica, o primeiro passo é diagnosticar a causa base.Alimentar como na diarreia aguda do intestino grosso até que se confirme o diagnóstico.

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Scott Campbell, BVSc, MACVSc, DACVN

Definição A colite é uma inflamação do cólon que prejudica a absorção de água e eletrólitos eproduz tenesmo, disquezia, hematoquezia, fezes mucosas, diarreia e/ou constipação.A colite pode ser produzida por infecções causadas por parasitas, fungos ouClostridium, por neoplasias ou pode ser idiopática.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresRotineiramente é indicado: histórico clínico, exame físico, matéria fecal, análisehematológica e análise bioquímica do soro. Muitas vezes, é necessário para o diagnósticorealizar colonoscopia e biópsia, e, ocasionalmente, biópsias da espessura completa dointestino mediante uma laparotomia. Uma dieta rica em fibras, altamente digestíveiscom antígenos limitados, pode ser essencial para o tratamento de sinais clínicos.

FisiopatologiaA fisiopatologia da colite é multifatorial e depende da etiologia. A absorção de água eeletrólitos é deteriorada pela mucosa inflamada e uma secreção do eletrólito ativo podetambém ocorrer. É comum que a motilidade colônica seja comprometida e a secreçãode muco aumentada por um patógeno gerador ou de maneira secundária, pela mesmainflamação. Uma inflamação avançada pode causar erosão e ulceração do cólon e sinaisclínicos mais graves.

PredisposiçãoA doença inflamatória intestinal(DII) é sumamente comum em cães de meia idade.Os cães da raça Pastor Alemão são os mais representativos, mas a DII está documen-tada na maioria das raças, bem como em raças mistas. Uma forma rara de colite, coliteulcerativa histiocítica, ocorre principalmente em cães boxer jovens com menos de doisanos de idade.

Modificações nos nutrientes essenciaisA maioria dos cães com colite mantém o apetite e peso corporal. Assim, a modificaçãode nutrientes básicos da dieta tem por objetivo reduzir ou eliminar sinais clínicos.Dependendo da etiologia da colite em cada cão pode ser benéfica uma dieta rica emfibras, altamente digestível ou com antígenos limitados.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Princípios da alimentação coadjuvanteComo a maioria dos cães com colite mantém o apetite e o peso corporal, oprincipal objetivo da modificação da dieta é reduzir os sinais clínicos de tenesmo,disquezia, sangue ou muco nas fezes, diarreia e/ou constipação. Isto é atingidoatravés do aumento da digestibilidade da dieta através do aumento do teor de fibrade dieta ou minimizando antígenos alimentares.

A dieta altamente digestível atenua os sinais clínicos da colite por limitação do volumede ingestão entregue ao cólon comprometido.As fibras da dieta são metabolizadas pela microbiota do cólon em ácidos graxos decadeia curta (acetato, butirato e propionato), fornecendo uma fonte direta de energiapara os colonócitos danificados. Ao fixar a água do lúmen, o maior teor de fibra dadieta promove a normalização da motilidade colônica. Estas fibras também protegema mucosa de contato de substâncias irritantes físicas, presentes nos ácidos biliares, emateriais ingeridos para limitar as lesões dos colonócitos. Estes efeitos das fibras dadieta também restringem os mecanismos de virulência do Clostridium perfingens, queestá envolvido em alguns casos de colite.Os antígenos da dieta podem causar ou agravar a inflamação do cólon; portanto, arestrição da dieta a uma única proteína nova ou proteína hidrolisada provoca umamelhora clínica em alguns cães. A identificação desses indivíduos requer uma dieta deeliminação de alimentos, a qual será oferecida por pelo menos quatro semanas antes quequalquer melhora clínica possa ser esperada.Estudos em seres humanos sugerem que os antioxidantes, ácidos graxospoli-insaturados Ômega 3, fruto-oligossacarídeos, prebiótico e probióticos podem serbenéficos no tratamento dietético da colite.nPetiscos–Enquanto os petiscos podem ser importantes para manter o vínculohumano-animal, os petiscos são completamente diferentes em composição comrelação à dieta principal e devem ser evitados durante a fase inicial de avaliação,com o objetivo de estabelecer a eficácia da dieta base sozinha. Os cães querespondem a dietas ricas em fibras podem, então, receber petiscos ricos em fibras,como vegetais. Os cães que são tratados com uma dieta altamente digestível podemser alimentados com diversos petiscos que contenham ingredientes de fácil digestão.Os animais alimentados com dietas com ingredientes limitados/pouco comunssó devem receber petiscos que contenham os mesmos ingredientes que a dieta debase. Da mesma forma, cães alimentados contendo proteínas hidrolisadas sópodem receber petiscos que contenham ingredientes hidrolisados. As formasúmidas das dietas base podem ser para formar bolachas como petiscos. Comoalternativa, uma parte da dieta primária pode ser oferecida fora dos horáriosnormais de alimentação, métodos alternativos usando comida como petisco. Sesão oferecidos petiscos, devem ser incorporados lentamente, mantendo umaconsistência no tipo de tratamento oferecido diariamente, e deve ser monitoradode perto se o cão apresenta novamente indicadores de colite. Como sempre, sugere-se que todos os petiscos e suplementos forneçam menos do que 10% do total decalorias diárias.nDicas para aumentar a palatabilidade–A maioria dos cães com colite mantémexcelente apetite e, geralmente, as dietas adequadas para o tratamento da colite nãocarecem de palatabilidade. Se uma dieta comercial, em especial, não é aceita, o cão podeachar que outras dietas comparáveis são mais palatáveis. Alternativamente, apalatabilidade pode ser aumentada por aquecimento do alimento à temperaturacorporal ou por adição de um adoçante, tal como xarope de milho. Estimulantes deapetite e dispositivos de alimentação assistida às vezes são necessários em pacientes cujaanorexia persistente impossibilita a ingestão de calorias necessárias.nRecomendações para a dieta–Inúmeras dietas altamente digestíveis ricas em fibras,com ingredientes limitados/pouco comuns e com proteínas hidrolisadas estão à venda,produzidas pelos principais fabricantes de dietas coadjuvantes. Se forem para serutilizadas dietas com ingredientes/limitados pouco comuns, é preferível que tais dietascontenham ingredientes novos para o indivíduo segundo seja determinado pelosantecedentes alimentares. O montante inicial dos alimentos deve ser estimado após ocálculo da ingestão calórica diária quando o peso era estável ou o cálculo das exigênciasenergéticas de manutenção, quando a determinação anterior não é possível.

Pontos para a educação do proprietário • A colite é uma doença comum em cães, caracterizada pela defecação mais frequente,

esforço para defecar e fezes que podem conter sangue e/ou muco. Normalmente,não está associada com a perda de peso ou perda de apetite.

• A colite é uma inflamação do intestino grosso (cólon), que pode ser produzida porinfecções por parasitas, fungos ou bactérias; alergia ou intolerância alimentar; e

Colite - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendandos na dieta Necessidade mínima na dieta*

Fibra Bruta# 7–16 2.0–5.0 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender às necessidadesnormais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).# As fontes deverão incluir fibras solúveis e insolúveis. A análise de fibra bruta inclui a maiorparte das fibras insolúveis, mas não inclui fibras solúveis. Dessa forma, a fibra bruta tem umautilidade limitada quando o teor de fibra total dos alimentos é avaliada. Deve-se avaliar a listade ingredientes para conhecer as fontes de fibras solúveis.

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raramente, câncer. É desconhecida a causa de um dos tipos mais comuns de colitechamada doença inflamatória do intestino.

• Muitas vezes, vários testes são necessários para identificar as causas subjacentes dacolite, incluindo exames de sangue e fezes, endoscopia e biópsia do cólon.

• O tratamento medicamentoso visa eliminar a causa subjacente sempre que possível. A modificação da dieta pode ser um método eficaz e essencial para aliviar sinais clínicos, independentemente do fator gerador.

Comorbidades comunsA colite pode ser produzida em combinação com a inflamação do intestino delgadoou inflamação gástrica.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasO tratamento medicamentoso para a colite pode incluir parasiticidas, antiprotozoários,antibióticos, tratamentos de proteção e anti-inflamatórios e imunossupressoresgastrointestinais.A polifagia é um efeito colateral comum de corticosteroides. Os proprietários de cãesque recebem dietas de eliminação devem ser alertados de que os hábitos alimentaresindiscriminados e a natureza de revirar o lixo poderiam prejudicar os benefícios damanipulação na dieta.

Quando prescrita sulfassalazina, um medicamento com ação anti-inflamatória nocólon, ela deverá ser administrada junto com o alimento para reduzir o efeito colateralemético. Em contrapartida, alguns agentes antibacterianos são absorvidos de formaincompleta na presença de alimentos e a eficácia depende da administração, que deveser de 1 hora antes, ou 2 horas após as refeições.

Controle O tratamento inicial preferido para a colite varia de acordo com os médicosveterinários; alguns preferem unicamente a manipulação dietética e outros tambémusam medicamentos. A eficácia do tratamento é baseada na resolução oudiminuição do tenesmo, disquezia, hematoquezia, fezes mucosas, diarreia e/ouconstipação. Nos pacientes em que a modificação da dieta por si só não funciona,deve ser promovido tratamento medicamentoso e continuar por pelo menos 2-4semanas após controlados os sinais clínicos antes de se tentar reduzir gradualmentea dose. Pode ser necessário que o tratamento com dieta e, em alguns cães otratamento com medicamentos, continue a longo prazo ou para toda a vida, paracontrolar os indicadores.

Manejo nutricional da colite em cães

Dieta com antígenos limitados: Alimentar só com umadieta com ingredientes limitados/pouco comuns ou dieta

com proteína hidrolisada por pelo menos 4 semanas

Dieta altamente digestível

Resolução de sinais clínicos

Persistência desinais clínicos

Testar uma dieta rica emfibras e continue os

passosConsiderar um teste deprovocação com a dieta

usual para ver se osindicadores aparecem

novamente

Resolução dos sinais clínicos

Persistência dossinais clínicos

Testar novamenteuma dieta com

antígenos limitadosou testar uma dietaaltamente digestível

Resolução de sinais clínicos

Resolução de sinais clínicos

Considerar um teste deprovocação com a dieta usual

para ver se os indicadoresaparecem novamente

Testar uma dietaaltamente digestível

Avaliação geral do paciente

Etiologia desconhecida Doença inflamatória intestinal ou intolerante adieta (confirmar a suspeita)

Colite neoplásica ou produzida por parasitas, fungos ou bactérias

Dieta rica em fibras

Tratamento específico com medicamentos como indicado Tratamento específico com medicamentos como indicado

Manejo nutricional e ou medicamento outratamento a longo prazo por toda a vida se

os indicadores voltarem a aparecer

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Scott Campbell, BVSc, MACVSc, DACVN

DefiniçãoA colite é uma inflamação do cólon que prejudica a absorção de água e eletrólitos eproduz sinais clínicos que podem incluir tenesmo, disquezia, hematoquezia, fezesmucosas, diarreia e/ou constipação.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresRotineiramente é indicado: histórico clínico, exame físico, matéria fecal, análisehematológica e análise bioquímica do soro. Muitas vezes, é necessário para odiagnóstico realizar colonoscopia e biópsia, e, ocasionalmente, biópsias daespessura completa do intestino mediante uma laparotomia. Uma dieta rica emfibra, altamente digestível com antígenos limitados, pode ser essencial para otratamento de sinais clínicos.

FisiopatologiaA fisiopatologia da colite é multifatorial e depende da etiologia. A absorção de água eeletrólitos é prejudicada por parte da mucosa inflamada e também pode ocorrer umasecreção ativa de eletrólito. É típico que a motilidade colônica esteja comprometida ea secreção de muco aumentada por um patógeno gerador ou secundariamente pelamesma inflamação. Uma inflamação avançada pode causar erosão e ulceração do cólone sinais clínicos mais graves.

PredisposiçãoA colite é documentada em todas as raças e em gatos de todas as idades. Estádocumentado que a doença inflamatória intestinal (DII) ocorre mais frequentementeem gatos de raça pura.

Modificações nos nutrientes essenciaisA maioria dos gatos afetados com colite mantém o apetite e o peso corporal. Assim, amodificação de nutrientes básicos da dieta tem por objetivo reduzir ou eliminar sinaisclínicos. Dependendo da etiologia da colite de cada gato, em particular, pode serbenéfica uma dieta altamente digestível e com antígenos limitados.

Valores recomendados de nutrientes essenciaisTodos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais de acordocom a fase da vida, estilo de vida e ingestão de energia. Deve-se levar em conta o uso dedietas altamente digestíveis ou proteínas hidrolisadas ou novas.

Princípios da alimentação coadjuvanteComo a maioria dos gatos com colite mantém o apetite e o peso corporal, o principalobjetivo da modificação da dieta é reduzir os sinais clínicos de tenesmo, disquezia,sangue nas fezes mucosas, diarreia e/ou constipação. Ao contrário dos cães, os gatos comcolite não se beneficiam com uma maior quantidade de fibras na dieta. Em vez disso,a base do tratamento dietético é o aumento da digestibilidade da dieta para restringiro volume da ingestão entregue ao cólon comprometido, minimizando os antígenos dadieta ao restringir a uma proteína só ou proteína hidrolisada para limitar a inflamaçãodo cólon. Estudos em seres humanos sugerem que os antioxidantes, os ácidos graxosÔmega 3, fruto-oligossacarídeos, prebióticos e probióticos podem ser benéficos notratamento dietético da colite.nPetiscos – Enquanto os petiscos podem ser importantes para manter o vínculohumano-animal, os petiscos que são completamente diferentes em composição comrelação à dieta principal devem ser evitados durante a fase inicial de avaliação, paraestabelecer a eficácia da dieta base. Gatos que são tratados com uma dieta altamentepalatável podem alimentar-se com vários petiscos que também contenhamingredientes de fácil digestão. Os gatos alimentados com rações com conteúdolimitados/pouco comuns só devem receber petiscos que contenham os mesmos

ingredientes que a dieta base. Da mesma forma, os gatos que recebem dietas comproteínas hidrolisadas só podem ser alimentados com petiscos contendo ingredienteshidrolisados. As formas de alimento enlatado podem ser assadas para criar bolachascomo petiscos. Como alternativa, uma parte da dieta primária pode ser oferecidafora dos horários normais de alimentação, utilizando métodos alternativos dealimento, como um petisco. Pode-se fornecer afeto e atenção como um substitutodos petiscos. Se são oferecidos petiscos, devem ser incorporados lentamente,mantendo uma coerência no tipo de petisco oferecido diariamente, e deve-semonitorar o gato de perto para ver se se repetem os indicadores da colite. Comosempre, sugere-se que todos os petiscos e suplementos sejam fornecidosincorporando menos do que 10% do total de calorias diárias.nDicas para aumentar a palatabilidade–A maioria dos gatos com colite mantémum bom apetite e geralmente as dietas adequadas para tratar a colite não carecem depalatabilidade. Se uma dieta comercial, em especial, não é aceita, o gato pode encontraroutras dietas comparáveis convenientemente tentadoras. Alternativamente, apalatabilidade pode ser aumentada mediante o aquecimento da comida até atemperatura corporal ou agregando umidade. Estimulantes do apetite e dispositivosde alimentação assistida às vezes são necessárias em pacientes cuja anorexia persistenteimpossibilita a ingestão calórica necessária.n Recomendações para a dieta – - Inúmeras rações altamente digestíveis comingredientes limitados/pouco comuns e com proteínas hidrolisadas estão à venda,produzidas pelos principais fabricantes de dietas coadjuvantes. Se forem para serutilizadas dietas com ingredientes limitados/pouco comuns, é preferível que tais dietascontenham ingredientes novos para o indivíduo, como determinado a partir dosregistros dietéticos. O montante inicial dos alimentos deve ser estimado após o cálculoda ingestão calórica diária quando o peso era estável ou o cálculo das necessidadesenergéticas de manutenção, quando a determinação acima não for possível.

Pontos para a educação do proprietário• A colite em gatos é caracterizada por defecação mais frequente, esforço para defecar

e fezes que possam conter sangue e/ou muco. Normalmente, não está associadacom a perda de peso ou perda de apetite.

• A colite é uma inflamação do intestino grosso (cólon), que pode ser produzida porinfecções por parasitas, fungos ou bactérias; alergia ou intolerância alimentar; oucâncer. Se desconhece a causa de um dos tipos mais comuns da colite chamadadoença inflamatória do intestino.

• Muitas vezes, vários testes são necessários para identificar a causa da colite, incluindoexames de sangue e fezes, endoscopia e biópsia do intestino grosso.

• O tratamento medicamentoso visa eliminar a causa subjacente, se tiverem sidodeterminadas. A modificação da dieta pode ser um método essencial e eficaz paraaliviar sinais clínicos, independentemente da causa geradora. Em algumasformas de colite, tal como a associada com a doença inflamatória do intestino, otratamento dietético sozinho pode prevenir a recorrência de sinais clínicos.

Comorbidades comunsA colite pode ser produzida em combinação com a inflamação do intestino delgadoou inflamação gástrica.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasO tratamento medicamentoso para a colite pode incluir parasiticidas, antiprotozoários,antibióticos, protetores gastrointestinais e tratamento anti-inflamatórios eimunossupressores.Polifagia é um efeito colateral comum de corticosteroides. Deve-se alertar osproprietários dos gatos que recebem dietas de eliminação que os hábitos alimentaresindiscriminados e a natureza de revirar o lixo podem prejudicar os benefícios damanipulação da dieta.Quando prescrita sulfassalazina, um medicamento com ação anti-inflamatória docólon, deverá ser administrada junto com os alimentos para reduzir o efeito colateral

Colite - Gatos

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emético da medicação. Por outro lado, alguns agentes antibacterianos são absorvidosde forma incompleta na presença de alimentos e a eficácia depende da administração,a qual deve ser 1 hora antes ou 2 horas após às refeições.

ControleO tratamento inicial preferido para a colite varia de acordo com o medico veterinário;alguns preferem unicamente a manipulação da dieta e outros também usam

medicamentos. A eficácia do tratamento é baseada na resolução ou diminuição dotenesmo, disquezia, hematoquezia, fezes mucosas, diarreia e/ou constipação. Nospacientes em que a modificação da dieta por si só não funciona, deve ser promovidotratamento medicamentoso e continuar por pelo menos 2-4 semanas após controladosos sinais clínicos antes de se tentar reduzir gradualmente a dose. Pode ser necessário otratamento dietético e, em alguns gatos, o tratamento com medicamentos a longoprazo ou por toda a vida, para controlar os indicadores.

Manejo nutricional da colite em gatos

Dieta com antígenos limitados: Alimentar só com umadieta com ingredientes limitados/pouco comuns ou dietacom proteína hidrolisada durante pelo menos 4 semanas

Dieta altamente digestível

Resolução de sinais clínicos

Persistência desinais clínicos

Considerar um teste deprovocação com a dietahabitual para ver se osindicadores aparecem

novamente

Resolução de sinais clínicos

Persistência desinais clínicos

Testar uma nova dietacom antígenos limitados

ou testar uma dietaaltamente digestível

e continuaros passos

Avaliação geral do paciente

Etiologia desconhecida Doença inflamatória intestinal ou intolerânciaà dieta (confirmação ou suspeita)

Colite neoplásica ou produzida porparasitas, fungos ou bactérias

Tratamento específico com medicamentos conforme indicado Tratamento específico com medicamentos conforme indicado

Manejo nutricional e/ou com medicamento a longo prazopor toda vida se os indicadores aparecem novamente

Considerar um teste deprovocação com a dietahabitual para ver se osindicadores aparecem

novamente

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Testar uma nova dieta comantígenos limitados ou testar

uma dieta altamente digestível e continuar

os passos

Scott Campbell, BVSc, MACVSc, DACVN

Definição A insuficiência pancreática exócrina(IPE) é a diminuição da síntese em células acinarespancreáticas e da secreção de enzimas digestivas, tais como lipases, amilases, tripsina eproteases, a qual provoca um atraso na digestão intestinal normal dos carboidratos,gorduras, proteínas e vitaminas.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresA imunorreatividade semelhante a tripsina (IST) mede o nível, em jejum, dotripsinogênio (e tripsina ativa) no soro e reflete a função pancreática exócrina. A elastasepancreática na matéria fecal e a histopatologia do pâncreas, obtida por biópsia cirúrgicaou laparoscópica, podem ser provas complementares úteis para a investigação da IPE.

FisiopatologiaA destruição das células acinares pancreáticas com base genética e imunomediadaprecede ao desenvolvimento de IPE em certas raças3. A IPE também é produzidade forma secundária à pancreatite crônica2. Com qualquer etiologia, a diminuiçãoda função exócrina do pâncreas produz enzimas menos disponíveis para digeriro conteúdo do intestino. A má digestão de nutrientes provoca desnutrição,diarreia, irritação da mucosa intestinal, crescimento excessivo de bactérias eabsorção de toxinas. A diminuição subclínica da função digestiva precede aoaparecimento de sinais clínicos característicos.

PredisposiçãoOs cães de raça Pastor Alemão e Collie de pelo comprido compreendem quase 90%de todos os casos de IPE em cães nos Estados Unidos1. Essas raças, muitas vezes,desenvolvem a doença quando são jovens de forma secundária à destruiçãoimunomediada das células acinares pancreáticas. Outras raças podem desenvolver IPEapós a pancreatite crônica em qualquer idade.

Modificações nos nutrientes essenciaisVárias modificações nos nutrientes podem ser úteis em casos especiais de cães comIPE. Alguns cães, especialmente aqueles que desenvolveram o IPE secundário a umapancreatite crônica, podem se beneficiar ao se alimentar de uma dieta baixa em gordura.É conveniente estabelecer o nível de restrição de gordura em relação ao observadoanteriormente nos registros de consumo alimentar. Outros cães podem se beneficiarde uma dieta mais elevada em gordura (mais densa em calorias), uma dieta altamentedigestível (baixa fibra) ou uma dieta rica em fibras. Muitos cães podem ser tratadosmuito bem, enquanto permanecem com sua dieta habitual suplementada com enzimaspancreáticas. Independentemente da estratégia utilizada é importante alimentar comuma dieta completa e equilibrada. Devido à variedade de dietas que podem seraceitáveis para cães com IPE, doenças concomitantes podem inicialmente ser umaprioridade na escolha da dieta, embora possam exigir modificações para observarindicadores significativos não desejados.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Dieta para cães com IPE normalmente contém menos gordura. Nem todos os cãescom IPE precisam deste nível de restrição de gordura e outros fatores além da gordura(como digestibilidade, conteúdo com proteína) podem ser importantes para estes cães.

Princípios da alimentação coadjuvanteAlgumas fontes recomendam alimentar os cães com IPE com uma dieta com restriçãode gordura altamente digestível para reduzir a flatulência e o volume das fezes, masmuitos animais podem ser mantidos com diferentes dietas que contêm suplementosadequados de enzimas digestivas. De fato, estudos recentes não mostraram benefíciossignificativos ao alimentar os cães com IPE com uma dieta altamente digestível restritaem gordura. A restrição desnecessária de gordura na dieta irá reduzir a densidadecalórica, exigindo do animal uma ingestão maior de comida para consumir as caloriasadequadas, para não ter uma perda de peso ainda maior. Um pequeno estudo recentedescobriu que 40% dos cães com IPE obtiveram melhores resultados quando semanteve a dieta habitual, 25% com uma dieta rica em gorduras, 20% com uma dietarica em fibras e 10% com uma dieta altamente digestível4. É reconhecido que algunscães com IPE, em particular, respondem de forma diferente a diversos regimes dealimentação, mas, provavelmente, todos os cães irão se beneficiar com a coerência nadieta oferecida, permitirá ao médico veterinário formular a estratégia de alimentaçãoadequada para cada indivíduo. Deve-se considerar a suplementação da dieta comvitamina B12 por via parentérica em animais carentes desta vitamina.n Petiscos – Como cães com IPE requerem suplementação com enzimasdigestivas com qualquer alimento, e cada animal em particular pode responder deforma não desejada a certos nutrientes, tais como gorduras e fibras, geralmentenão são recomendados petiscos. Se forem oferecidos, deve-se incorporá-loslentamente, mantendo-se uma consistência no tipo de petisco, e deve-seacompanhar de perto o cão caso ocorram efeitos adversos. Como sempre, sugere-se que todos os petiscos e suplementos sejam fornecidos com menos do que 10%do total de calorias diárias.nDicas para aumentar a palatabilidade–A maioria dos cães com IPE mantém umexcelente apetite. Se uma preparação comercial, em especial, não é aceita, o cão podese interessar por outras dietas comparáveis. Alternativamente, a palatabilidade podeser aumentada por aquecimento do alimento à temperatura corporal ou por adição deum adoçante, tal como xarope de milho. Estimulantes do apetite e dispositivos dealimentação assistida às vezes são necessários em pacientes cuja anorexia persistenteimpossibilita a ingestão de calorias necessárias.n Recomendações para a dieta– Muitos tipos de dietas para doença intestinalproduzidas por fabricantes de dietas coadjuvantes veterinárias são consideradosaltamente digestíveis, mas possuem conteúdos de gordura variadas. Os médicosveterinários devem verificar o teor de gordura das dietas (de preferência em base deEM) com os fabricantes para garantir que sejam adequadas para animais comintolerância à gordura. Alguns cães com IPE podem melhorar os sinais clínicos aoserem alimentados com uma dieta com alto teor de fibras ou com sua dieta habitual.

Pontos para a educação do proprietário• A IPE é uma doença comum em cães em que o pâncreas não consegue produzir os

produtos necessários para a digestão normal de alimentos.• Muitas vezes, o diagnóstico é sugerido com base na raça, idade e sinais clínicos,

mas um teste de laboratório é necessário para a confirmação.• Sinais clínicos que são comumente observados em cães com IPE incluem

perda de peso, apesar de uma adequada ingestão diária de calorias, diarreia epelagem quebradiça.

• Estes indicadores podem frequentemente ser aliviados com o tratamento adequado.• Os animais diagnosticados com IPE necessitam de tratamento ao longo da vida, mas

podem alcançar a sobrevivência prolongada (media de sobrevida> 5 anos em umestudo recente) especialmente é obtida uma resposta inicial rápida.

• Geralmente é recomendado alimentar com uma dieta uniforme e suplementar com enzimas digestivas.

Insuficiência pancreática exócrina - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Gordura 7–15 3–5 5 1.4

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender às necessidades normais,de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.*Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

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• Vários tipos de dieta podem ser efetivos para cada cão individualmente, dessa forma, é sugerido realizar alguns testes com dietas separadas.

• Numerosas doenças secundárias podem complicar o tratamento; muitas vezes, a suapresença é verificada para garantir um controle ideal de sinais clínicosassociados ao IPE.

• Muitas vezes pode-se ver uma resposta rápida ao tratamento, mas alguns animaisrespondem mal até mesmo aos planos de tratamento mais abrangentes.

Comorbidades comunsA medição de folato e cobalamina no soro pode ser útil na avaliação das doençasconcomitantes, tais como má nutrição de vitamina B12 ou o crescimento bacterianoexcessivo. Ambas as doenças comumente ocorrem em cães com IPE e podem ter efeitosclinicamente relevantes. A vitamina B12 pode ser administrada a cada 1 a 4 semanaspor via parentérica aos cães que tem falta de tal vitamina, já que a suplementação porvia oral, provavelmente, não será benéfica em animais com distúrbios intestinais nagestão deste nutriente. Cães com alterações na microbiota intestinal secundária à mádigestão de nutrientes podem se beneficiar com um antibiótico como a tilosina ou umsuplemento probiótico. Pode ser útil avaliar periodicamente as outras raças diferentesdaquelas conhecidas por ter uma base genética para desenvolver IPE em busca deevidências de pancreatite subjacente e diabetes mellitus concorrente.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasA suplementação da dieta com enzimas digestivas em forma de pó, concentradode pâncreas cru ou comprimidos/cápsulas antes da ingestão é essencial paraassegurar um tratamento eficaz de IPE. A suplementação inadequada comenzimas digestivas é uma causa comum de falha no tratamento. Alguns médicosacreditam que os suplementos em pó são mais eficazes em alguns cães. Grandeparte da enzima suplementada é digerida no estômago, por isso deve-seproporcionar quantidades suficientes para rebater os valores de perda antecipada.Alguns animais podem se beneficiar da administração simultânea de antagonistasH-2, tais como famotidina, para reduzir a acidez gástrica.

ControleOs principais sinais clínicos que indicam a obtenção dos efeitos terapêuticos desejadossão a resolução da diarreia, a manutenção ou o ganho de peso e a melhoria da pelagem.Pode também ajudar controlar os níveis de cobalamina no soro, ácido fólico eimunorreatividade lipase pancreática dependendo dos resultados dos testes iniciais.Os animais que respondem mal à dieta, à suplementação e aos medicamentos corretosdevem ser avaliados em busca de neoplasia intestinal, inflamação intestinal ou reaçõesadversas aos alimentos.

Manejo nutricional da insuficiência pancreática exócrina em cães

Dieta baixa em gordura(suspeita de pancreatite) Dieta rica em gordura

Persistência de sinais clínicos

Persistência de sinais clínicos

Resolução de sinais clínicos

Garantir que a dosageme o tipo de suplemento

de enzimas pancreáticasestejam corretos

Manter o manejonutricional e com

medicamentos por toda avida

Considerar umaavaliação na busca deComorbidades comuns

Diagnóstico confirmado e suplementação de enzimas pancreáticas iniciada

Alimentar com uma dieta específica regularmente

Dieta rica em fibras Dieta habitualDieta altamente digestível

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Princípios da alimentação coadjuvanteOs objetivos do manejo nutricional são minimizar a irritação gástrica/vômito, reduziras secreções gástricas/intestinais, promover o esvaziamento gástrico, normalizar amotilidade intestinal, minimizar o desperdício, e atender a certos requisitos nutricionais.O tratamento inicial para os vômitos agudos que não são prolongados inclui suspensãoda alimentação por 12-24 horas, com fluidoterapia se o animal estiver gravementedesidratado. Assim que for controlado o vômito, oferecer pequenas quantidades deágua ou cubos de gelo por via oral. Se tolerado, incorporar novamente e gradualmenteuma dieta enteral. As metas iniciais para regressar à alimentação são de 25% a 33% decalorias necessárias para a necessidade de energia em repouso (RER), com aumentogradual ao longo de vários dias para se atingir o RER, em seguida, as necessidades diáriasde energia (RED) para o peso corporal (PC) atual. Pequenas quantidades de alimento,várias vezes ao dia (três a seis) minimizam qualquer resposta adversa e aumentam aassimilação da dieta. As características específicas da dieta e os níveis desejados denutrientes incluem:• Digestibilidade total da dieta ≥ 90%.• Fonte de proteínas novas ou hidrolisadas. O ideal é uma fonte só de proteínas de alta

qualidade com alta digestibilidade (>87%). Ingestão desejada de proteínas entre 4,5e 7,5 g/100 kcal consumidas; dieta 16 - 30%, em matéria seca (MS).

• Ingestão de gordura entre 2.6e 4.7 g/100 kcal; dieta ≤15% gordura, MS. • Baixo teor de fibras insolúveis para aumentar a digestibilidade. Ingestão de fibra

desejada entre 0,2 e 0,35 g/100 kcal (~ 1,0%, MS) com fontes de fibras fermentáveistais como a pectina, goma de guar, goma arábica, polpa de beterraba.

• Ajustar o conteúdo de potássio (K +), sódio (Na) e de cloreto. Ingestão de eletrólitosdesejada entre 140 e 230 mg de K +/100 kcal; entre 0,6% e 1,3%, MS e entre 85 e120 g de Na/100 kcal; 0,35% a 0,5%, MS.

• Ajustar o conteúdo de potássio (K +), sódio (Na) e de cloreto. Ingestão de eletrólitosdesejada entre 140 e 230 mg de K +/100 kcal; entre 0,6% e 1,3%, MS e entre 85 e120 g de Na/100 kcal; 0,35% a 0,5%, MS.

nPetiscos–Normalmente, não são recomendados petiscos quando está se tratandodistúrbios gastrointestinais. Se os petiscos são um componente necessário do regimede alimentação diária, escolher petiscos altamente digestíveis que forneçam uma fontede proteínas novas ou hidrolisadas e moderado conteúdo de gorduras. Pode serapresentada uma pequena porção da refeição da dieta seca escolhida ou um produtoseco hidrolisado complementar em partículas. A partir da escolha da dieta úmida

Korinn E. Saker, DVM, PhD, DACVN

DefiniçãoA gastroenteriteé uma doença inflamatória dos intestinos e do estômago. Comumentecaracterizada por infiltrados celulares (eosinófilos, linfócitos, células plasmáticas) nalâmina própria, a submucosa e/ou a mucosa muscular, erosões/úlceras gástricas ou poruma diarreia severa com sangue (hemorrágica). O tipo de célula predominante indicao tipo de doença (isto é, gastroenterite eosinófila ou linfocítica plasmocítica [LPL]).

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresAs principais características incluem um histórico de diarreia e/ou vômito crônico eintermitente, perda de peso / escore de condição corporal, Pan-hipoproteinemia eleucocitose neutrofílica com LPL. As ferramentas de diagnóstico compreendem umabase de dados mínima mais exames de fezes, testes para a detecção de antígenosbacterianos e cultura de bactérias, imunorreatividade semelhante a tripsina (IST) emjejum, testes de folato e cobalamina, e teste com dieta hipoalergênica. Os estudos decontraste com bário, ultrassom e endoscopia do abdômen podem ajudar a avaliar adistribuição da doença e espessura da parede intestinal/estomacal, para facilitar odiagnóstico da biópsia.

FisiopatologiaA irritação/lesão na mucosa e/ou resposta imunológica anormal conduzem àinterrupção da barreira mucosa e da captação e infiltração de células inflamatórias. Ocontínuo dano na mucosa produz perda na função da barreira do trato gastrointestinal(TGI), diminuição do fluxo sanguíneo e alterações na motilidade do intestino. Asprincipais causas são desordens alimentares, intolerância à dieta, ingestão de corposestranhos, toxinas, medicamentos e agentes infecciosos. Doenças renais e hepáticas,distúrbios endócrinos, choque e sepse são causas sistêmicas comuns.

PredisposiçãoAs doenças relacionadas com a alimentação, corpos estranhos e infecções sãocomuns em cães mais jovens, enquanto as etiologias metabólicas, neoplásicas einduzidas por medicamentos são comuns em cães mais velhos. A gastroenteriteLPL afeta cães com mais de 5 anos. Predileções por raça mostram cães de raçaPastor Alemão e Shar-Pei com LPL; cães da raça Setter Irlandês com sensibilidadeao glúten; e cães de raça Basenji e Lundehund Norueguês com doença intestinalinflamatória sem LPL. A gastroenterite eosinofílica tem menor incidência e ocorreprincipalmente em cães com idade inferior a 5 anos, especialmente da raça PastorAlemão, Rottweiler e Wheaten Terrier de pelo macio.

Modificações nos nutrientes essenciaisA inflamação característica da gastroenterite altera adversamente a digestão e a absorçãode nutrientes. Mudanças na dieta devem incidir sobre a digestibilidade total da dieta,escolhendo uma dieta altamente digestível (≥ 90%). Deve-se alterar a fonte de proteínadietética para alguma a qual o animal de estimação não tenha sido previamente expostoe limitar o teor a uma, ou talvez duas, fontes de proteína de alta qualidade; alimentar comníveis mínimos adequados. Alterar o nível de gorduras na dieta com base na inflamaçãodo TGI. São preferíveis as fontes de carboidratos solúveis altamente digestíveis fornecidasem pequenas quantidades. As dietas com maior teor de umidade (enlatado ou sachê)ajudam a neutralizar as perdas de líquidos. Os níveis mais elevados de potássio, cloretoe de sódio na dieta ajudam a corrigir alterações nos eletrólitos. Os ácidos graxos Ômega3 podem exercer uma função anti-inflamatória.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Gastroenterite/Vômitos - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 16–30 4.5–7.5 18 5.1Gordura 10–15 2.6–4.7 5 1.4

Fibra bruta# 1–2.5 0.2–0.4 n/d n/dmg/100 kcal mg/100 kcal

Potássio 0.6–1.3 140–230 17 170Sódio 0.3–0.5 85–120 0.06 17

Ácido Graxo 1–1.5 200–300 n/d n/dÔmega-3

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).# São preferíveis as fibras solúveis. A análise de fibras brutas inclui a maior parte das fibrasinsolúveis, mas não inclui fibras solúveis. Dessa forma, a fibra bruta tem uma utilidadelimitada quando o teor de fibra total dos alimentos é avaliado. Deve-se avaliar a lista deingredientes para conhecer as fontes de fibras solúveis.

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podem ser feitos petiscos assados. A contribuição calórica não deve exceder 10% dototal de calorias diárias.nDicas para aumentar a palatabilidade–Vômitos podem estar associados com umaaversão aos alimentos. Para superar este problema, deve-se rever a lista deingredientes/conteúdo de nutrientes da dieta que o paciente consumia antes dodistúrbio, em seguida, identificar dietas para tratar a doença com diferentes fontes denutrientes (proteínas, gorduras) para o retorno à alimentação.Aquecer o alimento enlatado a uma temperatura ligeiramente acima da temperaturaambiente, para melhorar o sabor. Adicionar ao alimento seco água morna ou caldoquente, com baixo teor de sódio.Se for alimentado com uma fonte de proteínas hidrolisadas ou novas, o caldo deve virespecificamente a partir dessa fonte de proteínas.n Recomendações para a dieta – As dietas coadjuvantes altamente digestíveisformuladas para o tratamento da gastroenterite podem ser mencionadas como dietagastroentérica, gastrointestinal, intestinal ou de baixo resíduo. As dietas com carboidratos/proteínas novas ou hidrolisadas são comumente chamadas de dieta anti-inflamatória,para a alergia aos alimentos, hipoalergênica, com antígenos limitados, baixa em alérgenos,ou com fórmula para pele e pelagem. Dietas para a etapa de vida de idade avançadapodem ser bem aceitáveis.

Pontos para a educação do proprietário• Os cães com gastrenterite causadas por infecções ou parasitas podem contagiar outros

animais. A exposição frente a outros animais e o manuseio destes pacientes deve ser realizado com cuidado.

• Os animais diagnosticados com doença inflamatória do intestino podem ter umcomponente genético e/ou uma desordem do sistema imunológico que predispõemesses animais a outras doenças.

• A castração e a esterilização dos animais afetados deverão ser analisadas devido aopotencial hereditário.

• A doença inflamatória intestinal não é curada, mas tratada com medicamentos eatravés de orientações na alimentação.

• O tratamento e sua continuação podem ser por toda a vida. As mudanças na dieta devem ser feitas de forma gradual. Hospitalização e nutrição parenteral podem ser necessárias no caso de pacientes debilitados.

Comorbidades comunsA enteropatia com perda de proteínas, a insuficiência renal, a insuficiência hepática, ohipoadrenocorticismo, a pancreatite e a insuficiência pancreática exócrina sãocomorbidades comuns em cães com gastroenterite ou vômitos.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasOs antagonistas dos receptores H2e os inibidores da bomba de prótons podem diminuira absorção de ferro e vitaminas do complexo B, devido a uma diminuição da liberação deácidos. Os citoprotetores formam uma barreira mucosa, inativam a pepsina, absorvem saisbiliares e podem se fixar aos nutrientes causando uma diminuição da absorção dessesnutrientes. Os procinéticos alteram o ritmo da entrega e absorção de alimentos nointestino delgado ao influenciar a motilidade intestinal. A administração crônica deesteroides pode diminuir a absorção de cálcio. Altas doses de metronidazol podem causarneurotoxicidade reversível. A ciclosporina pode irritar o TGI e as gengivas. Aadministração de antibióticos altera a microbiota do trato digestivo e podem quelarminerais (Ca, Mg, Fe, Zn), afetando o metabolismo e absorção de nutrientes.

ControleControlar a hidratação mediante o hematócrito sequencial, a gravidade específica daurina, e/ou a resposta à manobra da dobra cutânea. Usar os valores séricos para avaliaro estado dos eletrólitos e da função renal. Imagens podem determinar alterações naespessura da parede estômago/intestinal e na distribuição da doença. Alterações nopeso corpóreo e na pontuação do escore de condição corporal refletem a utilizaçãode nutrientes e/ou de suas perdas contínuas. Se houver pouca ou nenhuma melhoranas medidas principais, reavaliar os componentes do plano de alimentação (paciente,dieta, método de alimentação) para reformular o plano de suporte nutricional combase em novas situações ou parâmetros previamente omitidos.

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Manejo nutricional da gastroenterite/vômitos em cães

Repouso do TGI durante 12 - 24 horas

Aguda, < 5 dias Crônica, > 5 dias

Oferecer pequenos volumes de água/cubosde gelo a cada 2-3 horas por 1 dia

Iniciar mais testes para resolver os vômitos

Vômitos resolvidos Vômitos resolvidos

Avaliação do paciente

Fluidoterapia, exame diagnóstico completo +/-nutrição parenteral

Vômitos resolvidos

Oferecer dieta entérica (DE) 15-25% do RER, dividida a cada 3-4 horas por 1 dia

Vômitos resolvidos

Oferecer DE ao 33-66% do RER, dividida acada 4-6 horas por 1-2 dias

Vômitos resolvidos

Oferecer DE 100% do RER, dividida a cada 8 horas por 1-2 dias

Vômitos resolvidos

Oferecer DE ao RED para peso corporal ótimo,dividido a cada 2-3 vezes por dia por 1 - 2 dias

Vômitos resolvidos

Transição de DE para a dieta adequada a longo prazo ao RED Vômitos resolvidos

Vômitos continuam

Vômitos continuam

Vômitos continuam

Vômitos continuam

Vômitos continuam

Vômitos continuam

DE: Dieta entéricaRED: Requerimento energético diárioRER: Requerimento energético de repouso

Princípios da alimentação coadjuvanteOs objetivos nutricionais são minimizar a irritação gástrica/vômito, reduzir as secreçõesgástricas/intestinais, promover o esvaziamento gástrico, normalizar a motilidadeintestinal, minimizar os resíduos, e atender a certos requisitos nutricionais.O tratamento inicial para vômito agudo que não é prolongado inclui suspensão daalimentação por 12-24 horas, com fluidoterapia se o animal estiver gravementedesidratado. Com os vômitos resolvidos, oferecer pequenas quantidades de água oucubos de gelo por via oral. Se tolerado, novamente e gradualmente, incorporar uma dietaenteral. As metas iniciais para regressar à alimentação são de 25% a 33% de caloriasnecessárias para o requerimento energético em repouso (RER), aumentandogradualmente ao longo de vários dias para se atingir o RER, em seguida, o requerimentodiário de energia (NDT) para o peso corporal (PC) atual. Pequenas quantidades dealimento, várias vezes ao dia (três a seis) minimizam qualquer resposta adversa eaumentam a assimilação da dieta. As características específicas da dieta e os níveis desejadosde nutrientes incluem:• Digestibilidade total da dieta ≥90%.• Fonte de proteínas novas ou hidrolisadas. O ideal é uma única fonte de proteína dealta qualidade com elevada digestibilidade (> 87%). Ingestão desejada de proteína entre7,5 e 9,5 g/100 kcal consumidas; de 32% a 42%, em matéria seca (MS).• Ingestão desejada de gordura entre 3,5 e 6,0 g/100 kcal; dieta de 15% a 24% degordura, MS.• Baixo teor de fibras insolúveis para aumentar a digestibilidade. Ingestão desejada defibra entre 0,2 e 0,5 g/100 kcal (1,0% a 2,5%, MS) com fontes de fibras fermentáveis taiscomo a pectina, goma de guar, goma arábica, polpa de beterraba.• Ajustar o conteúdo de potássio (K +), sódio (Na) e de cloreto. Ingestão desejada deeletrólito entre 180 e 250 mg de K +/100 kcal; de 0,75% a 1,1%, MS e entre 70 e 85 gde Na/100 kcal; entre 0,3% e 0,45%, MS.• Perdas leves de líquidos devem ser repostas por via oral com água limpa e fresca e/ouuma dieta úmida. Perdas moderadas a severas devem-se recuperar por via parenteral comsoluções cristaloides adequadas.• Conteúdos de Ácidos graxos Ômega 3 ~ 250 mg/100 kcal; de 75 a 100 mg/kg depeso corporal. Proporção desejada na dieta de Ômega 6: Ômega 3 a ≤2: 1.• Pode ser considerada a suplementação com probióticos, mas isso geralmente é maisindicado nos casos de diarreia clínica.nPetiscos–Normalmente, petiscos não são recomendados enquanto se está tratandodistúrbios gastrointestinais. Se os petiscos são um componente necessário do regime de

Korinn E. Saker, DVM, PhD, DACVN

Definição A gastroenterite é uma doença inflamatória dos intestinos e do estômago. Osinfiltrados celulares (eosinófilos, linfócitos, células de plasma) na lâmina própria,na submucosa e/ou mucosa muscular são característicos e indicam o tipo degastroenterite (isto é, eosinofílica ou linfocítica plasmocítica [LPL]). Podem-sedesenvolver erosões/úlceras gástricas.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresAs principais características da gastroenterite em gatos incluem um histórico dediarreia e/ou vômito crônico intermitente, perda de peso / escore de condiçãocorporal, eosinofilia periférica, anemia não degenerativa e deficiência de cobalamina.As ferramentas de diagnóstico compreendem uma base de dados mínima maistiroxina (T4), sorologia do vírus da leucemia felina (FeLV, em inglês)/vírus daimunodeficiência felina (FIV, em inglês), imunorreatividade similar à da tripsina (IST)em jejum e testes de cobalamina. Os estudos de contraste de bário, de ultrassom eendoscopia do abdômen podem ajudar a avaliar a distribuição da doença, a espessurada parede intestinal/estomacal e facilitar o diagnóstico da biópsia.

FisiopatologiaA irritação/lesão da mucosa e/ou a resposta imunológica anormal conduzem àinterrupção da barreira mucosa e da captação e infiltração de células inflamatórias. Danoscontínuos na mucosa produzem perda da função de barreira do trato gastrointestinal(TGI), diminuição do fluxo sanguíneo, e alterações na motilidade do intestino. Asprincipais causas são: desordens alimentares, intolerância à alimentação, transtornos namotilidade, ingestão de corpos estranhos, toxinas ou agentes irritantes, medicamentos eagentes infecciosos. Doenças renais e hepáticas, a pancreatite e o hipertireoidismo sãocausas sistêmicas comuns.

PredisposiçãoA enterite linfocítica plasmocítica é uma causa associada da doença inflamatória intestinal(DII), mais comum em animais com idade entre 2 anos ou mais, mas é observadaocasionalmente nos filhotes. Não há descrição por predileções de raças. A síndromehipereosinofílica ocorre mais frequentemente em gatos domésticos de pelos curtos, demeia idade. As etiologias relacionadas com a ingestão de corpos estranhos, parasitas einfecções são mais comuns em animais mais jovens, enquanto as de causa metabólica,neoplásicas e induzidas por medicamentos são mais comuns em animais mais velhos. Osdistúrbios da motilidade intestinal observam-se em gatos domésticos de pelo curto, gatosdomésticos com pelos longos e em gatos siameses de meia idade.

Modificações nos nutrientes essenciaisA inflamação associada à gastroenterite altera de modo adverso a digestão e a absorçãode nutrientes. As mudanças na dieta devem incidir sobre a digestibilidade total da dieta;o melhor é escolher uma dieta altamente digestível (≥ 90%). A fonte de proteínas teráque ser modificada para uma outra a que o animal de estimação ainda não tenha sidoexposto e o conteúdo limitado a apenas uma, no máximo duas, fontes de proteína de altaqualidade fornecidas em níveis reduzidos. O nível de gordura na dieta deve sermodificado com base na localização da inflamação gastrointestinal. São preferidas asfontes de carboidratos solúveis altamente digestíveis fornecidas em pequenas quantidades.As dietas com maior teor de umidade (enlatado ou sachê) ajudam a neutralizar as perdasde líquidos. Os níveis mais elevados de potássio, cloreto e sódio na dieta ajudam a corrigiras alterações nos eletrólitos. Os ácidos graxos ômega 3 podem exercer uma função anti-inflamatória.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Gastroenterite/Vômitos - Gatos

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 32–42 7.5–9.5 26 6.5Gordura 15–24 3.5–6.0 9 2.3

Fibra Bruta# 1–2.5 0.2–0.5 n/d n/dmg/100 kcal mg/100 kcal

Potássio 0.75–1.1 180–250 0.6 150Sódio 0.3–0.5 70–85 0.2 50

Ácido Graxo 1–1.5 200–300 n/d n/dÔmega-3

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.*Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).# São preferíveis as fibras solúveis. A análise de fibras brutas inclui a maior parte das fibrasinsolúveis, mas não inclui fibras solúveis. Dessa forma, a fibra bruta tem uma utilidadelimitada quando o teor de fibra total dos alimentos é avaliado. Deve-se avaliar a lista deingredientes para conhecer as fontes de fibras solúveis.

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alimentação diário, escolher alimentos altamente digestíveis que forneçam uma fontede proteínas novas ou hidrolisada e moderado teor de gorduras. Pode-se dar comopetiscos uma pequena porção da alimentação seca escolhida ou uma ração secahidrolisada suplementar em partículas. A partir da escolha da dieta úmida podem serfeitos petiscos assados. A contribuição calórica dos petiscos não deve exceder 10% dototal de calorias diárias.nDicas para aumentar a palatabilidade–Vômitos podem ser associados com umaaversão aos alimentos. Para superar este problema, deve-se rever a lista deingredientes/conteúdo de nutrientes da dieta que o paciente comia antes do distúrbio eidentificar dietas para tratar a doença com diferentes fontes de nutrientes (isto é, proteína,gordura) para o processo de voltar à alimentação. Aquecer o alimento enlatado a uma temperatura ligeiramente acima da temperaturaambiente, para melhorar o sabor. Adicionar ao alimento seco água morna ou caldo defrango quente, com baixo teor de sódio. Se alimentado com uma fonte de proteínashidrolisadas ou novas, o caldo deve vir especificamente a partir dessa fonte de proteínas.n Recomendações para a dieta– As dietas coadjuvantes altamente digestíveisformuladas para o tratamento da gastroenterite podem ser mencionadas como dietagastroentérica, gastrointestinal, intestinal ou de baixo resíduo. As dietas comcarboidratos/proteínas novas ou hidrolisadas são comumente chamadas de dieta anti-inflamatória, para a alergia aos alimentos, hipoalergênicos, com antígenos limitados, baixaem alérgenos, ou uma fórmula para pele e pelagem. Dietas para a etapa de vida de idadeavançada podem ser bem aceitáveis. Começar a voltar a dar alimentos ao nível ou abaixo da RER (PC atual), a fim de fornecera longo prazo, calorias da NDT a um PC ótimo.

Pontos para a educação do proprietário• Gatos com gastroenterite causada por infecções ou parasitas podem ser contagiosos

para outros animais. A exposição a outros animais e o tratamento desses pacientes deve ser realizado com cuidado.

• Os animais diagnosticados com doença inflamatória do intestino podem ter umcomponente genético e/ou uma desordem do sistema imunológico e serempredispostos a outras doenças. A castração e a esterilização dos animais afetados devemser analisadas devido à carga hereditária.

• Doenças inflamatórias do TGI não são curadas, mas sim são tratados com medicação e nutrição. O tratamento e o monitoramento podem ser feitos pelo resto da vida. Asmudanças na dieta devem ser feitas de forma gradual. Pacientes debilitados podemprecisar de hospitalização e nutrição parenteral.

Comorbidades comunsDesidratação, desnutrição, hipoproteinemia, anemia, insuficiência renal,insuficiência hepática, hipertireoidismo, pancreatite, insuficiência pancreáticaexócrina, neoplasia e FeLV/FIV são doenças de comorbidade comuns em gatoscom gastroenterite ou vômitos.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasOs antagonistas dos receptores H2e os inibidores da bomba de prótons podem diminuira absorção de ferro e vitaminas do complexo B, devido a uma diminuição da liberaçãode ácidos. Os citoprotetores formam uma barreira mucosa, inativam a pepsina, absorvemsais biliares e podem se fixar nos nutrientes causando uma diminuição na absorção de taisnutrientes. Os procinéticos alteram o ritmo de entrega e absorção dos alimentos nointestino delgado ao influenciar a motilidade intestinal. A administração crônica deesteroides pode diminuir a absorção de cálcio. Altas doses de metronidazol podemprovocar neurotoxicidade reversível. Antibióticos mudam a microbiota do trato digestivoe podem quelar minerais (Ca, Mg, Fe, Zn), que afetam o metabolismo e absorção dosnutrientes. Azatioprina pode causar supressão da medula óssea em gatos.

ControleControlar a hidratação mediante o hematócrito sequencial, a gravidade específica daurina, e/ou a resposta à manobra da dobra cutânea. Usar os valores séricos para avaliar oestado dos eletrólitos e da função renal. Imagens podem determinar alterações naespessura da parede estomacal/intestinal e a distribuição da doença. Alterações no pesocorpóreo, na pontuação do escore de condição corporal refletem a utilização de nutrientese/ou de suas perdas contínuas. Se houver pouca ou nenhuma melhora nos examescomplementares, reavaliar os componentes do plano de alimentação (paciente, dieta,método de alimentação) para reformular o plano de suporte nutricional com base emnovas situações ou parâmetros previamente omitidos.

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Manejo nutricional da gastroenterite / vômitos em gatos

Repouso do TGI durante 12 - 24 horas

Aguda, < 5 dias Crônica, > 5 dias

Oferecer pequenos volumes de água/cubosde gelo a cada 2-3 horas por 1 dia

Iniciar mais testes para resolver os vômitos

Vômitos resolvidos Vômitos continuam

Avaliação do paciente

Fluidoterapia, exame diagnósticocompleto +/- nutrição parenteral

Vômitos resolvidos

Oferecer dieta entérica (DE) 15-25% do RER, dividida a cada 3-4 horas por 1 dia

Vômitos resolvidos

Oferecer DE ao 33-66% do RER, dividida acada 4-6 horas por 1-2 dias

Vômitos resolvidos

Oferecer DE 100% do RER, dividida a cada 8 horas por 1-2 dias

Vômitos resolvidos

Oferecer DE ao RED para peso corporal ótimo,dividido a cada 2-3 vezes por dia por 1 - 2 dias

Vômitos resolvidos

Transição de DE para a dieta adequada a longo prazo ao RED Vômitos resolvidos

Vômitos continuam

Vômitos continuam

Vômitos continuam

Vômitos continuam

Vômitos continuam

Vômitos continuam

DE: Dieta entéricaRED: Requerimento energético diárioRER: Requerimento energético de repouso

Enteropatias crônicas - CãesFrédéric P. Gaschen, Dr.med.vet., Dr.habil., DACVIM, DECVIM-CADottie Laflamme, DVM, PhD, DACVN

DefiniçãoAs enteropatias crônicas em cães incluem reações adversas a alimentos, diarreiaassociada a antibióticos (DAA) e doença inflamatória do intestino (DII) e sãodefinidas pelo aparecimento de diarreia crônica, as vezes intermitente, com ou semvômitos associados com um infiltrado inflamatório de gravidade variável na mucosagastrointestinal (GI), na ausência de uma causa identificável.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresOs exames completos típicos diferem dependendo da gravidade da doença.Inicialmente, é essencial descartar uma infestação por parasitas com exames em sériede fezes ou a administração de um anti-helmíntico de amplo espectro. Cães comdoença leve a moderada podem ser submetidos a mais testes de tratamento com dietasde eliminação antes de considerar exames completos mais abrangentes. Esta opçãoinclui hemograma completo e perfil químico, ultrassom abdominal e amostras debiópsia tirada da mucosa. Cães gravemente afetados e aqueles com indicadores de perdade proteínas geralmente se beneficiam de uma abordagem diagnóstica inicial agressiva.

FisiopatologiaAs reações adversas aos alimentos incluem intolerância alimentar (uma reaçãoimunologicamente não mediada) e alergia alimentar (mediada ou não por IgE).Cães com DAA beneficiam-se com a mudança na microbiota intestinal ou comdesaparecimento das bactérias ofensivas secundarias nos tratamentos com antibióticos.Alternativamente, certos agentes antimicrobianos podem influenciar diretamente aimunidade da mucosa.A patogênese da DII em cães ainda é em grande parte desconhecida. A microbiotaintestinal anormal e as interações atípicas entre a microbiota e o sistema imunológicodo hospedeiro são os principais agentes envolvidos, como exemplificado pela aderênciaàs mucosas e à E. coli invasiva que foram diretamente envolvidas na patogênese dacolite ulcerativa histiocítica (CUH), uma forma específica de DII.

PredisposiçãoEnquanto muitas raças de cães foram diagnosticadas com enteropatia crônica,foram identificadas algumas predileções de raça. Documentada uma altaincidência de enteropatia com perda de proteínas nos cães da raça WheatenTerrier, Shar-Pei e Lundehound Norueguês. Linfangiectasia frequentementeocorre em cães da raça Yorkshire Terrier. A enterite imunoproliferativa é umadoença de cães de raça pura Basenji. Os cães da raça Pastor Alemão têm alto riscode DAA. Num estudo recente, os cães com enteropatia crônicas sensíveis à dietaeram geralmente cães jovens de raças grandes, enquanto aqueles diagnosticadoscom DII eram geralmente cães mais leves e mais velhos.

Modificações nos nutrientes essenciaisEnteropatias crônicas são uma síndrome mal definida com múltiplas etiologias, muitasvezes desconhecidas. Assim, a dieta sozinha pode não ser apropriada para todos oscasos. Grande parte dos cães com enteropatia idiopática crônica responderão a umadoença inflamatória severa do intestino delgado podendo causar má absorção e mánutrição. Estes pacientes devem ser alimentados com uma dieta de alta digestibilidadecom moderado a baixo teor de gordura. Ácidos graxos ômega 3 de óleo de peixe podemreduzir a inflamação, e alguns pacientes com DII podem se beneficiar com uma dietacom mais óleo de peixe. Se a linfangectasia é parte da síndrome, deve-se alimentar comuma dieta com baixo teor em gordura. Podem ser usados triglicerídeos de cadeia médiapara fornecer calorias adicionais altamente digestíveis. Os probióticos podem serbenéficos em cães com DII.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Nutriente % MS mg/100 kcal % MS mg/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Total de gor- 12–14% 2.5–3.5 5.0 1.43dura na dieta

Princípios da alimentação coadjuvanteO objetivo do tratamento dietético é fornecer uma alimentação equilibrada aospacientes, ajudando a atender os sinais clínicos. A inflamação gastrointestinalocorre em resposta a antígenos alimentares, antígenos bacterianos e outros agentesirritantes. Qualquer mudança na dieta pode causar alterações nesses agentesestimulantes potenciais.Os cães com enteropatia idiopática crônica devem ser submetidos a um teste comproteína nova ou hidrolisada na dieta. Os cães podem apresentar melhora se foremalimentados com essas dietas, ainda que não apresentem alergia alimentar (umdiagnóstico final de alergia alimentar envolve uma recaída clínica sob provocaçãocom os ingredientes da dieta anterior). Deve ser observada uma melhora dentrode 2-3 semanas.Uma alta porcentagem de cães com suspeita ou confirmação de DII apresentoumelhora clínica após a alimentação ou com uma dieta de proteína hidrolisada ou umadieta com 1% de ácidos graxos ômega 3 de óleo de peixe.Para pacientes com enteropatia e perda de proteínas ou linfangiectasia, deve-se usar umadieta altamente digestível muito baixa em gordura. Também pode ser valiosa para essespacientes uma dieta contendo proteínas hidrolisadas, se tiver baixo conteúdo de gorduras.Os probióticos podem ser úteis em pacientes com DII. Ao modificar a microbiotagastrointestinal, podem alterar os antígenos bacterianos presentes no intestino e, destemodo, reduzir o estímulo inflamatório.n Petiscos – Os petiscos, bem como medicamentos com sabor devem sercompletamente excluídos em cães submetidos a testes alimentares (para inflamaçõessensíveis à dieta). Onde for permitido, os petiscos não devem exceder 10% da ingestãodiária de calorias. Se alimentado com uma dieta seca, pode-se deixar as partículas ao ladopara oferecê-los como petiscos. Se alimentados com uma dieta úmida, pode-se usaresse alimento tal qual, ou assá-lo para dar uma textura crocante. Cães com linfangiectasiapode-se oferecer petiscos com baixo teor de mudança na dieta. Entre eles, muitos cãesirão se beneficiar da mudança para uma dieta de eliminação (fonte de novas proteínasou proteínas hidrolisadas).nDicas para aumentar a palatabilidade–A adição de água morna pode melhorara palatabilidade da comida seca. Aquecer os alimentos enlatados à temperatura corporalpara liberar os aromas e poder aumentar a palatabilidade. Os alimentos podem serpolvilhados com um prebiótico potenciador de sabor.nRecomendações para a dieta– Dietas com novas proteínas são escolhidas com basenos históricos alimentares do cão. O ideal é que o animal não tenha sido expostoanteriormente à fonte de proteínas selecionada. Ainda assim, consideram-se fontes deproteína secundárias os grãos, pois também podem conter proteínas alergênicas.Embora inicialmente dietas caseiras possam ter alguma vantagem, não fornecemalimentação equilibrada a longo prazo. Muitos produtos nutricionalmenteequilibrados com proteínas provenientes de várias fontes, tais como peixe, veado, pato,coelho ou suíno estão à venda no mercado. As dietas com proteínas novas não sãoinferiores em grau alergênico, portanto, a exposição prévia a elas é fundamental. Algunscães podem desenvolver intolerância às dietas com proteínas novas.

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A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados de doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitosnormais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.*Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).# Se necessário, por exemplo na linfangiectasia, a gordura pode se restringir abaixo dos12%, matéria seca, ou menos de 2,5 g/100 kcal.

Sem sucesso, colonoscopia e biópsia da mucosa

Teste de tratamento:sulfasalazina e fibras

Suspeita de CUH: testecom enrofloxacina

Albumina ≤ 2.0 g/dL Albumina ≥ 2.5 g/dL

Descartar doença primaria sensível àdieta: dieta com proteínas hidrolisadas

ou antígenos novos

As dietas com proteínas hidrolisadas são compostas de peptídeos menores, que são menossusceptíveis de causar uma reação imunológica. Em relação às novas dietas ricas emproteínas, considere as possíveis proteínas em grãos e outros carboidratos inclusos na dieta.Se não houver qualquer proteína intacta na dieta, pode ser utilizada essa dieta sem oconhecimento dos detalhes do histórico alimentar do paciente. Enquanto estas dietassão menos alergênicas se comparado às dietas com proteínas novas, um percentual muitopequeno de cães pode, no entanto, ter uma resposta alérgica aos seus componentes.Em geral, a resposta à mudança na dieta ocorre dentro de 2 a 3 semanas em cães comenteropatias crônicas sensíveis à dieta. Alguns podem novamente incorporarprogressivamente uma dieta comercial de alta qualidade, depois de um teste bem-sucedido de eliminação. Outros terão de comer uma dieta de eliminação a longo prazo.Dietas de fácil digestão, com baixo teor de gordura são indicadas em cães com graveenteropatia com perda de proteínas (por exemplo: linfangiectasia) e sinais clínicosassociados. A adição de fibras fermentáveis à dieta proporciona benefícios adicionaispara os cães com colite crônica. As fibras fermentáveis são metabolizadas em ácidosgraxos de cadeia curta pela microbiota do intestino grosso, e fornecem uma fonte útilde energia. De um modo geral, melhoram a estrutura e a função do epitélio intestinal.O Psyllium é um exemplo de fibra fermentável que pode ser oferecida como umsuplemento dietético. A dose recomendada é de 0,5 colheres de sopa (CS) para as raçastoy, uma CS para cães pequenos, 2 CS para cães de médio porte e 3 CS para cãesgrandes. Deverão ser gradualmente acrescentadas as fibras (aumentando para 4 a 7dias até a quantidade total) para permitir que a microbiota do TGI se adapte.

Pontos para a educação do proprietário• O rígido tratamento dietético dos cães com doença intestinal crônica é um

componente central de tratamento. Mesmo parecendo um desafio, é essencialalimentar os cães exclusivamente com a dieta recomendada.

• Qualquer petisco que novamente exponha o cão às proteínas ofensivas pode causar uma recaída. Isso inclui medicamentos tais como os mastigáveis que impedem a dirofilariose. Devem ser evitados os petiscos durante o teste da dieta, até estabelecer que eles não causem uma reação adversa.

• Enquanto dietas caseiras podem ser úteis, geralmente não fornecem uma nutriçãoequilibrada a longo prazo; é por isso que dietas equilibradas nutricionalmente queestão à venda no mercado são as preferidas.

Comorbidades comunsEnteropatias moderadas a severas estão comumente associadas com a má digestão e máabsorção no funcionamento nomal do intestino. Isso consequentemente resulta em

má nutrição e perda de peso. Recentemente a deficiencia em cobalamina (VitaminaB12) foi documentada em cães com enteropatias crônicas. Nesses casos, a suplementaçãoparenteral de cobalamina pode se mostrar necessária para o sucesso do tratamento. Adose recomendada para cães deficitários deste nutriente está entre 250 e 1.500 μg SC,dependendo do tamanho do cão.As aplicações são administradas semanalmente por 6 semanas, repetindo o processo acada duas semanas por mais 6 semanas caso necessário. É recomendável avaliar o estadoclínico do cão e suas concentrações de cobalamina para guiar futuros tratamentos.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasAntibióticos para tratar o tratamento da DAA são recomendados. Afetamsignificativamente a composição da microbiota intestinal, o que pode afetar a funçãogastrointestinal. Os seguintes agentes antimicrobianos são geralmente bem tolerados:metronidazol, tilosina ou tetraciclina. Enrofloxacina é o tratamento preferido paraColite histiocítica ulcerativa (CHU), uma forma específica de DII.Os corticosteroides são o pilar do tratamento para DII idiopática frequentementeadministrados em altas doses (doses imunossupressoras de prednisona mínima de 2 mg/kgduas vezes por dia). Os corticosteroides são hormônios catabólicos e, dessa forma, não sãodesejáveis em cães que sofrem de disfunção gastrointestinal por seu impacto sobre ometabolismo. No entanto, em casos de DII seus efeitos benéficos centrados sobre o sistemaimunológico superam os efeitos nocivos que podem vir a acontecer sobre o metabolismo.

ControleControles apropriados devem ser programados para reavaliar o estado do cão. Ocontrole do peso corporal (PC) e a pontuação da condição física (ECC) vai ajudar agarantir que o cão receba quantidades adequadas de alimentos. As taxas da pontuaçãoclínica que classificam os diversos parâmetros clínicos e laboratoriais estão disponíveisna literatura, e podem ajudar o médico veterinário a medir as mudanças de umaconsulta para o seguinte (índice de atividade da DII em cães ou índice de atividadeclínica de enteropatias crônicas em cães).Em caso de falha do tratamento apesar da adesão ao algoritmo apresentado aqui,considere as seguintes possibilidades: (1) a baixa adesão ao tratamento; (2) a presençade uma doença concomitante tal como insuficiência pancreática exócrina, infecçãoentérica refratária ou hipoadrenocorticismo com deficiência glicocorticoides; (3) DIIrefratária que pode responder a um tratamento combinado com medicamentosimunossupressores adicionais, tais como ciclosporina, azatioprina, clorambucil; e (4)a presença de uma neoplasia GI difusa.

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Manejo nutricional da diarreia crônica em cães

Severos indicadores sistêmicos tais como perda de peso, ascite

Ultrassonografiaabdominal

Descartar doença primária fora do TGI: hemograma, perfil bioquímico, análise de urina, IST sérica

Sem indicadores sistêmicos

Descartar parasitas • Matéria fecal/vermifugação

Descartar doença relacionada com os antibióticos:teste com metronidazol ou tilosina

Biópsias da mucosa

Diarreia do intestino delgado

Endoscopia se as lesões são acessíveis Laparotomia

Diarreia do intestino grossoUltrassonografia

abdominal

Linfangiectasia NeoplasiaDII

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Enteropatias crônicas - GatosFrédéric P. Gaschen, Dr.med.vet., Dr.habil., DACVIM, DECVIM-CADottie Laflamme, DVM, PhD, DACVN

DefiniçãoAs enteropatias crônicas em gatos incluem reações adversas aos alimentos e doençainflamatória intestinal (DII), e são definidas pela ocorrência de diarreia e/ou vômitocrônico, por vezes intermitentes, associadas a um infiltrado inflamatório de gravidadevariável na mucosa gastrointestinal (GI), na ausência de uma causa identificável.Muitos gatos apresentam apenas vômitos e/ou anorexia.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresInicialmente, é essencial descartar uma infestação parasitária. Nos gatos com diarreiae/ou vômitos leves, é apropriado um teste inicial de tratamento com uma dieta deeliminação antes de considerar opções mais invasivas. Em gatos com doençamoderada a grave é preferível uma abordagem mais agressiva. Várias doençasoriginadas fora do trato gastrointestinal podem provocar vômitos em gatos; podemser descartadas com uma análise completa do sangue e perfil bioquímico, incluindoa concentração de tiroxina (T4) no soro. Também pode ser útil um ultrassom doabdômen. Se a doença está no trato digestivo, pode-se exigir amostras endoscópicasou cirúrgicas de biópsias da mucosa.

FisiopatologiaA fisiopatologia das reações adversas aos alimentos inclui intolerância alimentar(reação não mediada imunologicamnete) e alergia alimentar (mediada por IgE ou nãomediada por IgE). A patogênese da DII em gatos ainda é, em grande parte,desconhecida. A microbiota intestinal anormal e as interações atípicas com o sistemaimunológico do hospedeiro são provavelmente os fatores fundamentais, comoexemplificado pela recente constatação da aderência à mucosa e a E. coli invasiva emassociação com a DII em gatos.

PredisposiçãoGatos afetados com enteropatias crônicas são geralmente de meia idade, mas a faixaetária é ampla e inclui animais jovens e velhos. Não foram documentados predileçõesde raça, apesar de gatos de raça pura, como Siameses, Persa e Himalaia, poderemapresentar maior risco. Predileções por gênero não foram identificadas.

Modificações nos nutrientes essenciaisDeve-se identificar e evitar ingredientes alimentares aos quais o gato possa ter umareação adversa. Ingredientes alimentares mais comumente reconhecidos por estaremassociados com as reações adversas em gatos incluem derivados de peixe, produtoslácteos e carne. Gatos afetados podem responder a uma dieta de proteínas hidrolisadasou proteínas novas. As dietas altamente digestíveis podem ser benéficas para osanimais com sensibilidade à dieta ou DII, uma vez que estes gatos podem ter umafunção gastrointestinal diminuída. Ácidos graxos ômega 3 provenientes do óleo depeixe podem reduzir a inflamação, e alguns pacientes com DII podem se beneficiarde uma dieta contendo mais óleo de peixe. Os probióticos podem ser benéficos emgatos com DII.

Valores recomendados de nutrientes essenciaisNão existem informações suficientes disponíveis para recomendar níveis de nutrientesespecíficos para gatos com enteropatias crônicas. A digestibilidade total deve ser ≥85% (essa informação não está no rotulo, mas o fabricante pode fornecê-la). Todosos nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais de acordo com a faseda vida, estilo de vida e consumo de energia.

Princípios da alimentação coadjuvantePara as enteropatias crônicas sensíveis à dieta, o objetivo do tratamento dietético éfornecer uma alimentação equilibrada aos pacientes, ajudando a minimizar os sinaisclínicos. Os gatos com suspeita de reações adversas aos alimentos devem ser testadoscom uma dieta de eliminação. Há duas opções: Uma dieta composta por ingredientesaos quais o gato não tenha sido exposto anteriormente (proteína nova); ou uma dietacontendo proteínas hidrolisadas em que os antígenos foram reduzidos a um tamanhoinferior ao ponto de reconhecimento por parte dos anticorpos específicos paraalérgenos (hipoalergênica). A escolha de uma dieta com proteínas novas deve serbaseada no histórico alimentar detalhado para evitar que se utilize um alérgenoingerido anteriormente. Além disso, a escolha deve considerar as fontes decarboidratos, tais como grãos, que também contêm proteínas potencialmentealergênicas. Dietas hipoalergênicas hidrolisadas têm vantagens: os dados do históricoalimentar não são cruciais para a escolha da dieta e reduzem o risco de desenvolveralergias. A maioria dos gatos com diarreia sensível à dieta mostraram melhoriassignificativas dentro de 1-3 semanas depois de alimentados com uma dieta deeliminação adequada. O tratamento contínuo depende de identificar e evitar osingredientes específicos dos alimentos aos quais o paciente reage. No entanto, algunsgatos com diarreia sensíveis aos alimentos podem responder a mudanças na dieta e nãose intensificar quando provocados. Após um período de estabilização, alguns dessesgatos podem retomar a sua dieta normal, sem problemas.Para o DII, o objetivo do tratamento dietético é fornecer uma alimentaçãoequilibrada aos pacientes, ajudando a cumprir os sinais clínicos. A inflamaçãogastrointestinal pode ocorrer em resposta a antígenos alimentares, antígenosbacterianos ou outras substâncias irritantes. Qualquer mudança na dieta podecausar mudanças nesses potenciais agentes estimulantes. Um percentual elevadode gatos com suspeita ou confirmação de DII apresentou melhora clínica atravésda alimentação, tanto com uma dieta contendo novas proteínas (ver acima) ouuma dieta altamente digestível quanto com alto ou baixo teor de gordura. Algunsgatos com diarreia respondem positivamente a uma dieta baixa em carboidratos.Os probióticos podem ser úteis em pacientes com DII. Ao modificar a microbiotagastrointestinal, podem alterar os antígenos bacterianos apresentados ao intestino,reduzindo assim o estímulo inflamatório.n Petiscos – Os petiscos, bem como os medicamentos com sabor devem sercompletamente excluídos dos gatos submetidos a testes alimentares (por inflamaçõessensíveis à dieta). Como alternativa, os petiscos podem ser compostos por pedaços dadieta de eliminação. Se alimentados com uma dieta seca, pode-se separar algumaspartículas para oferecê-los como petiscos. Se alimentados com uma dieta úmida,pode-se usar esses bolinhos de alimentos tal qual se apresentam, ou depois de assar paradar uma textura crocante. Outros petiscos aceitáveis são pedaços de peito de frangocozido e iogurte sem gordura.n Dicas para aumentar a palatabilidade – Aquecer os alimentos enlatados àtemperatura corporal para liberar os aromas pode aumentar a palatabilidade. Polvilharos alimentos com um produto prebiótico intensificador de sabor.nRecomendações para a dieta – Para gatos com reação adversa ao alimento, aescolha de uma dieta com novas proteínas depende da falta de exposição prévia, porisso é necessária uma análise detalhada do histórico alimentar. Devem ser consideradasambas as fontes de proteínas tanto primárias quanto secundárias, tais como grãos (verapêndice II). Dietas comerciais com proteínas hidrolisadas são apropriadas. Tambémas dietas caseiras com ingredientes limitados podem ser uma boa opção para uso porum curto prazo, durante o período de eliminação.Para gatos com DII, deve-se escolher uma dieta altamente digestível. Alguns gatosrespondem a uma dieta baixa em carboidratos (<15% de matéria seca). Para um testedietético deve-se usar bem uma dieta com proteínas hidrolisadas ou uma dieta comproteínas novas. Considerar a adição de probióticos para tratamentos a longo prazo.

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Pontos para a educação do proprietário• O rígido tratamento dietético dos gatos com doença intestinal crônica é um

componente central do tratamento. Mesmo parecendo um desafio, continuasendo essencial alimentar os gatos exclusivamente com a dieta recomendada.Quando se tem vários gatos, pode-se precisar aplicar a nova dieta a todos, desde queos outros gatos não necessitem diferentes tratamentos alimentares específicos.

• Qualquer tratamento que exponha novamente o gato a proteínas alergênicas podecausar uma recaída e deve ser evitado durante o teste dietético.

• Ainda que as dietas caseiras possam ser úteis, geralmente não fornecem umanutrição equilibrada a longo prazo; é por isso que as dietas equilibradasnutricionalmente que estão à venda no mercado são as preferidas.

Comorbidades comunsÉ relatado que a colangiohepatite e pancreatite podem ocorrer mais frequentementeem gatos com DII. Triaditis é o termo usado quando o intestino (DII), o fígado(colangiohepatite) e o pâncreas (pancreatite) são afetados simultaneamente. Até omomento não há nenhuma teoria confirmada que descreva o mecanismo comumpara as três doenças.Muitas vezes as enteropatias crônicas moderadas a severas que afetam o intestinodelgado são associadas com má digestão e má absorção devido a deficiências na funçãointestinal. Isso pode levar à desnutrição e perda de peso. Têm sido documentadasdeficiências de cobalamina (vitamina B12) em gatos com enteropatias crônicas. Emtais casos, pode ser necessária a suplementação com cobalamina parentérica para osucesso do tratamento. A dose recomendada em gatos com deficiência de cobalaminadocumentada é de 250 µg administrada por via subcutânea (SC). As injecções sãodadas semanalmente durante 6 semanas e, em seguida, a cada duas semanas durante6 semanas mais. É melhor reavaliar periódicamente o estado clínico do gato e suasconcentrações de cobalamina para encaminhar futuros tratamentos.

A deficiência de vitamina K foi detectada e atribuída à má absorção intestinal dosgatos com DII severa, mas raramente apresentou tendências hemorrágicas. Asuplementação com vitamina K1 foi benéfica (1-5 mg/kg, SC, por dia).

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasOs corticosteróides são a base para o tratamento de DII idiopática e sãofrequentemente administrados em doses elevadas (doses imunossupressoras deprednisona mínimo de 2 mg/kg por dia). Os corticosteróides são hormônioscatabólicos e, dessa forma, não são desejáveis em gatos que sofrem de disfunçãogastrointestinal. No entanto, em casos de DII seus efeitos benéficos focados sobre osistema imunitário superam em grande medida os efeitos nocivos que podem vir aacontecer sobre o metabolismo.

ControleEm geral, a resposta a uma mudança na dieta ocorre dentro de 7 a 21 dias em gatoscom enteropatias crônicas sensíveis à dieta. Se o tratamento dietético falhar, deveseguir o algoritmo apresentado.Em gatos com DII documentada, geralmente o tratamento inicial com prednisolonainclui doses elevadas (2-4 mg/kg/dia) que diminuem progressivamentesemanalmente em 2 passos. O ideal é que os novos controles sejam programadosantes de cada mudança no tratamento com esteróides para reavaliar o estado do gato.Os controle do peso corporal (PC) e a pontuação do escore de condição corporal(ECC) vão ajudar a garantir que o gato receba quantidades adequadas de alimentos.Diferenciar o DII do linfoma alimentar pode ser um desafio. O linfoma de baixo grau pode responder ao tratamento com esteróidestemporariamente, mas pode eventualmente sofrer uma recaída. Por isso, os gatos comDII refratário ao tratamento podem apresentar um linfoma.

Manejo nutricional dos vômitos crônicos com ou sem diarreia em gatos

Descartar uma obstrução: Radiografia do abdômen

Ultrassom abdominal

Indicadores sistêmicos como a anorexia, perda de peso, etc.

Descartar doença primária fora do trato GI:hemograma, exame bioquímico, T4 em soro, IST em

gatos, etc.

Sem indicadores sistêmicos

Descartar parasitas • Matéria fecal/vermifugação

Descartar doença primária sensível à dieta: dietade eliminação

Biópsias das mucosas

Endoscopia se as lesõessão visíveis Laparotomia

Linfoma alimentarDII

Debra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM

Definição A linfangiectasia é a dilatação do sistema linfático, e em especial o sistema linfáticomesentérico, que drena o intestino delgado, incluindo os vasos quilíferos das vilosidadesintestinais. A doença pode ser primária (causada por um defeito congênito,presumidamente genético), secundária (ocorre de forma secundária a outra doençaque interrompe o fluxo linfático) ou idiopática. Na maioria dos cães, a doença éidiopática e está muitas vezes associada com a enteropatia com perda de proteína (EPP)que ocorre como resultado do processo primário (linfangiectasia). Os cães com formacongênita ou hereditária da doença muitas vezes são severamente afetados e podem terum período de vida significativamente mais curto. Além disso, a doença em cães queapresentam forma idiopática ou secundária de linfangiectasia é bastante variável, indode uma doença leve, clinicamente tratável, a uma doença grave, com risco de vida.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresO diagnóstico de linfangiectasia em cães começa com uma anamnese completa,incluindo histórico alimentar e de tratamento com medicamentos, e um exame físico,incluindo exame retal. A perda de peso é um indicador clínico inicial muitoimportante para cães com linfangiectasia e EPP, e pode preceder o início da diarreiapor meses. A análise das fezes (por exemplo: técnicas de flotação, citologia, testeimunoabsorvente ligado às enzimas [ELISA, em inglês]/análise da reação em cadeiada polimerase [PCR, em inglês]) é importante para descartar as infecções parasitáriassimultâneas que podem complicar o tratamento da doença.A avaliação padrão do cão com perda de peso (com ou sem diarreia e hipoproteinemia)inclui a avaliação de outras doenças sistêmicas, a avaliação da função hepática, descartara proteinúria como causa de hipoproteinemia e a avaliação do trato gastrointestinal(TGI) tanto a sua função (imunorreatividade semelhante à tripsina [IST],cobalamina/folato, absorção de açúcar, se disponível, possível inibidor da protease alfa-1), como sua estrutura (imagens, histopatologia, obtida por endoscopia ou cirúrgica).Uma vez terminado o diagnóstico é vital o tratamento de apoio (controle do edema ea perda de proteína) e o manejo nutricional (dieta com baixo teor de gordura parareduzir a intensidade da doença clínica no intestino), a menos que possa ser identificadauma causa específica e corrigi-la.

FisiopatologiaSinais clínicos da linfangiectasia (perda de peso, diarréia, esteatorréia) são umaconsequência da má digestão e da má absorção de nutrientes (proteínas, gorduras ecarboidratos), que surgem como resultado da dilatação linfática (linfangiectasia) ou acombinação de dilatação linfática e da inflamação (que pode estar presente devido adoença inflamatória intestinal [DII] ou uma reação a lipogranulomas). Em cães comEPP grave, a perda de proteína que produz a perda de peso pode preceder o início dadiarreia. Em cães com linfangiectasia, indigestão grave e perda de nutrientes tambémpode ocasionar uma hipocalcemia clinicamente significativa, hipocolesterolemia ehipomagnesemia produzindo ascite ou a formação de edema e convulsões ou fraquezamuscular em cães mais gravemente afetados.

PredisposiçãoAs raças de cães mais comumente afetadas com linfangiectasia primária sãoLunderhund, Yorkshire Terrier e Wheaten Terrier de pelo macio; estas raças podemter sinais clínicos ainda quando jovens. Qualquer raça de cão pode desenvolverlinfangiectasia secundária ou EPP, portanto, não há predisposição típica para esta formaem particular.

Modificações nos nutrientes essenciaisReposição de proteína é a questão mais importante em cães com edema ou ascitedevido à severa hipoalbuminemia, produto da linfangiectasia ou da EPP. Enquanto

cães com linfangiectasia continuam se alimentando, a melhor abordagem para asubstituição da proteína é a nutrição enteral. A escolha de uma dieta que seja eficaz é oaspecto mais desafiador do tratamento desta doença. Cães que não estão comendo,estão doentes demais para comer ou não podem reter o alimento devido aos vômitos,podem precisar de nutrição intravenosa para fornecer a proteína e energia para a funçãometabólica. A dieta ideal contém uma quantidade moderada de carboidratos eproteínas altamente digestíveis (ou hidrolisados), e altamente restrita em gorduras. Noscães mais severamente afetados, uma dieta essencialmente baixa em gorduras (< 2g/100 kcal de gordura) ou sem gordura, pode ser fundamental para o sucesso dotratamento da doença, incorporando gradualmente ácidos graxos essenciais e vitaminaslipossolúveis para evitar deficiências. Em cães com alergia alimentar concomitante ouDII, a fonte de novas proteínas (ou menos antigênicas, tais como uma dieta de proteínashidrolisadas) também pode ser um aspecto necessário do tratamento dietético. Alémde fontes de proteínas altamente digestíveis, alguns cães se beneficiam da adição demódulos de proteínas ou dietas enterais elementares, tais como “Vivonex®” T.E.N(Nestlé Nutrition) na sua dieta hidrolisada ou com conteúdo muito baixo de gordura.Acredita-se geralmente que a fonte ideal de carboidratos (CHO), para um cão comdoença intestinal é arroz branco cozido ou batatas (descascadas), porque são altamentedigestíveis e não contêm glúten, que pode ser antigênico em alguns cães. Outras fontesde CHO sem glúten são a mandioca e o milho, mas são um pouco menos digestíveisque o arroz, e o milho pode causar hipersensibilidade em alguns cães. Cães comlinfangiectasia grave muitas vezes não conseguem lidar com o milho, a menos queesteja completamente processado em formato de purê.Em cães com linfangiectasia grave, a gordura da dieta deve estar em quantidade queforneça ácidos graxos essenciais (óleos vegetais fornecem algumas delas) e vitaminassolúveis em gordura, mas devem ser evitados tanto quanto possível os triglicerídeos decadeia longa. Se a gordura adicional para fornecer energia for necessária, pode-se utilizaruma fonte de triglicérides de cadeia média; no entanto, estas fontes de gordura não sãogeralmente palatáveis para cães e podem reduzir a aceitabilidade da dieta.Em cães com diarreia do intestino delgado é indicado diminuir a quantidade de fibrasinsolúveis, já que as fibras reduzem a digestibilidade dos alimentos e podem aumentaro risco de má digestão ou da má absorção de nutrientes. Isto ocorre especialmente cãescom linfangiectasia, porque a redução da digestibilidade da fonte de proteínas e CHO,pode agravar os sinais clínicos (diarreia), aumentam lentamente os níveis de proteínase o peso corporal e aumenta o risco de interrupção bacteriana, o que pode causar umproblema novo. As fontes de fibra solúveis podem ser benéficas em alguns cães, já quesão digeridas pela microbiota normal e podem funcionar como prebióticos para ajudara manter a microbiota intestinal saudável.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Linfangiectasia - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Gordura 5–15 1.5–4 5.0 1.4Fibra Bruta 3–7 0.75–2.5 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações meta-bólicas induzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta émostrada como percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100kcal de energia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atenderaos requisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo deenergia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).

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Princípios da alimentação coadjuvante• Os nutrientes devem ser altamente digestíveis (> 90% de digestibilidade) para

minimizar a diarreia osmótica, a fermentação bacteriana de alimentos não digeridose reduzir a flatulência.

• Proteínas de alta qualidade de uma única fonte pode ser indicada (pode ser nova se existir a probabilidade de DII ou de sensibilidade alimentar) ou proteínashidrolisadas altamente digestíveis para maximizar a digestão e a absorção.

• A fonte de carboidratos deve ser de alta qualidade, sem glúten e sem lactose.• A dieta deve conter baixo teor de gordura (menos de 4 g/100 kcal, pelo menos;

se houver a presença de linfangiectasia ou EPP aguda é provável que precise menosdo que 3,5 g/100 kcal).

• Pode ser adicionada uma maior quantidade de ácidos graxos Ômega 3 (a proporçãode Ômega 6:Ômega 3 deve ser de 5-10:1) para levantar o perfil dos eicosanoides namucosa intestinal.

• São indicadas fibras insolúveis em baixa quantidade ou fibras solúveis ou mistasem quantidade moderada (3% - 7% total) para aumentar a produção de ácidos graxos de cadeia curta e melhorar a microbiota.

• Normalmente, a suplementação com vitaminas solúveis em gordura (A, D, E eK) é apenas necessária em casos graves de esteatorreia e má absorção de gorduras alongo prazo.

• Adicionar um prebiótico à dieta pode ser útil para aumentar a produção de ácidosgraxos de cadeia curta, e manter a estabilidade da microbiota.

nPetiscos– Em geral, deve-se evitar os petiscos em cães com doença intestinal até queum diagnóstico definitivo seja feito. Por exemplo, se a diarreia é produto da sensibilidadeaos alimentos, será necessário um teste de eliminação de alimentos, incluindo ospetiscos. Se os petiscos são importantes para a rotina do cão, podem ser oferecidosdietas coadjuvantes utilizando como base os princípios antes mencionados.nDicas para aumentar a palatabilidade–Se o cão não come a dieta sugerida, pode-se adicionar ao alimento uma pequena quantidade de caldo de galinha, com baixo teorde sódio. Alternativamente, o alimento pode ser misturado com uma pequenaquantidade da versão úmida do mesmo alimento para torná-lo mais interessante.nRecomendações para a dieta –Dietas de prescrição veterinária adequadas paracães com diarreia estão à venda através de clínicas veterinárias; as mesmas devem serformuladas de acordo com os princípios de alimentação coadjuvante acimamencionados. As dietas comerciais pobres em gordura, na sua maioria também têmmais fibras na dieta, portanto, não são aceitáveis para esse fim.

Pontos para a educação do proprietário• Fornecer apenas alimentos recomendados.• Alimentar em pequenas quantidades e com maior frequência (de três a quatro

vezes por dia). Grandes quantidades de alimentos aumentam a carga do TGI e podem contribuir para a diarreia ou vômitos.

• Garantir a abundância de água disponível em todos os momentos. Se o vômitoocorrer ou o cão parar de comer ou beber, um novo controle com o médico veterinário é recomendado para prevenir a desidratação devido à diarreia contínua.

Comorbidades comunsAs doenças que comumente ocorrem simultaneamente em cães com linfangiectasiasão: doença inflamatória intestinal, enteropatias com perda de proteína, alergiaalimentar, insuficiêcia pancreáica exocrina e enteropatias associadas aos antibioticos.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasO tratamento com esteróides na doença inflamatória intestinal aumentará a sedee o apetite, e pode causar aumento de peso involuntário, perda de massa muscularou doença hepática. Em cães com linfangiectasia, o tratamento com esteróidespode agravar o edema em alguns casos. O tratamento imunossupressor para adoença inflamatória intestinal ou linfoma pode causar toxicidade gastrointestinal,cujos sinais clínicos comuns podem ser vômitos ou diarreia. O tratamento comantibióticos pode causar diarreia devido à interrupção da microbiota e à maiorquantidade de espécies patogênicas.

ControleDeve-se avaliar a composição fecal para determinar se o caráter normal das fezes retornaou se estão se desenvolvendo novos problemas (por exemplo: melena, hematoquezia).Deve-se controlar o estado clínico para se certificar de que o cão não esteja desidratado,continue comendo, e para que não apresente quaisquer novos indicadores da doença(por exemplo: letargia, perda de peso, diminuição do apetite ou vômitos). Se o cãoestá perdendo peso ou está se desidratando, deve-se reavaliar tanto o método dealimentação como o tratamento, que devem ser modificados de acordo com asnecessidades desse paciente em particular.

Manejo nutricional da linfangiectasia em cães

O primeiro passo é o diagnóstico da causa primária (se houver), porque irá alterar o plano de tratamento a longo prazo e o prognóstico

A chave para controlar a perda de peso ediarreia na maioria dos cães com

linfangiectasia é alimentá-los com uma dietaaltamente digestível com teor moderado de

proteínas e um teor muito baixo de gorduras.

Se a linfangiectasia é secundária a uma DIIou a outra causa de EPP, iniciar o tratamento

com medicamentos adequados e começarcom uma dieta altamente digestível muitobaixa em gorduras (alguns cães, podem

precisar concentrações de gordura < 3 g/100kcal. As dietas hidrolisadas podem ser

benéficas em alguns cães com EPP.

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Princípios da alimentação coadjuvanteTradicionalmente, o jejum era estipulado aos pacientes com pancreatite agudamoderada a grave a fim de reduzir a estimulação do pâncreas e, assim, reduzirpresumivelmente secreções pancreáticas. Recentemente, este dogma tem sidoquestionado, no tratamento de pacientes humanos. Há evidências de que os regimesde tratamento projetados exclusivamente para promover o descanso e minimizarsecreções pancreáticas só têm conseguido obter alívio da dor e não mostraramnenhuma influência sobre o resultado do paciente.3Pacientes com pancreatite moderada a grave estão em um estado catabólico e sofremuma deterioração rápida do estado nutricional. Além disso, estudos clínicos aleatórioscom os seres humanos têm demonstrado melhores resultados clínicos em pacientesque receberam alimentação enteral precoce através de uma sonda de jejunostomiaem oposição a nutrição parenteral (NP) .4 Os resultados têm variado segundo ostestes, mas a maioria descobriu que a alimentação enteral através de sondas dejejunostomia atenua a resposta da fase aguda e reduz complicações gerais, incluindocomplicações sépticas, em comparação com NP.Portanto, o objetivo do tratamento da pancreatite em cães é incentivar a ingestãovoluntária de alimentos por via oral em pacientes com sinais clínicos leves ou em viasde resolução. Inicialmente, deve-se oferecer água ao paciente, e, com base na resposta,continuar com uma dieta rica em carboidratos, pobre em gordura e um conteúdoadequado, mas não alto, de proteínas. Devem ser oferecidos alimentos em pequenasporções de 4-6 vezes por dia.Nos casos em que a ingestão oral é contraindicada devido a náuseas e vômitospersistentes, avaliar os cães como candidatos para a alimentação assistida. Se possível,deverão receber uma dieta completa e equilibrada através da via enteral. Mesmopacientes com pancreatite grave são capazes de tolerar alimentos por sondas dejejunostomia. Quando for impossível conseguir o acesso à alimentação enteral em umpaciente que foi indicado à alimentação assistida, deve-se iniciar o suporte nutricionalpor via parenteral.nPetiscos –Alimentos e sobras da mesa que são ricos em gorduras não devem serutilizados como petiscos em pacientes que se recuperaram de uma pancreatite. Istoinclui a maioria das carnes, produtos lácteos (a menos que sejam variedades semgordura), e alimentos fritos. Petiscos adequados incluem frutas e legumes (exceto uvase cebolas), carnes magras (por exemplo: peito de frango cozido) e massas.nDicas para aumentar a palatabilidade– Há muitos alimentos coadjuvantes ecomerciais para cães, deve-se escolher os que cumpram as diretrizes para um baixo oumoderado teor de gordura, e é possível encontrar uma dieta adequada que seja aceitávelpara a maioria dos pacientes. Adicionar um pouco de água quente para alimentos secos,aquecer ligeiramente a comida úmida ou adicionar na comida algumas colheres desopa de molho de tomate simples com baixo teor de sódio pode melhorar aceitação.nRecomendações para a dieta–Conseguir a transição do paciente para uma dietacompleta e equilibrada com proteínas adequadas e gordura moderada (< 30% degordura, base energética). A maioria das dietas coadjuvantes gastrointestinais secase úmidas cumprem estes critérios e é possível que a dieta normal do pacientetambém. Os pacientes com hiperlipidemia idiopática podem necessitar maiorrestrição de gordura na dieta (< 20% de gordura, base energética). Os pacientes

Kathyrn E. Michel, DVM, MS, DACVN

DefiniçãoA pancreatite é uma doença inflamatória que pode ser aguda ou crônica. Sinaisclínicos variam entre leve, com mínimos efeitos sistêmicos e extremamente grave,caracterizada por necrose pancreática levando à síndrome de resposta inflamatóriasistêmica (SIRS) e ao colapso circulatório.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresA pancreatite pode ser uma doença de difícil diagnóstico porque, além da biópsiado pâncreas, não existem testes específicos de diagnóstico para esta doença. Parachegar a um diagnóstico, o médico veterinário deve confiar nos seus conhecimentosusando o quadro clínico do paciente (vômitos, dor abdominal, estadocardiovascular), os resultados da análise bioquímica (hemograma e exame de urinae também biomarcadores pancreáticos, tais como a imunorreatividade da lipasepancreática canina [cPLI, em inglês] e a imunorreatividade semelhante à da tripsinacanina [cIST]) e as imagens. Deverão obter o histórico alimentar completo,incluindo informações sobre alimentos comerciais e petiscos com as quais opaciente se alimenta (incluindo qualquer resto de comida ou sobras da mesa) e sehouver histórico de desordens alimentares (ver apêndice II).O estado nutricional do paciente deve ser avaliado com particular atenção para aduração da anorexia, as evidencias de perda de peso (especialmente perda de massamuscular), a gravidade dos indicadores gastrointestinais (GI), a viabilidade da fontede alimentação e comorbidades.

FisiopatologiaA causa geradora da inflamação pancreática permanece desconhecida, embora tenhamsido envolvidos muitos medicamentos, as desordens alimentares, os traumas, amanipulação cirúrgica e isquemias. A doença é causada por uma falha nos mecanismosde proteção que normalmente asseguram que as enzimas pancreáticas permaneçaminativas até entrarem no duodeno. A ativação destas enzimas no tecido pancreáticodesencadeia os seus efeitos proteolíticos, causando dano.A resposta inflamatória que acompanha a pancreatite grave produz um estadocatabólico que pode causar deterioração rápida do estado nutricional. Este declínio écomplicado pela ausência de alimentação aos pacientes que sofrem de náuseas, vômitos,dor abdominal, íleo paralítico, ou instabilidade hemodinâmica. Muitos pacientes compancreatite aguda apresentarão hiperlipidemia.

PredisposiçãoEm geral, é documentado que os cães mais velhos (> 5 anos), cães obesos e dedeterminadas raças (Terrier, Schnauzer, Pastor Alemão) têm um risco aumentado dedesenvolver pancreatite.

Modificações nos nutrientes essenciais Para pacientes em recuperação de pancreatite tem sido recomendado evitar a ingestãode alimentos ricos em gordura. Embora esta recomendação não tenha sido avaliada porum teste clínico prospectivo e aleatório, é baseada em vários argumentos diferentes.Em primeiro lugar, como as gorduras, (bem como as proteínas) são um potenteestimulador da secreção pancreática, a preocupação em um paciente convalescente éque a super estimulação do pâncreas poderia levar a uma recaída. Em segundo lugar,no que diz respeito à prevenção da doença recorrente, as pesquisas com cães têmdemonstrado que uma dieta pobre em proteínas e rica em gordura pode causarpancreatite e que a doença é mais grave quando é provocada em cães que foramalimentados com uma dieta rica em gorduras.1, 2Além disso, existem evidências de quea hiperlipidemia pode ser um fator predisponente para a pancreatite.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Pancreatite - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Gordura 10–14 2–3.5 5 1.4

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos nor-mais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.*Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

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devem ser monitorados quanto à sua aceitação aos alimentos, à recorrência de sinaisclínicos e à manutenção do peso.No caso de pacientes com boa condição física, rações devem ser baseadas na ingestãocalórica prévia. Para pacientes com baixo peso deve-se aumentar as calorias oferecidasem 20% em relação ao consumo anterior para promover ganho de peso durante aconvalescença e mudar, se necessário, com base na resposta. Para os pacientes comexcesso de peso deve ser prescrito um programa para redução de peso, uma vez que opaciente estiver totalmente recuperado da pancreatite.

Pontos para a educação do proprietário• Todos os membros da família devem entender que existe um risco potencial de que

a doença retorne.• Os proprietários devem estar cientes das recomendações nutricionais e as razões

para essas recomendações. É especialmente importante restringir o acesso aosalimentos para animais de estimação, petiscos, sobras de comida da mesa e lixo, ricos em gordura.

• Quando um paciente está abaixo do peso ou com excesso de peso no momento daalta hospitalar, deve haver uma conversa sobre qual manejo nutricional adicionalserá preciso nas próximas semanas, para assegurar a volta do peso corporal ideal. Oproprietário deverá compreender qual é o motivo para essas medidas e os benefíciospara o paciente.

Comorbidades comunsMuitas vezes, um paciente com pancreatite aguda tem hiperlipidemia. Embora emmuitos casos, o aumento da concentração de lipídios no soro seja uma consequênciada pancreatite, existe evidência de que uma hiperlipidemia pré-existente pode ser umagente causal desta doença. A hiperlipidemia pode estar associada a alimentos ricosem gorduras, a uma doença endócrina concorrente (hiperadrenocorticismo, diabetesmellitus ou hipotireoidismo) ou a uma predisposição da raça (Schnauzer, PastorAlemão). Quando a hiperlipidemia é secundária a uma doença subjacente,naturalmente a melhor abordagem terapêutica é tratar essa doença. Os pacientes com

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Manejo nutricional da pancreatite em cães

Oferecer água, seguida por pequenasporções de uma dieta rica em

carboidratos, pobre em gorduras emoderado teor de proteínas

Alimento aceito e tolerado

Alimento não aceito

Alimento aceito, mas não tolerado

Transição para uma dieta completa e balanceada com moderado a baixo teor de gordurae controle da ingestão e do peso corporal para garantir a ingestão adequada

Avaliar alimentação assistida

Avaliar alimentação assistida

É indicada a ingestão voluntária de alimentos?

Indicado Contraindicado

Avaliar uma alimentação assistida

hiperlipidemia primária podem se beneficiar de uma dieta muito pobre em gordura(< 20% de gordura, base de energia) assim como alguns pacientes que apresentam estadoença de maneira secundária a outras doenças (ver páginas 80-81). A pancreatitetambém pode ocorrer concomitantemente em cães com diabetes mellitus (ver páginas28-29).

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasPacientes com pancreatite aguda, de moderada a grave, necessitam de tratamentorápido com líquidos e cuidados de suporte, que possam incluir apoio com coloides,antieméticos, analgésicos e agentes gastroprotetores. Enquanto o controle da dor é umaspecto importante do tratamento medicamentoso da pancreatite, alguns agentesanalgésicos podem causar íleo gastrointestinal. O íleo pode reduzir o apetite dopaciente, portanto, atraso na ingestão voluntária ou complicar a entrega de nutriçãoenteral em um paciente alimentado por sonda. O íleo pode ser combatido através daremoção da medicação para a dor o mais rapidamente possível ou mudando para umfármaco que possua menos efeitos secundários gastrointestinais.

ControleDeve-se controlar o peso dos pacientes que necessitam recuperar ou perder peso apósa alta hospitalar para garantir que estejam evoluindo corretamente. Pacientes emtratamento para a lipidemia primária requerem novos controles para avaliar aconcentração de lipídeos séricos para determinar se o nível de restrição de gorduras nadieta é suficiente. Qualquer futura visita à clínica, independentemente da sua finalidade,é uma oportunidade para descobrir mais sobre o tratamento dietético do paciente euma oportunidade para reforçar as recomendações anteriores sobre a alimentação.

Kathyrn E. Michel, DVM, MS, DACVN

Definição A pancreatite é uma doença inflamatória que pode ser aguda ou crônica. Sinaisclínicos variam de leves, com mínimos efeitos sistêmicos, e doença extremamentegrave, caracterizada por necrose pancreática levando à síndrome da respostainflamatória sistêmica (SRIS) e colapso circulatório.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares A pancreatite pode ser uma doença de difícil diagnóstico porque, além da biópsiado pâncreas, não existem testes específicos de diagnóstico para esta doença. Odiagnóstico é ainda mais complicado pelo fato de que o quadro clínico destadoença em gatos é significativamente diferente ao dos cães. Na pancreatite emgatos, os sinais clínicos mais comuns não são específicos (anorexia, letargia edesidratação), enquanto os indicadores clássicos associados com pancreatite emcães (vômitos e dor abdominal) são relativamente raros nos gatos1. O médicoveterinário deve confiar nos seus conhecimentos usando o quadro clínico dopaciente, os resultados da análise bioquímica (hemograma e exame de urinatambém biomarcadores pancreáticos, tais como a imunorreatividade da lipasepancreática felina [fPLI, em inglês] e a imunorreatividade semelhante à da tripsinafelina [fIST]) e as imagens para chegar ao diagnóstico.Deverão obter o histórico alimentar completo, incluindo informações sobre raçõescomerciais e petiscos que o paciente receba (incluindo qualquer resto de comida ousobras da mesa) e se houver histórico de desordens alimentares (ver Apêndice II).O estado nutricional do paciente deve ser avaliado com particular atenção para aduração da anorexia, as evidências de perda de peso (especialmente perda de massamuscular), a gravidade dos indicadores gastrointestinais, a viabilidade da alimentaçãoassistida e as doenças concorrentes.

Fisiopatologia Na maioria dos gatos, a causa geradora da inflamação pancreática não pode serdeterminada, embora agentes infecciosos (Toxoplasma gondi, trematódeos,peritonite infecciosa felina - PIF), pesticidas organofosforados, medicamentos,trauma, manipulação cirúrgica e isquemias estejam envolvidos na patogênese dadoença. Também comenta-se sobre uma associação entre pancreatite comum emgatos, doença inflamatória intestinal, colangiohepatite e a possibilidade de umaetiopatogênese relacionada2 chamada de tríade felina.A doença é causada por uma falha nos mecanismos de proteção que normalmenteasseguram que as enzimas armazenadas nas células pancreáticas permaneçam inativasaté entrarem no duodeno. A ativação destas enzimas no tecido pancreático desencadeiaos seus efeitos proteolíticos, causando danos e inflamação no tecido.Na forma aguda da doença, a resposta inflamatória que acompanha a pancreatitegrave produz um estado catabólico que pode causar deterioração rápida do estadonutricional. Este declínio é complicado pelo fato de que é necessário negar comidaa pacientes que sofrem de náuseas, vômitos, dor abdominal, íleo, ou instabilidadehemodinâmica. Na forma crônica da pancreatite em gatos, visto que a anorexia éum dos sinais clínicos mais comuns, muitas vezes os pacientes têm evidência de mánutrição, especialmente a perda de peso caracterizada por perda de massa muscular.É imperativo a palpação física para acessar a massa muscular, uma vez que ospacientes podem ter excesso de gordura corporal ou a aparência obesa, apesar desofrer perda de massa muscular significativa.

PredisposiçãoAinda não foi documentada qualquer associação definitiva entre idade, raça oucastração e o risco de pancreatite em gatos.

Modificações nos nutrientes fundamentais Para pacientes em recuperação de uma pancreatite tem sido recomendado evitar aingestão oral de alimentos ricos em gordura, porque a gordura (assim como asproteínas) é um potente estímulo para a secreção pancreática e a preocupação em umpaciente convalescente é que uma superestimulação do pâncreas pode levar a umarecaída. No entanto, os gatos têm adaptações no metabolismo que refletem a evoluçãodesta espécie com uma dieta rica em proteína e gordura, mas sem quantidadessignificativas de carboidratos. Como resultado, a maioria dos alimentos para gatos temrelativamente alto teor de gordura e proteína. Alimentos para gatos com teor maisbaixos em gorduras encontrados comercialmente ainda contêm quantidadesmoderadas de gordura, ricos em proteínas e muitas vezes de baixa densidade calórica.Embora o impacto da ingestão de gorduras na dieta sobre o resultado clínico dos gatoscom diagnóstico de pancreatite não tenha sido avaliado em testes clínicos,informalmente os gatos que se recuperaram da pancreatite parecem tolerar os alimentostípicos para gatos, incluindo aqueles com altos níveis de gorduras.

Valores recomendados de nutrientes essenciaisNão existem dados suficientes sobre como identificar as alterações necessáriasnos nutrientes.

Princípios da alimentação coadjuvantePancreatite em gatos é uma doença nova raramente diagnosticada antes de 1990. Amaioria dos médicos veterinários está mais familiarizada com o tratamento depancreatite aguda em cães. É clássico recomendar jejum para os cães com pancreatiteaguda e em seguida gradualmente incorporar alimentos ricos em carboidratos, maspobres em gorduras e com conteúdo moderado de proteínas.Existem áreas problemáticas no uso desta abordagem, no caso de gatos com estadoença. Em primeiro lugar, dado que a anorexia é um dos dados clínicos maiscomum em gatos com pancreatite, os pacientes muitas vezes têm evidências demá nutrição. O jejum servirá apenas para agravar o grau de desnutrição nestespacientes. Além disso, a lipidose hepática idiopática (LH) é uma doençaconcomitante ou sequela comum na pancreatite dos gatos e negar o alimento aum paciente com LHI, seria contraindicado.Tradicionalmente, o jejum era estipulado aos pacientes com pancreatite agudamoderada a grave a fim de reduzir a estimulação do pâncreas e, assim, reduzirpresumivelmente secreções pancreáticas. Recentemente, este dogma tem sidoquestionado, no tratamento de pacientes humanos. Há evidências de que ostratamentos projetados exclusivamente para promover o descanso e minimizarsecreções pancreáticas só têm conseguido obter alívio da dor e não mostraramnenhuma influência sobre o resultado do paciente3.Portanto, deve-se incentivar a ingestão voluntária de alimentos por via oral em pacientesaos quais a ingestão por via oral não esteja contraindicada por causa de vômitos oudiarreia. Os pacientes que rejeitam os alimentos ou apresentam uma ingestão voluntáriainadequada deverão ser avaliados como candidatos para a alimentação assistida. Idealé que recebam uma dieta completa e balanceada por meio de via enteral. Mesmo ospacientes com pancreatite severa e vômitos persistentes são capazes de tolerar aalimentação por meio de sondas de jejunostomia. No entanto, quando o acesso à alimentação enteral for impossível em um paciente quefoi indicado com alimentação assistida, deve-se iniciar o suporte nutricional parenteral.nPetiscos–A recomendação para cães em recuperação de pancreatite é evitar comidase petiscos comerciais ou sobras da mesa com alto teor de gorduras. Ainda não é clarose uma recomendação similar deve ser usada no caso de gatos em recuperação destadoença; no entanto, pode ser prudente evitar itens com alto teor de gordura, comocarnes gordas, frituras ou nata. Petiscos aceitáveis devem incluir carnes magras ou peixe(por exemplo: peito de frango cozido, ou atum conservado em água), produtos lácteoscom baixo teor de gordura, frutas frescas e vegetais (exceto uvas e cebolas).nDicas para aumentar a palatabilidade – A menos que haja indicação clara dedisponibilizar uma dieta restrita em gordura (< 30% de gordura, base energética) aescolha da dieta deve ser baseada em encontrar um alimento para gatos completo e

Pancreatite - Gatos

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equilibrado que seja aceitável para o paciente. Adicionar um pouco de água quente aoalimento seco ou aquecer ligeiramente o alimento enlatado pode melhorar a aceitação.nRecomendações para a dieta–A maioria dos gatos com diagnóstico de pancreatitetem um histórico de anorexia. É essencial controlar a ingestão de alimentos do paciente,especialmente quando estão em fase de transição da alimentação assistida, paraassegurar que a ingestão voluntária do paciente seja adequada. O objetivo é encontraruma dieta que o paciente coma facilmente, seja tolerada pelo trato gastrointestinal, e sejaapropriada para qualquer doença concomitante que o paciente possa ter (por exemplo:doença inflamatória intestinal, doença hepática, diabetes mellitus). Os pacientes devemser monitorados quanto à sua aceitação aos alimentos, à recorrência de sinais clínicose à manutenção do peso.No caso de pacientes com boa condição física, a dieta deve ser baseada na ingestãocalórica prévia. Para pacientes com baixo peso deve-se aumentar o teor de caloriasoferecidas em 20% em relação ao consumo anterior para promover ganho de pesodurante a convalescença e modificar, se necessário, com base na resposta. Para ospacientes com excesso de peso deve ser prescrito um programa para redução de peso,uma vez que o paciente esteja totalmente recuperado de pancreatite.

Pontos para a educação do proprietário • Todos os membros do grupo familiar devem entender que existe um risco potencial

da doença recorrente. Devem estar cientes das recomendações em matéria dealimentação e nutrição e as razões para essas recomendações. É especialmenteimportante controlar a ingestão de alimento do paciente e o seu estado físico parapermitir a detecção precoce da anorexia ou perda de peso.

• Quando um paciente está abaixo do peso ou com excesso de peso, no momento daalta hospitalar, deve haver uma conversa sobre qual deve ser o manejo nutricionaladicional nas próximas semanas para garantir o retorno ao peso corporal ideal, epor que tal tratamento será benéfico para o paciente.

Comorbidades comunsNão é incomum em pacientes (gatos) ser diagnosticados com doença inflamatóriaintestinal e pancreatite concorrente. Esses pacientes podem se beneficiar de uma dietacom novas proteínas/antígenos limitados ou proteínas hidrolisadas. A maioria dospacientes com diagnóstico de lipidose hepática idiopática (LHI) e pancreatiteconcorrente exigem alimentação assistida. Para a resolução da LHI é necessária aingestão de uma alimentação adequada e, normalmente, os gatos com esta doença têmuma ingestão voluntária insuficiente. Gatos com insuficiência hepática,independentemente da etiologia subjacente podem necessitar alterações na dieta,incluindo restrição de proteínas. A Pancreatite também pode ocorrer simultaneamenteem gatos com diabetes mellitus (ver páginas 30-31).

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasPacientes com pancreatite aguda, de moderada a severa, necessitam de tratamentorápido com líquidos e cuidados de suporte, que podem incluir coloides, antieméticos,analgésicos e agentes gastroprotetores. Enquanto o controle da dor é um aspectoimportante do tratamento medicamentoso da pancreatite, alguns agentes analgésicospodem causar íleo paralítico. O íleo paralítico pode reduzir o apetite do paciente e,portanto, atraso na ingestão voluntária ou complicar a entrega da nutrição enteral numpaciente alimentado por sonda. Essa complicação pode ser evitada através da remoçãoda medicação para a dor, o mais rapidamente possível ou viável, mudando para umfármaco que possua menos efeitos secundários gastrointestinais.

ControleDeve-se controlar o peso dos pacientes que necessitam recuperar ou perder peso apósa alta hospitalar para garantir que estejam evoluindo devidamente. Qualquer futuravisita à clínica, independentemente da sua finalidade, é uma oportunidade paradescobrir mais sobre o tratamento dietético do paciente e uma chance para reforçar asrecomendações anteriores sobre a alimentação.

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Manejo nutricional da pancreatite em gatos

Oferecer água, seguida de pequenasporções de uma dieta para gatos digestível,completa e balanceada que seja apropriadapara qualquer doença concomitante que o

paciente possa ter

Alimento aceito e tolerado

Alimento não aceito

Alimento aceito, mas não tolerado

Controlar a ingestão e o peso corporal para garantir a hidratação adequada

Avaliar a alimentação assistida

Avaliar a alimentação assistida

A ingestão de alimentos voluntária é indicada?

Indicado Contraindicado

Avaliar a alimentação assistida

Princípios da alimentação coadjuvanteO objetivo do manejo nutricional de doenças do fígado é basicamente de suporte erequer um delicado equilíbrio entre a promoção da regeneração hepatocelular efornecer nutrientes para manter a homeostase, sem exceder a capacidade metabólicaque leva ao acúmulo de metabólitos tóxicos. É vital que o animal com doença hepáticatenha uma ingestão adequada de calorias para minimizar o catabolismo e promovera recuperação da função hepática, a regeneração e a adequada síntese de proteínas. Afim de satisfazer as necessidades energéticas do paciente poderá precisar de uma sondade alimentação enteral ou nutrição parenteral.Em seguida, deve-se considerar o teor de proteína e iniciar a restrição de proteína só coma evidência clínica de intolerância às proteínas (ou seja, encefalopatia hepática). Tambémsão importantes a digestibilidade das proteínas e o tipo de aminoácido fornecido. Asdietas ricas em aminoácidos aromáticos (AAA) promovem a formação de falsosneurotransmissores e subsequente doença hepática. Em geral, as proteínas da carne temum teor mais elevado de AAA e devem ser evitadas, enquanto as proteínas a base deprodutos lácteos e vegetais são as principais fontes de aminoácidos de cadeia ramificada(BCAA) e diminuem o risco de EH.As fibras solúveis sofrem fermentação bacteriana no cólon, produzindo a redução deácidos orgânicos do pH do cólon no interior do lúmen e, como consequência, os ácidosdisponíveis convertem NH3 em HN4 + que é absorvido com menos facilidade,basicamente aprisionando o amoníaco no cólon. As fibras também funcionam comoum laxativo osmótico, reduzindo a absorção de amoníaco e dos fatores encefalopáticosrelacionados com derivados nitrogenados no trato gastrointestinal.Muitos tipos de doença hepática podem se beneficiar com o suporte na forma deantioxidantes nutricionais. Suplementos nutricionais fornecidos para a funçãoantioxidante, incluindo vitamina E, zinco e precursores da glutationa, tais como S-adenosilmetionina (SAM), podem ser benéficos.nPetiscos – A suplementação com vitamina é apropriada para cães com doençahepática porque estes pacientes podem apresentar um aumento da demanda dasvitaminas, alteração da conversão para a forma ativa das vitaminas, ou um menorarmazenamento hepático. No entanto, petiscos ou suplementos de vitaminas eminerais contendo cobre devem ser evitados, especialmente em cães com HC associadacom cobre. Os petiscos que contêm proteína de má qualidade, tais como biscoitos ouossos de couro cru, devem ser evitados em cães com intolerância às proteínas.nDicas para aumentar a palatabilidade–Anorexia é muitas vezes uma preocupaçãoem animais com doença hepática. A causa pode ser associada com EH, ulceraçãogastrointestinal ou anormalidades de eletrólitos. Devem ser dados os primeiros passospara corrigir essas condições. Em seguida, deve-se considerar a palatabilidade da dieta.Muitas vezes há um erro no conceito do conteúdo de gorduras nas dietas para a doença

David C. Twedt, DVM, DACVIM

DefiniçãoAdoença hepática primária em cães é geralmente aguda ou crônica. As hepatopatiasagudas são muitas vezes resultado de vários fármacos, toxinas ou secundárias à doençasmetabólicas. Doenças hepáticas agudas são graves e podem causar insuficiência hepáticagrave, e se forem menos graves, podem ser resolvidas. A doença hepática crônica maiscomum em cães é a hepatite crônica (HC), que em alguns casos pode progredir parauma cirrose. O acúmulo anormal de cobre tem sido a causa de muitos casos de HC.Anomalias congênitas dodesvio portossistêmico(DPS) vascularsão comuns nos cães eproduzem numerosos transtornos metabólicos e encefalopatia hepática (EH).

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresDeve-se obter o histórico alimentar e calcular as necessidades energéticas para opaciente com base no peso corporal ideal (PC). A pontuação do escore de condiçãocorporal (ECC) e o PC deverão ser registrados. Alterações nas análises laboratoriaisque refletem a função hepática (por exemplo: glicose, albumina, nitrogênio ureico nosangue [BUN, em inglês], colesterol e ácidos biliares no sangue) podem indicardisfunção hepática significativa. O diagnóstico EH é baseado em sinais clínicos, noestado da doença e nas concentrações elevadas de amônia no sangue.

FisiopatologiaO fígado desempenha uma infinidade de processos metabólicos, incluindo a eliminaçãode produtos tóxicos, armazenamento de nutrientes e o metabolismo e a regulação doscarboidratos, gorduras e proteínas. Quando existe uma anormalidade no metabolismohepático dos subprodutos de nitrogênio do intestino, se produzirá a EH. As coagulopatiasocorrem devido a uma falha do fígado em produzir fatores de coagulação e hipoglicemiaa partir do metabolismo alterado de carboidratos. A hipoalbuminemia causada peladiminuição da produção do fígado contribuirá para a formação de ascite e ulceraçãogastrointestinal em alguns pacientes. Com vários tipos de disfunção hepática pode-setambém causar alterações no metabolismo do cobre e das vitaminas.

PredisposiçãoA doença hepática pode ocorrer em cães de qualquer raça. Os DPS congênitos sãoidentificados em cães jovens, na maioria das vezes em raças pequenas. Doença hepáticaaguda causada por medicamentos ou toxinas pode ocorrer em qualquer idade e emqualquer raça. A HC é mais frequentemente vista em fêmeas de meia-idade (geralmenteentre 3 e 10 anos). Tem sido documentado que certas raças de cães têm defeitosmetabólicos no metabolismo do cobre, causando uma HC associada ao cobre; entreestas raças estão Bedlington Terrier, Doberman Pinscher, West Highland, White Terrier,Skye Terrier, Dálmata e Labrador Retriever.

Modificações nos nutrientes fundamentais É importante assegurar a ingestão adequada de calorias em cães com doença hepática. Adieta deve ser selecionada pela sua palatabilidade e a restrição de lipídeos não é necessária.Os carboidratos não devem constituir mais do que 45% do total de calorias. Quando ahipoglicemia for um tema de interesse (ou seja, insuficiência hepática ou DPS), váriasrefeições menores por dia podem ajudar a manter os níveis de glicose e diminuir o impactometabólico sobre o fígado. Restringir as proteínas poderia ser prejudicial se o cão tem umbalanço nitrogenado negativo (isto é, perda de peso e hipoalbuminemia). Proporcionaruma fonte de proteína de alta qualidade altamente digestível contribuindo com 15% a20% de matéria seca (MS). A restrição de proteínas deve ser estabelecida somente nopaciente com evidência clínica de intolerância à proteína (na maioria das vezes DPS ouinsuficiência hepática avançada). São sugeridas proteínas provenientes de fontes vegetaisou lácteas em lugar de proteínas a base de carnes. Quando EH está presente deve-seimplementar uma restrição de proteínas na dieta.Em cães com HC associada ao cobre, deve-se evitar as dietas ricas em cobre (o ideal é queo cobre seja < 5 mg/kg de matéria seca). Uma adequada suplementação de vitaminas éimportante devido aos papeis metabólicos que desempenham as vitaminas no fígado.Os animais relutantes em comer com frequência, precisam de sondas para a alimentaçãoenteral ou alimentação parenteral.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Doença hepática - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 15–30# 3.5–8.0 18 5.1Carboidrato 35–50 5–13 n/d n/d

Gordura 10–25 3–6 5 1.4mg/kg dieta mg/kg dieta

Cobre** <5.0 7.3

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicas induzidaspelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada como percentual dematéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energia metabolizável. Todos osoutros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, de acordo com a fase de vida,estilo de vida e consumo de energia.# Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).# Quando for necessária uma restrição de proteínas devido à encefalopatia hepática, deve-seevitar as proteínas a base de carne e limitar o total de proteínas em 15% a 20% da matéria seca dadieta.** Deve-se restringir o cobre em cães com doença hepática associada com o armazenamento decobre. O ideal para estes cães, é que o cobre seja < 5 mg/kg de matéria seca.

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hepática; geralmente cães exibem boa tolerância a gorduras e as gorduras não só melhorama palatabilidade, mas também são uma importante fonte de densidade de energia. Àsvezes, o uso de dietas especiais destinadas a doença hepática pode ser rejeitadasimplesmente devido à má palatabilidade e, em caso afirmativo, deve-se tentar melhoraro sabor da dieta.nRecomendações para a dieta – Sem evidências de intolerância às proteínas, sãorecomendadas dietas comerciais com nutrientes equilibrados. Deve-se calcular asnecessidades calóricas para determinar as necessidades e tal quantidade deve ser divididade quatro a seis pequenas porções por dia. Para os cães que são intolerantes a proteínas ouos cães com doença hepática avançada, são necessárias dietas de restrição de proteínas.São recomendações para esta finalidade, alimentar com dietas coadjuvantes comerciaispara doença hepática ou doença renal. Além disso, também foram publicadas receitas dedietas caseiras para a doença hepática.

Pontos para a educação do proprietário• Cães com sinais clínicos de DPS que não se submeteram a cirurgia para corrigir,

devem ser alimentados com uma dieta com proteínas modificadas, lactulose por viaoral e, se necessário, antibióticos intestinais para controlar os indicadores. O prognósticoa longo prazo é bastante variável.

• A HC secundária ao acúmulo de cobre deverá ser tratada com dietas com baixoteor de cobre e um tratamento de quelação do cobre. Depois da quelação, o zincoadministrado por via oral em doses elevadas pode bloquear mais a absorção do cobre.Se o diagnóstico for precoce e tratamento adequado for utilizado, o prognóstico é bom.

• A HC a partir de outras causas necessita de tratamento específico e, se a etiologia nãoé identificada, muitas vezes é utilizado um tratamento com anti-inflamatórios. Para amaioria dos casos recomenda-se: manipulação da dieta, a suplementação comvitaminas e tratamento com antioxidantes. O prognóstico é variável para a HC.

• A toxicidade hepática aguda é atendida com um tratamento de suporte geral e oprognóstico é baseado na reversibilidade da doença. É indicada a utilização deantioxidantes e medidas para incrementar as concentrações de glutationa no fígado.

Comorbidades comunsMuitas vezes, os cães com DPS apresentam cálculos concorrentes císticos ou renais deurato como resultado de elevados níveis de amônia no sangue. Ao eliminar os cálculoscísticos, corrigir a DPS e tomar medidas para controlar as elevadas concentrações de

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Manejo nutricional da doença hepática em cães

Eliminar a etiologia geradora

Prevenir o dano hepático contínuo utilizandoantioxidantes (por exemplo: SAM, N-acetilcisteína,

vitamina E, Silybum Marianum)

Proporcionar nutrição adequada por via oral, por sonda ou parenteral

Hepatite crônica associada ao cobre Hepatite crônica (HC)

Determinar o tipo de transtorno hepático com base nos resultados de laboratório, imagens e/ou biopsia

Doença hepática aguda Doença hepática crônica Anomalia vascular congênita

Iniciar uma dieta com baixoteor de cobre e tratamento de

quelação

Iniciar uma dieta palatável e de boaqualidade e indicar um tratamento

especifico para HC

Considerar um tratamento de auxílio ao fígado usando vitaminas eantioxidantes

Controlar a ingestão da dieta e a resposta aos tratamentos prescritos. Modificar o tratamento conforme indicado para cada casoparticular. Tratar complicações secundárias* que possam surgir.

* As complicações podem incluir mudanças no equilíbrio eletrolítico / ácido-base, encefalopatia hepática, coagulopatia,ulceração GI, insuficiência renal, infecções, ascite.

Tratamento com medicamentos Correção cirúrgica

Evidências de encefalopatia hepática (EH)

Alimentar com uma dieta restrita em proteínas

Indicadores contínuos de EH

Prescrever lactulose, antibióticos intestinais e/oufornecer uma fonte de fibras solúveis

amônia, pode prevenir a formação de novos cálculos. Tanto a doença hepática agudaquanto a crônica podem causar EH, ulceração do TGI ou coagulopatia. Pode-seproduzir formação de ascite com a doença hepática crônica devido à hipertensão portale hipoalbuminemia. Ascite é tratada com diuréticos e dietas restritas de sódio, taiscomo os utilizados para tratar a insuficiência cardíaca. Com doença hepática agudaou crônica, pode-se gerar insuficiência de múltiplos órgãos, incluindo insuficiênciarenal e insuficiência cardiopulmonar; quando isso ocorre, o prognóstico é grave.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasCães com DPS macroscópica congênita são normalmente tratados com cirurgia. Oscasos sem cirurgia devem ser tratados nutricionalmente utilizando dietas restritas emproteínas, fontes de fibras solúveis, tais como Metamucil®, lactulose e antibióticosintestinais. O HC associado ao cobre deve ser tratado com quelantes de cobre, tais comopenicilamina ou trientina e dietas com menores concentrações de cobre. Com o sucessono tratamento de quelação, a suplementação com zinco em concentrações elevadasbloqueará a absorção do cobre no intestino provocando a fixação a uma proteína deligação específica no enterócito. O tratamento específico para os animais com HCgeralmente envolve um tratamento com medicamentos anti-inflamatórios, tais como oscorticosteroides e /ou agentes imunossupressores. O ácido ursodesoxicólico eantioxidantes tais como a vitamina E, a SAM e Silybum Marianumsão frequentementeutilizados como um tratamento complementar. A toxicidade hepática aguda requer aremoção dos agentes agressores, o tratamento das complicações específicas da doençahepática e o apoio para promover a regeneração do fígado. A suplementação com SAMcomo com N-acetilcisteína é um modo de fornecer glutationa, um importantedesintoxicante intracelular. Outros antioxidantes, como a vitamina E e o SilybumMarianum ou seus derivados são frequentemente utilizados como um tratamentocomplementar adicional.

ControleDeve ser registado o consumo diário calórico do paciente, além do PC e do PFE.Eletrólitos e enzimas hepáticas deverão ser avaliadas regularmente para observar asmelhorias ou a necessidade de qualquer alteração no protocolo de tratamento.Recomenda-se a repetir biópsias do fígado na HC e na HC associada com cobre paradeterminar a eficácia do tratamento e indicar mudança no protocolo de tratamento.

Valores recomendados de nutrientes essenciaisPrincípios da alimentação coadjuvanteAs recomendações nutricionais para lipidose hepática idiopática em gatos sãocompletamente empíricas e não são bem documentadas. A alimentação forçada deuma dieta frequentemente causa uma ingestão calórica inadequada, estresse indevidoe aversão à comida e, portanto, deve ser evitada. Muitos relatórios sugerem alimentarcom várias dietas (com diversos conteúdos de proteínas e gorduras) e váriossuplementos dietéticos. Geralmente são utilizadas as dietas comerciais para gatos oudietas de suporte nutricional aptas para a alimentação por sonda. Alguns autoresrecomendam a suplementação com L-carnitina (250 mg/gato/dia), mas estudosadicionais são necessários para determinar os benefícios. Os níveis de arginina em dietascomerciais devem atender a alocação mínima na dieta para a manutenção de gatosadultos (> 1% da dieta MS por dia) e, portanto, a suplementação não é necessária.Alguns sugerem arginina (1000 mg/dia), tiamina (100 mg/dia) e taurina (500 mg/dia)durante 3 a 4 semanas. Gatos com doença do fígado e, especialmente, aqueles comlipidose podem desenvolver uma deficiência de cobalamina; deve ser administradacobalamina (250 µg) por via subcutânea semanal até que os níveis sejam normais e, ogato coma por conta própria. Outros suplementos a considerar são S-adenosilmetionina (SAM) e silimarina (produtos do Silybum Marianum) por seusefeitos antioxidantes.nPetiscos –Normalmente, petiscos adicionais não são adequadas para gatos comdoença hepática ou lipidose.nDicas para aumentar a palatabilidade–Durante o período de recuperação daalimentação por sonda, deve ser oferecida uma dieta altamente palatável antes deretirarmos o acesso. Somente quando uma nutrição adequada for ingeridavoluntariamente poderá ser removida a sonda de alimentação. Pode-se tentarmelhorar a palatabilidade ao aquecer a comida, oferecer a dieta original ou usarrealçadores de sabor.nRecomendações para a dieta–As dietas incluem dietas coadjuvantes comerciaispara a doença gastrointestinal ou hepática dos gatos ou dietas de manutenção paragatos. Quando é necessária a restrição de proteínas, sugere-se alimentar com uma dietarenal especializada, com um teor de proteína de 25% a 30% de MS. Quando fornecessária uma alimentação por sonda nasoesofágica, usar uma dieta liquida. Aquantidade a ser fornecida é baseada nas necessidades calóricas calculadas.

David C. Twedt, DVM, DACVIM

Definição As duas doenças do fígado mais comuns em gatos são a lipidose e a doença hepáticainflamatória (colangite). Lipidose hepática ocorre quer como uma síndrome idiopática,de forma secundária a outras doenças, e causa deficiências na ingestão nutricional oumetabolismo lipídico.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresDeve-se obter o histórico alimentar e calcular as necessidades de energia para opaciente com base no peso corporal ideal (PC). O escore de condição corporal(ECC, ver Apêndice I) e o PC devem ser registrados. Os gatos com lipidosefrequentemente são obesos antes da súbita perda de peso e tanto o PC como o ECCpodem não refletir a gravidade da doença, portanto, deve-se também calcular opercentual de perda do PC desde a aparição da doença.

FisiopatologiaNo caso dos gatos, devem ser cumpridas as necessidades de proteínas para prevenir adescompensação e mobilização das proteínas musculares para a energia. As deficiênciasnutricionais específicas podem incluir cobalamina, arginina, taurina e possivelmentecarnitina. Hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia também podem ocorrerem gatos anoréticos.

PredisposiçãoA colangite ocorre em gatos de meia idade e gatos mais velhos e alguns podemapresentar de forma concomitante a pancreatite crônica ou a doença inflamatóriaintestinal. A lipidose hepática é vista em gatos de idade avançada, como resultado deuma outra doença. A lipidose idiopática ocorre em gatos de meia idade ou de idadeavançada, sendo a obesidade, o principal fator de risco para esta doença.

Modificações nos nutrientes essenciaisNo gato anorético com lipidose hepática deve ser colocada uma sonda para alimentaçãoesofágica, para assegurar uma ingestão calórica adequada. As necessidades calóricas sãocalculadas com base no PC ideal; o paciente é alimentado com uma dieta líquidanutricionalmente equilibrada que atenda às exigências de calorias e de proteínas dogato. Um bom ponto de partida para as necessidades caloricas dos gatos é um valor deaproximadamente 50-55 kcal/kg de peso corpóreo. Normalmente, as restrições deproteínas e gorduras não são necessárias em gatos com lipidose hepática. Quando fornecessária a restrição de proteínas (ou seja, suspeita encefalopatia hepática), o teor deproteína da dieta fornecida será reduzido para 25% a 30% da matéria seca. O volumeda alimentação começa baixo e aumenta durante 3 a 4 dias até alcançar a exigêncianutricional calculada. Os eletrólitos potássio, fósforo e magnésio são suplementados emlíquidos. Estes eletrólitos devem ser monitorados de perto nos primeiros dias porquepodem produzir uma síndrome da realimentação (retorno a alimentação), colocandoesses eletrólitos em níveis perigosamente baixos.

Doença hepática - Gatos

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína# 30–45 7–12 28 6.5

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais,de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).# As proteínas só devem ser restringidas quando necessário para tratar encefalopatiahepática. Nestes pacientes, as proteínas podem ser restringidas a 25 - 30% de matériaseca da dieta (6 a 8 g/100 kcal).

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Pontos para a educação do proprietário• Doença hepática inflamatória (colangite) em gatos muitas vezes flutua com a

renovação da afecção associada com a anorexia e com os vômitos.• Lipidose hepática pode ocorrer de maneira secundária frente a várias outras

doenças e o prognóstico para a recuperação depende em parte da natureza dadoença primária.

• Lipidose hepática idiopática requer um manejo nutricional mais agressivo e ocumprimento por parte do proprietário em relação à alimentação em casa. O prognóstico é bom para a maioria dos casos.

Comorbidades comunsColangite muitas vezes está associada com pancreatite crônica e /ou com doençainflamatória do intestino. Embora o tratamento para essas doenças muitas vezes sejasemelhante ao da colangite, deve-se referir aos capítulos sobre tratamentos específicospara esses transtornos. A lipidose hepática secundária requer tratamento específico dadoença primária com particular atenção para a terapia nutricional descrita para a formaidiopática de lipidose hepática.

Manejo nutricional da doença hepática em gatos

Identificar a doença hepática especificada

Iniciar o tratamento da doença hepática

As deficiências nutricionais são secundárias àdoença do fígado ou à lipidose hepática se-

cundáriaLipidose hepática idiopática primária

A ingestão nutricional é adequada e sem perda de peso?

Sim Não

Colocar sonda dealimentação enteral Corrigir os problemas

imediatos de líquidos eeletrólitos

Administraralimentação enteralaté a recuperação daingestão voluntária

Tratar a doençaprimária (hepática ou

outra)

Garantir a nutriçãoadequada com

estimulantes do apetitee/ou alimentação

enteral ou parenteral

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Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasGatos com doença hepática causada por colangite são muitas vezes tratados comantibióticos, corticosteroides e ácido ursodesoxicólico. O vômito é uma complicaçãocomum e com o uso de antieméticos para náuseas e vômitos podem melhorar aingestão nutricional. Os aspectos nutricionais são essenciais no tratamento de esteatosehepática idiopática. Não é recomendado o uso simultâneo de estimulantes de apetite,devido a possíveis efeitos colaterais e ao fato de que raramente são eficazes para garantira ingestão nutricional adequada.

ControleDeve ser registado o consumo diário calórico do paciente, para além do PC e ECC.Eletrólitos e enzimas hepáticas devem ser avaliadas regularmente para ver melhorias ouprecisar de modificação. As concentrações de cobalamina devem ser determinadasmensalmente ou até que o paciente esteja comendo por conta própria.

Princípios da alimentação coadjuvanteA recomendação nutricional para o paciente com EH envolve a modificação da dietapara limitar a produção de subprodutos nitrogenados, os quais, quando absorvidos,deixam de ser metabolizados pelo fígado e contribuem para a EH. Em primeiro lugar,é importante garantir que o cão esteja consumindo quantidades adequadas de calorias,já que isso irá minimizar o catabolismo e promoverá a recuperação da função do fígado,a regeneração e a síntese adequada de proteínas. Em seguida, deve-se considerar o teorde proteína. Normalmente a restrição proteica inicia com a evidência clínica de EH. Asproteínas subministradas devem ser altamente digestíveis e constituirão de 15% a 20%de matéria seca (MS) com a qual se alimente. As dietas ricas em aminoácidos aromáticos(AAA) que promovem a formação de falsos neurotransmissores devem ser evitadas. Asproteínas da carne têm um teor mais elevado de AAA e devem ser evitadas, enquantoas proteínas a base de vegetais e de produtos lácteos são as principais fontes deaminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) e podem diminuir a EH. As fibras solúveissofrem a fermentação bacteriana para a produção de ácidos orgânicos. A fermentaçãopromove a conversão de amônia luminal (NH3) em amônio (HN4 +), que, em virtudeda sua carga total, é menos facilmente absorvida pela corrente sanguínea. As fibrastambém funcionam como um laxativo osmótico reduzindo a absorção da amônia edos fatores encefalopáticos relacionados com derivados nitrogenados a partir do tratogastrointestinal. Pode ser suplementada com fibras fermentáveis tais como psyllium (1-3 colheres de chá por refeição) se a dieta oferecida não contiver fibras fermentáveis.É sugerida a suplementação adequada de vitaminas, oferecida como um produto como complexo B, devido às funções metabólicas importantes que as vitaminasdesempenham no fígado. Muitos tipos de doença hepática podem se beneficiar doapoio sob a forma de antioxidantes nutricionais. Os suplementos nutricionais fornecidospara funcionar como antioxidantes, incluindo vitamina E, zinco e os precursores daglutationa, tais como S-adenosilmetionina (SAM) podem ser benéficos. O zinco, umcofator de enzimas do ciclo da ureia, muitas vezes é deficiente em seres humanos comEH e sua suplementação poderia ser benéfica, embora isto não tenha sido documentadoem cães. Alimentar com várias pequenas porções por dia pode ajudar a manter os níveisde glicose e, simultaneamente, reduzir o impacto metabólico sobre o fígado. Se o animalestá anoréxico, pode precisar de uma sonda de alimentação enteral ou parenteral parasatisfazer as necessidades nutricionais do paciente.nPetiscos – Normalmente não são recomendados petiscos. É aceitável oferecerpetiscos pobres em proteínas ou petiscos à base de carboidratos predominantemente.

David C. Twedt, DVM, DACVIM

Definição A encefalopatia hepática (EH) pode ser definida como uma alteração na função dosistema nervoso central causada por substâncias nitrogenadas derivadas do tratogastrintestinal que atingem o cérebro a partir de uma diminuição da função hepática oupelo desvio portossistêmico na circulação. A EH pode ocorrer em cães de formasecundária a desvios portosistêmicos (DPS) vasculares congênitos ou à insuficiênciahepática aguda ou crônica.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares O diagnóstico de EH é baseado na anamnese, nos sinais clínicos, e nas concentraçõeselevadas de amônia no sangue. São necessários testes de laboratório e de imagem paradeterminar se a EH é o resultado de insuficiência hepática ou DPS. Também deverãoser investigados os fatores que podem promover a EH (ver abaixo). A avaliação do escorede condição corporal (ECC) e o peso corporal (PC) deverão ser registrados e deverãoser calculados os requisitos de energia para o paciente com base no PC ideal.

Fisiopatologia A EH surge a partir de substâncias nitrogenadas absorvidas no intestino que sem ometabolismo hepático adequado atingem o cérebro e causam alterações naneurotransmissão que afetam a consciência e o comportamento. A amônia é umfator essencial, mas entre outras toxinas derivadas dos intestinos estão: substânciassimilares à benzodiazepina, ácidos graxos de cadeia curta e média, fenóis emercaptanos. As alterações nas proporções de aminoácidos aromáticos (AAA) paraos aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) no cérebro também podemcontribuir para EH, pois acredita-se que as concentrações mais elevadas de AAApromovem a formação de falsos neurotransmissores.

PredisposiçãoA DPS congênita geralmente é identificada em cães jovens de raças pequenas. Adoença hepática aguda pode ocorrer em qualquer idade e em qualquer raça. Adoença hepática crônica é identificada com mais frequência em cães de idadeavançada. Certas raças de cães possuem maior risco, entre elas Bedlington Terrier,Doberman Pinscher, West Highland White Terrier, Skye Terrier, Dálmata,Labrador Retriever, Poodle e Cocker Spaniel.

Modificações nos nutrientes essenciais A dieta é fundamental no tratamento da EH e deve ser escolhida para reduzir a cargade nitrogênio no intestino por meio da restrição das proteínas. Evite a restrição severa deproteínas, em vez disso alimente com uma dieta com teor de proteína moderado.Restrição prolongada de nitrogênio contribui com a má nutrição e acaba sendoprejudicial. Muitas vezes pode-se atingir um equilíbrio de nitrogênio positivo juntamentecom um tratamento complementar para EH. Proporcionar uma fonte de proteínaaltamente digestível contribuindo com 15% a 20% de matéria seca (MS). As fontesvegetais e produtos lácteos são preferíveis à proteína animal, fornecendo uma maiorrelação caloria-nitrogênio e tendem a ter mais BCAA que AAA. Uma maior restriçãoproteica só deve ser estabelecida apenas no paciente que apresente evidências clínicas deintolerância à proteína, apesar do tratamento adequado para EH. Também podem serbenéficas dietas que contenham ou sejam suplementadas com fibras solúveis, umsubstrato para as bactérias do cólon e subsequente acidificação do cólon.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Encefalopatia hepática - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 15–20 3.5–6.0 18 5.1Carboidrato 50–65 10–15 n/d n/d

Gordura 15–30 3–7 5 1.4Fibra# 2–4 0.3–2.0 n/d n/d

mg/kg dieta mg/kg dieta

Cobre** <5.0 7.3

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).# Prefere-se as fibras solúveis. A análise de fibras brutas inclui a maior parte das fibrasinsolúveis, mas não inclui fibras solúveis. Dessa forma, a fibra bruta tem uma utilidadelimitada quando o teor de fibra total de alimentos é avaliado. Deve-se avaliar a lista deingredientes para conhecer as fontes de fibras solúveis.**Deve-se restringir o cobre em cães com doença hepática associada com oarmazenamento de cobre. O ideal, para estes cães, é que o cobre seja < 5 mg/kg dematéria seca.

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Deve-se evitar petiscos ou suplementos de vitaminas e minerais que contenham cobre.Bolachas, biscoitos e ossos de couro cru ou outros devem ser evitados na maioria doscasos, porque fornecem benefícios nutricionais mínimos.nDicas para aumentar a palatabilidade –A palatabilidade da dieta é extremamenteimportante. Primeiro, deve investigar se existem doenças que estejam associadas ao fígadoque possam contribuir para a anorexia como ulcerações gastrointestinais ouanormalidades nos eletrólitos e, se identificadas, devem ser corrigidas. A gordura na dietamelhora a palatabilidade e não há necessidade de restringir o conteúdo de gordura nopaciente que sofre de doença hepática ou EH. As gorduras não só melhoram apalatabilidade, mas também constituem uma importante fonte de densidade energética.Aquecer ligeiramente o alimento ou agregar saborizantes também pode ser útil.nRecomendações para a dieta–Dietas recomendadas para alimentar o pacientecom EH incluem dietas especializadas para doença hepática ou doença renal. Ambascontêm uma quantidade moderada de proteínas altamente digestíveis. Dietashidrolisadas para cães de idade avançada também podem atingir os objetivosnutricionais de tratamento da EH. Necessidades calóricas devem ser calculadas paradeterminar as necessidades do paciente e tal quantia deverá ser dividida de quatro aseis pequenas porções por dia. Animais que são apresentam intolerância a proteínasou agravamento dos sinais clínicos necessitam de dietas com menor teor de proteínae tratamento adicional para EH. Também se encontram disponíveis receitas de dietascaseiras para uso em cães com doença hepática e EH.

Pontos para a educação do proprietário • Para cães com DPS congênita que apresentam sinais clínicos de EH, a recomendação

geral é a cirurgia para corrigir a anomalia. Cães que não se submetem à cirurgia devem ser tratados com medicamentos e devem incluir uma alimentação com proteínas modificadas, lactulose por via oral e, se necessário, antibióticos intestinais para controlar os indicadores. O prognóstico a longo prazo é bastante variável.

• A doença hepática aguda que provoca EH, geralmente é grave e tem um prognósticoreservado. No entanto, a doença hepática aguda apresenta a possibilidade de reversãose as funções metabólicas vitais puderem ser mantidas até que o fígado tenha tempopara se regenerar. O tratamento envolve a prestar suporte básico para o fígado e trataras complicações que possam surgir.

• O prognóstico para doença hepática crônica é grave. Quando EH ocorre na doençahepática crônica, geralmente há cirrose. Nesta situação, o único tratamento é desuporte, e as complicações da doença hepática crônica são tratadas. Com o tratamentoadequado para EH, o paciente pode melhorar no curto prazo.

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Manejo nutricional da encefalopatia hepática (EH) em cães

Administrar tratamento específico para a doença hepática primária

A determinação da causa da EH baseada em descobertas laboratoriais, imagens e/ou biópsia

Doença hepática aguda Doença hepática crônica Anomalia vascular congênita

Evidências de EH

Enemas para a lavagem intestinal

Corrigir os fatores provocadores que contribuem com a EH*

Começar o tratamento dietético:• Fornecer necessidades de calorias(+/- alimentação por sonda)• Alimentar com dieta restrita em proteínas de alta qualidade• Alimentar em múltiplas (4-6) e pequenas porções por dia• Considerar o uso de fontes de fibras solúveis• Para a doença hepática crônica considerar o tratamentocom zinco

Continuidade dos indicadores de EH:•Primeiro, receitar lactulose•Em seguida, começar com antibióticos de ação intestinal (neomicina, metronidazol, amoxicilina)

+/- Correção cirúrgica

* Fatores provocadores: hipocalcemia, alcalose,desidratação, ulceração GI, insuficiência renal,

infecções, tratamento com diuréticos, medicamentos

Comorbidades comunsMuitas vezes, os cães com DPS apresentam cálculos concorrentes císticos ou renaisde urato como resultado das elevadas concentrações de amônia no sangue. Eliminaros cálculos císticos presentes, corrigir cirurgicamente DPS e tomar medidas paracontrolar as altas concentrações de amônia previnem a formação de novos cálculos.Às vezes os cães com uma anomalia congênita apresentarão mais anomalias. A doençahepática tanto aguda como crônica podem causar EH, ulceração do trato GI oucoagulopatia. Pode ocorrer a formação de ascite com a doença hepática crônica devidoà combinação de hipertensão portal e hipoalbuminemia. A ascite é tratada comdiuréticos e dietas restritas de sódio, tais como os utilizados para tratar a insuficiênciacardíaca. Tanto a doença hepática avançada aguda como a crônica podem gerarinsuficiência de múltiplos órgãos, incluindo insuficiência renal e insuficiênciacardiopulmonar; quando isto ocorre, o prognóstico é grave.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasGeralmente, o tratamento medicamentoso da EH sempre envolve tratamentosadicionais que vão além da manipulação dietética em como usar dietas de restrição deproteínas e uma fonte de fibra solúvel. Em casos de EH aguda, a lavagem intestinal é opilar do tratamento visto que os enemas para a evacuação do cólon eliminam substratosnitrogenados do intestino. O tratamento crônico da EH normalmente requer o uso deantibióticos intestinais e de lactulose por via oral. Os fatores provocantes na EH,incluindo a hipoglicemia, hipocalemia, alcalose e ulceração gastrointestinal, devem serevitados ou impedidos.Existem evidências nos seres humanos cirróticos com EH de que o zinco, um cofatorde enzimas do ciclo de ureia, pode ser deficiente, especialmente se associado a uma mánutrição concorrente. A suplementação com zinco pode ser benéfica em cães comdoença crônica do fígado, mas isto ainda não foi documentado.

Controle O paciente deve consumir quantidades adequadas de calorias e os tratamentosespecíficos para a doença primária devem ser iniciados. O estado clínico e neurológicodeverá ter melhorado com a dieta adequada e com o tratamento com lactulose. Se estasmedidas não melhoram a condição do paciente, então devem ser administradosantibióticos intestinais. Além disso, fatores provocantes devem ser excluídos na EHrealizando um perfil bioquímico que inclua eletrólitos e uma análise de sangue ocultonas fezes. Se forem identificadas anormalidades, devem ser tratadas.

Princípios da alimentação coadjuvanteA nutrição é essencial no tratamento de gatos com LHI, bem como as outras causasde EH. O estado catabólico desenvolve-se rapidamente no gato anorético e devem sertomadas medidas imediatas para corrigir esta situação. Normalmente, é indicada acolocação de uma sonda de alimentação gastrointestinal para o tratamento, a fim desatisfazer os requisitos nutricionais indicados. Para esta finalidade são necessárias sondasnasogástricas, esofágicas ou de gastrostomia. Em seguida, deve-se calcular asnecessidades calóricas para o paciente com base no PC ideal; em geral, é adequadopara a maioria dos gatos alimentá-los com 50 a 55 kcal/kg de peso corporal. Suprir asnecessidades calóricas calculadas promoverá a recuperação da função hepática, aregeneração e a síntese adequada de proteínas.A quantidade e o conteúdo de proteínas na dieta devem ser considerados quando umaEH está presente. No entanto, ao contrário dos cães, a restrição de proteínas raramentecomeça em gatos com evidência clínica de EH devido aos requisitos inatos dos gatospara as proteínas. As proteínas devem ser altamente digestíveis e constituem de 25% a30% de MS. As proteínas da carne têm um teor mais elevado de AAA e devem serevitadas, enquanto as proteínas a base de lácteos e vegetais são as principais fontes deBCAA e podem diminuir a EH. Geralmente, deve-se evitar em gatos as dietas ricas emfibra porque diminuem a densidade de nutrientes da dieta. Sugere-se suplementação adequada de vitamina, oferecida como um produto com ocomplexo B, devido às funções metabólicas importantes que as vitaminasdesempenham no fígado. Muitos tipos de doenças hepáticas podem beneficiar-se como apoio sob a forma de antioxidantes nutricionais. Os suplementos nutricionaisfornecidos como antioxidante incluindo vitamina E e precursores de glutationa, taiscomo S-adenosilmetionina (SAM), podem ser benéficos. Alimentar com váriaspequenas porções por dia pode ajudar a manter os níveis de glicose e, simultaneamente,reduzir o impacto metabólico no fígado.nPetiscos – Normalmente não se recomenda a oferta de petiscos aos gatos comdoença hepática. nDicas para aumentar a palatabilidade –A palatabilidade da dieta é extremamenteimportante. Em primeiro lugar, deve-se investigar se existem doenças hepáticasassociadas que possam contribuir para a anorexia como uma ulceração GI ouanormalidades nos eletrólitos e corrigi-las, conforme necessário. A gordura na dietamelhora a palatabilidade e não há necessidade de restringir gordura em gatos com LHIou outras causas de EH. As gorduras são também uma importante fonte de densidadede energia. Aquecer ligeiramente o alimento e agregar palatabilizante pode ser deutilidade. A alimentação forçada nos gatos anoréticos com LHI deverá ser evitadaporque pode ocasionar aversão aos alimentos.nRecomendações para a dieta–As dietas recomendadas para alimentar o pacientecom EH incluem dietas especializadas para a doença hepática ou doença renal; ambascontêm uma quantidade moderada de proteínas altamente digestíveis. Se a alimentação

David C. Twedt, DVN, DACVIM

Definição A encefalopatia hepática(EH) é uma alteração na função do sistema nervoso centralcausada por substâncias nitrogenadas derivadas do trato gastrintestinal que penetramno cérebro a partir de uma diminuição da função hepática ou dos desviosportossistêmicos na circulação. A EH é rara em gatos, mas pode ocorrer como resultadode desvios portossistêmicos (DPS) congênitos, lipidose hepática idiopática (LHI),insuficiência hepática aguda e, raramente, por doença hepática inflamatória crônica.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares O diagnóstico da EH é baseado no histórico médico, nos sinais clínicos e nasconcentrações elevadas de amônia no sangue. A hipersalivação e os ataques são indicadorescomuns de EH nos gatos. Os testes de laboratório e de imagem são necessários paradeterminar se a EH é o resultado da insuficiência hepática ou de uma DPS. Tambémdevem ser investigados os fatores que podem promover a EH (ver abaixo). O escore decondição corporal (ECC) e o peso corporal (PC) devem ser registados e devem sercalculados os requisitos de energia para o paciente sobre o PC ideal.

Fisiopatologia A EH surge a partir de substâncias nitrogenadas absorvidas no intestino que semo metabolismo hepático adequado atingem o cérebro e causam alterações naneurotransmissão que afetam a consciência e o comportamento. A amônia é umfator essencial, mas entre outras toxinas derivadas dos intestinos estão: substânciassimilares a benzodiazepina, ácidos graxos de cadeia curta e média, fenóis emercaptanos. As alterações nas proporções de aminoácidos aromáticos (AAA)com os aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) no cérebro pode contribuirpara a EH, pois acredita-se que as concentrações mais elevadas de AAApromovem a formação de falsos neurotransmissores.

PredisposiçãoA DPS congênita geralmente é identificada em gatos jovens. É relatado que algunsapresentam uma íris com incomum cor de cobre. A doença hepática aguda podeocorrer em qualquer idade e em qualquer raça. A lipidose hepática idiopática ocorreem gatos obesos de meia idade. A doença hepática crônica ocorre em gatos de idadeavançada sem predileção de raça.

Modificações nos nutrientes essenciais Deverá ser escolhida a dieta para o tratamento da EH para reduzir a carga de nitrogêniono intestino. Na maioria dos casos deve-se evitar a restrição de proteína quando foralimentar gatos com EH, devido às suas altas exigências de proteína. Em vez disso,recomenda-se uma fonte moderada de proteínas de alta qualidade que contribua com25% a 30% de matéria seca (MS). Fontes vegetais e lácteas de proteínas são preferíveisàs proteínas de origem animal, porque fornecem uma maior relação caloria-nitrogênioe tendem a ter mais BCAA do que AAA.Gatos com LHI muitas vezes necessitam de suplementação com vitamina B (incluindocobalamina). Outros suplementos sugeridos são carnitina, arginina, taurina e tiamina,embora a sua importância em vários tipos de doenças hepáticas não esteja bemdocumentada. A carnitina funciona para o transporte de ácidos graxos para asmitocôndrias hepáticas para produção de energia. A arginina é um aminoácidoessencial que deve vir a partir da dieta e desempenha um importante papel no ciclo daureia nos gatos. A taurina também é um nutriente essencial para os gatos e está envolvidona função do sistema nervoso central; a deficiência de taurina poderia ser confundidacom indicadores associados à EH.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Encefalopatia hepática - Gatos

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína# 25–30 5–8 28 6.5Gordura 20–40 4–7 9 2.3

Carboidrato 30–50 4–12 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal deenergia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aosrequisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).# Deve-se evitar as dietas a base de carne. No tratamento da encefalopatia hepáticasão preferíveis as proteínas altamente digestíveis a base de vegetais ou lácteos.

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por sonda for necessária, usar dietas especializadas de alta densidade formuladas paratal uso. As sondas de alimentação nasogástrica exigem uma fórmula alimentar líquidapara gatos. Deve-se calcular as necessidades calóricas para determinar as necessidadesdo paciente e tal montante deve ser dividido entre quatro a seis pequenas porções pordia. Os animais que apresentam intolerância a proteínas ou agravamento nos sinaisclínicos necessitam de dietas com menor teor de proteínas e tratamento adicional paraa EH. Normalmente não são recomendadas as dietas caseiras para gatos devido àsexigências nutricionais exclusivas destes animais.

Pontos para a educação do proprietário • Para gatos com DPS congênita que apresentam sinais clínicos de EH, arecomendação geral é a cirurgia para corrigir a anomalia. Os gatos que não se submetemà cirurgia devem ser tratados com medicação e deve-se incluir uma dieta, lactulose porvia oral e, se necessário, antibióticos intestinais para controlar os indicadores. Oprognóstico a longo prazo é bastante variável.• A insuficiência hepática aguda causada por EH, normalmente, é grave e temprognóstico reservado. No entanto, a doença hepática aguda apresenta a possibilidadede se reverter se as funções metabólicas vitais puderem ser mantidas até que o fígadotenha tempo para se regenerar.• O gato que sofre de LHI requer uma abordagem nutricional mais agressiva e oproprietário deve ser envolvido na alimentação por sonda em casa até que o gatocomece a comer por conta própria. Em geral, o prognóstico é bom nestes casos. Se alipidose hepática ocorre de maneira secundária a outras doenças que causam anorexia,geralmente o prognóstico não é tão bom e depende da doença subjacente.• O prognóstico para doença hepática crônica que causa a EH é grave. Quando aEH ocorre na doença hepática crônica, geralmente há cirrose. Nesta situação, o únicotratamento é de suporte e envolve tratar as complicações da doença hepática crônica.Com o tratamento apropriado para a EH, o paciente pode melhorar a curto prazo.

Comorbidades comunsGatos com DPS congênita podem ter convulsões associados a elevados níveis deamônia no sangue. Às vezes, os ataques ocorrem após a correção cirúrgica do desvio epodem necessitar de tratamento com anticonvulsivante.

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Manejo nutricional da encefalopatia hepática (EH) em gatos

Permitir um tratamento específico para a doença de fígado primária

Determinar a causa da EH baseado nas descobertas laboratoriais, imagens e/ou biópsia

Doença hepática agudaLipidose hepática aguda Doença hepática crônica Anomalia vascular congênita

+/- Correção cirúrgica

* Fatores provocadores: hipocalemia,alcalose, desidratação, ulceração GI,

insuficiência renal, infecções, tratamentocom diuréticos, medicamentos

Colocar sonda de alimentação

Suplementos nutricionais sugeridos para o LHI:• cobalamina• vitaminas do complexo B• carnitina• arginina• taurina

Continuidade dos indicadores de EH:•Primeiro, receitar lactulose•Em seguida, começar com antibióticos de açãointestinal (neomicina,metronidazol, amoxicilina)

Começar o tratamento dietético:• Fornecer necessidades calóricas (+/- alimentação por sonda)• Alimentar com dieta com proteínas de alta qualidade• Alimentar em múltiplas (4-6) e pequenas porções por dia

Evidencias de EH

Enemas para a lavagem intestinal

Corrigir os fatores provocadores que contribuemcom EH*

Ocasionalmente, os gatos com LHI podem sofrer de síndrome da realimentação(retorno ao alimento), uma doença que provoca alterações no metabolismo doseletrólitos. Com a adição de alimentos, a secreção de insulina aumenta e causa aabsorção intracelular de fósforo, de potássio e de magnésio. A hipofosfatemia podeprovocar fraqueza muscular e anemia hemolítica. A incorporação lenta de alimentose a correção dos eletrólitos previnem a síndrome da realimentação. A hiperglicemia ea intolerância à glicose são comuns em gatos com LHI ou outras doenças do fígado epodem ser reduzidas, diminuindo o teor de carboidratos na dieta.Muitas vezes, a doença hepática crônica inflamatória (colangite) está associadaconcorrentemente à pancreatite crônica e/ou à doença inflamatória intestinal.Raramente, a pancreatite crônica pode dar lugar a uma insuficiência pancreáticaexócrina requerendo suplementação de enzimas pancreáticas.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasNormalmente, o tratamento com medicamentos da EH envolve tratamentosadicionais que vão além da manipulação dietética. Se a dieta inicial dá como resultadoa continuidade dos indicadores da EH, deve-se definir uma restrição de proteína maiselevada. Em casos de EH aguda, a lavagem intestinal é o pilar do tratamento porqueos enemas para evacuar o cólon eliminam os substratos nitrogenados do intestino. Otratamento crônico da EH normalmente requer o uso de lactulose e antibióticosintestinais, por via oral. A lactulose também pode ser usada em enemas de evacuação.Os fatores provocantes na EH, incluindo a hipoglicemia, hipocalemia, alcalose eulceração GI, devem ser evitados ou prevenidos. Em geral, a doença hepáticainflamatória crônica é tratada com corticosteroides e pode causar intolerância à glicose.

Controle O paciente deve consumir quantidades adequadas de calorias e o tratamento específicopara a doença primária deve ser iniciado. O estado clínico e neurológico deve melhorarcom a dieta adequada e com o tratamento com lactulose. Se estas medidas nãomelhorarem a condição do paciente, então deve-se administrar antibióticos intestinais.Além disso, os fatores provocantes da EH devem ser excluídos com a realização de umperfil bioquímico que inclua eletrólitos e uma análise de sangue oculto nas fezes. Se asanomalias são identificadas, devem ser corrigidas.

Princípios da alimentação coadjuvanteDeve-se obter o histórico alimentar com foco no conteúdo de gorduras da dieta. Idealé que a conversa inicial com o proprietário deva se concentrar nos esforços para restringira gordura na dieta existente e outras recomendações para restringir as gorduras, comouma mudança total da dieta. Numerosas dietas coadjuvantes se encontram à venda,incluindo aquelas formuladas principalmente para o tratamento da obesidade,distúrbios gastrointestinais e mesmo as dietas hipoalergênicas, desde que sejamreduzidas em seu conteúdo total de gordura.As dietas ricas em ácidos graxos Ômega 3 podem ser particularmente úteis, mas apenasno contexto de uma abordagem dietética geral de baixo teor em gorduras. Asuplementação com óleos de peixe em dietas existentes com baixo conteúdo degorduras pode ser mais apropriada que alimentar com uma dieta com baixo conteúdode gorduras que contenha ácidos graxos Ômega-3, que podem excluir qualquerbenefício. Os ácidos graxos Ômega 3 de cadeia longa são necessários em vez de ácidosÔmega-3 de origem vegetal, porque o efeito de redução de triglicerídeos éprincipalmente devido ao ácido docosahexaenóico (DHA), que não é bem sintetizadoa partir de precursores de origem vegetal.A incorporação de fibra solúvel na dieta interfere com a absorção entérica do colesterole dos ácidos biliares e pode ajudar a reduzir os estados hipercolesterolêmicos.Normalmente, dietas secas contêm menos colesterol do que as dietas úmidas e podemter menos gordura total, em geral. As sobras de comida, que muitas vezes são ricas emgorduras, devem ser evitadas.nPetiscos–Os petiscos não são recomendados a menos que se saiba que são pobresem gordura. Alimentos humanos tais como legumes ou bolachas com baixo teor degordura podem ser substitutos.n Dicas para aumentar a palatabilidade – Obviamente, a utilização de óleosalimentares para melhorar a palatabilidade é contraindicada. Sugere-se umedecer osalimentos secos ou fazer uma mudança na dieta dentro da categoria de baixo teor degordura. Em alguns casos, usar uma camada de um alimento enlatado, com baixo teorde gordura sobre o alimento seco pode melhorar a aceitação desde que o total degorduras e calorias permaneça controlado.nRecomendações para a dieta–Várias formas de dietas pobres em gordura estão àvenda principalmente como dietas coadjuvantes. Há duas variedades: enlatados eextrusado seco, mas o conteúdo de gorduras de ambos, mesmo com o mesmo nomedo produto pode ser diferente, por isso tome cuidado ao escolher o produto comercialmais adequado. Muitas vezes, produtos enlatados têm um maior teor de gordura,mesmo que tenham o mesmo nome na versão seca, no entanto, pode ser umaalternativa útil em alguns casos. Os montantes que se deve alimentar são os necessáriospara manter um peso corporal saudável, sem obesidade. Para os animais obesos, osesforços devem ser feitos para reduzir a ingestão calórica. As dietas caseiras podem seruma alternativa necessária nos casos em que a resposta a dietas comerciais de baixo teorem gordura seja insatisfatória.

John E. Bauer, DVM, PhD, DACVN

Definição A hiperlipidemiaé definida como o aumento das concentrações de triglicerideos(TG), colesterol ou ambos no sangue.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares A presença de soro sanguíneo lipêmico sugere hipertrigliceridemia, mas nãohipercolesterolemia. Em alguns casos, as concentrações de triglicerídeos podem serbastante elevadas (tipicamente > 1000 mg/dl) e as partículas de lipoproteínas grandeso suficiente para conferir uma aparência opaca ou leitosa (lactescência).Hipercolesterolemia pura não apresenta lactescência. As amostras de sangue paraconfirmar o diagnóstico devem ser feitas após 12-18 horas de jejum. A refrigeraçãodas amostras durante 12 horas é útil para determinar se triglicerídeos estão associadosa partículas pós-prandiais (quilomicrons) ou a partículas endógenas (lipoproteína demuito baixa densidade [VLDL, em inglês]). Os quilomicrons são menos densos eflutuarão nesse estado, enquanto os VLDL permanecerão suspensos no soro.

Fisiopatologia O tipo mais comum é a hiperlipidemia pós-prandial; este é um fenômeno normalque resulta da ocorrência de quilomicrons na circulação de 2 a 6 horas após a ingestãode gordura e que geralmente é resolvida após aproximadamente 10 horas. Ashiperlipidemias primáriaspodem resultar de um defeito herdado no metabolismo daslipoproteínas (por exemplo: hiperlipidemia primária/familiar, incluindo formasidiopáticas). Assim mesmo, podem aparecer hiperlipidemias secundárias; nelas oaumento de triglicerídeos ocorre devido a um aumento da produção de quilomicronou VLDL, menor catabolismo, ou uma combinação de ambos. Os aumentos nocolesterol estão mais comumente associados com o aumento das lipoproteínas de baixadensidade (LDL, em inglês) ou lipoproteínas de alta densidade (HDL, em inglês),mas raramente produzem soro sanguíneo leitoso.

PredisposiçãoOs cães da raça Schnauzer Miniatura são particularmente suscetíveis a formasidiopáticas de hipertrigliceridemia. Há também relatos sobre os cães da raça Beagle ediferentes raças de Terrier. Têm sido documentados hipercolesterolemia idiopática emcães de raça Rottweiler e Doberman Pinscher.

Modificações nos nutrientes essenciais Os nutrientes básicos para o tratamento da hiperlipidemia primária incluem dietaspobres em gorduras (< 20% de energia metabólica) e maior ingestão de ácidos graxosômega 3 de cadeia longa. No caso de formas secundárias (ou seja, comorbidades), deve-se tentar identificar a causa subjacente (ver abaixo) e iniciar o tratamento dietético eoutras técnicas para controlar distúrbios metabólicos identificados.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Hiperlipidemia - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Gordura 5–10 1.2–2.3 5.0 1.4DHA+EPA# 0.3–1.25 75–330 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal deenergia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aosrequisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).# Ácido docosaexaenoico (DHA, em Inglês) e ácido eicosapentaenoico (EPA, emInglês), ácidos graxos ômega 3 de cadeia longa provenientes do óleo de peixe. O óleode peixe padrão contêm 30% de EPA + DHA.

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Pontos para a educação do proprietário • A adesão a uma dieta baixa em gordura é necessária, incluindo todos os alimentos

comumente consumidos como petiscos baseados em alimentos para animaisou para os seres humanos.

• Deve-se discutir a ingestão total de calorias, mesmo utilizando alimentos de baixoteor em gordura, e sugerir alternativas.

• Cães normalmente consomem cápsulas de óleo de peixe como petisco; essascápsulas podem ser um substituto adequado para os petiscos.

Comorbidades comunsAs doenças associadas a hiperlipidemias secundárias incluem diabetes mellitus,hipotireoidismo, hiperadrenocorticismo, colestase e síndrome nefrótica, ou podemestar relacionadas com medicamentos (acetato de megestrol, corticosteroides, agentesantiepilépticos). A hipertrigliceridemia relacionada ao diabetes mellitus pode seratribuída à redução da atividade da lipoproteína lipase e uma depuração mais baixa desoro ou o aumento da produção. A falta de insulina também pode estimular a lipólisee aumentar a criação de colesterol. O hiperadrenocorticismo pode provocar ahipertrigliceridemia devido ao aumento da mobilização de lipídios a partir dos locaisde armazenamento mediados pela estimulação das atividades da lipase sensível aoshormônios nos tecidos. Os glicocorticoides também podem inibir a lipoproteína lipase,reduzindo a depuração dos triglicerídeos. O hipertireoidismo é a causa mais comumde hipercolesterolemia. Muitas vezes, os cães submetidos a tratamento para os ataquestêm hipertrigliceridemia. A hipertrigliceridemia é um fator de risco de pancreatite.

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Sim Não

Diabetes mellitusPós-prandial

Manejo nutricional da hiperlipidemia em cães

Secundária Primária (idiopática)

Teste de refrigeraçãoDescartar

Hiperquilomicronemia(TG exógenos)

Hipertrigliceridemia (TGendógenos)

VLDL (pré-β) elevadosQuilomicrons elevados

TG e /ou colesterol elevados

Eletroforese de lipoproteínas

HDL (α1, α2) elevadosLDL (β) elevados

Jejum de 10-12 horase novo teste

TG provavelmente > 1000 mg / dl Soro lactescente Perfil de lipídeos

Capacremosa

soro turvo

Hiperlipemiacombinada

(quilo+VLDL)

Dieta com baixoteor de gorduras+/- óleo de peixe(pode-se testarcom fibratos)

Capacremosa

Soro turvo

Consistente com TGelevados

Consistente comcolesterol elevado

Secundária: Descartarhipotireoidismo,

hiperadrenocorticismo,induzido por medicação, dietacom teor super alto de gordura

Colesterol>750 µg / dl

Colesterol>750 µg / dl

Reavaliarnovamente em

60-90 dias

Agentes redutores do colesterol (estatinas,probucol), do tipo dieta seca (baixo teor de

gordura), sem sobras de comida

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasVários tratamentos com medicamentos podem ser úteis para tratar as hiperlipidemias,mas todos podem causar efeitos colaterais indesejados. Em geral, concentrações detriglicerídeos < 500 mg/dl não deverão ser tratados farmacologicamente. A niacina(100 mg/dia) pode reduzir a libertação de ácidos graxos a partir de adipócitos, causandouma diminuição na síntese de VLDL, mas pode causar prurido facial, eritema evômitos. Derivados de fibratos estimulam a atividade da lipoproteína lipase e podemser utilizados 10 mg/kg de peso corporal duas vezes por dia; no entanto, vômitos ediarreia também podem ocorrer. As estatinas suprimem a síntese de colesterol, maspodem produzir efeitos secundários, tais como letargia, dor muscular e elevação dasenzimas hepáticas. O probucolé um medicamento para baixar o colesterol, mas temsido associado a arritmias. A colestiramina, um sequestrante do ácido biliar, pode sereficaz na redução do colesterol no sangue (1 - 2 g por via oral duas vezes por dia). Podecausar constipação, bem como o aumento da síntese de triglicerídeos e de VLDL. Ahipercolesterolemia, quando é inferior a aproximadamente 750 mg/dl, geralmentenão é um risco para a saúde, portanto, os esforços de tratamento continuam maisfocados na redução de gordura da dieta e suplementação com óleo de peixe.

Controle O controle envolve determinações de dados químicos no sangue, incluindo enzimashepáticas e medições dos lipídios.

Princípios da alimentação coadjuvanteDeve-se obter o histórico alimentar com foco no conteúdo de gordura da dieta.O ideal é que a conversa inicial com o proprietário deva se concentrar nos esforçospara restringir a gordura na dieta existente (eliminação de petiscos e sobras decomida, se aplicável) e outras recomendações para restringir as gorduras, comouma completa mudança de dieta. Numerosas dietas coadjuvantes se encontramà venda, incluindo as recomendadas principalmente para o tratamento daobesidade, dos distúrbios gastrointestinais e mesmo das dietas hipoalergênicas,desde que sejam reduzidas em seu conteúdo total de gorduras.As dietas ricas em ácidos graxos Ômega 3 podem ser particularmente úteis no contextode uma abordagem dietética geral de baixo teor em gorduras, mas até hoje não háestudos concretos. A suplementação com óleo de peixe em dietas existentes com teorbaixo em gorduras pode ser mais apropriada que alimentar com uma dieta com baixoconteúdo de gorduras que contenha óleos Ômega-3, que podem excluir qualquerbenefício. Os ácidos graxos Ômega 3 de cadeia longa são necessários em vez de ácidosÔmega-3 de origem vegetal porque o efeito de redução de triglicerídeos éprincipalmente devido ao ácido docosaexaenoico (DHA), que não é bem sintetizadoa partir de precursores de origem vegetal.A incorporação de fibras solúveis na dieta interfere na absorção entérica do colesterole dos ácidos biliares e pode ajudar a reduzir os estados hipercolesterolêmicos.Normalmente, dietas secas contêm menos colesterol do que as dietas úmidas e podemter menos gorduras totais, em geral.nPetiscos–Não são recomendadas, a menos que se saiba que são pobres em gorduras.n Dicas para aumentar a palatabilidade – Obviamente, a utilização de óleosalimentares para melhorar a palatabilidade é contraindicada. Sugere-se umedecer osalimentos secos ou fazer uma mudança na dieta dentro da categoria de baixo teor degordura. Em alguns casos, usar uma camada de um alimento enlatado, com baixo teorde gordura em alimentos secos pode melhorar a aceitação desde que o total de gordurase calorias permaneça controlado.nRecomendações para a dieta – Várias formas de dietas pobres em gordurasestão à venda principalmente como dietas coadjuvantes. Há duas variedades:enlatados e extrusados secos, mas a gordura de ambos, ainda que tenha o mesmonome do produto, pode ser diferente, por isso deve-se tomar cuidado ao escolhero produto comercial mais adequado. Muitas vezes, produtos enlatados têm ummaior teor de gorduras, mesmo que tenham o mesmo nome do produto na versãoseca, no entanto, pode ser uma alternativa útil em alguns casos. Para os animaisobesos, os esforços devem ser feitos para reduzir a ingestão calórica. As dietascaseiras podem ser uma alternativa necessária nos casos em que a resposta a dietascomerciais de baixo teor em gordura seja insatisfatória.

John E. Bauer, DVM, PhD, DACVN

Definição A hiperlipidemia é definida como o aumento dos níveis séricos de triglicerídeos (TG),colesterol, ou ambos.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares A presença de soro sanguíneo lipêmico sugere hipertrigliceridemia, mas nãohipercolesterolemia. Em alguns casos, as concentrações de triglicerídeos podem serbastante elevadas (normalmente > 1000 mg/dl) e as partículas de lipoproteínas grandeso suficiente para conferir uma aparência opaca ou leitosa (lactescência). Ahipercolesterolemia pura não transmite lactescência. As amostras de sangue paraconfirmar o diagnóstico deverão ser feitas após 12-18 horas de jejum. A refrigeraçãodas amostras durante 12 horas é útil para determinar se os triglicerídeos estão associadosa partículas pós-prandiais (quilomícrons) ou partículas endógenas (lipoproteína demuito baixa densidade [VLDL, em inglês]). Os quilomicrons são menos densos eflutuaram nesse estado, enquanto os VLDL permanecem suspensos no soro sanguíneo.Podem ocorrer casos de vômitos, diarreia ou dores abdominais.

Fisiopatologia O tipo mais comum é a hiperlipidemia pós-prandial. Trata-se de um fenômeno normalque resulta da ocorrência de quilomicrons na circulação 2 a 6 horas após a ingestão degorduras e que, geralmente, é resolvido após cerca de 10 horas. Uma hiperlipidemiaprimária reconhecida em gatos é resultado de um defeito herdado no metabolismoda lipoproteína lipase. Neste caso, se produz uma menor depuração (catabolismo) daspartículas pós-prandiais ricas em triglicerídeos (ou seja, quilomicron) e /ou daspartículas endógenas (VLDL). A hipercolesterolemia primária também existe;habitualmente os aumentos do colesterol estão associados aos aumentos daslipoproteínas da baixa densidade (LDL, em inglês) ou lipoproteína de alta densidade(HDL, em inglês), mas raramente produzem soro lactescente.Os xantomas cutâneos (tumor benigno de pele) causados por células espumosas emacrófagos carregados de lipídios são a manifestação mais comum de hiperlipidemiaem gatos. Hipercolesterolemia grave pode ser associada com a lipemia retinalis, arcolipoides, e raramente, aterosclerose. Hiperlipidemias secundárias podem ocorrer; nelasos aumentos dos triglicerídeos ocorrem devido a uma maior produção de quilomicronsou VLDL, um menor catabolismo, ou uma combinação de ambos devido a uma outradesordem primária.

PredisposiçãoAté o momento não foram identificadas predileções por raças.

Modificações nos nutrientes essenciais Os nutrientes essenciais para o tratamento da hiperlipidemia primária incluem dietaspobres em gorduras (< 20% de energia metabólica) e maior ingestão de ácidos graxosômega 3 de cadeia longa. No caso de formas secundárias (ou seja, comorbidades), deve-se tentar identificar a causa subjacente (ver abaixo) e iniciar o tratamento dietético eoutras técnicas para controlar os distúrbios metabólicos identificados.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Hiperlipidemia - Gatos

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Gordura 5–10 1.2–2.3 9.0 2.2mg/100 kcal

DHA+EPA# 0.3–1.25 75–330 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).# Ácido docosaexaenoico (DHA, em Inglês) e ácido eicosapentaenoico (EPA, em Inglês),ácidos graxos ômega 3 de cadeia longa provenientes do óleo de peixe. O óleo de peixepadrão contendo 30% de EPA + DHA.

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Pontos para a educação do proprietário • A adesão a uma dieta baixa em gorduras é necessária, incluindo todos os alimentos

comumente consumidos como petiscos e os alimentos para humanos.• Deve-se discutir a ingestão total de calorias, mesmo utilizando alimentos de baixo

teor em gordura, e sugerir alternativas.• Alguns gatos rejeitam cápsulas de óleo de peixe como petisco, mas muitas vezes

aceitam óleo quando é derramado sobre a dieta existente.

Comorbidades comunsAs doenças associadas com hiperlipidemias secundárias incluem diabetes mellitus,hiperadrenocorticismo, colestase, síndrome nefrótica, ou podem estar relacionadascom medicamentos (acetato de megestrol, corticosteroides). A hipertrigliceridemiaassociada ao diabetes mellitus pode ser atribuída a uma redução da atividade dalipoproteína lipase e uma depuração mais baixa do soro ou o aumento da produção.A falta de insulina também pode estimular a lipólise e aumentar a criação de colesterol.Os glicocorticoides podem inibir a lipoproteína lipase, reduzindo a depuração dostriglicerídeos. Pode-se observar lipemia retinalis, e xantomas cutâneos (macrófagoscarregados de lipídeos sob a pele) ou granulomas torácicos podem ser observados comhipercolesterolemia. As neuropatias periféricas (paralisia do nervo radial ou do nervotibial e a síndrome de Horner) podem estar associadas à hipercolesterolemia.

Sim Não

Diabetesmellitus

Pós-prandial

Manejo nutricional da hiperlipidemia em gatos

Secundária Primária (idiopática)

Teste de refrigeraçãoDescartar

Hiperquilomicronemia(TG exógenos) A hipertrigliceridemia

(TG endógenos)

Pancreatite

VLDL (pré-β) elevadosQuilomicrons elevados

TG e /ou colesterol elevados

Eletroforese de lipoproteínas

HDL (α1, α2) elevadosLDL (β) elevados

Jejum de 10-12 horase novo teste

TG provavelmente > 1000 mg / dl Soro lactescente Perfil de lipídeos (TG e colesterol)

Capacremosa +

soro turvo

Hiperlipemiacombinada

(quilo+VLDL)

Dieta com baixoteor de gorduras+/- óleo de peixe(pode-se testarcom fibratos,

niacina)

Capacremosa

Soro turvo

Consistente com TG elevados Consistente com colesterol elevado

SecundárioPrimário

Descartar induzidopor medicamentos,

corticosteroides

Agentes redutores docolesterol (estatinas,

probucol), dieta com baixoteor de gorduras

Possible LPL deficiency

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Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasVários tratamentos com fármacos podem ser úteis para tratar as hiperlipidemias, mastodas podem causar efeitos colaterais indesejados ou não foram exploradas totalmenteem gatos. Em geral, concentrações de triglicerídeos < 500 mg/dl não deverão sertratados farmacologicamente. A niacina (100 mg/dia) pode reduzir a libertação deácidos graxos a partir de adipócitos, causando uma diminuição na síntese de VLDL,mas pode causar prurido facial, eritema e vômitos. Derivados de fibrato estimulam aatividade da lipase lipoproteica e podem ser utilizados em 10 mg/kg de peso corporalduas vezes por dia; no entanto, vômitos e diarreia também podem ocorrer. As estatinassuprimem a síntese de colesterol, mas podem produzir efeitos secundários, tais comoletargia, dor muscular e elevação do nível das enzimas hepáticas. O probucol é ummedicamento para baixar o colesterol, mas tem sido associado a arritmias. Sustânciaarmazenadora do ácido biliar, a colestiramina pode ser eficaz na redução do colesterolno soro sanguíneo (1 - 2 g por via oral duas vezes por dia). Pode causar constipação, bemcomo o aumento da síntese de triglicerídeos e de VLDL.

Controle O controle envolve determinações de dados químicos no soro, incluindo enzimashepáticas e medições de lipídios.

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Princípios da alimentação coadjuvanteOs objetivos do manejo nutricional da DRC são: 1) melhorar os indicadores de uremia,2) manter a normalidade dos eletrólitos e do equilíbrio ácido-base 3) otimizar a nutrição,e 4) diminuir a perda progressiva da função renal. O manejo nutricional utilizando dietasfabricadas e formuladas para cães com DRC tem demostrado prolongarsubstancialmente o período de vida e limitar os sinais clínicos de uremia em estudosclínicos aleatórios controlados em cães com DRC espontânea em estágios 3 e 4. Combase nos resultados destes testes clínicos, o tratamento clínico é indicado para cães comDRC estágios 3 e 4. A terapia nutricional pode também ser indicada para cães comDRC estágio 2 quando o fósforo sérico permanece acima de 4,5 mg/dl. Ao limitar aingestão de proteínas e subministrar, PUFA Ômega 3 pode-se limitar a proteinúria,recomendam-se dietas renais quando a relação PUCU excede 2,0 no estágio 1 da DRCe 0,5 no estágio 2 da DRC. A contribuição exata de cada componente da dieta de formaindividual aos efeitos benéficos destas dietas ainda permanece sem ser estabelecida.Dietas renais devem conter ~ 14% a 17% de proteínas, ≤ 0,3% de fósforo e ~ 0,2% a0,3% de sódio. Ainda assim, as dietas renais fabricadas podem também incluir conteúdosmais elevados de PUFA Ômega 3, fibra, vitamina D e antioxidantes, uma densidade deenergia mais elevada e um efeito neutro sobre o pH sistêmico.nPetiscos–A maioria dos alimentos com baixo teor em proteínas, fósforo e sódiopode ser utilizada como petiscos em quantidades limitadas. Partículas de alimentossecos industrializados como dietas renais são uma boa escolha. Evite carne e produtoslácteos. Em geral, os petiscos não devem constituir mais do que 5% da ingestão calóricado paciente. Pode-se usar petiscos comerciais para cães, mas apenas em quantidadesmuito limitadas, porque podem ser ricos em sódio e fósforo. A ingestão excessiva depetiscos ricos em proteínas pode causar indicadores urêmicos em cães com estágio 4de DRC.nDicas para aumentar a palatabilidade –A mudança da dieta anterior para a dieta renaldeve ser gradual durante 7 a 10 dias, agregando em forma progressiva a dieta renal nadieta anterior. Não expor os pacientes a dietas de longo prazo durante os períodos dehospitalização por uremia. Melhorar a palatabilidade com a mistura de pequenasquantidades de aromatizantes (molho, caldo de carne com baixo teor de sódio) oualimentos muito aromáticos na dieta renal. Aquecer ligeiramente a comida e estimular aalimentação por reforço positivo com agrados e estímulos podem facilitar a aceitação dealimentos. Evite a combinação de atividades desagradáveis (por exemplo: líquidos,medicamentos indesejados) com os alimentos. Quando esses métodos não conseguemestimular uma ingestão de alimentos adequada para manter o peso corporal, sondas paraalimentação serão indicadas. Estimulantes do apetite raramente geram ingestão adequadade alimentos.nRecomendações para a dieta – Dietas coadjuvantes formuladas especialmentepara pacientes com DRC são recomendadas. Dietas para cães de idade avançada nãosão recomendadas para esses pacientes, porque não incluem todas as modificaçõesdietéticas. Inicialmente, os cães devem ser alimentados com 132 x (peso corporal emquilogramas) de 0,75 calorias por dia. Então, deve-se verificar periodicamente o pesocorporal e a pontuação do escore de condição corporal (ECC) e modificar a ingestãode calorias para manter o ECC entre 4/9 e 5/9 (ver apêndice I).

David J. Polzin, DVM, PhD, DACVIM

Definição A doença renal é a presença de anomalias funcionais ou estruturais nos rins ou ambos. Adoença renal crônica(DRC) é uma doença renal que persiste com os sintomas por maisde três meses. Cães com DRC e os valores de creatinina sérica estáveis (CS) < 1,4 mg/dlsão considerados com DRC estágio 1; CS entre 1,4 e 2,0 mg/dl pertencem à DRC estágio2; CS entre 2,0 e 5,0 mg/dl pertencem a DRC estágio 3; e valores de CS > 5,0 mg/dlpertencem ao estágio 4 da DRC.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares No diagnóstico de DRC são usados dois ou três testes para determinar asconcentrações séricas: creatinina, nitrogênio ureico, fósforo, bicarbonato, cálcio,potássio e albumina; exame de urina e relação proteína-creatinina na urina (PUCU);pressão arterial; e avaliação da hidratação; histórico alimentar, incluindo a ingestão dealimentos; peso corpóreo; e o escore de condição corporal (ECC).

Fisiopatologia A perda de néfrons leva à retenção de resíduos (especialmente resíduos nitrogenados), àdeterioração do equilíbrio dos fluidos corporais e eletrólitos do corpo e à produçãolimitada de hormônios renais (por exemplo: eritropoietina, calcitriol). Uma função renalmarcadamente deteriorada leva à uremia com anorexia, perda de peso e indicadoresgastrointestinais. Ingestão excessiva de proteínas, fósforo, sódio e nutrientes acidificantespodem promover indicadores urêmicos e /ou dano renal progressivo.

PredisposiçãoA doença renal crônica é normalmente encontrada em cães com mais de sete anos, maspode ocorrer em todas as faixas etárias. As raças predispostas a DRC hereditária são:Beagle, Inglês Foxhound, Bull Terrier, Doberman Pinscher, Samoyeda, cão de montanhade Bernese, Brittany Spaniel, Rottweiler, Shih Tzu, Lhasa Apso, Keeshond, Elkhoundnorueguês, Cairn Terrier, West Highland Terrier branco, Wheaten Terrier de pelo macio,Basenji, Cocker Spaniel e Shar-Pei.

Modificações nos nutrientes essenciais São indicadas quantidades limitadas de proteínas de alta qualidade na DRC estágios 3 e4. A ingestão excessiva de proteínas promove sinais clínicos de uremia. A ingestão deproteínas deve ser limitada também nas nefropatias com perda de proteínas. Uma altaingestão de proteínas não causa DRC. Limitar a ingestão de fósforo na dieta desaceleraráa progressão da DRC; o fato é indicado no estágio 2 a 4 da DRC para atingir os objetivosda concentração de fósforo no soro (ou seja, a manutenção de níveis séricos de fósforoabaixo de 4,5, 5,0 e 6,0 mg/dL nos estágios 2, 3 e 4 da DRC, respectivamente). A ingestãode fósforo pode ser ainda mais limitada com quelantes de fosfato intestinal. Dietas enriquecidas com ácidos graxos polinsaturados ômega-3 (PUFA, em inglês)retardam a progressão da doença renal. A suplementação excessiva com PUFAOmega-3 pode prejudicar a coagulação e o sistema imunológico e aumentar anecessidade de apoio antioxidante. A ingestão excessiva de sal pode promover a lesão renal progressiva e limitar a hipertensão(evidencia limitada). Restrição excessiva de sal pode promover a hipoglicemia e adesidratação. Quanto à energia, a maior densidade calórica facilita a ingestão de alimentossuficientes para manter o peso corporal normal.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Doença renal crônica - Cães

Nutrient % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Fósforo 0.2–0.4 0.04–0.08 0.5 0.14Proteína 14–18 3.0–4.5 18 5.1

Sódio 0.2–0.3 0.04–0.06 0.06 0.02

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

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Pontos para a educação do proprietário • A DRC é irreversível e estará presente pelo resto da vida do animal. Muitas das

recomendações para o tratamento de cães com DRC terão que permanecer pelo resto da vida do animal.

• Visitas regulares de acompanhamento são essenciais para detectar mudanças nasnecessidades de tratamento.

• A DRC é uma doença progressiva; no entanto, o tratamento correto e controlesadequados podem retardar a progressão. Alguns cães vivem muitos anos com uma boa qualidade de vida.

• É essencial permitir o acesso livre à água potável em todos os momentos. Nunca limitara ingestão de água.

• Limitar a ingestão excessiva de proteína e fósforo (por exemplo: Carne e produtoslácteos).

• Limitar a ingestão de sal.• Deve-se atender à perda de peso progressiva para evitar a lenta inanição.• Desconforto gastrointestinal menor pode causar uma piora abrupta na função renal;

pode precisar de tratamento para evitar a desidratação.• Grandes quantidades de proteína na urina e a pressão arterial elevada são prejudiciais

para os rins e necessitam de tratamento por toda a vida.

Comorbidades comunsA ingestão excessiva de sódio promove a expansão do volume de líquido extracelular; aingestão excessiva de cálcio e de fósforo pode promover a mineralização nos vasos. Ambostêm a capacidade potencial para promover a hipertensão. Doença dentária e outrasdoenças na boca podem agravar-se devido à ingestão excessiva de proteínas. O tratamentoinadequado dessas doenças pode prejudicar a ingestão de alimentos. Em cães com litíaseurinária, são indicadas dietas renais devido à forte evidência de que tais dietas apoiam osefeitos protetores sobre os rins enquanto eles podem ser uma opção razoável para urólitosde oxalato de cálcio. Normalmente urólitos de estruvita têm origem mais infecciosa quedietética. Em cães com doença degenerativa das articulações, o cuidado com o peso e osnutracêuticos são preferidos em relação ao uso de medicamentos anti-inflamatórios nãoesteroidais devido ao seu potencial de causar danos aos rins. Finalmente, o elevado teorde gordura das dietas renais pode promover pancreatite em pacientes predispostos.

Manejo nutricional da doença renal crônica em cães

Creatinina < 1,4 mg/dl

Medir a relação PUCU

Creatinina de 1,4 a 2,0 mg/dl Creatinina > 2,0 mg/dl

Medição da creatinina no sangue em duas ocasiões, enquanto o cão estiver bem hidratado

Fósforo no soro ≥ 4,5 mg/dl

Medir regularmente no soro acreatinina e o fósforo e a relação PUCU

Começar com a dieta receitada

SIM

Determinar a ingestão de alimentos, o peso corporal e a pontuação da condição física um mês após o início do tratamento com a dieta

Ingestão adequada de alimentos; estado nutricional bom ou melhorado Ingestão de alimentos incompleta; peso corporal ou ECC em declínio

Continuar com a dieta receitada

Controlar a ingestão de alimentos e o estado nutricional em intervalos regulares

1.Avaliar a presença de indicadores urêmicos, desidratação, progressão da DRC,acidose metabólica, anemia, alterações eletrolíticas, infecções do trato urinário eoutras doenças não presentes no trato urinário.2.Examinar as práticas de alimentação.

NÃO

PUCU ≥ 2.0*PUCU < 2.0*

* A relação de PUCU deve ser determinada a cadaduas semanas durante três determinações;infecções, inflamações ou sangramento substancialimpossibilitam a interpretação da relação PUCU.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasOs quelantes de fosfato intestinal (por exemplo: alumínio, cálcio, ou sais de lantânio) têmum efeito aditivo com a restrição do fósforo da dieta para reduzir a ingestão de fósforo. Ocalcitriol (dihidroxicolecalciferol), que é produzido pelos rins e, muitas vezes deficiente empacientes com DRC, geralmente é utilizado para suprimir ainda mais ohiperparatiroidismo renal e retardar a progressão da DRC. O conteúdo excessivo devitamina D na dieta pode promover hipercalcemia em pacientes que receberam calcitriol.Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) parecem ter um maior efeitosaudável que a restrição de proteínas para atenuar a hiperperfusão glomerular, proteinúriae, presumivelmente, a progressão da DRC. Não está claro se os seus efeitos sobre a perfusãorenal e a proteinúria são aditivos. Tem-se documentado que a acidose metabólica deterioraa nutrição nos seres humanos que recebem dietas restritas em proteína. O bicarbonato desódio por via oral é usado para mitigar a acidose metabólica.Sendo um sal de sódio que não contém cloreto, não está contraindicado com as dietas comrestrição de sódio ou nos pacientes hipertensos. Os corticosteroides podem prejudicar aresposta nutricional para dietas com restrição de proteínas, melhorar a proteinúria epromover sangramento gastrointestinal em cães com DRC; usá-los com moderação emuito cuidado. O tratamento com eritropoietina aumenta a resistência e o apetite dopaciente através do aumento do hematócrito. A suplementação de ferro e ingestãoadequada de proteínas e calorias são essenciais para maximizar a resposta terapêutica.

Controle A ingestão de diária de comida, o peso corporal, o ECC, dados bioquímicos (pelo menos,as concentrações séricas de creatinina, nitrogênio ureico, fósforo, cálcio, albumina,bicarbonato e potássio), o hematócrito e um exame de urina (e a relação proteína-creatinina na urina se proteinúrica) deve ser monitorada durante o primeiro mês após aintervenção dietética e cada 3 a 4 meses depois disso. O estado nutricional e a função renaldevem permanecer estáveis ou melhorar. A relação nitrogênio ureico no sangue: creatininadeverá ser menor que 20; fósforo deve ser inferior a 4,5; 5,0 ou 6,0 mg/dl para os estágios2, 3 e 4 de DRC, respectivamente. Deve-se tomar medidas para aumentar a ingestão dealimentos em pacientes que não conseguem manter um estado nutricional adequado eestável (incluindo o uso de sondas de alimentação conforme indicação).

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Princípios da alimentação coadjuvanteOs objetivos do manejo nutricional da DRC são: 1) melhorar os indicadores de uremia,2) manter a normalidade dos eletrólitos e do equilíbrio ácido-base 3) otimizar anutrição, e 4) diminuir a perda progressiva da função renal. A terapia nutricionalutilizando dietas fabricadas e formuladas para gatos com DRC demonstrou prolongarsubstancialmente a vida e limitar os sinais clínicos de uremia em estudos clínicosaleatórios controlados em gatos com DRC espontânea e valores de creatinina sérica ≥2,0 mg/dl. Com base nos resultados destes estudos clínicos, o tratamento clínico éindicado para gatos com DRC nos estágios 2 a 4. Com a limitação da ingestão deproteínas e o subministro de PUFA Ômega 3 pode-se limitar a proteinúria, deverãoser consideradas as dietas renais quando a razão excede 2,0 PUCU no estágio 1 daDRC. A contribuição exata de cada componente da dieta de forma individual aosefeitos benéficos destas dietas ainda não foi estabelecida. Dieta renal deve conter ~28% a 34% de proteínas, ≤ 0,5% de fósforo, > 0,8% de potássio e ~ 0,2% a 0,3% desódio. Ainda assim, as dietas renais fabricadas podem também incluir conteúdos maiselevados de PUFA Ômega 3, fibra, vitamina D e antioxidantes, uma densidade deenergia mais elevada e um efeito neutro sobre o pH sistêmico.nPetiscos –A maioria dos alimentos com baixo teor de proteínas, de fósforo ede sódio pode ser utilizada como petiscos em quantidades limitadas. Partículas dealimentos secos industrializados como dietas renais são uma boa escolha. Deve-se evitar carne e produtos lácteos. Em geral, os petiscos não devem constituir maisdo que 5% da ingestão calórica do paciente. Podem ser usados petiscos comerciaispara cães, mas apenas em quantidades muito limitadas, porque podem ser ricos emsódio e fósforo. A ingestão excessiva de petiscos ricos em proteínas pode causarindicadores urêmicos em gatos com estágio 4 da DRC. nDicas para aumentar a palatabilidade –A mudança da dieta anterior para a dietarenal deve ser gradual durante 7 a 10 dias, agregando de forma progressiva a dieta renalna dieta anterior. Não expor os pacientes a dietas de longo prazo durante os períodosde hospitalização por uremia. Melhorar a palatabilidade através da mistura de pequenasquantidades de aromatizantes (molho, caldo de atum ou marisco, caldo com baixoteor de sódio) ou alimentos muito aromáticos na dieta renal. Aquecer ligeiramente acomida e estimular a alimentação por reforços positivos com agrados e estímulospodem facilitar a aceitação de alimentos. Evitar a combinação de atividadesdesagradáveis (por exemplo: líquidos, medicamentos indesejados) com a alimentação.Quando esses métodos não conseguem estimular uma ingestão adequada para mantero peso corporal, sondas alimentares serão indicadas. Estimulantes do apetite raramentegeram ingestão adequada de alimentos.nRecomendações para a dieta –Dietas coadjuvantes formuladas especialmentepara pacientes com DRC são recomendadas. Dietas para gatos de idade avançadanão são recomendadas pois não incluem todas as modificações dietéticas.Inicialmente, os gatos devem ser alimentados com 1,1 a 1,4 x [70 x (peso corporalem quilogramas) de 0,75] calorias por dia. Então deve-se verificar periodicamente

David J. Polzin, DVM, PhD, DACVIM

Definição A doença renal é a presença de anomalias funcionais ou estruturais nos rins ou emambos. A doença renal crônica (DRC) é uma condição renal que persiste com ossintomas por mais de três meses. Gatos com DRC e valores estáveis de creatinina sérica(CS) < 1,6 mg/dl se consideram com DRC estágio 1; valores de CS entre 1,6 e 2,8mg/dl pertencem ao estágio 2 da DRC; valores de CS entre 2,8 e 5,0 mg/dl pertencemao estágio 3 da DRC; e valores de CS > 5,0 mg/dl pertencem ao estágio 4 da DRC.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares No diagnóstico de DRC são usados dois ou três testes para determinar as concentraçõesséricas: creatinina, nitrogênio ureico, fósforo, bicarbonato, cálcio, potássio e albumina;exame de urina e relação proteína-creatinina na urina (PUCU); pressão arterial; eavaliação de hidratação; histórico alimentar, incluindo a ingestão de alimentos; pesocorporal; e o escore de condição corporal (ECC).

Fisiopatologia A perda de néfrons leva à retenção de resíduos (especialmente resíduos nitrogenados),à deterioração do equilíbrio dos fluidos corporais e eletrólitos e à produção limitadarenal de hormônios (por exemplo: eritropoietina, calcitriol). Uma função renalmarcadamente deteriorada leva à uremia com anorexia, perda de peso e indicadoresgastrointestinais. A ingestão excessiva de proteínas, fósforo, sódio e nutrientesacidificantes pode promover indicadores urêmicos e/ou dano renal progressivo.

PredisposiçãoOs gatos têm uma taxa crescente de DRC a partir de 7 anos de idade. É relatado quea DRC ocorre mais frequentemente em gatos das seguintes raças: Maine Coon,Abissínio, Siamês, Russian Blue e Birmanês. Doença renal policística é prevalenteprincipalmente em gatos de pelos compridos.

Modificações nos nutrientes essenciais São indicadas quantidades limitadas de proteínas de alta qualidade na DRC nosestágios 3 e 4. A ingestão excessiva de proteína promove sinais clínicos de uremia.A ingestão de proteínas deve ser limitada também nas nefropatias com perda deproteínas. Uma alta ingestão de proteínas não causa DRC. Limitar a ingestão defósforo na dieta provavelmente desacelerará a progressão da DRC; isto se indicano estágio 2 a 4 da DRC para atingir os objetivos da concentração de fósforo nosoro (ou seja, a manutenção de níveis séricos de fósforo abaixo de 4,5; 5,0 e 6,0mg/dl nos estágios 2, 3 e 4 da DRC, respectivamente). A ingestão de fósforo podeser ainda mais limitada com quelantes de fosfato intestinal. Dietas enriquecidascom ácidos graxos poli-insaturados Ômega-3 (PUFA, em inglês) retardam aprogressão da doença renal. A suplementação excessiva com PUFA Ômega-3pode prejudicar a coagulação e o sistema imunológico e aumentar a necessidadede um apoio antioxidante. Limitar a ingestão de sódio. A ingestão excessiva de salpode promover a lesão renal progressiva e limitar a hipertensão (evidêncialimitada). Uma restrição excessiva de sal pode promover a hipoglicemia e adesidratação. Uma ingestão adequada de potássio é necessária para evitar odesenvolvimento de hipocalemia. Finalmente, é desejável um equilíbrio ácido-base neutro. Dietas acidificantes são inapropriadas para gatos com DRC; deve-sealimentar com dietas que produzam um efeito neutro sobre o pH do corpo.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Doença renal crônica - Gatos

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Fósforo 0.3–0.5 0.08–0.12 0.5 0.13Proteína 28–34 6–8 26 6.5

Sódio 0.2–0.3 0.04–0.07 0.2 0.05Potássio 0.8–1.2 0.15–0.30 0.6 0.15

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

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o peso corporal e a pontuação do escore de condição corporal (ECC) e modificar aingestão de calorias para manter ECC entre 4/9 e 5/9.

Pontos para a educação do proprietário • A DRC é irreversível e estará presente pelo resto da vida do animal. Muitas das

recomendações para o tratamento de gatos com DRC terão que permanecer pelo resto da vida do animal.

• Visitas regulares de acompanhamento são essenciais para detectar mudanças nas necessidades de tratamento.

• DRC é uma doença progressiva; no entanto, o tratamento correto e controles adequados podem retardar a progressão. Alguns gatos vivem muitos anos com uma boa qualidade de vida.

• É essencial permitir o acesso livre à água potável em todos os momentos. Nunca limitar a ingestão de água.

• Limitar a ingestão excessiva de proteínas e fósforo (por exemplo: carne e produtos lácteos).

• Limitar a ingestão de sal.• Deve-se atender à perda de peso progressiva para evitar a lenta inanição.• Desconfortos gastrointestinais menores podem causar piora abrupta na função

renal; pode-se precisar de tratamento para evitar a desidratação.• Grandes quantidades de proteínas na urina e a pressão arterial elevada são prejudiciais

para os rins e necessitam de tratamento pelo resto da vida.

Comorbidades comunsA ingestão excessiva de sódio promove a expansão do volume de líquido extracelular;a ingestão excessiva de cálcio e de fósforo podem promover a mineralização nos vasos.Ambos têm a capacidade potencial de promover a hipertensão. Doenças dentárias eoutras doenças na boca podem se agravar devido à ingestão excessiva de proteínas. Otratamento inadequado dessas doenças pode prejudicar a ingestão de alimentos. Emgatos com nefrolitíase (a maioria das vezes por oxalato de cálcio), são indicadas dietasrenais devido à forte evidência de que tais dietas respaldam os efeitos protetores sobreos rins enquanto podem ser uma opção razoável para urólitos de oxalato de cálcio. Emgatos com doença degenerativa das articulações, o cuidado com o peso e osnutracêuticos são preferidos em relação ao uso de medicamentos anti-inflamatóriosnão esteroidais devido ao seu potencial para causar danos aos rins.

Manejo nutricional da doença renal crônica em gatos

Creatinina < 1,6 mg/dl

Medir a relação PUCU

Creatinina > 1,6 mg/dl

Medição da creatinina no sangue em duas ocasiões enquanto o gato estiver bem hidratado

Medir regularmente no soro a creatinina e o fósforo e a relação PUCU

Começar com a dieta receitada

Determinar a ingestão de alimentos, o peso corporal e a condição física um mês após o início do tratamento com a dieta

Ingestão adequada de alimentos; estado nutricional bom ou melhorando Ingestão de alimentos incompleta; peso corporal ou ECC em declínio

Continuar com a dieta receitada

Controlar a ingestão de alimentos e do estado nutricional em intervalos regulares

1.Avaliar a presença de indicadores urêmicos,desidratação, a progressão da DRC, acidose metabólica,anemia, alterações eletrolíticas, infecções do tratourinário e outras doenças não presentes no trato urinário.2.Examinar as práticas de alimentação.

PUCU ≥ 2.0*

PUCU < 2.0*

* A relação de PUCU deve serdeterminada a cada duas semanasdurante três determinações; infecções,inflamações ou sangramentosubstancial impossibilita ainterpretação da relação PUCU

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasOs quelantes de fosfato intestinais (por exemplo: alumínio, cálcio, ou sais de lantânio)têm um efeito aditivo com a restrição do fósforo da dieta para reduzir a ingestão defósforo. O calcitriol (dihidroxicolecalciferol), que é produzido pelos rins e, muitasvezes deficiente em pacientes com DRC, geralmente é utilizado para suprimir aindamais o hiperparatiroidismo renal e retardar a progressão da DRC. Um conteúdoexcessivo de vitamina D na dieta pode promover hipercalcemia em pacientes quereceberam calcitriol. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)parecem ter um maior efeito saudável que restrição de proteínas para atenuar ahiperperfusão glomerular, proteinúria e, presumivelmente, a progressão da DRC. Nãoestá claro se seus efeitos sobre a perfusão renal e a proteinúria são aditivos. Tem-sedocumentado que a acidose metabólica deteriora a nutrição nos seres humanos querecebem dietas restritas em proteínas. Obicarbonato de sódio por via oral é usado paramitigar a acidose metabólica. Como um sal que não contém cloreto, não estácontraindicado com dietas com restrição de sódio ou de pacientes hipertensos. Oscorticosteroidespodem prejudicar a resposta nutricional para as dietas de restrição deproteínas, melhorar a proteinúria e promover sangramento gastrointestinal em cãescom DRC; usá-los com moderação e muito cuidado. Tratamento com eritropoietinaaumenta a resistência e o apetite do paciente através do aumento do hematócrito. Asuplementação de ferro e ingestão adequada de proteínas e calorias são essenciais paramaximizar a resposta terapêutica.

Controle A ingestão diária de comida, o peso corporal, o ECC, dados químicos do soro (pelomenos, as concentrações séricas de creatinina, nitrogênio ureico, fósforo, cálcio,albumina, bicarbonato e potássio), o hematócrito e um exame de urina (e a relaçãoproteína-creatinina na urina se proteinúrica) deverão ser controlados dentro doprimeiro mês após a intervenção dietética e a cada 3 a 4 meses depois disso. O estadonutricional e a função renal devem permanecer estáveis ou melhorar. A relaçãonitrogênio ureico no sangue:creatinina deverá ser menor que 20; o fósforo deve serinferior a 4,5; 5,0 ou 6,0 mg/dl para os estágios 2, 3 e 4 da DRC, respectivamente.Deve-se tomar medidas para aumentar a ingestão de alimentos em pacientes que nãoconseguem manter um estado nutricional adequado e estável (incluindo o uso desondas de alimentação conforme indicado).

Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

Definição A urolitíase é uma doença em que os cristais da urina formam pedras ou cálculoschamadosurólitos. Na urolitíase por oxalato de cálcio os urólitos estão compostos pormono-hidrato de oxalato de cálcio, di-hidratado de oxalato de cálcio, ou ambos.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares Obter a concentração de cálcio no soro ou plasma para verificar a presença dehipercalcemia; se estiver presente, determinar as concentrações de cálcio ionizadono sangue, do paratormônio e das proteínas relacionadas com o hormônio PTH.Realizar o teste da glândula adrenal devido à associação entrehiperadrenocorticismo e o aumento do risco de urolitíase por oxalato de cálcio.Deve-se realizar um exame de urina para avaliar o pH da urina e a presença decristalúria por oxalato de cálcio. As radiografias abdominais devem averiguarurólitos radiodensos que muitas vezes têm um contorno irregular. Os urólitos deoxalato de cálcio não podem ser dissolvidos com medicação; portanto, devem serremovidos por cirurgia ou urohidropropulsão.

Fisiopatologia Os urólitos de oxalato de cálcio formam-se quando a urina é supersaturada com oxalato,cálcio ou ambos. Normalmente, formam-se na acidúria porque a solubilidade dooxalato de cálcio diminui quando o pH da urina é < 6,8. Hipercalcemia aumenta aexcreção de cálcio urinário e o risco de formação de urólitos de oxalato de cálcio.Aproximadamente 4% dos cães com urolitíase por oxalato de cálcio tem hipercalcemia.A neoplasia maligna é a causa mais comum de hipercalcemia em cães; no entanto,normalmente não está associada com a formação de urólitos de oxalato de cálcio.Hiperparatireoidismo primário é mais comumente associado à urolitíase por oxalatode cálcio. Em cães com urólitos de oxalato de cálcio e normocalcemia, é desconhecidoo mecanismo pelo qual se formam os urólitos de oxalato de cálcio. Em um estudo decães da raça Schnauzer miniatura uma maior absorção de cálcio foi encontrada a partirdo trato gastrointestinal em relação a cães da raça Beagle, sem formação de urolitíase.Hiperadrenocorticismo está associado com a formação de urólitos de oxalato de cálcioporque promove a hipercalciúria, que faz com que a supersaturação da urina formeoxalato de cálcio e, possivelmente, urólitos.

PredisposiçãoAs raças pequenas, como Schnauzer miniatura, Poodle Toy, Lhasa Apso, Shih Tzue Yorkshire Terrier têm uma predisposição para a urolitíase por oxalato de cálcio.Urólitos são mais comuns em cães de meia-idade ou de idade avançada, e existe umarelação macho:fêmea de 3:1.

Modificações nos nutrientes essenciais Baixa ingestão de cálcio pode causar um menor grau de calciurese. Um menorconsumo de proteínas pode diminuir o grau de calciurese ao reduzir a liberação decálcio a partir dos ossos, em resposta à carga ácida fornecida pelas proteínas da dieta.Uma dieta rica em fibras pode reduzir a absorção de cálcio a partir do trato intestinal.O aumento da ingestão de sódio pode reduzir a saturação de oxalato de cálcio aoaumentar a quantidade de urina. O citrato de potássio na dieta pode reduzir o risco deformação de oxalato de cálcio ao provocar alcalúria e inibir a formação de urólitos ecristais de oxalato de cálcio.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Urolitíase por oxalato de cálcio - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 12–22 3–6 18 5.1Fibra 8–15 2–5 n/d n/dCálcio 0.4–1.2 0.15–0.35 0.6 0.17Sódio 1.0–1.5 0.25–0.35 0.06 0.02

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

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A ingestão de água é recomenada e os cães podem se beneficiar da alimentação de umadieta úmida ou adicionando água à comida desidratada para alimentá-los.

Princípios da alimentação coadjuvantePode ser benéfico provocar a produção de grandes volumes de urina diluída.Recomenda-se uma restrição leve a moderada de proteínas na dieta; alguns cãesrespondem a uma maior ingestão de fibras. Alimentar com uma dieta que gere alcalúria.Se for secundária à doença endócrina, o tratamento desta doença será o principaltratamento; também é indicado o tratamento dietético da doença por oxalato de cálcio.nPetiscos–Evitar petiscos com alto teor de proteínas e petiscos associados com níveismais elevados de oxalato (ex.: cenouras e vegetais de folhas verdes).nDicas para aumentar a palatabilidade –Pode-se adicionar água aos alimentos paraaumentar a palatabilidade.nRecomendações para a dieta –Recomenda-se uma dieta rica em fibras e pobreem gordura para cães com urolitíase por oxalato de cálcio. Também é conveniente umadieta alcalinizante com baixo conteúdo de proteínas.

Pontos para a educação do proprietário • Os urólitos de oxalato de cálcio se produzem quando a urina contém níveis elevadosde cálcio e /ou oxalato.• Os urólitos de oxalato de cálcio são recorrentes a uma taxa de aproximadamente30% em 12 meses e cerca de 60% no prazo de 5 anos.• As mudanças na dieta podem reduzir o risco de recorrência de urólitos de oxalatode cálcio.

Comorbidades comunsA litíase urinária por oxalato de cálcio comumente ocorre em cães comhiperadrenocorticismo ou hiperparatireoidismo se forem hipercalcêmicos.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasCitrato de potássio:• Agente alcalinizante urinário.• Incrementa a solubilidade do oxalato de cálcio com a alcalúria.• O citrato pode inibir a formação e a união de cristais de oxalato de cálcio.• 50 - 100 mg/kg por via oral (PO) a cada 12 horas, modificar o pH da urina para

aproximadamente 7,5.Diuréticos tiazidas:• Aumentam a reabsorção tubular renal distal do cálcio ocasionando uma menor

excreção do cálcio urinário.• Podem produzir hipercalcemia.• Hidrocloratiazida: 2 mg/kg PO cada 12 horas.

Tabela 1. Mudanças esperadas com o tratamento para os urólitos de oxalato de cálcio

Fator Antes do tratamento Prevenção

Poliúria ± Variável

Polaquiuria 0 to 4+ 0

Hematúria 0 to 4+ 0

Gravidade específica da urina variável 1.004–1.025

pH da urina < 7.0 > 7.0

Inflamação urinária 0 to 4+ 0

Cristais de oxalato de cálcio 0 to 4+ 0

Bacteriuria 0 to 4+ 0

Cultivo positivo/negativo negativo

Nitrogênio ureico no sangue > 15 10–30

Tamanho e quantidade de urólitos pequenos a grandes 0

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Manejo nutricional dos urólitos de oxalato de cálcio em cães

Mudanças na dieta:Considerar: Evitar:Menor CaOx, Na, proteína As vitaminas C e DAdequado Fósforo, Mg, citrato, B6 Acidificantes urináriosMais água Alimentos ricos em Alto conteúdo de fibras se houver proteínas, CaOx, Nahipercalcemia

Seguimento 2-4 semanas: Avaliar o pH da urina, sedimento na urina e verificar o cumprimento

Cristalúria por oxalato de cálcio?

Citrato de potássio (50 mg/kg PO a cada 12 h)

Seguimento 2-4 semanas: Avaliar o pH da urina, sedimento na urina

Seguimento 2-4 semanas: Avaliar o pH da urina, sedimentos na urina

Hidroclorotiazida(2 mg/kg PO a cada 12 horas.)Verificar se há efeitos adversos:HipocalemiaHipercalcemiaDesidratação

Cristalúria por oxalato de cálcio?

Cristalúria por oxalato de cálcio?

Sim

Obter dados iniciais (radiografias, exame de urina, análise bioquímica do soro ± hormônio paratireoide, cálcio ionizado)

Eliminar todo fator de risco iatrogênico (dietas acidificantes, glicocorticoides, etc.)

1. Extração não cirúrgica de urólitos (urohidropropulsão por micção, remoção com cateter).2. Entregar os urólitos para análise.

SimSuplementação com vitamina B6

Sim

Não

Não

Não

Seguimento aos 3 meses:• Verificar o cumprimento da dieta• Exame de urina completo• Análise bioquímica do soro• Radiografia

Sem cristal ou urólito Urólitos macroscópicos Cristais microscópicos

}

Vitamina B6:• Está envolvida no metabolismo do oxalato.• Não é provável que ocorra a deficiência e não existem dados acerca de que o

suplemento seja de ajuda.• 20 mg/kg PO cada 24 horas.

Controle Deve-se realizar uma análise de urina mensalmente durante 3-6 meses para monitorara resposta ao tratamento (Tabela 1). O pH deve ser neutro a alcalino; a gravidadeespecífica deve ser diluída; e a cristalúria deve estar ausente. Deve-se realizar estudos dereconhecimento: raio-X ou ultrassonografia abdominal no 6º e no 12º mês e depoisa cada 6 a 12 meses, dependendo da resposta. Deve-se monitorar o cálcio sérico um mêsapós o início com a hidroclorotiazida e depois a cada 3 a 6 meses. Se a urolitíase ésecundária a uma doença do sistema endócrino, o tratamento dessa doença deverá serapropriadamente monitorado.

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Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

Definição A doença do trato urinário inferior em gatos (DTUI) muitas vezes está associadacom urolitíase (formação de urólitos de estruvita ou oxalato de cálcio na urina) oua cistite idiopática. Em gatos com menos de 10 anos, a cistite idiopática é o tipo maiscomum de doença do trato urinário inferior não obstrutiva, sendo a urolitíase(geralmente por estruvita estéril) o próximo tipo mais comum. Em gatos com maisde 10 anos, a infeção do trato urinário (ITU) causada por bactérias é a causa maiscomum de doença do trato urinário inferior não obstrutiva, sendo a urolitíase(geralmente por oxalato de cálcio) o próximo tipo mais comum. Se a ITU é causadapor um organismo bacteriano produtor de urease podem-se formar urólitos deestruvita induzidos por infecção. A uropatia obstrutiva pode ser devida à urolitíaseou a tampões uretrais de matriz cristalina (só encontrados em gatos machos); aestruvita é o mineral mais comum observado nos tampões.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares O diagnóstico começa com um exame de urina para determinar o pH urinário e apresença e tipo de cristalúria. A cultura de urina pode confirmar ou descartarinfecções; menos de 1% dos gatos com menos de 10 anos com indicadores de doençado trato urinário inferior apresentam ITU bacteriana, enquanto aproximadamente45% dos gatos com mais de 10 anos têm uma ITU bacteriana. Nestes casos, a infecçãoé muitas vezes associada a um fator predisponente (por exemplo: DRC, diabetesmellitus, infecção causada pelo vírus da leucemia felina [FeLV, em inglês]). Aradiografia do abdômen é útil para determinar a presença de urólitos, porque aestruvita e o oxalato de cálcio, que representam mais de 90% dos urólitos em gatos,são geralmente radiodensos. Determinar a concentração de cálcio no soro éimportante em gatos com urólitos de oxalato de cálcio porque 20% a 35% dos gatoscom essas formações são hipercalcêmicos. Se a hipercalcemia está presente deve-sedeterminar as concentrações de cálcio ionizado (iCA) e do Paratormônio (PTH,em inglês). A hipercalcemia idiopática é caracterizada por uma concentração maiselevada de cálcio total, maior concentração de iCa e baixa concentração de PTH, é acausa mais comum de hipercalcemia em gatos. Se existe um urólito ou tampão, estedeverá ser removido e deverá ser analisado. As imagens avançadas, tais como acistoscopia, ultrassom ou uretrocistografia com contraste podem ajudar a identificarurólitos ou descartar causas de DTUI. Na cistite idiopática pode ser observada porcistoscopia o espessamento da parede da bexiga urinária.

Fisiopatologia Muitas doenças geram indicadores da doença do trato urinário inferior; cistite idiopáticae litíase urinária ocorrem mais frequentemente, especialmente em gatos com menos de10 anos. A Urolitíase se forma quando a urina é supersaturada com minerais queprecipitam para formar urólitos. A estruvita é um fosfato de amônio magnesiano hexahidratado, tendo a solubilidade dependente das concentrações de fosfato, de amônio ede magnésio e do pH da urina. A solubilidade da estruvita diminui à medida que o pHda urina excede aproximadamente 6,8. São produzidas duas formas de estruvita: 1)urólitos de estruvita induzida por infecção, formados de forma secundária a uma ITUprovocada por um organismo bacteriano produtor de urease, normalmenteStaphylococcus spp. A atividade da urease bacteriana gera alcalúria, maioresconcentrações urinárias de amônia e alterações no estado de ionização de fosfato quepromovem a formação de estruvita. 2) urólitos de estruvita estéril, que formam-se semuma infecção bacteriana e são produzidos pela supersaturação da urina com mineraiscalculogênicos de estruvita e alcalúria. Alcalúria ocorre de forma secundária à ondaalcalina pós-prandial ou à persistente excreção renal de base. Urólitos de estruvita estérilocorrem mais comumente em gatos que a estruvita induzida por infecção; no entanto,os gatos que formam urólitos de estruvita induzida por infecção desenvolvem ITUcausada por um organismo bacteriano produtor de urease.

Os urólitos de oxalato de cálcio podem ser produzidos na forma de mono-hidrato ou de di-hidrato ou uma combinação destes; a forma di-hidrato aparecemais comumente. Os urólitos de oxalato de cálcio são formados quando a urinaestá supersaturada com cálcio ou oxalato, ou ambos, e são formados com acidúria.Aproximadamente 20% a 35% dos gatos com urólitos de oxalato de cálcioapresentam hipercalcemia, mais comumente hipercalciúria idiopática quepromove a formação e urolitíase. Os mecanismos pelo qual o oxalato de cálcioforma urolitíase em gatos normocalcêmicos são desconhecidos; no entanto, éproduzida a supersaturação da urina com oxalato de cálcio.A cistite idiopática pode ocorrer como uma forma não obstrutiva que pode ou nãoestar associada com cristalúria ou forma obstrutiva devido à tampões uretrais de matrizcristalina em gatos machos. A cistite idiopática se refere aos sinais clínicos de DTUIincluindo hematúria, mas sem uma causa identificável. Infecção viral e inflamaçãoneurogênica são causas teóricas. A formação de tampões uretrais de matriz cristalina emgatos machos pode representar um estágio intermediário entre a inflamação urinária(por exemplo: Cistite idiopática, cistite bacteriana) e litíase urinária.

PredisposiçãoA DTUI ocorre mais comumente em gatos entre 4 e 10 anos de idade. A cistiteidiopática e a urolitíase por estruvita se produzem normalmente em gatos com menosde 10 anos; não existe uma predisposição por gênero ou raça. Os tampões uretrais dematriz cristalina normalmente ocorrem em gatos com idade inferior a 10 anos. Aurolitíase por oxalato de cálcio geralmente ocorre em gatos com mais de 8 anos; gatosde pelo comprido têm uma predisposição associada à raça, mas não existe umapredisposição por gênero.

Modificações nos nutrientes essenciais Para gatos com litíase urinária por estruvita e tampões uretrais de matriz cristalina,aumentar a ingestão de água vai ajudar a diminuir a concentração de mineraiscalculogênicos na urina. Para a dissolução, a restrição de proteínas na dieta diminui aconcentração urinária de amônia; para a prevenção, o teor de proteínas na dieta deve sermoderado. Deve-se restringir fósforo e magnésio. Quanto à gordura alimentar, aumentara densidade de energia diminui a quantidade de ingestão de alimentos e, dessa forma,ocorre o consumo global de minerais; no entanto, a obesidade aumenta o risco de DTUIe deve ser evitada. Enquanto houver a acidificação da urina, a estruvita é mais solúvel(isto é, aumenta a probabilidade de precipitação) quando o pH da urina é < 6,5 a 6,8;por isso, devem ser evitados alimentos alcalinos e deve-se provocar acidúria.Para a urolitíase por oxalato de cálcio, aumentar a ingestão de água vai ajudar adiminuir a concentração de minerais calculogênicos na urina. Deve-se evitar aingestão excessiva de proteínas na dieta. O aumento da densidade de energia produzuma diminuição na quantidade de ingestão de alimentos e, dessa forma, o consumototal de minerais; no entanto, a obesidade aumenta o risco de DTUI e deve serevitada. A ingestão de cálcio deveria ser moderadamente restringida (ver, porexemplo, a dieta oferecida na referência 6). Evitar a restrição de fósforo e magnésiona dieta. Evitar o consumo excessivo de vitaminas C e D. Quanto à alcalinização daurina, o oxalato de cálcio é mais solúvel, quando o pH da urina é > 6,811; portanto,devem ser evitadas dietas acidificantes e deverá ser produzido um pH da urina neutroa alcalino. Aumentar a ingestão de fibras pode ser benéfico para gatos comhipercalcemia idiopática e urólitos de oxalato de cálcio.Para cistite idiopática, aumentar a ingestão de água pode ajudar a reduzir arecorrência de sinais clínicos.

Doença do trato urinário inferior - Cistite idiopática e urolitíase por estruvita/oxalato de cálcio - Gatos

Ver Manejo nutricional da doença do trato urinário inferior em gatos napágina 94.

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Valores recomendados de nutrientes essenciais

Princípios da alimentação coadjuvantePara a dissolução ou prevenção de urolitíase por estruvita e tampões uretrais dematriz cristalina, provocar aciduria e restringir o magnésio, as proteínas e o fósforoda dieta para gerar a subsaturação da urina e a dissolução dos urólitos ou cristais. Paraa urolitíase por oxalato de cálcio, provocar um pH da urina neutro a alcalino,restringindo o cálcio da dieta e aumentando o volume de urina. Para cistiteidiopática, aumentar o volume de urina.nPetiscos – Para gatos com urolitíase por estruvita e tampões uretrais de matrizcristalina, evitar os petiscos e os medicamentos alcalinizantes. Para gatos comurolitíase por oxalato de cálcio, evitar os petiscos acidificantes, como aquelas quecontêm acidificantes ou ricos em proteínas, e evitar a ingestão excessiva de cálcio evitamina D e C. Para gatos com cistite idiopática, evitar os petiscos alcalinizantes,porque podem causar cristaluria por estruvita.nDicas para aumentar a palatabilidade –Aquecer ligeiramente os alimentos a umatemperatura perto da corporal, mas não acima dessa temperatura. Os agentesaromatizantes podem ser utilizados, tais como molho ou caldo.nRecomendações para a dieta–Dietas comerciais formuladas para minimizar o riscode formação de estruvita ou oxalato de cálcio, bem como dietas para dissolução da estruvitaestão à venda para gatos com litíase urinária por estruvita, tampões uretrais de matrizcristalina e urolitíase por oxalato de cálcio. Dietas úmidas para gatos com cistite idiopáticasão recomendadas.

Pontos para a educação do proprietário • Normalmente urólitos de estruvita ocorrem sem uma ITU bacteriana em gatos, maspodem se formar de maneira secundária à infecção. A modificação da dieta é importantepara diminuir a cristalúria e a possibilidade de recorrência de urólitos e tampões uretrais.• Cerca de um em cada cinco gatos com pedras de oxalato de cálcio têm altasconcentrações de cálcio no sangue. Modificações na dieta para reduzir a urina de cálcio eaumentar o pH da urina ajudam a reduzir a reincidência.

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Para gatos com urolitíase por estruvita:

Proteína 30–48 8–13 26 6.5Gordura 14–28 3.5–6.5 9 2.3Fósforo 0.6–1.1 0.1–0.3 0.5 0.13

Magnésio 0.05–0.08 0.01–0.025 0.04 0.01Para gatos com urolitíase por oxalato de cálcio:

Proteína 30–48 8–13 26 6.5Gordura 14–28 3.5–.65 9 2.3Cálcio 0.6–1.1 0.1–0.3 0.6 0.15

Fósforo 0.6–1.1 0.1–0.3 0.5 0.13Magnésio 0.05–0.08 0.01–0.025 0.04 0.01

Fibra# 5–16 2–4 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia. Deve-se incentivar oaumento do consumo de água. Usando dietas enlatados com alto teor de umidade ou comrações suplementadas com sódio pode ajudar a aumentar a ingestão de água.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).# Para gatos hipercalcêmicos, escolher uma dieta com alto teor de fibras além dasmodificações detalhadas.

• As causas da cistite idiopática são desconhecidas. Do ponto de vista alimentar,aumentar o volume de urina ajuda a reduzir a reincidência em muitos gatos.

Comorbidades comunsUrólitos de estruvita podem ser secundários às ITU causadas por bactérias produtoras deurease (estruvita induzida por infecção); no entanto, em gatos normalmente é formadasem uma infecção. Hipercalcemia idiopática ocorre em 20% a 35% dos gatos comurolitíase de oxalato de cálcio. Estresse e comportamento inadequado fazem parte dapatogênese da cistite idiopática. A obesidade está associada ao aumento da incidência delitíase urinária por estruvita e tampões uretrais de matriz cristalina, urolitíase por oxalatode cálcio e cistite idiopática.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasSe a acidificação dietética é ineficaz em gatos com urolitíase por estruvita e tampões uretraisde matriz cristalina, podem ser utilizados acidificantes urinários. Para urolitíase de oxalatode cálcio, o citrato de potássio provoca um pH na urina neutro a alcalino; citrato é uminibidor da formação de oxalato de cálcio. Deve ser dado aos gatos com hipercalcemiaidiopática que são alimentados com uma dieta com conteúdo moderado a alto de fibras.Os diuréticos reduzem a excreção renal de cálcio; no entanto, não há dados relacionadoscom a segurança ou a eficácia no caso de gatos.Nenhum tratamento provou ser bastante eficaz para a cistite idiopática. Analgésicosajudam os gatos a se sentir confortáveis até que os sinais clínicos sejam resolvidos deforma espontânea. Amitriptilina pode ajudar alguns gatos com cistite idiopáticapersistente ou recorrente. Pentosan polisulfito sódico é utilizado em mulheres comcistite intersticial e pode ajudar alguns gatos com cistite idiopática persistente ourecorrente. A modificação farmacológica do estresse pode beneficiar alguns gatos.

Controle Para os gatos que são controlados pela dissolução de urólitos de estruvita, normalmenteos urólitos de estruvita estéreis são dissolvidos entre 2 e 4 semanas, quando alimentadoscom uma dieta para a dissolução. Os urólitos de estruvita induzidos por infecçãonormalmente são dissolvidos entre 8 e 10 semanas, quando alimentados com uma dietapara a dissolução e um agente antimicrobiano adequado é administrado. Controlesmensais devem ser feitos com análise de urina e radiografias laterais do abdômen até àdissolução dos urólitos. O exame de urina deve indicar aciduria, urina diluída, semcristalúria, resolução de hematúria e sem inflamação. No caso do controle para evitarurólitos por estruvita, deve executar um exame de urina e uma radiografia abdominallateral no mês ou dois meses após a dissolução ou remoção cirúrgica. O exame de urinadeve indicar aciduria, urina diluída, sem cristalúria, resolução de hematúria e seminflamação. Considerar um exame de urina a cada 4-6 meses e um raio-X de abdômense os sinais clínicos de DTUI são apresentados.Para gatos com tampões uretrais de matriz cristalina e estruvita, exame de urinadevem ser realizados no mês ou dois meses após o início da modificação da dieta.Controlar procurando aciduria, urina diluída, sem cristalúria, resolução de hematúriae sem inflamação. Considerar um exame de urina cada 4 a 6 meses e um raio-X se ossinais clínicos DTUI aparecerem.No caso dos gatos com urólitos por oxalato de cálcio, é necessário realizar um exame deurina e uma radiografia abdominal lateral no mês ou dois meses após a remoção cirúrgica.Verificar o pH da urina de neutro a alcalino, urina diluída, sem cristalúria, resolução dehematúria e sem inflamação. Considerar uma análise de urina cada 4 a 6 meses. Em gatoscom hipercalcemia idiopática, controlar o cálcio total no soro no mês, ou dois mesesdepois do início da modificação da dieta e depois de cada 4 a 6 meses; radiografiasabdominais são necessárias se os sinais clínicos de DTUI são apresentados.Para gatos com cistite idiopática, exames de urina devem ser realizados no mês ou doismeses após o início da modificação da dieta; verificar aciduria, urina diluída, sem cristalúria,resolução de hematúria e sem inflamação. Considerar um exame de urina a cada 4-6 mesese radiografia abdominal se os sinais clínicos DTUI forem apresentados.

Princípios da alimentação coadjuvantePara cães com urólitos de urato, mas sem doença hepática, o manejo nutricionalinclui uma alimentação com conteúdo baixo ou ultra baixo de proteínas queprovoquem alcalúria e diurese. As proteínas brutas (assim com se encontram)devem ser de 11% a 16% (alimento seco) e de 3% a 4% (alimento enlatado).Normalmente, estas dietas também são formuladas para conter um agentealcalinizante, muitas vezes, o citrato de potássio. Em teoria, uma dieta vegetarianapode ser benéfica, mas isto não está comprovado. Pode-se alimentar com umadieta com proteínas vegetais hidrolisadas que não contenham vísceras, os quais sãoricos em proteínas. Os princípios do manejo nutricional são semelhantes em cãescom urólitos de urato e doença hepática.nPetiscos – Pode-se oferecer petiscos com baixo teor em proteína, tais comocarboidratos ou vegetais. Evitar petiscos ricos em proteínas, como carnes ouqueijos, ou petiscos produtores de acidúria.nDicas para aumentar a palatabilidade – A adição de água aos alimentos podeaumentar a palatabilidade e produzir poliúria, que pode diluir os componentescalculogênicos. Adicionar sal light (cloreto de potássio) pode estimular a sede causandopoliúria, que pode diluir os componentes calculogênicos.nRecomendações para a dieta–São recomendadas dietas baixas ou ultra baixas emproteínas que sejam alcalinizantes e que provoquem diurese, tais como as dietas parainsuficiência renal e dietas para insuficiência renal avançada. Alimentar para manter opeso e o escore de condição corporal (ECC).

Pontos para a educação do proprietário Para cães sem doença hepática:• Urólitos de urato são formados devido a uma anomalia congênita do metabolismo

do ácido úrico.• Urólitos de urato são altamente recorrentes sem uma mudança na dieta e,

possivelmente, a administração de alopurinol, um inibidor da xantina oxidase,diminui a quantidade de ácido úrico na urina.

• Dietas formuladas para tratar urólitos de urato são eficazes, mas não 100%.• Os petiscos, mesmo em pequenas quantidades, podem causar a recorrência de

urólitos; devem ser oferecidas com moderação.Para os cães com doença hepática:• Urólitos de urato são formados devido a uma doença hepática subjacente.

Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

Definição Na urolitíase por urato, os urólitos são compostos de ácido úrico ou sais de ácido úrico;o urato de amônio aparece com mais frequência. A doença pode ocorrer comoresultado de uma doença hepática, mais comumente desvio portossistêmico oudisplasia microvascular, ou como um defeito metabólico sem doença hepática,geralmente em cães de raça Dálmata e Buldogue Inglês.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares Nos casos associados a um desvio portossistêmico ou displasia microvascular, achadosclínicos e laboratoriais incluem o crescimento atrofiado, microcitose, nitrogênio ureicosanguíneo (BUN, em inglês), normal baixo ou subnormal, hiperamonemia, provade provocação com ácidos biliares no soro anormal, possíveis indicadores deencefalopatia hepática (ptialismo, depressão, vômitos, convulsões), especialmenteassociados com o ato de comer, e cristalúria por uratos. Urólitos de urato sãoligeiramente radiodensos ou radiotransparentes; a identificação requerultrassonografia ou urocistografia de contraste duplo. Pode ser observadamicrohepatia na radiografia do abdômen ou ultrassonografia abdominal. Aportografia com contraste pode revelar o desvio do sangue se existe presença deum desvio. A cintilografia portal é anormal. A identificação de um desvio hepáticointravascular ou extravascular, se estiver presente, é feita na cirurgia.Nos casos não associados a um desvio portossistêmico ou displasia microvascular, osresultados podem incluir acidemia hiperúrica (cães saudáveis: 0,1-0,3 mg/dl; urolitíasepor urato, > 0,3 mg/dl, geralmente 0,8 - 1,5 mg/dl), e cristalúria por uratos. Urólitosde urato são ligeiramente radiodensos ou radiolucentes; a identificação requerultrassonografia ou urocistografia de contraste duplo. A urolitíase por uratos podeestar associada com a dermatite miliar em cães da raça Dálmata, e a cardiomiopatiadilatada em cães da raça Buldogue Inglês.

Fisiopatologia O ácido úrico é um metabólito do metabolismo da purina de fontes endógenas eexógenas. As purinas incluem bases dos ácidos nucleicos: adenina e guanina. As purinasentram no sistema metabólico das purinas e são metabolizadas em hipoxantina, axantina em ácido úrico pela xantina-oxidase. O ácido úrico é metabolizado emalantoína pela enzima uricase hepática. A alantoína é o produto final típico dometabolismo da purina em cães.Os urólitos de uratos são formados por supersaturação da urina com o ácido úrico.Com a doença hepática, diminui a conversão do ácido úrico pela enzima uricase e daamônia pelo ciclo da ureia. Em cães que não têm a doença de fígado, a conversão deácido úrico em alantoína diminui e se produz uma menor reabsorção ou maior secreçãode ácido úrico pelos túbulos renais proximais.As concentrações de ácido úrico no soro e na urina podem ser reduzidas diminuindoo consumo de purinas (proteínas) da dieta. A restrição da ingestão de proteínas tambémdiminui a produção de amônia. Urólitos de urato são geralmente formados na urinaácida; a queda no consumo de proteína na dieta provoca alcalúria.

PredisposiçãoCães jovens, especialmente os de raças pequenas (por exemplo: Yorkshire Terrier,Schnauzer miniatura), têm a predisposição típica para formar urólitos de uratosecundariamente a uma doença hepática congênita. Cães das raças Dálmata e BuldogueInglês têm uma maior incidência de formação de urólitos de urato sem doença hepáticacongênita. Urólitos de urato ocorrem mais comumente em cães machos, com maiorprevalência em cães de 1 a 5 anos.

Modificações nos nutrientes essenciais O ácido úrico vem de purinas endógenas e exógenas. Fontes de purinas exógenas sãonutrientes altamente celulares, tais como fontes de nutrientes à base de proteína animal.Proteínas retiradas de vísceras tem um teor de purinas particularmente alto. A amôniaorigina-se a partir do metabolismo bacteriano de proteínas no cólon e a partir daexcreção da amônia pelos rins. A amônia proveniente das bactérias intestinaisnormalmente é metabolizada em ureia pelo ciclo hepático da ureia. Os rins excretamamônia como um amortecedor para o ácido pela filtração e desaminação da glutamina.A restrição da ingestão de proteínas produz menos purinas, diminuição da produçãode amônia, alcalúria (o ácido úrico é mais solúvel em pH alcalino) e a diurese, que temcomo resultado a diluição de compostos calculogênicos na urina.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Urolitíase por urato - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 14–17 3.0–4.0 18 5.1

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicas in-duzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energia metabo-lizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, de acordocom a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia. *Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

92

• O tratamento da doença hepática, especialmente a correção cirúrgica de um vasosanguíneo unindo o fígado, muitas vezes é curativo.

• Em outros cães, o tratamento medicamentoso para a doença hepática muitas vezesajuda a prevenir a recorrência ou a formação de urólitos de urato.

Comorbidades comunsEm cães com doença hepática congênita e urolitíase por uratos é observada ahepatoencefalopatia e a insuficiência hepática. A cardiomiopatia dilatada foi associadaà urolitíase por uratos em cães das raças Bulldog Inglês e Dálmatas. Cães de raçaDálmata com urólitos de urato, muitas vezes, apresentam dermatite miliar.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasO inibidor de xantina-oxidase alopurinol reduz por inibição competitiva a conversãoda hipoxantina em xantina e da xantina em ácido úrico, e, assim, reduz a concentraçãode ácido úrico na urina. A dose para a dissolução de urólitos de uratos é de 15 mg/kgpor via oral (PO) a cada 12 horas; para a prevenção, se usado, pode ser administrado7-10 mg/kg PO, a cada 12 a 24 horas. A complicação mais comum é a cristalúria porxantina e a formação de urólitos; ocasionalmente pode causar dermatite. A xantinaoxidase não é eficaz em cães com doença hepática.O agente alcalinizante urinário: citrato de potássio aumenta a solubilidade do ácidoúrico na urina e a excreção urinária da amônia diminui. Em cães com urólitos de uratossecundários à doença hepática congênita com hiperamonemia e acidemia hiperúrica,pode-se precisar de antibióticos (por exemplo: neomicina, amoxicilina) para diminuira contagem de bactérias intestinais e/ou lactulose como fim de reduzir a absorção daamônia a partir do trato intestinal. Outros tratamentos a serem considerados incluemS-adenosilmetionina (SAM), vitamina E Silybum Marianumou silimarin.

93

Prevenção da urocistolitíase por uratos em cães

Recorrência

Avaliar a cada 2 - 4 mesesVeja algoritmo de tratamento,na página 107

Sem recorrência por 6 meses

Sem urólitos:Dieta: purinas restritas, alcalinizante urinário

A cada 1-2 meses:Exame de urina

Cistografia de duplo contraste ou ultrassonografia

Controle Cães com urólitos de uratos sem doença hepática devem ser controlados mensalmentedurante a diluição com ultrassom abdominal ou cistografia de duplo contraste e examede urina (o pH deverá ser alcalino, a gravidade específica deverá ser diluída, a cristalúriadeverá estar ausente). Para a prevenção, durante os primeiros 6 meses após a dissoluçãoou remoção cirúrgica de urólitos, realizar exame de urina a cada mês ou dois meses (opH deverá ser alcalino, a gravidade específica deverá ser diluída, a cristalúria deveráestar ausente). Considerar o controle do BUN já que a baixa ingestão de proteínasdeverá produzir um decréscimo na sua concentração. Recomenda-se um ultrassomdo abdômen ou uma cistografia de duplo contraste cada 6 meses e 12 meses. Se nãohouver reincidência, considerar um exame de urina de controle a cada 4-6 meses apartir daí, a menos que exista recorrência de sinais clínicos.Cães com urólitos de urato e doença hepática, se for possível a correção cirúrgicado desvio porto vascular, não precisarão de mais controles, já que a cirurgia dodesvio deve eliminar a recorrência de urólitos de urato. Se a correção cirúrgica nãofor possível, os controles dependem da gravidade dos sinais clínicos e da respostaao tratamento. O monitoramento deve ser realizado com exame de urina e examesde sangue a cada 3 a 6 meses.

Ver Manejo nutricional da urolitíase por uratos em cães na página 95.

94

Manejo nutricional da doença do trato urinário inferior em gatos

Idade: < 10 anos

Considerar o exame de urina, radiografia abdominal lateral

Hematúria Sem urólitos

Idade: > 10 anos Tratar a obstrução uretral

O gato não apresenta manifestações clínicas de DTUI não obstrutiva O gato apresenta sinais clínicosde DTUI obstrutiva

Considerar base de dados mínima completa, sensibili-dade e cultura de urina, radiografia abdominal lateral

Considerar a base de dados mínimacompleta, sensibilidade e cultura deurina, radiografia abdominal lateral

Hematúria Urólitos

Tampões uretraisde matriz cristalina Urolithiasis

Manejonutricional

frequentementedirigido para aprevenção de

estruvita (mineralmais comum).Dietas úmidas

podem serbenéficas

Dieta úmida emaior ingestão deágua podem ser

benéficos

Manejo nutricional

dependendo dacomposição

mineral (ver texto)

Sem hematúriaSem urólitos

HematúriaSem urólitos

Comportamental Cistite idiopática

Dieta úmida emaior ingestão deágua podem ser

benéficos

Hematúria Urólitos

Urolitíase

Manejo nutricional

dependente dacomposiçãomineral (ver

texto)

Hematúria Sem infecçãoSem urólitos

Hematúria Infecção

Sem urólitos

Cistite idiopática ITU bacteriana

Hematúria Sem infecção

Urólitos

Urolitíase

Manejo nutricional

dependente dacomposição

mineral (ver texto)

95

Manejo nutricional da urolitíase por urato em cães

Cistografia de duplo contrasteUretrografia

Tamanho e quantidade de urólitos

Sem presença de urocistolitosVeja o Algoritmo de prevenção pag. 93

Urohidropropulsão retrógrada

Disúria, palaquiúria, hematúria

Sem obstrução uretral Obstrução uretral

Menor que o diâmetro uretral distendido Urohidropropusão por micção

Maior que o diâmetro uretral distendido

Foram extraídos todos osurólitos, seguir o algoritmo

de prevenção pag. 93

Não foram extraídostodos os urólitos

4 semanas:• Exame de urina• Cistografia de duplo contraste

Tratamento de dissolução:1. Dieta: purinas restritase alcalinizante urinário2. Alopurinol 15 mg/kg,PO, a cada 12 horas.

Cistotomia e cistografia de duplo contraste

Não foram extraídostodos os urólitos

Foram extraídos todos osurólitos, seguir o algoritmo de

prevenção pag. 93

Presença de urocistólito

Inalterado ou aumento detamanho ou quantidade

Diminuição no tamanho e/ouquantidade.

Continuar o tratamento

Não foram extraídos urólitosCistotomiaCistografia de duplo contraste

Foram extraídos urocistolitos e foram analisados

Urólitos Sem urólitosVeja o

Algoritmo deprevençãopag. 93

Suspender alopurinol,continuar a dieta, esperar

1-2 meses, repetircistografia de duplo

contraste, extrair urólitose analisá-los

Urato:aumento das

doses dealopurinol 10-

25%

Princípios da alimentação coadjuvanteOs objetivos do tratamento do diabetes em gatos são evitar episódios hiperglicêmicose hipoglicemia induzida por insulina e otimizar a possibilidade de alcançar a remissãodo diabetes. Geralmente é recomendado alimentar os gatos diabéticos duas vezes pordia, no momento das injeções de insulina, embora seja aceitável fornecer porções dealimentos menores com mais frequência.Ainda é incerto qual perfil de alimentos (alto teor de fibras vs. baixo conteúdo decarboidratos) proporciona um controle glicêmico ideal. Fornecer alimentos com baixoteor de carboidratos está associado a uma taxa de reversão de diabetes clínico ao estadode não insulino-dependente três vezes maior em comparação com tal índice, ao forneceralimentos ricos em fibras. No entanto, a reversão também ocorre ao se alimentar com aopção de alto teor de fibras e o controle da glicose não é significativamente diferente emgatos que permanecem insulino-dependentes. Além disso, o tratamento dietético decomorbidades também deve ser considerado quando forem escolhidas dietas parapacientes diabéticos.Os objetivos do tratamento da doença renal são minimizar a azotemia e asanormalidades eletrolíticas. Os gatos devem ser alimentados com uma dieta úmidapara aumentar a ingestão de água fortificada com vitaminas B e antioxidantes. Aingestão de sódio e potássio deve ser modificada de acordo com cada indivíduo emparticular, mas uma dieta com agentes alcalinizantes ajudará a controlar a acidose.Normalmente gatos funcionam melhor com várias pequenas porções (quatro a seispor dia) para minimizar a carga pós-prandial renal.nPetiscos –É importante manter uma baixa ingestão de carboidratos, proteínas efósforo. Os exemplos adequados incluem porções da dieta recomendada para o gatoou partículas de dietas comparáveis.nDicas para aumentar a palatabilidade –A transição para passar da dieta habitual parauma dieta adequada para diabéticos deve durar entre 5 a 14 dias; um período mais longo,no caso de gatos mais resistente a mudanças. A palatabilidade geralmente aumenta como aumento da temperatura, da água e dos nutrientes: gordura, proteína e sal. Aquecerligeiramente (microondas) os alimentos ou aquecer ligeiramente a comida úmida.Adicionar caldo de frango morno ou carne (baixo teor de sal), água ou óleo de peixesenlatados (sardinha, atum, cavala), se necessário, para realçar o sabor.nRecomendações para a dieta–Os valores de nutrientes recomendados nas dietaspara gatos diabéticos com doenças renais são < 35% de CHO, 30% de proteínas e 30%de gordura com < 0,5% de fósforo no MS. Os gatos devem ser alimentados para manterou atingir o peso corporal ideal. Normalmente, alimentos enlatados são mais palatáveis,contêm mais água e gordura, e menos CHO que a partícula de alimento seco.Considerar uma dieta caseira formulada especificamente para atender às diversasnecessidades alimentares se os produtos comerciais forem ineficazes.

Rebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN

Definição No diabetes mellitusdos gatos as concentrações de glicose no sangue não se mantém emvalores normais, como um resultado da baixa secreção de insulina pelas células beta dopâncreas. A doença renal consiste na anormalidade da função renal com redução dataxa de filtração glomerular (TFG) e, possivelmente, a capacidade de concentrar a urinasem azotemia. A insuficiência renal é a anormalidade na função renal com menor TFG,concentração da urina e azotemia leve. A falha renalconsiste em uma azotemia severaassociada a algumas ou a todas as manifestações sistêmicas da uremia. Para maisinformações sobre diabetes em gatos, consultar as páginas 30-31; Para mais informaçõessobre a doença renal em gatos, consultar as páginas 86-87.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares A hiperglicemia persistente durante mais de 2 dias é indicativa de diabetesmellitus. A doença renal é avaliada por uma gravidade específica da urina de 1,014ou menos e maior creatinina no soro. Estas doenças têm sinais clínicosconcorrentes de poliúria, polidipsia e antecedentes de perda de peso.

Fisiopatologia Acredita-se que mais de 80% dos gatos tenham diabetes mellitus tipo II, que é umadeficiência relativa de insulina, porque a quantidade de insulina realmente secretada,na verdade, pode ser maior, menor ou normal, mas é sempre inadequada em relaçãoaos níveis de glicose no soro. O diabetes mellitus é caracterizada pela resistênciaperiférica à insulina combinada com células beta disfuncionais. A incidência dadoença renal aumenta com a idade e, geralmente, está associada com a lesão e a mortedas células do rim. A disfunção ocorre em uma ou mais categorias de função renal:filtração glomerular, seletividade da membrana, concentração da urina, reabsorçãotubular ou função endócrina. A nefropatia diabética como se observa em pessoas nãoé bem reconhecida em gatos.

PredisposiçãoO diabetes mellitus afeta gatos de qualquer idade e gênero, mas é mais comumentediagnosticado em gatos machos castrados com mais de 6 anos (geralmente entre 10 e13 anos), sem predileção por qualquer raça em particular. A doença renal ocorre emtodas as faixas etárias, mas é mais comumente vista em gatos com idade superior a 10 anos(7,7% dos casos), e ainda mais em maiores de 15 anos (15,3% dos casos). Em umrelatório, a doença renal foi reconhecida mais do que o dobro das vezes em raças MaineCoon, Abissínio, Siamese, Russian Blue e Birmaneses.

Modificações nos nutrientes essenciais As dietas de baixo teor em carboidratos (CHO) solúveis (< 20% de matéria seca [MS])são consideradas melhores para o tratamento do diabetes mellitus. Entre os grãossugeridos por terem um índice glicêmico mais baixo em gatos, incluem-se o milho, osorgo, a aveia e a cevada. Ao limitar-se os CHO da dieta, a glicose no sangue é mantidaprincipalmente a partir das proteínas da dieta usando a gliconeogênese hepática, quelibera glicose na circulação em um ritmo lento e constante. Gatos exigem proteínas dealta qualidade (≥ 30% MS e > 85% digestível) de alto valor biológico.A base do tratamento dietético da doença renal é reduzir os produtos de resíduosnitrogenados, portanto, recomenda-se evitar uma quantidade excessiva (30 - 35% MS)de proteínas. A ingestão de proteínas na dieta deverá ser modificada para minimizar aazotemia. Aumentar a qualidade das proteínas diminui a desaminação de aminoácidosnão essenciais, e, assim, diminui a produção de resíduos nitrogenados. Demonstrou-se quea restrição de fósforo na dieta (0,3 - 0,5% de MS) retarda a progressão da doença renal. Asfrações de CHO, de gordura e de fibra podem ser modificadas para permitir a menor

quantidade de proteína necessária para controlar a azotemia. Portanto, as dietas baixas emCHO e fósforo e moderadas em proteínas devem ser adequadas para a maioria dos casos.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Diabetes mellitus e doença renal - Gatos

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 30–35 6–8 26 6.5Gordura 15–30 4–9 9 2.3

Carboidrato 15–35 3–6 n/d n/dFósforo 0.3–0.5 0.07–0.12 0.5 0.13

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostradacomo percentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal deenergia metabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aosrequisitos normais, de acordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pelaAssociação Americana de controle de Alimentos (AAFCO).

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a a O CHO solúvel (principalmente amido) é calculado como extratos não nitrogenados(ENN,) enquanto o CHO como fibra está documentado como fibra bruta

Pontos para a educação do proprietário • Administrar as injeções de sinsulina imediatamente após as refeições com intervalosde 12 horas. Recomenda-se que apenas alimentos projetados para gatos diabéticos combaixo teor de fósforo sejam fornecidos, e que o alimento seja obtido a partir de umafonte confiável, para garantir o controle de qualidade e consistência do produto.• Os gatos podem tornar-se não insulino-dependentes, por isso, é essencialcontrolar rigorosamente.• Os gatos podem comer pequenas porções entre as doses de insulina, se toleradas.• Gatos com indicadores leves a moderados de hipoglicemia como fraqueza, tremorese cambaleios, que ainda podem comer devem ser alimentados imediatamente com umtipo de dieta renal. Se os indicadores forem graves, como convulsões ou coma, pode-seesfregar suas gengivas com um xarope de glicose concebido para os seres humanosdiabéticos e os proprietários deverão procurar imediatamente assistência veterinária.

Comorbidades comunsComorbidades são comuns em gatos diabéticos com doença renal. Para os gatos quetambém estão com sobrepeso ou obesos, fornecer um alimento rico em fibras e pobreem carboidratos. A sensibilidade à insulina pode retornar como diminuição daadiposidade. Os gatos que também apresentam pancreatite ou câncer (adenocarcinoma)

Manejo nutricional de diabetes mellitus em gatos com creatinina > 2,0

Alimentar com uma dieta renal formuladapara gatos diabéticos com baixo (< 35%

MS) teor de carboidratos, baixo (< 30% MS)teor de proteínas e < 0,5% MS de fósforo.Alimentar até o nível de REM do PC atual.

Está normalizada a glicose nosangue e a dieta de alimentação

O fósforo está aumentando?

Alimentar com uma dieta renal formulada paragatos diabéticos com baixo (< 35% MS) teor de

carboidratos, baixo (< 30% MS) teor de proteínas< 0,5% MS de fósforo.

Alimentar ao nível de REM do PC atual. Começarcom a insulina glargina 1-2 U /kg do gato duas

vezes por dia (BID).

Alimentar com uma dieta renal formulada paragatos diabéticos com baixo (< 35% MS) teor de

carboidratos, baixo (< 30% MS) teor de proteínas< 0,5% MS de fósforo.

Alimentar ao nível de REM do PC atual. Começarcom a insulina glargina 0,25 - 0,5 U/kg do peso

corporal ideal duas vezes por dia (BID).

Glicose no sangue 215-250 mg / dl (12 a 14 mmol/ l) de 3 - 4 vezes com um mínimo de 4 horas de

intervalo e durante 2 dias

Glicose no sangue 270-340 mg / dl (15 a 19 mmol / l) emduas ocasiões, pelo menos com 4 horas de intervalo e sinais clínicos de poliúria, polidipsia e perda de peso

Glicose no sangue > 360 mg / dl (> 20 mmol / l) e sinais clínicos de poliúria, polidipsia

e perda de peso

A glicose no sangue permanece215-250 mg / dl (12 a 14

mmol / l)

Aumentar glicemia > 215 mg /dl ( > 12 mmol / l)

Reiniciar insulina durante pelomenos duas semanas

Controlar a glicose no sangue com medições em série:Medir a glicose no sangue antes da injeção de insulina e a cada 3 - 4 horas até a próxima vez, antes da insulina. Aolongo do tempo, alterar a dose de insulina para manter o ponto mais baixo da concentração de glicose no plasma

55 - 120 mg / dl (3,0 a 6,5 mmol / l). Continuar alimentando com uma dieta baixa em carboidrato e fósforo.Alimentar até o nível do REM do PC atual.

Comece com insulina glargina,0,5 U/gato uma vez por dia(SID) ou em dias alternados(EOD) para manter o menor

ponto de glicose no plasma 55-120 mg/dL (3,0 a 6,5 mmol/L).

SIM NÃO

Novoscontrolesuma vezpor mês

Adicionarquelante de

fosfato

Glicose no sangue anterior a insulina permanece em < 215 mg / dl (< 12 mmol / l), reduzir a dose a cada 1 - 2semanas até que a dose seja 0,5 U / gato uma vez por dia (SID) ou menos.

Glicose no sangue anterior a insulina permanece em < 215 mg / dl (< 12 mmol / l), e a dose é 0,5 U /gato uma vez por dia(SID) ou menos.

Suspender a insulina, controlar a glicose no sangue e continuar com a dieta pobre em carboidratos e pobre em fósforo.

A glicose no sangue permanece < 215 mg / dl (12 mmol /l) durante 2 semanas = não insulino-dependente(remissão da diabetes).

Continuar alimentando com a dieta baixo conteúdo de carboidratos e pobre em fósforo.

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ainda podem receber alimentos para diabéticos com baixo-CHO e rico em proteínas.Outras comorbidades comuns são: cistite e infecções bacterianas do trato urinário,hiperlipidemia (mudança para um alimento para diabéticos com menor teor de gordurae baixo teor de CHO), distúrbios endócrinos (HAC, acromegalia) e doenças induzidaspor fármacos (glicocorticoides, progestinas). Para hiperglicemia induzida por estresseassociada com a doença, tratar estes gatos como se fossem diabéticos até que seja resolvido.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasPrimeiro deve-se tentar normalizar os níveis séricos de fósforo, alimentando com umadieta baixa em fósforo por 2-4 semanas antes de adicionar os quelantes de fosfatointestinal. A acarbose é um suplemento para tratar gatos diabéticos com doença renalavançada, que são alimentados com uma dieta com restrição de proteínas. É menoseficaz em gatos que comem diversas pequenas porções por dia.

Controle As concentrações de glicose e cetonas no sangue e na urina precisam ser controladaspara determinar o nível do controle glicêmico, em conjunto com a análise de rotina dosangue e gravidade específica da urina para controlar a progressão da doença renal.Controlar o peso corporal e modificar a ingestão de energia para atingir o peso ideal.

Princípios da alimentação coadjuvanteOs objetivos do tratamento do diabetes em gatos são evitar os episódios hiperglicêmicose hipoglicemia induzida por insulina e otimizar a possibilidade de alcançar a remissãodo diabetes. Para o controle do peso são usados alimentos com baixo teor de gordura ericos em fibras para reduzir a ingestão calórica e peso corporal durante a tentativa demanter a saciedade. Estas duas estratégias de dieta não são excludentes. Alimentos enriquecidos com fibras originalmente projetados para o controle dopeso (3,5 kcal/g MS) são adequados para redução de peso e controle glicêmico emgatos com excesso de peso. Os gatos podem regular sua ingestão de alimentos eestes alimentos têm baixa densidade calórica. Pode ser mais fácil conseguir cumprircom o objetivo administrando um maior volume de alimentos (por exemplo,alimentos fortificados: fibras).Entre os grãos com baixo índice glicêmico no gato que também adicionam fibras à dietaestão: sorgo, aveia e cevada. A reversão ao status de não insulino-dependente, tambémfoi causada pela alimentação com a opção de alta fibra e, para os gatos que permaneceminsulino-dependentes, o controle glicêmico não é significativamente diferente daquelesalimentados com dietas baixas em fibras. Portanto, os alimentos com baixo CHO, altoteor de proteínas, baixo teor de gorduras e fibras moderadas são adequados para a perdade peso e controle da glicose no sangue em gatos diabéticos com sobrepeso.nPetiscos–É importante manter uma ingestão baixa e constante de carboidratos;devem ser evitados os petiscos com alto teor de CHO. Os exemplos adequadosincluem a ração habitual do gato com baixo teor de CHO e teor de fibra moderadaou petiscos caseiros de carne magra desidratada com muito pouca ou nenhumagordura. As calorias fornecidas nos petiscos devem ser parte da ingestão diária deenergia calculada (carne branca [frango], carne de animais selvagens, petiscos decarne desidratada com pouca ou nenhuma gordura).nDicas para aumentar a palatabilidade –A transição para passar da dieta habitual paraa dieta adequada ao diabético deve durar entre 5 a 14 dias; um período mais longo, nocaso dos gatos mais resistentes à mudança. A palatabilidade geralmente é incrementadacom o aumento da temperatura, a água e os nutrientes: gordura, proteína e sal. Aquecerligeiramente (microondas) o alimento enlatado e/ou adicionar caldo morno de frangoou carne (+/- sódio) para melhorar o sabor do alimento seco.nRecomendações para a dieta–Os valores dos nutrientes nas dietas recomendadaspara os gatos diabéticos com excesso de peso são ~ 15% de CHO, ~ 55% de proteína~ 10% de gordura e 5% a 10% de fibras em matéria seca (MS). Os gatos devem seralimentados ao nível de exigência de energia de manutenção (REM) do peso atual,enquanto mudanças na dieta e, em seguida, diminuir a ingestão diária de alimentos em25 kcal para perder entre 0,5% e 1% do peso corporal por semana até um ECC de 5/9ou 6/9 (ver Apêndice III). Considerar uma dieta caseira formulada especificamentepara atender às necessidades alimentares se os produtos comerciais forem ineficazes.

Pontos para a educação do proprietário• Oferecer as refeições, no momento da injeção de insulina com intervalos de 12 horas.Recomenda-se que somente sejam fornecidos alimentos concebidos para gatos diabéticos

Rebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN

Definição Nodiabetes mellitus dos gatos as concentrações de glicose no sangue não podem manteros valores normais, como resultado da baixa secreção de insulina pelas células beta dopâncreas. A obesidade é definida qualitativamente como o excesso de gordura corporalsuficiente para contribuir para a doença. Para mais informações sobre diabetes em gatos,consultar as páginas 30-31; para mais informações sobre sobrepeso e obesidade em gatos,consultar as páginas 36-37.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresHiperglicemia persistente durante mais de 2 dias é indicativo de diabetes mellitus.Sinais clínicos concorrentes de poliúria, polidipsia e antecedentes de perda de pesosão comuns, ainda que o gato possa estar acima do peso. Gatos com excesso de peso(pontuação de escore de condição corporal (ECC) 6/9 ou 7/9) possuem 25% e30% de gordura corporal, respectivamente. Os gatos obesos (ECC 8/9) têm 35%de gordura, enquanto os gatos obesos mórbidos (ECC 9/9) têm 40% ou mais degordura (ver Apêndice I).

Fisiopatologia Hiperglicemia persistente durante mais de 2 dias é indicativo de diabetes mellitus. Sinaisclínicos concorrentes de poliúria, polidipsia e antecedentes de perda de peso são comuns,ainda que o gato possa estar acima do peso. Gatos com excesso de peso (pontuação deescore de condição corporal (ECC) 6/9 ou 7/9) possuem 25% e 30% de gorduracorporal, respectivamente. Os gatos obesos (ECC 8/9) têm 35% de gordura, enquantoos gatos obesos mórbidos (ECC 9/9) têm 40% ou mais de gordura (ver Apêndice I).

PredisposiçãoDiabetes mellitus afeta gatos de qualquer idade e gênero, mas é mais comumentediagnosticado em gatos machos castrados com mais de 6 anos (geralmente entre 10 e13 anos), sem predileção por qualquer raça particular; é a mesma população com maiorrisco de obesidade.

Modificações nos nutrientes essenciais As dietas com baixo teor em carboidratos (CHO) solúveis (< 20% de matéria seca[MS]) são consideradas melhores para o tratamento do diabetes mellitus. Ao se reduzira porção de CHO, proteínas, gorduras, fibras, ou qualquer combinação dos mesmos,deve-se aumentar para compensar a diferença. É logico substituir os carboidratos coma proteína, em vez de gordura em gatos com excesso de peso, uma vez que se sabe que agordura dietética aumenta a resistência à insulina e diminui a tolerância à glicose. Asdietas baixas em CHO com baixo teor em gordura e teor calórico, mas com maior teorde proteínas e fibra podem ser usadas para a perda de peso em gatos diabéticos.Gatos diabéticos que perdem adiposidade requerem níveis adequados de proteínas ( ≥30% MS e > 85% digestível) de alto valor biológico para manter a massa magra. Dietasbaixas em calorias e ricas em fibras proporcionam níveis de proteínas similares aosalimentos com baixo conteúdo de carboidratos e alto conteúdo de proteínas como umpercentual de energia metabolizável (EM). As fibras colaboram com o controleglicêmico para promover uma lenta e contínua absorção gastrointestinal de glicose apósas refeições. Uma dieta com quantidades moderadas de fibras mistas (5% - 12% MS)também funciona com o gerenciamento do peso. Portanto, as dietas com baixo teor deCHO e gorduras com ≥ 30% de proteínas devem ser adequadas para a maioria dosgatos diabéticos com sobrepeso.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Diabetes mellitus e obesidade - Gatos

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 35–60 8–17 26 6.5Gordura 6–20 2.5–5 9 2.3

Carboidrato 5–25 1.5–6 n/d n/dFibra 5–12 2–4 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

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a O CHO solúvel (principalmente amido) é calculado como estrato não nitrogenado(ENN,) enquanto o CHO como fibra está documentado como fibra bruta.

obesos, e que seja obtido a partir de uma fonte confiável para garantir o controle dequalidade e consistência do produto.

• Os gatos podem tornar-se não insulino-dependente, a medida que perdem peso,portanto, é essencial o controle rigoroso.

• O proprietário deve reconhecer a obesidade do gato e, em seguida, ser capaz de controlar a ingestão de calorias para que o programa de perda de peso tenha sucesso. Outra chave para o sucesso é um projeto flexível, com acompanhamento regular ao proprietário.

• São bem-sucedidos os programas que incluem mudanças na dieta, porções medidasdo alimento (o ideal é usar uma balança que indique gramas), e controles regulares depeso corporal por uma equipe de médicos veterinários para cuidados da saúde. A perda de peso é um processo lento e constante que pode levar de 12 a 18 meses para atingir o peso desejado.

Comorbidades comunsComorbidades são comuns em gatos diabéticos obesos. Os gatos podem tambémapresentar pancreatite ou câncer (adenocarcinoma) ainda podem receber alimentos paradiabéticos com baixo teor de CHO e moderados em fibra. Outras comorbidades sãoinsuficiência renal (mudança para um alimento para diabéticos com menor teor defósforo), cistite e infecções bacterianas do trato urinário, hiperlipidemia (mudança paraum alimento para diabéticos com menos gordura, se possível), endocrinopatia(hiperadrenocorticismo, acromegalia) e doenças induzidas por medicamentos(glicocorticoides, progestinas). Para hiperglicemia associada com a doença induzida porstress, tratar estes gatos como se fossem diabéticos até que seja resolvido.Uma pesquisa recente sugere a existência de um mecanismo para a ligação entre o excessode peso do corpo e muitas doenças. Hoje a obesidade é vista como um estado pró-inflamatório crônico que produz fatores geradores de estresse oxidativo. Aparentemente,o tecido adiposo, anteriormente considerado fisiologicamente inerte, é um ativo produtorde hormônios como a leptina e a resistina, e numerosas citocinas. Um tema de interessesão citocinas pró-inflamatórias do tecido adiposo (adiponectinas), o fator de necrosetumoral α (TNF-α, em inglês) e as interleucinas 1β e 6. As doenças relacionadas com aobesidade são a osteoartrite, cistite idiopática, doenças cardiovasculares e pancreatite

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Manejo nutricional de diabetes mellitus em gatos com ECC > 6/9

Alimentar com uma dieta formulada para gatosdiabéticos com sobrepeso com baixo (< 25% MS)

teor de carboidratos, e moderado (5-12% MS) teor defibras. Alimentar ao nível de REM do PC atual.

É normalizada a glicose nosangue e a dieta de alimentação

Perda de pesosuficiente?

Alimentar com uma dieta formulada para gatos diabéticos comsobrepeso com baixo (< 25% MS) teor de carboidratos, e

moderado (5-12% MS) teor de fibras.Alimentar ao nível de REM do PC atual. Começar com a insulina

glargina 1-2U/kg do peso do gato duas vezes por dia (BID).

Alimentar com uma dieta formulada para gatos diabéticos comsobrepeso com baixo (< 25% MS) teor de carboidratos, e

moderado (5-12% MS) teor de fibras.Alimentar ao nível de REM do PC atual. Começar com a

insulina glargina 0,25 - 0,5 U/kg do peso corporal ideal duasvezes por dia (BID).

Glicose no sangue 215-250 mg / dl (12 a 14mmol / l) de 3 - 4 vezes com um mínimo de

4 horas de intervalo e durante 2 dias

Glicose no sangue 270-340 mg / dl (15 a 19 mmol / l) em 2ocasiões, com pelo menos 4 horas de intervalo e sinais

clínicos de poliúria, polidipsia e perda de peso

Glicose no sangue > 360 mg / dl ( > 20 mmol / l)e sinais clínicos de poliúria, polidipsia

e perda de peso

A glicose no sangue permanece 215-250 mg / dl (12 a 14 mmol / L)

Aumentar glicemia >215 mg / dL

(> 12 mmol / L)

Reiniciar insulina durantepelo menos duas semanas

Medir a glicose no sangue antes da injeção de insulina e a cada 3 - 4 horas até a próxima vez, antes da insulina. Aolongo do tempo, alterar a dose de insulina para manter o ponto mais baixo da concentração de glicose no plasma 55-

120 mg / dL (3,0 a 6,5 mmol / L). Continuar alimentando com uma dieta baixa em carboidrato e moderada emfibras. Alimentar a nível do REM do PC atual.

Começar com insulina glargina 0,5U/gato uma vez por dia (SID) ou

em dias alternados (EOD) e aumen-tar ou diminuir para manter o

menor ponto de glicose no plasma55-120 mg/dL (3,0 a 6,5 mmol/L).

NÃO SIM

Controlaruma vezpor mês

Diminuir aalimentaçãode 25 kcalpor dia econtrolar

uma vez pormês

Glicose no sangue anterior a insulina permanece em < 215 mg / dL (< 12 mmol / L), reduzir a dose a cada 1 - 2 semanas atéque a dose seja 0,5 U/gato uma vez por dia (SID) ou menos.

Glicose no sangue anterior a insulina permanece em < 215 mg / dL (< 12 mmol / L), e a dose é 0,5 U/gatouma vez por dia (SID) ou menos.

Suspender a insulina, controlar a glicose no sangue e continuar com a dieta pobre em carboidratos emoderado de fibras.

A glicose no sangue permanece < 215 mg / dL (12 mmol / L) durante 2 semanas = não insulino-dependente(remissão da diabetes).

devido a inflamação crônica de baixo grau e estresse oxidativo, lesões ortopédicas (distensãodo ligamento cruzado) devido ao excesso de peso, cistite bacteriana e cistite relacionadascom cristais, hiperlipidemia e lipidose hepática, e dermatite não alérgica devido àincapacidade de limpar a si próprio corretamente.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasA lipidose hepática é rara em gatos alimentados com menos calorias para perda de peso,desde que o gato coma a totalidade da ração diária. Se o gato se recusa a comer a dieta paraperder peso por 24 horas, a possibilidade de hipoglicemia aumenta se o tratamento cominsulina continua. Gatos diabéticos que recebem insulina devem ser cuidadosamentemonitorados, uma vez que as necessidades de insulina diminuem à medida que a seproduz a perda de peso e a sensibilidade à insulina retorna. Os gatos que receberam amedicação baseada no peso corporal devem ser cuidadosamente monitorados para aalteração da dose.

Controle As concentrações de glicose e cetonas no sangue e na urina têm de ser monitoradaspara determinar o nível de controle glicêmico. A insulina exógena é administradacom uma dieta baixa em CHO para controlar as concentrações de glicose nosangue, e é ajustada em conformidade para manter a concentração de glicose nosangue o mais próximo ao normal.O peso corporal ideal pode ser determinado mais facilmente ao se registrar o peso corporale o ECC. É recomendável a realização de exames físicos e verificações de peso numa basemensal, enquanto se conversa sobre o regime alimentar diário e as medições do alimento.São essenciais mudanças comportamentais para alimentar o gato. Devem ser levantadosos problemas logísticos da alimentação dentro da família (por exemplo: casa com váriosgatos, internados, membros da família, visitantes). Deve-se mudar de alimentos emodificar a ingestão de calorias conforme as necessidades. Os proprietário devem serencorajados a desenvolver atividades que fortaleçam o vínculo sem que estejamrelacionadas à alimentação.

Princípios da alimentação coadjuvanteOs objetivos do tratamento da diabetes em gatos são evitar os episódioshiperglicêmicos e hipoglicemia induzida por insulina e otimizar a possibilidade dealcançar a remissão da diabetes. Recomenda-se geralmente alimentar gatosdiabéticos duas vezes por dia ao momento da injeção de insulina, embora sejaaceitável fornecer alimentos em porções menores com mais frequência.Ainda é incerto qual perfil dos alimentos (alto teor de fibras vs. baixo teor de carboidratos)proporciona um controle glicêmico ideal. Fornecer alimentos com baixo teor decarboidratos está associado com uma taxa de reversão de diabetes clínicas a um estado denão insulino-dependente três vezes maior em comparação com o índice ao se forneceralimentos ricos em fibras. No entanto, a reversão também é causada pela opção dealimentar com alto teor de fibra e o controle da glicose não é significativamente diferenteem gatos que permanecem insulino-dependentes. Além disso, o tratamento dietéticodas comorbidades também deve ser considerado na escolha de dietas para diabéticos.Gatos diabéticos com cistite relacionada com cristais devem ser alimentados com dietasúmidas para diabéticos. Os gatos com cistite relacionada com oxalato de cálcio podem termelhores resultados com um alimento para diabéticos com alto teor de fibras (menosacidificante), baixo teor de oxalato (menos acidificante), baixo em carboidratos e 40-75mg de citrato de potássio kg de PC adicionado a cada refeição duas vezes por dia (BID).Os gatos com DTUI relacionada com estruvita devem ser alimentados com uma dietaúmida acidificante de urina com menor teor de magnésio e pobre em carboidratos.nPetiscos–É importante manter uma baixa ingestão de CHO constante; devem-se evitar os petiscos com alto teor de CHO. Os exemplos adequados incluemporções da dieta habitual do gato, com baixo teor de CHO ou petiscos caseiros decarne ou peixe para os gatos com cistite relacionada com estruvita. Os petiscos decarne podem não ser adequados para gatos com cistite relacionada com oxalato decálcio, porque podem diminuir o pH da urina.nDicas para aumentar a palatabilidade –Transição para passar da dieta habitual paraa dieta adequada ao diabético deve durar entre 5 a 14 dias; um período mais longo, no casodos gatos mais resistentes à mudança. A palatabilidade geralmente é incrementada como aumento da temperatura, a água e os nutrientes (gordura, proteína e sal). Aquecerligeiramente (microondas), o alimento ou aquecer ligeiramente a comida úmida.Adicionar caldo de frango morno ou carne (baixo teor de sal), água ou óleo de peixesenlatados (sardinha, atum, cavala), se necessário, para realçar o sabor.nRecomendações para a dieta– Os valores dos nutrientes nas dietas com baixo teorde CHO são recomendados para gatos diabéticos com cistite relacionada com estruvitasão < 20% de CHO, de 30% a 60% de proteínas e 10% a 25% de gorduras com < 0,08%de magnésio (mg) em MS ou < 20 mg de Mg por 100 kcal. Os gatos devem seralimentados para manter ou atingir o peso corporal ideal. Normalmente, alimentosenlatados são mais palatáveis, contêm mais água e gordura, e menos CHO que a partículade alimento seco. Considerar uma dieta caseira formulada especificamente com citratode potássio para satisfazer as múltiplas necessidades alimentares se os produtos comerciaisforem ineficazes.

Rebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN

Definição No diabetes mellitus dos gatos as concentrações de glicose no sangue não se mantém emníveis normais como um resultado da baixa secreção de insulina pelas células beta dopâncreas, com e sem resistência periféria à insulina. Os gatos com doença do trato urinárioinferior apresentam hematúria, estrangúria e polaquiuria sem uma causa identificável.Para mais informações sobre diabetes em gatos, consultar as páginas 30-31; para obter maisinformações sobre a doença do trato urinário em gatos, consultar as páginas 90-91.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares A hiperglicemia em duas ou três medições consecutivas de glicose no sanguetomadas pelo menos com 4 horas de intervalo durante 2 dias é indicativo de diabetesmellitus. São comuns sinais clínicos concorrente de poliúria, polidipsia e históricode perda de peso. Os gatos raramente são cetonúricos, mas podem apresentarglicosúria e cetonemia. As concentrações de frutosamina entre 400 e 500 µmol/lsão indicadoras de diabetes, enquanto concentrações maiores do que 500 µmol/lestão altamente associadas com a diabetes. Os sinais clínicos de estrangúria epolaquiuria com uma uroanálise positiva (pH, gravidade da urina, sangue, cristais,bactérias) são indicadores de doença do trato urinário inferior (DTUI).

Fisiopatologia Acredita-se que mais de 80% dos gatos com diabetes apresentam diabetes mellitustipo II, a qual consiste em uma deficiência relativa de insulina, porque a quantidadede insulina segregada, na verdade, pode ser maior, menor ou normal, mas é sempreinadequada para os níveis de glicose no soro. A DTUI é uma síndrome de sinaisclínicos com uma série de etiologias. As causas da cistite (idiopáticas, bactérias, cristais)são diferentes em gatos de todas as idades. Os gatos com cistite relacionada comoxalato de cálcio devem ser controlados para verificar a presença de hipercalcemia.

PredisposiçãoO diabetes afeta gatos de qualquer idade e gênero, mas é mais comumente diagnosticadoem gatos machos castrados com mais de 6 anos (geralmente entre 10 e 13 anos), sempredileção por qualquer raça em particular. A DTUI em gatos com menos de 10 anos émais frequentemente idiopática; em gatos com menos de 1 ano e com mais de 10 anosé provavelmente uma cistite bacteriana. Em gatos com cistite relacionada com cristais,90% dos casos devem-se a oxalato de cálcio ou estruvita.

Modificações nos nutrientes essenciais As dietas com baixo teor em carboidratos (CHO) solúveis (< 20% de matéria seca[MS]) são consideradas melhores para o tratamento da diabetes mellitus. Entre osgrãos sugeridos por terem um índice glicêmico mais baixo em gatos incluem-se milho,sorgo, aveia e cevada. Limitar carboidratos na dieta mantém a glicemia no sangue,principalmente a partir da gliconeogênese hepática, que libera glicose na circulaçãoem um ritmo lento e constante. Flutuações nos níveis de glicose no sangue após umarefeição com baixo teor de CHO são minimizadas. Ao se diminuir a porção deCHO, proteínas, gorduras, fibras ou alguma combinação das mesmas devemaumentar para compensar a diferença. Gatos diabéticos com cistite associada comcristais de estruvita requerem dietas úmidas acidificantes da urina com menor teor demagnésio. Gatos diabéticos com cistite relacionada com cristais de oxalato de cálciorequerem adição de citrato de potássio além da dieta úmida. Nenhuma alteração é feitana dieta para DTUI idiopática ou relacionada com bactérias.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Diabetes mellitus e cistite relacionada com cristais - Gatos

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Proteína 40–60 10–17 26 6.5Gordura 15–30 3.5–6 9 2.3

Carboidrato 10–35 3–7 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

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a O CHO solúvel (principalmente amido) é medido e documentado como extratolivre de nitrogênio (ELN), enquanto o CHO como fibra está documentada comofibra bruta.

Pontos para a educação do proprietário • Fornecer refeições no momento da injeção de insulina com intervalos de 12 horas.Recomenda-se que apenas alimentos projetados para gatos diabéticos sejam fornecidos,e que o alimento seja obtido a partir de uma fonte confiável para garantir o controle dequalidade e consistência do produto.• Os gatos podem tornar-se não insulino-dependentes, por isso, é essencial controlar

rigorosamente.• Gatos com indicadores leves a moderados de hipoglicemia, tais como fraqueza,

tremores e incoordenações, que ainda podem comer, devem ser alimentadosimediatamente com uma dieta "intestinal" palatável, altamente digestível com alto teor de CHO e baixo teor de fibra. Se os indicadores forem graves, como convulsões ou coma, você pode esfregar suas gengivas um xarope de glicose concebido para os seres humanos e os proprietários de diabéticos devem procurar imediatamente cuidados veterinários.

Comorbidades comunsComorbidades são comuns em gatos diabéticos com DTUI. Os gatos que também estãocom sobrepeso ou obesos devem consumir alimentos ricos em fibras e pobres em CHO.A sensibilidade à insulina pode retornar como a diminuição da adiposidade. Os gatosque também apresentam pancreatite ou câncer (adenocarcinoma) ainda podem receberalimentos para diabéticos com baixo-CHO e ricos em proteínas. Em casos deinsuficiência renal, mudar a dieta para um alimento para diabéticos com menos proteínas

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Manejo nutricional da diabetes mellitus e da cistite relacionada com cristais em gatos

Para a cistite por estruvita: Alimentar com uma dietacom teor de carboidratos (< 20% MS) e magnésio (0,06%

MS). Alimentar ao nível do REM do PC atual.Para a cistite por oxalato de cálcio: Alimentar com

uma dieta com baixo teor de carboidratos (< 25%MS) emoderado teor de fibras (5-12%MS).

Alimentar ao nível de REM do PC atual.

É normalizada a glicose nosangue e a dieta de

alimentação

Cristais de oxalato decálcio na urina?

Para a cistite por estruvita: Alimentar com uma dieta combaixo teor de carboidratos (< 20% MS) e magnésio (0,06%

MS). Alimentar ao nível do REM do PC atual.Para a cistite por oxalato de cálcio:

Alimentar com uma dieta com baixo teor de carboidratos (<25% MS) e moderado teor de fibras (5-12% MS). Alimentar aonível de REM do PC atual. Começar com a insulina glargina 1-2

U/kg do peso do gato duas vezes por dia (BID).

Para a cistite por oxalato de cálcio: Alimentar com umadieta com baixo teor de carboidratos (< 20% MS) e moderadoteor de fibras (5-12% MS). Alimentar ao nível do REM do PC

atual.Para a cistite por estruvita: Alimentar com uma dieta com

baixo teor de carboidratos (<20%MS) e magnésio (0,06%MS).Alimentar ao nível de REM do PC atual.

Começar com a insulina glargina 0,25-0,5 U/kg do PC ideal BID.

Glicose no sangue 215-250 mg / dl (12 a 14 mmol /l) de 3 - 4 vezes com um mínimo de 4 horas de

intervalo e durante 2 dias

Glicose no sangue 270-340 mg / dl (15 a 19 mmol / l)em 2 ocasiões, pelo menos, 4 horas de intervalo e

sinais clínicos de poliúria, polidipsia e perda de peso

Glicose no sangue > 360 mg / dl (> 20 mmol / l) esinais clínicos de poliúria, polidipsia

e perda de peso

A glicose no sangue permanece 215-250 mg / dl (12 a 14 mmol / l) Controlar a glicose no sangue com medições em série: Antes da injeção de insulina e a cada 3 - 4 horas até a próxima vez,

antes da insulina. Ao longo do tempo, alterar a dose de insulina para manter o ponto mais baixo da concentração de glicoseno plasma 55-120 mg / dl (3,0 a 6,5 mmol / l). Para a cistite por estruvita: Continuar alimentando com uma dieta baixa

em carboidrato e magnésio. Alimentar ao nível do REM do PC atual.Para a cistite por oxalato de cálcio: Continuar alimentando com uma dieta baixa em carboidrato e moderada em fibras.

Alimentar ao nível do REM do PC atual.

Começar com insulina glargina0,5 U/gato uma vez por dia(SID) ou em dias alternados

(EOD) e aumentar ou diminuirpara manter o menor ponto de

glicose no plasma 55-120 mg/dl(3,0 a 6,5 mmol/l).

SIM NÃO NÃO

Verificar uma vez pormês

Adicionarcitrato de

potássio emcada

refeição atéque seja

resolvida acristalúria

SIM

Verificar apresença debactérias ou

adicionaracidificantes daurina em cada

refeição até queseja resolvida a

cristalúria

Glicose no sangue anterior a insulina permanece em < 215 mg / dl (< 12 mmol / l), reduzir adose a cada 1 - 2 semanas até que a dose seja 0,5 U/gato uma vez por dia (SID) ou menos.

Glicose no sangue anterior a insulina permanece em < 215 mg / dl (< 12 mmol / l), e adose é 0,5 U/gato uma vez por dia (SID) ou menos.

Suspender a insulina, controlar a glicose no sangue e continuar com a dieta pobre emcarboidratos e magnésio (para a cistite por estruvita) ou baixo conteúdo de carboidratos e

moderado de fibras (para a cistite por oxalato de cálcio).

A glicose no sangue permanece < 215 mg / dl (12 mmol / l) durante 2 semanas = nãoinsulino-dependente (remissão da diabetes). Continuar alimentando com dieta baixa em

carboidratos e magnésio (para a cistite por estruvita) ou baixo conteúdo de carboidratos emoderado de fibras (para a cistite por oxalato de cálcio). Continuar os controles para

verificar a presenҫa de cristais na urina.

Cristais de estruvita naurina?

Blood glucose rises >215mg/dL (>12 mmol/L)

Reinstitute insulin for minimumof 2 weeks

e pobre em carboidratos. Para hiperlipidemia, mudar para alimentos para diabéticos maisbaixo em gorduras e pobre em CHO. Outras Comorbidades comuns são endocrinopatia(hiperadrenocorticismo, acromegalia) e doenças induzidas por medicamentos(glicocorticoides, progestinas). Para hiperglicemia induzida pelo estresse associado coma doença, tratar estes gatos como se fossem diabéticos até que seja resolvido.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasMonitorar sedimentos e o pH da urina. Se há presença de cristais de oxalato de cálcio e opH é muito baixo, adicionar um alcalinizante na urina (citrato de potássio) para a cistiterelacionada com oxalato de cálcio. Se houver presença de cristais de estruvita e o pH formuito elevado, adicionar um acidificante da urina para a cistite relacionada com estruvita.

Controle As concentrações de glicose e cetonas no sangue e na urina têm de ser monitoradas paradeterminar o nível de controle glicêmico. A insulina exógena é administrada com umadieta baixa em CHO e alto teor de proteína (de preferência) para controlar asconcentrações de glicose no sangue, e ajustar para manter a concentração de glicose nosangue o mais próximo do normal. Controlar o peso corporal e modificar a ingestão deenergia para atingir o peso ideal. Na análise de urina, os sedimentos devem ser livres decristais com um pH < 6,5 para a prevenção de estruvita ou um pH entre 6,6 e 7,5 para aprevenção de oxalato de cálcio.

Valores recomendados de nutrientes essenciaisPrincípios da alimentação coadjuvanteNo que diz respeito a todos os pacientes, o objetivo primordial do coadjuvante do cãocom pancreatite e insuficiência renal é atender às necessidades de energia com umadieta que inclua as modificações nos nutrientes específicos da doença. O pâncreas éestimulado pela liberação de gastrina, estímulos sensoriais (antecipação dealimentação), proteínas e gordura da dieta. A redução desses estímulos, especialmentea gordura da dieta, pode ajudar a controlar os sinais clínicos e evitar que a inflamaçãose intensifique ainda mais. Vômitos são um indicador clínico comum em cães e aalimentação entérica está contraindicada durante episódios de vômitos severos (omesmo da pancreatite aguda) para reduzir o risco de aspiração e de reduzir aestimulação adicional de êmese. Uma vez que o cão estiver reidratado e estabilizado,o tratamento deverá incluir medicamentos para a dor, protetores gástricos etratamento antiemético, se necessário. Casos graves envolvendo vômitos refratáriose/ou anorexia prolongada (mais de 5 dias) devem ser alimentados via parenteral oupós-gástrica com um dispositivo enteral (sonda de jejunostomia). Uma vez que a águaé tolerada por via oral, podem incorporar novamente pequenas quantidades dealimentos altamente digestíveis ricos em carboidratos. Para tratamento a longo prazoe casos crônicos deve-se restringir a gordura da dieta abaixo do nível em que estavaquando a doença começou. Portanto, o nível de restrição de gordura deve serdeterminado individualmente para cada paciente, com base nos seus antecedentes.As estratégias de alimentação para DRC se centram em desacelerar a progressão dadoença (restrição de fósforo e suplementação com ácidos graxos Ômega 3 de cadeialonga), bem como tratar os sinais clínicos (evitar a acidificação, a restrição proteica e desódio e suplementação com vitaminas B, e alteração dos níveis de cálcio, vitamina D epotássio, se necessário). Alcançar estes objetivos, na presença de pancreatite aguda oucrônica, geralmente não se opõe ao fornecimento de uma dieta baixa em gordura; noentanto, a densidade de energia da dieta será menor se o paciente necessita de umarestrição severa de gorduras. Além disso, se o doente requer uma restrição de gorduramaior do que a fornecida por dietas formuladas para o tratamento da DRC que estãoà venda, em seguida, é indicada uma dieta de formulação caseira. No entanto, deve-seconsiderar que as versões de alimentos enlatados e secos das dietas de prescriçãoveterinária formuladas para o tratamento da DRC que estão à venda normalmentevariam no seu teor de gordura.nPetiscos–Os petiscos devem ser pobres em gordura, proteína, fósforo e sódio. Ototal de petiscos diários não deve fornecer mais de 10% da ingestão diária de calorias.Exemplos incluem frutas (maçãs, morangos, pêssegos), legumes (feijão verde, cenoura,ervilhas). Evite alimentos que são conhecidos por serem tóxicos para os cães: uvas epassas, cebola e alho, nozes de macadâmia, e massa de pão e chocolate.nDicas para aumentar a palatabilidade –Alterar o nível de umidade da dieta mo-lhando a partícula de alimento seco ou assando o alimento enlatado, pode au-mentar a aceitação em alguns animais de estimação. Aquecer a dieta também podeser útil. O proprietário deve fornecer um ambiente seguro e tranquilo para comer

Jennifer Larsen, DVM, PhD, DACVN

Definição Os cães com pancreatite e doença renal crônica (DRC) padecem de um processoinflamatório de leve a severo que afeta as funções exócrinas ou endócrinas, ou ambasdo pâncreas. A doença glomerular e/ou doença tubular renal que produz azotemia,diminuição da capacidade de concentrar a urina e poliúria/polidipsia (PU/PD), comou sem alterações clínico-patológicas associadas (anemia, proteinúria,hipoproteinemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipo ou hipercalemia) podem existirsimultaneamente. Para mais informações sobre a pancreatite em cães, consultar aspáginas 68-69; para obter mais informações sobre a doença renal crônica em cães,consultar as páginas 84-85.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares Considerar o histórico clínico, exame físico, sinais clínicos e uma base de dadosmínima: análise bioquímica do soro, hemograma completo, exame de urina, ehistórico alimentar. O ultrassom do abdômen, a imunorreatividade da lipasepancreática canina (cPLI, em inglês) e, idealmente, uma biópsia permitemfornecer valiosas informações adicionais para confirmar o diagnóstico preliminar.

Fisiopatologia Muitas vezes, a causa da geração de pancreatite em cães permanece desconhecida, masfrequentemente está associada a dietas mais elevadas em gordura, desordensalimentares, hiperlipidemia e obesidade. Os indicadores comuns são gastrointestinais(GI) (falta de apetite, vômitos, diarreia, dor). Se for crônica, pode levar a umainsuficiência pancreática exócrina.Doença renal crônica está associada com a acumulação de produtos metabólicos docatabolismo de proteínas e outros compostos normalmente excretados na urina. Apesarda creatinina ser considerada um índice bruto da filtração gromerular, o nitrogênioureico sanguíneo (BUN, em inglês) é um marcador de dezenas de outros compostosde resíduos nitrogenados que influenciam o apetite, olfato e o gosto. A hipergastrinemiaproveniente da menor depuração renal conduz a irritação e a ulceração da mucosa GIassim como a acidose. Outras toxinas urêmicas e a redução da função renal produzemmuitas outras anormalidades, incluindo alterações no metabolismo de minerais(deterioração na purificação do fósforo urinário, hiperparatiroidismo secundário,alterações no metabolismo da vitamina D, hipercalcemia).

PredisposiçãoCães de meia-idade e de idade avançada, especialmente aqueles da raça Yorkshire Terriere Schnauzer miniatura, têm predisposição para a pancreatite. Obesidade, doençasmetabólicas concorrentes (como a diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo,hipotiroidismo), os medicamentos (como os diuréticos tiazídicos, furosemida,azatioprina, tetraciclina), isquemia, hiperlipidemia e o trauma ou a obstrução doconduto biliar também pode predispor cães a pancreatite e a DRC.

Modificações nos nutrientes essenciais A restrição de gordura é necessária para minimizar a estimulação do pâncreas; o nívelde restrição é determinado pelo histórico alimentar e, se possível, ao identificar o nívelde gorduras na dieta ou nos petiscos que eram ingeridos quando houve a pancreatite.Para o tratamento e prevenção, administrar um nível de gordura na dietasignificativamente menor ao da dieta anterior. A restrição de proteínas é necessária paratratar azotemia, e a restrição de fósforo está indicada para reduzir o risco demineralização do tecido mole e a progressão lenta da DRC. A suplementação comvitaminas do complexo B repõe as perdas secundarias da poliúria. Restrição de sódioajuda a tratar a pressão arterial elevada e/ou retenção de líquidos. A suplementaçãocom os ácidos graxos Ômega-3 tem um efeito anti-inflamatório e renoprotetor. Senecessária, uma dieta úmida pode ajudar a reduzir a desidratação.

Pancreatite e doença renal crônica - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Gordura 8–12 2.0–3.5 5 1.4Proteína 15–24 3.5–6.0 18 5.1Fósforo 0.25–0.4 0.05–0.1 0.5 0.14Sódio 0.2–0.3 0.04–0.07 0.06 0.02

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

102

e também pode tentar algum reforço positivo. Se necessário, a porção diária de pe-tiscos (até 10% das calorias diárias) pode ser usada para agregar substâncias ali-mentares adequadas para as refeições.n Recomendações para a dieta – No caso de animais gravemente doentes,inicialmente alimentar o nível de exigência de energia em repouso (RER; 70 x PC emkg0,75), controlar o peso corporal e ajustar conforme necessário. Em casos mais crônicose estáveis, se possível, fornecer as necessidades energéticas reais para manutenção (REM;a quantidade de calorias que manteve estável o peso corporal). Se os registros dietéticosnão são suficientemente precisos para determinar isso, então estimar o REM através decálculos. O REM pode ser determinado pelo cálculo do RER para o peso atualmultiplicado pelo fator apropriado: 1,4 para cães propensos à obesidade, 1,6 para cãescastrados, 1,8 para cães intactos (ver Apêndice III).Escolher uma dieta que tenha sido formulada para o tratamento de DRC e fornecerníveis mais baixos de gorduras na dieta suspeita de ter contribuído para a pancreatite.Se houver um histórico de oferta de petiscos inadequados ou em excesso(especialmente substâncias alimentares ricas em gordura) ou de desordens alimentares,o nível de gorduras na dieta atual pode, no entanto, ser tolerado pelo paciente.

Pontos para a educação do proprietário • Controles serão necessários e novas avaliações de forma regular.• O cumprimento da dieta é importante para os pacientes com ambas as doenças• Evitar petiscos que sejam ricos em gordura, proteína, sódio e fósforo.• Uma sonda alimentar será necessária se o paciente não comer quantidades

adequadas de uma dieta apropriada.• A recorrência da pancreatite é possível apesar da dieta com restrição de gordura e do

controle de doenças concomitantes.• A DRC em cães evolui a uma velocidade variável em diferentes pacientes, e

comorbidades podem afetar negativamente o prognóstico.

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Manejo nutricional da pancreatite e da doença renal crônica em cães

Determinar o nível de gorduras da dieta associado ao desenvolvimento da pancreatite

Se determinados parâmetros pioram, alterar os níveis de nutrientes comoindicado (por exemplo, uma maior restrição de gordura ou fósforo)

Escolher uma dieta de prescrição veterinária para a doença renal ou com níveis mais baixos de gordura, se possível (reduzida em pelo menos 25%; pode ser necessária uma restrição mais severa em pacientes com pancreatite severa ou aguda)

Se tal dieta não estiver disponível para venda, procurar uma formulação caseira

Avaliar a tolerância da nova dieta com ferramentas clínicas (análiselaboratorial, imagens, avaliação dos sinais clínicos, etc.)

Avaliar novamente o paciente depois da implementação das mudanças na dieta

Repetir, conforme necessário, para atingir os objetivos do manejo nutricional

Obter histórico alimentar

Comorbidades comunsEm cães com pancreatite e DRC pode ocorrer: hipertrigliceridemia, mal-estarGI provocado por uremia ou hipergastrinemia, urolitíase por oxalato de cálcio,obesidade e hipertensão.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasO uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) em cães com DRCpode contribuir para hipercalcemia. Os quelantes de fosfato podem reduzir apalatabilidade e causar constipação, anorexia, náuseas ou vômitos. O teor de sódio dequalquer fluido parenteral deve ser considerado em hipertensos ou sensíveis ao sódiode alguma outra forma.

Controle A cPLI e também o ultrassom do abdômen (além dos sinais clínicos) são úteis paramonitorar a recuperação da pancreatite aguda e para avaliar casos crônicos. O controledos níveis de soro de BUN/creatinina, fósforo, cálcio e potássio, a gravidade específicada urina e a pressão arterial são úteis para o tratamento de DRC. Avaliações regularesdo paciente são indicadas para verificar a presença de infecções do trato urinário; deve-se também, adicionar a concentração de albumina no soro e a relaçãoproteína:creatinina na urina (PUCU) para pacientes com doença glomerular. Se adieta não é eficaz na redução do fósforo no soro, agregar um quelante de fosfato. Se osvalores de minerais/eletrólitos são persistentemente desequilibrados, pode-se indicaruma mudança na dieta. Se a pancreatite não for resolvida com a dieta atual e o controledas comorbidades, o aumento da restrição de gordura é indicado. Se a azotemia ou arelação PUCU piora e se confirmada a aceitação da dieta, é indicada uma maiorrestrição de proteínas. Considerar as comorbidades se a relação PUCU não melhorar(por exemplo: nefrite de Lyme).

Princípios da alimentação coadjuvanteNo que diz respeito a todos os pacientes, o objetivo principal do manejo nutricionaldo cão com gastroenterite alérgica/DII e DRC é atender às necessidades de energiacom uma dieta que inclua mudanças em nutrientes específicos para a doença.Embora nem todos os pacientes mostrem uma resposta imunológica para osingredientes da dieta por si só, uma resposta positiva a uma mudança na dieta podeainda ser notada, uma vez que as dietas são provavelmente diferentes em termos dosníveis de gordura e fibra, tipos de fibras e digestibilidade dos ingredientes. Nemsempre é possível discernir qual aspecto da dieta adequada é responsável pelo efeitopositivo. Escolha dietas com ingredientes hidrolisados ou novos, se possível; algunspacientes terão melhores respostas com ingredientes tolerados conhecidos mesmose documentada alguma exposição anterior. É crucial ter o histórico alimentar precisopara determinar a lista de possíveis ingredientes novos para o pacienteindividualmente (ver apêndice II). Às vezes, ingredientes menos exóticos podemser uma opção. Limitar a quantidade de antígenos aos quais o paciente é exposto(considerar medicamentos com sabor, petiscos, o acesso aos restos de comida ou deoutros animais de estimação ou sobras da mesa). Ao longo do tempo, os pacientespodem perder a tolerância aos ingredientes, portanto, é útil manter uma lista denovas opções específicas para o animal. Nos casos de doença muito grave, pode havermá absorção de vitaminas solúveis em gordura, bem como folato e cobalamina.As estratégias de alimentação para a DRC têm foco em desacelerar a progressão dadoença (restrição de fósforo e suplementação com ácidos graxos Ômega 3 de cadeialonga), bem como tratar os sinais clínicos (evitar a acidificação, a restrição proteica e asuplementação de sódio com vitaminas B, e alteração dos níveis de cálcio, vitamina De potássio, se necessário). Deve-se considerar que, em muitos casos, os ingredientes emversões de alimentos enlatados e seco da dieta prescrita pelo médico veterinárioformulada para o tratamento da DRC podem ser diferentes. Por isso, pode ser útilcomparar a lista de alimentos tolerados ou novos para os pacientes com ambas as versões(enlatados e secos). Se o paciente não tolera a dieta adequada que está à venda, então éindicada uma dieta de formulação caseira. nPetiscos–Os petiscos devem ser pobres em proteína, fósforo e sódio. Os petiscosnão deverão incorporar ingredientes que não estejam presentes na dieta base. Paramuitos pacientes, os petiscos devem ser evitados, especialmente nas fases iniciais deavaliação dietética. Se for oferecida, o total de petiscos diários não deve fornecermais de 10% da ingestão diária de calorias. Evitar alimentos que são conhecidospor serem tóxicos para cães: uvas e passas, cebola e alho, nozes de macadâmia,chocolate e massa de pão.nDicas para aumentar a palatabilidade – Alterar o nível de umidade da dietamolhando a partícula de alimento seco ou assado. Alimentos secos ou enlatados podemaumentar a aceitação em alguns animais de estimação. Aquecer a dieta também podeser útil. O proprietário deve fornecer um ambiente seguro e tranquilo para comer e

Jennifer Larsen, DVM, PhD, DACVN

Definição Cães comgastroenterite alérgica/doença inflamatória intestinal (DII) e doença renalcrônica (DRC) padecem de um processo inflamatório relacionado com a dieta queafeta as funções imunológicas, digestivas e de absorção do trato gastrointestinal (GI),como também a doença glomerular e/ou a doença tubular renal que produzemazotemia, diminuição da capacidade de concentrar a urina e poliúria/polidipsia(PU/PD) com ou sem anormalidades clínicas e patológicas associadas (anemia,proteinúria, hipoproteinemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipo ou hipercalemia).Para mais informações sobre gastroenterite alérgica/DII em cães, consultar as páginas62-63; para obter mais informações sobre a doença renal crônica em cães, consultar aspáginas 84-85.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares Considerar o histórico clínico, exame físico, sinais clínicos e uma base de dadosmínima: análise bioquímica do soro, hemograma completo, exame de urina, ehistórico alimentar. Os testes sorológicos para o diagnóstico de alergia alimentar nãosão confiáveis e não devem ser usados. A resposta a uma mudança na dieta não é umdiagnóstico confiável, porque podem ocorrer melhorias ou resolução de sinais clínicosde muitas doenças gastrointestinais, devido a uma resposta a alterações nos níveis degordura ou fibras, tipos de fibras, digestibilidade, ou efeitos adversos sobre a microbiotaintestinal. O ultrassom do abdômen, a concentração sérica de folato e de cobalamina,os testes de eliminação de alimentos – nova provocação e biópsias permitem fornecervaliosas informações adicionais e confirmar o diagnóstico preliminar.

Fisiopatologia Geralmente é desconhecida a causa geradora da gastroenterite alérgica/DII, mas podeser uma reação aos componentes dos alimentos, antígenos bacterianos e/ou auto-antígenos. Os indicadores gastrointestinais (GI) superiores ou inferiores podem ser faltade apetite, vômitos, diarreia, ruídos intestinais, flatulência. A doença renal crônica estáassociada com a acumulação de produtos metabólicos do catabolismo de proteínas eoutros compostos normalmente excretados na urina. O nitrogênio ureico sanguíneo(BUN, em inglês) é um marcador de dezenas de outros compostos de resíduos denitrogênio que influenciam o apetite, o olfato e o paladar. A hipergastrinemia queprovem da menor depuração renal leva a irritação e ulceração da mucosa gastrointestinal,bem como a acidose e anormalidades no metabolismo de minerais (deterioração nadepuração do fósforo urinário, hiperparatireoidismo secundário, alterações nometabolismo da vitamina D, hipercalcemia).

PredisposiçãoRaças predispostas a essas doenças são Setter Irlandês (enteropatia sensível ao glúten) ePastor Alemão e o Shar-Pei (enterite linfoplasmocitária).

Modificações nos nutrientes essenciais Alimentados com uma dieta altamente digestível com antígenos novos e/ou baixo teorde gordura parece ser uma estratégia terapêutica valiosa (ingredientes são determinadospelo histórico alimentar preciso de cada paciente individualmente). Alterar o tipo e onível de fibras das dietas também pode ter um efeito benéfico. O tratamento comprebióticos e probióticos é útil em muitos casos. A restrição de proteínas é necessária parao tratamento da azotemia, e a restrição de fósforo é indicada para reduzir o risco demineralização do tecido mole e a redução da progressão da DRC. A suplementação comvitaminas do complexo B repõe as perdas secundárias da poliúria. A restrição de sódioajuda a tratar a hipertensão e/ou a retenção de líquidos. A suplementação com os ácidosgraxos Ômega-3 tem um efeito anti-inflamatório e renoprotetor. Se necessário, umadieta úmida pode ajudar a reduzir a desidratação.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Gastroenterite alérgica/Doença inflamatória intestinal e doença renal crônica - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Gordura 8–12 2.0–3.5 5 1.4Proteína 15–24 3.5–6.0 18 5.1Fósforo 0.25–0.4 0.05–0.1 0.5 0.14Sódio 0.2–0.3 0.04–0.07 0.06 0.02

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicas in-duzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energia metabo-lizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, de acordocom a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

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também pode tentar algum reforço positivo. Se necessário, a porção diária de petiscos(até 10% das calorias diárias) pode ser usada para agregar substâncias alimentaresadequadas nas refeições.nRecomendações para a dieta– No caso de animais gravemente doentes,inicialmente alimentar ao nível de exigência de energia em repouso (RER; 70 x PC emkg0,75), controlar o peso corporal e ajustar conforme necessário. Em casos mais crônicose estáveis, se possível, fornecer as necessidades energéticas reais para manutenção (REM,a quantidade de calorias que manteve estável o peso corporal). Se os registros dietéticosnão são suficientemente precisos para determinar isso, então estimar o REM porcálculos. REM pode ser determinada pelo cálculo da RER para o peso atual emultiplicada pelo fator apropriado: 1,4 para cães propensos à obesidade, 1,6 para cãescastrados, 1,8 para cães intactos (ver Apêndice III). Escolha uma dieta que tenha sidoformulada para o tratamento da DRC que forneça ingredientes que sejam conhecidospor ser tolerados ou novos para esse paciente em particular.

Pontos para a educação do proprietário • Controles serão necessários e novas avaliações de forma regular.• O cumprimento da dieta é importante para os pacientes com ambas as doenças.• Evitar petiscos ricos em proteínas, sódio e fósforo. Não oferecer petiscos que

contenham ingredientes que não estejam presentes na dieta principal. Considerarfornecer parte da dieta diária com um petisco ou usar uma forma alternativa dadieta, se for o caso (enlatado ou seco).

• Uma sonda de alimentação será necessária se o paciente não comer quantidadesadequadas de uma dieta adequada.

• A DRC em cães evolui a uma velocidade variável em diferentes pacientes, ecomorbidades podem afetar negativamente o prognóstico.

Comorbidades comunsEm cães com gastroenterite alérgica/DII e DRC podem ocorrer: pancreatite,desconforto GI causado pela uremia ou hipergastrinemia, dermatite alérgica,hipertensão e enteropatia com perda de proteínas (linfangiectasia secundária).

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Manejo nutricional da gastroenterite alérgica/DII e da doença renal crônica em cães

Determinar os ingredientes tolerados e/ou novos

Se determinados parâmetros pioram, alterar os níveis de nutrientes comoindicado (por exemplo, uma maior restrição de gordura ou fósforo, ajustar

as fontes de fibra segundo os sinais clínicos específicos)

Escolher uma dieta prescrita pelo veterinário para a doença renal com ingredientes que sejam tolerados ou novos para o paciente

Se tal dieta não está disponível para venda, encontrar uma formulação caseira

Avaliar a tolerância da nova dieta com ferramentas clínicas (análiselaboratorial, imagens, avaliação de sinais clínicos, etc.)

Avaliar novamente o paciente depois da implementação das mudanças na dieta

Repetir conforme necessário para atingir os objetivos do manejo nutricional

Obter histórico alimentar

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasO uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) em cães com DRCpode contribuir para hipercalemia. Os quelantes de fosfato podem reduzir apalatabilidade e causar constipação, anorexia, náuseas ou vômitos. O teor de sódio dequalquer líquido parenteral deve ser considerado em pacientes hipertensos ou sensíveisao sódio. Os medicamentos com sabor e/ou compostos podem ser uma fonte deantígenos não desejados (considerar também a fonte das cápsulas de gelatina).

Controle Sinais clínicos da doença GI parecem estar correlacionados com a gravidade dainflamação dentro do trato GI. O controle dos níveis de soro de: BUN/creatinina,fósforo, cálcio e potássio, a gravidade específica da urina e a pressão arterial são úteispara o tratamento de DRC. Avaliações regulares devem ser realizadas para verificarse há infecções do trato urinário. Deve-se adicionar a concentração de albumina nosoro para os pacientes com linfangiectasia concorrente e/ou doença glomerular e arelação proteína:creatinina na urina (PUCU) para pacientes com doençaglomerular. Se a dieta não é eficaz na redução do fósforo no soro, agregar um quelantede fosfato. Se os valores de minerais/eletrólitos são persistentemente desequilibrados,pode-se indicar uma mudança na dieta. Se os sinais clínicos não são resolvidos peladieta atual e está confirmado o cumprimento da dieta, considerar modificar osingredientes, o tipo e o nível das fibras ou uma doença concomitante/secundária.Considerar o uso de probióticos (no entanto, considerar a presença de algumpalatabilizante ou outro antígeno associado no produto). Se a azotemia ou relaçãoPUCU pioram e o cumprimento da dieta é confirmado, o aumento da restrição deproteínas é indicado. Considerar comorbidades se a relação PUCU não melhorar(por exemplo: nefrite de Lyme).

Princípios da alimentação coadjuvanteNo que diz respeito a todos os pacientes, o objetivo principal do manejo nutricional dogato com gastroenterite alérgica/DII e DRC é atender às necessidades de energia comuma dieta que inclua mudanças em nutrientes específicos para a doença. Embora nemtodos os pacientes mostrem uma resposta imunológica aos ingredientes da dieta porsi só, uma resposta positiva a uma mudança na dieta pode ainda ser notada, uma vezque as dietas são provavelmente diferentes em termos dos níveis de gordura e fibra,tipos de fibras e digestibilidade dos ingredientes. Nem sempre é possível discernir qualaspecto da dieta adequada é responsável pelo efeito positivo. Escolha dietas comingredientes hidrolisados ou novos, se possível; alguns pacientes funcionarão bem comingredientes tolerados conhecidos mesmo se documentada alguma exposição anterior.É crucial ter o histórico alimentar preciso para determinar a lista de possíveisingredientes novos para o paciente individualmente (ver apêndice II). Às vezes,ingredientes menos exóticos podem ser uma opção. Limitar a quantidade deantígenos aos quais o paciente é exposto (considerar medicamentos com sabor,petiscos, o acesso aos restos de comida ou de outros animais de estimação ou sobrasda mesa). Ao longo do tempo, os pacientes podem perder a tolerância aosingredientes, portanto, é útil manter uma lista de novas opções específicas para oanimal. Nos casos de doença muito grave, pode haver má absorção de vitaminassolúveis em gordura, bem como folato e cobalamina.As estratégias de alimentação para a DRC têm foco em desacelerar a progressão dadoença (restrição de fósforo e suplementação com ácidos graxos Ômega 3 de cadeialonga), bem como tratar os sinais clínicos (evitar a acidificação, a restrição proteicae a suplementação de sódio com vitaminas B, e alteração dos níveis de cálcio, vitaminaD e potássio, se necessário). Deve-se considerar que, em muitos casos, os ingredientesem versões de alimentos enlatados e secos da dieta prescrita pelo médico veterinárioformulada para o tratamento da DRC podem ser diferentes. Por isso, pode ser útilcomparar a lista de alimentos tolerado ou novos para os pacientes com ambas asversões (enlatados e secos). Se o paciente não tolera a dieta adequada que está à venda,então é indicada uma dieta de formulação caseira.nPetiscos–Os petiscos devem ser pobres em proteína, fósforo e sódio. Os petiscosnão deverão incorporar ingredientes que não estejam presentes na dieta base. Paramuitos pacientes, os petiscos devem ser evitados, especialmente nas fases iniciais deavaliação dietética. Se for oferecido, o total de petiscos diários não deve fornecer maisde 10% da ingestão diária de calorias. Evitar alimentos que são conhecidos por seremtóxicos para gatos, especialmente aqueles que contem cebola e alho.nDicas para aumentar a palatabilidade – Alterar o nível de umidade da dietamolhando a partícula de alimento seco ou assado. Alimentos secos ou enlatados podemaumentar a aceitação em alguns animais de estimação. Aquecer a dieta também podeser útil. O proprietário deve fornecer um ambiente seguro e tranquilo para comer etambém pode tentar algum reforço positivo. Se necessário, a porção diária de petiscos

Jennifer Larsen, DVM, PhD, DACVN

Definição Os gatos com gastroenterite alérgica/doença inflamatória intestinal (DII) edoença renal crônica (DRC) sofrem um processo inflamatório relacionado coma dieta que afeta as funções imunológicas, digestivas e absorventes do tratogastrintestinal (GI), bem como a doença glomerular e/ou doença tubular renalque produzem azotemia, diminuição da capacidade de concentrar a urina epoliúria/polidipsia (PU/PD) com ou sem anomalias clínico-patológicasassociadas (anemia, proteinúria, hipoproteinemia, hipercalcemia,hiperfosfatemia, hipo ou hipercalemia). Para mais informações sobre alergia DIIgastroenterite/em gatos, consultar as páginas 64-65; para obter mais informaçõessobre a doença renal crônica em gatos, consultar as páginas 86-87.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementaresConsiderar o histórico clínico, exame físico, sinais clínicos e uma base de dadosmínima: análise bioquímica do soro, hemograma completo, exame de urina, ehistórico alimentar. Os testes sorológicos para o diagnóstico de alergia alimentarnão são confiáveis e não devem ser usados. A resposta a uma mudança na dieta nãoé um diagnóstico confiável, porque podem ocorrer melhorias ou resolução desinais clínicos de muitas doenças gastrointestinais, devido a uma resposta aalterações nos níveis de gordura ou fibras, tipos de fibras, digestibilidade, ou efeitosadversos sobre a microbiota intestinal. O ultrassom do abdômen, a concentraçãosérica de folato e de cobalamina, os testes de eliminação de alimentos – novaprovocação e biópsias permitem fornecer valiosas informações adicionais econfirmar o diagnóstico preliminar.

Fisiopatologia Geralmente é desconhecida a causa geradora da gastroenterite alérgica/DII, mas podeser uma reação aos componentes dos alimentos, antígenos bacterianos e/ou auto-antígenos. Os indicadores gastrointestinais (GI) superiores ou inferiores podem serfalta de apetite, vômitos, diarreia, ruídos intestinais, flatulência. A doença renal crônicaestá associada com a acumulação de produtos metabólicos do catabolismo de proteínase outros compostos normalmente excretados na urina. O nitrogênio ureico sanguíneo(BUN, em inglês) é um marcador de dezenas de outros compostos de resíduos denitrogênio que influenciam o apetite, o olfato e o paladar. A hipergastrinemia queprovém da menor depuração renal leva à irritação e ulceração da mucosagastrointestinal, bem como à acidose e anormalidades no metabolismo de minerais(deterioração na depuração do fósforo urinário, hiperparatireoidismo secundário,alterações no metabolismo da vitamina D, hipercalcemia).

PredisposiçãoAs raças predispostas a essas doenças incluem a raça do gato Siamês (enteritelinfoplasmocitária).

Modificações nos nutrientes essenciais Alimentados com uma dieta altamente digestível com antígenos novos e/ou baixoteor de gordura parece ser uma estratégia terapêutica valiosa (ingredientes sãodeterminados pelo histórico alimentar preciso de cada paciente individualmente).Alterar o tipo e o nível de fibras das dietas também pode ter um efeito benéfico. Otratamento com prebióticos e probióticos é útil em muitos casos. A restrição deproteínas é necessária para o tratamento da azotemia, e a restrição de fósforo é indicadapara reduzir o risco de mineralização do tecido mole e a redução da progressão daDRC. A suplementação com vitaminas do complexo B repõe as perdas secundárias dapoliúria. A restrição de sódio ajuda a tratar a hipertensão e/ou a retenção de líquidos.A suplementação com os ácidos graxos Ômega-3 tem um efeito anti-inflamatório erenoprotetor. Se necessário, uma dieta úmida pode ajudar a reduzir a desidratação.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Gastroenterite alérgica/Doença inflamatória intestinal e doença renalcrônica - Gatos

Nutrient % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Protein 28–32 6–8 26 6.5Fósforo 0.35–0.6 0.07–0.13 0.5 0.13Gordura 12–30 3–6 9 2.3

Sódio 0.15–0.3 0.03–0.07 0.2 0.05

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicas in-duzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energia metabo-lizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, de acordocom a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

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(até 10% das calorias diárias) pode ser usado para agregar substâncias alimentaresadequadas nas refeições.n Recomendações para a dieta – No caso de animais gravemente doentes,inicialmente alimentar ao nível de exigência de energia em repouso (RER; 70 x PC emkg0,75), controlar o peso corporal e ajustar conforme necessário. Em casos mais crônicose estáveis, se possível, fornecer as necessidades energéticas reais para manutenção (REM,a quantidade de calorias que manteve estável o peso corporal). Se os registros dietéticosnão são suficientemente precisos para determinar isso, então estimar o REM porcálculos. REM pode ser determinada pelo cálculo da RER para o peso atualmultiplicado pelo fator apropriado: 1,0 para gatos propensos à obesidade, 1,2 paragatos castrados, 1,4 para gatos intactos (ver Apêndice III). Escolher uma dieta quetenha sido formulada para o tratamento de DRC que forneça ingredientes que sejamconhecidos por ser tolerados ou novos para esse paciente em particular.

Pontos para a educação do proprietário • Controles serão necessários e novas avaliações de forma regular.• O cumprimento da dieta é importante para os pacientes com ambas as doenças.• Evitar petiscos ricas em proteínas, sódio e fósforo. Não oferecer petiscos que

contenham ingredientes que não estejam presentes na dieta principal. Considerarparte do fornecimento da dieta diária com um petisco ou usar uma formaalternativa da dieta se for o caso (enlatado ou seco).

• Não permitir longos períodos de anorexia ou ingestão de alimentos abaixo do nívelideal porque existe risco de lipidose hepática.

• Uma sonda alimentar será necessária se o paciente não comer quantidades adequadas de uma dieta adequada.

Comorbidades comunsEm gatos com gastroenterite alérgica/DII e doença renal pode-se produzir:pancreatite, doença hepática, desconforto GI causado pela uremia ouhipergastrinemia, dermatite alérgica, hipertensão arterial e litíase urinária.

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Manejo nutricional da gastroenterite alérgica/DII e da doença renal crônica em gatos

Determinar os ingredientes tolerados e/ou novos

Se determinados parâmetros pioram, alterar os níveis de nutrientes comoindicado (por exemplo, uma maior restrição de gordura ou fósforo, ajustar

as fontes de fibra segundo os sinais clínicos específicos)

Escolher uma dieta prescrita pelo veterinário para a doença renal com ingredientes que sejam tolerados ou novos para o paciente (revisar ambas versões: alimento enlatado e alimento seco)

Se tal dieta não está disponível para venda, encontrar uma formulação caseira

Avaliar a tolerância da nova dieta com ferramentas clínicas (análiselaboratorial, imagens, avaliação de sinais clínicos, etc.)

Avaliar novamente o paciente depois da implementação das mudanças na dieta

Repetir conforme necessário para atingir os objetivos do manejo nutricional

Obter histórico alimentar

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasO uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) na doença renalpode contribuir para hipercalemia. Os quelantes de fosfato podem reduzir apalatabilidade e causar constipação, anorexia, náuseas ou vômitos. O teor de sódio dequalquer líquido parenteral deve ser considerado em pacientes hipertensos ou sensíveisao sódio. Os medicamentos com sabor e/ou compostos podem ser uma fonte deantígenos não desejados (considerar também a fonte das cápsulas de gelatina).

Controle Sinais clínicos da doença GI parecem estar correlacionados com a gravidade dainflamação dentro do trato GI. O controle dos níveis de soro de: BUN/creatinina,fósforo, cálcio e potássio, a gravidade específica da urina e a pressão arterial são úteispara o tratamento de DRC. Avaliações regulares devem ser realizadas para verificar sehá infecções do trato urinário. Deve-se adicionar a concentração de albumina no soropara os pacientes com linfangiectasia concorrente e/ou doença glomerular e a relaçãoproteína:creatinina na urina (PUCU) para pacientes com doença glomerular. Se adieta não é eficaz na redução do fósforo no soro, agregar um quelante de fosfato. Se osvalores de minerais/eletrólitos são persistentemente desequilibrados, pode-se indicaruma mudança na dieta. Se os sinais clínicos não são resolvidos pela dieta atual e estáconfirmado o cumprimento da dieta, considerar modificar os ingredientes, o tipo e onível das fibras ou uma doença concomitante/secundária. Considerar o uso deprobióticos (no entanto, considerar a presença de um palatabilizante ou outro antígenoassociado no produto). Se a azotemia ou relação PUCU pioram e o cumprimento dadieta é confirmado, o aumento da restrição de proteínas é indicado. Considerarcomorbidades se a relação PUCU não melhorar (por exemplo: doença infeciosa).

Princípios da alimentação coadjuvanteCom hiperlipidemia primária, recomenda-se restrição de gordura na dieta com ousem maior teor de fibra. Às vezes, é recomendado um maior teor de fibras para otratamento de urólitos de oxalato de cálcio, ainda que não tenha sido publicadonenhum estudo que respalde esta teoria. Se a hiperlipidemia é secundária a uma doençado sistema endócrino, o tratamento desta doença será o principal tratamento. Otratamento dietético também é indicado para minimizar os fatores de risco quepromovem a doença por oxalato de cálcio recorrente.nPetiscos–Evitar os petiscos com alto teor de gorduras.nDicas para aumentar a palatabilidade –Água pode ser adicionada aos alimentospara aumentar a palatabilidade.nRecomendações para a dieta–Recomenda-se uma dieta rica em fibras, com baixoteor de gordura ou muito baixo teor de gorduras para os cães com hiperlipidemia. Cãescom urolitíase por oxalato de cálcio devem ser alimentados com uma dieta nãoacidificante que reduza a saturação na urina do oxalato de cálcio. É aconselhável parapacientes com ambos os problemas uma dieta rica em umidade e baixo teor degorduras.

Pontos para a educação do proprietário • A hiperlipidemia (altos níveis de gordura circulando no sangue) pode ocorrer como

uma doença primária, como nos cães de raça Schnauzer Miniatura, ou de formasecundária a outras doenças, tais como hiperadrenocorticismo.

• Os urólitos de oxalato de cálcio ocorrem quando a urina contém níveis elevados decálcio e/ou oxalato. Isso pode ocorrer em associação com doenças que causamhiperlipidemia.

• Os proprietários devem evitar suplementos contendo cálcio ou vitamina C, bem como petiscos de alimentos humanos com alto teor de oxalato.

Comorbidades comunsAs comorbidades comuns em cães com hiperlipidemia e urólitos de oxalato de cálciosão: hiperadrenocorticismo, hipotireoidismo, pancreatite crônica, hipertrigliceridemia,e hiperparatireoidismo, se são hipercalcêmicos.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasSe o tratamento dietético não diminuir devidamente os níveis de triglicerideos, pode-se utilizar a seguinte abordagem em casos de hiperlipidemia: acidos graxos omega 3(podem reduzir a síntese de algumas lipoproteínas; 10-30 mg/kg por via oral (PO) acada 24 horas); genfibrozil (reduz a síntese de certos lipoproteínas e triglicerídeos; 100- 300 mg PO cada 12 horas); quitina ou quitosano (podem fixar certos lipídeos dadieta no trato intestinal e dessa forma diminuir sua absorção; não existem estudos

Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

Definição A hiperlipidemiaé definida como o aumento dos níveis séricos de triglicerídeos (TG),colesterol, ou ambos. Na urolitíase por oxalato de cálcio os urólitos compostos demono-hidrato de oxalato de cálcio, di-hidrato de oxalato de cálcio, ou ambos sãoformados na urina do cão. Os urólitos de oxalato de cálcio são frequentementeencontrados em cães com hiperlipidemia concorrente, normalmentehipertrigliceridemia. Para mais informações sobre a hiperlipidemia em cães, consultaras páginas 80-81; para mais informações sobre a urolitíase por oxalato de cálcio emcães, consultar as páginas 88-89.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares A concentração de cálcio no soro ou plasma é controlada para avaliar a presença dehipercalcemia. As concentrações de triglicerídeos e colesterol no soro ou plasma exigemum mínimo de 12 horas de jejum antes da amostragem. No teste de refrigeração, écolhida uma amostra de soro após 12 horas de jejum e é refrigerada durante 12 horas.Se uma camada cremosa no topo do soro claro se forma, existe a presença dehiperquilomicronemia. Se a amostra estiver turva, então existem outras lipoproteínaspresentes. Testes endócrinos para hiperlipidemia incluem testes da tireoide parahipotiroidismo, o teste da glândula adrenal para hiperadrenocorticismo e o teste dasconcentrações de cetona e glicose no sangue e na urina para diabetes mellitus. Apancreatite crônica pode ocorrer com hiperlipidemia; portanto, as provas devemincluir a determinação das atividades da amilase e da lipase no soro ou plasma, aimunorreatividade da lipase pancreática canina no soro e ultrassonografia abdominal.Pode ser realizado um perfil de lipoproteínas para diferenciar ainda mais a concentraçãosérica de lipoproteínas presentes.

Fisiopatologia A hiperlipidemia não produz a formação de urólitos de oxalato de cálcio; no entanto,algumas associações são geradas. A raça Schnauzer Miniatura tem uma predisposiçãoracial para a hiperlipidemia e urolitíase por oxalato de cálcio. A etiologia é desconhecida;no entanto, suspeita-se da deficiência ou diminuição da atividade da lipoproteína lipase.O hiperadrenocorticismo pode produzir ambas doenças. A hiperlipidemia ocorredevido à resistência à insulina induzida pela hipercortisolemia que provoca alteraçõesno metabolismo lipídico. A hipercortisolemia promove a hipercalciúria, que produza supersaturação de oxalato de cálcio na urina e, possivelmente, a formação de urólitos.

PredisposiçãoA raça Schnauzer Miniatura tem uma predisposição por raça para hiperlipidemiaprimária e urolitíase por oxalato de cálcio. As raças que apresentam risco dehiperadrenocorticismo incluem, entre outros, Schnauzer Miniatura, Poodle Miniaturae Toy, Dachshund (salsicha) e Boston Terrier.

Modificações nos nutrientes essenciais Uma dieta baixa em gorduras pode ajudar a reduzir o grau de hiperlipidemia. Umadieta rica em fibras pode reduzir a absorção das gorduras. As fibras também podemreduzir a absorção de cálcio a partir do trato intestinal, mas atualmente não há nenhumaevidência de que isto influa de forma benéfica no cálcio urinário.Dietas pobres em cálcio são um fator de risco de urolitíase por oxalato de cálcio, porisso devem ser evitadas. O aumento da ingestão de sódio pode reduzir a saturação naurina do oxalato de cálcio. Um maior volume de urina pode reduzir o risco de urolitíase,por consequência, deve-se estimular a ingestão de água. Pode-se promover o aumentoda ingestão de água administrando alimento úmido ou adicionando água nosalimentos secos ou enlatados.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Urolitíase por oxalato de cálcio e hiperlipidemia - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Gordura 7–12 1.5–3.5 5 1.4Fibra 7–14 2–8 n/d n/dCálcio 0.6–1.5 0.2–0.35 0.6 0.17Sódio 0.2–1.5 0.06–0.35 0.06 0.02

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

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representativos realizados com cães; 150 - 300 mg PO 30 minutos antes daalimentação); e niacina (reduz a síntese de triglicerídeos; vasodilatador que causaeritema e prurido; 25 - 150 mg PO a cada 12 horas).Para urolitíase por oxalato de cálcio, pode ser administrado citrato de potássio,um agente alcalinizante urinário para aumentar a solubilidade do oxalato de cálciocom alcalúria. O citrato pode inibir a formação e a agregação de cristais de oxalatode cálcio com uma dose de 50-100 mg/kg por via oral a cada 12 horas; modificarum pH da urina de cerca de 7,5. Os diuréticos de tiazidas aumentam a reabsorçãotubular renal de cálcio provocando uma excreção de cálcio urinário inferior, maspodem causar hipercalcemia. Não há estudos a longo prazo realizados com cãesrelacionadas com a sua segurança ou eficácia. A hidroclorotiazida é administradaem 2 mg/kg PO a cada 12 horas. A vitamina B6 está envolvida no metabolismode oxalato, embora não haja evidência de que a suplementação com vitamina B6ofereça qualquer benefício em cães.

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Manejo nutricional dos urólitos de oxalato de cálcio e hiperlipidemia em cães

Mudança na dieta:Considerar: Evitar:Menor CaOx, Na, proteína Vitaminas C e DAdequado fósforo, Mg, citrato, B6 Acidificantes urináriosMais água Alimentos com alto teor de CaOx,Alto teor de fibra se há Proteínas, Nahipercalcemia

Acompanhamento na 2-4 semanas: Avaliar o pH da urina, a gravidade específica da urina, sedimento da urina e verificar o cumprimento

Cristalúria por oxalato de cálcio?

Citrato de potássio (50 mg/kg PO cada 12 h)

Acompanhamento nas 2-4 semanas: Avaliar o pH da urina, a gravidadeespecífica da urina, sedimento da urina

Acompanhamento nas 2-4 semanas: Avaliar o pH da urina, a gravidade específica daurina, sedimento da urina

Hidroclorotiazida(2 mg/kg PO a cada 12horas.)Verificar se há efeitoscolaterais: HipocalemiaHipercalcemiaDesidratação

Cristalúria por oxalato de cálcio?

Cristalúria por oxalato de cálcio?

Sim

Obter dados de base (radiografias, exame de urina, análise bioquímica do soro ± Paratormônio (PTH), cálcio ionizado)

Remover fatores de risco de iatrogenia (dietas acidificantes, glicocorticoides, etc.)

1. Remoção não cirúrgica dos urólitos (urohidropropulsão por micção, remoção do cateter). 2. Entregar urólitos para análise.

SimSuplementação com Vitamina B6

Sim

Não

Não

Não

Seguimento em 3 meses:1. Verificar o cumprimento da dieta 3. A análise bioquímica do soro2. O exame de urina completo 4. Radiografia

Nenhum cristal ouurólito

Urólitos macroscópicos Cristais microscópicos

Controle Para hiperlipidemia, controlar a resolução dos sinais clínicos (se estiverempresentes). Deverão ser monitoradas as concentrações, em jejum, de triglicerídeose colesterol; se é secundária a uma doença do sistema endócrino, deve-se monitoraro tratamento dessa doença.Para urolitíase por oxalato de cálcio, deve-se realizar análises mensalmente durante 3-6 meses para monitorar a resposta ao tratamento; o pH deve ser de neutro a alcalino,a gravidade específica deve ser diluída; e a cristalúria deverá estar ausente. Deve-serealizar estudos de reconhecimento: raio-X ou ultrassonografia abdominal no 6 e 12meses e depois a cada 6 ou 12 meses, dependendo da resposta. Deve-se monitorar ocálcio sérico um mês após o início com a hidroclorotiazida e depois a cada 3-6 meses.Se é secundária a uma doença endócrina, é indicado um controle adequado dotratamento desta doença

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Princípios da alimentação coadjuvante• A insuficiência renal é a principal preocupação do tratamento. É necessária uma

limitação estrita de fósforo e um consumo moderado de proteína de alta qualidade,que tem demostrado retardar a progressão da doença.

• Dietas renais tendem a ter mais gordura e menos teor de fibras para garantir umaporte calórico adequado; geralmente cães com insuficiência renal têm poucoapetite e doenças gastrointestinais concorrentes.

• Altos níveis de gordura na dieta renal podem melhorar a palatabilidade, mas podemtambém causar problemas gastrointestinais, tais como pancreatite.

• Cães obesos precisam de dietas baixas em calorias, baixo teor de gordura e teor de

Donna M. Raditic, DVM, CVAJoseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

Definição A obesidade é quantitativamente definida com 15% a 20% acima do peso corporalideal. Funcionalmente, a obesidade deteriora a saúde e é suficiente para provocardoenças. Sabe-se que é importante a distribuição específica de gordura no corpo, comovisto em "doenças metabólicas" em seres humanos. A doença renal crônica (DRC) éuma doença mais comum em cães de idade avançada e, ocasionalmente, a sua formacongênita é vista em cães jovens. Para obter mais informações sobre a obesidade em cães,consultar as páginas 32-33; para obter mais informações sobre a doença renal crônicaem cães, consultar as páginas 84-85.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares O peso corporal atual, a pontuação do escore de condição corporal (ECC) (verApêndice I) e o histórico alimentar completo devem ser obtidos na avaliação de um cãoobeso que tem suspeita de ter DRC (ver apêndice II). Para diagnosticar DRC sãoutilizadas as concentrações no soro ou plasma de creatinina, nitrogênio ureico, fósforo,cálcio, eletrólitos (sódio, potássio, cloreto); a relação de proteína:creatinina na urina(PUCU); exame de urina (amostra coletadas por cistocentese) e análise de sedimentosna urina (urina coletadas mediante cistocentese, e analisadas imediatamente; podemser obtidos resultados falsos com urina refrigerada).Exames adicionais incluem testes para leptospirose (o ideal é títulos em intervalos de2 semanas após 4 semanas ou a reação em cadeia da polimerase [PCR, em inglês]);doenças transmitidas por carrapatos (PCR), incluindo babesiose (B. canisou B. gibsoni;o teste da PCR é mais sensível) e Borrelia burgdorferi. A infecção por B. burgdorferifoiassociada com a azotemia, mas não foi estabelecida fisiopatologia. Sabe-se que os cãessoropositivos podem não ter doenças resultantes da exposição; portanto, o teste deveser interpretado de forma sensata. O teste 4DX (IDEXX) detecta anticorpos C6 e étão sensível quanto específico para a exposição à Borrelia.O teste de etilenoglicol deve ser feito dentro de 48 horas após a possível ingestão. Paratestar zinco em plasma, utilizar tubos de ensaio com tampa azul marinho. Outros testesincluem pressão arterial indireta para a hipertensão, a radiografia abdominal paraurólitos ou neoplasia potenciais, teste de estimulação do ACTH (Cortrosina) para asíndrome de Cushing, TSH e T4 total no soro ou uma análise da tireoide completapara o hipotireoidismo e glicose no sangue e urina para a diabetes mellitus primária ouconcomitante. Testes avançados incluem a ultrassonografia, a análise comabsorciometria para raio-X de dupla energia (DEXA, em inglês) para a relação massacorporal magra:massa gorda, e análise de gases no sangue.

Fisiopatologia A obesidade ocorre quando a ingestão de calorias excede os requisitos de energia docão, tais como a taxa metabólica basal, exercício e demais gastos energéticos. Aobesidade é uma doença que apresenta aumentos de mediadores inflamatórios,resistência à insulina e lipídios sanguíneos anormais. Doenças como diabetesmellitus, alterações cardiovasculares, pancreatite, lipidose, osteoartrite, câncer,constipação e doença do trato urinário inferior têm sido associadas com a obesidade.A obesidade não causa insuficiência do rim, mas estas doenças estão associadas. Osmúltiplos efeitos da obesidade sugerem uma conexão entre a obesidade e ainsuficiência renal, embora a fisiopatologia exata seja desconhecida.Epidemiologicamente, tanto a obesidade quanto a doença renal estão crescendo ataxas semelhantes em cães. Têm-se documentado alterações glomerulares precocesem seres humanos obesos. Em bebês humanos estudos indicavam baixo peso aonascimento e um risco aumentado de terem menos néfrons, obesidade e hipertensão.Entretanto, estes dados não estão disponíveis para cães.

PredisposiçãoA obesidade ocorre mais frequentemente em cães entre 5 e 10 anos de idade. Estes cãesobesos têm um maior risco de morbidade e mortalidade precoce. Insuficiência renalem cães jovens pode ser causada por desordens alimentares (zinco, lírios, passas, uvas,anticongelante e outros medicamentos). Doença glomerular é o principal tipo deinsuficiência renal em cães; é mais frequentemente observada em cães machos comuma idade média de 8 anos ou mais de idade. Normalmente, os cães com diabetesmellitus são obesos e estão em maior risco de desenvolver insuficiência renal. A raçaShar-Pei está predisposta à insuficiência renal que envolve a predisposição de amiloidenos glomérulos e na medula dos rins. Muitas vezes, a síndrome de Fanconi em cães daraça Basenji evolui para insuficiência renal. A insuficiência renal congênita tem sidodescrita em muitas raças e, geralmente, ocorre em cães com menos de 3 anos.

Modificações nos nutrientes essenciais As dietas de baixo teor em fósforo têm mostrado retardar a progressão da insuficiênciarenal. Níveis moderados de proteína de alta qualidade são benéficos para retardar aprogressão da insuficiência renal em cães. A ingestão de dieta rica em Ômega 3 possuiefeitos anti-inflamatórios na insuficiência renal primária. Dietas moderadamenterestritas em sódio podem reduzir a hipertensão arterial sistêmica e o grau de azotemia.Os antioxidantes desempenham um papel nos mediadores inflamatórios associados àobesidade e o aumento do estresse oxidativo sobre a função celular normal; portanto,as dietas enriquecidas com antioxidantes balanceados podem ser benéficas. Dietasbaixas em calorias devem fornecer todos os nutrientes essenciais em equilíbrio com aingestão calórica. Dietas pobres em gordura reduzem o teor calórico da dieta, já que agordura fornece duas vezes mais caloriaspor grama que os carboidratos ou as proteínas.As dietas ricas em fibra são usadas para reduzir a ingestão calórica e aumentar a saciedadepara perda de peso, e melhorar a saúde gastrointestinal em pacientes renais. Dietasúmidas com mais água podem aumentar a saciedade e melhorar o equilíbrio de fluidosem pacientes renais.

Doença renal crônica e obesidade - Cães

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Fósforo 0.2–0.4 0.04–0.1 0.5 0.14Sódio 0.1–0.35 0.02–0.12 0.06 0.02

Proteína 13–20 3.5–5.5 18 5.1Gordura 6–11 1.5–3.0 5 1.4

Fibra 9–22 2–7 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

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fibra moderado a alto, mas a palatabilidade das dietas pode ser ruim para os cãescom insuficiência renal.

• O objetivo do tratamento dietético para um cão obeso com insuficiência renal éassegurar a ingestão adequada de calorias para manutenção de peso e uma perda depeso segura; esta dieta para perda de peso deve ter um baixo teor de fósforo, comníveis moderados de proteína de alta qualidade para retardar a progressão dainsuficiência renal.

nPetiscos–Evitar sobras de comida e alimentação humana. Evitar petiscos que sãoricos em proteínas, sal ou fósforo (% de cinzas), calorias e gorduras.nDicas para aumentar a palatabilidade – Alguns cães preferem alimentosenlatados; misturar alimentos enlatados e alimentos secos. Aquecer ligeiramente osalimentos enlatados ou oferecê-los frescos. Adicionar à dieta caldo com baixo teor desal e baixo teor de gorduras ou água do atum com baixo teor de sal. Oferecer porçõesmenores com mais frequência.nRecomendações para a dieta – Dietas que atendam aos seguintes critérios sãorecomendadas: baixo teor de fósforo, moderadas em proteínas de alta qualidade,moderadas em sódio, baixo teor de gordura, teor moderado a alto de fibras e ricas emácidos graxos Ômega 3.

Pontos para a educação do proprietário • O tratamento da DRC pode deixar sem efeito o programa de perda de peso em cãesobesos com insuficiência renal.• Acompanhar de perto o peso é fundamental em cães obesos com insuficiência renal.O controle inclui a pontuação do escore de condição corporal (ECC) e o peso corporal.• Cães com insuficiência renal podem facilmente perder peso sob a forma de massamagra em vez de gordura, o que é um prognóstico ruim para o tratamento.• "Comer algo" não é suficiente; o cão deve consumir o que é necessário para mantero peso ou alcançar uma perda de peso segura, se é esse o objetivo.• Acompanhar de perto os índices renais, se houver perda de peso.• A perda de peso pode significar a desidratação e/ou progressão dainsuficiência renal.• A má nutrição é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em cãescom insuficiência renal.

Comorbidades comunsEm cães obesos com insuficiência renal são observadas infecções bacterianas do tratourinário (cistite e pielonefrite), nefrolitíase (geralmente, oxalato de cálcio), diabetesmellitus, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, pancreatite, doença inflamatória dointestino, osteoartrite e colite.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasOs inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) são usados para reduzira proteinúria, mas podem causar hipercalemia. A amlodipinaé utilizada para reduzira hipertensão arterial sistêmica, mas pode produzir a hipotensão. Os quelantes defosfato são usados para diminuir a hiperfosfatemia, mas podem causar constipação,hipercalcemia, hipofosfatemia, dependendo do tipo usado. O calcitriol é utilizadopara tratar o hiperparatiroidismo renal secundário, mas pode causar hipercalcemia.Os antibióticos usados para tratar as infecções bacterianas podem ser nefrotóxicos(por exemplo: aminoglicosídeos). Os medicamentos anti-inflamatórios semesteroides (NSAID, em inglês) são usados para reduzir a inflamação, podem sernefrotóxicos. Os bloqueadores H2 (por ex.: metoclopramida ou ranitidina) sãoutilizados para reduzir náuseas, vômitos e ulceração e sangramento gastrointestinal,mas podem causar sedação ou hiperatividade, em casos raros. Aeritropoetina(EPO)humana recombinante é utilizada para corrigir a anemia, mas pode causar anticorposanti-EPO que levam à anemia não regenerativa. Os sais de potássio (por ex.: gluconatoou citrato) são utilizados para o tratamento da hipocalemia ou da acidose metabólica,mas podem causar a hipercalemia, especialmente quando usado com um inibidor daECA. Os ácidos graxos Ômega 3 utilizados para reduzir a resposta inflamatória

podem aumentar a ingestão calórica. O bicarbonato de sódio éutilizado para tratara acidose metabólica, mas tem um gosto desagradável para cães e pode aumentar apressão arterial devido ao aumento da ingestão de sódio.

Controle Ahidratação adequada é necessária para manter a perfusão renal. Muitos cães comDRC requerem fluidos adicionais, incluindo dietas alimentares úmidas que contêmmais de 75% de umidade; a administração oral de água ou líquidos aromatizados; aadministração subcutânea de solução de Ringer Lactato ou outra solução cristaloideequilibrada; ou a administração entérica de água através de uma sonda alimentar.Manter uma concentração estável de creatinina. Frequentemente, os sinais clínicosmuitas vezes não se correlacionam com o grau de azotemia em cães com DRC,porque eles se adaptaram a ela. Os níveis de creatinina aumentam em mais de 0,2mg/dl entre medição e medição em cães com DRC adequadamente hidratados,indicam progressão.A relaçãoproteína:creatinina urinária (PUCU) mantida abaixo de 0,5 é o ideal. Arelação PUCU deve ser seguida com medições em série; a interpretação depende daausência de hematúria, piúria ou infecção. Devem ser administrados inibidores da ECAaos cães com insuficiência renal crônica em comparação PUCU superior a 0,5.Os níveis de fósforo devem ser mantidos abaixo de 5,5 mg/dl. Os agentes deligação de fosfato podem ser usados para iniciar o tratamento se os níveiscontinuam aumentando.Apressão arterial (sistólica) deve ser inferior a 160 mmHg, e deverá ser medida em sériede semanas ou meses. Iniciar o tratamento, se a pressão arterial continua aumentando;reduzir lentamente a ingestão de sódio mesmo que os níveis sejam moderados. Emcães com inibidores da ECA e/ou tratamento com amlodipina, os aumentos decreatinina > 0,5 mg/dl sugerem uma reação adversa ao medicamento. Inibidores deECA ou amlodipina nunca deverão ser administrados em pacientes desidratados.Hematócrito deve ser mantida entre 38% e 48%. A utilização de EPO humanarecombinante ou darbepoetina pode ser adequada. Em cães anêmicos devem serconsiderados outros fatores como úlceras gastrointestinais, deficiência de ferro,desnutrição, infecções e hiperparatireoidismo.Osníveis séricos de potássio devem estar entre 3,5 e 5,5 mEq/L. A hipocalemiapode ser tratada com citrato ou gluconato de potássio, por via oral. Para ahipercalemia, reduzir a ingestão de potássio na dieta e considerar a redução dadose de inibidores da ACE ou do suplemento de potássio. Se a acidosemetabólica não for controlada através da dieta, iniciar o tratamento combicarbonato de sódio ou citrato de potássio por via oral.A má nutriçãoé uma preocupação; um cão obeso com DRC sofre uma rápida perdade peso (mais de 1% a 2% de peso corporal por semana) está perdendo massa muscularmagra (o que pode aumentar a azotemia) além da gordura ou está severamentedesidratado. Devem ser consideradas as sondas de alimentação enteral para forneceras calorias suficientes, evitando a perda de peso rápida. A dieta enteral deve serformulada com quantidades adequadas de calorias, pobre em sódio e fósforo emoderada em proteína de ata qualidade ou como necessite o paciente ou de acordocom o estágio da insuficiência renal. É necessária uma reidratação intensa comadministração de líquidos via intravenosa.

Ver Manejo nutricional de obesidade e de doença renal crônica (DRC) em cãesna página 114.

Princípios da alimentação coadjuvanteA doença renal crônica é a principal preocupação do tratamento. É necessária umarestrição de fósforo e níveis moderados de proteína de alta qualidade, as quais temdemostrado retardar a progressão da DRC. Dietas renais tendem a ter mais gordura emenos teor de fibras para garantir aporte calórico adequado; geralmente gatos comDRC têm pouco apetite e doenças gastrointestinais simultâneas. Catabolismo proteicoé observado em gatos obesos com doença renal; consequentemente, a perda de peso apartir de tecido corporal magro é uma preocupação. Os gatos obesos necessitam dedietas baixas em calorias, baixo teor de gordura e moderado a alto teor de fibra. Algunsgatos obesos parecem responder a dietas ricas em proteínas para perda de peso, mas essasdietas seriam inadequadas para um gato com DRC. O objetivo do tratamento dietéticopara gatos obesos com insuficiência renal é o de assegurar uma ingestão calórica maisbaixa (usando uma abordagem com moderado a elevado teor de fibra e baixo teor degordura), enquanto mantêm um baixo nível de fósforo e níveis moderados de proteínaalta qualidade.n Petiscos – Evitar petiscos que sejam ricos em proteínas, sal ou fósforo (% decinzas), calorias e gorduras.nDicas para aumentar a palatabilidade –Alguns gatos preferem alimentos secos;enquanto outros preferem alimentos enlatados, alimentar de acordo a preferência.Adicionar na dieta caldo com baixo teor de sal e baixo teor de gorduras. Aquecerligeiramente os alimentos enlatados ou oferecê-los frescos. Adicionar água do atumcom baixo teor de sal para gatos que preferem as dietas com sabor de peixe. Oferecerporções menores com mais frequência.nRecomendações para a dieta–São recomendadas dietas que atendam aos seguintescritérios: baixo teor de fósforo, moderada em proteínas de alta qualidade, moderada emsódio, baixo teor de gordura, moderado teor de fibras.

Donna M. Raditic, DVM, CVAJoseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

Definição A obesidade é quantitativamente definida com 15% a 20% acima do peso corporalideal. Funcionalmente, a obesidade deteriora a saúde e é suficiente para provocardoenças. Sabe-se que é importante a distribuição específica de gordura no corpo, comovisto em "doenças metabólicas" em seres humanos. A doença renal crônica (DRC) éuma doença mais comum em gatos de idade avançada e, ocasionalmente, a formacongênita é vista em gatos mais jovens. Com frequência é irreversível e lentamenteprogressiva. Para obter mais informações sobre a obesidade em gatos, consultar aspáginas 36-37; Para obter mais informações sobre a doença renal crônica em gatos,consultar as páginas 86-87.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares O peso corporal atual, pontuação do escore de condição corporal (ECC) (verApêndice I) e o histórico alimentar completo devem ser obtidos na avaliação de umgato obeso com suspeita de ter DRC (ver apêndice II). Para diagnosticar DRC sãoutilizadas as concentrações no soro ou plasma de creatinina, nitrogênio ureico, fósforo,cálcio, eletrólitos (sódio, potássio, cloreto); a relação de proteína:creatinina na urina(PUCU); exame de urina (amostra coletadas por cistocentese) e análise de sedimentosna urina (urina coletada mediante cistocentese, e analisada imediatamente; podem serobtidos resultados falsos com urina refrigerada).Exames adicionais incluem pressão arterial indireta para a hipertensão, a radiografiaabdominal para potenciais urólitos ou neoplasias, glicose no sangue, urina para adiabetes mellitus, primária ou concorrente, e T4 total e T4 livre no soro parahipertireoidismo. Testes avançados incluem a ultrassonografia, a análise comabsorciometria para raio-X de dupla energia (DEXA, em inglês) para a relação massacorporal magra:massa gorda, e análise de gases no sangue.

Fisiopatologia A obesidade ocorre quando a ingestão de calorias excede os requisitos de energia dogato, tais como a taxa metabólica basal, exercício e demais gastos energéticos. Aobesidade é uma doença que apresenta aumentos de mediadores inflamatórios,resistência à insulina e lipídios sanguíneos anormais. Doenças como diabetesmellitus, alterações cardiovasculares, pancreatite, lipidose, osteoartrite, câncer,constipação e doença do trato urinário inferior têm sido associadas com a obesidade.A obesidade não causa insuficiência do rim, mas estas doenças estão associadas. Osmúltiplos efeitos da obesidade sugerem uma conexão entre a obesidade e ainsuficiência renal, embora a fisiopatologia exata seja desconhecida.Epidemiologicamente, tanto a obesidade quanto a doença renal estão crescendo ataxas semelhantes em gatos. Têm-se documentado alterações glomerulares precocesem seres humanos obesos. Em bebês humanos estudos indicavam baixo peso aonascimento e um risco aumentado de terem menos néfrons, obesidade e hipertensão.Entretanto, estes dados não estão disponíveis para gatos.

PredisposiçãoA obesidade ocorre mais frequentemente em gatos entre 5 e 10 anos de idade. Ainsuficiência renal normalmente se produz em gatos maiores de 10 anos. Os gatos obesostêm um maior risco de morbidade e mortalidade precoce. Normalmente, os gatos comdiabetes mellitus são obesos e estão em maior risco de desenvolver insuficiência renal. Osgatos machos, castrados e maiores de 6 anos, apresentam uma maior incidência de diabetesmellitus e a mesma população de gatos apresenta um maior risco de obesidade. Os gatosda raça Persa apresentam uma maior incidência de DRC policística que a normal.

Modificações nos nutrientes essenciais As dietas de baixo teor em fósforo têm mostrado retardar a progressão da insuficiênciarenal. Níveis moderados de proteínas de alta qualidade são benéficos para retardar a

progressão da insuficiência renal em gatos. A ingestão de dieta rica em Ômega 3 possuiefeitos anti-inflamatórios na insuficiência renal primária. Dietas moderadamenterestritas em sódio podem reduzir a hipertensão arterial sistêmica e o grau de azotemia.Os antioxidantes desempenham um papel nos mediadores inflamatórios associadosà obesidade e o aumento do estresse oxidativo sobre a função celular normal;portanto, as dietas enriquecidas com antioxidantes balanceados podem ser benéficas.Dietas baixas em calorias devem fornecer todos os nutrientes essenciais em equilíbriocom a ingestão calórica. Dietas pobres em gordura reduzem o teor calórico da dieta,já que a gordura fornece duas vezes mais calorias por grama que os carboidratos ouas proteínas. As dietas ricas em fibra são usadas para reduzir a ingestão calórica eaumentar a saciedade para perda de peso, e melhorar a saúde gastrointestinal empacientes renais. Dietas úmidas com mais água podem aumentar a saciedade emelhorar o equilíbrio de fluidos em pacientes renais.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Doença renal crônica e obesidade - Gatos

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Fósforo 0.4–0.6 0.08–0.15 0.5 0.13Sódio 0.1–0.36 0.03–0.08 0.2 0.05

Proteína 25–36 6–10 26 6.5Gordura 7–16 2–5 9 2.3

Fibra 4–13 1.2–4 n/d n/d

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicasinduzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energiametabolizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, deacordo com a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

112

Pontos para a educação do proprietário • Os gatos não podem “passar fome" para que comam a dieta recomendada.• A transição lenta é necessária para a dieta.• O tratamento da DRC pode deixar sem efeito o programa de perda de peso em

gatos obesos com insuficiência renal.• Acompanhar de perto o peso é fundamental em gatos obesos com doença renal

crônica.• "Comer algo" não é suficiente; o gato deve consumir o que é necessário para manter

o peso ou alcançar uma perda de peso segura, se é esse o objetivo.• O controle inclui a pontuação do escore de condição corporal (ECC) e peso corporal.• A perda de peso pode significar desidratação e/ou a progressão da DRC.• Os gatos com DRC podem facilmente perder peso sob a forma de massa magra em

vez de gordura, o que tem um prognóstico ruim para o tratamento.• A má nutrição é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em gatos

com DRC.

Comorbidades comunsEm gatos obesos comDRC são observadas infecções bacterianas do trato urinário(cistite e pielonefrite), litíase renal (geralmente por oxalato de cálcio), diabetes mellitus,hipertireoidismo, pancreatite, lipidose hepática, hipercalcemia idiopática, doençainflamatória do intestino, constipação crônica e osteoartrite.

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasOsinibidores da enzima conversora de angiotensina(ECA) são usados para reduzira proteinúria, mas podem causar hipercalemia. A amlodipinaé utilizada para reduzira hipertensão arterial sistêmica, mas pode produzir a hipotensão. Os quelantes defosfato são usados para diminuir a hiperfosfatemia, mas podem causar constipação,hipercalcemia, hipofosfatemia, dependendo do tipo usado. O calcitriol é utilizadopara tratar o hiperparatiroidismo renal secundário, mas pode causar hipercalcemia.Os antibióticos usados para tratar as infecções bacterianas podem ser nefrotóxicos(por exemplo: aminoglicosídeos). Os medicamentos anti-inflamatórios semesteroides (NSAID, em inglês) são usados para reduzir a inflamação, podem sernefrotóxicos. Os bloqueadores H2 (por ex.: metoclopramida ou ranitidina) sãoutilizados para reduzir náuseas, vômitos e ulceração e sangramento gastrointestinal,mas podem causar hiperatividade ou desorientação em casos pouco frequentes. Aeritropoetina (EPO) humana recombinanteé utilizada para corrigir a anemia, maspode causar anticorpos anti-EPO que levam à anemia não regenerativa. Os sais depotássio (por ex.: gluconato ou citrato) são utilizados para o tratamento da hipocalemiaou da acidose metabólica, mas podem causar a hipercalemia, especialmente quandousados com um inibidor da ECA. Os ácidos graxos Ômega 3 utilizado para reduzira resposta inflamatória podem aumentar a ingestão calórica. O bicarbonato de sódioé utilizado para tratar a acidose metabólica, mas tem um gosto desagradável para osgatos e pode aumentar a pressão arterial devido ao aumento da ingestão de sódio.

113

Controle A hidratação adequada é necessária para manter a perfusão renal. Muitos gatos comDRC requerem fluidos adicionais, incluindo dietas alimentares úmidas que contêmmais de 75% de umidade; a administração oral de água ou líquidos aromatizados; aadministração subcutânea de solução de Ringer Lactato ou outra solução cristaloideequilibrada; ou a administração entérica de água através de uma sonda de alimentação.Manter uma concentração estável de creatinina. Frequentemente, os sinais clínicosmuitas vezes não se correlacionam com o grau de azotemia em gatos com DRC,porque eles se adaptaram a ela. Os níveis de creatinina aumentam em mais de 0,2mg/dl entre medição e medição em gatos com DRC adequadamente hidratados,indicam progressão. A relação proteína:creatinina na urina (PUCU) mantidaabaixo de 0,4 é o ideal. A relação PUCU deve ser seguida com medições em série;a interpretação depende da ausência de hematúria, piúria ou infecção. Devem seradministrados inibidores da ECA aos gatos com insuficiência renal crônica emcomparação PUCU superior a 0,4.Os níveis de fósforo devem ser mantidos abaixo de 5,5 mg/dl. Os agentesquelantes de fosfato podem ser usados para iniciar o tratamento se os níveiscontinuam aumentando.A pressão arterial (sistólica) deve ser inferior a 160 mmHg, e deverá ser medida em sériede semanas ou meses. Iniciar o tratamento, se a pressão arterial continua aumentando;reduzir lentamente a ingestão de sódio mesmo que os níveis sejam moderados. Emgatos com inibidores ECA e/ou tratamento com amlodipina, os aumentos decreatinina > 0,5 mg/dl sugerem uma reação adversa ao medicamento. Inibidores ECAou amlodipina nunca deverão ser administrados em pacientes desidratados.Ohematócritodeverá ser mantido entre 30% e 40%. A utilização de EPO humanarecombinante ou darbepoetina pode ser adequada. Em gatos anêmicos devem serconsiderados outros fatores como úlceras gastrointestinais, deficiência de ferro,desnutrição, infecções e hiperparatireoidismo.Osníveis séricos de potássio devem estar entre 3,5 e 5,5 mEq/L. A hipocalemia émuito comum em gatos e pode ser tratada com citrato ou gluconato de potássio, porvia oral. Para a hipercalemia, reduzir a ingestão de potássio na dieta e considerar aredução da dose de inibidores da ECA ou do suplemento de potássio. Se a acidosemetabólica não for controlada através da dieta, iniciar o tratamento com bicarbonatode sódio ou citrato de potássio por via oral.A má nutriçãoé uma preocupação; um gato obeso com DRC sofre uma rápida perdade peso (mais de 1% a 2% de peso corporal por semana) está perdendo massa muscularmagra (o que pode aumentar a azotemia) além da gordura ou está severamentedesidratado. Devem ser consideradas as sondas de alimentação enteral para forneceras calorias suficientes, evitando a perda de peso rápida. A dieta enteral deve serformulada com quantidades adequadas de calorias, pobre em sódio e fósforo emoderada em proteína de ata qualidade ou como necessite o paciente ou de acordocom o estágio da insuficiência renal. É necessária uma reidratação intensa comadministração de líquidos via intravenosa.

Ver Manejo nutricional de obesidade e doença renal crônica (DRC) em gatosna página 115.

Manejo nutricional de obesidade e de doença renal crônica (DRC) em cães

Alimentar de forma a atender as necessidades de energia de repouso (RER) 70 x (peso corporal em kg) 0,75

O objetivo é 1% a 2% de perda de peso por semana

Sem perda de peso: Alimentarao nível do RER x 80% para o

peso corporal ideal

Controlar a perda de peso eo tratamento renal uma vez

por mês

Perda de peso inadequada:> 1% a 2% de perda de peso por semana

A perda é devido a massamuscular magra e gordura

causada pelo tratamento renaldeficiente: avaliar o

tratamento renal novamente(ver texto) para estabilizar

Sonda de alimentação comdieta renal

Aumentar a ingestãocalórica para 1,2 x RER

Apropriada perda de peso:Alimentar para o peso

corporal ideal ou condiçãofísica ideal

Tratamento da DRC (ver texto)e

Alimentar com uma dieta para perda de peso que sejaapropriada para a DRC:

Baixa densidade de energiaProteína: conteúdo moderado, de alta qualidade

Fósforo e sódio: restritosGorduras: restritas

Fibras: teor moderado a elevado

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Manejo nutricional de obesidade e doença renal crônica (DRC) em gatos

Alimentar de forma a atender as necessidades de energia de repouso (RER) 70 x (peso corporal em kg) 0,75

O objetivo é de 1% a 2% de perda de peso por semana

Sem perda de peso:Alimentar ao nível RER x 80%

para o peso corporal ideal

Controlar a perda de peso eo tratamento renal uma vez

por mês

Perda de peso inadequada:> 1% a 2% de perda de peso por semana

A perda é devida à massamuscular magra e gorduracausada pelo tratamentorenal deficiente: avaliar o

tratamento renal novamente(ver texto) para estabilizar

Sonda de alimentação comdieta renal

Aumentar a ingestãocalórica para 1,2 x RER

Apropriada perda de peso:Alimentar para o peso

corporal ideal ou condiçãofísica ideal

Tratamento da DRC (ver texto)e

Alimentar com uma dieta para perda de peso que sejaapropriada para DRC:

Baixa densidade de energiaProteína: conteúdo moderado, de alta qualidade

Fósforo e sódio: restritosGorduras: restritas

Fibras: teor moderado a elevado

Princípios da alimentação coadjuvanteOs gatos obesos necessitam de dietas baixas em calorias, baixo teor de gordura emoderado ou alto teor de fibra. Alguns gatos obesos parecem responder a dietas ricasem proteínas para perda de peso, mas essas dietas seriam inapropriadas para um gatocom urolitíase por estruvita. O objetivo do tratamento dietético para gatos obesos comurólitos de estruvita é garantir uma menor ingestão calórica (utilizando uma abordagemcontendo moderada a alta fibra, baixo teor de gordura), enquanto mantém um baixonível de fósforo e níveis moderados de proteína de alta qualidade. A alimentação adlibitum deve ser controlada quanto às calorias. Restringir níveis dietéticos de magnésio,fósforo e proteína para gerar menos saturação na urina destes minerais e a dissoluçãodos cristais ou urólitos de estruvita. Provocar e manter a urina ácida tanto para a

Donna M. Raditic, DVM, CVAJoseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

Definição A obesidade é quantitativamente definida com 15% a 20% acima do peso corporalideal. Funcionalmente, a obesidade deteriora a saúde o suficiente para provocar doenças.Sabe-se que é importante a distribuição específica de gordura no corpo, como visto na"doença metabólica" em seres humanos. A urolitíase por estruvita é uma doença dotrato urinário inferior que muitas vezes produz um ou mais indicadores de hematúria,disúria, polaquiuria, obstrução uretral e micção inadequada. Para obter maisinformações sobre a obesidade em gatos, consultar as páginas 36-37; para maisinformações sobre a insuficiência renal em gatos, consultar as páginas 90-91.

Ferramentas de diagnóstico e examescomplementares O peso corporal atual, o escore de condição corporal (ECC) (ver Apêndice I) e ohistórico alimentar completo devem ser obtidos na avaliação de um gato obeso comsuspeita de urolitíase por estruvita (ver apêndice II). O exame de urina deve ser avaliado(amostra coletada por cistocentese), análise de urólitos ou tampões se foram extraídos,e análise de sedimentos na urina (o teste deve ser realizado imediatamente após a coletapara avaliar cristalúria; pode-se obter resultados falsos se a urina for resfriada). Na culturade urina, menos de 1% dos gatos com menos de 10 anos apresentam cistite bacteriana,enquanto 45% dos gatos com mais de 10 anos com indicadores do trato urinário inferiortêm cistite bacteriana. As infecções bacterianas são geralmente secundárias à insuficiênciarenal, diabetes mellitus, vírus da leucemia felina, etc. São recomendadas radiografiasabdominais para urólitos potenciais ou neoplasia (urólitos de estruvita são radiodensos)e exames de sangue para descartar outras doenças relacionadas com a obesidade ousecundárias à cistite bacteriana. Testes avançados podem incluir cistoscopia (limitadaao diâmetro da uretra), ultrassonografia e análise com absorciometria por raio-X dedupla energia (DEXA, em inglês) para a relação de massa corporal magra:massa gorda.

Fisiopatologia A obesidade ocorre quando a ingestão de calorias excede os requisitos de energia dogato, tais como a taxa metabólica basal, exercício e demais gastos energéticos. Aobesidade é uma doença com aumentos de mediadores inflamatórios, resistência àinsulina e lipídios sanguíneos anormais. Doenças como diabetes mellitus, alteraçõescardiovasculares, pancreatite, lipidose, osteoartrite, câncer, constipação e doença dotrato urinário inferior têm sido associados com a obesidade.Múltiplos efeitos da obesidade sugerem uma conexão entre a obesidade e as doençasdo trato urinário inferior, tais como urolitíase por estruvita, embora a fisiopatologiaexata seja desconhecida. A estruvita é mais comum em gatos estéreis; no entanto, osgatos sim formam urólitos de estruvita se desenvolverem uma infecção do trato urináriocausada por bactérias produtoras de urease, geralmente Staphylococcus spp. Acomposição mineral da "estruvita" é hexahidrato de fosfato amônico magnésico. A solubilidade da estruvita depende das concentrações de fosfato, de amônia, demagnésio e do pH da urina. A solubilidade da estruvita diminui à medida que o pHda urina é superior a 6,8 e os urólitos de estruvita estéreis formam-se com a simultâneasupersaturação de urina com mineral e uma urina alcalina. Estruvita é o mineral maiscomum observado em obstrução uretral causada por urólitos ou tampões uretrais.Urólitos de estruvita estéreis formam-se devido à composição da dieta, bem comooutros fatores de risco desconhecido de formação de urólitos.

PredisposiçãoA obesidade ocorre mais frequentemente em gatos entre 5 e 10 anos de idade. Estesgatos estão em maior risco de morbidade precoce e quase o triplo da taxa média demortalidade. Geralmente, a doença do trato urinário inferior em gatos é observadaentre 4 e 10 anos de idade. Normalmente, urolitíase por estruvita ocorre em gatos comidade inferior a 10 anos sem predisposição de gênero ou raça. A urolitíase por estruvitainduzida por bactérias é observada com maior frequência em gatos maiores de 10 anos

e normalmente de forma secundária a outra doença. Gatos machos castrados commenos de 10 anos têm uma maior incidência de tampões uretrais, que geralmentecontêm estruvita.

Modificações nos nutrientes essenciais No manejo nutricional da obesidade, as dietas baixas em calorias devem fornecertodos os nutrientes essenciais em equilíbrio com a sua ingestão de calorias. Dietaspobres em gordura reduzem o teor calórico da dieta, já que a gordura fornece duasvezes mais calorias por grama do que proteínas ou carboidratos. As dietas ricas emfibra são usadas para reduzir a ingestão calórica e aumentar a saciedade para perdade peso. Programas de perda de peso têm sido atingidos por alguns gatos com dietasbaixas em carboidratos e ricas em proteínas. Dietas úmidas com maior quantidadede água podem aumentar a saciedade e aumentar a ingestão de líquidos através daredução da concentração dos minerais na urina.Mudanças fundamentais no tratamento da urolitíase por estruvita incluem restriçãode fósforo na dieta, restrição de magnésio da dieta, evitar o consumo excessivo deproteína, já que diminui a concentração de amônia na urina, evitar alimentosalcalinizantes (por exemplo: dietas para insuficiência renal ou dietas com proteínas àbase de vegetais) e aqueles que causam a urina ácida. Gatos produzem urina alcalinaapós as refeições, que é mais prolongada com porções de alimentos que comalimentação ad libitum. Portanto, gatos que consomem pequenas quantidades decomida ao invés de uma ou duas porções por dia reduzem a cristalúria por estruvita. Aalimentação ad libitum ainda necessita de tratamento calórico em gatos obesos queformam estruvita. A ingestão de sódio reduz a saturação da urina com estruvita; o papelexato desempenhado pelo sódio na saturação da urina e a posterior urolitíase porestruvita ou oxalato de cálcio é uma área de pesquisa.

Valores recomendados de nutrientes essenciais

Urolitíase por estruvita e obesidade - Gatos

Nutriente % MS g/100 kcal % MS g/100 kcal

Níveis recomendados na dieta Necessidade mínima na dieta*

Gordura 7–10 2.3–4 9 2.3Fibra 4–13 1.2–4 n/d n/d

Proteína 30–44 9–15 26 6.5Fósforo 0.6–1.1 0.1–0.3 0.5 0.13

Magnésio 0.06–0.08 0.01–0.02 0.04 0.01Sódio 0.1–1.1 0.05–0.35 0.2 0.05

A ingestão modificada destes nutrientes pode ajudar a combater alterações metabólicas in-duzidas pelos estados da doença. A composição recomendada da dieta é mostrada comopercentual de matéria seca na dieta (MS) e como g ou mg por 100 kcal de energia metabo-lizável. Todos os outros nutrientes essenciais devem atender aos requisitos normais, de acordocom a fase de vida, estilo de vida e consumo de energia.* Necessidades de nutrientes para os animais adultos como determinada pela AssociaçãoAmericana de controle de Alimentos (AAFCO).

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subsaturação como para a dissolução. Incentivar a ingestão de água tanto para asaturação da urina como para a saciedade do gato.nPetiscos–Evitar petiscos ricos em calorias, gordura, proteína, fósforo e magnésio(% de cinzas). Incentivar a ingestão de água com dietas úmidas ou água com sabor.Evitar petiscos e medicamentos alcalinizantes (tal como o citrato de potássio oubicarbonato de sódio).nDicas para aumentar a palatabilidade –Tentar fazer a transição para uma dietaúmida adequada para o gato. Adicionar agentes aromatizantes, tais como sopas oumolhos adequados. Aquecer ligeiramente os alimentos enlatados. Oferecerfrequentemente alimentos enlatados frescos. Colocar pequenos alimentadores comalimentos secos por toda a casa.nRecomendações para a dieta – Dietas que atendam aos seguintes critérios sãorecomendadas: baixo conteúdo de fósforo e magnésio; acidificantes; quantidadesmoderadas de proteína de alta qualidade; e dietas pobres em gordura e ricas em fibraspara perda de peso. Estão à venda dietas para dissolução e prevenção da estruvita.

Pontos para a educação do proprietário • A obesidade em gatos está relacionada com a doença do trato urinário inferior, taiscomo urolitíase por estruvita.• Um programa para perder peso deve ser concebido para atingir uma perda de pesode 1% a 2% por semana utilizando uma dieta adequada para a prevenção e dissoluçãoda estruvita.• Os gatos não podem passar fome para comer a dieta recomendada; precisam deuma transição lenta para a nova dieta.• Se a modificação da dieta não for mantida, pode produzir uma nova formação decristais e urólitos de estruvita.• Gatos de idade avançada podem ter estruvita secundária a infecções bacterianas.

Comorbidades comunsEm gatos de idade avançada com urolitíase por estruvita podem-se observar infecçõesbacterianas do trato urinário. Pode ocorrer estenose uretral concomitantemente coma urolitíase por estruvita. As doenças que são normalmente observadas em gatos obesosincluem: diabetes mellitus, pancreatite, doença inflamatória do intestino, constipaçãocrônica, osteoartrite e outras doenças do trato urinário inferior.

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Manejo nutricional de obesidade e da urolitíase por estruvita em gatos

Sim Não

Há sinais clínicos de doença do trato urinário inferior por estruvita? (Ver texto)

Urolitíase por estruvita, ausente

Tratar a obesidade com uma dieta adequadapara a estruvita

CirurgiaTratamento com medicamentos edieta (geralmente, 3 a 4 semanas

para observar a dissolução)

LitotripsiaUrohidropropulsão

Rápida perda de peso (> 1-2% por semana): Aumentar aingestão de 1,2 x RER e controlar urina uma vez por mês.

Perda de peso adequado (1% a 2% por semana):Verificar urina uma vez por mês.

Sem perda de peso: Alimentar ao 80% do RER.Controlar o peso e urina uma vez por mês

• Alimentar com a dieta na quantidade RER• Fósforo e magnésio: Restritos• Objetivo acidificação da urina: pH 6,2 - 6,4• Proteína: baixo teor• Baixa densidade calórica• Fibras: teor moderado a elevado• Enlatados: melhor do que seco• Gorduras: baixo teor• Sódio: teor mais elevado que da dieta dedissolução (ver texto)

• Alimentar com dieta na quantidade de RER(70 x peso corporal em kg) 0,75• Fósforo e magnésio: Restritos• Objetivo acidificação da urina pH 5,9 - 6,1• Proteína: baixo teor• Enlatados: melhor do que seco• Sódio: reduzir a ingestão

Estratégias para o manejo das interaçõesmedicamentosasOs esteroidesadministrados para a inflamação posterior à obstrução incrementam asusceptibilidade da cistite bacteriana. Os estimulantes do apetite para a dieta detransição são contra-indicados em programas de perda de peso. Os medicamentosanti-inflamatórios não esteroidaispodem causar anorexia aguda, úlceras e perfuraçõesgastrointestinais. Os acidificantes urináriospodem ser usados se a acidificação da dietanão for adequada.

Controle Usando uma dieta adequada para urolitíase por estruvita, o programa de perda de pesodeve ser concebido para a redução segura de peso de 1% a 2% por semana.Mensalmente deve-se registrar o peso e alterar a ingestão alimentar em conformidade.Uma vez que o peso e o escore de condição corporal (ECC) ótimos tenham sidoatingidos, o peso do gato pode ser verificado a cada 4-6 meses, além de realizar umaanálise de urina para assegurar a manutenção do peso.Ao controlar adissoluçãode urólitos de estruvita deve-se levar em conta que urólitosde estruvita estéreis geralmente se dissolvem no prazo de 2 a 4 semanas, quando aalimentação for feita com uma dieta para a dissolução da estruvita. Os urólitos deestruvita induzidos por infecção habitualmente são dissolvidos entre 8 e 10 semanas,quando alimentados com uma dieta para a dissolução da estruvita e são administradosantibióticos adequados. Devem ser realizadas verificações mensais com exame de urinae raio-X até a dissolução dos urólitos. O exame de urina deve indicar urina ácida (pH< 6,8), gravidade específica da urina < 1,030, sem cristalúria na avaliação de sedimentos(urina coletadas mediante cistocenteses e analisada imediatamente; muitas vezes falsosresultados são obtidos com a urina refrigerada), resolução da hematúria sem inflamação.No caso do controle para a prevençãode urólitos de estruvita, deve ser feita mensalmenteuma uroanálise, e uma radiografia para avaliar a eficácia da dieta. O exame de urina deveindicar urina ácida (pH < 6,8), densidade urinária < 1,030, sem cristalúria na avaliaçãode sedimentos (urina coletada e analisada por cistocentese dentro de 15 minutos apósa coleta), resolução de hematúria sem inflamação ou indicadores de doença do tratourinário inferior. Se a dieta parece ser eficaz, podem ser realizados uroanálises a cada 4 a6 meses. Com qualquer indicador de doença do trato urinário inferior, devem serrealizados raio-X, exame de urina e de sangue, como explicado anteriormente.

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123

Apêndice I - Sistema de escore de condição corporal (ECC) da Nestlé® Purina®

SUBALIM

ENTA

DO

SOBREALIM

ENTA

DO

IDEAL

1Costelas, vértebras lombares, ossos pélvicos e todas as saliências ósseas visíveis à distância. Não há gordura corporal aparente. Perda evidente de massa muscular.

2Costelas, vértebras lombares e ossos pélvicos facilmente visíveis. Não há gordura palpável. Algumas outras saliências ósseas podem estar visíveis. Perda mínima de massa muscular.

6Costelas palpáveis com leve excesso de cobertura de gordura. A cintura é visível quando observada de cima, mas não é acentuada. Reentrância abdominal aparente.

8

Impossível palpar as costelas situadas sob cobertura de gordura muito densa ou palpáveis somente com pressão acentuada. Pesados depósitos de gordura sobre a área lombar e base da cauda. Cintura inexistente. Não há reentrância abdominal. Poderá existir distensão abdominal evidente.

3Costelas facilmente palpáveis podem estar visíveis sem gordura palpável. Visível o topo das vértebras lombares. Os ossos pélvicos começam a ficar visíveis. Cintura e reentrância abdominal evidentes.

5Costelas palpáveis sem excessiva cobertura de gordura. Cintura observada por trás das costelas, quando vista de cima. Abdômen retraído quando visto de lado.

4Costelas facilmente palpáveis com mínima cobertura de gordura. Vista de cima, a cintura é facilmente observada. Reentrância abdominal evidente.

7Costelas palpáveis com dificuldade. Pesada cobertura de gordura. Depósitos de gordura evidentes sobre a área lombar e base da cauda. Ausência de cintura ou apenas visível. A reentrância abdominal pode estar presente.

9Maciços depósitos de gordura sobre o tórax, espinha e base da cauda. Depósitos de gordura no pescoço e membros. Distensão abdominal evidente.

O SISTEMA DE AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO CORPORAL foi desenvolvido no Centro Nestlé Purina de Pesquisa e Desenvolvimento (Nestlé Purina Pet Care Center) e foi validado tal como documentado nas seguintes publicações:

Mawby D, Barlges JW, Mayers T, et al. Comparison of body fat estimates by dual-energy x-ray absorptiometry and deuterium oxide dilution in client owned dogs. Compendium 2001; 23 (9A): 70Laflamme DP. Development and Validation of a Body Condition Score System for Dogs. Canine Practice July/August 1997; 22:10-15Kealy, et al. Effects of Diet Restriction on Life Span and Age-Related Changes in Dogs. JAVMA 2002; 220:1315-1320

SISTEMA DE ESCORE DE CONDIÇÃO CORPORAL

124

1Costelas visíveis nos gatos de pelo curto. Nenhuma gordura palpável. Acentuada reentrância abdominal. Vértebras lombares e asa do ilíaco facilmente palpáveis.

2Costelas facilmente visíveis em gatos de pelo curto. Vértebras lombares são observadas com mínima massa muscular; reentrância abdominal. Não há presença de gordura palpável.

4 Costelas palpáveis com mínima cobertura de gordura. Cintura perceptível atrás das costelas. Mínima gordura abdominal.

6 Costelas palpáveis com mínima cobertura de gordura. Cintura e gordura abdominal visíveis, mas não óbvios.

8Costelas não palpáveis, com excesso de cobertura de gordura. Cintura ausente. Arredondamento abdominal e presença de gordura visível. Presença de depósitos de gordura lombar.

3Costelas facilmente palpáveis apresentam uma cobertura mínima de gordura. As vértebras lombares são visíveis. Cintura evidente depois das costelas. Mínimo de gordura abdominal.

5Bem proporcionado. Cintura visível depois das costelas. Costelas palpáveis com pequena cobertura de gordura. Panículo adiposo abdominal mínimo.

7Di�culdade em palpar as costelas que têm moderada cobertura de gordura. A cintura não é muito evidente. Arredondamento óbvio do abdômen. Moderado panículo adiposo abdominal.

9Impossível palpar as costelas que se encontram sob espessa cobertura de gordura. Pesados depósitos de gordura na área lombar, face e membros. Distensão do abdômen e ausência de cintura. Amplos depósitos abdominais de gordura.

SUBALIM

ENTA

DO

SOBREALIM

ENTA

DO

IDEAL

O SISTEMA DE AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO CORPORAL foi desenvolvido no Centro Nestlé Purina de Pesquisa e Desenvolvimento (Nestlé Purina Pet Care Center) e foi validado tal como documentado nas seguintes publicações:

Laflamme DP. Development and Validation of a Body Condition Score System for Cats: A Clinical Tool. Feline Practice 1997; 25:13-17

Laflamme DP, Hume E, Harrison J. Evaluation of Zoometric Measures as an Assessment of Body Composition of Dogs and Cats. Compendium 2001; 23 (Suppl 9A):88

SISTEMA DE ESCORE DE CONDIÇÃO CORPORAL

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Apêndice II - Formulário de histórico alimentar

t PARA SER COMPLETADO PELO CLIENTE t

1. Seu animal de estimação reside: o Dentro de casa o Fora de casa o Ambos o Fora principalmente para caminhadas ou exercício

2. Descreva o nível de atividade do animal de estimação (ou seja, tipo, duração e frequência): ____________________________________________________________________________________________________________________________

3. Possui outros animais? o Sim o Não Quais?: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Seu animail de estimação é alimentado na presença de outros animais? o Sim o Não Se for sim, explique:: ____________________________________________________________________________________

5. A comida é deixada fora para seu animal de estimação durante o dia ou é retirada depois de cada refeição? _____________________________________________________________________________________________________________

6. Seu animal de estimação tem acesso a outras fontes de alimento não controladas (ou seja, o alimento de um gato vizinho, etc.)? o Sim o Não Se a resposta for sim, explique: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Normalmente quem alimenta seu animal de estimação? _____________________________________________________

8. Como armazena o alimento do seu animal de estimação? ___________________________________________________

9. Descreva problemas médicos atuais e passados de seu animal de estimação, se houver e se eles foram resolvidos:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Descreva todas as medicações que seu animal de estimação está recebendo atualmente e outras que foramadministradas nos últimos três meses (indicar medicamentos que estão em uso): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Indique se o seu animal de estimação tem sofrido algum destes sintomas antes da visita de hoje:o Ganho de peso OU o Perda de pesoo Quanto? __________________kg Em qual período de tempo?_______________________________________________o Vômitos ___________________________ vezes/dia ____________________ vezes/semanao Diarreia___________________________ vezes/dia ____________________ vezes/semana

12. Já percebeu mudanças em quaisquer das seguintes situações?o Micção OU o Consumo de água. Qual foi a mudança específica? _______________________________________

Desde quando?______________________________________________________________________________________o Defecação Qual foi a mudança específica? __________________________________________________________Desde quando?______________________________________________________________________________________o Apetite Qual foi a mudança específica? _____________________________________________________________Desde quando? _____________________________________________________________________________________

13. Seu animal de estimação apresenta: o alergias OU difficuldade o mastigação o deglutição Se tiver, explique: ____________________________________________________________________________________

Data: ______________________________________________

Nome do animal: __________________________________

Nome do proprietário: _____________________________

Nº de identificação do paciente: ___________________

Motivo da visita de hoje:

Peso: ______________ e ________________ kg

Escore de condição corporal (ECC) (1-9): ____

Atual Ideal

Adaptado com permissão do Serviço de Apoio Nutricional da UC Davis, Davis, California, 2008.

Dietas atuaisDescreva a seguir as marcas ou nomes de produtos (se aplicável) e quantidades de todos os alimentos e petiscos que seuanimal de estimação come atualmente. Por favor, separar cada ingrediente da alimentação caseira, descrevendo cadaingrediente em sua própria linha. A descrição deve fornecer detalhes suficientes para que possamos ir ao mercado ecomprar o alimento. Deve incluir a alimentação humana oferecida como petisco ou na mesa. Exemplos são apresentadosem letra itálica.

Marca/Produto/Alimento Forma Quantidade do alimento # de Comidas Oferecidapor porção desde

EXEMPLOS:Pro Plan Adult Complete seco 1 1/2 xícara 2x por dia Maio 2000Frango desossado fervido 56.69 gramas 3x por semana Junho1998

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dietas anteriores e suplementosPor favor, descrever outras dietas e petiscos que seu animal de estimação recebeu no passado, indicando o período de tempoaproximado durante o qual consumiu.Um exemplo é dado em itálico.

Marca/Produto/Alimento Forma De Até Motivo desuspensão

EXEMPLOS:Pro Plan Puppy Complete seco Junho 1999 Março 2000 tornou-se

adulto_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Descrever o nome de cada suplemento adicional que o animal recebe, indicar quanto e quantas vezes ele o recebe (isto é,produtos a base de ervas, suplemento de ácidos graxos, vitaminas ou minerais):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Preferências/Restrições na dieta do animal de estimação:(Que ingredientes seu animal de estimação pode comer?)Preencher esta seção SOMENTE se for necessário ou pode tornar-se necessário formular uma dieta caseira. Se a formulação dadieta é necessária devido a uma reação adversa à alimentação ou, apresenta algumas opções para fontes de proteína ecarboidratos que sejam palatáveis e tolerados pelo animal. Isto terá de ser determinado antes de entregar esta consulta.

Fontes de proteínas Fontes de carboidratoo carne bovina o porco o cevada o batata brancao frango o salmão o milho-miúdo o quinoao requeijão o tofu o aveia o arroz integralo caranguejo o atum o massas, espaguetes o arroz brancoo ovo o peru o ervilha o mandiocao cordeiro o peixe branco o batata doce o milhoo outros: ___________________________________________________________________________________________

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Apêndice III - Cálculos úteis na nutrição clínica

Calcular as exigências energéticasPode-se usar equações simples para calcular as necessidades de energiade um animal de estimação. No entanto, os requisitos de energia doscães e dos gatos não são uma função linear do peso corporal; osrequisitos de energia dos animais, por quilograma de peso corporaldiminuem na medida que o tamanho do animal aumenta. Além disso,os ajustes são necessários para atender às variações das necessidadesenergéticas diárias de cães e gatos gerados por fatores, incluindo a idadee fase da vida, raça, nível de atividade, status reprodutivo, ambiente esaúde.

• A energia metabolizável (EM) é a porção total da energia disponível para ocorpo a partir dos alimentos, essencialmente as calorias utilizadas e suasconcentrações ou densidade. A EM é normalmente medida em calorias oujoules. A declaração de calorias está incluída na maior parte dos rótulos dosalimentos para animais, embora não seja exigido. As calorias são definidas emtermos de quilocalorias metabolizáveis por quilograma (EM kcal/kg) dealimento e também podem ser expressas como calorias por unidade de medidadoméstica, como xícara ou lata. Uma EM maior indica uma maiorconcentração de calorias, e um alimento mais denso em energia.

• Densidade de energia refere-se ao teor energético do alimento por unidadede peso, normalmente expressa em kcal/100 g

• Requerimento energético em repouso (RER)A exigência de energia em repouso é o montante básico de energia utilizadaem um dia por um animal de estimação que permanece em repouso. Paraanimais de estimação com um peso compreendido entre 2 e 45 kg, o RER, expressado em kcal de energia metabolizável (EM), por quilograma de peso corporal por dia, pode ser calculado como se segue:

RER (kcal/dia) = 30 x (peso corporal atual em kg) + 70, ouRER (kcal/dia) = 70 x (peso corporal atual em kg) 0,75

(Conversão de peso corporal de libras para quilogramas pela divisão por 2,2.)Qualquer outra atividade diferente ao repouso exige um aumento de energia eum aumento em calorias para satisfazer as necessidades energéticas.

Requerimento energético de manutenção (REM)O requerimento de manutenção (REM) baseia-se no RER necessário mais aenergia para movimentar e para digerir e absorver os nutrientes a partir do tratointestinal. Desenvolveram-se diversas equações para calcular o REM em cães egatos saudáveis, mas não há consenso entre os nutricionistas sobre qual é aequação mais precisa. Para um animal em particular, o REM fornece umadiretriz inicial; a avaliação contínua da pontuação do escore de condiçãocorporal (ECC) deverá então ser utilizada para modificar a ingestão dealimentos para cima ou para baixo, conforme necessário.Para calcular a REM, expressa em kcal de energia metabolizável (EM), porquilograma de peso corporal por dia, começar com as equações para o RERlistados acima. A equação matemática superestimará o REM em cães muitopequenos e de grandes raças, por isso deverá ser usada a equação exponencial nocaso destes animais. Como existe menor variação no peso corporal entre gatosadultos, o REM pode ser estimado como se segue:

REM = 80 x (PC em kg) para gatos ativos REM = 70 x (PC em kg) para gatos inativos

Para calcular o REM é necessário levar em conta variáveis individuais, tais comoidade, estágio de vida, estado reprodutivo (inteiro vs. castrado), estado físico (obeso

ou com baixo peso), gestação e lactação, ou doenças, multiplicado por um fatorespecífico. Por exemplo:

CãesNascimento a peso maduro médio RER ¥ 2.2Peso maduro médio a adulto RER ¥ 1.5

Cão adulto castrado RER ¥ 1.8Cão adulto propenso a obesidade RER ¥ 1.2 a 1.4Fêmeas prenhas RER ¥ 1.3Fêmeas lactantes

Até uma semana após o parto RER ¥ 1.2 Máximo (3-4 semanas após o nascimento) RER ¥ 3.5Até 6 semanas RER ¥ 1.5

Gato adulto castrado RER ¥ 1.2 a 1.4Gato adulto inteiro RER ¥ 1.4 a 1.6Gato adulto propenso à obesidade RER ¥ 1.0

Depois de calculada a exigência de manutenção do animal (a quantidade decalorias necessárias por dia), pode-se determinar a quantidade de alimentoadequado com o qual alimentar, ao se verificar a quantidade de kcal/xícara oukcal/lata no rótulo dos alimentos para animais de estimação e calcular o tamanhoda porção para atender a essas necessidades.

Conversão do alimento para Matéria SecaO nível de garantia nos rótulos dos alimentos para animais lista os níveis denutrientes, como em porcentagem, presentes no pacote ou na lata. Quando sãocomparados os rótulos de produtos secos e enlatados, os níveis de proteína brutae da maioria dos outros nutrientes são muito mais baixos do que para os produtosenlatados. Por exemplo, um alimento enlatado garante 8% de proteína bruta e75% de umidade (ou 25% de matéria seca), enquanto a ração seca contém 27%de proteína bruta e 10% de umidade (ou 90% de matéria seca). A diferença podeser explicada pela observação dos conteúdos de umidade relativa: os alimentosenlatados contêm normalmente entre 75% a 78% de umidade, enquanto osalimentos secos contêm apenas 10% a 12% de umidade.

A forma mais precisa para comparar os níveis de nutrientes nas dietas secas e nasúmidas é transformar as garantias de ambos os produtos a uma base livre deumidade ou com base na matéria seca (MS). Para calcular a porcentagem dematéria seca, começar subtraindo a quantidade total de umidade, obtendo-seassim a quantidade de "matéria seca". Em seguida, dividir a quantidade de nutriente,por exemplo, proteína ou gordura, pela quantidade de matéria seca. Assim, se adieta úmida tem 75% de umidade:

(100% - 75%) = 25% matéria seca

O conteúdo de proteínas pode ser calculado dividindo-o por 25. Por exemplo, sea etiqueta disser que contém 8% de proteínas:

8 / 25 ¥ 100 = 32% proteínas de matéria seca

Para a dieta seca:

100% – 10% = 90% matéria seca

Se o rótulo da dieta seca menciona 27% de proteínas brutas:

27/90 x 100 = 30% de proteínas de matéria seca

Continua

128

Deste modo, embora aparentemente a dieta seca, neste exemplo, possua muitomais proteínas, de fato, a dieta úmida possui um pouco mais. Pode ser realizadauma rápida comparação estimando-se que a quantidade de matéria seca, em umalimento seco, é quase quatro vezes maior que a quantidade de um produtoenlatado.

Utilizar a declaração de análise garantida nosrótulos dos alimentos para animais deestimação para determinar o conteúdo decarboidratos no alimento *A declaração dos níveis de garantia nos rótulos dos alimentos para animais deestimação não fornece informações sobre o teor de carboidratos no alimento, eeste dado deve ser medido. Por exemplo: a declaração dos níveis de garantia de umalimento para cães poderia ser a seguinte:

Proteínas brutas mín. 8.0%Gorduras mín. 5.0%Fibras brutas mín. 1.5%Umidade máx. 75%Cinzas máx. 3.0%

A parte de matéria seca (MS) do alimento contém todos os nutrientes sem águae pode ser calculada aproximadamente, utilizando-se o teor de umidade, o qual,neste caso, é de 75%. Isto é característico para os alimentos úmidos. O teor deumidade característico dos alimentos secos é aproximadamente de 10%.

Proteínas brutas mín 8.0% / (1.00–0.75) = 32% MSGorduras mín. 5.0% / (1.00–0.75) = 20% MSFibras brutas máx. 1.5% / (1.00–0.75) = 6% MSCinzas máx. 3.0% / (1.00–0.75) = 12% MS

A % total de MS constituída por proteínas, gorduras, fibras e cinza é, por tanto,70% (32% + 20% + 6% + 12%). O resto pode-se assumir como sendo,principalmente, o conteúdo de carboidrato do alimento.

Carboidrato 100% – (total %MS dos outros nutrientes) = 30% MS

* Esta seção foi providenciada por Linda Fleeman, BVSc, MACVSc, PhD, eJacquie Rand, BVSc, DVSc, DACVIM.

VET 3991A-0810