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O laboratório clínico nas coagulopatias. Atualização ... laboratorio clinico nas... · Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: 1.057 J.C.Guerra, ... Hospital

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DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADepartamento de Patologia Departamento de Patologia ClClíínicanica--HIAEHIAE

Centro de Hematologia de São PauloCentro de Hematologia de São [email protected]@einstein.br

DepartamentoDepartamento de de PatologiaPatologia ClClíínicanica –– APMAPM

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIAHEMOSTASIA

• Hemodinâmico

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Hemodinâmico

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The Role of TPO in Thrombopoiesis

Modified with permission from Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med. 1998;339:746-754.

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DOENÇAS HEMORRÁGICAS E TROMBÓTICAS

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• História Familiar

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Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in

pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.

Patologias Encontradas nos Pacientes Com PlaquetopeniaCHSP Jan/1997 à Mar/2004

48%

52%

D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: 1.057

J.C.Guerra, R.H. Kanayama, R.Kuabara, I.Y.Takihi, M.R. Yoshida, R.J.Lázaro, , C.A, Mendes, S.T.Nosawa, N.S. Bacal, E. Ferreia, J. Pasternak, M.W. Faulhaber, L.M.Rosenfeld, C.C.C.Guerra - Hospital Albert Einstein / Centro de Hematologia de São Paulo, São Paulo, Brazil – Low platelet counts: diagnosisusing flow cytometry and platelet antibody – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

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PurpuraPurpura ((manchasmanchas roxasroxas))——equimosesequimoses nasnas pernaspernas

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Sangramento anormal e hemorragia

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Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia.

Amostra: 10 ml de sangue em EDTA.

Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter.

Material:

- Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641);

- CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416);

- Tampão PBS-EDTA.

Método:

As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de Fluxo.

João Carlos C. Guerra, MD, Ruth H Kanayama, PhD, Sonia S.Nozawa, PhD, Márcia R. Ioshida, PhD, Irina Y Takiri, PhD, Robson J. Lazaro, PhD, Nelson Hamerschlak, MD, Luiz Gastão M. Rosenfeld, MD, Celso Carlos C. Guerra MD and Nydia S. Bacal, MD. Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

Controle Negativo

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Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo

Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos

Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

Anticorpo antiAnticorpo anti--plaquetasplaquetas

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Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo

Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos

Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

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T.T.P.A.

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PESQ ANTICOAG CIRCO’30’60’

ANTI LÚPICOT.T.I.

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BERNARD SOULIERContagem em Câmara

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HEMOGRAMA c/ BICITOPENIAMIELOGRAMA

ELETROFORESE DE PROTEÍNA(CIRROSE / HIPERESPLENISMO)

EXAME ALTERADOEXAME ALTERADO

T.T.P.A. (alterado)

T.T.P.A. (normal) Erro de Laboratório

Prolongado(mistura com PN)

CORRIGE NÃO CORRIGEDeficiência

Anticoagulante circulante> a incubação 2’, 5’, 10’

CORRIGE PROLONGADO Anticoagulante

Fase VIII lúpico não lúpicoContato (verificar

IX trombose) hemorragia

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XII

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Severa: fator abaixo de 1% do normal. Moderada: fator entre 1 a 5% do normal.

Leve: fator entre 5 a 40% do normal.

Hemofilia CA hemofilia C, também conhecida como Síndrome de Rosenthal, é decorrente da falta do fator XI envolvido na via intrínseca da cascata de coagulação. É um tipo de hemofilia que costuma ser leve, mas pode assemelhar-se à hemofilia clássica. Acomete ambos os sexos. É achado frequente entre famílias judias descendentes de linhagens de judeus Asquenazi.Difere da hemofilia A e B pois não leva a sangramentos nas juntas. Costuma cursar com sangramentos tardios em pós-operatório. É uma doença de herança autossômica dominante.

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ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS

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• TICLOPIDINA� Ticlid

• CLOPIDOGREL� Plavix, Iscover

• ABCIXIMABE � Reopro

• TIROFIBAN � Aggrastat

• EPTIFIBATIDE� Integrelin

Inibidores do Tromboxane A2Antagonistas do Receptor da glicoproteína IIb / IIIa

Inibidores de agregação plaquetáriamediado pelo ADP

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• Prova do Laço

• TS de IVY

• Agregação Plaquetária

• Platelet Function Analyser - PFA100

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TRATAMENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO

• Não existe medicação que reverta a ação destasmedicações

• Cirurgias: Quando possível suspender medicação de 7 a 14 dias antes do procedimento

• Procedimentos invasivos (EDA) não é necessáriosuspender o AAS / AIÑH

• Em casos de intercorrência está indicado transfusão de concentrado de plaquetas

Tromboelastograma

Tromboelastografia

• Representação gráfica da formação e lise do cóagulo

• Método laboratorial descrito por H. Hartert, em 1948

• Registro das alterações viscoelásticas que ocorrem durante a coagulação do sangue

• Avaliação global da coagulação, documentando a interação das proteínas plasmáticas com as plaquetas

EVOLUÇÃO

• Avaliação dos parâmetros:• CT (Tempo de coagulação) – Determina

o nível de anticoagulação ou deficiência de fatores de coagulação.

• CFT (Tempo de formação do coágulo) –Determina a qualidade do coágulo e a sua consistência.

• Ângulo Alpha – Determina se o paciente apresenta Hipocoagubilidade (Risco de sangramento) ou Hipercoagubilidade(Trombose).

• MCF (Firmeza máxima do coágulo) –Determina a interação e participação da fibrina e das plaquetas. Esclarece o motivo do sangramento e direciona a terapia para reposição de fibrinogênio ou plaquetas.

• ML ( Lise máxima) – Determina o percentual de líse do coágulo e consequentemente a identificação de Hiperfibrinólise.

Tromboelastograma

Discriminação entre sangramento cirúrgico e desordem hemostática

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ROTEM® normal

Problema cirúrgico ?

Reavaliação Cirúrgica

ROTEM® anormal

Problema hemostático ?

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Que tipo?Desmopressina? Antifibrinolíticos?FPP? Plaquetas?Crioprecipitado?Concentração protrombina? AT III?Ativação dos fatores coagulação?Outros?

HEPTEM

Aktivierung wie im INTEM unter Zusatz von Heparinase. Heparinase baut Heparinab. Im Vergleich zum INTEM kann eine heparinbedingte Gerinnungsstörung erfasst werden.

Conclusões

� A Tromboelastografia é uma ferramenta importantepara o diagnóstico diferencial e o monitoramento de coagulopatias agudas

�Benefícios potenciais:

•Evidência baseada na decisão terapêutica

•Terapia direcionada

•Racionalização no uso de hemoderivados e agenteshemostáticos

Hemodinâmico

Fator Vascular

Plaquetário

Coagulação

Fibrinólise

InibidoresAnticoagulantes

Hemorragia

Equilíbrio(Hemostasia)

Trombose

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIASISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

Formação do Dímero-D

Ativação da Coagulação

Formação Trombina

Fibrinogênio Fibrin

Plasmina

Produtos Degradação Fibrina

D-dimers

Coagulaç

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FibrinaFactor XIIIa

Fibrinaestável

Papel do Dímero-D

� O D-dimer é um produto específico dadegradação do coágulo de fibrina estabilizado

A ausência do Dímero-D no plasma indicaausência de trombo ? (Valor preditivo negativo)

Incidência de TVP / TEP (TEV)

� USA: 217.000 pacientes/ ano0,79 TVP/ 1000 hab./ano (Gillow)

0,51 TEP/ 1000 hab./anoMerli GJ. Low-molecular-weght heparins versus unfractionated heparin in the treatment of deep vein

thrombosis and pulmonary embolism.Am J Phys Med Rehabil 2000 set-oct;79(5 Suppl):S9-16.Jefferson Medical College,Thomas Jefferson University Hospital, USA.

� BRASIL,0,4 TVP/ 1000 hab./ano (Maffei e Castiglio)2% de Insuficiência Venosa Crônica –complicação de TVP.

XXI Congresso Brasileiro de Cirurgia.São Paulo-set/95

Dados Demográficos - EUA

� Tromboembolismo Venoso – TEV (TVP- EP) 1,2

100.000 - 300.000 casos/ano300.000 - 600.000 internações/ano.50.000 óbitos/ano.

� Aproximadamente 75% dos pacientes que se apresentam com suspeita de TromboembolismoVenoso (TEV) não têm a doença3

1Hirsh, J. et al., Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism, Circulation, 1996; 93:2212-45. 2Carter,C.et al , The epidemiology and pathophysiology of venous thromboembolism. Armonk: Futura, 1996; 3-20.3Perrier, A. et al., Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients, Lancet, 1999; 353: 190-195.

EtiopatogeniaEtiopatogenia -- TEVTEV

����������<�Q����������������<�Q����<�Q

������9����������9����������9����

2��#����������2��#����������2��#����������

�������� � ������������ � ������������ � ����

D-Dímero - Doença Tromboembólica

Tabela 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism. From: Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1247-1256

Tabela - Fatores de risco para tromboembolismo venoso

•Idade maior que 40 anos•Historia anterior de tromboembolismo•Cirurgia que precisou de mais de 30 minutos de anestesia•Imobilização prolongada•Acidente vascular cerebral•Insuficiência cardíaca congestiva•Câncer•Fratura de pelve, fêmur ou tíbia•Gravidez ou parto recente•Terapêutica com estrógenos•Doença inflamatória intestinal•Trombofilia genética ou adquirida

•Deficiência de antitrombina•Deficiência de Proteína C•Deficiência de proteína S•Mutação de protrombina G20210A•Fator V de Leiden•Anticorpos anticardiolipina•Anticoagulante lúpico

D-Dímero - Doença Tromboembólica

• From: Wells: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1227-1235

75(14.2)82( 14.5)Cirurgia ou imobilização

46(8.751(9.0)% de pacientes com Câncer

100 (18.9)102( 18.0)Antecedente de trombose venosa

284/246317/249Clinicamente provável/clinicamente improvável

212/318248/318Sexo – M / F

7.97.8Duração sintomas - dias

58.358.6Idade ( média) em anos

(N=530)(N=530)(N=566)(N=566)CaracteristicasCaracteristicas

grupo grupo controlecontrole

DDíímeromero--DD

Características demográficas e clínicas dos pacientes

D-Dímero - Doença Tromboembólica

Tabela 2. Rules for Predicting the Probability of Embolism. From: Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1247-1256

Maior que 6.0Alta

2.0-6.0Intermediaria

Menor que 2.0Baixa

Probabilidade clinicaProbabilidade clinica

1.0Câncer – tratamento nos últimos 6 meses ou em tratamento paliativo

1.0Hemoptise

1.5Trombose ou embolia pulmonar anterior

1.5Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1.5Freqüência cardíaca maior que 100 bpm

3.0Trombose venosa é clinicamente mais possível que outro diagnóstico alternativo

3.0Sinais e sintomas de TVP

PontosPontosFatores de riscoFatores de risco

Regras para avaliar a probabilidade de Regras para avaliar a probabilidade de tromboembolismotromboembolismo

Suspeita TVP

Teste pré-clinico de probabilidade de TVP

Baixa-moderada

Realizar Dímero-D

- +Exclusão TVP

Alta

Realizar Exame de Imagem

Confirmação TVPExclusão TVP

D-Dímero - Doença Tromboembólica

• 1 em 1000 pacientes estudados irão morrerdevido a TEP recorrente, para cada 2% de descréscimo na sensibilidade

• Isto é resultado da ausência de terapiaanticoagulante

• Para excluir a TEP com segurança, a sensibilidade deve se aproximar de 100%

Seleção do Ensaio de Dímero-D

Kruip et Al, Arch Intern Med 162, july 22, 2002:1631-1635

Dímero-D: performance no evento trombótico agudo

publicaçoes pacientes sensibilidade especificidade VPNTVP n (%) (%) (%)

ELISA clássico 1 1337 97 35 96Vidas-DD 4 785 98 41 98Latex 1 733 83 68 92Simplired 2 1108 85 71 92

TEP

ELISA clássica 2 1579 98 43 98Vidas-DD 2 639 100 44 100Latex 1 364 92 55 89Simplired 3 1317 87 68 96Liatest 1 386 100 35 100

Perrier and Bounameaux. Thromb Haemost 2001

DD--DDíímero mero -- DoenDoençça a TromboembTromboembóólicalica

ELISA

Valor Preditivo Negativo [NV/(NV+FN)] > 98,6%

Sensibilidade [PV/(PV+FN)] 97,1%Especificidade Negativa (D-Dímero Negativo/NV) 48,2%

ELISA= enzyme-linked immunosorbent assay

AumentoAumento de Dde D--DDíímeromero:: - IdadeIdade avanavanççadaada-- GravidezGravidez-- TraumasTraumas-- PPóóss--operatoperatóóriorio-- EstadosEstados InflamatInflamatóóriosrios-- CâncerCâncer

Estratégia Diagnóstica com Dímero-D

A principal indicação validada clinicamente para o D-dimer é

a EXCLUSÃO da Trombose em

conjunto com o modelo de

avaliação da probabilidade

pré-teste.

Trombose

• Processo resultante da iniciação e propagação inadequadas do mecanismo hemostático

• Tríade de Virchow:� lesão da parede vascular� estase sangüínea� alteração dos componentes do sangue ou

hipercoagulabilidade

TROMBOFILIA

• Alterações hereditárias ou adquiridas do sistema hemostático que resultam em risco aumentado de trombose

TROMBOFILIA HEREDITÁRIA

• distúrbio genético que predispõe ao desenvolvimento da trombose

• história familiar de trombose

• indivíduos jovens

• Redução das proteínas anti-trombóticas:�Deficiência de AT�Deficiência de PC�Deficiência de PS

• Aumento das proteínas protrombóticas:�Fator V Leiden�Mutação G20210A do gene da protrombina�Níveis aumentados dos fatores VIII, IX, XI, VII

e FVW

Trombofilias Hereditárias ou Hipercoagulabilidade Primária

Quais metodologias usar na investigação do risco trombótico?

Ensaios baseados no fenótipo

• Funcionais = Atividade– Coagulométricos– Cromogênicos

• Imunológicos = Antigênicos– ELISA– Imunoeletroforese– Turbidimetria– Nefelometria– Radio imunoensaio

Ensaios baseados no genótipo

• Análise do DNA por Biologia Molecular

• Discriminar de forma clara portadores e não portadores das mutações

Cromogênico X Coagulométrico

• CROMOGÊNICOS:

- mais específicos

- maior precisão e exatidão

- menos susceptíveis a variáveis pré-analíticas

• COAGULOMÉTRICOS

- mais rápidos, menor custo = baseiam-se na formação do coágulo de fibrina e são detectados fotometricamente pelos coagulômetros

- sujeitos a interferências de outros fatores da coagulação, heparina, warfarina, outros anticoagulantes, ACL ou inibidor

• Para ambos os ensaios = rotina automatizada

RPCA - risco genético e adquirido

Risco genético

FV Leiden (FV:Q506): uma transição G®A no nucleotídeo 1691 do gene, levando a uma substituição de arginina (R) por glutamina (Q) no amino ácido 506 da proteína. FV Hong Kong (FV:R306G)FV Cambrigde (FV:R306T)

Risco AdquiridoCirurgia, Gravidez, Uso Contraceptivo Oral (pílula/ patch)

A RPCA na ausência da mutação do FVL é também associada a aumento de risco de trombose venosa

ProtrombinaProtrombina Mutante Mutante G20210A

30% MAIS PROTROMBINA � HiperprotrombinemiaMaior capacidade de gerar trombina � Trombose

“GANHO DE FUNÇÃO”

• Estudo funcional da protrombina não se aplica

• Estudo da mutação é o indicado

FreqFreqüüência de ência de TrombofiliaTrombofilia HereditHereditáária em ria em IndivIndivííduos saudduos saudááveis, não selecionados e veis, não selecionados e

pacientes selecionados com trombose venosapacientes selecionados com trombose venosa

N o % N o % N o % Deficiência de

Proteína C15.070 0,2 - 0,4 2.008 3,7 767 4,8

Deficiência de proteína S

- - 2.008 2,3 649 4,3

Deficiência de Anitrombina tipo I

9.669 0,02 2.008 1,9 649 4,3

Fator V Leiden 16.150 4,8 1.142 18,8 162 40 G20210A Mutação

genética da protrombina

11.932 2,7 2.884 7,1 551 16

Saudáveis Não Selec. Selecion.Trombofilia Hereditária N o % N o % N o %

Deficiência de Proteína C

15.070 0,2 - 0,4 2.008 3,7 767 4,8

Deficiência de proteína S

- - 2.008 2,3 649 4,3

Deficiência de Anitrombina tipo I

9.669 0,02 2.008 1,9 649 4,3

Fator V Leiden 16.150 4,8 1.142 18,8 162 40 G20210A Mutação

genética da protrombina

11.932 2,7 2.884 7,1 551 16

Saudáveis Não Selec. Selecion.Trombofilia Hereditária

Seligsohn,Uri et all. Genetic Susceptability to Venous Thrmbosis.N Engl J Med, Vol 344, No 16. 2001

Prevalência dos portadores da mutação FVR506Q no Brasil

Grupo étnico

CaucasianosAfricanosAsiáticosIndígenas

1529740

151

FVQ506

4001

%

2,600

0,6

Franco e cols., Gen. Mol. Biol., 1999

CondiCondiçções clões clíínicas associadas nicas associadas ààtrombose arterialtrombose arterial

• Síndrome do Anticorpo-antifosfolipídio

• Plaquetopenia induzida pela heparina

• Transplante renal

• Trombofilia hereditária

• Hiper-homocisteinemia

• Catetetrização arterial

• Doenças mielo-proliferativas

Síndrome Antifosfolípide (SAF)

• Tromboses arteriais e /ou venosas;• Complicações obstétricas• Presença de anticorpos antifosfolípides

DiagnDiagnóósticos de SAFsticos de SAF

Lopez LR, et all: Anti-beta 2-glycoprotein I and antiphosphatidylserine antibodies are predictors of arterial trhombosis in patients with antiphospholipid syndrome. Am J Clin Pathol. 2004 Jan; 121(1):142-9

– Anticoagulante lúpico

– Anticardiolipina IgG, IgM ou IgA

– Antifosfatidilserina

– Anti beta 2 glicoproteína 1

– Antiprotrombina

OUTROS MARCADORES PARA TROMBOSEOUTROS MARCADORES PARA TROMBOSE

•• Fibrinogênio ou Fibrinogênio ou disfibrinogenemiasdisfibrinogenemias•• F VIIF VII•• F VIII F VIII •• F IXF IX•• F XI F XI •• PlasminogênioPlasminogênio•• Deficiência de Deficiência de cofatorcofator II da II da heparinaheparina•• Aumento do PAIAumento do PAI--11•• Deficiência do Deficiência do tPAtPA e TFPIe TFPI•• TrombomodulinaTrombomodulina anormalanormal

Prevalence of thrombophilia in 444 patients with thrombosis clinical suspicion studied in Albert Einstein Hospital.João Carlos C. Guerra, MD,Valdir F. Aranda, PhD, Claudio A. Mendes, PhD, Nelson Hamerschlak, MD, Nydia S. Bacal, MD Marjorie P. Colombini, MD, Jacyr Pasternak, MD, Roberta Sitnik, PhD, Claudia H. Graça, PhD and João Renato R. Pinho, MD. Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. Departament of clinical Pathology- Hematology / Coagulation Sector, Albert Einstein Hospital, São Paulo, Brazil.

artherial venous %Factor V Leiden 439 407 32 7,2% 10 22 5 21 81% 6 p<0,0001Prothrombin 444 419 25 5,6% 8 17 2 18 80% 5 p<0,0001Protein S 307 231 76 24,7% 26 50 7 34 54% 35 p<0,0001Protein C 297 264 33 11,1% 16 17 2 15 52% 16 p<0,0001Antithrombin 319 311 8 2,5% 6 2 2 3 63% 3Anti-Cardiolipin 183 156 27 14,7% 14 13 7 15 81% 5Lupus Anticoagulant 205 202 3 1,4% 2 1 1 2 100% 0Homocistein 218 211 7 3,2% 5 2 1 4 71% 2

Thrombosis

General ResultsTests Qt

no thromb.

no alterations

alterations masc. fem.

Guerra Guerra etet al. CLINICAL CHEMISTRY, Vol. 51, No. 6, al. CLINICAL CHEMISTRY, Vol. 51, No. 6, SupplementSupplement, 2005, 2005

Guerra et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abGuerra et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 4088.stract 4088.

Statistical analysis : X test of Pearson or Fisher exact test

DISCUSSÃO / CONCLUSÃO

• Patientes com suspeita clínica de trombose:

– Fator V de Leiden � 7.2 %

– Mutação da Protrombina � 5.6 %

• Similares a dados de literatura.

• Este estudo mostrou alta prevalência de deficiência de

proteina C ( 11.1%) and S ( 24,7%), quando comparados com

dados de literatura.

• Muitos exames foram solicitados inadequadamente -

na fase aguda da doença ou durante o uso de

anticoagulante oral.

Guerra Guerra etet al. CLINICAL CHEMISTRY, Vol. 51, No. 6, al. CLINICAL CHEMISTRY, Vol. 51, No. 6, SupplementSupplement, 2005, 2005

Guerra et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abGuerra et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 4088.stract 4088.

CritCritéérios para indicar investigarios para indicar investigaçção ão de de trombofiliatrombofilia

(como proposto por (como proposto por CrowtherCrowther MA e MA e GinsbergGinsberg JS)JS)

•• Pacientes com menos de 60 anos de idade com o primeiro Pacientes com menos de 60 anos de idade com o primeiro episepisóódio de trombose venosa dio de trombose venosa ““idiopidiopááticatica””..

•• HistHistóória familiar de trombose.ria familiar de trombose.

•• Trombose em sTrombose em síítios incomuns (veias tios incomuns (veias mesentmesentééricasricas, hep, hepááticas, ticas, SNC).SNC).

•• Necrose de pele induzida por uso de AVK.Necrose de pele induzida por uso de AVK.

•• Flebite superficial recalcitrante.Flebite superficial recalcitrante.

•• Pacientes com TRM ?Pacientes com TRM ?

InvestigaInvestigaçção de ão de TrombofiliaTrombofilia( PERFIL TROMBOSE( PERFIL TROMBOSE-- HIAE )HIAE )

•• Pesquisa de Fator V de Pesquisa de Fator V de LeidenLeiden e/ou e/ou Resistência a proteResistência a proteíína C Ativada.na C Ativada.

•• MutaMutaçção G20210 do gene da ão G20210 do gene da protrombinaprotrombina..

•• Dosagem de Dosagem de HomocisteHomocisteíínana..

•• Pesquisa de anticoagulante Pesquisa de anticoagulante llúúpicopico / / anticardiolipinaanticardiolipina..

•• Dosagem de Dosagem de AntitrombinaAntitrombina..

•• Dosagem de ProteDosagem de Proteíína C e Protena C e Proteíína S livre.na S livre.

Quando investigar?Quando investigar?

Realizar os testes no mínimo após 3 - 6 meses do episódio agudoEnsaios moleculares não sofrem interferência nem do momento e nem do tratamentoNa ausência de anticoagulação: 02 semanas após a descontinuidade da anticoagulação oral e 02 dias para heparina

ANTICOAGULANTES

• HEPARINA NÃO FRACIONADA� Liquemine� Heparina Hep-Lock

• HBPM � Enoxaparina Sódica � Clexane� Nadroparina Cálcica � Fraxiparina� Dalteparina � Fragmin

• ANTICOAGULANTE ORAL (AVK)

� Warfarina � Marevan� Fenprocumon � Marcoumar� Fenindiona � Dindevan

Controle Laboratorial da Heparinização

Testes globaisTempo de Coagulação - T CTempo de Tromboplastina Parcial Ativado - T T P ATempo de Coagulação Ativado - T C ATempo de Trombina - T T

Teste específico

Obesidade mórbidaGestaçãoInsuficiência renal

Atividade anti-fator Xa - anti Xa

HNF

HBPM

Tempo (dias)

0 1 2 3 4 5 6 7

bolus5.000

infusão 1.000 U / h

Esquema de Esquema de HeparinizaHeparinizaççãoão

Heparina Não FracionadaHeparina Não Fracionada

TTPA entre 2,0 e 2,5

Anti Fator Xa = 0,3 a 0,7 U / ml anti fator Xa (teste cromogênico)

TTPATTPA

Esquema de Esquema de HeparinizaHeparinizaççãoãoHeparina de Baixo Peso MolecularHeparina de Baixo Peso Molecular

100 U antiXa / Kg

Tempo (dias)0 1 2 3 4 5

4 horas = 0,6 a 1,0 U anti Xa / ml

150 a 200 U antiXa / Kg

Tempo (dias)0 1 2 3 4 5

4 horas = 1,0 a 2,0 U anti Xa / ml

1 mg Enoxaparina = 100 U

Meta-analysis of 9 trials comparing UFH and LMWH in acutely ill medical patients (n = 4669 patients).

MetaMeta--analysisanalysis of 9 of 9 trialstrials comparingcomparing UFH UFH andand LMWH in LMWH in acutelyacutely illill medical medical patientspatients (n=4669 (n=4669 patientspatients). (). (MismettiMismetti P P etet al. al. ThrombThromb HaemostHaemost. 2000;83:14. 2000;83:14––19.)19.)

TRATAMENTO COM HNF

• Quando complicações hemorrágicas:(� TTPa )

� Suspenção da medicação

� Sulfato de Protamina: 1 mg neutraliza 100 U HNF

� Não há estudos suficientes que definam a utilidade daprotamina para neutralizar o efeito HBPM

� Casos extremos:� Reposição de fatores da coagulação – PFC, Criopreciptado ?� Medicações a base de fator recombinante ?

Problemas no Controle da Heparinização

� Momento da coleta� Tempo até a realização do TTPA� Reagentes pouco sensíveis� Variações nos lotes de heparina� Resposta individual� Nível de anti-trombina III

���������������3 �����"�����. 456555 � 7 $��"������$� 8 �����

WarfarinWarfarin

Synthesis of Synthesis of Non Non

Functional Functional Coagulation Coagulation

FactorsFactors

Antagonismof

Vitamin K

N,.4,.�*�$�!�,*�0$��4�,!���*

Vitamin KVitamin K

VIIVII

IXIX

XX

IIII

Warfarina Marevan 24 a 36 h 3 a 5 d

Fenindiona Dindevan 24 a 48 h 5 d

Fenprocumon Marcoumar 24 a 48 h 7 d

Droga NomeComercial

Pico deação

Desaparecimento

Drogas Anti-vitamina K

CÁLCULO DO RNI

TP doente

TP normal

ISI

RNI=( )Exemplo:TP doente = 23,4 s

TP normal = 14,8 s

ISI = 1,12

29,414,8

1,98 2,15( ) =

1,12

=1,12

TTPATTPA

2,40RNIRNI 1,0 1,10 1,60 1,95 2,281,80 2,36

HeparinaHeparina

AVKAVK

PlaquetasPlaquetas 250.000 230.000

1,0 2,40 2,30 2,29 2,35 1,30

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NNÍÍVEL DE ANTICOAGULAVEL DE ANTICOAGULAÇÇÃOÃO

IndicaIndicaççãoão RNI AlvoRNI Alvo FaixaFaixa

Trombose Venosa Trombose Venosa Embolia PulmonarEmbolia Pulmonar 2,52,5 2 a 32 a 3

Trombose ArterialTrombose Arterial 2,52,5 2 a 32 a 3

CardiopatiaCardiopatia 2,52,5 2 a 32 a 3

PrPróóteses teses ValvaresValvaresMecânicasMecânicas 3,03,0 2 a 42 a 4

Não aderênciaErro LaboratorialDrogas ConcomitantesDieta rica em Vitamina KResistência Verdadeira

Hulse ML. Pharmacotherapy 1996;16:1009-17

Resistência à Anticoagulação Oral

Causas possíveis

Identificação

Ausência de prolongamento do TPIrregularidade no prolongamento do TP

N,.4,.�*�0R*&.�$�

������� - $��������9

TRATAMENTO COM AVK

• Quando complicações hemorrágicas (intoxicaçãocumarínica – INR > 5,0):

� Suspenção da medicação

� Reposição de Vit. K

� Medicações recombinantes: � Complexo protrombínico e FVIIa

� Reposição de fatores da coagulação – PFC

-Altos índices de eficacia e segurança

-Somente efeitos relacionados com sua capacidade anticoagulante

-Relacão linear entre a dose e a resposta terapêutica

-Não necessite de controle laboratorial

-Rápido inicio da ação anticoagulante, eficaz por via oral

-Disponibilidade de um antídoto especifico e seguro

-Livre de efeitos secundários

-Mínimas interações alimentares ou com outras drogas

-Relacão custo/beneficio adequado

�������&����� ���������*�-��� � ��-

FIBRINOLÍTICOS

• ESTREPTOQUINASE� Streptase

• UROQUINASE

• ALTEPLASE � Actilyse

• TENECTEPLASE

• RETEPLASE

• LONOTEPLASE

• SARUPLASE

• STAPHYLOPLASE

FIBRINOLÍTICOS – ALTERAÇÃO LABORATORIAL

� Fibrinogênio

� Plasminogênio

� Fator V

� Alfa 2 Antiplasmina

� Tempo de Lise de Euglobulina

� Tempo de Trombina

� TS

� PDF / Dímero - D

� Plasmina

� PAI- 1

� Fibronectina

� Fibrinopéptide A

� Alfa 1 Antitripsina

Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests. 4ºed. American Association for Clinical Chemistry. 1995 April; 4: 596 - 597.

ANTIFIBRINOLÍTICOS

• ÁCIDO AMINOCAPRÓICO� Ipsilon

• ÁCIDO TRANEXÂMICO� Transamin

• APROTININA� Trasylol

ANTIFIBRINOLÍTICOS – ALTERAÇÃO LABORATORIAL

� TS

� Alfa 1 Antitripsina

� Atividade da Plasmina

Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests. 4ºed. AmericanAssociation for Clinical Chemistry. 1995 April; 4: 22 - 23.

PERFIL FIBRINÓLISE

- D – dímero quantitativo

- Alfa 2 - antiplasmina

- Inibidor do Ativador do Plasminogênio: PAI - 1

- Plasminogênio Funcional

- Ativador Tecidual do Plasminogênio: t-PA

• a qualidade da amostra é de grande importância � impedir as variáveis pré-analíticas

• Amostra = plasma citratado a 3.2%

• A coleta inapropriada pode ativar a coagulação � interferindocom a mensuração dos níveis dos fatores da coagulação �

ensaios específicos

• Atenção a contaminação das amostras com heparina �

interferência nos ensaios coagulométricos

EXAMES DE COAGULAÇÃO

DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADepartamento de Patologia Departamento de Patologia ClClíínicanica--HIAEHIAE

Centro de Hematologia de São PauloCentro de Hematologia de São [email protected]@einstein.br

OBRIGADO