O MÉTODO DA ÁRVORE DE CAUSAS NA INVESTIGAÇÃO E …sindpdce.org.br/downloads/ADCCRPE 2015 3pp.pdf · (Conceito prevencionista) 21 Eventos: súbitos, indesejáveis, que ocorrem

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O MÉTODO DAÁRVORE DE CAUSASNA INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO

Engº Leonidas Ramos Pandaggis

Objetivo

Aspectos históricosO fatalismo religioso

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O Direito e o Trabalho

Teorias subjetivistas

Evolução do direito comum para o direito do trabalho

Teorias objetivistas

A culpa

A culpa

Delito, crime, falta;falta voluntária a uma obrigação ou a um princípio ético;

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Conduta negligente ou imprudente, sem propósito de lesar, mas da qual proveio dano ou ofensa a outrem;

A culpa

Responsabilidade por ação ou omissão prejudicial, reprovável ou criminosa.

A culpa

Estudo americano da década de 40

75.000 acidentes industriais foram analisados

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Acidentes

2% causas imprevisíveis

98% causas previsíveis

88% fatores humanos ou “atos

inseguros”

10% fatores materiais ou “condições inseguras”

Estudo brasileiro da década de 90

Programa de Saúde do Trabalhador de Botucatu

Subdelegacia Regional do Trabalho de Osasco/SP

Fonte: Comunicações de Acidentes do Trabalho e fichas de investigações (modelo do anexo II da NR 5) de 125 acidentes ocorridos no período de janeiro a junho (inclusive) de 1990.

INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE

Como ocorreu..........................................................

Causa apurada.........................................................

.................................................

Membro da comissão

CONCLUSÕES DA COMISSÃO

Causa apurada..............................................................

Responsabilidade.........................................................

Medidas propostas......................................................

.................... ....................

SECRETÁRIO PRESIDENTE

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Distribuição das conclusões

Acidentes de trabalho

Conclusão Nº %



Conclusão Nº %Ato inseguro 88 (1) 70,4




Condição insegura 26 20,8

6





Ato e condição insegura

4 3,2






4 3,2

Sem informação 7 5,6






4 3,2

Sem informação 7 5,6

Total 125 100

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Distribuição das responsabilidades

RESPONSÁVEL Nº %


RESPONSÁVEL Nº %ACIDENTADO 69 55,2



OUTRO TRABALHADOR

4 3,2

8



OUTRO TRABALHADOR

4 3,2

EMPRESA E ACIDENTADO

2 1,6



OUTRO TRABALHADOR

4 3,2


2 1,6

EMPRESA 8 6,4



OUTRO TRABALHADOR

4 3,2


2 1,6

EMPRESA 8 6,4

SUB-TOTAL 83 -

9



OUTRO TRABALHADOR

4 3,2


2 1,6

EMPRESA 8 6,4

SUB-TOTAL 83 -

SEM INFORMAÇÃO 42 33,6



OUTRO TRABALHADOR

4 3,2


2 1,6

EMPRESA 8 6,4

SUB-TOTAL 83 -

SEM INFORMAÇÃO 42 33,6

TOTAL 125 100

O modelo de Heinrich

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11




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A qualificação do ato

Meio

Tecnologia empregada e

respectivo domínio

A qualificação do ato

Organização da produção

Sistemas de proteção

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O elo e a corrente

Os modelos causais

Indivíduo

Engenharia

Base sistêmica

Tarefa e Condições Ambientais

Fatores Organizacionais

e Sistêmicos

Defesas Falhasou Ausentes

ACIDENTE

Falhas Ativas Condições Latentes

Ações Individuais e de Equipe

Modelo de acidente organizacional de Reason

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Danos

Falhas ativas

Fatores do ambiente de trabalho

Fatores organizacionais

Causas

Análise

MODELO DE ACIDENTE ORGANIZACIONAL DE REASON

PerigoPerigo

Defesas

Árvore: ferramenta de análise

Árvore de falhasLaboratórios Bell Telephone1962

ÁRVORE DE FALHAS PARA SISTEMA

Fogo sem

alarme

Alarme incapaz

de responder

a fogo no 1º piso1º Piso

Fogo no 1º

piso semalarme

T

Alarme

inoperante

Alarme

falhousensor

Linhas do

falharampotência

Não há

no sistema

Sensor1º pisofalhou

potêncialinha deFalha na

comercial

Não hápotência

Fogo no

2º pisofalhou

Sensor

Alarme incapaz

de responder

a fogo no 2º piso

Fogo no

2º Piso

Fogo no 2º

piso semalarme

inoperante

Alarme

T

DE ALARME DE FOGO DOMICILIAR

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Companhias seguradoras


Engenharia de produção

Representação e planificação da manufatura

Árvore: ferramenta de análiseÁrvore de causas

Institut National de Recherche et Sécurité INRS (1975)OIT (1983)

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Por quê investigar?

Discriminação das causas;

Identificação e eliminação de focos de riscos.

A empresaA empresa pode ser entendida como um grupamento de indivíduos que agem de forma coordenada e cooperativa visando atingir um objetivo econômico pré-estabelecido.

A empresa

A empresa é um sistema; é a somatória de partes com interdependência e articulação cujo sinergismo se fundamenta em determinado fim.

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Bases Conceituais

Interação: que exprime o conjunto de relações, ações e retroações que se efetuam e se tecem num sistema;

Organização: que exprime o caráter constitutivo dessas interações – aquilo que forma, mantém, protege, regula, regenera-se e dá à idéia de sistema sua coluna vertebral.

(Morin, 1998)

A empresa pode ser entendida como um sistema sociotécnico aberto, dotado de variabilidade.

Se alguém lhe diz que acabou de ocorrer um acidente de trabalho, que tipo de suposição você faz?

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A QUEM INTERESSA?

■ Vítima

■ Governo

■ Empregadores■ Pesquisadores e estudiosos

■ Engenheiros de Segurança do Trabalho e outros profissionais de SST

■ Gerentes de SST e de Controle da Qualidade das empresas

ALGUMAS DIMENSÕES DO ACIDENTE

■ Existencial

■ Econômica

■ Técnica

■ Jurídica

■ Social/Política

O QUE É O ACIDENTE DE TRABALHO?

Para Paracelso (1493 – 1541) osacidentes escapavam de qualquercausalidade e eram fruto dos caprichosde demônios subterrâneos.

O fatalismo: o acidente, a morte equalquer outra forma de sofrimento sãoconsiderados como um preço a pagarpela violação da ordem estabelecida.

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O acidente

Acidente é um acontecimento casual, fortuito, imprevisto ou acontecimento infeliz, casual ou não, e que resulta ferimento, dano, estrago, prejuízo, avaria, ruína, etc.(Dicionário Aurélio Buarque de Holanda)

O acaso

A teoria das probabilidades

O acidenteAcidente do trabalho é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou a redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.(Definição legal)

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Acidente de trabalho é a ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não, relacionada com o exercício do trabalho, que provoca lesão pessoal ou de que decorre risco próximo ou remoto dessa lesão”.(Definição da ABNT-NBR 14280)

O acidente

Acidente é um acontecimento inesperado, não planejado que pode implicar numa lesão.(Enciclopédia da OIT)


Acidente de trabalho é qualquer ocorrência não programada, inesperada, que interfere ou interrompe o processo normal de uma atividade, trazendo como consequência isolada ou simultaneamente perda de tempo, dano material ou lesões ao homem.(Conceito prevencionista)

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Eventos:súbitos,indesejáveis,que ocorrem durante o trabalho,que acarretam perdas,que prejudicam a imagem da

empresa.

ACIDENTES DO TRABALHO

O acidente

Acidente é uma manifestação de disfunção do sistema; é a materialização de uma anomalia.(INRS)

Independentemente da dimensão explorada, a ocorrência do acidente

de trabalho é uma infelicidade. Não

aprender nada com ele é uma irresponsabilidade.

Investigação e análise

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ACONTECIMENTOS

súbitos

com liberação de energia

complexos

gerados por muitos fatores que: interagem uns com os outros e

estão presentes muito tempo antes do Acidente de Trabalho.

CONCEITO DE ACIDENTES DO TRABALHO

ARMADILHAS

1ª) SIGNIFICADO DA PALAVRA ACIDENTE:

acontecimento casual, fortuito, inesperado qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte. evento súbito, imprevisível, com conseqüências inesperadas e indesejadas.

2ª) CONFUSÃO: FINALIDADES PREVENTIVAS E JURÍDICAS

SÃO PREVISÍVEIS, EMBORA NÃO SE SAIBA: quando ocorrerão quantos e, ou quais trabalhadores serão

atingidosSÃO PREVENÍVEIS E APRESENTAM RESULTADOS:

inesperados Indesejados

PORTANTO, ACIDENTES DO TRABALHO

INDICAM MAU FUNCIONAMENTO DAEMPRESA

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LE SÃO Comportamentos do operador (ações e, ou omissões)

Posto de trabalho e vizinhanças (máquinas, materiais...)

PlanejamentoOrganização do trabalhoAlocação de recursos

Seqüência linear de eventos

Fatores situacionais

Fatores estruturais

ERRO HUMANO

“termo genérico que engloba as situações em que uma sequência planejada de atividades físicas ou mentais falha em atingir o resultado desejado...” (Reason, 1999)

cometidos por operadores na “linha de frente”

visíveis

origens próximas no tempo / espaço

LATENTES

cometidos por projetistas, gerentes...

pouco visíveis / invisíveis / silenciosos

distantes no tempo / espaço

ERROS

ATIVOS

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Centro: erro humano e confiabilidade humana Ênfase: fatores humanos Operador: livre para escolher entre atos seguros ou inseguros Não explica: relações entre o erro e o ambiente social

Rasmussem e Reason

MODELO DO ERRO HUMANO

??

DESCONSIDERA CARACTERÍSTICAS HUMANAS incapacidade de manter vigilância elevada por longos períodos facilidade para elaborar raciocínios esquemáticos tendência para interpretar / criar significados ser influenciado pela própria visão de mundo.

O ERRO HUMANO’’Não é possível eliminar diretamente os erros ativos. Eles são conseqüências, e não causas. Por isso mesmo, os interessados na prevenção devem priorizar a eliminação ou minimização de condições latentes.’’James Reason

Nós não podemos alterar a condição humana, mas nós podemos alterar as condições nas quais o ser humano trabalha.

James Reason

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Nós não podemos alterar a condição humana, mas nós podemos alterar as condições nas quais o ser humano trabalha.

James Reason

O desenvolvimento da análise

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Os componentes da atividade

Indivíduo (I): compreende a pessoa física e psicológica que exerce suas atividades na empresa.


Material (M): termo utilizado para referir-se a todos os meios técnicos e materiais colocados à disposição do indivíduo para a execução da tarefa.


Tarefa (T): refere-se de maneira geral às ações do indivíduo que intervêm na produção parcial ou total de um bem ou serviço.

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Meio de trabalho (MT): designa o contexto físico esocial que circunscreve a execução da tarefapelo indivíduo.

Os antecedentes

Antecedentes-estado: são estados de fato permanentes à situação de trabalho. São as condições que não sofreram mudanças nas circunstâncias que envolveram o acidente.

Os antecedentes

Antecedentes-variações: são os estados de fato não habituais ou modificações que surgem durante a feitura do trabalho. São as condições que sofreram mudanças nas circunstâncias que envolveram o acidente.

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Quadro de registro de variações

Atividade do indivíduo A

Componente Lista de variações

Natureza da variação

Indivíduo

Tarefa

Material

Meio de Trabalho

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Fato permanente, rotineiro, habitual.

Fato anormal, irregular, ocasional, eventual, não habitual.

REPRESENTAÇÃO GRÁFICA

Ligação verificada, que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte.

Ligação verificada que aumenta a probabilidade da ocorrência.

Os tipos de ligações

Sequência

Representação

X Y

Sequência

Definição: um antecedente (y) tem uma única causa direta (x)

Propriedade: x é necessário e suficiente para a ocorrência de y

X Y

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Os tipos de ligações

DisjunçãoRepresentação

X

Y1

Y2

Definição: dois ou mais antecedentes (y1, y2) têm uma única causa direta (x)

XY1

Y2

Propriedade: x é necessário e suficiente para a ocorrência de y1 e y2

Disjunção

Os tipos de ligaçõesConjunçãoRepresentação

X1

Y

X2

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X1

Y

X2Definição: um antecedente (y) tem mais de uma causa direta

Propriedade: cada um dos antecedentes xi é necessário para a ocorrência de y e nenhum deles isoladamente é suficiente. sua conjugação é necessária

Conjunção

A análise de um acidentee as medidas de prevenção

1Recolher os dados pertinentes

Construir a árvore de causas

2

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Escolher os alvos eformular ações de prevenção possíveis.

3

Discutir para escolher as melhores medidas de prevenção.

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O acidente

Um operador de caminhão fora-de-estrada apresenta-se ao trabalho, quando lhe é comunicado que o caminhão que usualmente opera está entregue à manutenção, de sorte que deverá utilizar o caminhão reserva. Os freios desse caminhão estão em condição precária pois não foram revisados. É com esse veículo que o operador dirige-se para a lavra.

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O acidente

Na lavra é carregado com material estéril pela pá carregadeira. Ao dirigir-se para o bota-fora, percebe que o caminho habitual está interditado. Assim, toma o caminho alternativo que é uma rampa com forte declive. Ao tentar frear no declive os freios não respondem e o caminhão que havia sido sobrecarregado colide contra um barranco e o operador é ferido sem gravidade na cabeça.

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