-
MARISA MARTIN CRIVELARO ROMO
O mtodo Kumon para remediao cognitiva de
portadores de esquizofrenia: um ensaio clnico
randomizado, controlado com placebo
Dissertao apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Cincias
Programa de: Psiquiatria Orientador: Prof. Dr. Mario Rodrigues
Louz Neto
So Paulo 2013
-
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Romo, Marisa Martin Crivelaro O mtodo Kumon para remediao
cognitiva de portadores de esquizofrenia: um
ensaio clnico randomizado, controlado com placebo / Marisa
Martin Crivelaro Romo. -- So Paulo, 2013.
Dissertao (mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo.
Programa de Psiquiatria.
Orientador: Mario Rodrigues Louz Neto. Descritores: 1. Cognio
2.Reabilitao 3.Neuropsicologia 4.Esquizofrenia
5. Ensaio clnico controlado aleatrio
USP/FM/DBD-129/13
-
Aos meus queridos pais, pelo carinho e exemplo de vida marcante
que me
ensinaram a enfrentar as dificuldades e acreditar no potencial
humano de
superao e transformao dos sonhos em realidade.
Aos meus amados marido e filho, pelo incansvel apoio,
companheirismo,
pacincia e compreenso dos momentos de ausncia ao longo do
perodo
de elaborao deste trabalho.
-
AGRADECIMENTOS
-
Ao Prof. Dr. Mario Rodrigues Louz Neto pela confiana, incentivo
e
oportunidade de aprender com sua experincia.
psicloga Luciana de Carvalho Monteiro pela indicao e auxlio
na
escolha das baterias neuropsicolgicas da pesquisa.
A toda equipe de profissionais Paula Andria Martins, Monia
Michele
Musskopf, Rosa Bertinho, Suely Pacheco de Araujo, Silvia Arcuri,
Zilda
Celidonio - pela dedicada colaborao, sem o qual no seria
possvel
concretizar o estudo.
s secretarias do Projesq Josefina Nacarato e Dbora Zambroni
pelo
apoio e auxlio constante mesmo em meio a tantos
compromissos.
s equipes do Projesq e LIM-27, por colocar disposio o ambulatrio
e
encaminhamento de pacientes.
Aos pacientes do Projesq e do LIM-27, pela disponibilidade e
ateno.
Ao Projesq pelo apoio financeiro, possibilitando a realizao
desta pesquisa.
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
CAPES
pela concesso da bolsa de mestrado.
-
NORMALIZAO ADOTADA
Esta dissertao ou tese est de acordo com as seguintes
normas,
em vigor no momento desta publicao:
Referncias: adaptado de International Committee of Medical
Journals
Editors (Vancouver).
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de
Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses
e
monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria
Julia de A.
L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely
Campos
Cardoso, Valria Vilhena. 2a ed. So Paulo: Servio de Biblioteca
e
Documentao; 2005.
Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of
Journals
Indexed in Index Medicus.
-
SUMRIO
-
Lista de Siglas
Lista de Tabelas
Lista de grficos
Resumo
1. INTRODUO
1.1. A terapia de remediao cognitiva (CRT) na
esquizofrenia..................1
1.2. O mtodo Kumon como remediao cognitiva errorless
learning......13
1.3. Dificuldade em aprendizagem
matemtica.........................................16
1.4. Alteraes cognitivas e dificuldade em aprendizagem
matemtica....23
1.4.1. Memria de
trabalho..................................................................30
1.4.2. Funo executiva
.......................................................................
46
1.4.3. Ateno
.....................................................................................
65
2. JUSTIFICATIVAS PARA O
ESTUDO...................................................100
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo
geral....................................................................................102
3.2. Objetivos
especficos........................................................................102
4. HIPTESES
4.1. Hiptese
principal..............................................................................103
4.2. Hipteses
secundrias......................................................................103
5. MATERIAIS E MTODOS
5.1.
Participantes.....................................................................................104
5.2. Desenho do
estudo...........................................................................106
5.2.1. Instrumentos de
avaliao.................................................................108
5.2.1A. Avaliao
neuropsicolgica...............................................................113
5.2.1B Avaliao dos
sintomas......................................................................124
5.2.1C Avaliao do desempenho social e
pessoal......................................127
5.3.
Intervenes.......................................................................................128
5.4. Clculo do nmero de
sujeitos...........................................................129
5.5.
Randomizao....................................................................................131
5.6. Anlise
estatstica...............................................................................131
-
6. RESULTADOS
6.1.
Participantes................................................................................................134
6.2. Anlise
demogrfica....................................................................................136
6.3. Comparaes intra e entre os grupos no incio da
interveno..................143
6.4. Comparaes intra e entre grupos ao final da interveno e aps
12 meses
6.4.1. Resultados das medidas
neuropsicolgicas......................................149
6.4.2. Resultados quanto
sintomatologia..................................................177
6.4.3. Resultados de desempenho social e
pessoal...................................183
7. DISCUSSO
7.1. Perfil
demogrfico.....................................................................................184
7.2. Consideraes sobre o treinamento matemtico
Kumon.........................186
7.3. Cognio e fatores
motivacionais.............................................................192
7.4. Psicopatologia e funcionamento
social.....................................................196
8. LIMITAES DO
ESTUDO....................................................................199
9.
CONCLUSES.......................................................................................206
10. REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS.....................................................207
-
LISTAS
-
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Modelo de desenvolvimento da memria de
trabalho......................... 42
Figura 2 Modelo revisado de memria de
trabalho........................................... 45
Figura 3 Modelo de memria operacional proposto por
Baddeley.................... 60
Figura 4 Diagrama CONSORT perfil de incluso dos pacientes na
pesquisa. 135
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Principais caractersticas e metas do
Kumon..................................
Tabela 2 Estudos randomizados, controlados de Remediao Cognitiva
na
esquizofrenia......................................................................................................
Tabela 3 - Estudos de avaliao cognitiva subjacente
matemtica................
Tabela 4 Ensaios randomizados, controlados de treinamento
matemtico....
Tabela 5 Estudos de reviso e meta-anlise de cognio
subjacente
matemtica.........................................................................................................
Tabela 6 Estudos de corte em avaliao
matemtica.....................................
Tabela 7 Fluxograma da
pesquisa..................................................................
Tabela 8 Medidas neuropsicolgicas e escalas usadas no
estudo.................
Tabela 9 Distribuio da amostra de acordo com o ambulatrio, o
sexo e o
estado civil n e
(%)..........................................................................................
Tabela 10 Distribuio da freqncia e porcentagem por raa em
cada
grupo..................................................................................................................
Tabela 11 Distribuio da freqncia e porcentagem de subtipos
de
esquizofrenia em cada
grupo............................................................................
Tabela 12 Distribuio da freqncia e porcentagem do histrico
de
internao em cada
grupo..................................................................................
Tabela 13 Mdias e desvios-padro dos dados demogrficos
totais..............
Tabela 14 Mdias e desvios-padro dos dados demogrficos em
cada
grupo...................................................................................................................
Tabela 15 Tipo de medicao n e
(%)..........................................................
15
68
72
92
94
97
108
109
138
139
140
141
141
142
143
-
Tabela 16 Comparaes entre os grupos quanto a medidas de
inteligncia
no incio da
interveno......................................................................................
Tabela 17 Comparaes entre grupos quanto a medidas
neuropsicolgicas
de ateno no incio da
interveno...................................................................
Tabela 18 Comparaes entre grupos quanto a medidas
neuropsicolgicas
de funo executiva no incio da
interveno.....................................................
Tabela 19 Comparaes entre grupos quanto a medidas
neuropsicolgicas
de memria no incio da
interveno..................................................................
Tabela 20 Comparaes entre grupos quanto a medidas de PANSS
no
incio da
interveno...........................................................................................
Tabela 21 Resultados das medidas de inteligncia (WASI
reduzido).............
Tabela 22 Resultados das medidas
atencionais.............................................
Tabela 23 Resultados da funo
executiva....................................................
Tabela 24 Resultados
mnmicos.............................................................
Tabela 25 Resultados da escala de sintomas positivos e
negativos
PANSS, segundo 5 fatores de Van der Gaag
(2006).........................................
Tabela 26 Resultados da escala de desempenho social e pessoal
PSP...
144
145
146
147
148
152
159
168
175
182
183
-
LISTA DE SIGLAS
ATMT-C Trail making Test for childrens/Teste Trail making para
crianas
CNT Contingency naming test/Teste de nomeao contingente
CONSORT Consolidated standards of reporting trials
CPT Continuous performance test
CRT Cognitive remediation therapy/Terapia de remediao
cognitiva
DSM-IV Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4
edition
EF Executive function/Funo executiva
g Inteligncia geral
gf Inteligncia fluda
MLA Mathematic learning achievement/Dificuldade em realizao
matemtica MLD Mathematic learning disabilities/Dificuldade em
aprendizagem matemtica PANSS Positive and negative syndrome
scale
PSP Personal and social performance scale
SAS Sistema atencional supervisor
STM Short-term memory/Memria de curto-prazo
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TDAH Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade
WCST Wisconsin card sorting test
WM Working memory/Memria de trabalho
-
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Comparao do desempenho em matrizes de raciocnio do
WAIS-III entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento...................................................................................................
Grfico 2 - Comparao do desempenho em medidas de Quociente
intelectual - QI entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento....................................................................................................
Grfico 3 Comparao do desempenho em Vocabulrio do WAIS-III entre
grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento....................................................................................................
Grfico 4 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento no fator omisso do Continuous Performance Test
CPT................................................................................................................
Grfico 5 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle aps
6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte A do Stroop
Color-Word
Test.................................................................................
Grfico 6 Comparao da quantidade de erros entre grupo Kumon e
controle aps6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte A
do Stroop Color-Word
Test............................................................................
Grfico 7 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento no sub-teste dgitos de ordem direta do WISC
III..............
Grfico 8 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento no fator comisso do Continuous Performance Test
CPT................................................................................................................
Grfico 9 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento no fator tempo de resposta do Continuous Performance
Test
CPT.....................................................................................................
Grfico 10 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento no fator variabilidade do Continuous Performance Test
CPT................................................................................................................
Grfico 11 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento em Trail Making Test parte
A................................................
Grfico 12 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle
aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Wisconsin Card test-
categorias
completas....................................................................................
Grfico 13 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle
aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste respostas
perseverativas do Wisconsin Card
Test.......................................................
Grfico 14 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle
aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte A do
Stroop Color-Word
Test.................................................................................
Grfico 15 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle
aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte B do
Stroop Color-Word
Test.................................................................................
149
150
151
153
154
155
156
157
157
158
158
161
162
163
164
-
Grfico 16 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle
aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte C do
Stroop Color-Word
Test.................................................................................
Grfico 17 Comparao da quantidade de erros entre grupo Kumon e
controle aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte
C do Stroop Color-Word
Test............................................................................
Grfico 18 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle
aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Trail Making Test
parte
B...................................................................................................................
Grfico 19 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle
aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Wisconsin Card test-
erros no
perseverativos..............................................................................
Grfico 20 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle
aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Wisconsin Card test-
perda de
set..................................................................................................
Grfico 21 - Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle
aps 6 e 12 meses de treinamento no sub-teste dgitos ordem indireta
do WAIS
III.....................................................................................................
Grfico 22 Comparao do desempenho em dgitos de ordem inversa do
WAIS-III entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento....................................................................................................
Grfico 23 Comparao do desempenho em RAVLT lista A entre grupo
Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento........................
Grfico 24 Comparao do desempenho em RAVLT lista B entre grupo
Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento........................
Grfico 25 Comparao do desempenho em RAVLT lista C entre grupo
Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento........................
Grfico 26 Comparao do desempenho em RAVLT lista D entre grupo
Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento........................
Grfico 27 Comparao do desempenho em RAVLT lista E entre grupo
Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento........................
Grfico 28 Comparao do desempenho em RAVLT lista F entre grupo
Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento........................ Grfico 29 Comparao do
desempenho em RAVLT lista G entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12
meses de treinamento........................ Grfico 30 Comparao do
grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento (tempo 2) em
PANSS geral..................................................
165
165
166
166
167
167
170
171
172
173
173
173
174
174
177
-
Grfico 31 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento (tempo 2) no fator estresse emocional/ emotional
distress da escala
PANSS..........................................................................................
Grfico 32 - Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12meses
de treinamento (tempo 2) no fator excitao/ excitement da
PANSS.........
Grfico 33 - Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12meses
de treinamento (tempo 2) no fator sintomas negativos da
PANSS.............
Grfico 34 - Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12meses
de treinamento (tempo 2) no fator sintomas positivos da
PANSS..............
Grfico 35 - Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12meses
de treinamento (tempo 2) no fator desorganizao da
PANSS..................
178
179
180
181
181
-
RESUMO
-
Crivelaro MM. O mtodo Kumon para remediao cognitiva de
portadores de esquizofrenia: um ensaio clnico randomizado,
controlado com placebo
[dissertation]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de
So Paulo; 2013. 221p. Introduo: Dficits cognitivos so parte
integrante do quadro clinico da esquizofrenia. Vrios estudos
procuram mtodos de treinamento cognitivo (remediao cognitiva) para
melhora destes dficits, pouco responsivos ao tratamento
medicamentoso. Ensaios clnicos de treinamento de remediao cognitiva
utilizam diversas tcnicas, com estimulao de vrios domnios
cognitivos simultaneamente. Muitos deles utilizam a tcnica de
errorless learning
(aprendizagem sem erros). Pesquisas recentes indicam que alguns
domnios cognitivos subjacentes aprendizagem matemtica (ateno, funo
executiva e memria de trabalho) esto tambm comprometidos na
esquizofrenia. Entretanto no foram encontrados estudos de remediao
cognitiva focados no treinamento aritmtico em portadores de
esquizofrenia. O mtodo de clculos aritmticos proposto pelo mtodo
Kumon utiliza tcnica de aprendizagem sem erros e amplamente
utilizado como reforo pedaggico. Dois ensaios randomizados de
remediao cognitiva atravs do mtodo de clculo aritmtico Kumon em
idosos sadios e em idosos com Alzheimer mostraram melhora de funes
cognitivas com esta interveno. Este estudo avaliou a eficcia do
mtodo de clculos aritmticos Kumon como remediao cognitiva da memria
de trabalho, funo executiva e ateno na populao com esquizofrenia.
Mtodo: 51 sujeitos com o diagnstico de esquizofrenia (DSM-IV), de
ambos os gneros, idade entre 18 e 55 anos, alfabetizados foram
includos e randomizados para treinamento de clculos aritmticos pelo
mtodo Kumon (grupo experimental) ou atividades de recreao (grupo
controle). Os sujeitos fizeram 48 sesses de interveno ao longo de 6
meses. Os sujeitos foram avaliados atravs de uma bateria
neuropsicolgica, o desfecho clnico atravs da escala Escala de
Sndromes Positiva e Negativa (PANSS) e funcionamento pessoal e
social atravs da PSP no inicio da interveno, aps 6 meses (trmino da
interveno) e aps 6 meses sem a interveno. Resultados: O grupo
experimental apresentou tendncia de melhora em ateno sustentada
(p=0.075), mas sem manuteno dos ganhos aps 6 meses sem interveno.
Ambos os grupos apresentaram melhora em ateno seletiva e funo
executiva aps 6 meses sem manuteno dos ganhos aps 1 ano, sem
diferenas entre os grupos. No foram encontradas diferenas no
funcionamento social entre os dois grupos e ao longo dos 12 meses
de acompanhamento. Atravs da anlise fatorial da PANSS utilizando 5
fatores (proposto por Van der Gaag 2006) no houve mudana
significativa nos fatores positivo, negativo, desorganizao e
estresse emocional ao longo do tempo e entre os grupos. Apenas o
grupo placebo demonstrou melhora significativa no fator excitao aps
6 meses em comparao com o grupo experimental, que no persistiu aps
6 meses sem interveno. Concluso: O treino cognitivo aritmtico pelo
mtodo Kumon tende a
melhorar a ateno sustentada aps 6 meses, sem impacto na funo
executiva e na memria de trabalho. Esta tendncia no se manteve aps
6 meses sem interveno. Descritores: Cognio; Neuropsicologia;
Esquizofrenia; Reabilitao; Ensaio clnico controlado aleatrio
-
SUMMARY
-
Crivelaro MM. The Kumon Method for cognitive remediation of
individuals with schizophrenia: a randomized, placebo-controlled
trial [dissertation]. So Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2013. 221p.
Introduction: Cognitive deficits are an integral part of the
clinical picture of
schizophrenia. Various studies seek cognitive training
(cognitive remediation) methods in order to improve those deficits,
which are poorly responsive to pharmacological treatment. Clinical
trials of cognitive remediation training use a variety of
techniques, with the stimulation of several cognitive domains
simultaneously. Many of them employ the errorless learning
technique. Recent research indicates that some cognitive domains
underlying mathematical learning (attention, executive function and
working memory) are also impaired in schizophrenia. However, no
cognitive remediation studies were found focusing on arithmetic
training in individuals with schizophrenia. The arithmetic
calculation method proposed by Kumon employs the errorless learning
technique and is widely used for supplemental education. Two
randomized trials of cognitive remediation using the arithmetic
calculation method Kumon with healthy elderly subjects as well as
elderly subjects who had Alzheimers disease showed cognitive
function improvement with this intervention. The present study
evaluated the effectiveness of the arithmetic calculation of the
Kumon method as cognitive remediation for working memory, executive
function and attention in a sample with schizophrenia. Method: 51
subjects with a diagnosis of schizophrenia (DSM-IV), male and
female, literate, aged between 1855 years, were included in the
trial and randomized to arithmetic calculation training by the
Kumon method (experimental group) or recreational activities
(control group). The subjects received 48 intervention sessions
over the course of 6 months. The subjects were evaluated through a
neuropsychological battery; the clinical outcome was assessed by
the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), and personal and
social functioning was evaluated using the Personal and Social
Performance (PSP) scale at baseline, at 6 months (discontinuation
of interventions) and after 6 months without interventions.
Results: The experimental group tended to an improvement in
sustained attention (p=0.075), yet this was not maintained after 6
months without interventions. Both groups showed improvements in
selective attention and executive function at 6 months, which were
not maintained after one year, with no differences between groups.
No differences were found in social functioning between the groups
and throughout the 12 follow-up months. The factor analysis of the
5-factor PANSS (as proposed by Van der Gaag, 2006) showed no
significant change in the factors positive, negative,
disorganization and emotional distress over time and between
groups. Only the placebo group exhibited a significant improvement
in the factor excitement after 6 months compared with the
experimental group, which was not maintained after 6 months without
interventions. Conclusion: The cognitive arithmetic training by the
Kumon method tends to improve sustained attention after 6 months,
with no impact on either executive function or working memory. This
trend was not sustained after 6 months without interventions.
Descriptors: Cognition; Rehabilitation; Neuropsychology;
Schizophrenia; Randomized controlled trial.
-
Introduo
1
1. INTRODUO
1.1. A Terapia de remediao cognitiva (CRT) na esquizofrenia
A esquizofrenia considerada uma doena mental grave segundo
os
critrios do DSM-IV-TR (2002), caracterizada por um conjunto de
sintomas
presentes por um perodo de um ms e com alguns sinais do
transtorno
persistindo por pelo menos seis meses e associados com
acentuada
disfuno social ou ocupacional. Os sintomas chamados de
positivos
compreendem distores do pensamento ou exageros do pensamento
inferencial (delrios), da percepo (alucinaes), da linguagem
e
comunicao (discurso desorganizado) e do monitoramento
comportamental
(comportamento amplamente desorganizado ou catatnico); j os
sintomas
negativos incluem restries na amplitude e intensidade da
expresso
emocional (embotamento do afeto), na fluncia e produtividade
do
pensamento (alogia) e na iniciao de comportamentos dirigidos a
um
objetivo (avolio). Os subtipos de um quadro de esquizofrenia so
do tipo
paranide (quando h presena de delrios ou alucinaes auditivas
proeminentes no contexto de uma relativa preservao do
funcionamento
cognitivo e do afeto), do tipo desorganizado (quando o discurso
e
comportamento so desorganizados e o afeto embotado ou
inadequado), do
tipo catatnico (quando h uma acentuada perturbao psicomotora,
que
pode envolver imobilidade motora, atividade motora excessiva,
extremo
negativismo, mutismo, peculiaridades dos movimentos voluntrios,
ecolalia
ou ecopraxia indiferenciado) e do tipo residual (quando houve
pelo menos
-
Introduo
2
um episdio de esquizofrenia, mas o quadro clnico atual no
apresenta
sintomas psicticos positivos proeminentes). Para Elkis e Louz
(2007) o
quadro clnico da esquizofrenia bastante polimorfo e heterogneo.
O
diagnstico feito a partir dos sinais e sintomas apresentados
pelo paciente
e pelos dados da anamnese uma vez que no h sintomas ou
sinais
patognomnicos.
A esquizofrenia considerada por muitos autores uma desordem
multidimensional que engloba complexos fatores biolgicos,
psicolgicos e
socioculturais que se interagem e prejudicam o funcionamento
do
pensamento no curso da doena. Do total, cerca de 2/3 dos
pacientes no
conseguem alcanar ou manter papis sociais bsicos como o
emprego,
cnjuge, genitor e se integrar na comunidade. As abordagens
de
reabilitao, como treinamento de habilidades social e vocacional
e terapia
cognitiva comportamental tm como meta auxiliar os pacientes a
adquirir
importantes habilidades da vida, alm de reduzir os prejuzos
no
funcionamento de papel social (Seth et al., 2010).
Um campo ainda a ser explorado consiste em reabilitaes com
foco
nos aspectos cognitivos da esquizofrenia e outras doenas mentais
severas.
Essa nova rea tem movido esforos para um alcance alm do
treinamento
de habilidades social e vocacional e se preocupa com a
compreenso do
modo como os indivduos lidam com a doena mental no
cotidiano.
Recentemente, uma srie de estudos tm se dedicado a entender a
relao
entre os dficits cognitivos, social e a funcionalidade dos
indivduos com
-
Introduo
3
esquizofrenia, com a perspectiva de remediar estes dficits
e,
conseqentemente, o impacto dos mesmos sobre a vida destes
sujeitos
(Horan et al., 2009).
Uma tcnica de reabilitao consiste nas terapias cognitivas
que
procuram, basicamente, desenvolver estratgias compensatrias para
a
aprendizagem e lembrana das informaes, agindo especificamente
em
regies pr-frontais responsveis pela memria de trabalho e
ateno.
Estudos indicam reduo dos sintomas e melhora da funcionalidade
em
pacientes com esquizofrenia atravs do desenvolvimento de
diferentes
formas de terapia cognitiva, sendo capazes de se perpetuar anos
depois
(Swerdlow, 2011).
No entanto, as dificuldades cognitivas so consideradas
limitadoras na
melhora da aprendizagem em terapia psicossocial e programas
de
reabilitao bem como no funcionamento social e vocacional.
Assim,
pesquisadores tm associado esquizofrenia as dificuldades
cognitivas,
com um impacto significativo na qualidade de vida e no resultado
do
tratamento (Kraemer e Kupfter, 2006).
O conhecimento do papel e significado dos dficits cognitivos
em
esquizofrenia faz-se, portanto, necessrio, sendo relevante como
alvo do
cuidado em esquizofrenia nas remediaes cognitivas. Nas ltimas
dcadas
surgiram diversas tcnicas de remediao computadorizadas e no-
computadorizadas destinado para grupos ou individual,
desenvolvida e
adotada em abordagens de tratamento multimodal e estudos
analisando a
-
Introduo
4
eficcia deles e, recentemente, quantitativamente revisadas (Vita
et al.,
2011).
Os indivduos com esquizofrenia apresentam variaes em seu
perfil
cognitivo, cuja variabilidade faz com que a terapia de remediao
cognitiva
precise ser individualmente adaptada. Assim, a terapia de
remediao
cognitiva (CRT) j tem apresentado algumas adaptaes para cada
dificuldade cognitiva, com um programa mais pautado nas
atividades de vida
diria do paciente (Delahunty et al., 2001). De fato, a chave
para uma maior
eficincia apontada pelos estudos reside, principalmente, na
terapia de
remediao cognitiva apresentar sucesso em uma variedade de
dificuldades
cognitivas bem como no diagnstico de esquizofrenia, e se esta
melhora
cognitiva capaz de impactar no funcionamento social (Wykes et
al., 2007).
Nos ltimos dez anos, a Terapia de Remediao Cognitiva tem
sido
bastante utilizada para a reabilitao das funes cognitivas em
pacientes
com esquizofrenia, sendo importante para a previso do
funcionamento
social. No entanto, alguns autores apontam que seus programas
raramente
se baseiam em uma teoria clara, dependendo mais da prtica do que
de
uma aprendizagem a priori, o que evidencia uma eficcia varivel,
de acordo
com os componentes especficos do treinamento (Wykes e Van Der
Gaag,
2001).
Recentes revises indicam que todos os domnios cognitivos,
exceto
aprendizagem visual e memria, respondem terapia de remediao
cognitiva. A heterogeneidade das dificuldades cognitivas bem
estabelecida
-
Introduo
5
em esquizofrenia e uma ampla abordagem que contemple
mltiplos
domnios pode ser mais benfica aos pacientes. Tambm no h
indicao
de um nico domnio capaz de melhorar o funcionamento social
(Wykes,
2011).
No entanto, alguns dficits cognitivos mostraram melhoras
somente
dentro do contexto da CRT, ou seja, as aquisies de habilidades
cognitivas
e funcionais no conseguiram ser generalizada para a vida
cotidiana do
sujeito. Assim, no foi possvel verificar, por exemplo, melhorias
muito
significativas em planejamento das aes nas situaes do dia-a-dia
(Wykes
et al., 2007). Por outro lado, a terapia de remediao cognitiva
(CRT) pode
vir a auxiliar em uma melhora duradoura na memria imediata, que,
de
forma indireta, pode promover uma melhora no funcionamento dos
pacientes
nas atividades mais rotineiras do cotidiano (Wykes et al.,
2008).
Em relao memria, um estudo comparativo entre terapia de
trabalho convencional associada com remediao cognitiva e terapia
de
trabalho sozinha realizada em pacientes com esquizofrenia
pde-se
observar um aumento significativo no desempenho em memria de
trabalho
no grupo que recebeu remediao cognitiva, passando de 45% para
77% se
comparados com uma queda de 56% para 45% em relao queles em
condio de controle (Bell et al., 2003).
Dficits cognitivos e na cognio social fazem parte dos
prejuzos
observados nos paciente com esquizofrenia, entretanto, ainda no
h um
consenso nos estudos acerca do impacto da cognio na
funcionalidade dos
-
Introduo
6
pacientes. Em alguns estudos embora as tentativas de reabilitao
tenham,
muitas vezes, se mostrado efetivas na cognio bsica (ex:
ateno,
memria e funes executivas), no demonstraram uma melhora
significativa nos aspectos mais amplos do comportamento e do
ajustamento
social (Hogarty et al; 2004). J outros estudos sugerem que os
dficits
cognitivos so mais ligados ao desfecho funcional que os
sintomas
psiquitricos. Mudanas ao longo do tempo em habilidades de
cognio
atravs de uma aprendizagem apropriada e mais horas de
treinamento se
mostraram capazes de melhorar as habilidades na vida em
indivduos com
esquizofrenia (Veltro et al., 2011).
Nas pesquisas tambm no encontramos muita clareza em relao
quo grande as mudanas cognitivas so necessrias para uma
melhora
funcional, salientando-se apenas a durabilidade destas alteraes
ao longo
do tempo. Assim, os objetivos gerais das terapias de remediao
cognitiva
tm sido a durao das mudanas cognitivas alm do foco na
aprendizagem
de uma habilidade especfica (Wykes et al., 2011).
Alm disso, podemos perceber que no s o treinamento cognitivo
pode influenciar na cognio e na vida prtica do indivduo como
estas
tambm dependem de outras variveis, tais como: a educao, a
situao
pr-mrbida e adaptao, a inteligncia e humor, as circunstncias
sociais e
a disponibilidade de uma rede de apoio (Ducharme & Spencer,
2001).
Apesar disso, Hogarty e colaboradores (2004) constataram que
muitos dos
dficits cognitivos e comportamentais relacionados aos pacientes
com
-
Introduo
7
esquizofrenia que se mostravam suficientemente estveis
melhoraram
quando expostos terapia de remediao cognitiva.
Em estudo de meta-anlise acerca da eficcia da terapia de
remediao cognitiva, foram constatadas melhoras cognitivas
significativas e
uma modesta melhora no funcionamento social. No entanto, apesar
da CRT
constituir-se em um processo promissor, o autor recomenda que na
prtica
clnica o treinamento de remediao cognitiva no seja o nico
processo de
reabilitao, mas que ao contrrio, seja includo em abrangentes
programas
de reabilitao, envolvendo outras atividades como terapia
ocupacional,
orientao profissional, auto-cuidado, entre outras atividades
teraputicas
(Wykes & Van Der Gaag, 2001).
Em estudo com 42 pacientes com esquizofrenia separados em
grupo
controle e grupo experimental com interveno atravs de um
programa de
treino cognitivo computadorizado por um perodo de 12 meses, foi
possvel
constatar, por meio da aplicao de uma bateria neuropsicolgica, o
quanto
o treinamento de remediao cognitivo produz uma melhora
significativa na
memria de trabalho em relao ao grupo controle. No entanto, tambm
se
verificou uma melhora global em ambos os grupos de trabalho com
relao
s funes executivas, a memria episdica verbal e espacial e a
velocidade
de processamento da informao (Kurtz et al., 2007).
Confirmando a hiptese da remediao cognitiva como um
tratamento
fivel para melhora no funcionamento cognitivo e
funcionamento
psicossocial, um estudo de 85 pacientes com diagnstico de
esquizofrenia e
-
Introduo
8
separados em remediao cognitiva computadorizada e controle foi
possvel
verificar significativa melhora, em 3 meses de treinamento, nas
medidas de
funcionamento cognitivo geral, velocidade psicomotora e
aprendizagem
verbal no grupo de remediao cognitiva. Contudo, ambos os
grupos
demonstraram significativa melhora no perodo follow-up em
sintomas
positivos e subescala de depresso PANSS (Lindenmayer, 2008).
Em relao a estes e a todos os estudos que se relacionam com
alguma interveno psicossocial, ressalta-se a existncia de
variveis, tais
como: uma possvel influncia das horas despendidas para o
treinamento, a
interao com o profissional e a estimulao cognitiva no-especfica,
que
podem alm do treinamento cognitivo tambm auxiliar o paciente a
melhorar
seu desempenho cognitivo (Kurnz et al., 2007).
Em habilidades como prestar ateno, lembrar e processar a
informao a ser aprendida so considerados crticas para o desfecho
do
tratamento, entretanto, a aprendizagem alm de depender da
cognio
tambm sofre influncia de tcnicas de instruo e motivao do
paciente
para o seu engajamento na atividade proposta e aprendizagem de
uma nova
habilidade (Medalia & Saperstein, 2011).
H evidncias de que as pessoas com esquizofrenia apresentam
dficits cognitivos estabilizados, persistentes e resistentes ao
tratamento
farmacolgico com impacto significativo na funcionalidade, o que
explicaria o
baixo desempenho nos vrios setores sociais aos quais estes
indivduos so
submetidos (Kurtz & Richardson, 2011). Assim, um estmulo
para o
-
Introduo
9
desenvolvimento de novos tratamentos farmacolgicos com foco nos
dficits
cognitivos tem sido a identificao dos processos cognitivos
bsicos
preditivos de disfuno social. Contudo, alguns autores acreditam
na
improbabilidade de intervenes s em cognio bsica serem
suficientes
para o alcance de um bom funcionamento, pois nos estudos somente
cerca
de 40% dos indivduos com esquizofrenia apresentam dficits
cognitivos
especficos (Horan et al., 2009), embora possam apresentar
pouca
habilidade social (Horton &Silverstein, 2008).
Muitos estudos relacionam os prejuzos sociais s altas taxas
de
recada e baixa qualidade de vida, entretanto, recentes
tentativas de
associao do treinamento cognitivo ao treinamento de habilidades
sociais
tem tido sucesso parcial. Desta forma, o treinamento intenso de
cognio
primria seria capaz de melhorar os dficits cognitivos em ateno,
memria
e funo executiva, mas no generalizada funo social (Choi &
Kwon,
2006).
Por isso, existe uma inclinao dos estudos para o desenvolvimento
de
estratgias de reabilitao cognitiva associando intervenes
cognitivas
especficas - como a ateno e memria - com os domnios de
cognio
social como o processamento de emoo e teoria da mente (Horton
&
Silverstein, 2008). Alguns estudos indicam que a remediao
cognitiva
melhora o desempenho cognitivo, os sintomas e o
funcionamento
psicossocial, principalmente diante do dispndio de muitas horas
de
treinamento. J para outros autores a remediao cognitiva ser
ineficaz se
-
Introduo
10
ignorar a cognio social e seus respectivos componentes, sendo
que as
revises sugerem que os dficits cognitivos so mais ligados ao
desfecho
funcional que os sintomas psiquitricos (Veltro et al.,
2011).
Nas ltimas dcadas, diversas abordagens em treinamento
cognitivo
foram desenvolvidas, tais como: exerccios cognitivos
repetitivos
computadorizados ou na verso em lpis e papel; a aprendizagem
de
estratgias para a organizao das informaes ou estratgias
adaptativas
que envolvem o ambiente como fechamento de caixas, empilhamento
de
plulas, etc; o comportamento e aprendizagem didtica de tcnicas
tais
como: instrues, reforo positivo, etc. (Kraemer & Kupfter,
2006).
A primeira tcnica desenvolvida de terapia de remediao
cognitiva
denomina-se errorless learning e consiste no ensinamento de
tarefas
cognitivas reduzindo os erros. Isto significa que a tarefa ou o
terapeuta d
suporte a todos os passos requeridos para completar a tarefa. s
vezes, a
tarefa construda como resultado final no comeo ou as tarefas
so
apresentados inicialmente muito lentamente ficando mais rpido
com o
passar das lies ou as tarefas mais simples so fornecidas
primeiro
levando a uma mais difcil. Gradualmente, os suportes so
removidos
quando os participantes comeam a adquirir mais habilidades,
mais
confiana de suas habilidades e ento, tornam-se mais
independentes do
terapeuta ou tarefas de suporte (Wykes et al., 2011).
Errorless learning um treinamento designado para compensar
os
prejuzos em cognio que impedem ou restringem a aquisio de
uma
-
Introduo
11
habilidade. baseada teoricamente e empiricamente em um modelo
dirigido
que propem uma ocorrncia da aprendizagem mais forte e durvel
atravs
da ausncia de erros (Kern et al, 2012).
Achados a respeito da influncia dos erros em aprendizagem na
esquizofrenia tem sido mais promissor que os achados para
aprendizagem
implcita. OCarroll et al (1999) e Pope e Kern (2006) encontraram
o
impedimento de novas aprendizagens em amostra com esquizofrenia
devido
comisso de erros. Estes estudos usaram um paradigma
inicialmente
descrito por Wilson (1999) com pacientes com crebros
lesionados,
envolvendo a aprendizagem sob condies errorfull e errorfree. O
estudo de
OCarroll e colaboradores (1999) incluiu dois grupos de pacientes
com
esquizofrenia classificados como memria prejudicada e
no-prejudicada e
um grupo controle. A comisso de erros pareceu afetada no
desempenho da
aprendizagem em memria prejudicada, mas no no grupo de memria
no-
prejudicada. J o estudo de Pope e Kern (2006) incluiu uma
amostra de
esquizofrenia e desordem esquizoafetivo ambulatorial e
demograficamente
comparados com adultos saudveis. Os resultados indicaram um
efeito de
erros em aprendizagem em pacientes se comparados aos adultos
saudveis.
No entanto, o mecanismo que o errorless learning trabalha no
totalmente entendido. Previamente proposto, o errorless learning
compensa
os dficits cognitivos em esquizofrenia para a reduo da demanda
em
memria explcita e, simultaneamente, auxilia a memria implcita. A
nfase
-
Introduo
12
em suas correes de estmulo-resposta automticas sugere
envolvimento
proeminente em processos de memria implcita, entretanto, ainda
h
poucas evidncias empricas que do suporte a esta proposta (Kern
et al.,
2002).
Kern e colaboradores (2009) avaliaram em seu estudo o impacto
do
errorless learning no desempenho de trabalho em 40 pacientes
ambulatorial
com esquizofrenia randomizados em programa de treinamento de
trabalho
convencional e treinamento errorless learning. Os resultados
indicam
melhores ndices na capacidade de trabalho em errorless learning,
embora
no tenha indicado impacto significativo em aquisio e bem-estar
no
trabalho.
Em outro estudo de Kern e colaboradores (2008) o grupo de
errorless
learning obteve melhor desempenho que o grupo de instruo
convencional
em escala da qualidade e Inventrio de comportamento no trabalho
(WBI)
avaliado nas semanas 2, 4 e 12. Estas diferenas foram
relativamente
consistentes ao longo do tempo, entretanto, no houve diferenas
em auto-
estima, satisfao ou estresse no trabalho. A instruo
convencional
baseou-se em instruo verbal, uma demonstrao visual, prtica
independente e feedback corretivo.
-
Introduo
13
1.2. O mtodo de clculo aritmtico Kumon como remediao
cognitiva
H muitos cavalos que conseguiram correr mil milhas de uma
vez,
mas so raros os treinadores capazes de faz-los correr tanto.
Toru kumon
O mtodo Kumon, desenvolvido h cinqenta anos no Japo e
aplicado
h trinta anos no Brasil, um programa de estudo individualizado
e
planejado de acordo com a capacidade atual do aluno. Neste o
aluno
freqenta a unidade duas vezes por semana, no horrio que lhe
mais
conveniente, alm de realizar tarefas dirias em casa. O tempo de
estudo
varivel, dependendo da complexidade do assunto abordado, mas
podendo
variar de 20 a 50 minutos conforme for de Ensino Fundamental ou
Ensino
Mdio (Kumon, 2005).
O primeiro passo do treinamento consiste em realizar um
teste
diagnstico para o conhecimento do estgio que o aluno j domina
e
consideram razoavelmente fcil com o intuito de desenvolver,
inicialmente, a
concentrao e os hbitos de estudo. O acmulo de sensaes como
eu
consigo ou eu consegui busca motivar o aluno, elevando assim,
a
habilidade de execuo de tarefas e a concentrao nos estudos.
No estudo individualizado cada aluno tem um programa
desenvolvido
de acordo com sua capacidade atual, com seu ritmo de
aprendizagem e com
metas a serem atingidas. Esse programa independe da idade e da
srie
escolar do aluno, por isso o sistema de estudo individualizado
adequado
para todas as idades.
-
Introduo
14
O material do Kumon elaborado de acordo com a dificuldade
nos
clculos de aritmtica, cujas dificuldades so colocadas em ordem
crescente
para que o aluno consiga estud-lo praticamente sozinho, sem o
auxlio do
orientador. Aps finalizar os exerccios constantes das folhas do
dia, o
estudante as entrega ao orientador para a verificao dos acertos,
e caso
haja erros a folha devolvida para que ele mesmo faa a correo
necessria sem a ajuda do orientador. Este procedimento repetido
at que
todos os exerccios estejam inteiramente corretos (Kumon, 2005).
Assim,
constitui-se em um programa de treino com exerccios repetidos
similar ao
treinamento de remediao cognitiva errorless learning.
Alm da melhora na aprendizagem constatada em alunos sem
nenhuma patologia, na literatura encontramos um estudo realizado
no Japo
com casos de demncia tipo Alzheimer demonstrando uma melhora
significativa nas funes do crtex pr-frontal e nas atividades de
vida diria
em grupos que freqentaram o programa de leitura em voz alta e
clculos de
aritmtica do mtodo Kumon durante um perodo de seis meses, ao
contrrio do grupo controle que no recebeu o treinamento
(Kawashima et
al., 2005).
-
Introduo
15
Tabela 1 Principais caractersticas e metas do Kumon.
Caractersticas Benefcios
Ponto de partida Comeando os estudos no Kumon
Auto-estima Concentrao Autoconfiana
Estudo dirio A prtica traz a perfeio Disciplina Organizao
Capacidade de execuo de tarefas
Tempo para resoluo Estudo concentrado Concentrao
Responsabilidade
Reviso Tranqilidade Segurana Garantia de assimilao
Autocorreo Aprender com os prprios erros
Superao Estudo com metas Disciplina Organizao
Compromisso com o prprio avano Avano alm da srie escolar
Independncia Segurana
Organizao Avaliao diria feedback Auto-avaliao
Autodidatismo
Aprender por si s
Iniciativa
Busca do conhecimento por si Ref: Kumon T, 2005.
Este trabalho se prope a investigar o treinamento de clculos
matemticos pelo mtodo Kumon como um programa de terapia de
remediao cognitiva errorless learning, cujo mtodo de treinamento
j
apresenta contedo e material organizado e pr-estabelecido
amplamente
difundido no Brasil e no mundo. Em termos econmicos, embora no
testado
neste estudo, acreditamos no potencial de uso do Kumon em larga
escala e
a baixo custo se comparada ao treinamento de remediao
cognitiva
convencional, podendo funcionar de maneira similar, alternativa
e/ou
substitutiva.
-
Introduo
16
No parece haver, at o momento, estudos especficos sobre
treino
cognitivo matemtico errorless learning em pacientes com
esquizofrenia e na
populao brasileira. Obviamente no se pretende esgotar o assunto,
mas
sim investigar de modo exploratrio as possibilidades de melhora
das
funes cognitivas subjacentes matemtica em pacientes brasileiros
com
esquizofrenia.
A seguir, encontram-se os estudos mais recentes das
principais
funes cognitivas consideradas subjacentes matemtica e, sua
posterior
descrio, a fim de proporcionar melhor compreenso da relao entre
a
remediao cognitiva matemtica proposta e os domnios
cognitivos
relacionados matemtica do qual o estudo se propem a
estimular.
1.3. Dificuldade em aprendizagem matemtica
As crianas nascem com certas habilidades numricas, como o
entendimento intuitivo dos nmeros. Estas habilidades permitem
a
discriminao entre diversos nmeros de objetos, aes e sons. H
tambm
evidncias das crianas adicionarem e subtrarem um grande nmero
de
objetos. Estas habilidades so encontradas tanto em alguns
animais bem
como em culturas humanas, e tem sido referida s vezes como
uma
habilidade numrica biologicamente primria (Kittal et al.,
2009).
-
Introduo
17
Quando as crianas chegam ao jardim de infncia, trazem
conceitos
baseados em experincias informais. Estas experincias advm de
toda a
infncia e fornece base para a aquisio cada vez maior de
smbolos
abstratos. Pesquisas psicolgicas tm buscado mais informaes sobre
a
informao informal bem como sobre os mecanismos capazes de mover
a
criana de um nvel de entendimento a outro. Assim, por exemplo,
h
pesquisas psicolgicas que consideram a educao prtica como o
entendimento das transformaes quantitativas em pr-escolares
(subtrao
e adio) atravs de tarefas no verbais; a dissociao da dificuldade
de
frao na escola com a noo de parte-todo na vida prtica; e
coordenao
de vrias dimenses de quantidade e entendimento destas
interaes
segundo pesquisas Piagetianas (Newcombe et al., 2009).
Vrios domnios cognitivos, entendimento da magnitude e contagem
so
tidos como variveis preditoras simplificadas de uma habilidade
complexa
que a matemtica. Cada habilidade bsica representa um
conhecimento
cristalizado construdo na base de experincias em casa, na escola
e outros
ambientes sociais, chamados de vocabulrio. No entanto, cada
oportunidade
de aprendizagem tambm interage com uma capacidade cognitiva
bsica de
aprendizagem, e o acesso a estas capacidades cognitivas que
independem
do conhecimento e geralmente menos determinada por fatores
scio-
econmicos so essenciais para se engajar em operaes cognitivas
mais
complexas. A esta habilidade biologicamente subjacente para
aquisio de
conhecimentos durante a vida chamamos de inteligncia fluda
(Bull, 2008).
-
Introduo
18
A inteligncia fluda e a cristalizada foram originalmente
descritas por
Raymond Cattel. A inteligncia cristalizada est mais associada
como sendo
dependente da aprendizagem ao passo que a inteligncia fluda
independe
de experincias passadas. Historicamente, a diferena entre estas
duas
inteligncias foram mantidas atravs do quociente de inteligncia
verbal e de
execuo nas escalas Wechsler de Inteligncia.
Diversos estudos convincentemente mostram que o senso de
nmeros
uma habilidade inata, onde h evidncias emergentes de que o
desenvolvimento da discalculia seja causado por um dficit aguado
desta
representao e no processamento da magnitude de informao
numrica
(Kittal et al., 2009).
A caracterstica fundamental de senso numrico inclui o
entendimento
implcito e potencialmente inerente da quantidade exata de vrias
aes ou
objetos e de smbolos (ex: nmeros arbicos) que eles representam
(ex:
3=///), e a magnitude aproximada de grandes quantidades (Geary,
2010).
Muitos critrios diagnsticos usam o termo de desenvolvimento
da
discalculia para descrever dificuldades moderadas a extremas
em
computao numrica fluente que no pode ser atribuda s
dificuldades
sensoriais, baixo quociente de inteligncia (QI) ou privao
educacional. A
discalculia considerada heterognea em etiologia e na manifestao
de
dificuldades matemticas (Rubinsten e Henik, 2009).
-
Introduo
19
H alta ocorrncia de discalculia em populao peditrica e
sugerem
mecanismos cognitivos e neurofisiolgicos subjacentes. As crianas
com
dificuldades em matemtica tendem a apresentar padro similar de
dficit de
processamento visual queles previamente reportados em outras
desordens
do desenvolvimento como a dislexia, desordem de desenvolvimento
da
coordenao, autismo e sndrome de Willians (Sigmundsson,
2010).
A discalculia consiste em uma desordem na habilidade matemtica
com
prejuzo especfico na funo cerebral. Supe-se ser um dficit nico,
no
causado por desordem de leitura (dislexia), ateno (TDHA) ou
problemas
de inteligncia geral. Sujeitos com discalculia falham em uma
ampla gama
de tarefas numricas, por exemplo, apresentam dificuldade em
recuperar
fatos numricos usando procedimentos aritmticos e operao de
soluo
aritmtica (Ashknazi, 2009).
Assim, o desenvolvimento da discalculia uma dificuldade de
aprendizagem especfica que afeta a aquisio de habilidades
matemticas
em crianas normais. Embora a aprendizagem pobre, privao
ambiental e
menor inteligncia tm sido implicadas na etiologia de
desenvolvimento da
discalculia, dados recentes indicaram que a dificuldade de
aprendizagem
uma desordem cerebral associada com pr-disposio gentica,
cujo
substrato neurolgico envolve ambos os hemisfrios,
particularmente reas
parietotemporal esquerda (Shalev e Gross-tur, 2000).
-
Introduo
20
Na literatura h poucas informaes a respeito do prognstico da
discalculia em longo prazo, entretanto, parece persistir pelo
menos em curto
prazo, em metade dos pr-adolescentes afetados. As conseqncias
da
discalculia e seu impacto na educao, emprego e bem-estar
psicolgico
dos indivduos afetados so ainda desconhecidos tambm (Geary,
1994).
Dois modelos cognitivos tm sido propostos para explicar o
processamento aritmtico normal e a discalculia. O modelo
desenvolvido por
McCloskey e colaboradores (1985) dividiu a habilidade matemtica
em trs
principais grupos: (1) compreenso do conceito de nmeros; (2)
produo de
nmeros e (3) clculos. Este forneceu uma base terica para
explicar dficits
isolados em domnios especficos da aritmtica, onde outras
facetas
matemticas permanecem intactas.
J o modelo de cdigo triplo proposto por Dahaene e Cohen
(1995)
so neuropsicologicamente e anatomicamente baseados nos
elementos
verbais, visual e representao da magnitude. De acordo com este
modelo,
operaes matemticas relativamente simples so processadas pelo
sistema verbal sem o hemisfrio esquerdo ao passo que os
procedimentos
aritmticos mais complexos processados - que requer estimativa
da
magnitude e representao visual esto bilateralmente localizados.
Os
dados experimentais deste modelo foram fornecidos atravs da
avaliao de
indivduos com desempenho aritmtico normal e por casos de pessoas
com
leso cerebral focalizados.
-
Introduo
21
No entanto, a dificuldade em aprendizagem matemtica se difere
da
discalculia na medida em que o termo discalculia reservado para
dficit em
habilidade numrica aguada, como por exemplo, dificuldade em
processar
quantidades e uma m funo relativamente especfica no nvel
comportamental. Em contraste, a dificuldade em aprendizagem
matemtica
causada por diversos dficits cognitivos como a memria de
trabalho,
processamento visuo-espacial ou ateno. Ambos so desordens em
matemtica sem outra desordem no-numrica e podem se manifestar
em
diferentes comportamentos em estgios precoces de
desenvolvimento. No
entanto, eles s vezes manifestam comportamentos similares mais
tarde na
vida por causa da influncia de vrios fatores de desenvolvimento
como a
escolaridade (Rubinsten & Henik, 2009).
A compreenso da dificuldade em matemtica tambm importante
por
poder representar um custo econmico. A organizao para
cooperao
econmica e desenvolvimento (OECD) demonstrou que meio
desvio-padro
em matemtica implica, pela experincia histrica, um acrscimo
anual de
produto interno bruto per capita de 0,87% no Reino Unido e de
0,74% nos
Estados Unidos. Em estudo no Reino Unido a baixa numercia foi
apontada
como responsveis por menores salrios, menos consumo de bens,
maior
propenso a doenas e a problemas com a lei e maior necessidade
de
auxlio na escola (Butterworth et al., 2011).
-
Introduo
22
O DSM-IV define a dificuldade em aprendizagem matemtica em
termos de discrepncia entre testes de desempenho de realizao
matemtica e expectativa de desempenho baseado na idade,
inteligncia e
anos de estudo e para adultos interferem significativamente em
suas
atividades dirias. Entretanto, no est bem estabelecido se
existe
diferena nas formas de dficit de cognio matemtica entre crianas
e
adultos com baixo escore de realizao matemtica e inteligncia
(Geary,
2011).
Em reviso recente concluiu-se que a competncia matemtica
empobrecida comum entre os adultos e resultam em dificuldades
de
empregabilidade e em muitas atividades comuns do dia-a-dia.
Entre os
estudantes norte-americanos, cerca de 7% das crianas e
adolescentes
apresentam dificuldade de aprendizagem matemtica (MLD) e cerca
de 10%
tem baixa realizao matemtica (LA) persistente, apesar de
habilidade
mdia em muitas outras reas (Geary, 2011).
No encontramos, at o momento, estudos acerca de dificuldade
matemtica em populao de esquizofrenia adulta e brasileira,
entretanto, a
dificuldade matemtica parece tambm estar associada aos prejuzos
de
mecanismos cognitivos subjacentes da prpria doena, tais como a
memria
de trabalho, funo executiva e ateno (Kraemer & Kupfter,
2006). Ainda
no se sabe se h um padro de dificuldade matemtica
relacionada
cognio, mas a sua conseqncia pode ser constatada nas altas taxas
de
desemprego, baixo nvel educacional e funcionalidade tambm
apresentada
-
Introduo
23
por grande parte dos pacientes com esquizofrenia (Dawes et al.,
2011; Vita
et al., 2011).
1.4. Alteraes cognitivas e dificuldade em aprendizagem
matemtica
Na literatura, vrios dficits cognitivos foram relacionados
como
subjacentes e preditivos de dificuldade matemtica, tais como,
dficits de
ateno, memria de trabalho, memria verbal e funo executiva
(Pavuluri
et al., 2006).
Em reviso recente, a compreenso das propriedades numricas
(ex:
magnitude dos nmeros e cardinalidade) so consideradas o bloco
de
construo bsico do qual a aritmtica construda. Alm disso, a
recuperao dos fatos e clculos considerada funes mediadoras
da
proficincia aritmtica. Assim, a memria de trabalho (ex:
armazenamento
temporrio e manipulao da informao) faz-se necessria quando a
informao no pode ser facilmente recuperada e precisa ser
calculada
baseada em mecanismos de decomposio e/ou outras regras. Em
conjunto
com este processo mnmico, recursos atencionais, operaes de
seqncia
mental e deciso tambm influenciam na velocidade e preciso do
desempenho. Estes recursos cognitivos de domnio geral so
apontados
como to vitais quanto o conhecimento numrico aprendido em sala
de aula
(Menon, 2010).
-
Introduo
24
Em estudo de avaliao cognitiva em alunos de primeira srie do
ensino fundamental composta por tarefas que do acesso -
habilidade de
compreenso e produo de nmeros, conhecimento de contagem,
habilidade aritmtica, memria de trabalho e facilidade de
recuperao da
informao para memria de longo prazo foram encontrados
diferentes
padres de dficit de cognio e cognio intacta nos diferentes
grupos
constitudos por alunos com dificuldade de aprendizagem, de
leitura ou
ambos. Estes resultados sugerem a existncia de diferentes
dficits
cognitivos subjacentes s diferentes formas de dificuldade de
aprendizagem
(Geary et al., 1999).
Em outra pesquisa de Geary (2011), buscou-se fornecer uma
viso
global do domnio cognitivo geral preditor de desfechos entre os
domnios
acadmicos e a cognio matemtica. Para isto, se avaliou 177
estudantes
da pr-escola a quinta srie utilizando medidas de realizao
matemtica e
controlando medidas de inteligncia, memria de trabalho e
velocidade de
processamento. Os seus resultados tambm indicaram uma
quantidade
precoce de competncias que contribuem unicamente com a
aprendizagem
matemtica.
-
Introduo
25
Em estudo de Berg (2008), atravs da avaliao de 90 alunos
canadenses da terceira a sexta srie do ensino fundamental e
mdio,
demonstrou que a velocidade de processamento, a memria de curto
prazo
(verbal e visuo-espacial) e a memria de trabalho contribuem para
o
desempenho de clculos aritmticos. Alm disso, a idade
cronolgica
tambm foi apontada como fator de influncia na aritmtica.
Pacientes com esquizofrenia exibem uma variedade de dficits
cognitivos, do qual tambm podem afetar seu desempenho em tarefas
de
clculos (para uma viso geral, ver Frith, 1992; Gray et al.,
1991). Em
particular, os prejuzos em funes da memria de trabalho, como
por
exemplo, o armazenamento de curto prazo e manipulao da
informao,
pode ser observado. Estes dficits dizem respeito,
principalmente, ao
componente de controle executivo da memria de trabalho,
envolvida na
manipulao flexvel das informaes (Norman e Shallice, 1986). A
habilidade matemtica acessada nos estudos, principalmente,
atravs de
tarefas aritmticas complexas de baterias de testes de
inteligncia tais como
o WAIS-R (Wechsler, 1981), no qual so baseados em vrias
funes
cognitivas (Green, 1996; Bilder, 1997).
Em estudo de avaliao neuropsicolgica de pacientes com
esquizofrenia demonstrou o mesmo processo cognitivo subjacente
envolvido
nas tarefas aritmticas que o grupo controle saudvel, com pior
desempenho
em tarefas de funo executiva nos pacientes com esquizofrenia
(Kiefer e
Weisbrod, 2002).
-
Introduo
26
Em muitos estudos pacientes com esquizofrenia demonstram
alteraes no desempenho em uma grande variedade de testes
neuropsicolgicos, principalmente no que se refere ateno, memria
e
funes executivas (Monteiro & Louz, 2007), funes cognitivas
estas
apontadas em outras pesquisas com diferentes populaes como
sendo
subjacentes matemtica.
As pesquisas tm demonstrado relao entre funes
neuropsicolgicas e academia em crianas bipolares. Em primeiro
estudo
relacionando dficits cognitivos e academia atravs da aplicao de
uma
bateria neuropsicolgica em uma amostra de 55 crianas e
adolescentes
bipolares com e sem dficit de ateno e hiperatividade (TDHA),
indicou a
influncia de alguns domnios cognitivos como a funo executiva,
ateno,
memria de trabalho e habilidade para soluo de problemas nas
dificuldades acadmicas (Pavuluri et al., 2006).
-
Introduo
27
A investigao de diferentes componentes cognitivos de
desempenho
matemtico em jovens com outras doenas mdicas tem identificado
dficit
cognitivo particular associado com dficits matemticos
especficos. Assim,
por exemplo, crianas com Sndrome de Turner apresentaram pior
habilidade visuo-espacial e organizacional em procedimentos
matemticos
ao passo que homens com dficit de ateno e hiperatividade
(TDHA)
demonstraram pior soluo de problemas e desempenho computacional
em
aritmtica. No caso de jovens bipolares, as dificuldades
matemticas no
envolveram simplesmente computador (adio bsica, subtrao,
multiplicao ou diviso), mas tambm envolveram organizao, espao
e
aspectos meta-cognitivos de desempenho matemtico, fortalecendo
a
hiptese de que os prejuzos nos processos cognitivos podem
estar
subjacentes ao padro de dficits matemticos (Lagace et al., 2003;
Cirino,
2010).
Por outro lado, uma explicao total das dificuldades matemticas
no
pode ser encontrada em estudos que investigam somente os
mecanismos
cognitivos, mas devem tambm considerar a influncia de outros
fatores na
aprendizagem da matemtica tais como social, motivacional e os
fatores
educacionais (Bull et al., 1999).
-
Introduo
28
Em estudo com 119 participantes, adolescentes com remisso de
bipolaridade tem um perfil de dificuldade matemtica que os
diferencia de
adolescentes com depresso unipolar e sujeitos saudveis. Seu
resultado
demonstra, principalmente, que os dficits matemticos no
derivam
simplesmente mais de dficits globais de inteligncia no-verbal ou
funo
executiva, mas pode estar associada com anormalidades
neuroanatomicas
que resultam em dficits cognitivos, incluindo um tempo de
resposta mais
lento. Estes prejuzos sugerem tambm a necessidade de avaliao
especializada de avaliao da matemtica como parte de um plano
de
tratamento clnico follow-up (Lagace et al., 2003).
Na literatura encontramos poucos estudos longitudinais de
avaliao
cognitiva de treinamentos especficos de matemtica, apesar de
vrios
estudos apontarem para um prejuzo cognitivo subjacente
dificuldade
matemtica. Assim, embora a pesquisa de Navarro e colaboradores
(2011)
tenham demonstrado relativa estabilidade no nvel de habilidade
matemtica
entre estudantes de 5 a 7 anos de idade, ainda no claro um padro
de
desenvolvimento matemtico entre os estudos.
-
Introduo
29
Um dos poucos estudos randomizados de treinamento matemtico
foi
realizado no Japo com 32 idosos diagnosticados com demncia
tipo
Alzheimer e outro composto por 124 idosos normais, ambos
submetidos a
um treinamento de soluo de problemas aritmticos e de leitura em
voz alta
durante um perodo de 6 meses, com resultados significativamente
positivos
na cognio. No primeiro estudo chegou-se a uma melhora,
principalmente,
em flexibilidade mental e sensibilidade interferncia ao passo
que no
segundo estudo houve maior melhora significativa em
similaridades e
comunicao verbal avaliada por uma escala de exame mini-mental
(MMSE)
(Kawashima et al, 2005; Uchida e Kawashima, 2008).
No entanto, ao longo da dcada passada, os pesquisadores
demonstraram a eficincia da instruo de estratgias de
planejamento
(tambm referida como facilitador de planejamento) em diversos
contextos
acadmicos e no acadmicos em estudantes com dificuldade de
aprendizagem e deficincia mental leve. Os resultados destes
estudos
indicaram que crianas com dficit de ateno e hiperatividade
(TDAH)
tambm se beneficiam de instrues de planejamento estratgico
em
matemtica (Iseman & Naglieri, 2011).
-
Introduo
30
At o momento, no encontramos na literatura estudos
especficos
das dificuldades matemticas em pacientes com esquizofrenia,
apesar de
muitos estudos constatarem os dficits cognitivos como
limitadores de suas
atividades dirias e serem preditores de desfecho em longo prazo.
Por esta
razo, os dficits cognitivos devem ser considerados quando se
planeja uma
terapia e um programa de reabilitao.
Para compreender como estas funes cognitivas podem influenciar
o
desempenho matemtico e vice-versa, cada uma deve ser
considerada.
Acreditamos que uma terapia de remediao cognitiva que faa uso
de
ferramentas para o desenvolvimento de habilidades matemticas
seja capaz
de melhorar o desempenho de diversas funes cognitivas
subjacentes a
matemtica, melhorando conseqentemente prejuzos cognitivos
freqentes
para esta populao, j apontados em diversos estudos.
1.4.1. Memria de trabalho
Estudar o desenvolvimento da memria de trabalho ainda um
desafio.
Apesar do surgimento de instrumentos e tarefas voltadas para
a
investigao da memria de trabalho, ainda no existem medidas
especficas capazes de avaliar cada um de seus componentes.
Habilidades
cognitivas tais como a ateno seletiva, o controle inibitrio, a
flexibilidade
cognitiva e a memria de trabalho propriamente dita apresentam
fronteira
muito tnues, dificultando assim o estudo mais detalhado de cada
uma
dessas funes. Ao mesmo tempo, compreender o desenvolvimento
dessas
funes na criana, que est em constante crescimento, torna a
tarefa mais
-
Introduo
31
rdua ainda. Mesmo com todas essas dificuldades, possvel traar
um
panorama geral acerca da memria de trabalho (Uechara &
Landeira-
Fernandez, 2010).
Para Alloway (2006), a memria de trabalho tem papel-chave no
suporte na aprendizagem ao longo dos anos escolares, alm da
idade
adulta. A memria de trabalho crucialmente requerida para
estocar
informaes enquanto outros materiais so mentalmente
manipulados
durante a atividade de aprendizagem, formando fundaes para a
aquisio
de complexas habilidades e conhecimento. Um indivduo com
capacidade de
memria de trabalho empobrecido muitas vezes se esfora e falha em
cada
atividade, atrasando a aprendizagem.
Na literatura encontramos distino conceitual em relao memria
explicita e implcita. A memria explicita ou declarativa
refere-se reteno
de experincias sobre fatos e eventos do passado, ou seja, o
indivduo tem
acesso consciente ao contedo da informao, e envolve o
arquivamento de
associaes arbitrrias mesmo aps uma nica experincia, sendo
flexvel e
prontamente aplicvel a novos conceitos. Em contrapartida, a
memria
implcita ou no declarativa revelada quando a experincia prvia
facilita o
desempenho numa tarefa que no requer a evocao consciente ou
intencional daquela experincia, e requer treinamento repetitivo
com uma
aquisio gradual ao longo de diversas experincias, portanto,
inflexvel e
pouco acessvel a outros sistemas (Squire, 1988; Reber &
Squire, 1994).
-
Introduo
32
Assim, a memria pode ser compreendida como a capacidade de
adquirir,
armazenar e recuperar as informaes disponveis. Em outras
palavras, a
chamada memria declarativa, como o nome sugere, aquela que pode
ser
declarada (fatos, nomes, acontecimentos, etc.) e mais
facilmente
adquirida, mas tambm mais rapidamente esquecida. Memrias
explicitas
chegam ao nvel consciente e esse sistema de memria est associado
com
estruturas no lobo temporal medial (ex: hipocampo, amgdala). J
outra
memria conhecida como no-declarativa, tambm chamada de
implcita
ou procedural, e inclui procedimentos motores (como andar de
bicicleta,
desenhar com preciso ou quando nos distramos e vamos no
"piloto
automtico" quando dirigimos). Essa memria depende dos gnglios
basais
(incluindo o corpo estriado) e no atinge o nvel de conscincia.
Ela em geral
requer mais tempo para ser adquirida, mas bastante
duradoura.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Armazenamentohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Informa%C3%A7%C3%B5es
-
Introduo
33
O termo memria de trabalho evoluiu de um conceito mais precoce
de
memria em curto prazo e os dois ainda so usados alternadamente.
A
memria de curto prazo se refere ao armazenamento temporrio
simples da
informao, em contraste memria de trabalho, que implica em
uma
combinao de estoque/armazenamento e manipulao. A memria de
trabalho constitui-se em uma srie de fludos que requer somente
ativao
temporria ao passo que a memria de longo prazo constitui-se em
uma
habilidade permanente mais cristalizada e com maior
conhecimento
(Baddeley, 2012). Como bem apontam Helene e Xavier (2003), a
memria
de trabalho se diferencia da memria de curto-prazo por
privilegiar a
utilizao da informao, e no apenas o simples decorrer do tempo,
como
fator determinante na manuteno ou descarte das informaes.
A memria de trabalho um espao mental que pode flexivelmente
ser
usada como suporte para atividades cognitivas dirias que
requerem
processamento e estocagem, tais como a aritmtica mental.
Podemos
imaginar, por exemplo, uma tentativa para multiplicar dois
nmeros falados
para voc por outra pessoa, sem fazer uso de lpis e papel ou
calculadora.
Primeiro de tudo, voc precisar segurar os dois nmeros na memria
de
trabalho. O prximo passo ser usar regras de multiplicao
aprendidas para
calcular os produtos de sucessivos pares de nmeros,
acrescentando para a
memria de trabalho os novos produtos que voc processou.
Finalmente,
voc precisar adicionar os produtos aprendidos em memria de
trabalho,
resultando na soluo correta. Assim, sem a memria de trabalho, ns
no
executaramos este tipo de atividade mental complexa no qual
algumas
-
Introduo
34
informaes so mantidas na mente enquanto outros materiais so
processados (Alloway et al., 2004).
A matemtica um domnio complexo em que h a contribuio de
uma srie de habilidades cognitivas para seu desempenho adequado
e uma
delas a memria de trabalho. A relao entre a memria de trabalho e
as
habilidades aritmticas varia de acordo com a idade e com a
complexidade
das tarefas matemticas (Gross-Tsur et al., 1996).
medida que o desenvolvimento progride, h uma melhora em todo
funcionamento cognitivo da criana. Segundo Gathercole e Baddeley
(1998),
a principal mudana que ocorre durante o desenvolvimento da
memria de
trabalho o aumento da eficcia operacional e da velocidade de
processamento de informao, bem como uma maior utilizao de
estratgias nas resolues de problemas. Ou seja, a criana passa
a
processar informaes mais rapidamente e de forma automtica,
permitindo
lidar com maior nmero de informaes ao mesmo tempo. Entretanto,
a
habilidade que tem sido mais investigada so os armazenadores
temporrios fonolgicos e visuo-espacial, muito provavelmente
devido
simplicidade destes subcomponentes da memria de trabalho.
-
Introduo
35
Em pesquisa que avaliou o desempenho em tarefas aritmticas
para
avaliao da memria de trabalho em 24 pacientes jovens (23 anos) e
24
idosos (71 anos), os grupos de idade atingiram resultados
equivalentes em
preciso e velocidade das operaes aritmticas, mas os idosos foram
mais
lentos em relao aos jovens em demanda de memria de trabalho.
Isto se
deu em funo de um tempo adicional requerido para acessar novos
objetos
em memria de trabalho como as bases de computao. J em relao
comutao de tarefas a demanda de memria aumentou, mas no foi
afetado pela idade, indicando que adultos idosos no tm dficit em
acesso
seletivo para memria de trabalho (Oberauer et al., 2003).
A memria de trabalho apontada como fundamental na atividade
cognitiva do dia-a-dia assim como para o desempenho acadmico.
Estudos
cognitivos da avaliao matemtica provm da avaliao do quanto
os
dficits podem estar subjacentes s dificuldades em aprender
matemtica.
Muitos estudos tm usado o modelo de memria de trabalho de
Baddeley, e
recentes trabalhos indicam a memria de trabalho como um
mecanismo
subjacente individual de crianas em fludos de inteligncia (Bull,
2008).
-
Introduo
36
Os resultados de uma pesquisa com medidas mltiplas de memria
de
trabalho, memria de curto prazo, velocidade de processamento
e
inteligncia fluda geral de 120 adultos jovens saudveis sugerem a
memria
de curto prazo e a velocidade de processamento como bons
preditores de
inteligncia fluda em jovens saudveis, no ocorrendo o mesmo em
relao
memria de trabalho. No entanto, no h tarefas neuropsicolgicas
com
medidas puras destes componentes, ou seja, quanto mais rpido for
o
avaliador, maior a quantidade de informaes que podem ser
processadas
em uma nica unidade de tempo. Ento, um indivduo com memria
de
trabalho acima da mdia pode funcionalmente ter uma maior
capacidade
que outros, mas as causas atribudas serem a velocidade de
processamento
global (Conway et al., 2001).
De maneira geral, as habilidades cognitivas so influenciadas
por
idade, educao e inteligncia. Entretanto, funo executiva, ateno
e
memria verbal so bastante especficas e independentes de QI, por
isso,
podem ser consideradas como um marcador cognitivo em pessoas
com
esquizofrenia (Walker & Standen, 2011).
Poucos estudos tm examinado as diferena de desempenho em
memria de trabalho entre os gneros em pacientes com desordem
bipolar
segundo DSM-IV em fase eutmica, apesar das evidncias de
dismorfismo
sexual em estruturas cerebrais normais, bem como diferenas de
gneros
na cognio em pacientes saudveis e em pacientes com
esquizofrenia. No
entanto, em estudo de Barret e colaboradores (2008) os gneros
foram
-
Introduo
37
capazes de influenciar a deteco de dficits de memria de trabalho
em
pacientes bipolares, com melhor desempenho estratgico nos
pacientes
feminino se comparado aos masculinos. Em pacientes com
esquizofrenia,
no foi encontrado estudos comparativos da memria de trabalho
em
relao ao gnero de pacientes com esquizofrenia.
A contribuio da memria de trabalho para habilidade matemtica
em
diferentes idades mais pronunciada em relao s tarefas de memria
de
trabalho verbal. Por exemplo, Bull e Scerif (2001)
encontraram
relacionamento entre memria e matemtica em crianas de sete anos,
mas
esta associao no foi significativa na populao adolescente
(Gathercole
& Pickering, 2000).
Muitos estudos em pacientes com esquizofrenia apontam para
um
prejuzo na memria verbal, relacionado perda de funo temporal e
pr-
frontal do crebro. J outras pesquisas evidenciam um prejuzo de
memria
no especfica, apresentando a memria no-verbal tambm
prejudicada
(Mesholam-Gately et al., 2009). A memria e as funes de
aprendizagem
so apontadas como mais seriamente prejudicadas que a funo
intelectual
geral, incluindo pacientes sem medicao e em primeiro episdio
(Mulholand
et al., 2008).
As evidncias em relao s habilidades intelectuais (quociente
de
inteligncia QI) em pacientes com esquizofrenia ainda so
divergentes. No
entanto, estudos apontam para a existncia de uma relao entre os
dficits
cognitivos e o funcionamento intelectual (Ruiz et al.,
2007).
-
Introduo
38
Uma questo importante do relacionamento entre memria de
trabalho
e dificuldade de aprendizagem se a memria de trabalho
simplesmente
uma extenso do quociente de inteligncia (QI). Desde 1980, com o
maior
desenvolvimento terico e emprico do constructo de memria de
trabalho
(WM), diversos investigadores afirmaram que memria de trabalho
e
habilidade intelectual est fortemente relacionada ou so
constructos
idnticos.
No entanto, em reviso de 86 trabalhos a respeito do
relacionamento
entre memria de trabalho e inteligncia chegou-se concluso de
que
memria de trabalho no isomorfo inteligncia geral (g) e
inteligncia
fluda (gf), raciocnio ou algum outro tipo de fator de
inteligncia. Parte das
razes deste ceticismo explicada pelo fato de no conseguirmos uma
boa
qualidade nas estimativas de inteligncia utilizando apenas uma
nica
escala de raciocnio no verbal como o Raven, mas necessitarem
serem
geradas a partir de mltiplos testes compostos por diferentes
formatos,
contedos e processos (Ackerman et al., 2005). Este estudo
tambm
salienta as limitaes e insuficincia dos dados na literatura
sobre o
relacionamento entre constructos de WM e constructos de
habilidade (por
exemplo: verbal, espacial, numrico ou raciocnio).
Na meta-anlise de Ackerman e colaboradores (2005)
encontraram-se
diferenas entre as mdias de correlao para memria de trabalho
(WM) e
medidas de habilidade intelectual (P=. 397) e entre memria de
curto prazo
(STM) e medida de habilidade intelectual (p=. 260), o que
equivale a uma
-
Introduo
39
diferena de 15,8% de varincia entre WM e habilidade intelectual
e 6,8% de
varincia entre STM e habilidade intelectual. Se esta diferena
pode ser
considerada grande ou pequena, segundo o autor, depende da
perspectiva
terica de orientao individual do pesquisador em explicar as
diferenas
individuais em inteligncia. O grau de conhecimento e de
habilidades
apontado por alguns autores como determinante para a existncia
de
diferenas individuais em executivo ou controle atencional,
diminuindo a
capacidade de deteco da memria de trabalho nas tarefas
neuropsicolgicas.
Assim, h algumas evidncias nos estudos de dissociao entre
memria de trabalho e habilidades gerais, o que explicaria as
diferenas
individuais entre memria e realizao escolar. Entretanto,
pesquisas
recentes tm confirmado uma associao especfica entre memria
de
trabalho e realizao aps controle estatstico das diferenas de QI
em
crianas (Swanson & Saez, 2003; Gathercole et al., 2006).
As crianas com comorbidade matemtica e dificuldade de
leitura
apresentam maior deficincia com soluo de problemas aritmticos
e
clculo exato de combinaes aritmticas, onde seus problemas em
outras
reas de cognio matemtica (por exemplo: recuperao de fatos
aritmticos, aritmtica aproximada, valor de lugar, princpios de
clculo,
escrita computacional) se equivalem quelas de crianas com
dificuldade
matemtica somente. Assim, crianas que apresentam somente
dificuldade
matemtica demonstram vantagem em relao s com dificuldade
-
Introduo
40
matemtica e dificuldade de leitura em reas que podem ser medidas
pela
linguagem (por exemplo: histria dos problemas, clculo exato
de
combinaes aritmticas), mas no em reas que dependem da
magnitude
numrica e automaticidade (por exemplo: aritmtica aproximada,
recuperao de fatos aritmticos) (Geary et al., 1991; Fuchs &
Fuchs, 2002).
Pesquisadores indicam que crianas com comorbidade aritmtica
e
dificuldade de leitura apresentam dficit de memria de trabalho
geral ao
passo que crianas com apenas dificuldade em matemtica podem
ter
dficits em memria de trabalho especficos. No entanto, na
literatura
apenas encontramos estudos empricos de domnio especfico da
memria
de trabalho em amostras com adultos e crianas mais velhas, o que
no
ocorre em relao ao domnio geral da memria de trabalho,
demonstrado
em diferentes populaes de adultos, crianas e pacientes
neuropsicolgicos (Baddeley, 1996).
Nos estudos recentes, a memria de trabalho e a funo
executiva
desempenham papel-chave como preditores da preciso em soluo
de
problemas aritmticos, mas as habilidades bsicas adquiridas em
meios
acadmicos especficos (leitura e matemtica) podem compensar a
influncia da memria de trabalho em soluo de problemas (Zheng et
al.,
2011).
Ao longo do desenvolvimento, o funcionamen
