O PAPEL DO PEDIATRA NA DENGUE

Doutor, meu filho está há 2 dias com febre alta, contínua, cefaléia, calafrios, mialgia, vômitos…

...é uma simples virose!

...o que será que ele tem Dr.?

PODE SER DENGUE?PODE SER DENGUE?

1º QUESTIONAMENTO

FORMAS CLÍNICAS VARIADASFORMAS CLÍNICAS VARIADAS

DENGUEDENGUEVÍRUSVÍRUS

VETORVETOR

RESPOSTA

IMUNOLÓGICA

HOMEM

SUSCETÍVEL

HOMEM

SUSCETÍVEL

DENGUEDENGUE

SÍNDROME

FEBRIL

SÍNDROME

FEBRIL

SÍNDROME

EXANTEMÁTICA

SÍNDROME

EXANTEMÁTICA

SÍNDROME

HEMORRÁGICA

SÍNDROME

HEMORRÁGICA

• MALÁRIA

• IVAS

• ROTAVIROSE

• INFLUENZA

• HEPATITE VIRAL

• LEPTOSPIROSE

• MENINGITE

• RUBÉOLA

• SARAMPO

• ESCARLATINA

• MONONUCLEOSE

• EXANTEMA SÚBITO

• ENTEROVIROSES

• ALERGIAS

• MENINGOCOCCEMIA

• SEPTICEMIA

• S. HENOCH-SHONLEIN

• PTI

• FEBRE AMARELA

• MALÁRIA GRAVE

• LEPTOSPIROSE

SÍNDROME

DO CHOQUE

SÍNDROME

DO CHOQUE

SubclínicaFebre

Dengue

clássico

FHD

Dengue é uma só doença!

HÁ REALMENTE SUSPEITA DE HÁ REALMENTE SUSPEITA DE DENGUE? DENGUE?

2º QUESTIONAMENTO

QUADRO CLÍNICO

0 - 48 horas:

Febre (até 7 dias)

Cefaléia

Dor retrorbitária

Dor em músculos e articulações

Exantema (50%)

Discreta dor abdominal

Diarréia (infrequente)DR ERIC MARTINES, 2007DR ERIC MARTINES, 2007

EXANTEMA

(PACIENTE COM DENGUE CLÁSSICA)

AO FINAL DO 2° DIA E INÍCIO DO 3º DIA

Petéquias

Epistaxis

Gengivorragia

Vômitos (com estrias de sangue)

Sangramento por punção

Hematúria

Prova do laço positivaDR ERIC MARTINES, 2007DR ERIC MARTINES, 2007

ETAPA “CRÍTICA”(3º - 5º dia)

Convergência de pressão arterial

Hipotensão

Choque

Hematemese

Hemorragia pulmonar

DR ERIC MARTINES, 2007DR ERIC MARTINES, 2007

ETAPA “CRÍTICA”

(3º - 5º dia, crianças)

(3º - 6º dia, adultos)

Queda da febre

Dor abdominal

Derrame pleural

Ascite

Vômitos (frequentes)

Elevação do hematócritoDR ERIC MARTINES, 2007DR ERIC MARTINES, 2007

CHOQUE RECORRENTE OU PROLONGADO

(> 12 - 24 HORAS)

DIFICULDADE RESPIRATÓRIA

Rx Tórax:

Edema pulmonar

intersticial

DR ERIC MARTINES, 2007DR ERIC MARTINES, 2007

ETAPAS CLÍNICAS DO DENGUE HEMORRÁGICO

ETAPA FEBRIL Manifestacões gerais Sangramentos menores SINAIS DE ALARME

ETAPA CRÍTICACHOQUE HEMATEMESEETAPA DE RECUPERACÃO

Com ou sem superinfecção bacteriana

DR ERIC MARTINES, 2007DR ERIC MARTINES, 2007

O PACIENTE TEM O PACIENTE TEM SANGRAMENTO?SANGRAMENTO?

3º QUESTIONAMENTO

SANGRAMENTO NA DENGUESANGRAMENTO NA DENGUE

ESPONTÂNEO

INDUZIDO PROVA DO LAÇO

NEGATIVANEGATIVA

GRUPO A

POSITIVAPOSITIVA

GRUPO B

AUSÊNCIA DE SINAIS DE ALERTA

PROVA DO LAÇOPROVA DO LAÇO

Garrotear por 3 minutos mantendo na pressão

média Negativo: 0 a 9 petéquiasNegativo: 0 a 9 petéquias

Positivo: 10 ou mais Positivo: 10 ou mais petéquiaspetéquias

2,5 5,0 cm

PROVA DO LAÇO POSITIVAPROVA DO LAÇO POSITIVA

QUAL É O ESTADIAMENTO DO QUAL É O ESTADIAMENTO DO PACIENTE ?PACIENTE ?

4º QUESTIONAMENTO

ESTADIAMENTO CLÍNICO ESTADIAMENTO CLÍNICO

GRUPO AGRUPO A

QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO

HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA COMPATÍVEL

SEM SANGRAMENTOS

SEM SINAIS DE ALARME

DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O COMO CONDUZIR O GRUPO AGRUPO A??

SEM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME

- Hemograma completo: situações especiais

- Sorologia ELISA IgG e IgM: períodos endêmicos

períodos epidêmicos

- Tratamento ambulatorial

- Hidratação oral: soro oral + estimular ingesta de líquidos- Analgésicos, antitérmicos- Orientar sinais de alerta

- Agendar retorno: reestadiamento + coleta de exames

- PA em 2 posições

ESTADIAMENTO CLÍNICO ESTADIAMENTO CLÍNICO GRUPO BGRUPO B

QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA

COMPATÍVEL

PROVA DO LAÇO POSITIVO OU MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS

ESPONTÂNEAS

SEM SINAIS DE ALARME

DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O COMO CONDUZIR O GRUPO BGRUPO B??

COM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME

Ht > 10% do basal ou > 42%:

- hidratação oral em observação ou parenteral: fase rápida (50ml a 100ml/kg em 4h)

- reavaliação clínica e refazer Ht

- reestadiamento

- sintomáticos

O PACIENTE TEM SINAIS DE O PACIENTE TEM SINAIS DE ALARME?ALARME?

4º QUESTIONAMENTO

DENGUEDENGUESINAIS DE ALARMESINAIS DE ALARME

LABORATÓRIO Elevação de hematócrito Diminuição de plaquetas

CLÍNICO

Dor abdominal intensa e constante

Vômitos frequentes

Irritabilidade, letargia

Queda brusca da temperatura ou hipotermia

DENGUEDENGUEPACIENTE COM SINAIS DE ALARMEPACIENTE COM SINAIS DE ALARME

(COM OU SEM SANGRAMENTO)(COM OU SEM SANGRAMENTO)

GRUPO C

SEM HIPOTENSÃO

ARTERIAL

CHOQUE COMPENSADOCHOQUE COMPENSADODESIDRATAÇÃODESIDRATAÇÃO

GRUPO D

COM HIPOTENSÃO

ARTERIAL

CHOQUE CHOQUE DESCOMPENSADODESCOMPENSADO

DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O COMO CONDUZIR O GRUPO CGRUPO C??

COM SINAIS DE ALARME

- Hospitalização

- Fase rápida de hidratação: SF ou Ringer Lactato20ml/kg (até 3 vezes ou mais) + reavaliação

- Fase de manutenção de hidratação

- Solicitar: Hemograma Completo, eletrólitos, TGO, TGP, albumina, raio x de tórax, US de abdômen, gasometria

DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O COMO CONDUZIR O GRUPO DGRUPO D??SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD)

- Uso de concentrado de hemácias: hemorragias importantes

- Uso de concentrado de plaquetas (controverso): < 20.000/mm3 + sangramentos importantes

- Reestadiamento periódico

- Sorologia para dengue IgG/IgM e isolamento viral

DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O COMO CONDUZIR O GRUPO DGRUPO D??SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD)

- Hospitalização / UTI / monitorização contínua

- Fase de expansão do choque: SF ml/kg por 20min + reavaliações

- Fase de manutenção de hidratação

- Uso de plasma ou albumina: choque refratário

- Uso de plasma fresco: coagulopatia de consumo

ACHADOS CLÍNICOS - FHD

• HEPATOMEGALIA DOLOROSA• HEMORRAGIAS• EDEMA GENERALIZADO• DOR ABDOMINAL• SINAIS DE DESIDRATAÇÃO• HIPOTENSÃO• CHOQUE

EXANTEMA PETEQUIAL

(PACIENTE COM FHD)

PACIENTE COM FHD

ACHADOS DE IMAGEM - FHD

• DERRAME PLEURAL• ASCITE• ESPESSAMENTO DE PAREDE DA VESÍCULA

BILIAR• EDEMA DE PÂNCREAS• HEPATOMEGALIA• ESPLENOMEGALIA• LÍQUIDO PERICOLECÍSTICO• VESÍCULA HIPERDISTENDIDA

Achados de ultra-sonografia – Achados de ultra-sonografia – dengue/FHD - HUUMIdengue/FHD - HUUMI

Ascite e aumento da espessura da parede vesicular

QUAIS EXAMES PODEM SER QUAIS EXAMES PODEM SER SOLICITADOS NA DENGUE?SOLICITADOS NA DENGUE?

5º QUESTIONAMENTO

EXAMES LABORATORIAIS EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOSINESPECÍFICOS

– HEMOGRAMA COMPLETO

– TRANSAMINASES

– PROTEINOGRAMA: ALBUMINA

– PESQUISA DE HEMATOZOÁRIOS

MÉTODO DIAGNÓSTICO MÉTODO DIAGNÓSTICO ISOLAMENTO VIRALISOLAMENTO VIRAL

• Momento da coleta: do 1o ao 5o dia

• Técnicas:– Inoculação em cultura de células – Inoculação em cérebro de camundongo– Inoculação intratorácica em mosquitos

• Importância: – Vigilância de sorotipos

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICODIAGNÓSTICO SOROLÓGICOELISAELISA

• Momento da coleta: após o 5O dia

• ELISA de Captura de IgM – Método de escolha para diagnóstico– Detecção de infecções agudas/recentes– Boa Sensibilidade (92%)– Positividade:

• 77% do 7o ao 10o dia• 100% do 11o - 15o dia ao 60o dia• 87,5% entre 61o e 90o dia (Nogueira, 1992)

MÉTODOS LABORATORIAIS PARA MÉTODOS LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO DA DENGUEDIAGNÓSTICO DA DENGUE

• Diagnóstico Sorológico– ELISA (IgM & IgG)

• Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos virais– Isolamento do vírus – Imuno - histoquímica

• Diagnóstico molecular– RT - PCR

DENGUEDENGUECOMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

- Hemorragias importantes / coagulopatia de consumo

- Hiperidratação

- Choque hipovolêmico e/ou hemorrágico

- Insuficiência cardíaca

- Edema agudo de pulmão

- Acidose metabólica / distúrbios eletrolíticos

- Superinfecção / septicemia

NÃO ESQUECER:NÃO ESQUECER:

Fazer Prova do Laço

Medir PA em duas posições

Hidratar sempre

Orientar sinais de alarme

Notificar

Dengue

Ausência de febre por 24 horas sem terapia antitérmica

Melhora visível do quadro clínico

Ht normal e estável por 24 horas

Plaquetas em elevação

Reabsorção dos derrames cavitários

Estabilização hemodinâmica por 48 horas

CRITÉRIOS DE ALTA

Considerações Finais

• Não suspender amamentação

• Retornar o uso da aspirina após normalização das plaquetas

• Manter calendário vacinal

• Não utilizar refrigerante para hidratar e sim SRO, água, chás e sucos

MANEJO CLÍNICOMANEJO CLÍNICO

TEM DENGUE?

TEM HEMORRAGIA?

TEM SINAIS DE ALARME?

TEM CHOQUE?

Dengue4 PERGUNTAS BÁSICAS4 PERGUNTAS BÁSICAS

ESTADIAMENTOE

CONDUTA

→→