O que se deve saber sobre o exame neurolgico
PAULO ROBERTO SILVEIRA
Mdico da Assessoria de Doenas Crnicas e Degenerativas Secretaria
de Estado de Sade RJ Coordenador do Programa de Epilepsia da
Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro. Perito Legista
Neurologista Forense do Instituto Mdico Legal Afrnio Peixoto,
Secretaria de Estado de Segurana Pblica do Rio de Janeiro.
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Introduo Semiologia a parte da Medicina que estuda os sinais e
sintomas das doenas. O propsito deste nosso estudo ampliar nossos
conhecimentos sobre a semiologia do sistema nervoso, visando
possibilitar um diagnstico correto, a partir dos conhecimentos de
anatomia e das patologias j estudadas. Podemos, assim, dizer que a
semiologia possui uma parte terica (conhecimento das diversas
sndromes neurolgicas) e uma parte prtica, de pesquisa com o
paciente. Ressaltamos a importncia do exame neurolgico bem feito
com as tcnicas corretas de pesquisa, de modo que os exames
complementares sejam, como o prprio nome diz, subsdios ao nosso
diagnstico, e no condio primeira. Trataremos aqui basicamente do
exame neurolgico do paciente adulto, sendo a semiologia da criana
um captulo parte no enfoque atual do estudo na Neurologia.
Dividiremos nosso estudos em trs partes: anamnese, exame fsico e
exame neurolgico, dando maior ateno ao que julgamos importante
ressaltar.
1. Como feita a anamnese e o exame fsico na semiologia do
sistema nervoso? Anamnese Idade, cor, sexo, naturalidade, profisso.
Queixa Principal: usar as palavras do paciente Histria da doena
atual: incio e modo de instalao. Dirigir a histria quanto evoluo
(lenta em doenas musculares progressivas, progressiva em tumores e
doenas degenerativas, surtos em esclerose mltipla, paroxstica em
epilepsia, enxaqueca e histeria); sono, perdas de conscincia, etc.
Histria fsica : gestao, parto e desenvolvimento psicomotor. Histria
da patologia pregressa: ...perguntar sobre acidentes e
traumatismos, cirurgias, parasitoses, alergias, doenas venreas,
etc. Histria pessoal: habitao e alimentao (avitaminoses,
neuropatias carenciais) vcios, trabalho e condies emocionais
(histeria e simulao). Antecedentes familiares: lembrar patologias
hereditrias como esclerose tuberosa, Degenerao Muscular progessiva,
Hundington, doena de Wilson, corino de Andrade, etc.
Exame fsico
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Faz parte da semiologia neurolgica um exame fsico cuidadoso,
visto no ser o sistema nervoso uma entidade isolada e fazer parte
de um todo, o corpo humano, sendo vrias de suas patologias causadas
por alteraes de outros rgos. Citaremos aqui alguns exemplos
ilustrativos, principalmente em relao ao aparelho cardiovascular,
enfatizando a necessidade de um exame atento e palpao dos pulsos
perifricos. AVC isqumico: baixa presso arterial baixo fluxo sangneo
cerebral. Choque: insuficincia ventricular; uso de drogas
anti-hipertensivas e diurticos. Embolia: fibrilao auricular; leses
orovalvulares, doena de Chagas. Trombose: arteriosclerose, Lues.
Hemorragias: arteriosclerose, toxiinfeces. Neoplasias: metstases da
mama, prstata, melanonas. Meningites e abscessos: otites,
tromboflebites, sinusites. 2. Como feito o exame neurolgico? Cada
item do exame neurolgico importante na elaborao do diagnstico do
paciente. Relacionamos abaixo, de forma didtica, as diversas etapas
deste exame e, a seguir, alguns detalhes que julgamos importantes
com relao a cada item. A .Inspeo B. Crnio e coluna C. Esttica D.
Amplitude dos movimentos E. Marcha F. Fora muscular G. Tnus
muscular H. Coordenao I. Reflexos superficiais e profundos J.
Sensibilidade superficial e profunda
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L. Nervos cranianos M. Palavra e linguagem N. Sistema Nervoso
autnomo (esfncteres) O . Estado mental 3. Como feito o exame de
inspeo? Atitude (de p, sentado ou no leito). Posies que favoream a
diminuio da dor. Doena de Parkinson: hemiplegias piramidais;
paraplegias (d. Little). Leso de nervo perifrico: mo cada ou em
gota nervo radial, mo simiesca nervo mediano, p eqino nervo
fibular. Sndromes hipercinticas. Posio de gatilho meningite. Trisma
e oposttono ttano. Histeria e simulao. Expresso facial
Inexpressiva, congelada, seborrica Parkinson. Parada, porm com riso
e choro imotivado P. pseudobulbar. Hipertelorismo, micro e
macrognatias. Leonina hanseniase, cushingide, exoftalmo
hipertiroidismo.
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Pele e msculos Manchas neurofibromatose, esclerose tuberosa.
Tumores neurofibromatose Hemangiomas Sturge Weber Leses bolhosas
herpes, sfilis. Ictiose Sjrogen Larson Cicatrizes traumticas e
cirrgicas Amiotrofias, hipertrofias, miofasciculaes. Alteraes
trficas, perda de plo, mudanas de cor e temperatura. Movimentos
involuntrios Acentuam-se com movimento e ateno, diminuem com o
repouso e desaparecem como sono tremor, coria, balismo e atetose.
Tremor: movimento involuntrio, oscilatrio em torno de um eixo fixo
(mono, hemi ou generalizado). Tremor do parkinsonismo: de repouso,
lento e regular, que desaparece com o movimento e volta aps um
perodo de latncia. Tremor intencional: cerebelar, de movimento e/ou
atitude, inicia ao desencadear um movimento ou pensar em faz-lo.
Geralmente acomete todo um membro e no somente os dedos ou a
mo.
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Tremor essencial: senil, familiar. Asterxis: leso heptica
Pesquisa: manter determinada posio, colocar um papel sobre uma das
mos, acender cigarro, enfiar agulha, etc. Coricos: leso dos ncleos
estriado e caudado. Movimento abrupto, sem finalidade e ritmo, de
mdia e grande amplitude (mono, hemi ou generalizada). Balismo: leso
do ncleo subtalmico de Luys, sendo o hemibalismo a forma mais
comum. uma coria de grande amplitude, provocando o desequilbrio do
paciente e, s vezes, at queda. Atetose: movimento de extremidades
distais, onde cada dedo ocupa uma posio no espao a cada momento.
Mioclonia: contrao brusca e involuntria de um ou mais msculos, sem
deslocamento do segmento, dependendo do msculo e segmento
envolvido. So movimentos clnicos, arrtmicos e paroxsticos. A
mioclonia atribuda leso do ncleo denteado do cerebelo, ncleo rubro
e oliva bulbar. 4. Como feito o exame de crnio e coluna? Crnio
Forma: alm das variaes morfolgicas sem significado clnico, como a
dolicocefalia e outras, temos as causadas por craniostenose.
Dependendo da sutura acometida neste processo de fechamento
precoce, podemos ter: turricefalia (frontoparietal e
parietoccipital), escafocefalia (sagital), etc.
Tamanho: no adulto, acima de 62 cm, macrocefalia; abaixo de 51
cm, microcefalia.
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Simetria: Proporo craniofacial
Pesquisa: palpao; salincias ou depresses fontanelas; percusso;
sinal do pote rachado em crianas; ausculta; sopro em fstulas
arteriovenosas e hemangiomas. Coluna Cifose, lordose, escoliose.
Memingocele e mielomeningocele. Spina bfida presena de hipertricose
ou depresso localizada, geralmente em regio lombar. Contraturas
localizadas. Dor apalpao ou percusso. Pesquisa: palpao; percusso.
5. Como feito o exame de esttica? O mecanismo responsvel por nos
mantermos de p funciona atravs do sistema proprioceptivo (cordo
posterior) viso sistema vestibular e cerebelar, alm da integridade
do sistema osteoarticular e muscular. Modo de pesquisar: ficar de
p, os ps juntos e as mos coladas coxa, olhos abertos e depois
fechados Significado leso em:
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cordo posterior sinal de Romberg. Ao fechar os olhos o paciente
oscila e cai sem direo; cerebelo o paciente balana e cai para o
lado da leso. Leso de vermis: instabilidade de tronco; vestibular
queda para o lado da leso aps perodo de latncia, relativa lentido e
constncia da direo do desvio, se no houver alterao na posio da
cabea. Outras respostas: histeria atitudes bizarras queda para trs
pacientes idosos com leso vertebrobasilar.
Manobras de sensibilizao: um p um na frente do outro; ficar em
um s p; sentado, braos estendidos - desvio dos membros superiores
paralelos e para o mesmo lado indica leso vestibular. Desvio de s
um brao, leso cerebelar.
Obs.: astasia impossibilidade de manter-se em p; abasia
impossibilidade de andar. 6. Como feito o exame de amplitude de
movimentos? Pesquisa passiva e ativa. Serve para verificar
deficincias do sistema osteoarticular e/ou dor movimentao.
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7. Como feito o exame de marcha? Modo de pesquisar: marcha
comum. Manobras de sensibilizao: P ante p, primeiramente em marcha
normal, depois nas pontas dos ps, e enfim nos calcanhares, andar
rapidamente, voltar rapidamente, ir para frente e para trs. Obs.:
Esta ltima manobra deve ser usada em suspeita de leso vestibular,
havendo formao da estrela de Babinski. Disbasias importantes:
helicopode - ceifante ou hemiplgica; pequenos passos idosos,
arterioesclerose; petit-pas parkinsoniana parapartica (se espstica,
em tesoura); doena de Little; escarvante uni e bilateral;
neuropatia perifrica; atxica ebriosa (cerebelar) talonante (cordo
posterior); anserina - ou mioptica; mistas ataxo-espasmdica;
sensitivo-cerebelar. 8. Como feito o exame de fora muscular?
Observar atrofias, hipertrofias e miofasciculaes. Modo de
pesquisar: estudo comparativo.
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Membros superiores: preenso, flexo e extenso das mos, flexo e
extenso dos antebraos, abduo dos membros superiores. Membros
inferiores: flexo das coxas sobre a bacia, extenso e flexo das
pernas, flexo e extenso dos ps. Respostas: fora muscular
conservada; paresia ou plegia (paralisia). Pode ser conceituada em
100%; 75% se resiste moderadamente ao examinador; 50% se vence a
gravidade mas no resiste ao examinador; 25% se no vence a
gravidade, e paralisia completa se no h a mnima contrao muscular.
Manobras deficitrias: Mingazzini membros superiores: braos
estendidos e separados, dedos abertos, olhos fechados observar a
queda das mos e dos braos, bem como oscilaes. Mingazzini membros
inferiores: paciente em decbito dorsal, flexo das coxas. Respostas:
1 oscilao e queda progressiva da perna; insuficincia da quadrceps
(extensor da perna); 2 queda isolada da coxa; insuficincia do psoas
(flexor da coxa); 3 queda simultnea da perna e da coxa. Barr:
decbito ventral, pernas fletidas sobre as coxas. Oscilao e queda
indicam insuficincia dos flexores da perna. Pedalar de Pitres:
abaixar e levantar o p, repetida e rapidamente. Avaliar flexo do p
(citico popliteo externo). 9. Como feito o exame de tnus muscular?
Tnus o estado de semicontrao do msculo. A regulao perifrica feita
atravs dos fusos musculares e rgos neurotendinosos; a central
atravs do cerebelo (paleocerebelo) e sistema extrapiramidal (corpo
estriado). Avaliamos a consistncia, extensibilidade e passividade,
atravs da apalpao, rolamento, balano e movimentao passiva.
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Usamos a apalpao para avaliar a consistncia muscular, que pode
estar aumentada (contratura, rigidez e fibrose) ou diminuda
(neuropatias perifricas, tabes, etc) Extensibilidade o grau de
alongamento mecnico em um msculo ao se afastar ao mximo de seus
pontos de insero. Passividade o grau de resistncia ao seu
alongamento. Principais alteraes do tnus muscular: Hipotonia: pode
ser congnita ou constitucional, ou desenvolver-se por meio de
exerccios (bailarinos e acrobatas). Patolgica: neuropatias
perifricas; leso cordonal posterior; mielopatias transversas (fase
inicial); leses cereberales; coria (sndrome neostriada); degenerao
muscular progressiva; fase flcida dos AVCs, etc. Lembrar que na
leso de cordo posterior a hipotonia global: flacidez,
hiperpassividade e hiperextensibilidade. Na cerebelar, predomina a
hiperpassividade e na piramial (fase inicial) a
hiperextensibilidade. Hipertonia: pode manifestar-se em vrias
afeces rigidez de descerebrao, arteriosclerose e estados lacunares,
ttano, hidrofobia, intoxicaes, meningites, etc mas os dois
principais tipos so: piramidal e extrapiramidal. A piramidal
(espasticidade) tem como caractersticas principais: eletiva: maior
em certos grupamentos musculares (flexores em membros superiores
extensores e adutores em membros inferiores); elstica: o membro
volta posio inicial; ele cede fora do examinador (sinal do
canivete); acompanha-se de hiper-reflexia profunda; A
extrapiramidal (rigidez), indica leso do sistema nigro-palidal e
tem as seguintes caractersticas:
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global generalizada ou universal; plstica: o membro se mantm na
posio deixada: cede aos poucos fora do examinador (sinal da roda
denteada de Negro); exagero do tnus postural (atitude de esttua).
Englobamos neste item algumas outras pesquisas, como sinais de
irritao menngea. rigidez da nuca indica comprometimento
meningorradicular. Resistncia flexo passiva da cabea e at retrao
por hipertonia dos msculos cervicais posteriores; Sinal de Kerning
paciente em decbito dorsal, flexo da coxa sobre a bacia, em ngulo
reto, e extenso da perna sobre a coxa. Observar resistncia, limitao
e dor manobra; Sinal da nuca de Brudzinzki flexo da nuca determina
flexo involuntria das pernas e coxas; Sinal contralateral da perna
de Brudzinzki a flexo passiva e no grau mximo da coxa sobre a bacia
e a perna sobre a coxa leva a movimento similar de flexo do lado
oposto (resposta idntica) ou movimento em extenso (resposta
recproca); Sinal de Lasgue decbito dorsal, perna em completa
extenso, faz-se a flexo da coxa sobre a bacia. A partir de um certo
grau, dor no trajeto do citico. Pode-se fazer tambm a dorsiflexo do
p e do hlux, com a mesma resposta. A presena do sinal indica
processos radiculares lombossacros, hrnia discal L5 e S1, neuralgia
citica, bem como pode aparecer nas leptomeningites, significando
comprometimento menngeo; Sinal de Lhermitte: a flexo brusca do
pescoo determina dor em descarga eltrica ao longo da coluna,
chegando at as extremidades inferiores. Aparece em leses em nvel
cervical hrnias, tumores, aderncias menngeas bem como em afeces
desmielinizanates (esclerose mltipla);
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Sinal de Patrick: indicado para diagnstico diferencial com
processos articulares de bacia. Faz a flexo da coxa do lado afetado
e coloca-se o calcanhar sobre o joelho oposto, pressionando-se para
baixo e para fora. No caso de artrite coxo-femural, h limitao e dor
manobra. 10. Como feito o exame de coordenao? O sistema responsvel
pela coordenao motora constitudo pela sensibilidade profunda
(sensibilidade postural), e pelo cerebelo, que preside a sinergia
dos grupos musculares, e pelo sistema vestibular, que tem a funo de
equilbrio. Pesquisa: comea com a observao do paciente ao sentar-se,
acender cigarro, despir-se, etc. Membros superiores: dedo-nariz e
dedo-orelha (olhos abertos e fechados), dedo-dedo, dedo-nariz-dedo
do examinador, enfiar agulha, abotoar-se, realizar movimentos de
pina, etc. Membros inferiores: calcanhar-joelho (simples e
sensibilizado), hlux-dedo ou objeto. Respostas e seu significado:
incoordenao sensitiva: movimentos mal dirigidos desde o incio,
bruscos e desordenados, que aparecem ou pioram com o fechar dos
olhos. Notar presena do sinal de Romberg e alteraes da
sensibilidade profunda; cerebelo: predomnio do erro na medida do
movimento (dismetria), decomposio do movimento e tremor
intencional, sem acentuao significativa com o fechar dos olhos.
Pesquisar: assinergia de tronco paciente em decbito dorsal e braos
cruzados tenta sentar-se e no consegue, fazendo elevao dos ps e
flexo das coxas. Paciente de p, inclinar a cabea e tronco
fortemente para trs: no realiza flexo dos joelhos e tende a cair.
Diadococinesia realizar rapidamente movimentos antagnicos e/ou
sucessivos: pronao-supinao das mos; bater palmas, oposio do
polegar. A incapacidade de realizar corretamente chama-se
disdiadococinesia ou adiadococinesia.
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Prova do rechao: retardo ou ausncia de contrao dos msculos
antagonistas. Prova da indicao de Barany: dedo indicador no dedo
indicador do examinador. Se houver desvio nos dois membros
superiores: disfuno vestibular; se em s um membro, cerebelar.
Sistema vestibular: diferencia-se do cerebelar por no apresentar
ataxia dos membros, agravar-se com o fechar dos olhos, e pela
presena de outras manifestaes vestibulares, como crises rotatrias.
Mistas: p. ex. Friedreich 11. Como feito o exame dos reflexos?
Constitui uma parte importante do exame neurolgico, visto ser de
tcnica fcil e praticamente no depender da colaborao do paciente.
Podemos dividi-los em trs grupos: a. exteroceptivos mucosos e
cutneos; b. proprioceptivos miotticos (fsicos e tnicos) e
labirntico; c. visceroceptivos sero estudados no decorrer do estudo
das sndromes vegetativas. Reflexos exteroceptivos (superficiais)
Mucosos: corneano; velopalatino e farngeo. Sero estudados junto com
os nervos cranianos. Cutneos: pesquisa atravs de estilete,
atritando a pele em certa extenso. So reflexos de integrao
segmentar, polissinpticos. Cutneo-abdominal: superiores T6 - T9
mdios - T9 - T11
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inferiores - T11 - T12
Esto abolidos na sndrome piramidal, porm podem estar abolidos
sem significado patolgico em pacientes obesos, com ascite, na
velhice, gravidez, em presena de cicatriz cirrgica, etc.
Cremastrico: nvel medular - L1 L2
Paciente em decbito dorsal, membros em extenso e abduo;
estimular tero superior e medial da coxa. Resposta: contrao do
cremaster levando elevao do testculo (ou do grande lbio, no caso
das mulheres). Quando exaltado, pode haver elevao dos dois
testculos. Cutneo-plantar: nvel medular - L5 - S2 Pesquisa: excitao
da regio plantar do p no sentido pstero-anterior. Resposta normal:
flexo dos artelhos. A resposta em extenso extenso lenta do hlux,
podendo estar acompanhada da abduo e abertura dos outros dedos em
leque constitui o clssico sinal de Babinski, que aparece como
indicador de leso piramidal. Relacionamos abaixo os sucedneos do
sinal de Babinski, cuja resposta e significado so os mesmos do
prprio sinal de Babinski: Chaddock - atrito na regio inframaleolar
externa; Schaefer - compresso do tendo de Aquiles; Gordon compresso
da panturrilha; Austregsilo Esposel compresso da face anterior da
coxa; Oppenheim: atrito sobre a crista da tbia.
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Obs.: a resposta em extenso pode ocorrer sem significado
patolgico em crianas de at 12 meses de idade. Pode ocorrer, ainda,
em comas, intoxicaes agudas, durante crises convulsivas, etc.
Palmo-mentoniano constitui uma exceo, por no ser um reflexo
segmentar. Pesquisa: excitao cutnea da regio palmar, levando
contrao dos msculos do queixo enrugamento da pele e elevao do lbio
ipsolateral. Esta resposta pode ocorrer sem significado em
pacientes idosos. Porm, quando este reflexo est exaltado, pensamos
em leses piramidais e/ou processos enceflicos difusos,
suprapontinos. Reflexos. proprioceptivos miotticos (profundos) So
reflexos monossinpticos. Sua pesquisa feita com o martelo
percutindo o tendo muscular; deve ser feita de forma metdica e
comparativa, com o paciente relaxado; necessita conhecimento das
posies adequadas pesquisa, de modo a obter a tenso muscular ideal
para o estiramento das fibras, bem como das reas de pesquisa.
Algumas manobras de facilitao podem ser utilizadas com o fim de
relaxar o paciente: conversar durante o exame, mandar o paciente
olhar para o teto, realizar clculos, etc. Outras manobras sero
dadas em relao a algumas pesquisas em particular. Citemos os
principais reflexos a serem pesquisados. Reflexos axiais da face
Orbicular das plpebras (glabela ou nasopalpebral). Centro reflexo:
ponte; via aferente, V; via eferente, VII. Percusso da glabela leva
contrao bilateral do orbicular: ocluso da rima palpebral. Orbicular
dos lbios. Ponte; V VII. Percusso do lbio superior leva projeo dos
lbios para a frente. Mandibular (massetrico). Ponte; V V.
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Percusso do mento ou da arcada dentria inferior (usar esptula)
leva contrao do masseter com elevao da mandbula. Respostas: tais
reflexos podem ser discretos ou estar abolidos em condies normais.
Estaro vivos ou exaltados em processos cerebrais difusos
supranucleares (arteriosclerose, Parkinson, sfilis, sndrome
pseudobulbar, etc). Obs.: os reflexos relativos aos membros sero
apenas citados, visto serem por demais conhecidos.
- Membros superiores Bicipital: nervo msculo-cutneo, centro
reflexo C5 C6. Tricipital: nervo radial, C6 C8. Estilo-radial
(branquiorradial): nervo radial. C6-C6 (brnquio-radial), C7 C8 T1
(flexores dos dedos). Lembrar a importncia da dissociao deste
reflexo ausncia da flexo do brao e presena da flexo dos dedos que
indica leso segmentar em nvel C5 C6. Pronadores da mo: nervo
mediano, ulnar e radial, C6 C7. Flexores de dedos: nervo mediano e
ulnar, C7 C8 T1. Tcnica de Wartenberg o examinador coloca dois
dedos sobre os dedos semiflexionados do paciente e percute. Tcnica
ou sinal de Hoffman pinamento da falange distal do dedo mdio,
exercendo presso sobre a unha. Normalmente a resposta fraca ou
ausente; sua exaltao pode indicar leso piramidal. - Membros
inferiores Adutores da coxa: nervo obturatrio, L2 L4. Patelar
(quadrceps): nervo femural, L2 L4.
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Manobras de sensibilizao: Jendrassik entrelaar os dedos da mo e
tracionlos; Hoffman ocasionar uma ligeira contrao ativa atravs de
uma pequena extenso da perna contra a mo do examinador. Aquileu
(trceps sural): nervo tibial, L5 S2. Manobra de sensibilizao:
exercer sobre o p do paciente uma ligeira flexo; coloc-lo ajoelhado
sobre uma cadeira ou na mesa de exame; deitado, colocar o p sobre a
outra perna e exercer uma flexo do p, etc. Significado das alteraes
dos reflexos profundos: hiper-reflexia: reflexos vivos ou
exaltados, com diminuio do perodo de latncia e aumento de
amplitude, constituindo junto com a presena da hipertonia, do
clonus, do automatismo medular, das sincinesias e sinreflexivas a
sndrome de liberao piramidal. A hiper-reflexia pode aparecer tambm
no ttano e hidrofobia, nas intoxicaes por estrionina e atropina, em
distrbios metablicos, como heptico e uremia e at em distrbios
psicognicos; clnus: provocar passivamente a distenso brusca de um
tendo, desencadeando uma srie de contraes clnicas e rtmicas,
involuntrias, de durao subordinada ao tempo que se mantm a distenso
(clnus inesgotvel). Pesquisa: p, rtula, mo e mandbula;
hiporreflexia: observada em neurites; polirradiculoneurites, afeces
do cordo posterior, poliomiosites e degenerao muscular progressiva,
crises de paralisia peridica e miastenia, traumatismo raquimedular
(fase de choque espinhal), hipertenso intracraniana grave, coma,
etc. Reflexos tnicos Reflexo tnico cervical de Magnus-Kleijn
(reflexo do espadachim): observado em leso do tronco cerebral
superior, processos enceflicos difusos, paralisia cerebral. Reflexo
de fixao: apresentam-se exagerados em afeces do sistema
extrapiramidal e abolidos em leses da via piramidal, na tabes e
afeces cerebelares.
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Obs.: contrao ou reflexo ideomuscular percusso direta sobre o
msculo; contrao resulta das funes especificamente musculares
(contratilidade e excitabilidade). Abolidos nas miopatias, est
presente ou exaltado em determinados tipos de neuropatias e nas
tabes, onde os reflexos profundos esto abolidos. Na miotonia a
percusso do deltide, eminncia tenar e hipotenar e lngua, determina
uma contrao muscular do tipo tnico, acompanhada de uma descontrao
lenta que persiste por vrios segundos. 12. Como feito o exame de
sensibilidade superficial e profunda? Uma das etapas mais difceis
do exame neurolgico, por depender de informaes do paciente, requer
habilidade e pacincia, muitas vezes necessitando de repeties do
exame. A investigao deve ser metdica e comparativa, iniciando-se no
lado no lesado e usando-se o grfico da sensibilidade. Sensibilidade
superficial (exteroceptiva) Ttil: pesquisa com algodo ou pincel
Dolorosa: pesquisa com agulha. Trmica: pesquisa com tubos de gua
quente (40 C) e gua gelada. Sensibilidade profunda (proprioceptiva)
Noo de posio segmentar (cintico postural): pesquisa-se colocando-se
passivamente o membro (mo, p ou dedos) em determinada posio e
mandando que o paciente diga a posio do membro ou que coloque outro
membro na mesma posio. Esta manobra, logicamente, s deve ser
realizada com os olhos fechados. Sensao vibratria ou palestsica:
pesquisa com o diapaso (128 ou 256 ciclos por segundo), colocado
nas salincias sseas. A diminuio da sensibilidade vibratria chama-se
hipopalestesia e aparece em formas incipientes de leso do cordo
posterior, assim como a nica alterao em polirradiculoneurites e
leses do lobo parietal. Pode aparecer em diabticos e em velhos.
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Compresso muscular (barestsica): pesquisa pela compresso de
massa muscular, observar se o paciente sente a presso e comparar um
lado com o outro. Est diminuda ou abolida em processos radiculares
e tabes. Tato epicrtico: pesquisa pela capacidade de localizar um
estmulo cutneo (topognosia) e pela discriminao de dois pontos; pela
capacidade de reconhecer nmeros ou letras escritas na pele com
objetos rombos [grafestesia]. Obs.: em alguns casos de leso do lobo
parietal, faz-se o teste da estimulao simultnea. Um estmulo
aplicado isoladamente sentido e localizado, porm se forem aplicados
dois estmulos ao mesmo tempo, em partes simtricas, o paciente s
acusa o lado normal. Chama-se a isso fenmeno da extino ou eclipse
sensitiva. Obs.: em alguns casos de leso do lobo parietal, faz-se o
teste da estimulao simultnea: um estmulo aplicado isoladamente
sentido e localizado, porm, se forem aplicados dois estmulos ao
mesmo tempo, em partes simtricas, o paciente s acusa o lado normal.
Chama-se a isso fenmeno da extino ou eclipse sensitiva.
Sensibilidade estereognstica: capacidade de reconhecer objetos pela
palpao. Denomina-se astereoagnosia a perda desta capacidade e
indica leso no lobo parietal. importante lembrar que este sinal s
tem valor quando h integridade das sensibilidades ttil, trmica e
dolorosa. Se no houver, denomina-se estereoanestesia. Alteraes da
sensibilidade Subjetivas: dores, disestesias sensaes anormais no
dolorosas, como formigamento, ferroada, sensao de eletricidade,
umidade ou calor, encontradas nas neuropatias perifricas e alteraes
da sensibilidade visceral crises gastrointestinais nas tabes e
paramiloidose. Objetivas: anestesia, hipoestesia e hiperestesia.
Anestesia: perda de uma ou mais modalidade da sensibilidade. O
termo anestesia mais usado para a sensibilidade ttil, sendo o termo
analgesia usado para a sensibilidade dolorosa.
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Hipoestesia: diminuio da sensibilidade. Hiperestesia: aumento da
sensibilidade, encontrado em neuropatias e afeces radiculares.
Obs.: as alteraes da sensibilidade devem ser estudadas quanto
extenso, distribuio anatmica e forma de sensibilidade comprometida.
Lembrar algumas sndromes importantes em relao sensibilidade:
Sndrome tbida: perda da sensibilidade profunda noo de posio
segmentar, tato epicrtico, sensibilidade vibratria e estereognosia;
Siringomielia: formao de uma cavidade no canal central da medula,
interrompendo as fibras que formam os tractos espino-talmicos
laterais quando cruzam o canal central da medula. Ocorre, assim,
perda da sensibilidade trmica e dolorosa de ambos os lados na rea
correspondente aos dermatomos da leso, com preservao da
sensibilidade profunda e, principalmente, da sensibilidade ttil
(dissociao); Sndrome talmica: crises de dor espontnea e,
geralmente, pouco localizada, podendo se irradiar por toda a metade
do corpo. Este tipo de dor hiperpatia ocorre devido ao aumento do
limiar da excitabilidade aos estmulos tteis e trmicos, levando o
paciente a proteger o membro com as roupas ou panos. H casos em que
at estmulos auditivos se tornam desagradveis. Sndrome de
Brown-Squard: com a hemisseco da medula, temos uma srie de
manifestaes referentes interrupo dos tractos que se cruzam a nvel
medular e, conseqentemente, as seguintes manifestaes: do mesmo lado
da leso (tractos no cruzados), paralisia espstica com sinal de
Babinski tracto crtico-espinal lateral; perda da propriocepo
consciente e do tato epicrtico fascculos grcil e cuneiforme;
21
-
do lado oposto leso (tractos cruzados), paralisia da
sensibilidade trmica e dolorosa um a dois dermtomos abaixo do nvel
da leso tracto espino-talmico lateral; diminuio do tato protoptico
e presso tracto espino-talmico anterior.
13. Como feito o exame dos nervos cranianos? I Nervo olfatrio O
nervo olfatrio formato por cerca de 20 filetes nervosos que
atravessam a lmina crivosa do etmide. Estes filetes so os axnios
das clulas olfatrias localizadas na mucosa olfatria parte mais alta
das fossas nasais e terminam no bulbo olfatrio. Fazem sinapse com
as clulas mitrais e seguem para o rinencfalo, que faz parte do
sistema lmbico. um nervo essencialmente sensitivo. Geralmente a
queixa do paciente diz respeito a sensaes gustativas, mas se bem
interrogado, nota-se que o paciente sente gosto salgado, cido,
amargo sendo que sua sensao diz respeito s apreciaes mais finas,
ligadas olfao. Pesquisa: testar a capacidade olfativa do paciente,
uma narina de cada vez, usando substncias bem conhecidas como caf,
fumo, perfumes. No usar produtos irritantes como amonaco, que
estimulariam o trigmeo, gerando um reflexo nasolacrimal. Alteraes
da olfao Anosmia: perda da sensibilidade olfatria. Hiposmia:
diminuio da sensibilidade olfatria. Perturbaes qualitativas:
parosmia e cascomia (lobo temporal). Alucinaes olfativas: aparecem
nas crises uncinadas (epilepsia-temporal). Anosmia histrica: o
paciente no se queixa de alteraes na gustao.
22
As causas mais comuns dessas alteraes so: resfriados (hiposmia),
tumores nas fossas nasais, fraturas de crnio, tumores cerebrais
meningiomas, craniofaringiomas, diabetes, tabes, etc. II Nervo
ptico O nervo ptico se origina na retina a partir das clulas
sensitivas; emerge prximo ao plo posterior do bulbo ocular, sendo
este ponto denominado papila. Neste ponto, faltam todas as camadas
retinianas, com exceo das internas, no sendo ele, portanto, sensvel
luz, e correspondendo ao ponto cego do campo visual. Penetra no
crnio atravs do canal ptico, unindo-se ao nervo ptico do outro
lado, formando assim o quiasma ptico em cima da sela trcica. A
ocorre o cruzamento de parte de suas fibras as que se originam na
metade nasal da retina; as de metade temporal continuam at o tracto
ptico sem se cruzarem com as do lado oposto. Os tractos pticos se
dirigem ao corpo geniculado lateral. Os axnios dos neurnios do
corpo geniculado lateral constituem a radiao ptica tracto
geniculocalcarino, e terminam na rea visual, rea 17, no sulco
calcarino do lobo occipital, relacionando-se ainda com as reas 18 e
19. Importante lembrar que as fibras ventrais da radiao ptica
formam uma ala ala temporal ou de Meyer em relao ao lobo temporal.
Tumores no lobo temporal, situados adiante do nvel em que se
localizam os corpos geniculados laterais podem comprimir e lesar a
radiao ptica. Campo visual o limite da viso perifrica. O campo
temporal se projeta sobre a retina nasal e o campo nasal sobre a
retina temporal. Pesquisa: Acuidade visual uso de cartazes padro.
Alteraes da acuidade visual: ambliopia - diminuio da acuidade
visual erros de refrao, catarata, etc;
23
-
amaurose perda total da viso por leso do nervo ptico; cegueira
perda total da viso por leso em qualquer parte do aparelho visual,
desde a crnea at o crtex cerebral; cegueira cortical anosognosia
visual.
-
Campo visual este exame permite uma localizao bastante precisa
da leso na via ptica. O exame mais fiel a campinetria, porm
podemos, com a colaborao do paciente, obter um bom grau de exatido.
A pesquisa deve ser feita em um olho de cada vez, face a face com o
examinador, devendo este tapar seu olho esquerdo ao examinar o olho
direito do paciente, a fim de ter um parmetro de normalidade.
Aproxima-se aos poucos um objeto ou mo, ou dedo, da periferia para
o centro e anota-se as alteraes. Repetir a operao no setor
superior, inferior, externo e interno. Alteraes do campo visual
Escotomas: so manchas escuras e cegas que se projetam em negro
sobre os objetos fixados. Podem ser paraxsticos (enxaquecas, auras
epilpticas) e permanentes. Aparecem no edema de papila.
Hemianopsia: a perda de viso suprimindo a metade do campo visual de
cada olho. Podem ser homnimas e heternimas; a. hemianopsias
heternimas causadas por leses no quiasma ptico com interrupo das
fibras cruzadas provenientes da metade nasal da retina, causando o
aparecimento de uma hemianopsia bitemporal ou das fibras diretas
(metade temporal da retina), causando hemianopsia binasal, muito
rara.
24
b. hemianopsias homnimas causadas por leso nas vias pticas
retroquiasmticas, interrompendo fibras na metade temporal da retina
ipsolateral e metade nasal da retina contralateral, levando
cegueira no campo nasal de um olho e temporal do outro. Lembrar que
so congruentes leso em qualquer ponto das vias retroquiasmticas
quiasma at cissura calcarina; incongruentes leso no tracto ptico
quiasma at o corpo geniculado lateral, tendo, portanto, valor de
localizao. importante por apresentar-se assimtrica, sendo o defeito
mais extenso do lado lesado.
-
Obs.: nas leses do corpo geniculado lateral, ou acima dele, h
conservao do reflexo fotomotor. Quadrantanopsias: supresso de um
quadrante do campo visual; a. homnima do quadrante superior leses
do lobo temporal envolvendo as radiaes pticas perto do ventrculo
temporal; b. homnima do quadrante inferior leses das radiaes pticas
superiores ou da rea calcarina. Fundo de olho: pesquisa feita com o
oftalmoscpio. Visualizar a papila, onde saem fibras do nervo ptico
e entram os vasos. As veias apresentam calibre maior do que as
artrias e trajeto mais sinuoso. Visualizar os bordos da papila, que
devem ser ntidos, sendo o temporal normalmente mais plido que o
nasal. Observar na retina: vaso, pigmentao, presena ou no de
hemorragias e exsudatos. Principais alteraes do fundo do olho:
atrofia tica primria: papila branca com bordos ntidos. Por exemplo,
na esclerose mltipla e sfilis; atrofia tica secundria: ps-edema,
papila com contorno irregular, vasos aumentados de calibre;
-
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-
neurite retrobulbar: nem o paciente nem o mdico enxergam. O
paciente apresenta perda de viso, porm no se visualizam alteraes no
fundo do olho; Sndrome de Foster-Kennedy: atrofia ptica primria de
um lado e papiledema do outro. Por exemplo, tumores, meningiomias
da fossa anterior
-
III Nervo oculomotor IV Nervo troclear VI Nervo abducente So
estudados juntos, de forma didtica, por serem responsveis pela
motilidade intrnseca e extrnseca do globo ocular. O III inerva os
msculos elevador da plpebra, reto superior, reto inferior, reto
medial e oblquo inferior, alm do msculo ciliar e esfncter da
pupila. O IV inerva o msculo oblquo superior. O VI inerva o msculo
reto lateral. Motilidade ocular intrnseca A pupila tem inervao
parassimptica-constritora, a partir do III nervo (ncleo de
Edinger-Westphall), e simptica-dilatadora. Pesquisa: observar a
forma da pupila, presena de discorias. O tamanho da pupila se
diminudo, miose; se aumentado, midrase bem como
anisocoria-assimetria entre os dimetros pupilares. Importante
lembrar que a miose ocorre por leso ou bloqueio simptico, e a
midrase , por leso do III nervo.
26
Contrao pupilar: pesquisa feita atravs de incidncia de um feixe
brilhante de luz em posio ligeiramente lateral a um olho a
incidncia frontal da luz pode produzir reao de convergncia. Como
resposta, teremos a contrao pupilar rpida. Repetir a manobra no
outro olho e comparar as reaes. Esta a pesquisa do reflexo
fotomotor direto. Para obter-se o reflexo consensual, projeta-se o
feixe luminoso em um dos olhos e verifica-se se tambm houver reao
no olho contrateral. Lembrar que a via aferente do fotomotor e
consensual o II nervo (tico). O reflexo de acomodao e convergncia
obtido quando o paciente fixa o olhar em um objeto prximo,
apresentando contrao pupilar, convergncia dos olhos e acomodao.
Principais alteraes da motilidade intrnseca: paralisia pupilar
amaurtica, com preservao do reflexo consensual; ausncia do reflexo
consensual, que ocorre em leses do III nervo; sinal de
Argyll-Robertson; miose, abolio do reflexo fotomotor com a presena
de acomodao e convergncia, sendo o fenmeno bilateral. tido como
patognomnico da neurolues, porm verifica-se em outra enfermidade
como diabetes, pinealomas, etc; Claude Bernard-Horner; miose, com
reflexos pupilares normais, ptose parcial da plpebra superior e
enoftalmia. Causado por leso nas fibras simpticas, pode surgir em
leses C8-T3 e leses centrais.
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-
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Motilidade ocular extrnseca Observar rima palpebral, enoftalmia
e exoftalmia, bem como a presena de ptose palpebral. Facies de
Huntington: o paciente faz elevao do superclio homolateral ptose
palpebral.
27
Os movimentos oculares so conjugados; todo movimento de um olho
se acompanha de movimento coordenado ou complementar do outro. Isso
necessrio, visto termos uma viso binocular, necessitando que a
mesma imagem se forme em cada retina, de modo a possibilitar a
integrao das duas imagens em nvel cortical. Um sinal funcional de
alterao da motilidade ocular extrnseca a diplopia, ou viso dupla de
um nico objeto, devido ruptura da coordenao ocular. Pode-se
observar, neste caso, que o paciente fecha o olho comprometido para
evitar o aparecimento de diplopia ou, ainda, faz uma inclinao
compensadora da cabea no sentido do msculo ou movimento
paralisador. Este um sinal precoce de paralisia ocular. A presena
de abalos nistagmides indica que o msculo insuficiente para manter
determinada posio. Pesquisa: pedir ao paciente que fixe o olhar em
um ponto luminoso fino ou ponta de lpis; a seguir, deslocar este
ponto para a direita e esquerda, para cima e para baixo e em todas
as direes, demorando aproximadamente cinco segundos em cada posio.
Observar a simetria dos movimentos oculares e o aparecimento de
diplopia ou nistagmo. Alteraes dos movimentos oculares extrnsecos
Leso do III nervo: paralisia completa; ptose palpebral, estrabismo
externo, impossibilidade de mover o olho para o alto, para baixo e
para dentro. Presena de diplopia horizontal. Acompanha-se de pupila
midritica, arreflexia luz, acomodao e convergncia; paralisia
incompleta; leso no ncleo ou intra-orbitrria. Reto medial:
estrabismo divergente, diplopia horizontal. Reto superior: limitao
elevao do olho, diplopia vertical. Reto inferior: olho desviado
para baixo, diplopia vertical. Oblquo inferior: globo ocular
desviado para baixo e para dentro, diplopia vertical.
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Leso do IV nervo: dificuldades de mover o olho para baixo quando
em aduo, diplopia vertical. O paciente mantm a cabea virada para o
outro lado e um pouco abaixada, como atitude compensatria para
evitar a diplopia. Leso do VI nervo: estrabismo convergente. O
paciente desvia a cabea para o lado paralisado. Oftalmoplegia
internuclear: estrabismo divergente bilateral, acompanhado de
nistagmo mirada em abduo. devido a interrupo das vias que unem o
ncleo do VI (centro da lateralidade) ao ncleo do III contralateral.
A causa mais comum desta leso a esclerose mltipla.
Paralisia de funo: Sndrome de Parinaud; compresso da lmina
quadrigmea e ocluso do aqueduto de Sylvius, causando hidrocefalia,
edema de papila, paralisia do olhar para cima, paralisia de
convergncia e arreflexia pupilar. Paralisia da verticalidade.
Sndrome de Foville; causada por leso da poro causal da
protuberncia, constitui a paralisia da lateralidade. Caracterizase
por hemiparesia contralateral e paralisia conjugada do olhar para o
lado da leso, ou seja, os olhos se desviam para o lado oposto leso,
olham para a hemiparesia.
-
V Nervo Trigmeo um nervo sensitivo-motor. A raiz sensitiva um
prolongamento dos neurnios situados no gnglio trigeminal ou de
Gasser, subdividindo-se em trs ramos: oftlmico, maxilar e
mandibular. Pesquisa-se sua integridade atravs da sensibilidade
superficial da face, mucosa oral e nasal, sensibilidade geral dos
2/3 anteriores da lngua e do reflexo crneo-palpebral cuja via
aferente o VII nervo.
29
Obs.: o ngulo da mandbula tem sua sensibilidade superficial
mediada pelos segmentos cervicais superiores. A raiz motora
constituda de fibras que acompanham o nervo mandibular, inervando
os msculos responsveis pela mastigao: masseter, temporal,
pterigideo interno e externo. Deve-se observar a simetria das
fossas temporais e dos ngulos da mandbula e palpar os msculos, ao
mesmo tempo em que o paciente comprime os maxilares. Compara-se
ento as contraes musculares. Em seguida, coloca-se a mo em baixo da
mandbula e pede-se ao paciente para abrir a boca. Os msculos
pterigideos so responsveis pela diduo da mandbula. Em caso de leso,
h desvio do queixo para o lado paralisado, em razo da ao do
pterigideo externo contralateral boca oblqua ovalada. VII Nervo
facial O nervo facial um nervo sensitivo-motor, emergindo do sulco
bulbo-pontino atravs de uma raiz motora, o nervo facial
propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, e o nervo
intermdio ou de Wrisberg. Mantm relaes ntimas com o nervo
vestbulo-coclear e com estruturas do ouvido mdio e interno, podendo
sua leso ocasionar at alteraes do equilbrio e da audio. O nervo
intermdio leva estmulos secretores s glndulas lacrimais, via nervo
grande petroso superficial, e s glndulas salivares, submandibular e
sublingual. Lembrar que apesar do nervo facial passar pela partida,
esta inervada pelo IX nervo. A parte sensitiva responsvel pela
gustao, sabor doce, salgado, azedo e amargo dos 2/3 anteriores da
lngua. A parte motora responsvel pela inervao dos msculos da
face-mmica, plastima e estapdio. Pesquisa: observar presena de
assimetria facial: as rugas da testa e as pregas nasolabiais; ato
de piscar, movimento da boca ao falar, sorrir, presena de
lagoftalmo, etc. Observar, ainda, alteraes na gustao. Mandar o
paciente mostrar os dentes, abrir a boca, fechar os olhos com fora,
assobiar. Para observar o platisma, mandar o paciente abrir a boca
e mostrar os dentes ao mesmo tempo.
30
Alteraes da funo motora do nervo facial Basicamente, a paralisia
facial, que pode ser de dois tipos, de acordo com o nvel da leso:
paralisia facial perifrica; leso do nervo motor inferior ou do
prprio nervo, tendo como principais caractersticas ser homolateral
leso e acometer toda a metade da face, podendo estar associada leso
do VIII nervo. Nela observamos a presena de lagoftalmo dficit do
msculo orbicular do olho, ocasionando seu fechamento incompleto,
sendo a crnea recoberta pela plpebra superior e ficando parte da
esclertica visvel; sinal de Bell, que consiste na rotao do olho
para cima e para fora, acompanhado das manifestaes anteriores.
Causas: a mais comum a frigore, idioptica; diabetes, infeces,
poliomielite (na criana), tumores do ngulo pontocerebelar, fraturas
do rochedo, etc. Paralisia facial central: causada por leses
supranucleares. contralateral leso, acomete o andar inferior da
face, poupando o superior, j que as fibras crtico-nucleares que vo
para os neurnios motores e o ncleo do facial que invervam os
msculos da metade superior da face so hetero e homolaterais.
-
Causas: AVC, neoplasias, doenas desmielinizantes. VIII Nervo
vestbulo-coclear um nervo sensitivo, tendo dois componentes: o
coclear, responsvel pela audio, e o vestibular, responsvel pelo
equilbrio, que se originam em receptores perifricos diferentes e
com conexes centrais separadas. Visto possurem funes diferentes,
sero estudados de maneira separada. O VIII nervo tem origem no
labirinto; a poro coclear recebe os impulsos atravs das clulas
ciliadas do rgo de Corti. As vibraes sonoras so transmitidas atravs
da
31
membrana timpnica (conduo area) e dos ossculos do ouvido, ou
diretamente atravs dos ossos do crnio (conduo ssea), colocando em
movimento a endolinfa da cclea e estimulando as clulas ciliadas do
gnglio de Corti. A poro vestibular tem origem nas clulas do gnglio
de Scarpa no assoalho do meato acstico interno. Ele transmite
sensaes dos canais semicirculares, utrculo e sculo. Depois de suas
origens nos gnglios de Corti e Scarpa, os axnios se unem, formando
o tronco nervoso vestbulo-coclear, que mantm relao com o nervo
facial e intermdio no seu trajeto intra e extrapetroso. A partir do
meato acstico interno, ele atravessa o ngulo ponto-cerebelar,
mantendo relaes a este nvel com o V e VI e nervos cranianos. Na
parte lateral do bulbo, eles se separam. Nervo coclear A frao
coclear transmite os impulsos sonoros aos ncleos cocleares na
ponte, com transmisso bilateral dos lemniscos laterais aos corpos
geniculados laterais e giro superior (giro transverso de Heschl) de
cada lobo temporal. O fato de haver entrecruzamento parcial de suas
fibras previne a ocorrncia de surdez causada por leso cerebral
unilateral. A leso deste nervo leva a queixas como: presena de
tinidos ou zumbidos, diminuio ou perda de audio e, em caso de leso
central, pode haver presena de alucinaes auditivas. A semiologia
deste nervo feita, estimativamente, atravs de: exame otoscpico do
ouvido externo e membrana timpnica; exame da capacidade auditiva,
atravs da voz e com uso do diapaso.
A voz normal pode ser ouvida a cerca de 6 m; com uma surdez
discreta a 4m, e com surdez moderada a 1m. Avaliao mais fiel feita
atravs da audiometria.
32
O uso do diapaso d informes mais especficos, permitindo a
comparao entre a conduo ssea vibrar o diapaso e colocar na mastide
ou no vrtice do crnio e a conduo area vibrar o diapaso e colocar
prximo ao conduto auditivo externo. Prova de Schwabach: comparao
entre o tempo de percepo ssea do paciente e o de uma pessoa normal.
Prova de Rinne: comparao entre o tempo de percepo de conduo ssea e
area do paciente, sendo a ltima normalmente maior do que a
primeira. Prova de Weber: lateralizao das vibraes do diapaso
colocado no vrtice do crnio.
Estas provas permitem esclarecer se a surdez ou hipoacusia de
conduo leso do ouvido externo ou mdio ou de percepo leso de cclea
ou do nervo. Leses corticais que atingem reas puramente perceptivas
so raras e tm de ser bilaterais. Surdez de conduo: diminuio ou
perda da audio por via area, com conservao ou exaltao da ssea.
Prova de Rinne negativa; prova de Weber com lateralizao para o lado
lesado. Surdez de Percepo: diminuio ou perda da audio por via area
e ssea. Prova de Rinne positiva; prova de Weber com lateralizao
para o lado no afetado. Obs.: lembrar que na otosclerose h presena
de tinido sem vertigem, podendo haver paracusia o paciente ouve
melhor na presena de barulhos altos. Na surdez por leso nervosa, o
paciente no consegue ouvir na presena de outros rudos. Outras
respostas reflexas podem ser usadas em crianas, pacientes
semicomatosos ou em casos de histeria, sendo a mais usada a
pesquisa do reflexo ccleo-palpebral. As causas mais importantes de
hipoacusia, excluindo-se a otosclerose e as traumticas, so a doena
de Menire e o neurinoma do acstico.
33
Nervo vestibular A frao vestibular do VIII nervo craniano tem
importantes conexes com a medula espinhal, diversas regies do crtex
cerebelar, ncleos dos nervos culo-motores, do vago, glossofarngeo e
espinhal. O sistema vestibular responsvel pela manuteno do
equilbrio esttico e dinmico, recebendo no labirinto as excitaes
determinadas pela movimentao da cabea, especialmente rotao,
transmitindo-as ao cerebelo e substncia reticular do tronco
cerebral. A leso desta poro vestibular ocasiona vertigens, ataxia e
nistagmo. Vertigem a sensao subjetiva de rotao do corpo em torno de
si mesmo ou de deslocamento de objetos circunvizinhos. Pode ser
avaliada objetivamente, pois acompanha-se de palidez, podendo
ocorrer nuseas e vmitos. As leses podem ser do tipo destrutivo,
ocasionando desvios corpreos ipsolaterais e presena de nistagmo e
vertigens para o lado oposto. J nas leses irritativas, h aumento de
excitabilidade do lado lesado, podendo ocorrer preponderncia do
lado lesado sobre o lado so. A semiologia deste nervo engloba
provas otolgicas, realizadas por otorrinolaringologistas e algumas
outras pesquisas: pesquisa do Sinal de Romberg, marcha em estrela,
prova dos braos estendidos e da indicao de Barny, j citadas em
outros itens; pesquisa de nistagmo espontneo e de posio;
-
O nistagmo espontneo pesquisado com a cabea em posio normal,
mandando-se o paciente olhar nas diversas posies. O de posio s
ocorre em determinadas posies da cabea; deve-se mudar a posio
espacial da cabea do paciente, lenta e sucessivamente. Lembrar que
o olhar em posies extremas pode desencadear nistagmo fisiolgico.
Lembrar, ainda, que nas leses perifricas o nistagmo esgotvel, e nas
centrais, inesgotvel. Geralmente o aparecimento do nistagmo
acompanhado de sensao vertiginosa.
34
IX Nervo glossofarngeo X Nervo vago O IX nervo, o glossofarngeo,
um nervo misto, com funes motoras, sensitivas e vegetativas. Ele
emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de
filamentos radiculares, sendo as fibras motoras originrias do ncleo
ambguo. Estes filamentos se unem para formar o nervo glossofarngeo,
que sai do crnio pelo forame jugular; apresenta dois gnglios
sensitivos, o jugular ou superior, e o petroso ou inferior. A
partir da, tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da lngua
e faringe, dando ainda os ramos carotdeos. As fibras motoras se
destinam aos msculos farngeos; as sensitivas degustao do 1/3
posterior da lngua e sensibilidade do 1/3 posterior da lngua,
faringe, vula, tuba auditiva, seio e corpo carotdeo; e os
autonmicos inervam a glndula partida. O comprometimento das fibras
motoras ser avaliado junto com o X nervo. Outras alteraes causam
diminuio da gustao ou hipersecrees salivares. O X nervo craniano, o
vago, emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de
filamentos. um nervo misto e o maior dos nervos cranianos. Saindo
do crnio pelo forame jugular, percorre o pescoo e o trax,
terminando no abdome. Neste longo trajeto d origem a ramos que
inervam a laringe e a faringe, e entra na formao dos plexos
viscerais que inervam as vsceras torcicas e abdominais. A
semiologia do nervo vago relacionada sua funo motora e feita
conjuntamente com avaliao do glossofarngeo. A queixa do paciente
diz respeito disfasia, em que lquidos refluem pelo nariz, e
alteraes de voz voz rouquenha ou anasalada. Observar o palato e a
vula em repouso; depois mandar o paciente dizer AH e EH, anotando
movimentao e desvios. Na paralisia lateral do IX nervo h o
repuxamento global para o lado so, da hemifaringe do lado lesado e
da rafe mediana, sinal da cortina de Vernet. Pesquisar o reflexo
farngeo/excitao da mucosa da faringe com esptula ou estilete.
Resulta em repuxamento para o lado estimulado.
35
Reflexo palatino ou uveal excitao da parte lateral e inferior da
vula com esptula ou estilete, resultando na elevao do palato mole e
retrao da vula. Leses supranucleares do IX e X nervos s tm expresso
clnica sendo bilaterais, j que o ncleo ambguo recebe inervao
cortical contralateral e tambm, em menor grau, ipsolateral. Leses
nucleares so comuns e podem ser decorrentes de tumores, alteraes
vasculares (artria vertebral), degenerativas e infecciosas. XI
Nervo acessrio um nervo puramente motor, composto pela fuso de dois
nervos de origem diversa: o nervo acessrio bulbar, que se origina
no ncleo ambguo, e o nervo acessrio espinhal, originado nos cinco
primeiros segmentos da medula cervical. O acessrio espinhal penetra
no crnio pelo forame megno e se dirige ao forame jugular, onde se
funde ao acessrio bulbar, saindo do crnio na mesma bainha do vago,
mas separado deste por uma projeo da aracnide. Passado o forame
jugular, volta a separar-se em ramo externo que inerva os msculos
esternoclidomastide e trapzio, e ramo interno responsvel pela
inervao da laringe. Lembrar que o msculo esternoclidomastide
inervado tambm pelo segundo nervo cervical e o trapzio pelos ramos
do terceiro e quarto nervos cervicais. Leses do nervo acessrio
bulbar causam alteraes na voz e dificuldade na respirao. Sua
pesquisa direta feita por otorrinolaringologistas. Pesquisa do ramo
espinhal Mandar o paciente rodar a cabea para um lado e outro,
contra a resistncia do examinador, palpando o msculo
esternoclidomastide, aps a inspeo e palpao em repouso. Para avaliar
o msculo trapzio, observar se os ombros esto no mesmo nvel. Pedir
ao paciente que estenda a cabea contra a ao do examinador e
observar
36
a contrao de ambos os trapzios. A contrao unilateral do msculo
eleva o ombro deste lado e inclina a cabea para o mesmo lado.
Mandar o paciente elevar os dois ombros ao mesmo tempo e anotar
alteraes de excurso do ombro, hipotonia ou diminuio da contrao
muscular. Manobra de Wartemberg: pedir ao paciente para estender os
braos para a frente e um pouco para baixo. Se houver
comprometimento do trapzio, os dedos deste lado ultrapassam os
dedos do lado so. Em leses supranucleares, como na hemiplegia, h
diminuio de fora-paresia desses msculos. As causas mais comuns de
leses unilaterais so as anomalias craniovertebrais, traumatismos
severos da cabea ou pescoo, tumores junto ao forame jugular e
siringomielia. A paralisia bilateral destes msculos pode ser vista
na poliomielite, distrofia muscular progressiva e,
caracteristicamente, na distrofia miotnica. XII Nervo hipoglosso
Nervo motor que se origina em ncleo do mesmo nome no bulbo. Os
ncleos de ambos os nervos hipoglosso, quase justapostos na linha
mdia, so unidos por numerosas fibras comissurais. O centro cortical
na poro inferior do giro pr-central, no interior da cissura de
Sylvius. A semiologia deste nervo se resume pesquisa de alteraes
trficas e motoras da lngua, visto o mesmo inervar a musculatura
intrnseca da lngua responsvel pelo tamanho, movimentos de
encurtamento e alongamento, destinada s funes de fala, mastigao e
deglutio e a musculatura extrnseca, responsvel pela movimentao da
protuso da lngua, movimento para um lado e outro, etc. Observar a
lngua em repouso, dentro da boca, procura de atrofias e/ou
miofasciculaes. O paciente pode ter dificuldades para engolir a
saliva. Mandar o paciente pr a lngua para fora e observar os
desvios. Lembrar que desvios em repouso apontam para o lado so, por
ao no compensadora dos msculos comprometidos. Ao pr-se a lngua para
fora, o desvio para o lado da leso, por ao do genioglosso, que
projeta a lngua para a frente e desvia para o lado oposto.
37
Pela mesma razo, o paciente consegue fazer salincia na bochecha
do lado lesado e no consegue faz-lo do lado so. Estas alteraes so
encontradas nas leses perifricas do nervo. Leses centrais so
geralmente bilaterais. Palavra e linguagem Algumas alteraes so a
dislalia, a disartria, as afasias e a palavra escandida (tpica de
leso cerebelar). Esfncteres Sistema nervoso autnomo Devem ser
avaliadas a continncia ou incontinncia dos esfncteres anal e
vesical, bem como a potncia sexual. Estado mental (vide artigo em
separado: Como fazer o exame psiquitrico)
_______________________________ Endereo para correspondncia: Dr.
Paulo Roberto Silveira Rua Mxico 128, sala 406 Centro 20031-142 Rio
de Janeiro RJ E-mails: [email protected]
[email protected]
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