O SEU PACIENTE NÃO PRECISA - urologiaessencial.org.br · fimose, quanto temas mais complexos como derivação ... 1,0 para prevenir um caso de câncer de prós-tata. Os dados demonstram

U R O L O G I A C O N T E M P O R Â N E A

3V.17 N.2 JULHO AGOSTO 2010

O SEU PACIENTE NÃO PRECISA DAR AS COSTAS PARA A DISFUNÇÃO ERÉTIL,

A ANDROPAUSA E AS DOENÇAS DA PRÓSTATA.

ESSES PROBLEMAS TÊM TRATAMENTO. E COM A SUA AJUDA VAI SER AINDA MAIS FÁCIL.

A SBU, Sociedade Brasileira de Urologia, em parceria com o Laboratório Lilly, está fazendo um trabalho inédito pelo Brasil afora. É o Movimento pela Saúde Masculina. Uma campanha que tem o objetivo de conscientizar os homens a procurar ajuda médica de forma preventiva, levando conhecimento e informações sobre as doenças que afetam milhares de homens. Este trabalho levará diversas pessoas ao redor do Brasil a buscar ajuda de um especialista. Por isso, o seu trabalho será fundamental para completarmos o objetivo dessa grande iniciativa da Sociedade Brasileira de Urologia. A campanha é composta por comercial de TV, anúncio nas principais revistas, rádio, internet e uma Caravana que prestará orientação médica gratuíta. Saiba mais através do site www.sbu.org/movimento.

ATUALIZAÇÃO

Quimioprevenção em câncer de próstataRONALDO DAMIÃO RUI TEÓFILO FIGUEIREDO FILHO

6

EDITORIAL

Um execelente começoRONALDO DAMIÃO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA

5

MULTIDISCIPLINARIDADE

Considerações sobre lesões cirúrgicas do nervo femoralANTONIO CARDOSO PINTO JOSÉ RAFAEL MACÉA MARCELLO PECORARO TOSCANO

13

UROLOGIA DE CONSULTÓRIO

Circuncisão: Quando fazê-la? NILO JORGE CARVALHO LEÃO BARRETTO NILO LEÃO BARRETTO

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

Derivação urinária continenteANTONIO MACEDO JR EULÁLIO DAMÁZIO SÉRGIO LEITE OTTONI

URO-RESUMOSBRASIL SILVA NETO EMANUEL BURCK DOS SANTOS

Radioterapia adjuvante para câncer de próstata pT3N0M0 reduz significativamente o risco de metástases e melhora a sobrevida: longo tempo de seguimento de um ensaio clínico randomizado

Definição e preditores pré-operatórios de PSA persistentemente elevados pós-prostatectomia radical: resultados do banco de dados SEARCH

Características e desfechos de pacientes com carcinoma vesical in situ tratados unicamente por cistectomia radical: um estudo internacional de 243 pacientes

Sling de uretra média retropúbico versus transobturador para incontinência urinária de esforço

Ressecção transuretral de próstata bipolar com o uso de solução salina vs. ressecção monopolar tradicional: resultados de um ensaio clínico randomizado com seguimento de 2 anos.

PONTO DE VISTA

Comprometimento urológico da hematopoese extra-medularJOSÉ PONTES JR EDUARDO MURACCA YOSHINAGA MARCOS F DALL’OGLIO

IMAGEM EM UROLOGIA

Linfedema PenianoHELIO BEGLIOMINI

43

16

24

33

41

Dor testicular crônica – um desafio para o urologistaDOURIVAL MAGNANI JÚNIOR

1313



Um excelente começo

nicialmente gostaríamos de agradecer às inúmeras mensagens de satisfação enviadas pelos leitores

sobre o número 1 do volume 17 do ano de 2010 da Urologia Contemporânea.É extremamente gratificante saber que o nosso objetivo principal foi alcançado. Que a revista seja lida e funcione como instrumento de educação médica continuada, providenciando informações úteis à prática urológica diária.Além do mais, o novo sítio da revista www.urologiacontemporanea.org.br foi acessado mais www.urologiacontemporanea.org.br foi acessado mais www.urologiacontemporanea.org.brde 2000 vezes no último mês e consta como primeira página de vários buscadores na internet, com a palavra chave “urologia”.Neste número, foram abordados tanto temas comuns da prática urológica como, por exemplo, câncer de próstata e fimose, quanto temas mais complexos como derivação urinária e complicações cirúrgicas urológicas relacionadas ao nervo femural.O corpo editorial reforça ainda que a Urologia Contemporâneaé uma revista voltada para os médicos, principalmente urologistas, por isso, é importante sua participação enviando artigos, críticas ou sugestões de temas de interesse.

Ronaldo DamiãoEditor chefe

Eloísio Alexsandro da SilvaEditor associado

I

EDITORIAL

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6 V.17 N.2 JULHO AGOSTO 2010

ATUALIZAÇÃOATUALIZAÇÃO

Quimioprevenção em câncer de próstata

câncer de próstata (CaP) vem ga-nhando destaque cada vez maior

nas diversas sociedades, sendo conside-rado nos últimos anos como um proble-ma de saúde pública, em virtude dos ele-vados níveis de incidência e prevalência na população masculina, assim como em decorrência do grande impacto das di-versas formas de tratamento na quali-dade de vida dos pacientes. Diante des-ta situação, a utilização de drogas e subs-tâncias para quimioprevenção do câncer de próstata tem se tornado cada vez mais atraente. As principais questões relacio-nadas à quimioprevenção de CaP são:

Quais são as substâncias ou drogas eficientes e seguras?

Quais as populações que podem se beneficiar da profilaxia?

Quando iniciar e durante quanto tem-po seria o tratamento?

Ronaldo DamiãoProfessor Titular do Serviço de Urologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Rui Teófilo Figueiredo FilhoMestre em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de JaneiroServiço de Urologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto

OIntrodução

Existem atualmente diversos artigos publicados, analisando inúmeras dro-gas e substâncias, porém a maioria com baixo nível de evidência. As principais dificuldades para a elaboração e a con-dução de protocolos clínicos em quimio-profilaxia de CaP são a necessidade de grandes amostras populacionais, o ele-vado custo, os longos períodos de ad-ministração da droga a voluntários sa-dios e a interferência de outras subs-tâncias e hábitos alimentares.

As principais substâncias em poten-cial, estudadas em protocolos clínicos com elevado nível de evidência são a Finasterida, a Dutasterida, o Selênio e a Vitamina E. O guidelines para quimio-prevenção de CaP da Associação Ame-ricana de Urologia (AUA), produzido em 2008, preconiza que a quimiopreven-ção com finasterida pode ser oferecida

URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 6 30/07/10 11:03



a pacientes selecionados, após discussão so-bre os riscos e benefícios do tratamento.

Outras substâncias, tais como o Licopeno, Chá verde, Inibidores da COX-2, Soja, Estati-nas e o Toremifeno também estão descritas na literatura, porém em protocolos de baixo nível de evidência e não serão abordados nes-ta atua lização.

•Finasterida•

A Finasterida é uma droga inibidora seletiva da enzima 5 alfa-redutase tipo 2, amplamente es-tudada no protocolo PCPT (Prostate Câncer Pre-vention Trial). Este estudo teve início em agos-to 1993, com a randomizacão de cerca de 18.800 homens com baixo risco para câncer de prósta-ta. A expectativa era que a alteração do micro-ambiente hormonal intra-celular através da re-dução dos níveis de dihidrotestosterona (DHT) pudesse levar a uma redução na incidência do câncer de próstata.1

•Desenho do PCPT•

O objetivo do protocolo foi selecionar pacien-tes com baixo risco de desenvolvimento de cân-cer de próstata, e os principais critérios de in-clusão eram:

Homens acima de 55 anos.IPSS < 20.PSA < 3,0. ng/mlToque retal não suspeito para câncer.

Os pacientes foram randomizados em dois braços, para o uso de placebo ou finasterida 5 mg diariamente durante 7 anos. As avaliações eram anuais, com toque retal e PSA e uma bióp-sia de próstata podia ser realizada a qualquer momento, em casos suspeitos de malignidade. Além disso, no final dos 7 anos de acompanha-mento, era realizado uma biópsia de próstata em todos os pacientes, independente do valor do PSA ou das características do toque retal.

•Resultados do PCPT•

A análise inicial dos dados envolveu cerca de 9.060 homens, tendo sido publicada em 2003. A descontinuação do tratamento ocorreu em cerca de 10% e 6,3% nos grupos de finasterida e placebo, respectivamente, na maioria das ve-zes relacionada à ocorrência de eventos adver-sos. Os eventos adversos ocorreram em 18,3% dos pacientes em uso de finasterida e em 9,8% no grupo placebo. Alterações na esfera sexual foram as queixas mais freqüentes, tais como re-dução da libido, redução do ejaculado, disfun-ção erétil e ginecomastia.

Foi diagnosticado câncer de próstata em 18,4% dos pacientes no grupo da finasterida e em 24,4% dos pacientes no grupo placebo, representan-do uma redução do risco relativo de desenvol-vimento de CaP em 24,8%. A estratificação das características da amostra demonstrou que a redução do risco aconteceu independente de idade, raça, PSA inicial e história familiar.1

No entanto, esta primeira análise evidenciou um aumento estatisticamente significativo na incidência de tumores de próstata de alto ris-co, com escores de Gleason maior ou igual a oi-to. Este achado gerou, na ocasião, diversas crí-ticas em relação ao uso da finasterida com a fi-nalidade de profilaxia da CaP.

Com o objetivo de melhor entender o au-mento dos casos de doença de alto risco e de determinar possíveis vieses responsáveis por este achado, os dados do estudo foram reana-lisados, levando-se em consideração não só os laudos histopatológicos das biópsias mas tam-bém os laudos das peças cirúrgicas dos pacien-tes submetidos a prostatectomia radical. Esta análise evidenciou que nos homens com cân-cer de alto risco na peça cirúrgica, a biópsia havia sido de alto risco em apenas 50,5% no grupo placebo contra 69,7% no grupo da finas-terida, demonstrando uma maior sensibilida-de da biópsia neste último grupo de pacien-

ATUALIZAÇÃO QUIMIOPREVENÇÃO EM CÂNCER DE PRÓSTATARONALDO DAMIÃO RUI TEÓFILO FIGUEIREDO FILHO




tes. Esta observação justifica o aumento dos casos de tumores de alto descritos na análise inicial do estudo e após a utilização dos dados histopatológicos das peças cirúrgicas verifi-cou-se que na realidade há uma redução tam-bém na incidência de tumores de alto risco no grupo da finasterida, com redução do risco re-lativo em 27%. 2, 3 ,4 ,5

•Conclusão do PCPT•

A análise final dos dados do estudo e a me-lhor compreensão dos vieses ocorridos nas análises iniciais demonstram uma redução do risco relativo de desenvolvimento de CaP em torno de 25 a 30% nos pacientes do grupo da finasterida, com necessidade de tratamento de cerca de 13 pacientes com PSA acima de 1,0 para prevenir um caso de câncer de prós-tata. Os dados demonstram ainda que a finas-terida foi capaz de aumentar a sensibilidade do PSA e do Toque retal em diagnosticar o câncer de próstata, assim como aumentou a sensibilidade da biópsia em detectar tumores de alto risco. 4, 5, 6

•Dutasterida•

A dutasterida é uma droga inibidora não se-letiva da enzima 5 alfa-redutase (5AR), o que pode ser importante na prevenção do surgi-mento do CaP, já que têm sido observados al-tos níveis de 5AR tipo 1 no PIN de alto grau e no câncer de próstata. Recentemente um gran-de estudo multicêntrico internacional chama-do REDUCE, envolvendo homens com alto ris-co de câncer de próstata testou a dutasterida na quimioprevenção do CaP. 7

•Desenho do REDUCE•

Com o objetivo de selecionar pacientes com alto risco de desenvolvimento de câncer de próstata, os principais critérios de inclusão do REDUCE eram:

Homens com idade entre 50 e 75 anos.PSA entre 2,5 e 10 ng/ml (idade <60 anos)

ou 3,0 e 10 ng/ml (idade ≥60 anos).Ter uma biópsia de próstata prévia negati-

va para neoplasia, realizada em até 6 meses an-tes da entrada do estudo.

Volume prostático ≤80 cc.

Os pacientes foram randomizados em dois braços, para uso de dutasterida 0,5 mg dia-riamente ou placebo. O tratamento foi reali-zado durante 4 anos e os pacientes eram ava-liados a cada ano com PSA e toque retal. Bi-ópsias de próstata poderiam ser realizadas a qualquer momento em casos suspeitos, po-rém eram realizadas rotineiramente no segun-do ano e no quarto ano de tratamento, inde-pendente dos valores do PSA ou das caracte-rísticas do toque retal. 7

•Resultados do REDUCE•

Os dados do estudo mostraram uma me-nor incidência de câncer de próstata nos pa-cientes que fizeram uso da dutasterida, com redução do risco relativo em 23,5%, sem au-mento estatisticamente significativo nos ca-sos de tumores de Gleason elevado.

A redução do risco ocorreu em todos os pacien-tes, independente da idade, raça, valor inicial do





PSA e do volume prostático, histórico familiar de câncer de próstata e IPSS de base. 8

Os principais eventos adversos considera-dos relacionados ao uso da dutasterida foram:

Diminuição de libido 3,3%Perda da libido 1,9%Disfunção erétil 9,0%Diminuição do volume seminal 1,4%Ginecomastia 1,9%

•Conclusões do REDUCE:•

O uso de dutasterida 0,5 mg por dia em pacientes de alto risco durante 4 anos re-duziu o risco relativo de câncer de prósta-

ta em cerca de 23,5%, sem aumento da in-cidência de neoplasias de alto grau. A dro-ga foi bem tolerada, com baixo índice de desistência do tratamento devido a even-tos adversos.8

•Selênio e Vitamina E•

Após resultados promissores destas subs-tâncias em protocolos clínicos nutricionais, o selênio e a vitamina E se tornaram possí-veis candidatos em relação à quimiopreven-ção do câncer de próstata.9, 10, 11

O estudo SELECT (selenium and vitamin E Cancer Prevention Trial) analisou a utili-zação destas substâncias em um grande nú-mero de pacientes durante vários anos.12

•Desenho do SELECT•

O estudo foi randomizado e multicêntri-co, envolvendo cerca de 32.400 homens com as seguintes características:

Idade maior que 50 anos para negros e maior que 55 anos para brancos.

PSA < 4,0. ng/mlToque retal não suspeito para Neoplasia

Os pacientes foram divididos em 4 braços, sendo o primeiro utilizando placebo, o se-gundo utilizando selênio 200 mcg/dia, o ter-ceiro utilizando vitamina E 400 mg/dia e o quarto utilizando uma combinação de selê-nio e vitamina E nas doses descritas acima. Os pacientes foram submetidos ao tratamen-to durante 7 anos, com avaliações clínicas a cada 6 meses.

•Resultados do SELECT•

Não houve diferença estatisticamente signi-ficativa na incidência de CaP entre os 4 braços estudados. A incidência de CaP foi de 4,43% no grupo placebo, 4,56% no grupo do selênio isolado, 4,93% no grupo da vitamina E isolada,





4, 56% no grupo de selênio + vitamina E. O es-tudo foi interrompido em 2008 em virtude do resultado negativo e pela tendência, não esta-tisticamente significativa, de uma maior inci-dência de Diabetes nos pacientes do grupo do selênio.12

•Conclusões do SELECT•

Embora estudos anteriores tenham demons-trado resultados promissores, não houve nes-te protocolo redução da incidência de CaP nos pacientes que utilizaram selênio e vitamina E, isoladamente ou em combinação, sendo desa-conselhado o uso destas substâncias na pre-venção do câncer de próstata.12

•Discussão•

A revisão atual da literatura demonstra ape-nas as drogas inibidoras da 5 alfa-redutase co-mo substâncias capazes de reduzir a incidên-cia do câncer de próstata. Tanto a finasterida como a dutasterida demonstraram redução do risco relativo de CaP e foram bem toleradas pe-los pacientes, com um nível aceitável de even-tos adversos.1, 8

A suspeita inicial de aumento da chance de tumores de alto risco nos pacientes tratados com finasterida parece ter sido solucionada após a revisão dos dados do protocolo, com in-clusão dos laudos histopatológicos das peças cirúrgicas na avaliação dos resultados. 2, 3, 4

O guidelines para quimioprofilaxia de cân-cer de próstata da Associação Americana de Urologia (AUA), produzido antes da publica-ção dos dados do REDUCE, recomendando que a quimioprofilaxia com finasterida pode ser oferecida a pacientes assintomáticos e com PSA menor que 3,0 ng/ml, que desejem ser submetidos a tratamento profilático. O guidelines recomenda ainda que seja discu-tido com os pacientes o risco da utilização do tratamento, tais como os eventos adver-

sos relacionados à esfera sexual e a possibi-lidade remota de aumento do risco de tumo-res de alto grau.13

O estudo REDUCE, publicado no final de 2008, demonstra a eficiência da dutasterida em reduzir a incidência de câncer de próstata em pacientes de alto risco e PSA elevado, entre 3,0 e 10 ng/ml, recomendando a utilização desta substância para quimioprofilaxia de CaP nesta população de pacientes.8

O selênio e a vitamina E foram amplamente estudados no estudo SELECT e não demons-traram nenhum impacto na redução da incidên-cia de CaP, não sendo recomendado portanto a sua utilização com esta finalidade.12

Substâncias como o licopeno, inibidores da COX2, chá verde, soja e estatinas foram estu-dadas em protocolos não controlados, de bai-xo nível de evidência, não permitindo conclu-são adequada em relação a sua eficiência, não sendo, portanto recomendado para quimiopro-filaxia de CaP.

ConclusãoA quimioprevenção do câncer de próstata é

atualmente uma realidade e os estudos PCPT e REDUCE demonstraram a eficiência da finas-terida e da dutasterida na redução da incidên-cia de CaP, recomendando a utilização destas substâncias com esta finalidade.

A finasterida foi avaliada no PCPT em um contexto de pacientes com baixo risco de cân-cer de próstata e com baixo PSA, podendo ser oferecida a pacientes com estas característi-cas. Já a dutasterida foi avaliada no REDUCE em um contexto de pacientes de alto risco, com PSA entre 3,0 e 10 ng/ml, podendo ser oferecida para quimioprofilaxia neste grupo de pacientes.

Outras substâncias não apresentam eficiência comprovada na redução da incidência de CaP, não devendo ser utilizadas com esta finalidade.





Referências1. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford LG, et al The

influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med. 2003

Jul 17;349(3):215-24

2. Thompson IM, Chi C, Ankerst DP, Goodman PJ, Tangen CM, Lippman SM, et

al. Effect of finasteride on the sensitivity of PSA for detecting prostate cancer. J

Natl Cancer Inst. 2006 Aug 16;98(16):1128-33.

3. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Lucia MS, Parnes HL, Lippman SM, et

al. Finasteride improves the sensitivity of digital rectal examination for prostate can-

cer detection. J Urol. 2007 May;177(5):1749-52.

4. Redman MW, Tangen CM, Goodman PJ, Lucia MS, Coltman CA Jr, Thompson IM.

Finasteride does not increase the risk of high-grade prostate cancer: a bias-adjusted

modeling approach. Cancer Prev Res (Phila Pa). 2008 Aug; 1(3):174-81

5. Lucia MS, Darke AK, Goodman PJ, La Rosa FG, Parnes HL, Ford LG, et al. Patho-

logic characteristics of cancers detected in The Prostate Cancer Prevention Trial: im-

plications for prostate cancer detection and chemoprevention. Cancer Prev Res (Phi-

la Pa). 2008 Aug;1(3):167-73.

6. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Lucia MS, Klein EA. Chemoprevention

of prostate cancer. J Urol. 2009 Aug; 182(2):499-507; discussion 508.

7. Andriole G, Bostwick D, Brawley O, Gomella L, Marberger M, Tindall D, et al. Che-

moprevention of prostate cancer in men at high risk: rationale and design of the re-

duction by dutasteride of prostate cancer events (REDUCE) trial. J Urol. 2004 Oct;172(4

Pt 1):1314-7.

8. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, Gomella LG, Marberger M, Mon-

torsi F, et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med.

2010 Apr 1;362(13):1192-202.

9. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer

and other cancers in male smokers. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Can-

cer Prevention Study Group. N Engl J Med. 1994 Apr 14;330(15):1029-35.

10. Clark LC, Combs GF Jr, Turnbull BW, Slate EH, Chalker DK, Chow J, et al.

Effects of selenium supplementation for cancer prevention in patients with car-

cinoma of the skin. A randomized controlled trial. Nutritional Prevention of Can-

cer Study Group. JAMA. 1996 Dec 25;276(24):1957-63.

11. Duffield-Lillico AJ, Dalkin BL, Reid ME, Turnbull BW, Slate EH, Jacobs ET,

et al. Selenium supplementation, baseline plasma selenium status and inciden-

ce of prostate cancer: an analysis of the complete treatment period of the Nu-

tritional Prevention of Cancer Trial. BJU Int. 2003 May;91(7):608-12.

12. Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, Lucia MS, Thompson IM, Ford LG,

et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other

cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JA-

MA. 2009 Jan 7; 301(1):39-51.

13. Kramer BS, Hagerty KL, Justman S, Somerfield MR, Albertsen PC, Blot WJ,

et al. Use of 5alpha-reductase inhibitors for prostate cancer chemoprevention:

American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008

Clinical Practice Guideline. J Urol. 2009 Apr;181(4):1642-57.





MULTIDISCIPLINARIDADEMULTIDISCIPLINARIDADE

Considerações sobre lesões cirúrgicas do nervo femoral

neuropatia do nervo femoral é uma complicação reconhecida

após cirurgia abdominopélvica. Gum-pertz foi o primeiro a documentar lesão do nervo femoral em 1896 após histe-rectomia1 Essa morbidade desde então é reportada mais frequentemente após histerectomia, cirurgia aórtica, apendi-cectomia e herniorrafia. A neuropatia do nervo femoral foi reportada na lite-ratura urológica após procedimentos como transplante renal, prostatectomia radical perineal, linfonodectomia pélvi-ca, cistectomia radical e nefrolitotomia percutânea. Os procedimentos de fixa-ção da bexiga ao músculo psoas maior (psoas hitch) e/ou a técnica de Boari para tratamento de ureteres distais cur-tos são factíveis de apresentar esta com-plicação.

Antonio Cardoso Pinto Prof. Assistente do Depto. de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Mestre em Cirurgia pela FCM Santa Casa de São Paulo / Doutor em Urologia pela FMUSP

José Rafael MacéaProfessor Adjunto – Depto. de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloMestre em Anatomia pelo ICB USP / Doutor em Cirurgia pela FCM Santa Casa de São Paulo

Marcello Pecoraro ToscanoAcadêmico do quarto ano do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

•Nervo Femoral•

O nervo femoral é formado pelas divi-sões anteriores dos ramos primários ven-trais de L2 a L4, sendo o mais espesso e mais longo dos nervos do plexo lombar. É responsável pelo suprimento motor dos músculos iliopsoas, pectíneo, sartó-rio e quadríceps femoral e pela inerva-ção sensitiva da pele das faces anterior da coxa, medial da perna e da face dor-sal do pé. Este nervo situa-se profunda-mente à fáscia do músculo psoas maior, posicionado, em um sulco situado entre os músculos psoas maior e ilíaco, em di-reção à lacuna dos músculos, emitindo ramos para os mesmos (figura 1). Apro-ximadamente a 8 cm abaixo do ligamen-to inguinal, o nervo femoral divide-se em numerosos ramos cutâneos e muscula-res, bem como emite um longo ramo sen-

A




sitivo terminal, que continua até o pé: o nervo safeno. Inicialmente esse nervo penetra no ca-nal adutor, juntamente com os vasos femorais, e, em seguida, juntamente com o sartório situa--se na face medial do joelho. Após emitir um ra-mo infrapatelar para a face medial do joelho, se-gue a veia safena magna em direção da super-fície medial da perna e do pé (figura 2).3,4

O exame neuromuscular dos membros infe-riores sugere sua disfunção. Podemos eviden-ciar fraqueza para estender os joelhos e para a flexão do quadril resultando em dificuldade pa-ra subir e/ou descer escadas ou chutar uma bo-la. As alterações de sensibilidade ocorrem na porção lateral e anterior da coxa e na porção medial da perna. O reflexo patelar pode estar anormal, e pode haver atrofia do músculo qua-dríceps na parte anterior de coxa.

MULTIDISCIPLINARIDADE

Visão anterior do trajeto do nervo femoral na cavidade pélvica. (NETTER, 1996).

CONSIDERAÇÕES SOBRE LESÕES CIRÚRGICAS DO NERVO FEMORALANTONIO CARDOSO PINTO JOSÉ RAFAEL MACÉA MARCELLO PECORARO TOSCANO

Se lesão do nervo é suspeitada, uma eletro-miografia pode confirmar a lesão, bem como es-tabelecer sua extensão.

Diferentes formas de lesão do nervo femoral podem ocorrer em cirurgia, incluindo compres-são direta ou indireta, isquemia e transecção. A causa mais comum da neuropatia do nervo femo-ral durante procedimentos urológicos é freqüen-temente atribuída ao uso de afastadores, que são mal colocados na cavidade pélvica e dessa forma comprimem o nervo femoral, próximo à sua emer-gência do interior do músculo psoas maior, oca-sionando edema de seu epineuro e dessa forma compressão do nervo. Via de regra, em tais ca-sos, o paciente apresenta paresia do músculo qua-dríceps femoral no pós-operatório imediato, que regride com tratamento clínico em algumas se-manas, com pequeno dano a longo prazo.

FIGURA 1



MULTIDISCIPLINARIDADE CONSIDERAÇÕES SOBRE LESÕES CIRÚRGICAS DO NERVO FEMORALANTONIO CARDOSO PINTO JOSÉ RAFAEL MACÉA MARCELLO PECORARO TOSCANO

A utilização de afastadores de pá longa que dificultam sua saída da pelve verdadeira du-rante o procedimento cirúrgico atuaria na pre-venção dessa lesão.

Nas técnicas de reconstrução do ureter dis-tal em que fixamos a bexiga ao músculo psoas maior devemos tomar cuidado e evitar o nervo femoral, que emerge abaixo do local que nor-malmente realizamos a fixação e, portanto ain-da encontra-se no interior do músculo, Se a su-tura for muito profunda há risco de lesão do nervo. Kowalczyk et al. sugere que as suturas sejas superficiais não ultrapassando 3mm de profundidade.1

Assim que uma neuropatia é diagnosticada, devem ser avaliadas as suas formas de trata-mento. O tratamento conservador como fisio-terapia e mobilização precoce devem ser em-pregadas, mas a principal decisão é: esperar uma melhora espontânea ou realizar explora-ção cirúrgica para avaliar a sutura e retirá-la se necessário.

Um conhecimento das relações topográficas entre o músculo psoas maior e estruturas ad-jacentes é necessário para cirurgiões que atu-am nesta área evitando a lesão do nervo femo-ral, que é complicação reconhecida em inúme-ros procedimentos retroperitoneais.

3. Schunke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus: atlas de

anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007.

4. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW. Anatomia do corpo humano. 2. ed. São Pau-

lo: Guanabara Koogan; 1983. 669 p.

5. Netter, FH. Atlas de anatomia humana. 8. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1996. p.387-88.

Trajeto do nervo femoral em toda sua extensão (NETTER, 1996).

FIGURA 2

1. Kowalczyk JJ, Keating MA, Ehrlich RM. Femoral nerve neuropathy after

the psoas hitch procedure. Urology. 1996 Apr;47(4):563-5.

2. Crook TJ, Steinbrecher HA, Tekgul S, Malone PS. Femoral nerve neu-

ropathy fo l lowing the psoas h i tch procedure . J Pediat r Uro l . 2007

Apr;3(2):145-7

Referências



UROLOGIA DE CONSULTÓRIOUROLOGIA DE CONSULTÓRIO

assam-se os anos e essa questão continua a despertar interesse e dis-

cussões entre urologistas, cirurgiões pe-diátricos, pediatras e até epidemiologis-tas. Noventa por cento dos recém-nasci-dos apresentam o que podemos chamar de fimose fisiológica, ou seja, uma impos-sibilidade de retrair completamente o prepúcio exteriorizando a glande. Porque fisiológica? Porque parece ser um fenô-meno natural que até os três anos de ida-de desaparece em cerca de 90% das crian-ças, permanecendo apenas em 1% dos adolescentes.1 Mesmo assim, a postec-tomia continua sendo feita alargadamen-te em algumas sociedades, por motivos culturais e religiosos, inclui-se aqui os is-raelitas, mulçumanos e alguns grupos ét-nicos da África; nos países de origem an-glo-saxônica, parece haver finalidade cos-mética ou preventiva sendo realizada nos Estados Unidos em até 63% dos meni-nos.2 Globalmente, 1/6 dos homens são circuncisados por razões religiosas, mé-dicas ou opções dos pais. A Academia Americana de Pediatria expressou sua

Nilo Jorge Carvalho Leão BarrettoInterno do Serviço de Urologia do Hospital Santo Antônio. Salvador Bahia.

Nilo Leão BarrettoChefe do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Federal de Medicina da Bahia. Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Santo Antônio. Salvador Bahia.

preocupação com o uso indiscriminado da circuncisão, advertindo que não ha-veria indicação médica absoluta para fa-zê-la rotineiramente, e que se deveria discutir com os pais as potenciais vanta-gens e complicações da cirurgia.3

No intuito de oferecer outra opção pa-ra o tratamento da fimose, surgiram na década de 90 inúmeras publicações re-comendando o uso tópico de corticoste-róides em diferentes formulações, apre-sentando taxa elevada de sucesso.4,5,6 Se-ria a cura exclusivo efeito do tratamen-to? Teria havido aceleração do processo de melhora espontânea? Lembremos que aos 17 anos, apenas 1% dos pacientes permanece com fimose e que a maioria dos pacientes tratados estavam abaixo dessa faixa etária. É importante pontuar

Circuncisão: Quando fazê-la?

P




também que muitos dos pacientes permanece-ram com um prepúcio longo e que a higieniza-ção nem sempre é adequada.

Habitualmente indicamos a postectomia antes dos três anos nos pacientes com diagnóstico pré--natal de anomalias importantes do trato urinário, como válvula de uretra posterior, refluxo vesicour-teral de grau elevado, pacientes com infecção uri-nária de repetição e em balanopostites recorren-tes. Sabemos que a infecção urinária é quatro ve-zes menos freqüente em pacientes circuncisados.7 Após os três anos, discutimos com os pais a con-veniência da postectomia em pacientes com im-possibilidade de exteriorização da glande.

Ocorre que cada vez mais, surgem estudos importantes com alto nível de evidência, provan-do o efeito benéfico da circuncisão na prevenção de úlceras penianas, balanopostites e contami-nação pelo vírus do HIV.8,9,10 A queratinização do prepúcio remanescente seria uma barreira de proteção além de que a parte interna do prepú-cio contém muitas células especiais tais como as de Langherhans, que são alvos preferenciais pa-ra o vírus do HIV.11,12

Não bastasse a prevenção da infecção pelo ví-rus do HIV, sabemos ser o Brasil, um dos países com mais alto índice de câncer de pênis, doen-ça cujo efeito devastador é desnecessário salien-tar aqui. Índice de 5,7% no Nordeste, 5,3% no Norte e 3,8% no Centro-Oeste entre as neopla-sias malignas no homem, atestam a significân-cia desta doença entre nós, principalmente, nas regiões mais carentes do país.13 Há muito sabe-mos ser a fimose o mais importante fator de ris-co para desenvolvimento de câncer de pênis.14 Deveríamos indicar com mais freqüência a pos-tectomia para prevenção de câncer de pênis? A época da circuncisão como efeito protetor não é bem clara, havendo indícios que seria mais efe-tiva no pe ríodo neonatal.15

A discussão continuará. Os trabalhos do Kê-nia, África do Sul e Uganda recomendam a cir-cuncisão. Compete a nós desenvolvermos estu-dos adequados à nossa população e às nossas condições específicas no intuito de colaborarmos em políticas de saúde e na nossa própria práti-ca clínica para de fato acharmos a melhor res-posta para essa questão.

UROLOGIA DE CONSULTÓRIO CIRCUNCISÃO: QUANDO FAZÊ-LA? NILO JORGE CARVALHO LEÃO BARRETTO NILO LEÃO BARRETTO

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UROLOGIA DE CONSULTÓRIOUROLOGIA DE CONSULTÓRIO

acientes com dor crônica represen-tam um desafio terapêutico para

todos os profissionais que os estão as-sistindo; e uma das situações clínicas mais frustrantes para o urologista é o tratamento da dor testicular crônica.

Definida como uma dor intermiten-te ou constante, unilateral ou bilateral com duração superior a 3 meses, a dor testicular crônica interfere significati-vamente com a qualidade de vida do paciente.

•2. Fisiopatologia•

Sua fisiopatologia é pouco compre-endida. A dor proveniente do testícu-lo e epidídimo é mediada por fibras so-máticas e autonômicas que acompa-nham os vasos espermáticos e são ra-mificações do ramo genital dos nervos genitofemoral e ilioinguinal.1 As fibras autonômicas do testículo são distribu-ídas para o gânglio pré-sacral T10 – 12. As do epidídimo são distintas e distri-buídas para T10 – L11. As fibras somá-ticas parietais e viscerais da túnica va-

Dourival Magnani JúniorUrologistaClínica Urológica – Campo Grande – MS.

ginal e do cremaster são distribuídas para o ramo genital do nervo genitofe-moral até L1 – 21. Possivelmente exis-te uma via alternativa para os estímu-los dolorosos provenientes do testícu-lo e epidídimo que não passa pelos ner-vos acima descritos, mas acompanham o nervo pélvico, já que alguns pacien-tes não respondem ao bloqueio subcu-tâneo dos nervos genitofemoral e ilio-inguinal, mas respondem ao bloqueio do nervo pélvico através da injeção pe-riprostática de anestésicos tópicos.1

•3. Etiologia•

Algumas doenças do testículo e epi-dídimo podem causar dor crônica e in-cluem infecção, tumor, hidrocele, es-permatocele, varicocele, trauma e ci-rurgias prévias, como vasectomia.1

Em algumas situações, a dor é refe-rida no testículo, mas sua origem é ex-tra-escrotal. Radiculite, neuropatia dos nervos genitofemoral e ilioinguinal, le-sões degenerativas da medula espinhal torácica baixa ou lombar alta, tendini-te da inserção do ligamento inguinal

Dor testicular crônica – um desafio para o urologista

P•1. Introdução•




no tubérculo púbico também podem ser cau-sa de dor testicular referida.1 Hérnias ingui-nais ou herniorrafias podem provocar lesões no ramo genital do nervo genitofemoral e cau-sar dor testicular.

Entretanto, aproximadamente 25% dos pa-cientes não têm uma causa óbvia de dor tes-ticular crônica.1

Planken et al.2 examinaram 41 pacientes com orquialgia crônica sem causa aparente e inves-tigou a função do assoalho pélvico através de eletromiografia. Encontraram tônus de repou-so do assoalho pélvico aumentado em 88% dos pacientes, com média de idade de 45.6 anos. Os 12% restantes, com tônus normal, tinham média de idade de 65.6 anos (p = 0.001). Con-cluíram que a dor testicular crônica pode ser um sintoma da hiperatividade do assoalho pél-vico, principalmente em pacientes jovens.

Síndrome dolorosa pós-vasectomiaTambém conhecida como orquialgia pós-va-

sectomia ou epididimite congestiva, esta sín-drome pode aparecer imediatamente ou mui-

tos anos após a vasectomia. A incidência exa-ta não é conhecida. McMahon et al.3 reporta-ram dor testicular crônica em 33% dos homens vasectomizados, com 5% necessitando trata-mento médico.

Fibrose intersticial, causada pela dilatação dos ductos epididimários, e/ou inflamação e fi-brose perineural, causada pela ruptura dos duc-tos epididimários com extravasamento de es-permatozoas ao redor dos túbulos epididimá-rios, podem explicar sua causa. Mas não está claro porque alguns pacientes desenvolvem sintomas persistentes enquanto outros apre-sentam queixas transitórias.4

Culturas negativas para fungos e bactérias de epidídimos removidos cirurgicamente devi-do à síndrome dolorosa pós-vasectomia supor-ta o argumento de a infecção não ser a causa da síndrome. A presença de granuloma esper-mático como causa permanece controversa.4

•4. Diagnóstico•

Devemos obter uma história clínica e exame físico detalhados e direcionados para excluir-mos as doenças acima mencionadas que po-dem ocasionar orquialgia crônica. Atenção es-pecial a sintomas do trato urinário inferior, cons-tipação intestinal e disfunções sexuais, como dor na ejaculação e disfunção erétil, que podem indicar hiperatividade do assoalho pélvico.2

No exame digital retal devemos ficar aten-tos à hipertonia do esfíncter anal ou dor à pal-pação do esfíncter externo e interno, do mús-culo puborretal ou elevador do ânus, que são sinais de hiperatividade do assoalho pélvico.2

A realização de ultra-sonografia escrotal em pacientes sem alterações ao exame físico é con-troversa. Van Haarst et al.5 realizaram ultra-so-nografia em 111 pacientes com dor escrotal e exame físico normal e encontraram 12 cistos epididimários <0,5cm, três varicoceles sub-clí-nicas e uma lesão testicular hipoecóica no la-

UROLOGIA DE CONSULTÓRIO DOR TESTICULAR CRÔNICA – UM DESAFIO PARA O UROLOGISTADOURIVAL MAGNANI JÚNIOR

TABELA 1

Causas de dor testicular crônica

Origem escrotal Origem extra-escrotalInfecção RadiculiteTumor NeuropatiaHidrocele Lesões degenerativas

da medula espinhalEspermatocele Tendinite do

ligamento inguinalVaricocele Hérnia inguinal

e herniorrafiaTrauma Hiperatividade

do assoalho pélvicoCirurgias préviasIdiopática



do contra-lateral à dor. Estas anormalidades ra-diológicas são geralmente co-incidentais e não a causa da dor escrotal.

•5.Tratamento•

Infelizmente, o manejo de pacientes com dor crônica testicular é difícil, frustrante e cansati-vo para o urologista e o paciente. Doenças es-crotais, como varicocele e hidrocele, e extra-es-crotais, como hérnia inguinal, devem ter trata-mento apropriado para cada caso. O tratamen-to dos pacientes com dor sem causa aparente e síndrome dolorosa pós-vasectomia será abor-dado a seguir.

Tratamento conservadorO uso de suspensório escrotal e AINEs são

recomendados na fase inicial. Os AINEs devem ser prescritos por período mínimo de 30 dias. Alguns autores recomendam uso de antibióti-cos do grupo das tetraciclinas para cobrir, pos-sivelmente, Clamídia e Ureaplasma. Outros pre-ferem antibióticos do grupo das quinolonas.1 Antibióticos não estão indicados na síndrome dolorosa pós-vasectomia.4

Baixas doses de antidepressivos tricíclicos, como 25 – 50 mg de amitriptilina, podem ser indicados, já que depressão é um achado fre-quente nestes pacientes.1,2

Se a dor persistir, os pacientes devem ser encaminhados para um profissional especialis-ta em bloqueio seletivo de nervos. Pode ser ten-tado um bloqueio do cordão espermático com 6 ml de lidocaína 1% sem vasoconstritor asso-ciado a 1 ml de metilprednisolona (40 mg/ml). Se necessário, pode-se repetir o bloqueio. Ou-tra alternativa é fazer o bloqueio do plexo pél-vico guiado por ultra-sonografia trans-retal.1

A estimulação elétrica transcutânea de ner-vos pode ser útil em alguns pacientes.6

Pacientes com hiperatividade do assoalho pélvico, especialmente os mais jovens, devem

ser encaminhados para fisioterapeuta especia-lizado em assoalho pélvico para realização de biofeedback e relaxamento. Estas terapias po-dem diminuir o uso de AINEs, analgésicos e a necessidade de tratamentos cirúrgicos invasi-vos por parte dos pacientes.2

Tratamento cirúrgicoO tratamento cirúrgico é indicado na falha

do tratamento conservador.Abordagens cirúrgicas mais agressivas,

como epididimectomia ou orquiectomia, já foram propostas como tratamento cirúrgico inicial. Davis et al.7 trataram, cirurgicamen-te, 34 pacientes com dor testicular crônica refratária a tratamento conservador. Reali-zaram orquiectomia via inguinal em 15 pa-cientes e via escrotal em nove. Observaram melhora completa da dor em 73% e 55% dos pacientes, respectivamente. Os demais fo-ram submetidos à epididimectomia, sendo que 90% necessitaram orquiectomia subse-qüente para controle da dor. Recomendaram que o tratamento cirúrgico de escolha para controle de dor testicular crônica refratária a tratamento conservador seja a orquiecto-mia via inguinal.

Outro procedimento, menos agressivo, é a denervação microcirúrgica do cordão espermá-tico, que pode ser realizada por via inguinal ou laparoscópica.

O procedimento realizado por inguinotomia compreende.8 incisão inguinal baixa até expor o anel inguinal externo. O nervo ilioinguinal é identificado emergindo lateralmente do mes-mo. Dois a três centímetros do nervo é excisa-do e ligado. O coto proximal é sepultado abai-xo do anel inguinal para diminuir o risco de formação de neuroma. Utiliza-se microscópio para magnificar a imagem em 8 vezes.

A fáscia do cordão espermático é aberta 3 – 4 cm para expor seu conteúdo.





TABELA 2

Tratamento cirúrgico


Tabela 2: Resultados do tratamento cirœ rgico

Autores Técnica cirúrgica UTT* Melhora completa da

dor

Davis et al.7

Orquiectomia inguinal

Orquiectomia escrotal

Epididimectomia

15

9

10

73%

55%

0

Kurt et al.8 Denervação microcirúrgica

via inguinal

95 71%

Heidenreich et al.9 Denervação microcirúrgica

via inguinal

35 96%

Cadeddu et al.11 Denervação microcirúrgica

Laparoscópica

9 77%

Nangia et al.13 Vasovasostomia (SDP-V**)

13 69%

Myers et al.14 Vasovasostomia (SDP-V**) 32 84%

*UTT: Unidades Testiculares Tratadas **SDP-V: Síndrome Dolorosa Pós-Vasectomia

Autores Técnica cirúrgica UTT* Melhora completa da dor

*UTT: Unidades Testiculares Tratadas**SDP-V: Síndrome Dolorosa Pós-Vasectomia

A identificação das artérias testicular, cre-mastérica e deferencial é realizada com ultra--som Doppler. As mesmas são reparadas com “microvessel loops”. As veias espermáticas in-ternas são ligadas e divididas. Toda a muscu-latura cremastérica e a fáscia do cordão esper-mático são divididas com eletrocautério. Al-guns linfáticos são poupados para prevenir for-mação de hidrocele.

Em homens não vasectomizados, o de-ferente é preservado para evitar a síndro-me dolorosa pós-vasectomia. Nestes ca-sos, o deferente é despojado da camada fascial externa para seccionar fibras ner-

vosas aferentes que podem transmitir es-tímulos dolorosos.

Terminado o procedimento, é checado o fluxo arterial com Doppler. Se houver fluxo baixo devido a espasmo, aplicar papaverina tópica para vasodilatação.

Kurt et al.8 realizaram denervação micro-cirúrgica do cordão espermático em 79 pa-cientes com dor testicular crônica, sendo bi-lateral em 16, totalizando 95 unidades tes-ticulares. O tempo médio de seguimento foi de 20,3 meses.

Somente foram incluídos no estudo pa-cientes que referiram melhora completa ou



e inclui infecção, sangramento, atrofia tes-ticular, hipogonadismo e infertilidade8.

Importante frisar que os pacientes devem ser submetidos a bloqueio subcutâneo do cordão espermático antes de ser oferecida a denervação microcirúrgica, não apenas pa-ra verificar se a dor é realmente de origem testicular, mas também como indicador prog-nóstico de sucesso terapêutico8.

Para o tratamento cirúrgico da síndrome dolorosa pós-vasectomia, podemos empre-gar as técnicas acima descritas. Podemos, ainda, utilizar outras duas alternativas des-tinadas para este fim: a excisão do granulo-ma espermático e a vasovasostomia (rever-são da vasectomia).

O granuloma espermático se forma no co-to testicular do ducto deferente. O esperma é antigênico e causa uma reação inflamató-ria intensa quando extravasa do epitélio re-produtor. Apesar da presença de granuloma espermático como causa da síndrome per-manecer controversa, Schmidt12 reportou in-cidência de mais de 50% de dor em homens com granuloma e 76% necessitaram de tra-tamento cirúrgico para controle da dor. Sen-do assim, Tandon et al.4 recomendaram sua excisão quando a dor é localizada no granu-loma ao exame físico.

A vasovasostomia é uma alternativa em pacientes selecionados, com o inconvenien-te de restaurar a fertilidade. Nangia et al.13 reportaram melhora completa da dor em 69% dos 13 pacientes tratados com vasovasosto-mia. Myers et al.14 conseguiram resolução completa da dor em 84% dos 32 pacientes tratados com esta técnica.

•6. Conclusão•

O tratamento de homens com diagnósti-co de dor testicular crônica pode ser difícil, uma vez que a causa frequentemente não é

parcial (50% de redução) da dor após inje-ção de 20 ml de bupivacaína na área do tu-bérculo púbico (bloqueio do cordão esper-mático). Obtiveram melhora completa da dor em 71% das unidades testiculares e melho-ra parcial em 17%.

Heidenreich et al.9 operaram 35 unidades testiculares com esta técnica e com tempo médio de segmento de 31,5 meses, observa-ram resposta completa e parcial da dor em 96% e 4% dos casos, respectivamente.

A via laparoscópica foi descrita inicialmen-te por Brooks et al.10, sendo adotado o aces-so transperitoneal. O peritônio é incisado pa-ra expor os vasos gonadais e ducto deferen-te proximalmente ao anel inguinal interno. A artéria e veia gonadais e todo o tecido peri-vascular são divididos e ligados. O deferen-te e sua vascularização são preservados.

Cadeddu et al.11 trataram nove pacientes com dor testicular crônica por via laparoscó-pica e após seguimento médio de 25,1 me-ses, observaram melhora substancial da dor em sete pacientes, não sendo encontrado ne-nhum caso de atrofia testicular.

A denervação microcirúrgica do cordão espermático não é isenta de complicações






óbvia. A avaliação inclui história clínica e exame físico detalhados para excluirmos cau-sas tratáveis. O que buscamos com o trata-

TABELA 1

Opções de tratamento para dor testicular crônica

Tratamento conservador• Suspensório escrotal e AINEs• Antibióticos (não estão indicados na SDP-V*)• Antidepressivos tricíclicos• Bloqueio anestésico do cordão espermático• Bloqueio anestésico do plexo pélvico• Estimulação elétrica transcutânea• Fisioterapia do assoalho pélvico

(indicado na HAP**)Tratamento cirúrgico• Orquiectomia • Epididimectomia • Denervação microcirúrgica do cordão

espermático (via inguinal ou laparoscópica)• Excisão de granuloma espermático

(na SDP-V*)• Vasovasostomia (na SDP-V*)

* SDP-V: Síndrome Dolorosa Pós-Vasectomia** HAP: Hiperatividade do Assoalho Pélvico

mento não é a eliminação completa da dor, mas devolver a qualidade de vida que os pa-cientes anseiam.

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TÉCNICAS CIRÚRGICAS DERIVAÇÃO URINÁRIA CONTINENTEANTONIO MACEDO JR EULÁLIO DAMÁZIO SÉRGIO LEITE OTTONI

Cuidados pós-operatóriosDrenagem urinária: Uma sonda de demo-

ra pela ostomia de 12 a 14 Fr mais uma son-da pela uretra ou por cistostomia (substi-tuição vesical) devem ser mantidas por 28 e 7 dias respectivamente. A partir do 3° pós--operatório, recomenda-se pequenas lava-gens com seringa de SF de 20ml para eva-cuar rolhas de muco.

Dieta: esta é introduzida em torno do 3° pós-operatório ou quando aplicamos a cef-triaxona por antibiótico oral, geralmente a cefalexina de 6-6h até o 10° e então de 12-12h até 24 horas após retirada da sonda da ostomia.

Uso de antimuscarínicos: nas crianças por-tadoras de bexiga neurogênica com presen-ça de hiperatividade vesical pré-operatória, reintroduzimos o uso de oxibutinina por um período de pelo menos 6 meses, até melhor acomodação do novo reservatório urinário.Treinamento do cateterismo: Recomenda-se que o primeiro cateterismo após a retirada da sonda seja feito por enfermeira treinada




Radioterapia adjuvante para câncer de próstata

pT3N0M0 reduz significativamente o risco de metástases e melhora a sobrevida: longo tempo

de seguimento de um ensaio clínico randomizado

Thompson IM Tangen CM Paradelo J

Lucia MS Miller G Troyer D Messing E

Forman J Chin J Swanson G

Canby-Hagino E Crawford DE.

Journal of Urology 2009; 181(3):956-962.

•Objetivo•

doença extraprostática se manifestará em 1/3 dos homens submetidos a prostatectomia radical. Apresentamos um seguimento de longo prazo de um Ensaio Clínico Randomizado (ECR) de radioterapia para redução do risco de subseqüente doença metastática e óbito.

•Materiais e Métodos•

um total de 431 homens com câncer

de próstata pT3N0M0 foram randomizados para receber 60 a 64 Gy de radioterapia externa adjuvante ou então observação. O desfecho primário do estudo foi sobrevida livre de metástases.

•Resultados•

dos 425 homens elegíveis para o estudo, 211 foram randomizados para o braço observação, ao passo que 240 o foram para o grupo tratamento (radioterapia adjuvante). Dos homens sob observação, 70 acabaram recebendo radioterapia. A sobrevida livre de metástases foi significativamente maior no grupo tratado por radioterapia adjuvante (93 dos 214 pacientes no braço radioterapia versus 114 dos 211 pacientes em observação; HR 0,71; IC 95% 0,54-0,94; p= 0,016). A sobrevida também melhorou significativamente com radioterapia adjuvante (88 mortes dos 214 pacientes no braço radioterapia versus 110 dos 211 pacientes em observação; HR 0,72; IC 95% 0,55-0,96; p= 0,023).

URO-RESUMOSURO-RESUMOS

Brasil Silva NetoDoutor em Medicina: Ciências CirúrgicasServiço de UrologiaHospital de Clínicas de Porto AlegreUniversidade Federal do Rio Grande do Sul

Emanuel Burck dos Santos Mestre em Ciências Cirúrgicas pela UFRGS. Fellow em Urologia pela Wayne State University, Detroit, MI, EUA. Doutorando em Ciências Cirúrgicas pela UFRGS. Médico do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.




•Conclusões•

radioterapia adjuvante após prostatectomia radical para homens com câncer de próstata pT3N0M0 significativamente reduz o risco de metástases e aumenta a sobrevida.

•Comentário•

em verdade o artigo acima trata do seguimento do estudo SWOG (Southwest Oncology Group) S8794. Em 2006, esse Ensaio Clinico Randomizado (ECR) que havia iniciado em 1987 foi publicado com os dados iniciais. Entretanto, não havia ainda tempo de seguimento suficiente para avaliação de desfechos mais significativos (duros). Por essa razão os autores apenas recentemente puderam publicar os dados que exigiam seguimento mais prolongado, como ocorrência de metástases e óbito. Os desfechos apresentados na primeira publicação foram sobrevida-livre de recidiva bioquímica (HR 0,43; IC95% 0,31-0,58; p< 0,001), sobrevida-livre de recorrência (HR 0,62; IC95% 0,46-0,82; p= 0,001), e redução de risco de inicio de bloqueio hormonal (HR 0,45; IC95% 0,29-0,68; p< 0,001). Em 2008 foi publicada uma revisão sistemática com uma metanálise1 sobre radioterapia adjuvante à prostatectomia radical por câncer de próstata estádio pT3 ou com margens microscopicamente comprometidas (R1). Na referida metanálise foi incluído o estudo SWOG S8794, mas ainda não havia os dados apresentados no presente artigo (publicação em 2009). As conclusões da revisão sistemática foram de que até

URO-RESUMOS BRASIL SILVA NETO EMANUEL BURCK DOS SANTOS

aquele momento não havia melhora na sobrevida global quando comparada a intervenção com vigilância ativa, mas apenas em desfechos intermediários (recorrência bioquímica) havia algum impacto. Portanto baseados exclusivamente nos resultados da metanálise (melhor evidência disponível até então) não havia indicação para realizar radioterapia adjuvante nos pacientes com estádio pT3. Não obstante, o presente estudo nos leva a concluir que parece haver beneficio, em termos de desfecho mais significativos, com a irradiação adjuvante desse grupo de pacientes (Nível de Evidência 1A; Grau de Recomendação A; estudo sobre tratamento; delineamento: ECR).

1. Morgan SC et al. Adjuvant radiotherapy following radical protatectomy

for pathologic T3 or margin-positive prostate cancer: a systematic review

and meta-analysis. Radiotheprapy and Oncology 2008; 88:1-9.

Definição e preditores pré-operatórios de PSA

persistentemente elevados pós-prostatectomia radical:

resultados do banco de dados SEARCH

Moreira DM, Presti Jr JC Aronson WJ Terris MK

Kane CJ Amling CL Freedland SJ.

BJU International 2009; 105:1541-1547.

•Objetivos•

definir o nível de PSA persistentemente elevado pós-prostatectomia radical que se relaciona com alto risco para progressão da




doença, e identificar preditores pré-operatórios de persistência do PSA entre homens do banco de dados SEARCH.

•Pacientes e Métodos•

um total de 901 homens, tratados com prostatectomia radical entre 2001 e 2008, foi dividido em dois grupos baseados no nadir do PSA dentro de seis meses após a prostatectomia. Exploramos a associação entre os grupos de nadir e o tempo para recorrência bioquímica usando análise multivariada tipo Cox proportional hazards e determinamos os preditores pré-operatórios de persistência de PSA usando regressão logística.

•Resultados•

os homens com PSA indetectável, cujo nadir foi 0,03ng/mL (HR 3,88, P <0,001), 0,04ng/mL (HR 4,87, P <0,001), 0,05-0,09ng/mL (HR 12,69, P <0,001), 0,1-0,19ng/mL (HR 13,17, P <0,001), e 0,2ng/mL (HR 13,23, P < 0,001) apresentaram aumento do risco de recorrência bioquímica enquanto que homens com nadir de 0,01ng/mL (HR 1,36, P = 0,400) e 0,02ng/mL (HR 1,64, P = 0,180) não apresentaram. Usando a definição de persistência de PSA de um nadir > 0,03ng/mL, 230 homens (26%) mantiveram (ou persistiram com) esse valor. Preditores pré-operatórios independentes para persistência do PSA foram alto índice de massa corporal (IMC, P = 0,002), escore histopatológico de Gleason (relativo a 2-6:4+3-10, P = 0,001) e nível do PSA pré-operatório (P <0,001).

•Conclusões•

homens com nadir de PSA > 0,03ng/mL pós-prostatectomia radical apresentaram maior risco de recorrência bioquímica. Usando como definição de persistência de PSA um nadir > 0,03ng/mL, essa persistência foi predita por fatores conhecidamente associados com doença agressiva (grau da neoplasia, nível do PSA e IMC). Validação da presente definição em diferentes populações usando desfechos futuros ainda se faz necessário a fim de melhor avaliar a utilidade prognóstica.

•Comentário•

vários estudos têm usado persistência do PSA como marcador de desfecho desfavorável, mas a definição do que é realmente a persistência do PSA tem variado entre os estudos. Persistência do PSA é diferente de recorrência, sendo que a primeira ocorre desde o nadir pós-prostatectomia radical (incluindo o próprio nadir), e a segunda (recorrência) ocorre após um nadir não necessariamente indicativo de persistência. Entretanto o que é um nadir normal, ou seja, que valor de PSA deveria ser o esperado após uma prostatectomia radical e, outrossim, qual seria a associação entre um determinado valor de PSA (em ng/mL) e o prognóstico ainda está indeterminado. Moreira e colaboradores no presente estudo tentam responder essa questão a partir da análise estatística da coorte retrospectiva aqui apresentada. Os autores concluem que um nadir de PSA > 0,03ng/mL em tempo < 6 meses pós-prostatectomia





radical seria o ponto de corte para alto risco de recorrência bioquímica. Advogam assim que estudos dessa natureza devem usar apenas PSA ultrassensível, isto é, capazes de detectar valores de PSA menores que 0,03. Os autores também encontraram uma associação entre agressividade tumoral (Gleason, IMC e PSA pré-operatório) e possibilidade de persistência do PSA. Não obstante é preciso considerar que os próprios autores reconhecem as limitações metodológicas do estudo, sobretudo a natureza retrospectiva da coorte, e que portanto novos estudos deveriam ser conduzidos para validar a ferramenta prognóstica proposta por eles, preferencialmente com desfechos mais significativos como mortalidade e progressão da doença (desfechos “duros”). Aqui o fator em estudo é a persistência do PSA e sua conceituação numérica, o desfecho primário é o risco de recorrência bioquímica, e o desfecho secundário é a associação a fatores de agressividade da doença. Todos esses desfechos são substitutivos e intermediários (surrogate end-points). Levando-se em consideração essas ressalvas, até o momento essa parece a melhor evidência disponível, embora haja necessidade de confirmação (ou não) da utilidade do preditor de prognóstico aqui apresentado em estudos com delineamento mais robusto. (Nível de Evidência 1B; Grau de Recomendação A; estudo sobre prognóstico; delineamento: inception* coorte).

*coorte desde o início da doença

Características e desfechos de pacientes com carcinoma

vesical in situ tratados unicamente por cistectomia

radical: um estudo internacional de 243 pacientes

Tilki D Reich O Svatek RS Karakiewicz PI

Kassouf W Novara G Ficara V Chade DC

Fritsche HM Gerwens N Izawa JI Lerner SP

Schoenberg M Stief CG Skinner E Lotan Y

Sagalowsky AI Shariat SF

Journal of Urology 2010; 183:1757-1763.

•Objetivo•

descrever a taxa de superestadiamento patológico (subestadiamento clínico) e de desfechos câncer-específicos de pacientes com carcinomas in situ refratários à ressecção transuretral com terapia intravesical então tratados com cistectomia radical.

•Materiais e Métodos•

os registros de 3.207 pacientes tratados por cistectomia radical para carcinoma urotelial de bexiga em oito centros norte-americanos, canadenses e europeus foram revisados.

•Resultados•

dos 3.027 pacientes submetidos à cistectomia radical, 243 (7,6%) apresentavam carcinoma in situ como única lesão antes da cistectomia. Dos submetidos à cistectomia radical, 117 pacientes (48,1%) tinham apenas carcinoma in situ, 20 (8,2%) tinham pT0, 19 (7,8%) apresentavam pTa, e 36% apresentavam doença





superestadiada (32 [13,2%] pT1, 29 [11,9%] pT2, 12 [4,9%] pT3, e 14 [5,8%] pT4). Um total de 22 pacientes (9,1%) tiveram invasão linfovascular na peça cirúrgica da cistectomia, e 14 (5,8%) apresentaram metástases para linfonodos regionais. Os pacientes livres de recorrência em 5 anos e a sobrevida câncer específica foram estimadas em 74% (IC95% 68-79) e 85% (IC95% 80-89), respectivamente. Em análise multivariada ajustada para os efeitos de preditores-padrão, metástases linfonodais e invasão linfovascular tiveram associação com aumento do risco de recorrência (p= 0,017 e p= 0,043, respectivamente) e mortalidade câncer-específica (p = 0,019 e p = 0,001, respectivamente). Sexo feminino foi um fator preditor de risco independente para mortalidade câncer-específica (p= 0,029), mas não para recorrência da doença (p= 0,173).

•Conclusões•

aproximadamente um quarto dos pacientes tratados por cistectomia radical estadiados clinicamente apenas como carcinoma in situ apresentaram no estádio patológico (espécime de cistectomia radical) doença músculo-invasiva e 5,8% apresentavam metástases para linfonodos regionais. Identificação daqueles pacientes com história natural de carcinoma in situ potencialmente mais agressivo é de importância fundamental já que os pacientes com esses tumores provavelmente se beneficiariam de cistectomia radical realizada mais precocemente.

•Comentário•

na tentativa de se preservar um importante órgão como a bexiga, e também de evitar uma piora na qualidade de vida na ausência de um órgão ainda sem um substituto adequado, muitas vezes nós urologistas postergamos a realização da cistectomia até o máximo possível. Entretanto cabe questionar se essa atitude não poderia contribuir para a perda de pacientes potencialmente curáveis os tornando mais propensos a um prognóstico mais reservado. O timing na tomada de decisão nem sempre é tão cristalino. O estudo acima nos demonstra que aproximadamente ¼ dos pacientes tratados por cistectomia radical com estadio clínico Tis apresentaram, na verdade, estadio patológico pT2 ou maior (doença músculo-invasiva), e que 5,8% já apresentavam metástases para linfonodos regionais. A identificação dos pacientes com essas características seria de importância fundamental e nos orientaria no sentido de selecionar mais precocemente pacientes que possivelmente se beneficiariam de cistectomia. Infelizmente ainda não há como identificar tais pacientes, porém devemos levar em consideração que talvez para aqueles que apresentem carcinoma in situ refratário ao tratamento com imunoterapia local (BCG) e cuja doença desse indícios de um caráter mais agressivo, com ou sem estádio T1 associado, devêssemos oferecer cistectomia radical mais precocemente, ou seja, mesmo antes de estadio clínico T2. (Nível de Evidência 2C; Grau de Recomendação B; estudo sobre tratamento; delineamento: observação retrospectiva de resultados terapêuticos).





Sling de uretra média retropúbico versus

transobturador para incontinência urinária de esforço

Richter HD Albo ME Zyczynski HM

Kenton K Norton PA Sirls LT et al.

NEJM publicado online em 17/05/2010.

•Objetivo•

O uso de slings de uretra média (ou sub-uretrais) está aumentando para o tratamento de incontinência urinária de esforço, porém os dados são limitados no que diz respeito à comparação entre os tipos de slings e as complicações associadas.

•Métodos•

Nós realizamos um ensaio clínico, randomizado, multicêntrico, de equivalência, comparando os desfechos dos slings retropúbico e transobturador no tratamento da incontinência urinária de esforço. O desfecho primário foi o sucesso no tratamento em 12 meses de acordo com critérios objetivos (teste de perda por esforço negativo, teste do absorvente negativo e ausência de retratamento) e critérios subjetivos (ausência de sintomas –relatado pelo paciente-, sem registro de perdas e ausência de retratamento). A margem de equivalência predeterminada foi de ± 12 pontos percentuais.

•Resultados•

Um total de 597 mulheres foram randomizadas no grupo estudado, 565 (94,6%) completaram os 12 meses de

seguimento. As taxas de sucesso pelos critérios objetivos foram de 80,8% no grupo do sling retropúbico e 77,7% no transobturador (diferença de 3 pontos percentuais, IC95% -3,6 a 9,6). As taxas de sucesso pelos critérios subjetivos foram de 66,2% e 55,8%, respectivamente (diferença de 6,4 pontos percentuais, IC95% -1,6 a 14,3). A freqüência de distúrbio miccional necessitando cirurgia foi de 2,7% nas pacientes que colocaram sling retropúbico e 0% no grupo que recebeu o sling transobturador (P=0,004), e a freqüência de sintomas neurológicos foi de 4% e 9,4%, respectivamente (P=0,01). Não houve diferença significativa entre os grupos na freqüência de urge-incontinência pós-operatória, satisfação com o procedimento ou qualidade de vida.

•Conclusões•

As taxas objetivas de sucesso do tratamento da incontinência urinária de esforço, aos 12 meses, com as técnicas de colocação de sling, demonstraram equivalência entre os procedimentos. Por outro lado, não houve equivalência pelos critérios subjetivos estabelecidos. Diferenças entre as complicações relacionadas aos 2 procedimentos devem ser discutidas com as pacientes que optam pela colocação de sling para tratamento da incontinência urinária de esforço.

•Comentário•

Este artigo se constitui em um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, para comparação da equivalência de efetividade entre o procedimento de





colocação de sling sub-uretral por via retropúbica versus transobturadora. Os dados da literatura até momento sugeriam que os procedimentos eram semelhantes em termos de efetividade, porém nenhum dos estudos possuía metodologia adequada. O presente estudo propôs-se a responder esta pergunta apresentando delineamento apropriado e número de pacientes (597 mulheres) que propiciou poder estatístico adequado para análise dos desfechos. As pacientes foram randomizadas em 2 grupos (retropúbico e transobturador), sendo que as pacientes no segundo grupo foram novamente randomizadas para técnica de colocação por via transobturadora (de dentro pra fora ou de fora pra dentro). Os grupos eram homogêneos em todos os aspectos clínicos e urodinâmicos, exceto Valsalva leak-point pressure (VLPP), que era, em média, 10 cmH20 menor no grupo submetido a colocação por via retropúbica (P=0,03). O desfecho primário foi avaliado após 12 meses e constituiu-se de critérios objetivos e subjetivos para avaliação do sucesso do procedimento cirúrgico. Os autores estabeleceram critérios estatísticos (diferença de 12 pontos percentuais) para definir a existência de equivalência, o que existiu na comparação objetiva dos procedimentos, mas não na avaliação subjetiva realizada pelos pacientes, onde houve uma tendência em favor da via retropúbica. Não houve diferença nos resultados quando avaliadas, separadamente, as 2 técnicas de colocação do sling por via transobturadora. Com relação aos eventos adversos, cada técnica apresentou complicações peculiares à via de acesso,

ambas com freqüência baixa, porém o grupo retropúbico apresentou uma freqüência maior de distúrbios miccionais no pós-operatório necessitando reintervenção. Em resumo, o presente estudo possui poder suficiente para corroborar os achados de que há equivalência entre a colocação do sling de uretra média por via retropúbica em comparação à via transobturadora. É importante ressaltar, no entanto, que o VLPP médio foi menor no grupo submetido à colocação do sling por via retropúbica e que o número de pacientes, em ambos os grupos, com VLPP abaixo de 60 cmH20 era muito pequeno. Devemos levar este dado em consideração quando da tomada de decisão sobre qual técnica escolher em pacientes com VLPP baixo.(Nível de Evidência 1B; Grau de Recomendação A; estudo sobre tratamento; delineamento: ECR).

Ressecção transuretral de próstata bipolar com o uso

de solução salina vs. ressecção monopolar tradicional:

resultados de um ensaio clínico randomizado com seguimento

de 2 anos. Chen Q Zhang L Fan QL Zhou J

Peng YB and Wang Z.

BJU International. Publicado online em 12/05/2010.

•Objetivo•

Apresentar os dados de 2 anos de seguimento de um ensaio clínico randomizado comparando ressecção transuretral de próstata com uso do





eletrocautério bipolar e a utilização de solução salina (RTUS) vs. ressecção transuretral com eletrocautério monopolar (RTUP).

•Pacientes e Métodos•

Ao todo, 100 pacientes, consecutivos, com hiperplasia benigna de próstata foram randomizados para RTUS ou RTUP. O teste do etanol com bafômetro foi utilizado antes e a cada 10 minutos do transoperatório para avaliar a absorção de líquidos. Complicações e eficácia do tratamento foram avaliadas após o tratamento.

•Resultados•

O tempo operatório e a quantidade de tecido ressecado foram semelhantes nos dois grupos. A diminuição média do sódio e da hemoglobina séricos após a cirurgia foi significativamente menor no grupo RTUS. A média (desvio-padrão) de líquido de irrigação absorvido foi significativamente menor no grupo RTUS do que no grupo RTUP, 208(344)ml vs 512 (706)ml, respectivamente (P<0,0001). Em ambos os grupos houve melhora significativa no escore internacional de sintomas prostáticos e nas medidas de fluxo máximo. Complicações imediatas e tardias foram semelhantes entre os dois grupos.

Conclusão

RTUS parece ser um procedimento seguro e efetivo, associado com menor absorção de líquidos e eficácia similar ao procedimento de ressecção tradicional com eletrocautério monopolar.

•Comentário•

Vários foram e ainda são os métodos criados na tentativa de substituir a ressecção transuretral de próstata tradicional, com a utilização do eletrocautério monopolar, como tratamento cirúrgico preferencial da hiperplasia benigna da próstata. A utilização do eletrocautério bipolar traz ao armamentário do Urologista a possibilidade de realizar a ressecção da próstata com a utilização de solução salina fisiológica, diminuindo a possibilidade de absorção excessiva do líquido de irrigação e, conseqüentes distúrbios hidroeletrolíticos no pós-operatório. O presente estudo apresenta dados de seguimento de 2 anos de pacientes incluídos em um ensaio clínico randomizado comparando a ressecção transuretral pelo método tradicional versus a ressecção utilizando o eletrocautério bipolar e solução salina. Utilizando a inclusão de etanol a 1% nos 2 tipos de líquidos de irrigação (Manitol e SF 0,9%) e realizando teste do bafômetro no pré e transoperatório, os autores puderam avaliar a taxa de absorção de líquido, bem como através da dosagem de sódio e hemoglobina séricos no pós-operatório. Os parâmetros clínicos de sucesso da cirurgia foram a melhora do IPSS, o aumento do Qmax e a ausência de modificação na pontuação do IIEF. Os resultados demonstraram que a utilização do cautério bipolar mais a solução salina diminuiu significativamente a taxa de absorção de líquidos, bem como foi menor a freqüência de hiponatremia e hemólise. Após 2 anos de seguimento, os parâmetros clínicos de sucesso cirúrgico





foram semelhantes entre os grupos, o que sugere que a técnica de ressecção com o bipolar pode reproduzir os bons resultados da ressecção tradicional sem o risco de desenvolver a síndrome de absorção pós-RTU. Apesar das conclusões serem bastante objetivas e claras sobre os resultados, o “n” inicial calculado foi de 50 pacientes por grupo, considerando uma absorção 40% menor no grupo RTUS, com poder estatístico de 90%. Para alguns desfechos, houve perdas


significativas nos dois grupos, o que compromete o poder estatístico dos achados. Chama atenção também a alta freqüência de perfuração capsular transoperatória, principalmente, no grupo da ressecção tradicional, o que pode ter influenciado nos resultados, bem como demonstrar que a utilização do bipolar torna a cirurgia mais fácil.(Nível de Evidência 1B; Grau de Recomendação A; estudo sobre tratamento; delineamento: ECR).




PONTO DE VISTAPONTO DE VISTA

Comprometimento urológico da hematopoese extra-medular

aciente do sexo masculino, 32anos de idade, faz acompanhamento na

hematologia há 5 anos por anemia nor-mocítica normocrômica, com relato de transfusão sanguínea em cinco ocasiões por anemia sintomática. Biópsia de me-dula óssea confirmou hipoplasia medu-lar. Durante acompanhamento ambula-torial, fez ultrassom que revelou massa em retroperitônio e em rim esquerdo.

Complementou investigação com to-mografia computadorizada, que eviden-ciou massa sólida heterogênea com real-ce do contraste em mediastino posterior (Figura 1), região pré-sacral (Figura 2) e rim esquerdo, sendo notado dilatação ca-licial ipsilateral com cortical preservada e ausência de retardo (Figura 3). Pacien-te nunca apresentou queixas urológicas ou hematúria.

Foi realizada biópsia percutânea das lesões retroperitoneal e renal, que revelou metaplasia mielóide intensa, sugerindo hematopoese extra-medular (HEM), sen-do indicado apenas acompanhamento.

Permanece em seguimento ambulato-rial, sem queixas urológicas, com função

renal normal e controle de imagem com dois anos de evolução demonstrando es-tabilidade das lesões (Figuras 4 e 5).

A HEM refere-se à hematopoiese que ocorre fora da medula óssea em resposta à falência da eritropoese me-dular; é mais frequentemente encon-trada no fígado e baço, sendo raro o acometimento renal.1,2

A HEM é geralmente observada em patologias hematológicas, como por exemplo, a mielofibrose ou hipoplasia medular.3 No desenvolvimento fetal a HEM é dita fisiológica e ocorre comu-mente no fígado.

Em geral a evolução é benigna e os pacientes são geralmente assintomá-ticos. As doenças linfoproliferativas são o principal diagnóstico diferencial, sendo recomendada a biópsia para diagnóstico definitivo.4,5 Ressecção das massas é indicada apenas em casos sintomáticos ou quando há obstrução das vias urinárias, respiratórias ou gas-trointestinais, uma vez que a ressec-ção pode levar à piora significativa da anemia.

José Pontes JrEduardo Muracca YoshinagaMarcos F Dall’OglioDivisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloInstituto do Câncer do Estado de São Paulo

P




FIGURA 4

FIGURA 5

PONTO DE VISTA COMPROMETIMENTO UROLÓGICO DA HEMATOPOESE EXTRA-MEDULARJOSÉ PONTES JR EDUARDO MURACCA YOSHINAGA MARCOS F DALL’OGLIO

Referências1. Gupta R, Seith A, Guglani B. Renal hilar extramedullary hematopoiesis presen-

ting as incidental unilateral renal hilar mass in adolescent male: a case report. Int Urol

Nephrol. 2009; 41(1):19-21.

2. Choi PY. Perinephric haematopoiesis. Med J Aust. 2008 Feb 18; 188(4):250.

3. Chunduri S, Gaitonde S, Ciurea SO, Hoffman R, Rondelli D. Pulmonary extrame-

dullary hematopoiesis in patients with myelofibrosis undergoing allogeneic stem cell

transplantation. Haematologica. 2008 Oct; 93(10):1593-5.

4. Sukov WR, Remstein ED, Nascimento AG, Sethi S, Lewin M. Sclerosing extrame-

dullary hematopoietic tumor: emphasis on diagnosis by renal biopsy. Ann Diagn Pa-

thol. 2009 Apr; 13(2):127-31.

5. Galperin-Aizenberg M, Volchek Y, Even Sapir E, Vasserman M, Maizlin ZV, Co-

henpour M et al. Case report: Renal extramedullary haematopoiesis mimicking renal

lymphoma on computed tomography. Clin Radiol. 2006 Oct; 61(10):896-8.

FIGURA 2

FIGURA 1

FIGURA 3



IMAGEM EM UROLOGIAIMAGEM EM UROLOGIA

Linfedema Peniano

linfedema primário do pênis – tam-

bém denominado doença de Mil-

roy – é raro, sendo a maior parte dos ca-

sos relacionada a neoplasias, doenças in-

flamatórias (filariose, cancroide, sífilis,

hanseníase, tuberculose e erisipela); trau-

ma, cirurgias, radioterapia e doenças sis-

têmicas como insuficiência renal, hipo-

proteinemia, trombose e insuficiência car-

díaca congestiva.1 ,2

Os vasos linfáticos drenam a pele e te-

cido subcutâneo e não possuem válvu-

las, estando, pois, envolvidos na patogê-

nese do linfedema.

Os vasos linfáticos profundos drenam

os músculos, ossos e vísceras pélvicas.

Os vasos linfáticos de camada interna do

prepúcio provavelmente se comunicam

com os profundos do pênis. Esta camada

pode ser de suficiente extensão para co-

brir toda a superfície peniana, especial-

mente em crianças, onde o eixo é menor.

O linfedema peniano pode ser classi-

ficado como congênito, precoce ou tardio.

O congênito tem incidência familiar ou

Helio BegliominiPós-graduado pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)Assistente do Serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo (HSPE)Urologista do Instituto de Medicina Humanae Vitae (Imuvi).

O transmissão autossômica dominante. Es-

tá associado à hipoplasia ou aplasia dos

vasos linfáticos.

O linfedema peniano apesar de indo-

lor é desagradável do ponto de vista es-

tético, podendo ocasionar disfunção mic-

cional e prejuízo no desempenho sexual.

Em virtude da imunodeficiência cutânea,

a infecção secundária é uma complicação

comum e agrava sua evolução.2

Casos crônicos que não responderam

a tratamentos clínicos poderão ter indica-

ção cirúrgica que consiste na remoção do

tecido lesado e a cobertura cutânea do pê-

nis com enxerto livre de pele ou retalhos

de tecidos vizinhos, predispondo a me-

lhora do quadro na maioria dos casos.

1. Shenoy VG, Jawale SA, Oak SN, Kulkarni BK. Primary lym-phedema of the penis:surgical correction by preputial unfurling. Pediatr Surg Int. 2001 Mar; 17(2-3):169-70.2. Tanabe N, Muya M, Isonokami M, Kozuka T, Honda T, Ohta-ni H. Lymphedema due to chronic penile strangulation: a ca-se report. J Dermatol. 1996 Sep; 23(9):648-51.

Referências


Documents

O SEU PACIENTE NÃO PRECISA - urologiaessencial.org.br · fimose, quanto temas mais complexos como derivação ... 1,0 para prevenir um caso de câncer de prós-tata. Os dados demonstram