O SUS e a Terapia Comunitária

O SUS e a Terapia Comunitária

REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASILPresidente da RepúblicaLuís Inácio Lula da Silva

MINISTÉRIO DA SAÚDEMinistro da Saúde

José Gomes Temporão

Secretaria de Atenção à SaúdeAdalberto Beltrame

Departamento de Atenção Básica - DABClaunara Schilling Mendonça

Política Nacional de Práticas Integrativas e ComplementaresCarmem de Simoni

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁReitor

Prof. Jesualdo Farias

Faculdade de Medicina - DiretorProf. Luciano Moreira

Departamento de Saúde ComunitáriaProf. Dr. Luciano Correia

Fundação Cearense de Pesquisa e Cultura - PresidenteFrancisco Antônio Guimarães

Coordenador do ProjetoProf. Adalberto de Paula Barreto

O SUS e a Terapia Comunitária

Fortaleza2009

Luiz Odorico Monteiro de AndradeIvana Cristina de H. C. Barrêto

Adalberto de Paula BarretoMaria Verônica de Oliveira

Organizadores

Maria Verônica Almeida de Oliveira - RipassEdição Executiva

Ranielder Fábio de Freitas - Instituto CuidarProjeto Gráfi co e Diagramação

Patrícia Guabiraba - Instituto CuidarRevisão e Edição

José Neves Brandão - Ateliê Arte Terapia (Projeto Quatro Varas)Ilustração

Gessyvania Marcelino Miranda - Ateliê Arte Terapia (Projeto Quatro Varas)Ilustração

Jarbas Oliveira - Universidade Federal do CearáFotografi a (Capa)

Luciana Martins Ferreira - Ripass Bibliotecária - CRB 3ª Região - 976

FINANCIAMENTOMinistério da Saúde/FCPCConvênio nº 3363/2007

APOIOFundação Cearense de Pesquisa e Cultura

MismecInstituto Cuidar

Ripass

BRASIL.Ministério da Saúde. O SUS e a Terapia Comunitária. Luiz Odorico Monteiro de Andrade. Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto. Adalberto Barreto. Fortaleza: 2008.

70p. il.

1. SUS. 2. Terapia Comunitária.

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e qua não seja para venda ou

qualquer fi m comercial.

O nascimento e a estruturação do SUS

Pacto pela Saúde

Atenção primária à saúde e Estratégia

Saúde da Família

A Tearapia Comunitária no SUS

Links do SUS e da Terapia Comunitária

sumário

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agradecimentoÉ com grande alegria que aceito convite para apresentar esse livro, fruto de convênio da

Universidade Federal do Ceará junto ao Ministério da Saúde para formação de profi ssionais das Equipes de Saúde da Família em Terapia Comunitária - TC.

Durante esta parceria, observou-se a enorme lacuna existente na sociedade quanto ao conhecimento da história da saúde em nosso país, assim como da origem , princípios, dire-trizes tanto do Sistema Único de Saúde - SUS quanto da Atenção Básica e sua estratégia de reordenação da atenção em saúde do nosso país por meio da Estratégia Saúde da Família.

Percebeu-se ainda a necessidade de se apontar claramente a inserção da TC como prá-tica complementar vinculada a Política de Práticas Integrativas e Complementares do SUS - PNPIC, operando na sociedade por meio da Política Nacional de Atenção Básica - PNAB, ambas constituídas como políticas de estado.

Pois bem, atendendo a essas necessidades, um grupo de gestores do SUS engajados com a TC e detentores de enorme conhecimento acumulado, tomou a iniciativa de apresentar nosso sistema de saúde à sociedade civil vinculada a TC.

A tarefa parecia enorme, pois se tratava de sintetizar essa história. E, de forma leve e pausada, como num passeio onde olhamos vitrines, esse livro foi concebido.

Você leitor, poderá se deliciar com o princípio da história da saúde e sua evolução pelo século XX, num passeio síntese e, ainda, ter acesso com riqueza de detalhes às políticas, pac-tos e a evolução da Saúde no Brasil, além, é claro, de ter sistematizado os princípios da Terapia Comunitária e sua articulação com o SUS.

Desejo a você uma excelente leitura e que se delicie com o crescente progresso do sistema de saúde em nosso país.

Carmem De SimoniMédica Sanitarista, Mestre em Saúde Coletiva

Coordenadora PNPIC-SUS

apresentaçãoO conceito de saúde associado a qualidade de vida, inscrito na nossa Constituição, vem

inspirando o Ministério a buscar a cada dia políticas capazes de intervir sobre os determi-nantes sociais da saúde. Desta forma, procura-se agir sobre as causas dos problemas de saúde do nosso povo, e não apenas sobre suas conseqüências.

A Terapia Comunitária, método criado pelo Prof. Adalberto Barreto da Universidade Federal do Ceara, com base em conhecimentos acumulados na Etnopsiquiatria, na Saúde Coletiva, Teoria Sistêmica, na Antropologia Social, na Teoria da Comunicação, na teoria da Resiliência, e no Método Paulo Freire de educação popular, propõe de uma forma brilhante abordar e acolher o sofrimento humano gerado pela sociedade moderna, estimulando o fortalecimento de redes sociais de forma a prevenir a evolução de problemas familiares e sociais para doenças, como dependências quimicas e depressão.

O sofrimento humano presente na sociedade brasileira, em sua maior parte é produto de nossa história e de nossa organização social, da concentração de renda e da urbanização aceleradas vividas pelo país no século XX, gerando insegurança, violência intra e extra-familiar, abuso de álcool e drogas, entre outros problemas, e, que ainda persistem, malgrado todo esforço feito pelas políticas sociais do Governo. Este sofrimento só pode ser superado completamente por uma forte aliança de todos os segmentos da sociedade em prol da re-dução das iniqüidades econômico-sociais no país.

A implantação da Terapia Comunitária na Estratégia de Saúde da Família e na Rede SUS, através da formação de Terapeutas Comunitários entre membros das equipes de saúde da família, representa um passo de fundamental importância para que o SUS aperfeiçoe sua ca-pacidade de acolher o sofrimento das pessoas, famílias e comunidades.

O livro “O SUS e a Terapia Comunitária” traz para os leitores uma síntese da história, princípios e normas do Sistema Único de Saúde e da Estratégia Saúde da Família(ESF), bem como a história, conceito, características e evidências da efetividade da Terapia Comunitária. Ele possibilitará aos Terapeutas Comunitários em formação compreenderem a coerência e a compatibilidade da aplicação da Terapia Comunitária na ESF, dada a coincidência de seus ob-jetivos e a compatibilidade da estrutura da primeira com o método proposto pela última .

Por tudo isto, é que apresentamos esta publicação com a convicção de que este projeto representa uma qualifi cação concreta do processo de trabalho de nossas equipes de saúde da família, tornando-o mais humano e acolhedor,e, conseqüentemente, na melhoria da aten-ção à saúde do povo brasileiro.

José Gomes TemporãoMinistro da Saúde

10 O nascimento e a estruturação do SUS

1 O nascimento e estruturação do SUS

1.1.A Evolução das Políticas de Saúde no Brasil

No Brasil, durante todo o período colonial, os pro-blemas de saúde e higiene eram responsabilidade das loca-lidades que tomavam medidas contra as sujeiras das ruas e quintais. A assistência à população pobre era realizada por instituições benefi centes ligadas à Igreja Católica, como a Santa Casa de Misericórdia. O restante da população buscava o socorro dos médicos e cirurgiões - ou então de barbeiros, sangradores, empíricos, curandeiros, parteiros e curiosos.

Em 1897, foi criada a Diretoria-Geral de Saúde Pública, subordinada ao Ministério da Justiça e Negócios Interiores. Em 1904, a Diretoria-Geral foi reformulada sob a coorde-nação do sanitarista Oswaldo Cruz, sendo desenvolvidas as campanhas sanitárias, a produção de soros e vacinas e a instalação dos Institutos Butantan e Manguinhos, associados a institutos e serviços já existentes.

O brasileiro Oswaldo Gon-çalves Cruz foi cientista, médico, bacteriologista, epidemiologista e sanitaris-ta. Foi o pioneiro no estudo das moléstias tropicais e da medicina experimental no Brasil. Fundou em 1900 o Instituto Soroterápico Na-cional no bairro de Man-guinhos, no Rio de Janeiro, transformado em Instituto Oswaldo Cruz, hoje respei-tado internacionalmente.

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Este tipo de or-ganização da saúde pública no Brasil foi denominado de sani-tarismo campanhista.

Na década de 20, com a lei Elói Chaves e a criação das Caixas de Apo-sentadorias e Pen-sões (CAPs), surge a Previdência Social no Brasil. Em 1926, a assistência médica passa a ser uma das responsabilidades das CAPs e os seus associados. A partir da Organização dos Institutos de Aposentarias e Pensões (IAPs), estruturados por catego-ria profi ssional, foi garantida a prestação de assistência médica para seus fi liados e de-pendentes. Os IAPs mantinham hospitais e ambulatórios próprios, e contratavam servi-ços de estabelecimentos de saúde privados (lucrativos ou fi lantrópicos).

O modelo dos IAPs representou uma expansão dos serviços de saúde e procurou vincular aos institutos boa parte dos traba-lhadores urbanos formais e autônomos. No entanto, em matéria de proteção social, a organização em institutos apresentava uma série de problemas. Os IAPs foram substitu-ídos institucionalmente em 1966, pelo pode-roso Instituto Nacional da Previdência Social (INPS), o que signifi cou uniformização de benefícios em uma Previdência Social con-centrada. A medida resultou no crescimento da demanda por serviços médicos em pro-porção acima da capacidade de atendimen-to dos hospitais e ambulatórios dos antigos Institutos de Aposentarias e Pensões.

Com a Criação do Sistema Nacional de Previdência Social (SINPAS), em 1977, pela Lei n° 6.439, a área de atenção médica fi cou sob a responsabilidade e competência do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS).

A assistência à saúde beneficiava apenas os contribuintes do INPS, ou seja, saúde não era um direito de todos. A assistência pres-tada era predominantemente curativa, com pouca valorização a promoção da saúde e a prevenção de doenças. O hospital era tido como o principal equipamento de saúde. Este modelo não considerava a importância de uma rede básica, capaz de assistir todas as necessidades das pessoas nas comunida-des. A gestão da saúde era centralizada no governo federal.

No fi nal da década de 70, a Previdência Social entra em crise. Constitui-se o Conse-lho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP), composto por representantes da medicina, trabalhadores e prestadores de serviços, com o objetivo


de reorganizar a assistência médica no país, reduzindo custos e controlando gastos.

Também neste momen-to histórico surgiu o Movi-mento pela Reforma Sanitá-ria Brasileira, que integrava professores universitários, sanitaristas, trabalhadores da saúde, estudantes, lideranças sindicais e populares. O Mo-vimento criticava a falta de investimentos no setor pú-

Os principais temas debatidos foram: saúde como direito de cidadania, reformulação do Sistema Nacional de Saúde e o financiamento do setor. Esta conferência diferiu das demais pela participação de setores organizados da sociedade, com destaque para a valiosa participação de usuários, bem como pela quantidade de pré-conferências estaduais e municipais realizadas.

blico de saúde, especialmente na promoção da saúde e prevenção das doenças, com a con-centração dos recursos na atenção médico-hospitalar. Além disso, questionava a exclusão de milhões de brasileiros desempregados ou residentes na zona rural, do direito a atenção integral à saúde. Defendia um Sistema de saúde público e universal.

1.2. A construção da saúde como direito de todos

A VIII Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em março de 1986, em Brasília, é considerada um marco histórico para as reformas na saúde nas duas últimas déca-das. O relatório produzido serviu de referência para os constituintes responsáveis pela elaboração da Constituição de 1988.

O fi nal da década de 1980 foi marcado pela abertura democráti-ca, com grandes manifestações de rua pelas eleições diretas, culminan-do, em 1989, nas primeiras eleições diretas para a Presidência da Repú-blica, após o golpe militar de 1964.

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“... As Conferências Na-cionais de Saúde aconte-cem a cada 4 (quatro) anos, com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretri-zes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes...”

O CONASEMS integra a recém criada Ple-nária das Entidades de Saúde, junto a re-presentações sindicais de trabalhadores de saúde, usuários, portadores de deficiências e outros grupos.

Entre a VIII Conferência de 1986 e a Constituição de 1988 ocorreram dois fatos marcantes: a criação, em 10 de julho de 1987, do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS e a criação do Sistema Unifi cado Descentralizado de Saúde – SUDS, com o de-creto presidencial de 20 de julho de 1987.

Esses movimentos asseguraram, na Cons-tituição de 1988, a saú-de como direito social universal a ser garantido pelo Estado. É criado en-tão o Sistema Único de Saúde (SUS).

Um fato inovador na Constituição Brasi-leira foi a introdução do conceito de seguridade social, pois esta foi a pri-meira Constituição a apli-car este conceito. A segu-ridade social é composta por: saúde, previdência e assistência social, orga-nizada com base nos se-guintes objetivos:

Com a criação do CONASEMS entra em cena um novo ator social na luta pela criação do Sistema Único de Saúde e pela descentralização das ações e serviços de saúde. Já o SUDS representou um rearranjo institucional, objetivando prioritariamente a universalização do atendimento com a redefi nição dos princípios de integração, integralidade, hierarquização, regionalização do sistema de saúde e controle social. Sua implementação se deu mediante convênios fi rmados entre o Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS) e as Secretarias Estaduais de Saúde.

A Constituição Brasileira, ao mesmo tempo em que reconhece fatores condicionantes e determinantes para a saúde (moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho, renda, educa-ção, transporte, lazer e acesso aos bens e serviços essenciais) - atribui a uma política setorial o papel de divulgar esses de-terminantes e condicionantes e de formular políticas de saúde destinadas a promover, nos campos econômico e social, a ob-servância de ser a saúde um dever do Estado.

Em seu artigo 196, a Constituição (BRASIL, 1988) determina que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde para a sua promoção, proteção e recuperação.O artigo 197 dá o caráter de relevância pública às ações e ser-viços de saúde: “Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e con-trole, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado” (BRASIL, 1988).


1. Universalidade da cobertura e do atendimento, ou seja, todo cidadão brasileiro passou a ter direito à segu-ridade social;

2. Uniformidade e equivalência dos bene-fícios e serviços tanto para a população da cidade como para a do campo;

3. Seletividade e distributividade na pres-tação dos benefícios e serviços;

4. Irredutibilidade do valor dos benefícios;

5. Eqüidade na forma de participação e custeio;

6. Diversidade da base de fi nanciamento;

7. Caráter democrático e descentralizado da gestão administrativa, com a participa-ção da comunidade, em especial os traba-lhadores, empresários e aposentados.

O artigo 198 garante a integração das ações e serviços de saúde em uma rede regio-nalizada e hierarquizada, constituindo o Siste-ma Único de Saúde. Portanto, é o artigo 198 que cria o SUS e defi ne suas diretrizes para organização, sendo elas as seguintes:

• Universalidade - Signifi ca que o SUS deve atender a todos, sem distinções ou restrições, oferecendo toda a aten-ção necessária, sem qualquer custo;

• Integralidade - O SUS deve oferecer a atenção necessária à saúde da popula-ção, promovendo ações contínuas de prevenção de doenças e tratamento aos indivíduos e às comunidades, em quaisquer níveis de complexidade;

• Eqüidade - O SUS deve disponibilizar recursos e serviços com justiça, de acordo com as necessidades de cada um, canalizando maior atenção aos que mais necessitam;

• Participação social - É direito e dever da sociedade participar das gestões públicas em geral e da saúde pública em particular; é de-ver do Poder Público garantir as condições para essa participação, assegurando a gestão comunitária do SUS por meio dos Conselhos e Conferências de saúde;

• Descentralização - É o processo de transferência de responsabi-lidade de gestão para os municí-pios, atendendo às determinações constitucionais e legais que emba-sam o SUS, e que defi ne as atri-buições comuns e competências específi cas à União, aos estados, ao Distrito Federal e aos muni-cípios. O princípio de descentra-lização que norteia o SUS se dá,

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especialmente, pela transferência de responsabilidades e recursos das es-feras federal e estadual para a esfera municipal, estimulando novas com-petências e capacidades político-ins-titucionais dos gestores locais. Além disso, propicia os meios adequados à gestão de redes assistenciais de caráter regional e macrorregional, permitindo o acesso, a integralidade da atenção e a racionalização de re-cursos. Os estados e a União devem contribuir para a descentralização do SUS, fornecendo cooperação téc-nica e fi nanceira para o processo de municipalização.

1.3. Princípios de organização do SUS

Os princípios que norteiam a organiza-ção do Sistema Único de Saúde são: acessi-bilidade, resolutividade e hierarquização.

• Acessibilidade: O SUS deve ser de fácil acesso a todos os cidadãos bra-sileiros;

• Resolutividade: O sistema deve ser capaz de resolver os problemas de saúde dos usuários, contando para isto com métodos e tecnologias cien-tifi camente comprovados, apoiando socialmente os indivíduos e famílias quando necessário;

• Hierarquização: O sistema de saúde deve contar com uma rede de servi-ços de atenção primária, secundária, terciária, de urgência e emergência e de saúde mental, integradas entre si, de forma que cada rede atue confor-

me sua vocação, garantindo o cuida-do integral à saúde dos brasileiros.

1.4. Responsabilidades pela saúde do cidadão

Abaixo estão relacionadas as responsa-bilidades de cada esfera governamental refe-rente à saúde dos cidadãos:

Governo Federal

1- Prestar cooperação técnica e fi nan-ceira aos estados, municípios e Dis-trito Federal;

2- Controlar e fi scalizar procedimen-tos, produtos e substâncias de inte-resse para a saúde;

3- Formular, avaliar e apoiar as políti-cas nacionais no campo da saúde;

4- Defi nir e coordenar os sistemas de redes integradas de alta complexi-dade, de rede de laboratórios de saúde pública, de vigilância sanitária e epidemiológica;

5- Estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, ae-roportos e fronteiras, em parceria com estados e municípios;

6- Participar do fi nanciamento da as-sistência farmacêutica básica, ad-quirir e distribuir para os estados medicamentos de alto custo;

7- Implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados juntamente com estados e muncípios;

8- Participar da implementação das po-líticas de controle ambiental, de sa-


neamento básico e relativas às con-dições e aos ambientes de trabalho;

9- Elaborar normas para regular as relações entre o SUS e os serviços privados contratados de assistência à saúde;

10- Auditar, acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais.

Governo Estadual

1- Acompanhar, controlar e avaliar as redes assistenciais do SUS;

2- Prestar apoio técnico e fi nanceiro aos municípios;

3- Executar diretamente ações e servi-ços de saúde na rede própria;

4- Gerir sistemas públicos de alta com-plexidade de referência estadual e regional;

5- Acompanhar, avaliar e divulgar os seus indicadores de morbidade e mortalidade;

6- Participar do fi nanciamento da as-sistência farmacêutica básica, e ad-quirir e distribuir os medicamentos de alto custo em parceria com o go-verno federal;

7- Coordenar e, em caráter comple-mentar, executar ações e serviços de vigilância epidemiológica, vigilân-cia sanitária, alimentação e nutrição e saúde do trabalhador;

8- Implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados, juntamente com a União e Municípios;

9- Coordenar a rede estadual de la-boratórios de saúde pública e he-mocentros.

Governo Municipal

1- Gerenciar e executar os serviços públicos de saúde;

2- Celebrar contratos com entidades prestadoras de serviços privados de saúde, bem como avaliar sua execução;

3- Participar do planejamento, progra-mação e organização do SUS em articulação com o gestor estadual;

4- Executar serviços de vigilância epi-demiológica, sanitária, de alimenta-ção e nutrição, de saneamento bá-sico e de saúde do trabalhador;

5- Gerir laboratórios públicos de saú-de e hemocentros;

6- Celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de ser-viços privados de saúde, assim como controlar e avaliar sua execução;

Para assegurar o direito à saúde de seus mu-nícipes, o gestor municipal deve assumir a responsabilidade pelos resultados, buscan-do reduzir os riscos, a mortalidade e as do-enças evitáveis, a exemplo da mortalidade materna e infantil, hanseníase e tuberculose. Para isso, o município deverá se responsa-bilizar pela oferta de ações e serviços que promovam e protejam a saúde das pessoas, previnam doenças e os agravos, recuperan-do os doentes. A atenção básica à saúde, por reunir esses três componentes, coloca-se como responsabilidade primeira e intrans-ferível a todos os gestores.

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Entende-se por Vigilância Sanitária o con-junto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: 1 - o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreenden-do todas as etapas do processo, da produ-ção ao consumo; 2 - o controle da presta-ção de serviços que se relacionam, direta ou indiretamente, com a saúde.

Essas duas Leis formam a chamada Lei Or-gânica da Saúde - LOS, consideradas Leis Infraconstitucionais. A Lei 8.080, relativa à política-administrativa do SUS, dispõe sobre as condições para a promoção, pro-teção e recuperação da saúde, organização e funcionamento dos serviços de saúde. A Lei 8.142, dispõe sobre a participação da comunidade na Gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de re-cursos financeiros na área da saúde.

7- Participar do fi nanciamento e ga-rantir o fornecimento de medica-mentos básicos.

Em março de 1990, foi instalado o De-partamento do SUS e autorizada a criação da Fundação Nacional de Saúde, extinguindo os Escritórios Regionais do INAMPS e os Ser-viços Locais de Medicina Social – medidas pautadas na diretriz de descentralização das ações de saúde para Estados e Municípios.

Em 1999 é criado o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, com a fundação da Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA), que tem por fi nalidade proteger e promo-ver a saúde da população, sendo responsável pela execução das atividades de regulação, normatização, controle e fi scalização.

1.5. A regulamentação do SUS

Após grandes embates entre o movi-mento Sanitário e o Governo, a regulamen-tação da saúde, prevista na Constituição, foi efetivada. Foram criadas as Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990, e a 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que defi niram o detalha-mento do fi nanciamento para o setor.

Considerando que os municípios, os estados e os próprios órgãos do Ministério da Saúde encontravam-se em estágios dife-rentes em relação à descentralização do Sis-tema, o Ministério da Saúde adotou como mecanismo regulador a edição de Normas Operacionais Básicas - NOBs.

1.6. O financiamento da saúde pública

A Emenda Constitucional 29/2000 es-tabeleceu uma participação orçamentária mínima obrigatória para a União, Estados, Distrito Federal e Municípios, no que diz respeito ao fi nanciamento da saúde pública. O percentual para os municípios foi fi xado, a


partir de 2004, em no mínimo 15% do orçamento próprio. Municípios que aplicarem recursos abaixo desse mínimo podem sofrer sanções, como ajustes compensatórios pro-gressivos (ao longo de cinco anos), suspensão de repasses federais e intervenção do Estado. Além disso, as autorida-des municipais responsáveis podem ser alvo de proces-sos que as tornem inelegíveis. A emenda constitucional 29 ampliou os recursos para a saúde pública e lhes deu pre-visibilidade, permitindo o planejamento, antes impossível devido às variações bruscas nos orçamentos, de um ano para o outro.

O gasto Municipal com saúde é obrigatório e, para decidir sobre sua gestão, o melhor caminho é o entendimento com o Conse-lho Municipal de Saúde e com os demais gestores.

A CIT foi cria-da pela Portaria 1.180/1991 e des-de 1995 reúne-se mensalmente.

Comissão Intergestores Tripartite (CIT)

Atua na direção nacional do SUS, sendo formada por com-posição paritária de 15 membros, sendo cinco indicados pelo Mi-nistério da Saúde, cinco pelo Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e cinco pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). A representação de estados e municípios nessa comissão é, portanto regional: um representante para cada uma das cinco regiões existentes no país.

Comissão Intergestores Bipartite (CIB)

São constituídas paritariamente por representantes do gover-no estadual - indicados pelo Secretário de Estado da Saúde - e dos secretários municipais de saúde - indicados pelo órgão de repre-sentação do conjunto dos municípios do Estado, em geral deno-minado Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS). Os secretários municipais de saúde costumam debater entre si os temas estratégicos antes de apresentarem suas posições na CIB. Os COSEMS são também instâncias de articulação política entre

1.7. Gestão participativa

A Gestão Participativa tem como objetivo reafi rmar os princípios da Reforma Sanitária de equidade, integralidade e universalidade do Sistema Único de Saúde; apoiar os mecanis-mos constituídos de participação popular e Controle Social, especialmente os Conselhos e as Conferências de Saúde; ouvir, analisar e encaminhar as demandas provenientes dos usuá-rios, além de auditar as contas do SUS.

Órgãos Colegiados Componentes do Fluxo Decisório defi nidos pela NOB-SUS 01/93 (Lei 8142/90):

As CIBs foram cria-das pela NOB n° 1/1993 e instaladas em todos os esta-dos do País.

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gestores municipais de saúde, sendo de extrema importância a participação dos gestores locais nesse espaço.

ComissõesIntergestores

Instânciade ParticipaçãoSocial

Tripartite (Nível Federal)Bibartite (Nível Estadual)

Conselho Nascional de SaúdeConselho Estadual de SaúdeConselho Municipal de Saúde

prestador de serviço ao sistema;

Gestão: Atividade e responsabilidade de dirigir um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional) mediante o exercício de funções de coordenação, articulação, ne-gociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria.

O SUS defi ne que é de responsabili-dade do governo estadual mediar a relação entre os sistemas municipais e responsabili-dade do governo federal mediar as relações entre os sistemas estaduais.

1.8. O Sistema municipal de saúde

Em 1996, foi introduzida a ideia de SUS municipal que, na prática, não é diferente das situações anteriores em que se procu-rou fortalecer o sistema local de saúde, inte-grando uma rede regionalizada e hierarqui-zada, disciplinada segundo o subsistema em cada município.

Nesse contexto, fi cou defi nida de for-ma clara a diferença entre GERÊNCIA e GESTÃO:

Gerência: Administração de uma unida-de ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação), que se caracteriza como


1.9. Regionalização

As ações e os serviços de saúde não podem ser estrutura-dos apenas na escala dos municípios. Existem no Brasil milhares de pequenas municipalidades que não possuem, em seus terri-tórios, condições de oferecer serviços de alta e média comple-xidade. Por outro lado, existem municípios que apresentam ser-viços de referência, tornando-se pólos regionais que garantem o atendimento da sua população e de municípios vizinhos.

Em áreas de divisas interestaduais, são frequentes os in-tercâmbios de serviços entre cidades próximas, mas de estados diferentes. Dessa forma, a construção de consensos e estra-tégias regionais é uma solução fundamental, que permitirá ao SUS superar as restrições de acesso, ampliando a capacidade de atendimento e o processo de descentralização.

O exercício desses papéis requer a confi guração de siste-mas de apoio logístico e atuação estratégica que consolidam os sistemas de saúde.

21Pacto pela Saúde

2Pacto pela Saúde

A Carta de Natal, documento resultante do XX Con-gresso dos Secretários Municipais de Saúde, realizado em 2004, indicava a necessidade e oportunidade da construção de um novo pacto de gestão do SUS, que respeitasse a au-tonomia das esferas de governo e exigisse o cumprimento de suas competências no SUS. Para tanto, seria preciso de-senvolver um novo modelo de fi nanciamento balizado na equidade, respeitando as especifi cidades locais e regionais, superando o repasse fragmentado por projetos e progra-mas e estimulando a solidariedade entre as três esferas de governo, garantindo maior participação da esfera estadual.

Como consequência deste debate foi constituído um Grupo de Trabalho tripartite, composto pelo Conasems, Conass e Ministério da Saúde, que concebeu e formulou as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Saúde e Conso-lidação do SUS.

2.1. Um novo pacto de gestão no SUS

Com o Pacto pela Saúde e Consolidação do SUS, algu-mas antigas reivindicações dos gestores de estados e mu-nicípios foram alcançadas, como o reconhecimento ofi cial da autonomia dos governos estaduais e municipais. Dessa forma, não mais era necessária a “habilitação” dos municí-pios, que teoricamente implicava na necessidade de uma permissão pelo Ministério da Saúde e os Estados para o município assumir seu papel de gestor do SUS. Em substi-tuição à “habilitação”, foi estabelecido um “Termo de Com-promisso”, dando o signifi cado de acordo ou pacto entre o gestor municipal, estadual e federal para o cumprimento dos princípios e diretrizes do SUS.

Após treze anos de descentralização dos recursos fi -nanceiros, a fragmentação dos programas e das ações de saúde continuava excessiva. Isto difi cultava a execução dos serviços de saúde e limitava a atuação do gestor local no

Estas diretrizes foram aprovadas em janeiro de 2006 pela Comissão In-tergestores Tripartite e, em fevereiro do mes-mo ano, em reunião do Conselho Nacional de Saúde. Vem se configu-rando, a partir de então, o SUS do Pac-to de Gestão ou SUS pós-NOB.

22 Pacto pela Saúde

que diz respeito à otimização de recursos diante de um sistema complexo, desigual e em construção.

Nessa perspectiva, foi criada a Portaria 204/GM, fruto de negociações no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite - CIT. A portaria regulamentou o fi nanciamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de fi nanciamento.

Cinco foram os blocos de fi nanciamen-to estabelecidos por esta portaria:

I. Atenção Básica;

II. Atenção de Média e Alta Comple-xidade Ambulatorial e Hospitalar;

III. Vigilância em Saúde;

IV. Assistência Farmacêutica e

V. Gestão do SUS.

Cada bloco é constituído por compo-nentes, conforme as especifi cidades de suas ações e dos serviços de saúde pactuados e a eles correspondentes. Os recursos federais

são transferidos em conta única e específi -ca para cada bloco de fi nanciamento, exceto quando estes forem provenientes de em-préstimos internacionais, devendo ser mo-vimentados em conta bancária específi ca e de acordo com as normas estabelecidas em cada acordo fi rmado.

Destacam-se as prioridades do pacto de gestão, podendo-se ressaltar o fato de que a Saúde do Idoso aparece pela primeira vez, desde o início do processo de implanta-ção do SUS, como uma das prioridades do sistema, demonstrando o reconhecimento por parte dos gestores das mudanças demo-gráfi cas e epidemiológicas ocorridas no país nas últimas décadas.

2.2. Prioridades do Pacto pela Saúde e consolidação do SUS

Estas foram as prioridades apontadas no Pacto pela Saúde: vida, defesa do SUS e defesa da gestão do SUS.

Pacto pela Vida:

1. Fortalecimento da atenção básica;

2. Saúde do idoso;

3. Câncer de colo de útero e de mama;

4. Mortalidade infantil e materna;

5. Doenças emergentes e endêmicas, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e infl uenza;

6. Promoção da saúde.

É digna de nota a eleição da “Promoção da Saúde” como uma prioridade do pacto, o que sugere uma tendência da gestão em au-mentar os esforços na inversão do modelo de atenção à saúde.

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Pacto em Defesa do SUS:

Implementar um projeto permanente de mobilização social com a fi nalidade de:

1. Mostrar a saúde como direito de cidadania e o SUS como sistema público universal garantidor desses direitos;

2. Alcançar, no curto prazo, a regula-mentação da Emenda Constitucio-nal nº 29, que garante uma parcela fi xa de recursos do governo federal, estados e municípios para o fi nan-ciamento do SUS, pelo Congresso Nacional;

3. Garantir, no longo prazo, o incre-mento dos recursos orçamentários e fi nanceiros para a saúde;

4. Aprovar o orçamento do SUS, composto pelos orçamentos das três esferas de gestão, explicitando o compromisso de cada uma delas;

5. Elaborar e divulgar a carta dos di-reitos dos usuários do SUS.

Pacto em Defesa da Gestão do SUS:

Em defesa da gestão do SUS, o pacto estabeleceu os seguintes encaminhamentos:

1. Defi nir, de forma inequívoca, a res-ponsabilidade sanitária de cada instância gestora do SUS: federal, estadual e municipal, superando o processo de habilitação;

2. Estabelecer as diretrizes para a ges-tão do SUS, com ênfase em: Des-centralização; Regionalização; Finan-ciamento; Programação Pactuada e Integrada; Regulação; Participação e Controle Social; Planejamento; Gestão do Trabalho e Educação na Saúde.

24 Pacto pela Saúde

2.3. Números do SUS evidenciados no Pacto de Gestão

Os números registrados no Pacto pela Vida ressaltam a magnitude e a relevância do SUS como sistema de saúde que possibilita uma cobertura praticamente universal da popu-lação brasileira.

Números

• 63 mil unidades ambulatoriais

• 6 mil unidades hospitalares, com mais de 440 mil leitos

• 12 milhões de internações hospitalares

• 1 bilhão de procedimentos de atenção primária à saúde

• 150 milhões de consultas médicas

• 2 milhões de partos

• 300 milhões de exames laboratoriais

• 132 milhões de atendimentos de alta complexidade

• 14 mil transplantes de órgãos

Os dados atestam que o Brasil é o segundo país do mundo em número de transplantes. O SUS é reconhecido internacionalmente pelo seu progresso no atendimento universal às Doenças Sexualmente Transmissíveis/AIDS. Além disso, o Programa Nacional de Imunização do Brasil tem reconhecimento internacional pela efi cácia, efi ciência e efetividade.

As responsabilidades sanitárias advindas do Pacto de Gestão para os Municípios, Esta-dos, Distrito Federal e União são as mesmas atribuições dentro do âmbito de cada governo:

• Responsabilidade Geral de Gestão do SUS;

• Responsabilidade na Regionalização;

• Responsabilidade no Planejamento e Programação;

• Responsabilidade na Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria;

• Responsabilidade na Educação na Saúde;

• Responsabilidade na Participação e Controle Social.

25Atenção primária à saúde e Estratégia Saúde da Família

3Atenção primária à saúde

e Estratégia Saúde da Família

3.1. Um pouco de história

Durante as décadas de 1920 e 1930, na tentativa de aproximar os serviços de saúde à população, as autoridades sanitárias da época desenvolveram os conceitos de distri-to sanitário e de centro de saúde. Essas concepções foram postas em prática de várias maneiras em diferentes países.

Nos Estados Unidos, entre 1910 e 1950, pela necessi-dade de organizar a administração dos serviços de saúde a uma pequena população, o país denominou como Centro de Saúde a unidade que prestava atendimento ambulato-rial e que funcionaria como o primeiro contato da popu-lação com os serviços de saúde.

A Inglaterra em 1920 defi niu o Centro de Saúde como sendo a instituição encarregada de oferecer aten-ção médica no nível primário (APS).

26 Atenção primária à saúde e Estratégia Saúde da Família

Ainda nos Estados Unidos na década de 1970, a academia americana de médicos de família defi niu a Atenção Primária à Saúde como:

Forma de aporte de cuidados médicos que acentua o primeiro contato e assume a respon-sabilidade continuada na manutenção da saúde e no tratamento das doenças do paciente. Estes cuidados personalizados implicam em uma inte-ração única da comunidade entre o paciente e o médico, que inclui a coordenação da atenção aos problemas de saúde do paciente, tanto biológicos, como psicológicos e sociais.

Em setembro de 1978, em Alma-Ata (antiga URSS), foi realizada a Conferência Internacional sobre Cuida-dos Primários de Saúde, promovida pela Organização Mundial da Saúde – OMS e o Fundo das Nações Unidas para Infância - UNICEF.

Na introdução da Declaração de Alma-Ata, afi r-mou-se que, em um futuro previsível, a Atenção Primária à Saúde (APS) era a chave para alcançar um nível acei-tável de saúde em todo o mundo, fazendo parte do de-senvolvimento social e inspirado na justiça. A APS seria igualmente válida para todos os países, desde os mais até os menos desenvolvidos.

Inspirada na Declaração de Alma-Ata, a Organização Mundial da Saúde defi niu a Atenção Primária à Saúde como:

Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos, cientifi camente comprovados e social-mente aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estágio de seu desenvolvimen-to, um espírito de autoconfi ança e autodeterminação. É parte integral do sistema de saúde do país, do qual é função central, sendo o enfoque principal do desenvol-vimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde

A Atenção Primária à Saúde é assistência sanitária ao alcan-ce de todos os indivíduos e famílias da comunidade, com sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam suportar, uma vez que constitui o núcleo do sistema nacional de saúde e faz parte do conjunto do de-senvolvimento econômico e social da comunidade. (Decla-ração Oficial da Conferência de Alma-Ata)

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as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saú-de. (Declaração de Alma-Ata)

No Brasil, o Ministério da Saúde vem empregan-do o termo Atenção Básica à Saúde como sinônimo de Atenção Primária à Saúde.

3.2. O que é Atenção Primária à Saúde

A declaração de Alma-Ata defi niu que a APS deve-ria ser orientada de acordo com os princípios sanitários da comunidade e prestar atenção preventiva, curativa, de reabilitação e de promoção da saúde e deveriam compreender no mínimo:

• a promoção de uma nutrição adequada e de um abastecimento sufi ciente de água potável;

• o saneamento básico;

• a saúde da mãe e da criança, incluindo o planeja-mento familiar;

• a imunização contra as principais doenças infecciosas;

• a prevenção e a luta contra as doenças endêmi-cas locais;

• a educação sobre os principais problemas de saú-de e sobre os métodos de prevenção e controle correspondentes;

• o tratamento apropriado para as enfermidades e os traumatismos comuns.

3.3. O SUS e a Estratégia Saúde da Família

A decisão de reorganizar a rede de assistência à saúde através de uma política que apontasse para a uni-versalização do acesso da população brasileira à atenção básica e consolidasse o processo de descentralização do Sistema Único de Saúde (SUS) foi o norte inspirador para a implementação da Estratégia Saúde da Família (ESF) nos municípios brasileiros.

Algumas características da APS: • Constituir a porta de en-trada do serviço: espera-se da APS que seja mais acessível à população, em todos os senti-dos, e que com isso seja o pri-meiro recurso a ser buscado. • Continuidade do cuidado: a pessoa atendida mantém seu vínculo com o serviço ao lon-go do tempo, de forma que quando uma nova demanda surge esta seja atendida de forma mais eficiente; essa ca-racterística também é chama-da de longitudinalidade. • Integralidade: o nível pri-mário é responsável por to-dos os problemas de saúde. Ainda que parte deles seja encaminhado a equipes de nível secundário ou terciário, o serviço de Atenção Primá-ria continua corresponsável. Além do vínculo com outros serviços de saúde, os servi-ços do nível primário podem lançar mão de visitas domici-liares, reuniões com a comuni-dade e ações intersetoriais. • Coordenação do cuidado: mesmo quando parte substan-cial do cuidado à saúde de uma pessoa for realizado em outros níveis de atendimento, o nível primário tem a incumbência de organizar esses cuidados, já que frequentemente são re-alizados por profissionais de áreas diferentes, e que portan-to têm pouco diálogo entre si. (Barbara Starfiled)


A experiência inovadora da ESF nos municípios trouxe um grande impacto repre-sentado pelo comprometimento de recursos federais para a expansão da rede assistencial local e autonomia municipal na orientação da estratégia. Entretanto, a ESF também impôs novas responsabilidades de gestão e deman-da por profi ssionais qualifi cados e compro-metidos com essa política.

A Estratégia Saúde da Família não foi implantada somente para organizar a aten-ção primária no SUS temporariamente, mas essencialmente para estruturar esse sistema público de saúde na medida em que houve um redirecionamento das prioridades de ação em saúde.

Podemos considerar a experiência brasileira de ESF um modelo coletivo de atenção

A Estratégia Saúde da Famí-lia é considerada um modelo de Atenção Primária à Saúde focado na unidade familiar e construído pela comunidade.

3.4. O que compete à Estratégia Saúde da Família

Segundo a Política Nacional de Atenção Básica, instituída em 2006 pela Portaria nº 648 do Ministério da Saúde, compete à ESF:

• Coordenar/ordenar todo o componen-te assistencial em saúde, quando se iden-tifi cam as necessidades de atendimentos mais especializados por meio da APS;

• Coordenar as referências para os pro-fi ssionais e acompanhar os resultados terapêuticos e a evolução clínica dos pa-cientes acompanhados.

primária, especialmente por ser construído no âmbito de um sistema de saúde público e universal. O impacto da ESF na saúde dos usuários do SUS depende essencialmente da sua capacidade de integração com as redes de atenção à saúde: ambulatorial especializada, hospitalar secundária e terciária, rede de serviços de urgência e emergência e rede de serviços de atenção à saúde mental.

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Em suma, a existência da rede de Atenção Primária à Saúde permite não somente a pre-venção de doenças de relevância epidemiológica e a solução direta de até 90% da demanda comunitária, como também auxilia a condução clínica e o manejo terapêutico de pacientes com demanda de saúde especializada, os quais são primeiramente orientados por profi ssio-nais de saúde e outras redes assistenciais.

A Atenção Básica deve ser baseada na realidade local e considerar os sujeitos em sua singularidade, complexidade, integridade e inserção sócio-cultural. De orientar-se pelos princípios do SUS (universa-lidade, equidade, integralida-de, controle social e hierar-quização) e pelos princípios próprios (acessibilidade, vínculo, coordenação, con-tinuidade do cuidado, terri-torialização e adscrição de clientela, responsabilização e humanização).

3.5. Conceitos importantes

Num conceito mais ampliado, defi ne-se a Estratégia Saúde da Família (ESF) um modelo de atenção primária, operacionalizado por meio de estratégias/ações preventi-vas, promocionais, de recuperação, reabilitação e cuidados das equipes de saúde da família, comprometido com a in-tegralidade da assistência à saúde, focado na unidade fami-liar e consistente com o contexto sócio-econômico, cultural e epidemiológico da comunidade em que está inserido.

A Equipe de Saúde da Família é composta essencial-mente por um grupo de profi ssionais envolvidos com a as-sistência integral e primária à saúde. Geralmente, a equipe de saúde da família é formada por um médico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e entre quatro a seis agentes comunitários de saúde, responsáveis pela cobertura de aproximadamente 800 famílias - ou 3.450 indivíduos - residentes em território urbano ou rural, com limites geográfi cos defi nidos. Outro profi ssional que já integra a ESF é o odontólogo, a partir de um esforço governamental para incluir esta especialidade nas equipes, contemplando a atenção à saúde bucal.

Família é um conceito que evolui segundo os contextos histó-ricos, sociais e culturais da huma-nidade, variando entre os diversos países e sociedades do mundo. No Brasil moderno as confi gurações familiares vêm passando por trans-formações. A Constituição Brasi-leira de 1988 no item “Da família, da criança e do adolescente e do idoso” estabelece um conceito am-pliado da família, quando reconhe-ce a união estável entre homem e


A implementação da ESF ocorreu clara-mente como estratégia de consolidação dos princípios do SUS. Além de signifi car a opor-tunidade de expansão do acesso à atenção primária para a população, a ESF contribuiu para a consolidação do processo de munici-palização da organização da atenção à saúde, regionalização entre os municípios vizinhos e coordenação da assistência integral à saúde.

A construção da Estratégia Saúde da Família foi consequência de um processo lento, que buscava modelos assistenciais que superassem aquele centrado no hospital e em medicamentos para responder às de-mandas individuais e coletivas. É uma política pública em processo evolutivo.

A aceitação de que a Estratégia de construção do novo modelo técnico assis-tencial não fosse centrada na fi gura do mé-dico (programa médico de família ou progra-ma de medicina geral comunitária) e sim na “Saúde da Família” viabilizou o fortalecimen-to da ideia de equipe interdisciplinar. Nes-sa equipe, naturalmente integraram-se os milhares de agentes comunitários de saúde que já atuavam em todo o país, assim como os enfermeiros.

mulher como entidade familiar, quan-do suprimiu a expressão constituída pelo casamento, e, concedeu às mu-lheres igualdade de direitos.

Uma das legislações atuais que enfocam as relações familiares, a Lei Maria da Penha (2006), compreende a família como a comunidade formada por indivíduos que são ou se consi-deram aparentados, unidos por laços naturais, por afi nidade ou por vonta-de expressa. No parágrafo único do art. 5º da Lei Maria da Penha assegura que “as relações pessoais enunciadas neste arti-go independem de orientação sexual”. Ou seja, uma interpretação sistemática deste in-ciso permite afi rmar que a lei reconheceu a união homoafetiva entre mulheres, que, por analogia, também haverá de ser aplicado aos casais homossexuais do sexo oposto. É a primeira vez que uma Lei Federal inclui no âmbito de proteção do estado uniões ho-mossexuais.

A Comunidade é formada por pesso-as com interesses mútuos que vivem no mesmo local, organizam-se dentro de um conjunto de normas e dependem comume-mente dos mesmos equipamentos sociais governamentais.

3.6. Uma história do SUS e da ESF

A Estratégia Saúde da Família surge como política nacional de saúde em 1994, em um contexto de infl uências como: evo-lução do SUS, experiências de modelos de atenção à saúde no Brasil, perfi l epidemio-lógico brasileiro e pressão internacional por políticas de atenção primária.

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A Estratégia Saúde da Família específi ca de uma comunidade é distinta das demais. Ela depende da variação do tempo de implemen-tação, capacitação dos profi ssionais, compro-misso dos gestores, estabilidade de fi nancia-mento e nível de apoderamento comunitário.

3.7. Princípios norteadores e orga-nizativos da Estratégia Saúde

da Família

No capítulo referente ao SUS, foi enfa-tizado o conceito abrangente de Saúde, os princípios norteadores do Sistema - univer-salidade, equidade e integralidade - e seus princípios organizativos - acessibilidade, re-solutividade, hierarquização, descentralização e controle social. Estes mesmos princípios norteiam a Estratégia de Saúde da Família.

A ESF foi criada em 1994 e está se fi r-mando para fazer funcionar a rede de atenção básica à saúde do SUS, responsabilizando-se pelo primeiro contato dos usuários com o sistema, o seguimento longitudinal e a coor-denação do cuidado de saúde para os indiví-duos e as famílias junto às outras redes assistenciais do sistema. As outras re-des de serviço que inte-gradas a ESF compõem a rede de serviços do SUS são os ambulatórios es-pecializados, os hospitais, os serviços de urgência e emergência e os serviços de saúde mental.

Vamos conhecer, agora, alguns proces-sos importantes para a organização da ESF, com base na experiência de implantação de equipes e nas diretrizes nacionais de aten-ção básica à saúde.

Defi nição e descrição do território de abrangência

A equipe de saúde da família defi ne território urbano, rural, ou urbano e rural, com limites geográfi cos bem estabelecidos e população defi nida, pelo qual tem corres-ponsabilidade sanitária. Esta defi nição ide-almente deveria ser feita de forma demo-crática, em conjunto com a comunidade e técnicos da Secretaria Municipal de Saúde. É importante neste processo considerar aspectos como localidades de maior den-sidade populacional, existência de microá-reas de risco, meios de transporte e estra-das que facilitem o acesso da população e a presença de barreiras físicas, como rios, lagos, serras, entre outros, que possam di-fi cultá-lo.


Para reconhecimento do território é ne-cessário percorrê-lo, se possível caminhando. Posteriormente, a equipe elabora um mapa para descrição do território, destacando seus limites e os recursos existentes, como praças, igrejas, escolas, associações comunitárias, uni-dade de saúde e todas as estruturas e organi-zações importantes para comunidade.

Adscrição da clientela

A adscrição da clientela é um processo concomitante e interdependente da defi ni-ção do território, consolidando-se com o ca-dastramento das famílias adscritas realizado pelos agentes de saúde. Para este processo, utiliza-se uma fi cha de cadastramento familiar - padronizada pelo Ministério da Saúde (Fi-cha A) do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Estas fi chas, que contêm dados demográfi cos, sociais e de utilização dos ser-viços de saúde, devem, após digitação no ban-co de dados do SIAB, ser arquivadas dentro do prontuário familiar no centro de saúde. Muitas equipes de saúde da família utilizam pastas colecionadoras ou envelopes como prontuários familiares, onde arquivam a fi cha de cadastramento da família juntamente com

as fi chas individuais de cada membro da família. Outras ferramentas como foto-grafi as da família, heredogramas (formas de representar grafi camente os dados de uma família) e ecomapas (diagrama das relações entre a família e a comunidade) podem ser utilizadas para enriquecer o prontuário familiar.

Diagnóstico de saúde da comunidade

Inicia-se com a territorialização e o cadastramento das famílias, a identifi -cação de microáreas de risco e de gru-pos prioritários, como crianças, adoles-centes, gestantes e idosos. O cálculo de indicadores de saúde, como coefi cientes de natalidade, mortalidade e morbidade, também deve ser feito para avaliação da situação de saúde da comunidade. O Mi-nistério da Saúde está disponibilizando através do seu portal, por meio da Rede de Informação para Saúde - RIPSA, um software que pode ser utilizado pelas equipes de saúde da família para criação de sua Sala de Situação de Indicadores de Saúde. Esse software propicia o cálcu-lo dos indicadores a partir da digitação de informações. Por exemplo, para cal-cular o coefi ciente de mortalidade infan-til, a equipe deve informar o numero de óbitos em menores de um ano e de nas-cidos vivos de seu território no ano em questão. É importante que a equipe man-tenha as informações em saúde do seu território atualizadas e expostas para a própria equipe e comunidade.

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Acolhimento e organização da demanda

A base do atendimento no modelo clás-sico de atenção à saúde é a demanda espon-tânea, que consiste na procura dos serviços de saúde por iniciativa dos próprios indivídu-os e famílias. Com a incorporação dos novos conceitos dentro da ESF, é importante ter clareza da necessidade de uma estruturação com base na demanda organizada. Esta, por sua vez, seria a oferta de serviços por iniciati-va das unidades de saúde. Ela adquire grande importância quando existem os objetivos de garantir aquidade, ou seja, priorizar os indiví-duos e famílias com maiores chances de ado-ecer e morrer, e de promoção da saúde.

A demanda espontânea surge a partir de percepções individuais ou familiares da necessidade de atendimento pelos serviços de saúde, ou seja, a partir de necessidades percebidas pelas pessoas. Freqüentemente existem problemas relevantes de saúde na população adscrita, como desnutrição in-fantil, anemia, casos de hanseníase e outros agravos que, muitas vezes, não são perce-bidos como tal pela população, até por se concentrarem em subgrupos menos favo-recidos. Estes problemas, entretanto, neces-sitam de uma abordagem bem planejada e intervenção contínua da equipe para serem resolvidos.

As equipes de saúde da família têm como uma de sua atribuições acolher as


pessoas que procuram espontaneamente as unidades de saúde, e deve fazê-lo, sob pena de descrédito junto à comunidade. Entre-tanto, ao estabelecer como prioridade a promoção da saúde da população, necessita, a partir do diagnóstico de saúde realizado, organizar suas atividades de modo a superar os problemas prioritários de saúde-doença da população. Por exemplo, em um bairro com elevada mortalidade infantil, as gestan-tes e crianças menores de um ano devem ser todas cadastradas e monitoradas no do-micílio pelos agentes comunitários de saú-de, bem como terem horários reservados para atendimento ambulatorial pelo médico e enfermeiro. Já em bairros onde a popula-ção tenha um maior percentual de idosos e elevada prevalência de doenças crônico-degenerativas, como hipertensão arterial e diabetes mellitus, a equipe terá que organi-zar o atendimento ambulatorial, bem como atividades de promoção da saúde, compatí-veis com esta realidade epidemiológica.

Esse aspecto é fundamental para que o trabalho da equipe se destaque nos indica-dores de saúde locais, bem como para via-bilizar a rede hierarquizada proposta pelo SUS, reduzindo a ocorrência de atendimen-tos ambulatoriais nos serviços de emergên-cia. Neste sentido, também é importante a implantação de estratégias de organização e humanização da demanda espontânea, atra-vés da prática do acolhimento de qualquer necessidade percebida pelo cidadão.

Trabalho em equipe multiprofi ssional

Dentre os princípios norteadores da ESF, a integralidade, aqui defi nida como abordagem do indivíduo e/ou da comunida-

de em uma visão totalizadora, requer preo-cupações com os aspectos sociais, culturais e econômicos da população adscrita. Assim, cabe à equipe de saúde da família enfrentar, além dos problemas individuais e biológicos de saúde, os problemas coletivos e sócio-cul-turais dos indivíduos e da comunidade pela qual tem responsabilidade sanitária. Para isto, outras categorias profi ssionais, além do médi-co, enfermeiro e auxiliares de enfermagem, que tradicionalmente trabalharam em centros de saúde tornam-se necessárias.

O trabalho de várias categorias profi s-sionais dentro de um mesmo serviço de saú-de não é novidade. Todos os grandes serviços hospitalares possuem médicos, enfermeiros, nutricionistas, fi sioterapeutas, farmacêuticos, e outros profi ssionais de saúde que surgi-ram, em última instância, do próprio desen-volvimento e incorporação de tecnologias pela Medicina. Entretanto, como o conheci-mento científi co racionalista trabalha com o indivíduo e sua compartimentalização, nes-ses espaços as várias categorias profi ssionais trabalham paralelamente, havendo pouca ou nenhuma discussão e elaboração das várias categorias entre si, resultando em uma aten-ção fragmentada aos pacientes. Cada catego-ria desenvolve seu campo de conhecimento e sua prática isoladamente das outras.

Na ESF, esse modelo não responde aos problemas complexos que necessitam ser enfrentados cotidianamente pela equipe de saúde. Partindo de uma visão sistêmica, o indivíduo deve ser considerado como um todo que faz parte de uma família, inserida em uma comunidade, em determinado bair-ro ou distrito, cidade ou país, em um deter-minado tempo histórico. Assim sendo, tor-na-se necessária uma abordagem totalizante

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para que se alcance o objetivo de promover saúde, entendida como qualidade de vida. As várias categorias profi ssionais, nesse caso, ne-cessariamente devem trabalhar em conjunto, havendo espaço para a aplicação do núcleo de conhecimento específi co de cada uma, mas também um campo comum de conhecimen-tos em que todos profi ssionais podem atuar.

É preciso também que os membros da equipe tenham objetivos compartilhados e atitudes propícias para estabelecerem o di-álogo, a fi m de poderem construir um pro-cesso de trabalho comum. Nesta direção, o planejamento coletivo de ações, sejam elas projetos terapêuticos singulares ou iniciati-vas comunitárias, é fundamental.

Enfoque da atenção à saúde da família e da comunidade

O enfoque integral à família é uma das atribuições para os integrantes da equipe da ESF. Essa abordagem deve estar fundada em uma visão integral da família e de seus mem-bros, compreendendo-os em seu contexto socioeconômico, cultural e psicológico. Para este tipo de abordagem, é necessária uma postura ética e compromissada, que pres-supõe, entre outras questões, conceber o homem como sujeito social capaz de traçar projetos próprios de desenvolvimento.

A ESF busca entender a família em seu espaço social, rico em interações e confl i-tos. As ferramentas do campo da promoção da saúde, como as ideias de construção de ambientes mais saudáveis no espaço familiar, envolvem, além da tecnologia médica, o reco-nhecimento das potencialidades terapêuticas presentes nas próprias relações familiares, bem como em outras redes sociais existen-

tes na comunidade, como vizinhos, colegas de trabalho, grupos religiosos, grupos de auto-ajuda (por exemplo, Alcoólicos Anôni-mos - AA), grupos folclóricos e tantos ou-tros. Os profi ssionais que operam na ESF devem entender esta dinâmica, cabendo a eles uma atitude de respeito e valorização das características peculiares de cada fa-mília, buscando, no cotidiano das relações, contribuir para a superação de confl itos danosos à saúde de seus membros, sobre-tudo os mais desprotegidos, como crianças e idosos, de forma dialógica e participativa.

Neste sentido, os integrantes da ESF devem:

• Compreender a família de forma integral e sistêmica, como espaço de desenvolvimento individual e de grupo, dinâmico e passível de crises;

• Identifi car a relação da família com a comunidade;

• Identifi car processos de violência no meio familiar e abordá-los de forma integral, organizada, com par-ticipação das diferentes disciplinas e setores e de acordo com os precei-tos legais e éticos existentes.


Estímulo à participação e controle social

A Lei 8.142/90 defi ne fóruns próprios para o exercício do controle social: as conferências e os conselhos de saúde, a serem efetivados nas três esferas de governo. A Estratégia Saúde da Família é particularmente importante no papel de estimular a criação ou fortalecimento dos conselhos locais e distritais de saúde. É a partir da organização dos conselhos locais que a equipe da ESF pactua a programação da unidade, elabora o diagnóstico do território e uma agenda de seguimento e de avaliação das atividades e monitoramento dos indicadores.

Organização de ações de promoção de saúde

Ao ter como objetivo principal de trabalho a saúde do indivíduo, da família e da cole-tividade, a proposta da ESF é necessariamente centrada na promoção da saúde. Sucupira escreveu o seguinte sobre a promoção da saúde na ESF:

“Mas o que se entende por promoção da saúde? Resumidamente, pode-se dizer que é a atuação nos determinantes da saúde, ou seja, um conjunto de ações assumidas pelos indivíduos, a comunidade e o Estado com o objetivo de criar condições favoráveis ao pleno desenvolvimento das potencialidades humanas. Isso implica intervir coletiva-mente visando à qualidade de vida. As condições favoráveis são criadas individualmente por meio de atitudes e modos de vida saudáveis; coletivamente, por ações conjuntas da comunidade; ou ainda, por intervenções dos vários setores do governo. Ao se falar em ati-tudes e modos de vida mais saudáveis na promoção da saúde, é preciso ter cuidado para não se responsabilizar apenas o indivíduo pela sua própria saúde, portanto, tem que se colocar a participação da comunidade no desenvolvimento de uma política saudável, ou seja, discutir os aspectos individuais dos modos de vida, a participação coletiva na gestão das políticas e as desigualdades estruturais da sociedade que impõe diferenças no modo de vivenciar a saúde e a doença.”

No SUS, segundo a Política Nacional de Promoção da Saúde, estabelecida pela Portaria nº 687 do Ministério da Saúde em 2006, a promoção da saúde é uma estratégia que enfoca os determinantes da saúde e das doenças em nosso país como, por exemplo: violência, de-semprego, falta de saneamento básico, entre outros.

Deduz-se que os atores da promoção da saúde são vários, ou seja, a promoção da saú-de é uma responsabilidade de toda a sociedade. A prevenção das doenças está inserida na promoção da saúde. A prevenção atua sobre os determinantes da doença. Assim, o código brasileiro de trânsito e, mais recentemente, a Lei da Alcoolemia Zero (Lei Seca) são as ini-ciativas mais importantes para a prevenção de morbidades e mortes causadas por acidentes de trânsito.

A proibição da circulação de veículos, nos fi ns de semana, em algumas ruas das grandes cidades, tornando-as áreas de lazer, tem como objetivo maior possibilitar às pessoas um espaço para atividades ao ar livre, melhorando a qualidade de vida da população. Além disso,

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é uma medida também preventiva que serve para reduzir doenças ligadas à qualidade do ar e à vida sedentária. Em síntese: na ESF, a promoção da saúde é gênero e a prevenção é espécie.

As ações de cura e reabilitação estão contidas na promoção da saúde, que é uma ação ampla. Entretanto, é fundamental entender que, ao se assumir a promoção da saúde como objetivo principal, ela vai direcionar as ações de cura e reabilitação, que são prestadas na atenção básica, e infl uenciar direta-mente toda a rede de serviços de saúde.

Uma consequência lógica disso e que constitui uma ideia-força contida na assertiva inicial é a necessidade de mudança do processo de trabalho dos profi ssionais na unidade de saúde. A doença, ou melhor, a “queixa”, tem sido a principal linguagem de comunicação entre a unidade de saúde e a população. A demanda trazida é sempre a “queixa” de um sofrimento, visto sempre na sua manifestação somática, orgânica. O idoso, em busca de uma escuta, é atendido por seu descontentamento de dores recorrentes. As manifestações alérgicas são inibidas pela prescrição contínua da medicação, sem que os alérgenos se-jam identifi cados. A doença sexualmente transmitida é medicada, sem que os profi ssionais avaliem as suas repercussões no relacionamento do casal. O so-frimento psíquico não é percebido e depressão, angústia, alcoolismo são vistos como doenças orgânicas e, portanto, passíveis de tratamento medicamentoso.

Concluímos que profi ssionais de saúde da família devem alterar sua ro-tina de forma a desenvolver atenção integral à saúde da população adscrita, em que o objetivo fi nal é melhorar sua qualidade de vida, ou seja, promover sua saúde.

Resgate do saber popular

Diversos estudos antropológicos e epi-demiológicos realizados no Brasil têm de-monstrado a importância das rezadeiras e curandeiros como agentes não formais de saúde. Os membros da comunidade procuram as rezadeiras quando seus fi lhos estão com quebranto, mau olhado, ventre caído e várias outras doenças que, na linguagem científi ca, poderiam ser identifi cadas como diarréia, de-sidratação, pneumonia e outras patologias co-muns na infância.

Além das crianças, os adultos doentes também procuram as rezadeiras e curandei-


ros com problemas como “esipa”, “encosto” e problemas familiares, que podem ser, do ponto de vista biomédico, doenças como tuberculose, hanseníase, Aids e outras doenças sexualmente transmissíveis. Essas lideranças populares são su-cessores dos nossos pajés indígenas e curandeiros tribais dos escravos negros, perpetuadores do sincretismo religioso brasileiro. Em geral, contam com o res-peito da comunidade. A grande maioria deles realiza sua tarefa de rezar e afastar ou livrar o mal das pessoas que os procuram por uma questão de fé e solidarie-dade. Por isso mesmo continuam respeitados e demandados pela comunidade.

Como exemplo das possibilidades da integração do saber popular com as ações do SUS, há mais de 15 anos um grupo de cientistas que trabalha no Ceará vem mobilizando os curandeiros populares no uso do soro oral para prevenir e tratar a desidratação em crianças. Essa intervenção foi muito importante na di-minuição da mortalidade infantil nesse Estado, tendo sido incorporada na rotina de muitas equipes de saúde da família.

Organização de um espaço de cogestão coletiva na equipe

A equipe de Saúde da Família, que tem princípios norteadores calcados na ética, não pode exercê-los integralmente se não for criado no seu interior um espaço de debate e decisão democrático e participativo. Todos os membros da equipe, incluindo ACS, auxiliares de enfermagem e profi ssionais de apoio, além dos profi ssionais de nível superior, devem participar ativamente com direito a voz e voto nas decisões sobre a distribuição de responsabilidades dentro da equipe, para que esta alcance as metas estabelecidas no seu planejamento.

Esse espaço deve ser coordenado pelo gerente (ou coordenador) da Uni-dade de Saúde da Família. A escolha do gerente deve ser feita a partir de um consenso entre a equipe e o gestor municipal de saúde. O profi ssional que as-sumir a gerência da equipe deve ter liderança e boa capacidade de comunicação e organização.

Identifi cação dos serviços de referência no nível secundário e terciário

A equipe de saúde da família deve, como um dos momentos de seu plane-jamento e organização, mapear a rede de serviços de saúde secundários (am-bulatórios especializados e hospitais de pequeno e médio porte) e os serviços terciários credenciados ao SUS, que estejam programados para referência das suas famílias adscritas. Essa atividade conta com o apoio dos gestores municipal e estadual de saúde.

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Monitoramento dos indicadores de saúde do território-população de abrangência

O território da equipe de saúde da família, enquanto espaço vivo, onde reside uma comunidade que está em movimento e transformação permanentes, necessita ser monitorado continuamente. Só assim a equipe poderá acompanhar os resultados de suas ações sobre a situação de saúde da população. O sistema mais utilizado pelas equipes de saúde da família é o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), que se baseia em informações dos agentes de saúde a partir de visitas domiciliares e em informações geradas nas próprias Unidades de Saúde da Família (BRASIL. Ministério da Saúde. Manual do Sistema de Infor-mação da Atenção Básica). Uma das grandes vantagens deste sistema é que as informações são coletadas e consolidadas pela própria equipe, podendo ser fon-te de dados importante para refl exão e o planejamento de ações no território.

Um esforço adicional ainda tem que ser feito pelos gestores municipais para organizar seus Sistemas Municipais de Informação, como o SINASC (Sistema de Informações de Nascidos Vivos), SIM (Sistema de Informações sobre Mortalida-de), SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notifi cação), SISPRENATAL (software para o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Hu-manização no Pré-Natal e Nascimento), de forma a possibilitar a compatibiliza-ção e a análise das informações em saúde de acordo com a organização espacial das equipes de saúde da família.

Praticar uma Clínica Ampliada

A Clínica Ampliada é considerada a clínica produzida por todos os profi s-sionais que compõem a equipe de saúde. Há, portanto, várias modalidades de profi ssionais que atendem e que cuidam no ambiente das unidades da ESF, por-tanto, pode-se falar de várias modalidades de clínica: a do enfermeiro, psicólogo, médico, etc.

“Clínica ampliada é a redefi nição (ampliada) do objeto, do objetivo e dos meios de trabalho da assistência individual, familiar ou a grupos. Con-siderar que o ‘objeto de trabalho’ da assistência à saúde é uma pessoa, ou um grupo, ou uma família, ou um coletivo institucional, com doença ou risco de adoecer. O novo modelo de trabalho visa superar a clínica tradicional que toma como objeto somente a doença.”

Assim, tanto no diagnóstico quanto na terapêutica, é preciso tomar ele-mentos orgânicos (biológicos), subjetivos e sociais do processo saúde e doença. Isso requer a ampliação dos meios de trabalho, a partir da melhoria da qualidade de escuta aos usuários e da descentralização da intervenção terapêutica no uso quase que exclusivo de medicamentos ou de procedimentos cirúrgicos. Faz-se


necessário valer-se com maior frequência de técnicas de prevenção, de edu-cação em saúde e de reconstrução da subjetividade. Tudo isso sem negar o espa-ço singular dos vários tipos de clínicas, nem fundi-las todas em um tipo comum.

A combinação desses elementos deverá ser variável conforme o pro-blema em foco e a área de atenção envolvida. Esse tipo de clínica depende da existência de vínculo continuado entre profi ssionais e pacientes, famílias ou comunidades.

A fi nalidade da assistência individual de saúde é a produção de saúde por meio da cura ou da reabilitação, ou até mesmo de alívio do sofrimento. No entanto, a ampliação do objetivo inclui também o esforço simultâneo para aumentar a autonomia e o autocuidado dos pacientes, famílias e comunidades.

Educação permanente em saúde

A Equipe de Saúde da Fa-mília, contando com o apoio dos gestores municipais, ne-cessita de um processo per-manente de educação em face da evolução contínua e rápida das ciências da saúde. Isto sem mencionar a grande variedade de situações problemas a se-rem enfrentados no território, que acompanham o dinamismo da própria comunidade e da so-ciedade em geral.

A Educação Permanente se inicia quando os próprios gestores se apro-priam da política de saúde do SUS, que é uma política de “Estado”, um “Direi-to Constitucional do povo Brasileiro”. A partir da apropriação dos gestores, esta política deve ser espalhada, difundida, para todos os que compõem o Sistema, criando um efeito de ondas concêntricas, semelhante àquele que uma pedra faz ao cair em um espelho d’água.

Por outro lado, implementar uma política de saúde universal, integral e equânime com recursos limitados requer a capacidade de refl etir sobre a realidade, adquirir novos conhecimentos, dominar novas tecnologias e, so-bretudo, criar práticas e saberes condizentes com os diferentes contextos.

É possível e viável que cada Sistema Municipal de Saúde organize seu processo de educação permanente, envolvendo todos os trabalhadores de

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saúde - desde os profi ssionais de nível superior, aos profi ssionais de nível médio e fundamental.

Não podemos esquecer dos profi ssionais que são responsáveis pela administração, limpeza e vigilância de nossos serviços de saúde, pois eles podem contribuir muito para o sucesso dos serviços. Por outro lado, uma orientação incorreta vinda deles pode desfazer toda uma linha de cuidado. Por exemplo, quantas crianças com pneumonia já não voltaram da porta da unidade de saúde com a seca sentença “não tem fi cha”, proferida por um trabalhador da recepção?

Todos os trabalhadores, sem exceção, precisam se apropriar dos prin-cípios do SUS e saber o porque de estarem exercendo esta ou aquela “fun-ção”. Não se pode furtar a menção aos estudantes de graduação e de cursos técnicos, que também tem nos Sistemas Municipais de Saúde seu principal cenário de formação.

É importante que os profi ssionais de nível superior da equipe de saúde da família compreendam a importância de seu papel enquanto aprendizes permanentes e educadores dos outros profi ssionais da equipe e da população.

Outra questão a ser pontuada é que a educação permanente tem que funcionar para os trabalhadores do SUS concretamente como um processo que viabilize seu crescimento técnico e profi ssional, ou seja, necessita ser acompanhada por um processo de certifi cação que estimule o trabalhador a participar. Diversas soluções vêm sendo criadas nesta perspectiva, para a rede de serviços básicos de saúde, como é o caso do projeto da Universi-dade Aberta do SUS ou UNASUS, cujo objetivo é possibilitar a realização de um Curso de Especialização em Saúde da Família utilizando metodologias de educação a distância, como a internet, para milhares de profi ssionais das equipes de saúde da família em todos os estados do país. Outras iniciativas são os Cursos Técnicos para agentes comunitários de saúde, formação de técnicos de enfermagem e técnicos em higiene dental, além da Residência Multiprofi ssional em Saúde da Família e a Residência em Medicina de Família e Comunidade.

Enfi m, a ideia força aqui formulada é a de que os Sistemas Municipais de Saúde passem a ser Sistemas Municipais de Saúde Escola, considerando que os espaços onde a atenção à saúde é realizada também são espaços propícios para aprender como fazê-la e aperfeiçoá-la.


Modelo Antigo Modelo da Estratégia de Saúde da Família e do SUS

3.8. Comparativo entre o modelo de Sistema de Saúde anterior e o mo-delo proposto pelo SUS e a ESF

• Base em práticas frequentemente clien-telistas, em que a prestação de serviços de saúde era realizada como favor e não como direito cidadão;

• Atenção centrada no indivíduo;

• Centrado em ações curativas;

• Hospital como serviço de saúde domi-nante;

• Serviços de saúde concentrados nos cen-tros urbanos dos municípios;

• Predomínio da intervenção do profi ssio-nal médico;

• Planejamento e programação desconsi-derado o perfi l epidemiológico da popu-lação;

• Não-consideração da realidade e autono-mia local, não valorização da participação comunitária;

• Funcionamento baseado na demanda es-pontânea.

• Saúde como ausência de doença; • Saúde como qualidade de vida;

• Prestação de serviços de saúde como um direito de cidadania;

• Atenção centrada no coletivo;

• Centrado na atenção integral à saúde, incluindo ações de promoção, proteção, cura e recuperação;

• Hierarquização da rede de atendimento, ou seja, garantindo níveis de atenção pri-mária, secundária e terciária articulados entre si;

• Serviços de saúde distribuídos em todo o território dos municípios, permitindo acesso de toda a população;

• Predomínio da intervenção de uma equi-pe interdisciplinar;

• Planejamento e programação com base em dados epidemiológicos e priorizando as famílias ou grupos com maior risco de adoecer e morrer;

• Estimulação da participação comunitária, garantindo autonomia nas ações de plane-jamento no nível dos territórios das equi-pes de saúde da família;

• Funcionamento dos serviços baseado na organização da demanda e no acolhimen-to dos problemas da população adscrita.

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3.9. Atribuições dos membros da Equipe

Atribuições comuns a todos os mem-bros da equipe

O Ministério da Saúde por meio do anexo I da Política Nacional de Atenção Bási-ca, defi ne as seguintes atribuições globais co-muns a todos os profi ssionais que integram as equipes, podendo ser complementadas de acordo com normas da gestão local:

• Participar do processo de territoriali-zação e mapeamento da área de atua-ção da equipe, atualizar continuamente as informações sobre o território, prio-rizando as situações a serem acompa-nhadas no planejamento local;

• Realizar o cuidado em saúde da po-pulação adscrita, prioritariamente no âmbito da unidade de saúde, no do-micílio e nos demais espaços comuni-tários (escolas, associações, entre ou-tros), quando indicado ou necessário;

• Realizar ações de atenção integral conforme a necessidade de saúde da população local, bem como as previs-tas nas prioridades e protocolos da gestão local;

• Garantir a integralidade da atenção por meio da realização de ações de

promoção da saúde, prevenção de agravos e curativas, e da garantia de atendimento da demanda espontâ-nea, da realização das ações progra-máticas e de vigilância à saúde;

• Realizar busca ativa e notifi cação de doenças e agravos de notifi cação compulsória e de outros agravos e situações de importância local;

• Realizar a escuta qualifi cada das ne-cessidades dos usuários em todas as ações, proporcionando atendi-mento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vínculo;

• Responsabilizar-se pela população adscrita, mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando esta ne-cessita de atenção em outros pon-tos do sistema de saúde;

• Participar das atividades de plane-jamento e avaliação das ações da equipe, a partir da utilização dos da-dos disponíveis;

• Promover a mobilização e parti-cipação da comunidade, buscando efetivar o controle social;

• Identifi car parceiros e recursos na comunidade que possam potenciali-zar ações intersetoriais com a equipe;

• Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informação na Atenção Básica;

• Participar das atividades de educa-ção permanente.


Atribuições Específi cas do Agente Co-munitário de Saúde

Os agentes comunitários de saúde são um dos pilares da organização da Atenção Primária de Saúde no Brasil. As experiências com agentes comunitários de saúde em nos-so país ocorreram em vários estados duran-te as décadas de setenta e oitenta de forma pontual e isolada. A partir de 1987, o estado do Ceará institucionalizou e expandiu para todo seu território o programa de agentes de saúde. O sucesso dessa experiência na melhoria da situação de saúde da população foi tão relevante que o Ministério da Saú-de adotou o programa e o estendeu para todos os estados do país. Na atualidade, o Brasil conta com cerca de 227.000 agentes comunitários de saúde, atuando em pratica-mente toda sua extensão territorial.

O agente que integra a equipe de saúde da família atende a comunidade onde mora. O perfi l desejado para ele é de alguém que se destaca pela capacidade de comunicar-se com as pessoas e pela liderança natural que exerce, funcionando como elo entre a

equipe e a comunidade. Estando em contato permanente com as famílias, facilita o traba-lho de vigilância e promoção da saúde rea-lizado por toda a equipe. Exerce também o papel de elo cultural, o que fortalece o tra-balho educativo, ao fazer a interseção entre dois universos culturais distintos: o do saber científi co e o do saber popular.

O seu trabalho é feito nos domicílios de sua área de abrangência. As atribuições espe-cífi cas do agente comunitário de saúde são:

• Desenvolver ações que busquem a in-tegração entre a equipe de saúde e a população adscrita à Unidade de Saú-de da Família (USF), considerando as características e as fi nalidades do tra-balho de acompanhamento de indiví-duos e grupos sociais ou coletividade;

• Trabalhar com adscrição de famílias em base geográfi ca defi nida, a micro área;

• Estar em contato permanente com as famílias desenvolvendo ações edu-cativas, visando à promoção da saúde e prevenção das doenças, de acordo com o planejamento da equipe;

• Cadastrar todas as pessoas de sua micro-área e manter os cadastros atualizados;

• Orientar famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis;

• Desenvolver atividades de promo-ção da saúde e de prevenção das do-enças e agravos, por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito daquelas em situação de risco;

• Acompanhar, por meio de visita domi-

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ciliar, todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades defi nidas pela equipe.

• Cumprir com as atribuições atual-mente defi nidas para os Agentes Co-munitários de Saúde (ACS) em rela-ção à prevenção e controle da malária e da dengue.

Atribuições Específi cas do Auxiliar ou Técnico de Enfermagem

O auxiliar de enfermagem que, enquan-to categoria profi ssional, esteve historica-mente presente nos ambientes hospitalares, passa a exercitar ações de saúde diferentes na ESF, como visitas domiciliares, participação em reuniões educativas e terapêuticas, entre outras atividades não tradicionais para a ca-

tegoria. Neste sentido, é muito importante que este seja sensibilizado e capacitado para estas novas funções e, principalmente, que compreenda os princípios da ESF e do SUS.

Entre suas atribuições específi cas estão:

• Participar das atividades de assistên-cia básica, realizando procedimentos regulamentados no exercício de sua profi ssão na USF e, quando indica-do ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc.);

• Realizar ações de educação em saú-de a grupos específi cos e famílias em situação de risco, conforme pla-nejamento da equipe;

• Participar do gerenciamento dos in-sumos necessários para o adequado funcionamento da USF.

Atribuições Específi cas do Enfermeiro

Entre as atribuições específi cas do en-fermeiro estão:

• Realizar assistência integral aos in-divíduos e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitá-rios (escolas, associações etc.), em todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, ida-de adulta e terceira idade;

• Realizar consulta de enfermagem, soli-citar exames complementares e pres-crever medicações, conforme proto-colos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profi ssão;


• Planejar, gerenciar, coordenar e ava-liar as ações desenvolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde;

• Supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos Agentes Comunitários de Saúde e da equipe de enfermagem;

• Contribuir e participar das ativida-des de Educação Permanente do Auxiliar/Técnico de Enfermagem, Atendente de Consultório Dentário e Técnico de Higiene Dental;


Atribuições Específi cas do Médico

Entre as atribuições específi cas do mé-dico estão:

• Realizar assistência integral aos indi-víduos e famílias em todas as fases do desenvolvimento humano: infân-cia, adolescência, idade adulta e ter-ceira idade;

• Realizar consultas clínicas e proce-

dimentos na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (esco-las, associações etc.);

• Realizar atividades de demanda es-pontânea e programada em clínica médica, pediatria, ginecologia-obste-trícia, cirurgias ambulatoriais, peque-nas urgências clínico-cirúrgicas e pro-cedimentos para fi ns de diagnósticos;

• Encaminhar, quando necessário, usu-ários a serviços de média e alta com-plexidade, respeitando fl uxos de re-ferência e contrarreferência locais, mantendo sua responsabilidade pelo acompanhamento do plano terapêu-tico do usuário, proposto pela refe-rência;

• Indicar a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar, mantendo responsabilidade no acompanha-mento do usuário;

• Contribuir e participar das atividades de Educação Permanente dos Agen-tes Comunitários de Saúde, Auxiliar/Técnico de Enfermagem, Atendente de Consultório Dentário e Técnico de Higiene Dental;

• Participar do gerenciamento dos in-sumos necessários para o adequado funcionamento da USF;

• Na ausência do enfermeiro, plane-jar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS.

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Atribuições Específi cas do Cirurgião Dentista

Entre as atribuições específi cas do ci-rurgião dentista estão:

• Realizar diagnóstico com a fi nalidade de obter o perfi l epidemiológico para o planejamento e programação em saúde bucal;

• Realizar os procedimentos clínicos da Atenção Básica em saúde bucal, in-cluindo atendimento das urgências e pequenas cirurgias ambulatoriais;

• Realizar a atenção integral em saúde bucal (promoção, prevenção, assistên-cia e reabilitação) individual e coletiva a todas as famílias, indivíduos e gru-pos específi cos, de acordo com pla-nejamento local, com resolubilidade;

• Encaminhar e orientar usuários, quando necessário, a outros níveis de assistência, mantendo sua responsa-bilização pelo acompanhamento do

usuário e segmento do tratamento;

• Coordenar e participar de ações co-letivas voltadas para a promoção da saúde e prevenção de doenças bucais;

• Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com a equipe de saúde da família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar;

• Contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Técni-co de Higiene Dental, Atendente de Consultório Dentário e enfermeiro;

• Realizar supervisão técnica do Téc-nico de Higiene Dental e Atendente de Consultório Dentário;


Atribuições Específi cas Técnico de Higiene Dental

Entre as atribuições específi cas destes técnicos estão:

• Realizar a atenção integral em saú-de bucal (promoção, prevenção, as-sistência e reabilitação) individual e coletiva a todas as famílias, indiví-duos e grupos específi cos, segundo programação e de acordo com suas competências técnicas e legais;

• Coordenar e realizar a manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos;

• Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com a equipe de Saúde da Família,


Atribuições Específi cas do Auxiliar de Consultório Dentário

Entre as atribuições específi cas do atendente de consultório dentário estão:

• Realizar ações de promoção e pre-venção em saúde bucal às famílias, grupos e indivíduos, mediante plane-jamento local e protocolos de aten-ção à saúde

• Proceder à desinfecção e esteriliza-ção de materiais e instrumentos uti-lizados;

• Preparar e organizar instrumental e materiais necessários;

• Instrumentalizar e auxiliar o cirur-gião dentista e ou Técnico de Higiene Dental nos procedimentos clínicos;

• Cuidar da manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos;

• Organizar a agenda clínica;

• Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com a equipe de saúde da família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar;

• Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o ade-quado funcionamento da USF.

3.10. Fortalecendo e ampliando as ações da Atenção Básica

Em maio de 2006 foi publicada a Por-taria GM nº 971, que aprova a Política Na-cional de Práticas Integrativas e Comple-mentares. Esta política atende, sobretudo, à necessidade de se conhecer, apoiar, incor-porar e implementar experiências que já vêm sendo desenvolvidas na rede pública de muitos municípios e estados, entre as quais destacam-se aquelas no âmbito da Medicina Tradicional Chinesa- Acupuntura, da Homeopatia, da Fitoterapia, da Medicina Antroposófi ca e do Termalismo-Crenote-rapia.

Considerando o indivíduo na sua di-mensão global - sem perder de vista a sua singularidade, quando da explicação de seus processos de adoecimento e de saúde, a PNPIC corrobora para a integralidade da atenção à saúde, princípio este que requer também a interação das ações e serviços existentes no SUS.

buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar.

• Apoiar as atividades dos Atendentes de Consultório Dentário e Agentes Comunitários de Saúde nas ações de prevenção e promoção da saúde bucal;


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Estudos têm demonstrado que tais abordagens contribuem para a ampliação da corresponsabilidade dos indivíduos pela saú-de, contribuindo assim para o aumento do exercício da cidadania. De outra parte, a bus-ca pela ampliação da oferta de ações de saú-de tem, implantação ou implementação da PNPIC no SUS, a abertura de possibilidades de acesso a serviços antes restritos a prática de cunho privado.

Ao atuar nos campos da prevenção de agravos e da promoção, manutenção e re-cuperação da saúde baseada em modelo de atenção humanizada e centrada na integrali-dade do indivíduo, a PNIPIC contribui para o fortalecimento da atenção básica e dos prin-cípios fundamentais do SUS. Nesse sentido, o desenvolvimento desta Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares deve ser entendido como mais um passo no pro-cesso de implantação do SUS, e, é justamente como uma Prática Complementar que a Te-rapia Comunitária se insere no SUS.

50 A Tearapia Comunitária no SUS

O que é Terapia Comunitária?

A Terapia Comunitária (TC) é uma metodologia de in-tervenção em comunidades, por meio de encontros interpes-soais e intercomunitários. Tem o objetivo de promover saú-de com a construção de vínculos solidários, valorização das experiências de vida dos participantes, resgate da identidade, restauração da auto-estima e da confi ança em si, ampliação da percepção dos problemas e possibilidades de resolução a partir das competências locais.

É uma ação cidadã que transcende classes sociais, pro-fi ssões, raças, credos e partidos, englobando agentes comu-nitários de saúde, profi ssionais da ESF, assistentes sociais, psicólogos, médicos, dentistas, enfermeiros, fi sioterapeutas, sociólogos, agentes pastorais, advogados, educadores e outros atores da comunidade.

A Terapia Comunitária centra ação na refl exão do sofri-mento causado pelas situações estressantes. Trata-se de criar espaços de partilha destes sofrimentos, digerindo uma ansie-dade paralisante que traz riscos à saúde da população. Estes fatores estressantes só podem ser enfrentados com a força do grupo no devido tempo, antes que resultem em patologias, encarecendo o tratamento e gerando gargalos. Através da TC, procura-se prevenir, promover a saúde em espaços coletivos, e não combater a patologia individualmente, o que é da com-petência dos especialistas.

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Na TC, tem-se estimulado que as pes-soas expressem as emoções e sentimentos sem risco de serem julgadas, dando vazão às tensões decorrentes do estresse. A partilha de experiências mostra as possíveis estra-tégias de superação dos sofrimentos do co-tidiano e permite à comunidade encontrar, nela mesma, soluções para seus problemas, os quais pessoa, família e serviços públicos não foram capazes de encontrar isolada-mente.

Como a Terapia Comunitária atua na Saúde?

A Terapia Comunitária (TC) atua na saúde numa perspectiva integrativa, na qual a compreensão da cultura, história de vida, contextos sociais, políticos, familiares e co-munitários são fundamentais. Um ditado po-pular comumente utilizado na TC estimula esta visão ao afi rmar “quando a boca cala, os órgãos falam e quando a boca fala, os órgãos saram”. O terapeuta comunitário estimula as pessoas a se expressarem verbalmente, para não adoecerem com depressão, gastri-tes, insônias e outras doenças mais.

A proposta rompe com o pensamento dominante, que considera:

• o povo é ignorante e nós precisa-mos educá-lo;

• a tradição é um obstáculo ao progresso;

• só existe um modelo de intervenção válido.

A antropologia nos mostra que toda sociedade humana dispõe de mecanismos terapêuticos válidos e culturalmente rele-vantes que reforçam e valorizam a trajetória de vida e identidade de seus membros. As possibilidades de prevenção do sofrimento psíquico e de cura e as formas de curar são

tantas quanto às distintas realidades, socie-dades e culturas presentes na humanidade.

As diferentes fontes de saber advin-das da academia (formal) e da experiência de vida (não formal) são consideradas, va-lorizadas e coparticipantes no processo de atenção às pessoas e, consequentemente, de promoção da saúde.

A TC busca resgatar, reconhecer, valori-zar a cultura popular, que é um dos proces-sos importantes para o trabalho da equipe

de saúde da família. Exemplo disto são os ditados que reforçam a experiência de vida como geradora de competências e habilida-des de modo a haver um ganho coletivo. Ilus-tra esta refl exão o seguinte trecho “ô mari-nheiro, marinheiro, marinheiro só. Quem te ensinou a nadar?... Ou foi o tombo do navio? Ou foi o balanço do mar?”1

A roda de Terapia Comunitária tem como ponto de partida uma “situação pro-blema” apresentada por alguém da comuni-dade. É a partir dessa situação que a equipe terapêutica passa a estimular e favorecer o crescimento do indivíduo e das pessoas mais próximas a ele, na busca de autonomia e li-berdade. Isto se realiza em um processo de questionamentos em todos os níveis: bioló-

1“Marinheiro só”, Caetano Veloso


gico, psicológico, social e político.

Encontros coletivos (rodas) convidam pessoas a partilhar difi culdades e superações, tendo o terapeuta comunitário como facili-tador, com isto, potencializar os recursos de cuidado, acolhimento e saúde da própria co-munidade, permitindo que só afl uam para os níveis secundários aqueles que de fato neces-sitem.

A Terapia Comunitária nos convida a:

• Perceber o homem e seu sofrimento em rede relacional;

• Não concentrar a atenção na doença, mas na promoção da saúde;

• Ver além do sintoma: “quem olha o dedo que aponta a estrela jamais verá a estrela”;

• Identifi car não só a extensão da pato-logia, mas também o potencial daque-le que sofre;

Que outras ações na comunidade podem complementar a TC?

Os benefícios da Terapia Comunitária podem ser potencializados por meio de suas ações complementares, a saber: técni-cas de resgate da auto-estima da comunida-de (cuidando do cuidador) e massoterapia. Estas abordagens focam sua ação na dimi-nuição dos efeitos do estresse no corpo fí-sico, evitando a medicalização do sofrimen-to, e podem ser desenvolvidas nas próprias unidades de saúde ou em outros espaços comunitários.

A TC e suas ações complementa-res interferem nos determinantes sociais da saúde, favorecendo o desenvolvimento comunitário, prevenindo e combatendo as situações de desintegração dos indivíduos e das famílias. Estas práticas centram suas ações na refl exão e atenção ao sofrimento causado pelas situações estressantes viven-ciadas no cotidiano, tais como violência, de-semprego, condições precárias de vida, uso abusivo de álcool e outras drogas etc. De-talhes sobre a metodologia da Terapia Co-munitária estão descritos no livro “Terapia Comunitária passo a passo” de Andrade e Barreto (2007).

É importante que o espaço em que ocorra a Terapia Comunitária e suas ações complementares seja agradável e tranquilo. Na cidade de Fortaleza, estado do Ceará, as ações comple-mentares da TC são desen-volvidas nas ocas de saúde comunitária, que foram es-pecialmente criadas para o desenvolvimento destas ações, resgatando a cultura dos nossos antepassados

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índios e aproximando as pessoas da cidade à natureza. As Ocas de Saúde Comunitária de Fortaleza foram construídas e são atu-almente mantidas pela Secretaria Municipal de Saúde e supervisionadas pela Universida-de Federal do Ceará.

A experiência do Ceará, que utiliza a terapia comunitária e ações complementa-res junto a ESF, vem se apresentando como uma abordagem efetiva e promissora para a imensa demanda por serviços de atenção à saúde.

Como surgiu a TC e aonde ela vem sendo praticada?

A terapia comunitária sistêmica inte-grativa foi desenvolvida pelo Departamen-to de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC), sob a coordenação do Prof. Dr. Adal-

berto de Paula Barreto. Com doutorado em psiquiatria e em antropologia, Barreto é ain-da licenciado em fi losofi a e teologia.

Desde sua sistematização, em 1987, cerca de 13.600 terapeutas comunitários já se encontram capacitados pelos 36 Pólos de Formação, em todas as Unidades da Fede-ração, sob a orientação técnica da Univer-sidade Federal do Ceará e a supervisão da Associação Brasileira de Terapia Comunitá-ria (ABRATECOM). Desde agosto de 2008, o Projeto de Implantação da Terapia Comu-nitária na rede e SUS e na ESF vem sendo desenvolvido em quinze estados do país.

Para conduzir a terapia comunitária, são legitimados e reconhecidos pela ABRA-TECOM todos aqueles que cumprem as exi-gências de formação. Desta forma, podem ser habilitados como terapeutas comunitá-rios profi ssionais de várias áreas, incluindo líderes e agentes comunitários.


A Terapia Comunitária vem sendo praticada em diversos con-textos e várias comunidades, especialmente com os que formam a grande massa dos socialmente marginalizados e excluídos. Os re-sultados de tal prática vêm demonstrando sua efi cácia enquanto instrumento de intervenção social na Atenção Básica de Saúde, va-lorizando a prevenção da doença, promoção da saúde e qualidade de vida.

A Terapia Comunitária e suas ações complementares incen-tivam a corresponsabilidade na busca de novas alternativas exis-tenciais e promovem mudanças fundamentadas em três atitudes básicas:

1. Acolhimento respeitoso;

2. Formação de vínculos e

3. Empoderamento das pessoas.

Desta forma, legitimar sua prática e pesquisa no Brasil signifi -ca também validar nossa experiência, melhorar nossa autoestima e resgatar nossas competências enquanto atores de teorias e práticas adaptadas à nossa realidade.

Qual a relação entre TC e Estratégia Saúde da Família?

A decisão política de se reorganizar a rede de assistência à saúde por meio de uma política que apontasse para a universaliza-ção do acesso da população brasileira à atenção básica e consoli-dasse o recente processo de descentralização, inaugurado com o advento do Sistema Único de Saúde (SUS), foi o norte inspirador da implementação da ESF nos mais diversos municípios brasileiros.

A implantação da Tera-pia Comunitária na rede SUS e na Estratégia Saúde da Família acompanha a mudança de uma política assistencialista para uma política de participação solidária, por meio da qual as políticas cen-tram seus objetivos na promoção

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da saúde e no desenvolvimento comunitário e social da população.

A validação da TC como recurso de atenção básica à saúde nas comunidades visa ampliar a atuação de uma política pú-blica consistente para apoiar as atividades associativas, combater o isolamento, pro-mover a reinserção social e estimular as ca-pacidades desses indivíduos para enfrentar os problemas da existência.

A Terapia Comunitária acolhe, escuta e contribui no direcionamento das demandas trazidas para atenção básica. Ela não tem a pretensão de substituir os outros serviços da rede de saúde e sim complementá-los. Atua no nível primário, promovendo a saú-de e jamais trabalhando com a patologia, o que é papel de alguns dos profi ssionais de saúde de nível superior, como o médico de família, o psicólogo e, quando necessário, outros especialistas.

A introdução da Terapia Comunitária no âmbito da Estratégia Saúde da Família é considerada uma medida compatível, viável e coerente com os objetivos da estratégia. A formação das equipes de saúde da família, em especial dos agentes co-munitários de saúde, para a criação de grupos de Terapia Comunitária, vem ao encon-tro a estas novas necessida-des de saúde e acrescenta uma poderosa ferramenta de intervenção destas equipes na comunidade.

A TC apresenta-se tam-bém em consonância com a

proposta dos Núcleos de Assistência à Saú-de da Família (NASFs), que buscam contribuir com a abordagem das equipes de saúde da fa-mília à população no caminho da integralidade.

Como a Terapia Comunitária pode ser aplicada pela equipe de saúde

da família?

Podem ser formados grupos específi -cos para Terapia Comunitária, mas o método pode e deve ser aplicado junto aos grupos temáticos, como os de hipertensos, diabéti-cos, idosos e adolescentes, ou ainda na sala de espera e nos dias em que ocorram mo-bilizações na comunidade, como nas campa-nhas de imunização, campanhas pela paz, pela saúde da mulher e outras.

Nas visitas domiciliares, é importante que os membros da equipe de saúde da famí-lia estejam atentos para encaminhar pessoas com sinais de sofrimento emocional, confl i-


tos familiares, alcoolismo e outros problemas para as rodas de TC da unidade de saúde da família, possibilitando assim o acompanha-mento pela equipe, e/ou para outras rodas de TC existentes na comunidade.

Em locais onde já funcionam as ocas de saúde comunitária, pode-se fazer encaminha-mentos para massagens terapêuticas, partici-pação de terapia de resgate da autoestima, rodas de biodança, dentre outras ações com-plementares à Terapia Comunitária.

Para ter uma atitude promotora de saú-de, a equipe pode encaminhar as pessoas em sofrimento para espaços de acolhimento. Ao invés de medicalizar o sofrimento, gerando dependências, é possível, sim, acolher de for-ma calorosa com os recursos culturais lo-cais.

Que membro da equipe de saúde pode ser Terapeuta Comunitário?

Qualquer membro da equipe de Saúde da Família pode ser Terapeuta Comunitário. O Projeto de Implantação da Terapia Comu-nitária na rede SUS e na ESF adotou como prática formar duplas ou trios de profi ssio-nais de Saúde da Família para cada equipe ou unidade de saúde. O Agente Comunitário de Saúde deve sempre compor a dupla ou trio de Terapeutas Comunitários, pois este, em função de pertencer à comunidade e ter como centro de suas atividades a visita do-miciliar e as atividades de promoção da saú-de, tem perfi l muito favorável ao desenvolvi-mento da Terapia Comunitária e, desta forma, agrega valor ao seu trabalho comunitário.

Por outro lado, qualquer membro da equipe que deseje aprofundar seu trabalho

na comunidade, que se sinta compelido pela solidariedade a contribuir mais para a su-peração do sofrimento individual e coleti-vo, pode vir a ser Terapeuta Comunitário. Lembremos aqui que ajudar aos outros a se curar é também uma forma de curar a nós mesmos.

É consenso que a promoção e a aten-ção à saúde no nosso país serão mais efe-tivas à medida que estejam pautadas no princípio da responsabilidade compartilha-da entre governo e sociedade. A proposta deste Projeto está em sintonia com este princípio, pois prevê a atuação em parceria do Ministério da Saúde e da rede da Terapia Comunitária já atuante no país.

A Terapia Comunitária tem se revela-do para os gestores de saúde e comunidade um instrumento de grande valor estratégi-co, uma preciosidade rumo à efetivação do Sistema Único de Saúde, respondendo den-tro deste universo a importantes diretrizes, como eqüidade e universalidade: grandes fontes de inclusão e cidadania.

Como a TC pode somar-se as Práticas Integrativas e Complementares?

O campo das práticas integrativas e complementares compreende sistemas médicos complexos e recursos terapêuti-cos da cultura local, os quais são também denominados, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), de medicina tradicional e complementar/alternativa. Tais sistemas, recursos culturais e abordagens holísticas, envolvem maneiras de estimular os meca-nismos naturais de prevenção de agravos e

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recuperação da saúde, por meio de tecnologias efi cazes e seguras, com ênfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêuti-co e na integração do ser humano com o meio ambiente e a sociedade.

A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) nasceu como fruto de recomendações de várias Conferên-cias Nacionais de Saúde e discussões em instâncias do SUS, tendo obtido aprovação fi nal pelo Conselho Nacional de Saúde em dezembro de 2005. Nesta ocasião foram incluídas na PNPIC várias práticas exis-tentes e legitimadas em diversos sistemas municipais de saúde do país: Homeopatia, Acunputura, Plantas Medicinais e Fitoterapia, Medicina An-troposófi ca e Termalismo Social/Crenoterapia.

A partir de então foi criada uma coordenação específi ca para as Práticas Integrativas e Complementares no âmbito do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, que desde 2007 vem incluin-do outras práticas complementares, dentre as quais a TC.

Aos poucos vão se estruturando espaços para abrigar estas prá-ticas complementares no serviço público de saúde, agregando valor ao SUS sempre em uma perspectiva de complementaridade e jamais de substituição ou competição excludente.

Como a TC pode se integrar aos serviços de saúde mental?

No Brasil, anualmente, cerca de 300 mil pessoas são internadas em hospitais psiquiátricos públicos e conveniados ao SUS, trazendo um grande custo para a sociedade. Os usuários destes serviços padecem de distúrbios relativos ao abandono, à insegurança e à baixa autoestima.

Para enfrentar estes problemas, é necessário estimular e integrar ações e modelos que permitam investir na prevenção, tirando o foco da psiquiatrização e medicalização de problemas sociais e existenciais.

A Terapia Comunitária se propõe a reforçar a importância da va-lorização da família e da rede de apoio solidário, além de estimular que as pessoas cuidem mais de si e valorizem os recursos culturais locais.

A Terapia Comunitária e suas Ações Complementares não serão desen-volvidas junto à patologia psiquiátrica, que é da alçada do especialista, mas na promoção da saúde como uma ação complementar aos serviços já existentes.

As necessidades tanto psicossociais como materiais são fontes de ansiedade e de insegurança.


TC é Humanização

O Ministério da Saúde tem reafi rmado o Humaniza SUS como política que atravessa as diferentes ações e instâncias do Sistema Úni-co de Saúde, englobando os diferentes níveis e dimensões da atenção e da gestão.

Operando com o princípio da transversalidade, a Política Nacio-nal de Humanização (PNH) lança mão de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vínculos e a corresponsabilização entre usuá-rios, trabalhadores e gestores, diretrizes presentes na metodologia da Terapia Comunitária.

A Terapia Comunitária atua nos determinantes sociais da saúde?

Precisamos compreender que a saúde é uma síntese de uma mul-tiplicidade de processos, é o produto do interjogo dos distintos deter-minantes sociais. Quais seriam os determinantes sociais da saúde que precisam ser trabalhados pelas equipes de saúde?

A OMS identifi ca dez determinantes sociais da saúde, sendo eles:

1 - Desigualdades sociais: Em todas as sociedades, a esperança de vida é mais curta e a maior parte das doenças são mais frequentes nas camadas mais pobres da população. As desigualdades sociais tam-bém favorecem a dependência de drogas e a violência, reduzindo a expectativa de vida principalmente de pessoas do sexo masculino.

2 - O estresse: Períodos prolongados de estresse, sentimento de vulnerabilidade e ausência de amigos em quem se apoiar têm efei-tos nefastos sobre a saúde física e mental. O sistema imunológico fi ca comprometido, tornando o corpo vulnerável a uma série de proble-mas de saúde, como infecções, diabetes, problemas cardiovasculares (hipertensão, crises cardíacas, AVC), depressão e agressividade.

3 - A pequena infância: O cuidado com a gestante torna-se ain-da mais imperativo quando esta vive num contexto sócio-econômico desfavorável. Sofrer maus tratos ou violências neste período da vida pode causar sérios danos na idade adulta, como o desenvolvimento de doenças e a difi culdade de aprender e estabelecer relações sociais. Por isso é fundamental que as famílias e comunidades protejam suas crianças, garantindo-lhes um futuro melhor.

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Todo desequilíbrio nutricional da ges-tante, como também estresse, tabagismo, dependência química, em especial o alcoo-lismo, falta de exercício físico e ausência de cuidados, aliados ao não acompanhamento do pré-natal, podem acarretar graves prejuí-zos futuros para a criança. Dentre eles estão as difi culdades cognitivas, emocionais e sen-soriais, que levam à limitação da capacidade de aprendizagem na escola, problemas de comportamento e propensão à marginaliza-ção na idade adulta.

4 - Exclusão social: A miséria, a po-breza e a exclusão social têm um impacto maior sobre a saúde e a morte prematura. A pobreza absoluta, a falta de bens essenciais à vida e as tensões geradas pela pobreza atin-gem particularmente as mulheres grávidas, as crianças e pessoas idosas.

5 - O trabalho: Trabalhar é funda-mental para autoestima das pessoas e o sustento de suas famílias. Porém, não basta ter trabalho, é preciso ter segurança den-tro dele, ser valorizado, ter autonomia. A insegurança no trabalho, como o medo de perdê-lo, é um fator que desencadeia uma série de problemas como a ansiedade, o es-tresse e a insônia. O estresse do trabalho é um componente importante que infl ui na constituição da saúde.

6 - O desemprego: Deixar um ho-mem ou uma mulher desempregados signifi -ca privá-los da utilização de suas competên-cias e tratá-los como inúteis, o que gera um sentimento de menos valia e baixa autoesti-ma. A preocupação com o sustento da famí-lia, a ansiedade suscitada pelo desemprego, a falta de capacitação profi ssional e a incerteza do amanhã, atingem gravemente a saúde. Boas relações sociais e sólidas redes de ajuda

mutua melhoram a saúde de uma forma ge-ral, tanto em casa como no trabalho.

7 - O apoio social: O apoio social pos-sibilita ao indivíduo ter acesso aos recursos afetivos práticos dos quais ele tem necessi-dade. Pertencer a uma rede de apoio e ajuda mútua como os Alcoólicos Anônimos (AA), Narcóticos Anônimos (NA), grupo de ges-tantes, idosos e pastorais de diversas igre-jas, gera um sentimento de ser reconhecido, amado e apreciado, o que produz um efeito particularmente protetor sobre a saúde.

As pessoas que dispõe de um fraco apoio social estão mais expostas à ansieda-de, depressão, complicações na gravidez e parto e tendem a fi car inativas por ocasião de doenças crônicas. A coesão social, a qua-lidade das relações sociais, a existência de confi ança, de obrigações recíprocas e de um respeito mútuo no seio de uma comunidade contribui para proteger a saúde.

8 - As dependências: As pesquisas evidenciam que as situações de dependência estão relacionadas ao contexto sócio-cultu-ral dos indivíduos, tornando-se muitas vezes uma forma de fugir das adversidades e do estresse. Estas situações podem estar asso-ciadas aos indicadores de situação econômi-ca e social desfavorável. Para lutar contra as dependências não basta oferecer cuidados específi cos, mas, sobretudo, é necessário in-tervir nas difi culdades sociais.

Nenhuma medida de controle ou com-bate às drogas pode ser efi caz se os fatores sociais que estão na origem das dependên-cias permanecerem intocáveis. É preciso in-tervir nas circunstâncias sociais complexas que geram a dependência. Uma ação efi caz de prevenção ao uso de drogas deve-se ins-


crever no quadro geral da política econômica e social do país.

9 - A alimentação: A qualidade de vida está estreitamente ligada à qualidade da ali-mentação de forma que a escassez alimentar, ou seu excesso, contribuem para as doenças cardiovasculares, diabetes, câncer, doenças degenerativas dos olhos, obesidade e cáries dentárias.

10 - Transportes: Os meios de trans-porte são também elementos essenciais para a qualidade de vida. Os transportes públicos são fundamentais para que os trabalhadores tenham acesso a seus postos de trabalho, as crianças às escolas e as famílias aos serviços de uma forma geral. Transportes públicos de má qualidade aumentam os níveis de estresse e o desgaste da população que o utiliza, au-mentando também os riscos de acidentes.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) nos convida a agir preventivamente, corri-gindo os principais determinantes sociais da saúde, a partir de ações como: “apoiar as fa-mílias desde a primeira infância; incentivar a atividades associativas; evitar o isolamento; reduzir a precariedade material e fi nanceira através da educação e da reinserção social; promover as capacidades de enfrentamento dos problemas cotidianos”. A construção de redes de apoio social é uma das medidas mais efetivas para mobilizar pessoas, famílias e co-munidades a agirem na superação dos pro-blemas sociais que causam doenças. A amiza-de, as boas relações sociais e sólidas redes de apoio solidário melhoram a saúde em casa, no trabalho e na vida em geral. Apoio social e relações interpessoais sadias têm efeito posi-tivo sobre a saúde.

O apoio social contribui para dar aos indivíduos os recursos afetivos e práticos

dos quais eles têm necessidade. Apoiar as ações que favoreçam um sentimento de pertencimento, de participação e de valo-rização do indivíduo são as mais efetivas para promoção da saúde. Os indivíduos que têm sentimento de pertencimento são mais propícios a saúde do que os que se sentem excluídos, ignorados, explorados e vivem em contextos de exclusão.

As políticas públicas devem apoiar fa-mílias desde a primeira infância, apoiar as atividades associativas, combater o iso-lamento, reduzir a precariedade material e fi nanceira e por meio da educação e a reinserção social, promover as capacidades para enfrentar os problemas da existência. O sistema de saúde e suas equipes são par-te das políticas públicas.

Melhorar o meio ambiente social nas escolas, no trabalho, ajudar as pessoas a se sentirem valorizadas, reconhecidas e apoia-das na sua caminhada de vida, propicia a saúde tanto física como mental. Criar espa-ços de expressão, favorecendo reuniões e trocas de experiência, é uma forma efetiva de melhorar a saúde mental.

Terapia Comunitária é Promoção da Saúde?

A Terapia Comunitária apresenta-se como uma das estratégias de promoção da saúde que valoriza o saber popular, cria outras oportunidades de expressão do so-frimento emocional e amplia a proposta de atuação do serviço para as rodas de acolhi-mento comunitário.

Mais do que um espaço de terapia tradicional, a terapia comunitária atua na

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formação de agentes comunitários e profi s-sionais de saúde de uma forma geral, para uma escuta do sofrimento e das inquieta-ções dos indivíduos, criando um ambiente de troca dessas experiências entre os pares. Valoriza, ainda, as práticas populares, incor-porando o saber das rezadeiras e benzedei-ras, dos conhecimentos em remédios fei-tos com plantas medicinais, massoterapias, práticas integrativas e todos os saberes que foram se acumulando ao longo da história pela população local.

É importante registrar as rodas de Te-rapia Comunitária – iniciativa exaustivamen-te solicitada durante a formação em TC e que é sugerida do livro “Terapia Comunitá-ria passo a passo”. Tal registro irá permitir a construção de uma radiografi a das dores da alma da comunidade e, consequentemente, balizar a proposição de atividades centra-das na problemática mais relevante de um determinado bairro ou região. Possibilitará. Ainda, a orientação de atividades educativas posteriormente.

Que experiências existem de apli-cação da TC na abordagem a de-

pendência de drogas?

Uma política de promoção da saúde e de prevenção do uso de álcool e outras drogas, bem como a reinserção dos adictos e de suas famílias, supõe a interferência di-reta nestes fatores determinantes.

A Terapia Comunitária tornou-se um instrumento facilitador na formação de re-des solidárias para o combate ao uso inde-vido de álcool e outras drogas e de proble-mas associados ao uso e à dependência. No

caso dos dependentes em processo de rein-serção, o grande risco é que continuem não integrados a “redes saudáveis”, por sofrerem discriminações diversas pela vida anterior. A TC oferece aos dependentes químicos a possibilidade de recriarem novos laços, mais saudáveis.

A Terapia Comunitária tem se tornado ainda um espaço de interconexão das diver-sas redes de autoajuda como AA, NA, Ala-nom, pastorais de diversas igrejas etc., que funcionam como redes de apoio. São recur-sos importantes que precisam ser reconhe-cidos e valorizados em todo programa de prevenção, reinserção e encaminhamento para a rede social.

A TC, fundamentada na visão mais am-pla da dependência, visa resgatar a inclusão dos sujeitos na família e na comunidade. Esta forma de trabalho permite que se avance do modelo da assistência ao modelo das redes de solidariedade e da inclusão social.

Um estudo de impacto realizado pela Universidade Federal do Ceará (UFC) e Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD) em 2005 e 2006, com uma amostragem de 12.000 questionários em 12 estados brasilei-ros, publicado no livro Terapia Comunitária Passo a Passo, demonstrou que apenas 11,5 % das pessoas que passaram pelas rodas de TC necessitaram de encaminhamento para os serviços de saúde. Ou seja, 88,5% dos pro-blemas trazidos, encontraram acolhimento nas próprias rodas de Terapia Comunitária.

Considerações Finais

Atualmente, o Brasil é marcado por um processo de urbanização acelerado, em que


laços sociais existentes na zona rural ou em pequenas cidades são perdidos e substituí-dos pela solidão e individualismo das grandes cidades, dando lugar à violência e às depen-dências químicas - o que se refl ete na com-plexidade dos problemas de saúde. No en-tanto, tais problemas podem ser superados se despertarmos as competências latentes na própria comunidade. Diante destes desa-fi os, se faz necessário ousar, mobilizar os re-cursos da multicultura brasileira, respeitando as diferenças e integrando saberes.

A Terapia Comunitária tem concentra-do esforço na busca de soluções participa-tivas e responsabilidade social. Com a TC, a saúde deixa de ser objeto de espaço privado, exclusivo da intervenção de profi ssionais e instituições, para se tornar um espaço públi-co, onde todos os atores sociais são chama-dos a agir em diferentes níveis. Cada pessoa

se torna protagonista de sua saúde e da saúde coletiva.

Entre os diferenciais da Terapia Co-munitária podemos realçar alguns de seus propósitos:

• Ir além do unitário para atingir o comunitário;

• Sair da dependência para a autono-mia e a corresponsabilidade;

• Ver além da carência para ressaltar a competência;

• Sair da verticalidade das relações para horizontalidade;

• Desconstruir a atitude de descren-ça para ressaltar o potencial de cada um e da comunidade;

• Ir além do privado para o público;

• Romper com o clientelismo para

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promover a cidadania;

• Romper com o modelo de concentração da informação para promover a circulação de saberes e trocas colabora-tivas;

• Romper com o isolamento entre o “saber científi co” e o “saber popular”;

• Promover a consciência crítica e a cidadania.

Quando uma pessoa reconhece no outro - familiar, vizinho, amigo – um recurso com o qual pode contar, torna-se menos de-pendente das instituições, menos oprimido pelos próprios proble-mas e, portanto, mais autônomo. Descobrir que meu sofrimento não é somente meu, mas de tantos outros, possibilita as pessoas relativizarem seus sofrimentos, descobrir que não estão sós, rece-ber o apoio do grupo, criar novos vínculos e construir nova rede de apoio, favorecendo um maior grau de autonomia, de consciência social e corresponsabilidade.

A Terapia Comunitária é um instrumento que permite cons-truir redes sociais solidárias de promoção da vida e mobilização dos recursos e das competências dos indivíduos, famílias e comuni-dades. A TC funciona como fomentadora da cidadania, restauradora da autoestima e da identidade cultural dos diversos contextos fa-miliares, institucionais, sociais e comunitários. Favorece a promoção e prevenção da saúde e a reinserção social, uma vez que propicia a expressão dos sofrimentos vivenciados nas várias dimensões da vida e que afetam diretamente a saúde das pessoas.

O homem só poderá se desenvolver em uma relação vincu-lar com o outro. Toda abordagem deve levar em consideração os recursos internos impregnados no indivíduo e os recursos disponí-veis ao seu redor. A singularidade da Terapia Comunitária reside na capacidade de trabalhar com as contradições, com a pluralidade de percepções, condutas e códigos. A Terapia Comunitária é um exer-cício permanente de inclusão e valorização das diferenças.

A proposta da Terapia Comunitária vem, portanto, somar-se às práticas comunitárias já existentes, apresentando-se como uma abordagem efetiva e promissora para a imensa demanda por servi-ços de atenção à saúde.

64 Links do SUS e da Terapia Comunitária

5Links da Saúde

A internet é hoje uma ferramenta de pesquisa que dis-ponibiliza o acesso às informações de modo rápido e prático pela facilidade de se obter dados e serviços em poucos minu-tos através de um computador.

Dados como artigos científi cos, documentos históricos, leis, imagens, notícias de jornais e até mesmo livros estão dis-poníveis nessa imensa rede de informação.

Para facilitar a busca de informações para os usuários da Terapia Comunitária, listamos alguns endereços eletrônicos sobre ONGs da Terapia Comunitária, Instituições do SUS e de serviços da saúde.

A

Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva - Abrasco

www.abrasco.org.br

Associação Brasileira de Terapia Comunitária - ABRATECOMwww.abratecom.org.br

Aliança Brasileira pela Doação de Órgãos e Tecidos - Adotewww.adote.org.br

Agência Nacional de Saúde Suplementar www.ans.gov.br

Agência Nacional de Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

BBibliotecas Virtuais

bvsms.saude.gov.br - www.bireme.br - www.scielo.br

CCentro Brasileiro de Estudos de Saúde

www.cebes.org.br

65

Conselho Federal de Enfermagemwww.portalcofen.gov.br

Conselho Federal de Farmáciawww.cff.org.br

Conselho Federal de Odontologiawww.cfo.org.br

Conselho Federal de Psicologiawww.pol.org.br

Conselho Federal de Serviço Socialwww.cfess.org.br

Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacionalwww.coffi to.org.br

Conselho Federal de Nutricionistaswww.cfn.org.br

Conselho Federal de Medicina Veterináriawww.cfmv.org.br

Conselho Federal de Fonoaudiologiawww.fonoaudiologia.org.br

Conselho Federal de Educação Físicawww.confef.org.br

Conselho Federal de Medicinawww.portalmedico.org.br

Conselho Nacional de Saúde www.conselho.saude.gov.br

Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde - CONASEMSwww.conasems.org.br

Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASSwww.conass.org.br

DDepartamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde

www.saude.gov.br/dab


Departamento de Informação e Informática do SUS - DATASUS www.datasus.gov.br

EEditora do Ministério da Saúde

dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/genero/livros.htm

Empresa de Tecnologia e Informação da PrevidênciaSocial - DATAPREVwww.dataprev.gov.br

Escola Nacional de Saúde Públicawww.ensp.fi ocruz.br

FFundação Cearense de Pesquisa e Cultura - FCPC

www.fcpc.ufc.br

Faculdade de Saúde Pública - Universidade de São Paulo (USP)

www.fsp.usp.br

Fundação Nacional de Saúde - Funasawww.funasa.gov.br

Fundação Oswaldo Cruz - Fiocruzwww.fi ocruz.br

Fundo Nacional de Saúdewww.fns.saude.gov.br

GGoverno do Estado do Ceará

www.ceara.gov.br

IInstituto Brasileiro de Geografi a e Estatística - IBGE

www.ibge.gov.br

67

Instituto de Medicina Social - Universidade do Rio de Janeiro (UERJ)

www.ims.uerj.br

Instituto Evandro Chagaswww.iec.pa.gov.br

Instituto Nacional de Câncer - INCAwww.inca.gov.br

MMinistério da Saúdewww.saude.gov.br

OOPAS - Organização Pan-Americana de Saúde

Escritório Central: www.paho.org Escritório Brasil: www.opas.org.br

Organização Mundial de Saúde - OMSwww.who.int/es/index.html

Ouvidoria Geral do SUSportal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1003

Observatório Brasileiro de Informação sobre Drogaswww.obid.senad.gov.br

PPolítica Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte

www.saude.gov.br/hpp

Política Nacional de Humanização - HumanizaSUSwww.saude.gov.br/humanizasus

Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS

dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/geral/pnpic.pdf

Prefeitura Municipal de Fortalezawww.fortaleza.ce.gov.br


Programa Nacional de DST e Aidswww.aids.gov.br

Projeto Quatro Varas www.4varas.com.br

RRede Brasileira de Informação e Documentação sobre

Infância e Adolescência - REBIDIAwww.rebidia.org.br

Rede Interdisciplinar de Pesquisa e Avaliação em Sistemas de Saúde - RIPASSwww.rippas.ufc.br

SSaúde Mental: Programa de Volta para casa

pvc.datasus.gov.br

Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde - SGTES

www.saude.gov.br/sgtes

Secretaria Especial de Políticas de Promoção da Igualdade Racial - SEPPIR

www.presidencia.gov.br/seppir

Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres - SPMwww.presidencia.gov.br/spmulheres/

Secretaria Especial dos Direitos Humanos - SEDHwww.presidencia.gov.br/sedh

Secretaria Nacional de Política Anti Drogaswww.senad.gov.br

Secretaria de Vigilância em Saúde www.saude.gov.br/svs

Segurança Alimentarwww.fomezero.gov.br

Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMUportal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=456


Sistema Nacional de Transplantes www.saude.gov.br/transplantes

Sociedade Brasileira de Cardiologiawww.cardiol.br

Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidadewww.sbmfc.org.br

Sociedade Brasileira de Nefrologiawww.sbn.org.br

Sociedade Brasileira de Pediatriawww.sbp.com.br

UUniversidade Federal do Ceará

www.ufc.br

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Documents

O SUS e a Terapia Comunitária