O USO DE ANALGÉSICOS, O USO DE ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS SEDATIVOS E MEDICAMENTOS SEDATIVOS E

RELAXANTES MUSCULARES RELAXANTES MUSCULARES NAS CRIANÇASNAS CRIANÇAS

Versão Original:Versão Original:

CHERI LANDERS, M.D.CHERI LANDERS, M.D.Universidade de KentuckyUniversidade de Kentucky

LYNNE W. COULE, M.D.LYNNE W. COULE, M.D.Medical College of GeorgiaMedical College of Georgia

Versão Portuguesa:Versão Portuguesa:

Cláudia Monteiro, MDCláudia Monteiro, MDDulce Oliveira, MDDulce Oliveira, MDUnidade de Cuidados Intensivos Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos e Neonatais – H G S Pediátricos e Neonatais – H G S AntónioAntónioPorto - PortugalPorto - Portugal

Porquê sedar uma criança?Porquê sedar uma criança?

Melhorar a tolerância do doente para Melhorar a tolerância do doente para procedimentos, monitorização invasiva e procedimentos, monitorização invasiva e ambientes não familiaresambientes não familiares

Controlo da via aéreaControlo da via aérea Diminuir o esforço respiratórioDiminuir o esforço respiratório Diminuir as necessidades de oxigénioDiminuir as necessidades de oxigénio Reduzir a ansiedade e a dorReduzir a ansiedade e a dor

ExemplosExemplos ProcedimentosProcedimentos

– Imagem radiológicaImagem radiológica– Aspiração da medula ósseaAspiração da medula óssea– Procedimentos cirúrgicos minorProcedimentos cirúrgicos minor– Colocação de cateter da PIC/linhas invasivasColocação de cateter da PIC/linhas invasivas

Diminuir a agitação durante a ventilação Diminuir a agitação durante a ventilação mecânicamecânica

Facilitar as trocas gasosas na asma graveFacilitar as trocas gasosas na asma grave Diminuir as necessidades de oxigénio no choque Diminuir as necessidades de oxigénio no choque

sépticoséptico

Analgesia/Sedação mitos e Analgesia/Sedação mitos e preocupaçõespreocupações

As crianças não sentem a dor/ansiedade As crianças não sentem a dor/ansiedade como os adultoscomo os adultos

Depressão respiratóriaDepressão respiratória Compromisso hemodinâmicoCompromisso hemodinâmico ““Adição”Adição”

Analgesia/ Sedação MitosAnalgesia/ Sedação Mitos

As crianças SENTEM dor/ansiedade– Anatomia

Fibras mielinizadas e não mielinizadas transmitem impulsos eléctricos

Impulsos são transmitidos mais rapidamente nas fibras mielinizadas

– Psicologia

Analgesia/ Sedação PreocupaçõesAnalgesia/ Sedação Preocupações

Depressão respiratóriaDepressão respiratória– Fenómeno baseado em receptoresFenómeno baseado em receptores– Necessidade de titular a doseNecessidade de titular a dose– No lactente com menos de 6 mesesNo lactente com menos de 6 meses

Opióides podem causar apneia antes de aliviarem Opióides podem causar apneia antes de aliviarem a dor (mais sensíveis a depressão respiratória)a dor (mais sensíveis a depressão respiratória)

Analgesia/ Sedação Preocupações Analgesia/ Sedação Preocupações

““Adição”Adição”– Adição vs Tolerância vs DependênciaAdição vs Tolerância vs Dependência

AdiçãoAdição

Um medo comum expresso pelos paisUm medo comum expresso pelos pais Menos comum nos doentes hospitalizados Menos comum nos doentes hospitalizados

do que na população em geraldo que na população em geral Inclui uma “necessidade” ou desejo Inclui uma “necessidade” ou desejo

psicológico associado a sintomas de psicológico associado a sintomas de privação se a medicação é suspensaprivação se a medicação é suspensa

TolerânciaTolerância

A mesma dose de medicação deixa de ter o A mesma dose de medicação deixa de ter o mesmo efeito que tinha quando foi iniciada mesmo efeito que tinha quando foi iniciada (necessidade de doses progressivamente (necessidade de doses progressivamente maiores para obter o mesmo efeito)maiores para obter o mesmo efeito)

Ocorre mais frequentemente em doentes Ocorre mais frequentemente em doentes com perfusões contínuas por longos com perfusões contínuas por longos períodos de sedativos ou analgésicos e não períodos de sedativos ou analgésicos e não tanto com doses intermitentestanto com doses intermitentes

DependênciaDependência

Suspender a medicação resulta em Suspender a medicação resulta em síndrome de abstinênciasíndrome de abstinência

Para evitar o síndrome de abstinência Para evitar o síndrome de abstinência pode ser necessário reduzir lentamente pode ser necessário reduzir lentamente (“desmamar”) os sedativos ou analgésicos (“desmamar”) os sedativos ou analgésicos se os doentes estiveram a cumprir se os doentes estiveram a cumprir terapêutica mais de uma semana.terapêutica mais de uma semana.

O que é a sedação?O que é a sedação?

Nível de consciênciaNível de consciência

Acordado , situação basal

Anestesia Geral

Adormecido

Sedação Consciente

Sedação Profunda

Nível de Sedação NecessáriaNível de Sedação Necessária

Em geral, quanto menor a idade da criança Em geral, quanto menor a idade da criança e menor a capacidade cognitiva, necessitará e menor a capacidade cognitiva, necessitará de sedação mais profunda para ser de sedação mais profunda para ser efectuado o mesmo procedimento. efectuado o mesmo procedimento.

Sedação ConscienteSedação Consciente

“ “ Um estado medicamente controlado Um estado medicamente controlado de depressão da consciência que de depressão da consciência que permite a capacidade reflexa para permite a capacidade reflexa para manter patente as vias aéreas e permitir manter patente as vias aéreas e permitir respostas neurológicas apropriadas a respostas neurológicas apropriadas a estímulos verbais”estímulos verbais”

Sedação ProfundaSedação Profunda

“ “ Um estado medicamente controlado de Um estado medicamente controlado de depressão de consciência ou inconsciência depressão de consciência ou inconsciência do qual um doente não é facilmente do qual um doente não é facilmente despertado. Pode ser acompanhado pela despertado. Pode ser acompanhado pela perda de reflexos protectores e inclui uma perda de reflexos protectores e inclui uma incapacidade para manter a via aérea incapacidade para manter a via aérea patente e responder apropriadamente a patente e responder apropriadamente a estímulos.”estímulos.”

BenzodiazepinasBenzodiazepinas

Ligam-se aos receptores GABA do Ligam-se aos receptores GABA do SNCSNC

Relaxante músculo-esqueléticoRelaxante músculo-esquelético AmnésiaAmnésia

– Anterógrada e retrógrada Anterógrada e retrógrada

AnsiolíticoAnsiolítico Depressão respiratóriaDepressão respiratória

Midazolam (Versed)Midazolam (Versed)

Vantagens: Vantagens: – Ansiolítico, sedação, controlo de movimentosAnsiolítico, sedação, controlo de movimentos– Amnésia retrógradaAmnésia retrógrada– Vias de administração: PO, EV, IM, IN, rectalVias de administração: PO, EV, IM, IN, rectal– Início de acção 2–6 minutos após Início de acção 2–6 minutos após

administração EV, 45-60 minutos de duração administração EV, 45-60 minutos de duração de acçãode acção

– Antídoto disponívelAntídoto disponível FlumazenilFlumazenil

Midazolam (Versed)Midazolam (Versed)

Desvantagens:Desvantagens:– Sem efeito analgésicoSem efeito analgésico– Reacções paroxísticasReacções paroxísticas– Maior probabilidade de depressão respiratória Maior probabilidade de depressão respiratória

se associado a opiáceosse associado a opiáceos– RN: hipotensão e convulsões quando RN: hipotensão e convulsões quando

administrado rapidamenteadministrado rapidamente– Pico dos níveis séricos aumenta com Pico dos níveis séricos aumenta com

itraconazol, eritromicina e claritromicinaitraconazol, eritromicina e claritromicina

BarbitúricosBarbitúricos

Depressão geral do SNCDepressão geral do SNC Indução de anestesiaIndução de anestesia HipnoseHipnose SedaçãoSedação Depressão respiratóriaDepressão respiratória

Pentobarbital (Nembutal)Pentobarbital (Nembutal)

VantagensVantagens– Bastante seguroBastante seguro– Sedação, controlo de movimentos, ansiolíticoSedação, controlo de movimentos, ansiolítico– Início de acção curto (3-5 min administrado Início de acção curto (3-5 min administrado

ev) e curta duração (15-45min)ev) e curta duração (15-45min)– Alternativa ao hidrato de cloral nas crianças Alternativa ao hidrato de cloral nas crianças

mais velhasmais velhas– Vias de administração: PO, EV, IM, RectalVias de administração: PO, EV, IM, Rectal

Maior tempo de início e duração de acção quando Maior tempo de início e duração de acção quando administrado por outras vias que não a EVadministrado por outras vias que não a EV

Pentobarbital Pentobarbital

DesvantagensDesvantagens– AumentaAumenta a percepção da dor a percepção da dor– Sem antídotoSem antídoto

Hidrato de Cloral Hidrato de Cloral VantagensVantagens

– PO, rectalPO, rectal

– Dose:Dose: Inicial 25-100mg/kgInicial 25-100mg/kg Repetir após 30 min, se necessário – 25-50mg/kgRepetir após 30 min, se necessário – 25-50mg/kg

– Ansiolítico; Sedativo; Controle motorAnsiolítico; Sedativo; Controle motor– Em dose única a toxicidade é baixaEm dose única a toxicidade é baixa– Uso com sucesso em crianças jovens (2-3 anos)Uso com sucesso em crianças jovens (2-3 anos)– Muitos Médicos familiarizados com este fármacoMuitos Médicos familiarizados com este fármaco

Hidrato de Cloral Hidrato de Cloral DesvantagensDesvantagens

– Início da acção: 15-30min; Duração da acção: Início da acção: 15-30min; Duração da acção: 1-2h1-2h

– Menor sucesso em crianças mais velhasMenor sucesso em crianças mais velhas– Doses elevadas podem causar depressão Doses elevadas podem causar depressão

respiratória e arritmiasrespiratória e arritmias– Sem controlo da dor Sem controlo da dor – Sem agente reversível disponívelSem agente reversível disponível– Doses repetidas causam a acumulação de Doses repetidas causam a acumulação de

metabolitos com toxicidade desconhecida. metabolitos com toxicidade desconhecida.

O que é a DOR?O que é a DOR?

Stress / Sofrimento físico ou mental Stress / Sofrimento físico ou mental

Os dois componentes da DOROs dois componentes da DOR

Estímulo físicoEstímulo físico Resposta afectivaResposta afectiva

AnalgesiaAnalgesia

«Não consigo pensar em qualquer outra «Não consigo pensar em qualquer outra área na medicina na qual a preocupação área na medicina na qual a preocupação extravagante dos efeitos laterais limite tão extravagante dos efeitos laterais limite tão drasticamente o tratamento.» drasticamente o tratamento.»

M. Angell. The quality of mercy. NEJM, M. Angell. The quality of mercy. NEJM, 1982;306.1982;306.

O que é a Analgesia? O que é a Analgesia?

«Alívio da percepção da dor sem «Alívio da percepção da dor sem produção intencional de um estado produção intencional de um estado sedativo. A alteração do estado mental sedativo. A alteração do estado mental pode ser um efeito secundário das pode ser um efeito secundário das medicações administradas para esse medicações administradas para esse propósito.»propósito.»

Procedimentos para Anestesia Local Procedimentos para Anestesia Local

EMLA creme EMLA creme – Aplicar em pele intacta sob a forma de penso Aplicar em pele intacta sob a forma de penso

oclusivo 30-60 min antes do procedimento. oclusivo 30-60 min antes do procedimento. Lidocaína sprayLidocaína spray

– (1ml bicarbonato / 9 ml lidocaína 1%)(1ml bicarbonato / 9 ml lidocaína 1%)– Máximo de dose de Lidocaína:Máximo de dose de Lidocaína:

4,5 mg/kg sem epinefrina 4,5 mg/kg sem epinefrina 7 mg/kg com epinefrina 7 mg/kg com epinefrina

Analgésicos Narcóticos Analgésicos Narcóticos

Activam os feixes descendentes do SNCActivam os feixes descendentes do SNC Sedação Sedação Analgesia Analgesia Depressão respiratória Depressão respiratória Ansiólise moderadaAnsiólise moderada

Fentanil Fentanil

Opióide Opióide Vantagens:Vantagens:

– AnalgesiaAnalgesia– 100 vezes mais potente que a morfina 100 vezes mais potente que a morfina – Duração mais curta que a morfina Duração mais curta que a morfina

início em 2-3min; duração 30-60mininício em 2-3min; duração 30-60min

- Menos libertador de histamina que a morfina - Menos libertador de histamina que a morfina - Agente reversível disponível - Agente reversível disponível

naloxona naloxona

FentanilFentanil

Desvantagens: Desvantagens: – Sem amnésiaSem amnésia– Fenómeno “rigidez torácica” Fenómeno “rigidez torácica”

Mais comum com doses elevadas em bólusMais comum com doses elevadas em bólus Tratamento com o antagonista do Fentanil Tratamento com o antagonista do Fentanil

ou uso de paralizantes muscularesou uso de paralizantes musculares

Morfina Morfina

Opióide Opióide Vantagens:Vantagens:

– Analgesia Analgesia – Menos dispendioso que o Fentanil. Menos dispendioso que o Fentanil.

Desvantagens:Desvantagens:– Sem amnésia ou ansiólise Sem amnésia ou ansiólise – Libertador da Histamina – pieira, hipotensãoLibertador da Histamina – pieira, hipotensão– Início mais tardio que os outros opióides. Início mais tardio que os outros opióides.

Ketamina Ketamina

Anestésico dissociativoAnestésico dissociativo Vantagens:Vantagens:

– Permite analgesia e amnésia Permite analgesia e amnésia – Preserva os reflexos protectores de via aéreaPreserva os reflexos protectores de via aérea– Causa broncodilatação Causa broncodilatação

KetaminaKetamina

Desvantagens:Desvantagens:– Aumenta a pressão intracraniana Aumenta a pressão intracraniana – Laringospasmo Laringospasmo – Resposta hipersecretora Resposta hipersecretora – Pais perturbados por “olhar branco”Pais perturbados por “olhar branco”– Fenómeno emergente de agitação. Fenómeno emergente de agitação.

KetamineKetamine

Contra-indicações relativas:Contra-indicações relativas:– Traumatismo crânio-encefálicoTraumatismo crânio-encefálico– Anomalias das vias aéreas Anomalias das vias aéreas – Procedimentos onde a faringe posterior seja Procedimentos onde a faringe posterior seja

estimuladaestimulada– Glaucoma, lesão aguda do globo ocularGlaucoma, lesão aguda do globo ocular– PsicosePsicose– Doença tiróideaDoença tiróidea

Pre-sedaçãoPre-sedaçãoHistóriaHistória

Saúde em geral Saúde em geral Factores de Risco para a SedaçãoFactores de Risco para a Sedação Hábitos medicamentosos actuais Hábitos medicamentosos actuais AlergiasAlergias Reacções anestésicas prévias Reacções anestésicas prévias

Doente / História familiar Doente / História familiar Porquê é que a sedação é necessária? Porquê é que a sedação é necessária? Medicação a usarMedicação a usar

Estado Físico – ASAEstado Físico – ASA

Classe I:Classe I: Doente saudávelDoente saudável Classe II:Classe II: Doença sistémicaDoença sistémicaClasse III: Doença sistémica graveClasse III: Doença sistémica graveClasse IV: Doença sistémica grave que Classe IV: Doença sistémica grave que

ameaça a vidaameaça a vidaClasse V:Classe V: Moribundo / Sem expectativa de Moribundo / Sem expectativa de

sobrevivência sem cirurgiasobrevivência sem cirurgia

Em geral, considerar anestesia ou Em geral, considerar anestesia ou cuidados intensivos nos doentes com cuidados intensivos nos doentes com classe III – ASA ou superior a esta, e classe III – ASA ou superior a esta, e que não estejam numa Unidade de que não estejam numa Unidade de Cuidados Intensivos.Cuidados Intensivos.

Pre-sedaçãoPre-sedaçãoExame ObjectivoExame Objectivo

Exame neurológicoExame neurológico Exame das vias aéreasExame das vias aéreas Estado respiratórioEstado respiratório Exame CardiovascularExame Cardiovascular

Responsabilidade do pessoal médicoResponsabilidade do pessoal médico

AvaliaçãoAvaliação MonitorizaçãoMonitorização Conhecimento da medicaçãoConhecimento da medicação Antecipação dos efeitos laterais da Antecipação dos efeitos laterais da

medicaçãomedicação ReanimaçãoReanimação

Monitorização - Considerações Monitorização - Considerações GeraisGerais

Frequências cardíaca e respiratóriaFrequências cardíaca e respiratória Tensão arterialTensão arterial Oximetria de pulso contínuaOximetria de pulso contínua ECGECG PerfusãoPerfusão Avaliação neurológica:Avaliação neurológica:

– Estado de consciênciaEstado de consciência– Respostas pupilaresRespostas pupilares

Alta após sedação para um Alta após sedação para um procedimento “minor”procedimento “minor”

Capacidade para se sentar sem ajuda ou flexão Capacidade para se sentar sem ajuda ou flexão espontânea do pescoçoespontânea do pescoço

Resposta verbal adequada à idadeResposta verbal adequada à idade Reflexos protectores da via área intactosReflexos protectores da via área intactos Estabilidade hemodinâmicaEstabilidade hemodinâmica Ventilação espontânea/ oxigenação adequadaVentilação espontânea/ oxigenação adequada O doente retorna ao nível de função prévio à O doente retorna ao nível de função prévio à

sedaçãosedação

Bloqueio NeuromuscularBloqueio Neuromuscular

Promove uma paralisia/ Promove uma paralisia/

relaxamento profundo do músculo relaxamento profundo do músculo estriado sem afectar a função do estriado sem afectar a função do córtex cerebral, músculo liso ou córtex cerebral, músculo liso ou miocárdio.miocárdio.

Bloqueio NeuromuscularBloqueio Neuromuscular

NUNCA proceder ao relaxamento NUNCA proceder ao relaxamento muscular de um doente sem assegurar muscular de um doente sem assegurar previamente uma adequada previamente uma adequada sedação/analgesiasedação/analgesia

Confirmar SEMPRE que o doente é Confirmar SEMPRE que o doente é facilmente ventilado manualmente com facilmente ventilado manualmente com mascara facial antes do relaxamento mascara facial antes do relaxamento muscularmuscular

Monitorização – Relaxantes Monitorização – Relaxantes muscularesmusculares

Progressão do relaxamento:Progressão do relaxamento: – Músculos pequenos, de movimentos rápidos, Músculos pequenos, de movimentos rápidos,

dos dedos e olhosdos dedos e olhos– Músculos cervicais, dos membros e troncoMúsculos cervicais, dos membros e tronco– Músculos respiratóriosMúsculos respiratórios

Recuperação ocorre de forma inversa; o Recuperação ocorre de forma inversa; o diafragma é o primeiro músculo a diafragma é o primeiro músculo a recuperar.recuperar.

MonitorizaçãoMonitorização Relaxantes musculares Relaxantes musculares

Estimuladores nervosos:Estimuladores nervosos:Estimula o nervo causando a contracção do Estimula o nervo causando a contracção do

respectivo músculorespectivo músculo

Monitorização sequencial de 4:Monitorização sequencial de 4:

1 de 4 contracções = bloqueio de 90% dos 1 de 4 contracções = bloqueio de 90% dos receptoresreceptores

Fadiga Fadiga

Ausência de resposta muscularAusência de resposta muscular

MonitorizaçãoMonitorização Relaxantes musculares Relaxantes musculares

Monitorização clínicaMonitorização clínica::Força inspiratória negativaForça inspiratória negativa

Flexão dos músculos cervicaisFlexão dos músculos cervicais

Lactentes:Lactentes:Preensão palmarPreensão palmar

Alteração da mímica facialAlteração da mímica facial

Flexão da articulação da ancaFlexão da articulação da anca

Relaxantes muscularesRelaxantes musculares

Causam fraqueza muscular seguida de Causam fraqueza muscular seguida de paralisia flácidaparalisia flácida

Relaxantes musculares despolarizantesRelaxantes musculares despolarizantes– Estimulam os terminais nervosos motoresEstimulam os terminais nervosos motores

Relaxantes musculares não despolarizantesRelaxantes musculares não despolarizantes– Competem com o receptor na placa muscularCompetem com o receptor na placa muscular

Todos causam paralisia diafragmáticaTodos causam paralisia diafragmática

Relaxantes Musculares – Relaxantes Musculares – Fármacos despolarizantesFármacos despolarizantes

Mimetizam o efeito da acetilcolinaMimetizam o efeito da acetilcolina Provocam fasciculações seguidas de paralisia Provocam fasciculações seguidas de paralisia

muscularmuscular Previnem a repolarização da membrana Previnem a repolarização da membrana

muscularmuscular Inicio de acção rápidoInicio de acção rápido A succinilcolina é o único relaxante muscular A succinilcolina é o único relaxante muscular

despolarizante usado na prática clínicadespolarizante usado na prática clínica

Succinilcolina – Efeitos lateraisSuccinilcolina – Efeitos laterais

Bradicardia graveBradicardia grave HipercaliémiaHipercaliémia Aumento da pressão intracraniana e Aumento da pressão intracraniana e

ocularocular Reacções de hipersensibilidadeReacções de hipersensibilidade Dores muscularesDores musculares Hipertermia malignaHipertermia maligna RabdomióliseRabdomiólise

SuccinilcolinaSuccinilcolina

Contra-indicaçõesContra-indicações– Doentes com paraplegiaDoentes com paraplegia– Após AVC ou queimadurasApós AVC ou queimaduras– Distrofias musculares, miotoniasDistrofias musculares, miotonias– Doentes com história familiar de hipertermia Doentes com história familiar de hipertermia

malignamaligna

Relaxantes Musculares – Relaxantes Musculares – Fármacos não despolarizantesFármacos não despolarizantes

Competem inibindo a ligação da Competem inibindo a ligação da acetilcolina na placa motoraacetilcolina na placa motora

A maioria têm um componente esteróideA maioria têm um componente esteróide

Pancurónio Pancurónio

Não despolarizanteNão despolarizante Provoca taquicardia e hipertensão devido ao Provoca taquicardia e hipertensão devido ao

bloqueio colinérgico muscarínicobloqueio colinérgico muscarínico Eliminação renalEliminação renal

Vecurónio Vecurónio

Não despolarizanteNão despolarizante Sem efeitos cardiovascularesSem efeitos cardiovasculares Mais dispendioso que o pancurónioMais dispendioso que o pancurónio Eliminação hepáticaEliminação hepática

Atracúrio e Cisatracúrio Atracúrio e Cisatracúrio

Não despolarizanteNão despolarizante Curta duração de acção Curta duração de acção

– melhores resultados com perfusões contínuasmelhores resultados com perfusões contínuas Eliminação Hofmann Eliminação Hofmann

– fármaco de eleição na falência hepatorrenalfármaco de eleição na falência hepatorrenal

Resumo Resumo

O hospital e em particular as UCIP são O hospital e em particular as UCIP são locais temerosos para as crianças. Assim, o locais temerosos para as crianças. Assim, o uso de ansiolíticos e analgésicos para uso de ansiolíticos e analgésicos para facilitar determinados procedimentos e facilitar determinados procedimentos e terapêuticas, são a pedra basilar para um terapêuticas, são a pedra basilar para um correcto tratamento da criança. correcto tratamento da criança.

Resumo Resumo

O manuseamento seguro de sedativos O manuseamento seguro de sedativos requer por um lado conhecer bem o fármaco requer por um lado conhecer bem o fármaco utilizado e por outro lado monitorizar a utilizado e por outro lado monitorizar a criança durante todo o período de alteração criança durante todo o período de alteração do estado de consciência. do estado de consciência.

ResumoResumo

Quando se induz farmacologicamente um Quando se induz farmacologicamente um relaxamento muscular, é fulcral confirmar relaxamento muscular, é fulcral confirmar previamente que a criança está previamente que a criança está adequadamente sedada e que é possível a adequadamente sedada e que é possível a ventilação manual com máscara facial de ventilação manual com máscara facial de forma eficaz.forma eficaz.