Obesidade e Adolescência - Campinas-SP · Obesidade e Adolescência - Com o aumento da ocorrência de obesidade na infância e adolescência, teremos uma elevação nos custos de

Obesidade e Adolescência

Dra. Natacha S. T. CavassaniEndocrinologia Pediátrica

http://www.institutonovacampinas.com.br/inc/?pg=home�


IDADE MÉDIA E RENASCIMENTO:Padrão estético privilegiando mulheres de formas

arredondadas





DÉCADA DE 50:Auge do aleitamento artificial:padrão de saúde = bebês “gorduchos e farináceos”



DÉCADA DE 70:Busca sem limites do corpo magro, atlético e de

formas definidas: novo padrão de beleza se impõe à sociedade



Por que considerar a obesidade como grupo de risco?


-A incidência de obesidade infanto-juvenil no Brasil cresceu 240% nos últimos 20anos (Organização Panamericana de Saúde)

-A obesidade está associada as mais prevalentes doenças crônicas não transmissíveis na sociedade moderna, como hipertensão , dislipidemias, diabetes e doenças cardiovasculares. Os riscos à saúde causados pela obesidade aumentam de forma progressiva e desproporcionalmente ao peso , numa curva em forma de J.


- Com o aumento da ocorrência de obesidade na infância e adolescência, teremos uma elevação nos custos de assistência médica na saúde do adulto para tratamento das doença cardiovasculares e diabetes tipo 2 , em poucas décadas.


EPIDEMIOLOGIA:

OMS 2000: estimativa de 30 a 45 milhões de crianças obesas ao redor do mundo (2 a 3%da população entre 5 e 17 anos)

EUA: ( adolescentes 13 a 20 anos) - 10,9% são obesos e 20% com excesso de peso

PROJEÇÃO PARA 2035: EUA – 90% dos indivíduos com excesso de peso



EPIDEMIOLOGIA:

EUROPA (IOTF + EASO): 14 milhões de crianças com excesso de peso e 3 milhões já são obesas

O número de crianças com excesso de peso aumenta aproximadamente 400.000/ano



EPIDEMIOLOGIA:

BRASIL:ABESO 2003: 40% da população brasileira tem

excesso de pesoUNIFESP 2003: 8.000 escolares de 10 a 15

anos:20%com excesso de peso nas

escolas públicas de São Paulo30% com excesso de peso nas

escolas privadas de São Paulo



EPIDEMIOLOGIA:BRASIL:2008 Universidade Estadual do RJ:260 alunos adolescentes (10 a 19 anos) a zona norte do

Rio: 11,7% obesos e 3 em cada 10 jovens estavam acima do peso



E nós? Qual a nossa realidade?

CS Vila Ipê - 2007


-Avaliação dos alunos do Ensino Fundamental e Médio da Escola Estadual

Procópio Ferreira:477 alunos, de 6 a 17 anos, foram pesados, medidos e responderam a um questionário sobre hábitos alimentares e atividade física

Resultados:11,7% das crianças com sobrepeso10,7% das crianças com obesidade

Portanto:22,4 % com excesso de peso!


-Avaliação dos alunos do Ensino Fundamental e Médio da Escola Estadual

Procópio Ferreira:Faixa etária de 11 a 17 anos: 253 alunos

Distribuição:meninas meninos

Sobrepeso 15(5,9%) 14 (5,53%)Obesidade 16(6,32%) 12( 4,74%)

PORTANTO: 22,5% dos adolescentes avaliados apresentam excesso de peso

Obesidade e Adolescência-Avaliação dos alunos da Escola Estadual

Procópio Ferreira:-Aproximadamente 55% das crianças não

realiza nenhuma atividade física diária-65% das crianças passam mais de 2

horas/dia na TV ou em games (sendo que quase 40% permanecem mais de 4 horas/dia

na TV)

Obesidade e Adolescência-Avaliação dos alunos do Ensino Médio da Escola Estadual Procópio Ferreira:-Menos de 40% das crianças comem fruta/dia-Mais de 60% das crianças comeram em 24 horas ao menos 2 alimentos hipercalóricos(refrigerante, bolacha recheada, salgadinho, chocolate)

Obesidade eAdolescência

DEFINIÇÃO:É o acúmulo excessivo de tecido adiposo em

subcutâneo e outros tecidos (coração, músculos, fígado) , levando a um peso desproporcional para determinada estatura.

Atualmente, é a doença nutricional que mais cresce em incidência, sendo também a de pior prognóstico

(apenas 1/3 dos pacientes tem melhora adequada em 5 anos de tratamento).



- Sedentarismo- Hábitos familiares inadequados- Alimentação insatisfatória (rica em carboidratos e gorduras –

fast foods)- Alto consumo de doces e guloseimas- Intenso assédio da mídia



ETIOLOGIA:

ALIMENTOS ENERGIA FUNÇÕES ORGÂNICAS INGERIDOS

TECIDO ADIPOSO(ESTOQUE)



Energiaproduzida

Energiagasta

EnergiaProduzida Energia

gasta

GANHO DE PESO PERDA DE PESO



ETIOLOGIA:

- OBESIDADE ENDÓGENA: menos de 5% dos casosendocrinopatiasmalformações do SNCsíndromes genéticas

ENDOCRINOPATIAS: SD. GENÉTICAS:

- Cursam com baixa estatura: - Sd. De Prader Willi (hipotonia- Hipercortisolismo neonatal,hipogonadismo,RDNPM,- Def. de GH hiperfagia e baixa estatura)- Hipotireoidsimo - Sd de Bardet Biedl

- Sd de Cohen- Osteodistrofia de Albright



ETIOLOGIA:

- OBESIDADE EXÓGENA: processo multifatorial

fatores genéticos atividade física

Metabolismo fatores alimentares

fatores psicosociais

OBESIDADEEXÓGENA



FATORES GENÉTICOS:-pais não são obesos: chance de filho ser obeso é de 9%-um dos pais é obeso: chance de filho ser obeso é de 50%-pai e mãe obesos: chance de filho ser obeso é de 80%

O fato de ter forte influência genética na obesidade não significa que a obesidade é inevitável em descendentes de obesos!



FATORES ALIMENTARES:- Ingestão excessiva de carboidratos- Hábitos sociais onde o prazer é a comida- Fácil acesso a produtos hipercalóricos armazenados em casa- “Criança gorda é criança saudável”- Ausência de rotina familiar



ATIVIDADE FÍSICA:- 5 x mais obesidade em jovens que assistem mais de 5 horas de

TV / dia- Urbanização e violência nas grandes cidades : restrição à

prática de exercícios e brincadeiras ao ar livre- Ciclo: obesidade menor atividade física

come sem assiste mais TV menorter fome gasto

energético

propagandas de guloseimas





DISTÚRBIOS PSICOSOCIAIS:- Comer = “válvula de escape”- Baixa auto-estima



FISIOPATOLOGIA:

TECIDO ADIPOSO: Atualmente é considerado o maior orgão endócrino do

organismo.

HIPOTÁLAMOHipotálamo lateral: fomeHipotálamo ventromedial: saciedade

Peptídeos orexígenos

(atuam centro de fome)

Peptídeos anorexígenos(atuam centro de saciedade)


FISIOPATOLOGIA:

TECIDO ADIPOSOTGI NÚCLEOS NEURONAIS DO SNC( NÚCLEO ARQUEADO)

PEPTÍDEOS OREXÍGENOS

PEPTÍDEOSANOREXÍGENOS

GRELINA LEPTINA

NEUROPEPTÍDEO Y CART

AGRP POMC

OREXINAS A ,B ALFA-MSH

GALANINA/GABA PYY/CCK/GLP1

Presenter

Presentation Notes

1


FISIOPATOLOGIA:

ALIMENTAÇÃO -RÁPIDA RÁPIDA ABSORÇÃOMODERNA - RICA EM INTESTINAL

CARBOIDRATOS- POBRE EM

FIBRAS

POUCO ESTÍMUO EM INTESTINO DELGADO NÃOESTIMULANDO PRODUÇÃODE PEPTÍDEOS INTESTINAISCOMO GLP1 E PYY QUE LEVAM A SACIEDADE

Presenter

Presentation Notes

1


DIAGNÓSTICO:

- pesoestatura- Estadio puberal ( Tanner)- Circunferência abdominal: medida realizada entre ponto médio da última

costela e crista ilíaca( melhor preditor de acúmulo de gordura visceral em adultos e adolescentes e se associa fortemente com ocorrência de Sd. Metabólica).

Valores no adulto:HOMEM MULHER

NORMAL até 94 cm até 80 cmAUMENTADO 94 a 102 cm 80 a 88 cmAUMENTADO SUBSTANCIALENTE > 102 CM > 88 CM



DIAGNÓSTICO:

- Circunferência Abdominal > 0,48 valor de risco: entre 0,44 a 0,48Estatura

- PA- Presença de acantose nigricans- cálculo do índice de massa corpórea (IMC) – bom preditor de risco de DCV

IMC = pesoestatura²

adultos: normal – 20 a 25sobrepeso – 25 a 30obesidade – acima de 30

Crianças e adolescentes com puberdade incompleta: uso de curvas específicas para a idadeIMC entre p85 e p95: sobrepesoIMC > p95 : obesidade



EXAMES DE INVESTIGAÇÃO:- Dosagem de colesterol e frações- Triglicérides- Glicemia e insulina de jejum- GTT (criança>10 a, obesa, com 2 outros fatores de risco)- Função hepática- US abdominal- Outros exames que se façam necessários de acordo com o

paciente: hormônios tireoideanos, uréia/creatinina, cortisol



TRATAMENTO:1- reconhecimento e aceitação da doença pelo paciente e sua

família2- reeducação alimentar3- realização de atividade física4- drogas específicas para tratamento da obesidade5- tratamento das comorbidades

Os melhores resultados a curto e longo prazo são conseguidos com o trabalho de grupo multidisciplinar (pediatra, nutricionista, psicólogo e educador físico) associado ao envolvimento familiar e de todas as pessoas que participam da vida do paciente (escola, amigos, parentes).



DIFICULDADES NO TRATAMENTO DO ADOLESCENTE:

- Muitos iniciam tratamento acreditando que em pouco tempo vão atingir o peso ideal: IMEDIATISMO

- Grande parte dos adolescentes só inicam tratamento já pós-púberes

- Fator psicológico: relação positiva entre nível de ansiedade x dificuldade na realização da dieta

- Dificuldades no envolvimento da família no tratamento- Hábitos alimentares e sedentarismo já consolidados- É um tratamento longo



1- RECONHECIMENTO E ACEITAÇÃO DA DOENÇA:

É muito importante que a família e principalmente o paciente:- Reconheçam que a obesidade é uma doença crônica- Reconheçam as co-morbidades e suas repercussões na vida

adulta- Estabeleçam uma divisão de responsabilidades- Estabeleçam limites e metas

- SEJA UMA FAMÍLIA !



x



2 – REEDUCAÇÃO ALIMENTAR:- Educação alimentar é fundamental para toda a população,

inclusive os magros- Consiste em aprender a comer, controlar a quantidade,

fracionar as refeições, melhorar a qualidade dos alimentos ingeridos, fornecendo ferramentas para que o paciente possa controlar seu ganho de peso e manter seu peso reduzido durante a vida adulta; não realizando assim dietas restritivas e proibitivas

- Etapas: diminuir a quantidade ingeridaadequar os hábitos alimentaresintroduzir novos alimentos saudáveis na dietamelhorar hábitos que envolvem a alimentação: comer

devagar, longe da TV, com rotina de horários e melhoria nas compras de alimentos da casa



3- ATIVIDADE FÍSICA :O gasto energético diário está aumentado nos jovens que se

exercitam mesmo após o período de exercício; portanto o treinamento físico pode alterar o metabolismo de repouso de adolescentes durante 24 horas do dia.

- Reduzir o número de horas em que passam sentadas à frente da TV ou vídeogame, sem gasto de energia

- Estimular prática de exercícios ao ar livre, sozinho ou em grupo; - Criar rotina diária e regular de exercícios estimulando o jovem a

realizar atividades que lhe agrade: caminhada, andar de bicicleta, dançar , correr, nadar

- Usar de criatividade, criando atividades lúdicas que possam ser realizadas conjuntamente por toda a família

- Recomendado: iniciar com 30min de exercícios aeróbicos evoluindo até para 1 hora , pelo menos 4x/semana



4- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:

- Existem 2 vertentes a respeito do uso de drogas no tratamento da obesidade:

USO SISTEMÁTICO DE AVERSÃO TOTAL AO DROGAS X USO DE DROGAS




Problemas a serem analisados para decisão da terapêutica:

- Falha do tratamento não farmacológico:- o paciente não consegue fazer dieta hipocalórica

(fome intensa, distúrbios do comportamento alimentar)- o paciente não consegue aumentar atidade física

(inaptidão, preguiça, doenças associadas, falta de tempo)- mesmo fazendo dieta e exercício, não perde peso.

- Presença de comorbidades afetando a saúde do paciente







EXPERIÊNCIA NO USO DE DROGAS PARA ADOLESCENTES:

UNIFESP: usam drogas em apenas 5% dos pacientes. Todos com obesidade grave com comorbidades, hiperfagia violenta ou nas síndromes em que a obesidade é parte integrante do quadro




ABESO – outubro de 2010: diretrizes para o tratamento farmacológico de obesidade e sobrepeso.

BRASIL – MEDICAÇÕES: - ANFEPRAMONA- FEMPROPOREX- MAZINDOL- SIBUTRAMINA- ORLISTATE




- SIBUTRAMINA: - Inibe recaptação de serotonina e noradrenalina nas

terminações de SNC- Ação anorexígena e sacietógena, com aumento de

calorigênese- Bem tolerada- Em paciente hipertenso, deve-se acompanhar PA e FC e

sempre realizar ecocardio antes do tratamento- Não causa dependência- Dose: 10 a 15 mg/dia (Plenty, Reductil, Sibus)




ORLISTATE:- Ação intestinal, inibindo lipases pancreáticas e reduzindo 30%

a absorção de gorduras intestinais- Não há ação em SNC- Provoca muitos efeitos colaterais como diarréia, urgência fecal

com incontinência, flatulência- Dose: 60 ou 120 mg , 3x/dia, antes ou até 1 hora após principais

refeições.- Recomendado reposição de vitaminas lipossolúveis



5- DIAGNÓTICO E TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES:- Sd. Metabólica- Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia- Hipertensão arterial- Hiperinsulinemia, resistência a insulina e diabetes mellitus- Alterações psicosociais, depressão- Complicações ortopédicas: hiperlordose lombar, valgismo

exagerado de joelhos, pés planos, osteocondrite de quadril- Refluxo gastro-esofágico- Esteatose hepática, colecistites e cálculos biliares- Apnéia do sono - Acantose nigricans e micoses em axilas e região inguinal- Aceleração da puberdade, doença dos ovários policísticos



5- DIAGNÓTICO E TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES

Em pesquisa realizada no Ambulatório de Obesidade – HCUSP:

250 adolescentes obesos: - 63,6% com Sd. Metabólica- 64,1% com resistência a insulina- 1,5 % com diabetes tipo 2- 24,6 % com esteatose hepática



SÍNDROME METABÓLICA:

É definida pelo conjunto de alterações metabólicas que aumentam o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular e diabetes tipo 2

DIAGNÓSTICO DO ADULTO: CA (circunferência abdominal) aumentada e 2 dos 4 critérios abaixo:

- triglicérides maior ou igual a150 mg/dl- HDL – colesterol menor que 40 mg/dl em homens e menor do

que 50 mg/dl em mulheres- Hipertensão arterial sistólica- Glicemia de jejum alterada : maior que 100 mg/dl

OBESIDADE INFANTIL - COMPLICAÇÕES


DIAGNÓSTICO NA CRIANÇA : segundo Federação Internacional de Diabetes:

-depende de faixa etária: 6 a 10 anos: não deve ser feito o diagnóstico porém família deve ser orientada quanto a possibilidade do diagnóstico e necessidade de mudanças

10 a 16 anos: CA >p90 e presença de dois ou mais dos fatores: triglicérides >150; HDL<40; glicemia de jejum >100; e PA > p 95

maiores de 16 anos: criterios de adultos


SÍNDROME METABÓLICA:Jornal de Pediatria 2010 julho/agostoGrupo de estudo da UNIFESPNOVA PROPOSTA DE CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:Considerar 3 ou mais dos seguinetes componentes:-circunferência abdominal > 90 cm para sexo masculino e >80 cm

para sexo feminino- Hipertensão arterial segundo AAP (sistólica >130 e diastólica >

85)- Hipertrigliceridemia >150 ou HDL < 35- RI avaliada por HOMA –IR > 3,43- Presença de esteatose hepática

Obesidade eAdolescência

- Permite diagnosticar um número maior de adolescentes com risco metabólico do que os demais critérios

- Usa a RI como critério e não a glicemia (a glicemia costuma alterar-se mais tardiamente na evolução da SM nas crianças e adolescentes)



PATOGÊNESE:- Resistência insulínica- Obesidade central- Predisposição genética- Alimentação inadequada- Fatores pré-natais - PIG



PATOGÊNESE:- Obesidade central: aumento de tecido adiposo promove um estado

“pró-inflamatório”promovendo aumento de liberação de citocinas e diminuição de adiponectina , promovendo diminuição da sensibilidade a insulina

- Resistência Insulínica: capacidade diminuída dos tecidos alvo de responder à ação da insulina, promovendo secundáriamente o aumento da produção de insulina pelo pâncreas.Quando as células pancreáticas atingem seu limite máximo, entram em falência e ocorre o DM 2.

IMPORTANTE: A INATIVIDADE FÍSICA DIMINUI OS NÍVEIS DE GLUT-4 (QUE AJUDA A ENTRADA DE GLICOSE NAS CÉLULAS) –PORTANTO: ATIVIDADE FÍSICA É NECESSÁRIA PARA O TRATAMENTO DE RESISTÊNCIA A INSULINA



PATOGÊNESE:- Dislipidemia: a resistência insulínica no tecido adiposo leva ao

aumento de ácidos graxos livres, aumentando a produção hepática de LDL, triglicérides e apo B, e diminuindo níveis de HDL

- Hipertensão arterial: -ptes obesos apresentam disfunção do sistema nervoso simpático, com alterações estruturais e vasculares levando a aumento de FC e PA

- RI: efeito retentor de sal renal, com sobrecarga de volume e aumento de PA

- alteração vascular: disfunção endotelial com menor complascência vascular


RESISTÊNCIA A INSULINA:É a incapacidade de a insulina em concentrações normais

controlar adequadamente a concentração de glicose.Diagnóstico:- Insulina de jejum >ou= 15 uU/ml ou > ou = 75 uU/ml aos 120

min do GTT- Relação glicose < 7 (padrão para pré púberes)

insulina- HOMA –IR > 2,5 para adultos Para adolescentes considerar > 3,43 HOMA –IR:insulina (uUI/ml ) x glicemia (mmol/l)

22,5Para converter em mg/dl em mmol/l: x 0,0556


RESISTÊNCIA A INSULINA:TRATAMENTO:- Exercício físico rotineiro- Dieta hipocalórica com diminuição do consumo de

carboidratos- Diminuir consumo de gorduras e frituras se houver associação

com elevação de triglicérides- Biguanidas (metformina): Agem diminuindo neoglicogênese,

aumentando ligação da insulina ao receptor e aumentando utilização periférica de glicose

Dose: cp de 850 mg até 3x/dia


DIABETES TIPO 2:- Ocorre quando a hiperinsulinemia compensatória for incapaz de

equilibrar a resistência insulínica .América do Norte: 0,7 a 7,2 casos : 100.000- Apresenta relação diretamente proporcional ao IMC(estima-se que

para cada kg ganho, o risco de desenvolver diabetes aumenta em 4,5 %).

- Diagnóstico na Adolescência:- ausência de marcadores imunológicos para diabetes (anti-

ilhota, anti-insulina e anti- GAD)- sintomas de diabetes associados a glicemia aleatória

ou = 200 mg/dl OU glicemia de jejum > ou = 126 mg/dl OU GTT >ou = a 200 mg/dl


DIABETES TIPO 2:

2004 – American Diabetes Association:

Passa a distinguir categoria de PRÉ- DIABETES:-glicemia de jejum entre 100- 125 mg/dl e/ou GTT entre 140 e 199


DIABETES TIPO 2:TRATAMENTO: - População de alto risco (obesos e /ou prédiabéticos):

dieta hipocalórica e aumento de atividade física são medidas efetivas

- Hiperglicemia leve (entre 126 a 200) e Hbgli < 8,5%:modificação de estilo de vida + metformina

- Hiperglicemia grave >200 e Hbgli > 8,5 % ou cetose:modificação de estilo de vida + insulinoterapia


HIPERTENSÃO ARTERIAL:

Valores normais: PA sistólica e diastólica inferior ao p90 para idade e sexo curva CDC 2000

Pré hipertensão : PA entre p90 e p95Hipertensão estágio 1: PA > p95 a 5 mmHg acima do p99Hipertensão estágio 2: PA acima dos valores definidos no

estágio1INVESTIGAÇÃO: sempre descartar lesões associadas ou ão a

obesidade- hmg/U/Creat/eletrólitos/ácido úrico/urina I- US de vias urinárias- microalbuminúria


HIPERTENSÃO ARTERIAL:TRATAMENTO:Para cada kg perdido , ocorre diminuição de 1mmHg na PA

sistólica e até 2 mmHg na PA diastólica- Redução de peso- Exercícios físicos- Medicamentos: inibidores de conversão da angiotensina, beta-

bloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e diuréticos


DISLIPIDEMIAS:

VALORES LABORATORIAIS: Colesterol total > 170 mg /dlLDL> 110 mg/dlHDL < 45 mg/dlTriglicérides > 130 mg/dl


DISLIPIDEMIAS:TRATAMENTO:- Controle alimentar com redução da ingesta de grodura saturada e

trans- Rotina prática de exercícios físicos

TRATAMENTO: para maiores de 10 anos e que persistam com níveis de LDL >190 ou 160 com outras comorbidades.

Drogas: colestiramina 8 g/dia (Questran light – 1env=4 mg)pravastatina (5 a 40 mg - Pravacol) ou atorvastatina (10 a 20 mg -

Liptor) – monitorizar enzimas hepáticas e CK e realizar anticoncepção nas meninas devido ao risco de teratogênese

ezetimiba (Ezetrol 10 mg) , é um inibidor específico da absorção de colesterol, podendo associar o seu efeito as vastatinas


DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS:

Obesidade na adolescência : baixa autoestimacomprometimento da auto imagem

problemas psicológicos, sociais e econômicos


DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS:

BRASIL:Trabalho de M. Fisberg : adolescentes obesos apresentam 4x mais

comportamento depressivo do que seus pares não obesos

EUA: Estudo mostra que mulheres obesas , quando comparadas com outras

mulheres portadoras de outras formas crônicas de deficiência física:- menor renda familiar- maior taxa de pobreza- menor índice de casamento

“ A infância anuncia o homem como a manhã anuncia o dia”

John Milton



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