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Fernando lUiz Brunetti-Montenegroleonardo Marchini

Fernando lUiz Brunetti-Montenegroleonardo Marchini

Mais que em qualquer outra área de atuação, o atendimento odontológico em ge-rontologia exige uma compreensão dos desafios e dos limites de atuação do profis-sional da saúde. uma correta contextualização tornará mais precisa a análise entre custo e benefício, mais efetiva a prevenção e melhor o tratamento, seja em termos individuais ou coletivos.

o conhecimento exigido é dinâmico, seja pelos avanços dos conhecimentos produ-zidos por pesquisas, seja pelas alterações das populações que tratamos. assim, o idoso de hoje é muitíssimo diferente do idoso de 20 anos atrás, seja pelos conheci-mentos e cuidados que foi adquirindo durante a vida, seja pelas oportunidades de tratamento que temos hoje em dia, impensáveis há poucos anos.

os idosos de hoje foram crianças com conceitos de higiene bucal que hoje nos causariam arrepios. Quando crianças, ganhavam de suas mães um docinho antes de ir dormir, a escovação era ocasional, fio dental não existia. essa realidade foi mudando, e cada vez mais temos os muito idosos com dentes, aumentando sobre-maneira o desafio de assim os manter.

este livro nos dá esta oportunidade de, numa leitura ao mesmo tempo fácil e abran-gente, adquirirmos conhecimentos vindos das mais diversas especialidades, de di-versas formações, de diversas realidades. Demonstrando uma rara capacidade de agregar profissionais altamente gabaritados e experientes e renomados pesquisa-dores, os autores nos brindam com um livro que compõe um conjunto harmônico e enriquecedor e que fará diferença para a odontogeriatria nacional.

roberto Schoueri Jr.Médico geriatra com especialização no hcFMuSP e na university of SouthamptonMestre em Medicina (iScMSP)intensivista atuante no hospital nove de Julho – SPDiretor técnico do hospital de retaguarda e reabilitação geriátrica reger – São José dos campos – SP.

classificação de arquivo recomendadaoDontoLogia

oDontogeriatria

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A mANeirA iNTeliGeNTe De esTUDAr oNliNe

este livro tem conteúdo extra e gratuito no site www.elsevier.com.br/odontoconsult. registre o código que está no verso da capa dentro deste livro e aproveite o conteúdo extra abaixo: • Visualize o banco de imagens do livro para uso em seus estudos.• Teste os seus conheci-mentos com perguntas e respostas frequentes.• Acesse os links inte-grados, que relacionam o conteúdo deste livro com partes de conteú-dos de outros livros que tratam sobre o assunto.

A aquisição desta obrahabilita o acesso ao sitewww.elsevier.com.br/odontoconsult até o lança-mento da próxima edição em português, ou até que esta edição em português não esteja mais disponível para venda pela elsevier, o que ocorrer primeiro.

ODONTOGERIATRIAUMA VISÃO GERONTOLÓGICA

ODONTOGERIATRIAUMA VISÃO GERONTOLÓGICA

FERNANDO LUIZ BRUNETTI MONTENEGRO

Mestre e Doutor pela Faculdade de Odontologia da USP (SP)Parecerista das Revistas: Envelhecer (UFRGS), ConsScientae (Uninove), RGO (Porto Alegre), Rev Bras Geriat e Gerontol (UnATI/UERJ) Parecerista da Pró-Reitoria em Pesquisa da UNOPAR (PR)Membro do Conselho Editorial da Revista Dentistry Brasil (SP)Professor Titular Odontogeriatria na ISO/ALAESCoordenador dos Cursos de Especialização em Odontogeriatria da NAP Instituto e ABO-SP (quatro turmas)Especialista em Prótese e Periodontia pelo CRO-SPConsultor em Odontogeriatria dos sites www.portaldoenvelhecimento.org.br, www.wwow.com.br, www.odontoclube.com.br, www.protesetotal.com e www.odontogeriatria.dr.odo.br. Coautor do livro pioneiro: Odontogeriatria: noções de interesse clínico. São Paulo: Artes Médicas; 2002, 482 p.Responsável pela Odontologia no Centro de Saúde Escola Paula Souza (da Faculdade de Saúde Pública/USP)Coordenador de Saúde Bucal da Casa de Velhinhos Ondina LoboMembro da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)Pesquisador no Centro de Desenvolvimento para Promoção do Envelhecimento Saudável (CEDPES)Mais de 160 cursos/palestras de Odontogeriatria ministrados por todo o BrasilMais de 80 artigos publicados em revistas científi cas no Brasil e no exteriorCurrículo completo disponível na Plataforma Lattes do CNPq em www.cnpq.br.

LEONARDO MARCHINI

Cirurgião-Dentista e Mestre em Odontologia pela FOSJC/UNESPDoutor em Ciências pelo ICB/USPProfessor Responsável pelas disciplinas de Oclusão, DTM e PPR da UNIVAPProfessor Assistente Doutor das Disciplinas de Prótese Dentária da UNITAUDocente do Programa de Pós-Graduação em Biopatologia Bucal da FOSJC/UNESPProfessor dos Cursos de Especialização em Odontogeriatria da NAP Instituto e ABO-SPCurrículo completo disponível em: http://lattes.cnpq.br/7452772512084530ResearcherID: http://www.researcherid.com/rid/C-4109-2012MyCitations: http://scholar.google.com.br/citations?user=QcNcAkAAAAAJLinkedIn: http://br.linkedin.com/pub/leonardo-marchini/4a/2b9/425Twitter: https://twitter.com/marchini_leoFacebook: http://www.facebook.com/marchinileo

© 2013, Elsevier Editora Ltda.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-6097-7

CapaFolio Design

Editoração EletrônicaWM Design

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 40sac@elsevier.com.br Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA

O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabri-cantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as con-traindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

M783o Montenegro, Fernando Luiz Brunetti Odontogeriatria : uma visão gerontológica / Fernando Luiz Brunetti Montenegro, Leonardo Marchini. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013. 360 p. : il. ; 27 cm Inclui bibliografi a e índice ISBN 978-85-352-6097-7 1. Odontologia geriátrica 2. Odontologia. I. Marchini, Leonardo II. Título.

13-0820. CDD: 618.9776 CDU: 616.314-053-9

05.02.13 06.02.13 042642

v

Colaboradores

ADRIANA MATHIAS PEREIRA DA SILVA MARCHINICirurgiã-Dentista pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos/UNESPMestre em Biopatologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos/UNESP

ALEXANDRE FRANCO MIRANDAMestre e Doutorando em Ciências da Saúde pela Universidade de BrasíliaProfessor do Curso Odontologia Universidade Católica de Brasília (UCB), nas áreas de Odontogeriatria e Pacientes EspeciaisMembro da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG-DF)

ANASTASSIA KOSSIONI DDS, MSc (Gerodontics), DrDent Assistant Professor, Department of Prosthodontics, Dental School, University of Athens, Greece

ANTONIO NUNES DA SILVA FILHOPsicólogo Graduado pela Universidade Presbiteriana MackenziePsicólogo Organizacional na Prefeitura Municipal de Cajamar (SP)

ARTHUR DE CAMPOS PEREIRA DA SILVAMédico pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de São PauloMestre em Ciências pelo ICB/USPMédico do Hospital Santos Dumont, São José dos Campos (SP)

CAMILA PORTO DE DECOCirurgiã-Dentista pela UNIVAP, São José dos Campos (SP)Mestre em Biopatologia Bucal pela FOSJC/UNESPDoutoranda em Biopatologia Bucal pela FOSJC/UNESP

CARLO MARCHESINI DE MENDONÇA DA SILVEIRA PEREIRACoordenador do Núcleo de Saúde do Instituto Alana, em São Miguel Paulista (SP)Professor de Pós-Graduação em Disfunção Temporomandibular da UNIP – Bacelar (1999-2010)Cirurgião-Dentista da Associação Comunitária Monte Azul (2000-2004)Membro do Grupo de Reciclagem em Prótese Dentária (GRPD)

CAROLINA MOREIRA BUARQUEEspecialista em Odontogeriatria pela ABO-SPAtendimento Domiciliar e HospitalarClínica Odontológica privada em Maceió (AL)

CLAUDIA KIMIE SUEMOTOProfessora Doutora da Disciplina de Geriatria, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da USP (SP)

CLAUDIA SOARNutricionista e Mestre pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USPNutricionista do Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (IPGG) José Ermírio de Moraes, em São Miguel Paulista (SP)Coordenadora e Docente do Curso de Nutrição na UNIVAP

FLAVIA ARAÚJOEspecialista em Geriatria pela AMBMédica colaboradora do Serviço de Geriatria do HC/FMUSPGeriatra do Instituto de Geriatria e Gerontologia do Hospital Oswaldo Cruz

vi Colaboradores

FLÁVIA CAMPORAMedica GeriatraAssistente do Serviço de Geriatria do HC/FMUSPCoordenadora médica do GAMIA/FMUSPCoordenadora do Programa de Atenção ao Idoso na Casa dos Velhinhos Ondina Lobo

FLAVIA GONÇALVES BENATTIEspecialista em Odontogeriatria pela ABENO (SP)Professora Assistente das Disciplinas de Materiais Dentários, Clínica Integrada e Prótese Fixa da UNICASTELO (SP)Odontogeriatra Domiciliar e em Consultório Privado em Guarulhos (SP)

GISELE SAYURI SUZUKIMédica Residente do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

ISABEL CHAVES SILVA CARVALHOBacharel em Ciências Biológicas pela UNIVAP, São José dos Campos (SP)Mestre em Biopatologia Bucal pela FOSJC/UNESPDoutoranda em Biopatologia Bucal pela FOSJC/UNESP

LUC DE VISSCHEREDDSUniversity of Ghent, Belgium

LUCIANE DIAS DE OLIVEIRAProfessora Doutora da Disciplina de Farmacologia da FOSJC/UNESP

MANOELA DOMINGUES MARTINSProfessora Adjunta de Patologia Básica e Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)Doutora em Patologia Bucal (USP)Especialista em Patologia Bucal

MARCO ANTONIO TREVISANI MARTINSProfessor Adjunto de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Membro da Unidade de Estomatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS)Especialista em Radiologia e EstomatologiaMestre e Doutor (USP) em Diagnóstico BucalResidência em Cirurgia Bucomaxilofacial no Hospital do Câncer de São Paulo

MARCO POLO SIEBRAEspecialista em Prótese DentáriaEspecialista em OdontogeriatriaEspecialista em ImplantodontiaVice-Presidente da Associação Brasileira de Alzheimer e Doenças Similares (ABRAz) Nacional

MARIA CRISTINA MUNERATOProfessora Associada de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)Responsável pela da Unidade de Estomatologia de Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS)Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial (PUC-RS)Doutora em Estomatologia (PUC-RS)Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial e Estomatologia

MARLENE MARIA AMARAL SCHEIDNutricionista e Mestre em Nutrição pela Universidade de Bonn, Alemanha Especialista em Gerontologia pela SBGG-NacionalNutricionista do Hospital Geriátrico REGER, em São José dos Campos (SP)Docente dos Cursos de Nutrição da UNIVAP e UNIP

MATEUS BERTOLINI FERNANDES DOS SANTOSCirurgião-Dentista pela FOSJC/UNESPMestre e Doutor em Clínicas Odontológicas pela FOP/UNICAMPPós-doutorando no Departamento de Prótese e Periodontia da FOP/UNICAMP

Colaboradores vii

MATHEUS PAPALÉO NETTOProfessor Livre Docente de Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloHomenageado pela Câmara Municipal de São Paulo com o título Cidadão Paulistano e Medalha AnchietaHomenageado pelo Ministério da Saúde pelo trabalho junto ao IdosoHomenageado na III Conferência Nacional dos Direitos da Pessoa Idosa

MIRIANE CARNEIRO MACHADO SALGADOGraduada em Odontologia pela Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), São José dos Campos (SP)Mestranda em Biopatologia Bucal na área de Patologia da Universidade Estadual Paulista (UNESP) “Júlio Mesquita Filho”, São José dos Campos (SP)

MIRTES HELENA MANGUEIRA DA SILVA DIASCirurgiã-Dentista no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM)Mestre em Gerontologia, pela Pontifícia Universidade Católica São Paulo (PUC-SP)Especialista em Odontogeriatria pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO)Especialista em Gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) Nacional

OMAR JALUULMédico Assistente do Serviço de Geriatria do HC/FMUSPGeriatra do Instituto de Geriatria e Gerontologia do Hospital Oswaldo CruzPresidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Seção São Paulowww.gerosaude.com.br

REGINA MIKSIAN MAGALDIMédica Assistente do Serviço de Geriatria do HC/FMUSPCoordenadora do Ambulatório de Memória do Idoso (AMI) do HC/FMUSPCoordenadora do Centro de Referência em Distúrbios Cognitivos (CEREDIC) do HC/FMUSP

REGINA QUINTANILHA DE ALMEIDA VASCONCELLOSGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Curso de Atualização em GeriatriaMédica Assistente no Hospital Geriátrico REGER, São José dos Campos (SP)Médica Responsável no Lar São Vicente de Paula, São José dos Campos (SP)

ROSILENE FERNANDES DA ROCHAProfessora Adjunta da Disciplina de Farmacologia da FOSJC/UNESP

SÔNIA LIMA MEDEIROSPesquisadora Científi ca do Instituto Dante Pazzanese de CardiologiaGerontóloga pela SBGGMestre em Serviço Social pela PUC Doutora em Saúde Pública pela USP

STEFANO FRUGOLI PEIXOTOMestre em Saúde coletiva pela Santa Casa de São PauloCoordenador do Grupo Confraria para Homens no IPGG-José Ermírio de MoraesOdontogeriatra pela Associação Brasileira de Odontologia – São PauloCirurgião-Dentista no Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia

VALÉRIA BELLINI LASCAPsicólogaMestre em Gerontologia pela UNICAMPCoautora do livro Exercite Sua Mente (Ediouro, 2005)Coautora do livro Atitudes de Sucesso (Casa do Psicólogo, 2004)

VINÍCIUS COELHO CARRARDProfessor adjunto de Patologia Básica e Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)Especialista em Patologia BucalMestre e Doutor em Patologia Bucal (UFRGS)

ix

Dedicatória

Dedico este livro à minha esposa, Mirella e às fi lhas, Nathalie e Bianca, por terem suportado minha ausência para a realização dele.Também quero dedicar este trabalho aos pacientes idosos que, ao longo destes 36 anos de lide odontológica muito me ensinaram de

como seria viver na interessantíssima ótica de vida deles, independente da condição econômica ou formação intelectual.Dedico este novo livro, de forma mais especial, aos colegas que compartilham a docência em nossos cursos de especialização,

a saber: Dras. Eriko Taminato e Flavia Benatti e os Drs. Carlos Eduardo Manetta e Mario Seixas Siqueira, que a cada módulo de cada turma se desdobraram muito além do imaginado para servir o melhor que podem aos alunos, pacientes e moradores da Casa Ondina Lobo. Nessa relação de colegas, existe uma condição especial para o Leonardo Marchini, partner de todas as horas científi cas possíveis!

Quero dedicar este novo livro para todos que nos escreveram e-mails de apoio sobre o primeiro livro ou falaram conosco em Con-gressos e Reuniões; e não poderia esquecer também dos colegas que tão carinhosamente me receberam em diversas cidades do Brasil (já são mais de 160 cursos ministrados) em eventos científi cos os mais variados, onde sempre busco divulgar a Odontogeriatria, sem dela duvidar ou escapar um momento sequer.

Fernando Luiz Brunetti Montenegro

Dedico sempre os frutos do meu trabalho àquelas pessoas que foram fundamentais para que eu possa hoje colhê-los: minha família, meus professores, meus pacientes, meus amigos, meus alunos e a você, estimado leitor. Muito obrigado!

Leonardo Marchini

xi

Agradecimentos

A TODOS VOCÊS, NOSSOS MUI QUERIDOS COLABORADORES, MUITO OBRIGADO, DE CORAÇÃO.

Fernando e Leonardo

AGRADECIMENTO ESPECIALAo Prof. Emérito Ruy Fonseca BrunettiUm Cirurgião-Dentista muitas vezes à frente de seu tempo e a quem devemos nossa introdução na Odontogeriatria lá por meados

da década de 1990.A ele, que não está aqui mais conosco, dedicamos mais esta modesta colaboração para esta área que era o seu xodó nos últimos 50

cursos que ministrou, depois de uma profícua vida acadêmica em Prótese Fixa e Oclusão.

Encerrando com uma homenagem de um ex-aluno seu:

Um homem que tem de modo claro a maioria das virtudes pessoais e profi ssionais que um cirurgião-dentista imaginaria, um dia, possuí-las reunidas para si. Seu exemplo de pulso forte e apoio irrestrito aos mais novos, bem como sua integridade universitária, tornaram-se objetivos comuns à maior parte dos que com ele conviveram desde o difícil início em São José dos Campos, passando pela APCD, FOUMC, Conselho Regional de Odontologia, Escola de Aperfeiçoamento Profi ssional (APCD-Central), Congressos Paulistas de Odontologia e COAT (FOSJC/UNESP).

Um nome. Um profi ssional único: RUY FONSECA BRUNETTI

FERNANDO LUIZ BRUNETTI MONETENGRO

Aos meus pais, Judith e Luiz Octávio, cuja preocupação com seu envelhecimento saudável é a razão maior de minhas leituras diárias na área e na gerontologia como um todo e as quais busco compartilhar com meus alunos, ex-alunos, colegas de mister e mesmo com cópias para eles nestes últimos 18 anos.

Quero também citar os responsáveis pelos mais de 12 sites científi cos com os quais colaboramos, sem qualquer ganho pecuniário, nos últimos 12 anos, divulgando trabalhos nossos e de colegas que ajudam a dignifi car a Odontogeriatria, tornando essa área, em mui-tos destes locais, a com maior número de artigos presentes e os mais atuais de seus acervos, ajudando a espalhar conhecimentos, uma das maiores razões da existência da Internet.

Como bem diz um ex-colega nosso da UNIP e UnG, é importante agradecer agora aos que só me deram seu desprezo e indiferença ao longo dos anos, que saibam que o ambiente “amigo” que criaram foi o esteio de eu buscar produzir cada vez mais na nossa Profi ssão, como pode ser visto na plataforma Lattes do CNPq neste momento: vejam lá como me ajudaram nesta produção!

E em último lugar, mas não menos importante, ao “irmão odontológico” Leonardo Marchini , um grande profi ssional lá de São José dos Campos e Vale do Paraíba, que até hoje tem muita paciência com as cismas e dúvidas de seu parceiro 20 anos mais velho e quase na terceira idade... Este novo livro é fruto do apoio irrestrito dele, tenham certeza!

Por fi m, a você, leitor deste livro, que vai “perder seu tempo precioso” percorrendo estas próximas páginas, que, longe de serem a palavra fi nal em Odontogeriatria, são apenas mais um acréscimo ao cabedal de informações sobre essa querida Especialidade.

LEONARDO MARCHINI

Rendo sinceros agradecimentos aos nossos colaboradores, sem os quais a realização deste volume seria inviável. Agradeço ainda ao meu querido amigo de longa data, Prof. Dr. Fernando Luiz Brunetti Montenegro, por ter sempre acreditado no meu trabalho, e à Editora Elsevier, no nome de sua Editora de Aquisição em Odontologia, Sra. Karina Fernandes Balhes, por ter apostado na execução deste livro.

Agradeço também, de modo especial, ao Prof. Dr. Ruy Fonseca Brunetti (in memorian), pelo seu pioneirismo na odontogeriatria brasileira e pela maneira carinhosa com que me acolheu no início da minha jornada acadêmica na Odontologia.

xiii

Reflexões de Cora Coralina sobre o Envelhecimento

“Eu não tenho medo dos anos e não penso em velhice.

E digo pra você, não pense.

Nunca diga estou envelhecendo, estou fi cando velha.

Eu não digo. Eu não digo estou velha,

e não digo que estou ouvindo pouco.

É claro que quando preciso de ajuda,

eu digo que preciso.

Nunca digo que estou doente, digo sempre: estou ótima.

Eu não digo nunca que estou cansada.

Nada de palavra negativa. Quanto mais você diz

estar fi cando cansada e esquecida, mais esquecida fi ca.

Você vai se convencendo daquilo e convence o outro. Então silêncio!

Sei que tenho muitos anos. Sei que venho

do século passado, e que trago comigo

todas as idades,mas não sei se sou velha não.

Você acha que eu sou?

Posso dizer que eu sou a terra

e nada mais quero ser. Filha dessa

abençoada terra de Goiás.

Convoco os velhos como eu, ou mais velhos que eu,

para exercerem seus direitos. Sei que alguém

vai ter que me enterrar, mas eu não vou

fazer isso comigo.

Tenho consciência de ser autêntica e procuro superar todos os dias minha própria personalidade, despedaçando dentro de mim

tudo que é velho e morto, pois lutar é a palavra vibrante

que levanta os fracose determina os fortes.

O importante é semear, produzir milhões de sorrisos de solidariedade e amizade.

Procuro semear otimismo e plantar sementes

de paz e justiça. Digo o que penso, com esperança.

Penso no que faço, com fé.

Faço o que devo fazer, com amor.

Eu me esforço para ser cada dia melhor,

pois bondade também se aprende.”

“Mesmo quando tudo parece desabar,

cabe a mim decidir entre rir ou chorar,

ir ou fi car, desistir ou lutar;porque descobri,

no caminho incerto da vida, que o mais importante

é o decidir.”

Procuro sempre ler e estar atualizada

com os fatos e isso me ajuda a vencer as difi culdades da vida. O melhor roteiro é ler

e praticar o que lê.

O bom é produzir sempre e não dormir de dia.

Também não diga prá você que está fi cando esquecida,

porque assim você fi ca mais.

Convoco os velhos como eu, ou mais velhos que eu,

para exercerem seus direitos. Sei que alguém

vai ter que me enterrar, mas eu não vou

fazer isso comigo.

Tenho consciência de ser autêntica e procuro superar todos os dias minha própria personalidade, despedaçando dentro de mim

tudo que é velho e morto, pois lutar é a palavra vibrante

que levanta os fracose determina os fortes.

O importante é semear, produzir milhões de sorrisos de solidariedade e amizade.

Procuro semear otimismo e plantar sementes

de paz e justiça. Digo o que penso, com esperança.

Penso no que faço,

“Cora Coralina”, poetisa e contista brasileira (1889-1985)

Pseudônimo: Ana Lins dos Guimarães Peixoto Bretas

xv

Prefácio

Demorei muito para escrever este Prefácio.

Curiosamente, não foi o excesso de coisas por fazer ou a escassez de tempo que motivaram esta demora. Foi pela real difi culdade

em redigi-lo.

A importância da obra, a experiência dos editores e a qualidade dos autores de cada capítulo determinaram que eu fi zesse e refi zesse

este texto muitas vezes.

Creio que seja esta a versão fi nal.

Inicio com um breve comentário sobre prefácios. Gosto muito de lê-los. Geralmente apontam para detalhes e características dos

autores e da sua obra, que podem ser muito úteis durante a avaliação do que vai ser lido. É frequente que eu volte ao prefácio, a fi m de

confrontar a minha opinião, ao fi nal da leitura, com aquela lida no início. Com isso, faço com o prefaciador um agradável colóquio

sobre as impressões e vivências adquiridas em nossa viagem no percorrer da obra.

Foi assim que entendi a importância de redigir este prefácio, e assim espero que ele possa ser aproveitado pelos seus leitores.

Comecemos pelo título do livro: Odontogeriatria: uma visão gerontológica nada mais oportuno.

Embora o termo odontogeriatria já esteja consagrado na linguagem coloquial e na científi ca, encerra em si um erro conceitual, pois

condiciona que uma especialidade médica qualifi que uma especialidade odontológica. Correto, no meu entender, seria denominá-la

odontogerontologia.

Porém, melhor ainda foi feito neste compêndio: inserir o atendimento odontológico no contexto do amplo e diversifi cado cenário

da gerontologia.

Tarefa árdua e ambiciosa, assumida por quem poderia realizá-la: Fernando Luiz Brunetti Montenegro e Leonardo Marchini, que

com saberes e aptidões amplas e complementares, foram responsáveis pela escolha dos temas, dos seus autores e, por fi m, da tecedura

que foi determinante da consistência desta obra.

O momento em que vivemos nos desafi a a dar respostas às duvidas decorrentes do magnífi co envelhecimento populacional que

protagonizamos, do qual são consequentes as necessidades de criação, avaliação e implementação de modelos assistenciais capazes de

promover a saúde da maior parte da população idosa, evitando que venham a ser vítimas futuras de graves limitações ou dos temidos

estados de fragilidade.

Assim se expressam os reais objetivos da geriatria e gerontologia do século XXI, que visam fundamentalmente a extensão da longe-

vidade funcional ao limite do aumento da expectativa de vida que estamos conquistando. Ambos os Editores têm a clareza e a antevisão

necessária para empreender uma proposta como esta no campo da odontologia.

Isso se expressa com muita veemência na busca cuidadosa pelos melhores autores para cada um dos temas, minuciosamente

escolhidos e organizados em sequência lógica e inteligente. Aliás, neste livro a saúde é tratada de forma ampla e abrangente, forma

exata como deve ser entendida atualmente, dirigindo nossas ações não apenas ao indivíduo de quem cuidamos, mas também aos seus

familiares, cuidadores e ao meio ambiente individual e coletivo ao qual todos pertencem.

Isto é gerontologia, que representa hoje, no meu entender, o melhor exemplo da verdadeira interdisciplinaridade e, é neste

cenário tão rico e profícuo, que os cuidados com a saúde bucal ocupam lugar de destaque.

Neste mister, este livro chega ao limite. Vai das bases epidemiológicas do envelhecimento populacional, que determinam a extensão

e a profundidade do oceano em que pretendemos navegar, às características que diferenciam o idoso saudável daquele portador de

graves enfermidades, entremeados por todas as diferentes condições de limitação funcional.

xvi Prefácio

Profi ssionais renomados, de diferentes áreas de atuação, apresentam seu conhecimento de forma plenamente justifi cada pelas mais

modernas evidências científi cas, aliando sua grande experiência pessoal ao que de mais moderno se sabe sobre cada tema.

Saliento, porém, que em cada um dos capítulos, estão presentes e marcantes as participações dos editores, Fernando Montenegro e

Leonardo Marchini, entremeando seu saber e experiência ao de seus convidados.

Com isso, conseguem atingir o necessário equilíbrio que deve caracterizar as obras destinadas a leitores oriundos de diferentes

formações, cujos saberes compõem a necessária interdisciplinaridade que caracteriza a atenção a atenção à saúde de quem envelhece.

Tenho a certeza de que os leitores conseguirão encontrar neste livro as informações necessárias para o melhor entendimento da

importância que a saúde bucal determina no processo de senescência e de senilidade, bem como das bases cientifi camente comprovadas

para a tomada de decisões, visando estabelecer estratégias com maior probabilidade de promover a manutenção ou a recuperação do

envelhecimento saudável.

Parabenizo, pois, a todos os que marcaram esta obra com sua inconfundível contribuição, liderados e coordenados pelos editores,

Fernando Montenegro e Leonardo Marchini, que se tornará, na minha expectativa, um marco divisório no conhecimento prático e

teórico nesta área do saber.

Em resumo, este livro cumpre plenamente a sua proposta original: contextualizar o atendimento odontológico em todo o universo

interdisciplinar da gerontologia.

Aos leitores que, como eu, estão ávidos por aprender novos caminhos ou reforçar o conhecimento sobre os previamente adquiridos,

a certeza de que seus anseios serão respondidos plenamente durante a leitura detalhada deste incomparável livro.

Wilson Jacob Filho

Professor Titular de Geriatria da FMUSP

Diretor do Serviço de Geriatria do HC-FMUSP

xvii

Apresentação

O início da história da odontologia retratou uma profi ssão com predomínio de técnicas mutiladoras e de reposição de dentes perdidos mediante a confecção de peças artifi ciais objetivando uma “estética” mais aprazível. Atualmente, a odontologia assume um papel de ciência presente em vários níveis, desde o microscópico até a elaboração e gestão de programas sociais de prevenção em saúde bucal. O exercício da clínica odontológica exige, além da semiotécnica e da propedêutica, boa destreza manual e senso ético, de forma que os valores humanos sejam percebidos e respeitados. É imprescindível que a odontologia seja exercida por profi ssionais atualizados e capazes de buscar novas e relevantes informações técnicas e científi cas. Assim, a atuação junto a essa complexa área das ciências da saúde humana requer, além da informação, a formação de qualidade. Presentemente, as Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de odontologia enaltecem a busca na formação de um profi ssional generalista, humanista, crítico e refl exivo; que esteja atento às transformações sociais.

Frente ao exposto, não há como negar que o atual perfi l de transição demográfi ca brasileiro não pode passar despercebido. O cirurgião-dentista brasileiro se depara com um “novo” desafi o: compreender o processo de envelhecimento humano e se tornar apto a proporcionar cuidado odontológico aos idosos, nos vários níveis de atenção. Não há como negar a importância de se conhecerem as alterações morfofi sio-lógicas presentes no organismo humano envelhecido, bem como a necessidade de distinguir o que é uma alteração senescente de uma senil. Também é preciso estar atento às doenças que acometem os idosos mais comumente. Entretanto, é necessário ir além e compreender que muitos aspectos pessoais, condições psicológicas, sociais e familiares podem interferir na saúde bucal, na autoestima e na qualidade de vida do indivíduo idoso. As técnicas de manejo devem estar adequadas à realidade de cada indivíduo. O plano de tratamento deve ser individual e, muitas vezes, tem que ser adaptado à realidade motora e cognitiva do idoso. A capacidade de comunicação se torna “peça” importante na busca pela saúde bucal. Saber ouvir, compreender as expectativas do idoso, bem como estar apto a elucidar dúvidas, prestar esclarecimentos e quebrar tabus. Essas são algumas das qualidades que o cirurgião-dentista deve ter quando se propõe a atender uma pessoa idosa.

Surge a necessidade de “mão de obra” capacitada para suprir as necessidades em saúde bucal da população idosa brasileira, em que a prevalência de dentes perdidos ainda é muito alta. Uma nova perspectiva se abre para o cirurgião-dentista que queira contribuir para a melhora da saúde bucal do referido extrato populacional.

Ainda há muito que se fazer para conscientizar tanto os idosos como os familiares e os demais profi ssionais consultados por eles sobre a importância da saúde bucal. Questiono-me: quanto trabalho ainda há para elucidar que a boca não é uma cavidade isolada do organismo, e que o estado de “saúde bucal” pode refl etir condições sistêmicas, bem como contribuir para o aparecimento de outras enfermidades?

Juntamente com a passagem das primeiras décadas da odontogeriatria brasileira, somos brindados com este livro tão brilhante-mente organizado pelos Doutores Fernando Luiz Brunetti Montenegro e Leonardo Marchini. Mais uma vez os Doutores Fernando e Leonardo inovam ao oferecerem à comunidade gerontológica este alfarrábio que argumenta a importância da odontologia sob a ótica da gerontologia. Esta é uma obra que, certamente, vem contribuir de forma relevante para a literatura da odontogeriatria nacional e sul-americana, já que essa especialidade brasileira é uma das mais pujantes em termos continentais e sempre representadas nas mais signifi cativas publicações mundiais sobre o tema por diversos colegas de todo o país.

Também quero destacar a preocupação dos Autores com a difusão ampla de suas ideias, pelos informes que estarão dispostos na Internet, pelo site da Editora Elsevier, junto com o lançamento deste livro, na forma de perguntas e respostas, fi lmes da área e diálogo dos consulentes com os autores. Essas são atitudes que só exemplifi cam uma vez mais – pois os autores ajudaram a criar e desenvolver setores de odontogeriatria em diversos sites científi cos gratuitos no Brasil – a vontade inequívoca dos Drs. Fernando e Leonardo de difundir o máximo possível nossa jovem, mas já bem pavimentada, especialidade.

Prof. Dr. Herbert Rubens Koch FilhoMestre e Doutor pela PUC/Curitiba

Professor de Clínica Integrada PUC-PREspecialista em Odontogeriatria e Saúde Coletiva pelo CFO

P.S.: Neste espaço, gostaria de deixar expressa a minha admiração e o meu carinho, não só pelo trabalho voltado aos idosos (que pude acompanhar), mas também pelo valor humano dos Drs. Alaor J. Brenner, Therezinha Pastre, Fanny Jitomirski, Ruy e Fernando Brunetti, e em especial ao senhor meu pai (in memoriam), Herbert Rubens Koch, que em sua jornada como cirurgião-dentista e pro-fessor universitário sempre valorizou o ser humano e se preocupou em buscar estudos voltados à geriatria e à gerontologia.

“Algumas das mais belas qualidades do cirurgião-dentista (talvez as mais belas) são aquelas que vão além da competência técnica; é a capacidade de comunicação, o amor e o respeito pelo ser humano.”

Dr. Herbert Rubens Koch (1931-2010)

xix

Prólogo

Dizer que realmente apreciamos a odontogeriatria pareceria inapropriado face ao nosso volume de publicações nacionais e estran-

geiras, impressas e em Internet, como pode ser visto nas nossas Plataformas Lattes e de outros membros do grupo de trabalho na área,

mostrando que não estamos aqui “de passagem” ou “assuntando” em uma nova especialidade e sim que nos preocupamos com seu

crescimento constante.

Também demonstramos este interesse atendendo pacientes de terceira idade desde os bancos universitários de graduação (já que

a prótese dentária sempre atendeu pacientes com maior idade média), em casas de repouso (públicas e particulares), em instituições

asilares por todo o Estado, em atendimentos domiciliares tanto no ambiente dos pacientes como naqueles que vivem em casas institu-

cionais, em hospitais-dia, em centros-dia e em cursos de especialização na área (já em sua quinta turma em São Paulo, e com convite

para o Mato Grosso do Sul). Também militamos na área ouvindo perguntas e colocações de colegas que trabalham na área nos hoje

mais de uma centena e meia de cursos e palestras, só na especialidade, que ministramos em congressos nacionais e internacionais, os

quais sempre colocam a odontogeriatria em suas programações; em cursos em ABOs por todo o país, com grande aprendizado sobre

suas experiências clínicas que também só fazem com que nos interessemos cada dia mais em aprofundar conhecimentos e entrosa-

mentos nas áreas afi ns, a imensa gerontologia, área que mal dominamos com todos seus múltiplos aspectos até os dias de hoje (mas

continuamos lendo, e muito!).

Mas não poderíamos deixar de falar de quem realmente nos inspirou a adentrar e continuar nesta área, de muitas difi culdades

práticas, mas de imenso desfrute profi ssional, o saudoso Prof. Emérito Ruy Fonseca Brunetti – e já se vão sete duros anos de seu

passamento –, que era nossa mola motriz de pesquisar e estudar e com quem tivemos a honra de poder escrever capítulos ou parte

integral do primeiro livro de Odontogeriatria feito por autores nacionais, lançado em 2002 e que até 2010 continuava disponível na

Editora.

Vimos também, com grande satisfação, o lançamento posterior de mais cinco livros nacionais na área, mostrando que era necessá-

rio criar material em português para nossos colegas de profi ssão. Mas hoje, mais de 36 anos depois do artigo primordial de Odontoge-

riatria no Brasil (SESC, São Paulo, 1977), buscando sempre informar e compartilhar – como sempre era o desejo do Dr. Ruy –, fazemos no

Capítulo 1.3 o que pela primeira vez vemos na literatura, que é a citação explícita e detalhada de todos os livros nacionais, estrangeiros,

de gerontologia, de revistas científi cas na área, de sites científi cos em português, de sites de pesquisa científi ca, na ideia de realmente

orientar os colegas que querem se aprofundar no assunto, e que durante estes anos nos escreveram pedindo “o envio de artigos, de traba-

lhos para me ajudar”. E, seguindo mais uma vez a linha do Dr. Ruy, mostramos como “pescar no assunto” e não demos “uma caldeirada

de peixe” pronta, pois acreditamos que esse é o jeito de alguém crescer profi ssionalmente.

Também não nos esquecemos desta fascinante e “ilimitada” Internet – onde até este livro tem partes disponíveis, através do site da

Editora Elsevier. Desde 2002, temos publicado artigos não só de nosso grupo mais direto, mas de todos os afeitos à área que pudemos

conhecer nestes tantos anos na especialidade, por mais de 12 sites científi cos e gratuitos – um ponto que também está em consonância

com o pensar do Dr. Ruy.

Mas sentíamos, depois de ler muito e de ter escrito capítulos para diversos livros da área gerontológica, que era preciso expandir

horizontes em livro impresso sobre o muito que precisamos falar sobre uma terceira idade plena. Buscamos, neste livro, dar um enfoque

mais amplo com nossos queridos e estimados Colaboradores (que são mais de 34, nacionais e internacionais), que ajudaram a criar

o arcabouço de um livro que contempla os mais diversos universos possíveis dos idosos, desde o totalmente independente, que vai a

nossos consultórios, até os completamente dependentes, que só podem ser atendidos odontologicamente em hospitais, casa de repouso

ou residências adaptadas para recebê-los com suas particularidades clínicas.

xx Prólogo

São esses Colaboradores que vão fazer todos os leitores verem as difi culdades e complexidades dos idosos em diversas fases de sua

vida saudável e em sua morbidade, muitas vezes prenúncio de um agravamento posterior.

A Odontologia, pelo conhecimento que vem sendo aglutinado na Odontogeriatria consciente, busca amenizar os sofrimentos dos

pacientes, bem como instruir seus cuidadores profi ssionais ou familiares sobre como impedir que problemas dentários interfi ram no

bem-estar e na saúde geral desta heterogênea e crescente massa de indivíduos de ultrapassou os 60, 65 anos de idade.

Este livro, que como o anterior, jamais buscou ser a palavra fi nal no assunto – pois para isto teria de ter mais de mil, duas mil páginas

(isto na nossa visão de hoje. – e visa auxiliar tanto o aluno de graduação, o colega recém-formado, o colega que trabalha em empregos, o

que milita em hospitais e casas de repouso e o igualmente batalhador em seu consultório próprio nos rincões de todo este enorme país, a se

introduzir no fascinante mundo dos indivíduos idosos, pessoas que, com sua enorme bagagem de vida, têm muito a nos acrescentar como

seres humanos, afl orando, muitas vezes, o que de melhor possamos ter dentro de nós.

A eles, os queridos idosos, desde quando éramos alunos de graduação, dedicamos este novo livro, e esperamos que você, prezado leitor,

possa aproveitá-lo bem na sua lide diária em nossa querida Odontologia.

Fernando Luiz Brunetti Montenegro e Leonardo Marchini

xxi

Sumário

Prefácio, xiiiProf. Titular Dr.Wilson Jacob Filho

Apresentação, xvDr. Herbert Rubens Koch Filho

1. As populações idosas na transição populacional contemporânea

1.1 Uma Análise Mundial, 1Fernando Luiz Brunetti MontenegroLeonardo Marchini

1.2 O Envelhecimento no Brasil, 12Sônia Lima Medeiros

1.3 Impacto no atendimento à saúde bucal, 20Fernando Luiz Brunetti MontenegroLeonardo Marchini

2. O papel da Odontologia na saúde do idoso

2.1 Infl uência da saúde bucal na saúde geral, 35Mateus Bertolini Fernandes dos SantosFernando Luiz Brunetti MontenegroLeonardo Marchini

2.2 Infl uência da saúde geral na saúde bucal, 42Mateus Bertolini Fernandes dos SantosFernando Luiz Brunetti MontenegroLeonardo Marchini

3. Epidemiologia bucal nas populações idosas

3.1 No mundo, 49Anastassia Kossioni(Tradução de Leonardo Marchini)

3.2 No Brasil, 61Miriane Carneiro Machado SalgadoFernando Luiz Brunetti MontenegroLeonardo Marchini

3.3 Acesso do idoso ao atendimento odontológico no Brasil, 77Miriane Carneiro Machado SalgadoFernando Luiz Brunetti MontenegroLeonardo Marchini

3.4 Odontogeriatria na saúde pública, 84Stefano Frugoli Peixoto

4. Odontologia para o idoso saudável

4.1 Envelhecimento saudável, 93Omar JaluulFlávia Araújo

4.2 Aspectos psicológicos no envelhecimento humano: as memó-

rias e o bem-estar psicológico na velhice, 100Valeria Bellini LascaAntonio Nunes da Silva Filho

4.3 Gerenciamento de patologias crônicas em idosos, 111Adriana Mathias Pereira da Silva MarchiniArthur de Campos Pereira da Silva

4.4 Interface da nutrição e da odontologia nos pacientes idosos, 124Marlene Maria Amaral ScheidClaudia Soar

4.5 Interdisciplinaridade na assistência à saúde do idoso, 134Matheus Papaléo Netto

4.6 Especifi cidades de um atendimento clínico abrangente em

Odontogeriatria, 142Fernando Luiz Brunetti MontenegroLeonardo Marchini

5. Odontologia e sua relação com a polifarmácia em idosos

5.1 Polifarmácia no idoso, 153Isabel Chaves Silva CarvalhoCamila Porto de DecoLuciane Dias de OliveiraRosilene Fernandes da Rocha

5.2 Infl uência da polifarmácia na saúde bucal do idoso, 157Camila Porto de DecoIsabel Chaves Silva CarvalhoLuciane Dias de OliveiraRosilene Fernandes da Rocha

5.3 Gerenciamento das alterações bucais advindas da polifarmácia

em idosos, 162Carlo Marchesini de Mendonça da Silveira PereiraFernando Luiz Brunetti Montenegro

xxii Sumário

6. Odontologia para idosos demenciados

6.1 Demência de Alzheimer, 173Regina Miksian Magaldi

6.2 A doença de Parkinson e seus envolvimentos odontológicos, 179Carolina Moreira BuarqueFlavia CamporaFernando Luiz Brunetti Montenegro

6.3 Outras causas de demências, 192 Regina Quintanilha de Almeida Vasconcellos

6.4 Atendimento odontológico de pacientes com demência, 200Alexandre Franco MirandaMarco Polo Siebra

7. Odontologia para idosos com patologias graves

7.1 Terapias antineoplásicas e odontologia: o quê e como fazer, 213Marco Antonio Trevisani MartinsVinícius Coelho CarrardMaria Cristina MuneratoManoela Domingues Martins

7.2 A odontologia e as doenças cardiovasculares, 226Fernando Luiz Brunetti MontenegroLeonardo Marchini

7.3 Acidente vascular encefálico em idosos, 237 Claudia Kimie SuemotoGisele Sayuri Suzuki

7.4 A participação da odontogeriatria no tratamento das

pneumonias, 244Flavia Gonçalves BenattiFernando Luiz Brunetti Montenegro

7.5 Atendimento odontológico ao idoso na unidade hospitalar:

enfermaria, UTI e assistência domiciliária, 257 Mirtes Helena Mangueira da Silva DiasFernando Luiz Brunetti Montenegro

8. Odontologia para idosos dependentes: atendimento domiciliar

8.1 O atendimento odontológico em domicílio (home care), 271Leonardo MarchiniFernando Luiz Brunetti Montenegro

8.2 O papel do cuidador para a saúde bucal do idoso, 280Leonardo MarchiniFernando Luiz Brunetti Montenegro

9. Odontologia em instituições de amparo ao idoso no Brasil

9.1 Dados epidemiológicos no mundo, 287Luc de Visschere(Tradução de Fernando Luiz Brunetti Montenegro)

9.2 Dados epidemiológicos no Brasil, 299Mateus Bertolini Fernandes dos SantosFernando Luiz Brunetti MontenegroLeonardo Marchini

9.3 A rotina de higiene oral em instituições de amparo ao idoso, 303Leonardo MarchiniFernando Luiz Brunetti Montenegro

9.4 A odontologia dentro da equipe multidisciplinar de saúde, 312Leonardo MarchiniFernando Luiz Brunetti Montenegro

9.5 Atendimento odontológico em instituições de amparo ao idoso, 317Leonardo MarchiniFernando Luiz Brunetti Montenegro

Índice Remissivo, 333

Capítulo 1.3 - Impacto do envelhecimento no atendimento à saúde bucal 25

• As evidências científi cas disponíveis são particularmente fortes para um relacionamento direto entre diabetes e doença periodontal e também sugestivo entre doença periodontal e controle do diabetes.

• A evidência de um relacionamento direto entre doença periodontal e, doenças cardiovasculares e doenças respi-ratórias é menos forte que no caso do diabetes, mas nos pacientes debilitados há possibilidade de uma relação positiva.

• O impacto da boca seca/xerostomia na saúde da cavida-de oral tem signifi cativa plausabilidade biológica e po-sitivamente afeta as funções orais e a qualidade de vida.

• Condição nutricional inadequada e saúde oral observa-da estão intimamente relacionadas, e a primeira afeta a função imune e acaba por agir na cavidade oral também, bem como a saúde oral inadequada prejudica a ingestão de nutrientes satisfatória na dieta diária.

• Saúde mental/psicológica diminuída e difi culdades visu-ais têm uma associação clara com saúde oral ruim.

• Homens e mulheres devem ser examinados separada-mente, pois mudanças biofi siológicas e experiências vi-vidas podem ser específi cas ao sexo.

As mudanças demográfi cas têm um impacto crítico nos idosos, pois uma vez que ganham em longevidade, isto resulta em situações médicas mais comprometedoras, na forma de do-enças crônicas e sistêmicas, que possuem manifestações orais relacionadas a elas, colocam CAMPISI et al. (2009). Os mesmos autores complementam: os tecidos orais e a saúde oral são com-ponentes integrais da saúde geral, logo também são afetados pelo envelhecimento, e vale salientar que nesse contexto o re-lacionamento não é apenas em uma direção (o envelhecimento e doenças sistêmicas levam a problemas orais), mas também deve-se notar que as doenças orais potencializam danos a um envelhecimento bem-sucedido dos indivíduos, já que a perda/situação inadequada dos dentes compromete a mastigação, in-gestão de bons nutrientes e a fala, levando a defi ciências nutri-

Fig. 1.3.4. Pantomografi a de paciente com 88 anos intencio-nando fazer implantes superiores e inferiores. Tendo em vista o extenso grau de reabsorção dos rebordos ósseos e questões sistêmicas incidentes, os enxertos ósseos em bloco não puderam ser indicados, e a paciente teve de optar por receber novas pró-teses totais com moldagens bem detalhadas com ajustes de con-torno e oclusal, bem precisos e por várias sessões após a entrega.

cionais, isolamento social e depressão, com profundas reper-cussões em sua qualidade de vida.

Mas obter os cuidados orais é diferente para o idoso inde-pendente quando comparado aos que estão vivendo em institui-ções ou acamados em casa. Para os últimos, um estado de saúde geral inadequado está comumente associado a uma condição bu-cal insatisfatória, já que o número de dentistas que fazem aten-dimentos domiciliares é sempre muito menor do que o necessá-rio (ponderar sempre os custos desse atendimento, comumente privado), mesmo que ainda se veja a criação de grupos interdis-ciplinares ligados a grandes organizações hospitalares, cada dia aumentando mais, mas ainda não em número sufi ciente ou com equipamentos odontológicos portáteis disponíveis em função das reais necessidades de um tratamento mais específi co.

Também pouco se observam dentistas trabalhando regular-mente em casas de repouso ou instituições com idosos, exata-mente num momento em que suas condições bucais, afetadas pe-las doenças, idade e medicamentos ingeridos, mais necessitariam da intervenção profi ssional, especialmente no campo preventivo, que seria o mais barato e atingiria um número maior de indi-víduos, especialmente se pudesse existir a compreensão de pro-pósitos e a cooperação da equipe de enfermagem (em primeiro lugar) e de saúde (num sentido integral de atenção ao idoso) que trabalham nesses locais.

Sobre a condição odontológica em instituições, parece-nos válido comentar o extenso trabalho de HAIKAL (2004), que, tra-balhando com idosos institucionalizados, por meio de entrevista e exame clínico, buscou observar o impacto da condição bucal na qualidade de vida e observou um quadro que é passível de ser estendido a boa parte do universo asilar brasileiro: 56,9% de edentulismo; CPO-D médio de 29,9; mau estado de conservação e funcionamento das próteses presentes; 35% com lesões em muco-sa bucal; 43% com insufi ciente higiene oral; 54,8% dos dentados necessitavam de restaurações; e 93,5% necessitavam de tratamento periodontal. Assim, 75% dos idosos analisados tinham problemas bucais que tinham impacto real em sua qualidade de vida.

Mas um ponto bem considerado por esse autor é que 66,67% dos analisados tinham a percepção de que não necessitavam de tratamentos odontológicos e o que apresentavam era uma pos-tura resignada e indiferente – conforme observado por examina-dores calibrados entre si –, “consequência da idade avançada”, e HAIKAL (2004) conclui que é preciso os idosos retirarem o estig-ma de estarem “naturalmente doentes” que possuem de si mes-mos, pois só assim suas necessidades de saúde serão percebidas, e reivindicados os tratamentos necessários. Finalizando, o autor afi rma que informação e orientações básicas podem ser meios efetivos para que os idosos comecem a modifi car a autopercep-ção de sua saúde bucal e de como ela infl uencia sua condição de saúde geral.

São outros fatores que difi cultam a atenção adequada a um cuidado oral mais efetivo pelos idosos, para GUIGLIA et al. (2010):

• Acessibilidade aos serviços de saúde (versus local de mo-radia mais transporte e acompanhante).

• Número de dentistas e auxiliares disponíveis.

• Condição bucal avançada.

• Gênero (versus ter de trabalhar para manter a família).

• Enfoque pessoal sobre a importância da saúde oral.

• Estar com dor ou não.

• O serviço ser público ou privado.

26 Capítulo 1.3 - Impacto do envelhecimento no atendimento à saúde bucal

• Seus ganhos mensais e custo mais alto dos tratamentos protéticos geralmente necessários.

• Sua formação social e cultural.

• Questões étnicas e religiosas.

• Estilo de vida.

• Estado geral de saúde.

• Medicamentos utilizados.

• Conhecimento do pessoal de área de saúde quanto aos problemas orais estarem ou não infl uenciando no estado geral dos pacientes; e

• Habilidades do cirurgião-dentista clínico geral no aten-dimento desta faixa etária.

Mas a saúde oral na terceira idade é antes de tudo o resulta-do de uma vida de bons hábitos, e os pensamentos desses dois trabalhos são bem adequados para serem citados: para GUI-GLIA et al. (2010), a saúde oral está profundamente relacionada com os ambientes sociais, culturais e educacionais favoráveis e mais o acesso aos serviços de saúde; já ETTINGER (2007) en-foca a saúde oral como o acúmulo de experiências de vida das pessoas com os cuidados bucais visando à prevenção de cáries, doenças periodontais e as iatrogenias. Os casos de edentulismo total observados são oriundos dessas situações e não por terem chegado a idades mais avançadas que nos séculos anteriores da humanidade, e fi naliza dizendo que esses casos radicais estão diminuindo no mundo todo, mas ainda muito tem a ser feito para melhorar a condição bucal dos idosos em termos popula-cionais mundiais.

ETTINGER (2007) ainda afi rma que, nos Estados Unidos, 34% das pessoas idosas são edêntulas, as demais irão precisar de tratamentos dentários mais complexos que as próteses totais daquelas, os quais (somado às consequências de diabetes, hiper-tensão, doenças cardiovasculares e pelo menos outras 10 doenças sistêmicas comuns nos idosos) tornarão um desafi o maior prover um tratamento adequado a essa faixa etária. Destaca a hipossa-livação, doenças sanguíneas, reações liquenoides, crescimentos teciduais, hipersensibilidade dental e tecidual, candidíase e a pro-cura por cânceres orais e faríngeos como aspectos primordiais das consequências no envelhecimento no meio oral.

Por todo o mundo, a situação bucal dos idosos não é me-nos crítica, e TSAKOS et al. (2011) nos pontuam a questão bucal dos idosos na Inglaterra, onde a baixa renda, nível educacional e montagem dos lares não voltada aos idosos geram situações de agravamento na saúde bucal maior do que nos locais com pes-soas de melhor situação fi nanceira, deixando clara a infl uência sociocultural econômica na condição bucal dos ingleses, mesmo considerando que naquele país a cobertura estatal para a odon-tologia é bastante presente.

WU et al. (2011), quando analisaram o edentulismo nos Es-tados Unidos, observaram que sua incidência diminuiu no perí-odo entre 1999 e 2008, mas que inovadores programas de saúde pública devem ser introduzidos levando em conta as particulari-dades linguísticas, culturais e de enfoque da saúde de cada grande grupo étnico vivendo naquele país (asiáticos, afro-americanos, hispânicos, americanos nativos e caucasianos não hispânicos), já que o número de dentes retidos é bem maior na atualidade, e isso exige uma atuação em promoção da saúde bucal diferenciada para os idosos americanos como um todo, e destacam a neces-sidade de melhora do acesso aos serviços dentários para os mais velhos com impedimentos físicos diversos.

Por meio de uma pesquisa com 1.141 idosos da província de Nova Escócia, no Canadá, com uma entrevista por telefone e posterior exame clínico, MATTEWS et al. (2011) concluíram que nível educacional, estar empregado ou não e enfoque que dá à saúde bucal pelo número de visitas aos dentistas têm im-portância no estado bucal dos idosos daquela região canadense, o que é condizente com dados em países mais desenvolvidos. Outros serão os fatores de um estado bucal precário nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, como a miséria, po-breza, subnutrição, falta de informação em saúde e acesso aos serviços dentários.

Dois bairros urbanos na cidade de Binzhou, na província de Shandong, no nordeste da China, tiveram seus 300 idosos de 60 a 80 anos analisados por ZHAO et.al. (2011), por meio de entre-vistas com questionário estruturado seguido de exame clínico com o uso de um GOHAI (Geriatric Oral Health Assessment In-dex) adequado à realidade chinesa e perguntas também visando a condição socioeconômica e pontos de importância para ana-lisar sua qualidade de vida, através do questionário OHRQoL (Oral Health Related Qualiy of Life). O que observaram é que as condições bucais (cárie, condição periodontal, número de den-tes posteriores em oclusão) eram piores nos idosos mais jovens que nos de maior idade, sugerindo uma mudança no enfoque preventivo com idosos de 60 a 70 anos (e também para os adul-tos mais jovens que essas idades) urgente, apesar das condições fi nanceiras e de recursos humanos específi cos serem críticos nessa região da China.

A situação oral dos idosos dinamarqueses acabou de ser bem analisada pela pesquisa Copenhagen Oral Health Senior Cohort, aplicada por HEEGARD et al. (2011), com 783 ido-sos com mais de 65 anos, que incluía: entrevista, exame bu-cal e análise do fluxo salivar total não estimulado, um bom complemento de informação para esse tipo de pesquisa, já que o fluxo salivar costumava estar diminuído nessas fai-xas etárias, especialmente se o número de medicações/dia é grande. Observaram que 12% eram edêntulos (uma boa média quando comparado com os 37% dos EUA e os quase 50% do Brasil idoso), que as mulheres possuíam mais restau-rações que os homens, mas estes apresentavam mais cáries; as cáries coronárias eram mais frequentes nas faces mesiais e distais (confirmando o uso necessário de fio dental/escovas interdentais) e as cáries de raiz eram frequentes na face ves-tibular por toda a boca. Concluem que a situação bucal dessa população está melhor que em exames anteriores, mas que ainda muito deve ser feito no sentido preventivo, voltado es-pecificamente para essa faixa etária, e alertam para se obter uma diminuição no número de medicamentos por dia para recuperação do fluxo salivar, evitando as graves consequên-cias de sua falta no meio oral.

Confi rmando as informações anteriormente citadas sobre o impacto do envelhecimento no fl uxo salivar, GUEIROS et al. (2009) afi rmam que sua análise é geralmente subestimada pelo pessoal da área da saúde, apesar da alta frequência de polifar-mácia observada nos pacientes idosos, especialmente os institu-cionalizados. Afi rmam que entender as mudanças fi siológicas e as complicações orais observadas nessa faixa etária é essencial para promover tratamento adequado dos sintomas e melhoria na qualidade de vida dessas pessoas, entre o que a recuperação do fl uxo salivar é uma das mais importantes atitudes clínicas a se conseguir com pacientes idosos.

Capítulo 1.3 - Impacto do envelhecimento no atendimento à saúde bucal 27

1.3.5. Discorrendo sobre a situação bucal dos idosos brasileiros

Para discorrer sobre a saúde bucal dos idosos brasileiros nos parece válido corroborar as palavras de MOREIRA et al. (2005): a atenção à saúde bucal, durante muitas décadas, caracterizou-se pela assistência aos escolares, com foco na cárie e na doença periodontal, sendo o sistema incremental hegemônico e os de-mais grupos populacionais eram assistidos apenas em situação de emergências odontológicas, transformando a atenção à saú-de bucal num modelo excludente como o é até os dias atuais, de práticas apenas curativas e mutiladoras, com análises sempre parciais das reais necessidades odontológicas dos idosos bra-sileiros, agindo de forma paternalista e assistencial, portanto altamente viciada.

Urge, para esses autores, a criação de um novo modelo de atenção em saúde bucal com corresponsabilidade e participação de todos os envolvidos, com uma abordagem intersetorial e uma concepção pluralista do trabalho em saúde bucal, com a popula-ção assumindo um papel transformador no processo e não mais sendo o objeto da assistência odontológica simplesmente.

Mas se pode prever que será uma missão muito complexa, ainda mais quando se considera a difi culdade de acesso dos ido-sos aos serviços odontológicos, tanto no aspecto físico da distância de suas moradias aos postos de atendimento, como em encontrar uma mensagem preventiva odontológica dirigida ao seu grau de entendimento mínimo (por sua baixa escolaridade também) e da oferta de soluções práticas e reais às necessidades que vai apresen-tar clinicamente, pois o custo laboratorial mínimo das próteses de que necessitem já é bem maior do que podem assumir.

Além da baixa escolaridade, miséria, pobreza e desnutrição são citadas como os principais riscos à saúde bucal em nosso país. Um perfi l epidemiológico bucal dos idosos informaria sobre prioridades e necessidades, gerando um modelo organizacional calcado na integralidade das ações, equidade e universalidade, mas que deveriam estar igualmente sintonizados com a reali-dade técnico-administrativa de cada município, permitindo

Fig. 1.3.5. Rebordo inferior desfavorável de uma senhora com 79 anos. Notar as grandes reabsorções posteriores, tornando mais complexa a reabilitação com próteses totais convencionais. Essas reabsorções foram fruto do uso, por mais de 30 anos, do mesmo par de próteses, sem qualquer ida ao dentista ou realiza-ção de reembasamentos no período.

uma mudança qualitativa na abordagem das doenças bucais dos idosos, com reordenação da prática odontológica, adequando-a, em atividades domiciliares, ao que hoje existe nos programas pú-blicos de saúde da família.

Projetos odontológicos para idosos como o do Instituto Pau-lista de Geriatria e Gerontologia (SP) e do CRI Mandaqui (SP) são louváveis no sentido reabilitador, curativo e preventivo, mas suas áreas de abrangência são restritas a poucos bairros da cidade de São Paulo, não podendo ser estendido a outros, pois sua infra-estrutura é custosa fi nanceiramente e nos espaços alocados, além de não terem uma coparticipação ampla dos usuários no proces-so, totalmente pago pelo governo paulista, seguindo um modelo assistencialista e sem a intervenção ativa das comunidades onde estão inseridos. Existem projetos semelhantes em vários outros municípios brasileiros, mais por iniciativa, até política, de suas prefeituras do que por fruto de uma movimentação comunitária efetiva e dirigida.

Sobre esses Centros de Referência do Idoso (CRI), vale re-latar as colocações de SILVA et al. (2005): neles há uma enorme consciência da condição humana do idoso e real preocupação com suas mudanças fi siológicas e psicológicas que interagem com sua condição de saúde em diversos aspectos, por isto realizam um trabalho preventivo interdisciplinar e intersetorial, bem como dos idosos entre si próprios, que garante a conquista de uma melhor qualidade de vida dos que deles usufruem, sendo um exemplo a ser perseguido dentre os que buscam melhor atender aos idosos em um aspecto gerontológico abrangente e moderno.

A realidade odontológica em instituições de longa perma-nência no Brasil está bem relatada no trabalho de CALDAS JR. et al. (2005), que afi rmam que a falta de percepção da necessida-de do tratamento odontológico é muito comum entre os idosos, suas famílias, cuidadores e profi ssionais da saúde que lá traba-lham, deixando essas necessidades sempre como última opção entre as demais de saúde, sem que se reconheça o papel de uma boa condição bucal na estabilização de diversas doenças sistê-micas que teriam maior impacto, na visão dessas pessoas e pro-fi ssionais, sem qualquer consideração do infl uência enorme da saúde oral na qualidade de vida dos próprios parentes e pacientes que estão atendendo. Assim, muitos desses envolvidos conside-ram ainda a remoção dos dentes (entendidos como foco de do-ença) como uma forma viável de tratamento para a população de baixa renda e sem se preocupar, ao menos, com sua posterior reabilitação protética que tantos benefícios traria à saúde geral e qualidade de vida daqueles indivíduos.

Por isso nos causa perplexidade a análise do extenso Ma-nual Técnico da ANS (2007), com 168 páginas, dedicando cerca de 50 páginas à Saúde do Idoso, que não faz qualquer citação à problemática odontológica nessa faixa etária, quando clara é sua implicação, mesmo que complementar em algumas situações (auxiliando no agravamento de uma ou mais condições de saúde geral), como nos casos de pacientes idosos debilitados e acama-dos, em que qualquer ajuda poderia ajudar a reverter quadros de saúde geral já críticos. Talvez seja aí (nessa não inclusão dos envolvimentos odontológicos no mundo das grandes afecções que atingem o idoso) que esteja a não percepção, até pela equipe de saúde que os atendem, do crítico quadro odontológico que esses pacientes apresentam, cujo tratamento poderia melhorar a condição dos enfermos, auxiliando no tratamento e prevenção de diversas afecções e na obtenção de uma nutrição melhor (com nutrientes podendo ser mais bem absorvidos, após corretamente

Capítulo 4.3

111

“É muito mais fácil acreditar numa pílula mágica que se toma todos os dias pela manhã do que

caminhar uma hora todos os dias”

Alexandre Kalache, Médico (2008)

Gerenciamento de patologias crônicas em idososAdriana Mathias Pereira da Silva Marchini

Arthur de Campos Pereira da Silva

4.3.1 Intr odução

No Brasil, a população de idosos vem aumentando considera-velmente nas últimas décadas. Segundo resultados do Censo Brasileiro de 2010, a população com 65 anos ou mais era de 4,8% em 1991, passou para 5,9 % em 2000 e chegou a 7,4% em 2010.

As doenças crônico-degenerativas estão intimamente ligadas ao envelhecimento populacional e as doenças cardiocirculatórias passaram ser a principal causa de óbitos entre os idosos (aproxi-madamente 45% do total das mortes dos mesmos).

Neste capítulo, serão abordadas algumas das principais pato-logias que acometem pacientes idosos, como hipertensão, diabe-tes, aterosclerose, doença pulmonar obstrutiva crônica e osteo-porose. Hipertensão e diabetes, pela maior frequência, receberão atenção especial.

4.3.2 Hipertensão arterial

4.3.2.1 Considerações iniciais

A hipertensão arterial acomete de 10% a 20% dos idosos, de-pendendo do local estudado e dos grupos étnicos envolvidos na avaliação.

Em indivíduos adultos, a hipertensão arterial é defi nida como a elevação persistente dos níveis de pressão arterial sis-tólica/diástólica maior ou igual a 140 mm Hg/90 mmHg. O Quadro 4.3.1 mostra mais detalhes relacionados à classifi cação da pressão arterial (pressão normal ou hipertensão), para indi-víduos maiores de 18 anos.

Em idosos, a pressão sistólica tende a ser maior devido à rigi-dez arterial relacionada ao envelhecimento (Quadro 4.3.1). Esse fenômeno pode ser independente da degeneração por doença aterosclerótica e ser resultante da transmissão do fl uxo pulsátil de sangue, que no transcorrer dos anos leva à ruptura de fi bras de elastina da parede arterial, as quais são substituídas por fi bras colágenas, menos fl exíveis e menos elásticas quando submetidas a alterações de pressão. Essas alterações são responsáveis pelo

Quadro 4.3.1 Classifi cação da pressão arterial, de acordo com a medida casual no consultório, para adultos maiores de 18 anos.

Pressão (mm Hg) Sistólica Diastólica

Pressão ótima <120 <80

Pressão normal <130 <85

Pressão limítrofe (normal, alta ou pré-hipertensão)

Entre 130 e 139 Entre 85 e 89

Hipertensão leve (estágio 1) Entre 140 e 159 Entre 90 e 99

Hipertensão moderada (estágio 2)

Entre 160 e 179 Entre 100 e 109

Hipertensão grave (estágio 3) ≥180 mm Hg ≥110 mmHg

Hipertensão sistólica isolada (com alta prevalência em idosos)

≥140 <90

Nota: Se as pressões sistólica e diastólica estiverem em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada na classifi cação. Adaptado de: RODRIGUES (2010) (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão).

112 Capítulo 4.3 - Gerenciamento de patologias crônicas em idosos

aumento da pressão sistólica após os 60 anos, sem alterações da pressão diastólica, o que caracteriza um alargamento da diferen-ça de ambas as medidas pressóricas (pressão sistólica isolada). No passado, a pressão sistólica isolada foi considerada uma doença benigna do idoso, que, em muitos casos, não era tratada. Traba-lhos mais recentes demonstraram a necessidade de tratar a pres-são sistólica isolada devido a um risco aumentado de problemas cardiovasculares e óbito nesse grupo de pacientes.

A medida da pressão arterial em idosos deve ser realizada tendo em vista as alterações cardiovasculares oriundas do enve-lhecimento, sendo necessária a medida da pressão arterial em todas as consultas. A posição preferencial para a verifi cação da pressão arterial, em procedimentos de rotina, previamente a um tratamento odontológico, é a sentada. A pressão também pode ser medida em outras posições, como a ortostática (em pé) ou a supina (deitada); no entanto, isso normalmente é feito por um médico, para avaliações mais detalhadas. Na posição sentada, o paciente deverá estar relaxado com o dorso recostado na ca-deira. As pernas deverão estar descruzadas, e os pés, apoiados no chão. O braço deverá estar apoiado (p. ex., em uma mesa) e mantido na altura do coração, a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fl etido. O procedimento deve ser realizado com o paciente em repouso de pelo menos 5 minutos, em ambiente calmo, com o manguito do aparelho fi rme e bem ajustado ao braço. É importante que o aparelho utilizado esteja devidamente calibrado (Figuras 4.3.1 e 4.3.2). A bexiga deve ser preferencialmente esvaziada, e também é recomendado não con-versar durante o procedimento. Alguns fatores ambientais podem interferir nos níveis pressóricos, entre eles, os exercícios físicos, a alimentação, o fumo, o álcool, a ingestão de cafeína e a ansiedade (que, se relacionada com a expectativa do tratamento médico ou odontológico, é chamada de “hipertensão do jaleco branco”). Caso o profissional perceba que os níveis pressóricos podem estar

alterados em função de algum desses fatores, é recomendável aguardar pelo menos 30 minutos antes de aferir a pressão (no caso de o paciente ter praticado exercícios físicos, o ideal seria aguardar cerca de 60 minutos). Se o dentista observar a presença de valores pressóricos compatíveis com um quadro de pré-hiper-tensão ou hipertensão, ele deve aguardar cerca de um minuto e aferir novamente (pelo menos mais duas vezes), caso os resulta-dos se confi rmem, o encaminhamento do paciente para avalia-ção e/ou tratamento médico torna-se necessário. O diagnóstico fi nal de hipertensão deve ser feito pelo médico, já que deve ser validado por medidas repetidas, em condições ideais e em dife-rentes ocasiões. Para conhecer um pouco mais a respeito da téc-nica para a verifi cação da pressão arterial, ver o fi lme “Verifi cação da pressão arterial”, no Odontoconsult.

Após o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, o pa-ciente deve ser investigado com relação a fatores de risco asso-ciados e comorbidades, como diabetes, dislipidemias e lesões em órgãos-alvo, tais como doenças vasculares, doenças coronarianas e renais.

Em termos didáticos, o controle de pressão arterial pode ser exercido de duas maneiras A primeira, pela regulação neu-ro-humoral, em curto prazo, regulada pelo sistema nervoso central. A segunda, regulação em longo prazo, é realizada por meio do sistema nervoso central e da ativação ou inibição de sis-temas hormonais e também pelo aumento da retenção/excreção de sódio. O controle de pressão em curto prazo, que acontece em segundos, é importante em situações cotidianas, como a mudan-ça de postura, o caminhar rápido ou em situações de emoção. A re-gulação da pressão é feita nesses casos mediante refl exos clássicos, iniciados em receptores sensoriais através da via aferente, após uma integração central, e então às vias eferentes e efetores, além de ativar sistemas hormonais. O sistema nervoso simpático parti-cipa ativamente do controle fi siológico da pressão arterial e tam-bém está envolvido na patogênese da hipertensão arterial. Outro fator importante na fi siopatologia da regulação da pressão é o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que também pode es-tar envolvido na fi siopatologia da hipertensão arterial. A renina é um precursor da angiotensina, também denominada hipertensi-va, que após ser ativada pela enzima de conversão recebe o nome de angiotensina II, e possui efeitos farmacológicos como a ação

Figura 4.3.1 A posição preferencial para a aferição da pressão ar-terial em procedimentos de rotina é a sentada. Recomenda-se que o braço seja mantido na altura do coração e que fi que apoiado (no caso, em uma mesa). A palma da mão deverá estar voltada para cima, e o cotovelo, ligeiramente fl etido.

Figura 4.3.2 Verifi cação da pressão arterial, utilizando um aparelho mecânico do tipo aneroide. É importante que o aparelho esteja de-vidamente calibrado.

Capítulo 4.3 - Gerenciamento de patologias crônicas em idosos 117

Quadro 4.3.4 Critérios para o diagnóstico de diabetes.

Teste Valores Características

Glicemia plasmática em jejum

≥126 mg/dl Ausência de ingestão calórica por no mínimo 8 horas

Glicemia plasmática de 2 horas

≥200 mg/dl Pós-sobrecarga de 75 g de glicose

Glicemia plasmática casual

≥200 mg/dl Realizada a qualquer hora do dia independentemente do horário das refeições

Hemoglobina glicada (HbA1c)

≥6,5 % Permite identifi car a concentração média dos níveis de glicose sanguínea num passado recente (período de 2 a 3 meses anteriores à realização do teste)

Adaptado de: ÁLAMO et al. (2011).

ser submetidos a tratamentos cirúrgicos ou não cirúrgicos com pequenas modifi cações no protocolo de tratamento. Preferen-cialmente devem ser agendadas sessões curtas, para redução do estresse, pois este pode aumentar consideravelmente os níveis glicêmicos. Além disso, eles deveriam ser orientados a não vir em jejum para prevenir episódios de hipoglicemia.

Em caso de procedimentos cirúrgicos, especialmente se ex-tensos, o paciente deve ser orientado a realizar exames labora-toriais prévios ao procedimento e procurar o endocrinologista, pois pode ser necessário, a critério médico, fazer eventuais ajustes dos medicamentos utilizados, bem como prescrever uma dieta específi ca para os períodos pré e pós-operatório.

A verifi cação da glicemia casual deveria ser realizada no perí-odo pré-operatório (Figuras 4.3.4 e 4.3.5), antes de procedimen-tos invasivos, e os valores não deveriam estar abaixo de 70 mg/dl, nem acima de 200 mg/dl (idealmente, no diabético bem contro-lado entre 70 mg/dl e 180 mg/dl, mas pode ser considerado um valor aceitável para dar prosseguimento ao tratamento odonto-lógico até 200 mg/dl) (Figura 4.3.6). O Quadro 4.3.6 sugere al-gumas condutas que podem ser adotadas pelo dentista diante de variados valores de glicose casual, em pacientes com história de diabetes. Lembrar que o teste para verifi cação da glicemia casual pode ser realizado com auxílio de um glicosímetro, no próprio consultório, a qualquer hora do dia, independentemente do ho-rário das refeições. A técnica para verifi cação da glicemia casual pode ser visualizada no fi lme “Verifi cação da glicemia casual”, no Odontoconsult.

Quadro 4.3.5 Parâmetros que indicam bom controle da glicemia

Teste Valor

HbA1c (hemoglobina glicada) <7%

Glicemia pré-prandial (antes das refeições) 70 a 130 mg/dl

Glicemia pós-prandial (90 a 120 minutos após uma refeição)

<180 mg/dl

Adaptado de: NATHAN et al. (2009).

Figura 4.3.4 Exemplo de um dispositivo de punção utilizado para aferição da glicemia casual. O dispositivo deverá conter em seu inte-rior uma lanceta previamente esterilizada.

Figura 4.3.5 A aferição da glicemia casual pode ser realizada no próprio consultório, mediante a retirada de uma pequena quantida-de de sangue do dedo do paciente.

Figura 4.3.6 Glicosímetro mostrando 134 mg/dl de glicemia casual, um valor considerado aceitável para dar prosseguimento ao trata-mento odontológico. Deve-se considerar que, no caso da glicemia casual, a aferição pode ser feita independentemente do horário das refeições. Por isso, o paciente não estava em jejum.

Capítulo 6.4

200

“Nosso amor pela pessoa velha não deve ser uma opressão, uma tirania a inventar cuidados chocantes,

temores que machucam. Façam o que bem entendam, cometam imprudências, desobedeçam conselhos.

Libertemos os velhos de nossa fatigante bondade.”

Paulo Mendes Campos, autor brasileiro (1922-1991)

Atendimento odontológico de pacientes com demênciaAlexandre Franco Miranda

Marco Polo Siebra

6.4.1 Introdução

Durante o processo de envelhecimento, os indivíduos podem estar sujeitos a enfermidades específi cas da velhice, como, por exemplo, a demência, que atinge milhares de pessoas no mundo e no Brasil (LIMA, 2006; MIRANDA et al., 2008).

A desordem neurodegenerativa é caracterizada por atingir diretamente o sistema nervoso central (SNC), promovendo atro-fia cerebral, dilatação dos sulcos e ventrículos cerebrais, perda neuronal, formação de placas neuríticas e outras consequên-cias específicas que atingem esse complexo sistema orgânico, contribuindo diretamente para a perda direta da memória (ENGELHARD et al., 2005; MURRAY, 2006).

Os principais tipos de demência que estão relacionadas ao envelhecimento são as doenças de Alzheimer, Parkinson, vascu-lar, mista e podem estar associadas a depressão e delírios (CRUZ et al., 2004).

A demência do tipo Alzheimer é a que mais atinge a popu-lação idosa e apresenta uma maior frequência entre o gênero fe-minino. É caracterizada por um declínio progressivo das funções cognitivas, sendo a memória a função cognitiva mais afetada, e outros aspectos como a linguagem, orientação espacial, difi cul-dades no aprendizado e cuidados pessoais, como por exemplo, a manutenção de uma correta saúde bucal (GHEZZI et al., 2000; CHALMERS et al., 2003; MIRANDA et al., 2010).

A demência vascular é a segunda mais comum, tendo como causa as doenças cerebrovasculares, que estão relacionadas a

“arterites, aterosclerose, hipertensão arterial sistêmica, diabetes e cardiopatias embolizantes”.

A demência vascular também pode estar associada a outro tipo de demência, sendo chamada de mista, e atinge cerca de 10% dos casos de demência.

De acordo com CRUZ et al. (2004), um tipo de demência, também bastante referendado nas discussões gerontológicas, é a doença de Parkinson, a qual, também, promove a degeneração progressiva do SNC e apresenta etiologia desconhecida.

A ação medicamentosa atua diretamente no controle da de-mência por meio da ação de retardar a evolução da doença, além de agir diferentemente em cada indivíduo, por isso a individu-alização dos tratamentos (ETTINGER, 2000; ENGELHARDT et al., 2005).

As principais características dessas demências estão vincula-das ao comprometimento progressivo e irreversível das funções mentais, promovendo a ocorrência de alterações cognitivas, de memória, linguagem, visuoespaciais, cuidados próprios e com-portamentais; ressaltamos, porém, que cada tipo de demência tem a sua peculiaridade.

Um fato importante a se destacar diante de um planejamen-to gerontológico em saúde: a demência de Alzheimer atinge uma parte da memória (é observado esquecimento de fatos recentes), ao passo que a doença de Parkinson envolve parte da coordena-ção motora (razão dos tremores característicos).

O cirurgião-dentista, principalmente o odontogeriatra, deve estar capacitado a realizar um planejamento em saúde multi-

Capítulo 6.4 - Atendimento odontológico de pacientes com demência 201

interdisciplinar com uma visão gerontológica, no sentido de sa-ber avaliar o paciente com demência como um todo (KOCAELLI et al., 2002; FRIEDLANDER et al., 2006).

O diálogo e as organizações das atividades em saúde bucal focadas nesse grupo populacional devem ser estruturados com os demais profi ssionais da saúde envolvidos e, principalmente, a efetiva participação familiar e de cuidadores, nas fases mais avançadas.

Com uma abordagem gerontológica, o odontogeriatra deve atuar clinicamente em busca de uma promoção do bem-estar e qualidade de vida desses idosos, de maneira a saber interpretar as reais necessidades clínicas, de saúde, condições mentais, sociais e fi nanceiras diante de um planejamento em saúde, em que a ma-nutenção do sistema estomatognático seja, em algum momento do decorrer da doença, a prioridade (LIMA, 2006; MIRANDA e MONTENEGRO, 2009).

O presente capítulo tem como objetivo abordar o atendi-mento odontológico focado nos idosos portadores de demência em suas peculiaridades e fases clínicas (INICIAL, MODERADA e FINAL) além de orientar os profi ssionais da saúde e odontólogos a respeito das possibilidades de tratamento, manejo e adaptação profi ssional diante das situações clínicas.

6.4.2 Tratamento odontológico nos idosos com demência

O processo de envelhecimento compromete as funções do orga-nismo, principalmente aquelas que capacitam o indivíduo para desenvolver as atividades da vida diária, com a diminuição da capacidade intelectual e psicológica, no sentido mais amplo, com alterações de memória, raciocínio lógico, juízo crítico, funções práticas e gnósicas, na orientação do espaço, na fala e outras for-mas de comunicação e ainda na afetividade, na personalidade e na conduta, e deixa esse indivíduo dependente dos familiares ou de cuidadores.

Essas pessoas idosas acometidas pela demência necessitam de cuidados especiais, uma vez que não apresentam condições sufi cientes para desenvolver as atividades de correta higienização bucal, necessitando da efetiva participação familiar no desenvol-vimento dessas ações.

O tratamento odontológico, em geral, deve ser humaniza-do, corretamente planejado e executado por um profi ssional odontólogo capacitado, geralmente o odontogeriatra, em que a atenção no acolhimento desse pacientes, respeito dos limites in-dividuais e afeto são características que devem ser enfatizadas.

O acolhimento humanizado desses indivíduos no consultó-rio é importante e relevante para que o tratamento tenha sucesso, pois o ambiente e a forma de contato com essas pessoas podem refl etir no estado emocional e comportamental delas, fato exem-plifi cado pelos próprios familiares.

Para que o atendimento seja humanizado e de princípios ge-rontológicos, é necessário que haja uma mútua relação de com-promisso profi ssional e familiar nas decisões a serem tomadas em todas as etapas clínicas da demência.

Um fator importante que deve ser levado em conta pelo pro-fi ssional de odontologia é o estágio da demência, pois para cada estágio deve haver um tipo de tratamento (HILGERT et al., 2003; MURRAY, 2006). Nesse primeiro encontro, é importante que o dentista dialogue com o responsável pelo paciente, para colher

informações e dados sobre o perfi l comportamental, psicológico, estado de saúde geral e grau de cognição dele. Esses são aspec-tos que devem ser levados em consideração quando o paciente é portador da demência de Alzheimer. Quando o paciente é por-tador da doença de Parkinson, é preciso levar em conta que ele, na maioria das vezes, está lúcido, porém deprimido pela doença e pelo preconceito, devendo-se colher informações que sirvam para preparar a equipe que vai atender esses pacientes.

De acordo com ZULUAGA (2002) e MIRANDA, e MONTE-NEGRO (2011) o cirurgião-dentista é o profi ssional habilitado para orientar e acompanhar os cuidados orais de pessoas idosas e com demência. Para tanto, é importante desenvolver um pro-tocolo especial para atendimento de pacientes especiais, como também ter conhecimento aprofundado dos sinais clínicos das patologias, que, no caso do Alzheimer e Parkinson, limitam a expressão da linguagem, em especial no que diz respeito à sinto-matologia dolorosa.

Ao tratar esse tipo de paciente, o cirurgião-dentista deve considerar que a saúde bucal vai além da reabilitação do sistema estomatognático; tem que visar a melhora da qualidade de vida dos pacientes, respeitando sempre as condições gerais de saúde de cada paciente.

6.4.3 Fase inicial

O paciente ainda apresenta controle sobre si, tem certa inde-pendência, alguns podem ter o discernimento da doença, mas sempre devem ser supervisionados por cuidadores ou familiares. O atendimento odontológico é realizado no consultório odon-tológico.

Os estágios iniciais da doença, que pode durar de 0 a 4 anos, são caracterizados pela perda da memória recente, como: esque-cimentos, falta de habilidade em aprender e reter novas infor-mações, problemas na comunicação (linguagem), erros de jul-gamentos e progressiva difi culdade em realizar atividades diárias normais, como ações de higienização. Nessa fase da doença, os pacientes apresentam geralmente quadro clínico que difi culta um diagnóstico preciso.

O treinamento de cuidadores e familiares é mais aceito nessa fase, pois aumenta a difi culdade de higienização e aceitação do paciente para a realização dos procedimentos clínicos.

Na fase inicial das patologias, Alzheimer ou Parkinson, é importante que sejam tomadas todas as providencias preven-tivas, para “melhorar a fi siologia do sistema estomatognático” (MIRANDA e MONTENEGRO, 2011)). Os autores esclarecem a importância de orientar os pacientes, familiares e cuidadores na forma correta de higienização bucal, indicando instrumen-tos que venham contribuir na melhor prática, como é o caso da escova elétrica, importante suporte técnico, mas que depende da habilidade dos cuidadores e dos familiares responsável.

O cuidador é a pessoa da família ou contratada por ela para acompanhar o paciente, é de grande importância para o atendi-mento e a manutenção do resultado fi nal do tratamento, e é o elo entre o cirurgião-dentista e o paciente. Além de informar sobre as reais necessidades do paciente, esse cuidador precisa ser orientado para a forma correta de abordar e manejar a cavidade bucal do paciente, pois o manejo deve ser delicado e preciso.

O familiar, ou responsável legal, é a pessoa responsável pelo trata-mento, pela manutenção da saúde bucal no dia a dia e pelo pagamento dos profi ssionais envolvidos no tratamento do idoso com demência.

204 Capítulo 6.4 - Atendimento odontológico de pacientes com demência

6.4.8.6 Relato de caso

Paciente B.N.Y., leucoderma, gênero feminino, 93 anos, com diagnóstico de Alzheimer desde 2003. Em 2006, se encontrava na fase inicial que foi evoluindo para a fase moderada, sem alterações sistêmicas (Figura 6.4.1), portadora de uma pró-tese total superior antagonizando com uma prótese parcial removível com grampo apoiada nos dentes 43, 42, 41 e 31, com pouca inserção óssea há mais de oito anos (Figuras 6.4.2 e 6.4.3).

A paciente procurou o consultório com queixa de uma afta (ulceração) na região inferior do lado direito no rebordo desden-tado logo abaixo do 31.

Após avaliação clínica, foi proposto à paciente e ao familiar um plano de tratamento com o objetivo de reembasamento periódico das próteses, em que bons resultados foram alcançados.

Realizou-se o controle dessa situação clínica proposta por cinco anos (2006 a 2011). Posteriormente, a paciente nos pro-curou novamente devido à ocorrência de uma fratura no dente 43, sendo a única opção clínica realizar a extração do elemento dentário (Figura 6.4.4).

Esse fato determinou a instabilidade protética (PPR infe-rior), consequentemente prejudicando a inserção clínica e esta-bilidade dos demais dentes (incisivos inferiores – 42, 41 e 31) na cavidade bucal da paciente.

Um dos planos de tratamento proposto foi a troca das próteses antigas por uma prótese total dupla imediata na região inferior. No entanto, foi preciso fazer uma análise geral do estado sistêmico da paciente, pois se apresentava em uma idade bem avançada para ser submetida a uma intervenção clínico-cirúrgica.

Todo o planejamento e a execução das atividades clínicas visaram o bem-estar da paciente e a análise das condições eco-nômicas, além da credibilidade familiar, que permitiu no âmbito do consultório, devido à colaboração da paciente, a realização das extrações dos dentes 42, 41 e 31 e a instalação de quatro implan-tes ósseos integrados (Figura 6.4.5).

Após três dias, foram confeccionados um protocolo inferior e uma prótese total superior, com a fi nalidade de promover o má-ximo de conforto para a paciente por meio de uma estabilidade protética e mastigatória (Figura 6.4.6).

Fig. 6.4.1. Paciente idosa com demência acompanhada da responsável legal (fi lha) para atendimento odontológico em nível de consultório.

Fig. 6.4.2. Condição clínica inicial da paciente.

Fig. 6.4.3. Radiografi a panorâmica inicial – remanescentes dentários anteriores em estrutura óssea.

Fig. 6.4.4. Radiografi a panorâmica após exodontia do dente 43 previamente fraturado.

Fig. 6.4.5. Radiografi a panorâmica após realização dos quatro implantes na região dos dentes anteriores inferiores.

Capítulo 7.5

257

“... sei que não posso retroceder a idade de um idoso;... sei que não posso remover as sequelas de um AVE;... sei também que não posso regredir um estágio na

doença de Alzheimer;mas com certeza, sei que posso contribuir para

melhorar a vida desses pacientes.”

Mirtes H. M. S. Dias (11/11/09)

Atendimento odontológico ao idoso na unidade hospitalar: enfermaria, UTI e assistência domiciliáriaMirtes Helena Mangueira da Silva Dias

Fernando Luiz Brunetti Montenegro

7.5.1 Introdução

O crescente aumento da população idosa no mundo é dado que chama a atenção de pesquisadores e gestores (públicos e priva-dos), inclusive no Brasil. Os últimos dados estatísticos do Censo do IBGE (2010) mostram que a população brasileira conta com cerca de 20.000.000 idosos, o que representa pelo menos 10% da população20. A Organização das Nações Unidas (ONU) estima que, em 2025, esse número se encontre próximo de 34.000.000, o que representará 15% da população total do país.

Fatores como queda na taxa de fecundidade (e consequente di-minuição da população jovem) e o declínio na taxa de mortalidade respondem por essa projeção, já que seu entrecruzamento produz o aumento da expectativa de vida: fenômeno que está em relação dire-ta com o envelhecimento da população7. No Brasil, houve um acrés-cimo de 20 anos desde 1950, atingindo hoje 68,4 anos, e prevendo-se que até 2050 haverá um aumento de mais 10 anos32.

Nos países desenvolvidos, o aumento da expectativa de vida resultou numa melhoria das condições de vida da população,

pois a transição demográfi ca ocorreu gradualmente ao longo de um maior período de tempo, consequente a um maior desen-volvimento socioeconômico e cultural. Já nos países em desen-volvimento, incluindo o Brasil, essa mudança foi brusca e des-preparada34.

Isso signifi ca que o Brasil não está devidamente estruturado – em termos de políticas públicas – para enfrentar o desafi o da longevidade. Assim, as alterações biopsicossociais associadas ao envelhecimento repercutem e criam demandas que, sem permi-tir demora, necessitam ser acolhidas e geridas nos campos social, político e/ou econômico, em todos os segmentos, especialmente no campo da saúde7,10.

Quando se trata da área da saúde especifi camente, sabe-se que a velhice e o processo de envelhecimento se desdobram ba-sicamente em dois polos: senescência e senilidade. O termo “se-nescência” se refere, na literatura da área, ao processo natural de envelhecimento, aquele caracterizado por mudanças fi siológicas que se impõem ao avanço da idade, mas que não interferem na qualidade de vida do ser humano7. Nesse processo, a saúde física e

Capítulo 7.5 - Atendimento odontológico ao idoso na unidade hospitalar 259

Quando se trata de higiene bucal especifi camente, o próprio idoso é incentivado a fazê-la; porém, quando estiver impossibi-litado, será realizada pela enfermagem ou acompanhante. Mas, sempre que possível, a orientação e supervisão do cirurgião-dentista (Figura 7.5.1) se faz fundamental para que possa haver integração da equipe responsável, resultando numa frequência e efi ciência desejada. Se o paciente deambula, a higiene bucal deve-rá ser feita no banheiro, por ser o local mais adequado. Caso con-trário, a escovação no banheiro será apenas na hora do banho, e as demais no leito, com ou sem ajuda.

Para paciente dentado e que consegue fazer bochecho, deve se utilizar escova dental (cabeça pequena e cerdas macias) e den-tifrício – pois além de apresentar substâncias levemente abrasi-vas e detergentes em sua composição auxiliando na escovação, também contém fl úor. Porém, não deve ultrapassar um terço da escova. Caso o sujeito não consiga bochechar, não se utiliza den-tifrício, e sim, escova molhada em enxaguatório bucal para fazer a escovação. O uso do fi o ou fi ta dental também se faz necessário, e, para aqueles cuja cognição está mais comprometida, o segura-dor de fi o dental (Figura 7.5.2) é de grande ajuda9.

Se o paciente não consegue manter a boca aberta, deve-se utilizar um abridor de boca, mas não o usualmente utilizado na odontologia (Figura 7.5.3), e sim o feito com espátula de madeira e gaze (Figura 7.5.4), pois além de proporcionar boa abertura bucal, é de fácil apreensão e controle pelo acompanhante. Remo-ver restos de alimentos da língua ou saburra lingual, (composta por bactérias, restos de alimentos e células epiteliais descamadas)

Fig. 7.5.1. Orientação de higiene bucal realizada no leito pelo ci-rurgião-dentista.

Fig. 7.5.2. Suportes de fi o dental.

Fig. 7.5.3. Abridor de boca odontológico.

Fig. 7.5.4. Abridor de boca feito com espátula de madeira e gaze.

Fig. 7.5.5. Modelos de limpadores linguais disponíveis no mercado brasileiro.

também é necessário, e, para isso, o uso de limpador lingual é de grande valia (Figura 7.5.5)9.

Quanto a idosos edentados, com ou sem uso de próteses, as mucosas deverão ser higienizadas para remoção de restos ali-mentares e células epiteliais velhas. Utiliza-se escova dental com

260 Capítulo 7.5 - Atendimento odontológico ao idoso na unidade hospitalar

cerdas macias (Figura 7.5.6) ou gaze (Figura 7.5.7), ambas embe-bidas em antisséptico bucal. Caso exista o uso de aparelhos pro-téticos, deverão ser removidos da boca e escovados no banheiro (Figura 7.5.8), preferencialmente em local livre de queda para evitar fratura indesejável9.

Vários são os procedimentos odontológicos possíveis de se-rem feitos nas enfermarias, porém, antes de realizá-los, princi-palmente nos casos de tratamentos mais invasivos (exodontia ou raspagem subgengival), ou menos invasivos (restauração dentá-ria), mas que necessitem do uso de anestésico local, o prontuário deverá ser sempre consultado, pois ele contém o diagnóstico, o histórco clínico do paciente, a evolução da doença, as medicações em uso e os resultados de exames. O cirurgião-dentista poderá pedir outros exames complementares se achar necessário.

Quando se trata de medicações, como, por exemplo, os anal-gésicos, anti-infl amatórios, antibióticos e, principalmente, os an-ticoagulantes e antiplaquetários, o cirurgião-dentista deve estar informado de seu uso, para que possa planejar os procedimen-tos odontológicos, de forma a não colocar o paciente em risco, e também evitar as interações medicamentosas.

Os anticoagulantes (p. ex., Marevan®) e antiplaquetários (p. ex., AAS), que são comumente usados por idosos, alteram o tem-po de sangramento e de coagulação, podendo causar uma he-morragia. Ganha relevo aqui, o ácido acetilsalicílico (AAS), pois além de ser o mais utilizado na prática clínica, é também o mais conhecido entre os antiagregantes plaquetários. Sua meia-vida

Fig. 7.5.6. Mucosa bucal higienizada com escova dental.

Fig. 7.5.7. Mucosa bucal higienizada com gaze.

Fig. 7.5.8. Escovação de prótese total no banheiro.

plasmática é de 15 a 20 minutos, e seu efeito persiste pelo tem-po de vida das plaquetas, em torno de 10 dias, em decorrência da inativação irreversível da COX-1. Como cerca de 10% das plaquetas são renovadas diariamente, no fi nal de dez dias, todas funcionarão normalmente45.

Para alguns procedimentos odontológicos, faz-se necessária a sua suspensão – que geralmente é de 10 dias antes do procedi-mento. No entanto, ela é feita pelo médico em comum acordo com o cirurgião-dentista, e não apenas por este, pois o dentista não deve tomar sobre si uma responsabilidade que não é da sua competência. Essa situação mostra claramente a importância de se trabalhar em equipe, em que cada um tem a sua função, mas a ação é integrada. Se não houver sangramento pós-cirúrgico, o retorno do uso do AAS será em 24 horas após a cirurgia.

Entre os procedimentos odontológicos feitos nas enfer-marias geriátricas, os consertos, ajustes e reembasamentos de próteses são amplamente realizados, devido à alta demanda de próteses mal adaptadas. Já sua confecção durante a internação não é comum, pois além de o paciente estar ali somente por um período, não dando continuidade ao tratamento odontológico, geralmente os hospitais não oferecem serviço de protético. Mui-tas vezes, acompanhando as próteses desadaptadas, antigas e/ou mal higienizadas, está presente a candidíase bucal (Figura 7.5.9), lesão causada pelo fungo Candida albicans.

Esse fungo faz parte da microbiota bucal normal, sem pro-duzir a doença, porém, em algumas situações específi cas, de or-dem sistêmica ou local – como uso abusivo de antibióticos, drogas imunossupressoras ou a presença de prótese total antiga e/ou mal higienizada –, o equilíbrio será rompido, e o fungo penetrará nos tecidos, causando a doença. Ela é considerada a mais universal das

Fig. 7.5.9. Candidíase bucal.

264 Capítulo 7.5 - Atendimento odontológico ao idoso na unidade hospitalar

Fig. 7.5.14. Presença de cáries radiculares extensas.

Fig. 7.5.15. Presença de gengivite e periodontite.

resposta imunológica do hospedeiro (defesa), a gengivite poderá passar para um estágio mais avançado da doença periodontal: a periodontite28,38.

Nesse estágio, as alterações histológicas tomam um rumo di-ferente, com predominância no infi ltrado de plasmócitos, dege-neração do colágeno e migração do epitélio sulcular e juncional no periodonto de sustentação em direção apical. Essa fase pode permanecer inalterada por anos ou progredir, apresentando formação de bolsa, reabsorção óssea, mobilidade e até perda do elemento dentário28,38. É importante salientar que as substâncias produzidas pelos micro-organismos envolvidos nas doenças pe-riodontais (maioria Gram-negativa) facilitam a adesão de pa-tógenos respiratórios à mucosa bucal, levando à colonização da orofaringe por esses micro-organismos25,39.

Além dos danos locais que o biofi lme causa no periodonto – as periodontopatias –, estudos demonstram que também po-derão ocorrer prejuízos a distância, como o aumento do risco de doenças cardiovasculares, endocardite infecciosa, prematuridade e baixo peso de bebês, problemas respiratórios, entre outros25,28. Dessa forma, acredita-se que haja uma relação entre a doença pe-riodontal e a doença sistêmica, ganhando relevo aqui as doenças respiratórias28,39.

Diante do que foi exposto, está clara a necessidade do controle do biofilme, para que haja diminuição da quantidade de micro-organismos presentes na cavidade bucal e na oro-faringe, bem como impedir sua disseminação para o restante

do organismo, causando prejuízos em órgãos que não estavam ligados ao problema inicial da internação. Sua remoção deve ser feita tanto de forma mecânica (devido à proteção que o biofi lme oferece às bactérias e agentes antimicrobianos), como também através de controle químico22,28,38.

Pelo menos duas vezes ao dia, é recomendado realizar a higie-ne bucal utilizando escova dental convencional, ou a que contém sistema de aspiração (Figura 7.5.16). Ela deverá ser molhada em antisséptico, sendo de eleição o gluconato de clorexidina a 0,12%39, por ser de amplo espectro e não desenvolver bactérias resistentes. Quando não for possível o uso de escova dental, devido ao estado do paciente, utiliza-se gaze ou esponja, com ou sem sistema de as-piração (Figura 7.5.17), embebida na mesma solução. Essa dupla ação – escova ou gaze/esponja e gluconato de clorexidina a 0,12%, remove e/ou inativa o biofi lme de maneira efi caz.

Alguns estudos demonstram que melhorar a higiene bucal pode reduzir o risco de desenvolver complicações respiratórias em pacientes internados em UTI39, entre eles, o trabalho de De-RISO et al.6, que observaram que a aplicação tópica de gluconato de clorexidina a 0,12% reduziu o número de pneumonia noso-comial na ordem de 65% num total de 353 pacientes em UTIs cardiovasculares. Apesar de várias pesquisas demonstrarem essa associação, muitas dúvidas ainda deverão ser esclarecidas. Mas com certeza, os cuidados odontológicos dispensados nas UTIs são necessários para aliviar a dor e o desconforto desses pacientes considerados críticos, bem como manter a saúde bucal prevenin-do complicações sistêmicas.

7.5.4 Assistência domiciliária ao idoso fragilizado

O elevado custo das internações hospitalares é uma questão que ganha contornos mais preocupantes quando se trata de idosos. Os estudos de RAMOS3 demonstram que, em hospitais gerais de São Paulo, as pessoas idosas chegam a ocupar 20% do total de leitos, e que o tempo médio em que permanecem internadas é

Fig. 7.5.16. Escova dental com sistema de aspiração.

Fig. 7.5.17. Esponja com e sem sistema de aspiração.

Capítulo 9.4

312

“Envelhecer ainda é a única maneira que se descobriu de viver muito tempo.”

Charles Augustin Saint-Beuve, crítico literário francês (1804-1869)

A odontologia dentro da equipe multidisciplinar de saúdeLeonardo Marchini

Fernando Luiz Brunetti Montenegro

9.4.1 Introdução

Idosos institucionalizados são frequentemente portadores de múltiplas alterações sistêmicas, que afetam suas capacidades físi-cas e cognitivas, tornando-os muitas vezes dependentes de auxí-lio para realização de suas atividades da vida diária8,9,12,26. Em um hospital geriátrico alemão12, 15% dos pacientes apresentavam problemas sistêmicos moderados, sem limitação funcional; 47%, problemas sistêmicos severos, com limitações funcionais defi ni-tivas; e 38% apresentavam problemas sistêmicos severos e preci-savam de tratamento contínuo para sobreviver.

Para conseguir oferecer um atendimento adequado às múlti-plas patologias e necessidades do idoso institucionalizado, as ins-tituições de amparo ao idoso precisam contar com profi ssionais com expertise em diversas áreas do conhecimento (Tabela 9.4.1), interagindo de forma multidisciplinar12,18,21,23-27.

Entre as alterações que o idoso institucionalizado pode apre-sentar, fi guram também as inerentes à cavidade bucal, como câncer de boca, cárie, gengivite, periodontite, edentulismo to-tal ou parcial, estomatite por dentadura, entre inúmeras outras. Como já foi visto anteriormente (Capítulo 9.1), a saúde bucal dos pacientes institucionalizados é frequentemente precária5,9,17,26, e pode infl uenciar negativamente inúmeros aspectos da saúde sis-têmica do paciente (10,18,20,23).

Patologias bucais malignas, como o câncer de boca, podem tra-zer óbvias e nefastas consequências para a saúde sistêmica do pa-ciente, se não diagnosticadas e tratadas precocemente. No entanto, outras alterações mais sutis também podem trazer repercussões

sistêmicas indesejáveis. Patógenos presentes no biofi lme micro-biano oral (notadamente aquele que ocasiona infecções orais, como a gengivite, a periodontite, a cárie, as infecções endodônticas

TABELA 9.4.1 Membros da equipe multidisciplinar de atendimento ao idoso institucionalizado.

Membros da equipe multidisciplinar de atendimento ao idoso institucionalizado

Médicos (geriatra sempre, mas também de outras especialidades, quando necessários)

Enfermeiros

Fonoaudiólogo

Fisioterapeuta

Nutricionista

Terapeuta ocupacional

Psicólogo

Dentista

Assistente social

Educador físico

Auxiliares de enfermagem

Cuidadores (aqui considerando os cuidadores informais)

Pessoal auxiliar (cozinheiros, faxineiros, seguranças, recepcionistas etc.)

Pessoal administrativo (administradores, secretários etc.)

Capítulo 9.4 - A odontologia dentro da equipe multidisciplinar de saúde 313

e a estomatite por dentadura) vêm sendo estudados como causa-dores ou agravantes de severas patologias sistêmicas, como doen-ças cardiovasculares, doenças gastroentéricas e, principalmente em idosos institucionalizados, a pneumonia por aspiração10,20,23.

O edentulismo, muito comum entre idosos institucionaliza-dos5,17, pode aumentar a incidência de difi culdades para se ali-mentar25, além de contribuir negativamente para a ingestão de nutrientes24,29. Adicionalmente, o edentulismo e diversas outras condições orais que afl igem o idoso (p. ex., o mau hálito) têm consequências emocionais e sociais que podem comprometer sua qualidade de vida1,18.

Por outro lado, diversas alterações sistêmicas que acometem o idoso podem infl uenciar na sua saúde bucal. A hipertensão, muito comum em pacientes idosos, quando descontrolada, é contraindicação para diversos procedimentos odontológicos. O diabetes, também muito frequente em idosos, tem um impacto negativo no prognóstico de diversas patologias bucais, como pe-riodontite e estomatite por dentadura8. O mal de Alzheimer, en-tre inúmeras outras consequências, faz com que os pacientes dei-xem de escovar os dentes e precisem de auxílio para essa tarefa15.

Os múltiplos medicamentos ingeridos por idosos institucio-nalizados8,16 também podem exercer infl uência negativa na saúde bucal, uma vez que muitos deles apresentam efeitos colaterais orais importantes para o prognóstico de diversos tratamentos odontológicos, bem como no aparecimento e agravamento de condições bucais adversas, como a síndrome da ardência bucal19.

Considerando que a saúde bucal e a saúde sistêmica sofrem infl uência mútua10,18,20,23, parece imprescindível a participação do cirurgião-dentista na equipe interdisciplinar de saúde, para auxi-liar no tratamento das diversas alterações, nas quais a saúde bucal é componente importante.

9.4.2 O dentista como membro da equipe multidisciplinar de apoio ao idoso institucionalizado

Em uma equipe multidisciplinar, cada membro contribui com o seu conhecimento em prol da saúde e qualidade de vida dos pacientes, mediante um intercâmbio de informações que ocorre durante a prática diária da instituição, e também em reuniões de equipe, na qual a evolução de cada paciente é descrita na visão de cada membro e todos podem sugerir terapias ou condutas.

Apesar de a necessidade de atenção à saúde ser amplamente reconhecida, a presença dos cirurgiões-dentistas nas equipes in-terdisciplinares de atendimento ao idoso no Brasil ainda é muito pequena2.

Pela própria formação acadêmica, não só no Brasil7, o ci-rurgião-dentista ainda é particularmente voltado para o atendi-mento em consultório particular, no qual trabalha apenas com uma pequena equipe de apoiadores diretos do seu trabalho, que é completamente dirigido por ele próprio, com pouca ou ne-nhuma participação de terceiros. Portanto, é difícil inicialmente para o dentista interagir com uma equipe na qual as decisões são coletivas e a implementação dos tratamentos (inclusive os odon-tológicos) depende geralmente da colaboração de múltiplos pro-fi ssionais para obter sucesso.

Para que o dentista possa assumir uma posição adequada no programa internacional para o desenvolvimento sustentável (Agenda 21), mantendo elevados padrões de saúde oral para a

crescente população idosa, o curriculum odontológico tradicio-nal deverá passar por intensas mudanças, propiciando cada vez mais interdisciplinaridade, não só na pós-graduação, mas tam-bém na graduação11. Além de aprimorar a formação acadêmica, é necessário ainda que o dentista tenha conhecimentos básicos de geriatria e gerontologia para poder entender e dialogar com facilidade junto aos demais membros da equipe de saúde2,9. Só a formação técnica, entretanto, não basta. O dentista que preten-de atuar junto à equipe interdisciplinar de atendimento ao idoso deve ainda compreender a estrutura sociocultural e o comporta-mento dos idosos como determinantes da saúde, numa perspec-tiva mais humanista13.

9.4.3 Principais áreas de interação da odontologia com a equipe multidisciplinar

9.4.3.1 Mastigação e deglutiçãoUma das principais áreas de relação da odontologia com a equipe multidisciplinar é a nutrição. Por se tratar de área de extrema im-portância e sujeita à interferência de inúmeros fatores (fi siológi-cos, psicológicos, ambientais, fi nanceiros, sociais etc.), a nutrição tem um componente de multidisciplinaridade que contempla in-terfaces com diversos profi ssionais da equipe de atendimento ao idoso, como médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, assistentes sociais, entre outros.

A importância dos processos de deglutição e mastigação para a manutenção do estado nutricional faz com que problemas de saúde bucal e saúde geral que afetam esses processos fi siológicos possam também impactar a ingestão de alimentos sólidos e lí-quidos, atingindo o estado nutricional. Adicionalmente, diversas alterações do paladar, olfato, mastigatórias e de deglutição pre-cisam de abordagem multidisciplinar para ser adequadamente diagnosticadas e tratadas6,22,24.

Em uma avaliação25 feita durante as refeições com 349 idosos residentes em instituições, foi possível observar que 68% apre-sentavam disfagia; 46%, baixa ingestão oral; 35%, problemas de posicionamento; e 40%, problemas comportamentais, demons-trando que essas ocorrências são comuns em idosos, e exigem tratamento multidisciplinar, como afi rmado anteriormente.

A mais frequente interface da odontologia com a nutrição é pela questão mastigatória, mais precisamente a presença de den-tes para poder mastigar com mais efi ciência. Como já foi visto, os idosos apresentam altos índices de edentulismo5,17, e há alguma evidência disponível apontando uma relação entre a perda de dentes e a ingestão inapropriada de nutrientes, como minerais e vitaminas29. Mantendo a higiene oral, procurando evitar a perda de dentes e proporcionando uma plataforma oclusal adequada à mastigação, o dentista pode auxiliar na tarefa da nutricionis-ta para oferecer uma quantidade mais abrangente de alimentos, tornado a dieta mais diversifi cada.

No entanto, tal relação não parece ser tão evidente nos casos de portadores de prótese total, para os quais a troca de próteses e/ou ajuste das próteses antigas nem sempre vem acompanhada de melhora da ingestão de alimentos. Nesse ponto, encontra-se, a nosso ver, a importância da interdisciplinaridade e da relação adequada com a nutricionista da equipe. Imediatamente após a troca e/ou ajuste da prótese, o paciente está no período de

314 Capítulo 9.4 - A odontologia dentro da equipe multidisciplinar de saúde

adaptação com a nova situação clínica, e não consegue exercer em sua plenitude o ato mastigatório. Precisa alimentar-se com dieta pastosa inicialmente, para conseguir se alimentar. Então, a ajuda do nutricionista na preparação de alimentos na consistên-cia adequada, porém com os nutrientes igualmente apropriados, é fundamental. O processo não se encerra nesse ponto, entretan-to. A dieta, após o período inicial de adaptação, precisa ir aumen-tando gradualmente de consistência, à medida que a prótese vai sendo adaptada ao paciente e vice-versa, para que o idoso não fi que restrito a uma dieta pastosa. Esse incremento da dieta é também feito de forma adequada pela nutricionista.

Nesse processo de adaptação com as próteses, ainda é impor-tante salientar a interface com a fonoaudiologia. Além de tratar dos problemas auditivos (bastante comuns em idosos), a fonoau-diologia também tem profi ssionais especializados em recuperar as funções motoras orais, para auxiliar na recuperação da fala e deglutição em diversas circunstâncias (pós-AVC, parkinsonismo, mal de Alzheimer, entre outras). É comum os pacientes terem maior difi culdade para recuperar funções como fala e deglutição quando se encontram com próteses inadequadas/desadaptadas. Conversando com o fonoaudiólogo, é possível verifi car em que aspectos o trabalho do dentista pode ser útil para auxiliá-lo nas terapias para recuperação da função motora oral.

Ainda no que concerne ao processo fi siológico da deglutição, o dentista também pode auxiliar a equipe pelo aconselhamento quanto aos efeitos colaterais orais dos medicamentos, principal-mente nos casos de polifarmácia16,19. Dentre estes, um dos mais comuns é a xerostomia, que pode difi cultar o umedecimento do bolo alimentar, atrapalhando a mastigação e deglutição.

Nos casos em que um ou mais medicamentos ingeridos pelo paciente estejam trazendo efeitos colaterais orais signifi cativos, en-tão o dentista deve conversar com o médico que acompanha o ido-so, explicar a ocorrência dos efeitos colaterais e suas consequências,

para então verifi car se há possibilidade de substituição do(s) me-dicamento(s) em questão.

Como muitas vezes o alimento é ofertado ao idoso pelo cuidador, é fundamental que os procedimentos para preparo e oferecimento de alimento ao idoso sejam detalhadamente expli-cados ao cuidador, bem como os cuidados com as próteses e/ou dentes durante a alimentação. O dentista pode auxiliar explican-do como fazê-los, e também o porquê de estarem sendo feitos.

A Figura 9.4.1 apresenta um resumo da participação do den-tista junto à equipe interdisciplinar no que diz respeito à função mastigatória e de deglutição.

9.4.3.2 Biofi lme microbiano bucal e suas consequências sistêmicas

A manutenção de um padrão adequado de higiene oral pode au-xiliar na prevenção de patologias bucais17 e sistêmicas23 que po-dem trazer repercussões negativas importantes para o paciente idoso. A aspiração de micro-organismos presentes no biofi lme bacteriano pode levar à pneumonia19,23, que é a principal causa de morte entre idosos institucionalizados.

O dentista é o principal responsável em difundir essa infor-mação aos demais membros da equipe interdisciplinar, de ma-neira a divulgar da forma mais adequada possível a importância da saúde bucal para manutenção do bem-estar do idoso23. Além disso, ele é o responsável pela avaliação e implementação de um programa de higiene oral apropriado a cada idoso, bem como pelo acompanhamento de longo prazo do programa instituído (Capítulo 9.3).

Apesar dessas responsabilidades e do seu conhecimento e habilidade odontológicos, quando o dentista precisa fazer a avaliação inicial em pacientes dementes, os quais normalmente

Fig. 9.4.1 Esquema ilustrativo da participação multidisciplinar no tratamento e/ou prevenção de distúrbios da mastigação e deglutição.

Dentista

Nutricionista

CuidadorMédico

Fonoaudióloga

MASTIGAÇÃO

DEGLUTIÇÃO