GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO SECRETARIA DE ESTADO DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INOVAÇÃO UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO DIRETORIA DE EDUCAÇÃO À DISTÂNCIA REQUERIMENTO DE TRANCAMENTO DE MATRÍCULA 1) IDENTIFICAÇÃO 1. Aluno: 2. RG: 3. CPF: 4. Polo: 5. Curso: 2) REQUERIMENTO Senhor Coordenador (a), O aluno abaixo subscrito, vem a presença de Vossa Senhoria, requerer TRANCAMENTO DE MATRÍCULA do Curso, pelo período de 6 (seis) meses, nos termos da Resolução n.º 054/2011 – CONEPE, pelos motivos a seguir expostos: Motivos do requerimento: ______________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Declara ainda o requerente estar ciente de que, findo o prazo solicitado, deverá voltar a frequentar o curso, sob pena de perder sua vaga, sendo desvinculado do curso. Local e data: _________________________________________________________ Diretoria de Gestão de Educação a Distância - DEAD Av. Santos Dumont, s/n – Cidade Universitária - 78.200-000 – Cáceres-MT Tel.: (65) 3222-1103 http://dead.unemat.br – Email: [email protected] [email protected]

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GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSOSECRETARIA DE ESTADO DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INOVAÇÃO

UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSOPRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO

DIRETORIA DE EDUCAÇÃO À DISTÂNCIA

REQUERIMENTO DE TRANCAMENTO DE MATRÍCULA

1) IDENTIFICAÇÃO

1. Aluno:

2. RG: 3. CPF:

4. Polo:

5. Curso:

2) REQUERIMENTO

Senhor Coordenador (a),

O aluno abaixo subscrito, vem a presença de Vossa Senhoria, requerer TRANCAMENTO

DE MATRÍCULA do Curso, pelo período de 6 (seis) meses, nos termos da Resolução n.º

054/2011 – CONEPE, pelos motivos a seguir expostos:

Motivos do requerimento: ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Declara ainda o requerente estar ciente de que, findo o prazo solicitado, deverá voltar

a frequentar o curso, sob pena de perder sua vaga, sendo desvinculado do curso.

Local e data: ______________________________________________________________________________

Assinatura do requerente: ______________________________________________________________________________

Diretoria de Gestão de Educação a Distância - DEADAv. Santos Dumont, s/n – Cidade Universitária - 78.200-000 – Cáceres-MTTel.: (65) 3222-1103http://dead.unemat.br – Email: [email protected]@unemat.br

mailto:[email protected]