ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯold.sklif.mos.ru/upload/iblock/5af/2-3.11.pdf · ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 2 3’11 е ж е к в а р т а л ь н ы й н у ч н о

ОЛОГИЯе ж е к в а р т а л ь н ы й

н а у ч н о � п р а к т и ч е с к и й

р е ц е н з и р у е м ы й ж у р н а л

2 3 ’11

ISSN 2074�0506

ТРАНСПЛАНТв н о м е р е :

Первая трансплантация

легких в НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского

Анализ причин дефицита

доноров органов и основные

направления его преодоления

(на примере г. Санкт-

Петербурга)

Родственная пересадка

фрагментов печени

при гликогенозах I типа:

первый российский опыт

1

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ

2 3’11

е ж е к в а р т а л ь н ы й н у ч н о - п р а к т и ч е с к и й р е ц е н з и р у е м ы й ж у р н а л

Адрес редакции:129090, Москва, Б. Сухаревская пл. 3, корп. 1.Тел.:+7 (495) 620-11-00Факс: +7 (495) 628-22-55e-mail: [email protected]

Издатель: ООО «ИД «АБВ-пресс»Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж.Тел./факс: +7 (499) 929-96-19www.abvpress.ru

Корректор В.А. НаумкинаДизайн и верстка Е.В. Степанова

Размещение рекламы +7 (495) 625-41-75

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). ПИ № ФС77-47552 от 29 ноября 2011 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Трансплантология» обязательна.

Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов.

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

ISSN 2074-0506Трансплантология. 2011. № 2–3. 1—92© ООО «ИД «АБВ-пресс», 2012

Отпечатано в типографииООО «Графика».

Тираж 1000 экз.

Межрегиональная общественная организация

«Общество трансплантологов»

Г Л А В Н Ы Й Р Е Д А К Т О Р

член-корр. РАМН М.Ш. Хубутия (Москва)

Заместитель главного редакторапроф., д.м.н. С.Л. Дземешкевич (Москва)

д.м.н. С.А. Кабанова (Москва)проф., д.м.н. А.В. Чжао (Москва)

Ответственный секретарьпроф., д.м.н. Э.Ф. Ким (Москва)

Р Е Д А К Ц И О Н Н А Я К О Л Л Е Г И Я

д.м.н. И.В. Александрова (Москва)к.м.н. О.И. Андрейцева (Москва)

проф., д.м.н. Э.М. Балакирев (Москва)д.м.н. В.Л. Виноградов (Москва)

проф., д.м.н. И.Е. Галанкина (Москва)к.м.н. К.Н. Луцык (Москва)

к.м.н. М.Г. Минина (Москва)к.м.н. Э.И. Первакова (Москва)

проф., д.м.н. С.В. Смирнов (Москва)проф., д.м.н. В.В. Соколов (Москва)

д.м.н. А.А. Темнов (Москва)к.м.н. А.О. Чугунов (Москва)

проф., д.м.н. В.Б. Хватов (Москва)

Р Е Д А К Ц И О Н Н Ы Й С О В Е Т

акад. РАН и РАМН Л.А. Бокерия (Москва)член-корр. РАМН Э.И. Гальперин (Москва)

акад. РАМН С.В. Готье (Москва)член-корр. РАМН Д.А. Гранов (Санкт-Петербург)

акад. РАН и РАМН М.И. Давыдов (Москва)проф., д.м.н. М.М. Каабак (Москва)

член-корр. РАМН И.Д. Кирпатовский (Москва)проф., д.м.н. Я.Г. Мойсюк (Москва)

проф., д.м.н. Н.А. Томилина (Москва)

Н А У Ч Н Ы Е Р Е Д А К Т О Р Ы

к.м.н. С.В. Журавель (Москва)к.м.н. Е.А. Тарабрин (Москва)

к.м.н. А.В. Пинчук (Москва)

E D I T O R - I N - C H I E F

Corr. Member M.Sh. Khubutia (Moscow)

Deputy Editors-in-ChiefProf. S.L. Dzemeshkevich, MD (Moscow)S.A. Kabanova, MD (Moscow)Prof. A.V. Chzhao, MD (Moscow)

Executive SecretaryProf. E.F. Kim, MD (Moscow)

E D I T O R I A L S T A F F

I.V. Aleksandrova, MD (Moscow)O.I. Andreitseva, Cand.Med.Sci. (Moscow)Prof. E.M. Balakirev, MD (Moscow)V.L. Vinogradov, MD (Moscow) Prof. I.E. Galankina, MD (Moscow)K.N. Lutsyk, Cand.Med.Sci. (Moscow)M.G. Minina, Cand.Med.Sci. (Moscow)E.I. Pervakova, Cand.Med.Sci. (Moscow)Prof. S.V. Smirnov, MD (Moscow)Prof. V.V. Sokolov, MD (Moscow)A.A. Temnov, MD (Moscow)A.O. Chugunov, Cand.Med.Sci. (Moscow)Prof. V.B. Khvatov, MD (Moscow)

E D I T O R I A L B O A R D

Acad. RAS and RAMS L.A. Bockeria (Moscow)Corr. Member RAMS E.I. Galperin (Moscow)Acad. RAMS S.V. Gotye (Moscow)Corr. Member RAMS D.A. Granov, MD (Saint Petersburg)Acad. RAS and RAMS M.I. Davydov (Moscow)Prof. M.M. Kaabak, MD (Moscow)Corr. Member RAMS I.D. Kirpatovsky (Moscow) Prof. Ya.G. Moisyuk, MD (Moscow)Prof. N.A. Tomilina, MD (Moscow)

S C I E N T I F I C E D I T O R S

S.V. Zhuravel, Cand.Med.Sci. (Moscow) E.A. Tarabrin, Cand.Med.Sci. (Moscow)A.V. Pinchuk, Cand.Med.Sci. (Moscow)

Колонка главного редактора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

А К Т У А Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы К Л И Н И Ч Е С К О Й Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И ИМ.Ш. Хубутия, А.Г. Чучалин, М.М. Абакумов, С.Н. Авдеев, В.Х. Тимербаев, И.В. Поплавский, М.А. Годков, М.Г. Минина, Е.А. Тарабрин, Н.А. Карчевская, С.В. Головинский, Н.Н. Левицкая, В.А. Гуляев, Н.Н. Мещерякова, М.В. Самсонова, В.Б. Полищук, Д.Ф. Ибрагимова, Д.Х. Цурова, И.Е. Селина, И.Е. ПоповаПервая трансплантация легких в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

С.Ф. Багненко, Ю.С. Полушин, Я.Г. Мойсюк, А.О. Резник, И.В. Логинов, И.В. Погребниченко, О.Н. РезникАнализ причин дефицита доноров органов и основные направления его преодоления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

М.Ш. Хубутия, М.Г. МининаКомментарий к статье «Анализ причин дефицита доноров органов и основные направления его преодоления» . . . . . . . . . . . . . . . 22

А.В. Филин, А.В. Семенков, Н.А. Коротеева, А.Я. Келигова, А.В. Метелин, Э.Ф. Ким, Д.С. Джаманчин, Н.Е. Хартукова, Ю.Р. Камалов, Е.Ю. Крыжановская, В.А. Ховрин, Т.Н. Галян, Б.С. Каганов, Е.Н. Кутырева, А.И. ЗубовичРодственная пересадка фрагментов печени при гликогенозах I типа: первый российский опыт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Д И А Г Н О С Т И К А И П Р О Г Н О З И Р О В А Н И ЕА.В. Пинчук, И.В. Александрова, М.М. Гольдин, А.К. Евсеев, Б.А. СорокинОценка состояния и качества лечения пациентов после трансплантации почки с помощью мониторинга редокс-потенциала сыворотки крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Ю.Р. Камалов, Р.Т. Рзаев, Э.Ф. Ким, А.В. Филин, А.В. Семенков, Е.Ю. Крыжановская, М.А. ТатаркинаЗначение абдоминального ультразвукового исследования в оценке состояния паренхимы печени у потенциальных родственных доноров фрагментов печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Ю.М. Зарецкая, В.Ю. Абрамов, Я.Г. Мойсюк, А.Г. ДолбинО влиянии тканевой совместимости по HLA и некоторых других факторов на выживаемость аллотрансплантата (по результатам трансплантации трупной почки за 25 лет) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

А.И. Сушков, Я.Г. МойсюкДинамика титров анти-A/B-антител в течение предоперационного кондиционирования и после AB0-несовместимой трансплантации почки от живого донора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

П Р О Б Л Е М Н Ы Е А С П Е К Т ЫА.Р. Достиев, С.С. Исмоилов, О.М. Одинаев, С.Ф. Гулшанова, Ф.Б.МавлоновБактериальные инфекции дыхательных путей у реципиентов почечных аллотрансплантатов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

Е.П. Хлебников, В.А. Кубышкин, А.В. ЧжаоИнфекционные осложнения у пациентов, подвергшихся пересадке печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Е.П. Волынчик, Л.В. Большаков, Э.М. Балакирев, Н.С. БогомоловаПрофилактика и лечение инфекционных осложнений, вызванных нозокомиальной флорой, после пересадки родственных аллогенных почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

П Р О Ф И Л А К Т И К А И Л Е Ч Е Н И ЕА.В. Чжао, О.И. Андрейцева, В.Е. Сюткин, А.О. Чугунов, К.Р. Джаграев, А.А. Салиенко, И.В. Александрова, В.В. Артамонов, Е.А. Солдатов, Л.В. Донова, И.Е. Галанкина, Л.Н. ЗиминаУспех ранней противовирусной монотерапии пегилированным интерфероном альфа-2а посттрансплантационного фиброзирующего холестатического гепатита С (клиническое наблюдение) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

М.В. Ромасенко, О.А. Левина, А.В. Пинчук, Р.В. Сторожев, О.Н. РжевскаяПрименение гипербарической оксигенации в комплексной терапии больных после трансплантации почки в раннем послеоперационном периоде . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

« В Р А Ч , С Е С Т Р А , П А Ц И Е Н Т »Д.А. Верещагина, Н.М. ЗахароваОпыт применения психотерапии у больных после трансплантации печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

П Р А К Т И К АА.В. Сачков Микрохирургическая аутотрансплантация при электроожоге головы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Д А Т Ы И С О Б Ы Т И Я . С Т А Т И С Т И К АЮбилей В.А. Вишневского . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Новые книги и защищенные диссертации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

С О Д Е Р Ж А Н И Е

Editor-in-Chief’s Column . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

T O P I C A L A S P E C T S O F C L I N I C A L T R A N S P L A N T O L O G YM.Sh. Khubutia, A.G. Chuchalin, M.M. Abakumov, S.N. Avdeev, V.Kh. Timerbaev, I.V. Poplavsky, M.A. Godkov, M.G. Minina, E.A. Tarabrin, N.A. Karchevskaya, S.V. Golovinsky, N.N. Levitskaya, V.A. Gulyaev, N.N. Meshcheryakova, M.V. Samsonova, V.B. Polishchuk, D.F. Ibragimova, D.Kh. Tsurova, I.E. Selina, I.E. PopovaThe first lung transplantation at the Research Institute Emergency named after N.V. Sklifosovsky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

S.F. Bagnenko, Yu.S. Polushin, Ya.G. Moisyuk, A.O. Reznik, I.V. Loginov, I.V. Pogrebnichenko, O.N. ReznikAnalysis of reasons for organ donor shortage and the main directions of its overcoming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

M.Sh. Khubutia, M.G. MininaComment on the paper "Analysis of reasons for organ donor shortage and the main directions of its overcoming" . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

A.V. Filin, A.V. Semenkov, N.A. Koroteyeva, A.Ya. Keligova, A.V. Metelin, E.F. Kim, D.S. Dzhamanchin, N.E. Khartukova, Yu.R. Kamalov, E.Yu. Kryzhanovskaya, V.A. Khovrin, T.N. Galyan, B.S. Kaganov, E.N. Kutyreva, A.I. ZubovichRelated liver fragment transplantation for type 1 glycogenosis: the first Russian experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

D I A G N O S I S A N D P R E D I C T I O NA.V. Pinchuk, I.V. Aleksandrova, M.M. Goldin, A.K. Evseyev, B.A. SorokinAssessment of the state and quality of treatment in posttransplant kidney patients, by monitoring the serum redox potential . . . . . . . 29

Yu.R. Kamalov, R.T. Rzayev, E.F. Kim, A.V. Filin, A.V. Semenkov, E.Yu. Kryzhanovskaya, M.A. TatarkinaValue of abdominal ultrasound study in the evaluation of the liver parenchyma in potential related donors of liver fragments . . . . . . . . . 34

Yu.M. Zaretskaya, V.Yu. Abramov, Ya.G. Moisyuk, A.G. DolbinThe influence of HLA tissue compatibility and some other factors on allograft survival (according to the results of cadaveric kidney transplantation for 25 years) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

A.I. Sushkov, Ya.G. MoisyukChanges of circulating anti-A/B-antibody titers during the preparation period and after AB0-incompatible living donor kidney transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

P R O B L E M - S O L V I N G A S P E C T SA.R. Dostiyev, S.S. Ismoilov, O.M. Odinayev, S.F. Gulshanova, F.B. MavlonovBacterial respiratory tract infections in renal allograft recipients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

E.P. Khlebnikov, V.A. Kubyshkin, A.V. ChzhaoInfectious complications in liver transplanted patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

E.P. Volynchik, L.V. Bolshakov, E.M. Balakirev, N.S. Bogomolova The prophylaxis and treatmen to finfectious complications caused by nosoco-mialflora after kidney transplantation from living related donor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

P R E V E N T I O N A N D T R E A T M E N T A.V. Chzhao, O.I. Andreitseva, V.E. Syutkin, A.O. Chugunov, K.R. Dzhagrayev, A.A. Saliyenko, I.V. Aleksandrova, V.V. Artamonov, E.A. Soldatov, L.V. Donova, I.E. Galankina, L.N. ZiminaSuccess of early antiviral monotherapy with pegylated interferon-α-2a for posttransplantation fibrosing cholestatic hepatitis C (a clinical case) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

M.V. Romasenko, O.A. Levina, A.V. Pinchuk, R.V. Storozhev, O.N. RzhevskayaUse of hyperbaric oxygenation in the combination therapy of posttranplant kidney patients in the early postoperative period . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

" P H Y S I C I A N , N U R S E , P A T I E N T " D.A. Vereshagina, N.M. ZakharovaThe experience of use psychotherapy on the patientsafter liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

P R A C T I C EA.V. Sachkov Microsurgical autotransplantation for electric burn of the head . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

D A T E S A N D E V E N T S . S T A T I S T I C SV.A. Vishnevsky’s Anniversar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88New Editions and Defended Dissertations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

C O N T E N T S

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 2 – 3 ’ 1 1

4

Ко

ло

нк

а

гл

ав

но

го

р

ед

ак

то

ра

Глубокоуважаемые коллеги!

Завершился 2011 год, ознаме-

нованный многими событиями

в общественно-политической, со-

циальной и научной сферах.

Редколлегия и редакционный

совет журнала «Трансплантология»,

проводящие свою работу в тесном

контакте с межрегиональным науч-

ным обществом трансплантологов,

активно освещали проведенный

под его эгидой в апреле этого года большой научный

форум – 3-ю научную конференцию «Московская

трансплантология». В работе конференции приня-

ли участие трансплантологи из Европы. С лекци-

ей выступил известный ученый из Испании Марти

Маниалик. В рамках этой конференции был орга-

низован «круглый стол» с участием ведущих транс-

плантологов страны, представителей различных кон-

фессий, государственных структур, средств массовой

информации, пациентов. На нем были рассмотрены

актуальные проблемы трансплантологии и пути ее

развития. Особое внимание было уделено решению

вопросов органного донорства. Развернувшаяся дис-

куссия была широко освещена в СМИ, Интернете

и вызвала заинтересованность общества.

В 2011 году вышла в свет монография, написан-

ная коллективом ученых и врачей-трансплантологов

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,

а также специалистами других научных учреждений, –

«Трансплантация органов и тканей в многопрофиль-

ном научном центре». Эта книга привлекла внимание

не только специалистов-трансплантологов, но и ши-

рокой медицинской общественности.

Из событий ушедшего года следует отметить

проведение торжеств, посвященных празднованию

80-летия со дня рождения выдающегося российского

трансплантолога, академика РАН и РАМН Валерия

Ивановича Шумакова, бессменного руководителя

ФНЦ НИИ трансплантологии и искусственных орга-

нов на протяжении 34 лет. Его вклад в развитие нашей

отрасли неоценим, а заложенные им традиции и идеи

находят свое продолжение в работах многочисленных

последователей и учеников. И это

особенно актуально на современном

этапе развития нашего общества,

где только профессиональная пре-

емственность, попросту говоря шко-

ла, сможет обеспечить непрерывное

развитие медицинской науки.

Грядут перемены, касающиеся

медицинской отрасли, и хочется

верить, что они будут эффективны-

ми в решении назревших проблем.

Речь идет о новом законопроекте

«Об охране здоровья граждан в РФ». Несмотря на бур-

ное и порой эмоциональное обсуждение его в СМИ,

трансплантологическое сообщество сконцентриро-

валось на трезвом анализе положений об основах ре-

гулирования отношений по трансплантации органов

и тканей. Особого внимания заслуживают статьи 43,

61 и 63, содержащие некоторые нововведения, спо-

собные изменить устоявшиеся методы работы. Пред-

полагаемые перемены требуют широкого обсужде-

ния, и редакция журнала надеется, что новая рубрика

«Дискуссии» вызовет интерес читателей и послужит

трибуной для специалистов. Кроме того, в планах

развития нашего журнала обозначены разделы «Дис-

сертационные исследования в области транспланто-

логии и искусственных органов», «Съезды, конфе-

ренции, симпозиумы», «Мнение специалиста». В них

будут размещены интересные научные материалы

и самые последние новости. По итогам академиче-

ского года будут выбраны две лучшие публикации,

авторы которых будут командироваться на мировые

трансплантологические форумы в качестве корре-

спондентов журнала.

Дорогие коллеги!

Наступил новый, 2012 год, и я хочу поздравить

вас и ваших близких и пожелать всем любви, счастья,

мира, процветания и, конечно же, профессиональ-

ных успехов во всех начинаниях!

Ваш М.Ш. Хубутия


Ак

ту

ал

ьн

ые

в

оп

ро

сы

к

ли

ни

че

ск

ой

т

ра

нс

пл

ан

то

ло

ги

и

5

ВведениеДостижения медицины последних десятилетий

позволяют оказывать помощь пациентам, нахо-дящимся в крайне тяжелом состоянии. При забо-леваниях легких с необратимым повреждением их функции трансплантация является единственным эффективным методом лечения. В России транс-плантация легких выполнялась в единичных случаях и не обеспечивала высокую потребность пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями в данном виде лечения. В то же время во многих странах эта операция стала обычной практикой. Общее количе-ство трансплантаций легких ежегодно растет, превы-сив в 2009 г., по данным регистра Международного общества трансплантации легких и сердца, 3000 слу-чаев [1]. Причины низкого интереса к данному виду лечения в России неясны, особенно с учетом все увеличивающегося количества выполняемых транс-плантаций других органов, таких как сердце, печень, почки, поджелудочная железа [2].

Для решения данной проблемы специалиста-ми НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и НИИ пульмонологии совместно начата реализация долговременной программы по трансплантации лег-

ких. В статье описывается первый опыт применения данного вида лечения больной с терминальной дыха-тельной недостаточностью вследствие лимфангио-лейомиоматоза легких.

Цель исследования – показать функциональный эффект трансплантации легких у пациента при тер-минальной стадии хронического заболевания легких.

Материалы и методыПациентка М., 34 лет, находившаяся в состоянии тя-

желой дыхательной недостаточности.Известно, что впервые одышку при физической на-

грузке больная стала отмечать в 2002 г. Тогда же, с проме-жутком в несколько месяцев, пациентка перенесла пнев-моторакс с 2 сторон. В стационаре по месту жительства выявлены кистозные изменения легких, в связи с чем выполнены операции по резекции верхних долей обоих легких. С тех пор состояние оставалось стабильным в те-чение нескольких лет.

В 2003 г. при плановом обследовании был выявлен гепатит С. Проведенное противовирусное лечение ин-терфероном и рибавирином оказалось эффективным. После лечения и в дальнейшем неоднократные обследо-вания на выявление РНК вируса гепатита С (HCV) были

Первая трансплантация легких в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

М.Ш. Хубутия1, А.Г. Чучалин2, М.М. Абакумов1, С.Н. Авдеев2, В.Х. Тимербаев1, И.В. Поплавский1, М.А. Годков1, М.Г. Минина3, Е.А. Тарабрин1, Н.А. Карчевская2, С.В. Головинский1, Н.Н. Левицкая1, В.А. Гуляев1, Н.Н. Мещерякова2,

М.В. Самсонова2, В.Б. Полищук4, Д.Ф. Ибрагимова1, Д.Х. Цурова1, И.Е. Селина1, И.Е. Попова1

1НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; 2НИИ пульмонологии ФМБА России; 3Московский координационный центр органного донорства; 4НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, Москва

Контакты: Евгений Александрович Тарабрин [email protected]

Статья посвящена описанию первой трансплантации легких в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского пациентке с терминальной стадией лимфангиолейомиоматоза легких с хорошим результатом при сроке наблюдения в течение 6 мес.

Ключевые слова: трансплантация легких, лимфангиолейомиоматоз

The first lung transplantation at the Research Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky

M.Sh. Khubutia1, A.G. Chuchalin2, M.M. Abakumov1, S.N. Avdeev2, V.Kh. Timerbaev1, I.V. Poplavsky1, M.A. Godkov1, M.G. Minina3, E.A. Tarabrin1, N.A. Karchevskaya2, S.V. Golovinsky1, N.N. Levitskaya1, V.A. Gulyaev1, N.N. Meshcheryakova2,

M.V. Samsonova2, V.B. Polishchuk4, D.F. Ibragimova1, D.Kh. Tsurova1, I.E. Selina1, I.E. Popova1

1 Research Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky; 2Research Institute of Pulmonology, Federal Biomedical Agency of Russia;

3Moscow Coordinating Center of Organ Donation; 4I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The paper describes the first lung transplantation at the N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care in a female patient with end-stage pulmonary lymphangioleiomyomatosis, which has shown a good result during a 6-month follow-up.

Key words: lung transplantation, lymphangioleiomyomatosis

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 2 – 3 ’ 1 1А

кт

уа

ль

ны

е

во

пр

ос

ы

кл

ин

ич

ес

ко

й

тр

ан

сп

ла

нт

ол

ог

ии

6

отрицательными. Сохранялись только HCV-антитела класса G.

Значительное ухудшение состояния, усиление одышки отмечено в 2009 г. на фоне беременности, когда пациентка впервые обратилась в НИИ пульмонологии.

Учитывая анамнестические данные (рецидивирую-щие пневмотораксы, значимое прогрессирование дыха-тельной недостаточности на фоне беременности), резуль-таты компьютерной томографии (КТ) груди (тотальная типичнокистозная трансформация легочной ткани), на-личие множественных ангиомиолипом в почках, уста-новлен диагноз: лимфангиолейомиоматоз легких.

Для исключения лимфангиолейомиоматоза в рам-ках туберозносклерозного комплекса пациентке было проведено дообследование (КТ головного мозга, вну-тренних органов, осмотр соответствующими специа-листами и др.).

По результатам обследования изменений, харак-терных для туберозного склероза (неврологические нарушения, кожные изменения, гамартомы внутрен-них органов и др.), не выявлено.

В последующем пациентка находилась под ди-намическим наблюдением специалистов НИИ пуль-монологии, получала лечение пролонгированными β-2-агонистами и длительную оксигенотерапию в до-машних условиях.

В октябре 2010 г. пациентку обследовали по про-грамме трансплантации легких, противопоказаний к хирургическому вмешательству и последующему проведению иммуноподавляющей терапии не выяви-ли, больная была включена в «лист ожидания».

При рентгенографии и КТ выявлена тотальная кистозная трансформация легочной ткани (рис. 1, 2 ).

При функциональном исследовании выявлен обструктивный паттерн дыхания с выраженной ги-перинфляцией и резким снижением диффузионной способности легких (табл. 1).

При эхокардиографии систолическая и диастоли-ческая функции левого желудочка не были наруше-ны, правые отделы сердца не расширены, отмечалось повышение систолического давления в легочной ар-терии до 45 мм рт.ст.

Во время теста с 6-минутной ходьбой пациентка смогла пройти дистанцию 193 м и при этом отмечено снижение сатурации до 76 %.

Пациентке провели вакцинацию против вакцин-контролируемых инфекций (краснуха, паротит, ме-нингококковая инфекция, столбняк, полиомиелит, дифтерия, гепатит А и В, S. pneumoniae, H. influenzae, грипп, корь).

В мае 2011 г. состояние больной ухудшилось, при госпитализации выявили прогрессирование дыха-

Рис. 1. Рентгенологическая картина изменений в легких у пациентки М., 34 лет, до выполнения трансплантации

Рис. 2. Изменения, выявленные при КТ, у пациентки М., 34 лет, до выполнения трансплантации

Название% от должной величины

До операцииЧерез 6 мес

после операции

ОФВ1

14 55

ФЖЕЛ 29 58

ОЕЛ 135 91

ФОЕ 238 128

ОО 385 169

DLCO

11 69

Примечание. ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду;

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких; ОЕЛ – общая емкость легких; ФОЕ – функциональная остаточная емкость; ОО – остаточный объем; DL

CO – диффузионная способность легких.

Таблица 1. Функциональные показатели внешнего дыхания пациентки М.


Ак

ту

ал

ьн

ые

в

оп

ро

сы

к

ли

ни

че

ск

ой

т

ра

нс

пл

ан

то

ло

ги

и

7

тельной недостаточности, резкое снижение толе-рантности к физической нагрузке. Газовый состав артериальной крови на фоне кислородной поддерж-ки 5 л/мин через носовую канюлю указывал на гипер-капническую форму дыхательной недостаточности (p

aO

2 = 49,1 мм рт.ст., p

aCO

2 = 61,4 мм рт.ст.).

Возможность выполнить трансплантацию легких предоставилась 27.05.11 г.

Донором стал мужчина, 32 лет, умерший в резуль-тате массивного нетравматического субарахноидаль-ного кровоизлияния и соответствовавший реципи-енту по группе крови и антропометрическим данным (табл. 2). Диагноз смерти головного мозга установили согласно действующему законодательству [3].

Продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составила 16 ч. На догоспитальном эта-пе эпизодов аспирации в трахеобронхиальное дерево желудочного содержимого или крови, а также асисто-лии или неуправляемой гипотонии не было. По дан-ным рентгенографии и бронхоскопии патологических изменений паренхимы легких, просветов и слизистой оболочки трахеобронхиального дерева не выявили. При экстренном цитологическом исследовании материала бронхоальвеолярного лаважа – единичные грамполо-жительные микроорганизмы [4].

С целью защиты легочного трансплантата на эта-пе кондиционирования применяли протективные режимы ИВЛ с периодическими маневрами рекрути-рования легких, выполняли программированные сана-ционные фибробронхоскопии, использовали методы ротационной терапии и перкуссионного массажа, про-водили коррекцию метаболических нарушений при строгом ограничении водной нагрузки.

При изъятии донорских легких доступ осуще-ствили путем полной продольной стернотомии. Хо-лодовая консервация трансплантата проведена пер-фузией охлажденного низкокалиевого внеклеточного раствора (Perfadex) антероградно через легочную ар-терию. При визуальной оценке трансплантата после эксплантации очагов гипоперфузии и изменений ле-гочной паренхимы не выявили (рис. 3).

Транспортировку трансплантата провели в усло-виях фармакохолодовой консервации в растворе Perfadex при температуре +4 °С.

Операция у реципиента. Доступ осуществили путем двусторонней торакотомии в IV межреберье с попереч-ной стернотомией (clamshell) (рис. 4). При ревизии выявлен тотальный спаечный процесс, что затрудня-ло выполнение операции. Преимущественно «острым путем» с использованием электрокоагуляции выпол-нили тотальный пневмолиз. На первом этапе провели операцию на правом легком. Выделили элементы кор-ня правого легкого, выполнили пробу с пережатием правой легочной артерии, при этом гемодинамических нарушений не выявили. Нам удалось избежать значи-тельного снижения показателей оксигенации путем по-вышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 100 % и динамического изменения параметров вен-тиляции легких в зависимости от этапа операции.

Затем выполнили правостороннюю пневмонэк-томию. Сохранили максимальную длину культей ле-

Параметр Донор Реципиент

Группа крови 0 (I) 0 (I)

Рост, см 175 180

Окружность грудной клетки, см 91 91,5

Кросс-матч Отрицательный

Таблица 2. Критерии подбора пары донор–реципиент

Рис. 3. Донорские легкие после эксплантации

Рис. 4. Хирургический доступ – двусторонняя торакотомия с поперечной стернотомией


кт

уа

ль

ны

е

во

пр

ос

ы

кл

ин

ич

ес

ко

й

тр

ан

сп

ла

нт

ол

ог

ии

8

С использованием аналогичной техники вы-полнили трансплантацию левого легкого. При этом искусственную вентиляцию проводили через пере-саженное правое легкое. Существенных нарушений оксигенации не было.

В течение всей операции проводили профилак-тические мероприятия для предупреждения первич-ной дисфункции легочного трансплантата, которые включали наружное охлаждение донорских легких непосредственно в плевральной полости реципиен-та (до момента реперфузии), применение препаратов простациклина, антиоксидантов, сурфактанта.

Индукцию иммуносупрессии провели с помо-щью метилпреднизолона и антитимоцитарного им-муноглобулина.

В послеоперационном периоде продолжили те-рапию, направленную на профилактику первичной дисфункции трансплантата и инфекционных ослож-нений. Иммуносупрессию проводили по стандарт-ной 3-компонентной схеме.

Возникшие в послеоперационном периоде осложнения – некроз слизистой оболочки крупных бронхов трансплантата с исходом в стеноз проме-жуточного («синдром исчезающего промежуточно-го бронха») и левого главного бронха – купированы с использованием эндоскопических методик.

РезультатыНаблюдение за пациенткой в течение 6 мес пока-

зало: ее состояние удовлетворительное, одышки нет, газообменная функция легких не нарушена (табл. 3). При рентгенографии: легочные поля прозрачные, имеется некоторое усиление легочного рисунка, ин-фильтративных и очаговых теней нет (рис. 8), что также подтвердили при КТ. При проведении функ-циональных проб отметили выраженные изменения легочных объемов в сторону увеличения жизненной

гочных сосудов и правого главного бронха для нало-жения анастомозов.

Дыхательные пути восстановили путем анасто-моза правого главного бронха трансплантата (2 дис-тальных хрящевых полукольца) и культи главного бронха реципиента. Мембранозную часть сопостави-ли непрерывным швом, на хрящевую часть наложили узловые швы (рис. 5).

Подготовку к восстановлению венозного оттока трансплантата произвели путем рассечения перикарда вокруг устьев легочных вен. Выполнили наложение за-жима Сатинского на участок левого предсердия и после рассечения последнего наложили анастомоз с площад-кой легочных вен донорского легкого (рис. 6). Легочную артерию восстановили непрерывным сосудистым швом.

Реперфузию донорского легкого осуществили с использованием методов профилактики воздушной эмболии поэтапно. Сначала сосудистое русло транс-плантата заполнили ретроградно через легочные вены. Затем постепенно, в течение 10 мин, сняли за-жим с легочной артерии, осуществили антероград-ную реперфузию (рис. 7).

Рис. 5. Этап операции – наложение бронхиального анастомоза

Рис. 6. Этап операции – наложение сосудистого анастомоза

Рис. 7. Этап операции – реперфузия правого легкого


Ак

ту

ал

ьн

ые

в

оп

ро

сы

к

ли

ни

че

ск

ой

т

ра

нс

пл

ан

то

ло

ги

и

9

емкости легких, уменьшения остаточных объемов и повышение диффузионной способности легких (см. табл. 1).

По данным эхокардиографии отмечено снижение давления в легочной артерии до 27 мм рт. ст. по срав-нению с результатами исследования, выполненного до операции.

Продолжается поддерживающая иммуносупрес-сивная терапия препаратами (циклоспорин А, мофе-тила микофенолат, метилпреднизолон), профилакти-ка инфекционных осложнений.

Пациентка полностью социально реабилитиро-вана. Ограничений в физической активности нет.

ОбсуждениеТехническая возможность и методика пересадки

легких впервые предложена в СССР В.П. Демиховым в условиях эксперимента [5]. Первое использование метода в клинике принадлежит J. Hardy [6], который выполнил двустороннюю трансплантацию легких па-циенту с тяжелым течением хронической обструктив-ной болезни легких и раком левого главного бронха. Интенсивное развитие данного направления началось в 1980-е годы с открытием циклоспорина А. К настоя-щему времени накоплен достаточно большой мировой опыт трансплантации легких, четко определены по-казания и противопоказания к использованию этого метода лечения [7]. В России пересадка легких прово-дилась эпизодически, более чем за 20 лет выполнено не более 10 операций (на момент выполнения описан-ной операции). Однако потребность в данном виде ле-чения крайне высока, что связано с высоким уровнем легочных заболеваний в стране. Выполнением данной операции с участием двух институтов, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и НИИ пульмоно-логии, начата долговременная программа по лечению больных с терминальными заболеваниями легких.

ВыводТрансплантация легких позволяет достичь хоро-

шего функционального эффекта у пациентов с терми-нальными заболеваниями легких при отсутствии или неэффективности альтернативных методов лечения.

Рис. 8. Рентгенограмма органов груди пациентки М. через 6 мес после трансплантации

1. Christie J.D., Edwards L.B., Kucheryavaya A.Y.et al. The Registry of the International Society for Heartand Lung Transplantation: Twenty-eighth Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report–2011. J Heart Lung Transplant 2011;30(10):1104–22.2. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М., Ибрагимова О.С. Развитие органного до-норства и трансплантации в Российской Федерации в 2006–2010 годах. III сообще-ние регистра Российского транспланто-логического общества. Вестн трансплант

и искусств органов 2011;13(2):6–20.3. Закон Российской Федерации о транс-плантации органов и (или) тканей челове-ка № 4180-1 от 22 декабря 1992 г.4. Bhorade S.M., Vigneswara W., McCabe M.A., Garrity E.R. Liberalization of donor criteria may expand the donor pool without adverse consequence in lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2000;19:1199.5. Демихов В.П. Гомопластическая пере-садка сердца и легких у теплокровных (собак). Труды Первой всесоюзной кон-

ференции по грудной хирургии 14–21/V 1947 г. Москва. В кн.: Вопросы грудной хирургии. М.: Медгиз, 1949; с.42–6.6. Hardy J.D., Webb W.R., Dalton M.L.Jr., Walker G.R.Jr. Lung homotransplantations in man. JAMA 1963;186:1065–74.7. Orens J.B., Estenne M., Arcasoy S. et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 update – a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2006;25(7):745–55.

Л и т е р а т у р а

Показатель До операцииЧерез 2 мес

после операции

pH 7,38 7,43

РаO2, мм рт. ст. 49,1 80,2

РаCO2, мм рт. ст. 61,4 42,3

Примечание. PaCO2 – напряжение углекислого газа в артериальной

крови; PaO2 – напряжение кислорода в артериальной крови

Таблица 3. Газовый состав и pH артериальной крови пациентки М.


кт

уа

ль

ны

е

во

пр

ос

ы

кл

ин

ич

ес

ко

й

тр

ан

сп

ла

нт

ол

ог

ии

10

Анализ причин дефицита доноров органов и основные направления его преодоления

С.Ф. Багненко1, Ю.С. Полушин1, Я.Г. Мойсюк2, А.О. Резник1, И.В. Логинов1, И.В. Погребниченко2, О.Н. Резник1

1СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе; 2ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова, Москва;

3Московский координационный центр органного донорства

Контакты: Олег Николаевич Резник [email protected]

Главная проблема развития трансплантации органов заключается в дефиците донорских органов. Причины дефицита остаются неизученными. Получение донорских органов – сложный вид медицинской деятельности, его результативность зависит от усилий, мотивации, образованности врачей разных специальностей. На примере Санкт-Петербурга приводятся первичные результаты анализа состояния донорства органов. Проведен анализ основных показателей органного донорства и изучена структура доноров в Санкт-Петербурге в период с 2006 по 2009 г. Разработаны основные понятия и критерии эффективности работы донорских стационаров, разработан алгоритм проведения аудита смертности пациентов от черепно-мозговых травм и нарушений кровообращения головного мозга в донорских стационарах. Основной причиной несоответствия числа возможных, потенциальных и эффективных доноров органов является увеличение эффективности оказания нейрохирургической помощи на фоне высокого уровня внутригоспитальной смертности пациентов от тяжелых сосудистых заболеваний головного мозга вне отделений реанимации. Особое внимание отводится проблеме образования врачей-неврологов по вопросам диагностики смерти мозга и участия в донорских программах.Приводятся результаты научного обоснования и необходимости выделения работ по донорству, выполняемых стационаром, в отдельный вид медицинской деятельности. Дан медико-экономический анализ этого вида медицинской деятельности, разработано обоснование дополнительного финансирования в контексте государственной гарантии выполнения высокотехнологичной помощи методом трансплантации донорских органов. Даны практические предложения по организации национальной системы донорства.

Ключевые слова: органное донорство, смертность, донорский аудит, трансплантационная координация

Analysis of reasons for organ donor shortage and the main directions of its overcoming

S.F. Bagnenko1, Yu.S. Polushin1, Ya.G. Moisyuk2, A.O. Reznik1, I.V. Loginov1, I.V. Pogrebnichenko2, O.N. Reznik1

1State Research Institute for Emergency named after I.I. Djanelidze, Saint-Petersburg; 2Academician V.I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs, Ministry of Health

and Social Development of the Russian Federation, Moscow; 3Moscow Center of Transplant Coordination and Organ Procurement

Deficit of donor organs is main critical factor limiting of organ transplantation. In article highlighted the organ donation practice in Saint-Petersburg with accent on unsuccessful attempts of the increasing of number deceased organ donors. Given by analyses of neurosurgical and neurological rates of mortality last three years, the authors tried to ground the urgency of the putting in clinical practice the optimization of the transplant algorithms, organ donor’s audit, and the implementation of new approach to define organ donor’s process stages. In article are presented the results worked out of the metrics coefficients for estimating donation potential of emergency hospitals. There was done the study of involvement and education in organ donation practice, legislative issues among critical care professionals, neurologists and critical care nurses. In articles is presented the first attempt of estimate of economical aspects of donation process in donor’s hospitals. There was done the recommendation for national organ donation network creating.

Key words: organ donation, mortality rate, donor’s audit, national organ donation network

ВведениеОказание помощи методом трансплантации ор-

ганов обеспечено программой государственных га-рантий, в последнее время достигнуты существенные успехи в количественном увеличении таких опера-ций, однако уровень донорства в 2010 г. составил все-го 3,4 на 1 млн населения, что в 5–10 раз меньше, чем

в США, Испании, странах Евросоюза [1, 2]. На се-годняшний день в России отсутствует единая нацио-нальная система организации посмертного органного донорства, не определен порядок функционирования и финансирования учреждений здравоохранения, в которых проводятся работы по обеспечению орган-ного донорства [3]. Задачи обеспечения деятельности


Ак

ту

ал

ьн

ые

в

оп

ро

сы

к

ли

ни

че

ск

ой

т

ра

нс

пл

ан

то

ло

ги

и

11

центров трансплантации решаются ими самостоя-тельно. Только в Москве, Санкт-Петербурге и Ново-сибирске – независимыми центрами координации органного донорства. В целом на фоне постоянных заявлений о дефиците донорских органов причины его остаются неизученными.

Иллюстративен в этом отношении тот факт, что из 160 статей, опубликованных отечественными жур-налами «Вестник трансплантологии» и «Транспланто-логия» в 2009–2010 гг., только в 4 (2,5 %) затрагивается тема донорства [1, 3–5]; из более чем 200 тезисов V Все-российского съезда трансплантологов только 13 (6,5 %) посвящены теме донорства органов; в отечественном медицинском ресурсе http://elibrary.ru/query_results.asp представлено только 5 (2,9 %) работ о донорстве из 171 статьи, посвященной трансплантации органов [6, 7]. Однако на известном медицинском портале Национальной библиотеки Конгресса США PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed публикации, каса-ющиеся проблем органного донорства, также состав-ляют только 7,5 % (14 142 из 187 922) от общего числа «трансплантационных публикаций» [8, 9].

Означает ли такой дисбаланс в публикациях, что тема донорства проще, чем собственно тема пересад-ки органов? Скорее всего, такое положение дел отра-жает новый этап развития трансплантологии, когда врачи-трансплантологи не могут в достаточной мере осветить проблемы донорства, так как парадоксаль-ным образом донорство становится особой и обосо-бленной частью системы здравоохранения, в которой сама операция трансплантации и последующее веде-ние реципиента выступают конечным звеном мощ-ной и разветвленной цепи событий, включающей участие врачей других специальностей.

Большее число публикаций на иноязычных ре-сурсах может объясняться и тем, что написаны они в основном медицинскими директорами, региональ-ными и национальными координаторами донорства. Подобных специалистов в России несоизмеримо меньше.

Нами было предпринято исследование, целью которого явился анализ причин дефицита донорских органов и разработка мер по его преодолению.

Материалы и методыДля достижения цели исследования был выпол-

нен анализ основных показателей органного донор-ства в Санкт-Петербурге в период с 2006 по 2009 г., изучена структура смертности от травм и заболева-ний центральной нервной системы (ЦНС) за тот же период. Изучены и проанализированы 169 историй болезни и посмертных донорских карт эффективных доноров, 83 из которых стали «асистолическими» до-норами и 86 – донорами со смертью мозга. Изучены статистические данные:

– Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) об умерших от тяжелой черепно-мозговой

травмы (ЧМТ) в первые 7 сут госпитализации в ста-ционарах Санкт-Петербурга в период с 2006 по 2009 г., всего 1184 наблюдения;

– ежедневных отчетов Центра органного донор-ства о выявленных потенциальных донорах с 2006 по 2009 г., всего 846;

– отделов статистики СПб ГУЗ Городская Алек-сандровская больница, СПб ГУЗ Городская Мариин-ская больница, СПб ГУЗ Городская больница № 26, СПб ГУЗ Городская больница Святой преподобному-ченицы Елизаветы и СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, предоставивших подробные отче-ты о поступлении и смертности от тяжелых повреж-дений головного мозга за период с 2006 по 2009 г.

Изучена и проанализирована техническая осна-щенность и кадровый потенциал 5 основных стацио-наров Санкт-Петербурга, оказывающих экстренную нейрохирургическую помощь.

Проведено комплексное изучение знаний и отно-шения медицинского персонала, оказывающего реа-ниматологическую и консультативную помощь паци-ентам с тяжелыми повреждениями и заболеваниями головного мозга, к вопросам посмертного орган-ного донорства путем анонимного анкетирования. В исследовании приняли участие 70 неврологов, 105 анестезиологов-реаниматологов и 118 медицинских сестер отделений реанимации, всего 293 сотрудника.

В ходе исследования разработаны основные опре-деления и понятия донорского процесса, донорского аудита, критерии оценки донорского потенциала ста-ционаров и их донорской эффективности.

Сделана попытка научного обоснования необхо-димости выделения работ по донорству, выполняемых стационаром, в отдельный вид медицинских услуг, кроме того, проведен их медико-экономический анализ. Также были разработаны некоторые практи-ческие предложения по организации национальной системы донорства (НСД).

Основные характеристики органного донорства Санкт-ПетербургаПул возможных доноров в Санкт-Петербурге со-

ставляет в год в среднем 338 (74/млн населения), если рассчитывать это количество от числа умерших от ЧМТ. При этом до 48–53 % летальных исходов в ре-зультате тяжелой ЧМТ до установления диагноза смер-ти мозга приходится на первые сутки госпитализации [10]. Это означает, что дефицит донорских органов для трансплантации носит в отечественной практике искусственный характер, т. е. обусловлен несовершен-ной организацией оказания помощи пациентам с тя-желой патологией ЦНС. В СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе за период с 2006 по 2009 г. всего было трансплантировано 359 органов, из них: сердце – 1, печень – 48, почка – 307, легкие – 1, поджелудочная железа – 2. В таблицах 1, 2 приведены основные харак-теристики органного донорства в Санкт-Петербурге.


кт

уа

ль

ны

е

во

пр

ос

ы

кл

ин

ич

ес

ко

й

тр

ан

сп

ла

нт

ол

ог

ии

12

Несмотря на определенный рост показателей органного донорства в течение последних 4 лет (см. табл. 2, рис.1), признать удовлетворительным уровень донорства 10,2 на 1 млн населения доста-точно трудно, тем более что по состоянию на 2009 г. до половины этих доноров были с необратимой оста-новкой кровообращения. Неудовлетворительное по-

ложение дел с органным донорством определяется невысоким числом случаев диагностики смерти моз-га и вследствие этого небольшой долей мультиор-ганных изъятий. Необходимо отметить, что в целом концепция смерти мозга не отвергается реанимато-логами Санкт-Петербурга, однако нам неизвестны факты постановки диагноза смерти мозга вне кон-текста деятельности донорской службы. Невысокий уровень донорства не позволяет расширить «лист ожидания» (ЛО) пересадки сердца, печени и других органов. В чем же основные причины дефицита до-норских органов?

Изменение профиля нозологии заболеваний и травм, приводящих к летальностиОсновное число эффективных доноров в период

с 2000 по 2007 г. (n = 216) были представлены пациента-ми, погибшими от ЧМТ (n = 176), в то время как число пациентов, ставших донорами вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, составило всего 40 [11].

Приведенные данные значительно отличались от сообщений иностранных авторов, где в структуре смертности доноров на первом месте находятся со-судистые заболевания [12]. Снижение смертности от заболеваний и травм головного мозга в течение по-следних 3 лет можно объяснить реорганизацией ней-рохирургической службы в Санкт-Петербурге.

Парадоксальным образом, без решения проблем оказания эффективных нейрохирургических и ней-рореаниматологических пособий (а это возможно только в высокоспециализированных и оснащен-ных стационарах, с высокой производственной дис-циплиной и уровнем материального обеспечения) нельзя было решить проблему, подчас искусствен-ную, дефицита донорских органов. В чем же суть изменений? До 2006 г. пациент с травмой головного мозга доставлялся в близлежащий стационар неза-висимо от его специализации, после чего дежурный

ГодНаселение,

млн чел.ЭД,

млн нас/год

Количество трансплантаций,

млн нас/год

2006 4,5 6,7 15,5

2007 4,57 9,8 19,7

2008 4,57 10,2 24,9

2009 4,6 10,2 23,9

Примечание. Здесь и ниже: ЭД – эффективные доноры.

Таблица 1. Донорская активность в Санкт-Петербурге за период с 2006 по 2009 г.

Показатель 2006 г. 2009 г.

Население Санкт-Петербурга, млн чел. 4,5 4,6

ЛО трансплантации почки, n 129 288

ЛО трансплантации печени, n 15 36

Пересажено органов 57 98

Трансплантации почки/млн 11,3 18

Трансплантации печени/млн 1,1 2,8

Возможные доноры, n 356 401

Потенциальные доноры, n 204 221

ЭД, n 30 47

Количество органов/ЭД 2,3 2,38

Отказы судебно-медицинской экспертизы

15 28

Инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис, туберкулез, сепсис)

36 51

Медицинские противопоказания 41 24

Парамедицинские противопоказания 30 15

Примечание. ЛО – «лист ожидания».

Таблица 2. Динамика развития донорства и основных видов трансплантации органов в Санкт-Петербурге в 2006 и 2009 гг.

2004

129

30 0

8 12

21 21

6

13 17

2825

11

17

28

1922

17

30

45 47 47

ЭД АСД ДСМ МОД

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

02005 2006 2007 2008 2009

Рис. 1. Динамика донорства в Санкт-Петербурге в 2004–2009 гг. АСД – «асистолические» доноры, ДСМ – доноры со смертью мозга,

МОД – мультиорганный забор

Дон

оры

, n

год


Ак

ту

ал

ьн

ые

в

оп

ро

сы

к

ли

ни

че

ск

ой

т

ра

нс

пл

ан

то

ло

ги

и

13

нейрохирург вызывался для проведения операции из другого учреждения. Осмотр и операции в этих усло-виях происходили несвоевременно, что приводило к увеличению числа летальных исходов. Результатом изменений в организации скорой помощи стала до-ставка таких пациентов в специализированные ста-ционары, где им в течение 6 ч от момента госпитали-зации обязательно оказывалась нейрохирургическая помощь. Рост числа больных нейрохирургического профиля в специализированных учреждениях при-вел не только к снижению уровня летальных исходов у этой категории пациентов, но и к увеличению числа эффективных доноров (рис. 2).

По нашим данным, в Санкт-Петербурге за по-следние 2 года произошло снижение смертности от ЧМТ (см. рис. 3 и табл. 3). Из представленных дан-ных можно заключить, что основной ресурс донор-ства в Санкт-Петербурге, как впрочем, вероятно, и во всей Российской Федерации, заключается в исполь-зовании пула пациентов, погибших от сосудистой па-тологии головного мозга, что соответствует данным мировой практики.

Почему же тогда нет увеличения числа потенци-альных доноров и случаев диагностики смерти мозга? Данные, приведенные выше, позволяют заключить, что среди пациентов с нарушениями мозгового кро-вообращения (НМК) высока смертность вне отделе-ний реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Ведь стать донором в случае неблагоприятного ис-хода заболевания пациент с тяжелым заболеванием головного мозга может только будучи госпитализи-рованным в ОРИТ.

Для того чтобы определить соответствие этих по-ложений действительности, нами был проведен ана-лиз оснащенности и кадрового ресурса стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь. Данные приведены в таблице 4.

Общее число реанимационных коек составляет только 31 % (n = 162) от необходимого числа (520), из них только 13% (n = 22) составляют специализиро-ванные койки нейрореаниматологического профиля.

В неврологических отделениях Санкт-Петербурга нет штатных отделений реанимации, палаты интенсив-ной терапии не оснащены аппаратами искусственного дыхания, из чего следует, что пациентам с тяжелыми НМК реаниматологическая помощь оказывается недо-статочно эффективно. Эти данные соотносятся с дан-

Профиль коек Поступило % экстренных случаев Умерло, n (%)

Реанимационный 29 192 100 11 488 (39,35)

Общехирургический 72 932 83,9 1164 (1,6)

Нейрохирургический 20 877 89,4 230 (1,1)

Неврологический 45 371 74,5 3588 (7,91)

Терапевтический 28 080 72,2 935 (3,33)

Кардиологический: 55 153 90 977 (1,77)

для перенесших ОИМ 14 422 92,2 425 (2,95)

Пульмонологический 17 109 88 601 (3,51)

Примечание. ОИМ – острый инфаркт миокарда.

Таблица 3. Структура летальности в Санкт-Петербурге в 2009 г. (данные Медицинского информационно-аналитического центра)

2004

406

196

11823

58 62 6687

1730 47 47

47

189

135110 103

173

366

288260

214 221

500

400

300

200

100

02005 2006 2007 2008 2009

Лета

льны

е ис

ходы

, n

год

ПД Д/сут ЭД Вв

Рис. 2. Динамика снижения «нейрохирургической» смертности и рост числа эффективных доноров (ЭД) в 2004–2009 гг.

ПД – потенциальные доноры, Д/сут – смертность в течение суток, Вв – вызовы из стационаров

268

3478

230

3588

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

90028002

Умершие от ЧМТ Умершие от заболеваний ЦНС

Рис. 3. Число умерших от ЧМТ и заболеваний ЦНС в Санкт-Петербурге в 2008, 2009 гг.

Лета

льны

е ис

ходы

, n

2008 г. 2009 г.


кт

уа

ль

ны

е

во

пр

ос

ы

кл

ин

ич

ес

ко

й

тр

ан

сп

ла

нт

ол

ог

ии

14

ными о различном уровне смертности в группе пациен-тов с ЧМТ и острым НМК (см. рис. 3 и табл. 3).

Общее число реаниматологов (физические лица) в 5 стационарах, оказывающих основную экстренную помощь, составляет всего 135. Из них 11 (8,9 %) вра-чей служат трансплантационными координаторами, при этом все – анестезиологи-реаниматологи. От-сутствие трансплантационных координаторов среди врачей-неврологов объясняется отсутствием реани-мационных коек в отделениях неврологии.

Однако существенные успехи в организации оказания нейрохирургической помощи позволяют надеяться, что с реализацией программы создания «сосудистых» центров в многопрофильных стацио-нарах, оказывающих экстренную помощь, не только существенно снизится смертность от тяжелой пато-логии ЦНС сосудистого генеза, но и увеличится чис-ло эффективных доноров за счет концентрации сил и средств в специализированных отделениях реани-мации неврологических стационаров.

Актуальность образовательных программ для медицинского персонала, занятого в донорствеРезультаты анализа источников литературы пока-

зали, что большинство авторов выдвигают на первый план в числе эффективных в отношении увеличения донорства мероприятий образовательные программы и только потом мероприятия, касающиеся повыше-ния оплаты труда и оптимизации организации дея-тельности трансплантационной и реаниматологиче-ской служб [5, 13, 14].

В 2007–2008 гг. было выполнено комплексное изучение мнений врачей разных категорий стацио-наров Санкт-Петербурга и Ленинградской области о различных аспектах органного донорства. В сбо-ре сведений участвовали СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Ленинградская ОКБ. Инициа-тива этого исследования принадлежала транспланта-ционной группе РНЦ радиологии и хирургических технологий [13].

В 2010 г. СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе был повторно проведен опрос 293 медицинских работников в несколько ином формате: были опрошены специалисты, непосред-ственно занятые в оказании реаниматологической помощи пациентам нейрохирургического и невро-логического профиля, среди них было 70 невроло-

гов, 105 анестезиологов-реаниматологов и, что осо-бенно важно, 118 медицинских сестер отделений анестезиологии и реаниматологии. Все опрошенные являются сотрудниками 5 основных стационаров-«тысячников», оказывающих круглосуточную нейро-хирургическую и неврологическую помощь.

При анализе данных, полученных при опросе, выявляются противоречивые тенденции. Приведем анализ наиболее существенных. Так, среди невро-логов почти 80 % знают о существовании «Закона о трансплантации» и даже его положения, 59 % не-врологов знают об инструкции по диагностике смер-ти мозга, каждый 5-й невролог не знает о существо-вании «Закона о трансплантации» и инструкции о диагностике смерти мозга. При этом 81% невроло-гов знают основные критерии смерти мозга. Под на-блюдением 63 % неврологов находились когда-либо пациенты с подозрением на смерть мозга. Но в то же время 83 % неврологов никогда не приходилось рабо-тать с трансплантационными бригадами. Значитель-ная часть (39 %) неврологов сообщают о своем неве-рии в легитимность такой работы. Вместе с тем 46 % неврологов могли бы считать эксплантацию органов обычной практикой.

Обычной работой считают эксплантацию 82 % анестезиологов и реаниматологов, что выше в 1,7 раза, чем такой же показатель опроса у невро-логов. В целом ответы на вопросы более позитивны у анестезиологов, чем у неврологов. Такая позиция подтверждается и ответом на вопрос о персональном посмертном донорстве – анестезиологи в 2,1 раза чаще (70 %) готовы стать донорами, нежели невроло-ги (33 %).

Анкетирование среднего звена медицинского персонала показало: почти половина опрошенных готовы были стать донорами органов после сво-ей смерти, что свидетельствует о высоком доверии к трансплантационным программам.

Две трети опрошенных среди занятых в донорстве госпитальных сотрудников считают необходимой оплату за участие в донорских программах и введение оплачиваемой должности трансплантационного ко-ординатора.

Эти данные соответствуют приведенным выше о недостаточном числе «интенсивных» коек в составе неврологических центров и недостаточном реанима-тологическом обеспечении пациентов неврологиче-

Общее кол-во коек

Кол-во реанимац. коек

(ИВЛ)

Кол-во нейрореанимац.

коек(ИВЛ)

Кол-во неврологич.

коек

Число реаниматологов

Число неврологов

Число трансплантационных

координаторов

Наличие в ПИТ

н.о. ИВЛ

5222 140 22 506 135 91 11 Нет

Примечание. ИВЛ – искусственная вентиляция легких, ПИТ – палаты интенсивной терапии, н.о. – неврологические отделения.

Таблица 4. Общая характеристика основных городских стационаров («тысячников»), оказывающих круглосуточную нейрохирургическую и неврологическую помощь


Ак

ту

ал

ьн

ые

в

оп

ро

сы

к

ли

ни

че

ск

ой

т

ра

нс

пл

ан

то

ло

ги

и

15

ского профиля, находящихся в критическом состоя-нии. Этим объясняется не только высокий уровень смертности, но и невысокое число доноров среди данной категории больных.

Трансплантационная координация – самостоятельный вид медицинской деятельностиОфициальной датой создания донорской транс-

плантационной службы Санкт-Петербурга считается 22 сентября 1989 г., когда Ленинградским главным управлением здравоохранения был издан приказ № 420 «О создании Ленинградского городского Цен-тра заготовки, консервации органов и тканевого типирования». В период с 1989 по 1999 г. была при-нята такая форма организации работ по органному донорству, при которой задачи выявления орган-ного донора и организация комплекса мероприя-тий по диагностике смерти мозга и изъятия органов считались основными функциональными задачами Центра органного донорства. При такой форме ор-ганизации постепенно происходило уменьшение ко-личества эксплантаций, ставшее особенно заметным с 2000 г.: выполнен всего 1 мультиорганный забор за 5 лет и всего несколько раз за 5 лет был установлен диагноз смерти мозга у потенциального донора.

В связи с этим было подготовлено распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 238-р от 19.07.2004 г. «О совершен-ствовании организации органного донорства в ста-ционарах Санкт-Петербурга», разработана методика вертикальной «перекрестной» отчетности о потен-циальных донорах в стационарах Санкт-Петербурга. Дальнейшей основой анализа ситуации с органным донорством послужили отчеты БСМЭ о смертности населения от ЧМТ в возрасте 18–60 лет, без сопут-ствующей патологии, в сроки нахождения в стацио-наре от 1 до 4 сут. Согласно разработанному нами рас-поряжению Комитета по здравоохранению в 2004 г. заместители главных врачей стационаров были на-значены лицами, ответственными за организацию донорского процесса, а заведующие отделениями ре-анимации назначены конкретными исполнителями. Это соответствовало представлениям, согласно кото-рым такая форма отчетности, контроля и назначения конкретных исполнителей приведет к радикальному улучшению ситуации с донорством, и это стало пер-вой попыткой организовать элементы транспланта-ционной координации (ТК) в Санкт-Петербурге.

Однако одной из главных причин неудовлетвори-тельного состояния посмертного донорства в Санкт-Петербурге в предыдущие годы, по нашему мнению, послужило то обстоятельство, что выявление орган-ного донора и последующая организация мероприя-тий органного донорства, как правило, проводились хирургами-трансплантологами самостоятельно, на территории стационаров, оказывающих экстренную нейрохирургическую помощь. Функция реанимато-

логов сводилась регулирующими документами орга-нов здравоохранения к простому информированию трансплантологов о наличии в реанимации пациен-та с инкурабельным повреждением головного мозга, причем практически эта функция никогда не выпол-нялась.

Попытки улучшить состояние донорства с помо-щью распоряжений Комитета по здравоохранению и внутренних приказов стационаров, усложнение форм отчетности приводили к формальному испол-нению этого вида работ и формированию негатив-ного отношения среди персонала и руководства го-родских больниц. Проведенный нами анализ причин неэффективной работы системы органного донор-ства выявил, что основной причиной такого отноше-ния персонала больниц к трупному донорству орга-нов и, как следствие, кризиса в органном донорстве стало отсутствие необходимого регулирующего звена в технологической связке «отделение реанимации – центр трансплантации».

С учетом того обстоятельства, что при недостатке квалификации и знаний может иметь место профес-сиональный конфликт интересов между хирургами-трансплантологами и врачами, оказывающими по-мощь терминальным нейрохирургическим больным, стало очевидно, что необходим иной инициатор и диспетчер принятия решений, источник инфор-мации и согласования действий, организатор реше-ния логистических задач – трансплантационный координатор, являющийся сотрудником отделения реанимации «донорского» стационара. В каждом слу-чае, без исключения, эта работа становится сложной, дополнительной профессиональной и психологиче-ской нагрузкой для персонала стационаров. В пе-риод с 2000 по 2004 г. эта работа персоналом ОРИТ донорских стационаров не выполнялась, а в течение 2004–2005 гг. эти мероприятия в Санкт-Петербурге фрагментарно выполнялись сотрудниками отделе-ний реанимации, где находятся погибающие нейро-хирургические пациенты, на общественных началах. Итогом анализа ситуации с органным донорством стало признание необходимости введения институ-та ТК в Санкт-Петербурге для преодоления кризиса в органном донорстве. Были разработаны принципы работы трансплантационного координатора стацио-нара, а также основы региональной ТК. При разра-ботке вопросов оплаты труда трансплантационного координатора был утвержден принцип частичной занятости анестезиологов-реаниматологов в обе-спечении работ по органному донорству. Принято за основу положение, согласно которому эти врачи, являясь штатными сотрудниками стационара до-норской базы, имели бы дополнительные, но опла-чиваемые диспетчерские (координационные) обя-занности и функции в области органного донорства. Несмотря на сложность функциональных задач, определяющей в оплате труда трансплантационно-


кт

уа

ль

ны

е

во

пр

ос

ы

кл

ин

ич

ес

ко

й

тр

ан

сп

ла

нт

ол

ог

ии

16

го координатора должна быть непреложность фак-та прибавки этой оплаты к окладу за основной труд. Нами было научно обосновано, а затем утверждено и издано Комитетом по здравоохранению Правитель-ства Санкт-Петербурга в июле 2006 г. распоряжение № 323-р «О штатной структуре Центра органного донорства». Этот руководящий документ впервые в отечественной практике создал условия для опла-ты труда круглосуточных постов службы трансплан-тационных координаторов в 5 основных «донорских базах» – крупных многопрофильных стационарах, оказывающих нейрохирургическую и неврологиче-скую помощь.

Успехи современной трансплантологии опреде-ляются междисциплинарным подходом и появле-нием новой специальности – ТК. Это становится очевидным при перечислении объектов и субъектов, участвующих в процессе получения донорских орга-нов как в каждом конкретном случае, так и в процессе организации взаимодействия служб для того, чтобы этот процесс стал возможным. Основные функции ТК: взаимодействие внутри стационара, т. е. госпи-тальная (больничная) ТК, получение информации лицом, ответственным за организацию донорства в стационаре, чаще всего трансплантационным ко-ординатором, о наличии в стационаре потенциаль-ного донора, оценка его, сведение воедино усилий невропатологов и других специалистов для поста-новки диагноза смерти мозга, получение разрешения администрации, предложение трансплантационному центру о донорстве; организация операционной, ор-ганизация определенной последовательности собы-тий обеспечения органного донорства во времени. Ключевыми моментами госпитальной ТК являются: идентификация (выявление донора), оценка донора, предложение (триггер донорской программы), диа-гностика смерти мозга, ведение донора, донорский аудит (учет летальности).

Внедрение программ ТК в практику работы ОРИТ основных стационаров-«тысячников» привело к тому, что из всех возможных доноров, причиной смерти ко-торых послужила ЧМТ, каждый 3-й пациент становит-ся потенциальным донором, а каждый 5-й – эффек-тивным на протяжении 4 последних лет. Предстоит такая же работа для мобилизации значительного до-норского ресурса за счет погибших пациентов невро-логического профиля. Это возможно при создании «сосудистых» центров и назначении в них дополни-тельных трансплантационных координаторов.

Необходимость проведения донорского аудита как базового элемента трансплантационной координацииОсобое внимание привлекают попытки учесть,

сколько же всего возможно получить доноров в пре-делах городской популяции на фоне оказываемой экстренной медицинской помощи. Ориентировоч-ные данные о донорском потенциале города можно

получить на основе анализа отчетов БСМЭ о смерт-ности населения от ЧМТ в возрасте 18–60 лет без со-путствующей патологии в первые несколько суток пребывания в стационаре. Однако в простом под-счете умерших нет особой рациональности с точки зрения донорства, поэтому логично из этого вытека-ет необходимость принятия классификации доноров в зависимости от стадии их оценки и работы с ними.

Здесь необходимо разделение работы с донором органов на несколько стадий, в каждой из которых принимают участие разные категории специалистов. На основе решений Совета Европы, Мадридской ре-золюции ВОЗ [12], а также собственного опыта нами разработан ряд понятий в целях определения донор-ской активности, эффективности и потенциала ста-ционаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь.

Прежде всего, была предложена и определена 4-шаговая этапность донорского процесса.

1. Первый этап – это «идентификация донора» (может ли пациент быть донором?). Такая задача вы-полняется (должна выполняться) трансплантацион-ным координатором. Таким образом, на этом этапе необходимо говорить о возможном доноре: «возмож-ный донор органов» – пациент с тяжелой травмой/за-болеванием головного мозга, находящийся на ИВЛ.

2. Следующая стадия работы с пациентом (еще не донором) – «процессинг» (комплекс мероприятий по диагностике смерти мозга, начало координации между заинтересованными учреждениями, уровень госпитальной и региональной координации). Целе-сообразно использование на этом этапе следующего термина: «потенциальный донор органов» – пациент с подозрением на смерть мозга или с травмой/заболе-ванием, несовместимыми с жизнью (с нестабильной гемодинамикой) на фоне проводимого комплекса реанимационных мероприятий и поддерживающей интенсивной терапии; с начатой диагностикой смер-ти мозга.

3. После диагностики смерти мозга и оформле-ния документации о смерти человека начинается комплекс мероприятий по поддержанию гомеостаза у будущего донора органов, у которого диагностиро-вана смерть мозга, и организация мероприятий по эксплантации органов – «донорский менеджмент», или «ведение донора». На этом этапе необходим термин «актуальный донор органов» – донор с уста-новленной смертью мозга или донор с необратимой остановкой кровообращения.

4. Если нет препятствий, обстоятельств или про-тивопоказаний к получению органов у донора-трупа, донор становится эффективным, осуществляется «этап эксплантации».

«Эффективный донор» – донор, у которого вы-полнена эксплантация.

Совершенно очевидно, что такая этапность не-обходима для четкой алгоритмизации действий (так,


Ак

ту

ал

ьн

ые

в

оп

ро

сы

к

ли

ни

че

ск

ой

т

ра

нс

пл

ан

то

ло

ги

и

17

например, идентификация донора является задачей госпитального координатора, а обеспечение веде-ния донора и эксплантации – задачей регионального координатора). С использованием понятий этапов и определений доноров становится возможным учет того, на каких этапах происходит «потеря» доноров. Необходимость такого разграничения важна при по-пытке идентифицировать этапы, на которых проис-ходит или потеря пациента, или донора, и ответствен-ных за разные этапы донорского процесса (рис. 4).

Более того, при оценке возможностей стационара по участию в донорских программах такая классифи-кация необходима при попытке ответа на вопрос: по каким критериям оценивать стационар, его донор-ские возможности? Из определения категорий доно-ров появляется возможность их учета и аудита смерт-ности в стационарах с последующим определением донорского потенциала.

Определение донорского потенциала крайне не-обходимо для мобилизации организационных и фи-нансовых ресурсов здравоохранения и определения эффективности работ по донорству.

• Коэффициент возможного донорства (КВД) = умершие / поступившие × 100.

• Коэффициент потенциального донорства (КПД) = умершие в 1–7-е сутки / общее число умер-ших в ОРИТ × 100.

• Коэффициент эффективности донорства (КЭД) = эффективные доноры / умершие в 1–7-е сутки × 100.

• Коэффициент эффективности ТК = КЭД / КПД × ЧОД (число органов, полученных от доноров).

Таким образом, мы видим появление инструмен-та для определения возможности участия стационара

в городских донорских и трансплантационных про-граммах. Так, например, если число коек в стацио-наре невелико или учитываются только пациенты с ЧМТ, у исполнителей проведения донорского ауди-та появляются способы объективизации донорского потенциала, донорской эффективности и эффектив-ности ТК. Это особенно важно с учетом планирова-ния расходов средств для оказания высокотехноло-гичной помощи, которой является трансплантация органов.

Поэтому, на наш взгляд, одно из основных на-правлений оптимизации ТК – постоянный донор-ский аудит, учет «потерь» доноров на всех этапах процесса, контроль госпитальной смертности вне отделения реанимации. Введение этой обязанности в функциональные задачи трансплантационных ко-ординаторов госпитального и регионального уровней станет одним из важных инструментов увеличения донорского потенциала Санкт-Петербурга.

Медико-экономические аспекты донорстваОбеспечение бесплатной медицинской помощи

гражданам РФ гарантировано статьей 41 Конститу-ции РФ. С 1998 г. упомянутое право на бесплатную медицинскую помощь реализуется в порядке, опре-деленном Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражда-нам РФ (далее Программа), ежегодно утверждаемой Правительством РФ.

Программа разрабатывается в соответствии с нормативами объемов медицинской помощи (по видам медицинской помощи), которые служат осно-вой для формирования расходов на оказание граж-данам РФ бесплатной медицинской помощи в бюд-жетах всех уровней, бюджетах Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) и территориальных фондов ОМС.

Основываясь на рекомендованных Минздрав-соцразвития России объемных и финансовых нор-мативах, большинство субъектов РФ разрабатывает и ежегодно утверждает территориальные программы государственных гарантий.

Одной из составляющих Программы является оказание высокотехнологичной медицинской помо-щи (ВМП). Порядок ее оказания гражданам РФ ре-гламентируется ежегодным приказом Минздравсоц-развития РФ и РАМН «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицин-ской помощи за счет средств федерального бюдже-та в федеральных специализированных медицин-ских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному раз-витию и Российской академии медицинских наук». Приказ определяет виды, объемы, исполнителей упо-мянутого вида помощи для разных регионов РФ, ис-ходя из существующего ресурса федерального бюд-жета и возможностей учреждения. Однако во всех

ВОЗМОЖНЫЙ ДОНОР ОРГАНОВПациенты с тяжелой травмой/заболеванием головного

мозга, находящиеся на ИВЛ

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ДОНОР ОРГАНОВПациент с подозрением на смерть мозга,

или с травмой/заболеванием, несовместимыми с жизнью, и нестабильной гемодинамикой на фоне

проводимого комплекса реанимационных мероприятий и поддерживающей интенсивной терапии,

с начатой диагностикой смерти мозга

АКТУАЛЬНЫЙ ДОНОР ОРГАНОВДонор с установленной смертью мозга

или донор с необратимой остановкой кровообращения

Эффективный донор со смертью мозга

Эффективный «асистолический» донор

Рис. 4. Схема-алгоритм определения донорского ресурса и этапов донорского процесса


кт

уа

ль

ны

е

во

пр

ос

ы

кл

ин

ич

ес

ко

й

тр

ан

сп

ла

нт

ол

ог

ии

18

этих документах нет упоминания об органном донор-стве, как об основе оказания ВМП методом пересад-ки органов.

Работа учреждений, оказывающих ВМП мето-дом трансплантации, а именно трансплантологов, начинается с момента получения донорского органа. Вместе с тем планируемый объем дорогостоящих ви-дов помощи, таких как ВМП методом пересадки ор-ганов, нередко не выполняется в связи с дефицитом донорских органов. Каким же образом можно гаран-тировать выполнение высокотехнологичных видов медицинской помощи без финансирования донор-ской программы в стационарах?

Помимо образовательных, организационных про-блем, основное значение в структуре медицинских ра-бот по ТК донорства органов, или, другими словами, медицинской деятельности по предоставлению доно-ра, играют медико-экономические факторы.

Этот фрагмент исследования проводился лабора-торией передовых медицинских технологий и перспек-тивного планирования СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе совместно с отделом медицин-ского страхования Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Были изучены усло-вия финансирования лечения в реанимационном от-делении многопрофильных стационаров пациентов с тяжелой травмой или заболеванием головного мозга. Оплата лечения пациента в реанимационном отделе-нии осуществляется в соответствии с «Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга», утвержденного Приказом ТФ ОМС № 110-А от 22.07.2003 г. и Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 178-п от 31.07.2003 г. Оплата за медицинскую по-мощь, оказанную в ЛПУ по Программе ОМС, осу-ществляется согласно договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС в соот-ветствии с действующим Генеральным тарифным со-

глашением и упомянутым Положением. Оплата на-хождения и лечения пациента в ОРИТ состоит из 2 частей (табл. 5):

– оплата по медико-экономическому стандарту (МЭС) основного заболевания;

– дополнительная оплата согласно Приложе-нию 8 к Генеральному тарифному соглашению.

Таким образом, мы видим, что лечение пациента с тяжелой ЧМТ – «возможного донора» – в ОРИТ колеблется в пределах от 7736,21 до 16 807,15 руб.

Следующим шагом стал медико-экономический анализ, проведенный лабораторией передовых меди-цинских технологий и перспективного планирования СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе со-вместно с отделом медицинского страхования Ко-митета по здравоохранению, опыта работы Санкт-Петербургского городского центра органного донорства в период с 2006 по 2009 г. Было изучено 86 историй болезней пациентов, умерших от тяжелой ЧМТ, став-ших донорами органов с констатированной смертью мозга и, соответственно, 86 донорских карт. Изуча-лись только фактические затраты стационаров по обе-спечению процесса донорства, без учета затрат соб-ственно донорской службы СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

На основе результатов анализа был разработан ра-бочий документ МЭС 451301. МЭС – это социально приемлемый и технологически обоснованный мини-мум оказания медицинской помощи по каждому за-болеванию, позволяющий оптимизировать расходы на программу ОМС. МЭС является унифицированным эталоном гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также тре-бований к результатам лечения заболеваний, длитель-ности лечения и экономических нормативов. Струк-турной основой МЭС служит нозологическая форма заболевания на основании МКБ–10. Тариф на закон-ченный случай стационарного лечения складывается из суммы тарифов на медицинские услуги, включен-

Код КСГ Название КСГ Длительность по КСГ,

сутТариф

431010 Реанимация 1-й категории сложности (до 2 сут) 1 7 736,21

431020Реанимация 2-й категории сложности

(от 2 до 3 сут включительно)2 16 807,15





431050 Реанимация 5-й категории сложности (от 10 сут) 10 70 717,49

Примечание. КСГ – клинико-статистическая группа.

Таблица 5. Дополнительные тарифы (Приложение 8 к Генеральному тарифному соглашению на 2011 г.) на реанимационные пособия в медицинских организациях стационарного типа для взрослого населения в объеме Территориальной программы ОМС, с 01.01. по 31.01.2011 г.


Ак

ту

ал

ьн

ые

в

оп

ро

сы

к

ли

ни

че

ск

ой

т

ра

нс

пл

ан

то

ло

ги

и

19

ные в состав МЭС с учетом их кратности. Основные данные (в сокращенном варианте) по проектируемому стандарту компактно представлены в таблице 6.

Итак, мы видим, что фактические расходы учреждения составляют в каждом случае донорства сумму в размере до 63 тыс. руб. за 1 сут, что почти в 6 раз больше, чем финансовые затраты на суточное содержание 1 пациента в ОРИТ многопрофильно-го стационара, оказывающего экстренную помощь. Исследования показали, что в ряде случаев размеры фактических затрат не возмещались ни средствами фонда ОМС, ни средствами бюджета.

Таким образом, стационары, имеющие в своей структуре подразделения, ориентированные на ока-зание помощи наиболее тяжелой категории паци-ентов, многие из которых поступают в экстренном порядке, оказываются в невыгодных экономических условиях при выполнении работ по органному до-норству. Чтобы избежать финансового ущерба, ЛПУ ограничиваются объемом медицинских мероприятий в рамках действующих тарифов, что не всегда соот-ветствует современным технологическим стандар-там, от чего страдает качество медицинской помощи, а в конечном итоге, в контексте нашего исследова-ния, происходит «потеря» донора.

Приходится констатировать, что крупные стаци-онары располагают технологическими и кадровы-ми возможностями для медицинской деятельности

по предоставлению органного донора, но отсут-ствие адекватного финансирования из бюджета или средств фонда ОМС вынуждает учреждение ограни-чивать объемы помощи реанимационным больным (в контексте медицинских работ по обеспечению донорства) и прекращать участие в донорских про-граммах начиная с момента гибели пациента.

Иными словами, главные врачи не располагают возможностью возмещения не предусмотренной тари-фом части финансовых затрат. Это означает, что, по-скольку не сформирована такая медицинская услуга, т. е. отсутствуют финансовые условия для выполнения таких работ, как предоставление посмертного донора органов, главные врачи стационаров, оказывающих экстренную нейрохирургическую и неврологическую помощь, не создают условий для ее выполнения.

В то же время затраты стационаров Санкт-Петербурга на обеспечение органного донорства не оце-нены и не были возмещены из средств фонда ОМС или из средств регионального или федерального бюджетов. Несбалансированность финансирования программы оказания высокотехнологичной помощи населению ме-тодом пересадки органов заключается в поддержке феде-ральным финансированием учреждений, оказывающих такую помощь, однако не учитывается, что оказание этой помощи невозможно без донорского материала.

Доступность получения высокотехнологичной помощи методом пересадки органов гражданам РФ

№ п/п Название раздела (услуги) Тариф, руб.

1 Услуги лечащего врача (врача-невролога, врача-реаниматолога) ~ 3 219.00

2 Лабораторные диагностические услуги (клинические и биохимические анализы крови и мочи, серологическое обследование, определение группы крови и резус-фактора и т. д.)

~ 1 805.00

3 Инструментальные диагностические услуги (КТ, УЗИ брюшной полости и почек, рентгенография легких, ЭКГ, ЭхоКГ, бронхоскопия, ЭЭГ, суточное наблюдение и мониторирование)

~ 5 678.00

4 Консультативные услуги (осмотр, консультация нейрохирурга, оториноларинголога, терапевта, трансфузиолога, эндокринолога, эндоскописта)

~ 460.00

5 Вспомогательные услуги (катетеризация центральных и периферических сосудов, непрерывное введение лекарственных средств, взятие образцов крови, катетеризация мочевого пузыря и т. д.)

~ 1 297.00

6 Лекарственные средства в официальной дозировке (фармакология) ~ 39 775.00

7 Предметы медицинского назначения (расходные материалы) ~ 5 733.00

8 Гемотрансфузия и препараты крови ~15 000.00

Итого: 63 000.00

Примечание. КТ – компьютерная томография, УЗИ – ультразвуковое исследование, ЭКГ – электрокардиография, ЭхоКГ – эхокардиография, ЭЭГ – электроэнцефалография.

Таблица 6. Проектируемый МЭС 451301: Предоставление эффективного донора донорским стационаром (разрабатывается совместно с отделом ОМС Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга)


кт

уа

ль

ны

е

во

пр

ос

ы

кл

ин

ич

ес

ко

й

тр

ан

сп

ла

нт

ол

ог

ии

20

ограничена финансовой необеспеченностью необ-ходимого объема медицинских работ по органному донорству. Парадоксальным следствием ассиметрич-ности существующего порядка финансирования высокотехнологичной помощи методом пересадки органов является сдерживание развития самой пере-садки органов и ее недоступности подавляющей ча-сти пациентов, нуждающихся в ней.

Таким образом, при планировании ВМП методом пересадки закладывается несбалансированность «га-рантированных» объемов трансплантационной помощи и объемов финансового ресурса для их обеспечения до-норскими органами вследствие неадекватной финан-совой политики. Из этого, в свою очередь, следует, что федеральные учреждения, оказывающие ВМП методом пересадки органов, должны компенсировать затраты донорских больниц и службы забора путем перераспре-деления своих финансовых средств через договорные отношения. Однако в статьях расходов федеральных учреждений нет основы для такого рода расчетов меж-ду учреждениями. Альтернативным решением служит перевод донорской службы в федеральное учреждение и включение расходов на донорство в состав «федераль-ных» трансплантационных квот, но тогда не возникнет обязательность выполнения городскими стационарами необеспеченных финансово работ по донорству.

Решением вопроса могло стать такое положение дел, когда медицинская деятельность по предоставле-нию донора была бы «федерализована», как, напри-мер, это происходит с финансированием высокотехно-логичных операций. Наиболее рациональной формой обеспечения населения ВМП методом трансплантации является признание работ по донорству самостоятель-ным видом ВМП и включение ее в Перечень Минз-дравсоцразвития. Это означает, что такая медицинская услуга по своему содержанию является или частью, или самостоятельным видом ВМП.

Содержание этой медицинской деятельности, обладающей признаками ВМП, заключается в скоор-динированных усилиях стационара по поддержанию витальных функций в умершем человеке, что являет-ся более сложной задачей, чем просто проведение ин-тенсивной терапии и выполнение диагностического мониторинга, и принятии комплекса мер по аудиту летальности в стационаре с целью поддержания до-норства на уровне целевых значений.

Единая национальная система донорстваЕдинственным способом эффективного развития

донорства является создание системы ТК. Как реали-зовать концепцию ТК? Разобщить финансово донор-ство и трансплантацию – это разные виды деятель-ности. На наш взгляд, необходимо создание НСД. Такая система донорства предполагает источник финансирования (Минздравсоцразвития), головное бюро (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных

органов), региональные отделения и наличие локаль-ных (госпитальных) координаторов донорства (дис-петчеры и инициаторы донорства).

Логично было бы назвать такую систему «Ро-странсплант» со статусом подразделения Минздрав-соцразвития или отдельного национального бюро (рис. 5).

Оплата должна производиться напрямую в стаци-онар по факту выполненных работ из регионального отделения НСД. Администрация стационара в этом случае отвечает за реализацию выделенных средств из федерального бюджета для организации донорства в стационаре, учет неиспользованных доноров, аудит летальности и профессиональное функционирова-ние госпитальной ТК.

При таком положении дел, образно говоря, донор «теряет прописку», возникают условия для форми-рования общего национального ЛО, без принадлеж-ности полученных в процессе эксплантации органов тем или иным ведомственным учреждениям. На по-вестке дня окажется вопрос выработки критериев распределения органов на местном, региональном и национальном уровнях, появится возможность ко-операции и обмена органов.

Также произойдет разъединение донорской и трансплантационной служб, донорство перестанет быть зависимым от интересов какого-либо транс-плантационного центра, а предоставление доноров будет происходить в «полуавтоматическом режиме» силами администрации стационаров и транспланта-ционных координаторов, относящихся к НСД.

Региональное отделение НСД, Ространсплан-та, отвечает за организацию мероприятий по про-ведению эксплантаций, консервации, исследований донорского материала, за распределение и эффек-

Ространсплант

«Донорские» стационары

Региональные отделения Ространспланта Центры трансплантации

Рис. 5. Схема организации донорства и трансплантации с участием Ространспланта

Финансирование

Представление доноров и органов

Отчетность

Минздравсоцразвития


Ак

ту

ал

ьн

ые

в

оп

ро

сы

к

ли

ни

че

ск

ой

т

ра

нс

пл

ан

то

ло

ги

и

21

тивное использование, а также ведение отчетности и направление в стационар денежных средств из бюд-жета НСД.

Учреждения, оказывающие ВМП методом транс-плантации, несут ответственность за эффективность использования органов и обеспечиваются финанси-рованием напрямую из Минздравсоцразвития.

Основной задачей создания Ространспланта яв-ляется создание эффективной НСД, функционально объединяющей стационары, оказывающие экстрен-ную медицинскую помощь, на основе принципов госпитальной и региональной координации и феде-рального финансирования.

Выводы• Уровень посмертного органного донорства

в Санкт-Петербурге неудовлетворительный, его по-казатель в 2009 г. составил 10,2 доноров на 1 млн на-селения. Основное место в структуре донорства за-нимают доноры, причиной смерти которых стали травмы ЦНС (60 % от числа эффективных доноров и 11,2 % от числа возможных доноров). Вместе с тем доноры, причиной смерти которых стали сосудистые заболевания головного мозга, составляют только 40 % эффективных доноров и всего 8,7 % возможных доноров. На протяжении последних 4 лет число умер-ших от травм ЦНС неуклонно снижается, составляя в среднем 295 ± 35 случаев (1,3 % общей городской летальности), а в то же время смертность от сосу-дистых заболеваний продолжает расти, составляя 3440,7 ± 57,8 случая (11,9 % общей городской леталь-ности).

• Недостаточно эффективный уровень посмерт-ного органного донорства от пациентов с сосудисты-ми заболеваниями ЦНС обусловлен высокими по-казателями внереанимационной смертности среди этого донорского контингента больных. Так, общее количество реанимационных коек составляет 30 % (n = 162) от необходимого числа, из них только 13 % (n = 22) являются специализированными койками нейрореаниматологического профиля. Реализация в Санкт-Петербурге федеральной программы орга-низации «сосудистых» центров в 5 основных стацио-нарах города способна решить проблемы не только снижения смертности от цереброваскулярных забо-леваний, но и интенсифицировать органное донор-ство за счет концентрации пациентов в специализи-рованных отделениях реанимации таких центров.

• Изучение позиции медицинского персонала по отношению к проблемам органного донорства пока-зало низкую осведомленность неврологов в отличие от анестезиологов-реаниматологов: 20 % неврологов не знают о существовании «Закона о транспланта-ции» и об инструкции о диагностике смерти мозга, 83 % неврологов никогда не приходилось работать с трансплантационными бригадами. Значительная

же часть – 39 % неврологов – сообщают о своем не-верии в юридическую обеспеченность работ по по-смертному донорству. Таким образом, неудовлетво-рительная подготовленность неврологов по вопросам диагностики смерти мозга служит одной из причин дефицита посмертных доноров среди умерших от со-судистых заболеваний головного мозга.

• Одно из главных условий успешности транс-плантационных программ – это аудит смертности в донорских стационарах, необходимый для опреде-ления их донорского потенциала. Для успешного проведения аудита целесообразно использовать ме-трические коэффициенты, позволяющие максималь-но объективизировать неэффективное использова-ние доноров на всех этапах донорского процесса. Для обеспечения трансплантационной помощью населе-ния Санкт-Петербурга целесообразно ввести целевые показатели донорства в соответствии с разработан-ными в Территориальную программу государствен-ных гарантий оказания медицинской помощи, а так-же указать лиц, ответственных за проведение такого аудита.

• Медико-экономические проблемы – наиболее важные составляющие дефицита доноров органов. Проведенный анализ работ по предоставлению ста-ционаром посмертного донора органов показал, что фактические расходы учреждения составляют в каж-дом случае донорства сумму в размере 63 тыс. руб. за 1 сут, что почти в 6 раз больше, чем финансовые затраты на суточное содержание 1 пациента в ОРИТ. Таким образом, отсутствие адекватного финансиро-вания вынуждает учреждения в большинстве случаев прекращать участие в донорских программах, начи-ная с момента гибели пациента.

• Предоставление донора – это не побочный продукт неудачного оказания нейрохирургической или неврологической помощи. Донорство органов является отдельным от трансплантации видом ме-дицинской деятельности, реализуется через транс-плантационных координаторов и исполняется в основном не трансплантологами, а персоналом донорских стационаров. Содержание этой медицин-ской деятельности, обладающей признаками ВМП, включает скоординированные усилия стационара по поддержанию витальных функций в умершем человеке, имеющей результатом предоставление качественного донорского материала. Наиболее рациональной формой обеспечения населения РФ трансплантационной помощью являются признание работ по донорству самостоятельным видом ВМП, включение их в Перечень ВМП Минздравсоцразви-тия РФ и создание федеральной системы донорства. Последнее предполагает функциональное объеди-нение стационаров, оказывающих экстренную ме-дицинскую помощь, на основе принципов ТК и фе-дерального финансирования.


кт

уа

ль

ны

е

во

пр

ос

ы

кл

ин

ич

ес

ко

й

тр

ан

сп

ла

нт

ол

ог

ии

22

1. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хрони-ческой почечной недостаточностью в Рос-сийской Федерации в 1998–2007 гг. Нефрол и диализ 2009;11(3):144–234.2. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Ибрагимова О.С. Органное донорство и трансплантация в Российской Федерации в 2009 году. II со-общение регистра Российского трансплан-тологического общества. Вестн трансплант и искусств органов 2010;XII(3):615.3. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М., Ибрагимова О.С. Развитие органного до-норства и трансплантации в Российской Федерации в 2006–2010 гг. III сообщение регистра Российского трансплантоло-гического общества. Вестн трансплант и искусств органов 2011;XIII(2):620.4. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Ибрагимова О.С. Тенденции развития органного донорства и трансплантации в Российской Федерации в 2006–2008 гг. Сообщение I (по данным

регистра Российского трансплантологи-ческого общества). Вестник трансплант и искусств органов 2009;XI(3):816.5. Полушин Ю.С., Резник О.Н., Сергиенко С.К., Логинов И.В. Кризис в органном донорстве: роль образователь-ных программ в его преодолении. Вестн анестезиол и реаниматол 2009;6(2):1725.6. Bigel H., Sadikoglu G., Bigel N. Knowledge and attitudesabout organ donation among medical students. Transplantationsmedizin 2006;(2):916.7. http://elibrary.ru/query_results.asp. Accessed 19.01.2011.8. Cantarovich F. Public opinion and organ donation suggestionsfor overcoming barriers. Ann Trasplant 2005;10(1):225.9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Accessed 19.01.2011.10. Минина М.Г. О некоторых аспектах организации органного донорства. Вестн трансплант и искусств органов

2010;XII(3):818.11. Резник О.Н. Организационные и техно-логические основы получения и селекции почек для трансплантации: автореф дис. ... д-ра мед. наук. НИИ трансплантации и ис-кусственнных органов. М, 2008; с. 49. 12. Domínguez-Gil B., Delmonico F.L., Matesanz R. et al. The critical pathway for deceased donation: reportable uniformity in the approach to deceased donation. Transpl Int 2011; 24(4):373–8.13. Жеребцов Ф.К. Отношение врачей к трупному органномудонорству. Тезисы докладов IV Всероссийского съезда транс-плантологов. Сб. материалов съезда. Под ред. С.В. Готье. М., 2008; с. 3345.14. Филипцев П.Я., Романовский Ю.Я., Ахметшин Р.Б. Анализ донорского по-тенциала отделения общей реанимации: проблемы и перспективы его использова-ния. Вестн трансплант и искусств органов 2009;XI(4):86–91.


Комментарий к статье «Анализ причин дефицита доноров органов и основные направления его преодоления»

М.Ш. Хубутия1, М.Г. Минина2

1НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва; 2Московский координационный центр органного донорства

Comment on the paper “Analysis of reasons for organ donor shortage and the main directions of its overcoming”

M.Sh. Khubutia1, M.G. Minina2

1Research Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky; 2Moscow Coordinating Center of Organ Donation

Прежде всего хотелось бы поблагодарить наших коллег из Санкт-Петербурга за очень полезную иссле-довательскую работу, результаты которой представлены в данной статье.

На сегодняшний день российское органное до-норство представляет собой конгломерат проблем, решение которых требует ежедневной поступатель-ной работы не только на разных уровнях управления здравоохранением, но и в системе законодательной и исполнительной власти России. Ключевые пробле-мы, решение которых позволило бы вывести донор-ство органов в РФ из состояния стагнации, в кото-ром оно сейчас находится, могут быть представлены в следующей приоритетности:

1. Недостаточное законодательное регулирова-ние донорства органов и трансплантации.

2. Отсутствие законодательно закрепленной системы организации донорства органов, построенной на принципах трансплантационной координации.

3. Отсутствие федерального целевого финанси-рования данного вида медицинской деятельности.

4. Недостаточное кадровое и материально-техническое обеспечение донорства органов.

5. Невысокое качество оказания реанимацион-ной помощи пациентам с тяжелыми повреждениями/заболеваниями головного мозга.

6. Невысокий уровень престижа работ по орган-ному донорству в восприятии медицинской обществен-ности.

7. Негативное мнение и недоверие общества в целом к проблеме посмертного донорства органов.

Считаем необходимым кратко раскрыть суть неко-торых из вышеприведенных проблем органного донор-ства в России, обозначенных нами в качестве ключевых.

Законодательное регулирование донорства органов и трансплантации Существующий ФЗ РФ «О трансплантации органов

и (или) тканей человека» от 1992 г., безусловно, позволяет проводить работы по посмертному донорству органов, но не обеспечивает их необходимое количество и качество.


Ак

ту

ал

ьн

ые

в

оп

ро

сы

к

ли

ни

че

ск

ой

т

ра

нс

пл

ан

то

ло

ги

и

23

Закон, регулирующий донорство органов и их по-следующую трансплантацию, должен отвечать совре-менным требованиям данного направления медицины, содержать четкий недвусмысленный понятийный аппа-рат, но самое главное, этот ключевой федеральный доку-мент должен содержать в себе те нормы, которые на со-временном этапе развития трансплантологии считаются ключевыми для эффективного обеспечения донорскими органами нуждающихся в них пациентов. По признанию международного сообщества экспертов в области транс-плантологии и органного донорства к ним относятся:

– четко прописанная система волеизъявления граж-дан страны в отношении посмертного донорства органов в сочетании с понятным для всех членов общества меха-низмом реализации данного волеизъявления;

– организационная система получения донорских органов для трансплантации;

– распределение прав, обязанностей и ответственно-сти лиц профессионального медицинского сообщества и государственных медицинских учреждений в процессе получения донорских органов для трансплантации;

– определение и назначение государственного орга-на, управляющего организационной системой получе-ния донорских органов для трансплантации;

– определение источников финансирования дан-ных видов медицинской деятельности.

Организационная система донорства органов На сегодняшний день в мире известен лишь один

организационный механизм, способный в разы уве-личить эффективность донорства органов для транс-плантации. Этим механизмом является трансплан-тационная координация. Опыт Санкт-Петербурга и Москвы показывает, что использование принципов и отдельных элементов трансплантационной коорди-нации в работе региональных координационных цен-тров органного донорства и некоторых донорских баз не дает полноценного эффекта без наличия в данной работе серьезной государственной поддержки.

Организационная система донорства органов, базирующаяся на трансплантационной координа-ции, может быть эффективно выстроена только при полной государственной поддержке. Прежде всего, данная норма должна содержаться в ФЗ «О транс-плантации», а реализация организационной системы на местах невозможна без адекватного финансиро-вания. Кроме того, мы не ожидаем, что новая орга-низационная система заработает сразу и с полным эффектом. Необходимым элементом эффективного функционирования любой организационной систе-мы является ее центр управления, в нашем контексте – национальный орган трансплантационной коор-динации. Одним из непреложных условий успешной работы национального органа трансплантационной координации должна стать его независимость от го-сударственных учреждений, оказывающих медицин-скую помощь методом трансплантации, и концен-трация на развитии региональной и локальных сетей

трансплантационной координации, формирование пула трансплантационных координаторов на местах, их поддержка, обучение и трудовая занятость.

В США, например, существуют 2 федеральных агентства, координирующих и контролирующих до-норство органов (OPTN – Organ Procurement and Transplantation Network) и их распределение для трансплантации (UNOS – United Network for Organ Sharing). Оба агенства функционируют в рамках фе-дерального контракта с Министерством здравоохра-нения США, демонстрируя озабоченность государ-ства проблемой обеспечения донорскими органами нуждающихся пациентов.

Зарубежный опыт показывает, что трансплантаци-онная координация развивается эффективно только в условиях государственного здравоохранения, поэто-му, безусловно, национальный орган трансплантаци-онной координации может быть создан только под эги-дой Минздравсоцразвития России. Это дополнительно обеспечит условия для укрепления доверия общества к проблеме посмертного донорства органов.

Отношение общества к проблеме посмертного донорства органовНа наш взгляд, затруднения, испытываемые госу-

дарственными институтами при принятии тех или иных решений, касающихся посмертного донорства органов, связано прежде всего с негативным мнением российско-го общества относительно данной проблемы. В обществе преобладает недоверие и настороженность к действиям врачей, особенно относительно пациентов, находящих-ся в критическом состоянии. Постулат о необходимости формирования положительного общественного мне-ния в российском обществе относительно вопросов по-смертного донорства органов требует его конкретизации в контексте – кто же должен этим заниматься на посто-янной основе? Нам представляется, что оптимальным механизмом, способным поддерживать положительное общественное мнение, мог бы стать государственный заказ национальному органу по трансплантационной координации в рамках социальной рекламы. Если гово-рить о формировании положительного общественного мнения населения, необходимо учитывать, что это дол-госрочный процесс, результаты которого можно увидеть спустя годы. Поэтому так называемая профессионализа-ция процесса донорства органов для трансплантации не может быть отложена до формирования положительного общественного мнения. Эти два процесса должны про-исходить одновременно.

ЗаключениеВ целом вопросы, рассматриваемые в анализируемой

статье, безусловно, актуальны. Но хотелось бы отметить, что принципиальное изменение ситуации с донорством органов в России возможно лишь при консолидирован-ной позиции профессионального сообщества в условиях постоянного диалога с обществом и представителями различных уровней государственной власти.


кт

уа

ль

ны

е

во

пр

ос

ы

кл

ин

ич

ес

ко

й

тр

ан

сп

ла

нт

ол

ог

ии

24

Гликоген – разветвленный полисахарид, за счет которого в клетках человека и животных (преимуще-ственно в мышцах и печени) формируется энергети-ческий резерв, доступный для быстрой мобилизации с многоэтапным расщеплением под действием ряда ферментов до глюкозы.

Гликогенозы – группа наследственных заболе-ваний, обусловленных дефектами различных фер-ментных систем на этапах синтеза и расщепления гликогена. Оценка распространенности заболевания затруднена ввиду отсутствия пренатального и неона-тального скрининга. По предположительным оцен-кам заболеваемость колеблется от 1:20 000 до 1: 43 000 новорожденных [1]. В зависимости от нарушения ак-тивности того или иного фермента выделяют более 10 типов гликогенозов, обозначающихся римскими цифрами. В настоящее время общепринята класси-фикация, в которой типы гликогеновой болезни рас-полагаются в порядке открытия синдромов и соот-ветствующих ферментных дефектов [1, 2].

Гликогеноз I типа впервые описан E. von Gierke в 1929 г. [3]. Ферментный дефект был установлен в 1952 г. супругами Кори [4]. Общая распространенность заболе-вания составляет 1:100 000 – 1:400 000 живых новорож-

денных. В субэтнической группе ашкенази частота раз-вития заболевания достигает 1:20 000 [1, 2, 5, 6]. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Патогенез за-болевания обусловлен дефектом ферментной системы, превращающей глюкозо-6-фосфат в глюкозу, что приво-дит к нарушениям как гликогенолиза, так и глюконео-генеза. Недостаточность или отсутствие фермента ведет к накоплению глюкозо-6-фосфата и гликогена в печени, поджелудочной железе, почках, слизистой оболочке ки-шечника, что обусловливает нарушение функции этих органов. В зависимости от гена, в котором происходит мутация, выделяют гликогеноз Iа (дефект глюкозо-6-фосфатазы) и гликогеноз Ib (дефект глюкозо-6-фосфат-транслоказы), проявляющиеся сходными клинически-ми и биохимическими симптомами.

Заболевание манифестирует в первые месяцы жиз-ни, в ряде случаев – в первые дни после рождения. За счет нарушения процессов гликогенолиза и глюконео-генеза происходит образование значительного количе-ства лактата в эритроцитах и мышечной ткани, при го-лодании возникает выраженная гипогликемия (вплоть до агликемии) и лактатацидоз. В некоторых случаях гипогликемия может нивелироваться режимом частых кормлений и протекать бессимптомно.

Родственная пересадка фрагментов печени при гликогенозах I типа: первый российский опыт

А.В. Филин, А.В. Семенков, Н.А. Коротеева, А.Я. Келигова, А.В. Метелин, Э.Ф. Ким, Д.С. Джаманчин, Н.Е. Хартукова, Ю.Р. Камалов, Е.Ю. Крыжановская, В.А. Ховрин,

Т.Н. Галян, Б.С. Каганов, Е.Н. Кутырева, А.И. ЗубовичРНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН; НИИ питания РАМН, Москва

Контакты: Андрей Валерьевич Филин [email protected]

Описаны 2 клинических примера успешной родственной пересадки фрагментов печени при гликогенозах I типа (пациенты – мальчик в возрасте 1 года и девочка 6 лет). Представленный первый успешный клинический опыт свидетельствует о возможности выполнения трансплантации фрагментов печени от живых родственных доноров при гликогенозах I типа и открывает перспективы для радикального лечения пациентов с данными состояниями.

Ключевые слова: родственная пересадка фрагментов печени, гликогеноз, иммуносупрессия

Related liver fragment transplantation for type 1 glycogenosis: the first Russian experience

A.V. Filin, A.V. Semenkov, N.A. Koroteyeva, A.Ya. Keligova, A.V. Metelin, E.F. Kim, D.S. Dzhamanchin, N.E. Khartukova, Yu.R. Kamalov, E.Yu. Kryzhanovskaya, V.A. Khovrin,

T.N. Galyan, B.S. Kaganov, E.N. Kutyreva, A.I. ZubovichAcad. B.V. Petrovsky Russian Surgery Research Center, Russian Academy of Medical Sciences; Research Institute of Nutrition, Russian

Academy of Medical Sciences, Moscow

The paper describes two clinical examples of successful related liver fragment transplantation for type 1 glycogenosis in a one-year-old boy and a 6-year-old girl. The given first successful clinical experience suggests that liver fragments for type 1 glycogenoses can be transplanted from live related donors and offers promise for the radical treatment of patients with this pathology.

Key words: related liver fragment transplantation, glycogenosis, immunosuppression


Ак

ту

ал

ьн

ые

в

оп

ро

сы

к

ли

ни

че

ск

ой

т

ра

нс

пл

ан

то

ло

ги

и

25

Основными клиническими проявлениями забо-левания являются гипогликемические состояния (вя-лость, потливость, судороги, потеря сознания). При осмотре обращают на себя внимание отставание в фи-зическом развитии, характерный внешний вид: «ку-кольное» лицо, отложение жира на бедрах, ягодицах. Дети имеют значительно выступающий живот, выра-женную гепатомегалию, расширенную венозную сеть на животе. Нервно-психическое развитие больных, как правило, не страдает. Уже в раннем возрасте определя-ется нефромегалия сначала с сохраненной функцией почек, затем, при прогрессировании заболевания, воз-можно развитие нефрокальциноза, протеинурии, хро-нической почечной недостаточности.

Лабораторные показатели характеризуются тяже-лой гипогликемией, лактатацидозом, гиперурикемией, выраженной гипертриглицеридемией, гиперхолестери-немией, умеренным повышением уровней сывороточ-ных трансаминаз, нарушением функции тромбоцитов.

При гликогенозе типа Ib отмечается постоянная или транзиторная нейтропения вплоть до развития агранулоцитоза с дисфункцией нейтрофилов, приво-дящей к повышенному риску развития инфекционных и гнойно-септических осложнений. У ряда больных возникает воспалительное заболевание кишечника. Возможно развитие подагры, а также гепатоцеллюляр-ной аденомы.

При морфологическом исследовании ткани печени отмечается отложение большого количества гликогена в гепатоцитах, у части больных – морфологические при-знаки цирроза и аденоматоза печени. Морфологическое исследование почек выявляет фокальный сегментарный гломерулосклероз и интерстициальный фиброз.

Основной метод лечения данной группы детей – диетотерапия. Цель терапии гликогеновой болезни I типа заключается в поддержании нормального (3,3–5,5 ммоль/л) уровня глюкозы в крови, достигаемого увеличением частоты кормлений, полным исключе-нием из рациона питания сахара и сахаросодержащих продуктов, добавлением в пищу медленно расщепля-ющихся полисахаридов (кукурузный крахмал), обе-спечивающих стабильную концентрацию глюкозы в сыворотке крови.

При выраженной гипогликемии применяют вну-тривенное введение 40 % глюкозы. Для поддержания нормогликемии в ночные часы используют назо-гастральное введение растворов глюкозы. Большое значение имеет коррекция метаболических наруше-ний (ацидоз). При нейтропении требуется введение колониестимулирующего фактора. При плохо под-дающихся коррекции гипогликемических состояниях, а также при выраженной и длительной нейтропении, сопровождающейся постоянно рецидивирующими гнойно-септическими состояниями, рассматривается

*Все фотографии пациентов публикуются с разрешения родителей.

вопрос о возможности проведения трансплантации пе-чени [7–11].

За период с января 2009 по ноябрь 2011 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН было выполне-но 67 трансплантаций печени: 57 трансплантаций фрагментов печени от живых родственных доноров и 10 трансплантаций печени от доноров со смертью мозга. Доля детского контингента пациентов составила 78 %. В структуре нозологических форм заболеваний, ставших причиной выполнения пересадки печени, 12 % составили болезни обмена (болезнь Вильсона – 5 на-блюдений, гликогеноз I типа – 2 наблюдения, дефицит α1-антитрипсина – 1 наблюдение).

Характеристика клинических наблюдений. В 2 на-блюдениях гликогенозов: мальчика 1 года (рис. 1*) и девочки 6 лет, на основании комплексной анамнести-ческой, клинико-лабораторной и инструментальной оценки с последующим молекулярно-генетическим анализом диагностированы гликогеноз Iб типа (на-блюдение 1) и гликогеноз Iа типа (наблюдение 2) (табл. 1, рис. 2). Следует подчеркнуть, что в наблю-дении 1 в клинической картине заболевания наряду с синкопальными состояниями, развивающимися на фоне гипогликемии, превалировали инфекционные осложнения, преимущественно в виде инфекций ды-хательных путей и гнойничковых поражений кожи. Их развитие было сопряжено с рецидивирующей нейтропенией вплоть до развития агранулоцитоза, что требовало назначения гранулоцитарного коло-ниестимулирующего фактора.

Рис. 1. Пациент с гликогенозом Iб перед операцией: локальные отло-жения жира, преимущественно на щеках («кукольное» лицо);

в связи с тяжелой гипогликемией для частых дневных и ночных кормлений установлен назогастральный зонд


кт

уа

ль

ны

е

во

пр

ос

ы

кл

ин

ич

ес

ко

й

тр

ан

сп

ла

нт

ол

ог

ии

26

В наблюдении 1 молекулярно-генетический анализ не выявил мутаций гена G6РС (гликогеноз Iа). Однако при проведении частичного анализа экзонов 8, 9 гена SLC37A4 (гликогеноз Iб) методом прямого секвениро-вания обнаружена мутация 1042 delCT в гомозиготном состоянии, что является подтверждением диагноза.

В наблюдении 2 проанализированы все экзоны гена G6PC (гликогеноз Iа). Методом прямого секве-нирования обнаружена замена Arg83Cys в гомозигот-ном состоянии. Примерно 1 из каждых 100 ашкена-зи является носителем такой мутации. Практически каждый ашкенази, страдающий гликогенозом Iа, имеет 2 копии мутации Arg83Cys. Кроме того, дан-ная мутация выявлена у 30 % европейцев с глико-генозом Iа. В наблюдении 2 также выявлена замена IVS3+5 G>A в 3-м интроне гена.

Окончательная верификация диагноза, наблюдение и коррекция статуса в обоих наблюдениях проводились специалистами специализированного медицинского стационара – НИИ питания РАМН. В связи с усиле-нием клинико-лабораторных проявлений заболевания, развитием угрожающих жизни осложнений был постав-лен вопрос о возможности выполнения трансплантации печени. Пациенты были госпитализированы в отделе-ние пересадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, где было проведено комплексное обследование родственных пар по программе родственной транс-плантации фрагментов печени [12–14]. Родственным донором в наблюдении 1 стала мать, в наблюдении 2 – отец ребенка. Обследование родственных доноров про-ведено по стандартным протоколам. С учетом характера основного заболевания реципиентов у доноров было проведено молекулярно-генетическое исследование, выявившее наличие мутаций в гетерозиготном со-стоянии в каждом наблюдении. В то же время в ходе лабораторно-инструментального обследования каких-либо отклонений в состоянии здоровья потенциальных родственных доноров выявлено не было. Характеристи-ка родственных пар представлена в табл. 2.

Клинико-лабораторные проявления

Наблюдение 1 (гликогеноз Iб)

Наблюдение 2 (гликогеноз Iа)

Гепатомегалия + +

Нефромегалия + +

Задержка физического развития

– –

Гипогликемия голодания (возраст обнаружения)

+5 мес

(0,5 ммоль/л)

+2 сут

(0,44 ммоль/л)

Неврологические расстройства

Синкопальные состояния

Синкопальные состояния,судороги

Энтероколит + –

Атопический дерматит + –

Рецидивирующие инфекции

+ –

Нейтропения, требующая введения ГКСФ

+ –

Лактатацидоз + +

Гипертриглицеридемия + +

Гиперхолестеринемия + +

Гиперурикемия + +

Цитолиз (АСТ, АЛТ) – +

Примечание. ГКСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, АСТ – аспартатаминотрансфераза, АЛТ – аланинаминотрансфераза.

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с гликогенозом до трансплантации

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография (наблюдение 2): гепатомегалия (а) и нефромегалия (б, в)

а б в


Ак

ту

ал

ьн

ые

в

оп

ро

сы

к

ли

ни

че

ск

ой

т

ра

нс

пл

ан

то

ло

ги

и

27

Параллельно с операцией у донора в соответствии со стандартной техникой трансплантации фрагмен-тов печени от живых родственных доноров [12, 13, 15] реципиентам была выполнена гепатэктомия (рис. 3) с сохранением позадипеченочного отдела нижней по-лой вены. В обоих наблюдениях операцию проводи-ли без использования вспомогательного кровообра-щения.

Для реваскуляризации донорских фрагмен-тов – левого латерального бисегмента (наблюдение 1) и левой доли печени (наблюдение 2) – последователь-но выполняли кавальную, портальную и артериаль-ную реконструкции. Восстановление пассажа желчи в наблюдении 1 осуществляли путем формирования билиодигестивного анастомоза между единым устьем сегментарных желчных протоков трансплантата и вы-ключенной по Ру петлей тонкой кишки реципиента. В наблюдении 2 был выбран билиобилиарный способ реконструкции с формированием концевого анасто-моза между левым долевым протоком трансплантата и собственным печеночным протоком реципиента.

Послеоперационный период родственных доно-ров и реципиента в наблюдении 1 протекал без ослож-нений (рис. 4). Реципиент был выписан из стационара на 23-и сутки с нормальными лабораторными показа-телями и ультразвуковыми характеристиками функ-ции трансплантата. Протокол иммуносупрессии на момент выписки включал в себя такролимус (програф) в дозе 2,5 мг/сут (0,18 мг/кг/сут) и метилпреднизолон (медрол) в дозе 1 мг/сут. К моменту публикации дан-

Наблюдение Донор Группа кровиСовпадения по антигенам HLA

Дата операцииВид

трансплантатаОсложнения

1 Мать Идентичная 4 12.05.2010 ЛЛБ Нет

2 Отец Идентичная 4 08.02.2011 ЛД Да*

Примечание. ЛЛБ – левый латеральный бисегмент; ЛД – левая доля. *Несостоятельность билиобилиарного анастомоза с последующим развитием стриктуры; криз острого клеточного отторжения трансплантата.

Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с гликогенозом до трансплантации

ной статьи реципиент завершил контрольное амбула-торное обследование в отделении пересадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, по резуль-татам которого подтверждена нормальная функция трансплантата. С учетом сроков посттрансплантаци-онного периода (1,5 года) принято решение о мини-мизации режимов иммуносупрессии с постепенной отменой метилпреднизолона и переходом на одно-компонентный протокол.

В наблюдении 2 посттрансплантационный пе-риод на 12-е сутки осложнился развитием несостоя-тельности билиобилиарного соустья с развитием желчного затека. Пациентке была выполнена рела-паротомия с герметизацией области несостоятель-ности. Вынужденная минимизация режимов им-муносупрессии на фоне холангита стала причиной активации реакции острого клеточного отторжения. Эффективность проводимых лечебных мероприя-тий по борьбе с инфекционными осложнениями по-зволила в последующем провести данной пациентке пульс-терапию метилпреднизолоном с одновремен-ной оптимизацией доз базового препарата – такро-лимуса (програф). Криз отторжения был купирован, о чем свидетельствовало улучшение биохимических показателей и морфологической картины биоптата трансплантата. К 7-му месяцу посттрансплантаци-онного периода у пациентки постепенно нарастала клинико-лабораторная и инструментальная картина стриктуры билиобилиарного анастомоза, в связи с чем была успешно выполнена повторная реконструк-

Рис. 3. Гепатомегалия у пациента с гликогенозом Iа (интраоперационные фотографии, наблюдение 2)

Рис. 4. На 7-е сутки после трансплантации левого латерального бисегмента печени от род-

ственного донора (наблюдение 1)


кт

уа

ль

ны

е

во

пр

ос

ы

кл

ин

ич

ес

ко

й

тр

ан

сп

ла

нт

ол

ог

ии

28

ция билиарной системы трансплантата с формирова-нием гепатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. К моменту публикации дан-ной статьи реципиент завершил контрольное амбула-торное обследование в отделении пересадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, по резуль-татам которого подтверждена нормальная функция трансплантата при отсутствии инструментальных при-знаков билиарной гипертензии. Реципиент получает

иммуносупрессию по двухкомпонентному протоколу: такролимус (програф) в дозе 2,5 мг/сут (0,08 мг/кг/сут) и метилпреднизолон (медрол) в дозе 2 мг/сут.

Представленный первый успешный клинический опыт свидетельствует о возможности выполнения трансплантации фрагментов печени от живых род-ственных доноров и открывает перспективы для ра-дикального лечения пациентов с гликогенозом I типа в нашей стране (рис. 5).

Рис. 5. Родственные доноры и реципиенты: а – наблюдение 1, через 1 год после трансплантации; б – наблюдение 2, через 9 мес после трансплантации

1. Ozen H. Glycogen storage diseases: New perspectives. World J Gastroenterol 2007;13(18):2541–53. 2. Эндокринология (под ред. Н. Лавина) М.: Практика, 1999. 3. Von Gierke E. Hepato-nephromegalia glykogenica (Glykogenspeicherkrankheit der Leber und Nieren). Beitr Path Anat 1929;82:497–513.4. Cori G.T., Cori C.F. Glucose-6-phosphatase of the liver in glycogen storage disease. J Biol Chem. Dec 1952;199(2):661–7. 5. Chen Y.T., Burchell A. Glycogen storage disease. In: C.R. Scriver, A.L. Beaudet, W.S. Sly, D. Valle, eds. The Metabolic Basis of Inherited Disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2001;1521–51. 6. Ekstein J., Rubin B.Y., Anderson S.L. et al. Mutation frequencies for glycogen storage

disease Ia in the Ashkenazi Jewish population. Am J Med Genet A 2004;129:162–4.7. Bhattacharya K., Heaton N., Rela M. et al. The benefits of liver transplantation in glycogenosis type 1b. J Inherit Metab Dis 2004;27:539–40. 8. Matern D., Starzl T.E., Arnaout W. et al. Liver transplantation for glycogen storage disease types I, III and IV. Eur J Pediatr 1999;158 (suppl 2):43–8. 9. Olmos M.A., Sanroman L.A., Vaquero M.P. et al. Liver transplantation for type Ib glycogenesis with reversal of cyclic neutropenia. Clin Nutr 2001;20:375–7. 10. Martin A.P., Bartels M., Schreiber S. et al. Successful staged kidney and liver transplantationfor glycogen storage disease type 1b: a case report.Transplant Proc 2006;38:3615–9.

11. Morioka D., Kasahara M., Takada Y. et al. Living donor liver transplantationfor pediatric patients with inheritable metabolic disorders. Am J Transplant 2005;5:2754–63.12. Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. Трансплантация пе-чени. Руководство для врачей. М.: МИА, 2008. 13. Ким Э.Ф. Клинические и хирургиче-ские аспекты прижизненного донорства фрагментов печени. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 14. Семенков А.В. Родственные доноры для трансплантации печени: отбор и хирургическая тактика. Дис. … канд. мед. наук. М., 2003. 15. Филин А.В. Родственная пересадка в хирургическом лечении заболеваний печени. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2008.


а б


Ди

аг

но

ст

ик

а

и

пр

ог

но

зи

ро

ва

ни

е

29

ВведениеИзвестно, что редокс-потенциалы биологиче-

ских сред служат интегральным показателем, отра-жающим уровень про- и антиоксидантов в организме [1–4]. Согласно ранее полученным данным [5] диа-пазон величин редокс-потенциалов сыворотки крови от -50 до -23 мВ является характерным для практиче-ски здоровых людей. Добавление в пробу сыворотки крови типичных антиоксидантов приводит к смеще-нию величины редокс-потенциала в отрицательную область, тогда как добавление к указанной пробе окислителей смещает измеряемую величину редокс-потенциала в положительную область [6]. Величина наблюдаемых сдвигов потенциала определяется кон-центрацией антиоксиданта или оксиданта в пробе. Установлено также, что определенные патологиче-ские состояния характеризуются различными диа-пазонами редокс-потенциалов, измеренных в сыво-ротке крови. Например, было обнаружено смещение редокс-потенциалов сыворотки крови в положитель-

ную область по сравнению с практически здоровыми лицами у пациентов с острой церебральной патологи-ей и с септическими осложнениями (от -40 до -10 мВ и от -20 до +30 мВ соответственно) [7]. Отметим, что эти данные находятся в соответствии с общеприня-той оценкой указанных категорий пациентов в отно-шении наличия или отсутствия у них окислительного стресса [8,9].

Влияние соотношения активности оксидантной и антиоксидантной систем часто является домини-рующим признаком при оценке состояния пациента с помощью измерения редокс-потенциала. Однако на величину редокс-потенциала и форму кривых потен-циал–время также должны оказывать влияние про-цессы адсорбции на поверхности рабочего электрода (платины) аминокислот, протеинов, жиров, фермен-тов, а также ряда лекарственных производных, попа-дающих в организм при лечении пациента. Напри-мер, изменение потенциала платинового электрода при адсорбции на его поверхности альбумина на-

Оценка состояния и качества лечения пациентов после трансплантации почки с помощью мониторинга

редокс-потенциала сыворотки крови

А.В. Пинчук, И.В. Александрова, М.М. Гольдин, А.К. Евсеев, Б.А. Сорокин

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Контакты: Марк Михайлович Гольдин [email protected]

Ранее с помощью мониторинга редокс-потенциала сыворотки крови пациентов после трансплантации печени была обнаружена возможность проведения ранней неинвазивной диагностики острой дисфункции трансплантата за счет фиксирования сдвигов измеряемого потенциала. Нами исследованы сдвиги стационарных потенциалов платинового электрода при лечении пациентов после трансплантации почки. Установлено, что сдвиг редокс-потенциала сыворотки крови > 25 мВ свидетельствует о начале процесса дисфункции трансплантата, также он может быть связан с иными осложнениями или передозировкой лекарственных препаратов. Выявлена связь сдвигов величин редокс-потенциала с результатами лечения методом плазмафереза у пациентов указанной группы.

Ключевые слова: редокс-потенциал, мониторинг, плазмаферез, иммунодепрессанты, антиоксиданты

Assessment of the state and quality of treatment in posttransplant kidney patients, by monitoring the serum redox potential

A.V. Pinchuk, I.V. Aleksandrova, M.M. Goldin, A.K. Evseyev, B.A. SorokinResearch Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky, Moscow

Monitoring the serum redox potential (RP) in posttransplant liver patients has previously shown that the early noninvasive diagnosis of acute graft dysfunction could be made by recording the changes in the potential measured. The changes in the steady-state potentials of a platinum electrode were studied in the treatment of patients after kidney transplantation. It has been established that the serum RP change of > 25 mW is indicative of the onset of graft dysfunction and it may be also associated with other complications or drug overdosage. An association was found between the changes in RP values and the results of treatment with plasmapheresis in the above group of patients.

Key words: redox potential, monitoring, plasmapheresis, immunosuppressants, antioxidants

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 2 – 3 ’ 1 1Д

иа

гн

ос

ти

ка

и

п

ро

гн

оз

ир

ов

ан

ие

30

блюдали некоторые авторы [10,11], хотя в указанных работах нет прямых данных о сопутствующих адсорб-ции изменениях редокс-потенциала исследованных сред.

Подчеркнем, что до сих пор работы по исследо-ванию редокс-потенциалов биологических систем нуждаются в накоплении данных о корреляциях ве-личины редокс-потенциала с биохимическими пара-метрами исследуемых сред. В настоящее время четко установлена лишь связь редокс-потенциала с вели-чинами парциального давления кислорода [3] и с со-держанием окислителей и восстановителей в иссле-дуемой среде [12]. Поэтому учет влияния указанных адсорбционных процессов на измеряемые величины редокс-потенциала остается одной из важных задач, в особенности при попытках использования этих величин редокс-потенциала в качестве диагности-ческих критериев. Исследование влияния лечебных мероприятий на величину редокс-потенциала также может оказаться весьма ценным для оценки результа-тов лечения и коррекции лечебного процесса.

Цель исследования – использование мониторинга редокс-потенциала сыворотки крови в качестве диа-гностического критерия для оценки состояния па-циентов с трансплантированной почкой. Основные задачи: исследование влияния некоторых иммуноде-прессантов и антиоксидантов, а также влияния лече-ния пациентов указанной группы с помощью плазма-фереза на величину редокс-потенциала.

Материалы и методыПроизведен ежедневный мониторинг редокс-

потенциала сыворотки крови 18 пациентов после трансплантации почки за время пребывания их в ста-ционаре. Всего проведено 284 исследования.

Измерения редокс-потенциала производили с помощью платинового электрода согласно разра-ботанной ранее методике [13], электродом сравнения являлся хлоридсеребряный электрод. Для исследо-ваний забирали 8 мл крови пациента без добавления стабилизатора, указанную пробу крови для получения сыворотки крови подвергали центрифугированию при 1500 G в течение 15 мин на центрифуге CR 3.12 (Jouan). Для исследования влияния белков на редокс-потенциал был использован 20% раствор альбумина человеческого, который разбавлялся до необходимой концентрации с помощью физиологического рас-твора. В качестве типичного антиоксиданта была ис-пользована L-аскорбиновая кислота (Alfa Aesar).

В качестве исследуемых in vitro иммунодепрес-сантов были использованы препараты селлсепт (ми-кофенолата мофетил) (Roche) и сандиммун неорал (циклоспорин) (Novartis). Указанные препараты рас-творяли в физиологическом растворе, при этом кон-центрация иммуносупрессора в растворе составляла 0,5 мг/мл для неорала и 2,5 мг/мл для селлсепта. Да-лее данные концентрированные растворы разбавля-

ли физиологическим раствором либо плазмой крови в соотношении 1 : 5, таким образом, получали кон-центрации препаратов в растворе 0,1 мг/мл для нео-рала и 0,5 мг/мл для селлсепта. Известно, что макси-мальные суточные дозы препарата составляют: 3 г/сут для селлсепта и 2,5 мг/кг/сут (около 400 мг/сут) для неорала.

Результаты и обсуждениеВесьма интересными оказались наблюдения, сде-

ланные с помощью мониторинга редокс-потенциала при использовании такого активного метода лече-ния, как плазмаферез.

Ранее было исследовано влияние на редокс-потенциал водных растворов с добавлением различ-ных антиокисидантов и оксидантов [13]. В настоя-щей работе это исследование было продолжено на биологических объектах: изучено влияние антиокси-дантов на редокс-потенциал растворов, содержащих альбумин. При разбавлении 20 % раствора альбу-мина физиологическим раствором было обнаруже-но, что происходит постепенное смещение редокс-потенциала в положительную область до достижения редокс-потенциала чистого физиологического рас-твора (рис. 1). Можно предположить, что обнаружен-ный эффект смещения величины редокс-потенциала может быть связан с адсорбцией альбумина на по-верхности платинового электрода. Подобные явле-ния, как уже отмечалось выше, могут быть связаны с адсорбцией белков на платине [10,11].

Эксперименты по выявлению влияния добавок антиоксидантов на редокс-потенциал биологической среды были проведены в 10 % растворах альбумина в физиологическом растворе, использованных в ка-честве модели биологической среды. Полученные данные представлены на рис. 2.

Как видно из этих данных, добавление аскорби-новой кислоты существенно влияет на форму кри-вой: она близка к зависимостям потенциал–время, полученным в реальных биологических средах (на-

Ред

окс-

поте

нциа

л, м

В

Время, сРис. 1. Влияние концентрации раствора альбумина в физиологическом

растворе на редокс-потенциал. Концентрация альбумина, %: 1 – 20; 2 – 10; 3 – 1; 4 – 0,1; 5 – 0


Ди

аг

но

ст

ик

а

и

пр

ог

но

зи

ро

ва

ни

е

31

пример, в сыворотке крови) [14]. Отметим, что величи-на редокс-потенциала при концентрации аскорбиновой кислоты в растворе 0,4–0,5 г/л соответствует диапазону редокс-потенциала растворов сыворотки крови у прак-тически здоровых людей.

Поскольку для лечения пациентов после трансплан-тации почки используются иммуносупрессивные препа-раты, необходимо было исследовать их влияние на вели-чину редокс-потенциала сыворотки крови. Как видно из данных, представленных на рисунке 3, при добавлении суточной дозы препарата к физиологическому раствору имеет место смещение редокс-потенциала в отрицатель-ную область (примерно на -84 мВ).

Добавление препаратов к плазме крови (рис. 4) при-водит к незначительному смещению величины редокс-потенциала в положительную область. Отклонение от исходной величины составляет +33,1 мВ для препарата селлсепт и +20,3 мВ для препарата неорал. Таким обра-зом, имеется возможность вводить поправки для изме-ренной величины редокс-потенциала сыворотки крови при проведении иммуносупрессивной терапии.

Данные, полученные при мониторинге редокс-потенциала в ходе лечения пациентов после транс-плантации почки, показали, что у пациентов, лечение которых протекало без осложнений, диапазон величин редокс-потенциалов составляет от -30 мВ до +30 мВ.

Важно также, что изменение этих величин (ΔЕ) в про-цессе мониторинга не превышает 25 мВ по абсолютной величине.

Для пациентов с подтвержденным процессом острой дисфункции трансплантата (3 случая из 18 об-следованных пациентов) зафиксированы значитель-но большие величины смещения редокс-потенциала. Так, величины сдвигов редокс-потенциала составля-ли ΔЕ = 41 мВ (пациент П.), ΔЕ = 45 мВ (пациент Д.), ΔЕ = 40 мВ (пациент Дим.). Подчеркнем, что у упо-мянутых пациентов наблюдались резкие сдвиги ве-личин редокс-потенциалов в сторону более положи-тельных значений, локализация сдвигов протекала в течение 1–2 дней мониторинга (например, данные для пациента П., рис. 5).

Рассмотрим подробнее 2 случая, когда наблюдав-шиеся сдвиги потенциалов протекали медленнее, в то же время сдвиги были больше по абсолютной вели-чине, чем в приведенных выше примерах (ΔЕ = 54 мВ для пациента Бар. и ΔЕ = 63 мВ для пациента Быс.). У обоих пациентов сдвиги определялись в течение 13 дней. Как видно из данных, представленных на рис. 6, 7, у пациента Бар. имел место воспалительный процесс (пиелонефрит трансплантата), в то время как у пациента Быс. наблюдавшиеся сдвиги потенциала удалось связать с накоплением в организме иммуно-

Ред

окс-

поте

нциа

л, м

В

Рис. 2. Влияние аскорбиновой кислоты на редокс-потенциал 10 % раствора альбумина в физиологическом растворе. Добавки

аскорбиновой кислоты, г/л: 1 – 0; 2 – 0,1; 3 – 0,2; 4 – 0,3; 5 – 0,4; 6 – 0,5

Время, с

Ред

окс-

поте

нциа

л, м

В

Рис. 3. Влияние усиления иммуносупрессии на редокс-потенциал физио-логического раствора: 1 – исходный раствор; 2 – физраствор +

0,5 мг/мл селлсепта; 3 – физраствор + 0,1 мг/мл неорала

Время, с

Ред

окс-

поте

нциа

л, м

В

Рис. 4. Влияние усиления иммуносупрессии на редокс-потенциал плазмы крови: 1 – плазма крови + физраствор (5:1); 2 – плазма крови + 0,5 мг/мл

селлсепта (5:1); 3 – плазма крови + 0,1 мг/мл неорала (5:1)

Время, с

Ред

окс-

поте

нциа

л, м

В

Рис. 5. Мониторинг редокс-потенциала сыворотки крови (пациент П.)

Сутки


иа

гн

ос

ти

ка

и

п

ро

гн

оз

ир

ов

ан

ие

32

Измерение редокс-потенциалов у пациентов до и после процедуры плазмафереза дает представление об эффективности лечения данным методом.

супрессора циклоспорина. Подчеркнем, что успеш-ное лечение пиелонефрита привело к обратному сдвигу редокс-потенциала (ΔЕ = -18 мВ), снижение концентрации иммуносупрессивного препарата в сы-воротке крови пациента Быс. также привело к обрат-ному сдвигу редокс-потенциала (за 7 сут уменьшения концентрации иммуносупрессора суммарный сдвиг редокс-потенциала составил ΔЕ = -23 мВ).

Данные, представленные на рис. 8–10 четко по-казывают, что действие плазмафереза во всех случаях приводит к сдвигам редокс-потенциала в отрицатель-ную область. По нашему мнению, эти данные следует связать с успешным процессом выведения токсичных продуктов из организма, т. е. с уменьшением вероят-ности возникновения в организме состояний, свя-занных с наличием окислительного стресса.

ВыводыТаким образом, мониторинг редокс-потенциала

позволяет сделать выводы о наличии острой дис-функции трансплантата, а также судить о развитии осложнений, связанных со слишком высокой дозой некоторых лечебных препаратов.

Ред

окс-

поте

нциа

л, м

В

Рис. 6. Пациент Бар. Имел место воспалительный процесс (пиелонефрит трансплантата)

Сутки

Ред

окс-

поте

нциа

л, м

В

Рис. 7. Пациент Быс. Имел место критически высокий уровеньиммуносупрессивного препарата в крови

Сутки

Ред

окс-

поте

нциа

л, м

В

Рис. 8. Пациент П. Влияние процедуры плазмафереза на редокс-потенциал

Сутки

Ред

окс-

поте

нциа

л, м

В

Рис. 9. Пациент Ч. Влияние процедуры плазмафереза на редокс-потенциал

Сутки

Ред

окс-

поте

нциа

л, м

В

Рис. 10. Пациент Д. Влияние процедуры плазмафереза на редокс-потенциал

Сутки


Ди

аг

но

ст

ик

а

и

пр

ог

но

зи

ро

ва

ни

е

33

1. Ziegler E. The redox potential of the blood in vivo and in vitro. Springfield, Illinois: Charles C. Thomas Publ., 1965.2. Marmasae C., Grosz H.J. Direct experimental evidence of a functionally active electron transport system in human blood. Nature 1964;202(4927):94.3. Grosz H.J., Farmer B.B. Reduction–oxidation potential of blood as a function of partial pressure of oxygen. Nature 1967;213(5077):717–8.4. Goldin M.M., Blanchard G.J., Evseev A.K. et al. Redox potential measurement in aqueous solutions and biological media. Proceedings of 212th ESC Meeting, october 7–12 Washington, 2007; p. 815.5. Goldin M.M., Volkov A.G., Khubutiya M.Sh. et al. Redox potential measurement in aqueous solutions and biological media. ECS Transactions 2008;11(21):39–49.6. Khubutiya M.Sh., Krylov V.V.,

Romasenko M.V. et al. Redox Potential as a Reflection of Hyperbaric Oxygenation Effect on Certain Systems in the Organism. Proceedings of 216th ESC Meeting, october 4–9, Vienna 2009: abstr 1894.7. Хубутия М.Ш., Гольдин М.М., Крылов В.В. и др. Редокс-потенциалы сыворотки крови больных с острой церебральной патологией при лечении методом гипербарической оксигенации. Гипербар физиол и мед 2009;4:1–12.8. Rael L.T., Bar-Or R., Mains C.W. et al. Plasma oxidation-reduction potential and protein oxidation in traumatic brain injury. J Neurotrauma 2009;26(8):1203–11.9. Kolls J.K. Oxidative stress in sepsis: a redox redux. J Clin Invest 2006; 116(4):860–3.10. Anzai J., Guo B., Osa T. Electrochemically accelerated adsorption of serum albumin on the surface of platinum and gold electrodes. Chem Pharm Bull (Tokyo) 1994;42(11):2391–3.

11. Dolatshahi-Pirouz A., Rechendorff K., Hovgaard M.B. et al. Bovine serum albumin adsorption on nano-rough platinum surfaces studied by QCM-D. Colloids and Surfaces B: Biointerfaces 2008;66(1):53–9. 12. Khubutiya M.Sh., Chzhao A.V., Goldin M.M. et al. The monitoring of blood serum redox potential in patients after liver transplantation. Proceedings of 61st Annual Meeting of the International Society of Electrochemistry, sept 26 – oct 01 Nice 2010;11:81.13. Khubutiya M.Sh., Goldin M.M., Romasenko M.V. et al. Redox potentials of blood serum in patients with acute cerebral pathology. ECS Transactions 2010;25(19):63–71.14. Khubutiya M.Sh., Evseev A.K., Kolesnikov V.A. Measurements of platinum electrode potential in blood and blood plasma and serum. Russian J Electrochem 2010;46(5):537–41.



иа

гн

ос

ти

ка

и

п

ро

гн

оз

ир

ов

ан

ие

34

Значение абдоминального ультразвукового исследования в оценке состояния паренхимы печени у потенциальных

родственных доноров фрагментов печени

Ю.Р. Камалов, Р.Т. Рзаев, Э.Ф. Ким, А.В. Филин, А.В. Семенков, Е.Ю. Крыжановская, М.А. ТатаркинаРНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Контакты: Рамин Теймурханович Рзаев [email protected]

На основании комплексного обследования, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), 55 потенциальных родственных доноров фрагментов печени, в 45 случаях (группа А) не выявлено признаков диффузного поражения печени (ДПП), в 10 случаях (группа Б) они были обнаружены.У пациентов группы А операция по забору фрагмента печени выполнена через 1–2 нед после УЗИ. У всех 45 пациентов этой группы выявлена нормальная ультразвуковая (УЗ) картина печени, что подтверждено во всех случаях гистологическим ее исследованием, также все эти пациенты имели индекс массы тела (ИМТ) < 25 кг/м2. В группе Б у всех 10 пациентов выявлены УЗ-признаки, сопоставимые с незначительным или умеренным ДПП (повышение интенсивности эхогенности паренхимы печени, ухудшение визуализации мелких ветвей внутрипеченочных вен и диафрагмы, изменение формы кровотока правой печеночной вены), в сочетании, как правило, с повышением ИМТ. После проведенного в течение 3–4 мес лечения, направленного на уменьшение массы тела (кондиционирования), у 9 из 10 пациентов группы Б отмечена нормализация УЗ-картины печени, только у 1 пациента с ИМТ 31,6 кг/м2 сохранялись признаки незначительного ДПП (при гистологическом исследовании биоптата печени у него был выявлен 10 % ее стеатоз, у 2 пациенток – 2 % стеатоз, у остальных 7 пациентов стеатоз отсутствовал). Все пациенты группы Б были также прооперированы через 1–2 нед после последнего УЗИ. Посттрансплантационных паренхиматозных осложнений у реципиентов от доноров групп А и Б не отмечено.УЗИ в оттенках серой шкалы в сочетании с определением формы кровотока печеночных вен достаточно достоверно определяет «нормальность» печени у ее потенциальных доноров, снижает необходимость выполнения серийных диагностических биопсий печени и других инструментальных методов обследования.

Ключевые слова: ортотопическая трансплантация печени, ультразвуковое исследование, стеатоз печени

Value of abdominal ultrasound study in the evaluation of the liver parenchyma in potential related donors of liver fragments

Yu.R. Kamalov, R.T. Rzayev, E.F. Kim, A.V. Filin, A.V. Semenkov, E.Yu. Kryzhanovskaya, M.A. TatarkinaAcad. B.V. Petrovsky Russian Surgery Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

A comprehensive examination, involving ultrasonography (US) in 55 potential related donors of liver fragments, revealed no signs of diffuse liver lesion (DLL) in 45 cases (Group A), these were found in 10 cases (Group B). Liver fragment taking surgery was performed in Group A patients 1–2 weeks after US. All the 45 patients in this group were found to have a normal US pattern of the liver, as verified by its histological studies in all the cases; all these patients had also a mass body index (MBI) of lower than 25 kg/m2. In Group B, all the 10 patients had the US signs comparable with mild or moderate DLL (increased liver parenchymal echogenicity, worse visualization of the small branches of the intrahepatic veins and diaphragm, and altered patterns of blood flow in the right hepatic vein) generally concurrent with a higher MBI. After 3–4-month treatment to reduce weight (conditioning), the liver US pattern normalized in 9 of the 10 Group B patients; only one patient with a MBI of 31.6 kg/m2 preserved the signs of mild DLL (histological stud-ies of liver biopsy specimens revealed 10% steatosis in this patient, 2 % steatosis in 2 female patients; this condition was absent in the other 7 patients). All the patients in Group B were also operated on 1–2 weeks after the last US. The recipients from Groups A and B donors had no posttransplantation parenchymal complications. US in the tints of a gray scale along with the determination of blood flow patterns in the hepatic veins rather significantly shows the normal liver in its potential donors and reduces the need for serial diagnostic liver biopsies and other instrumental studies.

Key words: orthotopic liver transplantation, ultrasound study, liver steatosis


Ди

аг

но

ст

ик

а

и

пр

ог

но

зи

ро

ва

ни

е

35

С конца 80-х годов прошлого столетия наряду со стандартной (трупной) ортотопической транс-плантацией целой печени из-за ряда причин ста-ло развиваться новое направление в транспланта-ции печени – трансплантация фрагментов печени от родственных доноров: правой доли печени для взрослых и подростков и ее левой доли и/или лево-го латерального сектора для маленьких детей. Впер-вые успешная трансплантация левой доли печени от родственного донора выполнена R.W. Strong и соавт. (1989) [1], правой доли – Y. Yamaoka и соавт. (1994) [2]. В России впервые успешные трансплантации пра-вой и левой долей печени от родственных доноров выполнены в 1997 г. в РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН хирургической бригадой под руководством проф. С.В. Готье [3, 4].

При родственной трансплантации фрагментов печени одна из наиболее важных задач заключает-ся в оценке состояния паренхимы печени потенци-ального донора. В связи со строгостью отбора для родственного донорства донорами не могут быть па-циенты, имеющие в анамнезе заболевания печени (вирусные гепатиты, алкогольные поражения печени и ее очаговые образования) [5]. В то же время при отсутствии в анамнезе заболеваний печени нормаль-ные биохимические показатели крови не исключают наличия у потенциальных доноров стеатоза пече-ни, особенно при избыточном индексе массы тела (ИМТ) [6]. Известно, что этот вид дистрофии печени в зависимости от выраженности влияет на функцио-нальные и регенераторные процессы, вызывая маль-функционирование или даже не функционирование пересаженного фрагмента печени [7–9], а также бо-лее тяжелое течение послеоперационного периода после гемигепатэктомии у родственного донора [10]. В связи с этим актуальна задача выявления и оцен-ки степени выраженности стеатоза печени у потен-циального родственного донора. Максимально до-пустимое содержание жира в гепатоцитах донорской печени остается предметом дискуссии. Большинство трансплантологических центров верхним допусти-мым пределом содержания жира считают его наличие в пределах 10–30 % [11]. Предпочтительно, если в пе-чени имеется менее 10 % жира [6].

Стеатоз печени – это обратимое ее состояние, степень выраженности которого уменьшается или исчезает полностью при проведении лекарственной терапии, уменьшении массы тела. Возможно выпол-нение забора фрагмента печени у тех потенциальных доноров, у которых признаки стеатоза печени суще-ственно уменьшаются или исчезают в результате ле-чения (кондиционирования донора) [12].

Для выявления и оценки выраженности стеатоза печени используются различные не-инвазивные инструментальные методы диагно-стики: УЗИ, рентгеновская компьютерная томо-графия (КТ), магнитно-резонансная томография

(МРТ), 1Н-магнитно-резонансная спектрография (1Н-МРС). Однако каждый из этих методов диа-гностики имеет свои недостатки: УЗИ считается наиболее субъективным, во многом зависящим от опытности исследователя методом, КТ связано с об-лучением, МРТ и 1Н-МРС – дорогостоящие и не всегда доступные методики. По современным дан-ным [13–15], наиболее точно степень выраженно-сти стеатоза печени можно оценить при проведении МРТ и 1Н-МРС.

Несмотря на внедрение неинвазивных инстру-ментальных методов обследования, биопсию пече-ни с последующим гистологическим исследованием ряд исследователей [5, 16, 17] считают обязательной процедурой при обследовании потенциального до-нора для точной оценки выраженности ее стеатоза. В то же время риск смерти после этой процедуры со-ставляет 1 : 10 000, а серьезные осложнения состав-ляют 1 % [18].

УЗИ – наиболее доступный, необременительный для пациента и относительно недорогой метод обсле-дования, используемый как на первоначальном этапе обследования потенциального родственного донора печени, так и при динамическом контроле в ходе его «кондиционирования».

Цель исследования – определение достоверности данных УЗИ в оценке состояния паренхимы пече-ни потенциальных родственных доноров при перво-начальном их обследовании, а также в оптимизации диагностического алгоритма применения инстру-ментальных методов обследования паренхимы пече-ни в процессе кондиционирования потенциальных родственных доноров с признаками стеатоза печени.

Материалы и методыПроведено комплексное обследование 55 потен-

циальных родственных доноров фрагментов печени за период с 01.2008 по 06.2011 г. (мужчин – 24, жен-щин – 31, средний возраст – 28,8 года). Всем этим пациентам были выполнены операции по забору пра-вой или левой доли печени, а также левого латераль-ного сектора печени (2–3-й сегменты печени) (пра-восторонняя гемигепатэктомия – 25, левосторонняя гемигепатэктомия – 2, резекция левого латерального сектора печени – 28).

Эти 55 пациентов были разделены на 2 группы. В группу А вошли 45 пациентов, у которых отмече-на нормальная УЗ-картина печени и которые затем через 1–3 нед после УЗИ были прооперированы. Из них 10 пациентам на начальном этапе данной рабо-ты была выполнена биопсия печени, у остальных 35 пациентов гистологическое исследование печени выполнено интраоперационно. Группу Б составили 10 пациентов, у которых при первоначальном обсле-довании выявлены диффузные изменения печени, как правило, в сочетании с избыточной массой тела: ИМТ > 25кг/м2. В связи с этим операция по забору


иа

гн

ос

ти

ка

и

п

ро

гн

оз

ир

ов

ан

ие

36

фрагмента печени откладывалась на 3–4 мес, в тече-ние которых проводилось лечение, направленное на уменьшение массы тела. Всем этим пациентам за 1–2 нед до операции выполнена биопсия печени.

У всех 55 пациентов при первоначальном обсле-довании и на протяжении кондиционирования не от-мечено отклонений клинико-лабораторных и биохи-мических показателей от нормы.

Гистологически степень стеатоза печени оцени-валась как легкая (содержание жира < 30 %), умерен-ная (содержание жира от 30 до 60 %) и выраженная (содержание жира > 60 %) [19]. ИМТ рассчитывался по формуле: масса тела (кг)/рост × рост (м2).

Абдоминальное УЗИ производилось на диа-гностической УЗ-системе Logiq 700 MR GE (США) конвексным датчиком с частотой 4,0 МГц. Для оди-наковой оценки полученных результатов УЗИ про-водилось 2 специалистами (Ю.Р. Камалов, Р.Т. Рзаев) после совместных тренировок.

При УЗИ печени учитывались следующие пара-метры.

• Размеры печени (нормальные размеры печени, по данным C. Niedurau и соавт., 1983) [20].

• Интенсивность эхогенности паренхимы пече-ни (по сравнению с эхогенностью паренхимы правой почки).

Интенсивность эхогенности паренхимы печени считали нормальной, если она визуально была равна аналогичному показателю паренхимы правой поч-ки (рис. 1), незначительно повышенной – при не-котором превышении интенсивности эхогенности паренхимы правой почки (рис. 2), умеренно повы-шенной – при заметном превышении интенсивности эхогенности паренхимы печени таковой паренхимы правой почки (рис. 3) и выраженно повышенной – при значительном превышении интенсивности эхо-генности паренхимы печени таковой паренхимы правой почки (рис. 4).

• Выявляемость субсегментарных и сегментар-ных ветвей портальной и печеночных вен. Ее расце-нивали как обычную при четкой визуализации отме-

ченных выше сосудов (см. рис. 1) и как сниженную при невизуализации мелких субсегментарных ветвей этих вен и затруднении визуализации сегментарных ветвей (рис. 3, 4).

• Визуализация диафрагмы. Если диафрагма была видна четко, ее визуализацию оценивали как обыч-ную; если она была видна нечетко – как неясную (см. рис. 4).

• Форма кровотока по правой печеночной вене (по L. Bolondi и соавт., 1991) [21]: HV0 (нормальная), HV1 (отсутствие волны обратного кровотока), HV2 (псевдопортальная).

О наличии диффузных изменений печени в пер-вую очередь судили при выявлении повышения ин-тенсивности эхогенности паренхимы печени, осталь-ные параметры давали дополнительную уверенность в правильности УЗ-диагноза.

Статистическая обработка произведена по стан-дартным программам Excel MS Windows.

РезультатыВ группе А (n = 45) размеры печени, интенсив-

ность эхогенности ее паренхимы (за исключением 2 пациентов, у которых отмечено незначительное повышение эхогенности), выявляемость сосудов пе-чени и визуализация диафрагмы были обычными, а форма кровотока по правой печеночной вене HV0. Все пациенты этой группы имели ИМТ < 25 кг/м2. При гистологическом исследовании печени у всех пациентов стеатоз печени отсутствовал.

В группе Б (n = 10) после «кондиционирования» ИМТ у 4 мужчин был в среднем 25,6 кг/м2 (только у одного он составил 31,6 кг/м2), а у 6 женщин – 23,6 кг/м2.

Результаты первоначального и предоперационно-го (после кондиционирования) УЗИ больных группы Б представлены в таблице.

Как видно из представленной таблицы, в резуль-тате кондиционирования потенциальных доноров фрагментов печени группы Б отмечается тенденция к уменьшению размеров печени, снижению интен-

Рис. 1. Нормальная интенсив-ность эхогенности паренхимы печени, отчетливая визуализация внутрипеченочных субсегментар-ных и сегментарных ветвей пор-тальной и печеночных вен, а так-

же диафрагмы

Рис. 2. Незначительное повышение эхогенности паренхимы печени, отчетливая визуализация вну-трипеченочных субсегментарных и сегментарных ветвей порталь-ной и печеночных вен, а также

диафрагмы

Рис. 3. Заметное превышение ин-тенсивности эхогенности парен-химы печени, неясная визуализация внутрипеченочных субсегментар-ных и сегментарных ветвей пор-тальной и печеночных вен, четкая

визуализация диафрагмы

Рис. 4. Значительное превыше-ние интенсивности эхогенно-сти паренхимы печени, неясная визуализация внутрипеченоч-ных субсегментарных и сегмен-тарных ветвей портальной и печеночных вен и диафрагмы

(указана стрелкой)


Ди

аг

но

ст

ик

а

и

пр

ог

но

зи

ро

ва

ни

е

37

сивности ее эхогенности, улучшению выявляемости мелких внутрипеченочных сосудов и нормализации формы кровотока по правой печеночной вене, но статистически значимых различий в УЗ-показателях не выявлено. При гистологическом исследовании у 7 из 10 этих пациентов выявлена нормальная картина паренхимы печени, у 2 женщин отмечен 2 % стеатоз печени, а у 1 из мужчин – 10 % ее стеатоз (в сочета-нии с ИМТ 31,6 кг/м2). При сопоставлении гисто-логических и УЗ-данных при 2 % стеатозе печени не выявлено каких-либо УЗ-изменений, а при 10 % стеатозе печени при нормальных ее размерах отмече-но незначительное повышение интенсивности эхо-генности паренхимы в сочетании со сниженной вы-являемостью мелких ветвей внутрипеченочных вен и изменением формы кровотока по типу HV1. Пост-

трансплантационных паренхиматозных осложнений у реципиентов от доноров групп А и Б не отмечено.

ОбсуждениеПовышение интенсивности эхогенности парен-

химы печени – один из характерных признаков ее диффузного поражения, известный с 70–80 гг. про-шлого столетия [22–24]. В данной серии пациентов другие, кроме стеатоза, причины диффузных измене-ний печени исключены путем тщательного обследо-вания потенциальных родственных доноров печени.

Наше исследование, основанное на субъектив-ном анализе УЗ-изображений в оттенках серой шка-лы в сочетании с изучением формы кровотока по печеночной вене, показало высокую точность в диа-гностике «нормальности» паренхимы печени при ис-пользовании простых УЗ-критериев.

При этом возможно, что применение гистогра-фии для объективизации печеночно-почечного гра-диента яркости может способствовать улучшению результатов УЗИ [25], особенно при использовании соотношения среднего уровня УЗ-сигналов в оттен-ках серой шкалы паренхима печени/паренхима пра-вой почки [26]. При использовании значения этого соотношения в качестве порогового 2,2 исследовате-ли [26] выявили высокую чувствительность и специ-фичность в диагностике стеатоза печени (в качестве референтного метода использовали 1Н-МРС). В то же время использование гистографии для вычис-ления градиентов яркости паренхима печени/пор-тальная вена оказалось недостаточно эффективным. Возможно, что методы анализа изображений с при-менением статистики 2-го порядка, т. е. вычисление не только гистограмм, но и различных взаимоотно-шений между пикселями изображений, будут полез-ны как для диагностики стеатоза, так и для оценки его выраженности [27].

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что «субъективное» УЗИ является достаточно инфор-мативным в оценке динамики изменений паренхимы печени в ходе «кондиционирования» потенциальных родственных доноров, что, с нашей точки зрения, позволяет уменьшить у них количество серийных диагностических биопсий печени, а также необходи-мость выполнения более дорогостоящих и менее до-ступных КТ и МРТ.

ЗаключениеУЗИ в оттенках серой шкалы достоверно выявля-

ет «нормальность» паренхимы печени у потенциаль-ных родственных доноров.

При «кондиционировании» потенциального род-ственного донора при адекватной подготовке спе-циалиста по УЗ-диагностике имеется возможность сокращения количества диагностических серийных биопсий печени.

ПараметрПервоначальное

УЗИ Предоперационное

УЗИ

Размеры печени, см

Левая доля:

переднезадний размер 6,93 ± 0,85 6,48 ± 0,68

верхненижний размер 7,71 ± 1,26 6,84 ± 1,54

Правая доля:

переднезадний размер 11,71 ± 0,98 11,26 ± 0,64

верхненижний размер 13,76 ± 0,79 12,66 ± 1,21

Интенсивность эхогенности паренхимы печени

обычная – 9

незначительно повышенная 7 1

умеренно повышенная 3 –

значительно повышенная – –

Выявляемость мелких ветвей внутрипеченочных сосудов

обычная 1 9

сниженная 9 1

Визуализация диафрагмы

обычная 10 10

неясная – –

Форма кровотока

HV0 4 9

HV1 3 1

HV2 3 –

Результаты первоначального и предоперационного (после «кондиционирования») УЗИ пациентов группы Б (n = 10)


иа

гн

ос

ти

ка

и

п

ро

гн

оз

ир

ов

ан

ие

38

1. Strong R.W., Lynch S.V., Ong T.H. et al. Successful liver transplantation from living donor to her son. N Eng J Med 1990;322:1505–7.2. Yamaoka Y., Washida M., Honda K. et al. Liver transplantation using a right lobe graft from a living related donor. Transplantation 1994;57:1127–30.3. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др. Родственная транс-плантация печени: первый опыт, пер-спективы для России. Рос журн гастро-энтерол, гепатол, колопроктол 1999;9(1) Прил 6:111.4. Константинов Б.А., Готье С.В., Цирульникова О.М. и др. Транспланта-ция части печени от живого родствен-ного донора: первый клинический опыт. Хирургия 2000;(3):4–9.5. Brandhagen D., Fidler J., Rosen C. Evaluation of the donor for living donor liver transplantation. Liver Transpl 2003;9(10) Suppl 2):16–8.6. Rinella M.E., Alonso E., Rao S. et al. Body mass index as a predictor of hepatic steatosis in living liver donors. Liver Transpl 2001;7(5):409–14.7. Ploeg R.J., D’Assesandro A.M., Knechtle S.J. Risk factor for primary dysfunction after liver transplantation- a multvariant analysis. Transplantation 1993;55:807–13.8. Selzner M., Clavien P.A. Fatty liver in liver transplantation and surgery. Semin Liver Dis 2001;21(1):105–13.9. Kusyk V.D., Painter D., Fisher J. et al. Clinical experience gained from the use 120 steatotic donor livers for orthotopic liver transplantation. Liver Transpl

2003;9(5):500–5.10. Berns K.E., Tsiotos G.G., DeSouza N.F. et al. Hepatic stetosis a potential risk factor for major hepatic resection. J Gastrointest Surg 1998;2:292–8.11. Fan S.T., Lo C.V., Liu C.L. et al. Safety of donors in live donor liver transplantation using right lobe grafts. Arch Surg 2000;135:336–40.12. Ким Э.Ф. Клинические и хирургиче-ские аспекты прижизненного донорства фрагментов печени. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 13. Vetelainen R ., van Vilet A., Gourma D.J. et al. Steatosis as a risk factor in liver surgery. Ann Surg 2007;245(1):20–30.14. Bohte A.E., van Werven J.R., Stoker B.S. The diagnostic accuracy of US, CT, MRI and 1H-MHS for evaluation of hepatic stetosis compare with liver biopsy: a meta-analysis. Eur Radiol 2011;21(1):87–97.15. Pacifico L., Martino M.D., Catalano C. et al. T-1 weighted dual-echo MRI for fat quantification in pediatric nonalcoholic fatty diseases. World J Gasroenterol 2011;17(25):3012–9.16. Limanond P., Raman S.S., Lassman C. et al. Macrovesicular hepatic steatosis in living related liver donors: correlation between CT and histilogical findings. Radiology 2004;230:276–80.17. Chen C.-H., Lin S.-T., Yang C.-C. et al. The accuracy of sonography in predicting steatosis and fibrosis in chronic hepatitis C. Dig Dis Sci 2008;53:1699–706.18. Van Ness M.M., Diehl A.M. Is liver biopsy useful in evaluation of patients with chronically elevated enzymes? Ann Intern Med 1989;111:473–8.

19. Hornboll P., Olsen T.S. Fatty changes in the liver: the relation to age, overweight and diabetes mellitus. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand 1982; 90(3):199–205.20. Niederau C., Sonnenberg A., Muller J.E. et al. Sonographic measurements of normal liver, spleen, pancreas and portal vein. Radiology 1983;18(2):537–40.21. Bolondi L., Bassi S.L., Gaiani S. et al. Liver cirrhosis: changes of Doppler waveform of hepatic veins. Radiology 1991;178:513–6.22. Joseph A.E., Dewbury K.C., McGuire P.G. Ultrasound in the detection of chronic liver disease (the “bright liver”). Br J Radiol 1979;52(615):184–8.23. Scatarige J.C., Scott W.W., Donovan S.S. et al. Fatty infiltration of the liver: ultrasonic and computed tomographic correlations. J Ultrasound Med 1984;3:9–14.24. Saverymuttu S.H., Joseph A.E., Maxwell J.D. Ultrasound scanning in the detection of hepatic fibrosis and stetosis. Br Med J Clin Res 1986;292(6512):13–5.25. Дибина Т.В., Кошель А.П., Соколов С.А. Гистометрический способ оценки паренхимы печени при транс-абдоминальной сонографии. Материалы III Всероссийского национального кон-гресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология–2009», Москва; с.131–2.26. Manchini M., Prinster A., Annuzzi G. et al. Sonographic hepatic-renal ratio as indicator of hepatic steatosis: comparison with 1H magnetic resonance spectrography. Metabolism 2009;58(12):1724–30.27. Lupsor M., Badea R. Imaging diagnosis and quantification of hepatic stetosis: is it an accepted alternative to needle biopsy? Rom J Gastroenterol 2005;14(4):419–25.



Ди

аг

но

ст

ик

а

и

пр

ог

но

зи

ро

ва

ни

е

39

Оценка успешного развития трансплантологии как медицинского направления основана на 2 показа-телях: количество пересадок в единицу времени (как правило, в год) и выживаемость пересаженного органа за определенный временной период, что является фак-тическим показателем эффективности воздействия.

В 1977 г. в практику работы НИИ транспланто-логии и искусственных органов (ныне ФНЦ транс-плантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России) был введен метод оценки актуариальной выживаемости, позволяющий определять число функционирую-щих трансплантатов, пересаженных в разное время, в любой точке посттрансплантационного периода [1]. В начале 1980-х годов по инициативе В.И. Шумакова в НИИ трансплантологии и искусственных органов нами был создан научный реестр операций транс-плантации трупной почки [2], к настоящему моменту включающий более 900 наблюдений. Метод расче-та актуариальной выживаемости, принятый во всех странах, выполняющих трансплантацию солидных

органов (см. [3]), позволяет определять выживаемость в зависимости от любого фактора, участвующего в сложном процессе, именующемся «выживаемость трансплантата». В определенной мере такой подход условен, так как при выделении влияния одного фак-тора «отбрасывается» влияние других, однако иного пути на современном отрезке времени нет.

В исследовании рассмотрены результаты 729 трансплантаций трупной почки, осуществлен-ных на протяжении более 25 лет: с апреля 1983 г. до конца 2009 г. Трансплантации в 1983–1985 гг. выпол-нены в клиниках Москвы: НИИ трансплантологии и искусственных органов, ВНЦХ и МОНИКИ, после 1985 г. – в первой из указанных клиник. Наблюдение за судьбой трансплантата проспективное; каждый трансплантат включен в исследование до истечения первого послеоперационного месяца. Трансплантат признан утраченным в случае трансплантатэктомии, возврата пациента к заместительной терапии диа-лизом или смерти реципиента с функционирующим трансплантатом.

О влиянии тканевой совместимости по HLA и некоторых других факторов на выживаемость аллотрансплантата

(по результатам трансплантации трупной почки за 25 лет)

Ю.М. Зарецкая1, В.Ю. Абрамов1, 2, Я.Г. Мойсюк1, 2, А.Г. Долбин3

1ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России; 2Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; 3Московский координационный центр органного донорства департамента здравоохранения Москвы

Контакты: Владимир Юрьевич Абрамов [email protected]

Анализируются результаты проспективного наблюдения за исходом 729 трансплантаций трупной почки, осуществленных на протяжении более 25 лет: с апреля 1983 до конца 2009 г. Показана зависимость выживаемости аллотрансплантата от влияния иммунных (тканевая совместимость по HLA, сенсибилизация реципиента) и неиммунных факторов. Обсуждены доступные в настоящее время возможности дальнейшего повышения эффективности пересадки трупной почки за счет продления выживаемости трансплантата.

Ключевые слова: трансплантация почки, выживаемость трансплантата, тканевая совместимость

The influence of HLA tissue compatibility and some other factors on allograft survival (according to the results of cadaveric kidney transplantation for 25 years)

Yu.M. Zaretskaya1, V.Yu. Abramov1,2, Ya.G. Moisyuk1, 2, A.G. Dolbin3

1Academician V.I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs, Ministry of Health and Social Develop-ment of the Russian Federation; 2I.M. Sechenov Moscow State Medical University; 3Moscow Coordinating Center of Organ Donation,

Moscow Healthcare Department

The paper analyzes the results of a prospective survey of the outcomes of 729 cadaveric kidney transplantations for 25 years: from April 1983 to later 2009. It shows that allograft survival is related to the influence of immune (HLA tissue compatibility, a recipient’s sensitization) and non-immune factors. The currently accessible possibilities for further enhancing the efficiency of cadaveric kidney transplantation, by pro-longing graft survival, are discussed.

Key words: kidney transplantation, graft survival, tissue compatibility


иа

гн

ос

ти

ка

и

п

ро

гн

оз

ир

ов

ан

ие

40

Проанализирована связь выживаемости аллотран-сплантата трупной почки с совместимостью по HLA и рядом других факторов. Срок наблюдения за судьбой трансплантата ограничен 10 послеоперационными года-ми. Актуариальная выживаемость трансплантата вычис-лена методом Каплана–Майера; статистические расчеты и графическое отображение результатов выполнены с по-мощью программного обеспечения на сайте CTS [3].

Результаты исследования представлены в виде рисун-ков и снабжены краткими комментариями и основными выводами.

На протяжении всего срока наблюдения выжи-ваемость трансплантата трупной почки улучшается. С 1983 по 1995 г. растет медиана выживаемости; в 1-й по-ловине 1980-х годов она составляет 1 год, в следующем десятилетии – 2,5 года. Для этого периода характерно заметное улучшение ближайших результатов транс-плантации, которое вместе с тем не сопровождается одновременным улучшением отдаленных результатов. Пятилетняя выживаемость трансплантата сохраняется в эти годы на рубеже 30 %.

Во 2-й половине 1990-х годов происходит кардиналь-ное улучшение результатов трансплантации. Улучшается выживаемость трансплантатов не только в ближайшем, но и в отдаленном послеоперационном периоде. Медиа-на выживаемости достигает 10 лет. Это время служит на-чалом современного этапа в трансплантации почки.

В 2000-е годы ближайшая выживаемость трансплан-тата стабилизируется на достигнутом ранее уровне; отда-ленная выживаемость демонстрирует неярко выражен-ную тенденцию к повышению.

Для дальнейшего анализа выживаемости трансплан-тата выбраны 2 примерно равных по продолжительности временных периода: 1983–1995 и 1996–2009 гг., характе-ризующихся принципиальными различиями в выживае-мости трансплантата.

В 1983–1995 гг. выживаемость трансплантатов с высокой степенью тканевой совместимости с реципи-ентом по антигенам HLA класса I и II (не выше 2 сум-марных различий по HLA-A + B + DR) не отличается от выживаемости трансплантатов с низкой степенью тка-невой совместимости с реципиентом (от 3 до 6 суммар-ных различий по HLA-A + B + DR). Доля транспланта-тов с высокой совместимостью по HLA составляет 13 %.

В 1996–2009 гг. выживаемость трансплантатов с вы-сокой степенью тканевой совместимости с реципиен-том по антигенам HLA класса I и II (не выше 2 суммар-ных различий по HLA-A + B + DR) существенно выше выживаемости трансплантатов с низкой степенью тка-невой совместимости с реципиентом (от 3 до 6 суммар-ных различий по HLA-A + B + DR). Разница в выжи-ваемости возникает почти сразу после трансплантации и сохраняется в течение всего периода наблюдения.

Рис. 1. Выживаемость трансплантата трупной почки в период с 1983 по 2009 г. Здесь и далее: по оси абсцисс – продолжительность наблюдения (в днях), по оси ординат – актуариальная выживаемость

трансплантата (в %).

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

1983–1985 гг. (n = 58) 1986–1995 гг. (n = 127)1996–2000 гг. (n = 215) 2001–2009 гг. (n = 329)

Рис. 2. Тканевая совместимость, HLA-A + B + DR: а – 1983–1995 гг.; б – 1996–2009 гг.

Здесь и ниже: ММ (mismatch) – число антигенов HLA донора, не совпадающих с антигенами HLA реципиента

а

0–2 MM (n = 23) 3–6 MM (n = 158) 0–2 MM (n = 55) 3–6 MM (n = 479)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

б

0–2 MM (n = 23) 3–6 MM (n = 158) 0–2 MM (n = 55) 3–6 MM (n = 479)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650


Ди

аг

но

ст

ик

а

и

пр

ог

но

зи

ро

ва

ни

е

41

Доля трансплантатов с высокой совместимостью по HLA составляет 10 %.

В период с 1996 по 2009 г. трансплантаты, пол-ностью совместимые по HLA-A с реципиентом, не имеют преимущества в выживаемости по сравне-нию с несовместимыми по HLA-A трансплантатами. Трансплантаты, полностью совместимые с реципи-ентом по HLA-B, демонстрируют чрезвычайно высо-кую выживаемость, намного превышающую выжи-ваемость несовместимых трансплантатов. Различия возникают в ближайшем послеоперационном перио-де и сохраняются в течение всего срока наблюдения. Доля трансплантатов, полностью совместимых по HLA-B, составляет 3 %. В эти же годы выявлена зави-симость выживаемости трансплантатов от совмести-мости по HLA-DR. Заметна градация выживаемости в зависимости от степени совместимости. Различия возникают в ближайшем послеоперационном перио-де и сохраняются в течение всего срока наблюдения. Наилучшая выживаемость присуща полностью со-вместимым по HLA-DR трансплантатам. Доля транс-плантатов, полностью совместимых по HLA-DR, со-ставляет 13 %.

В период с 1983 по 1995 г. наилучшую выживае-мость демонстрируют трансплантаты, пересаженные реципиентам старше 50 лет (медиана выживаемости трансплантата достигает почти 5 лет) (см. рис. 4). Для молодых реципиентов и реципиентов среднего возрас-та характерна быстрая потеря трансплантата в первые годы после пересадки (медиана равна 2 годам).

В 1996–2009 гг. возраст реципиента не оказывает заметного влияния на выживаемость трансплантата в первые годы после пересадки. Для молодых реци-пиентов характерна несколько более быстрая потеря трансплантатов в отдаленном послеоперационном периоде.

За 25 лет результаты трансплантации пожилым реципиентам в отличие от пересадки почки молодым реципиентам улучшились незначительно.

В период 1983–1995 гг. выживаемость трансплан-татов не зависит от возраста донора (см. рис. 5).

В 1996–2009 гг. радикально улучшается выжи-ваемость трансплантатов от молодых или среднего возраста доноров. Выживаемость трансплантатов от пожилых доноров – вследствие катастрофического падения ее в отдаленном послеоперационном пе-риоде – остается низкой (медиана выживаемости со-ставляет 5 лет) и мало отличается от этого показателя в предыдущем временном периоде.

В 1983–1995 гг. хорошо выживают трансплантаты от доноров-мужчин, заметно хуже – трансплантаты от доноров-женщин, пересаженные мужчинам (см. рис. 6).

В 1996–2009 гг. выживаемость трансплантата сла-бо зависит от пола донора и реципиента или соот-ношения пола реципиента и донора. В целом транс-плантаты от доноров-женщин выживают несколько хуже трансплантатов от доноров мужчин.

Рис. 3. Тканевая совместимость по отдельным локусам HLA, 1996–2009 гг.: а – по HLA-A; б – по HLA-B; в – по HLA-DR

в

HLA-DR

0

20

40

60

80

100%

0 MM (n = 69) 1 MM (n = 296) 2 MM (n = 169)

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

а

1996–2009 гг.HLA-A

0

20

40

60

80

100%

0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0 MM (n = 73) 1 MM (n = 297) 2 MM (n = 172)

дни

б

HLA-B

0

20

40

60

80

100%

0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650дни

0 MM (n = 18) 1 MM (n = 240) 2 MM (n = 284)


иа

гн

ос

ти

ка

и

п

ро

гн

оз

ир

ов

ан

ие

42

Рис. 4. Выживаемость трансплантата в зависимости от возраста реципиента: а – 1983–1995 гг., б – 1996–2009 гг.

21–50 л (n = 159) < 21 г (n = 15) > 50 л (n = 11) 21–50 л (n = 427) < 21 г (n = 15) > 50 л (n = 108)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

а

21–50 л (n = 159) < 21 г (n = 15) > 50 л (n = 11) 21–50 л (n = 427) < 21 г (n = 15) > 50 л (n = 108)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

б

Рис. 5. Зависимость выживаемости трансплантата от возраста донора: а – 1983–1995 гг., б – 1996–2009 гг.

Рис. 6. Зависимость выживаемости трансплантата от пола донора: а – 1983–1995 гг., б – 1996–2009 гг.

21–50 л (n = 136) < 21 г (n = 29) > 50 л (n = 18) 21–50 л (n = 425) < 21 г (n = 29) > 50 л (n = 89)

0

20

40

60

80

100%

дни дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

а

М > Ж (n = 44) Ж > М (n = 31) М > М (n = 103) Ж > Ж (n = 36) М > Ж (n = 162) Ж > М (n = 53) М > М (n = 292)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

М > Ж (n = 44) Ж > М (n = 31) М > М (n = 103) Ж > Ж (n = 36) М > Ж (n = 162) Ж > М (n = 53) М > М (n = 292)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

а

21–50 л (n = 136) < 21 г (n = 29) > 50 л (n = 18) 21–50 л (n = 425) < 21 г (n = 29) > 50 л (n = 89)

0

20

40

60

80

100%

дни дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

б

б


Ди

аг

но

ст

ик

а

и

пр

ог

но

зи

ро

ва

ни

е

43

Рис. 7. Зависимость выживаемости трансплантата от продолжительности заместительной терапии гемодиализом: а – 1983–1995 гг., б –1996–2009 гг.

а б

Рис. 8. Выживаемость трансплантатов после выполненных впервые трансплантаций и после повторных: а – 1983–1995 гг., б –1996–2009 гг. Т – трансплантация, ре-Т – ретрансплантация

Рис. 9. Зависимость выживаемости трансплантата от продолжительности холодовой ишемии трансплантата: а – 1983–1995 гг., б –1996–2009 гг.

а

а

1–2 года (n = 64) >2 лет (n = 23) < 1 года (n = 92) 1–2 года (n = 208) >2 лет (n = 147) < 1 года (n = 159)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

1–2 года (n = 64) >2 лет (n = 23) < 1 года (n = 92) 1–2 года (n = 208) >2 лет (n = 147) < 1 года (n = 159)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

7–12 ч (n = 71) 13–24 ч (n = 90) > 24 ч (n = 19) 7–12 ч (n = 38) 13–24 ч (n = 464) > 24 ч (n = 38)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

7–12 ч (n = 71) 13–24 ч (n = 90) > 24 ч (n = 19) 7–12 ч (n = 38) 13–24 ч (n = 464) > 24 ч (n = 38)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

1-я T (n = 152) Рe-T (n = 33) 1-я T (n = 452) Рe-T (n = 92)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

1-я T (n = 152) Рe-T (n = 33) 1-я T (n = 452) Рe-T (n = 92)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%б

б


иа

гн

ос

ти

ка

и

п

ро

гн

оз

ир

ов

ан

ие

44

7–12 ч

2 MM2%

3 MM22%

4 MM39%

5 MM28%

6 MM9%

13–24 ч

0–1 MM1%

2 MM10%

3 MM25%

4 MM36%

5 MM23%

6 MM5%

> 24 ч

1 MM3%

2 MM5%

3 MM23%

4 MM43%

5 MM21%

6 MM5%

1996–2009 гг.

0–10 %

1 MM1%

2 MM8%

3 MM25%

4 MM 38%

5 MM 22%

6 MM 6%

> 10 %1996–2009 гг.

0 MM 3%

1 MM 3%

2 MM 14%

3 MM 20%

4 MM 37%

5 MM 23%

Рис. 10. Холодовая ишемия трансплантата и совместимость по HLA-A + B + DR, 1996–2009 гг.: при продолжительности ишемии 7–12 ч (а), 13–24 ч (б), > 24 ч (в)

Рис. 11. Предоперационный уровень цитотоксических предсуществующих антител: а – 1983–1995 гг., б –1996–2009 гг.

0–10 % (n = 95) > 10 % (n = 22) 0–10 % (n = 501) > 10 % (n = 33)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0–10 % (n = 95) > 10 % (n = 22) 0–10 % (n = 501) > 10 % (n = 33)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

а б

Рис. 12. Предоперационный уровень цитотоксических предсуществующих антител и совместимость по HLA-A + B + DR, 1996–2009 гг.: а – 0–10 %, б > 10 %

а б в

а б


Ди

аг

но

ст

ик

а

и

пр

ог

но

зи

ро

ва

ни

е

45

Как в период с 1986 по 1995 г., так и в 1996–2009 гг. продолжительность заместительной терапии гемоди-ализом не влияет на выживаемость трансплантатов трупной почки (рис. 7).

В период с 1983 по 1995 г. результаты повторной трансплантации незначительно лучше результатов трансплантации, выполненной реципиенту впервые. Доля повторных трансплантаций – 18 % (рис. 8).

В 1996–2009 гг. результаты повторной трансплан-тации заметно хуже результатов трансплантации, выполненной реципиенту впервые. Доля повторных трансплантаций – 17 %.

В период с 1983 по 1995 г. продолжительность холодовой ишемии трансплантата сказывается на от-даленных результатах выживаемости пересаженного органа. Несколько более высокую выживаемость де-монстрируют трансплантаты, претерпевшие непродол-жительную (до 12 ч) холодовую ишемию (рис. 9).

В 1996–2009 гг. продолжительность холодовой ишемии трансплантата парадоксальным образом ска-зывается на выживаемости пересаженного органа. Для трансплантатов с непродолжительной (до 12 ч) холо-довой ишемией характерно быстрое падение уровня выживаемости в раннем послеоперационном периоде. Трансплантаты, подвергавшиеся длительной холодовой ишемии (свыше 24 ч), демонстрируют в первые годы после пересадки наилучшую выживаемость.

В 1996–2009 гг. почти все трансплантаты с непро-должительной (до 12 ч) холодовой ишемией переса-жены при низкой степени тканевой совместимости с реципиентом (рис. 10). Доля трансплантатов, име-ющих не более 2 несовместимостей с реципиентом, составляет 2 %. При продолжительности холодовой ишемии от 13 до 24 ч доля подобных трансплантатов достигает 11 %, при продолжительности холодовой ишемии свыше 24 ч – 8 %.

В 1983–1995 гг. выживаемость трансплантата не-значительно лучше у несенсибилизированных реци-пиентов с предоперационным уровнем цитотоксиче-ских предсуществующих антител < 10 % (рис. 11).

В 1996–2009 гг. выживаемость трансплантата за-метно выше у сенсибилизированных реципиентов (предоперационный уровень цитотоксических пред-существующих антител > 10 %).

В 1996–2009 гг. доля трансплантатов, имеющих не более 2 несовместимостей с реципиентом и переса-женных несенсибилизированным реципиентам (уро-вень предсуществующих цитотоксических антител от 0 до 10 %), составляет 9 % (рис. 12). В то же время доля трансплантатов, имеющих не более 2 несовместимо-стей с реципиентом и пересаженных сенсибилизиро-ванным реципиентам (уровень предсуществующих цитотоксических антител > 10 %), составляет 20 %.

В период с 1983 по 1995 г. выживаемость транс-плантатов несколько лучше у реципиентов, кото-

рым не переливали кровь до трансплантации, по сравнению с реципиентами, которым кровь перели-вали (рис. 13).

В 1996–2009 гг. выживаемость трансплантатов не демонстрирует выраженной связи с числом предопе-рационных гемотрансфузий реципиенту.

В период с 1983 по 1995 гг. двухкомпонентные схемы иммуносупрессии не обеспечивают высокой выживаемости трансплантата (медиана 1–2 года) (см.рис. 14). Трехкомпонентная схема повышает ме-диану выживаемости трансплантата до 4 лет и улуч-шает отдаленные результаты.

В 1996–2009 гг. ближайшая послеоперационная выживаемость трансплантата при применении лю-бой трехкомпонентной схемы одинакова. Замена аза-тиоприна на производные микофеноловой кислоты приводит к некоторым улучшениям отдаленной вы-живаемости трансплантата (соответственно медиана выживаемости равна 8 и 10 годам).

0 (n = 14) 1–3 (n = 16) > 3 (n = 97) 0 (n = 190) 1–3 (n = 118) > 3 (n = 97)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

а

Рис. 13. Зависимость выживаемости трансплантата от предоперационных гемотрансфузий: а – 1983–1995 гг., б – 1996–2009 гг.

0 (n = 14) 1–3 (n = 16) > 3 (n = 97) 0 (n = 190) 1–3 (n = 118) > 3 (n = 97)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

б


иа

гн

ос

ти

ка

и

п

ро

гн

оз

ир

ов

ан

ие

46

Выводы• Начиная с 1983 г., на протяжении 25 лет наблю-

дается выраженная тенденция к улучшению резуль-татов трансплантации трупной почки. Вместе с тем улучшение результатов протекает неравномерно.

• Радикальное улучшение результатов транс-плантации происходит во 2-й половине 1990-х годов. В это время в клинику вводятся новые иммунодепрес-санты, появляются средства профилактики вирусных инфекций, становятся доступными улучшенные кон-сервирующие растворы, внедряются молекулярные методы тканевого типирования и диагностики. На-чинается современный этап в трансплантации труп-ной почки, для которого характерна стабилизация результатов.

• На современном этапе заметное влияние на ис-ход трансплантации трупной почки оказывает весьма небольшое число факторов.

• В отличие от первых лет клинической транс-плантации почки на современном этапе влияние со-вместимости по HLA на выживаемость трансплантата все более усиливается. Выживаемость транспланта-тов, имеющих не более 2 отличий по HLA от реципи-ента, намного выше выживаемости трансплантатов с низкой совместимостью. Разница в выживаемости проявляется сразу же после операции и сохраняется на протяжении всего периода наблюдения.

• Наиболее выраженное влияние на результат трансплантации оказывает совместимость по HLA-B и HLA-DR. Полная совместимость трансплантатов позволяет избежать ранней их утраты и достичь вы-сокой выживаемости в отдаленные сроки.

• Важным фактором остается возраст реципи-ента. Сохраняется тенденция к более быстрой по сравнению с реципиентами старшего возраста потере трансплантата молодыми реципиентами. В то же вре-мя в наименьшей мере общее улучшение выживаемо-

сти трансплантата, произошедшее за 25 лет, затрону-ло пожилых реципиентов.

• В исключительно большей мере на результат трансплантации влияет возраст донора. В отличие от выживаемости трансплантатов от молодых и средне-го возраста доноров за 25 лет выживаемость транс-плантатов от пожилых доноров улучшилась незна-чительно. Трансплантаты, полученные от пожилых доноров, подвержены высокому риску потери уже через 3 года после операции.

• Хотя трансплантаты, полученные от доноров-женщин, выживают несколько хуже трансплантатов, полученных от доноров-мужчин, пол донора практи-чески не сказывается на результате трансплантации.

• Продолжительность холодовой ишемии де-монстрирует парадоксальную связь с выживаемостью трансплантата. Выживаемость трансплантатов, претер-певших короткую (до 12 ч) холодовую ишемию, ниже выживаемости трансплантатов с более продолжитель-ной ишемией. Наши результаты согласуются со сделан-ным ранее выводом о том, что существенное укорочение срока холодовой ишемии трансплантата не ведет к по-вышению его выживаемости [4]. Возможно, продолжи-тельная холодовая ишемия способствует угасанию неиз-бежно разворачивающихся в донорском органе реакций врожденного иммунитета, обусловленных ишемией и реперфузией трансплантата. Кроме того, различия в выживаемости можно объяснить тем, что трансплан-таты с коротким сроком холодовой ишемии пересажены при низкой совместимости по HLA с реципиентом.

• Повторная трансплантация сопряжена с более быстрой потерей трансплантата. При этом на протя-жении 25 лет относительная доля повторных переса-док остается неизменной и повторная пересадка вы-полняется каждому 6-му реципиенту.

• Неожиданной кажется более высокая выжи-ваемость трансплантатов, пересаженных сенсибили-

Рис. 14. Зависимость выживаемости трансплантата от схемы иммуносупрессии: а – 1983–1995 гг., б –1996–2009 гг.

Aza+Ste (n = 58) CsA + Aza + Ste (n = 71) CsA+Ste (n = 54) CsA+Aza+Ste (n = 136) CsA + MMF + Ste (n = 329) Tac+MMF+Ste (n = 60)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650 0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

Aza+Ste (n = 58) CsA + Aza + Ste (n = 71) CsA+Ste (n = 54) CsA+Aza+Ste (n = 136) CsA + MMF + Ste (n = 329) Tac+MMF+Ste (n = 60)

0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650 0

20

40

60

80

100%

дни0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650

а б


Ди

аг

но

ст

ик

а

и

пр

ог

но

зи

ро

ва

ни

е

47

зированным реципиентам. Возможно, это следствие особенностей иммуносупрессии, применяемой при лечении сенсибилизированных реципиентов. Однако небезосновательно предположение о том, что хороший результат трансплантации сенсибилизированным ре-ципиентам обусловлен тем, что пересадка таким боль-ным вполне закономерно проводится при более вы-сокой тканевой совместимости с донором. Очевидно также, что прямая перекрестная проба достаточно эф-фективно предупреждает развитие острого отторжения у сенсибилизированных пациентов.

• Стагнация результатов трансплантации трупной почки на современном этапе, естественно, заставляет искать пути к их улучшению. Между тем очевидных возможностей не так много. Нет никаких оснований ожидать, что на фоне тотального дефицита трупных органов трансплантологи, несмотря на очевидные ри-

ски, откажутся от пожилых доноров. Сопряженные с худшим прогнозом выживаемости трансплантата повторные трансплантации, хотя и ущемляют тех, кто дожидается первой пересадки, по-видимому, будут выполняться с той же интенсивностью. Возможно, к улучшению результатов приведет изменение схемы иммуносупрессии или появление новых иммуноде-прессантов, однако пока прорывов на этом направле-нии не видно.

• Наиболее доступным инструментом непосред-ственного улучшения результатов трансплантации трупной почки на современном этапе способно стать достижение максимально высокой тканевой совмести-мости донора и реципиента по HLA. На выживаемости органа, пересаженного реципиенту с высокой степе-нью тканевой совместимости, не скажется возможное удлинение сроков холодовой ишемии трансплантата.

1. Шумаков В.И., Зарецкая Ю.М., Левицкий Э.Р., Балакирев Э.М. Орга-низационные основы службы транс-плантации почки. Советская медицина 1977;(11):108–14.

2. Шумаков В.И., Зарецкая Ю.М., Филипцев П.Я. и др. Участие московских трансплантационных центров в интерна-циональной программе по пересадке поч-ки. Советская медицина 1986;(5):15–9.

3. The Collaborative Transplant Study. www.ctstransplant.org4. Opelz G. Very short ischaemia is not the answer. Nephrol Dial Transplant 2002;17(5):715–6.



иа

гн

ос

ти

ка

и

п

ро

гн

оз

ир

ов

ан

ие

48

ВведениеВыполнение AB0-несовместимых трансплан-

таций почки от живого родственного донора стано-вится перспективным направлением в расширении донорского пула и преодолении дефицита органов [1, 2]. Подготовка реципиента к AB0-несовместимой трансплантации имеет 2 цели: элиминировать анти-A/B-антитела и предотвратить их de novo образование. Для удаления антител с высокой эффективностью ис-пользуются экстракорпоральные методы гемокоррек-ции: плазмаферез (ПФ), каскадный ПФ, специфиче-ская иммуноадсорбция (ИА) [3, 4]. Угнетение de novo синтеза антител осуществляют фармакологически, назначая пациенту анти-CD20-моноклональные ан-титела (ритуксимаб), сывороточный человеческий иммуноглобулин (ИГ, Ig), такролимус (Tac), микофе-нолата мофетил (ММФ) и метилпреднизолон (МП) [5, 6]. Существуют альтернативные протоколы под-готовки, предусматривающие выполнение спленэк-томии вместо введения ритуксимаба [7].

Краткосрочные и долгосрочные результаты AB0-несовместимых трансплантаций почки при ис-пользовании комбинации ритуксимаб + ИА + ИГ и стандартной 3-компонентной иммуносупрессии не отличаются от результатов AB0-совместимых транс-плантаций [8, 9].

В ФНЦ трансплантологии и искусственных орга-нов им. акад. В.И. Шумакова программа трансплан-тации почки от живого родственного донора – одно из приоритетных направлений, которое реализует-ся с 1999 г. [10]. К настоящему моменту выполнено более 400 трансплантаций. С февраля 2011 г. про-грамма была расширена за счет выполнения AB0-несовместимых трансплантаций. В основу протокола предоперационного кондиционирования реципиен-тов легла схема, предложенная Стокгольмской груп-пой под руководством G. Tyden [6]. Отличительной особенностью нашего протокола является проведе-ние специфической ИА на колонках многократного использования AB0 адсопак.

Динамика титров анти-A/B-антител в течение предоперационного кондиционирования и после

AB0-несовместимой трансплантации почки от живого донора

А.И. Сушков, Я.Г. МойсюкФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова, Москва

Контакты: Александр Игоревич Сушков [email protected]

Для преодоления барьера несовместимости групп крови между донором и реципиентом при трансплантации почки был разработан ряд протоколов предоперационного кондиционирования. Одной из последних была предложена комбинация анти-CD20-моноклональных антител (анти-CD20), специфической иммуноадсорбции (ИА) и сывороточного иммуноглобулина (ИГ). В статье представлен анализ динамики титров анти-A/B-антител 5 пациентов в течение кондиционирования и после AB0-несовместимой трансплантации почки от живого родственного донора с использованием комбинации анти-CD20 + ИА + ИГ в качестве предтрансплантационного кондиционирования и 3-компонентной поддерживающей иммуносупрессии (такролимус + микофенолата мофетил + метилпреднизолон). Исходный титр антигрупповых антител лежал в пределах от 1:16 до 1:1024. Во всех наблюдениях удалось снизить титр анти-A/B-антител и выполнить успешную трансплантацию.

Ключевые слова: трансплантация почки, несовместимость по группе крови, ритуксимаб, иммуноадсорбция

Changes of circulating anti-A/B-antibody titers during the preparation period and after AB0-incompatible living donor kidney transplantation

A.I. Sushkov, Ya.G. MoisyukAcademician V. I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs, Moscow

Several protocols have been developed to overcome the blood group barrier in renal transplantation. In the evolution of these protocols, one of the latest steps was the combination of anti-CD20 treatment with antigen-specific immunoadsorption (IA) and intravenous immunoglobulin (IvIg). This protocol has been widespread used for AB0-incompatible transplantation in Europe. We report our first experience of five suc-cessful AB0-incompatible kidney transplantation using anti-CD20 + IA + IvIg pretransplant conditioning protocol and tacrolimus + MMF + steroids as maintenance immunosuppression. Initial anti-A/B-antidody titers were 1:16 to 1:1024. The transplantation could be performed in all cases and the grafts showed primary function.

Key words: kidney transplantation, blood group incompatibility, rituximab, immunoadsorption


Ди

аг

но

ст

ик

а

и

пр

ог

но

зи

ро

ва

ни

е

49

В статье проанализирована динамика титров ан-тигрупповых антител в течение периода кондицио-нирования и в раннем послеоперационном периоде после AB0-несовместимой трансплантации почки от живого родственного донора.

Материалы и методыРеципиенты и доноры. С февраля по ноябрь

2011 г. 5 пациентов с хронической болезнью почек V стадии, получающие заместительную почечную те-рапию программным гемодиализом, были подготов-лены к AB0-несовместимой трансплантации почки от живого родственного донора. Возраст реципиен-тов варьировал от 19 до 45 лет. В 3 случаях причи-ной почечной недостаточности служил хронический гломерулонефрит, по 1 случаю – синдром Альпорта и врожденная аномалия развития мочевыводящей системы. Исходный титр анти-A/B-антител лежал в пределах от 1:16 до 1:1024 (IgM) и от 1:2 до 1:512 (IgG). В 4 случаях пересадка почки выполнялась впервые, в наблюдении 5 выполнена повторная трансплан-тация. В 3 случаях в качестве донора выступил один из родителей пациентов, по 1 случаю – родной брат и дядя. Возраст доноров колебался от 42 до 53 лет. Несовместимости по группе крови были следующие: A

1(II) в 0(I) – 1 случай, B(III) в 0(I) – 3 случая, A

2B(IV)

в A2(II) – 1 случай. Один пациент (наблюдение 5)

имел исходно высокий уровень предсуществующих анти-HLA-антител – 60 %, что связано с многочислен-ными плазмо- и гемотрансфузиями и трансплантацией почки в анамнезе. Кросс-матч (микролимфоцитоток-сический тест) во всех наблюдениях – отрицательный. Демографические и основные предтрансплантацион-ные клинические данные представлены в табл. 1.

Протокол предоперационного кондиционирования и схема иммуносупрессивной терапии. Для проведе-ния предоперационной подготовки за 25–30 дней до предполагаемой даты трансплантации реципиен-там вводили ритуксимаб в дозе 375 мг/м2. Далее, на «минус» 10-й день начинали сеансы специфической

ИА и назначали 3-компонентную иммуносупрес-сивную терапию: Tac, ММФ, МП. ИА проводили на отечественных колонках многоразового использова-ния адсопак. Объем профильтрованной плазмы за 1 процедуру варьировал от 3000 до 4000 мл. В качестве антикоагулянта использовали гепарин. Длительность 1 процедуры в среднем составила 200 мин. За сутки до операции внутривенно вводили сывороточный иммуноглобулин в дозе 0,5 г/кг. Целевой титр анти-А/B-антител ≤ 1:8 (для IgM и IgG).

В наблюдениях 4 и 5 схема кондиционирова-ния была модифицирована. В наблюдении 4 в связи с исходно низким титром анти-B-антител (IgM 1:16, IgG 1:2) было проведено 2 сеанса ИА, а ритуксимаб вводили на «минус» 11-й день, одновременно с на-чалом приема иммуносупрессивной терапии. В на-блюдении 5, учитывая не только экстремально вы-сокие титры анти-B-антител (IgG 1:1024, IgM 1:512), но и наличие предсуществующих анти-HLA-антител, ритуксимаб ввели на «минус» 30-й день, провели 6 се-ансов ПФ с объемом замещения 3000 – 3500 мл плаз-мы и 4 сеанса специфической анти-B-ИА. С «минус» 24-го дня пациенту назначили 3-компонентную им-муносупрессивную терапию.

Во всех наблюдениях для индукции иммуносу-прессии использовали МП (10 мг/кг внутривенно, интраоперационно, 250 мг внутривенно в первые сут-ки после трансплантации и 125 мг внутривенно на 2-е сутки) и базиликсимаб (20 мг интраоперационно пе-ред реперфузией трансплантата и на 4-е сутки). Под-держивающую иммуносупрессию (Tac, ММФ и МП) продолжали в послеоперационном периоде. Целевая концентрация такролимуса в крови в течение пер-вых 3 мес после пересадки 10–15 и 8–10 нг/мл да-лее. ММФ назначали в дозе 2,0 г/сут. При развитии таких побочных эффектов, как лейкопения или диа-рея, дозу ММФ снижали. Пероральный прием МП (0,5 мг/кг) возобновляли на 3-и послеоперационные сутки. Дозу МП ступенчато снижали до 20 мг/сут (к 30-му дню), 15 мг/сут (к 60-му дню), 10 мг/сут

№ наблюдения

Возраст, лет

Пол Диагноз AB0 (Д/Р)Исходный титр анти-A/B-антител

PRA, %IgM IgG

1 45 Ж ХГН A1 / 0 64 32 0

2 19 М ХГН B / 0 128 64 0

3 24 Ж ХГН B / 0 32 16 10

4 23 М СА A2B / A

216 2 0

5 25 М ВАР B / 0 1024 512 60

Примечание. ХГН – хронический гломерулонефрит, СА – синдром Альпорта, ВАР – врожденная аномалия развития, Д – донор, Р – реципиент.

Таблица 1. Демографическая характеристика и основные предтрансплантационные данные реципиентов почки от AB0-несовместимого живого родственного донора


иа

гн

ос

ти

ка

и

п

ро

гн

оз

ир

ов

ан

ие

50

(с 90-го дня и далее). Кроме того, для профилакти-ки инфекций пациентам назначали валганцикловир (900 мг/сут в течение первых 3 мес), ко-тримоксазол (480 мг/сут в течение первого месяца), флуконазол (50 мг/сут в течение первого месяца).

Определение титра анти-A/B-антител и ста-тистический анализ. Для определения титров есте-ственных изоагглютининов α и β (IgM) использо-вали общепринятый в лабораторной диагностике метод – изогемагглютинирующий тест серийных разведений в солевой среде на плоскости [11, 12]. Выявление иммунных антител (IgG) к системе AB0 проводили с использованием унитиола и антигло-булинового теста методом прямой агглютинации с эритроцитами A и B при комнатной температу-ре на плоскости [13]. Сыворотку для определения титров анти-A/B-антител собирали по следующей схеме: при поступлении в клинику (исходный титр), перед введением ритуксимаба, перед каждым сеан-сом ИА или ПФ, через сутки после каждого сеанса ИА или ПФ, утром в день трансплантации, на 1, 3, 5, 7, 14, 21, 28-е сутки посттрансплантационного пе-риода, далее 1 раз в месяц.

Для статистической обработки титров антител дробные значения разведений масштабировались путем умножения каждого показателя на 1024 (мак-симальное разведение). Статистический анализ по-лученных результатов проводился с использованием пакета программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Для сравнения титров анти-A/B-антител до и после введения ритуксимаба или проведения сеанса ИА использовался непараметрический критерий Вил-коксона для сравнения 2 связанных групп. Различия считались статистически достоверными при p < 0,05.

РезультатыПредоперационное кондиционирование реципи-

ентов во всех 5 наблюдениях было эффективным: ко дню трансплантации титр анти-A/B-антител не пре-вышал целевого значения 1:8. Операции донорской нефрэктомии и трансплантации проводили по стан-

дартной методике, функция всех трансплантатов не-медленная.

Для проведения анализа период кондициони-рования был условно разделен на 2 этапа: а) от вве-дения ритуксимаба до начала сеансов ИА или ПФ и б) от начала сеансов ИА или ПФ до дня транс-плантации. Инфузию ритуксимаба каждый пациент (n = 5) получил однократно, 5 пациентам всего было проведено 18 сеансов специфической ИА (n = 18). Длительность периода кондиционирования соста-вила от 11 до 30 дней. Серьезных побочных явлений или осложнений как во время экстракорпоральных процедур, так и при введении и приеме лекарствен-ных препаратов отмечено не было. В наблюдении 5 через 14 дней приема пероральной иммуносупрес-сии у пациента развилась диарея, потребовавшая снижения дозы ММФ с 2 до 1 г/сут, после чего стул нормализовался (табл. 2).

На рис. 1а представлено изменение титров анти-AB0-антител после введения ритуксимаба, на рисунке 1б – изменение титров после проведения се-анса специфической ИА.

После введения ритуксимаба снижение титра IgM анти-A/B-антител было отмечено в 4 наблюде-ниях, в 1 наблюдении титр не изменился; снижение титра IgG-антител зарегистрировано в 3 случаях, в 2 случаях титр не изменился. Достоверных различий в титрах антигрупповых антител до и после введе-ния ритуксимаба не обнаружено; p = 0,068 для IgM и p = 0,109 для IgG.

Проведение специфической ИА статистически достоверно снижало титр как IgM- (p = 0,006), так и IgG- (p = 0,013) антител. Так, всего в 3 случаях из 18 титр IgM-антител не изменился, в остальных 15 случаях снизился. Титр IgG анти-A/B-антител в 1 случае не изменился, в 1 случае вырос и в 16 слу-чаях снизился.

Еще одним ключевым моментом, во многом определяющим успешность кондиционирования, является скорость de novo синтеза анти-A/B-антител иммунной системой реципиента. В наблюдениях 1–4


Длительность подготовки, дни

Кол-во сеансов ИА

День начала приема Tac, ММФ и МП

Побочные явления или осложнения

Титр анти-A/B-антител в день трансплантации

IgM IgG

1 25 4 - 10 Нет 4 0

2 25 5 - 10 Нет 4 0

3 27 3 - 10 Нет 4 2

4 11 2 - 10 Нет 2 0

5 30 4 (+ 6 ПФ) - 24 Диарея 8 8

Таблица 2. Характеристика и результаты предоперационного кондиционирования


Ди

аг

но

ст

ик

а

и

пр

ог

но

зи

ро

ва

ни

е

51

мы не отмечали восстановления титра в промежутках между процедурами ИА, другими словами, титр анти-тел перед последующей процедурой никогда не был выше, чем титр после предыдущей. Пример такого течения периода кондиционирования представлен на рис. 2а. В наблюдении 5 мы столкнулись с восста-новлением титра антигрупповых антител в дни между процедурами ИА и ПФ (рис. 2б).

В течение месяца после трансплантации и далее ни в одном наблюдении мы не отмечали роста ни IgM-, ни IgG-классов антигрупповых антител. Со-гласно протоколу специфическая ИА в послеопе-рационном периоде выполняется только в случае, если титр анти-A/B-антител становится выше 1:8. В наблюдении 5, учитывая динамику титров в период кондиционирования, протокол был модифицирован, и на 4, 6 и 8-е сутки после трансплантации были про-ведены сеансы специфической ИА в упреждающем режиме.

В наблюдении 1 на 17-е сутки послеопераци-онного периода развился эпизод подтвержденного биопсией острого гуморального отторжения, про-

явившийся дисфункцией трансплантата. Больная получила комбинированное лечение отторжения: пульс-терапию МП, 3 сеанса ПФ, антитимоцитар-ный кроличий иммуноглобулин в течение 5 сут по 200 мг и сывороточный человеческий иммуноглобу-лин внутривенно в дозе 1 г/кг. Отторжение купирова-но, уровень азотистых шлаков нормализовался к 30-м послеоперационным суткам.

В настоящий момент все реципиенты живы, трансплантаты функционируют удовлетворительно. Результаты первых 5 AB0-несовместимых трансплан-таций почки от живого родственного донора приве-дены в табл. 3.

ОбсуждениеПрисутствие в крови реципиента антител против

AB0-антигенов донора является преградой к AB0-несовместимой трансплантации почки. Комбинация анти-CD20-моноклональных антител (ритуксимаб), специфической ИА, сывороточного иммуноглобу-лина и поддерживающей иммуносупрессивной те-рапии Tac + ММФ + МП позволяет преодолевать


Срок после трансплантации, мес

Сывороточный креатинин, мкмоль/л

СКФ (MDRD), мл/мин/1,73 м2

Острое отторжение

Текущий титр анти-A/B-антител

IgM IgG

1 8 120 45,0AMR

(17-й день)1 0

2 6,5 144 57,7 Нет 4 1

3 3,5 117 52,0 Нет 2 0

4 2 164 48,3 Нет 1 0

5 0,5 150 52,6 Нет 8 8

Примечание. СКФ – скорость клубочковой фильтрации; AMR – острое гуморальное отторжение.

Таблица 3. Результаты AB0-несовместимых трансплантаций почки от живого родственного донора

баРитуксимаб (n = 5) Иммуноадсорбция (n = 18)

Рис. 1. Изменение титра анти-A/B-антител после введения ритуксимаба (а), после процедуры ИА (б)

ба

Рис. 2. Течение периода консультирования: а – ступенчатое снижение титра анти-A/B-антител (наблюдение 3); б – «пилообразная»

динамика титра анти-A/B-антител (наблюдение 5). RTX – ритуксимаб


иа

гн

ос

ти

ка

и

п

ро

гн

оз

ир

ов

ан

ие

52

барьер групповой несовместимости и выполнять AB0-несовместимые трансплантации почки. ИА антител к антигенам групп крови – эффективный метод элиминации антител [14–16]. Проведенный нами анализ 18 процедур это подтвердил: после се-анса ИА статистически достоверно снижались и IgM- (p = 0,006), и IgG- (p = 0,013) антигрупповые антите-ла. Данный анализ не позволяет судить об изменении эффективности процедуры в зависимости от количе-ства повторных использований колонки.

Успешность десенсибилизации в первую оче-редь зависит от скорости de novo синтеза анти-A/B-антител. Препарат анти-CD20-моноклональных ан-тител (ритуксимаб) не оказывает прямого действия на уровень антител, а снижение титра, часто наблю-даемое после его введения, объясняется истощением пула периферических B-лимфоцитов и соответствен-но плазматических клеток – продуцентов антител. В своем исследовании в некоторых случаях мы на-блюдали снижение титра антител к антигенам групп крови после введения ритуксимаба, однако за счет малой выборки статистически достоверных различий выявить не удалось. Препарат сывороточного имму-ноглобулина за счет индукции антиидиотипических взаимодействий [17] и апоптоза B-лимфоцитов за счет активации Fas-рецепторов (CD95) [18] также уменьшает скорость продукции ауто- и аллоантител.

При анализе динамики титров анти-A/B-антител в течение периода кондиционирования можно выде-лить 2 типа пациентов: у одних титр ступенчато сни-жается от процедуры к процедуре (см. рис. 2а), у дру-гих имеет «пилообразный» характер (см. рис. 2б). Вероятно, это зависит от напряженности иммуни-тета пациента и не зависит от исходного титра анти-тел. При «пилообразном» изменении титра в течение кондиционирования для достижения целевого титра требуется большее количество сеансов ИА и/или ПФ.

В наблюдении 4, учитывая исходно низкие титры анти-B-антител (IgM 1:16, IgG 1:2), мы сократили пе-риод кондиционирования до 11 дней за счет того, что период между введением ритуксимаба и началом сеан-сов ИА и приема комбинации Tac + ММФ + МП соста-вил 3 дня вместо 15. Такую модификацию мы считаем уместной в случае, если исходный титр антигрупповых антител не превышает 1:32 и пациент относится к груп-пе низкого иммунологического риска (первая транс-плантация, отсутствие эпизодов переливания крови и/или плазмы, беременностей в анамнезе).

Во всех наблюдениях нами не было зарегистри-ровано серьезных побочных эффектов и осложнений как при проведении экстракорпоральных процедур, так и при введении или пероральном приеме имму-носупрессивных препаратов. Диарея, возникшая у пациента в наблюдении 5, была, вероятно, связа-на с приемом ММФ, и после уменьшения суточной дозы препарата до 1 г стул нормализовался. Таким об-разом, представленные наблюдения демонстрируют

не только эффективность, но и безопасность комби-нации анти-CD20 + ИА + ИГ при подготовке к AB0-несовместимой трансплантации почки.

Срок наблюдения после трансплантации состав-ляет от 0,5 до 8 мес. В связи с тем, что группа паци-ентов, перенесших AB0-несовместимую трансплан-тацию почки, мала, в настоящее время отсутствует возможность адекватного статистического сравнения результатов трансплантации в этой группе с результа-тами в группе пациентов, получивших совместимую по AB0 почку от родственного донора. Несмотря на это, в течение первого месяца после пересадки мы отчетливо наблюдали более медленное снижение сы-вороточного креатинина и мочевины в группе паци-ентов, несовместимых по AB0 со своими донорами. Возможно, это связано с протекающей в трансплан-тате гуморальной реакцией, обусловленной присут-ствием анти-A/B-антител. Однако уже к началу 3-го месяца уровень азотистых шлаков стабилизируется на цифрах, характерных для реципиентов почек, со-вместимых по группе крови.

Несовместимость по системе AB0 донора и реципи-ента служит фактором риска развития острого гумораль-ного отторжения в раннем посттрансплантационном периоде. В наблюдении 1 мы столкнулись с этим имму-нологическим осложнением, однако четкой причинно-следственной связи между AB0-несовместимостью и эпизодом острого гуморального отторжения нам уста-новить не удалось. До, во время и после отторжения титр анти-B-антител существенно не менялся, и в тече-ние первого месяца после пересадки оставался в преде-лах 1:1 – 1:2 (IgM), анти-B-антитела класса IgG переста-ли определяться в сыворотке пациентки начиная с 7-го дня. При этом пациентка имела предоперационные иммунологические факторы риска: 2 беременности, многократные гемотрансфузии в анамнезе, однако ни с помощью микролимфоцитотоксического теста, ни с помощью высокочувствительной технологии Luminex не было обнаружено предсуществующих анти-HLA-антител. Таким образом, инициировать острое оттор-жение могли либо изоагглютинины, либо de novo анти-HLA-антитела. Возможно, оба механизма имели место, однако выделить ведущий для нас не представляется возможным.

ЗаключениеРезультаты подготовки первых 5 пациентов

к AB0-несовместимой трансплантации почки от жи-вого родственного донора показали эффективность и безопасность комбинации анти-CD20 + ИА + ИГ. Время, необходимое для проведения подготовки к AB0-несовместимой трансплантации почки, а также вид (ПФ или ИА) и количество процедур экстракор-поральной гемокоррекции во многом определяются скоростью восстановления титра анти-A/B-антител. В связи с этим протокол кондиционирования может и в некоторых случаях должен быть модифицирован


Ди

аг

но

ст

ик

а

и

пр

ог

но

зи

ро

ва

ни

е

53

в процессе подготовки. Таким образом, дальней-шее накопление и анализ опыта подготовки к AB0-несовместимым трансплантациям почки позволит выработать эффективные схемы предоперационного кондиционирования как для группы сенсибилизиро-ванных больных, так и для некомпрометированных в иммунологическом отношении пациентов.

В целом результаты первых 5 операций мы при-знаем обнадеживающими и полностью оправды-вающими идею AB0-несовместимой транспланта-ции почки от живого родственного донора, которая в условиях дефицита органов для многих пациентов может стать единственным доступным вариантом ле-чения.

1. Beimler J., Zeier M. AB0-incompatible transplantation – a safe way to perform renal transplantation? Nephrol Dial Transplant 2007;22(1):25–7. 2. Lipshutz G.S., McGuire S., Zhu Q. et al. AB0 blood type-incompatible kidney transplantation and access to organs. Arch Surg 2011;146(4):453–8. 3. Ishida H., Tanabe K., Toma H. et al. Therapeutic apheresis therapy for AB0-incompatible renal transplantations. Ther Apher Dial 2003;7(6):520–28. 4. Higgins R., Lowe D., Hathaway M. et al. Double filtration plasmapheresis in antibody-incompatible kidney transplantation. Ther Apher Dial 2010;14(4):392–9. 5. Sonnenday C.J., Warren D.S., Cooper M. et al. Plasmapheresis, CMV hyperimmune globulin, and anti-CD20 allow AB0-incompatible renal transplantation without splenectomy. Am J Transplant 2004;4(8):1315–22. 6. Tyden G., Kumlien G., Genberg H. et al. The Stockholm experience with AB0-incompatible kidney transplantations without splenectomy. Xenotransplantation 2006;13(2):105–7. 7. Tanabe K., Ishida H., Shimizu T. et al.

Evaluation of two different preconditioning regimens for AB0-incompatible living kidney donor transplantation. A comparison of splenectomy vs. rituximab-treated non-splenectomy preconditioning regimens. Contrib Nephrol 2009;162:61–74. 8. Genberg H., Kumlien G., Wennberg L. et al. AB0-incompatible kidney transplantation using antigen-specific immunoadsorption and rituximab: a 3-year follow-up. Transplantation 2008;85(12):1745–54. 9. Fuchinoue S., Ishii Y., Sawada T. et al. The 5-year outcome of AB0-incompatible kidney transplantation with rituximab induction. Transplantation 2011; 91(8):853–7. 10. Шаршаткин А.В. Клинические и хирургические аспекты транспланта-ции почки от живого родственного до-нора. Дис. … д-ра мед наук. М., 2009.11. Kobayashi T., Saito K. A series of surveys on assay for anti-A/B antibody by Japanese AB0-incompatible Transplantation Committee. Xenotransplantation 2006; 13(2):136–40. 12. Приказ МЗ РФ № 2 от 09.01.1998 г. 13. Минеева Н.В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии. СПб., 2005.14. Genberg H., Kumlien G., Wennberg L.,

Tyden G. The efficacy of antigen-specific immunoadsorption and rebound of anti-A/B antibodies in AB0-incompatible kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2011;26(7):2394–400. 15. Geyer M., Fischer K.G., Drognitz O. et al. AB0-incompatible kidney transplantation with antigen-specific immunoadsorption and rituximab-insights and uncertainties. Contrib Nephrol 2009;162:47–60. 16. Norden G., Briggs D., Cockwell P. et al. AB0-incompatible live donor renal transplantation using blood group A/B carbohydrate antigen immunoadsorption and anti-CD20 antibody treatment. Xenotransplantation 2006;13(2):148–53. 17. Ephrem A., Misra N., Hassan G. et al. Immunomodulation of autoimmune and inflammatory diseases with intravenous immunoglobulin. Clin Exp Med 2005;5(4):135–40. 18. Jordan S.C., Tyan D., Stablein D. et al. Evaluation of intravenous immunoglobulin as an agent to lower allosensitization and improve transplantation in highly sensitized adult patients with end-stage renal disease: report of the NIH IG02 trial. J Am Soc Nephrol 2004;15(12):3256–62.


Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 2 – 3 ’ 1 1П

ро

бл

ем

ны

е

ас

пе

кт

ы

54

ВведениеИнфекционные осложнения и септическое со-

стояние являются причиной более 50 % случаев всех осложнений в послеоперационном периоде после трансплантации почки. Исходно тяжелое состояние пациента, иммуносупрессивная терапия, ишемиче-ские и реперфузионные повреждения трансплантата, а также длительность оперативного вмешательства служат предрасполагающими факторами неблаго-приятного исхода [1, 2]. Бактериальные инфекции считают серьезным осложнением у пациентов с им-мунодефицитом как в раннем, так и в отдаленном пе-риоде после трансплантации почки.

В последние годы наиболее часто встречается бактериальная инфекция дыхательных путей. Часто-та развития пневмонии возросла в раннем посттран-сплантационном периоде до 12,7 %. В связи с этим у реципиентов почечного трансплантата бактериаль-ная инфекция легких должна рассматриваться как осложнение, угрожающее жизни больного. Пневмо-ния чаще развивается вследствие длительной инту-бации, предшествующих заболеваний легких, аспи-рации и ателектазов, снижения кашлевого рефлекса

вследствие нарушенной функции диафрагмы. Высо-кий уровень нозокомиальной флоры опасен разви-тием пневмонии, особенно вызванной грамположи-тельными и грамотрицательными бактериями [3, 4].

В связи с этим актуальным остается поиск ле-карственных препаратов, эффективных для терапии и профилактики бактериальных осложнений после трансплантации почки.

Цель исследования – изучение бактериальных ин-фекций и выявление частоты встречаемости пневмо-нии у реципиентов в разные сроки после трансплан-тации почки.

Материалы и методы В работе проанализированы результаты алло-

трансплантации почки у 55 пациентов со сроком наблюдения от 1 нед до 12 мес. Все оперированные больные – граждане Республики Таджикистан. Муж-чин было 39 (71 %), женщин – 16 (29 %). Возраст па-циентов колебался от 21 до 57 лет. Почка от живых родственных доноров была трансплантирована 24 (43,6 %) больным, от трупных доноров – 31 (56,4 %) пациенту. Пересадка почки выполнена 55 больным,

Бактериальные инфекции дыхательных путей у реципиентов почечных аллотрансплантатов

А.Р. Достиев, С.С. Исмоилов, О.М. Одинаев, С.Ф. Гулшанова, Ф.Б. МавлоновКафедра общей хирургии № 1 Национального научного центра трансплантации органов и тканей человека

МЗ Республики Таджикистан; Таджикский ГМУ им. Абуали ибни Сино, Душанбе

Контакты: Саймахмуд Саидахмадович Исмоилов [email protected]

Бактериальные инфекции считают серьезным осложнением у пациентов с иммунодефицитом после трансплантации почки. В последние годы наиболее часто встречается бактериальная инфекция дыхательных путей. В работе проанализированы результаты аллотрансплантации почки у 55 пациентов со сроком наблюдения от 1 нед до 12 мес. У реципиентов были выявлены все известные виды бактериальной флоры. Всем больным в послеоперационном периоде назначали антибиотики широкого спектра действия. Антибактериальную терапию корригировали после выделения штаммов микроорганизмов и определения их чувствительности. Терапию продолжали в течение 7–10 дней после операции.

Ключевые слова: бактериальная инфекция, реципиент, трансплантация почки

Bacterial respiratory tract infections in renal allograft recipients

A.R. Dostiyev, S.S. Ismoilov, O.M. Odinayev, S.F. Gulshanova, F.B. MavlonovGeneral Surgery Department One, National Research Center for Transplantation of Human Organs and Tissues,

Ministry of Health of the Republic of Tajikistan, Abuali ibn Sino Tajik State Medical University, Dushanbe

Bacterial infections are considered to be a serious complication in patients with immunodeficiency after kidney transplantation. Bacterial respiratory tract infection has been most common after kidney transplantation in recent years. The paper analyzes the results of kidney al-lotransplantation in 55 patients followed up for one week to 12 months. The recipients were found to have all known species of the bacterial flora. All the patients were postoperatively given broad-spectrum antibiotics. Antibiotic therapy was corrected after isolating the strains of microorganisms and determining their susceptibility. The therapy was continued within 7-10 days postoperatively.

Key words: bacterial infection, recipient, kidney transplantation


Пр

об

ле

мн

ые

а

сп

ек

ты

55

из них 18 – в Китае, 14 – в Иране, 11 – в России и 12 – в Таджикистане. До трансплантации 16 боль-ным проводился плановый гемодиализ с количе-ством сеансов от 40 до 60. У 8 (14,5 %) пациентов в посттрансплантационном периоде наблюдались различные варианты пневмонии: у 6 выявлена па-ренхиматозная и у 2 – интерстициальная форма. У всех пациентов диагноз пневмонии установлен на 2-е сутки при рентгенологическом исследовании. Факторы риска, предрасполагающие к развитию ин-фекции у больных после аллотрансплантации почки и зависящие от особенностей организма реципиен-та, а также ятрогенные и эпидемические факторы мы разделили на предоперационные, интраопера-ционные и послеоперационные (табл. 1).

Предшествующие заболевания и состояние боль-ного в большей степени, чем собственно заболевание почек, могут приводить к развитию инфекции дыха-тельных путей. Наряду с этим применение различной антибактериальной терапии для лечения основного за-болевания в программном диализе и перед операцией может привести к колонизации реципиента штаммами резистентных микроорганизмов. Поскольку больные принимают иммуносупрессивные препараты, воспали-тельный ответ у них снижен. При рентгенологическом исследовании картина пневмонии бывает атипичной, и эти изменения могут быть ошибочно интерпретиро-ваны как неинфекционные инфильтраты. Причины развития пневмоний многообразны. Этиологическая диагностика посттрансплантационной пневмонии должна быть основана на исследовании крови, мокро-ты, аспирата из трахеи при бронхоскопии. Большое значение в диагностике и лечении пневмонии имеет фибробронхоскопия. В раннем послеоперационном периоде после аллотрансплантации почки она была выполнена 2 больным, оперированным в Таджикиста-не, 6 пациентам, которые были оперированы в России, 4 – в Китае и 2 – в Иране (конец первого месяца) с ис-следованием промывных вод бронхов и трансбронхи-альной биопсией.

Результаты и обсуждениеПри бактериологическом исследовании мокроты и

биоптатов выделены различные возбудители (табл. 2).

У реципиентов были выявлены известные виды бактериальной флоры, среди которых заслуживают особого внимания: бактериальные (стафилококки, пневмококки, кишечные палочки) и скрытые инфек-ции, такие как туберкулез, которые способны пребы-вать в латентном состоянии и активироваться через много лет после первичного контакта.

Лечение такой инфекции бывает проблематич-ным. Необходимо учитывать взаимодействие между антимикробными агентами, используемыми для те-рапии (например, рифампицин, стрептомицин, изо-ниазид – для микобактерий), и препаратами, исполь-зуемыми для иммуносупрессии.

После назначения иммуносупрессии инфекция, имеющая латентное течение или носящая характер колонизации, может активироваться. Для профилак-тики важное значение приобретают тщательно со-бранный анамнез заболевания, а также проведение превентивной и эмпирической терапии.

Всем больным в послеоперационном периоде назначали антибиотики широкого спектра действия. Антибактериальную терапию корригировали после выделения штаммов микроорганизмов и определе-ния их чувствительности. Терапию продолжали в те-чение 7–10 дней после операции. У 3 больных были выявлены микобактерии туберкулеза, в связи с чем в послеоперационном периоде этим пациентам на-

Предоперационные Интраоперационные Послеоперационные

Перенесенная пневмония Нераспознанная инфекция Неадекватное лечение инфекции Изменение бактериальной колонизации Возраст Длительность антибиотикотерапии

Длительная интубация Госпитальная инфекцияДлительная операцияКровотечение или массивная гемотрансфузия Застой в малом круге кровообращения

Носительство туберкулеза, перенесенный туберкулезНозокомиальная инфекцияЛейкопенияИммуносупрессия Многокомпонентная индукция антителами и лечение отторжения Поддерживающая доза стероидов и пульс-терапияУвеличение антибиотикорезистентности

Таблица 1. Факторы риска развития пневмонии у больных после трансплантации почки

Тип возбудителя Число больных %

Семейство Enterobacteriaceae

1 12,5

Pseudomonas aeruginosa + Streptococcus pneumoniae

2 25

Staphylococcus aureus 1 12,5

Streptococcus pneumoniae + Nocardia

1 12,5

Mycobacteria 3 37,5

Всего 8 100

Таблица 2. Возбудители бактериальных инфекций дыхательных путей


ро

бл

ем

ны

е

ас

пе

кт

ы

56

значали противотуберкулезные препараты с уче-том концентрации иммуносупрессантов. Терапию продолжали проводить и в амбулаторных условиях. С целью профилактики грибковой инфекции всем пациентам с первых суток после аллотрансплан-тации почки внутривенно назначали флуконазол в дозе 200–400 мг/сут, а с 4–5-х суток пациентов пе-реводили на пероральный прием препарата. После отмены антибактериальных препаратов флуконазол применяли 2 раза в неделю по 150 мг, затем отменяли через 3 мес после операции. Иммуносупрессию про-водили с помощью циклоспорина или такролимуса, а также препаратами микофеноловой кислоты и сте-роидами. Парентеральное питание (аминокислоты, растворы глюкозы, жировые эмульсии) применяли с первых послеоперационных суток. Энергетические потребности рассчитывали методом непрямой кало-

риметрии. Для энтерального питания использовали искусственные питательные смеси.

ВыводыТаким образом, инфекция дыхательных путей

чаще встречается в раннем послеоперационном пе-риоде. Инфекция активизируется на фоне приема иммуносупрессивных препаратов, и часто вызывает-ся нозокомиальными штаммами микроорганизмов. У больных после высокотехнологичных операций инфекционные осложнения со стороны легких всег-да повышают риск неблагоприятного исхода и усу-губляют тяжесть клинического состояния больных. Антибактериальную терапию в раннем и в отдален-ном посттрансплантационном периоде целесообраз-но применять в зависимости от чувствительности вы-деленных штаммов микроорганизмов.

1. Дубова Н.П., Суслов Д.Н. и др. Возмож-ности профилактики и лечения бактери-альных инфекций у реципиентов почечных аллотрансплантатов. IV Всероссийский съезд трансплантологов. Москва. 9–10 ноября 2008 г.; с. 116–7.2. Онищенко Е.В., Захаров В.В. Заболе-

ваемость пневмониями у потенциальных реципиентов почечного аллотрансплантата. IV Всероссийский съезд трансплантологов. Москва. 9–10 ноября 2008 г.; Москва; с. 182.3. Jha V., Sakhuja V., Gupta D. et al. Successful management of pulmonary tuberculosis in renal allograft recipients in

a single center. Kidney Int 1999; 56: 1944–50.4. Rubin R.H. Infectious diseases in transplantation: pre- and post-transplantation. In: N.J. Douglas, W.N. Suki, eds. Primer on transplantation. Thorofare, NJ: American Society of Transplant Physicians, 1998;141–152.



Пр

об

ле

мн

ые

а

сп

ек

ты

57

Современные хирургические технологии, вне-дрение в практику хирургических отделений новых антибактериальных препаратов, а также других диа-гностических и лечебных методик позволили улуч-шить результаты лечения. Однако проблему послео-перационных инфекционных осложнений сегодня нельзя считать решенной, так как с расширением объема операции, увеличением продолжительности операции, нарастающей резистентностью микро-бов к антибактериальным препаратам, а также воз-растанием роли грибов в этиологии нозокомиаль-ных инфекций частота хирургической инфекции не уменьшается. В связи с этим актуальна проблема про-филактики, диагностики и лечения послеоперацион-ных гнойных осложнений в плановой хирургии. По данным литературы, частота развития данных ослож-нений у пациентов за последние почти 30 лет (с 1976 по 2003 г.) сохраняется на относительно постоянном уровне и колеблется в среднем от 6,5 до 8,8 %. В период с 1976 по 1980 г. частота нагноения послеоперационных ран колебалась от 1,7 до 9,8 % (в среднем 6,95 %), с 1981 по 1990 г. – от 1,7 до 36,0 % (в среднем 8,05 %), с 1991 по 2000 г. – от 1,0 до 38,0 % (в среднем 8,77 %), с 2001 по 2003 г. – от 2,6 до 17,5 % (в среднем 6,5 %) [1].

Инфекционные осложнения до настоящего вре-мени остаются самой главной причиной заболевае-мости и смертности пациентов, которым выполнена

пересадка печени. Поэтому в современной хирургии наряду с другими задачами очень важно решить про-блему предупреждения внутрибольничной (нозоко-миальной) инфекции, которая, несмотря на активное многофакторное воздействие на причины ее возник-новения, остается достаточно сложным триггерным механизмом развития послеоперационного инфек-ционного осложнения.

Пересадка печени сопровождается рядом техни-ческих проблем, способствующих развитию инфек-ционных осложнений [2], которые, как правило, раз-виваются в ишемизированной ране и некачественном гемостазе [3]. Кроме того, имеются дополнительные факторы инфицирования:

– инфицирование до пересадки; – инфицирование во время операции;– инфицирование в послеоперационном периоде.Возраст и другие факторы перед пересадкой явля-

ются важной детерминантой восприимчивости к опре-деленным инфекционным агентам: стафилококку коагулазоотрицательному, Cryptococcus neoformans, ци-томегаловирусу, вирусу Эпштейна–Барр [4].

Предрасполагающими факторами развития по-слеоперационных инфекционных осложнений, воз-никшими во время операции, служат длительность оперативного вмешательства (от начала пересадки >12 ч) [5], загрязнение операционного поля.

Инфекционные осложнения у пациентов, подвергшихся пересадке печени

Е.П. Хлебников, В.А. Кубышкин, А.В. ЧжаоИнститут хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Контакты: Евгений Петрович Хлебников [email protected]

С применением новых технологий в хирургии увеличивается хирургическая активность в области пересадки печени. Однако при этом проблема послеоперационных инфекционных осложнений не уменьшается. Причиной развития гнойных осложнений остается нарастающая резистентность микробов к антибактериальным препаратам, а также возрастание роли грибов в этиологии развития нозокомиальных инфекций. В связи с этим в современной трансплантологии представляется актуальным изучение причин развития инфекционных осложнений при пересадке печени и других жизненно важных органов.

Ключевые слова: трансплантация печени, инфекция, микробы, антибиотики

Infectious complications in liver transplanted patients

E.P. Khlebnikov, V.A. Kubyshkin, A.V. ChzhaoA.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Ministry of Health and Social Development of Russia, Moscow

The use of novel technologies in surgery increases liver transplantation surgical activity. However, this does not reduce the incidence of post-operative infectious complications. The growing microbial resistance to antibiotics and the increasing role of fungi in the etiology of nosoco-mial infections remain to be a cause of purulent complications. In this connection it is urgent to study the causes of infectious complications during transplantation of the liver and other vital organs.

Key words: liver transplantation, infection, microbes, antibiotics


ро

бл

ем

ны

е

ас

пе

кт

ы

58

В послеоперационном периоде основной фактор, способствующий инфицированию, – это иммуноде-прессия [1, 6].

Большинство клинически значимых инфекций после трансплантации выявляют в течение первых 180 дней [7].

При этом время развития инфекций рассматри-вается в 3 интервалах: раннее (от 0 до 30 дней после трансплантации), промежуточное (спустя 31–180 дней после трансплантации) и позднее (спустя 180 дней и более после трансплантации). Ранние ин-фекции вызываются чаще всего бактериями и дрож-жами. Промежуточное время – типичное время для начала инфекций, связанных с передачей хрониче-ских инфекций донора (вирусные инфекции и др.). В позднее время после пересадки печени инфекции недостаточно полно определяются, так как диагно-стика и суждение о полученных данных происходит вне стационара. Спустя продолжительное время по-сле трансплантации сказывается эффект иммуно-супрессивной терапии – появляются и становятся преобладающими оппортунистические инфекции. При этом чаще всего отмечаются инфекции желчных путей (и обычно требуется повторная госпитализа-ция пациента в центр пересадки), грибы (Aspergillus spp., Candida spp., Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carini), простейшие (Toxoplasmagondii), микобактерии и др. (Nocardia spp., Legionella spp., Listeria spp.) [8, 9].

Частые ранние проблемы после трансплантации печениНесмотря на проводимые мероприятия по

предупреждению развития послеоперационных гнойных осложнений при трансплантации печени, инфекция до настоящего времени продолжает оста-ваться большой проблемой [10].

В раннем посттрансплантационном периоде чаще всего преобладают инфекционные осложнения:

– нозокомиальная пневмония; – инфекции области хирургического вмешатель-

ства (раневая инфекция, абсцессы; брюшной поло-сти, инфекции печени и желчных путей);

– инфекции мочевых путей (ИМП); – катетерассоциированные нозокомиальные ин-

фекции.Нозокомиальная пневмонияВ общей структуре внутрибольничных инфекций

частота возникновения пневмонии колеблется от 20 до 47 %. При развитии у больных пневмонии в пер-вые 48 ч при нахождении в стационаре или в после-операционном периоде принято рассматривать как раннюю нозокомиальную пневмонию. В возникно-вении внутрибольничной пневмонии основную роль играют ингаляционный, аспирационный и гемато-генный пути распространения инфекции.

Необходимо отметить, что наиболее типичный возбудитель госпитальной пневмонии неизвестен, поскольку при тщательном бактериологическом ис-

следовании в 50 % случаев не удается выявить инфек-ционный агент [11].

Особая форма нозокомиальной пневмонии – это вентиляторассоциированная пневмония. Частота раз-вития этого осложнения при проведении длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) достигает 65 %, а летальность пациентов – от 40 до 80 % [12].

Поскольку колонизация дыхательных путей па-циентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) очень сложна, соответствует самоколонизации и по-перечной передаче, только многогранная и мульти-дисциплинарная программа может быть эффектив-ной в решении вопроса предупреждения и остановки распространения внутригоспитальной инфекции.

P. Feltracco и соавт. [13], M.S. Mandell и соавт. [14] продемонстрировали положительные результаты ранней экстубации пациентов после трансплантации печени в ОИТ. При этом ряд исследователей отмеча-ют, что длительная ИВЛ в послеоперационном пе-риоде увеличивает венозный застой в пересаженной печени. Вызванное вентиляцией увеличение внутри-грудного давления может фактически уменьшить ве-нозный отток из нижней полой вены [15].

В литературе еще не определены оптимальные критерии для выполнения ранней экстубации. Прод-ленная искусственная вентиляция легких является следствием послеоперационных дыхательных ослож-нений, которые могут быть отнесены к массивному переливанию крови, скоплению жидкости в плев-ральной полости, развитию ранней пневмонии и от-рицательному воздействию иммуноcупрессивной те-рапии. Острая дыхательная недостаточность – одно из ведущих осложнений после трансплантации пе-чени. Существенная потеря крови, длительная опе-рация и ранние послеоперационные инфекции ве-дут к острой дыхательной недостаточности и могут лежать в основе патофизиологических механизмов острого повреждения легкого [16].

Необходимо отметить, что диагностированные признаки инфильтрации легких, выявленные при рентгенографии, неспецифичны при диагностике пневмонии. Инфильтративные процессы легочной ткани способны отражать различные нарушения, например гидростатический отек легких или респи-раторный дистресс-синдром взрослых. В некоторых случаях респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) сочетается с пневмонией и в последующем течении может скрывать ее [17].

S. Kusne и соавт. [18] при анализе 136 самых ча-стых тяжелых инфекций, развившихся в послеопера-ционном периоде, у 14 пациентов (15 случаев) выяви-ли развитие бактериальной пневмонии. В 6 случаях (40 %) констатирован фатальный исход. Из 16 слу-чаев в 10 отмечалась внутрибольничная пневмония. У 2 (3 %) больных пневмония связана с бактериеми-ей. Пневмония диагностирована на основании по-явления новых инфильтратов при рентгенографии


Пр

об

ле

мн

ые

а

сп

ек

ты

59

грудной клетки и респираторных симптомов: кашель, одышка, гипоксемия (PO

2 < 75) и выделения бакте-

рий из гнойной мокроты. При микробиологическом исследовании мокроты выявлены как грамположи-тельные (S. aureus), так и грамотрицательные микро-организмы (P. aeruginosa – у 4 больных, Enterobacter cloacae – у 2, E. aerogenes – у 2, P. maltophilia – у 1 и Acinetobacter – у 1 больного).

Вентиляторассоциированные пневмонии при трансплантации печени вызываются широким спек-тром микроорганизмов, которые могут быть полими-кробными и редко вирусами или грибками у иммуно-компетентных пациентов [19, 20].

При развившейся пневмонии, как правило, выделяются патогенные микроорганизмы: аэроб-ные грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, разновидности Acinetobacter spp.) и грамположительные кокки, такие как S. aureus, особенно метициллинрезистентные S. aureus (MRSA) [21, 22].

Пневмония, вызванная MRSA, более распростра-нена у пациентов с сахарным диабетом, тяжелым те-чением основного заболевания и у пациентов, госпи-тализированных в ОИТ [23].

P. aeruginosa – наиболее распространенный грам-отрицательный микроб, у которого развивается полире-зистентность к антибактериальным препаратам [24].

Резистентность синегнойной палочки интенсив-но увеличивается к пиперациллину, цефтазидиму, це-фепиму, фторхинолонам, аминогликозидам и карба-пенемам (имипенем, меропенем) [21].

Разновидности Klebsiella spp. резистентны к ам-пициллину и другим аминопенициллинам, могут бы-стро приобретать резистентность к цефалоспоринам и азтреонаму вырабатывая β-лактамы (ESBLs) рас-ширенного спектра [25], но остаются при этом вос-приимчивыми к карбапенему.

Разновидности Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia стали также проблем-ными болезнетворными микроорганизмами в связи с возрастанием резистентности к обычно использу-емым антибактериальным препаратам [26].

Больше чем в 85 % случаев выделенные Acineto-bacter, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepa-cia чувствительны к карбапенемам [27].

Внутрибольничная пневмония из-за грибов, та-ких как Candida spp. и Aspergillus fumigatus, возника-ет у пациентов при пересадке органа от лиц с осла-бленным иммунитетом, у больных с нейтропенией [28–30] и требует назначения противогрибковой те-рапии [28].

Развитие послеоперационного воспаления лег-ких, вероятно, можно уменьшить при детальном рассмотрении потенциальных причин. При диагно-стировании пневмонии и выявлении микробного фактора важно своевременно назначить антибакте-риальную и противогрибковую терапию.

Инфекции области хирургического вмешательстваНесмотря на успехи, достигнутые в хирурги-

ческой технике, антибактериальной и иммуноде-прессивной терапии, инфекционные осложнения остаются одной из главных причин посттранспланта-ционной заболеваемости и смертности [31–33].

Развившиеся в раннем послеоперационном пе-риодие бактериальные и грибковые инфекции отме-чаются в 15–40 % наблюдений [34–37].

Большинство инфекций области хирургического вмешательства (раневая инфекция, абсцессы брюш-ной полости, инфекции печени и желчных путей) развиваются в течение первых 3 мес после ортотопи-ческой пересадки печени [38, 39].

Абсцессы, формирующиеся в первый месяц после трансплантации, локализуются не только в печени, но и в селезенке, вокруг толстой кишки и в малом тазу. При этом важно отметить, что у 1/3 больных с абсцес-сами брюшной полости возникает бактериемия.

Развитие инфекции при пересадке печени свя-зано с тяжестью течения основного заболевания и сложностью выполнения операции в потенциально загрязненной окружающей среде у пациентов с им-мунной недостаточностью. Возрастание иммуноде-прессии на фоне применения стероидов приводит к распространению инфекции, включая пневмонию, воспаление желчных путей и сепсис. Эти инфекции могут быть бактериальными, грибковыми или вирус-ными. Иногда они клинически развиваются в виде печеночного абсцесса [40–43].

S. Nikeghbalian и соавт. [44] при ретроспективном анализе 560 трансплантаций печени, выполненных в период с 1997 по 2008 г., установили, что спустя от 30 до 240 дней после пересадки в 7 случаях выявлено развитие печеночных абсцессов. Образование пече-ночного абсцесса было связано с тромбозом пече-ночной артерии, стриктурой желчного анастомоза и сопутствующим заболеванием, сахарным диабетом.

Тромбоз печеночной артерии – потенциально опасное для жизни осложнение, не распространен-ное у взрослых, но относительно частое (1,5 к 25 %) при пересадке печени у детей, у которых есть несо-ответствие размера между артерией реципиента и до-нора [45, 46].

В пресвитерианскойуниверситетской больнице при Университете Питсбурга в период с 1984 по 1985 г. 101 пациенту выполнена трансплантация печени. У 81 % пациентов в послеоперационном периоде развилась инфекция. При этом у 67 % пациентов инфекции принимали тяжелое течение, а у 26 % завершились летальным исходом. У 23 пациентов c летальным исходом самой частой инфекцией были: цитомега-ловирусная инфекция (n = 22), абсцессы брюшной полости (n = 16), бактериальная пневмония (n = 15), пневмоцистная пневмония (n = 11). У пациентов (n = 9), у которых наступило нагноение мягких тка-ней, в 3 случаях отмечалась бактериемия. В 9 случаях


ро

бл

ем

ны

е

ас

пе

кт

ы

60

наступило воспаление желчных путей, которое было связано с техническими хирургическими проблема-ми: резкое сужение холедоха, усложнившее опера-цию, желчеистечение при развившейся несостоя-тельности анастомоза [47].

Анализ, проведенный S. Kusne и соавт. [47], ука-зывает, что среди ведущих факторов, влияющих на распространение инфекций после трансплантации печени, хирургический фактор – самый важный.

P.J.E. Cruse и R.A. Foord [48] подтвердили наличие прямой связи между длительностью операции и разви-тием инфекции в области операционной раны.

Инфекционные осложнения после трансплан-тации печени – главная причина заболеваемо-сти и смертности в послеоперационном периоде. G. Millonig и соавт. [49] при микробиологическом исследовании желчи от 66 пациентов с пересажен-ной печенью выявили рост микроорганизмов в 126 (73,3 %) пробах, а 46 (26,7 %) проб оказались сте-рильными. Наиболее распространенными микро-бами были: Enterococcus spp. – 62 случая (26,3 %), Enterococcus faecium – 29 (12,3 %), Klebsiella spp. – 27 (11,4 %), E. coli – 23 (9,7 %), Candida albicans – 22 (9,3 %), и только в 8 (3,4 %) случаях была выделена P. aeruginosa.

Таким образом, при трансплантации печени раз-витие местной инфекции или инфекций области хирургического вмешательства является сложным полиэтиологичным осложнением. Основной фак-тор – микробный, от которого пациент во время опе-рации и в послеоперационном периоде должен быть защищен.

Инфекции мочевых путей С улучшением показателя выживаемости после

трансплантации печени в большинстве центров пере-садки повышенное внимание уделяется почечным осложнениям, которые развиваются в послеоперацион-ном периоде. Почечная дисфункция, выявленная перед операцией, способствует возрастанию риска развития хронической почечной недостаточности после пересад-ки печени как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя 5 лет у 20–25 % пациентов [50–52].

Было отмечено, что после трансплантации пе-чени как в раннем послеоперационном периоде, так и по прошествии 6 нед у 40 % пациентов имеется ве-роятность развития снижения скорости клубочковой фильтрации почек. Этиологической причиной по-чечной дисфункции в посттрансплантационном пе-риоде служит развитие некроза почечных канальцев при назначении циклоспорина, такролимуса, амфо-терицина, аминогликозидов [53–55].

Необходимо отметить, что при этом имеется вы-сокий риск развития ИМП. ИМП встречаются в 23–49 % случаев всех внутрибольничных инфекций [56].

В 17 % случаев ИМП развивается при неправиль-ном уходе за катетером (нарушение закрытой систе-мы). Большинство ИМП протекает на ранних ста-

диях бессимптомно. Диагностика ИМП проводится при бактериурии путем определения количествен-ного состава бактерий в средней порции мочи, полу-ченной при мочеиспускании, или в моче, полученной при катетеризации мочевого пузыря. При наличии бактерий в моче от 103 КОЕ/мл и более обязательно исследование крови на стерильность [57–60].

Таким образом, в поиске ИМП на фоне появле-ния лихорадки неясного генеза может оказать по-мощь клинико-лабораторное исследование мочевых путей. Одним из основных методов выявления нали-чия инфекции является микробиологическое иссле-дование мочи на наличие уринокультур [57, 61].

Катетерассоциированные нозокомиальные инфекцииВнедрение в клиническую практику новых диа-

гностических и лечебных технологий позволило широко использовать внутрисосудистые катетеры. С сосудистыми катетерами связано развитие госпи-тальной инфекции в 10–15 % случаев [62]. Частота развития инфекционных осложнений колеблется от 10 до 15 % при катетеризации центральных вен [63].

Данные по этиологии катетерассоциированных инфекций противоречивы. Основные пути развития катетерассоциированных инфекций:

– попадание микроорганизмов с поверхности кожных покровов вдоль канала, созданного катете-ром;

– проникновение микробов в кровоток через со-единительные муфточки при трансфузии лекарствен-ных средств;

– осевшие микроорганизмы на фибриновом слое внутренней стенки катетера могут размножаться и транзиторно выходить в сосудистое русло.

Важнейшими патогенами в 50 % случаев являют-ся стафилококки (S. epidermidis, S. aureus), в осталь-ных случаях – грибы рода Candida spp. и другие па-тогенные микробы. Особенность этих возбудителей заключается в том, что они прикрепляются к по-верхности катетера, формируют многослойные био-пленки – участки катетера, покрытые колониями бактерий. В этиологии катетерассоциированных инфекций играют роль не только метициллинчув-ствительные, но и метициллинрезистентные стафи-лококки. Энтерококковые инфекции составляют до 5 % случаев, грибковые инфекции (преимущественно представителями рода Candida) – 17 % [63].

При неустановленной лихорадке следует обра-тить внимание на инфекцию, обусловленную катете-ризацией сосудов. При этом необходимо тщательно осматривать место введения катетера. При подозре-нии на развитие катетерассоциированной инфекции рекомендуется выполнить забор крови из катетера для микробиологического исследования и выпол-нить посев на питательную среду с внешней стороны удаленного катетера [64].

При установке внутрисосудистых катетеров не-обходимо соблюдать максимальные условия стериль-


Пр

об

ле

мн

ые

а

сп

ек

ты

61

ности. Для периферических катетеров гигиена рук и использование техники «без контакта» – основные факторы, обеспечивающие защиту против инфек-ции. Подобный подход заключается в обработке рук от уровня локтевого сустава с помощью антибактери-ального мыла и воды с двухкратным адекватным опо-ласкиванием и использовании кожного антисептика на основе 2 % раствора хлоргексидина [65–67].

ЗаключениеВозникновение инфекционных осложнений у па-

циентов, подвергшихся пересадке печени, зависит от множества причин, среди которых важные – экзоген-ная, эндогенная и смешанная инфекции.

Известно, что пути распространения, как пра-вило, зависят от микробного возбудителя. Напри-мер, S. aureus распространяется аэрогенным путем,

через воздух и воду, руки персонала. P. aeruginosa – через медицинское оборудование (аппараты ИВЛ). Klebsiella spp. передается при несоблюдении гигиены рук персоналом. Инфицирование Candida spp. про-исходит перекрестным путем. Необходимо отметить, что основными факторами риска развития нозокоми-альных инфекций являются проблемные микроорга-низмы – метициллинрезистентные стафилококки, ванкомицинрезистентные энтерококки, грамотри-цательные бактерии – продуценты β-лактамаз рас-ширенного спектра, а также Candida spp., Clostridium dificile и др.

Дальнейшее изучение причин развития инфек-ционных осложнений при пересадке печени и других жизненно важных органов с целью их предотвраще-ния – перспективное направление в развитии совре-менной трансплантологии.

1. Хлебников Е.П. Антибиотикопрофи-лактика послеоперационных гнойных осложненй в плановой абдоминальной хирургии. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2007. 52 с.2. Chen T.-C., Lin P.-C., Chi C.-Y. et al. Infection in liver transplant recipients – analysis of 68 cases at teaching hospital in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2011; 44(4):303–9.3. Ho M., Dummer J.S. Risk factors and approaches to infection in transplant recipients. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 3rd edition. G.L. Mandell, R.G. Jr Douglas, J.E. Bennet (eds). New York, Churchill Livingstone, 1990; p. 2284–303.4. Dreining M.K., Zitelli B., Stazl T.E., Ho M. Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, and other viral infections in children after liver transplantation. J Infect Dis 1987;156:273–9.5. George D.L., Arnow P.M., Fox A.S. et al. Bacterial infection asomplication of liver transplantation: epidemiology and risk factors. Rev Infect Dis 1991;13:387–96. 6. Alessiani M., Kusne S., Martin F.M. et al. Infections with FK 506 immunosupression: preliminary results with primary therapy. Transplant Proc 1990;22:44–6.7. Green M., Michaels M. Infectious complications after solid-organ transplantation. Adv Pediatr Infect Dis 1992;7:181–204. 8. Malatack J.J., Gartner J.C., Urbach A.H. et al. Orthotopic liver transplantation, Epstein-Barr virus, cyclosporine and lymphoproliferative syndrome – a growing concern. JPediatr 1991;118:667–75. 9. Jue T.L., Imperial J.C. Management of post-liver-transplant biliary strictures: a work in Progress. Gastrointestinal endoscopy 2008;6:886–9.

10. Blair J., Kusne S. Bacterial, vycjbacterial and protozoal infections after liver transplantation – Part 1. Liver Transplant 2005;11(12):1452–9.11. Verghese A., Berk S.L. Bacterial pneumonia in the eldery. Medicine 1983;62:271–85.12. Kusne S., Dummer J.S., Singh N. et al. Infections after liver transplantation: an analysis of 101 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 1988;67(2):132–43. 13. Feltracco P., Barbieri S., Galligioni H. et al. Intensive care management of liver transplanted patients. World J Hepatology 2011;27:61–71.14. Mandell M.S., Lezotte D., Kam I. et al. Reduced use of intensive care after liver transplantation influence of early extubation. Liver Transplant 2002;8:676–81. 15. Jullien T., Valtier B., Hongnat J.M. et al. Incidence of tricuspid regurgitation and vena caval backward flow in mechanically ventilated patients. A color Doppler and contrast echocardiographic study. Chest 1995;107:488–93.16. Looney M.R., Grooper M.A., Matthay M.A. Transfusion-related acute lung injury: a review. Chest 2004;126:249–58.17. Andrews C.P., Coalson J.J., Smith J.D. et al. Diagnosis of nosocomial bacterial pneumonia in acute diffuse lung injury. Chest 1981;80:254–58. 18. Kusne S., Dummer J.S., Singh N. et al. Infections after liver transplantation: an analysis of 101 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 1988;67(2):132–43. 19. Guidelines for the management of adults with hospital-asquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416. 20. Chastre J., Fagon J.V. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit

Care Med 2002;165:867–903.21. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H. et al. Nosocomial infections in medical ICUs in the United States:National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med 1999;27:887–92.22. Fridkin S.K. Increasing prevalence of antimicrobial resistance in intensive care units. Crit Care Med 2001;29:64–8.23. Rello J., Torres A., Ricart M. et al. Ventilator-associated pneumonia by Staphylococcus aureus : comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive episodes. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1545–9. 24. Van Eldere J. Multicentre surveillance of Pseudomonas aerugiunosa susceptibility patters in nosocomial infections. J Antimicrob Chemother 2003;51:347–52.25. Bradford P.A. Extended-spectrum b-lactamases in the 21st century: characterization, epidemiology, and detection of this important resistance threat. Clin Microbiol Rev 2001;14:933–51.26. Gales A.C., Jones R.N., Forward K.R. et al. Emerging importance of multidrug-resistant Acinetobacter species and Stenotrophomonas maltophilia as pathgens in seriously ill patients: geographic patterns, epidemiological features, and trends in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997–1999). Clin Infect Dis 2001; 32:104–13. 27. Nordmann P., Poirel L. Emerging carbapenemases in gram-negative aerobes. Clin Microbiol Infect 2002;8:321–31.28. El-Ebiary M., Torres A., Fabregas N. et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients. Am J Crit Care Med 1997;156:583–90.29. Krasinski K., Holzman R.S.,



ро

бл

ем

ны

е

ас

пе

кт

ы

62

Hanna B. et al. Nosocomial fungal infection during hospital renovation. Infect Control 1985;6:278–82.30. Loo V.C., Bertrand C., Dixon C. et al. Control of construction-fssotiated nosocomial aspergillosis in an antiquated hematology unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;1996;17:360–4.31. Alonso E.M., Gonzalez-Vallina R., Whitington P.F. Update of pediatric liver transplantation. Eur J Pediatr 1992;151:23–31.32. Toberson M., Wang G., Nichols L. Causes of death in autopsied liver transplantation patients. Mod Pathol 1998;11:37–46.33. Millonig G., Buratti T., Graziadei I.W. et al. Bactobilia after liver transplantation: frequency and antibiotic susceptibility. Liver transplant 2006;12:747–53.34. Colonna J.O., Winston D.J., Brill J.E. et al. Infectious complications in liver transplantation. Arch Surg 1988;123:360–4.35. Broelsch C.E., Burdelski M., Rogiers X. et al. Living donor for liver transplantation. Hepatology 1994;20:49–55.36. Egawa H., Uemoto S., Inomata P. et al. Biliary complications in pediatric living related liver transplantation. Surgery 1998; 124:901–10.37. Reichert P.R., Renz J.F., Rosenthal P. et al. Biliary complacations of reduced-organ liver transplantation. Liver Transpl Surg 1998;4:343–9.38. Toberson M., Wang G., Nichols L. Causes of death in autopsied liver transplantation patients. Mod Pathol 1998;11:37–46.39. Tachopoulou O.A., Vogt D.P., Henderson J.M. et al. Hepatic abscess after liver transplantation: 1990–2000. Transplantation 2003;75(1):79–83.40. Rosen H.R. Disease recurrence following liver transplantation. Clin Liver Dis 2000;4:675–89.41. Mueller A.R., Platz K.-P., Kremer B. Early postoperative complications following liver transplantation. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2004;18(5):881–900.

42. Friedi J., Stift A., Berlakovich G.A. et al. Haemophilus parainfluence liver abscess after successful liver transplantation. J Clin Microbiol 1998;36(3):818.43. Annunziata G.M., Blackstone M., Hart J. et al. Candida (Torilopsis glabrata) liver abscesses eight years after orthotopic liver transplantation. J Clin Gastrienterol 1997;24(3):176. 44. Nikeghbalian S., Salahi R., Salahi H. et al. Hepatic abscesses after liver transplant: 1997–2008. Exp Clin Transplant 2009;7(4): 256–60.45. Crippin J. Pathogenesis / pathology of organ dysfunction. In: Norman D.J., Siki W.N. еt al. Primer on Transplantation. Mt Laurel N.J.: American Society of Transplant Physicians, 1998; p. 321–7.46. Feltracco P., Barbieri S., Galligioni H. et al. Intensive care management of liver transplanted patients. World J Hepatol 2011;3(3):61–71. 47. Kusne S., Dummer J.S., Singh N. et al. Infections after liver transplantation: an analysis of 101 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 1988;67(2):132–43.48. Cruse P.J.E., Foord R.A. A five-year prospective study of 23649 surgical wounds. Arch Surg 1973;107:206–10.49. Millonig G., Buratti T., Graziadei I.W. et al. Bactobilia after liver transplantation: frequency and antibiotic susceptibility. Liver transplant 2006;12:747–53.50. Reuben A. Long-term management of the liver transplant patient: diabetes, hyperlipidemia, and obesity. Liver transplant 2001;7:13–21.51. Bilbao I., Armadans L., Lazaro J.L. et al. Predictive factors for earli mortality following liver transplantation. Clin Transplant 2003;17:401–11.52. Rimola A., Gavaler J.S., Schade R.R. et al. Effects of renal impairment on liver transplantation. Gastroenterology 1987;93:148–56.53. Poplawski S.C. Gonva T.A., Goldstein R.M. et al. Renal dysfunction following orthotopic liver transplantation. Clin Transplant 1989;3:94–100.

54.Gopal P.B., Kapoor D., Raya R. et al. Critical care issues in adult liver transplantation. Indian G crit Care Med 2009;13:113–19.55. Cabezuelo J.B., Ramirez P., Rios A. et al. Risk factors of acute renal failure after liver transplantation. Kidney Int 2006;69:1073–80.56. Olthoff K.M., Merion R.M., Ghobrial R.M. et al. Outcomes of 385 adult-to-adult living donor liver transplant recipients. Ann Surg 2005;242:314–25.57. Stark R.P., Maki D.G. Bacteriuria in the catheterized patient. What quantitative level of bacteriuria is relevant? N Engl J Med 1984;311:560–64.58. Platt R. Qwantitaive definition of bacteriuria. Am J Med 1983;75:44–52.59. Stamm W.E., Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med 1983;75:53–8.60. Martinez O.V., Civetta J.M., Anderson K. et al. Bacteriuria in the catheterized surgical intensive care unit patient. Crit Care Med 1986;14:188–91.61. Wong E.S. New aspects of urinary tract infections. Clin Crit Care Med 1987;12:25–38.62. Weinbaum D.L. Nosocomial bacteremia. Clin crit Care Med 1986;22:39–58. 63. Hampton A.A., Sheretz R.J. Vascular-access infections in hospital patients. Surg Clin North Am 1988;68:57–71.64. Maki D.G., Weise C.E., Sarafin H.W. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter related infection. N Engl J Med 1977;296:1305–9.65. Larson E.L., Rackoff W.R., Weiman M. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995;23: 251–69.66. Pittet D., Hugonnet S., Harbath S. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000;356:1307–9.67. Кудрявцев А.Н., Чижов А.Г. Совре-менные принципы профилактики внутрибольничной инфекции в отделе-ниях реанимации многопрофильного стационара. Вестн Нац мед-хирург цен-тра им. Н.И. Пирогова 2010;(3):127–33.


Пр

об

ле

мн

ые

а

сп

ек

ты

63

ВведениеТрансплантация почки является единственным

радикальным методом лечения пациентов с терми-нальной стадией хронической почечной недоста-точности (ХПН). Применяемая в настоящее вре-мя иммуносупрессивная терапия, необходимая для подавления реакции отторжения трансплантиро-ванного аллогенного органа, вызывает нарушение противоинфекционного иммунитета. Расширение арсенала новых иммунодепрессантов способствует значительному снижению потери трансплантатов почек, предупреждает возникновение (развитие) ре-акций отторжений и увеличивает продолжительность функционирования пересаженного органа. При этом отмечено снижение сопротивляемости организма реципиента, что влечет за собой рост числа инфек-ционных осложнений (ИО). Так, в раннем послеопе-рационном периоде возросло число бактериальных, грибковых и вирусных инфекций [1–5]. Следует от-метить увеличение выявления полирезистентных штаммов бактерий в посттрансплантационном пе-риоде, а также увеличение удельного веса грибов и вирусов [3, 6–8].

Профилактика и лечение ИО после пересадки почки основаны на нескольких ключевых моментах [9–12]. Во-первых, возникновение ИО после пересад-ки почки может быть связано с предтрансплантаци-онной инфицированностью реципиента, инфициро-ванием донорского органа, наличием госпитальной (нозокомиальной) или внебольничной инфекции [13]. Во-вторых, это сроки развития посттрансплан-тационных осложнений. Общепринято выделение 3 периодов: ближайший (первый месяц после опе-рации трансплантации почки), ранний (со 2-го ме-сяца до 6 мес) и отдаленный (после 6 мес). В ран-нем послеоперационном периоде можно ожидать развитие ИО, связанных с активацией инфекции реципиента, возникновением инфекции, получен-ной с донорским органом, госпитальной инфекции [6, 14]. Появление осложнений в поздние сроки об-условлено внебольничной инфекцией, изменением иммунологической реактивности, происходящим под влиянием лекарственной иммуносупрессии, несоблюдением правил личной гигиены, а также периодическим контактом пациентов с источником инфекции.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений, вызванных нозокомиальной флорой, после пересадки

родственных аллогенных почек

Е.П. Волынчик, Л.В. Большаков, Э.М. Балакирев, Н.С. БогомоловаРНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Контакты: Эдуард Михайлович Балакирев [email protected]

Проведена комплексная оценка инфекционно-воспалительных осложнений при трансплантации родственных аллогенных почек. Изучены микроорганизмы, преобладающие при инфекции мочевых путей: P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae, S. ерidеrmidis, E. faecalis. С учетом данных ретроспективного анализа выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам разработаны схемы профилактики и режимы дозирования антибактериальных препаратов, что позволило снизить процент инфекционных осложнений.

Ключевые слова: аллогенная трансплантация, инфекционные осложнения, антибактериальная и антигрибковая терапия, микрофлора, антибиотики

The prophylaxis and treatmen to finfectious complications caused by nosoco-mialflora after kidney transplantation from living related donor

E.P. Volynchik, L.V. Bolshakov, E.M. Balakirev, N.S. BogomolovaNational Research Center of Surgery named after B.V. Petrovsky, Russian academy of medical sciences, Moscow

Comprehensive evaluation of infectious complications after kidney transplantation from living related donor was performed. Microbes pre-dominantly encountered in urinary tract infection (P.aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli, E.cloacae, S.ерidеrmidis, E.faecalis) were studied. Prevention patterns and dosing regimens for antibacterial therapy were developedconsidering data from the retrospective analysis of the isolated flora and its resistance. This resulted in reduced rate of infectious complications.

Key words: allogenic transplantation, infectious complications, antibacterial and antifungal therapy, microflora, antibiotics


ро

бл

ем

ны

е

ас

пе

кт

ы

64

Инфекция может быть передана реципиенту даже, казалось бы, от чрезвычайно хорошо и всесто-ронне обследованного донора. При наличии микст-инфекции возможно стремительное прогрессиро-вание ИО на фоне иммуносупрессии. Необходимо проведение длительной антибиотикопрофилактики при обнаружении высокого риска развития инфек-ционного поражения. Отмечена возрастающая роль кандидозов. Причиной возникновения инвазивного микоза были грибы рода Candida – наиболее частый вариант инвазивного микоза после трансплантации органов [15–17].

Несмотря на профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия наибо-лее распространенной причиной развития сепсиса (и бактериемии) у пациентов после трансплантации органов остаются грамотрицательные возбудители [2,18,19].

В этиологии послеоперационных ИО значительно возросла роль полирезистентных штаммов. Эта тенден-ция отмечается на протяжении последних 10–15 лет; неэффективная антибактериальная терапия сепсиса у пациентов с иммуносупрессией ухудшает прогноз, что в целом обусловливает 50 % летальности при раз-витии септического шока в посттрансплантацион-ном периоде [2, 9, 20, 21]. Полирезистентные штаммы представляют серьезную проблему, несмотря на при-менение антибиотиков широкого спектра действия. В возникновении бактериемии, вызванной грамотри-цательными микроорганизмами, главную роль играют предшествующие трансплантации, антибиотикотера-пия, повторные хирургические вмешательства и эпизо-ды отторжения трансплантата, требовавшие усиления иммуносупрессивной терапии. Серьезной проблемой являются дифференциальная диагностика цитомега-ловирусной инфекции и других вирусных и бактериаль-ных осложнений, риск развития послеоперационных осложнений [4, 11, 22, 23]. В данной работе приведен анализ инфекционно-гнойных осложнений у реципи-ентов родственных почек в период с 2007 по 2009 г.

Цель исследования – оценка эффективности про-филактики и лечения ИО при трансплантации почки.

Материалы и методыВ 2007–2009 гг. в РНЦХ аллотрансплантация

родственной почки по поводу терминальной стадии ХПН была выполнена 123 реципиентам, из них пе-ресадок у детей от 1 года до 16 лет – 45. ИО разви-лись у 15 (12,1%) больных и неинфекционные – у 5 (4,06 %) (см. рисунок).

Причинами ХПН были хронический гломеру-лонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, двусторонний уретерогидронефроз, гипопла-зия почек, гемолитико-уремический синдром, син-дром Альпорта, двусторонний нефросклероз. Воз-раст больных колебался от 1 года до 50 лет. Мужчин было 55 %, женщин – 45 %. В послеоперационном

периоде всем больным проведено тщательное обсле-дование, в ходе которого оценивали иммунный ста-тус. Определяли характер микрофлоры в крови, моче и раневом отделяемом, а также титр антител к цито-мегаловирусу и ВИЧ-инфекции. В предтрансплан-тационном периоде с целью профилактики инфек-ционных осложнений санировали очаги инфекции. Материалом для микробиологического исследования служили раневое отделяемое, кровь, моча. Выделение и идентификацию аэробных и анаэробных бактерий осуществляли по общепринятым методикам.

С целью профилактики возможных после опе-рации осложнений и лечения имеющихся заболева-ний, в предтрансплантационном периоде применяли антибиотики широкого спектра действия, противо-грибковые и противовирусные препараты, выбор которых был основан на данных о характере возбу-дителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам, либо на данных ретроспективного ана-лиза результатов постоянного мониторирования ми-крофлоры отделения. Нами, как правило, использо-вался 4-компонентный протокол иммуносупрессии. В качестве индукционной иммуносупрессии исполь-зовали кэмпас. Для плановой иммуносупрессии при-меняли кортикостероиды, ингибиторы кальцинейри-на и микофенолаты.

Функциональные аспекты пересаженной почкиПосле 123 трансплантаций нормальная функция

пересаженной почки отмечена у 112 (91,1 %) пациен-тов, сниженная – у 10 (8,1 %). Трансплантат не функ-ционировал у 1 (0,8 %) пациента (табл. 1).

Больному с отсутствием функции пересаженной почки в раннем послеоперационном периоде произ-ведена трансплантатэктомия.

Результаты и обсуждениеКлинические и бактериологические аспекты инфекционно-гнойных осложненийНесмотря на строгое соблюдение условий асеп-

тики в операционных и перевязочных, бактериаль-

Инфекционные осложнения (12,1 %)

Неинфекционные осложнения (4,06 %)

Без осложнений

Процент осложненийпри 123 трансплантациях родственных почек


Пр

об

ле

мн

ые

а

сп

ек

ты

65

ной контаминации хирургической раны избежать не удается. Из 123 реципиентов родственных почек инфекционно-гнойные осложнения развились у 15 (12,1 %): раневая инфекция – у 3 больных (2,4 %), пиелонефрит – у 6 (4,8 %), пневмонии – у 4 (3,25 %), сепсис – у 2 (1,6 %) пациентов. Урологические ослож-нения развились у 5 (4,06 %) больных: у 2 – стеноз пиелоуретероцистоанастомоза, некроз мочеточни-ка – у 1 и еще у 2 – несостоятельность пиелоуретеро-цистоанастомоза.

Нами проведен ретроспективный анализ данных 123 реципиентов родственных трансплантатов, опери-рованных в 2007–2009 гг. Изучен видовой состав ми-крофлоры, выделенной от больных, которым произ-ведена родственная аллотрансплантация почки. Всем больным во время вводного наркоза проводилась анти-биотикопрофилактика цефотаксимом, ванкомицином и вориконазолом. Тем не менее в раннем послеопера-ционном периоде (от 2 дней до 3 мес) у 11,4 % пациен-тов выявлена высокая степень бактериурии (≥ 100 000 микробных тел в 1 мл мочи) (табл. 2).

Больным, у которых выявлялась высокая степень бактериурии, проводился постоянный бактериологи-ческий мониторинг. Установлено, что, как правило, при высокой степени бактериурии превалировала грамотрицательная флора, при этом доминировали такие возбудители внутрибольничной инфекции, как P. aeruginosa (21,0 %), К. рnеumоniае (18,1 %), E. coli (9,5 %) и E. cloacae (8,6 %). Культуры P. aeruginosa, а также вышеуказанные энтеробактерии сохраняли высокую чувствительность к полимиксину, антибио-тикам карбапенемовой группы (имипенем, меропе-нем, дорипенем), амикацину. K. pneumoniae, E. coli и E. cloacae, кроме препаратов, упомянутых выше, имели также высокую чувствительность к тазоцину (пиперациллин в сочетании с тазобактамом) и суль-перазону (цефоперазон в сочетании с сульбактамом).

Из грамположительных бактерий выделя-лись S. ерidеrmidis (6,7 %) и микроорганизмы рода Еntеrососсus (5,7 %). При этом бактерии рода Staphylococcus сохраняли высокую чувствительность к линезолиду и ванкомицину, фузидину, рифампи-

Период наблюдения Нормальная функция Сниженная функция Функция отсутствует

Креатинин крови, мг%

Клиренс креатинина,

мл/мин

Креатинин крови, мг%


мл/мин

Креатинин крови,

мг%


мл/мин

2007 г.0,79 ± 0,36

(n = 39)68,0 ± 24,30

(n = 39)1,8 ± 0,39

(n = 3)34,0 ± 10,38

(n = 3)6,5 2,5

2008 г.0,77 ± 0,33

(n = 35)61,44 ± 17,23

(n = 35)2,6 ± 1,56

(n = 4)31,83 ± 17,36

(n = 4)– –

2009 г.0,88 ± 0,35

(n = 38)62,35 ± 22,57

(n = 38)2,9 ± 1,97

(n = 3)24,22 ± 16,39

(n = 3)– –

Итого 112 112 10 10 1 1

Таблица 1. Функция трансплантированных почек у больных, оперированных в 2007–2009 гг.

МикрофлораЧисло

выделенных штаммов (%)

Non-fermentative bacteria

Pseudomonas aeruginosa 22 (21,0)

Pseudomonas putida 2 (1,9)

Pseudomonas stutzeri 1 (0,9)

Stenotrophomonas maltophilia 1 (0,9)

Acinetobacter spp. 3 (2,8)

Rhisobium radiobacter 1 (0,9)

Oligella spp. 1 (0,9)

Enterobacteriaceae

Klebsiella pneumoniae 19 (18,1)

Klebsiella oxytoca 3 (2,8)

Raoultella ornithinolytica 2 (1,9)

Raoultella planticola 1 (0,9)

Escherichia coli 10 (9,5)

Enterobacter cloacae 9 (8,6)

Enterobacter aerogenes 1 (0,9)

Citrobacterfreundii 6 (5,7)

Proteus mirabilis 2 (1,9)

Proteus vulgaris 1 (0,9)

Morganella morganii 1 (0,9)

Grampositivecocci

Staphylococcus epidermidis 7 (6,7)

Enterococcus faecalis 5 (4,8)

Enterococcus faecium 1 (0,9)

Fungi

Candida albicans 3 (2,8)

Candida tropicalis 1 (0,9)

Candida spp. 2 (1,9)

Всего 105 (≈100)

Таблица 2. Этиологическая структура микрофлоры, выделенной при высокой степени бактериурии от больных с пересаженной почкой в ранние сроки после родственной аллотрансплантации в 2007–2009 гг.


ро

бл

ем

ны

е

ас

пе

кт

ы

66

цину и моксифлоксацину. Для обоих преобладающих видов рода Еntеrососсus (E. faecalis, Е. fаесium) была характерна высокая чувствительность к ванкомицину и линезолиду. Одновременно с этим показана доста-точно высокая чувствительность E. faecalis к ампицил-лину и амоксициллину в комбинации с клавулановой кислотой. Грибы рода Candida выделялись достаточно редко (5,7 %). Важнейшим условием успешной анти-биотикотерапии является раннее начало лечения, пока микроорганизм находится в планктонной фор-ме (во взвешенном состоянии), поскольку после его адгезии и образования биопленки чувствительность к антибиотикам снижается в десятки и сотни раз. После получения результатов бактериологических исследований проводилась коррекция антимикроб-ной терапии. Отмечено, что у некоторых пациентов (24,5 %) после проведения этиотропной антибиоти-котерапии происходила смена возбудителя, в ряде эпизодов – неоднократно. В этих случаях также определялась чувствительность микрофлоры к анти-биотикам и противомикробная или антигрибковая терапия назначалась соответственно антибиотико-чувствительности возбудителя.

У 3 (2,4 %) пациентов высокая степень бактери-урии выявлена как в ранние, так и в поздние сроки после трансплантации почки (табл. 3).

В 1 случае (0,8 %) высокая степень бактериурии отмечалась только в поздние сроки. При высокой степени бактериурии на основе бактериологического мониторинга больных (результаты анализа антибио-

тикочувствительности за последний год) назначалась целенаправленная антимикробная терапия. После по-лучения результатов бактериологического исследова-ния проводили коррекцию противомикробной терапии (либо корректировку доз, либо смену антибактериаль-ного/противогрибкового агента). Благодаря своевре-менно принятым мерам удалось добиться эрадикации возбудителя. Вместе с тем у 12,1 % (15 из 123) больных наблюдали в послеоперационном периоде ИО. Бакте-риологический мониторинг, идентификацию микро-флоры и статистическую обработку полученных ре-зультатов проводили с использованием компьютерной системы «Микроб-2» и «Микроб-Автомат».

Профилактика и лечение инфекционно-воспалительных осложнений у больных с пересаженной почкойАнтибиотикопрофилактика призвана уменьшать

вероятность контаминации операционной раны па-тогенными микроорганизмами и предотвратить их дальнейшее размножение. При этом необходимо принимать во внимание следующее:

• Высокий риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

• Наличие инфекции, представляющей угрозу жизни и здоровью больного.

• Антибактериальный препарат должен вводить-ся не ранее чем за 15 мин до начала операции.

• Препаратами выбора являются цефалоспори-ны 3-го поколения.

• Если длительность хирургического вмешатель-ства превышает период полувыведения препарата, используемого для антибиотикопрофилактики, сле-дует повторно вводить дозу антибиотика.

• Антибиотик должен создавать в тканях бак-терицидные концентрации в течение всего периода оперативного вмешательства.

Цефалоспорины 3-го поколения нашли наиболь-шее применение в практике периоперационной про-филактики гнойно-септических осложнений.

Клинические и фармакологические исследова-ния различных режимов антибиотикопрофилактики с использованием цефотаксима доказали, что наи-лучшее время для введения первой дозы препарата за 15 мин до операции вместе с началом вводного наркоза. Введением первой дозы – за 15 мин до опе-рации обеспечивается максимальная концентрация препаратов в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация раны. Крат-ность введения препарата определяется периодом его полувыведения. Мы использовали сочетание цефо-таксима, ванкомицина и вориконазола (дозировку назначали в зависимости от массы тела пациента). Профилактика продолжалась 7 дней [24].

Последние 4 мес 2009 г. профилактику проводили в послеоперационном периоде до удаления дренажей (от 3 до 5 дней).

МикрофлораЧисло

выделенных штаммов (%)

Non-fermentative bacteria

Pseudomonas aeruginosa 3 (25)

Enterobacteriaceae

Klebsiella pneumoniae 1 (8,3)

Klebsiella oxytoca 1 (8,3)

Escherichia coli 1 (8,3)

Citrobacter freundii 1 (8,3)

Serratia liquefaciens 1 (8,3)

Grampositivecocci

Staphylococcus epidermidis 1 (8,3)

Enterococcus faecalis 2 (16,7)

Fungi

Candida albicans 1 (8,3)

Всего 12 (≈100)

Таблица 3. Микрофлора, выделенная из мочи больных с пересаженной почкой в поздние сроки после родственной аллотрансплантации, проведенной в 2007–2009 гг.


Пр

об

ле

мн

ые

а

сп

ек

ты

67

Дополнительное введение антибиотика должно осуществляться через промежуток времени, состав-ляющий период полувыведения для данного препа-рата, причем интраоперационное введение дополни-тельной дозы предпочтительно.

Микробная контаминация достигает критическо-го уровня на завершающем этапе операции, т. е. при закрытии раны. Следовательно, удлинение хирурги-ческой операции и/или использование антибиотика с коротким периодом полувыведения делают защиту пациента неадекватной и требуют интраоперационно-го введения добавочной дозы препарата. Поэтому до-полнительную дозу антибиотика с коротким периодом полувыведения необходимо вводить интраоперацион-но повторно. Для удержания желаемой концентрации антибиотика в сыворотке крови и околораневых тка-нях существуют следующие способы:

а) увеличение однократно вводимой дозы;б) уменьшение интервала между введением основ-

ной и дополнительных доз препарата.Цeфотаксим защищает от возможной интраопе-

рационной контаминации операционной раны. Од-нако в раннем послеоперационном периоде в связи с высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии мы профилактически вводим антибиотики в течение 3–5 дней до удаления дренажей. Профилактическое применение антибиотиков обосновано у больных с иммуносупрессивной терапией.

Эмпирическую антибактериальную/противогриб-ковую терапию у больных с инфекционными осложне-ниями проводили при соответствующих клинических симптомах (дизурические явления, частые мочеиспу-скания и т. п.) или при плановом исследовании мочи и выделении микрофлоры в большом количестве (≥ 100 000 микробных тел в 1 мл мочи). У больных с вышеуказанными симптомами моча направлялась на бактериологическое исследование до применения антибиотиков. После получения результатов препа-раты назначались незамедлительно всем пациентам, у которых выявлена высокая степень бактериурии, при этом принимали во внимание данные ретро-спективного анализа о возможном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам за прошедший пе-риод. В дальнейшем, после идентификации микро-флоры и определения ее чувствительности к антибио-тикам, терапия корригировалась (увеличивалась доза препарата или происходила смена антимикробного/антифунгального агента). При дозировании препа-ратов учитывалась функция трансплантата и режим гемодиализа (это больные, у которых после транс-плантации возникала необходимость его проведе-

ния в среднем от 3 до 5 сеансов – до восстановления функции пересаженной почки).

ЗаключениеОпределены наиболее эффективные антибиотики

в отношении основных выделенных микроорганизмов. Так, Р. aeruginosa сохраняла высокую чувствительность к полимиксину (95,7 %), имипенему (73,9 %) и амика-цину (69,9 %). В отношении штаммов К. pneumoniae вы-раженным действием обладали имипенем (100 % чув-ствительных культур), полимиксин (94,7 %), меропенем (73,7 %) и амикацин (57,9 %). В отношении штаммов E. coli установлена высокая чувствительность к имипене-му (100 %), полимиксину (90,9 %), цефоперазону в ком-бинации с клавулановой кислотой (81,8 %) и амикацину (81,8 %). По действию на E. cloacae лучшими препара-тами были имипенем (100 % чувствительных культур), полимиксин (100 %), меропенем (77,8 %) и левофлок-сацин (52,3 %). Штаммы S. epidermidis были высокочув-ствительны к линезолиду и ванкомицину (по 100 %), ри-фампицину и фузидину (по 85,7 %) и моксифлоксацину (71,4 %).

Несмотря на различные варианты антибиотико-профилактики (цефотаксим, ванкомицин и ворикона-зол) и лечебные схемы антибактериальной терапии, у 15 (12,1 %) больных развились различные инфекционные осложнения. Антибиотикопрофилактика с использова-нием цефотаксима доказала, что наилучшее время для введения первой дозы препарата – за 15 мин до опера-ции с введением наркоза, что обеспечивает максималь-ные концентрации препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контамина-ция раны. Профилактику проводили в послеопераци-онном периоде до удаления дренажей (от 3 до 5 дней). При особо тяжелом течении ИО в послеоперационном периоде следует учитывать участие в инфекционном процессе вирусов – цитомегаловирусной инфекции, вируса простого герпеса, а также микоплазм. При этом необходимо использовать специфическую терапию, ак-тивную в отношении перечисленных видов сопутству-ющих возбудителей.

Таким образом, благодаря своевременно принятым мерам у 25,2 % пациентов удалось добиться эрадикации возбудителя. Отмечено более гладкое течение после-операционного периода, реже наблюдали отторжение трансплантата. С учетом данных анализа выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам были разработаны схемы профилактики и режимы дозирования антибактериальных препаратов, что по-зволило снизить распространенность инфекционных осложнений с 27,1 до 12,1 %, раневую инфекцию – с 5 до 2,4 %.


ро

бл

ем

ны

е

ас

пе

кт

ы

68

1. Войлокова Р.Я., Посевая Т.А., Мойсюк Я.Г. и др. Вопр вирусол 1992;374;204–6.2. Candel F. J., Grima E., Matesanz M. et al. Bacteremia and septic shock after solid-organ transplantation. Transplant Proc 2005;37:4097–9.3. Fishman J.A. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 2007;357:2601–14.4. Textbook of Renal Disease. Ed. By 2000. J.A. Whitworth, J.R. Lawrence. 5. Undi S.E., Lui S.F., Super M. et al. Simptomatic cytomegalovirus infection in seropositive kidney recipients: reinfection with donor virus rather than reactivation of recipient virus. Lancet 1988;2:132–4.6. Курмуков И.А. Бактериологические и грибковые инфекционные осложнения ближайшего и раннего периода трансплан-тации. Трансплантология 2010;2:5–9.7. Kotloff R.M., Vivek N.A., Crawford S.W. Pulmonary complications of solid-organ and hematopoietic stem cell transplantation. Am J RespirCrit Care Med 2004;170:22–48.8. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). System report, data summary from January 1992 through june 2004, iss. october 2004. Am J Infect Control 2004;32:470–85.9. Исмаилов Р.З., Бакиев Т.А., Утешев Т.А. и др. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в раннем пост-трансплантационном периоде. Клиниче-ская трансплантология органов. Москва, 14–15 апреля 2005 г. С. 78–9.10. Филипцев П.Я., Ветчинникова О.Н.

Инфекционно-воспалительные ослож-нения у больных после пересадки почки. Хирургия 1991;12;117–22.11. Page C., Bohnen J., Fletcher et al. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds: Guidelines for clinical Care. Arch Surg 1993;128:79–88.12. Parasuraman R., Samarapungavan D., Venkat K.K. Updated principles and clinical caveats in the management of infection in renal transplant recipients. Transpl Rev 2010;24:43–51.13. Волынчик Е.П., Каабак М.М., Большаков Л.В. и др. К особенностям развития внутрибольничной инфекции у пациентов с пересаженной почкой. 7-й Международный конгресс по госпи-тальной инфекции. Ливерпуль, 10–13 октября 2010 г. 14. Волынчик Е.П., Каабак М.М., Большаков Л.В. и др. Инфекционно-воспалительные осложнения у боль-ных с трансплантированной почкой. V Всероссийский съезд трансплантологов. Москва, 8–10 октября 2010 г. 15. Dellamonica P., Bernard E. Fluorquinolones and surgical prophylaxis. Drugs 1993;45:102–13.16. Neofytos D., Fishman J.A., Horn D. et al. Epidemiology and outcome of invasive fungal infections in solid-organ transplant recipients. Transpl Infect Dis 2010;12:220–9.17. Sole A., Salavert M. Fungal infections after lung transplantation. Transpl Rev 2008;22:89–104.18. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. и др. Практические

аспекты современной клинической микробиологии. МЖ ТОО «Лабинфарм», 1997; с. 184.19. Singh N., Wagener M.M., Obman A. et al. Bacteremias in liver transplant recipients: shift toward gram-negative bacteria as predominant pathogens. Liver Transpl 2004;10:844–9.20. Рыбакова М.Г., Кабаков А.Б. Ин-фекционные осложнения у больных после трансплантации почки. Арх пат 1990;7:26–9. 21. Шумаков В.И. Инфекционные осложнения после трансплантации поч-ки. В кн.: Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В.И. Шумакова. Изд. 2-е, испр. и доп. М.: ММА, 2006; с. 353–5.22. Богомолова Н.С., Волынчик Е.П., Большаков Л.В., Каабак М.М. Клини-ческие и бактериологические аспекты инфекционно-гнойных осложнений по-сле трансплантации почки. Клиническая трансплантация органов. Москва, 14–15 апреля 2005 г. 23. Волынчик Е.П., Большаков Л.В., Богомолова Н.С. Разработка рациональ-ных схем профилактики и лечения инфек-ционных осложнений при транспланта-ции почки. Хирургия 2007;11:29–35.24. Волынчик Е.П., Большаков Л.В., Богомолова Н.С. и др. Развитие гнойно-септических осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии у больных с аллотрансплантированной почкой. Вестн трансплант и искусств органов 2003;3:67.



Пр

оф

ил

ак

ти

ка

и

л

еч

ен

ие

69

Хронический гепатит С в терминальной стадии яв-ляется главной причиной, ведущей к ортотопической трансплантации печени (ОТП) в США и Европе [1]. В России также наблюдается рост числа реципиентов, которым проведена ОТП в связи с осложнениями ге-патита C [2]. Заражение трансплантата печени в пер-вые часы после ОТП носит практически универсаль-ный характер [3], но клиническая картина вызванной этой инфекцией патологии трансплантата различна. В большинстве случаев возвратная инфекция, вызван-ная вирусом гепатита С (HCV), после ОТП приводит к развитию хронического гепатита различной степени

активности, по гистологическим признакам не отли-чимого от хронического гепатита С у иммунокомпе-тентных пациентов.

У небольшого числа реципиентов (2–9 %) после ОТП развивается особый клинический вариант тече-ния возвратной инфекции HCV, характеризующийся холестазом и быстрым прогрессированием болезни с потерей трансплантата, который получил название посттрансплантационного фиброзирующего холеста-тического гепатита (ПФХГ) С [4]. Этот вариант тече-ния болезни обычно наблюдается в течение первого полугодия после ОТП. В 2003 г. рабочей группой экс-

Успех ранней противовирусной монотерапии пегилированным интерфероном альфа-2а посттрансплантационного

фиброзирующего холестатического гепатита С(клиническое наблюдение)

А.В. Чжао, О.И. Андрейцева, В.Е. Сюткин, А.О. Чугунов, К.Р. Джаграев, А.А. Салиенко, И.В. Александрова, В.В. Артамонов, Е.А. Солдатов, Л.В. Донова, И.Е. Галанкина, Л.Н. Зимина

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Контакты: Ольга Ивановна Андрейцева [email protected]

Приводится наблюдение за больной посттрансплантационным фиброзирующим холестатическим гепатитом (ПФХГ) С, трансплантат у которой был сохранен благодаря своевременному назначению противовирусной терапии (ПВТ). При проведении дифференциального диагноза в первую очередь требовалось исключить хроническое отторжение трансплантата и стриктуру билиарного анастомоза как причины дисфункции. На основании клинического течения заболевания, наличия сверхвысокой вирусной нагрузки, сроков после ортотопической трансплантации результатов гистологических исследований, отсутствия признаков билиарной гипертензии в качестве возможной причины дисфункции трансплантата был предположен ПФХГ С. Была начата противовирусная монотерапия пегилированным интерфероном альфа-2a (Пегасис), в результате чего состояние пациентки значительно улучшилось, был получен полный ранний вирусологический и биохимический ответ на ПВТ. Это позволяет надеяться на получение стойкого вирусологического ответа и освобождение пациентки от инфекции гепатита С после завершения 48-недельного курса лечения.

Ключевые слова: ортотопическая трансплантация печени, посттрансплантационный фиброзирующий холестатический гепатит, противовирусная терапия, пегилированный интерферон альфа-2а

Success of early antiviral monotherapy with pegylated interferon α-2a for posttransplantation fibrosing cholestatic hepatitis C (a clinical case)

A.V. Chzhao, O.I. Andreitseva, V.E. Syutkin, A.O. Chugunov, K.R. Dzhagrayev, A.A. Saliyenko, I.V. Aleksandrova, V.V. Artamonov, E.A. Soldatov, L.V. Donova, I.E. Galankina, L.N. Zimina

Research Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky, Moscow

The paper describes a case of posttransplantation fibrosing cholestatic hepatitis C (PFCHC) in a female patient whose transplant was pre-served due to timely antiviral therapy (AVT). Its differential diagnosis primarily required that chronic graft rejection and biliary anastomotic stricture be excluded as a cause of dysfunction. PFCHC was proposed to be a possible cause of graft dysfunction on the basis of the clinical course of the disease, the presence of a very high viral load, intervals after orthotopic liver transplantation, the results of histological studies, and no signs of biliary hypertension. Antiviral monotherapy was initiated using pegylated interferon α-2a (Pegasys), which resulted in a con-siderable improvement and yielded complete early virological and biochemical responses to AVT. This allows one to hope to obtain a sustained virological response and to eliminate hepatitis C infection in the patient after termination of a 48-week course of therapy.

Key words: orthotopic liver transplantation, posttransplantation fibrosing cholestatic hepatitis, antiviral therapy, pegylated interferon α-2a


ро

фи

ла

кт

ик

а

и

ле

че

ни

е

70

пертов на первой международной согласительной кон-ференции, посвященной трансплантации печени при HCV, были предложены диагностические критерии ПФХГ С.

Впервые ПФХГ в условиях иммуносупрессии был описан при возвратной инфекции, вызванной вирусом гепатита B (HBV) [5]. Позднее появились сообщения о возможности развития ПФХГ С после транспланта-ции печени, почек, сердца. Большинство сообщений о ПФХГ С являются описанием отдельных клиниче-ских наблюдений или серий случаев. К 2010 г. опубли-кованы сообщения о 175 случаях ПФХГ С [4]. Исход заболевания прослежен в 94 наблюдениях: половина больных (n = 47) умерли в сроки от 2 мес до года по-сле ОТП, в 23 случаях проведена ретрансплантация пе-чени. Терапия ПФХГ С до сих пор не разработана, что объясняется относительной редкостью его развития.

Приводим наше наблюдение за больной ПФХГ С, трансплантат которой был сохранен благо-даря своевременному назначению противовирусной терапии (ПВТ).

Больная В., 58 лет, считает себя больной с мая 2009 г., когда у нее появились периодические умерен-ные боли в верхних отделах живота. При обследовании в июне–июле 2009 г. выявлен цирроз печени в исходе хро-нического гепатита C, с синдромом портальной гипер-тензии (спленомегалия, варикозное расширение вен пи-щевода II степени), гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) 7–8 сегментов печени размером 3,8 × 3,3 см, подтвержденный гистологически (микротрабекулярный вариант).

Таким образом, ГЦР соответствовал Миланским критериям.

В августе 2010 г. направлена в Московский город-ской центр трансплантации печени. Пациентка была госпитализирована, полностью обследована, внесена в «лист ожидания» трансплантации печени. В рамках подготовки к трансплантации печени выполнены 3 про-цедуры чрескожной алкоголь-деструкции очага ГЦР под ультразвуковым наведением с применением 96 % медицинского спирта от 7,0 до 10,0 мл на 1 манипу-

ляцию. При повторном ультразвуковом исследовании (УЗИ) через месяц после алкоголь-деструкции выявлено уменьшение размеров очага ГЦР. На рис.1 представлены данные УЗИ до и через 1 мес после процедуры алкоголь-деструкции.

Через 2 мес (02–03.12.2010) пациентка оперирова-на, ей выполнена ОТП. Гепатэктомия – с сохранением ретропеченочного сегмента нижней полой вены, кава-кавальным анастомозом бок-в-бок. Билиарная рекон-струкция – холедохо-холедохоанастомоз без наружного желчного дренажа. На рис. 2 представлена фотография удаленной печени.

В послеоперационном периоде максимальное увели-чение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 426 Ед/л и аспартатаминотрансферазы (АСТ) до 454 Ед/л наблюдали в первые сутки после ОТП, что свидетель-ствовало о низкой степени ишемически-реперфузионных повреждений трансплантата. Максимальное увеличение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) – на 3-и сут-ки после ОТП – 954 Ед/л (норма – до 120 Ед/л), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) – 759 Ед/л на 4-е сутки после ОТП. В последующем отмечено постепенное

Рис. 2. Удаленная печень реципиентки

Рис. 1. УЗИ до (а) и через 1 мес (б) после алкоголь-деструкции очага ГЦР. Отмечается уменьшение очага в размерах

а б


Пр

оф

ил

ак

ти

ка

и

л

еч

ен

ие

71

снижение активности ферментов. На 10-е сутки по-сле операции: АЛТ – 150 Ед/л, АСТ – 110 Ед/л, ЩФ – 255 Ед/л, ГГТП – 537 Ед/л. Наряду со снижением актив-ности ферментов наблюдалось постепенное повышение уровня общего билирубина до 140 мкмоль/л (к 6-м суткам после ОТП). Затем постепенное снижение до 71 мкмоль/л к 10-м суткам послеоперационного периода. Динамика лабораторных данных представлена на рис. 3.

По результатам динамической сцинтиграфии пече-ни, проведенной на 10-е сутки после ОТП, наблюдалось значительное нарушение поглотительно-выделительной функции печеночного трансплантата. Холедох на момент осмотра проходим для радиофармпрепарата (РФП), воз-можно, с формированием стриктуры в его средней тре-ти, с задержкой транспорта в проксимальном отделе и зоне, прилежащей к анастомозу (рис. 4).

Наблюдались также магнитно-резонансные (МР) признаки стеноза холедоха на уровне анастомоза (рис. 5).

С учетом постепенного снижения уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина, небольшого подъема, а затем также снижения уровней ЩФ и ГГТП стриктура холе-

доха признана компенсированной, клинически незначи-мой. Пациентка в удовлетворительном состоянии вы-писана из стационара на 26-е сутки после ОТП. Уровень общего билирубина составлял 40 мкмоль/л (рис. 6).

После выписки у пациентки стала нарастать жел-туха с повышением уровня билирубина к 41-м суткам до 83 мкмоль/л, что потребовало повторной госпита-лизации в НИИ скорой помощи. На 46-е сутки выполне-на пункционная биопсия печени: активный хронический гепатит. Индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell 6 баллов (рис. 7). Начата терапия фосфо-гливом в дозе 2,5 г/сут внутривенно. На 48-е сутки после ОТП больная отметила появление кожного зуда, который усиливался наряду с дальнейшим повышени-ем уровня билирубина до 129 мкмоль/л (к 52-м суткам послеоперационного периода). При УЗИ у пациентки отмечено появление признаков умеренно выраженной внутрипеченочной билиарной гипертензии.

Рис. 4. Данные гепатобилиосцинтиграфии на 10-е сутки после ОТП

Рис. 3. Динамика лабораторных показателей в раннем послеоперационном периоде

Динамика лабораторных показателей

00

Ед/л

1200АЛТ АСТ Билирубин ГГТП ЩФ

400

450

500

1000

1200

300

350

400

800СцинтиграфияМРТ холангиография

200

250

300

600

МРТ -холангиография

100

150

200400

0

50

100

0

20071 мкмоль/л

0до 1 3 4 5 6 7 10

Сутки после ОТП

0

в раннемпослеоперационном периоде

Рис. 5. Данные МРТ-холангиографии на 10-е сутки после ОТП. Отчетливо визуализируется выпадение МР-сигнала в области били-арного анастомоза (область формирующейся билиарной стриктуры)

00

Ед/л


400

450

500

1000

1200

300

350

400

800В

200

250

300

600

В ыписка

100

150

200400

40 мкмоль/л

0

50

100

0

200

012 14 17 19 20 21 24 25 26

Сутки после ОТП

0

Рис. 6. Дальнейшая динамика лабораторных показателей в послеоперационном периоде


ро

фи

ла

кт

ик

а

и

ле

че

ни

е

72

На 52-е сутки после операции пациентке выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), во время которой визуализирована стриктура билиар-ного анастомоза, без значимого расширения внутрипе-ченочных протоков (рис. 8).

Выполнены эндоскопическая папиллосфинктеро-томия, стентирование холедоха. На следующие сутки после манипуляции у пациентки кожный зуд полностью купировался, однако развилась клинико-лабораторная и инструментальная картина тяжелого острого пан-креатита, в связи с чем она была переведена в реани-мационное отделение, начато проведение интенсив-ной терапии. К 64-м суткам клиника панкреатита была купирована, продолжали нарастать признаки дисфункции печеночного трансплантата в виде повы-шения уровней общего билирубина до 189,9 мкмоль/л, ГГТП – 953,3 Ед/л, ЩФ – 434 Ед/л. Лабораторные по-казатели активности гепатита при этом имели тен-денцию к снижению (АЛТ – 41 Ед/л, АСТ – 125 Ед/л). Для уточнения причины дисфункции трансплантата на 64-е сутки выполнена повторная пункционная биопсия печени. При гистологическом исследовании выявлены распространенные дистрофические изменения гепато-цитов, хронический гепатит низкой активности. По сравнению с предшествующей биопсией – уменьшение инфильтрации портальных трактов и ухудшение со-

стояния гепатоцитов. Признаков острого клеточного отторжения не обнаружено.

При вирусологическом исследовании подтверждена реинфекция трансплантата HCV: РНК HCV в количестве более 108 МЕ/мл. HBsAg, ДНК вируса простого герпеса 1-го, 2-го типов, вирус Эпштейна–Барр и цитомегалови-рус (ЦМВ) не найдены. Несмотря на проводимую инфузи-онную, симптоматическую терапию, с 80-х суток после ОТП возобновился кожный зуд, стала быстро нарастать желтуха, функциональные печеночные пробы соста-вили к 100-м суткам: АЛТ – 150 Ед/л, АСТ – 480 Ед/л, ЩФ – 376 Ед/л, ГГТП – 1074 Ед/л, уровень билирубина – 294 мкмоль/л. Пациентке выполнена дуоденоскопия, при которой отмечено, что желчь в двенадцатиперстную кишку поступает помимо стента. Стент обтурирован билиарным сладжем, не функционирует. От контрасти-рования желчных протоков было решено воздержаться в связи с 1) отсутствием признаков внутрипеченочной билиарной гипертензии по данным УЗИ; 2) перенесенным тяжелым панкреатитом после папиллосфинктеротомии и эндоскопического стентирования общего желчного про-тока. Стент удален.

Через 3 сут после удаления стента (к 103-м суткам после ОТП) признаков нарастания желтухи не выявлено. Напротив, отмечено некоторое снижение активности ферментов цитолиза, холестаза и содержания билиру-бина: АЛТ – 124 Ед/л, АСТ – 396 Ед/л, ЩФ – 320 Ед/л, ГГТП – 824 Ед/л, билирубин – 268 мкмоль/л. В связи с этим билиарная стриктура расценена, как клини-чески незначимая, не вносящая вклада в прогрессивно ухудшающееся состояние пациентки.

На 103-и сутки после ОТП пациентке выполнена 3-я пункционная биопсия печени. Заключение: хрони-ческий гепатит. ИГА по Knodell – 8 баллов. При этом большая часть гепатоцитов находится в состоянии баллонной дистрофии (рис. 9).

На основании клинического течения заболевания, наличия сверхвысокой вирусной нагрузки, сроков после ОТП, результатов гистологических исследований, от-сутствия признаков билиарной гипертензии в качестве возможной причины дисфункции трансплантата был предположен ПФХГ С.

Рис. 7. Морфологическое исследование пунктата печени (46-е сутки)

Рис. 8. ЭРХГ (52-е сутки)

Рис. 9. Морфологическое исследование пунктата печени № 3 (103-и сутки после операции)


Пр

оф

ил

ак

ти

ка

и

л

еч

ен

ие

73

Критерии диагноза ПФХГ С.1. Время после трансплантации > 1 мес (обычно

< 6 мес). 2. Уровень билирубина сыворотки крови

> 100 мкмоль/л. 3. Уровни ЩФ и ГГТП > 5N. 4. Характерные гистологические признаки: бал-

лонная дистрофия (без некрозов) гепатоцитов с пре-обладающим расположением в перивенулярной зоне, признаки минимального воспаления, разная степень холангиолярной пролиферации при отсутствии ис-чезновения желчных протоков.

5. Очень высокий уровень РНК HCV. 6. Отсутствие хирургических осложнений (били-

арных и артериальных) на момент постановки диа-гноза.

Единственным способом «спасения» печеночного трансплантата в этом случае является попытка ПВТ, при отсутствии эффекта от которой возникает необхо-димость выполнения ретрансплантации печени.

На 103-и сутки после ОТП начата ПВТ пегилиро-ванным интерфероном альфа-2a (пегасис) 180 мкг под-кожно 1 раз в неделю. С учетом нарушения функции по-чек (креатинин сыворотки – 200 мкмоль/л), а также наличием анемии (Hb 96 г/л) от назначения рибавирина решено воздержаться. На момент начала ПВТ уровень билирубина составлял 268 мкмоль/л, АЛТ – 124 Ед/л, АСТ – 396 Ед/л. Первую инъекцию пегасиса пациентка перенесла удовлетворительно, с повышением темпе-ратуры до субфебрильных значений, не потребовавшей назначения антипиретиков. После первой инъекции пе-гасиса наблюдалась быстрая положительная динамика: через 5 сут уровень билирубина снизился до 182 мкмоль/л, АЛТ – до 74 Ед/л, АСТ – до 212 Ед/л. В стационаре вы-полнено 5 инъекций пегасиса. После 4 нед терапии ви-русная нагрузка снизилась до 1 × 107 МЕ/мл. После 5-й инъекции уровень билирубина составил 82 мкмоль/л, АЛТ – 66 Ед/л, АСТ – 118 Ед/л. Динамика лаборатор-ных показателей представлена на рис. 10.

Состояние пациентки значительно улучшилось. На 135-и сутки после ОТП выписана из стационара. По-пытка включения рибавирина (400 мг/сут) в комплекс ПВТ после улучшения функции почек (уровень креати-нина 127 мкмоль/л) не увенчалась успехом и привела к нарастанию анемии. Монотерапия пегасисом продол-жена. Авиремия получена к 9-й неделе ПВТ и сохра-няется до настоящего времени (21-я неделя терапии). Желтуха полностью разрешилась, кожный зуд исчез, активность АЛТ нормализовалась. Самочувствие па-циентки остается удовлетворительным. В настоящее время она активна, полностью обслуживает себя и выполняет всю необходимую домашнюю работу. Паци-ентка получает монокомпонентную иммуносупрессив-ную терапию (такролимус), концентрация которого в крови поддерживается на уровне 5–8 нг/мл.

При обсуждении данного наблюдения нам пред-ставляются важными 2 аспекта: сложность диффе-ренциальной диагностики холестатических форм дисфункции трансплантата в раннем посттран-сплантационном периоде и эффективность ПВТ пегилированным интерфероном альфа-2а (пегасис) и рибавирином, позволившей сохранить печеночный трансплантат реципиентке.

При проведении дифференциального диагноза в первую очередь требовалось исключить хроническое отторжение трансплантата и стриктуру билиарного анастомоза как причины дисфункции трансплантата у нашей пациентки. Хроническое отторжение часто развивается на фоне неадекватной иммуносупрес-сии, после повторных эпизодов острого клеточного отторжения, леченных стероидами, сопровождается инфекциями герпес-группы, прежде всего ЦМВ. Бла-гоприятствуют развитию хронического отторжения пожилой возраст донора и длительное время холодо-вой ишемии. Возраст донора был 48 лет. Время холо-довой ишемии трансплантата составило 5 ч 30 мин.

Основным методом, позволяющим разграни-чить ПФХГ С и хроническое отторжение, является гистологическое исследование биоптатов печени. Поскольку воспалительный инфильтрат обычно не-значителен при обоих процессах и представлен пре-имущественно мононуклеарами, основной интерес уделяется состоянию протоковой системы печени. Главный гистологический признак хронического от-торжения – постепенное развитие атрофии эпителия протоков и дуктопении, в то время как при ПФХГ С, наоборот, наблюдается пролиферация протоков. По-этому при проведении дифференциального диагноза этих клинически схожих состояний критически ва-жен размер биоптата: для анализа необходимо доста-точное (не менее 7) количество портальных трактов. Нам удалось получить адекватный материал только после 3-й биопсии печени. Среди других гистологи-ческих признаков, которые могут быть полезными при проведении дифференциального диагноза, сле-дует отметить наличие каналикулярного холестаза

Динамика лабораторных показателей на фоне проведения ПВТ (Пегасис 180 мкг/нед– монотерапия)

00

Ед/л


ПВТ (Пегасис 180 мкг/нед монотерапия)

400

450

500

1000

1200Начало ПВТ

РНК

300

350

400

800

РНК HCV>10 8

МЕ /мл

200

250

300

600

МЕ /

100

150

200400Выписка

РНКHCV9 х107

МЕ /мл РНК HCV1 х107

МЕ /мл276 мкмоль/л

61 мкмоль/л

0

50

100

0

20061 мкмоль/л

2 654310

103 110 117 123 130 139Сутки после ОТП

0

Рис. 10. Динамика лабораторных показателей на фоне проведения ПВТ. Отмечается снижение активности ферментов цитолиза, уров-ня общего билирубина и вирусной нагрузки. Черными цифрами в столб-

цах указаны порядковые номера инъекций пегасиса


ро

фи

ла

кт

ик

а

и

ле

че

ни

е

74

и развитие фиброза в трактах и синусоидах при ПФХГ С; преимущественно внутриклеточный холестаз и пе-ривенулярный фиброз при хроническом отторжении. Важным гистологическим признаком ПФХГ С слу-жит баллонная дистрофия гепатоцитов [6].

Другим состоянием, значение которого в разви-тии дисфункции трансплантата у нашей пациентки необходимо было правильно оценить, было наличие стриктуры билиарного анастомоза. При динамической сцинтиграфии печени, выполненной на 10-е сутки по-сле ОТП, выявлено, что холедох проходим для РФП с задержкой его транспорта в проксимальном отделе холедоха (в зоне, прилежащей к анастомозу). При МР-холангиографии выявлено сужение области анастомо-за без значимой супрастенотической дилатации про-токов. Учитывая нарастание желтухи, присоединение кожного зуда, мы прибегли к прямому контрастиро-ванию желчных протоков, подтвердившему наличие формирующейся билиарной стриктуры, и эндоскопи-ческому стентированию холедоха. Данная манипуля-ция значимого эффекта не дала. Уровень билирубина практически не снизился, ферменты холестаза на-растали. Единственным положительным результатом стентирования было исчезновение кожного зуда. Все это свидетельствовало об отсутствии значимого вкла-да сужения билиарного анастомоза в прогрессирующее ухудшение состояния пациентки. Этот посыл также был подтвержден отсутствием отрицательной динами-ки в лабораторных показателях и состоянии больной после удаления билиарного стента.

Патогенез ПФХГ С к настоящему времени пло-хо изучен. Интересной представляется гипотеза, предполагающая прямое цитопатическое действие вируса, которое отсутствует у иммунокомпетентных пациентов, но может проявляться в условиях имму-носупрессии, сопровождающейся особенно высокой виремией (> 30–50 млн МЕ/мл) и низкой гетеро-генностью квазивида HCV [7]. Полагают также, что проявлению цитопатического действия HCV способ-

ствует высокая регенерация гепатоцитов после ОТП. Более высокая чувствительность делящихся гепато-цитов к повреждающему действию HCV подтверж-дается исследованиями in vitro. Было показано, что репликация HCV наиболее высокая в клетках, нахо-дящихся в S- и G2/M-фазах клеточного цикла. Также было показано, что активность рибосомальных мест контроля над трансляцией HCV значительно выше в регенерирующих, чем в покоящихся клетках [8].

С иммунологической точки зрения при ПФХГ С иммунный ответ преимущественно реализуется по Th2-пути, в противоположность обычному варианту течения хронического гепатита C, и лимфоциты в пе-чени не имеют анти-HCV-специфичности [4]. У ре-ципиентов с ПФХГ С наблюдается увеличение таких цитокинов, как интерлейкины-10 и 4 [9].

Согласованных рекомендаций по лечению ПФХГ С не разработано. Предпринимаются попыт-ки проведения ПВТ, однако сообщения о ее резуль-татах противоречивы. Так, по данным, приведенным в одном из наиболее полных обзоров, посвященных ПФХГ С (Narang и соавт., 2010), имеются сообще-ния о 42 случаях ПВТ интерфероном, иногда в со-четании с рибавирином. У 13 пациентов наблюдался биохимический и/или вирусологический ответ, в 3 случаях потребовалась ретрансплантация печени, 19 пациентов умерли, исходы остальных 7 случаев не-известны [4].

Наше наблюдение демонстрирует высокий про-тивовирусный потенциал препарата пегилирован-ного интерферона альфа-2а (пегасис) в лечении тя-желой дисфункции трансплантата, обусловленной развитием в раннем посттрансплантационном пе-риоде фиброзирующего холестатического гепатита С. Получен полный ранний вирусологический и био-химический ответ на ПВТ, что позволяет надеяться на получение стойкого вирусологического ответа и освобождение пациентки от инфекции HCV после завершения 48-недельного курса лечения.

1. Terrault N.A., Berenguer M. Treating hepatitis C infection in liver transplant recipients. Liver transplant 2006;12(8):1192–204. 2. Сюткин В.Е., Андрейцева О.И., Чжао А.В. Дисфункция трансплантата пе-чени, обусловленная инфекцией гепатита С. Трансплантология 2010; (3–4): 37–45.3. Haque M., Hashim A., Greanya E.D. et al. Spontaneous clearance of hepatitis C infection post-liver transplant: A rare but real phenomenon? A case report and review of the literature. Annals of hepatology 2010;9(2):202–6.4. Narang T.K., Ahrens W., Russo M.W. Post-liver transplant cholestatic hepatitis C: a systematic review of clinical and

pathological findings and application of consensus criteria. Liver transplantation: official publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society, 2010;16(11):1228–35.5. Davies S.E., Portmann B.C., Grady J.G. et al. Hepatic histological findings after transplantation for chronic hepatitis B virus infection, including a unique pattern of fibrosing cholestatic hepatitis. Hepatology 1991;13(1):150–7.6. Adeyi O., Fischer S.E., Guindi M. Liver allograft pathology: approach to interpretation of needle biopsies with clinicopathological correlation. J Clin

Pathology 2010;63(1):47–74.7. Wiesner R.H., Sorrell M., Villamil F. Report of the first International Liver Transplantation Society expert panel consensus conference on liver transplantation and hepatitis C. Liver transpl 2003;9(11):1–9.8. Honda M., Kaneko S., Matsushita E. et al. Cell cycle regulation of hepatitis C virus internal ribosomal entry site-directed translation. Gastroenterology 2000;118(1):152–62.9. Zekry A., Bishop G.A., Bowen D.G. et al. Intrahepatic cytokine profiles associated with posttransplantation hepatitis C virus-related liver injury. Liver Transpl 2002;8(3):292–301.



Пр

оф

ил

ак

ти

ка

и

л

еч

ен

ие

75

Применение гипербарической оксигенации в комплексной терапии больных после трансплантации почки в раннем

послеоперационном периоде

М.В. Ромасенко, О.А. Левина, А.В. Пинчук, Р.В. Сторожев, О.Н. РжевскаяНИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Контакты: Ольга Аркадьевна Левина [email protected]

Введение. Посттрансплантационный острый канальцевый некроз (ОКН) является преимущественно ишемической травмой, обусловленной в основном развитием реперфузионного синдрома, нарушением микроциркуляции и усугублением гипоксии пересаженного органа. Одним из методов борьбы с общей и регионарной гипоксией, лежащей в основе развития ишемического повреждения трансплантата, служит гипербарическая оксигенация (ГБО), позволяющая осуществлять доставку кислорода к органам и тканям за счет растворения его в жидких средах организма. Цель исследования – оценка эффективности ГБО в комплексной терапии пациентов с тяжелым ишемическим повреждением трансплантата почки в раннем послеоперационном периоде. Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода после трансплантации почки в 2 группах больных: основной (29 пациентов, получавших сеансы ГБО в комплексной терапии) и контрольной (24 пациента, получавших традиционную терапию). Сеансы ГБО проводили в одноместных лечебных барокамерах при режиме 1,2–1,6 АТА в течение 40 мин. Проводили корреляционный анализ связи времени холодовой ишемии трансплантата и таких показателей, как восстановление водовыделительной функции, нормализация уровня азотемии, уровень креатинина и мочевины, количество процедур гемодиализа в указанных сравниваемых группах.Результаты. Проведенный анализ показал, что имеется прямая корреляционная связь между изучаемыми параметрами. Функция почечного трансплантата в основной группе восстанавливалась в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой.Выводы. Раннее включение ГБО в комплексное лечение после трансплантации почки способствует более быстрому восстановлению функции трансплантата. Проведенное исследование позволяет считать необходимым максимально раннее включение ГБО в комплексное лечение, проводимое в ранние сроки после трансплантации почки.

Ключевые слова: трансплантация почки, реперфузионный синдром, гипоксия, острый канальцевый некроз, гипербарическая оксигенация

Use of hyperbaric oxygenation in the combination therapy of posttransplant kidney patients in the early postoperative period

M.V. Romasenko, O.A. Levina, A.V. Pinchuk, R.V. Storozhev, O.N. Rzhevskaya Research Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky, Moscow

Background. Posttransplantation acute tubular necrosis (CTN) is mainly an ischemic injury caused predominantly by reperfusion syndrome, impaired microcirculation, and worsening hypoxia of a transplanted organ. Hyperbaric oxygenation (HBO) making possible the delivery of oxygen to organs and tissues, by dissolving it in the body’s fluids, is one of the methods for combating systemic and regional hypoxia underly-ing the development of ischemic graft injury. Objective: to evaluate the efficiency of HBO in the combination therapy of patients with severe ischemic kidney graft injury in the early post-operative period. Subjects and methods. The early postoperative period after kidney transplantation was comparatively analyzed in 2 patient groups: study (29 patients were given HBO sessions in the combination therapy) and control (24 patients receiving traditional therapy) ones. HBO sessions were carried out in single-person medical altitude chambers at 1.2-1.6 ATA for 40 min. A correlation analysis was made between cold graft ischemia time and indicators, such as recovered water excretory function, normalized azotemia level, the level of creatinine and urea, and the number of hemodialysis sessions in the above comparison groups. Results. The performed analysis has shown that there is a direct correlation between the parameters under study. In the study group, renal graft function recovered in the earlier periods than that in the control group. Conclusion. The early incorporation of HBO into combination treatment after kidney transplantation contributes to prompter recovery of graft function. The conducted study permits one to consider that HBO should be incorporated as soon as possible into the combination treatment performed in the early period after kidney transplantation.

Key words: kidney transplantation, reperfusion syndrome, hypoxia, acute tubular necrosis, hyperbaric oxygenation


ро

фи

ла

кт

ик

а

и

ле

че

ни

е

76

Современная гипербарическая медицина при-знана одним из важных компонентов междисципли-нарной интенсивной терапии. Одним из направле-ний развития гипербарической оксигенации (ГБО) в последнее время является ее использование после трансплантации органов, в частности печени, по-чек, поджелудочной железы и др. [1–4]. Основной патофизиологический синдром, развивающийся при пересадке органов, – реперфузионный синдром, ха-рактеризующийся, как известно, каскадом сложных биохимических процессов, приводящих в конечном счете к энергетической клеточной недостаточности и нарушению функции органа в целом. В частно-сти, почечный аллотрансплантат подвергается воз-действию многочисленных повреждающих факторов в процессе изъятия и трансплантации: от агонального периода донора, операции забора и реваскуляризации органа до особенностей течения послеоперационно-го периода. Посттрансплантационный острый ка-нальцевый некроз (ОКН) является преимущественно ишемической травмой, которая может быть усилена синергическим действием иммунологического отве-та организма на чужеродный орган. ОКН представ-ляет собой III степень ишемического поражения трансплантата и развивается, по разным данным, в 20–80 % случаев [5], по данным НИИ скорой помо-щи им. Н.В. Склифосовского – у 40–50 % реципиен-тов [6]. Пересаженная почка особенно чувствительна к ишемически-реперфузионным нарушениям и ре-оксигенации паренхимы в результате действия сво-бодных кислородных радикалов, которые иницииру-ют перекисное окисление липидов (ПОЛ) клеточных мембран. Кроме того, показано, что при реперфузии образуется пероксинитрит – высокореактивный ра-дикал кислорода и оксида азота, обладающий выра-женными цитотоксическими свойствами. В резуль-тате действия свободных кислородных радикалов и пероксинитрита происходит повреждение клеточ-ных мембран, ДНК клеток и запускается механизм апоптоза. Ранние стадии реперфузионного синдрома характеризуются также ухудшением микроциркуля-ции за счет усиления выработки эндотелина, высво-бождения провоспалительных цитокинов, лейкоста-за, усугубляющих гипоксию пересаженной почки. В результате всего комплекса патогенных сдвигов развивается острая клеточная недостаточность с на-рушением функции всех элементов нефрона, что приводит к развитию ОКН [7–12]. Клинически это проявляется тем, что ранний посттрансплантацион-ный диурез в течение нескольких часов переходит в анурию.

Один из методов борьбы с общей и регионарной гипоксией, лежащей в основе развития ишемическо-го повреждения трансплантата, заключается в ГБО, позволяющей осуществлять доставку кислорода к ор-ганам и тканям за счет растворения его в жидких сре-дах организма. Патогенетическими предпосылками

для использования ГБО после трансплантации поч-ки послужили представления о том, что ГБО обладает способностью подавлять проявления оксидативного и нитрозативного стресса, устранять дисбаланс в си-стеме ПОЛ и антиоксидантной защиты организма, уменьшая таким образом основные проявления ре-перфузионного синдрома [13–17]. Кроме того, в ряде исследований под влиянием ГБО показано уменьше-ние выброса в кровь провоспалительных цитокинов [18], улучшение микроциркуляции в гипоксически поврежденном органе за счет улучшения реологиче-ских свойств крови, нормализации коагулологиче-ских показателей, уменьшения адгезии лейкоцитов к сосудистой стенке, а также доказан ее иммуномо-дулирующий эффект, приводящий к возможности уменьшения дозы применяемых иммуносупрессо-ров, профилактике развития реакции отторжения и гнойно-септических осложнений в послеопераци-онном периоде [19–23]. Следует отметить, что все указанные эффекты ГБО получены при экспери-ментальных исследованиях. Работ, касающихся при-менения ГБО при трансплантации почки в клиниче-ской практике, в литературе нет. Имеется небольшое количество работ о применении ГБО при пересадке печени [24–26].

Цель исследования – оценка эффективности ГБО в комплексной терапии пациентов с тяжелым ише-мическим повреждением трансплантата почки в ран-нем послеоперационном периоде.

Материалы и методыЗа период с января 2009 по октябрь 2010 г. в НИИ

скорой помощи им. Н.В. Склифосовского было вы-полнено 148 трансплантаций трупных почек. Для данного исследования были отобраны пациенты после пересадки почки с тяжелым ишемическим повреждением трансплантата и развившимся ОКН. Основным критерием отбора было проведение заме-стительной почечной терапии в раннем послеопера-ционном периоде в связи с отсроченной функцией почечного аллотрансплантата (ПАТ). Из 58 паци-ентов с отсроченной функцией ПАТ мы исключили тех, у кого функция пересаженной почки не вос-становилась, а также 1 пациента, отказавшегося от проведения ГБО после первого сеанса вследствие клаустрофобии. Все больные были разделены на 2 группы: основную (29 пациентов, которым в ран-нем послеоперационном периоде проводились се-ансы ГБО) и контрольную (24 пациента). Все паци-енты до операции страдали хронической почечной недостаточностью (ХПН) в терминальной стадии. Средний возраст пациентов – 46,7 года в основной и 46,1 года – в контрольной группе. Структура за-болеваний, приведших к терминальной ХПН, была схожей (табл. 1).

Сравниваемые группы были сопоставимы также и по донорскому фактору (табл. 2).


Пр

оф

ил

ак

ти

ка

и

л

еч

ен

ие

77

Пациентам в основной группе сеансы ГБО на-чинали в максимально ранние сроки после операции (от нескольких часов до 1 сут). Сеансы проводили в реанимационной барокамере Sechrist 2800 (США) или барокамерах БЛКС-303М и БЛКС-307 при ре-жиме 1.2–1.6 АТА в течение 40 мин.

Больным было проведено от 3 до 15 сеансов ГБО. Основными причинами раннего прекращения тера-пии ГБО были: обострение лор-патологии, трудно-контролируемая артериальная гипертензия, клау-строфобия.

Статистическая обработка результатов прово-дилась с использованием пакета программ Statisticа, версия 8.0.

РезультатыДля оценки результатов лечения пациентов после

трансплантации почки, осложнившейся развитием ОКН, нами было выбрано несколько параметров, характеризующих клиническую эффективность те-рапии. Основными показателями были сроки вос-становления водовыделительной функции почеч-ного трансплантата и сроки нормализации уровня азотемии. Кроме того, сравнивали количество про-цедур гемодиализа, проведенных до восстановления функции трансплантата, уровень креатинина и мо-чевины к моменту выписки и длительность госпи-тализации.

Проводили регрессионный анализ между ука-занными показателями и временем холодовой ише-мии почечного трансплантата (как одного из глав-ных факторов, влияющих на исход пересадки почки) с построением графиков зависимости (линия регрес-сии) и вычислением коэффициента детерминации (r2). Проведенный анализ показал, что имеется пря-мая корреляционная связь между этими параметра-ми (рис. 1–6).

В группе больных, получавших ГБО, отмечены более быстрое восстановление диуреза, нормализа-

ФакторОсновная

группаКонтрольная

группаp

Возраст донора, лет 42,9 ± 9,9 42,3 ± 11,0 0,95

Длительность холодовой ишемии, ч

12,5 ± 4,4 13,7 ± 7,7 0,99

Доноры со смертью мозга, n (%)

10 (34) 9 (37) 0,5

Смерть донора от черепно-мозговой травмы, n (%)

21 (72,4) 16 (66,7) 0,4

Смерть донора от острого нарушения мозгового кровообращения, n (%)

8 (27,6) 8 (33,3) 0,4

Таблица 2. Донорские факторы, влияющие на восстановление функции почечного аллотрансплантата

ЗаболеваниеОсновная

группаКонтрольная

группа

Сахарный диабет 1-го типа 1 1

Сахарный диабет 2-го типа 4 4

Хронический гломерулонефрит 7 12

Почечно-каменная болезнь, хронический пиелонефрит

4 1

Поликистоз почек 5 0

Системные васкулиты 3 2

Врожденная аномалия развития мочевыводящей системы

0 2

Прочие 3 2

Таблица 1. Заболевания, приведшие к терминальной ХПН

Моч

евин

а (м

мол

ь/л)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Часы

2468

101214161820222426283032

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Часы

Контрольная группа: y = 12.5961 + 0.0315*x; r = 0.0011Основная группа: y = 16.4111 - 0.1927*x; r = 0.0177

2

2

Рис. 1. Уровень мочевины (У) в зависимости от времени холодовой ишемии (Х) в контрольной (а) и основной (б) группах

а б

Креа

тини

н (м

кмол

ь/л)

GBO: 0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Часы

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

300

320

340

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Часы

группа:

группаКонтрольная : y = 154.7022 + 0.4435*x; r = 0.0017Основная y = 243.5485 - 6.1971*x; r = 0.2872

2

2

2

Рис. 2. Уровень креатинина (У) в зависимости от времени холодовой ишемии (Х) в контрольной (а) и основной (б) группах

а б


ро

фи

ла

кт

ик

а

и

ле

че

ни

е

78

тивность ГБО при острой почечной недостаточности ишемического генеза с развитием реперфузионного синдрома [12, 16, 17], а также после трансплантации органов, в том числе почки [4].

ВыводыАнализ полученных результатов показал, что

раннее включение ГБО в комплексное лечение по-сле трансплантации почки способствует более бы-строму восстановлению функции трансплантата, оцениваемой по основным клиническим критериям. Проведенное исследование позволяет считать необ-ходимым максимально раннее включение ГБО в ком-плексное лечение, проводимое в ранние сроки после трансплантации почки.

ция уровня мочевины. Кроме того, выявлена прямая корреляционная связь между временем холодовой ишемии трансплантата и показателями креатинина и мочевины к моменту выписки больного из стацио-нара. Такая же связь обнаружена для количества ге-модиализов и сроков пребывания больного в стацио-наре. При этом, как видно из приведенных графиков, нормализация уровня азотемии, разница в сроках восстановления диуреза и нормализации показателей азотистого обмена в основной и контрольной груп-пах более выражена у пациентов с более длительным периодом холодовой ишемии, т. е. с более тяжелым ишемическим поражением почечного трансплантата. Полученные результаты совпадают с данными экс-периментальных исследований, показавших эффек-

Вос

стан

овле

ние

диур

еза,

сут

02

46

810

1214

1618

2022

2426

2830

Часы

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

02

46

810

1214

1618

2022

2426

2830

Часы

GBO: 0Контрольная группа: y = 4.4271 + 0.6305*x; r = 0.1212Основная группа: y = 7.6814 + 0.3163*x; r = 0.0358

2

2

Рис. 4. Сроки восстановления диуреза в контрольной (а) и основной (б) группах

а б

Койк

о-де

нь

02

46

810

1214

1618

2022

2426

2830

0

20

40

60

80

100

120

140

160

02

46

810

1214

1618

2022

2426

2830

Часы

GBO: 0Контрольная группа: y = 22.6086 + 0.7599*x; r = 0.1486Основная группа: y = 43.1893 - 0.4574*x; r = 0.0077

Часы2

2

Рис. 6. Сроки пребывания больного в стационаре в контрольной (а) и основной (б) группах

а б

В

рем

я но

рмал

изац

ии у

ровн

я м

очев

ины

, сут

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Часы

0

10

20

30

40

50

60

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Часы


2

2

Рис. 3. Время нормализации уровня мочевины в контрольной (а) и основной (б) группах

а б

Кол-

во ге

мод

иали

зов

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Часы

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Часы


2

2

Рис. 5. Количество процедур гемодиализа в контрольной (а) и основной (б) группах

а б


Пр

оф

ил

ак

ти

ка

и

л

еч

ен

ие

79

1. Sawai T., Niimi A., Takahashi H., Ueda M. Histologic study of the effect of hyperbaric oxygen therapy on autogenous free bone grafts. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54(8):975–81.2. Kutlay M., Colak A., Demircan N. et al. Effect of hyperbaric oxygen therapy on fetal spinal grafts: an experimental study. Undersea Hyperb Med 2000;27:205–13.3. Juang J.-H., Hsu B.R.S., Kuo C.H. et al. Beneficial effects of hyperbaric oxygen therapy on islet transplantation. Cell Transplant 2002;11(2):95–101.4. Muradlidharan V., Cristophi C. Hyperbaric oxygen therapy and liver transplantation. HPB (Oxford) 2007; 9(3):174–82.5. Трансплантология. Руководство. Под ред. В.И. Шумакова. Гл. 1. Транс-плантация почки. М.: Медицина,1995; с.183–210.6. Хубутия М.Ш., Пинчук А.В. Транс-плантация почки. В кн.: Трансплантация органов и тканей в многопрофильном научном центре. Под ред. М.Ш. Хубутия. М., 2011; с. 144–72.7. Piper H.M., Garcia-Dorado D., Ovize M. A fresh look at reperfusion injury. Cardiovasc Res 1998;38:291–300.8. Mashiach E., Sela S., Winaver J. et al. Renal ischemia-reperfusion injury: contribution of nitric oxide and renal blood flow. Nephron 1998;80:458–67.9. Kihara K., Ueno S., Sakoda M., Aikou T. Effects of hyperbaric oxygen exposure on experimental hepatic ischemia reperfusion injury: relationship between its time and neutrophil sequestration . Liver Transpl 2005;11(12):1574–80.10. Wang W., Jittikanont S., Falk S.A. et al.

Interaction among nitric oxide, reactive oxygen species and antioxydants during endotoxemia-related acute renal failure. Am J Physiol Renal Physiol 2003;284(3):532–7.11. Thom S. Oxidative stress is fundamental to hyperbaric oxygen therapy. J Appl Physiol 2008;106(3):988–95.12. Rubinstein I., Abassi Z., Milman F. et al. Hyperbaric oxygen treatment improves GFR in rat with ischemia/reperfusion renal injury: a possible role for the antioxidant/oxidant balance in the ischemic kidney. Nephrol Dial Transplant 2009;24(2):428–36. 13. Kolski J., Mazolewski P.J., Stephenson L.L. et al. Effect of hyperbaric oxygen therapy on testicular ischemia-reperfusion injury. J Urol 1998;160(2):601–4.14. Buras J. Basic mechanism of hyperbaric oxygen in the treatment of ischemia-reperfusion injury. Int Anesthesiol Clin 2000; 38(1):91–109.15. Ozden T., Uzun H., Bohloli M. et al. The effect of hyperbaric oxygen treatment on oxidant and antioxidant levels during liver regeneration in rats. Tohoku J Exp Med 2004;203 (4):253–65. 16. Gurer A., Ozdogan M., Gomceli I. et al. Hyperbaric oxygenation attenuates renal ischemia-reperfusion injury in rats. Transplant Proc 2006; 38(10):3337– 40.17. Solmazgul E., Uzun G., Cermik H. et al. Hyperbaric oxygenation attenuates renal ischemia-reperfusion injury in rats. Urol Int 2007;78(1):82–5.18. Benson R., Minter L.M., Osborne B.A. et al. Hyperbaric oxygen inhibits stimulus induced proinflammatory cytocine synthesis by human blood derived monocyte macrophages Clin Exp Immunol 2003;134:57–62.

19. Mizuguchi T. Hyperbaric oxygen stimulated cell proliferation and normalizes multidrug resistance protein-2 protein localization in primary rat hepatocyres. Wound Repair Regen 2005;6(13):551–7.20. Labrouche S., Javorschi S., Leroy D. et al. Influence of hyperbaric oxygen on leukocyte functions and haemostasis in normal volunteer dives. Thromb Res1999; 96:309–15.21. Larson J.L., Stephenson L.L., Zamboni W.A. Effect of hyperbaric oxygen on neutrophil CD 18 expression. Plast Peconstr Surg 2000;4(105):1375–81.22. MacKenzie D.A., Sollinger H.W., Hullett D.A. et al. Decreased immunogenicity of human fetal pancreas allografts following hyperbaric oxygen culture. Transplant Proc 2003;35(4):1449–502. 23. Miao G., Ostrowski R. P., Mace J. et al. Dynamic production of hypoxia- Induction factor -1 (alfa) in early transplanted islets. Am J Transplantation 2006;6(11):2636–43. 24. Mazariegos G.V., O'Toole K., Mieles L.A. et al. Hyperbaric oxygen therapy for hepatic artery thrombosis after liver transplantation in children. Liver Transpl Surg 1999;5(5):429–36.25. Dubost T., Goubaux B., Duhalde M. et al. Use of hyperbaric oxygen for hepatic artery thrombosis following adult orthotopic liver transplantation. Eur J Anesthesiol 2002;19(3):223–4. 26. Suehiro T., Shimura T., Okamura K. et al. The effect of hyperbaric oxygen treatment on postoperative morbidity of left lobe donor in living donor adult liver transplantation. Hepatogastroenterology 2008;55(84):1014–9.


Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 2 – 3 ’ 1 1«

Вр

ач

,

се

ст

ра

,

па

ци

ен

т»

80

ВведениеОртотопическая трансплантация печени (ОТП) –

единственный на сегодняшний день радикальный ме-тод лечения больных с циррозом печени.Это достаточ-но редкое вмешательство, несмотря на рост числа ОТП в последние годы. Высокая стрессогенность операции и последующего периода обусловлена значительной угрозой жизни, тяжестью соматического состояния, сложностью послеоперационного лечебного процесса, изменением уровня социальной активности [1, 2].

Согласно данным исследований N.M. Chiu и со-авт. у пациентов после ОТП в 70 % случаев наблюдают-ся психические расстройства, такие как расстройство адаптации (РА), протекающие в виде тревоги, депрес-сии и нарушений сна, и посттравматические стрессо-вые расстройства (ПТСР), бредовые расстройства [3]. Также описывают случаи развития ПТСР, проявляю-щегося чувством чрезмерного страха и беспомощности

перед серьезной угрозой жизни [1]. Помимо пережива-ний раннего послеоперационного периода, связанных с состоянием здоровья, позднее возникают психоло-гические сложности, обусловленные изменением со-циального статуса, взаимоотношений и распределения ролей в семье, вероятностью сексуальной дисфункции; также имеют место интеллектуальное и эмоциональное противостояние трансплантируемому органу и «горева-ние» о потере своего органа, в ряде случаев – чувство вины, мучительное экзистенциальное переживание из-за того, что для продления собственной жизни по-требовалась смерть другого человека (донора) [2, 4, 5]. При этом все психические расстройства в раннем пост-трансплантационном периоде протекают на фоне эн-цефалопатии смешанного генеза, которую следует учи-тывать при проведении психологической диагностики и для выявления которой недостаточно одних лишь ме-тодов психологического тестирования [2, 6].

Опыт применения психотерапии у больных после трансплантации печени

Д.А. Верещагина, Н.М. ЗахароваНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва

Контакты: Дарья Анатольевна Верещагина [email protected]

Введение. У пациентов после трансплантации печени часто развиваются психические расстройства, требующие психотерапев-тической коррекции. Цель исследования – оценка эффективности применения психотерапии (ПТ) у больных после транспланта-ции печени.Материалы и методы. ПТ в рамках мультимодальной ПТ проводилась 15 больным с расстройствами адаптации (РА) и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Выбор методик определялся преобладающей психопатологией, психотерапевтическим запросом и индивидуальными особенностями каждого больного.Результаты. В ходе применения ПТ у пациентов были достигнуты клиническое улучшение психоэмоционального состояния, редукция симптомов ПТСР, некоторое уменьшение выраженности болевого синдрома. Также, по данным психодиагностических исследований, отмечено статистически достоверное снижение уровня ситуативной тревожности (р < 0,001) и депрессии (р < 0,01).Заключение. ПТ в рамках мультимодальной ПТ эффективна у больных после трансплантации печени.

Ключевые слова: трансплантация печени, расстройства адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство, психотерапия

The experience of use psychotherapy on the patientsafter liver transplantation

D.A. Vereshchagina, N.M. ZakharovaResearch Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky, Moscow

Objective: the patients after liver transplantation often develop psychic disorders, requiring the psychotherapeutic treatment. The aim of the study was to estimate the efficiency оf psychotherapy (PT) on the patients after liver transplantation. Subjects and methods: PT in terms of the multimodal PT was performed on 15 patients with the mental disorders: disorder of adaptation (DA) and posttraumatic stress disorder (PTSD). A choice of PT modality depended on dominating psychic disorder, psychotherapeutic need and personal peculiarities of patients. Results: after performed PT the patients showed clinical improvement of emotional condition, reduction of PTSD symptoms, some reduction of pain syndrome. Also was diagnosed the reliable diminution of situational anxiety (р < 0,001) and depression (р < 0,01) level. Conclusion: PT in terms of the multimodal PT is effective on the patients after liver transplantation.

Key words: liver transplantation,frustration of adaptation, posttraumatic stress disorder, psychotherapy


«В

ра

ч,

с

ес

тр

а,

п

ац

ие

нт

»

81

Почвой для нарушений психического состояния больных после ОТП служит, помимо самой операции, длительный период предоперационного стресса, на-растающего за время нахождения в «листе ожидания» и изменяющего строй психики, истощая ее адаптаци-онные резервы к моменту проведения транспланта-ции [1, 2, 7–9].

Отечественные и зарубежные исследователи про-водят анализ выраженности тревожных и депрессив-ных расстройств у больных после ОТП, представляя некоторые результаты психодиагностики [1, 3, 6, 10]. Однако мало сведений об оказании этим пациентам психотерапевтической помощи, которая, будучи эф-фективной при многих психических расстройствах, в данном случае особенно актуальна по причине огра-ничения возможностей психофармакотерапии в связи с тяжелым соматическим состоянием и большим объ-емом медикаментозной терапии по поводу основного заболевания [2]. Встречаются упоминания о приме-нении индивидуальной поддерживающей психотера-пии (ПТ) у больных после ОТП (в рамках разговорной ПТ) [4]. M.E. Olbrisch и соавт. дают рекомендации по применению интегративной модели ПТ (включая прогрессивную мышечную релаксацию, системную десенситизацию, самогипноз, техники визуализации, когнитивно-бихевиоральную ПТ) у пациентов с транс-плантацией различных органов на протяжении всего лечебного процесса, делая акцент преимущественно на психологической помощи в дооперационный пери-од [2]. При этом нет данных о результатах применения мультимодального подхода [4] в ранние сроки после трансплантации печени и о взаимосвязи выбираемых методик и их сочетания с ведущей психопатологией, данными анамнеза, личностными особенностями и динамикой психотерапевтического запроса. Отсут-ствуют сведения о методах работы при болевом син-дроме у пациентов после ОТП. Все перечисленное обусловливает актуальность данного исследования.

Цель исследования – оценка эффективности при-менения ПТ у больных после трансплантации печени.

Материалы и методы В исследование было включено 15 больных

(8 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 20 до 56 лет (М±m = 37,5±12,9), находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского после ОТП. Причиной трансплантации у 6 (40 %) пациентов был цирроз печени вирусной этиологии, у 5 (33,3%) – первичный билиарный цирроз, у 2 (13,3 %) – аутоиммунный цирроз печени, у 1 (6,7 %) – первичный склерозирующий холангит с исходом в билиарный цирроз, у1 (6,7 %) – цирроз в исходе бо-лезни Вильсона–Коновалова.

У обследованных больных при первичном пси-хотерапевтическом осмотре были диагностированы психические расстройства в виде реакции на тяже-лый стресс и нарушений адаптации (F43 по МКБ-10),

протекающие у 13 (86,7 %) больных как РА (F43.2), у 2 (13,3 %) пациентов – в форме ПТСР (F43.1). У 3 пациентов мужского пола (20 % от общего числа об-следованных) отмечен алкоголизм в анамнезе. Оцен-ка психоэмоционального состояния и его динамики у больных проводилась с помощью клинического наблюдения и психодиагностических методик: инте-гративного теста тревожности (ИТТ) [11] и методики дифференциальной диагностики депрессивных состо-яний Зунге [12]. Проведена статистическая обработка результатов тестирования. Результаты тестирования по методике ИТТ представлены в «сырых» баллах.

В группу исследования не были включены паци-енты, у которых на момент первичного послеопера-ционного осмотра наблюдалась выраженная энце-фалопатия печеночной этиологии, препятствующая объективной психодиагностике и ПТ, а также боль-ные, не желающие использовать ПТ.

В предоперационном периоде ни один больной из группы исследования не получал психотерапевтиче-ской помощи по причине отсутствия показаний к ПТ, а также в ряде случаев в связи с тем, что доопераци-онное обследование и постановка в «лист ожидания» произошли до создания отделения кризисных состоя-ний и психосоматических расстройств в институте.

Сроки начала ПТ варьировали в пределах от 4 до 35 сут со дня проведения ОТП (М±m = 16,7±8,8). Количество психотерапевтических сессий, про-веденных с каждым больным, составило от 3 до 15 (М±m = 6,9±4,0). Продолжительность сессий была различной: от 15 до 60 мин. Частота сессий варьиро-вала от ежедневного проведения до терапии с интер-валом в 10 дней. Все выше перечисленное зависело от тяжести соматического состояния и особенностей психотерапевтического запроса. Всего было про-ведено 104 сессии в рамках мультимодальной ПТ с применением нескольких методик и их сочетаний. Применялись следующие направления и методи-ки: рациональная ПТ, недирективная суггестивная (НС) ПТ, методики телесно-ориентированной (ТО) ПТ, символдрама, метод активного воображения, транзактный анализ, экзистенциальная ПТ и метод десенсибилизации и переработки движениями глаз в сочетании с нашей модификацией метода (ДПДГ/МДПДГ) [13] в рамках когнитивно-бихевиоральной ПТ. Выбор модальностей определяли на основании текущего соматического состояния, преобладающего психического расстройства, психотерапевтического запроса и индивидуальных особенностей каждого больного. Минимальное количество модальностей, применявшихся у 1 пациента, было равно 2, макси-мальное – 7, среднее – 3,9±1,4.

Результаты и обсуждение РА во всех случаях были представлены смешанной

тревожной и депрессивной реакцией (F43.22), т. е. при-сутствовала как тревожная, так и депрессивная симпто-


Вр

ач

,

се

ст

ра

,

па

ци

ен

т»

82

матика, по интенсивности не превышающая смешан-ное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) или другие смешанные тревожные расстройства (F41.3). Переживания пациентов проявлялись в виде грусти, тревоги, ипохондричности. В первые дни после опе-рации они были связаны преимущественно с болевым синдромом, в последующем – с ощущением физиче-ской и эмоциональной астенизации, чувством чрезмер-ной продолжительности лечебного процесса и слишком медленного улучшения общего состояния по сравне-нию с ожидаемым, переживанием угрозы отторжения трансплантата и неопределенности относительно жиз-ненного прогноза. Ряд пациентов уже в первые дни по-сле ОТП высказывали тревожные мысли о будущем, в котором их ожидает вынужденное ограничение актив-ности в семейной и профессиональной сферах, говори-ли про опасения, связанные с прибавкой массы тела на фоне иммуносупрессивной терапии. Почти у всех боль-ных наблюдались диссомнические расстройства в виде сложности засыпания и поверхностного ночного сна.

У 2 больных с симптомами становления ПТСР, помимо вышеперечисленных психопатологических проявлений, имели место непроизвольные воспоми-нания (flash-backs) о дне операции, начиная с момен-та сообщения о наличии донорского органа и необхо-димости срочно прибыть в клинику для проведения ОТП, и заканчивая ощущениями после выхода из наркоза. Воспоминания сопровождались интенсив-ными эмоциями страха вплоть до панического ужаса. Пациенты говорили о невозможности освободиться от этих воспоминаний и о беспокойных сновидени-ях, связанных с пережитыми событиями.

При психодиагностическом обследовании перед началом ПТ были получены повышенные показа-тели ситуативной тревожностиу 11 (73,3 %) паци-ентов, личностной тревожности – в 100 % случаев, депрессии – у 13 (86,7 %) пациентов. Средние пока-затели тревожности и депрессии были следующими: 26,07±9,31 балла по шкале СТ-С (ситуативная тре-вожность), 32,47±7,03 балла по шкале СТ-Л (лич-ностная, или хроническая, тревожность), 58,33±7,75 балла по шкале депрессии. Выявлена корреля-ция между показателями по шкалам СТ-С и СТ-Л (r = 0,76). Корреляций между показателями тревож-ности и депрессии, а также какой-либо связи резуль-татов тестирования с полом и возрастом не выявле-но. Важно отметить, что, отвечая на вопросы шкалы СТ-Л, пациенты часто переспрашивали, какой пе-риод времени имеется в виду: до начала болезни или после, так как отмечали ощутимую перемену к худ-шему в своем эмоциональном состоянии с началом болезнии по мере ее усугубления. Поскольку вопросы шкалы СТ-Л направлены на выявление привычного уровня тревожности на протяжении последнего года, то все ответы относились к периоду болезни и в боль-шинстве случаев ко времени нахождения в «листе ожидания» трансплантации.

В связи с тяжелым соматическим состоянием пациентов в ранний послеоперационный период первые сессии ПТ проводились у постели больного. Позже некоторые пациенты самостоятельно прихо-дили в психотерапевтический кабинет.

Рациональная ПТ, НС ПТ и ТО ПТ применялись в первые 2–3 сессии практически у всех пациентов. Рациональная ПТ была необходима в качестве разъ-яснительной терапии, включавшей обсуждение и уточ-нение известной пациенту информации о лечебном процессе, прояснение принципа и смысла применя-емых психотерапевтических методик, проговаривание и дезактуализацию ложных страхов и ожиданий.

При работе по методике НС ПТ больным, нахо-дящимся в трансовом погружении, суггестировался ресурсный, чаще природный, образ, по выбору па-циента, и на этом фоне давались формулы спокой-ствия, расслабления и уменьшения боли. В итоге достигалось комфортное ощущение в теле, редукция тревоги, улучшение настроения. У всех пациентов применялся ресурсный транс «простройка будущего» с целью формирования устойчивого образа желаемо-го, успешного будущего и прежде всего продолжения самой жизни в течение многих лет.

ТО ПТ применялась как изолированно, так и на фоне НС ПТ, преимущественно при наличии выра-женного болевого синдрома. Различные методики ТО ПТ, в том числе и предполагающие контакт рук психотерапевта с проблемной частью тела, позволяли достигнуть глубокой релаксации в сочетании с устой-чивым удержанием внимания пациента на болезнен-ной области тела и ощущениях от контакта с руками психотерапевта. В итоге ощущения в болезненной части тела трансформировались вплоть до купирова-ния болевого синдрома. В ходе сессий ТО ПТ многие пациенты осваивали самостоятельные приемы рабо-ты с телом. Применение данной модальности также было актуально при наличии характерной для данных больных жалобы на неприятное ощущение чуждости и иногда враждебности пересаженного органа в соче-тании с иррациональным чувством вины перед доно-ром. В таких случаях ПТ была направлена на приятие трансплантированного органа и трансформацию чув-ства вины в благодарность.

Важно отметить, что в результате применения НС и ТО ПТ уменьшалась выраженность астении: боль-ные отмечали ощущение силы, возвращающейся в тело, и появление желания больше двигаться (на-сколько позволяло состояние).

ПТ в модальностях символдрамы, метода активно-го воображения, транзактного анализа и экзистенци-альной ПТ проводилась с пациентами, высказавшими потребность в ПТ не только по поводу текущего состо-яния, связанного с ОТП, но и с более широким кругом вопросов: разрешение давних проблемных ситуаций, межличностных и внутриличностных конфликтов. Применение названных методик и направлений пред-


«В

ра

ч,

с

ес

тр

а,

п

ац

ие

нт

»

83

полагало активный психотерапевтический запрос, желание исследовать свой душевный мир, невзирая на переживаемое при такой работе промежуточное со-стояние эмоционального дискомфорта, готовность на-ходить ответы на вопросы экзистенциального плана. Также была желательна хорошая способность к визуа-лизации, позволяющая свободно работать с образами по методикам символдрамы и активного воображения. Через взаимодействие с образами значимых людей и событий происходила проработка болезненных пере-живаний, что давало возможность по-новому взгля-нуть на некоторые события жизни.

Транзактный анализ был актуален в случаях про-блем, берущих начало в период детства, в родительской семье. Работа в данной модальности была направлена на поиск причин текущих переживаний, не связан-ных с ОТП. Улучшение эмоционального состояния происходило в результате пересмотра личной истории и проявлялось восстановлением потерянной жиз-ненной силы, с осознанием жизненных «сценариев», переигрыванием прошлого, завершением прерванных коммуникаций, принятием и прощением.

С некоторыми пациентами, в том числе с пере-жившими до пересадки печени критическое состоя-ние, в ряде случаев – клиническую смерть, работа спонтанно переходила в регистр экзистенциальной ПТ, дающей возможность осознать смысл, «миссию» своего существования.

Клинический случай. Пациентка М., 41 года, ОТП в связи с аутоиммунным циррозом печени. ПТ начата на 12-е сутки после операции. Психотерапевтический запрос: работа с болевым синдромом, потребность осознать смысл своей жизни и задачи, ради которых эта жизнь продлена. Больная сообщает, что до ОТП двукратно имела опыт клинической смерти в свя-зи с основным заболеванием: «В первый раз я осознала себя под потолком, когда увидела свое тело, лежащее на полу. Мой муж тряс это тело и хлопал по щекам, пытаясь привести меня в чувство. Мне было смешно на-блюдать за его действиями… Во 2-й раз это произошло в тот период, когда мое состояние здоровья усугубилось и я испытывала такую сильную усталость от этого проблемного тела, что подсознательно желала умереть. И в этот раз мой «отлет» произошел гораздо дальше. Я уже не видела своего тела со стороны, а сразу оказалась в какой-то комнате, за столом перед седовласыми стар-цами. Они задавали мне вопросы о моей жизни, а потом один из старцев сказал: «Ты еще не готова, тебе надо воз-вращаться». И я очнулась в теле, в реанимации. Через не-сколько недель пришла моя очередь на трансплантацию». С этой пациенткой было использовано несколько модаль-ностей ПТ, в том числе экзистенциальная ПТ, в ходе которой больная пришла к пониманию, что продолжение жизни имеет смысл в любом случае, поскольку даже при проблемном состоянии здоровья и неопределенности про-гноза, возможном ухудшении внешности в связи с увели-чением массы тела, при потерянной трудоспособности

и невозможности в полную силу заниматься домашними делами, она все равно дорога своим мужу и дочери, лю-бима и нужна им независимо от состояния ее здоровья. К тому же каждый день жизни был осознан как шанс для узнавания, понимания чего-то нового. Пациентка успешно освоила несколько самостоятельных техник ПТ и решила углублять познания в этой области, на-сколько хватит времени и сил.

Методики ДПДГ/МДПДГ применялись прежде всего у больных с симптомами становления ПТСР с целью десенсибилизации психотравматических переживаний, ставших причиной flash-backs и кош-марных сновидений. Редукция данной симптомати-ки достигалась за 1–2 сессии. Также ДПДГ/МДПДГ были актуальны у пациентов, у которых возникал психотерапевтический запрос на работу с «застаре-лыми» психотравмирующими ситуациями. В ходе проработки событий прошлого пациенты обучались самостоятельному применению ДПДГ/МДПДГ.

У 1 пациента на фоне РА имела место реакция горя (DSM-IV) в связи с гибелью матери (была сбита машиной), произошедшей за 2 нед до проведения ему ОТП. Переживание утраты сопровождалось чувством вины. Со слов больного, «смерть матери ускорила на-ступление очереди на трансплантацию; мать принес-ла себя в жертву ради того, чтобы я жил». С данным пациентом применение вышеназванных методик происходило в рамках терапии реакции утраты, на-правленной на «отреагирование горя» и освобожде-ние от чувства вины.

Следует отметить, что у пациентов с алкоголиз-мом в анамнезе имела место сложность формулиро-вания психотерапевтического запроса и извлечения ресурса при работах в модальностях НС ПТ, ТО ПТ, наблюдались меньшая включенность в ПТ, сложно-сти визуализации и концентрации внимания на за-данном мотиве при работе по методике символдрамы. Также эти больные не ставили психотерапевтических задач, связанных с проработкой проблемного про-шлого и «простройкой будущего». Все эти сложности возникали, вероятно, по причине ослабления воле-вого компонента психики по алкогольному типу, что давало несколько меньший клинический эффект ПТ по сравнению с результатами у остальных пациентов.

Данные психодиагностики по завершении ПТ показали достоверное уменьшение уровня тревожно-сти по шкале СТ-С с 26,07 ± 9,31 до 21,40 ± 6,80 балла (р < 0,001) и депрессии с 58,33 ± 7,75 до 53,13 ± 8,97 балла (р < 0,01). Некоторое уменьшение показателей шкалы СТ-Л (с 32,47 ± 7,03 до 31,60 ± 8,24 балла) было статистически недостоверным.

ЗаключениеУ больных после ОТП в ранний послеопераци-

онный период на фоне физической и эмоциональ-ной астенизации и болевого синдрома развиваются реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации,


Вр

ач

,

се

ст

ра

,

па

ци

ен

т»

84

протекающие как РА и ПТСР, клинически прояв-ляющиеся в виде нарушений сна, ипохондричности, тревоги, депрессии, страха, связанных как с теку-щим лечебным процессом, так и с представлениями о будущем. Психодиагностически у больных опре-деляются повышенные показатели по шкалам си-туативной и личностной тревожности и депрессии. В результате проведения ПТ в рамках мультимодаль-ной ПТ достигаются редукция психопатологической симптоматики, уменьшение астении и достоверное снижение показателей по шкалам ситуативной тре-вожности и депрессии. Применение ТО ПТ приво-дит к уменьшению выраженности болевого синдрома и способствует психологическому приятию транс-плантированного органа. Помимо редукции текущих психопатологических проявлений в ряде случаев до-стигаются проработка застарелых психотравматиче-ских переживаний, разрешение вопросов экзистенци-ального плана, освоение самостоятельных техник ПТ. Алкоголизм в анамнезе снижает эффективность ПТ.

При выборе психотерапевтических модальностей и последовательности их применения целесообразно

ориентироваться на текущее соматическое состоя-ние, преобладающее психическое расстройство, психотерапевтический запрос и индивидуальные особенности пациентов. Рациональная ПТ, НС ПТ, ТО ПТ и ДПДГ/МДПДГ дают положительный эф-фект практически у всех пациентов, независимо от выраженности астении, характера запроса, включен-ности больных в психотерапевтический процесс, на-выков самонаблюдения и визуализации. Успешное применение символдрамы, метода активного вооб-ражения, транзактного анализа, экзистенциальной ПТ предполагают активный психотерапевтический запрос, готовность исследовать свой душевный мир и в идеале – развитую способность к визуализации.

Дальнейшего исследования требует вопрос взаи-мосвязи психоэмоционального состояния до ОТП и характера психических расстройств в послеопера-ционном периоде. Также необходимо изучать влия-ние ПТ в ранний период после ОТП на здоровье, вы-живаемость, психическое состояние и социальную адаптацию пациентов в отдаленном периоде (спустя годы после трансплантации).

1. Greiner C.B., Roccaforte W. Psychiatric issues in liver transplantation.SeminLiver Dis 1989;9(3):184–8.2. Olbrisch M.E., Benedict S.M., Ashe K., Levenson J.L. Psychological assessment and care of organ transplant patients. J Consult ClinPsychol 2002;70(3):771–83.3. Chiu N.M., Chen C.L., Cheng A.T. Psychiatric consultation for post-liver-transplantation patients. Psychiatry ClinNeurosci 2009;63(4):471–7.4. Психотерапевтическая энциклопедия.Под ред. Б.Д. Карвасарского.СПб.: Пи-тер, 2006.944 с.5. Burra P., Germani G., Masier A.et al. Sexual dysfunction in chronic liver disease: is liver transplantation an effective cure? Transplantation2010;89(12):1425–9.6. Михайличенко Т.Г., Герасимова О.А.,

Жеребцов Ф.К., Райхельсон К.Л. Резуль-таты психологического исследования больных циррозом печени вирусной этиологии после трансплантации печени. Вестн трансплант и искусств органов 2010;(1):27–32.7. HeinrichT. W., Marcangelo M. Psychiatric issues in solid organ transplantation. Harv Rev Psychiatry 2009;17(6):398–406.8. Levenson J.L., Olbrisch M. E. Shortage of donor organs and long waits. Psychosomatics 1987;28(8):399–403.9. Герасимова О.А., Михайличенко Т.Г., Жеребцов Ф.К. и др. Некоторые теорети-ческие аспекты комплексного клинико-психологического исследования больных аутоиммунными заболеваниями печени с исходом в цирроз перед трансплантацией печени. Вестн трансплант и искусств органов 2010;(3):62–8.

10. Михайличенко Т.Г., Герасимова О.А., Жеребцов Ф.К., Гранов Д.А. Сравнитель-ное исследование структуры эмоцио-нальных нарушений у больных до и после ортотопической трансплантации печени. Вестн трансплант и искусств органов 2011;(2):52–7.11. Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Применение интегративного теста тревожности: методические реко-мендации. СПб.: Адаптест,1997. 23 с.12. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты: учебное пособие. Самара: ИД «Бахрах-М», 2001; с. 82–3.13. Епифанова Н.М., Полянина Д.А., Смирнов С.В. Метод десенсибилизации психотравмы у пострадавших с ожоговой болезнью. Сб. науч. трудов I съезда ком-бустиологов России. М., 2005; с. 250–1.



Пр

ак

ти

ка

85

ВведениеЭлектроожоги головы – редкий вид травмы. Труд-

ность хирургической задачи обусловлена крайне ма-лой толщиной тканей, отделяющих поверхность раны от мозга и его структур, и ограниченными возможно-стями местной пластики. В ряде случаев если не сама травма, то некрэктомия может привести к обнаже-нию мозга, развитию менингоэнцефалита, гнойного вентрикулита, формированию свищей желудочков мозга и ряду других угрожающих жизни осложнений [1]. Если угроза жизни устранена, следующей задачей становится реконструкция или сохранение наружных

структур и органов головы, лица, шеи, что необходи-мо для дальнейшей функциональной и эстетической, а в совокупности социальной реабилитации боль-ного. Микрохирургическая пересадка лоскута реша-ет неотложные задачи лечения [2] и одновременно создает условия для последующих операций: полно-слойный аутотрансплантат может быть использован, например, для формирования (в том числе методом префабрикации) ушной раковины [3, 4]. Аутодермо-пластика возможна лишь на жизнеспособные ткани, однако при глубоком электроожоге кость погиба-ет. Использование же кровоснабжаемого аутотран-

Микрохирургическая аутотрансплантация при электроожоге головы

А.В. СачковНИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Контакты: Алексей Владимирович Сачков [email protected]

Введение. Электроожоги головы крайне редки, а реконструкция представляет собой сложную техническую и тактическую проблему. Электроожог приводит к формированию некроза кожи и кости, что при их незначительной толщине на голове и неизбежном присоединении инфекции не имеет перспектив самостоятельного заживления и угрожает повреждением мозга и его оболочек. В таких случаях применить традиционный метод аутодермопластики невозможно – некротизированная кость не даст роста грануляционной ткани. Реконструкцию следует выполнять как можно раньше и закрывать дефект мягкотканым лоскутом на сосудистой ножке. Тактика ранней микрохирургической реконструкции является наилучшей.Материалы и методы. В ожоговом центре НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2011 г. больному с электроожогом головы и лица в ранние сроки после травмы выполнена аутотрансплантация лоскута на основе лучевой артерии и сопровождаю-щих венах. Результаты и обсуждение. Операция выполнена на 8-е сутки после травмы. Трансплантат прижился полностью. Заживление донорской области первичное. Закрыты височно-нижнечелюстной сустав, околоушная слюнная железа, височная и теменная кости. В аутотрансплантате сформирован наружный слуховой проход. Выводы. Микрохирургическая реконструкция может считаться методом первого выбора при электроожогах головы с некрозом костей черепа.

Ключевые слова: ожоги, электроожог головы, микрохирургическая аутотрансплантация

Microsurgical autotransplantation for electric burn of the head

A.V. Sachkov Research Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky, Moscow

Introduction: Electric burns of the head are rare, and presents technical problem for reconstruction. Electric trauma leads to the formation of necrosis of the skin and bones, that with their small thickness of the head and the imminent accession of infection has no prospects of self-healing and threatens to damage the brain and other intracranial structures. In such cases, use the traditional method autodermoplasty is impossible – necrotic bone will not allow the growth of granulation tissue. Reconstruction should be performed as early as possible with usage of vascularized flap. The tactics of early microsurgical reconstruction is the best.Materials and methods. Patient with fourth-degree electric burn of the head and face treated with method of free microsurgical flap auto-transplantation in our Burn Center in 2011. Fasciocutaneous flap on radial artery and veins were successfully transferred. Results and discussion. Operation is performed on day 7 after injury. The donor site healed by primary intention. This flap allowed to close-temporo-mandibular joint, parotid gland, temporal and parietal bones. The ear canal are formed In the graft.Conclusions. Microsurgical reconstruction is the method of first choice in case of electric burns of head and face with necrosis of the skull bones.

Key words: burn, head electric burn, microsurgical autotransplantation


ра

кт

ик

а

86

сплантата приводит к ревитализации кости, что ис-ключает необходимость выполнения рискованной остеонекрэктомии – может оказаться достаточной поверхностная обработка кости [5, 6].

Материалы и методыВ ожоговом центре НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского метод микрохирургиче-ской аутотрансплантации применяют для закрытия дефектов, обнажающих жизненно важные или функ-ционально уязвимые структуры в тех случаях, когда аутодермопластика, перемещение лоскутов и исполь-зование экспандеров для получения избытка кожи оказываются невозможными. В 2011 г. нами прове-дено лечение пациента с электротравмой и электро-ожогом головы и лица IV степени. Применена ауто-трансплантация кожно-фасциального лоскута на основе лучевой артерии и сопровождающих вен – так называемого лучевого лоскута.

Больной С., 19 лет, поступил в ожоговый центр НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского через 4 ч после травмы с диагнозом: электротравма, электроо-жог II–IIIАБ–IV степени 8 % площади тела: головы, лица, правого плеча, предплечья, кисти, спины (рис. 1). Из анамнеза: травма получена при касании электриче-ского кабеля под напряжением 10 кВ. Кроме электро-ожога, при возгорании одежды произошел ожог спины пламенем.

При осмотре: мягкие ткани правого предплечья, ки-сти, пальцы обуглены. Возможны активные качатель-ные движения в правом локтевом суставе. Зона некроза заканчивается на уровне 5–7 см дистальнее локтевого сгиба. Ожог кожи спины IIIБ–IV степени около 5 % поверхности тела. Ожог головы IV степени около 1 % поверхности тела. Тяжесть общего состояния, бы-стро развившиеся нарушения гомеостаза потребовали интенсивной терапии. Состояние больного стабили-зировалось, и начато хирургическое лечение. Были вы-полнены некрэктомии, аутодермопластика ран правого плеча, спины, ампутация правого предплечья на уровне верхней трети. Электроожог правой теменно-височной области и лица привел к формированию дефекта мяг-

ких тканей, обугливанию ушной раковины и обнаже-нию костей черепа (рис. 2). Поскольку толщина височ-ной кости мала, признано сомнительным достижение жизнеспособного слоя при остеонекрэктомии. Ауто-дермопластика признана невозможной. На 8-е сутки после травмы была выполнена операция: некрэктомия мягких тканей правой височной области, поверхност-ная некрэктомия височной и теменной костей, устра-нение дефекта головы методом микрохирургической аутотрансплантации кожно-фасциального лоскута на основе лучевой артерии.

В результате некрэктомии мягких тканей сфор-мировался дефект размером 11 × 7 см (см. рис. 2). Дно раны: теменная кость, височная кость, слюнная желе-за, капсула височно-нижнечелюстного сустава, сосце-видный отросток, наружный слуховой проход (длиной около 5 мм). Кости коричневого цвета, сухие, лишены надкостницы. Поверхностная механическая обработка в пределах наружной кортикальной пластинки показа-ла отсутствие кровообращения. Малая толщина височ-ной кости не позволила достигнуть кровоснабжаемого слоя костей черепа.

На левом предплечье после контроля состоятель-ности ретроградного кровотока по лучевой артерии взят кожно-фасциальный лоскут из лучевой артерии и сопровождающих венах. Традиционное использование подкожных вен оказалось невозможным – повторные катетеризации сделали их непригодными для выполне-ния микрососудистого шва. Размер лоскута 11 × 7 см (рис. 3).

Донорская рана закрыта с использованием метода местной пластики и расщепленного кожного лоскута, взятого с левого бедра.

На шее, книзу от раны, через дополнительный разрез выделены наружная сонная артерия и позадичелюстная вена. Аутотрансплантат размещен на ране, полностью закрывает дефект (рис. 4).

Микроэтап: шов артерии лоскута с наружной сон-ной артерией конец-в-бок, комитантной вены с поза-дичелюстной веной конец-в-конец (рис. 5).

Рис. 1. Электроожог головы

Рис. 2. Дефект головы после некрэктомии и хирургической обработки раны: 1 – теменная кость; 2 – височная кость; 3 – наружный слухо-

вой проход; 4 – слюнная железа; 5 – сосцевидный отросток; 6 – капсула височно-нижнечелюстного сустава


Пр

ак

ти

ка

87

В проекции слухового прохода в лоскуте сформи-рован канал, кожные края канала инвагинированы в лоскут и адаптированы швами к краям слухового про-хода. Установлен дренаж, который оставлен на 14 сут. Это позволило сформировать зияющий слуховой проход и обеспечить его эпителизацию (рис. 6).

Раны зажили первичным натяжением.

Результаты и обсуждениеНесмотря на тяжесть элетроожога, вызвавшего

некроз мягких тканей и костей черепа, удалось вы-полнить успешное устранение дефекта, закрыть функ-ционально значимые и уязвимые структуры (височно-нижнечелюстной сустав, слюнную железу, открытые пневматические клетки сосцевидного отростка), купиро-

вать инфекционный процесс. Через 10 дней после опера-ции прекратилось отделение серозно-геморрагической жидкости по дренажу, а на 14-е сутки после операции пальпация лоскута показала сращение лоскута с костями черепа. Полнослойный мягкотканый лоскут на сосуди-стой ножке в будущем может быть использован для фор-мирования ушной раковины.

ВыводыМикрохирургическая реконструкция при элек-

троожоге головы и лица IIIБ–IV степени является методом первого выбора, так как позволяет избежать опасных углублений дефекта при хирургической об-работке или прогрессировании инфекции.

Реконструктивная операция должна быть про-ведена возможно раньше и следовать немедленно за хирургической обработкой.

Показания и противопоказания к операции устранения дефектов головы при электроожоге уста-навливают по согласованию с нейрохирургами.

Микрохирургические аутотрансплантаты позво-ляют выполнять дополнительные пластические кор-ригирующие операции.

Использование аутотрансплантатов на сосуди-стой ножке значительно сокращает время лечения и в ряде случаев является единственным рациональ-ным способом устранения дефекта.

Рис. 3. Донорская рана левого предплечья. Лоскут мобилизован, сосудистая ножка состоит из лучевой

артерии и сопровождающих вен

Рис. 4. Лоскут размещен на ране, сосудистая ножка подготовлена к микро-

анастомозированию

Рис. 5. Схема расположения анато-мических структур головы и лоскута. Реципиентные сосуды: наружная сонная

артерия, позадичелюстная вена

а б

Рис. 6. После операции: прижившийся лоскут с дренажом (а), веду-щим к слуховому проходу; донорская область на левом предплечье (б)

1. Roehl K., Geoghegan J., Herndon D.N. et al. Management of class IV skull burns using the bipedicled superficial temporal artery scalp flap. J Craniofac Surg 2008;19(4):970–5.2. Lutz B.S., Wei F.C., Chen H.C. et al. Reconstruction of scalp defects with free flaps in 30 cases. Br J Plast Surg

1998;51(3):186–90.3. Ozerdem O.R., Anlatici R., Sen O. et al. Prefabricated galeal flap based on superficial temporal and posterior auricular vessels. Plast Reconstr Surg 2003;111(7):2166–75.4. Finical S.J., Johnson C.H. Reconstruction after extirpation of the auricle. J Reconstr Microsurg 2001;17(5):325–9.

5. Hold A., Kamolz L., Frey M. The need for flaps in burn surgery. Handchir Mikrochir Plast Chir 2009;41(6):343–7.6. Açikel C., Karagöz H., Narin Y. et al. Use of double flaps in high-voltage electrical injury of scalp and calvaria: case report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15(4):408–12.



ат

ы

и

со

бы

ти

я.

С

та

ти

ст

ик

а

88

7 февраля 2012 г. испол-няется 75 лет известному хирургу, одному из осново-положников отечественной хирургической гепатологии и панкреатологии профессору Владимиру Александровичу Вишневскому.

В 1960 г. Владимир Александрович с отличием окончил Киевский меди-цинский институт. Профес-сиональное становление хи-рурга прошло в медсанчасти угольной шахты, а затем в центральной больнице г. Ро-веньки Луганской области. В 1966 г. поступил в аспи-рантуру Института хирургии им. А.В. Вишневского. С са-мого начала работы в стенах Института хирургии трудо-вая и научная деятельность Владимира Александрови-ча была связана в основном с хирургическим лечением заболеваний желчевыводя-щих протоков и очаговых поражений печени. По окон-чании аспирантуры в 1969 г. В.А. Вишневский защитил кандидатскую диссертацию на тему «Желчеотводящие анастомозы в хирургии вос-палительных заболеваний желчных путей» и продолжил работу в Институте хи-рургии вначале в должности младшего, а в последую-щем старшего и ведущего научного сотрудника отдела абдоминальной хирургии. В 1991 г. он защитил доктор-скую диссертацию на тему «Совершенствование ме-тодов хирургического лечения очаговых образований печени». В том же году Владимир Александрович воз-главил в Институте отделение хирургической гепатоло-гии и панкреатологии печени и поджелудочной желе-зы, руководителем которого он является до настоящего времени. Более 10 лет Владимир Александрович совме-щал активную хирургическую и научную деятельность с работой в должности главного врача Института хи-рургии, где в полной мере проявились его уникальная работоспособность, талант организатора и огромное человеческое обаяние.

Будучи одним из основоположников отече-ственной хирургической гепатологии, профессор

В.А. Вишневский явля-ется и признанным ее лидером. Его научная и практическая деятель-ность неразрывно свя-зана со становлением этой отрасли хирургии не только в нашей стра-не, но и за рубежом. Продолжая школу сво-их предшественников, В.А. Вишневский внес крупный вклад в разви-тие реконструктивной хирургии желчевыводя-щих протоков и хирур-гии рака проксимальных печеночных протоков. Трудно переоценить вклад Владимира Алек-сандровича в разработку и совершенствование принципов и техники расширенных гемиге-патэктомий в сочетании с резекцией хвостатой доли и одномоментным формированием би-, три- или тетрагепати-коэнтероанастомозов, в разработку и внедре-ние многочисленных методов разделения па-ренхимы печени и обе-спечения гемостаза.

С научно-практической и организационной деятельностью В.А. Вишневского связано создание прогрессивной идеологии в хирургии первичных и метастатических поражений печени, опухолей во-рот и паразитарных поражений печени и, по суще-ству, одного из ведущих центров хирургической гепа-тологии в нашей стране.

Под руководством В.А. Вишневского успешно разрабатывались и внедрялись прогрессивные мето-ды хирургического лечения заболеваний поджелу-дочной железы. Он одним из первых в России нако-пил большой опыт панкреатодуоденальных резекций и других видов вмешательств на поджелудочной же-лезе. Впервые в стране В.А. Вишневским была вы-полнена тотальная панкреатэктомия.

В.А. Вишневский является автором более 600 на-учных работ, а также 6 монографий и руководств, в их числе: «Послеоперационные заболевания желчных

Юбилей В.А. Вишневского


Да

ты

и

с

об

ыт

ия

.

Ст

ат

ис

ти

ка

89

путей», «Доброкачественные опухоли печени», «Рак поджелудочной железы» и «Операции на печени» и др. Под его руководством защищено 8 докторских и 14 кандидатских диссертаций. За выдающиеся за-слуги в развитии отечественной науки, подготовку высококвалифицированных врачебных и научных кадров профессор В.А. Вишневский награжден ор-денами «Знак Почета» и «Орден Почета», рядом ме-далей. Владимир Александрович – лауреат Государ-ственной премии РФ, премии Правительства РФ.

Признанием авторитета В.А. Вишневского среди коллег явилось избрание его в 2003 г. президентом Ас-социации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Профессор В.А. Вишневский является заместителем главного редактора журнала «Анналы хирургиче-ской гепатологии», членом международной и Евро-пейской ассоциации хирургов-гепатологов, членом редколлегии трех хирургических журналов, входит в состав проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости», является членом ученых советов ряда вузов. Заслуги Владимира Александровича в ста-новлении и организации отечественной хирургии печени и поджелудочной железы известны и высоко

оценены за рубежом. Профессор В.А. Вишневский – почетный профессор Республиканского специали-зированного центра хирургии им. акад. В. Вахидова, почетный профессор Научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова, почетный академик Академии меди-цинских наук Республики Казахстан, почетный ака-демик Академии медицинских наук Республики Бе-ларусь, отмечен почетной наградой Международной ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASGО) «За выдающийся вклад в области лечения заболеваний печени и хирургической гепатологии».

В 2005 г. за проведение уникальных операций профессор В.А. Вишневский был удостоен премии «Призвание».

Владимир Александрович встречает юбилей с огромным запасом творческих сил и планов, про-должает активную хирургическую и педагогическую работу.

Друзья, коллеги и ученики сердечно поздравляют Владимира Александровича с юбилеем, желают креп-кого здоровья и дальнейших успехов в клинической и научной деятельности.


ат

ы

и

со

бы

ти

я.

С

та

ти

ст

ик

а

90

1. Post-Transplant Lymphoproliferative Disorders / еds. V.R. Dharnidharka, М. Green, S.A. Webber. Berlin, Heidelberg: Springer, 2010. XII, 190 p. 25 illus., 15 in color.

2. Kidney Transplantation: A Guide to the Care of Kidney Transplant Recipients / еds. D.B. McKay, S.M. Steinberg. 1st edition. Berlin, Heidelberg: Springer, 2010. XIV, 407 p. 44 illus., 13 in color.

3. Srinivas V. Kidney and Pancreas Transplantation / V. Srinivas. 1st edition. Berlin, Heidelberg: Springer, 2011. 568 p. 124 illus., 79 in color.

4. Renal transplantation / Ed. by N. Torpey, N.E. Moghal, E. Watson, D. Talbot. London: Oxford Academ, 2010. 464 р. 68 illus.

5. 100 questions and answers about liver heart and kidney transplantation / H. Gilligan, D.M. Venesy, F.D. Gordon. New York: Jones and bartlett publishers, inc, 2010. 256 р.

6. Handbook of Kidney Transplantation / G.M. Danovitch. 5th edition. Lippincott Williams Wilkins, 2010. 496 p.

7. Allogeneic Stem Cell Transplantation / eds. H. M. Lazarus, M.J. Laughlin. 2 rev ed. Berlin, Heidelberg: Springer, 2010. 900 р.

8. Bone marrow transplantation across major genetic barriers / ed. by Y. Reisner, M. F. Martelli. Rome: World scientific publishing ltd, 2010. 250 р.

9. Coppes М. Bone Marrow Transplantation, An Issue of Pediatric Clinics / М. Coppes. Geneva: Elsevier Science, 2010. 571 р.

10. Himmelfarb J. Chronic Kidney Disease, Dialysis, and Transplantation / J. Himmelfarb. Elsevier Science, 2010. 904 р. 175 illus., 125 in color.

11. Roifman С. Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Immunodeficiency, Part 2, An Issue of Immunology and Allergy Clinics / С. Roifman. Elsevier Science, 2010. 108 p.

12. Roifman С. Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Immunodeficiency, Part I, An Issue of Immunology and Allergy Clinics / С. Roifman. Elsevier Science, 2010. 112 p.

13. Berliner N. Immunodeficiency, Infection, and Stem Cell Transplantation, An Issue of Hematology/Oncology Clinics of North America / N. Berliner. Elsevier Science, 2011.

14. Mckay D.B. Kidney transplantation / D.B. Mckay. Berlin, Heidelberg: Springer, 2010. 410 р. 44 illus., 13 in color.

15. Vigneswaran Lung Transplantation / Vigneswaran. Informa, 2010. 448 р.

16. Kotloff R. Lung Transplantation, an Issue of Clinics in Chest Medicine / R. Kotloff. W.B. Saunders Company, 2011. 232 p.

17. Weimer D.L. Medical Governance: Values, Expertise, and Interests in Organ Transplantation / D.L. Weimer. Washington: Georgetown University Press, 2010. 212 p.

18. Nephrology-dialysis – transplantation. Portland: Nova science publishers inc, 2010. 190 p.

19. Organ Transplantation / A.A. Klein, C.J. Lewis, J.C. Madsen et al. Cambridge Academ, 2011. 368 р. 79 illus., 10 in color.

20. Schlich T. Origins of Organ Transplantation / T. Schlich. University of Rochester Press, 2010. 360 р.

21. Hakim N. Pancreas and Islet Transplantation / N. Hakim. 2 rev ed. London etc: Oxford Academ, 2010. 384 р. 95 illus.

22. Hricik D. Primer on Transplantation / D. Hricik. 3 rev ed. John wiley and sons ltd, 2011. 320 р.

23. Siemionow M. The Know-How of Face Transplantation / Springer, 2011. 11 black & white illus.; 262 color illus.

Книги по трансплантологии, вышедшие зарубежом в 2010–2011 гг.

Новые книги и защищенные диссертации

1. Аутодонорство и аутогемотрансфузия / под ред. А.А. Рагимова [А.А. Рагимов, В.Б. Хватов, И.Э. Байрамалибейли, Л.А. Алексеева, И.Н. Соловьева, А.В. Точенов, Т.А. Федорова, Н.Н. Калинин, И.А. Крапивкин, Е.Н. Кобзева, М.А. Чарная, О.В. Рогачевский, Ю.А. Морозов]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 256 с.: ил.

2. Инфекции в трансплантологии / под ред. С.В. Готье. М., 2011. 381 с.

3. Почечная недостаточность после трансплан-тации органов в многопрофильном стационаре: мате-

риалы городского семинара. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2010. 36 с.

4. Трансплантология: итоги и перспективы. Том II. 2010 год / под ред. С.В. Готье. М., 2011. 461 с. 3.

5. Трансплантация органов и тканей в много-профильном научном центре / под ред. М.Ш. Хубу-тии. М.: АирАрт, 2011. 424 с.: ил.

6. 3-я научная конференция «Московская трансплантология»: материалы конференции. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2011. 66 с.

Книги по трансплантологии, вышедшие на русском языке в 2010–2011 гг.


Да

ты

и

с

об

ыт

ия

.

Ст

ат

ис

ти

ка

91

2010 г.1. Валов Алексей Леонидович (ГОУ ВПО Россий-

ский университет дружбы народов)Фазово-интерференционная микроскопия и компью-

терная морфоцитометрия в дифференциальной диагностике дисфункций почечного аллотрансплантата и оценке эффек-тивности противокризовой терапии

2. Зокоев Алан Кимович (РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского)

Изолированная и сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

3. Столяревич Екатерина Сергеевна (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Хроническая дисфункция трансплантированной почки: морфологическая картина, особенности течения, подходы к профилактике и лечению

2010 г.7. Ананьев Алексей Николаевич (ФГУ ФНЦ

трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Оптимизация хирургической тактики при селекции и ис-пользовании почек от доноров с расширенными критериями

8. Великий Дмитрий Алексеевич (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Трансплантация аутологичных клеток костного мозга для коррекции патогенетических нарушений при аутоиммунном сахарном диабете I типа (эксперимен-тальное исследование)

9. Корнилов Максим Николаевич (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Выбор методики кавальной реконструкции при ортотопической трансплантации

2011 г.4. Габриэлян Нина Индзаровна (ФГУ ФНЦ

трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургии: эпидемиология и профилактика

5. Козлова Алевтина Владимировна (ФГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского)

Профилактика и лечение возвратных вирусных ин-фекций после ортотопической аллотрансплантации печени у больных циррозом печени HBV- и HCV-этиологии

6. Кудрявцева Юлия Александровна (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Влияние различных консервантов и антикоагулянтов на гемосовместимость кардиоваскулярных биопротезов (экспериметальное исследование)

10. Лазарева Ксения Евгеньевна (РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского)

Коррекция углеводного обмена у больных сахарным диабетом в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки

11. Никольская Алла Олеговна (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Регуляция иммунного гомеостаза при транспланта-ции аутологичных клеток костного мозга кардиохирур-гическим больным

12. Cкворцов Андрей Евгениевич (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Применение экстракорпоральной нормотермиче-ской аппаратной перфузии у асистолических доноров почек

Докторские диссертации

Кандидатские диссертации

Диссертации по специальности «Трансплантология и искусственные органы»,

защищенные в 2010–2011 гг.


ат

ы

и

со

бы

ти

я.

С

та

ти

ст

ик

а

92

13. Сусков Сергей Игоревич (ФГУ ФНЦ транс-плантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Цитокины в прогнозировании послеоперационных осложнений при искусственном и вспомогательном кровоо-бращении

14. Тимербаев Артем Владимирович (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Разработка и экспериментальное исследование нового сетчатого эндопротеза для экстракардиального моделиро-вания сердца

15. Цалман Антон Янович (ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов)

Интерференционная фазометрия ядерных струк-тур лимфоцитов при трансплантации почки (клинико-экспериментальное исследование)

16. Чеклецова Елена Владимировна (Российский государственный медицинский университет)

Принципы отбора и оптимальные сроки проведения трансплантации печени у детей с врожденными и наслед-ственными заболеваниями гепатобилиарной системы, ма-нифестирующими в течение первых месяцев жизни

17. Шадрин Кирилл Борисович (ОУ ВПО Россий-ский университет дружбы народов)

Оптимизация клинико-лабораторного мониторинга по-сле ортотопической трансплантации печени

2011 г.18. Арефьев Михаил Львович (ФГУ ФНЦ транс-

плантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Патология почек в материале нулевых и одночасовых биоптатов аллотрансплантатов (гистологическое и иммуно-гистохимическое исследование)

19. Бугров Алексей Викторович (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Клиническое значение лабораторных маркеров SCD30 и PAPP-A при трансплантации сердца

20. Вицукаев Виталий Васильевич (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Механическая и медикаментозная поддержка крово-обращения в хирургии аневризм левого желудочка

21. Воронина Ольга Васильевна (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Кардиотоническая и вазоактивная терапия в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца

22. Галян Татьяна Николаевна (РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского)

Ангиоархитектоника и билиарная анатомия пече-ни родственного донора по данным мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии

23. Зауи Лейла Брахимовна (ФГУ ФНЦ транс-плантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Биопротезирование трикуспидального клапана

24. Логинов Игорь Валентинович (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Анализ причин дефицита доноров органов и основ-ные направления его преодоления

25. Пичугина Инна Сергеевна (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Нарушения нутритивного статуса у пациентов пе-ритонеального диализа до и после трансплантации поч-ки: клинико-лабораторная диагностика, профилактика и лечение

26. Платонов Вадим Сергеевич (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Особенности операции и раннего периода после трансплантации почки в зависимости от типа донора

27. Уваров Константин Александрович (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в обследовании доноров при родственной трансплантации фрагмента печени

28. Ульянкина Ирина Владимировна (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова)

Минимизация иммуносупрессии при транспланта-ции почки

Documents

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯold.sklif.mos.ru/upload/iblock/5af/2-3.11.pdf · ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 2 3’11 е ж е к в а р т а л ь н ы й н у ч н о