COBERTURA DE SEGUROS DE INDEMNIDAD DE HOSPITAL

LA INTRODUCCIÓN DE UN ACERCAMIENTO ECONÓMICO A ASISTENCIA MÉDICA

SEGURO MEDICO PARA UN FUTURO MEJOR

Los productos se pueden vender individualmente

En el mercado de hoy donde el seguro médico es frecuentemente poco accesible o muy caro, el Ahorrador de Salud Más III puede ayudar a darle a usted y su familia, paz y tranquilidad, proporcionándole beneficios de seguro médico al alcance de su bolsillo. La asistencia médica económica y de buena calidad es alcanzable si usted tiene el conocimiento básico y la voluntad de tomar decisiones informadas haciéndole preguntas a su profesional de asistencia médica sobre su plan de tratamiento y sobre el costo de cada servicio.

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OPCIÓN DE CINCO DEDUCIBLES

DURANTE EL AÑO.

PUEDE ESCOGER EL DOCTOR, O EL

HOSPITAL QUE USTED GUSTE SIN MULTAS.

PARA AHORROS ADICIONALES LA

RED DE PHCS ESTÁ DISPONIBLE SIN

CARGO ADICIONAL.

TRES OPCIONES DE BENEFICIOS

DISEÑADOS PARA SU PRESUPUESTO.

MÁXIMO DE SEGURO DE VIDA DE

HASTA $5,000,000 DE DÓLARES.

Deducible anual (cobertura por Persona con un máximo de tres deducibles por póliza). Este deducible se aplica a los Honorarios y Servicios Profesionales. Seleccione su deducible anual:

MÁXIMA COBERTURA DE POR VIDA $5, 000,000 Por Póliza

ELIJA EL NIVEL DE BENEFICIO MÁXIMO ANUAL

Cobertura anual máxima de beneficios por Persona □ $100,000 □ $250,000 □ $1,000,000

Este es un plan de indemnidad fija limitada de beneficios y no un plan de seguros médico principal. Los beneficios de indemnidad fija son proporcionados para confinamiento de hospital, acontecimientos médicos específicos, y consultas quirúrgicas para pacientes de consultas externas. Estos beneficios son pagados en cantidades específicas y no rembolsa gastos por cargos basados en su cobro de abastecedor de asistencia médica. Planes de seguro de indemnización fija-no cumplen con los requisitos de cobertura mínimos esenciales bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible y es posible que tenga que pagar una multa de impuestos, dependiendo de su nivel de ingresos y el costo de los planes disponibles.

BENEFICIOS DE INDEMNIZACIÓN DE INSTALACIONES DE HOSPITAL

□ $100 □ $500 □ $1,000 □ $2,500 □ $5,000

SELECCIONE EL NÚMERO DE LAS UNIDADES DE BENEFICIOS SEGÚN SUS NECESIDADES 1 UNIDAD 2 UNIDADES 3 UNIDADES

Confinamiento de Hospital: El plan pagará el beneficio diario de compensación que sea seleccionado si la Persona asegurada incurre gastos por ser internado en un Hospital como resultado de una: enfermedad lesión

$1,500 $3,000

$3,000 $6,000

$4,500 $6,000

Hospital ICU: El plan pagará el beneficio diario de compensación que sea seleccionado (de hasta 20 días por año) si la Persona asegurada incurre gastos y es internado en la Unidad de Cuidados Intensivos de un Hospital (ICU) a consecuencia de una: Enfermedad lesión

$2,250 $3,000

$4,500 $6,000

$6,750 $6,750

Enfermedad Mental, Abuso de Sustancias y alcohol: El plan pagará el beneficio diario de compensación durante el confinamiento en un Hospital por Enfermedad Mental, y dependencia de Alcohol y / o Dependencia de Abuso de Sustancias.

$200 $400 $600

Centro de Rehabilitación / Centro de Enfermería Experta: El plan pagará el beneficio diario de compensación durante el confinamiento en un centro de rehabilitación o Instalación de Enfermería Experta a consecuencia de una lesión o enfermedad cubierta bajo el plan. (no incluye la Enfermedad Mental, Alcohol y / o dependencia de Abuso de Sustancias) $750 $1,500 $2,250

Radiación y Quimioterapia de pacientes externos: El plan pagará el beneficio diario de compensación seleccionado si la Persona con cobertura incurre gastos por consultas externas de radiación o quimioterapia.

$750 $1,500 $2,250

Consulta externa de Hospital o Centro Quirúrgico Ambulatorio: El plan pagará el beneficio diario de compensación diaria seleccionado por servicios de consulta externa de Hospital o Centro Quirúrgico Ambulatorio cuando una cirugía realizada como resultado de una lesión o Enfermedad cubierta bajo el plan. El deducible no aplicará para el primer reclamo incurrido en un año de cobertura para cada persona cubierta cuando la cirugía es realizada bajo anestesia general.

$1,500 $3,000 $4,500

Elija el Plan que cubra sus necesidades

Diario Cirujano Asistente Servicios Quirúrgicos Beneficio de indemnización por los servicios cubiertos

PAGAREMOS 20 % DEL BENEFICIO QUIRÚRGICO ELEGIBLE

Diario Anestesia Beneficio de indemnización por los servicios cubiertos PAGAREMOS 20 % DEL BENEFICIO QUIRÚRGICO ELEGIBLE

SERVICIOS PROFESIONALES 1 UNIDAD 2 UNIDADES 3 UNIDADES

Procedimiento Quirúrgico: El plan pagará el beneficio de indemnización quirúrgica diaria si una persona afectada sufre un procedimiento quirúrgico cuando se realiza en un hospital o centro de cirugía ambulatoria debido a una lesión o enfermedad elegible. Cuando elprocedimiento quirúrgico se realiza en un hospital para pacientes ambulatorios o centro de cirugía ambulatoria del deducible se aplica para los primeros reclamo in-currido en un año claendar para cada persona cubierta cuando la cirugía se realiza bajo anestesia general. El plan de reembolso de 1 unidad es similar a lo que se paga en virtud de la Lista de Cargos del médico de Medicare para las cirugías.

1 X La Lista de cargo de

la poliza

2 X La Lista de cargo de

la poliza

3 X La Lista de cargo de

la poliza

Patólogo de Paciente hospitalizado / el Radiólogo: El plan pagará el beneficio de in-demnización diaria en caso de cualquier persona afectada sufre un procedimiento para pacientes hospitalizados Patólogo / radiólogo como resultado de una lesión o enfermedad cubierta. El plan de reembolso de 1 unidad es similar a lo que se paga en virtud de la Lista de Cargos del médico de Medicare para las cirugías.

1 X La Lista de cargo de

la poliza

2 X La Lista de cargo de

la poliza

3 X La Lista de cargo de

la poliza

Physicians Care Beneficio de indemnización no quirúrgico: Pagaremos la cantidad diaria de beneficio seleccionado para cada visita una persona cubierta recibe de un Médico en el confinamiento.

$50 $100 $150

DEDUCIBLE ANUAL (no es aplicable para la compensación del Deducible Anual de la Póliza)

$50 por asegurado

LOS BENEFICIOS DE CONSULTA EXTERNA (Beneficios para pacientes ambulatorios no están sujetos a la Política de deducible por año calendario) (Beneficios para pacientes ambulatorios se pagan por los servicios prestados de forma ambulatoria solamente)

1 UNIDAD 2 UNIDADES 3 UNIDADES

Suma máxima anual (por cada persona cubierta) $2,000 $4,000 $6,000

Diario Ambulatorio Médicos Beneficio de indemnización: El plan pagará por cada día que una persona cubierta ve a un médico en la oficina de Médicos o clínica ambulatoria (límite de 20 días por año calendario). Deducible por año calendario se aplica para los primeros (3) visitas.

$ 40 $ 60 $ 80

Otros beneficios para pacientes ambulatorios diario de indemnización (por día)

MRI, CAT Scan o pruebas nucleares

Otras Pruebas Diagnósticas o rayos X

Pruebas de Laboratorio

Inyecciones

$ 175

40

15

5

$ 350

80

30

10

$ 525

120

45

15

Receta Generic diario Beneficio de indemnización $ 5 $ 10 $ 15

Diario Marca Prescription Beneficio de indemnización $ 10 $ 20 $ 30

Sala de Emergencia de Beneficios (límite 1 de beneficios por persona cubierta por año calendario)

$ 100 $ 200 $ 400

Atención de Urgencias del Centro de Beneficios (límite 1 de beneficios por persona cubierta por año calendario)

$ 100 $ 100 $ 100

Beneficios para el Cuidado Preventivo (la cobertura se inicia 60 días después de la fecha de vigencia y se limita a 1 beneficio por persona cubierta por año calendario) Este beneficio no está sujeto al Deducible por año calendario o condiciones preexistentes Exclusiones.

$ 125 por año calendario

Diario de Emergencia Ambulancia Beneficio de indemnización (límite de 2 pagos de beneficios (tierra) y 1 pago de beneficios (aire) por persona cubierta por año calendario)

$ 500 planta / $ 1,500 por aire

RECUPERACIÓN DE CRISIS - PÓLIZA DE SEGUROS DE ENFERMEDAD CRÍTICA

Proporciona hasta $50,000 para ayudar a cubrir gastos médicos de su bolsillo y otros gastos asociados con una enfermedad crítica cubierta. El plan de recuperación de crisis es diseñada para aliviar la presión financiera proporcionándole una suma efectiva global pagada directamente a usted en cuanto le den el diagnóstico de una enfermedad cubierta para ayudarle a enfrentar el costo alto de reponerse de una Crisis Médica.

Cinco niveles de beneficios para cubrir sus necesidades: $10,000 - $ 50,000 Plus de beneficios de 10.000 dólares por niño para niños

OTRAS POLIZAS OPCIONALES QUE AYUDARÁN A AUMENTAR SU PROTECCIÓN DE SEGURO MÉDICO

Las condiciones cubiertas incluyen: cáncer, carcinoma in situ no invasivo ataque cardiaco, accidente vascular cerebral, baipás de la circulación coronaria, angioplastia, implante de marcapasos, insuficiencia renal terminal, trasplante de órgano. (Para costos específicos y detalles de cobertura, incluyendo exclu-siones, cualquier reducción o limitación y los términos bajo los cuales la política puede ser vigente, vea a su agente o contacte directamente a la compañía).

Use el plan de beneficios de Enfermedad Crítica de cualquier manera que usted elija: gastos no médicos que resulten de una condición cubierta

deducibles, copagos, prescripciones, tratamiento experimental o gastos adquiridos fuera de la red

tratamientos que no son cubiertos por o limitados por su seguro médico existente

servicios de convalecencia ampliados o para rehabilitación

hipoteca, prestamos de automóvil y pagos de tarjeta de crédito

gastos para cuidado de niño y/o servicio de enfermería

Sus ingresos perdidos y los ingresos perdidos de su cónyuge mientras él o ella es el guardián

O cualquier otra cuenta que usted puede tener. Es su dinero y su opción.

PÓLIZA DE SEGUROS DE 24 HORAS ACENTUADA POR GASTOS DE ACCIDENTE

Herida por accidente de hasta $4,000 por personas cubiertas

Beneficio por muerte accidental de hasta $100,000

Transportación de Ambulancia Aérea o terrestre hasta $10,000

Beneficio de ingresos por hospitalización de hasta 300 dólares por día

Beneficios por desmembración aplican a la pérdida de extremidades delcuerpo o ceguera

Beneficios Opcionales de Ingreso por Discapacidad Accidental

Cuando un accidente cubierto ocurre, la última cosa que usted quiere en su mente es la acumulación de gastos mientras usted está en el Cuarto de Emergencia. La Póliza Acentuada de Accidente le provee de opciones de ventaja para cubrir sus necesidades:

El plan de accidente además paga a pesar que usted tenga cualquier otro seguro. La cobertura está disponible para el individuo, Individuo y Cónyuge, Padre Soltero, Familia y Niños Sólo. Cobertura para edades 0-75 y es garantizada para renovación para la edad de 80. (Para costos específicos y detalles de

cobertura, incluyendo exclusiones, cualquier reducción o limitaciones y los términos bajo los cuales la póliza puede ser vigente, vea a su agente o escriba a la compañía)

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Con respecto a todos los beneficios proporcionados bajo esta póliza, ningún beneficio será pagado como resultado de: (a) cualquier servicio, provisiones, o tratamiento que no es un servicio cubierto, descrito en la Sección 3; (b) Atento de suicidio mientras este en estado mental sano o demente; (c) cualquier herida o enfermedad intencionadamente auto-infligida; (d) cuidado de descanso; (e) cirugía estética o cuidado o tratamiento únicamente por objetivos cosméticos, o complicaciones por esta causa. Esta exclusión no es aplicable a la cirugía cosmética como resultado de una lesión si el tratamiento inicial de la Persona Cubierta comenzó dentro de 12 meses de la fecha de la lesión; (f) vacunas de inmunización y exámenes de rutina como: exámenes de salud; chequeos periódicos; exámenes prematrimoniales; y exámenes físicos de rutina, excepto por lo que ya esta cubierto bajo la póliza; (g) cuidados rutinarios para recién nacidos, incluso cargos rutinarios de enfermería; (h) aborto voluntario, excepto cuando la vida de usted o de su cónyuge bajo la cobertura en peligro si el feto cumple el plazo o las complicaciones médicas médicas son a causa del aborto; (j) la participación de una Persona Cubierta en un motín de huelga, conmoción civil, desobediencia civil, o asamblea ilegal. Este no incluye una pérdida que ocurra mientras actuando de manera legal dentro del ámbito de las autoridades; (k) una persona Cubierta cometiendo, intentando cometer, o participar en un delito, o involucrarse en una ocupación ilegal; (l) la participación de una Persona Cubierta en una competencia de velocidad en vehículos conducidos de alto poder, paracaidismo, parasailing, saltos de muerte, o haciendo el deporte extremo de ala delta (“hang gliding”); (m) viajes aéreos, excepto: (1) como un pasajero que paga tarifa en una línea aérea comercial con una ruta prevista; (o 2) como un pasajero por transporte solamente y no como un piloto o miembro de equipo; (n) cualquier herida ocurrida directamente o indirectamente a consecuencia del uso voluntario de productos tóxicos, narcóticos, o alucinógenos a menos que sea tomado por consejo escrito de un médico excepto para tratamiento de uso de alcohol o de dependencia de abuso de sustancia conforme a la lista de beneficios; (o) cambios de sexo; (p) cualquier cuidado dental, tratamiento o servicio a los dientes, encías o boca; (q) tratamientos experimentales o cirugía; (r) la inversión de atadura de las trompas de Falopio y vasectomías; (s) inseminación artificial, fertilización de in-vitro, y fertilización de probeta, incluso cualquier prueba, medicaciones, o los servicios del Médico relacionados con tal tratamiento, a menos que sea requerido según la ley; (t) tratamiento de obesidad exógena o control de peso; (u) un acto de guerra, declarado o no declarado, o mientras realizando el deber de policía como un miembro de cualquier organización militar o naval. Esta exclusión incluye una herida sostenida o una enfermedad contraída mientras bajo servicio de cualquier organización militar, naval o fuerza aérea de cualquier país envuelto en guerra. Le rembolsaremos la prima no distribuida por cualquier período que la persona cubierta no sea cubierta; (v) Una herida o causada de o como resultado de cualquier trabajo por salario o ganancia cuando la cobertura es vigente por herida o enfermedad bajo Compensación de Seguro o “worker’s compensation”, responsabilidad del empleador o leyes similares o cobertura; (w) cualquier servicio, provisiones o tratamiento que no sea médicamente necesario; (x) cualquier cargo de instalación por tratamiento en un hospital superior a la cantidad de indemnidad especificada en la Lista de Beneficios; (y) embarazo, parto o aborto voluntario, excepto complicaciones de embarazo como definido; (z) Condiciones preexistentes; y (aa) cualquier servicio o tratamiento obtenido fuera de los límites territoriales de los Estados Unidos de América.

P.O. BOX 4884 HOUSTON, TX 77210-4884

1-800-552-7879

Underwritten By: Philadelphia American Life Insurance Company Houston, Texas Policy form H-0204

NOTA A LOS CANDIDATOS Su Fecha de Vigencia será asignada por la oficina de despacho. La Cobertura de seguros no entrara en vigor hasta que la cobertura solicitada haya sido aceptada y aprobada y puesta por escrito por la Philadelphia American Life.

El solamente completar la aplicación no significa que la cobertura este vigente. Por favor permita dos a tres semanas después de aprobación para la entrega de su póliza.

GARANTIZADO PARA RENOVACION HASTA LA EDAD DE 65. LA COMPAÑÍA SE RESERVA EL

DERECHO DE CAMBIAR TARIFAS DE PRIMAS EN BASE DE CLAUSULA.

Usted tiene el derecho de renovar esta póliza hasta la primera fecha de vencimiento de la prima o inmediatamente después que cumpla 65 años.

Nos reservamos el derecho, sujeto a 45 días por escrito, para establecer un nuevo plan de tarifas primas;

tal plan de tarifas será efectivo en la siguiente fecha de cierre de la prima para todos o para otra clase de

asegurado por la póliza. Las primas pueden cambiar debido a la edad cumplida. Por favor lea la Estipu-

lación de Cambios de Tarifas Primas con cuidado que este en la póliza.

Condición Pre-Existente significa una condición para la cual tratamiento médico fue proveída o recomendada por un médico o para cuales medicinas fueron prescriptas dentro de 12 meses antes de la Fecha de Vigencia de cobertura para la persona. Una condición no será considerada condición prexistente después de que la fecha en que una persona fue cubierta por este plan por 12 meses consecutivos.

DIEZ DIAS DE PRUEBA Después de haber recibido la póliza, usted tiene 10 días para pedir un rembolso completo de las primas pagadas si usted no está satisfecho por alguna razón. Envíenos la póliza con su petición de cancelación por escrito a nuestra oficina principal. Le rembolsaremos rápidamente el costo incurrido ya pagado, el seguro será cancelado.

Los beneficios y la disponibilidad varían por estados