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REVISTA

EDITORIAL •

ÉTICA

Boa parte deste número da Revista é preenchida com temas relacionados com Ética e Deontologia. Na rubrica de opinião, um oportuno texto do Professor Barahona Fernandes e nas páginas do dossier o resumo de algumas das comunicações apresentadas no III Congresso Internacional de Ética, uma iniciativa da Ordem dos Médicos de França. ·Além disso, são publicados também dois documentos enviados pelo Conselho Nacional de Ética e Deontologia. Quis o acaso que a recepção destes textos, de proveniência diversa e da autoria de especialistas de diferentes áreas, ocorresse num momento em que esses temas ganham renovada actualidade.

De facto, a Classe Médica tem estado, nos últimos anos, em foco com temas que, de uma forma ou outra, acabam por cair nas malhas da Ética e da Deontologia. Inseminação artificial, transplante de órgãos e eutanásia são apenas alguns exemplos.

E como se não bastassem as dificuldades e as dúvidas que os novos conhecimentos e o desenvolvimento das novas tecnologias médicas nos colocam quase diariamente nos planos ético e deontológico, a Classe Médica é também confrontada com a crescente «agressividade» da indústria farmacêutica.

O problema não é novo, mas ciente de que ele ganhava novos contornos em Portugal e preocupado com a situação, o Conselho Nacional de Ética e Deontologia tornou público em comunicado, publicado na Revista da Ordem dos Médicos, a sua posição relativamente a determinadas campanhas que tinham como alvo a Classe Médica. Isto bastante antes da Comunicação Social ter relatado com razoável pormenor alguns casos.

Sempre em busca de matéria para criticar a Profissão e com reconhecida aptência para atrib,uir ao todo acções de uma parcela mínima, muitos procuraram rapidamente retirar proveitos e ensaiar campanhas a partir desses casos.

Sem ilibar os colegas que embarcaram em propostas nada dignificantes, a Ordem dos Médicos não pode também deixar de lamentar que os responsáveis por determinados Laboratórios tenham optado por fórmulas que, embora impróprias para quem as aceita, também não dignificam quem a promove.

São casos para esquecer e que não deverão repetir-se.

ORDEM DOS MÉDICOS - 3

REVISTA

Director

Manuel E. Machado Macedo

Redactores

Bernardo Teixeira Coelho

José Carlos Couto Soares Pacheco

Rui-de Melo Pato

Manuel António Leitão da Silva

Fernando Costa e Sousa

José Germano Rego de Sousa

MARÇO 1991

Depósito Legal n.' 7421/85

Propriedade, Admlnlstraçio e Redacçio:

Ordem dos Médicos Avenida Almirante Reis, 242, 2. º Esq.

Telef. 80 54 12 - 1000 LISBOA

Preço avulso: 200$00

PUBLICAÇÃO MENSAL

27 500 exemplares

Execução gràflca:

Sogapal, Lda. Casal da Fonte/ Porto de Paiã

Telefs. 4790142/49 - 2675 ODIVELAS

4 - ORDEM DOS MÉDICOS

SUMÁRIO

OPINIÃO .::._ «ÉTICA E VALORES HUMANOS», um artigo do Prof. Barahona Fernandes. Em foco, as questões éticas e deontológicas que se colocam aos médicos.

(pág. 6)

· ACTUALIDADE - Dois documentos apreciadospelo Conselho Nacional de Ética e Deontologia Médicas, remetidos pela Comissão de Ética do Hospital deS. João.

(pág. 10)

DOSSIER - Resumo de algumas das comunicações apresentadas dos especialistas de diferentes áreas no «3.° Congres D'Ethique Medicale», uma iniciativa da Ordem dos Médicos de França e que decorr�u em Paris, nos dias 9 e 10 de Março.

(pág. 23)

OPIN/ÂO

,

ETICA E

VALORES HUMANOS

• PROF. BARAHONA FERNANDES

O bom senso, a «Arte do Clínico» e a formação «moral» dos médicos -tradicionalmente formulada no clássico juramento de Hipócrates - respeitou desde sempre determinados limites para as nossas intervenções profissionais -frente aos valores do «humano», aos autênticos interesses dos nossos doentes - ante o viver, o sofrer e o morrer.

Dito mais brevemente:

- Ao cuidar do sofrimento do Homem, temos que consciencializar claramente que nem tudo que é possíveldeve ser feito.

Tem-se multiplicado recentementeos esforços para superar os excessosdo tecnicismo científico, humanizando a pragmática da clínica. Em1969 defendemos essas tendênciascomo «Medicina Humana» completando os dados objectiváveis com asvivências pessoais do «dolente» ( o sofrer causado pela «doença» e os conflitos que implica) e referindo todo oacontecer à personalidade na situaçãode «estar enfermo» em relação com omédico e o conjunto do ambiente,tanto ecológico como sócio-históricocultural.

Além desta Humanização da medicina, levanta-se cada vez mais o problema da valoração da qualidade éticados actos médicos. Ou seja a reflexãoda validade, legitimidade e justezadas decisões clínicas e da investigaçãodeterminadas pelos extraordináriosprogressos das ciências médicas.

Já não basta a formalização legal edeontológica das regras, preceitos einterdições do nosso proceder. Carecemos de nos sensibilizar a uma reflexão mais aprofundada e sócio-histórico culturalmente fundamentada dos«problemas de consciência» levantados em cada caso clínico. Daí o interesse e a necessidade da Ética: a filsofia dos valores:

1) Até cerca de meados do nossoséculo, a deontologia médica «a moral da profissão» aprendia-se atravésdos exemplos de condutas tidas por dignas, justas e virtuosas dos nossosmaiores Mestres das Ciências Médicas, da sua «Arte» e de outros médicos ou de autores famosos que cadaqual mais ou menos reflectidamentetomava como paradigma.


A partir dos anos 50, nomeadamente com a iniciativa do ensino daPsicologia Médica ( como propedêutica «antropológica» da medicina clínica) começou.também, na Faculdadede Medicina de Lisboa, Miller Guerraa reger o Curso de Deontologia ( eainda da História da Medicina).

Já não basta a formalização legal e deontológica das regras, preceitos e interdições do nosso proceder. Carecemos de nos sensibilizar a uma reflexão mais aprofundada e sócio-histórico culturalmente fundamentada dos «problemas de consciência» levantados em cada caso clinico. Daí o interesse e a necessidade da Ética: a filosofia dos valores.

Eram disciplinas «humanísticas»que vinham completar a apredizagemdas ciências naturalistas, na épocaainda com forte raiz positivista, ligadas aos «factos», aos «dados» de observação e não considerando «científica» a análise das vivências e apreciações espirituais.

Os extraordinários progressos recentes das Ciências Médicas em todosos campos (até na psiquiatria biológica explicativa, fundo em que assenta a psicopatologia compreensiva)levantaram problemas humanos eticamente cada vez mais difíceis. Pensese apenas na cirúrgia das implant ções de órgãos, reanimação, nas diáh ses, as fecundações in vitro, planeamento familiar e aborto preventivo eas terapêuticas incisivas (com efeitoscolaterais, tantas vezes perturbadoras) pelos antibióticos, psicofármacos, anti-imunitários, etc.

Muitos pensarão que bastaria apenas o mellhor descernimento e legítima aplicação a cada caso em si, dasnormas e das regras, das obrigações epreceitos deontológicos formais.

2) As dúvidas e controvérsias sobre a validade ética destes e outroscasos em que há que tomar decisões graves (operar, reanimar, ou não ! )obrigam e esta palavra, já por si, implica um dever ético!) a reflectir sobreo problema. São situações (por ex. um coma prolongado, um estado«apático» com vigilidade elementar eactividades exclusivamente vitais e reflexas, em que é difícil encontrar «melhor solução». Jaspers chamo lhes «situações limites», em que se debate o viver ou morrer, a angústia dosofrimento e dos riscos das decisõesinabaláveis.

São situações irrevogáveis, «extremas», em que por exemplo se levantaa hipótese da «eutanásia» - do «bemmorrer». Deve o médico abster-se (ou não) de incrementar e prolongar asterapias intensivas, havendo com altaprobabilidade um prognóstico totalmente fechado, ou sofrimentos intoleráveis e insanáveis. Será permitido aoclínico não ficar apenas «passivo» eagir no sentido de apressar o fim deum vegetar sem significação humana?*

3) Nestas situações não basta o saber científico. O que importa é a «sabedoria» do clínico, que tem de decidir (ou não) intervir sobre o Homemdoente. Algo de análogo, embora menos dramático, se dá todos os dias, ao

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diagnosticar, receitar, operar ou planear um tratamento, medidas preventivas, promover a Saúde - tantas vezes em circunstâncias difíceis e problemáticas.

É então que são necessárias reflexões que são o objecto, das chamadas disciplinas éticas, ou seja da filosofia moral ou (axiologia) - o conjunto de saberes e de juízos da apreciação, decisão e aplicação das «normas» e dos «valores».

Trata-se pois, não daquilo que é -o ser - mas daquilo que «deve ser»que é justo, legítimo, valioso, desejável. .. dito numa palavra: para deverser considerado um «bem».

Na clínica há pois que atender não só aos «saberes» mas também aos «deveres». São os «valores» essencialmente humanos, que constituem o

er moral» e outras facetas do que amamos a Pessoa cultural ( o «ser

espiritual pessoal» ligado ao espírito objectivo) formado e aceite em cada grupo e sociedade e internalizado e elaborado por cada indivíduo, como o seu peculiar modo de (ser espiritualpessoal). Não basta o intelecto (os·processos cognitivos, o saber). Entraem acção o valorar o apreciar e ajuizar que dizem respeito à finalidade,ao sentido, à legitimidade, à «virtude» dos nossos actos.

4) Na prática quotidiana as reflexões éticas respondem à pergunta: «o que devemos fazer nas circunstâncias peculiares à profissão médica? Tomada no seu melhor significado humano - o Homem médico está em relação, não só empática, mas também activa e interveniente, face ao Homem doente. Estão em jogo processos cognitivos (o diagnóstico, etc.) mas

mbém afectivos e decisórios. Além Logos, o Pathos ...

Nessa situação de intrarelação dãose múltiplas interacções recíprocas entre as personalidades e com o ambiente sócio-histórico-cultural (e também bio-físico, ecológico, agora altamente tecnificado ).

Os cuidados médicos, além de deverem ter uma base científica e uma técnica adequada, devem também ser eticamente válidos, quer dizer «certos», justos, legítimos. Dito singelamente visando o «bem» e só o bem dos nossos doentes.

5) Afinal tratar-se-ia de banalidades que estão no espírito de todos os médicos. Como homens que somos, podemos «falhar», cometer erros, injustiças, desacertos nas nossas decisões. Somos mesmo «perturbáveis» pelas circunstâncias em que nos concentrarmos. Pense-se apenas nas decisões cirúrgicas, nos tratamentos intensivos, especiais e mesmo nas tera-

OPINIÂO

pias actuais fortissimamente incisivas, que não discutiremos em pormenor.

6) Os avanços da medicina biológica (bioquímica, genética, imunologia, psico-fisiologia, imagiologia, etc.) nem sempre são considerados de modo «convergente» (como propusemos no nosso ensino) com os aspectos humanos - entre os quais a ética assumiu recentemente um papel de relevo. Daí as tendências para um certo «dualismo» neo-cartesiano ... A chamada «bio-ética» tende conceptualmente a ser encarada nessa perspectiva, apoiando-se mais na «filosofia analítica» e na dita «meta-ética dos

Os cuidados médicos, além de deverem ter uma base científica e uma técnica adequada, devem também ser eticamente válidos,

quer dizer «certos», justos, legítimos. Dito singelamente visando o «bem» e só o bem dos nossos doentes.

anglo-saxões. Devemos-lhe, no entanto, muitos sãos e justos critérios sobre o valor de certas decisões esclarecidas e outras. Por exemplo: diagnostica-se com os actuais métodos sofisticados uma grave anomalia genética no embrião (ou já no feto). Deve-se ou não interromper a gravidez? São conhecidas as oposiçães (religiosas e legais) contra a prática genérica do aborto. Nesse caso especial, quais os valores em questão? Quando não há probabilidade de nascer uma criança com possibilidades de desenvolvimento autenticamente humano; quando os progenitores dão o seu consentimento? E nenhum deles está afectado psicopatologicamente para ser capaz de tal decisão. Quando os clínicos chegam a um consenso sobre o prognóstico ... Qual é o valor de

vida, do existir bio-psico-sócio-cultural ( «há quem fale da alma») desse «ente» em evolução para numa situação insanável. Quais as virtudes de preservar esse viver biológico sem uma finalidade e sentido humanizáveis? O que será moral e legítimo fazer? Qual o valor de viver nessas circunstâncias? Quem deve assumir a responsabilidade e os encargos de um ser vivo não plenamente humanizado? Como escolher entre as centenas de casos em questão aqueles que devem ou não ser ainda ajudados a viver?

7) Nestas e outras circunstânciastorna-se necessário definir uma hierarquia de valores compreendendo a sua nova significação. E o problema do «ethos» que vem dos gregos, da «moralidade» tão discutida na idade média e no século XVIII ( atingindo feições prejorativas nos ditos «moralistas», e depois na «dupla moral» possibilidades «bem humana» por falível e perturbável. ..

Não é possível tratar aqui dessa problemática ético-filosófica. Se ousamos propor o uso do conceito de «antropoética» é porque pensamos -a partir da nossa experiência de mais de meio século de cuidar dos que sofrem - que é necessária uma visão global («conspectiva» - ou seja actual e retro- e prospectiva) dos problemas humanos - a todos os níveis - tanto biológicos como psicológicos e sociais.

8) A ética da problemática humana- a antropoética - radica-se destemodo no nosso ponto de vista convergente ( das múltiplas disciplinas em interacção multidisciplinar e a co-acçãotanto naturalistas como humanistas)liga-se o nosso modelo da personalidade que centra essas disciplinas noestudo da pessoa humana ( as múltiplas «antropociências»).

Dizemos aqui apenas que supervisando as controvérsias por exemplo entre o «freudismo» e o «psicologismo fenomenológico» e o «sociologismo», «espiritualismo», etc., podem-se diferenciar na personalidade em situação no Mundo múltiplos «sistemas funcionais» hierarquizados -desde a base orgânica (anatomo-fisiológica e biológica) e, assentando neste, o «fundo vital» (já bio-psicológico) e apoiando-se na última, os processos afectivos, cognitivos básicos até as superestruturas (já sócio-culturalmente modeladas) do carácter, do intelecto e da Pessoa cultural, já referida.

Ao contrário das tendências aristotélicas-kantianas de formalizar os valores de modo categorial (a priori) e partindo de Scheller e Nicolai Hartmann, podemos neste modelo referir


.os valores às diferentes categorias de afectos ( desde os vitais - o valor da «vida» até aos anímicos (o valor da simpatia, do amor. .. ) e os espirituais como as diferentes virtudes (que todos conhecemos já como maior componente do Logos, o ser justo, digno, sincero, autêntico, responsável, autocrítica, auto-controlado ...

Neste conjunto complexo há uma acentuada relatividade e mesmo hierarquia dos valores, de modo comparável ao que se dá com os «sistemas funcionais» da personalidade. Assim por ex. o valor da força, da energia, para a acção (ao nível organo-vital) é a base para os valores de ocupação do trabalho, do gosto ein aprender ( de começo de modo senso-motor na primeira infância) e depois mais concreto sobre o objecto presente e só na aproximação da adolescência, lógicodedutivo, abstracta. Nesses diferentes níveis estão os valores do «jogo» (prazeres lúdicos) da execução de tarefas, do domínio da linguagem, da sabedoria do seu uso escrupuloso e sensato *.

9) Todos estes sistemas funcionaise valores conexos se referem e centram no Eu o Proprium, o «Self», origem das decisões com valia ética, com auto-determinação, liberdade, decisão responsável e auto-crítica.

Os problemas éticos da Psiquiatria, que não é possível abordar agora, exigem consieração, por vezes muito difícil e delicada, destes e outros valores ligados ao viver e existir pessoais, em relação com a família e a sociedade; o v.g. o atestar do médico sobre a capacidade de trabalho, de governar os seus bens, de ser ou não imputável ( e responsável) pelas suas faltas e delitos ... e outros problemas da Psiquiatria forense. Outros casos dizem respeito aos problemas de interesse na práxis, como o consentimento esclarecedor pelo próprio enfermo de um certo tratamento, da sua ou não hospitalização, acompanhamento e apoio, etc.

10) Dada a multidisciplinaridade eenorme complexidade das decisões éticas e as responsabilidades que envolvem estes temas tanto em relação aos doentes e suas famílias como mesmo em relação aos próprios médicos assistentes, tantas vezes inseguros na autonomia das suas decisões, resolveu-se constituir e institucionalizar grupos de trabalho de diferentes especialidades (também em medicina legal, sociologia, direito e outras disciplinas)) para formular consensos deliberativos e decisórios melhor (eticamente) fundamentados.

A recém formada Comissão Ética da Faculdade de Medicina de Lisboa e do Hospital de Santa Maria (agora em boa hora, irmanados nesta con-


OPINIÂO

Têm sido muito discutidas as relações do sentido ético com os processos lógicos. Também neste campo se dá a luta entre «Mente» e «Razão». Certos extremistas pretendem mesmo reduzir a ética ao «instinto» quando na realidade humana normal os valores éticos superam precisamente os impulsos vitais, avaliam-nos e escolhem e decidem («vontade») aqueles que «devem» ser efectivados.

juntura) já iniciou os seus trabalhos e · teve a amabilidade de me convidar aexpor algumas reflexões que exponhoà vossa crítica nesta nota preliminar.

Junto da Presidência do Conselhode Ministros funciona também o"Conselho de Ética" para avaliar osproblemas·morais em questão e emitir

em base legal pareceres sobres estas questões na área da biologia, medicina e Saúde.

Terminados com o voto do aperfeiçoamento ético destas actividades. Apenas desejámos articular a teoria dos valores e seus deveres, - visto na perspectiva antropoética, - (com as normas legais adaptadas e ajustadas aos novos problemas que, cada dia, a práxis médica nos suscita e merecem atenção e reflexão de todos os participantes na magna campanha pela saúde dos portugueses.

Têm sido muito discutidas as relações do sentido ético com os processos lógicos. Também neste campo se dá a luta entre «Mente» e «Razão». Certos extremistas pretendem mesmo reduzir a ética ao «instinto» quando na realidade humana normal os valores éticos superam precisamente o impulsos vitais, avaliam-nos e esc lhem e decidem («vontade») aqueles que «devem» ser efectivados. As investigações de Piaget mostram as relações íntimas entre o desenvolvimento no adolescente dos valores éticos e dos juízos lógicos.

Nota

* A eutanásia é dada aqui apenascomo um exemplo de situação limite,«típica» da exigência de valoração ética. Referimos a lit. para a sua discussão mas não podemos omitir a nossaposição contrária à eutanásia activa -em acordo com o voto final do Colóquio sobre a Eutanásia realizado naAcademia das Ciências de Lisboa em1989. Mesmo no caso do doente estarlúcido, esclarecido e propor ele próprio o apressar da morte, esta vedade - tanto ética como legalmente -ajudar ao «suicídio» do doente. Umarelação e atitudes psicologicamentecompreensivas poderão atenuar o sofrer e facilitar um «bem morrer» -uma morte bem humanizada, que sepoderia chamar «antrogroeutanásia.

*Têm sido muito discutidas as relações dosentido ético com os processos lógicos.Também neste campo se dá a luta entre«Mente» e «Razão». Certos extremistaspretendem mesmo reduzior a ética ao «instinto» quando na realidade humana normal os valores éticos superam precisamente os impulsos vitais, avaliam-nos e escolhem e decidem («vontade») aquelesque «devem» ser efectivados. As investigações de Piaget mostram as relações íntimasentre o desenvolvimento no adolescentedos valores éticos e dos juízos lógicos.

ACTUALIDADE

A RESPONSABILIDADE CRIMINAL PQR INTERVENÇÕES E TRATAMENTOS MEDICOS

Respondendo à solicitação do Conselho Nacional de Ética e Deontologia Médicas, publicam-se neste número da Revista dois documentos remetidos pela Comissão de Ética do Hospital de S. João. São dois textos que pela sua importância e actualidade ajudam a esclarecer os médicos.

1. Anteriormente a 1 de Janeiro de1983, na vigência do Código Penal de 1852, escasseavam normas tipificadoras de crimes no âmbito do direito penal médico. As soluções encontravam-se nos princípios gerais da lei penal.

A partir de 1983 a situação legal é outra, bem diferente, com um tratamento jurídico-penal em malha muito apertada.

Com efeito, o novo Código Penal define, a par de outros casos também regulamentados por leis avulsas, o relevo penal das intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos com e sem consentimento do paciente, do aborto, da inseminação artificial, da violação do segredo profissional e funcional, dos atestados falsos, da alteração de análise e de receituário.

Vai este parecer circunscrito à apreciação das intervenções e tratamentos:

a) com autorização; b) sem autorização; e) com oposição.

a) INTERVENÇÕES E TRATAMENTOS AUTORIZADOS(art.º 150.º do Código Penal)

2.1. As intervenções e tratamentosmédicos autorizados não constituem, em princípio - e só em princípio -ofensas corporais, caso sejam verificados comutativamente os seguintes requisitos:

a) Sejam medicamente indicados;b) Sejam executados de acordo

com as leges artis por médico ou pessoa legalmente autorizada, o mesmo será que dizer sejam executados com a perfeição técnica, a sua oportunidade e conveniência ajustadas ao caso e a idoneidade dos meios utilizados, na formulação de um magistrado do Ministério Público ( cfr. Código Penal Anotado dos Drs. Manuel Leal Henriques e Manuel Simas Santos, vol. II, pág. 138):

e) Possuam finalmente terapêuticaem sentido lato, de molde a prevenir, diagnosticar, debelar ou minorar uma doença, um sofrimento, uma lesão ou fadiga corporal ou uma perturbação mental.


2.2. Tudo o mais constitui ofensas corporais porque ultrapassa a lacitude dessas actuações, nomeadamente, o caso se verifica nas intervenções em campos ainda não conhecidos e experimentados, nas intervenções não praticadas por pessoas autorizadas legalmente ou, sendo-o, sejam realizadas com incorrecta forma técnica e científica.

b) INTERVENÇÕES E TRATAMENTOS ARBITRÁRIOS

'(art.º 158.º do Código Penal)

3.1. As intervenções e tratamentoslevados a cabo sem consentimento do paciente, ou do respectivo representante legal, preenchem um crime contra a liberdade daquele, punível com prisão até três anos e multa até 120 dias.

Este crime consuma-se logo que há intervenção ou tratamento sem consentimento válido (v.g., quando o paciente está inconsciente ou quando os cuidados médicos ultrapassam o consentimento prestado).

3.2. Bastará, no entanto, o consentimento presumido, ou seja, que se verifiquem circunstâncias que permitam inferir com segurança que o consentimento não seria recusado, para ter-se como justificada a conduta do agente e não ser punido, e dois casos:

a) Só puder ser obtido o consentimento com o adiamento que implique um período para a vida ou um grave perigo para o corpo ou para a saúde -prevê-se pois, uma situação de perigo que desaconselha a espera do consentimento real (v. g., quando o médico actua para salvar um suicida em estado de inconsciência);

b) Foi dado para uma intervençãoou tratamento diferente, mas que foi realizado é imposto pelo estado dos conhecimentos ou experiência de medicina, como meio para evitar um perigo para o corpo ou para a saúde; e não se verificarem circunstâncias que permitam concluir, com segurança, que o consentimento seria recusado (caso do alargamento do campo operatório).

3.3 ... o consentimento só é eficaz -condiciona o art. 0 159. 0 do Código Pe-

nal - quando o paciente tiver sido devidamente esclarecido sobre a índole, alcance, evergadura e possívejs consequências da intervenção ou tratamento, salvo se isso implicar o esclarecimento de circunstâncias que, a serem conhecidas pelo paciente, seriam susceptíveis de lhe provocar perturbações comprometedoras da finalidade visada.

3.4. Esse consentimento pode ser expresso por qualquer meio; deve traduzir uma vontade séria, livre e esclarecida; é livremente revogável até à execução do acto; e só é eficaz se prestado por quem tenha mais de 1J.. anos e discernimento necessário, p. dendo a competência para o prestar ser deferida ao respectivo representante legal, em caso de menoridade de 14 anos ou de incapacidade (art.º 38.º do Código Penal). Como a maioridade é atingida aos 18 anos, verifica-se, neste particular, que os requisitos relativos à capacidade para a prestação do consentimento não coincidem com os requisitos da capacidade civil. A lei Penal - ao contrário da lei civil - entendeu que, em princípio, a partir dos 14 anos existe a capacidade natural para ponderar, dar conta e extensão da conduta consentida.

3.5. Se o consentimento existir mas o médico actuar sem dele estar cienteserá punido pelo crime de intervençãomédica arbitrária sob a forma de tentativa ( a pena é prevista para o crimeconsumado especialmente atenuada -art. º 23. º, n. º 2 do C.P.).

3.6. Se, diferentemente, o consen menta não existir mas por erro negligente o médico suposer verificados os seus pressupostos, será ele punido com prisão até seis meses e multa até 50 dias. Aqui a punição resultou de não ter o cuidado de averiguar, como lhe incumbia, se estavam reunidos todos os requisitos que preste relevância jurídica ao consentimento.

e) OPOSIÇÃO ÀS INTERVENÇÕES E TRATAMENTOS

(art.º 156.º do C. P.)

4.1. Coisa substancialmente diferente é a prática de intervenções e tratamentos com oposição do paciente ou do representante legal, portanto, com a existência de constrangimento.

Nesse caso configura-se o crime de coacção punível com pena de prisão até dois anos ou multa até 180 dias.

4.2. No âmbito desta situação, se

o representante legal se opuser àaconselhável intervenção ou tratamento médico quiç:1 juris?

No que respeita aos menores, caso para que concretamente é pedido este parecer, estatui o art.º 1918.º do Código Civil que, quando a segurança, a saúde, a formação moral ou a educação de um menor se encontre em perigo e não seja caso de inibição do exercício do poder paternal, pode o tribunal, a requerimento do Ministério Público ou de qualquer parente do menor a cuja guarda ele esteja confiado, de facto ou de direito, decretar as providências adequadas.

O processo vem regulado na lei Tetular de Menores mas o seu iter não se compadece com as muitas realidades vividas pelos profissionais de saúde.

O processo inicia-se com a petição · icial, que não carece de ser articula-

. O réu é citado para contestar noprazo de oito dias (art.º 195.º da lei Tutelar de Menores). Oferecida a contestação, ou findo o prazo para a sua apresentação, o juiz proferirá o despacho saneador no prazo de cinco dias. Se o julgador, neste despacho, não tiver os elementos factuais para decidir desde logo, e se mais outras diligências não se justificarem, seguirse-á a audiência de discussão e julgamento.

Tudo demasiadamente moroso. Mesmo a hipótese de uma providência cautelar estaria também nesses angustiosos casos de emergência, fora de causa. Seria um processo a instaurar, quando não estiver pendente o processo sobre a questão de fundo, o tribunal a proceder às averiguações sumárias que entenda por conveniente com vista à prolacção da decisão provisória e cautelar (art.0 157.0).

inda depois de autorizado o pedido, torização provisória entenda-se, te

ria de, em acção própria, ou na já pendente, a questão ser apreciada a final, confirmativa da decisão provisória e cautelar!

4.3 Desalentador quadro para a tomada de decisões no quotidiano das vivências de um grande Hospital. Que os devotados profissionais de saúde encontrem algum lenitivo moral no escrito pelos Profs. de Direito Figueiredo Dias e Sinde Monteiro: «Se o doente tem direito de ser tratado por um médico a quem o direito penal se não coibe de pedir inteira responsabilidade, e também do próprio interesse do médico - ou, para dizer com Hegel, do «seu direito» - que a ordem jurídica não lhe tolha, mas antes estimule o afinamento do seu sentimento de responsabilidade (BMJ n.0 332, pág. 61).

Doutor Rui Moreira de Sá e Guerra

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• ACTUALIDADE

RELAÇÃO DOS PAIS COM OS FILHOS MENORES E DOS TUTORES COM OS DEFICIENTES MENTAIS E EVENTUAL CONFLITO COM O RESPONSÁVEL DA EQUIPA DE SAÚDE

Os Profissionais de Saúde, eventualmente, poderão deparar com situações de conflito entre a esclarecida consciência profissional de adequadamente servir, proteger e curar e a oposição insensata de Pais e Tutores dos utentes menores ou deficientes mentais. As questões que se podem colocar podem ser de tipo legal, social e ético. Aqui e agora apenas referiria as que dizem respeito ao domínio ético e deontológico ficando no domínio do opinável fundamentando.

1. A questão mais frequente entrenós, é a que se refere a crianças pelas intervenções cirúrgicas necessárias e que, eventualmente, impliquem transfusões sanguíneas.

A recusa formal deste tipo de intervenções, por parte dos Pais ou Tutores, evocando razões religiosas ou outras, poderá criar situações de conflitos de consciência profissional e ou de atitudes, com eventuais repercussões legais.

2. Creio que deveríamos raciocionar nos seguintes parâmetros:

a) Os Pais e Tutores não são propriamente senhores dos Filhos ou Tutelados; deverão sim encaminhá-los para a autonomia possível, proporcionando-lhes os melhores meios educativos e sanitários disponíveis.

b) Cada pessoa, desde a fecundação, tem direito natural, inerente a cada estrututa humana, à vida e às condições adequadas para desenvolver a própria personalidade e respectivas capacidades, em vista da liberdade e responsabilidade possíveis.

e) O juízo de válor sobre o que écientifíca e tecnicamente pertinente e ajustado a cada situação, no respeitante a questões de Saúde, incumbe ao Médico, que deverá fazer o diagnóstico e prognóstico apropriados.

d) Os Pais, os Tutores e a Equipade Saúde têm uma complementar função e missão social de promoverem o bem integral da criança ou deficiente mental. E todos devem respeitar a identidade psicossomática e progressivamente social de cada pessoa em evolução mais ou menos lenta ou precária.


3. Ninguém tem o direito de intervir na mutação fundamental da personalidade doutrem e muito menos decidir sobre a vida ou a morte de inocentes, de pessoas que ainda não tiveram oportunidade de se definirem responsavelmente.

Neste sentido, os Pais ou Tutores, que pretendam impedir insensatamente o desenvolvimento dos filhos menores ou dos Tutelados:

Os Profissionais de Saúde, eventualmente, poderão deparar com situações de conflito entre a esclarecida consciência profissional de adequadamente servir, proteger e curar e a oposição insensata de Pais e Tutores dos utentes menores ou deficientes mentais.

a) Moralmente perdem o direitode se apresentarem como tais, visto que são determinadamente inimigos porque criam-lhe situações de risco de vida pelo menos de perturbações do desenvolvimento sadio.

b) Não é legítimo tomar decisõesirreversíveis sobre a vida e a identidade dos Filhos e Tutelados em nome duma perspectiva filosófica e religiosa, que não se pode presumir que é a que eles pretenderão para a própria orientação de vida adulta. E muito menos se pode pôr em risco a vida dos outros em nome duma perspectiva ética pessoal.

e) Se tomam insensatas atitudescontra a saúde e a vida dos inocentes, a sociedade tem o direito e o dever de

os proteger, retirando-lhes, prov1soria ou definitivamente, consoante os casos, a perigosa paternidade ou tutela sobre os inocentes.

4. Em casos da emergência, parece-nos que a Equipa da Saúde deverá usar os meios adequados à recuperação da saúde da criança ou de ciente mental, desde que lhe é confiado o utente, a Equipa compartilha, no domínio da saúde, uma determinada responsabilidade social, cuja solução cientifíca e técnica não deve depender da opinião de ignorantes que poriam em risco a vida ou o equilíbrio de menores.

5. Sendo pois evidente que acriança tem direito à vida, à saúde e identidade, tanto os Pais, Tutores, como a Equipa de Saúde deverão agir na linha dos melhores interesses das crianças e dos deficientes mentais. Quem agir em sentido contrário actua como inimigo dos indefesos, que deveria defender, proteger e desenvolver.

E, neste campo, poder-se-ia raciocinar em termos de cooperação e respectiva responsabilidade moral, caso os inocentes sofram danos por incúria, seja de quem for.

6. O objectivo será conseguirmelhor para a criança e o deficiente, protegendo-os da ignorância e da insensatez dos incompetentes, que se podem tornar seus reais inimigos.

O ideal seria encontrar um quadro legal que a todos protegesse dos maus tratos ou intervenções impertinentes. E neste domínio algo já se pode conseguir pela pertinente intervenção pontual do Juiz. A equipa de Saúde é que nunca deverá desistir de cumpri com a sua missão, correndo os riscos necessários, para que sejam promotores da saúde e defensores da vida humana, desde a fecundação até à morte cerebral, fazendo o que lhe seja possível para que cada pessoa, esclarecidamente, disfrute de vida de qualidade e ajude os outros a assumirem a própria vida responsavelmente.

Frei Bernardo, O.P.

NOTÍCIAS

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PREMIO BIAL

Reuniu no dia 12, no Círculo Universitário do Porto, para a sua sessão final, o Júri do Prémio Biai de Medicina Clínica - 1990, constituído pelos Professores Nuno Grande (seu Presidente), Armando Porto, da Faculdade de Medicina de Coimbra, Cordeiro Ferreira, da Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa, Eurico de Figueiredo, do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar do Porto, Falcão de Freitas, da Faculdade de Medicina do Porto e Torres Pereira, da Faculdade de Medicina de Lisboa. Este júri é formado por Catedráticos indicados pelos Conselhos Científicos daquelas Escolas Médicas e o seu Presidente escolhido dentre aqueles.

Para esta edição do Prémio, que obteve o apoio do Conselho de Reitores das Universidades, foram admitidos a concurso 33 trabalhos.

O Prémio Bial-199'0 recaiu na obra «O Diário do Orientador» da autoria do. Dr. José Manuel Falcão da Silva Tavares, Assistente de Clínica Geral no Centro de Saúde de Abrantes.

b segundo lugar foi atribuído à obra intitulada «Evolução dos Doentes Crónicos com Elevado Consumo de Consultas/ Ano, tipo de Atendimento e Relação Médico Doente», da autoria do Dr. Idalmiro Rocha Carraça, médico Clínico Geral e Psiquiatra no Centro de Saúde da Alameda em Lisboa.

Obtiveram menções honrosas os trabalhos «Dispepsia. Causas, sintomas e diagnóstico» do Dr. José Eduardo Pina Cabral, de Coimbra, «A investigação em Clínica Geral» do Prof. Rogério Gonzaga, do Porto, «Icterícia. Diagnóstico diferencial» dos Drs. Manuel Arsénio dos Santos e Adélia Simão, de Coimbra e «Oncologia para Clínicos Gerais» do Dr. Herelander Marques, do Porto.

O Prémio Biai de Medicina Clíriica, instituído em 1984, destina-se a contemplar as melhores obras de carácter científico, originais e inéditas, da autoria de, pelo menos, um médico de nacionalidade portuguesa e dirigidas ao Médico Clínico Geral.

• ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS MÉDICOS DE SAÚDE PÚBLICA

(Regulamento dos concursos de habilitação e de provimento da carreira médica de

saúde pública)

1. No que diz respeito aos aspectos globais deste novo diploma nada se alterou de substancial relativamente ao anterior, a Portaria n.º 146/89 de 28 de Fevereiro, agora revogada. As alterações dizem somente respeito aos concursos de habilitação e de provimento para· chefe de serviço de saúde pública, e isto por força do Decreto-Lei n.0 73/90 de 06 de Março.

A revisão da Portaria anterior_ era desejável e urgente, pois apesar da sua curta vigência, demonstrou-se impraticável no que dizia respeito à hierarquização dos concorrentes ao provimento de assistentes de saúde pública. A desadequação a uma justa distribuição qualitativa dos mesmos, permitindo que um candidato ficasse em 11. 0 lugar no concurso em determinada A.R.S., e com os mesmos concorrentes, ficasse em 3.º lugar noutra A.R.S., impunha a sua revisão. Surpreendentemente, até porque o maior número de concorrentes é e será exactamente para os concursos de provimento para assistente de saúde pública, a nova Portaria copia da anterior pontos e vírgulas. As impugnações, a desconfiança e a insatisfação continuarão, com prejuízo e desmotivação dos concorrentes, sobretudo com graves prejuízos para os Serviços, pelo longo período que medeia entre o aviso de abertura e a data de provimento o que conduz ao desprestígio do Ministério da Saúde.

2. Os diplomas de idoneidade contêmerro demasiado desagradável para os médicos desta carreira, sobre o qual qualquer outro comentário para além do que já manifestámos telegraficamente em 18/2/91, se tornará desagradável.

3. Os aspectos mais valorizados nasavaliações curriculares dos vários concursos, ou não fazem parte do perfil do médico de saúde pública definido no Decreto-Lei n. 0 73/90 de 06 de Março, ou são os aspectos complementares do mesmo. Parece privilegiar-se a investigação não pertinente para os problemas de saúde da população em que está inserida, a publicação de artigos ou trabalhos, a inscrição em congressos, seminários e conferências, em vez do desenvolvimento de intervenção programada, do diagnóstico da situação, da promoção da educação para a saúde, do desenvolvimento da articulação intersectorial, da responsabilização pelos núcleos de planeamento e controlo, etc.

4. A homologação do diploma que confere o grau de especialista em saúde pública deve competir ao organismo responsável pela formação médica complementar, a nível do Ministério da Saúde - o Departamento de Recursos Humanos, e não a Direcção-Geral de Cuidados de Saúde Primários que não tem essa competência.

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REUNIÃO DA SECÇÃO MONOESPECIALIZADA DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO

Novembro de 1990 - Bruxelas

Ordem do dia: - Alocução do Presidente.- Aprovação da acta da reunião

anterior (Março/90).- Relatório do Secretariado.- Relatório do Tesoureiro.- Discussão do relatório sobre o

ensino da Especialidade na CEE.Projecto de síntese.

- Congresso de Dresde em 1992.- Eleição do novo Presidente da

Secção.- Questões diversas.

Reunião realizada na sede daUEMS, marcada pela apresentação, estudo e discussão de questões importantes e ainda pelas visitas do Secretário-Geral cessante, Prof. Dr. Guy Des Maretz, e a do actual Secretário-Geral, Dr. Peiffer.

Estiveram ausentes os representantes da Grécia, Luxemburgo, Grã-Bretanha, Dinamarca e Irlanda.

Os trabalhos começaram com uma breve alocução do Presidente da Secção, Prof. Dr. André Bardot, que cessa funções por virtude de regra estatutária da UEMS, que se congratulou pelo trabalho já realizado, nomeadamente, citando as mais importantes, a elaboração do Livro Branco da Especialidade, compilação e estudo sobre acessibilidade, formação, titulação, demografia, etc., da Especialidade, reclassificação socio-profissional do doente inválido. Considerou que o conhecimento actual do estado da Especialidade nos países comunitários permite elaborar, desde já, o Regulamento de um Colégio Europeu (aliás, na senda de alguns já existentes -Anestesiologia, Urologia) em que um dos seus objectivos será o estudo sobre as bases de ensino teórico e prático da Especialidade.

Antes de finalizar, além da comunicação do falecimento do Dr. Konings (representante belga) e da apresentação de mais um representante espanhol Dr.ª Raquel Vallero, informou-nos ' do reconhecimento da MedicinaFísica e de Reabilitação como especialidade independente na Grã-Bretanha (Abril/90).

Ponto 2 Aprovado por unanimidade.

Ponto 3 O secretário de Secção, Dr. Ma

couin, depois de relatar a correspon-

NOTÍCIAS

dência recebida, procedeu à leitura das normas (Regulamento Interior da UEMS) para a eleição do novo Presidente e, ainda, do artigo 24. º da ROi, respeitante à composição das Secções Monoespecializadas, que « ... são encarregadas pelo Conselho de Direcção do estudo dos problemas levantados pelo Tratado de Roma respeitantes à definição, formação, qualificação e exercício da profissão na especialidade visada». Como se vê, a competência que lhes é delegada é fundamental na preparação para a futura adopção do Regulamento Estatutário do Colégio Europeu de Medicina Física e Reabilitação -' CEMPR.

Ponto 4 O relatório do Tesoureiro será apre

sentado somente na próxima reunião. De assinalar o cumprimento das

quotas por Portugal.

Ponto 6 Dr. Gadomski (Alemanha) referiu

-se multo sucintamente ao Congresso Internacional a realizar em Dresde (Setembro/92), sob auspício da Federação Europeia de Medicina Física e de Reabilitação, de que é Presidente o Dr. Van Oeste!.

Ponto 7 Para o cargo de Presidente, apresen

taram-se três candidatos, tendo sido eleito, por escrutínio secreto, o Prof. Dr. Luis Pablo Rodriguez e Rodriguez (Espanha). Ponto 8

Levantado pela representação espanhola o problema Cuidados de Saúde Primária/Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, mas, dado o adiantado da hora, foi inscrito na agenda da próxima reunião.

Caberá aqui o conhecimento da resolução D8909 (adopção por unanimidade em Abril/89) do Comité Permanente .dos Médicos Europeus, que a seguir se apresenta.

«L'évolution des techniques et !e dévelopment incontrôlé des centres de formation pour auxiliaires médicaux concernés par Ia réadaptation dans Ies douze-pays de la Communauté Européenne, rendent de plus en plus necessaire, Iorsqu'ils doivent intervenir dans une struture de soins multidisciplinaire, l'intégration de ces auxiliaires médicaux dans une équipe dirigée par um médecin spécialiste compétent en réadaptation.

- que se soit un médecin spécialisteformé em readaptation dans sa discipline dirigeant une équipe monospécialisée chargée du traitement de ces patients, ou

- que se soit un médecin spécia�ist.eformé em readaptation dans sa d1sc1-pline dirigeant une équipe monospécialisée chargée du traitement de ces patients, ou . . . . - que se soit un médecm special�steen Médecine Physique et Réadaptat10n dirigeant une équipe polyspécialisée capable de prendre en charg.e, ei:i, coll�boration étroite avec le medecm tra1-tant, les patients que lui adressent l�s autres médecins, spécialistes ou ommpraticiens, pour tout ou partie de Ieur traitement de réadaptation, selon Ie choix opéré par !e médecin traitant en accord avec !e patient.

Dans toute équipe de réadaptation ainsi integrée, la responsabilité du diagnostic et du traitement ne peut être assumée que par !e médecin compétent. Celui-ci, seu!, peut juger de l'opportunité de modifier le traiteme prescrit ou d'en adapter Ie mod d'administration, en tenant compte des avis et suggestions que les autres membres de I'équipe, ayant un contact privilégié avec !e patient, ont la faculté d'émettre à I'occasion des réunions de travai! régulierement organisées en équipe.

Dans tous les cas, la décision et Ia responsabilité terminales restent du seu) :ressort du médecin compétent.

Esta Resolução mereceu, nesta reunião, alteração, que se pretende ratificada pelo Comité Permanente, passando a sua redacção a ser: « ... em toda a estrutura de cuidados de reabilitação, quer sejam serviços de reabilitação de hospitais públicos ou privados, ou nos serviços de reabilitação de policlínicas, a direcção de equipa médica e de reabilitação, deve ser assumida pelo médico especialista em Medicina Física e de Reabilitação ... ».

Ponto 5 Embora a ordem estabelecida para

esta reunião tivesse sofrido alteração em todos os pontos, nós conservamo-la, reservando somente para o fim este ponto que passou ao título Estudo do Projecto de Estatuto do Colégio Europeu de Medicina Física e de Reabilitação - CEMPR, que se junta na integra, bem como sua nota explicativa.

Este projecto, após divulgação a todos os Colegas da Especialidade para reflexão crítica, será de novo exaustivamente apreciado, face a alterações pertinentes sugeridas pela Classe nos países comunitários, antes de ser adoptado definitivamente.

* * *

Agendada a próxima reumao da Secção Monoespecializada de Medicina Física e de Reabilitação para 4 de Abril de 1991, Paris.

NOTÍCIAS

X INfflRMTIOML CONGIIBSS

OF EMEKGENCY SUK<IBKY

Usbon, June 16 • 19, 1991

Vai decorrer em Lisboa, de 16 a 19 de Junho, o X Congresso Internacional de Urgência. Cirúrgica. O presidente de Honra do Congresso é o Dr. José Augusto Borges de Almeida, enquanto a presidência da Comissão Organizadora está a cargo do Dr. Jorge dos Santos Bessa

COMPETÊNCIA DE IMUNOHEMOTERAPIA

CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

1 - Chefes de Serviço e Assistentes Hospitalares graduados oriundos de serviços de Imunohemoterapia e/ou de serviços com as valências de Hematologia Clínica e Imunohemoterapia.

2 - Assistentes Hospitalares de Imunohemoterapia mediante apreciação curricular.

3 - Assistentes Hospitalares de Hematologia Clínica e Patologia Clínica com pelo menos 18 meses de actividade em Serviço Hospitalar de Imunohemoterapia, mediante apreciação curricular.

4 - Qualquer médico com curriculum que não se enquadrando nos padrões anteriores, demonstre possuir condições para ser admitido por consenso.

Os curricula serão avaliados caso a caso e a decisão final dependerá do Conselho Nacional Executivo sob parecer da Comissão de Admissão por Consenso.

ESPECIALIDADE DE SAÚDE PÚBLICA

NORMAS DE ADMISSÃO

De acordo com a decisão do Conselho Nacional Executivo poderão requerer a sua inscrição no Colégio de Especialidade de Saúde Pública da Ordem dos Médicos, os médicos de nacionalidade portuguesa que satisfaçam cumulativamente os seguintes requesitos: a) Possuir pelo menos o primeiro grau da Carreira Médica de Saúde Pública,

conferido pela entidade competente do Ministério da Saúde.b) Ter frequentado com aproveitamento um Curso de Saúde Pública com a

duração mínima de um ano lectivo.c) Ter exercido funções compatíveis com a prática médica de Saúde Pública

durante pelo menos três anos.Recomenda-se que o período de apresentação das candidaturas seja de 6

meses a partir da divulgação destas normas.


CURSO INTERNACIONAL DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA

Curso Internacional de Oncologia Pediátricà - 7 e 8 de Outubro de 1991, Centro de Lisboa do Instituto Português de Oncologia Pediátrica.

O Programa será constituído por Conferências, Lições e uma Mesa Redonda. As primeiras versarão o Diagnóstico e a Tecnologia Moderna e o Treino de um Cirurgião Pediatra Oncologista. As segundas versarão Marcadores, Biologia Molecular e Citogénica, Resistência aos Fármacos em Quimioterapia, Avanços em Patologia Morfológica, Leucémias, Linfomas Hodgkinianos e não Hodgkinianos, Transplantação de Medula Óssea, neuroblastomas, Radomiosarcomas, Tumores das Partes Moles (par além de radomiosarcomas), Tumor de Células Germinais, Infecção no doente Imuno deprimido. Finalmente a Mesa Redonda versará o «Tratamento Conservador ou Radical em Cirurgia Pediátrica». Haverá ainda uma apresentação da forma como Organizar um Departamento de Oncologia Pediátrica, com referência às Instalações recentemente inauguradas no Centro de Lisboa do Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil.

A língua oficial será o inglês. Como prelectores estrangeiros

conta-se já com a presença de nomes como Giulio D'Angio, Mark Nesbitt, Cario Dominici, Danny Miller, Heather Me Dowell, W. Delepine, Daniel Hays.

A inscrição antes de 1 de Julho será no valor de 100 ECUs, antes de 5 de Outubro de 150 ECUs e depois de 5 de Outubro de 200 ECUs. Para Membros da Sociedade Portugues de Oncologia Pediátrica o valor da inscrição será respectivamente de: 10, 15 e 20 000$00.

Todos os interessados em participar deverão dirigir-se ao Secretariado do Curso: Serviço de pediatria - Centro de Lisboa - Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil - Palhavã - Lisboa - Portugal Tel. 72 65 16/726 90 52/726 73 37.

Este Curso é apoiado não só pelo Centro de Lisboa do Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil como pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, pela Sociedade Portuguesa de Cirurgiões Pediatras e pelo Núcleo Regional do Sul da Liga Portuguesa Contra o Cancro.

Course Coordinator

Prof. Dr. A. Gentil Martins

NOTÍCIAS

CARTA AO-MINISTRO DA SAÚDE Em Março do corrente ano, o Conselho Nacional da Ordem dos Médicos enviou ao Senhor Ministro da Saúde a carta que

aqui se reproduz. Trata-se, acima de tudo, de um balanço das relações entre a Ordem dos Médicos e a Tutela durante o último ano.

Senhor Ministro da Saúde,

Excelência,

Decorrido cerca de um ano do início das funções que desempenha julgou pertinente o Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos fazer um balanço das relações entre as duas instituições no seu duplo aspecto da forma que revestiram e dos resultados objectivos alcançados.

a) Quanto à forma.

Após um longo período tumultuosode relaçõe bastante difíceis com o seu antecessor foi com o maior agrado que este Conselho registou uma atitude inteiramente diferente por parte de Vossa Excelência. Só tem de agradecer a forma aberta, afável e de fácil comunicação que marcou todos os encontros formais ou informais que tiveram lugar.

Não pode deixar de sublinhar este Conselho o facto de terem cessado todas as manifestações públicas de animosidade desse Ministério relativamente à Classe Médica e, em particular, à sua Ordem.

Tomou este Conselho boa nota dos protestos reiterados por parte de Vossa Excelência de considerar, como seria aliás natural, a Ordem dos Médicos como interlocutor privilegiado cuja opinião seria respeitada e acolhida para, dentro dos condicionalismos políticos existentes, pautar a sua política face aos problemas dos Médicos e da Saúde em geral. Registou também com esperança este Conselho a coincidência entre as metas expostas por Vossa Excelência e os princípios programáticos que o orientam.

Aliás este facto foi comprovado pela acção positiva que Vossa Excelência assumiu nas negociações que tiveram lugar entre este Conselho e o Grupo Parlamentar do PSD a respeito da reformulação da Lei de Bases da Saúde.

Foi este convencimento que levou este Conselho a adoptar uma atitude da maior colaboração e certa expectativa que permitisse a Vossa Excelência tempo, por um lado para alcançar um conhecimento informado dos assuntos, e, por outro, distanciamento que evitasse uma mudança brusca de orientação, que compreendíamos ser politicamente difícil.


Com a maior franqueza verificámos perante o desenrolar dos acontecimentos que talvez essa atitude não se tivesse justificado ou tivesse porventura sido mal interpretada.

b) Quanto aos resultados.

Tentemos observar duma forma friae desapaixonada os factos mais relevantes que tiveram objectivamente lugar durante este ano, no duplo aspecto do que se não fez e do que aconteceu.

A- Por omissão.

1 - Não foi alterado o Dec. -Lei 73/90, referente a Carreiras Médicas. Por exemplo a designação de Especialista Hospitalar mantém-se inalterada.

2 - Não foi alterado positivamente o Dec.-Lei 19/88, referente à Gestão Hospitalar.

3 - Não foi alterado o Dec. -Lei 90/88 referente ao regime de trabalho dos Internos, nomeadamente no que se refere à exclusividade obrigatória.

4 - Não foram alterados os despachos n.0

' 3, 4 e 5 de 89 que restringem a liberdade de escolha e pervertem o espírito da Convenção.

5 - Não foi reformulado o quadro das Convenções quer no aspecto de forma contratual, quer financeiro, assistindo-se objectivamente à sua progressiva atrofia quer por dificuldade de acesso quer por estrangulamento financeiro.

6 - Não foi nomeada a Comissão tendo em vista a harmonização de idoneidades, especialidades e curricula de Internato que Vossa Excelência propusera.

7 - Não houve continuidade nas negociações relativamente ao Estatuto Disciplinar.

B- Por acção.

1 - Foi publicado, contra a opinião da Ordem dos Médicos, um diploma sobre Convenção em Clínica Geral. (Port.ª 667 /90).

2 - Foi publicada a Portaria 425/90, que regulamenta o Processo de Formação Específica em Exercicio dos Médicos Clínicos Gerais da Carreira Médica de Clínica

Geral, sem que a Ordem tivesse sido ouvida.

3 - Foi publicado, contra a opinião da Ordem dos Médicos, um Diploma sobre o exercício de Clínica privada nos Hospitais Públicos (Despacho 14/90).

4 - Os pontos fundamentais de principio que apresentamos como crítica ao projecto sobre Pré�Carreira (definição de áreas, curricula, idoneidades e regimes de trabalho) não foram tomados em conta na resposta desse Ministério, que se cingiu a aspectos meramente acessórios e instrumentais.

5 - Contrariamente ao que tinha sido requerido por esta Ordem, a presidência dos Júris dos Concursos de provimento para os lugares de assistente manteve um carácter administrativo na linha da tutela e não técnico (Portaria 116/91) e, bem pelo contrário, alargou-se esse sistema aos concursos de provimento de Chefes de Serviço. (Port.ª 114/91).

Senhor Ministro, pensamos que os exemplos são suficientes. Os factos falam por si e afigura-se desnecessário adjectivá-los.

Aguardamos, com o maior empenho, da parte de Vossa Excelência um esforço de convergência entre o discurso e a praxis objectiva.

Se assim não for, não poderemos por mais tempo deixar de fazer eco a profundo mal-estar existente nas estruturas médicas e cuja expressão nos chega pelos mais variados canais, como com certeza também a Vossa Excelência.

Temos consciência do risco assumido para a nossa imagem junto da classe que representamos ao escolher a orientação referida no convencimento de que os assuntos se resolvessem a contento geral.

Não desejamos prolongar por muito mais tempo esta postura sob pena de sermos, justamente, acusados de laxismo e conivência pela Classe Médica, à qual sentimos obrigação de transmitir as reflexões que levamos neste momento à consideração de Vossa Excelência.

Com respeitosos cumprimentos, subscrevemo-nos com a mais elevada consideração

Pel'O Conselho Nacional Executivo

DOSSIER

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NESTE DOSSIER, OS RESUMOS DE ALGUMAS DAS COMUNICAÇÕES APRESENTADAS POR ESPECIALISTAS

DE DIVERSAS ÁREAS, NO TERCEIRO CONGRESSO INTERNACIONAL DE ÉTICA MÉDICA, UMA INICIATIVA

DA ORDEM DOS MÉDICOS DE FRANÇA.REALCE TAMBÉM PARA AS

CONCLUSÕES E PARA AS PALAVRAS DO DR. LOUIS RENE.

------------------- ORDEM DOS MÉDICOS 23

DOSSIER

SESSÃO DE ENCERRAMENTO

Docteur Louis RENE PRESIDENTE DU CONSEIL

NATIONAL DE L'ORDRE DES

MEDECINS

Monsieur le Ministre Messieurs les Représentants des Ministres

Mesdames, Messieurs, Mes Chers Confrêres,

En écoutant les rapporteurs et tout au long de ces deux journées, nous avons tous pris conscience de la multiplicité des problemes nouveaux que posent les progres de la médecine -mais en même temps de la difficulté de leur trouver une solution.

Les débats ont montré le conflit qui risque d'opposer les intérêts de la personne aux contraintes sociales. Mais le respect de la personne, de sa dignité, de ses droits est-elle une problematique spécifique de l'éthique médicale?

Les institutions démocratiques n'ont-elles pas elles aussi à réaliser un équilibre toujours précaire entre liberté et égalité? Que l'on déplace cet équilibre (trop d'égalité au prix de la liberté par exemple), et survient l'éclatement du corps social, ou même l'emprise autoritaire de l'Etat sur l'individu comme le soulignait déjà Maí'tre Maurice Garçon à un Congres de Chirurgie. Je me rappelle encore l'y avoir entendu dire : «Les citoyens ont droit à la protection de l'Etat, et l'Etat limite certains droits de l'individu au profit d'autres droits supérieurs de la collectivité».

Respect de la liberté d'autrui et protection de la communauté.

Premier paradoxe de la médecine une mesure appliquée à un grand nombre profit à quelques uns et s'inscrit dans le long terme.

Deuxieme paradoxe : la santé varie selon les personnes, les lieux, les époques, les cultures. Les principes traditionnels de la morale médicale ne fournissent pas de réponse.


Premier paradoxe de la médecine : une mesure appliquée à un grand nombre profit à quelques uns et s'inscrit dans Je long terme. Deuxieme paradoxe : la santé varie selou les personnes, les lieux, les époques, les cultores. Les principes traditionnels de la morale médicale ne fournissent pas de réponse.

L'éthique médicale exprime les valeurs d'une civilisation, mais le niveau de développement des populations interfere sur l'expression même de ces principes : les déclarations fondamentales de Nuremberg, d'Helsinki et de Tokyo sur la morale médicale ont

été complétées à Manille pour être adaptées aux réalités de pays en voie de développement.

Au cours de ces journées, nou avons réalisé qu 'il ne saurait être question de donner des recettes qui permettraient à chaque cas de trouver sa solution. II est préférable de définir l 'esprit qui anime ceux qui ont à affronter ces redoutables défis. Et ce serait une illusion de croire que la science apportera inéluctablement la réponse à chaque situation concrete. De même, on ne peut rechercher la solution dans la voie suivie par ces états qui soumettent la médecine à leur volonté et qui dictent au médecin ses devoirs. Dans une série de voyages récents, j'ai pu constate� le désastre sanitaire engendré par une médecine d'Etat, omnipotente et tentaculaire.

*

* *

Cependant, la sensiblerie, même sincere qui cache l'incompétence est dangereuse. II n'est de plus grand malhe pour un malade que d'avoir affaire à un médecin ignorant. Aucun progres ne sera obtenu si tous, quelles que soient nos fonctions nous ne croyons pas à la nécessité d'assurer une formation initiale et continue scientifique, psychologique, éthique de qualitéi.·

Bien sfir, nous n 'avons pas abordé l'ensemble des questions qui se posent aux médecins et à la s·ociété. Mais nos sommes bien décidés à poursuivre la pratique des colloques inter-régionaux tels que nous en avons déjà organisés ces deux dernieres années.

Pourquoi ne pas appeler de nos voeux, à l'heure de l'Europe, d'autres congres que pourraient organiser nos confreres de la Communauté dans d'autres capitales européennes avec le même souci d 'approfondir notre réflexion éthique humaniste.

C'est le souhait que je forme à l'issue de ce Congres.

DOSSIER

CONCLUSÕES Professeur Jacques DEBRAY,

· Médecin Honoraire des Hôpitaux,Professeur Emérite de la Facultéde Médecine de Paris Saint-Antoine.

La définition de Ia responsabilité dans l'exercise de la profession médicale correspond à celle que donne Ie Littré : I'obligation de répdndre de ses actes, d'en être le garant.

Elle s'engage à travers delix actions essentielles : l'établissement d'un diagnostic aussi _exact que possible et la

ise en oeuvre d'une thérapeutique efficace exigeant une connaissance précise et a_ctualisée des moyéns choisis en forfction de leurs meilleures indications, mais aussi de leurs risques éventuels pour le patient, aussi bien dans le court terme que le long terme.

Cette responsabilité a concerné de tout temps le praticien appelé à prendre en charge des patients. Mais elle a depuis un demisiecle vu s'affirmer la diversité de ses aspects et s'alourdir son poids spécifique dans l'exercise de la profession.

Pour nous-même, quarante années d'exercice de cette responsabilité, tant dans le domaine Iibéral qu 'hospitalier, puis comme responsable et coordonnateur d 'une équipe consacrée à la recherche clinique et thérapeutique ainsi qu'à l'enseignement, nous ont donné une position privilégiée pour la réflexion sur l'évolution des diverses formes de cette responsabilité médi-ale.

Ainsi, en cancérologie, nous avons assisté à la naissance puis au développement _des nouvelles armes dans le traitement des cancers et des leucémies, au perfectionnement de leur coordination à l 'intérieur de stratégies de plus en plus élaborées. Nous avons apprécié leur efficacité, souvent au prix de risques calculés, parfois seulement révélés par le suivi à long terme de patients bien observés. Essais thérapeutiques contrôles ; introduction de la notion de randomisation ; nécessité croissante d'une information à la fois honnête et éclairée, mais également adaptée à la psychologie des patients et de leurs familles, ont particulierement parqué l'expression de la responsabilité médicale en ce domaine.

Les conflits fréquents entre la classique et respectable notion de secret médica! professionnel et les exigences d'une épidémiologie en pleine crois-

Pour nous-même, quarante années d' exercice de cette responsabilité, tant dans le domaine libéral qu'hospitalier, puis comme responsable et coordonnateur d'une équipe consacrée à la recherche clinique et thérapeutique ainsi qu'à l'enseignement, nous ont donné une position privilégiée pour la réflexion sur l'évolution des diverses formes de cette responsabilité médicale.

sance, sous la surveillance attentive de la «commission informatique et libertés», ont exigé du médecin ces dernieres décennies, en même temps que des connaissances sans cesse réactualisées dans le domaine de son exercise, une prise de conscience des demandes accrues des patients, des familles et de la société pour l'obtention des meilleurs résultats aux moindres risques.

La guenson de maladies constamment mortelles voici cinquante ans (certains cancers et leucémies, endocardites malignes, méningites tuberculeuses, ... ) n'a pas été réalisée sans tátonnements, échecs compris et analysés avant d'être surmontés. Le public n'en a pas toujours conscience.

Cependant son information dans le domaine des sciences biologiques fondamentales et des succes thérapeutiques les plus marquants, est en constant développement, support d'une exigence accrue d'amélioration de ces éventuels états pathologiques et de guérison, si possible au moindre risque.

Ainsi s'explique, au moins en partie, l'augmentation réguliere des plaintes, recours en justice, justifiés ou non.

Simultanément les découvertes biologiq ues les plus fondamentales, notamment grâce à la génétique, à l'immunologie, à la bielogie moléculaire, permettant une extension des greffes d'organes et les développements des grossesses médicalement assistées sous différents aspects, ouvrent des horizons chargés d'interrogations auxquelles le scientifique, le médecin ne peuvent répondre seuls, car ils impliquent pour certains d'entre eux un minimum d'accord sur la définition de la vie, la nature de l'homme, l'éventuelle limitation du pouvoir scientifique et parfois de véritables choix de société.

Ainsi l 'heureuse formulation de Monsieur Jean Bernard : «nouveaux pouvoirs de la science - nouveaux espoirs de l'homme» a-t-elle comme corollaire que la responsabilité médicale n 'appartient plus exclusivement aux médecins, mais ceux-ci demeurent et demeureront toujours les plus concernés, renvoyés dans les cas extrêmes à leur conscience professionnelle.

Ces notions, ces problemes, doivent de plus en plus être exposés et discutés tres tôt dans la formation des futurs médecins.

Le but de cette table ronde, en confrontant des réflexions nées de «postes d'observation» divers et privilégiés, est d'aider à une meilleure compréhension des points de vue, préalable et indispensable à l'établissement de consensus raisonnables dans les problemes les plus difficiles.


DOSSIER

EPIDÉMIOLOGIE DE LA DQULEUR ET ÉTHIQUE MEDICALE Docteur Jan STJERNSWARD,

Chef de I'Unité du Cancer et des Soins Palliatifs, OMS - GENEVE.

Plus de 50 millions d'être humains meurent chague année dans Ie monde. D'apres une étude faite au RoyaumeUni, la douleur est le symptôme sominant. Ce qui est fait pour soulager la douleur chez les cancéreux peut servir de modele, montrant ce que l'on peut faire et aussi Jes obstacles qui expliquent pourquoi cela n'a pas été fait.

Le cancer est un probleme mondial de premiere importance. Chague année, environ 7 millions de nouveaux cas sont diagnostiqués, dont la moitié dans les pays en développement, et 5 millions environ de malades meurent. Les données de prévalence indiquent qu'il y a actuellement environ 14 millions de sujets atteints d 'un cancer.

Dans les pays développés, 670/o des hommes atteints d'un cancer et 600/o des femmes mourront de leur maladie ; dans les pays en développement, les chiffres sont beaucoup plus élévés. Des huit formes Jes plus fréquentes de cancer, cinq dominent dans Jes pays en développement. Même si le diagnostic est posé à un stade précoce, Je traitement n'est curatif que dans trois types de cancer ; les soins palliatifs sont nécessaires dans l'ensemble des huit formes.

Entre 300/o et 500/o des cancéreux souffrent d'une douleur ou sont traités pour cette derniere. On estime également qu'au bas mot 4 millions de personnes souffrent actuellement d 'un douleur cancéreuse, avec ou sans traitement satisfaisant. La douleur est de plus en plus fréquente à mesure que la maladie progresse. De nombreuses publications montrent que la douleur cancéreuse est souvent insuffisamment traitée. Une analyse de 12 enquêtes couvrant pres de 2.600 malades dans les pays développés laisse à penser que plus de 500/o des malades souffrent d'une douleur non traitée. On ne dispose pas d'estimations concernant le traitement de la douleur cancéreuse dans les pays en développement.

Si les tendances actuelles persistent, il faut s'attendre à ce que la mortalité due au cancer augmente dans presque toutes les régions du monde. Les prin-


cipales raisons en sont une augmentation générale de la moyenne d'âge de la population mondiale, les succes remportés dans la lutte contre les autres problemes de santé et un usage accru du tabac. La consommation de tabac est en augmentation de plus de 20/o par an dans les pays en développement. En l'an 2000, il est vraisemblable qu 'il y aura 1,5 million de cas supplémentaires de cancer du poumon chague année, par suite de J'augmentation de l'usage du tabac, et 900/o de ces malades seront incurables.

Une três bonne amélioration de la qualité de vie des cancéreux et de leurs familles peut être obtenue par I'application des connaissances existantes sur la lutte contre la douleur et les autres symptômes.

Une tres bonne amélioration de la qualité de vie des cancéreux et de leurs familles peut être obtenue par l'application des connaissances existantes sur la lutte contre la douleur et les autres symptômes. A l'échelon mondial, cependant, les soins palliatifs sont encore un domaine négligé et, de ce fait, plusieurs millions de cancéreux souffrent chague jour inutilement.

Bien que plus de la moitié des cancéreux vivent dans les pays en développement, moins de 100/o des ressources destinées à la lutte contre le cancer leur sont destinées.

Bien qu'ils soient la seule option réaliste pour la majorité des cancé-

reux, les soins palliatifs ne reçoivent qu'une faible part des ressources disponibles pour la lutte contre le cancer. La plus grande partie est destinée au traitement curatif, d'un coiit relativement élévé pour des effets limités. De plus, il n'y a généralement que peu ou pas de formation du personnel sanitaire à ce type de soins. La qualité de vie et le confort avant la mort pourraient être considérablement améliorés si l'on appliquait les connaissance actuelles sur les soins palliatifs, connaissances qui sont trop souvent ignorées ou considérées comme une «solution bonne pour la corbeille à papiern. Tout au contraire, les soins palliatifs devraient être considérés, aussi bien dans les pays développés que dans les pa.ys en développement, comme faisant partie intégrant du traitement du cancer. Les soins curatifs et les soins palliatifs ne s'excluent pas mutuellement mais, pour la plupart des cancéreux, aucun traitement curat if n'existe. La qualité de vie chez ces malades serait grandement améliorée s'ils pouvaient recevoir des soins palliatifs pendant toute l'évolution de leur maladie.

Le fait que seule une minorité de patients atteints de cancer bénéficient du soulagement de leur douleur -bien qu 'il existe pour cela une méthode à la fois simple et peu coiiteuse - pose plusieurs problemes d'éthique.

lls concernent l'équité dans l'utilisation des ressources qui, nous le savons, sont tres limitées ; l'usage discutable de moyens permettant de lutter contre le cancer (thérapeutiques «agressives» ; l'éthique des traitements visant à prolonger la vie (norme : la volonté du malade, principes de proportion, d'équivalence, de relativité) ; enfin l'euthanasie.

La mise en application des recommandations faites dans ce domaine par l'Organisation Mondiale de la Santé, pourrait avoir des conséquences considérables sur la qualité de vie des cancéreux et de leurs familles. Cela ne nécessiterait pas de tres gros moyens financiers, mais un engagement politique sérieux et une autorité responsable. < 1 >

O) Traitement de la douleur cancéreuse et soins palliatifs - Rapport d'un Comité d'experts de l'OMS. Série de rapports technique 804. Organisation Mondiale de la Santé. Genêve, 1990.

DOSSIER

NOUVELLES RESPONSABILITÉS DE L'HOPITAL PUBLIC Madame Claudine ESPER,

Directeur des Affaires Juridiques, Assistance Publique, Hôpitaux de PARIS

Depuis de nombreuses · années, Ia responsabilité des hôpitaux publics est engagée lorsqu 'une faute est établie à leur encontre par Ie malade ou par sa famille. Cela peut être une faute Iourde, particulierement grave, si un acte médica) est en cause ; il suffit d'une faute simple lorsqu'il s'agit d'un acte de soins ou encore d 'un acte relevant de I'organisation ou du fonctionnement du service. Dans toutes ces hypotheses, !e requêrant doit prouver la faute, !e dommage qu'il a subi de ce fait, !e lien de causalité entre la faute et !e préjudice.

Les juridictions administratives,depuis de nombreuses années égalemen t, atténuent cette obligationIorsqu'il y a une disproportion inacceptable entre !e motif de l'hospitalisation et les conséquences réelles decelle-ci. Un malade est entré à l 'hôpitalpour une intervention courante oubénigne. II en sort atteint d'un dommage irréversible. Selon les cas, Ia juridiction déduit la faute ou !e lien decausalité des circonstances de l'espece.

Ces orientations, bien connues detous les praticiens sont remises encause par plusieurs décisions récentes.

Deux domaines doivent être mentionnés.

1) L'infection à I'hôpital.

Pour Ia premiere fois, par un arrêtdu 9 décembre 1988, le Conseil d'Etat a condamné I'hôpital public, en l 'occurrence l 'Assistance Publique -Hôpitaux de Paris, en présumant la faute à l'occasion d'une infection dont un malade a été atteint lors d 'une hospitalisation (aff. Cohen).

Cette jurisprudence entre maintenant en application courante.

2) La technique nouvelle.

Tres récemment, !e 20 décembre1990, la Cour administrative d'appel de Lyon a condamné I'hôpital public à l'occasion d'une intervention chirurgicale concernant une déviation osseuse. Les praticiens avaient fait usage d'une méthode nouvelle, dont tous Ies élé-


ments n'étaient pas encore connus à la date de l'intervention. Se fondant sur Ie risque anormal subi par !e malade traité ainsi, la juridiction administrative a condamné l'hôpital en I'absence de faute, sur la seule base du risque.

Les juridictions administratives, depuis de nombreuses années également, atténuent cette obligation lorsqu'il y a une disproportion inacceptable entre Ie motif de I'hospitalisation et Ies conséquences réelles de celle-ci.

Jusqu'alors, cette notion de risque n'avait été utilisée qu'exceptionnellement en droit public de Ia santé. Elle est ainsi appliquée à un domaine d'activité courant de l'hôpital.

Ces orientations se cumulent avec les dispositions récentes de la loi sur Ia recherche biomédicale, dite loi Huriet, du 20 décembre 1988, dont Ies textes d'application sont en cours de parution.

Bouleversant l'ordre établi des compétences et attribuant Ies litiges relevant de ce secteur d'activité aux juridictions de l'ordre judiciaire, ce texte régit de Ia maniere suivante Ia responsabilité de I'hôpital public, lorsqu'il est promoteur.

Si la recherche présente un bénéfice direct pour celui sur leque) elle est pratiquée, il y a présomption de responsabilité à !'encontre du promoteur en cas de dommages ; si cette recherche ne présente aucun bénéfice direct pour Ie sujet qui Ia supporte, tout dommage est réparé par !e promoteur, même en l'absence de faute, sur_Ia seule base du risque.

A ce jour, en présence de cette évolution tant jurisprudentielle que législative, diverses questions se posent.

- Cette orientation, manifestementprotectrice du malade, rend essentielle la distinction entre acte de soins et acte de recherche ? Mais ou est exactement la frontiere ?

II n 'est plus de l'intérêt des hôpitaux publics de qualifier indfiment un acte «d'acte de recherche». Au contraire, !e malade peut y être enclin, étant tres protégé en ce cas par !e cumul de Ia jurisprudence Gomez et de la loi sur la recherche.

Au moment ou les hôpitaux accomplissent, par la recherche, des progres techniques considérables, il ne convient pas, par des incertitudes juridiques de nature à soulever les craintes des praticiens, de freiner ces progres. Le Conseil d'etat, distinguant l'acte médica! de l'acte de soins, d'organisation ou de fonctionnement, a toujours été soucieux de ne pas entraver l"é_volution technique. Revient-on actuelle ment sur cette tendance en faisant peser sur !e budget des hôpitaux des condamnations quelquefois tres lourdes ?

- La situation actuelle pose demaniere aigue la question suivante.

Le progres bénéficie en premier lieu à ceux qui sont hospitalisés. Convientil de faie supporter à ces malades une frange de risque, liée à l'aléa d'une thérapie, notamment lorsqu'elle est nouvelle ? Ou au contraire la collectivité, qui finance déjà Ie progres médica!, doit elle également couvrir cet aléa et intervenir en cas de dommage par !e biais de la sécurité sociale et du budget des hôpitaux ? Une solution d'assurance individuelle peut s'opposer dans cette hypothese à une action de solidarité collective.

A un moment ou les pouvoirs publics sont soucieux du financement de la santé publique, la réponse à cette question n'est pas neutre.

DOSSIER • SOINS PALLIATIFS OU CURATIFS:

LES GUIDES À LA DÉCISION Professeur Robert ZITTOUN,

Chef de Service d'Hématologie de I'Hôtel-Dieu de PARIS.

Les soins palliatifs peuvent être opposés aux traitements à visée curative de Ia médecine moderne sur tous les plans : Ies objectifs en sont la préservation de Ia qualité de vie et de la personnalité à l'aide d'une approche essentiellement clinique, pluri-disciplinaire, ayant comme finalité l 'être umain dans son environnement natu-1 et familial. Les traitements à visée

curative sont au contraire orientés vers Ia guérison, Ia prolongation de la durée de vie, Ia réparation d'organes défaillants à l 'aide de méthodes médico-techniques de plus en plus spécialisées ; cette orientation conduit à considérer toute mort comme un échec. L'opposition palliatif-curatif est cependant souvent simpliste et d'ordre philosophique alars que la pratique médicale montre qu'il y a un continuum et des transitions entre soins curatifs, palliatifs et de phase terminale. II apparait nécessaire également d'insérer Ies soins palliatifs, et notamment la prévention de Ia douleur et le soutien psycho-social, dans toute démarche curative.

La médecine à visée curative est cependant tellement dynamique qu'elle en vient couramment à préférer ses propres finalités à celles de l 'indi-idu souffrant, et qu'il devient nécesaire, à certaine phase de Ia maladie,

de «changer de registre ou d'orbite». A ne pas opérer un tel changement qualitatif, on risque de procéder à des investigations et traitements inutiles aggravant Ia souffrance des patients, et également des familles et des soignants.

La décision médicale de recourir à des soins palliatifs au Iieu de traitements à visée curative ou d'essais cliniques expérimentaux doit reposer sur l'analyse des probabilités découlant de chaque option et sur I'appréciation des divers résultats possibles, en tenant compte des valeurs de l'individu malade. Les conditions d'une décision médicale adéquate sont I 'établissement d 'un pronostic correct, reposant sur I'évolution de la maladie et l'appréciation de l'état somatique actuel, et, d'autre part, une bonne communication avec Ie patient permettant, si possible, sa participation aux choix.

L'information du patient sur Ies différentes options possibles est inséparable d'une écoute de son dire, de sa souffrance, et de ses désirs, d'une analyse de ses réactions psychologiques -notamment du degré de déni ou d'acceptation de Ia situation - La décision, reposant sur l'ensemble de ces éléments, doit en ontre tenir compte des préférences des différents partenaires de l 'environnement familial et soignant.

LES SOINS PALLIATIFS À DOMICILE

Professor Vittorio VENTAFRIDDA,

Chef de la Division de Soins Palliatifs, Institut National du Cancer, Milan - ITALIE.

L 'usage approprié de ressources limitées est l'un des principes de l'éthique des soins palliatifs. C'est dans ce contexte qu 'il faut considérer I 'intervention à domicile en faveur des malades cancéreux en phase terminale, représentant 700"/o des cas. L'hospitalisation ne correspond pas aux besoins psycho-sociaux du malade et une grande partie des possibilités technologiques d 'intervention clinique peut être effectuée à domicile.

Actuellement Ies ressources budgétaires sont concentrées dans le secteur des thérapeutiques contre Ie cancer effectuées en milieu hospitalier et ceei entraine dans bien des cas un gaspillage inutile d'agents thérapeutiques.

Des recherches effectuées dans ce but ont prouvé que les malades de cancer et les grands malades en phase terminale préferent généralement se faire soigner à domicile.

L'intervention à domicile se base sur le soutien du malade et de sa famille jusqu'au moment du déces et pendant la phase de deuil qui s'ensuit.

Les modalités d 'intervention peuvent être les suivants :

- soit une équipe de soins palliatifs del'hôpital, reliée à une équiped'intervention à· domicile agissantsous sa responsabilité et composée

·par des médecins, des infirmiers,une assistante sociale, un psychologue, des bénévoles,

- soit une équipe autonome collaborant avec les institutions publiquesou avec le médecin de famille.

La famille est le pivot de l'intervention à domicile et doit être préparée à son rôle de membre de l'équipe thérapeutique.

Le domicile doit être adapté aux besoins du malade et il faut y installer le nécessaire (lit, matelas, fauteuil roulant, objects de toilette ... ). II faut également prévoir des moyens de communication rapides entre le domicile et le centre de soins palliatifs ainsi que l 'intensification des interventions au cours des derniers jours de vie du malade, ceei aussi bien en ce qui concerne les soins au malade que le soutien de la famille. Pendant cette période le contrôle des symptômes doit être encare plus attentif de façon à ce que l'exitus ait lieu sans souffrance. Le rapport du temps consacré par les soignants à un malade est de 1 pour le médecin de 3 pour les infirmiers, de 6 pour les bénévoles. L'unité de l'équipe et de la famille est indispensable. Des recherches ont démontré l'amélioration de la qualité de vie des malades traités à domicile par rapport aux malades soignés à l'hôpital. En ce qui concerne la question financiere, il est prouvé que l 'intervention à domicile est bien moins couteuse que l'intervention hospitaliere.


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DOSSIER

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EVOLUATION ET DONNEES

ACTUELLES DE LA SCIENCE

Monsieur Michel OLIVIER,

Conseiller Honoraire à la Cour

de Cassation.

Ma participation à cette table ronde consacrée à l'évaluation et la pratique médicale, a pour titre «Evaluation et données actuelles de la science». D'aucuns d'entre vous vont peut-être pouvoir s'étonner de voir ce sujet d'ordre essentiellement médica!, traité par !e magistral que je suis et dont les connaissances en ce domaine, acquises pendant un quart de siecle aupres des médecins au travers des problemes que leur posent l'expertise comme aussi la réparation du préjudice corporel, mes connaissances ne sont que rudimentaires et limitées.

Que! peut donc être l'apport du juriste dans !e domaine de l'évaluation et de la qualité des soins dispensés par !e corps médica!.

A bien y réfléchir, je veux l'entrevoir dans la recherche d 'une approched'une part du fondement comme leslimites juridiques des divers organismes et individualités maintenant encharge de J'évaluation méaicale,d'autre part des solutions judiciairesqui peuvent être trouvées aux contestations qui éventuellement, risquentd'être Jevées à !'encontre, sinon de cette action, du moins de ses conséquances dans ses rapports avec lanotion de «données actuelles de lascience».

Ce sont ces deux points que je vaismaintenant m 'efforcer de soulignerdans les brefs moments qui me sontimpartis.

Je voudrais tout d'abord, dans !ecadre contractuel qui pour !e juristedéfinit l'acte médica!, et dont les deuxcocontractants sont !e praticien d 'unepart, !e patient d'autre part, rappeleraux dispositions du décret Nº 79.506

· du 28 jun 1979 portant code de déontologie médicale. Ils justifient en effetjuridiquement l'évaluation des soins eten fixent les limites.

C'est tout d'abord l'article 34 qui,ai-je besoin de vous !e rappeler, dispose : «Des Jors qu 'il a accepté de répondre à une demande !e médecins'engage à assurer personnellement àson malade, des soins consciencieux etdévoués», ce à quoi il pourrait ajouter


«et conformes aux données actuelles de la science» pour reprendre la formule constamment reprise par la jurisprudence, notamment en matiere de responsabilité médicale.

D'autre part, l'article 9 du même code qui, dans son alinéa 2, précise que dans toute la mesure compatible avec l'efficacité des soins et sans négliger son devoir d'assistance morale, il doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire.

Aussi, et en dehors de tout aspect économique et collectif, se trouve délimitée et fondée J'évaluation médicale qui, ainsi qÚ'a bien voulu !e dire Monsieur !e Professeur MATILLON, notamment dans son exposé introductif «es(.au quotidien l'apprentissage et la mise en pratique d'un esprit d'évaJuation qui n'est qu'une forme actuelle mieux structurée, mieux organisée à un art de décider en médecin. Etant entendu que l'évaluation n'est pas un contrôle mais la recherche d'une qualité de soins.

Le praticien est donc, de par les textes législatifs, soumis à la double obligation de dispenser tous les soins nécessaires à l'état de son patient mais seulement ceux qui !e sont eu égard aux données actuelles de la science.

Mais pour répondre à cette double exigence, reconnaissons que la tâche du médecin n'est pas aisée du fait, en particulier, ainsi qu 'il a été précisé, «du nombre et de la complexité toujours croissante des techniques médicales aujourd'hui disponibles».

Pour leur permettre d'effectuer des choix pertinents en matiere d'investigations diagnostiques comme de thérapeutiques, les médecins ont à leur disposition, il et vrai dans une mesure encore restreinte, les moyens mis en oeuvre par l'Agence Nationale pour !e Développement de l'Evaluation Médicale, notamment Jes conférences de consensus qui dans les conditions que vous savez, émettent des recommandations.

II n'appartient pas au juriste de porter un jugement sur la valeur de ces recommandations de nature médicale ; il serait totalement incompétent. II risque cependant d'être amené à se poser la question de savoir quelle est au plan juridique leur autorité.

On peut penser qu'elles vont s'imposer aux praticiens en raison même des conditions de fiabilité dans Jesquelles elles sont prises. Mais quelle sera Jeur autorité vis-à-vis des tiers ? Qu 'adviendra-t-il en particulier lorsqu'un patient estime que, Jes eléments du diagnostic porté ou la thérapeutique recommandée ne sont pas conformes à l'exigence jurisprudencielle des données actuelles de 1 science, et qu'il prétend que de ce fait il a été victime au moins d 'une perte de chance et donc a subi un préjudice.

Force sera alors à l'assureur ou au juge saisi de recourir à une mesure d'instruction, à une expertise. Mais en l' état actuel les listes d 'experts judiciaires ou privés ne comportent ni rubrique, ni experts inscrits.

II faudra donc trouver des candidats et surtout les former à cette discipline nouvelle qu'est l'évaluation médicale et la qualité des soins. II y a !à un aspect nouveau de la collaboration nécessaire entre juriste et médecin en vue de résoudre Jes problemes relativement fréquents que pose la mise en cause de la responsabilité médicale.

Notons à ce propos dans !e cadre de l'organisation des structures et des méthodes de travai! des conférences de consensus, qu'il est prévu que des experts seront choisis par !e comit · d'organisation. Mais il est évident qu ceux-ci ne pourraient en cas de contentieux être désignés pour Jes affaires dans lesquelles ils auraient donné leur avis à la conférence.

Tels sont tres brievement exposés mais avec l'espoir qu'ils pourront provoquer de plus longs débats Jes éléments que !e juriste pourrait apporter comme contribution aux travaux de cette table ronde.

Je demeure convaincu que les difficultés tenant à la contestation des soins prodigués, vont être réelles n'en n'auront pas moins qu'un caractere tres marginal compte tenu des conditions tres rigoureuses et parfaitement fiables dans lesquelles vont fonctionner les conférences de consensus chargées, est-il besoin de !e rappler, de définir une position dans une controverse portant sur une procédure médicale dans !e but d'améliorer sa pratique médicale.

DOSSIER

RESPONSABILITÉ MÉDICALE:. L'ÉTAT DES LIEUX Maitre Catherine PALEY-VINCENT,

Avocat au Barreau de PARIS, Membre du Consei de l'Ordre des Avocats à la Cour d'Appel de PARIS, Ancien Secrétaire de la Conférence.

Le rapport qui s'instanre entre !e médecin et !e malade est intrinsequement inégal, mais tempéré par un nouveau «risque du métier» : la mise en cause d 'une responsabilité médicale. Véritable «habit d 'Arlequin», elle répond à des principes de droit et à des compétences juridictionnelles différentes selon l'exercise professionnel du praticien incriminé.

Elle s'articule autour d'une trilogie: la faute, qu'elle soit technique ou liée àun manque d'humanisme, !e dommage qui en résulte et le lien de causalité nécessaire entre eux pour fonder une condamnation.

LA RESPONSABILITE CIVILE

Jugée par les Tribunaux civils, elle concerne les médecins dans leur exercice privé. Liés à leur patient par un contrat de soins, ils sont tenus d'une · obligation de moyens consistant, non à garantir un résultat, mais à offrir des soins consciencieux, attentifs, prudents et conformes aux données actuelles de la science médicale.

A cette obligation technique s'ajoute !e devoir d'informer pour

obtenir un consentement éclairé du patient.

Tout manquement, mêine minime, peut donner lieu à indemnisation.

Si !e lien de causalité entre faute et préjudice ne peut être établi avec certitude, une réparation peut être allouée suivant !e critere de la «perte de chance» : par faute du médecin, !e malade n'a pas bénéficié de toutes ses chances de guérison ou de survie.

L'assureur du médecin supporte !e coiit des condamnations pécuniaires prononcées contre !ui.

LA RESPONSABILITE ADMINISTRATIVE

Relevant des regles du droit public et de la seule compétence des Tribunaux admínistratifs (en appel, du Conseil d 'Etat), elle est une répouse à l'usager du service public qui est en droit d'en attendre un bon fonctionnement.

Sauf faute détachable de tout lien avec !e service, !e médecin n'est pas personnellement responsable. L'administration fait écran entre !ui et !e malade. Elle répond pour !ui de la défaillance du service public,

- pour une faute lourde, s'il s'agitd'un acte médical justifiant l'intervention personnelle du médecin ouexécuté sous son contrôle et sa surveillance,

- pour une faute simple concernant

un acte de soins ou de fonctionnement.

LA RESPONSABILITE PENALE

Evoquée devant les Tribunaux répressifs, elle concerne tout praticien, qu 'il exerce en public ou en privé. Elle s'appuie sur les dispositions du Code Pénal qui prévoient et répriment la maladresse, l'imprudence, l'inattention, la négligence et !e non-respect des lois et des reglements. Outre l'indemnisation financiere du dommage qui demeure à la charge de l'assureur ou de l'administration, elle donne lieu des condamnations personnelles, pe1 nes d'emprisonnement et d'amende figurant au casier judiciaire.

D 'acces ais é (il suffit de porter plainte au commissariat !e plus proche), peu coiiteuse (l'avocat n'est pas nécessaire, les frais d'expertise sont avancés par l'Etat), efficace (!e dossier médica! est immédiatement saisi) et médiatique (l 'inculpation fait grand bruit et le non-lieu passe sous silence), la procédure pénale demeure trop fréquente.

LA RESPONSABILITE DISCIPLINAIRE

Quelle que soit la nature de la responsabilité juridique qui peut être mise en cause, le comportement d'un médecin peut être incriminé devant les juridictions ordinaires s'il est contraire aux regles de la Déontologie médicale.

PARLER DE LA MORT AVEC LE MALADE Professeur René SCHAERER,

Chef de Service d'Oncologie Médicale, Professeur Agrégé, Hôpital des Sablons, Grenoble.

II y a une différence entre informer un patient de son diagnostic ou de son traitement et l'informer de sa mort possible ou inéluctable. L'expérience clinique et la littérature publiée permettent de discuter ce point et de montrer que l'espoir comme fonction psychologique indispensable à la qualité de la vie doit toujours être préservé laissant la possibilité au malade de rester un «être de désir». A l'inverse, l'annonce d'une mort inéluctable contient selon des observations psychanalytiques, une violence que le malade n'a ni souhaitée, ni même pu imaginer.


Toutefois, sans formuler un pronostic fatal, !e médecin répondra aux attentes de son malade en !e laissant lui-même parler de sa mort dans les termes et au moment qu'il choisit, en l'aidant à

préciser ses reperes et ses besoins, à

exprimer ses craintes et son espoir, à poursuivre sa quête spirituelleó Les fondements éthiques d'une telle attitude doivent dépasser la lecture des sondages d 'opinion, généralement

· favorables à «la vérité» mais qui netiennent pas compte de la concrétudeclinique. En France, le code de déontologie conseille de révéler «un pronostic fatal qu'avec la plus grande circonspection», la référence éthique ducode de déontologie et de ses commentateus est généralement 1 'intéret dumalade. L'Association Médicale Mon-

diale, dans ses déclarations, se réfere de façon plus générale aux «droits de l'homme» : dans cette perspective, la «liberté de toute personne humaine» serait un argument de poids pour piaider en faveur du droit à connaí'tre tout ce qui la concerne, y compris l'approche de sa mort ; inversement le «droit à la santé» impose qu'on réfléchisse à l'aggravation des conditions de vie que peut provoquer l'annonce d'un pronostic fatal. Ainsi, c'est le respect de la personne humaine malade en ce qu'elle a d'unique, de personnel, de non généralisable, mais aussi de toujours semblable aux bien portants, qui doit conduire à l'attitude que nous proposons : une attitude qui n 'est ni «la vérité», ni son contraire, mais celle de l'écoute et de l'accompagnement.

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• DOSSIER

SECRET MÉDICAL ET INFORMATIQUE Madame Louise CADOUX,

Vice-Président Délégué de la Commission Nationale de l'lnformatique et des Libertés.

SECRET MEDICAL : Définition donnée par la jurisprudence de I'article 378 du Code pénal. Principe juridique de base : sont tenues au secret médica! Ies personnes ne participant pas directement à la thérapeutique du patient.

Assouplissement du principe: secret médica! partagé.

Le principe est, dans Ies faits, mis à mal:

- du fait de l'organisation des soins,notamment dans le secteur public :multiplicité des intervenants, participation du personnel administratifà la gestion des dossiers, missiond 'enseignement du secteur publichospitalier ;

- du fait de I'introduction des technologies nouvelles de l'information : micro-informatique, réseaux,utilisation du minitel permettantd'accumuler des données médicalessur Ies patients, de Ies copier, de lesfaire circuler, d'ou dilution des responsabilités ;

- du fait du désir, légitime, des Caisses de Sécurité Sociale de maitriserIes dépenses de santé; projet d'affinement du codage des actes biologiques, certains codages étant révélateurs de la maladie des assurés ;

- du fait de Ia curiosité, moins légitime, des assureurs : cf fichier de200.000 noms dits des risquesaggravés montés par Ies compagnies d'assurances ;

- du fait de la propension desemployeurs, à I'occasion del 'embauche, de «proposer» destests de dépistage de certaines maladies (Sida) ;

- du fait des recherches médicales,surtout des recherches épidémiologiques qui s'appuient sur desréseaux d'informateurs médicaux,des transferts de données en dehorsde Ia sphere des intervenants médicaux participant aux soins directsdes malades, tout en conservant uncaractere au moins indirectementnominatif des données.

SOLUTIONS PRECONISEES PAR LA CNIL:

- Affirmation du principe selonleque!, même s'il n'est pas expressément mentionné dans Ia loi du 6 jan-


vier 1978 qui l'a créée, la CNIL a la compétence pour en assurer le respect, comme de toute autre disposition législative garantissant !e respect de la vie privée et de l'intimité de la personne humaine ;

- Position de principe hostile, endehors d'une position claire du législateur, à admettre des dérogations de fait : position de la CNIL dans le domaine de la recherche épidémiologique (délibération de février 1985), en face du projet de codage des actes biologiques ; rappels fréquents que les données médicales ne doivent être transmises ni aux employeurs, ni aux assureurs ;

- Suppression, grâce à la CNIL, dufichier des risques aggravés ;

- Recommandations tendant àassurer la confidentialité des données médicales :

• séparation des traitements de données administratives et de donnéesmédicales dans les hôpitaux ;

• utilisation, pour la recherche épidémiologique, de microordinateurs autonomes dédiés à I'application ;

• méfiance à l'égard des réseaux ;• utilisation de procédures de

cryptage de données ;• utilisation d'algorithmes d'anony

misation de données ;• contrôle des acces : mots de passe,

cartes à mémoire ;• procédures particulieres lors d�

l'emploi de minitels.

ÉTHIQUES DE L'ÉCONOMIE ET ÉCONOMIE DE L'ÉTHIQUE: LES CHOIS IMPLICITES

Monsieur Jean-Paul MOAITI,

Economiste à l'INSERM, Unité 240 «Evaluation des risques et des actions de prévention», Hôpital Bicêtre.

La traditionnelle opposition entre éthique médicale et approche économique nous semble entretenir une double confusion : elle ignore que des choix, en apparence techniques, dans la mesure économique peuvent recouvrir des choix de valeurs fondamentales (- par ex. le choix d'un taux d'actualisation, variable qui permet de comparer les couts et des avantages intervenant à différents moments du temps peut renvoyer à des arbitrages tres différents entre le présent et le futur, voire entre générations) ; elle ignore également que nombre de problemes qui relevent de l'éthique médicale (ex. qui doit avoir acces au diagnostic prénatal des maladies génétiques ? comment traiter des patients au stade terminal ? faut-il déclencher une intervention néonatale sur des prématurés de três faible poids de naissance ? ... ) reviennent, en pratique, à fixer des seuils dans l'allocation des ressources collectives à telle ou telle action médicale.

De façon quelque peu provocatrice, on développera également l 'idée que la légitime importance accordée à l'éthique et à la déontologie dans l'exercise

médica! a une racine profondément économique. C'est l'impossibilité structurelle de réguler la production de soins par !e marché (à la différence de la plupart des activités de fourniture de biens et services) qi explique la spécificité de la relation médecin/malade.

Au travers de divers exemples concrets, on montrera cependant que la rationalité économique visant à utiliser au mieux les ressources collectives e• l'exigence éthique de faire tout ce qu peut aller dans le sens de l 'intérêt du patient individuei peuvent souvent s'avérer convergentes. Une contradiction éventuelle n 'intervient que dans les circonstances ou une dépense supplémentaire n'est susceptible d'apporter qu 'un bénéfice individuei Iimité alors que les ressources ainsi sacrifiées pourraient être utilisées de façon plus efficace pour d'autres individus. Dans ce cas, l'approche économique ne doit pas dicter autoritairement la décision mais aider à rendre plus transparents et sujets à débat les choix implicites qui se pratiquent quotidiennement dans notre systeme de soins (et qui révelent par ex. qu'on dépense trois fois plus de ressources par la mise sous dialyse pour gagner une même année de vie «ajustée sur la qualité» que par transplantation cardiaque et dix fois plus que par le dépistage et le traitement médica! précoce de l'HTA).

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Ordem dos Médicos – Portal Oficial · sobre o valor de certas decisões escla recidas e outras. Por exemplo: dia gnostica-se com os actuais métodos sofisticados uma grave anomalia