Organizadores: José Henrique Andrade Vila e Carlos Alberto Herrerias de Campos

Programa de Educação Médica Continuada

MANUSEIO DO PACIENTE INFARTADO NA ALTA HOSPITALAR

Carlos Alberto Pessoa RosaConflito de interesse apenas com a Ética

O grito: Edvard Munch

É compreensível que diante da angústia do inesperado o paciente esteja mais afeito a aceitar as orientações médicas quando da alta, mas trabalhos demonstram que a maioria dos pacientes infartados segue rigorosamente as prescrições feitas no momento da internação somente até um mês após a alta.

O QUE TORNA A INTERNAÇÃO E O MOMENTO DA ALTA FUNDAMENTAIS SE

DESEJAMOS REDUZIR AS TAXAS DE DESFECHOS INDESEJÁVEIS.

Vários são os fatores que levam o paciente a abandonar o tratamento, entre eles estão os psicológicos (negação da doença), culturais e socioeconômicos (dificuldades de acesso à rede de assistência e medicamentos).

O alcance ao atendimento é diferente no setor privado quando comparado com o público, assim como, entre os centros de excelência e a rede básica.

O QUE EXIGE DO PROFISSIONAL PRÁTICAS COM ENTONAÇÕES ENTRE O IDEAL (DIRETRIZES) E A REALIDADE.

ADESÃO AO TRATAMENTO DEPENDE:a) Do esclarecimento do paciente sobre a doença;b) Das orientações sobre o uso e possíveis efeitos colaterais dos medicamentos;c) De orientação alimentar e limitações quanto à atividade física e laborativa, dentro da realidade do paciente;d) De uma rede de assistência que funcione minimamente, permitindo um acesso rápido com oferta facilitada de medicamento e acompanhamento.

"Não me diga para melhorar minha dieta. Uma vez eu comi uma cenoura e nada aconteceu."

É IMPORTANTE QUE O MÉDICO :

CONHEÇA AS CONDIÇÕES DO PACIENTE

ATUE PARA QUE SEJAM ABERTAS LINHAS DE COMUNICA-ÇÃO ENTRE OS ATORES DA REDE

ENTREGUE AO PACIENTE EXAMES E RELATÓRIOS PARA ACOMPANHAMENTO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

TRATAMENTO

ABORDAGEMAlívio sintomáticoEvitar evolução desfavorável

ENVOLVE:Mudança de estilo de vida e controle de riscos (atividade física, orientação alimentar, controle do peso, da hipertensão arterial, do diabetes e da dislipidemia, orientação quanto ao tabagismo)Grau de recomendação I, nível evidência C (evidência de pelo menos um ensaio controlado e randomizado, de tamanho moderado ou uma revisão sistemática (ou metanálise) de pequenos estudos)

Nossa apresentação ficará restrita à abordagem medicamentosa.

After his return, in the spring of 1807, the paroxysms became more violent and frequent, and of longer duration, and his mind had become so susceptible, that it was necessary to prevent any person's approaching, except of the family ; and the only relief he obtained was from frictions, opium, assafcetida and pediluvium.Fowler's solution, (arsenitc of potash) was administered in "the month of August, in doses of six drops, three times a day,

Remarks on Angina PectorisJ. WARREN

The New England Journal of Medicine - January 1, 1812  Vol. 1 No. 1

Após seu retorno, na primavera de 1807, as crises tornaram-semais violentas e frequentes, e de maior duração, e sua mentetornou-se tão sensível, que era necessário evitar o contato com pessoas, com exceção dos familiares; e o alívio somente foi obtido através de fricções, ópio, assafcetia (planta Persa) e pedilúvios (banhos no pé).Solução de Fowler (arsênico de potássio), foi administrada emagosto, em doses de seis gotas, três vezes ao dia.

agentes antiplaquetários

Classe I – bloqueio da cicloxigenase (prostraglandina H2 sintetase) – interferindo na ação da prostaglandina e do tromboxano e na biossíntese do ácido araquidônico: ASPIRINA

Classe II – inibem a fosfodiesterase mediadora da quebra de monofosfato de adenosina cíclico, que interrompe a ativação plaquetária: DIPIRIDAMOL

Classe III – bloqueiam a ligação de difosfato de adenosina ao receptor P2Y12 que ativa a glicoproteina, inibindo a adenilciclase e a agregação plaquetária: CLOPIDOGREL – PRASUGREL – TICLODIPINA (APLASIA MEDULA).

Classe IV (anticorpos, peptídeos e pequenas moléculas antagonistas de receptores da glicoproteína IIb/IIIa): inibem a via final padrão da agregação plaquetária.

É consenso que uso de aspirina reduz a incidência de novos eventos cardiovasculares e a mortalidade global em pacientes recuperados de IAM.

ASPIRINA

DEVE SER ADMISTRADA A TODOS OS PACIENTES COM IAM APÓS O DIAGNÓSTICO SER CONSIDERADO PROVÁVEL, DEVENDO SER MANTIDO POR PERÍODO MÍNIMO DE 2 A 3 ANOS E, SE POSSÍVEL, INDEFINIDAMENTE.

C.I.: hipersensibilidade conhecida, úlceras gástricas e duodenais, hemorragia digestiva, discrasia sanguínea e hepatopatia grave.

DEVE SER ADMISTRADA A TODOS OS PACIENTES COM

DIAGNÓSTICO DE IAM CONSIDERADO PROVÁVEL.

Clopidogrel stent metálico 1 mês

Stent revestido 3 a 6 meses (risco

trombose tardia).

CLOPIDOGREL

EditorialOptimal Duration of Clopidogrel Use after Implantation of Drug-Eluting Stents — Still in DoubtPeter B. Berger, M.D. N Engl J Med 2010; 362:1441-1443April 15, 2010

Nós nos encontramos em uma situação em que a duração necessária terapêutica para um dispositivo amplamente utilizado é desconhecida.

SUGESTÃO DE LEITURA

IA: Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Ensaios Clínicos Controlados e Randomizado amplos, em diferentes centros clínicos.

IC: Evidência de pelo menos um ensaio controlado e randomizado, de tamanho moderado ou uma revisão sistemática (ou metanálise) de pequenos estudos.

Recommended Therapy in a Patient with a Suspected Acute Coronary Syndrome Referred for an Early Invasive Strategy.

Fuster V. N Engl J Med 2010;363:976-977.

CABG denotes coronary-artery bypass surgeryNSTEMI non–ST-segment elevation myocardial infarctionPCI percutaneous coronary intervention,STEMI ST-segment elevation myocardial infarction.

SIMI-SESTSIMI-CEST

Estratégia invasiva precoceIntervenção percutânea primária

TRITON-TIMI 3813608 – clopidogrel 75mg ao dia e prasugrel 10 mg ao dia – 15 meses. (pacientes com risco moderado a alto de síndrome coronariana aguda).

Prasugrel reduz eventos isquêmicos mas aumentam risco de hemorragia.

Subgrupo de 3.146 diabéticos, incluindo 776 em insulinoterapia.

O tratamento com prasugrel associou-se a uma redução maior do desfecho clínico entre os diabéticos (12,2% vs. 17,0% no grupo-controle; hazard ratio 0,70) do que entre os não diabéticos (9,2% vs. 10,6%; hazard ratio 0,86). A diferença no efeito do tratamento foi ainda mais pronunciada nos pacientes tratados com insulina.

Apesar de os pacientes não diabéticos tratados com prasugrel apresentarem um risco maior de hemorragias (2,4% vs. 1,6% no grupo-controle; hazard ratio 1,43), os pacientes diabéticos apresentaram taxas de hemorragia similares nos dois grupos (2,5% vs. 2,6%; p = 0,81).

Diabéticos são um grupo diferente de pacientes e precisam de estudos específicos.

Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ et al. Greater Clinical Benefit of More Intensive Oral Antiplatelet Therapy With Prasugrel in Patients With Diabetes Mellitus in the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation 2008;118:1626-36.

CLOPIDOGREL X PRASUGRELSUGESTÃO LEITURA

Em conclusão, constatamos que em pacientes com síndrome coronariana aguda que foram encaminhados para uma estratégia invasiva precoce, não houve diferença significativa entre um regime de dose dupla de 7 dias do clopidogrel e clopidogrel, dose-padrão, com relação ao desfecho primário morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Também não houve diferença significativa entre as doses de aspirina de 300 a 325 mg por dia e as doses de 75 a 100 mg por dia em relação ao mesmo resultado. (além de aumentar risco hemorrágico)

SUGESTÃO LEITURA

Dose Comparisons of Clopidogrel and Aspirin in Acute Coronary SyndromesThe CURRENT–OASIS 7 InvestigatorsN Engl J Med 2010; 363:930-942 September 2, 2010

As evidências disponíveis (estudo CURE e CLARITY – TIMI 28) demonstram:

AAS E CLOPIDOGREL JUNTOS REDUZEM RISCO EVENTOS CARDIOVASCULARES EM PACIENTE COM ICO AGUDA SEM SUPRA ST SE COMPARARMOS COM USO DE ASPIRINA APENAS.

ENTRETANTO, EM PACIENTES COM ALTO RISCO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR, MAS FORA DA FASE AGUDA, A EVIDÊNCIA DE TAL EFEITO É MUITO FRACA EM DEMONSTRAR BENEFÍCIOS.

Em conclusão, a nossa avaliação de IPP randomizado versus placebo em pacientes com doença arterial coronária, que estavam recebendo terapia antiplaquetária dual fornece garantia de que não há interação clinicamente significativa cardiovasculares entre IPP e clopidogrel, enquanto há uma redução significativa no sangramento gastrintestinal com uso de PPI como comparação com o placebo. Mais pesquisas serão necessárias para determinar a melhor abordagem para reduzir o risco de eventos adversos gastrintestinais nos pacientes que recebem terapia antitrombótica potente, mas a inibição da bomba de protões profilática parece ser promissor.

Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery DiseaseN Engl J Med October 6, 2010 (10.1056/NEJMoa1007964)

Risk of Rehospitalization for Patients Using Clopidogrel with a Proton Pump Inhibitor. Arch Intern Med 2010;170:704-10.

Pacientes com coronariopatia tratados com clopidogrel e um inibidor de bomba de próton (IBP) têm um risco quase 100% maior de novo infarto do que pacientes tratados apenas com clopidogrel.

Segundo os autores, a agência europeia reguladora de medicamentos (EMEA) passou a recomendar que o uso concomitante dos dois medicamentos seja evitado, a não ser que seja absolutamente necessário.

USAR OU NÃO A ASSOCIAÇÃO DE INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS COM CLOPIDOGREL?

Alternativas:

Ticlopidina, VO, 250mg, 2x/dia.

Triflusal, VO, 300mg, 2 a 3x/dia.

Ácido ômega-3, 500mg 2x/dia, também pode ser empregado como anti-agregante.

BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS

ESTUDOS SUGEREM QUE OS BETABLOQUEADORES DEVEM SER EMPREGADOS EM TODOS OS PACIENTES COM IAM, INDEPENDENTEMENTE DA ADMINISTRAÇÃO DE FIBRINOLÍTICOS OU DA REALIZAÇÃO DE ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA.

Estudo COMMIT – PODE AUMENTAR INCIDÊNCIA DE CHOQUE CARDIOGÊNICO QUANDO UTILIZADO NAS PRIMEIRAS 24-48 HORAS EM ESPECIAL SE HÁ DISFUNÇÃO VENTRICULAR E EM PACIENTES COM MAIS DE 70 ANOS.

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA

IB: Estudo que recomenda a ação; são encontradas evidências importantes no desfecho, e a conclusão é de que há benefício na escolha da ação em relação aos riscos do dano.Há evidências razoáveis para apoiar a recomendação, entretanto, delineamento realizado em único centro clínico.

INIBIDORES DE ENZIMA CONVERSORA

Recomenda-se que sejam iniciados dentro das primeiras 24 horas de evolução, normalmente após o término da terapia de recanalização miocárdica (química ou mecânica), tão logo a pressão arterial esteja estabilizada

Existem fortes evidências de que os inibidores da enzima conversora da angiotensina devam ser mantidos indefinidamente após IAM, nos casos em que houver disfunção ventricular esquerda, com ou sem sintomas, hipertensão arterial e diabetes..

estenose bilateral da artéria renal, gravidez e antecedente de angioedema durante uso prévio desse agente

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAClasse II: evidência baseada em estudos prospectivos não randomizados , estudos de coorte.

B: Estudo que recomenda a ação; são encontradas evidências importantes no desfecho, e a conclusão é de que há benefício na escolha da ação em relação aos riscos do dano.Há evidências razoáveis para apoiar a recomendação.

Doses habituais de manutenção, após alta hospitalar:

captopril: 12,5 a 25mg, VO, de 8/8h

enalapril: 5 a 20mg, VO, 1x/dia

lisinopril: 5 a 20mg, VO, 1x/dia

ramipril: 2,5 a 10mg, VO, 1x/dia.

Vasodilatadores coronários de ação direta (através da liberação de óxido nítrico e/ou nitrosotióis) - vasos coronários epicárdicos e na circulação colateral.

Promovem a inibição efetiva do espasmo coronário

Sua ação sistêmica predominante é a vasodilatação venosa (diminuição da pré-carga).

Indicaçõesangina de esforçoangina vasosespásticaangina mistaisquemia silenciosa (diagnosticada pela eletrocardiografia dinâmica-ECGD ou de esforço-ECGE) e disfunção ventricular (com ou sem insuficiência cardíaca clinicamente manifesta).

NITRATOS

Posologia e administração (posologia com horário assimétrico)

dinitrato de isossorbida ou propatilnitrato 10mg, via oral (VO), de 5/5h, 4x/dia (sugestão: 7-12-17-22h)

mononitrato de isossorbida: 20mg, VO, 2x/dia, às 7 e às 17h)

nitroglicerina transdérmica: disco ou adesivo com 5 ou 10mg do produto por 14 a 16h comintervalo de 8 a 10h sem medicação.

a nitroglicerina (0,3 ou 0,6mg) ou o dinitrato de isossorbida (2,5 ou 5mg) devem ser utilizados por via sublingual (pérolas ou comprimidos respectivamente) em vigência de episódio anginoso.

Não há indicação para o uso rotineiro de nitratos na ausência de manifestações isquêmicas (sintomáticas ou silenciosas).

Os bloqueadores dos canais do cálcio promovem vasodilatação coronária e sistêmica, predominantemente arteriolar (eficaz espasmo).

a)a) derivados dihidropiridina (nifedipina, isradipina, felodipina e amlodipina);b)b) derivados fenilalquilamina (verapamil);c)c) derivados benzotiazepina (diltiazem).d)(B e C diminuem FC, retardam condução AV e efeito inotrópico negativo.)

BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO

Estudos de meta-análise têm mostrado aumento de mortalidade após o infarto.Algum benefício na prevenção do reinfarto tem sido documentado, embora no portador de insuficiência cardíaca também se tenha observado piora do quadro.Não há indicação para o uso rotineiro de bloqueadores dos canais de cálcio na ausência de manifestações isquêmicas (sintomáticas ou silenciosas)

Não é recomendado o emprego rotineiro de antagonistas dos canais de cálcio, em particular o uso isolado da nifedipina.

Os demais têm seu uso reservado para situações especiais:

a)A) controlar sintomas isquêmicos refratários em pacientes que já estão recebendo nitratos e betabloqueadores em doses plenas e adequadas

b)B) ou em pacientes que não toleram o uso de nitratos ou betabloqueadores (principalmente nos casos de contra-indicação)

c)C) angina variante.

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA

Classe II: evidência baseada em estudos prospectivos não randomizados - pobre evidência para justificar o uso do medicamento - (C) Classe III: evidência baseada em relatos de casos ou opinião de especialistas – evidência moderada - (B).

Anticoagulantes

Não há indicação para o uso rotineiro de anticoagulantes após o IAM Indicado após infartos extensos associados à fibrilação atrial, acidentes tromboembólicos, insuficiência cardíaca ou trombo intracavitário.

Antiarrítmicos

Não foi ainda demonstrado benefício pelo uso rotineiro de antiarrítmicos após o IAM. Por suas ações farmacológicas, os bloqueadores beta adrenérgicos têm se mostrado como drogas de maior potencial para a prevenção de morte súbita.

Deve-se identificar e tratar os fatores arritmogênicos especialmente a isquemia residual e/ou disfunção ventricular.Para controle das taquiarritmias supraventriculares, recomenda-se o uso de digitálicos (pacientes com disfunção ventricular), bloqueadores beta-adrenérgicos (pacientes com hiperatividde simpática).

Para o controle das arritmias ventriculares sintomáticas e/ou complexas (extra-sístoles com freqüência >10/h, polimórficas, pareadas, e taquicardia ventricular não sustentada) e taquicardia ventricular sustentada, deve ser considerada a utilização de drogas do grupo III de antiarrítmicos (amiodarona 200 a 400 mg e sotalol 160 a 320 mg), orientado ou não por estudo eletrofisiológico.

Prevenção secundária e regressão da aterosclerose Hipercolesterolemia: mais importante fator de risco de complicações agudas da DAC.(apenas 1/3 dos pacientes com DAC têm sido tratados com dieta ou dieta e droga, visando a redução do colesterol sérico)

Ao se reduzir em 10% o colesterol total, observa-se uma diminuição de 19%, 12% e 15% na incidência de IAM não fatal, fatal e de todos os IAM, respectivamente. Estabiliza as placas, impede a rotura e trombose.

Medidas Gerais na AltaEvitar alimentos ricos em gorduras saturadas e colesterol, excesso de açúcares simples (glicose e sacarose) e de sal, com maior restrição nos diabéticos e hipertensos, respectivamente.

O pacientepós-infarto pode fazer uso de pequenas quantidades de bebidas alcoólicasdeve-se estimular a realização de exercícios físicos regularesadotar medidas que reduzam o estresse psicológicoencorajar e apoiar o abandono do tabagismo

Controle dietético – só daí partir para medicamento.

Tratamento farmacológicoHipercolesterolemia isolada - 1ª escolha:vastatinas: lovastatina - 10 a 80mg/dia; pravastatina; a 40mg/dia; sinvastatina - 5 a 40mg/dia em uma única; tomada, após o jantar, ou em 2 doses fracionadas; resinas sequestrantes: colestiramina - 4 a 8g/dia (corresponde a 1-2 envelopes/dia), titulando progressivamente a dose até o máximo de 3 envelopes 2x/dia, entre as refeições; 2ª escolha: fibratos: benzafibrato - 200mg - 2x/dia; fenofibrato - 100mg, 3x/dia; gemfibrozil - 600mg, 2x/dia ou900mg 1x/dia; 3ª escolha: probucol - 500mg, 2x/dia ou ácido nicotínico - 100mg, 3x/dia, com aumento progressivo até 2 a 3g/dia.Hipertrigliceridemia isolada - Fibratos ou ácido nicotínico nas mesmas doses acima mencionadas.Hiperlipidemia mista - Fibratos ou ácido nicotínico, ou vastatinas, nas doses anteriormente mencionadas.

A aterosclerose é hoje reconhecida como uma condição mais complexa do que simplesmente um depósito lipídico na parede arterial, inflamação e imunidade estão presentes em todos os estágios evolutivos e são responsáveis pelo agravamento do processo aterioslerótico e pela instabilidade da placa.

O tratamento com estatinas pode reduzir o risco cardiovascular por mecanismos independentes de sua ação hipolipemiante, capazes de modular a composição e a biologia da placa, contribuindo para sua estabilização, através de um efeito antiinflamatório. Embora reconhecido, o papel dos efeitos pleiotrópicos das estatinas ainda não foi testado adequadamente sobre desfechos clínicos.

O estudo PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – TIMI 22)381 demonstrou que em pacientes com síndrome coronária aguda a terapia intensiva de redução lipídica com estatinas promoveu maior proteção contra morte ou eventos cardiovasculares maiores que o regime padrão.

A introdução da terapia hipolipemiante durante a internação apresenta diversas vantagens. Normalmente, nesse período, os pacientes mostram-se mais motivados e sujeitos a maior aderência ao tratamento. Estudos recentes têm apresentado dados favoráveis à terapia redutora de colesterol na fase aguda de evento coronariano agudo, particularmente no que se refere às estatinas

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA

IB: Estudo que recomenda a ação; são encontradas evidências importantes no desfecho, e a conclusão é de que há benefício na escolha da ação em relação aos riscos do dano.Há evidências razoáveis para apoiar a recomendação, entretanto, delineamento realizado em único centro clínico.

Classe II: evidência baseada em estudos prospectivos não randomizados - evidência moderada - (B).

O uso das estatinas estaria indicado independentemente dos níveis de colesterol?

Uso de Rosuvastatina 20 mg por dia reduziu o risco cardiovascular em pessoas saudáveis:

A)LDL-colesterol abaixo de 130 mg/dl B)Proteína C-reativa ultra sensível de pelo menos 2,0 mg/l.

O ensaio deveria durar quatro anos, mas foi interrompido após 1,9 anos. Houve redução de quase 50% na incidência do desfecho primário – uma combinação de mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, revascularização arterial e internação por causa de angina instável.

A taxa de cada um dos desfechos individuais apresentou reduções similares.

Não foi observado aumento na incidência de câncer ou de miopatia – mas houve um aumento na incidência de diabetes (3,0% vs. 2,4%; p = 0,01).

O ensaio clínico foi financiado pela empresa AstraZeneca.

A abrangência da terapia com estatinas irá depender de novos estudos e da análise do equilíbrio entre os benefícios terapêuticos e a segurança e os custos a longo prazo.

ESTATINA INDEPENDENTEMENTE DOS NÍVEIS DE COLESTEROL

Para se ter ideia de ganhos dos laboratórios, no Brasil estima-se que há 30 milhões de pessoas com alto risco cardiovascular e, portanto, potenciais usuárias de estatinas. Estudo do Instituto de Cardiologia de Laranjeiras (em parceria com a Uerj e o Hospital do Coração, de São Paulo) mostrou que o setor público gastou R$ 92 milhões com essa droga em um ano.

Há um interesse econômico enorme por trás do uso de medicamentos. Na ponta, nós médicos devemos estar atentos, principalmente, quando os laboratórios começam a perder as patentes de suas fórmulas.

Alopurinol tem propriedades antianginosas

Há indícios na literatura de que o alopurinol, como inibidor da xantina oxidase, reduzindo o consumo de oxigênio do miocárdio, seria um anti-isquêmico seguro, conforme estudo realizado no Reino Unido.

“O alopurinol é uma adição à lista crescente de compostos que desafiam o conceito convencional de terapia antianginosa”, comenta na mesma edição Henry Dargie, da Western Infirmary, em Glasgow, no Reino Unido.

Para ele, porém, mais pesquisas são necessárias para confirmar o papel do alopurinol no manejo da angina estável.

Noman A, Ang DSC, Ogston S et al. Effect of high-dose allopurinol on exercise in patients with chronic stable angina. Lancet 2010;375:2161-7.

ÁCIDO ÚRICO + UM MOTIVO PARA SER TRATADO

Sangramento durante tratamento:

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO + PANTOPRAZOL:Reintrodução da ASPIRINA dobrou o risco de nova hemorragia.

Não reintrodução aumentou dez vezes a mortalidade total após oito semanas.

O efeito protetor da terapia com aspirina na mortalidade parece compensar a toxidade gastrointestinal.

Portanto, deve-se considerar a reintrodução de aspirina em baixa dose junto com um inibidor da bomba de prótons em pacientes com sangramento da úlcera péptica e doença cardiovascular já nos primeiros 7 dias de sangramento.(Sung JJY, Lau JYW, Ching JYL et al. Continuation of Low-Dose Aspirin in Peptic Ulcer Bleeding. Ann Intern Med; published ahead of print November 30, 2009.)

Há trabalhos que sugerem que a famotidina, 20 mg duas vezes ao dia, um antagonista do receptor H2 da histamina, reduz em cerca de 80% o risco de úlceras gástricas nos pacientes em tratamento profilático com aspirina de baixa dose.Taha AS, McCloskey C, Prasad R et al. Famotidine for the prevention of peptic ulcers and oesophagitis in patients taking low-dose aspirin (FAMOUS). Lancet 2009;374:119-25.