Órgão Oficial de Divulgação Científica da Escola Paulista de · Maria Júlia Paes da Silva, Universidade de São Paulo-USP, São Paulo-SP, Brasil Maria Márcia Bachion, Universidade

I

Órgão Oficial de Divulgação Científica da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São PauloActa Paulista de Enfermagem/ Escola Paulista de Enfermagem/ Universidade Federal de São PauloEndereço: Rua Napoleão de Barros, 754, Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil. CEP: 04024-002Acta Paul Enferm. v.26, fascículo(5), Setembro/Outubro 2013ISSN 1982-0194 (versão eletrônica)Periodicidade: Bimestral Tel.: +55 11 5576.4430 Ramais 2589/2590 E-mail: [email protected] Page: http://www.unifesp.br/acta/Facebook: facebook.com/ActaPaulEnferm Twitter: @ActaPaulEnfermTumblr: actapaulenferm.tumblr.com

Conselho Editorial

Editor-ChefeSonia Maria Oliveira de BarrosActa Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, Brasil

Editor TécnicoEdna Terezinha RotherActa Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, Brasil

Editores AssociadosDepartamento de Administração e Saúde ColetivaElena Bohomol, Escola Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, BrasilElisabeth Niglio de Figueiredo, Escola Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, Brasil

Departamento de Enfermagem Clínica e CirúrgicaBartira de Aguiar Roza, Escola Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, BrasilEdvane Birelo Lopes De Domenico, Escola Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, BrasilJoão Fernando Marcolan, Escola Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, Brasil

Ruth Ester Assayag Batista, Escola Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, Brasil

Departamento de Enfermagem PediátricaAriane Ferreira Machado Avelar, Escola Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, BrasilMaria Magda Ferreira Gomes Balieiro, Escola Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, Brasil

Departamento de Enfermagem na Saúde da MulherErika de Sá Vieira Abuchaim, Escola Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, BrasilRosely Erlach Goldman, Escola Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, Brasil

Comissão EditorialNacionalAlacoque Lorenzini Erdmann, Universidade Federal de Santa Catarina-UFSC, Florianópolis-SC, BrasilAna Cristina Freitas de Vilhena Abrão, Universidade Federal de São Paulo-Unifesp, São Paulo-SP, BrasilCibele Andrucioli de Matos Pimenta, Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo-EE/USP, São Paulo-SP, BrasilCircéa Amália Ribeiro, Universidade Federal de São Paulo-Unifesp, São Paulo-SP, BrasilConceição Vieira da Silva-Ohara, Universidade Federal de São Paulo-Unifesp, São Paulo-SP, BrasilElucir Gir, Universidade de São Paulo-USP, Ribeirão Preto-SP, BrasilEmília Campos de Carvalho, Universidade de São Paulo-USP, Ribeirão Preto-SP, BrasilIsabel Amélia Costa Mendes, Universidade de São Paulo-USP, Ribeirão Preto-SP, BrasilIsabel Cristina Kowal Olm Cunha, Universidade Federal de São Paulo-Unifesp, São Paulo-SP, BrasilIvone Evangelista Cabral, Escola de Enfermagem Anna Nery- EEAN/UFRJ, Rio de Janeiro-RJ, BrasilJanine Schirmer, Universidade Federal de São Paulo-USP, São Paulo-SP, BrasilJosete Luzia Leite, Escola de Enfermagem Anna Nery- EEAN/UFRJ, Rio de Janeiro-RJ, BrasilLorita Marlena Freitag Pagliuca, Universidade Federal do Ceará-UFC, Fortaleza-CE, BrasilLúcia Hisako Takase Gonçalves, Universidade Federal de Santa Catarina-UFSC, Florianópolis-SC, BrasilMargareth Ângelo, Universidade de São Paulo-USP, São Paulo-SP, BrasilMargarita Antônia Villar Luís, Universidade de São Paulo-USP, Ribeirão Preto-SP, BrasilMaria Antonieta Rubio Tyrrel, Escola de Enfermagem Anna Nery- EEAN/UFRJ, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

II

Maria Gaby Rivero Gutiérrez, Universidade Federal de São Paulo-Unifesp, São Paulo-SP, BrasilMaria Helena Costa Amorim, Universidade Federal do Espírito Santo-UFES, Vitória-ES, BrasilMaria Helena Lenardt, Universidade Federal do Paraná-UFP, Curitiba-PR, BrasilMaria Helena Palucci Marziale, Universidade de São Paulo-USP, Ribeirão Preto-SP, BrasilMaria Júlia Paes da Silva, Universidade de São Paulo-USP, São Paulo-SP, BrasilMaria Márcia Bachion, Universidade Federal de Goiás-UFG, Goiânia-GO, BrasilMaria Miriam Lima da Nóbrega, Universidade Federal da Paraíba-UFPB, João Pessoa-PB, BrasilMariana Fernandes de Souza, Universidade Federal de São Paulo-Unifesp, São Paulo-SP, BrasilMavilde da Luz Gonçalves Pedreira, Universidade Federal de São Paulo-Unifesp, São Paulo-SP, BrasilPaulina Kurcgant, Universidade de São Paulo-USP, São Paulo-SP, BrasilRaquel Rapone Gaidzinski, Universidade de São Paulo-USP, São Paulo-SP, BrasilRosalina Aparecida Partezani Rodrigues, Universidade de São Paulo-USP, Ribeirão Preto-SP, BrasilSilvia Helena De Bortoli Cassiani, Universidade de São Paulo-USP, Ribeirão Preto-SP, BrasilTelma Ribeiro Garcia, Universidade Federal da Paraíba-UFPB, João Pessoa-PB, BrasilValéria Lerch Garcia, Universidade Federal do Rio Grande-UFRGS, Rio Grande-RS, Brasil

InternacionalBarbara Bates, University of Pennsylvania School of Nursing - Philadelphia, Pennsylvania, EUADonna K. Hathaway, The University of Tennessee Health Science Center College of Nursing; Memphis, Tennessee, EUADorothy A. Jones, Boston College, Chestnut Hill, MA, EUAEster Christine Gallegos-Cabriales, Universidad Autónomo de Nuevo León, Monterrey, MéxicoGeraldyne Lyte, University of Manchester, Manchester, United Kingdom, EUA Helen M. Castillo, College of Health and Human Development, California State University, Northbridge, California, EUAJane Brokel, The University of Iowa, Iowa, EUAJoanne McCloskey Dotcherman, The University of Iowa, Iowa, EUAKay Avant, University of Texas, Austin, Texas, EUALuz Angelica Muñoz Gonzales, Universidad Nacional Andrés Bello, Santiago, ChileMargaret Lunney, Staten Island University, Staten Island, New York, EUAMaría Consuelo Castrillón Agudelo, Universidad de Antioquia, Medellín, ColômbiaMaria Müller Staub, Institute of Nursing, ZHAW University, Winterthur, SuiçaMartha Curley, Children Hospital Boston, Boston, New York, EUAPatricia Marck, University of Alberta Faculty of Nursing, Edmonton Alberta, CanadáShigemi Kamitsuru, Shigemi Kamitsuru, Kangolabo, Tokyo, JapãoSue Ann P. Moorhead, The University of Iowa, Iowa, EUATracy Heather Herdman, Boston College, Massachusetts, EUA

Escritório EditorialBruno Henrique Sena FerreiraMaria Aparecida Nascimento

Projeto Gráfi coAdriano Aguina

Acta Paulista de Enfermagem – (Acta Paul Enferm.), tem por missão divulgar o conhecimento científi co gerado no rigor da metodologia, da pesquisa e da ética. O objetivo deste Periódico é publicar resultados de pesquisas originais para o avanço das práticas de enfermagem clínica, cirúrgica, gerencial, ensino, pesquisa e informática em saúde.Membro da Associação Brasileira de Editores Científi cos

III

Universidade Federal de São Paulo

Reitor da Universidade Federal de São Paulo Soraya Soubhi Smaili

Vice-Reitor da Universidade Federal de São Paulo Valeria Petri

Diretor da Escola Paulista de Enfermagem Sonia Maria Oliveira de Barros

Vice-Diretor da Escola Paulista de Enfermagem Heimar de Fátima Marin

Todo o conteúdo do periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons.No rumo da sustentabilidade e acessibilidade, a Acta Paulista de Enfermagem é publicada exclusivamente na versão digital.

Realização

Apoio

Departamentos da Escola Paulista de Enfermagem

Administração e Saúde Coletiva Isabel Cristina Kowal Olm Cunha

Enfermagem Clínica e Cirúrgica Solange Diccini

Enfermagem PediátricaMyriam Aparecida Mandetta

Enfermagem na Saúde da MulherAna Cristina Freitas Vilhena Abrão

IV

Editorial

Com a crescente participação da população em atividades esportivas, a necessidade de uma equipe multiprofissional de saúde é impres-cindível. A presença do enfermeiro é relevante, pois este é respon-

sável pelos cuidados iniciais e encaminhamento para atendimento médico especializado. No Brasil, até 2016, o enfermeiro brasileiro terá a abertura de um campo de trabalho ímpar na área esportiva, graças à realização, no Brasil, dos três maiores eventos do esporte mundial: a Copa do Mundo de Futebol (2014) e os Jogos Olímpicos e Paraolímpicos de verão (2016). Ape-sar da equipe de saúde, dentro ou fora do mundo esportivo, ser formada por profissionais de diferentes áreas, o profissional de Enfermagem é o melhor preparado para fornecer os cuidados emergenciais primários.

Para traçar um panorama, faremos um paralelo com dois importantes eventos esportivos mundiais. Aproximadamente 3.500 voluntários trabalha-ram nos Jogos Olímpicos e 1.500 nos Jogos Paraolímpicos de Londres (2012). Ao redor de 3.000 profissionais de Enfermagem se voluntariaram para tra-balhar nos Jogos de Londres, nas 350 vagas oferecidas para esse profissional. Os serviços prestados pela equipe de Enfermagem são parte do que o Comitê Olímpico Internacional oferece. Nos Jogos de Londres a equipe de Enferma-gem atuou principalmente na área de emergência e de cuidados primários e atendeu atletas, autoridades, espectadores e jornalistas. As estimativas dos Jogos Olímpicos e Paraolímpicos de Londres é que no total foram realizados 20 mil atendimentos. É importante frisar que, provavelmente, as demandas serão bem parecidas para os eventos esportivos que serão sediados no Brasil.

Apesar da importância do profissional de Enfermagem, a participação desse profissional no âmbito esportivo ainda é incipiente. Um profissional bem pre-parado, que tenha conhecimento sobre fatores de risco para lesões ou aqueles que possam comprometer o desempenho dos atletas, torna-se capaz de prestar grande contribuição ao atendimento. Nesse sentido, esse é um campo aberto e de excelentes oportunidades e desafios para o profissional de Enfermagem.

Rodrigo Luiz VanciniProf Adjunto do Centro de Educação Física e Desportos da Universidade

Federal do Espírito Santo

Cássia Regina Vancini-CampanharoEnfermeira da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de

São Paulo

Marília dos Santos AndradeProfª Adjunta do Departamento de Fisiologia da Universidade Federal de

São Paulo

Claudio Andre Barbosa de LiraProf Adjunto do Setor de Fisiologia Humana e do Exercício da

Universidade Federal de Goiás

V

Sumário

Artigos Originais

Busca ativa para conhecer o motivo da evasão de usuários em serviço de saúde mentalActive surveillance to know the reason for users’ withdrawals in mental health serviceMaria Odete Pereira, Aluana Amorim, Vanessa Vidal, Mara Filomena Falavigna, Márcia Aparecida Ferreira de Oliveira..........409

Microrganismos isolados de pacientes em hemodiálise por cateter venoso central e evolução clínica relacionadaMicroorganisms isolated from patients on hemodialysis by central venous catheter and related clinical evolutionCibele Grothe Esmanhoto, Mônica Taminato, Dayana Souza Fram, Angélica Gonçalves Silva Belasco, Dulce Aparecida Barbosa .........................................................................................................................................................413

Estresse dos profissionais enfermeiros que atuam na unidade de terapia intensivaStress among professional nurses working in intensive care unitsPaula França Monte, Francisca Elisângela Teixeira Lima, Fernanda Macedo de Oliveira Neves, Rita Mônica Borges Studart, Rodrigo Tavares Dantas ..............................................................................................................421

Avaliação da profilaxia no primeiro atendimento pós-exposição ao vírus da raivaEvaluation of primary care prophylaxis post-exposure to the rabies virusAdriana Mayumi Moriwaki, Maria de Lourdes Teixeira Masukawa, Nelson Shozo Uchimura, Rosangela Getirana Santana, Taqueco Teruya Uchimura.......................................................................................................................................................428

Prática de atividade física entre estudantes de graduação em enfermagemPhysical activity practice among undergraduate students in nursingCláudia Geovana da Silva Pires, Fernanda Carneiro Mussi, Bruna Borges de Cerqueira, Francisco José Gondim Pitanga, Diorlene Oliveira da Silva .....................................................................................................436

Adaptação e validação da Escala de Liderança Carismática SocializadaAdaptation and validation of the Charismatic Leadership Socialized ScaleSuzel Regina Ribeiro Chavaglia, Marília Ferreira Dela Coleta, José Augusto Dela Coleta, Isabel Amélia Costa Mendes, Maria Auxiliadora Trevizan ........................................................................................................444

Estratégias de educação em saúde direcionadas a cuidadores durante a internaçãoHealth education strategies directed to caregivers during patient hospitalizationDanielli Piatti Carvalho, Rosa Maria Rodrigues, Elizabeth Braz ..............................................................................................455

Validação de um instrumento para avaliação do cliente com afecções cutâneasValidation of an instrument to assess patients with skin conditionsEuzeli da Silva Brandão, Iraci dos Santos, Regina Serrão Lanzillotti .........................................................................................460

Prevalência do uso de drogas de abuso por gestantes Prevalence of drug abuse among pregnant women Danielle Satie Kassada, Sonia Silva Marcon, Maria Angélica Pagliarini, Robson Marcelo Rossi ................................................467

VI

Perfil epidemiológico dos óbitos em terapia renal substitutiva e custo do tratamentoEpidemiological profile of deaths in renal replacement therapy and cost of treatmentPalmiane de Rezende Ramim Borges, João Bedendo, Carlos Alexandre Molena Fernandes ..................................................... 472

Banho quente de aspersão, exercícios perineais com bola suíça e dor no trabalho de partoWarm shower aspersion, perineal exercises with Swiss ball and pain in laborMárcia Barbieri, Angelita José Henrique, Frederico Molina Chors, Nathália de Lira Maia, Maria Cristina Gabrielloni ........... 478

Contaminação por fungos antes e após limpeza e desinfecção de colchões hospitalaresFungal contamination of hospital mattresses before and following cleaning and disinfectionFrancine da Silva e Lima de Fernando, Adriano Menis Ferreira, Tatiana Elias Colombo, Fernando Gôngora Rubio, Margarete Teresa Gottardo de Almeida ................................................................................................................................... 485

Vulnerabilidade, empoderamento e conhecimento: memórias e representações de enfermeiros acerca do cuidadoVulnerability, empowerment and knowledge: nurses’ memories and representations concerning care Érick Igor dos Santos, Antonio Marcos Tosoli Gomes ............................................................................................................ 492

Ensino médio profissionalizante: caracterização da produção científica na área da pós-graduaçãoSecondary professional education: characterization of scientific production in graduate studiesAna Cláudia de Azevêdo Bião e Silva, Gilberto Tadeu Reis da Silva, Rosana Maria de Oliveira Silva, Silvana Lima Vieira, Monique Santos Santana ........................................................................................................................ 499

Comunicação verbal com pacientes inconscientes Verbal communication with unconscious patientsLuis Miguel Teixeira de Jesus, João Filipe Fernandes Lindo Simões, David Voegeli ................................................................. 506

Errata ...............................................................................................................................................................................514

409Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):409-12.

Artigo Original

Busca ativa para conhecer o motivo da evasão de usuários em serviço de saúde mental

Active surveillance to know the reason for users’ withdrawals in mental health service

Maria Odete Pereira1

Aluana Amorim2

Vanessa Vidal2

Mara Filomena Falavigna2

Márcia Aparecida Ferreira de Oliveira1

Autor correspondenteMaria Odete Pereira Av. Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, São Paulo, SP, Brasil. CEP: [email protected]

1Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.2Faculdades Integradas Teresa D’Ávila, Lorena, SP, Brasil.Conflitos de interesse: não há conflito de interesses a declarar.

ResumoObjetivo: Realizar a busca ativa de usuários que evadiram de um Centro de Atenção Psicossocial tipo I há mais de 30 dias, a fim de conhecer o motivo do abandono do tratamento. Métodos: Pesquisa transversal realizada com 24 usuários que evadiram do serviço há mais de 30 dias. O instrumento de pesquisa foi um questionário sobre dados socioeconômicos, diagnósticos médicos, medicamentos em uso e motivos que levaram a evasão. Resultados: Dos participantes, 67% eram homens, com médias de idade de 40 anos. Prevaleceram os diagnósticos de transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas, sendo este também o principal motivo de abandono do tratamento. Conclusão: A busca ativa revelou que os dependentes de substâncias psicoativas são mais prevalentes no abandono do tratamento.

Abstract Objective: To conduct an active surveillance of users who withdrew themselves from a type I Center for Psychosocial Care over 30 days in order to know the reason for dropping out the treatment.Methods: Cross-sectional research conducted with 24 users who withdrew themselves from treatment for more than 30 days. The research instrument was a questionnaire on socioeconomic data, medical diagnoses, current medication and leading reasons to withdrawals.Results: From the participants, 67% were male with a mean age of 40 years. The disorders diagnosis, which prevailed, were the ones caused by substance abuse, which is also the main reason of withdrawals from treatment.Conclusion: The active surveillance revealed that psychoactive substance dependents are more prevalent in treatment withdrawals.

DescritoresEnfermagem em saúde comunitária;

Saúde mental; Cuidados de enfermagem; Prática avançada de

enfermagem; Pacientes desistentes do tratamento

KeywordsCommunity health nursing; Mental

health; Nursing care; Advanced practice nursing; Patient dropouts

Submetido26 de Agosto de 2013

Aceito16 de Outubro de 2013

410 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):409-12.


Introdução

A busca ativa é um termo muito usado nas vigilân-cias epidemiológica e sanitária, bem como na saúde do trabalhador, que a definiu como “ir a procura de indivíduos com o fim de uma identificação sin-tomática, principalmente das doenças e agravos de notificação compulsória”.(1) No entanto, este é um sentido estrito do termo.

Durante uma busca ativa é possível interagir não só com o usuário, de maneira isolada, mas com o mundo que o cerca, seu espaço e território. En-tender e conhecer as relações que o usuário cria com sua morada, familiares e sociedade, assim como o grau de envolvimento com os mesmos.(2,3) Permite também avaliar o sofrimento psíquico do usuário e de seus familiares, suas condições e qualidade de vida, avaliar se existem co-morbidades associadas aos transtornos mentais. Enfim, enxergá-lo de for-ma holística visando não só o tratamento adequado, mas uma melhora na sua qualidade de vida, objeti-vando a reinserção do mesmo à sociedade.(1-3)

Em busca realizada na Biblioteca Virtual de Saúde - BVS, acerca dos estudos já publicados a respeito da prática de busca ativa, verificamos que entre os anos de 2004 e 2012 foram localizados três trabalhos. O primeiro deles abordou acerca do tra-balho de enfermeiras que, por meio da técnica de Busca Ativa, puderam diagnosticar a subnotificação de casos de transtorno mental em um território.(2) O segundo mostrou a eficácia das técnicas de busca ativa e visita domiciliária, realizadas por uma equipe matricial de saúde mental e a capacitação dessa, com relação às técnicas e instrumentos estabelecidos pelo SUS;(3) por fim, terceiro tratou acerca da problema-tização do trabalho itinerante em saúde mental.(4)

Neste estudo pretendemos realizar a busca ativa de usuários que abandonaram o tratamen-to em de um Centro de Atenção Psicossocial há mais de 30 dias. Sabemos que a evasão de usuá-rios de serviços de saúde mental é uma realidade, porém ainda não divulgada em trabalho científi-co, o que determinou a relevância da realização do presente estudo. Em adição, os dados divulga-dos por este estudo poderão ser utilizados pelos serviços de saúde e Diretorias Regionais de Saú-

de – DRS, a fim do melhor direcionamento das estratégias na área.

Desse modo, este estudo objetivou reconhecer o motivo da evasão dos usuários do Centro de aten-ção psicossocial participante.

Métodos

Pesquisa transversal realizada no Centro de Atenção Psicossocial de Lorena, município do Médio Vale do Paraíba Paulista, região sudeste do Brasil, com 24 usuários do serviço que haviam abandonado o tratamento há mais de trinta dias, no período de janeiro a agosto de 2012.

Elaboramos um instrumento semi-estruturado para a coleta dos dados de caracterização sócio-demo-gráfica, levantamento de diagnósticos, medicamen-tos em uso e motivo de abandono do tratamento.

Os dados foram processados no software Excel® – versão 2010 e apresentados em tabelas e em se-guida, em seguida procedemos a análise estatística descritiva dos dados.

O desenvolvimento do estudo atendeu as nor-mas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Dos 24 usuários que abandonaram o tratamento, 16 eram homens e oito mulheres. A média de idade entre os homens foi de 40 anos e entre as mulheres foi de 51 anos. Estavam em tratamento semi-inten-sivo 13 usuários e 11 em tratamento intensivo.

Os diagnósticos médicos foram: nove usuá-rios apresentavam transtornos mentais e com-portamentais devido ao uso de álcool e outras drogas; oito apresentavam transtornos esquizo-frênicos e esquizotípicos. Dentre os homens, sete apresentaram diagnósticos de transtornos devido ao uso de álcool e outras drogas, e entre as mu-lheres, três apresentaram transtornos de bipola-ridade, depressivos e de humor.

As medicações prescritas, em uso, foram: an-tipsicóticos (n=9), antidepressivos (n=3) e anticon-

411Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):409-12.

Pereira MO, Amorim A, Vidal V, Falavigna MF, Oliveira MA

vulsivantes (n=3). No momento da busca ativa oito estavam fazendo uso de medicamentos.

Na tabela 1 estão os motivos de evasão relatados.

Durante as visitas de busca, constatamos que o motivo que predominou entre os 24 usuários que abandonaram seus tratamentos foi a dependência de álcool e outras drogas, totalizando um percentual de 41% (n=10). Entre eles 80% (n=8) eram homens e 20% (n=2) mulheres.

Vale ressaltar que dentre os dez usuários depen-dentes de substâncias psicoativas, um tinha diag-nóstico de transtorno psíquico desenvolvido em decorrência dela, identificado no prontuário e que foram confirmados posteriormente, na entrevista, durante a busca ativa.

Discussão

A pergunta deste estudo consiste em saber qual foi o motivo da evasão do CAPS e é fato que o abando-no do serviço de saúde mental é uma característica marcante entre os usuários, o que dificulta que a assistência a sua saúde seja efetiva.

Neste estudo, os dados contabilizados referen-tes às variáveis de diagnósticos e motivos de evasão demonstraram que o consumo de substâncias psi-coativas e os transtornos decorrentes de seu uso pre-valeceram, quando comparados aos demais motivos

Tabela 1. Motivos de evasão

Motivos de evasãoFeminino

n(%)Masculino

n(%)Totaln(%)

Álcool e drogas 2(25) 8(50) 10(41,7)

Falta de transporte 3(37,5) 1(6,25) 4(16,7)

Desagregação familiar 2(25) 2(12,5) 4(16,7)

Transferência de cidade 0(0) 3(18,75) 3(12,5)

Transferência para outro serviço

0(0) 2(12,5) 2(8,3)

Mecanismo de negação 1(12,5) 0(0) 1(4,1)

Total 8(100) 16(100) 24(100)

e diagnósticos. Estes achados são corroborados por outro estudo realizado no mesmo serviço, que tam-bém identificou os transtornos comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas como os diagnósticos mais prevalentes.(5,6) Este dado indica o perfil epidemiológico do município em questão, já que em outro estudo,(7) a esquizofrenia como a principal morbidade entre os usuários, transtorno grave e persistente.

Os usuários que evadiram estavam em regime de tratamento intensivo ou semi-intensivo, o que suge-re que o vínculo estabelecido entre ele e profissional de referência e equipe técnica não foi suficiente para mantê-lo aderido ao tratamento.(8)

As pessoas do sexo masculino prevaleceram às do sexo feminino, o que pode ser explicado pelo fato de que a dependência de substâncias psicoati-vas é mais prevalente entre homens, além do mais, de um modo geral, as mulheres procuram muito menos os serviços de saúde para tratar dependência química.(9,10) Estes dados, como a média de idades dos usuários homens (20 a 59 anos) foram encon-trados em outros estudos.(6,7) São pessoas em fase de atividade econômica, o que gera impacto negativo sobre a economia do município.

Cerca de 54% dos participantes haviam interrom-pido abruptamente a terapia medicamentosa e outros 33% a mantiveram de forma irregular, sem orienta-ções sobre dosagens e freqüência da administração. Este dado foi corroborado por estudo que mostrou que a terapia medicamentosa em usuários do serviço mental, assim como sua prescrição e dispensação são desarticulados entre a equipe, ocorrendo por vezes a prescrição indiscriminada, aleatória e a não orientação do usuário e familiares.(9) Como conseqüência, os au-tores listaram o uso abusivo, a dependência, interrup-ção e interação com outras substâncias, que oferece ris-co em potencialidade para os usuários. Outros autores confirmam os dados quanto ao uso indiscriminado de psicofármacos, sem acompanhamento psiquiátrico e/ou psicológico.(3-5)

Quanto à procedência das regiões do municí-pio, verificamos maior procedência da Oeste, onde está situado o serviço.

Consideramos que por não ser um serviço especializado no tratamento de usuários depen-

412 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):409-12.


dentes de álcool e outras drogas, o abandono do tratamento é alto.

Conclusão

O principal motivo de evasão ao tratamento foi a dependência de substâncias psicoativas.

ColaboraçõesPereira MO; Amorim A e Vidal V contribuíram na concepção e planejamento do projeto, obtenção dos dados e interpretação dos dados. Contribuíram com a elaboração do rascunho, revisão crítica do conteúdo e aprovação da versão final do manuscri-to. Falavigna MF, Oliveira MAF colaboraram com a aprovação da versão final do manuscrito.

Referências

1. Lemke AR, Silva NA. A busca ativa como princípio político das práticas de cuidado no território. Estudos Pesq Psicol UERJ. 2010;10(1):281-95.

2. Oliveira BA, Ataíde CF, Silva AM. A invisibilidade dos problemas de saúde mental na atenção primária: O trabalho da enfermeira construindo caminhos junto às equipes de saúde da família. Texto & Contexto Enferm. 2013;13(4):618-24.

3. Barban GE, Oliveira AA. O Modelo de assistência matricial de saúde mental no programa saúde da família no município de São José do Rio Preto. Arq Ciênc Saúde. 2007;14(1):52-63.

4. Lemke AR, Silva NA. Um estudo sobre a itinerância como estratégia de cuidado no contexto das políticas públicas de saúde no Brasil. Physis: Rev Saúde Coletiva. 2011;21(3): 979-1004.

5. Ribeiro SM, Poço CL. Motivos referidos para abandono de tratamento em um sistema público de atenção à saúde mental. Revista APS. 2006;9(2):136-45.

6. Pereira MO, Souza JM, Costa JA, Vargas D, Oliveira MA, Moura WN. Perfil dos usuários de serviços de Saúde Mental do município de Lorena – São Paulo. Acta Paul Enferm. 2012;25(1):48-54.

7. Oliveira BG. Trabalho e cuidado no contexto da atenção psicossocial: algumas reflexões. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2007;10(4):694-702.

8. Oliveira PM, Loyola DM. Pintando novos caminhos: A visita domiciliar em saúde mental como dispositivo de cuidado em enfermagem. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2006;10(4):645-51.

9. Ribeiro ML, Medeiros MS, Albuquerque SJ, Fernandes AB. Saúde mental e enfermagem na estratégia saúde da família: Como estão atuando os enfermeiros. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(2):376-82.

10. Nunes M, Torrente M, Ottoni V, Neto MV, Santana M, A dinâmica do cuidado em saúde mental: signos, significados e práticas de profissionais em um Centro de Assistência Psicossocial em Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública. 2008;24(1):188-96.

413Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):413-20.

Artigo Original

Microrganismos isolados de pacientes em hemodiálise por cateter venoso

central e evolução clínica relacionadaMicroorganisms isolated from patients on hemodialysis by

central venous catheter and related clinical evolutionCibele Grothe Esmanhoto1

Mônica Taminato1

Dayana Souza Fram1

Angélica Gonçalves Silva Belasco1

Dulce Aparecida Barbosa1

Autor correspondenteCibele Grothe EsmanhotoRua Napoleão de Barros, 754, Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil.CEP: [email protected]

1Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

ResumoObjetivo: Identificar os microrganismos isolados da pele pericateter, ponta do cateter e corrente sanguínea de pacientes em hemodiálise por cateter venoso central, verificar o perfil de sensibilidade destes microrganismos aos antimicrobianos e avaliar a evolução clínica e a mortalidade relacionada a estes microrganismos.Métodos: Estudo transversal. As cepas isoladas de pacientes em hemodiálise por cateter venoso central que em estudo prévio apresentaram infecção na pele pericateter, ponta do cateter e corrente sanguínea foram analisadas quanto ao perfil microbiológico e letalidade relacionada.Resultados: Foram isolados 128 microrganismos em corrente sanguínea nos 94 pacientes estudados. Ocorreram 35 casos de septicemia e 27 de endocardite. A letalidade nos casos de endocardite por Staphylococcus aureus resistente à meticilina foi 100%.Conclusão: Infecção em corrente sanguínea e endocardite por Staphylococcus aureus resistente à meticilina são preditivas de alta mortalidade e letalidade.

AbstractObjective: To identify the microorganisms isolated on the pericatheter skin, catheter tip and blood stream of patients on hemodialysis by central venous catheter, to verify the profile of sensitivity of these microorganisms to antimicrobials and to assess the clinical evolution and mortality related to these microorganisms.Methods: A cross sectional study. The strains were isolated from the patients on hemodialysis by central venous catheter that, in a previous study, presented pericatheter skin, catheter tip and blood stream infection and were analyzed for microbiological profile and lethality related.Results: 128 microorganisms were isolated in the bloodstream in the 94 patients studied. There were 35 cases of septicemia and 27 of endocarditis. The mortality in cases of endocarditis due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus was 100%.Conclusion: Infection in the bloodstream and endocarditis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus was predictive of mortality and lethality.

DescritoresCuidados em enfermagem; Pesquisa

em enfermagem clínica; Educação em enfermagem; Hemodiálise; Cateteres

venosos centrais/microbiologia; Infecções relacionadas a cateter

KeywordsNursing care; Clinical nursing research;

Nursing education; Hemodialysis; Central venous catheters/microbiology;

Catheter-related infections

Submetido28 de Junho de 2013

Aceito2 de Agosto de 2013

414 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):413-20.

Microrganismos isolados de pacientes em hemodiálise por cateter venoso central e evolução clínica relacionada

Introdução

Infecção é causa frequente de reinternações e com-põe a segunda causa de morte dos pacientes renais crônicos em hemodiálise. O cateter venoso central é o grande responsável na maioria dos casos.(1) Es-tudos têm focado principalmente a pele do paciente ao redor do local da inserção, seguida da coloniza-ção da inserção do cateter, colonização do cateter por disseminação hematogênica proveniente de ou-tro local e/ou contaminação do líquido de infusão. Além disto, pacientes em diálise são conhecidos por sofrer de mecanismos de defesa debilitados, atribuí-dos em largas proporções à elevada comorbidade por diabetes mellitus e malignidades, além da má nutrição particularmente associada à uremia e ao tratamento de hemodiálise.(2)

Dentre os microrganismos, as bactérias contri-buem com aproximadamente 95% das infecções, com um percentual considerável de isolados bacte-rianos resistente aos antimicrobianos. A resistência aos antimicrobianos é uma preocupação mundial e crescente. A transferência de microrganismos re-sistentes entre pacientes, possivelmente, ocorre via mãos e ou trato respiratório dos profissionais de saúde, que podem se contaminar em ocasião de contato com o paciente e superfícies.(3)

Do ponto de vista epidemiológico, os cocos Gram-positivos têm emergido como os principais agentes, destacando-se os Staphylococcus aureus, os estafilococos coagulase-negativos e os enterococos.(3,4,5) Embora os estafilococos coagulase-negativos sejam frequentemente isolados em hemoculturas, são clinicamente significantes em menos de 15,0% dos casos. Por fazerem parte da microbiota da pele e apresentarem uma virulência relativamente baixa, são usualmente considerados contaminantes de he-moculturas. Apesar das bacteremias por bastonetes Gram-negativos terem se tornado menos frequen-tes, a mortalidade associada é maior quando com-parada aos cocos Gram-positivos.(4)

A prevalência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) aumentou de forma impres-sionante, tornando-se responsável por mais da me-tade das infecções estafilocócicas em vários serviços de saúde no mundo inteiro. Segundo Centers for Di-

sease Control and Prevention, estima-se que aproxi-madamente 25 a 30% da população seja portadora dessa bactéria.(6)

No final de 1986, na Europa, e 1988, nos Estados Unidos, a resistência clinicamente signi-ficativa à vancomicina passou a ser identificada entre os enterococos. Nesse momento, infecções causadas por Staphylococcus coagulase-negati-va com sensibilidade diminuída à vancomicina também foram descritas.(7)

O surgimento da resistência entre os S. au-reus aos glicopeptídeos se tornou uma constan-te preocupação entre os pesquisadores. A trans-ferência do gene vanA do enterococo para o S. aureus a nível experimental sugeriu o potencial do estafilococo em adquirir esses genes in vivo, produzindo resistência clínica.(7) Dados da Ca-nadian Nosocomial Infection Surveillance Program mostram que, para cada mil internações hospita-lares em 2007, havia 8,62 novos pacientes com infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e 1,32 novos pacientes com S. aureus resistentes à vancomicina por 1000 admissões.(8)

Em função da elevada morbidade e letalidade relatada por complicações infecciosas nos pacientes em hemodiálise, nos motivamos a realização des-te estudo, que tem como objetivos, identificar os principais microrganismos isolados na pele perica-teter, na ponta do cateter e na corrente sanguínea dos pacientes em tratamento hemodialítico por ca-teter venoso central, traçar o perfil de sensibilidade destes microrganismos aos antimicrobianos e avaliar a evolução clínica e a letalidade relacionada a estes microrganismos nesses pacientes.

Métodos

Trata-se de estudo transversal realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de São Pau-lo, região sudeste do Brasil, no período de janeiro a abril de 2013.

Foram estudados 156 prontuários de pacien-tes em hemodiálise que utilizaram cateter veno-so central como via de acesso, foi feita análise documental dos microorganismos isolados, das

415Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):413-20.

Esmanhoto CG, Taminato M, Fram DS, Belasco AG, Barbosa DA

variáveis relacionadas ao tempo de permanência do cateter e das complicações infecciosas dos 94 pacientes que evoluíram com infecção da corren-te sanguínea, da pele pericater e da ponta do ca-teter. A remoção do cateter ocorreu nas seguintes situações: mau funcionamento do cateter, pre-sença de eritema local e/ou secreção purulenta ou bacteremia, sem outra fonte identificável de infecção conforme as recomendações do Natio-nal Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI).(9)

As amostras da pele pericater foram obtidas usan-do-se um swab – cotonetes pré-umidecidos - em uma solução de alginato de cálcio (Diagnostic Cefar-Farma-co, São Paulo, Brasil), e foram transportadas ao labora-tório de microbiologia, onde eram imediatamente rola-das nas placas contendo ágar tryptic soy com sangue de carneiro 5% e ágar de mannitol-salt (Laboratórios DI-FCO, Detroit, MI). Todas as culturas foram incubadas em temperatura de 35°C por 48 horas, e examinadas diariamente buscando-se evidências de crescimento.

As amostras do sangue (20 ml) dos pacientes foram coletados em frascos Bactec e as culturas foram proces-sadas através de um método automatizado para isolar os microorganismos (Bactec 9240, Becton Dickinson).

Após a remoção do cateter, aproximadamente 50 mm da sua ponta foi rolada através das placas de Rodac que contêm o ágar tryptic soy com san-gue de carneiro 5% (COMO, Oxoid, Basingstoke Hampshire, United Kingdom) e ágar de manni-tol-salt (ASM, Oxoid), os quais eram previamente preparados no laboratório, de acordo com o méto-do semi-quantitativo. Cateteres que apresentassem acima de 15 unidades formadoras de colônia foram considerados significativamente colonizados.

Para determinar o perfil de suscetibilidade foi empregado o método de disco difusão, onde foram selecionadas placas de cultura de ágar san-gue de três a cinco colônias isoladas e puras, e após, transferidas para um tubo contendo 5mL de solução salina. A suspensão bacteriana teve a turvação medida em turbidímetro digital (Bax-ter, Sacramento, EUA) e a escala utilizada foi a correspondente a 0,5 de McFarland, o que cor-responde a uma concentração bacteriana em torno de 1 a 2x108 UFC/mL. A semeadura foi

realizada em placa de ágar Müller-Hinton, como preconizado pelo CLSI M100-S20.(10)

As placas contendo os discos impregnados com os antimicrobianos Ácido clavulânico, Amicacina, Cefepima, cefoxitina, Ceftazidima, Ciprofloxacina, Clindamicina, Eritromicina, Gentamicina, Imipe-nem, Meropenen, Netimicina, Nitrofurantoina, Norfloxacina, Oxacilina, Teicoplanina, Tobramici-na, Vancomicina, foram colocadas em uma estufa a ±35ºC por 24 horas para posterior leitura dos halos. A interpretação dos resultados foi realizada confor-me os critérios estabelecidos pelo CLSI M100-S20. Como cepas controles foram utilizadas cepas de Staphylococcus aureus ATCC 25923 e E. faecalis ATCC 29212, Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase ATCC BAA-1705.(10)

Foi realizada análise descritiva e apresentada em números absolutos e porcentagem. Foram calculadas a odds ratio e intervalos de confiança (CIs 95%). O programa estatístico utilizado foi o SPSS versão 14.0


Resultados

Na tabela 1 são apresentados os 240 microrganis-mos isolados nas culturas dos 94 pacientes em he-

Tabela 1. Microrganismos isolados

MicroorganismosPelen(%)

Pontan(%)

Sanguen(%)

Coccos gram – positivos (119) 522(41) 35(60) 62(49)

Shaphylococcus aureus (91) 311(51) 27(77) 53(85)

Shaplylococcus coagulase negativo (18) 8(31) 5(14) 5(7)

Enterococcus (10) 2(18) 3(8) 5(8)

Coccos gram – negativos (91) 115(28) 18(32) 58(45)

Pseudomonas aeruginosa (38) 106(40) 7(39) 25(43)

Acinetobacter baumanii (32) 4(27) 7(39) 21(35)

Enterobacter (12) 2(13) 2(11) 8(14)

Klebsiella pneumoniae (07) 3(20) 2(11) 4(8)

Fungos (30) 117(31) 5(8) 8(6)

Cândida spp (22) 13(76) 4(80) 5(62)

Outros (08) 4(24) 1(20) 3(38)

Legenda: Pele – n=54; Ponta – n=58; Sangue – n=128

416 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):413-20.


modiálise por cateter venoso central que apresenta-ram infecção em corrente sanguínea.

Os microrganismos gram-positivos foram pre-dominantes e dentre estes os S. aureus (76%) fo-ram isolados com maior frequência nos três locais de coleta, sendo 51% dos isolados da pele no sitio de inserção do cateter, 77% dos isolados na ponta do cateter e 85% dos isolados no sangue. Entre os microorganismos gram-negativos foram predomi-nantes os Pseudomonas aeruginosa (40%) e o Aci-netobacter baumannii (34%), sendo isolados com maior frequência no sangue (43%-34%), na ponta do cateter (39%-39%) e na pele no sitio de inserção do cateter (40%-27%) respectivamente.

Os fungos foram os menos prevalentes (13%), sendo que a Cândida spp aparece em 73% destes. Diferentemente dos gram-positivos e gram-negati-vos, os fungos foram isolados com maior frequência na pele no sitio de inserção do cateter (31%), segui-do da ponta do cateter (8%) e em menor frequência no sangue (6%).

A tabela 2 mostra a análise do perfil de sensi-bilidade dos microrganismos isolados com maior frequência nas culturas de sangue e o tempo de per-manência do cateter venoso central.Tabela 2. Perfil de sensibilidade dos microorganismos e tempo de permanência do cateter venoso central

MicrorganismosTC>21dias*

n(%)TC=<21dias**

n(%)Odds Ratio (IC 95%)

Gram-positive S. aureusMRSAMSSA

Gram – negativoPseudomonas aeruginosa

ResistenteSensível

Acinetobacter baumanii

ResistenteSensível

40(52)19(48)21(52)

20(26)

10(50)10(50)17(22)

11(47)6(53)

13(59)4(31)9(69)

5(23)

1(20)4(80)4(18)

2(33)2(67)

2,04 (0,54-7,70)

4,00 (0,37-42,37)

2,75 (0,28-26,60)

Legenda: TC – Tempo de cateter; *TC>21dias – n=77; ** TC=<21dias – n=22

Observamos uma elevada resistência superior a 70%, dos microrganismos aos 11 antimicro-bianos testados, sendo os S. aureus apenas 100% sensível a Teicoplanina e Vancomicina. Dentre os bacilos gram negativos não fermentadores, o

P. aeruginosa foi 100% sensível apenas ao ácido clavulânico e Tazobactam e o A. Baumanii apre-sentou um perfil altamente resistente, sendo 80% sensível apenas ao Imipenen.

Constatamos que nos cateteres implantados e mantidos por um período superior a 21 dias, houve um aumento significante no número de microrga-nismos isolados, e também um aumento de cepas resistentes de praticamente todos os microrganis-mos, sendo que as cepas resistentes foram 80% mais isoladas com o aumento da permanência do cateter venoso central.

Após 21 dias de implantação do cateter venoso central, o risco de isolar cepas de S. aureus foi 50 % maior comparado aos demais microrganismos, sendo que cepas de Staphylococcus aureus resistente à meticilina foram duas vezes mais isoladas do que ce-pas de MSSA (Odds: 2,04; IC: 0,54- 7,70). Cepas resistentes de Pseudomonas aeruginosa, foram quatro vezes mais isoladas (odds: 4,00; IC: 0,37- 42,3) do que as cepas sensíveis e cepas resistentes de Acineto-bacter baumanii foram três vezes mais isoladas do que as cepas sensíveis (odds: 2,75; IC: 0,28- 26,60).

Na tabela 3 apresentamos a evolução clínica dos pacientes e letalidade relacionada ao perfil dos mi-crorganismos isolados da corrente sanguínea.

Dos 94 pacientes previamente estudados 62 (66%) evoluíram com complicações infecciosas gra-ves, 35 (56%) por septicemia e 27 (44%) por endo-cardite. Dos pacientes com endocardite 15 (56%) foram à óbito.

Foram isoladas 17 cepas das culturas de san-gue dos 12 pacientes que evoluíram com septice-mia e foram a óbito. Constatou-se que cepas de Staphylococcus aureus foram as mais prevalentes, dentre as quais 36,5% foram por cepas com 70 % de resistência a cinco ou mais antibióticos dos 11 testados. O risco de morte foi 50 % maior nos pacientes com cepas resistentes, sendo quatro vezes maior (odds: 4,3; IC: 0,80- 22,90) nos pacientes com septicemia que apresentaram cepas de Staphy-lococcus aureus resistente à meticilina, comparado aos demais microrganismos.

Foram isoladas 16 cepas das culturas de sangue dos 15 pacientes que evoluíram com endocardite e foram a óbito. Os Staphylococcus aureus foram os

417Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):413-20.


Tabela 3. Evolução clínica e letalidade relacionada ao perfil dos microrganismos isolados da corrente sanguínea

MicrorganismosSepticemia

n(%)Óbito*n(%)

Odds(IC 95%)

Endocarditen(%)

Óbito**n(%)

Odds(IC 95%)

MRSA 7(13) 5(28) 4,3(0,80-22,90)

9(27) 9(45) 11,0(1,16-103,94)

MSSA 18(33) 3(17) 11(33) 1(5)

P. aeruginosa MR 8(18) 3(17) 2,3 (0,18-27,37)

3(15) 2(15%) 1,3 (0,06-26,61)

P. aeruginosa S/I 6(11) 1(6) 2(3) 1(5)

A. baumanii MR 6(13) 4(28) 2,0(0,14-26,73)

2(12) 2(15%) 2,0 (0,10-44,35)

A. baumanii S/I 3(6) 1(6) 2(3) 1(5)

Legenda: Septicemia – n=35; *Óbito – n=12; Endocardite – n=27; **Óbito – n=15

mais prevalentes, dentre as quais 60% foram por cepas com 70 % de resistência a cinco ou mais an-tibióticos dos 11 testados. A letalidade observada no grupo de pacientes com endocardite por Staphy-lococcus aureus resistente à meticilina foi de 100% (odds: 11,0; IC:1,16-103,94). Destacamos que 52% dos pacientes com diagnóstico confirmado de endocardite apresentaram concomitantemente o mesmo microrganismo isolado no sangue e na pon-ta do cateter.

Discussão

A ocorrência das infecções causadas por microrga-nismos resistentes constitui um problema mundial de saúde pública. Bactérias resistentes, como Aci-netobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Pseu-domonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Ente-rococcus spp, tornam-se cada vez mais comuns nas instituições de cuidados em saúde.(4)

As infecções causadas por patógenos Gram-po-sitivos, ainda se mostram predominantes, caracte-rizando-se pelo reduzido perfil de sensibilidade a diferentes antimicrobianos, o que contribui para reduzir as opções terapêuticas e os índices elevados de mortalidade.(11)

As altas taxas de ICSRC associadas ao crescente au-mento das taxas de resistência tornam essas infecções particularmente preocupantes. Várias condições têm sido apontadas como fatores de risco para o desenvolvi-mento de ICSRC, tais como a duração do cateterismo, a colonização cutânea no local da introdução do cate-ter, a manipulação frequente da linha venosa.(1)

A pele é a principal fonte para colonização e in-fecção de cateter de curta duração. As bactérias que estão na pele do paciente migram ao longo de sua superfície, colonizando a extremidade distal, resul-tando em infecção. Entretanto, esses microrganis-mos também podem colonizar a superfície interna do cateter, onde esses se aderem e podem tornar-se incorporados a um biofilme que permite a susten-tação da infecção local e a disseminação hemato-gênica. Quando cateteres são utilizados por longos períodos, a colonização intraluminal é maior do que a extraluminal.(2)

A contaminação da conexão foi a possível ori-gem de colonização no cateter de longa permanên-cia (maior que 30 dias), responsável pela infecção relacionada ao cateter venoso central, enquanto que a contaminação da pele pericateter, determinou o princípio da colonização ao cateter de curta perma-nência (menor de 10 dias).(12) Diante dos resultan-tes, pesquisadores concluíram que o tempo de per-manência do cateter venoso central é causa relevante de infecção.(1,2,12) Nos EUA cerca de cinco milhões de cateter venoso central são introduzidos anual-mente. Neste contexto, os dados da CDC apontam taxas de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter de 5.3 por 1000 cateter-dia, com índice de colonização em 50% dos casos.(13)

No presente estudo constatamos que nos cate-teres implantados e mantidos por um período su-perior a 21 dias, houve um aumento significante no número de microorganismos isolados, com um aumento de cepas resistentes de praticamente todos os microorganismos. Após 21 dias de implantação do cateter venoso central, o risco de isolar cepas de

418 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):413-20.


S. aureus aumentou em duas vezes, sendo o Staphy-lococcus aureus resistente à meticilina isolado cinco vezes mais nos cateteres com tempo de permanência maior que 21 dias. O risco de isolar cepas de Pseu-domonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii após 21 dias de implantação do cateter venoso central dobrou, sendo que as cepas multirresistentes foram 90% mais isoladas com o aumento da permanência do cateter venoso central.

A descoberta dos antimicrobianos revolucionou o tratamento das infecções, entretanto sua utiliza-ção indiscriminada levou ao rápido aparecimento da resistência bacteriana, que apresenta prevalência crescente nos estabelecimentos de saúde.(3) Atual-mente, nos EUA 55% das infecções causadas por Staphylococcus aureus estão relacionadas à Staphy-lococcus aureus resistente à meticilina. Na França, o isolamento de bactérias resistentes varia de 30% a 40%, podendo atingir uma porcentagem de até 78% nas unidades.(14)

De acordo com resultados do SENTRY para a América Latina e Brasil, os bastonetes Gram negativos não fermentadores (Acinetobacter spp. e Pseudomonas aeruginosa) multirresistentes e as En-terobacteriaceae (Escherichia coli, Salmonella spp, Shigella spp e Proteus mirabilis) produtoras de be-talactamases de espectro ampliado (ESBL) consti-tuem o principal problema de farmacorressitência desses países. Observam-se altas taxas de isolados resistentes, exceto às polimixinas, desde o início do programa, em 1997.(14) Dos cocos Gram positivos, a resistência à oxacilina entre os estafilococos re-presenta um importante problema na América La-tina e nos Estados Unidos. Contudo, as taxas va-riam significativamente entre os hospitais e países, embora o percentual de isolados de Staphylococcus aureus sensíveis à oxacilina originados de casos de bacteremia do Brasil em comparação à América Latina tenha sido aproximado: 68,2% e 68,5%, respectivamente.(14)

A prevalência de Staphylococcus aureus resisten-te à meticilina aumentou de forma impressionan-te, tornando-se responsável por mais da metade das infecções estafilocócicas em vários serviços de saúde no mundo inteiro. No final da década de 80 a resistência clinicamente significativa à vancomi-

cina passou a ser identificada entre os enterococos (VRE). Nesse momento, infecções causadas por Staplococcus coagulase-negativa (SCN) com sensi-bilidade diminuída à vancomicina também foram descritas. O surgimento da resistência entre os S. aureus aos glicopeptídeos se tornou uma constante preocupação entre os pesquisadores. A transferência do gene vanA do enterococos para o S. aureus a ní-vel experimental sugeriu o potencial do estafilococo em adquirir esses genes in vivo, produzindo resis-tência clínica. Além disso, estudos laboratoriais com Staplococcus coagulase-negativa e S. aureus expostos a níveis progressivamente maiores de glicopeptídeos demonstraram a habilidade desses agentes em sele-cionar subpopulações resistentes.(8)

Em nosso estudo observamos uma elevada re-sistência superior a 70%, dos microrganismos aos antimicrobianos testados, sendo os S. aureus apenas 100% sensível a Teicoplanina e Vancomicina. Den-tre os bacilos gram negativos não fermentadores, o P. aeruginosa foi 100% sensível apenas ao ácido cla-vulânico e Tazobactam e o A. Baumanii apresentou um perfil altamente resistente, sendo 80% sensível apenas ao Imipenen.

Pacientes hospitalizados com infecção por S.aureus têm risco cinco vezes maior de morta-lidade.(13) A mortalidade associada com bactere-mia, causada por S. aureus, varia de 11,9 a 46,5% ao ano.(15)

Embora os protocolos recomendados pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sejam adotadas em nosso Serviço, a ICS, a mortalidade e letalidade relacionada ao uso do cateter venoso central para diálise é elevada, as-sim como a prevalência dos microrganismos re-sistentes. Neste estudo 62 pacientes evoluíram com complicações infecciosas graves, 37% com septicemia, 29% com endocardite, destes 56% foram á óbito. O risco de morte foi superior a 50 % nos pacientes com cepas resistentes, sendo quatro vezes maior nos pacientes com septicemia que apresentaram cepas de Staphylococcus aureus resistente à meticilina, comparado ao demais mi-crorganismo. A letalidade observada foi de 100% do grupo de pacientes com endocardite por Sta-phylococcus aureus resistente à meticilina.

419Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):413-20.


Este estudo está em consonância com a lite-ratura atual, complementando os resultados de estudos previamente publicados nesta revista, re-forçando que os S. aureus são responsáveis pela maioria das infecções e seu controle propõe um grande desafio. Uma vez que a possibilidade do aparecimento de bactérias resistentes a todos os antimicrobianos disponíveis na prática clínica é uma realidade atual, os profissionais da saúde de-vem estar atentos a precauções, incluindo a edu-cação do pessoal em técnicas adequadas para a inserção e manutenção de cateter venoso central e instituindo medidas de controle de qualidade mais eficientes e eficazes, buscando a redução da transmissão horizontal destes patógenos em am-bientes hospitalares.

Sugere-se que novos estudos que correlacionem infecção cruzada sejam explorados no sentido de analisar a colonização de pacientes renais crônicos antes de iniciarem a terapia dialítica permitindo assim a avaliação dos aspectos envolvidos na trans-missão cruzada de microrganismos e no desenvolvi-mento de ICS, prevenindo o surgimento desses pa-tógenos e com isso diminuindo a elevada letalidade constatada nestes pacientes.

Conclusão

Entre os principais microrganismos isolados nas culturas dos pacientes em hemodiálise por cate-ter venoso central, os S. aureus foram os predo-minantes nos três locais de coleta. Constatamos que nos cateteres implantados e mantidos por um período superior a 21 dias, houve um au-mento significante no número de microrganis-mos isolados, com um aumento de cepas resis-tentes de praticamente todos os microrganismos. Observamos uma elevada resistência superior a 70%, dos microrganismos aos antimicrobianos testados. Pacientes que apresentaram cepas re-sistentes tiveram 50% a mais de risco de mor-te comparado ao aos demais microrganismos. A letalidade observada foi de 100% do grupo de pacientes com endocardite por Staphylococcus au-reus resistente à meticilina (MRSA).

ColaboraçõesEsmanhoto CG participou da concepção do proje-to, planejamento, interpretação dos dados, redação do artigo e revisão crítica do conteúdo. Taminato M e Fram DS contribuíram nas etapas de concepção e planejamento do projeto. Belasco AGS contribuiu na interpretação dos dados e revisão crítica do con-teúdo. Barbosa DA colaborou com a concepção do projeto, planejamento, interpretação dos dados, re-dação do artigo, revisão crítica do conteúdo e apro-vação final da versão a ser publicada.

Referências

1. Grothe C, Silva Belasco AG, de Cássia Bittencourt AR, Vianna LA, de Castro Cintra Sesso R, Barbosa DA. Incidence of blood stream infection among patients on hemodialysis by central venous catheter. Rev. Latinoam Enferm. 2010;18(1):73-80.

2. Saxena AK, Panhotra BR. Haemodialysis catheter-related bloodstream infections: current treatment options and strategies for prevention. Swiss Med Wkly. 2005;135(9-10):127-38. Review.

3. Grayson ML. The treatment triangle for staphylococcal infections. N Engl J Med. 2006; 355(7):724-7.

4. Deshpande LM, Fritsche TR, Moet GJ, Biedenbach DJ, Jones RN. Antimicrobial resistance and molecular epidemiology of vancomycin-resistant enterococci from North America and Europe: a report from the SENTRY antimicrobial surveillance program. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58(2):163-70.

5. Fram D, Castrucci FM, Taminato M, Godoy-Martinez P, Freitas MC, Belasco A, Sesso R, Pacheco-Silva A, Pignatari AC, Barbosa D. Cross-transmission of vancomycin-resistant Enterococcus in patients undergoing dialysis and kidney transplant. Braz J Med Biol Res. 2010;43(1):115-9.

6 Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections – 2011 [Internet]. [cited 2013 Apr 6]. Available from: http://www.iagsaude.com.br/cdc-centers-for-disease-control-and-prevention-diretrizes-para-a-prevencao-de-infeccao relacionada-ao-cateter-vascular-2011/

7. Grundmann H, Aanensen DM, van den Wijngaard CC, Spratt BG, Harmsen D, Friedrich AW; European Staphylococcal Reference Laboratory Working Group. Geographic distribution of Staphylococcus aureus causing invasive infections in Europe: a molecular-epidemiological analysis. PLoS Med. 2010 Jan 12;7(1):e1000215.

8. Ofner-Agostini A, Varia M, Johnston L, Green K, Simor A, Amihod B, Bryce E, Henderson E, Stegenga J, Bergeron F, Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program, Gravel D. infection control and antimicrobial restriction practices for antimicrobial resistant organisms (aros) in canadian tertiary care hospitals. Am J Infect Control. 2007;35(9):563-8.

9. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice guidelines for vascular access and Clinical Practice Recommendations.Prevention and treatment of catheter and port complications guideline 7. New York; 2006. {Internet]. [cited 2013 Abr 6]. Available from: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/va_guide7.htm

420 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):413-20.


10. Clinical and Laboratory Standards Institute.CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 20th. USA: Suppl M100-S21; 2011.

11. Rice LB. Antimicrobial resistance in gram-positive bacteria. Am J Infect Control. 2006;34(5 Suppl 1):S11-9; discussion S64-73. Review.

12. León C, Ariza J; SEIMC; SEMICYUC. [Guidelines for the treatment of short-term intravascular catheter-related infections in adults; SEIMC-SEMICYUC Consensus Conference]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004 Feb;22(2):92-101. Review. Spanish.

13. United States Renal Data System [homepage on the Internet]. Bethesda: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes

and Digestive and Kidney Diseases; c2007 [updated 2007]. Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States; Chapter 2: ESRD incidence & prevalence [Internet]. [cited 2013 Apr 5]. Available from: http://www.usrds.org/2007/pdf/02_incid_prev_07.pdf.

14. Galoisy-Guibal L, Soubirou JL, Desjeux G, Dusseau JY, Eve O, Escarment J, Ecochard R. Screening for multidrug-resistant bacteria as a predictive test for subsequent onset of nosocomial infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(11):1233-41.

15. Arduíno MJ, Tokars JI. Why is an infection control program needed in the hemodialysis setting? Nephrol News Issues. 2005;19(7):44,46-9.

421Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):421-7.

Artigo Original

Estresse dos profissionais enfermeiros que atuam na unidade de terapia intensiva

Stress among professional nurses working in intensive care unitsPaula França Monte1

Francisca Elisângela Teixeira Lima2

Fernanda Macedo de Oliveira Neves2

Rita Mônica Borges Studart1

Rodrigo Tavares Dantas2

Autor correspondenteFernanda Macedo de Oliveira NevesAv. da Universidade, 2853, Fortaleza, CE, Brasil. CEP: [email protected]

1Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil.2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.Conflitos de interesse: não há conflito de interesses a declarar.

ResumoObjetivo: Avaliar o estresse no ambiente de trabalho dos profissionais enfermeiros dentro das Unidades de Terapia Intensiva e identificar os agentes estressores associados ao desencadeamento do estresse segundo a Escala Bianchi de Estresse. Métodos: Estudo transversal, desenvolvido com 22 enfermeiros da unidade de terapia intensiva de um hospital público pediátrico. Resultados: Enfermeiro da UTI, apesar de sua completa e efetiva atuação frente à instabilidade do estado do paciente, as condições externas a essa situação são mais estressantes. Conclusão: Os enfermeiros apresentaram maiores índices de estresse nas atividades relacionadas às condições de trabalho para o desempenho das atividades e relacionadas à administração de pessoal.

AbstractObjective: Evaluate stress in the work environment of professional nurses inside Intensive Care Units and identify the stressing agents associated to the triggering of stress, according to the Bianchi Stress Scale. Methods: Cross-sectional study developed with 22 nurses at the intensive therapy unit of a public pediatric hospital. Results: Despite the complete and effective performance of ICU nurses in face of the patient’s instability, the conditions external to this situation are more stressing. Conclusion: The nurses have presented higher stress levels in the activities related to work conditions to perform activities and those related to personnel administration.

DescritoresAvaliação em enfermagem; Estresse

psicológico/etiologia; Esgotamento profissional/etiologia; Unidade de

terapia intensiva

KeywordsNursing assessment; Stress,

psychological/etiology; Burnout, professional/etiology; Intensive care

units

Submetido 23 de Agosto de 2013


422 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):421-7.


Introdução

O estresse no ambiente de trabalho é um problema atual que apresenta riscos para a saúde mental. O pri-meiro pesquisador a realizar experiências que com-provassem a ligação entre a emoção e desencadea-mento de reação neuro-endócrina, foi Selye, por essa razão, é visto como o Pai da teoria de Stress.(1) Após essa fase, de estudos sobre o estresse biológico, surgi-ram as pesquisas voltadas à associação entre emoção e liberação de hormônios responsáveis pelo surgimento de sintomas físicos e comportamentais.(2)

Segundo dados da Organização Mundial da Saú-de, cerca de 90% da população mundial é afetada pelo estresse, tomando proporções de uma epidemia global.(3) De forma semelhante o estresse ocupacional na área da saúde está associado às situações específicas como problemas de relacionamento, ambiguidade e conflito de funções, dupla jornada de trabalho e casa, pressões exercidas pelos superiores de acordo com a percepção do indivíduo e alterações que sofre dentro do contexto de sua atividade. Essas situações podem ser fontes importantes de estresse.(4)

A unidade de terapia intensiva é percebida pela equipe que nela atua, assim como por pacientes e familiares, como um dos ambientes mais agressivos, tensos e traumatizantes do hospital. Dentre os fatores presentes no ambiente de terapia intensiva que geram estresse na equipe, encontram-se: pouco preparo para lidar com a constante presença de mortes, frequentes situações de emergência, falta de pessoal e material, ruído constante das aparelhagens, despreparo para lidar com as frequentes mudanças do arsenal tecno-lógico, sofrimento dos familiares, grau de responsabi-lidade em tomadas de decisão, conflito no relaciona-mento entre os profissionais, dentre outros.(5)

Qualidade de vida, segundo a Organização Mundial da Saúde, é a percepção do indivíduo sobre sua posição na vida, no contexto da cultura e siste-ma e valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações.(6)

A qualidade de vida do indivíduo vem sendo comprometida - profissional, social e biologicamen-te - em razão de fatores que ocasionam o estresse. O estresse é, na maioria das vezes, visto como um fator negativo, que gera prejuízos no desempenho

do ser humano. Porém, é importante salientar que o estresse, em certo nível, torna-se necessário ao orga-nismo, já que colaboram com o bom desempenho das funções orgânicas e psíquicas, como o cresci-mento e a criatividade.(7)

Bianchi desenvolveu a Escala Bianchi de Stress para avaliar o nível de estresse do enfermeiro hos-pitalar no desempenho básico de suas atividades. Esta escala é auto-aplicável, composta por domí-nios compostos por atividades envolvendo a as-sistência e o gerenciamento do cuidado. Com sua utilização, pode-se verificar o domínio mais estres-sante para o grupo de enfermeiros ou para cada indivíduo e também avaliar as atividades mais es-tressantes naquela instituição.(2)

O objetivo deste estudo é avaliar o estresse no ambiente de trabalho dos enfermeiros na unidade de terapia intensiva e identificar os agentes estresso-res associados ao desencadeamento do estresse.

Métodos

Estudo transversal realizado na unidade de terapia intensiva de um hospital público de atenção terciá-ria, que atende criança e adolescentes de até 18 anos de idade, situado na cidade de Fortaleza, região nor-deste do Brasil.

A amostra foi constituída por 22 enfermeiros da unidade de terapia intensiva que desenvolviam suas atividades profissionais neste local por mais de seis meses. A coleta de dados ocorreu em abril e maio de 2011. Para tanto foi utilizada a Escala Bianchi de Estresse (EBS), a qual é um instrumento auto-apli-cável e consta de duas partes:

1) Dados de caracterização da população: itens para caracterizar o respondente, ou seja, sexo, faixa etária, cargo, unidade a que pertence que necessa-riamente neste estudo foi a Unidade de Terapia In-tensiva, tempo de formação, curso de pós-gradua-ção e tempo em que trabalha na unidade.

2) Estressores na atuação do enfermeiro, com 51 itens usando a escala do tipo Likert, com variação de um a sete, sendo determinado o valor um como o “pouco desgastado”; o valor quatro como “valor mé-dio” e o valor sete como altamente desgastante”. O

423Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):421-7.

Monte PF, Lima FE, Neves FM, Studart RM, Dantas RT

valor zero foi reservado para os casos do enfermeiro não executar a atividade abordada.

A escala está constituída por 51 itens, abran-gendo a atuação do enfermeiro hospitalar, e na sua análise são agrupados em seis domínios, a saber: relacionamento com outras unidades e superviso-res (A); funcionamento adequado da unidade (B); administração de pessoal (C); assistência de enfer-magem prestada ao paciente (D); coordenação das atividades (E) e condições de trabalho (F).

Esse questionário foi validado, em trabalho an-terior por Bianchi.(8) Para o presente estudo, foi rea-lizado alpha de Cronbach e apresentou um total de 0,8595 para todos os itens e para cada domínio, os coeficientes variam de 0,7305 a 0,9419, confirman-do a confiabilidade do instrumento.

Os estressores foram divididos em seis áreas, a saber: relacionamento com outras unidades e supe-riores (nove situações); atividades relacionadas ao funcionamento adequado da unidade (seis situa-ções); atividades relacionadas à administração de pessoal (seis situações); assistência de enfermagem prestada ao paciente (quinze situações); coordena-ção das atividades da unidade (oito situações); con-dições de trabalho para o desempenho das ativida-des do enfermeiro (sete situações).

Para a análise dos dados, padronizou-se os es-cores, pois a soma total dos valores atribuídos pelo enfermeiro, em cada área, não é diretamente aplicá-vel devido ao número diferente de cada situação em cada área e pela possibilidade de cada enfermeiro assinalar um certo número de respostas com zero, correspondentes à não-realização dessa atividade pelo enfermeiro.

Para cada área, a somatória dos pontos de cada estressor é dividida pelo total de respondentes, sub-traindo a quantidade de respondentes que assinala-ram zero (não se aplica), obtendo-se o escore para cada estressor.

Para calcular o escore de cada área, somou-se o escore de cada estressor englobando na área deter-minada e dividindo-se pelo total de situações que compunham, perfazendo o escore padronizado para a área.

Os escores totais e parciais por aérea, após serem calculados, foram classificados em níveis de estres-

se, segundo as categorias: baixo nível de estresse (< 3,0); médio nível de estresse (3,1 a 4,0); alerta para alto nível de estresse (4,1 a 5,9); alto nível de estres-se (> 6,0).

Os dados foram computados usando-se o soft-ware: Microsoft Office Excel para gerenciamento do banco de dados, e o Statistical Pachage for the Social Science (SPSS) for Windows versão 16.0, para a exe-cução dos cálculos estatísticos, elaboração e edição de gráficos e na elaboração das tabelas.

A amostra foi caracterizada em quadros e tabe-las com frequências relativas (percentuais) e abso-lutas (n) das classes de cada nível qualitativo. Para variáveis quantitativas foram utilizadas médias e medianas para resumir as informações, e desvios-padrão, mínimo e máximo para indicar a variabi-lidade dos dados.

O desenvolvimento do estudo atendeu às nor-mas éticas nacionais e internacionais de pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

No que se refere às características sociodemo-gráficas, o sexo feminino representa 90,9% dos entrevistados, a faixa etária predominantemente é de 20 a 30 anos, sendo que 91% tinha idade inferior a 50 anos. A maioria tinha uma média de dois a cinco anos de trabalho no setor da UTI (Tabela 1).Avaliação do estresse dos enfermeiros da UTI (Quadro 1).

No domínio Relacionamento com outras unida-des e superiores constatou-se médio ou muito des-gaste com os seguintes percentuais: centro cirúrgico (59%), centro de materiais (72,7%), almoxarifado (59%), admissão / alta de paciente (45,4%), co-municação com superiores de enfermagem (50%) e com administração superior (72,7%).

Em relação ao domínio Atividades relacionadas ao funcionamento adequado da unidade, detectou-se também como médio ou muito desgastante os seguintes aspectos: Controle do material a ser usa-do (81,8%), Controle de equipamento (68,2%), Solicitação de revisão e conserto de equipamento

424 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):421-7.


Tabela 1. Características sociodemográficas

Características sociodemográficas n(%)

Sexo

Feminino 20(90,9)

Masculino 2(9,1)

Faixa etária

20 a 30 anos 10(45)

31 a 40 anos 4(18)

41 a 50 anos 6(27)

> 50 anos 2(9)

Tempo de formado

< 1 ano 2(9)

2 a 5 anos 10(45)

6 a 10 anos 3(14)

> 10 anos 7(32)

Tempo de trabalho na unidade

< 1 ano 3(14)

2 a 5 anos 12(55)

> 5 anos 7(32)

Curso de pós-graduação

Sim 18(82)

Não 4(18)

(72,7%), Levantamento de qualidade de material existente na unidade (72,7%).

Para domínio atividades relacionadas à administra-ção de pessoal, tem-se os seguintes dados: Controlar a equipe de enfermagem (81,8%), Realizar a distribui-ção de funcionários (63,6%), Supervisionar as ativida-des da equipe (90,9%), Realizar treinamento (86,3%), Avaliar o desempenho do funcionário (81,8%) e Ela-borar a escala mensal de funcionários (36,4%).

No domínio assistência de enfermagem prestada ao paciente percebeu-se um nível médio ou eleva-do de desgaste apontado pelos enfermeiros entre-vistados em Atender às necessidades dos familiares (100%), Orientar o paciente para o autocuidado (68%), Orientar os familiares para cuidar do pacien-te (90,9%), Supervisionar o cuidado de enfermagem prestado (90,9%), Atender às emergências da unida-de (95%), Enfrentar a morte do paciente (90,9%), Orientar familiares de paciente crítico (90,9%).

Quanto ao domínio coordenação das atividades da unidade verificou-se médio ou muito desgaste com os seguintes percentuais: Controlar a qualidade do cuidado (90,9%), Coordenar as atividades (90,9%).

Para o domínio condições de trabalho para o de-sempenho das atividades do enfermeiro, averiguou-se como médio ou muito desgastante os respectivos itens: O ambiente físico da unidade (81,8%) Nível de barulho da unidade (100%), Realizar atividades burocráticas (77%), Realizar atividades com tempo mínimo disponível (95%).

Quadro 1. Caracterização dos enfermeiros quanto ao estresse

Não se aplicaPouco

desgastanteMédio

desgastanteMuito

desgastante

A – Relacionamento com outras unidades e superiores

40. Relacionamento com outras unidades 1 9 6 6

41. Relacionamento com centro cirúrgico 2 7 10 3

42. Relacionamento com centro de materiais 2 4 7 9

43. Relacionamento com o almoxarifado 4 5 8 5

44. Relacionamento com farmácia 2 8 10 2

45. Relacionamento com manutenção 2 6 9 5

46. Relacionamento com admissão / alta de paciente 0 12 6 4

50. Comunicação com superiores de enfermagem 0 11 6 5

Continua...

425Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):421-7.


Não se aplicaPouco

desgastanteMédio

desgastanteMuito

desgastante

51. Comunicação com administração superior 3 3 9 7

B- Atividades relacionadas ao funcionamento adequado da unidade

1. Previsão de material a ser usado 3 10 7 2

2. Reposição de material 2 10 6 4

3. Controle do material a ser usado 1 3 12 6

4. Controle de equipamento 1 4 11 4

5. Solicitação de revisão e conserto de equipamento 2 3 12 4

6. Levantamento de qualidade de material existente na unidade 1 5 11 5

C - Atividades relacionadas à administração de pessoal

7. Controlar a equipe de enfermagem 0 4 4 14

8. Realizar a distribuição de funcionários 0 8 6 8

9. Supervisionar as atividades da equipe 0 2 10 10

12. Realizar treinamento 2 1 15 4

13. Avaliar o desempenho do funcionário 0 4 9 9

14. Elaborar a escala mensal de funcionários 10 4 2 6

D – Assistência de enfermagem prestada ao paciente

16.Admitir o paciente na unidade 0 7 7 8

17. Fazer exame físico do paciente 0 10 7 5

18. Prescrever o cuidado de enfermagem 0 13 6 3

19. Avaliar as condições do paciente 0 17 5 0

20. Atender às necessidade do paciente 0 7 9 6

21. Atender às necessidades dos familiares 0 0 2 20

22. Orientar o paciente para o auto – cuidado 3 5 9 6

23. Orientar os familiares para cuidar do paciente 0 2 10 10

24. Supervisionar o cuidado de enfermagem prestado 0 2 7 13

25. Orientar para alta do paciente 0 12 7 3

26. Prestar os cuidados de enfermagem 0 8 10 4

27. Atender às emergências da unidade 0 1 10 11

28. Atender aos familiares de pacientes críticos 0 3 12 7

29. Enfrentar a morte do paciente 0 2 4 16

30. Orientar familiares de paciente crítico 0 2 05 15

E – Coordenação das atividades da unidade

10. Controlar a qualidade do cuidado 0 2 7 13

11. Coordenar as atividades 0 2 8 12

15. Elaborar relatório mensal da unidade 9 5 5 3

31. Realizar discussão de caso com funcionários 10 1 5 5

32. Realizar discussão de caso com a equipe multiprofissional 7 4 6 5

38. Elaborar rotinas, normas e procedimentos 4 5 9 5

39. Atualizar rotinas, normas e procedimentos 4 4 7 6

47. Definição das funções do enfermeiro 0 11 8 3

Continua...

Continuação

426 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):421-7.


Não se aplicaPouco

desgastanteMédio

desgastanteMuito

desgastante

F – Condições de trabalho para o desempenho das atividades do enfermeiro

33. Participar de reuniões do Departamento de Enfermagem 3 11 3 5

34. Participar de comissões na instituição 9 5 2 6

35. Participar de eventos científicos 4 11 4 3

36. O ambiente físico da unidade 0 4 9 9

37. Nível de barulho da unidade 0 0 8 14

48. Realizar atividades burocráticas 0 5 8 9

49. Realizar atividades com tempo mínimo disponível 0 1 5 16

Discussão

Os achados desse estudo mostraram que a maioria dos enfermeiros considera as atividades desempe-nhadas na unidade de terapia intensiva como des-gastantes, condizendo com um estudo que afirma que a unidade de terapia intensiva possui caracte-rísticas, as quais qualificariam os enfermeiros desse setor, se não como os mais estressados tão quanto estressados como enfermeiros da emergência.(9)

A unidade de terapia intensiva é um setor de atendimento a pacientes críticos, assistidos ininter-ruptamente, no qual o profissional vivencia uma ansiedade diante das emergências da unidade, da morte do paciente, favorecendo o estresse. O enfer-meiro assume uma postura de alerta constante de-vido às características próprias da rotina de serviço desse setor.

As tentativas de melhoria do trabalho na unidade de terapia intensiva são importantes, fatores como o aumento do número de funcionários, a estrutura físi-ca permitindo o acesso rápido aos materiais e equipa-mentos nos casos de emergência e por último, formas de amenizar o nível de barulho da unidade.

Um estudo corrobora ao afirmar que alguns as-pectos são considerados estressores fortes, tais como: realizar tarefas com tempo mínimo disponível, aten-der aos familiares de pacientes críticos, atenderem às necessidades dos familiares e enfrentar a morte.(10) A pesquisa teve também como ponto mais estressante o domínio que fala sobre condições de trabalho para o desempenho das atividades do enfermeiro seguido do domínio atividades relacionadas à administração

de pessoal e domínio coordenação das atividades da unidade em ordem decrescente, a qual condiz com o estudo atual, pois o predomínio de pontos estres-santes foram os domínios condições de trabalho para o desempenho das atividades do enfermeiro, Atividades relacionadas à administração de pessoal e Assistência de enfermagem prestada ao paciente.

A partir deste estudo os enfermeiros poderão re-conhecer os fatores estressores mediante a aplicação da escala de Bianchi, podendo ainda dar uma visão à própria instituição hospitalar quanto aos estresso-res que a mesma gera em seus funcionários.

O enfermeiro é um profissional com condi-ções estressantes de trabalho e presta assistência em setores considerados desgastantes como a uni-dade de terapia intensiva, tanto pela carga de tra-balho como pela especificidade das tarefas. Existe a constante presença de óbitos, frequentes situa-ções de emergência, controle de material utiliza-do e equipamentos, atender as necessidades dos familiares, realizar atividades com tempo míni-mo disponível, falta de pessoal e material, ruído constante dos aparelhos, o sofrimento e angústia dos familiares.

O profissional enfermeiro precisa conhecer e compreender as diversas situações que surgem dian-te de um internamento dentro da unidade de tera-pia intensiva, e não se deter somente à cura ou cui-dados paliativos do paciente sem se dar conta que por trás daquela pessoa existem várias outras que estão envolvidas e sofrendo com a situação.

Na unidade de terapia intensiva, o enfermeiro deve ter condições mínimas de material e pessoal para se dedicar à prestar uma assistência efetiva e

Continuação

427Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):421-7.


eficaz diante das intercorrências, que são muito co-muns nesse setor.

Espera-se que este estudo possa contribuir para a sensibilização dos gestores e profissionais da saúde que atuam em UTI para criarem estra-tégias para minimizar os fatores estressantes e melhorar a assistência de enfermagem, propor-cionando assim um ambiente de trabalho huma-nizado e acolhedor para os profissionais, os pa-cientes e seus familiares.

Conclusão

Os enfermeiros apresentaram maiores índices de estresse nas atividades relacionadas às condições de trabalho para o desempenho das atividades e rela-cionadas à administração de pessoal.

ColaboraçõesMonte PF e Lima FET contribuíram com a con-cepção do projeto, análise e interpretação dos dados; Neves FMO e Studart RMB colaboraram com a revisão crítica relevante do conteúdo inte-

lectual. Dantas RT participou da versão final do trabalho a ser publicada.

Referências

1. Selye, H. The stress of life. New York: Mc Graw Hill; 1956. xvi.

2. Bianchi ER. Escala Bianchi de Stress. Rev Esc Enferm USP. 2009;43(Esp):1055-62.

3. Cavalheiro AM, Moura Junior DF, Lopes AC. Estresse de enfermeiros com atuação em unidade de terapia intensiva. Rev Latinoam Enferm. 2008;16(1):29-35.

4. Pafaro RC, Martino MM. Estudo do estresse do enfermeiro com dupla jornada de trabalho em um hospital de oncologia pediátrica de Campinas. Rev Esc Enferm USP. 2004; 38(2):152-60.

5. Coronetti A, Nascimento ER, Barra DC, Martin JJ. O estresse da equipe de enfermagem na unidade de terapia intensiva: o enfermeiro como mediador. ACM Arq Catarin Med. 2011;35(4):36-43.

6. Rocha CS, Fritsch R. Qualidade de vida no trabalho e ergonomia. Serv Social & Sociedade. 2002; 23(69):53-72.

7. Delboni TH. Vencendo o stress. São Paulo: Makron Books; 1997.

8. Bianchi ER. Estresse entre enfermeiros hospitalares [tese]. São Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 1999.

9. Batista KM, Bianchi ER. Estresse do enfermeiro em unidade de emergência. Rev Latinoam Enferm. 2006;14(4):534-9.

10. Stacciarini J, Tróccoli B. O Estresse na Atividade Ocupacional do Enfermeiro. Rev Latinoam Enferm. 2001;9(2):17-25.

428 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):428-35.

Artigo Original

Avaliação da profilaxia no primeiro atendimento pós-exposição ao vírus da raivaEvaluation of primary care prophylaxis post-exposure to the rabies virusAdriana Mayumi Moriwaki1

Maria de Lourdes Teixeira Masukawa1

Nelson Shozo Uchimura1

Rosangela Getirana Santana1

Taqueco Teruya Uchimura1

Autor correspondente Adriana Mayumi MoriwakiAvenida Colombo, 5790, Maringá, PA, Brasil. CEP: [email protected]

1Universidade Estadual de Maringá, Maringá, PR, Brasil.Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

ResumoObjetivo: Avaliar o tratamento profilático do primeiro atendimento anti-rábico pós-exposição.Métodos: Estudo transversal, descritivo e analítico, com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Analisados 39.087 atendimentos, excluídos 1.091 (2,79%) casos de re-exposição e pré-exposição, resultando em 37.996 atendimentos pós- exposição. Realizada análise de regressão logística para adequação de conduta.Resultados: Observou-se predomínio da raça branca (83,93 %), sexo masculino (54,58 %), ensino fundamental (66,13%), idades entre 20-59 anos (45,0%), seguido por 0 a 12 anos (32,88%) e residentes na zona urbana (91,97%). Considerou-se 15.500 (41,56%) atendimentos inadequados 10.587 (28,11%) atendimentos deficitários, ou o paciente não recebeu o tratamento necessário, e 5.013 (13,44%) pacientes receberam atendimento mais do que o necessário para a profilaxia antirrábica.Conclusão: A profilaxia pós-exposição da raiva foi considerada inadequada necessitando de uma melhor abordagem na admissão e atenção no preenchimento dos registros de dados.

AbstractObjective: To evaluate primary care prophylactic post-exposure anti-rabies treatment.Methods: This was a cross-sectional, descriptive and analytical study, with data from the Information System for Notification of Diseases. It analyzed 39,087 visits, excluding 1,091 (2.79%) cases of re-exposure and pre-exposure, resulting in 37,996 post-exposure visits. A logistic regression analysis was performed for adjustment of the treatment. Results: A predominance of Caucasians (83.93%), male (54.58%), primary school educational level (66.13%), ages between 20-59 years (45.0%) , followed by 0 to 12 years (32.88%), and residents in the urban area (91.97%) was observed. Among the visits, 15,500 (41.56%) were considered inadequate, 10,587 (28.11%) were deficient or the patient did not receive the necessary treatment, and 5,013 (13.44%) patients received more than what was necessary for rabies prophylaxis.Conclusion: The post-exposure prophylaxis for rabies was considered inadequate and requires a better approach on admission, and attention in completing the notification in the data record.

DescritoresProfilaxia pós-exposição; Raiva; Virus da raiva/patogenicidade; Enfermagem em saúde pública; Avaliação em enfermagem; Cuidados de enfermagem

Keywords Post-exposure prophylaxis; Rabies; Rabies virus/pathogenicity; Public health nursing; Nursing assessment; Nursing care

Submetido21 de Outubro de 2013

Aceito11 de Novembro de 2013

429Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):428-35.

Moriwaki AM, Masukawa ML, Uchimura NS, Santana RG, Uchimura TT

Introdução

A raiva humana transmitida por cães é considerada uma doença negligenciada, passível de ser eliminada através de uma série de estratégias como a vacinação canina, profilaxia pré e pós-exposição.(1) A Organiza-ção Mundial de Saúde relata a realização de mais de 15 milhões de profilaxias pós-exposição (PPE) e o pro-gressivo aumento de atendimentos ao longo dos últi-mos anos. Estudos referem aumento no gasto econô-mico para a referida profilaxia sem a diminuição cor-respondente no número de casos da raiva humana. (2-4)

A profilaxia no primeiro atendimento pós-expo-sição (PPE) é muito eficaz se o tratamento for insti-tuído prontamente com cuidados das feridas, acom-panhada de vacinação adequada. O tratamento no entanto, é muitas vezes insuficiente, incompleto ou em atraso e assim a ocorrência de mortes continuam a ser relatadas.(5)

Apesar da importância na gestão e financia-mento pela saúde publica, conforme o nosso co-nhecimento diante da literatura, ainda existe pouca evidência publicada sobre a adequada utilização da profilaxia pós-exposição à raiva.

No Brasil, no período de 2000 a 2009, apro-ximadamente 425.400 pessoas por ano buscaram atendimentos devido a exposição e destas, 64% re-ceberam algum tipo de tratamento profilático,(6) en-quanto na América Latina verificou-se que 25,4% dos indivíduos atendidos nos serviços de saúde re-ceberam tratamento antirrábico.(1)

Na série histórica do tratamento antirrábico no Paraná verificou-se um aumento de 29.361 atendi-mentos em 2002, e em 2008, 38.477 casos notifica-dos para o tratamento antirrábico.(7) Por outro lado, os casos de raiva notificados no Brasil, 66,0% não receberam a Profilaxia Pós-exposição da raiva (PPE) por desconhecer a necessidade da profilaxia ou pela dificuldade no acesso aos serviços de saúde e 10,5% dos casos que receberam a PPE foram a óbito por receberem tratamento inadequado.(6)

Segundo a Organização Mundial de Saúde, cer-ca de 50% dos pacientes a turismo no exterior não fazem o tratamento no local e esperam retornar a seu país para iniciar a profilaxia pós-exposição, ex-pondo-se ao risco de desenvolvimento da doença e

desta forma são considerados como atendimentos incompletos ou inadequados.(8)

A profilaxia pós-exposição da raiva em alguns casos pode não ser necessária, depende de uma ava-liação de risco realizada por um profissional da saú-de, para a tomada de uma conduta mais criteriosa para aplicação da profilaxia pós-exposição, de não vacinar os pacientes quando o animal agressor for passível de observação pelo proprietário ou pelo ve-terinário como verificado em estudo realizado em Marseille, França de 1994 a 2005 que representou uma economia de 177.600 euros.(9)

Diante do exposto, o objetivo do presente es-tudo foi o de avaliar a adequabilidade da conduta profilática nos primeiros atendimentos antirrábicos pós-exposição, ocorridos no ano de 2010, no Esta-do do Paraná, região sul do Brasil.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal utilizando a análise univariada e o modelo da regressão logística para avaliar a adequabilidade na profilaxia pós-ex-posição à raiva.

Os dados foram extraídos do Sistema de Infor-mação de Agravos de Notificação (Sinan) com re-gistros dos casos de doenças e agravos de notificação compulsória.(10) Foram coletados 37.996 registros do banco de dados do Sinan referentes a atendi-mentos antirrábicos pós-exposição notificados, no Estado do Paraná, no período de 01 de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2010.

Foram analisados todos os dados do primei-ro atendimento antirrábico e a conduta adotada, sendo excluídos os registros de atendimentos sub-sequentes. A variável de desfecho foi a adequação da conduta adotada no primeiro atendimento an-tirrábico. A adequação da conduta é a resultante da somatória das variáveis: grau da lesão, ferimento único ou múltiplo, lesão superficial, profunda ou dilacerante, tipo de exposição (mordedura, arra-nhadura, lambedura, contato indireto), localização da lesão (mucosas, cabeça, mãos, tronco, membros superiores e inferiores) e condição do animal (sa-dio, suspeito, raivoso, morto ou desaparecido no

430 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):428-35.

Avaliação da profilaxia no primeiro atendimento pós-exposição ao vírus da raiva

momento do atendimento).(5) O tratamento foi considerado Adequado quando a análise de todas as variáveis estavam de acordo com a conduta deter-minada pelas Normas Técnicas, caso contrário seria considerada inadequado.

Destaca-se que para a Conduta Inadequada foi ela-borada uma categorização para os casos em que foram realizados procedimentos a mais do que o necessário (Tratamento Excessivo) e para os casos em que faltou a realização de procedimentos (Tratamento Deficitário) conforme o protocolo do Ministério da Saúde.

Os dados foram coletados pelo programa Tab-Win®, armazenados no Programa Excel®, e poste-riormente analisados no Programa Statistica 8.0®. Foram realizadas análises descritivas através de fre-quências simples e para testar as associações de inte-resse foram realizadas análises univariadas através do teste do qui-quadrado de Pearson e posteriormente a análise multivariada com intervalo de confiança de 95% e nível de significância <0,05.


Resultados

Foram analisados 39.087 atendimentos, sendo ex-cluídos 1.091 (2,79%) casos de atendimentos de reexposição e pré-exposição, resultando em 37.996 atendimentos antirrábicos pós-exposição, destes 41,56% (15.500) apresentaram conduta inadequa-da quando comparados ao tratamento profilático antirrábico proposto pelo Ministério da Saúde.

Quanto às características sociodemográficas da população houve predominância da raça bran-ca (83,93%), sexo masculino (54,58%), baixa esco-laridade com apenas ensino fundamental (66,13%), idade predominante de 20 a 59 anos (45,0%) se-guida de 0 a 12 anos (32,88%) e residentes na zona urbana (91,97%).

O ferimento único foi mais prevalente (57,02%), seguido de ferimento múltiplo (40,07%) sendo a maioria por mordedura (82,36%) em localização mais frequente nos membros inferiores (29,50%), com a lesão superficial (51,22%), lembrando que alguns pacientes podem ter mais de um tipo de ex-posição e localização da lesão (Tabela 1).

Tabela 1. Análise multivariada das características da lesão e do animal agressor

Adequação da conduta

Adequada Inadequada

n(%) n(%) OR IC p-value

Ferimento (37996)

Único (21667) 12576(58,04) 9091(41,96) NS

Múltiplo (15227) 9099(59,80) 6128(40,20) 1

Sem ferimento (270)S/informação (832)

55(20,40) 215(79,60) 4,14 3,02 – 5,68 <0,0001

Tipo de exposição (40743)*

Mordedura (33557) 20063(59,75) 13494(40,25) 1,72 1,57 – 1,89 <0,001

Arranhadura (5351) 2965(55,41) 2386(44,59) 0,90 0,84 – 0,98 0,0125

Lambedura (1148) 633(55,14) 515(44,86) NS

Contato indireto (478) 13(2,72) 465(97,28) 51,87 29,88 – 90,04 <0,001

Outros agravos (209) 117(55,98) 92(44,02) NS

Localização (49793)*

Mãos/pés (12733) 8033(63,09) 4700(36,91) 1,28 1,19 – 1,38 <0,0001

Membros inferiores (14691) 7817(53,21) 6874(46,79) 1,23 1,14 – 1,32 <0,0001

Membros superiores (6796) 3896(57,33) 2900(42,67) NS

Cabeça/pescoço (3457) 2452(70,93) 1005(29,07) 1,81 1,64 – 1,99 <0,0001

Continua...

431Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):428-35.


Continuação

Adequação da conduta

Adequada Inadequada

n(%) n(%) OR IC p-value

Tronco (2219) 1210(54,53) 1009(45,47) 1,18 1,07 – 1,30 0,0008

Mucosa (897) 573(63,88) 324(36,12) NS

Profundidade (38460)*

Superficial (19703) 10656(54,08) 9047(45,92) 1

Profundo (15992) 10326(64,57) 5596(35,43) 0,64 0,61-0,67 0,0002

Dilacerante (2765) 1747(63,18) 1018(36,82) 0,82 0,76-0,89 <0,0001

Tipo de animal (37996)

Canina (34796) 20529(59,00) 14267(41,00) NS

Felina (1730) 1026(59,30) 704(40,70) 1

Outros (689) 191(27,72) 498(72,28) 2,27 1,84 – 2,80 <0,0001

Morcego (91)S/Informação (690)

48(52,75) 43(47,25) NS

Condição do animal (37996)

Sadio (30266) 20108(66,43) 10158(33,57) 1

Morto/Desaparecido (3069) 1120(36,49) 1949(63,51) 3,42 3,16 – 3,70 <0,0001

Suspeito (3766) 532(14,13) 3234(85,87) 12,11 11,01– 13,32 <0,0001

Raivoso (194)S/Informação (701)

34(17,52) 160(82,48) 7,67 5,20 – 11,32 <0,0001

Tipo de tratamento (37307)

Observação e vacina 16607(79,99) 4156(20,01) 1

Observação do animal 3751(41,85) 5213(58,15) 5,55 5,26-5,86 <0,0001

Soro e vacina 861(76,61) 263(23,39) 1,23 1,07-1,41 <0,0001

Vacina 558(10,46) 4775(89,54) 34,54 31,43-37,96 <0,0001

Dispensa do tratamento 21(1,88) 1093(98,12) 207,88 134,80-320,56 <0,0001

Legenda: OR – Odds Ratio; IC – Intervalo de Confiança; p-value – nível de significância; NS – não significativo; * alguns pacientes podem apresentar mais de uma categoria

Neste estudo, todas as variáveis que estiveram associadas ao desfecho foram mantidas no modelo de regressão multivariada. O modelo foi dividido em blocos, de acordo com as características da va-riável devido ao grande número de atendimentos, e assim foi criado o modelo com informações referen-tes a lesão e o modelo referente ao animal agressor.

As variáveis que apresentaram correlação sig-nificativa na análise multivariada (Tabela 1) ajus-tadas para o sexo, idade, escolaridade, raça e zona de moradia, com a variável de desfecho adequação da conduta, foram considerados fatores que colabo-ram e intensificam a ocorrência do evento. Assim, em relação às características do ferimento, 41,96%

(9.091) dos indivíduos com ferimentos únicos re-ceberam condutas inadequadas, destacando que o acidente sem ferimento apresentou OR= 4,14 (IC 3,02-5,68), quatro vezes mais chances de inadequa-ção da conduta, se comparado a indivíduos com fe-rimentos múltiplos.

O tipo de exposição mordedura foi o mais fre-quente, no entanto o contato indireto foi o tipo de exposição com maior percentual de inadequação e com fator de risco de OR=51,87.

Os ferimentos localizados em membros infe-riores apresentaram maior número de ocorrên-cias e condutas inadequadas, no entanto os feri-mentos localizados na cabeça/pescoço apresenta-

432 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):428-35.


ram maior risco para conduta inadequada com 1,81 vezes mais chances quando comparados a indivíduos que não sofreram agressão na cabeça/pescoço. As variáveis “mucosa” e “membros su-periores” após análise multivariada perderam a significância, sugerindo que são prováveis fatores de confusão.

Com relação à profundidade da lesão observou-se que 19.703 (51,22%) atendimentos foram super-ficiais, e ferimentos profundos e dilacerantes foram considerados fatores de proteção para inadequação da conduta.

A respeito dos animais agressores, o cão foi o principal agressor com 93,27% (34.796) do total de atendimentos, e consequentemente foi o que apresentou maior número de casos de inadequa-ção da conduta com 41,00% (14.267). As pessoas que sofreram agressão por outros tipos de animais apresentaram maior risco de receber a tratamento inadequado com 2,27 vezes mais chances quando comparados aos que sofreram agressão por felinos e entre os outros tipos de animais incluem os pri-matas, herbívoro doméstico, raposa, gambá, ca-pivara, quati, tartaruga, suínos, bovinos, rato, ca-valo, pato, coelho, aranha, lagarto, hamster, tatu, equinos, paca, esquilo, ariranha, lontra, jumento, cotia, javali e ovelha.

A condição do animal sadio foi a mais preva-lente com 81,31% (30.266) do total, assim como de condutas inadequadas com 33,58% (10.158), a

condição do animal suspeito apresentou maior ris-co, ou seja, indivíduos que sofreram agressão por animais suspeitos apresentaram 12,11 vezes mais chances de apresentar a conduta inadequada em comparação aos indivíduos que sofreram agressão por animais sadios.

A conduta que apresentou maior risco de inade-quação foi a dispensa de tratamento, ou seja, indiví-duos que foram dispensados do tratamento apresen-taram 207,88 vezes mais chances de ter a conduta inadequada quando comparados aos que receberam vacina e indicação de observação do animal por 10 dias conforme demonstrado na tabela 1.

Na análise comparativa das condutas adota-das pelos serviços de saúde com as condutas es-tabelecidas com corretas do Ministério da Saúde brasileiro identificou-se que a observação e vacina foram as mais prevalentes com 20.763 (55,66%) atendimentos e em 79,99% dos casos, esta con-duta foi indicada corretamente. A dispensa de tratamento foi a menos prevalente com 1.114 (2,98%) atendimentos e apresentou menor per-centual de indicação correta do tratamento com 1,88% conforme tabela 2.

Do total de 15.500 atendimentos inadequados, 10.587 (28,11%) foram atendimentos deficitários, ou seja, o paciente não recebeu o tratamento neces-sário, e 5.013 (13,44%) atendimentos o paciente recebeu tratamento além do necessário conforme demonstrado na tabela 3.

Tabela 2. Condutas adotadas pelo serviço de saúde

Conduta adotada pelo serviço de saúde

Conduta estabelecida pelo Ministério da Saúde Total

Dispensa do tratamento

Observação do animal

Observação e vacina

Vacina Soro e Vacina

n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%)

Dispensa do tratamento 21(1,88) 386(34,65) 524(47,04) 42(3,77) 141(12,66) 1114(2,98)

Observação do animal 100(1,11) 3751(41,85) 4857(54,19) 10(0,11) 246(2,74) 8964(24,03)

Observação e vacina 178(0,85) 2162(10,42) 16607(79,99) 72(0,34) 1744(8,40) 20763(55,66)

Vacina 165(3,09) 406(7,61) 1739(32,61) 558(10,46) 2465(46,23) 5333(14,29)

Soro e vacina 43(3,82) 7(0,62) 187(16,64) 26(2,31) 861(76,61) 1124(3,04)

Total 507(1,36) 6712(18,00) 23914(64,12) 708(1,89) 5457(14,63) 37298*

Legenda: * 698 casos não apresentaram informação da conduta

433Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):428-35.


Tabela 3. Atendimentos segundo indicação de tratamento excessivo, adequado e deficitário

Indicação do tratamento

Excessivon(%)

Adequadon(%)

Deficitárion(%)

Totaln

Dispensa do tratamento

486(96,86) 21(3,14) - 507

Observação do animal

2575(38,36) 3751(55,88) 386(5,76) 6712

Vacina 26(3,67) 558(78,82) 124(17,51) 708

Observação e vacina

1926(8,05) 16607(69,45) 5381(22,50) 23914

Soro e vacina

- 861(15,78) 4596(84,22) 5457

Total 5013(13,44) 21798(58,45) 10487(28,11) 37298

Discussão

Os estudos realizados no Brasil quanto a inadequação da conduta antirrábica apontaram taxas variando en-tre 3,8% a 24,7%.(11,12) O estudo na cidade de Porto Alegre, também região sul do Brasil, observou que 96,20% dos atendimentos antirrábicos estavam ade-quadamente indicados,(13) demonstrando percentual reduzido de inadequação da conduta, preconizada pelas Normas técnicas de Profilaxia da Raiva Huma-na. Em contraposição, o presente estudo verificou que 41,56% dos atendimentos antirrábicos esta-vam inadequados, com 13,44% de conduta excessi-va e 28,11% de conduta deficitária, e as principais condutas excessivas foram a observação do animal (51,36%) e para as condutas deficitárias a observação e vacina (51,31%). Estes resultados se assemelham ao encontrado nos Estados Unidos que apresentou inadequação de indicação de tratamento e condutas deficitárias para os que foram dispensados.(14)

No presente estudo, verificou-se que 4.596 (43,82%) atendimentos deficitários deveriam rece-ber soro e vacina. A conduta inadequada deficiente pode propiciar o desenvolvimento da doença, pois muitos dos indivíduos com raiva receberam trata-mento inadequado do esquema vacinal e da admi-nistração do soro.(15) Outro dado importante foi o número de atendimentos de 5.013 (13,44%) de condutas excessivas quando na verdade o paciente não necessitava do tratamento. Este resultado nos leva a refletir sobre o aumento dos gastos públicos

com a administração de soros e vacinas, e recursos humanos da área de saúde.

Sobre as características do ferimento, o tipo de ex-posição sem ferimento apresentou um risco de 4,14 para a conduta inadequada. Este fato pode ser expli-cado porque geralmente em tais casos não há necessi-dade de tratamento profilático, e a conduta indicada é a dispensa de tratamento, no entanto, os serviços de saúde, possivelmente, por insegurança realizam a profilaxia antirrábica. Essa situação é demonstrada em outras literaturas, onde os resultados apresenta-ram excessos de condutas desnecessárias.(11,16,17)

A insegurança da indicação do tratamento pos-sivelmente pode ser a causa do alto risco do tipo de exposição contato indireto que apresentou 51,87 vezes mais chances de inadequação da conduta, o tipo de tratamento indicado para esses casos é a la-vagem do local com água e sabão, e o indivíduo é dispensado do tratamento independentemente do tipo e condição do animal agressor.

Os ferimentos dilacerantes e profundos foram con-siderados fatores de proteção, os indivíduos que apre-sentaram estas condições de ferimentos diminuíram em 82% e 64%, respectivamente, o risco de conduta inadequada, indicando bons resultados, pois o risco de desenvolvimento da doença é maior nestes casos.

Com relação à condição do animal agressor, o ani-mal suspeito apresentou maior risco de inadequação da conduta. Este risco aumentado sugere que os pro-fissionais de saúde ao indicar a conduta profilática não levam em consideração a condição do animal agressor, como foi observado em estudo realizado na sudeste do Brasil, onde a instituição da profilaxia pós-exposição foi realizada com base somente nas características dos ferimentos, na maioria dos casos analisados.(18)

Apesar do cão ter sido o animal principal agres-sor, os outros tipos de animais apresentaram risco para inadequação da conduta e isso pode ser explicado por-que alguns animais citados não são potenciais trans-missores da raiva como é o caso do coelho e hamster e não necessitam de tratamento profilático.(6,14)

O tratamento indicado com maior frequência pe-los serviços de saúde no primeiro atendimento foi a observação e vacina, possivelmente porque as lesões com maior frequência foram do tipo leve e o animal agressor passível de observação. Esta categoria de trata-

434 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):428-35.


mento também apresentou o maior número de casos de condutas inadequadas, conduta essa indicada so-mente para cães e gatos sadios e passiveis de observação por 10 dias. E a conduta com maior risco de inade-quação foi a dispensa do tratamento com quase 208 vezes mais chances, se comparada aos indivíduos que apresentaram a conduta de observação do animal e vacina. Esses resultados concordam com a observação realizada na análise dos casos de contato indireto e ca-sos sem ferimentos, pois nessas situações geralmente a conduta é a dispensa do tratamento ou observação do animal em que não há necessidade de se realizar o es-quema vacinal, sugerindo a existência de casos em que foi instituída a profilaxia antirrábica sem necessidade, como foi observado no estudo na região de São Pau-lo onde 78,75% receberam a vacina sem necessidade, pois o animal agressor era sadio e passível de observa-ção e após a observação, o animal manteve-se sadio.(11)

A falta de preenchimento dos dados no banco de dados do sistema informatizado nacional é um pro-blema para as pesquisas.(11,12) O sistema de vigilância apresenta falhas e existe a necessidade de corrigi-las para que as informações referentes a finalização dos casos sejam conclusivas. Há também a necessidade de se unificar os locais dos registros de indicação e apli-cação da vacina profilática, pois com a fragmentação desses locais, as informações referentes ao tratamento são perdidas. Esta iniciativa proporcionaria melhora na qualidade dos registros e informações diminuindo o risco de abandono do tratamento.(12) Ainda assim o sistema informatizado, Sinan, apresenta confiabilidade nas informações contidas nas Fichas de Atendimento Antirrábico para se realizar a análise dos dados.(17)

Os resultados deste estudo nos levam a refletir sobre a necessidade da capacitação dos profissionais de saúde, no sentido de melhorar a indicação correta da conduta no primeiro atendimento e redução das prescrições desnecessárias evitando reações adversas e gastos públicos com vacinas e soros antirrábicos.

Conclusão

O tratamento profilático do primeiro atendimen-to antirrábico pós-exposição foi inadequado em 41,56% das condutas de profilaxia.

Colaborações Moriwaki AM; Masukawa MLT; Uchimura NS; Santana RG e Uchimura TT declaram que contri-buíram na concepção e desenvolvimento da pes-quisa, análise e interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelec-tual e aprovação final da versão a ser publicada.

Referências

1. Vigilato MA, Clavijo A, Knobl T, Silva HM, Cosivi O, Schneider MC, et al. Progress towards eliminating canine rabies: policies and perspectives from Latin America and the Caribbean. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2013;368(1623):20120143.

2. World Health Organization (WHO). Rabies.WHO 2013 [citetd 2013 Oct 17]. Available from: http://www.who.int/rabies/human/situation/en/index.html#.

3. Lardon Z, Watier L, Brunet A, Bernède C, Goudal M, Dacheux L, et al. Imported episodic rabies increases patient demand for and physician delivery of antirabies prophylaxis. PLoS Negl Trop Dis. 2010; 4(6):e723.

4. Tenzin, Wangdi K, Ward MP. Human and animal rabies prevention and control cost in Bhutan, 2001-2008: the cost-benefit of dog rabies elimination. Vaccine. 2012; 31(1):260-70.

5. Warrell MJ. Current rabies vaccines and prophylaxis schedules: Preventing rabies before and after exposure. Trav Med Infect Dis. 2012;10(3):162–3.

6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil. Série A. Normas e manuais técnicos. Brasília(DF): Ministérioda Saude; 2011.

7. Paraná (Estado). Secretária da Saúde. Raiva Animal e Profilaxia da Raiva. Dados do Paraná. [citado 2012 Mar 15]. Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1435.

8. Uwanyligira M, Landry P, Genton B, Valliere S De. Rabies Postexposure Prophylaxis in Routine Practice in View of the New Centers for Disease Control and Prevention and World Health Organization Recommendations. Clin Infect Dis. 2012;55(15):201-5.

9. Gautret P, Soula G, Adamou H, Soavi M, Delmont J, Rotivel Y, et al. Rabies Post-exposure prophylaxis, Marseille, France, 1994-2005. Emerg Infec Dis. 2008;14(9):1452-4.

10. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n.º 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. Diário Oficial da União (DOU) Brasilia (DF) nº 168, Seção 1, p. 50 e 51, de 25 de janeiro de 2011.

11. Frias DR. Profilaxia antirrábica humana : proposta de uma nova metodologia de ação. Jabotical: Universidade Estadual Paulista; 2013. [citado 2013 Out 17]. Disponível em: http://www.acervodigital.unesp.br/handle/unesp/67513

12. Veloso RD, Aerts DR, Fetzer LO, Anjos CB, Sangiovanni JC. [Reasons for treatment dropout human anti-rabies post-exposure in Porto Alegre (RS, Brazil]. Ciênc Saúde Coletiva. 2011;16(2):537-46. Portuguese.

435Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):428-35.


13. Veloso RD, Aerts DR, Fetzer LO, Anjos CB, Sangiovanni JC. [Epidemiological profile of the human anti-rabies attendance in Porto Alegre, RS, Brazil]. Ciênc Saúde Coletiva. 2011;16(12): 4875-84. Portuguese.

14. Roseveare CW, Goolsby WD, Foppa IM. Potential and Actual Terrestrial Rabies Exposures in People and Domestic Animals, Upstate South Carolina, 1994–2004: A Surveillance Study. BMC Public Health. 2009; 9: 65. [cited 2013 Oct 19]. Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/9/65.

15. Weant KA, Baker SN. Review of human rabies prophylaxis and treatment. Crit Care Nurs Clin North Am. 2013;25(2):225-42.

16. Shaw MT, O’Brien B, Leggat PA. Rabies post-exposure management of

travelers presenting to travel health clinics in Auckland and Hamilton, New Zealand. J Travel Med. 2009;16(1):13-7.

17. Brandão GC. Epizootia da raiva canina no município de Corumbá em Out 2008: descrição e avaliação dos atendimentos antirrábicos humanos. Rio de Janeiro (RJ): Escola Nacional de Saúde Pública; 2010. [citado 2013 Out 19]. Disponível em: http://bvssp.icict.fiocruz.br/lildbi/docsonline/get.php?id=2438.

18. Frias DF, Lages SL, Carvalho AA. [Evaluation of conduct rabies prophylaxis indicated for people involved in diseases with dogs and cats in Jaboticabal, SP, in the period 2000-2006]. Rev Bras Epidemiol. 2011;14(4):722-732. Portuguese.

436 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):436-43.

Artigo Original

Prática de atividade física entre estudantes de graduação em enfermagemPhysical activity practice among undergraduate students in nursingCláudia Geovana da Silva Pires1 Fernanda Carneiro Mussi1

Bruna Borges de Cerqueira1 Francisco José Gondim Pitanga2

Diorlene Oliveira da Silva1

Autor correspondenteCláudia Geovana da Silva PiresAv. Doutor Augusto Viana Filho SN, Campus Universitário do Canela, Salvador, BA, Brasil. CEP: [email protected]

1Escola de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil.2Faculdade de Educação, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil.Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

ResumoObjetivo: Comparar a prática de atividade física entre estudantes de graduação em enfermagem ingressantes e concluintes.Métodos: Estudo transversal desenvolvido com amostra de 154 estudantes. Os instrumentos de pesquisa foram um questionário com dados sociodemográficos e da vida acadêmica e para os dados sobre a prática de atividade física utilizou-se o questionário internacional sobre atividade física. Para a análise dos dados empregou-se estatísticas descritivas e para as análises bivariadas o teste de Qui-quadrado de Pearson, Exato de Fischer.Resultados: Identificou-se predomínio de ingressantes do sexo feminino com idade entre 20 a 24 anos, solteiros. Houve predominância do padrão sedentário. Houve diferença estatisticamente significante para tempo gasto sentado e ano em curso (p=0,010).Conclusão: O padrão sedentário mostrou-se predominante para os grupos de estudantes ingressantes e concluintes do curso. Houve diferença estatisticamente significante para tempo gasto sentado e ano em curso, com maior percentual para ingressantes.

AbstractObjective: To compare physical activity practice among undergraduate students in nursing freshmen and in nursing seniors. Methods: Cross-sectional study conducted with a sample of 154 students. The research instruments were a questionnaire with sociodemographic and academic life and for the data on physical activity practice we used the international physical activity questionnaire. For data analysis, we used descriptive statistics and for bivariate analysis Pearson chi-square test, Fisher exact test.Results: We identified a predominance of female freshmen aged 20 to 24 years old, who were also single. Sedentarism were predominantly. There was statistically significant difference for sitting time and year of enrollment (p = 0.010).Conclusion: Sedentarism was predominant in the groups of freshmen and senior students. There was statistically significant difference for sitting time and year of enrollment, with higher percentage for freshmen.

DescritoresAptidão física; Estudantes de enfermagem; Estilo de vida sedentário; Educação em enfermagem; Atividade motora

KeywordsPhysical fitness; Nursing, students; Sedentary lifestyle; Nursing education; Motor activity



437Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):436-43.

Pires CG, Mussi FC, Cerqueira BB, Pitanga FJ, Silva DO

Introdução

A inatividade física vem crescendo a passos largos e tornando-se um grave problema de saúde pública, uma das maiores consequências da sociedade mo-derna, na qual o capitalismo e os avanços tecnoló-gicos ditam as regras do comportamento social. Sa-be-se que 70% da população mundial é sedentária, estimando-se ainda que dois milhões de mortes por ano sejam causadas pela não adesão a prática de ati-vidade física.(1)

As mudanças no estilo de vida acarretadas pelo capitalismo e os avanços tecnológicos tem compro-metido o padrão de exercício físico e alimentar, ex-pondo a população cada vez mais ao risco de doen-ças crônicas não transmissíveis. As principais causas dessas doenças são os fatores de risco modificáveis, que estão associados aos hábitos de vida, como o ta-bagismo, o consumo excessivo de bebida alcoólica, a inatividade física, a alimentação inadequada e o estresse crônico.(2)

Inserida neste grupo de fatores de risco, a ati-vidade física configura-se como componente rele-vante na prevenção de doenças crônicas não trans-missíveis, como a diabetes mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas e câncer, atuando ainda como fator de proteção do sobrepeso e da obesidade. Apesar da maioria des-sas doenças se manifestarem apenas na idade adulta é cada vez mais evidente que seu desenvolvimento começa na infância e adolescência, sendo a prática regular de atividade física nas duas primeiras déca-das de vida bastante eficaz na sua prevenção.(3,4)

Com base no exposto, é importante o conheci-mento dos padrões e tendências de atividade física entre os jovens universitários, ressaltando-se que é durante esse período que a personalidade e os há-bitos são consolidados e que a entrada na universi-dade proporciona o surgimento de novas relações com a possibilidade de adoção de hábitos sedentá-rios.(5) A prevalência de inatividade física entre os jovens universitários apresenta-se bastante elevada, principalmente em calouros. Os principais aspec-tos associados a esse comportamento sedentário são a falta de tempo, motivação e apoio social e a distância entre os domicílios e espaços destinados

a realização de exercícios.(6) Portanto, apesar dos estudantes estarem frequentando uma instituição de formação em saúde, os comportamentos pre-ventivos podem se mostrar pouco frequentes. Es-pecialmente no ingresso na universidade, os estu-dantes relatam dispor de menos tempo para a prá-tica de atividade física em razão do cumprimento das obrigações da vida acadêmica.

Em levantamento de literatura sobre a prática da atividade física em estudantes de cursos de gra-duação em enfermagem brasileiros realizada na base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde e no Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, utilizando-se as pala-vras-chaves: estudantes, graduação, atividade física e sedentarismo, constatou-se dois estudos que inves-tigaram adultos jovens e estudantes de enfermagem em semestres e anos isolados do curso.(7,8)

Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi comparar a prática de atividade física entre estu-dantes ingressantes e concluintes de um curso de enfermagem.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal em curso de En-fermagem da Universidade Federal da Bahia, região nordeste do Brasil, realizado durante o período de julho a novembro de 2011.

Optou-se por uma amostra não probabilística de conveniência que foi constituída por 154 estu-dantes de enfermagem, sendo 91 do primeiro ano e 63 do último ano.

Os critérios de inclusão foram: estarem matri-culados e cursando os dois primeiros ou os dois úl-timos semestres letivos do Curso de Graduação em Enfermagem, com idade mínima de 18 anos.

Os instrumentos de pesquisa foram: um ques-tionário sobre os dados sociodemográficos e dados da vida acadêmica e o questionário internacional de atividade física - IPAQ (International Physical Activity Questionnaire). Esse questionário é reco-mendado pela Organização Mundial da Saúde para avaliação da atividade física em adultos de 15 a 69 anos.(9,10) Este instrumento contém perguntas rela-

438 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):436-43.

Prática de atividade física entre estudantes de graduação em enfermagem

cionadas à frequência, duração e intensidade da ati-vidade física desenvolvida no trabalho, no desloca-mento, nas atividades domésticas e no tempo livre.

Os indivíduos podem ser classificados como muito ativos, ativos, irregularmente ativos e seden-tários, de acordo com o escore obtido. Considera-se grupos de risco aqueles classificados como irregular-mente ativos ou sedentários.

Para a seção tempo gasto sentado, foi classifi-cado como sedentário o indivíduo que permanecia sentado ≥ 180 minutos/dia.(9)

A coleta dos dados foi realizada em sala de aula, em horário previamente agendado.

Os dados foram codificados e digitados no SPSS versão 18.0 e após a digitação, exportados para o programa estatístico STATA v.12 para tratamento, construção dos principais indicadores do sedenta-rismo e geração dos resultados. Foram realizadas análises descritivas mediante uso de distribuições de frequências absolutas (n) e relativas (%), uni e bivariadas, médias e desvio padrão. Para avaliar a magnitude das associações entre as variáveis foram empregados os testes Qui-quadrado de Pearson e o Exato de Fisher. O nível de significância estatística adotado nas análises foi 5% (p < 0,05). Empregou-se também a medida de associação odds ratio (OR). Para a obtenção da OR e os respectivos intervalos de confiança de 95% utilizou-se análise tabular para as variáveis dicotômicas e modelos de regressão logísti-ca multinomial para as variáveis politômicas.

O poder desse estudo foi estimado para uma prevalência média entre os desfechos dos fatores de risco cardiovascular de 35%, adotou-se uma dife-rença média de prevalências dos fatores de risco do sedentarismo entre os grupos (ingressantes e con-cluintes) de 8%. O nível de significância adotado foi de 5% e encontrou-se um poder de teste de 94,1%.


Resultados

A amostra foi composta por 154 estudantes de graduação em enfermagem, (59,1%) ingressan-

tes e (40,9%) concluintes do curso. Desse total, 89,6% correspondeu ao sexo feminino e 10,4% ao masculino.

A média de idade da amostra foi de 22,4 anos (DP = 4,5), e para os anos em curso a faixa etária predominante foi entre 20 a 24 anos (52,6%). Os estudantes do ingresantes predominaram no grupo etário 18 a 19 anos (42,8 %) e os concluintes no gru-po etário 25 anos e mais (42,8%). Houve diferenças proporcionais estatisticamente significantes quanto a distribuição etária e o ano em curso (p = 0,000).

Os estudantes se auto referiram da cor par-da (57,2%) seguida da preta (21,4%) e branca e outras (21,4%). Os grupos se mostraram pro-porcionalmente semelhantes com relação a cor. Observou-se na amostra elevada proporção de solteiros seja com parceiro fixo (51,3%) ou sem parceiro fixo (42,2%) e baixa proporção de ca-sados (6,5%). Verificou-se diferenças propor-cionais estatisticamente significantes quanto a situação conjugal e o ano em curso, com predo-mínio de solteiros com parceiro fixo e aumento da proporção de casados (12,7%) para os con-cluintes (p = 0,017).

Com relação à condição socioeconômica dos estudantes, a maior proporção pertencia ao pa-drão C (45,5%) e B (35,1%), proporção seme-lhante foi observada entre os grupos. Quanto a renda familiar mensal, a maior proporção dos es-tudantes eram provenientes de famílias que rece-biam entre três a cinco salários mínimos (40,3%) ou valores superiores a seis salários mínimos (40,2%). Enquanto que, 19,5% eram provenien-tes de famílias com rendimento inferior a dois salários mínimos. Os grupos mostraram-se ho-mogêneos com relação a renda familiar mensal e a condição socioeconômica.

Observou-se que para 50% dos estudantes, a despesa mensal era inferior a um salário mínimo. Proporção semelhante foi observada para os estu-dantes ingressantes (57,1%). Constatou-se aumen-to da frequência de estudantes concluintes com despesa pessoal entre um a dois salários mínimos (42,9%). Contudo, apesar das variações das despe-sas mensais, os grupos mostraram-se proporcional-mente semelhantes (p= 0,095) (Tabela 1).

439Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):436-43.


Na tabela 2 apresenta-se os dados da vida acadêmica dos estudantes. Constatou-se para a amostra o predomínio da procedência do ensino médio de escola pública (52,6%), o mesmo sen-do verificado para os anos em curso. A maioria dos estudantes ingressou no curso pelo vestibular (96,1%), o mesmo sendo observado para o início e final do curso.

Maior proporção da amostra frequentava o cur-so entre cinco a seis dias (79,2%), assim como, ob-servou-se para a(o)s ingressantes e concluintes. To-davia, maior percentual da(o)s concluintes (97,8%) permanecia menor número de dias na escola em re-lação aos ingressantes (52,4%). Foram encontradas

diferenças proporcionais significantes entre dias na Escola e ano em curso (p=0,000).

Os estudantes dedicavam-se as atividades acadê-micas predominantemente em dois turnos na Esco-la (55,9%). Entretanto, houve uma inversão nesta proporção entre os anos em curso, pois maior per-centual dos ingressantes (68,1%) frequentava dois turnos e maior percentual dos concluintes (61,9%), um turno. Identificou-se diferenças proporcio-nais estatisticamente significantes entre os grupos (p=0,000) (Tabela 3).

Constatou-se o predomínio da realização de ati-vidade extraclasse para a amostra (94,2%), para o grupo dos ingressantes (95,6%) e dos concluintes

Tabela 1. Características sociodemográficas

Características sociodemográficasTotal

154(100%)Ingressantes

91(50,1%)Concluintes63(40,9%)

p-value

SexoMasculino 16(10,4) 8(8,8) 8(12,7) ***0,435Feminino 138(89,6) 83(91,2) 55(87,3)

Grupo etário18 a 19 anos 39(25,3) 39(42,8) 0(0,0) **0,00020 a 24 anos 81(52,6) 45(49,4) 36(57,1)25 e mais 34(22,1) 7(7,7) 27(42,8)

Cor da pele Branca e outras 33(21,4) 19(20,8) 14(22,2) **0,835Preta 33(21,4) 21(23,1) 12(19,0)Parda 88(57,2) 51(56,1) 37(58,8)

Situação conjugal Casada/União estável 10(6,5) 2(2,2) 8(12,7) ***0,017Solteira, sem parceiro fixo 65(42,2) 44(48,4) 21(33,3)Solteira, com parceiro fixo 79(51,3) 45(49,5) 34(53,9)

Condição socioeconômicaA 14(9,1) 8(8,8) 6(9,5) **0,847B 54(35,1) 30(32,9) 24(38,1)C 70(45,5) 44(48,3) 26(41,3)D e E 16(10,4) 9(9,9) 7(11,1)

Renda familiar/mês (em salários mínimos)Até 2 30(19,5) 18(19,8) 12(19,1) **0,9973 a 5 62(40,3) 36(39,6) 26(41,3)6 a 8 25(16,2) 15(16,5) 10(15,9)9 e mais 37(24,0) 22(24,2) 15(23,8)

Despesa pessoal/mês (em salários mínimos)< 1 77(50,0) 52(57,1) 25(39,7) ***0,0951 a 2 53(34,4) 26(28,6) 27(42,9)

3 e mais 24(15,6) 13(14,3) 11(17,5)

Legenda: *Salário mínimo(SM) R$545,00; **Teste Qui-quadrado de Pearson; ***Teste Qui-quadrado Exato de Fischer

440 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):436-43.


Tabela 2. Características da vida acadêmica

Características da vida acadêmicaAno em curso

p-valueTotal154(100%)

Ingressantes91(50,1%)

Concluintes63(40,9%)

ProcedênciaEscola pública 81(52,6) 47(51,6) 34(53,9) *0,077Escola privada 73(47,4) 44(48,3) 29(46,0)

Forma de IngressoVestibular 148(96,1) 88(96,7) 60(95,2) *0,475Outra forma de ingresso 6(3,9) 3(3,3) 3(4,7)

Dias no cursoAté 2 dias 16(10,4) 2(2,2) 14(22,2) *0,0004 dias 16(10,4) 0(0) 16(25,4)5 a 6 dias 122(79,2) 89(97,8) 33(52,4)

Turnos dedicados às atividades do cursoUm 68(44,2) 29(31,8) 39(61,9) *0,000Dois 86(55,9) 62(68,1) 24(38,1)

Atividade extraclasse

Sim 145(94,2) 87(95,6) 58(92) *0,281Não 9(5,9) 4(4,4) 5(7,9)

Carga horária no semestre< 400 33(21,4) 2(2,2) 31(49,2) *0,000≥ 400 121(78,6) 89(97,8) 32(50,8)

Legenda: *Teste Qui-quadrado Exato de Fischer; p-value obtido pelo Teste Qui-quadrado de Pearson

Tabela 3. Prevalência e Odds ratio

Seções do IPAQ: indicadores da prática de atividade física

Ano em curso

p-value Odds ratioIntervalo de

Confiança 95%Prev.(%)Ingressantes

91(59,1%)Prev.(%)

Concluintes63(40,9%)Prev.(%)

Atividade física no trabalho (n=81) 0,770(*)

AtivoSedentário 71(87,6) 39(88,6) 32(86,5) 0,82 (0,31-2,90)

Atividade física como meio de transporte

0,702(*)


Atividade física em casa 0,400(*)


Atividade física no lazer, esporte e exercício

0,527(*)

Ativo

Sedentário 89(57,8) 56(61,5) 33(52,4) 0,82 (0,31-2,90)Insuficientemente ativo 39(25,3) 21(23,1) 18(28,6)

Tempo gasto sentado 0,017(**)

AtivoSedentário 127(82,5) 81(89,0) 46(73,0) 0,13 (0,0 - 0,86)

Legenda: (*)Teste Qui-Quadrado de Pearson; (**)Teste Exato de Fisher

441Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):436-43.


(92,1%), o que incluía a participação em grupos de pesquisa, atividades de extensão, coleta de dados para projetos de iniciação científica e atividades de trabalho de conclusão de curso.

Quanto a distribuição da carga horária no se-mestre predominou para a amostra (78,6%) e para os anos em curso a maior ou igual a 400 h distribuí-das em atividades teóricas, visitas técnicas, estágios supervisionados em campo clínico e atividade cur-ricular na comunidade. Contudo, verificou-se um declínio na carga horária vinculada a matrícula no final do curso. Percebeu-se que houve relação esta-tisticamente significante entre esta variável e o ano em curso (p=0,000).

A tabela 3 mostra os indicadores de prática de atividade física de estudantes de graduação em en-fermagem ingressantes e concluintes do curso de acordo com o ponto de corte estabelecido por seção pelo IPAQ.

Dos 154 estudantes, apenas 88 afirmaram rea-lizar algum tipo de trabalho remunerado ou vo-luntário, destes 87,7% foram classificados como sedentários, sendo 88,6% de ingressantes e 86,5% de concluintes.

Na seção atividade física como meio de trans-porte, 61,7% de graduandos eram sedentários, sen-do 60,4% de ingressantes e 63,5% de concluintes. Nas atividades físicas realizadas em casa o compor-tamento sedentário também foi observado, pois 82,5% não realizavam tarefas domésticas significa-tivas, constando-se para ingressantes em relação aos concluintes, uma presença maior de sedentarismo.

Na seção atividade física no lazer, esporte e exercício 57,8% dos estudantes foram classifica-dos como sedentários, sendo 61,5% ingressantes e 52,4% concluintes.

O tempo gasto sentado mostrou-se o indicador com maior percentual de sedentários. Dos 154 es-tudantes 96,1% apresentaram esse comportamento, sendo 89% ingressantes e 73% concluintes.

Em todas as seções do IPAQ, tanto a amostra como estudantes ingressantes e concluintes foram predominantemente classificados como sedentários. Não houve diferença estatisticamente significante entre os indicadores de prática de atividade física e o ano em curso, exceto para a seção tempo gasto

sentado em que observou-se maior predomínio de sedentária(o)s no grupo de ingressantes (89%) em relação ao grupo de concluintes (73%), (p=0,017). A odds ratio seguiu a mesma direção

Discussão

O presente estudo enfocou a prática de ativida-de física em uma população jovem, universitária e com predomínio do sexo feminino. A presença feminina no curso de Enfermagem, mesmo após a inserção de homens na profissão, ainda é preva-lente.(11,12) Os limites dos resultados deste estudo estão relacionados ao delineamento transversal que não permite estabelecer relações de causa e efeito e a população do estudo ser proveniente de uma instituição de ensino superior.

O grupo estudado foi composto em sua maioria por estudantes solteiros e da cor negra, característica da cidade de Salvador que é a cidade com o maior número de afro descendentes fora da África. A ren-da prevalente foi a de três a cinco salários mínimos e a condição socioeconômica foi a C.

O padrão de atividade física entre estudan-tes que ingressaram e concluíam o curso mos-trou que ambos os grupos são sedentários. Em estudo realizado com estudantes ingressantes de uma universidade do estado de Santa Catarina, região sul do Brasil, as mulheres apresentaram comportamento mais sedentário que os homens, sendo 17,4% delas inativas e 11,2% dos homens sedentários (p=0,016).(6) Outro estudo mostrou que no domínio lazer apenas 18,3% dos ho-mens eram fisicamente ativos e entre as mulhe-res a prevalência foi ainda menor (11,9%). Já no trabalho, 53,2% dos homens foram fisicamen-te ativos versus 33,9% das mulheres. Na seção deslocamento observou-se a mesma tendência sendo 14,2% dos homens fisicamente ativos e 9,6% das mulheres. O único domínio em que as mulheres mostraram-se mais ativas correspondeu as atividades domésticas (71,4% vs 1,7%). Esses dados refletem construções sociais onde os ho-mens desde a infância envolvem-se em atividades de natureza desportiva e de intensidade vigorosa

442 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):436-43.


enquanto as mulheres participam de atividade de lazer e de baixa intensidade.(13,14)

O predomínio da classe C neste estudo também pode ter contribuído para o aumento da prevalência da inatividade física entre os estudantes. Em estudo que avaliou a associação entre inatividade física e condição socioeconômica, a prevalência mais ele-vada de inatividade física no lazer recaiu também nas classes C e D.(14) Uma possível explicação para este comportamento é a falta de tempo, visto que o tipo de trabalho nessas classes é árduo e consome grande parte do tempo e a falta de locais públicos adequados para a prática de atividade física também contribuem para essa alta prevalência.(14,15)

O predomínio da inatividade física entre jovens universitários parece ser consequência de uma multi-plicidade de fatores salientando-se o momento atual onde o mercado de trabalho, altamente competiti-vo, exige profissionais cada vez mais qualificados gerando, à medida que o curso de graduação avança a busca por atividades que facilitem esse ingresso. Os estudantes de enfermagem envolvem-se cada vez mais em atividades acadêmicas e extracurriculares conforme constatado pelo predomínio para os anos em curso de carga horária maior ou igual a 400 h e da realização de atividades extraclasse o que pode se constituir em um fator limitante para a prática de atividade física. Com o passar dos anos na gradua-ção buscam direcionar suas atividades para as áreas que tem maior aptidão como estágios em hospitais, não priorizando a prática de atividade física, um componente imprescindível para a prevenção de doenças e manutenção da saúde. Outros aspectos relevantes podem ser as barreiras pessoais impostas pelos estudantes como a falta de dinheiro e compa-nhia para a prática de atividade física, além da falta de motivação.(5,9,14)

A prevalência de sedentarismo na seção tempo gasto sentado para o primeiro ano talvez possa ser associada ao fato de que maior percentual da(o)s ingressantes permanecia maior número de dias na escola em relação a(o)s concluintes, bem como, a frequentava dois turnos e cumpria maior carga ho-rária. Outro fator possivelmente associado ao alto tempo gasto sentado em ambos os grupos é a evolu-ção tecnológica que propicia o gasto de boa parte do

tempo diante da televisão ou computador, também como ferramenta de trabalho e entretenimento, am-plamente utilizada entre os jovens.(9)

O sedentarismo é um importante fator de ris-co para três das quatro classes das doenças crônicas não transmissíveis.(1,15) Sendo assim, a preocupa-ção que surge diante destes resultados é quanto ao risco para o desenvolvimento dessas doenças en-tre jovens estudantes. É durante as duas primeiras décadas de vida que adquire-se e consolida-se os hábitos de vida que irão perdurar até a terceira ida-de. Observando-se que já nesse período, os jovens apresentam comportamento sedentário, a tendên-cia é a de que esses hábitos se acentuem mais a cada década vivida permitindo o surgimento de doenças em idades precoces.(1,3,9)

Além disso, o predomínio do sedentarismo nos universitários estudados demanda a investigação de sua associação com outros fatores de risco cardiovas-cular considerando a contribuição da prática de ati-vidade física para a redução dos níveis glicêmicos e pressóricos, a elevação do nível do HDL–colesterol, a baixa do peso corporal, reduzindo todas as causas de mortalidade.(3,16,17)

Os resultados obtidos apontaram, sobretudo, para a necessidade de orientações e estímulos à prática de atividade física ao longo do curso de graduação em enfermagem visando a sua valori-zação na vida cotidiana da(o)s estudantes. A alta prevalência do sedentarismo na(o)s concluintes do curso sugeriu que o processo de formação em en-fermagem não logrou bons resultados na modifica-ção do estilo de vida da(o)s estudantes. Os resulta-dos trazem também a reflexão sobre a importância do desenvolvimento de competências no processo de formação acadêmica para que os futuros enfer-meiros sejam capazes de estimular comportamen-tos saudáveis em pessoas que serão alvo dos seus cuidados profissionais.

Conclusão

O padrão sedentário mostrou-se predominante para os grupos de estudantes ingressantes e concluintes do curso. Houve diferença estatisticamente signi-

443Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):436-43.


ficante para tempo gasto sentado e ano em curso, com maior percentual para ingressantes.

ColaboraçõesPires CGS e Mussi FC contribuíram na concep-ção do projeto, análise e interpretação dos dados, redação do artigo, adequação às normas da revista e aprovação da versão final. Pitanga FJG contri-buiu na coleta dos dados, concepção do projeto e aprovação da versão final. Cerqueira BB e Silva DO colaboraram na análise e interpretação dos dados e aprovação da versão final a ser publicada.

Referências

1. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva, World Health Organization, 2011.

2. Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet. 2011;377(9781):1949-61.

3. Freitas D, Rodrigues CS, Yagui CM, Carvalho RS ,Marchi-Alves LM. Fatores de risco para hipertensão arterial entre estudantes do ensino médio. Acta Paulista Enferm. 2012;25(3): 430-4.

4. enório MC, Barros MV, Tassitano RM, Bezerra J, Tenório JM, Hallal PC. Atividade física e comportamento sedentário em adolescentes estudantes do ensino médio. Rev Bras Epidemiol. 2010;13(1):105-17.

5. Fontes AC, Vianna RP. Prevalência e fatores associados ao baixo nível de atividade física entre estudantes universitários de uma universidade pública da região Nordeste - Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2009;12(1):20-9.

6. Quadros TM, Petroski EL, Santos-Silva DA, Pinheiro-Gordia A. The prevalence of physical inactivity amongst Brazilian university students:

its association with sociodemographic variables. Rev Salud Pública. 2009;11(5): 724-33.

7. Alves A, Marques IR. Fatores relacionados ao risco de doença arterial coronariana entre estudantes de enfermagem. Rev Bras Enferm. 2009; 62(6):883-8.

8. Martins MC, Ricarte IF, Rocha CH, Maia RB, Silva VB, Vera AB, Souza Filho MD. Pressão arterial, excesso de peso e nível de atividade física em estudantes de universidade pública. Arq Bras Cardiol. 2010;95(2):192-9.

9. Associação Brasileira de Empresas e Pesquisas. Critérios para levantamento de renda e classe social. 2010 [Interne]. [citado 2012 Jan 20]. Disponível em: htpp://www.abep.org.br.

10. World Health Organization. Interventions on diet and physical activity: what works. Summary report. Geneva: World Health Organization; 2009.

11. Pardini R, Matsudo S, Araújo T, Matsudo V, Andrade E, Braggion G, Andrade D, Oliveira L, Figueira Jr A, Raso V. Validação do questionário internacional de nível de atividade física (IPAQ - versão 6): estudo piloto em adultos jovens brasileiros. Rev Bras Ciên Mov. 2001; 9(3);45-51.

12. Barros AL, Vieira FS, Assis CC, Zeitoun SS. Alterações do nível pressórico e fatores de risco em graduandos de enfermagem. Acta Paul Enferm. 2009;22(6):773-8.

13. Picolotto E, Libardoni LF, Migott AM, Geib LT. Prevalência e fatores associados com o consumo de substâncias psicoativas por acadêmicos de Enfermagem da Universidade de Passo Fundo. Ciênc & Saúde Coletiva. 2010;15(3):645-54.

14. Duca GF, Rombaldi AJ, Knuth AG, Azevedo MR, Nahas MV. Associação entre nível econômico e inatividade física em diferentes domínios. Rev Bras Ativ Fis Saúde. 2009;14(2):123-31.

15. Chaves ES, de Araújo TL, Chaves DB, Costa AG, Oliveira AR, Alves FE. Children and adolescents with familiar history of high blood pressure: risk factors for cardiovascular diseases. Acta Paul Enferm. 2009;22(6):793-9.

16. Vancea DM, Vancea JN, Pires MI, Reis MA, Moura RB, Dib SA. Efeito da freqüência do exercício físico no controle glicêmico e composição corporal de diabéticos tipo 2. Arq Bras Cardiol. 2009;92(1): 23-30.

17. Rossetti MB, Britto RR, Norton RC. Prevenção primária de doenças cardiovasculares na obesidade infantojuvenil: efeito anti-inflamatório do exercício físico. Rev Bras Med Esporte. 2009;15(6): 472-5.

444 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):444-54.

Artigo Original

Adaptação e validação da Escala de Liderança Carismática SocializadaAdaptation and validation of the Charismatic Leadership Socialized ScaleSuzel Regina Ribeiro Chavaglia1

Marília Ferreira Dela Coleta2

José Augusto Dela Coleta2

Isabel Amélia Costa Mendes3

Maria Auxiliadora Trevizan3

Autor correspondenteSuzel Regina Ribeiro ChavagliaAv. Frei Paulino, 30, Uberaba, MG, Brasil. CEP: [email protected]

1Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil.2Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil.3Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

ResumoObjetivo: Adaptar a escala Charismatic Leadership Socialized Scale à cultura brasileira e avaliar as propriedades psicométricas da versão traduzida e adaptada. Métodos: A escala traduzida e adaptada foi respondida por 211 profissionais da equipe de enfermagem. Utilizou-se o programa SPSS, onde foram verificados os componentes principais e as cargas fatoriais de cada item nas subescalas pelo Método dos Componentes Principais e teste de rotação Varimax, e a consistência interna das subescalas pelo cálculo do índice alfa de Cronbach. Também se comparou as médias dos grupos em cada escala pela análise de variância one-way (ANOVA), verificando-se a significância das diferenças pelo teste de Tukey.Resultados: A escala apresentou consistentes propriedades psicométricas convergentes a uma estrutura estável do fator e confiabilidade adequada muito próxima ao estudo original. Conclusão: Os resultados reforçam as qualidades psicométricas da escala, indicando sua aplicabilidade para pesquisas no contexto hospitalar nacional.

AbstractObjective: Adapting the Charismatic Leadership Socialized Scale for the Brazilian culture and evaluating the psychometric properties of the translated and adapted version.Methods: The translated and adapted version of the scale was answered by 211 nursing staff professionals. The SPSS program was used to verify the principal components, the loading factors of each item on the subscales by the Principal Component Analysis and the Varimax rotation test, and the internal consistency of subscales by calculating Cronbach’s alpha index. The means of groups on each scale were compared by the one-way analysis of variance (ANOVA), verifying the significance of differences with Tukey’s test.Results: The scale showed consistent psychometric properties converging to a stable factor structure and a suitable reliability that was very close to the original study.Conclusion: The results support the psychometric properties of the scale, indicating its applicability for research in hospital settings nationwide.

DescritoresLiderança; Estudos de validação; Satisfação no emprego; Pesquisa em administração de enfermagem; Recursos humanos de enfermagem

KeywordsLeadership; Validation studies; Job satisfaction; Nursing administration research; Nursing staff

Submetido 23 de Agosto de 2013


445Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):444-54.

Chavaglia SR, Coleta MF, Coleta JA, Mendes IA, Trevizan MA

Introdução

As investigações realizadas sobre liderança se tor-naram um dos grandes desafios para pesquisadores em vários campos do conhecimento. Há uma busca incessante por métodos de trabalho que proporcio-nem aos líderes respostas às necessidades impostas pelo mundo globalizado. A liderança é uma condi-ção necessária nos diferentes tipos de organização humana, e o papel do líder é de fundamental im-portância para o alcance de metas e objetivos.(1)

O estilo de gestão e liderança pode propiciar condições que facilitem as atividades e a criação de ambiente de comprometimento dos membros da equipe. As teorias de liderança estiveram focadas em definições como autocrática/democrática, diretiva/participativa, com foco na tarefa ou nas pessoas e comportamentos superficiais ou de consideração. É importante identificar as competências fundamen-tais para o desempenho da função de liderança.(2,3)

Os comportamentos que sustentam a Liderança Carismática incluem articulação de visão estratégi-ca; sensibilidade às necessidades dos seguidores, do ambiente, coragem para assumir riscos; e disponi-bilidade de autossacrifícios para materializar a visão organizacional.(4)

O autor da escala estuda a Teoria Caminho-Ob-jetivo há quatro décadas. Discute a liderança no campo da psicologia social e do comportamento organizacional. Esta teoria propõe a interação social entre líder e seus seguidores. Assim, o líder deverá explicitar os comportamentos que os trabalhadores deverão ter e, como meta, o desempenho e a satisfa-ção do seguidor por meio de sua motivação.(4,5)

A Teoria Caminho-Objetivo, reformulada no fi-nal da década de 90, especifica o comportamento de líderes que impulsionam o desempenho e a satisfa-ção dos seguidores na unidade de trabalho, o resul-tado da liderança na motivação e habilidade dos su-bordinados, e a efetividade do líder no desempenho do grupo. Incluem oito classes de comportamentos do líder, diferenças individuais dos seguidores e va-riáveis moderadoras contingentes, que se transfor-maram em 26 proposições.(4,5)

A versão inicial da teoria apresenta “o papel mo-tivacional do líder”, compatível com o aumento da

satisfação pessoal dos seguidores e alcance de objeti-vos de trabalho. A capacidade de visão, desenvolvi-da pelo líder e percebida pelo subordinado, empo-dera-os, na prática, junto às unidades de trabalho, de forma efetiva no alcance de objetivos.(4)

A noção essencial de subordinação é a de que o indivíduo na posição de autoridade será efetivo des-de que aperfeiçoe o meio ambiente, providenciando o esclarecimento cognitivo necessário e assegurando que os subordinados contem com ele para o alcance de seus objetivos.(6)

House inicialmente abordou duas classes ge-rais de comportamento do líder: o diretivo escla-recedor e a satisfação das necessidades do segui-dor. Posteriormente definiram-se quatro compe-tências comportamentais: Comportamento de Líder Diretivo, Apoiador, Participativo e Orien-tado para o Sucesso.(5,7,8)

Os objetivos deste estudo foram traduzir a esca-la da língua inglesa para a portuguesa e adaptá-la à cultura brasileira, através de aplicação junto aos pro-fissionais da área de enfermagem hospitalar; avaliar as propriedades psicométricas da versão traduzida e adaptada; e, apresentar as avaliações da Liderança Carismática, Instrumental e de Satisfação, Motiva-ção e Eficácia por grupos.

Métodos

A investigação foi realizada em hospital público go-vernamental, com 278 leitos dispostos em unidades de internação, com atendimento a urgências e emer-gências - adulto e infantil - e várias especialidades médicas. Como participantes foram incluídos todos os funcionários componentes da equipe de enfer-magem dessa instituição que se enquadrassem nos seguintes critérios: ser membro da equipe de enfer-magem e estar subordinado ao enfermeiro gestor de um setor e/ou turno; assinar o consentimento por escrito e dispor de 40 minutos no horário de traba-lho para responder ao questionário. Participaram do estudo 211 sujeitos que atenderam aos critérios de inclusão. Para o alcance dos objetivos propostos, foi utilizado o instrumento de medida intitulado origi-nalmente Charismatic Leadership Socialized Scale.(4)

446 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):444-54.

Adaptação e validação da Escala de Liderança Carismática Socializada

Os 143 itens da escala foram construídos para medir a Liderança Carismática, Instrumental, e a dimensão de Compromisso e Satisfação, Motivação e Eficácia da Equipe. O instrumento apresenta duas partes: a primeira, com 124 itens das várias dimen-sões da Liderança Carismática e Instrumental refe-rentes a comportamentos do gestor; a segunda, com 19 itens, destina-se a escala da dimensão de Compro-misso e Satisfação, Motivação e Eficácia da Equipe.

O construto da Liderança Carismática constitui-se de nove fatores: Autoconfiança e Determinação, Comunicação Inspiradora, Confiança nos Segui-dores, Estímulo Intelectual, Expectativa de Desem-penho, Integridade, Justiça, Modelagem do Papel e Visão. Já o construto da Liderança Instrumental conta com sete fatores: Compartilhar o Poder, Con-sideração, Esclarecimento do Papel, Orientação, Orientação ao Desempenho, Orientação da Equipe e Reconhecimento Contingente. O terceiro construto Compromisso e Satisfação, Motivação e Eficácia da Equipe consta de três fatores vinculados aos compor-tamentos dos funcionários. Cada construto trata-se de uma subescala. Os itens das subescalas são ava-liados com alternativas de respostas em sete pontos: 1 = discorda intensamente; 2 = discorda moderada-mente; 3 = discorda levemente; 4 = nem concorda e nem discorda; 5 = concorda levemente; 6 = concorda moderadamente; 7 = concorda intensamente.

Como o instrumento nunca fora aplicado no Brasil houve a necessidade de sua tradução, adap-tação, aplicação ao público-alvo e estabelecimento das principais características psicométricas, apos au-torização do autor.

O instrumento foi traduzido para o português por dois tradutores brasileiros; as versões foram com-paradas ao original e, após análise e discussão com professores da área, pequenas alterações foram fei-tas, preservando-se o conteúdo. O instrumento foi submetido a outro tradutor brasileiro, para versão do português para o inglês (back-translation), e compara-ção ao original, confirmando-se assim sua adequação.

Para a validação aparente e de conteúdo, o ins-trumento foi submetido a cinco juízes enfermeiros com experiência na área e em pesquisa. Após rece-ber essas colaborações, a escala sofreu modificações quanto à forma; a folha de instrução foi totalmente

reformulada e a linguagem foi adequada ao nível de entendimento dos funcionários para maior clareza, objetividade e compreensão dos sujeitos.

Posteriormente, o instrumento a dez sujeitos que apresentavam os mesmos critérios da população do es-tudo para verificar se havia clareza e fácil entendimento.

As entrevistas para a coleta dos dados foram agendadas, de acordo com a disponibilidade do participante, com duração de 30 a 40 minutos, na unidade e em horário de trabalho.

Os dados obtidos foram organizados e digitados em planilha eletrônica do programa Epi-Info, ver-são 3.51, para análise estatística. Foram analisados em duas etapas: adaptação do instrumento à cultura brasileira e para testes estatísticos a fim de comparar grupos de participantes em suas avaliações acerca da Liderança Carismática e Instrumental, e da satisfa-ção, motivação e eficácia da equipe.

Inicialmente, os dados foram submetidos ao Método dos Componentes Principais para mostrar os componentes de cada escala: nove de Liderança Carismática, sete da Liderança Instrumental e três da dimensão de Compromisso e Satisfação, Moti-vação e Eficácia da Equipe. Em seguida, os compo-nentes foram submetidos ao teste de rotação Vari-max, cujo objetivo foi maximizar a variação entre os pesos de cada componente principal.

Em seguida, avaliou-se a confiabilidade das su-bescalas, pelo cálculo do índice de confiabilidade alfa de Cronbach. Para a comparação dos grupos, efetuou-se análise de variância one-way (ANOVA), buscando-se verificar a diferença entre as médias dos grupos em cada escala, com posterior verificação da significância das diferenças por meio do teste DHS (Diferença Honestamente Significativa) de Tukey, sendo esses testes indicados para comparação entre amostras de tamanhos diferentes.(8)

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envol-vendo seres humanos.

Resultados

Dos 211 participantes, a idade variou de 19 a 58 anos, sendo que a maior parte se concentrou na

447Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):444-54.


faixa etária entre 29 e 38 anos (40,8%), com mé-dia de 35,6 anos; houve predominância do sexo feminino (81,5%). Os dados sobre a análise fato-rial requerida nessa etapa do estudo são apresen-tados no quadro 1.

A partir do método de rotação ortogonal Vari-max, observou-se uma separação mais clara dos fa-tores das subescalas, permitindo destacar as escalas que não se mostraram unifatoriais.

No quadro 2, apresenta-se a carga fatorial de cada item que compõe as subescalas da Escala de Liderança Carismática, Instrumental e CEMS.

Para verificar a confiabilidade do instrumento, foi calculado o índice alfa de Cronbach para todas as subescalas. Os resultados do teste de confiabilida-de alfa de Cronbach neste estudo estão dispostos no quadro 3, juntamente daqueles obtidos no estudo original de desenvolvimento da escala.

Quadro 1. Resultados obtidos pelo método dos componentes principais

Subescalas N.º de Itens N.º de componentes com eigenvalue > Porcentagem da variância explicada

Autoconfiança e Determinação (AC) 07 1 56,5

Comunicação Inspiradora (CI) 09 1 55,7

Confiança nos Seguidores (CS) 09 3 61,2

Estímulo Intelectual (EI) 06 1 43,2

Expectativa de Desempenho (ED) 10 3 51,8

Integridade (IN) 12 2 46,5

Justiça (JU) 08 2 55,0

Modelagem do Papel (MP) 07 1 45,0

Visão (VI) 07 2 59,4

Compartilhar o Poder (CP) 07 1 51,8

Consideração (CO) 08 1 55,3

Esclarecimento do Papel (EP) 05 1 52,3

Orientação (OR) 04 1 54,6

Orientação da Equipe (OE) 07 1 51,7

Orientação ao Desempenho (OD) 08 1 54,9

Reconhecimento Contingente (RC) 13 4 62,0

Compromisso e Satisfação (AS) 10 3 57,3

Eficácia da Equipe (EQ) 04 1 43,2

Motivação (MO) 05 1 73,2

Quadro 2. Carga fatorial de cada item que das subescalas

Componente ou subescalaItens

Carga fatorial

1.1. Autoconfiança e Determinação (AC)

41 – Tem fortes convicções em relação à correção de suas ações 0,67

45 – Mostra um elevado grau de autoconfiança 0,70

49 – Empenha-se em atingir metas difíceis 0,70

52 – Encoraja os funcionários a encarar mudanças como situações cheias de oportunidades 0,77

53 – Mostra determinação quando realiza objetivos 0,76

89 – Encara os obstáculos como desafios e não ameaças 0,81

106 – É persistente na busca dos objetivos 0,80

1.2. Comunicação Inspiradora (CI)

Continua...

448 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):444-54.



Carga fatorial

10 – Encoraja os membros do grupo a orgulharem-se das realizações do hospital 0,71

33 – Encoraja uma atitude positiva em relação ao trabalho a ser feito 0,72

66 – Diz coisas que me fazem ter orgulho de ser membro deste hospital 0,76

78 – Diz coisas positivas sobre o grupo 0,79

90 – Descreve novos projetos ou tarefas de forma animada 0,82

98 – Encoraja as pessoas a encararem ambientes que se alteram como situações cheias de oportunidades 0,78

108 – Dá motivos para que sejamos otimistas em relação ao futuro 0,84

111 – Mostra orgulho pelas realizações do grupo 0,79

123 – Encoraja os funcionários a colocar os interesses do hospital à frente dos próprios interesses 0,33

1.3. Confiança nos Seguidores (CS)

01 – Confia na minha capacidade de trabalhar sem supervisão 0,60

08 – Encoraja os funcionários a utilizarem seu potencial 0,83

40 – Mostra confiança em minha capacidade para contribuir com os objetivos deste hospital 0,68

42 – Demonstra confiança total em mim 0,74

57 – Delega substancial responsabilidade à minha pessoa 0,73

79 – Ajuda-me a estabelecer meus próprios objetivos de desempenho 0,68

21 – Faz com que eu estabeleça objetivos elevados para mim mesmo 0,79

27 – Estimula-me a resolver problemas sozinho 0,81

1.4. Expectativa de Desempenho (ED)

38 – Espera menos de mim do que outros superiores com que trabalhei 0,86

39 – Encoraja os funcionários a estabelecerem objetivos pessoais elevados para si mesmos 0,72

71 – Encoraja-me a estabelecer sozinho meus objetivos 0,62

81 – Não espera muito de mim em termos de desempenho 0,69

101 – Salienta a importância de atingir objetivos de trabalho 0,78

105 – Encoraja-me a melhorar continuamente meu desempenho 0,82

115 – Espera muito dos funcionários 0,42

118 – Comunica expectativas de alto desempenho aos membros do grupo 0,74

120 – Salienta a importância do trabalho de alta qualidade 0,63

124 – Insiste em obter o melhor desempenho 0,63

1.5. Estímulo Intelectual (EI)

18 – Faz com que eu pense em problemas velhos de novas maneiras 0,75

23 – Tem ideias que me fazem repensar em coisas que nunca questionei antes 0,71

58 – Encoraja-me a trabalhar independentemente de supervisão 0,40

82 – Desafiou-me a reexaminar algumas de minhas suposições básicas sobre meu trabalho 0,59

104 – Desafia os funcionários a serem inovadores em suas atividades no trabalho 0,73

121 – Encoraja os funcionários a pensar por conta própria 0,66

1.6. Integridade (IN)

04 – Faz aquilo que diz 0,55

12 – Segue um código moral definido 0,46

Continua...

Continuação

449Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):444-54.



Carga fatorial

17 – Cumpre suas obrigações 0,49

28 – Não segue a regra “faz aquilo que diz” 0,74

46 – É objetivo e ajusta seu padrão ético para a situação presente 0,51

69 – Assegura-se de que suas ações são sempre éticas 0,55

80 – Não sacrifica ou compromete seus padrões morais 0,54

85 – Preocupa-se com as consequências de suas ações para com os outros 0,62

91 – Serve aos interesses de seus funcionários e não aos próprios interesses 0,69

95 – Verifica se os funcionários são valorizados por seu trabalho 0,54

100 – Não tira proveito das realizações dos outros 0,68

116 – É confiável 0,53

1.7. Justiça (JU)

03 – Não mostra favoritismo em relação a um indivíduo ou grupo de indivíduos 0,45

20 – Usa um padrão comum para avaliar todos os funcionários 0,61

29 – Responsabiliza-me por trabalho sobre o qual não exerço controle 0,56

50 – Mostra parcialidade em relação a alguns funcionários 0,86

55 – Administra as recompensas de forma justa 0,77

56 – Trata bem os que se dirigem a ele 0,77

65 – Sempre trata alguns funcionários melhor do que outros 0,58

107 – É justo 0,79

1.8. Modelagem Papel (MP)

11 – Dá bons exemplos 0,72

14 – Faz aquilo que diz 0,69

16 – Não espera dos outros mais esforço do que ele próprio faz 0,61

19 – Lidera “fazendo” ao invés de “mandando” 0,67

37 – Dá bom exemplo para que eu siga 0,77

96 – Comporta-se exemplarmente 0,76

28 – Não segue a regra “faz aquilo que diz” 0,34

1.9. Visão (VI)

02 – Comunica claramente sua visão do futuro 0,66

22 – Comunica uma visão excitante sobre o futuro do hospital 0,80

35 – Esforça-se para estimular os funcionários com sonhos sobre o futuro 0,83

59 – Não sabe para onde caminha nosso hospital 0,83

75 – É otimista em relação ao futuro deste hospital 0,62

83 – Tem compreensão clara de para onde estamos caminhando 0,54

94 – Sabe claramente onde quer que nossa unidade esteja daqui a cinco anos 0,60

1.10. Compartilhar o Poder (CP)

51 – Espera obediência inquestionável por parte dos funcionários 0,24

60 – Ouve os conselhos daqueles que se dirigem a ele 0,68

102 – Ouve conselhos dos funcionários 0,84

Continua...

Continuação

450 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):444-54.



Carga fatorial

109 – Envolve os funcionários na solução conjunta dos problemas 0,76

112 – Reconsidera decisões tomando com base nas recomendações dos funcionários 0,75

119 – Antes de tomar decisões, considera seriamente o que os funcionários têm a dizer 0,85

122 – Permite que os funcionários tenham influência sobre decisões críticas 0,70

1.11. Consideração (CO)

07 – Age sem considerar meus sentimentos 0,46

15 – Preocupa-se com meu bem estar pessoal 0,79

24 – Considera meus sentimentos pessoais antes de agir 0,80

47 – Verifica se os interesses dos funcionários recebem consideração necessária 0,81

62 – Comporta-se de forma a considerar minhas necessidades pessoais 0,80

74 – Mostra um grau elevado de respeito por mim 0,77

86 – É amigável e acessível 0,68

99 – Faz coisas que tornam agradável ser membro do grupo 0,74

1.12. Esclarecimento do Papel (EP)

31 – Fornece orientação com relação ao meu trabalho 0,78

30 – Esclarece quem é o responsável pelo que 0,70

63 – Explica regras e procedimentos que os membros do grupo devem seguir 0,65

76 – Explica o que se espera de cada membro do grupo 0,76

110 – Explica a cada um o objetivo da autoridade dos membros do grupo 0,69

1.13. Orientação (OR)

43 – Estabelece objetivos para meu desempenho 0,78

54 – Dá instruções sobre como devo realizar meu trabalho 0,82

87 – Diz como devo fazer meu trabalho 0,56

97 – Dá grande apoio para que eu estabeleça meus objetivos 0,75

1.14. Orientação da Equipe (OE)

34 – Encoraja cooperação entre os funcionários 0,72

67 – Faz esforço para romper as barreiras de comunicação entre os grupos de trabalho 0,74

70 – Resolve atritos entre membros do grupo no interesse da equipe 0,70

111 – Mostra orgulho pelas realizações do grupo 0,78

114 – Encoraja o trabalho de equipe entre os membros do grupo 0,83

117 – Trabalha duro para assegurar que os membros do grupo trabalhem bem juntos 0,77

123 – Encoraja os funcionários a colocar os interesses do hospital à frente dos próprios interesses 0,34

1.15. Orientação ao Desempenho (OD)

36 – Proporciona informações para que eu desenvolva minha capacidade profissional sempre que possível 0,75

48 – Encoraja os membros do grupo a utilizar seu potencial profissional 0,72

68 – Está verdadeiramente preocupado com o desenvolvimento e crescimento dos funcionários 0,79

77 – Trata os funcionários de tal forma que resulte em desenvolvimento 0,79

88 – Torna possível que eu participe de oportunidades de desenvolvimento profissional 0,66

92 – Desempenha o papel de educador em sua relação com os funcionários 0,73

Continua...

Continuação

451Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):444-54.



Carga fatorial

103 – Fornece retorno para que os funcionários desenvolvam suas habilidades 0,79

113 – Fornece treinamento e instrução para desenvolver as habilidades dos funcionários 0,63

1.16. Reconhecimento Contingente (RC)

05 – Fornece retorno positivo quando meu desempenho é bom 0,77

06 – Mostra desaprovação quando o desempenho dos funcionários está abaixo do padrão 0,56

09 – Cumprimenta pessoalmente quando faço um trabalho importante 0,77

13 – Faz com que os outros dentro do hospital saibam que realizei um trabalho importante 0,69

25 – Raramente me elogia quando me saio bem 0,76

26 – Critica os funcionários não importa quão bom seja seu desempenho 0,47

32 – Elogia tanto quando me saio mal, quanto quando me saio bem 0,58

44 – Elogia igualmente funcionário cujo desempenho é ruim e o que tem bom desempenho 0,76

61 – Reconhece quando melhoro a qualidade de meu trabalho 0,73

64 – Encoraja-me a pensar positivamente sobre mim, se fizer um trabalho particularmente bem 0,70

72 – Chama minha atenção quando meu trabalho não está adequado 0,62

73 – Elogia quando faço um trabalho melhor do que a média 0,80

93 – Com frequência não reconhece meu bom desempenho 0,48

1.17. Compromisso e Satisfação (AS)

125 – Concordo com a visão de meu superior sobre este hospital 0,71

126 – Estou muito satisfeito com meu superior 0,90

127 – Espero ficar neste hospital pelo menos cinco anos 0,85

128 – Espero que o futuro deste hospital seja excelente 0,46

129 – Desejo fazer sacrifícios pessoais para contribuir para o sucesso do hospital 0,60

130 – Contribuo para este hospital com 100% de minha habilidade 0,63

131 – Meu desempenho supera a simples obrigação 0,75

132 – Meu esforço de trabalho está acima e além do necessário 0,74

133 – Considero confusa a visão de futuro de meu superior 0,50

134 – Faz com me sinta próximo dele 0,73

1.18. Eficácia da Equipe (EQ)

140 – Faz com que as pessoas coloquem os interesses do hospital à frente de seus próprios interesses 0,63

141 – As pessoas de meu nível profissional trabalham bem juntas 0,73

142 – A administração superior deste hospital trabalha muito eficazmente como equipe 0,77

143 – Meu trabalho se torna difícil porque os outros não cooperam e apoiam como deveriam 0,42

1.19. Motivação (MO)

135 – Faz com que me sinta entusiasmado com minhas atribuições 0,87

136 – Fornece motivação para que eu trabalhe mais e melhor 0,88

137 – Fornece motivação para que eu faça mais do que eu esperava fazer originalmente 0,89

138 – Inspira –me para que eu faça mais do que faria se ele não estivesse presente 0,74

139 – Inspira-me para que eu atinja o meu mais elevado nível de desempenho 0,87

Continuação

452 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):444-54.


Quadro 3. Comparação dos valores do índice alfa de Cronbach

Escalas e Subescalas No de itens Alfa de Cronbach

Estudo original (a) Estudo atual (a)

Escala Liderança Carismática

Autoconfiança e Determinação(AC) 07 0,85 0,87

Comunicação Inspiradora (CI) 09 0,91 0,89

Confiança nos Seguidores (CS) 09 0,85 0,71

Estímulo Intelectual (EI) 06 0,90 0,73

Expectativa de Desempenho (ED) 10 0,86 0,81

Integridade (IN) 12 0,77 0,83

Justiça (JU) 08 0,72 0,79

Modelagem do Papel (MP) 07 0,79 0,78

Visão (VI) 07 0,91 0,78

Escala Liderança Instrumental

Compartilhar Poder (CP) 07 - 0,82

Consideração (CO) 08 0,80 0,88

Esclarecimento do Papel (EP) 05 - 0,77

Orientação (OR) 04 0,73 0,71

Orientação da Equipe (OE) 07 - 0,83

Orientação ao Desempenho (OD) 08 - 0,88

Reconhecimento Contingente (RC) 13 0,89 0,80

Escala CEMS

Compromisso e Satisfação (AS) 10 0,81 0,70

Eficácia da equipe (EQ) 04 0,71 0,53

Motivação (MO) 05 0,90 0,91

Observa-se que os valores do índice alfa de Cronbach da escala original em relação aos do estu-do atual apresentam-se próximos.

Discussão

Nas últimas três décadas, House e outros autores têm inovado, na tentativa de explicar a lideran-ça a partir de abordagens teóricas que consideram mais de um pressuposto e/ou premissa. Assim, essa proposta teórica foi elaborada a partir de traços de personalidade, comportamentos assumidos pelos líderes no exercício de suas funções e variáveis si-tuacionais que influenciam a eficácia da liderança.

Posteriormente, o modelo sofreu alterações, com a preocupação de se enfatizarem os aspectos organiza-cionais e grupais.(9-11)

Os resultados mostraram que a maioria das su-bescalas é constituída por um único fator. Os itens que apresentaram cargas fatoriais negativas ou bai-xas no fator esperado foram submetidos à análise, e salientou-se o índice alfa de Cronbach.

Analisando as médias das subescalas das Esca-las de Liderança Carismática, Instrumental e a di-mensão de Compromisso e Satisfação, Motivação e Eficácia da Equipe, com pontuações acima do ponto médio quatro, observa-se uma tendência dos participantes em avaliar positivamente os aspectos medidos. O líder carismático possui características pessoais específicas, traços de personalidade que o fazem representar os ideais e as projeções do grupo que lidera, identificando-o e reconhecendo-o como líder e dependente do grupo. Percebe-se um com-ponente relacional presente nas teorias dos traços que, concentradas nas características próprias do lí-

453Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):444-54.


der, manifesta quando chancelada pelo grupo iden-tificado com o carisma do líder.(12,13)

Para a Escala de Liderança Carismática, os par-ticipantes pontuaram a autoconfiança e determi-nação, modelagem papel, a integridade como ca-racterísticas mais expressivas da liderança de seus enfermeiros gestores, significando que os enfermei-ros líderes apresentam esses comportamentos com maior frequência. A Liderança Instrumental associa os conceitos de Liderança Transacional e Transfor-macional. Nesse contexto, a liderança baseia sua ação na legitimidade e na autoridade, que são for-malmente reconhecidas para o exercício do poder.

Já no que se referem aos pressupostos transforma-cionais, os processos de motivação são fundamentados num apelo aos valores morais e ideais superiores, que vão além dos interesses individuais. Assim, o poder tra-ta-se da capacidade para formular e articular uma de-terminada “visão”, que é reconhecida por todos como merecedora de confiança e apoio.(12)

Na Liderança Transformacional, são apontados elementos de autoconhecimento, identidade e ou-tros valores de identidade coletiva.(13)

Neste estudo, a Escala de Liderança Instru-mental apresentou subescalas com maior pontua-ção a orientação da equipe e o esclarecimento do papel, indicando que seus enfermeiros gestores apresentam esses comportamentos, os quais são reforçados pela literatura.(14-16)

Já para a Escala de Compromisso e Satisfação, Motivação e Eficácia da Equipe, a subescala de maior pontuação foi Compromisso e Satisfação, demonstrando que os participantes estão satisfeitos com os comportamentos de seus enfermeiros líderes e se julgam comprometidos com a instituição.

Alguns estudos investigam compromisso e sa-tisfação dos trabalhadores em diversos cenários e os correlacionam a outras variáveis, como a sensa-ção dos funcionários sentirem-se eficazes enquanto equipe. Esses estados psicológicos geram compro-metimento do colaborador com a organização e po-dem ser variável de decisão na permanência ou não na unidade de trabalho.(17,18)

Assim, para que a liderança encontre terreno pro-pício para avançar na enfermagem, ela deve ser estimu-

lada por atitudes inovadoras, projetos e investimentos pessoais, grupais e pela união dos enfermeiros.(19)

Vale lembrar que as organizações representam campo fértil para que seus membros atuem como tra-balhadores do conhecimento e, nesse sentido, os en-fermeiros se constituem ativos focados na gestão, lide-rança e conhecimento, comprometidos com o capital humano, estrutural e intelectual das organizações.(20) Tais ativos possuem atitude mental aberta e positiva, capaz de conduzir sua equipe com visão simultânea de amplitude e foco, adotando metodologias para o al-cance de resultados. O desempenho em liderança fun-damenta-se no comportamento das pessoas e sua meta é buscar, manter e motivar talentos.(21)

Uma parte essencial do papel da liderança é atuar como facilitadora na transição para um novo modo de vida e de trabalho, no qual cabe ao líder investir energias para apoiar seus colaboradores a desenvolverem-se no mundo do trabalho.(22)

Ao mesmo, tempo, deve buscar continuamente aprimorar suas próprias competências para o exer-cício da liderança, para antever o futuro e o cenário a ser construído, ser criativo e instrumentalizado para conduzir processos de mudança, sempre pro-movendo o paciente como sujeito e protagonista de seu cuidado.(23)

Assim, o enfermeiro estará agindo com recursos estratégicos no seio da organização, propiciando o alcance mais rápido de respostas assertivas na toma-da de decisão e na prática clínica humanizada, qua-lificada e segura aos clientes atendidos.(24)

É preciso, entretanto, apontar as limitações des-te estudo, restrito a uma única instituição na área da saúde, apesar dos resultados positivos sobre as qualidades do instrumento.

Na análise realizada para validação fatorial com o Método dos Componentes Principais seguidos da rotação Varimax da Escala de Liderança Carismáti-ca Socializada foram encontrados nove componen-tes para a Escala de Liderança Carismática, sete para Liderança Instrumental e três para a de Compro-misso e Satisfação, Motivação e Eficácia da Equipe, os quais foram compatíveis com os dados encontra-dos por House.

Quando analisada cada subescala para os itens com baixa correlação com os demais, foram toma-

454 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):444-54.


das as melhores decisões de mantê-los ou excluí-los, a partir de sua contribuição para a subescala.

Outra análise foi o teste de confiabilidade por meio do índice alfa de Cronbach, que demonstrou boa consistência interna dos itens. A maioria apresentou índice acima de 0.70, resultado que indica boa con-sistência interna dos itens, valores muito semelhantes aos dados obtidos pelo autor no artigo original. Por meio desses procedimentos, constatou-se a utilidade dessa escala na versão traduzida da Escala de Liderança Carismática Socializada, em sua adaptação para apli-cação no contexto hospitalar. Quanto à liderança dos enfermeiros gestores das Unidades A, B e C destacou-se, com maior número de itens da escala, o da unidade A. Serão necessários mais estudos para prover a área do comportamento organizacional de instrumento apli-cável a diversas organizações.

Conclusão

A Escala de Liderança Carismática Socializada foi validada na versão traduzida e adaptada para aplica-ção no contexto hospitalar.

ColaboraçõesChavaglia SRR; Coleta MFD; Coleta JAD; Mendes IAC e Trevizan MA declaram que contribuíram com a concepção e projeto, análise e interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.

Referências

1. Ono AT. A gestão de pessoas por meio da liderança: um estudo sobre os elementos culturais brasileiros e a teoria de liderança do Caminho-Meta [Internet]. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. 2008 [citado 2013 jul 25]. Disponível em: http://www.ead.fea.usp.br/semead/11semead/resultado/trabalhosPDF/402.pdf

2. Torres LL, Palhares JA. Estilos de liderança e escola democrática. Rev Lusófona Educ. 2009;14:77-99.

3. Zarpelon JT. O Estado e a democracia: uma leitura sobre as contribuições de Durkheim e Weber. Conhec Interativo. 2012;6(1):68-78.

4. House RJ, Delbecq HA. The social scientific study of leadership: quo vadis? J Manag. 1997;23(3):409-73.

5. House RJ, Hanges PJ, Ruiz-Quintanilla AS, Dorfman PW, Javidan M, Dickson M. Cultural influences on leadership and organizations: Project

Globe. Zurich: University of Zurich; 1999.

6. Jacobsen C, House RJ. Dynamics of charismatic leadership. A process theory, simulation model, and tests. Leaders Quaterly. 2001;12:75-112.

7. Polston-Murdoch L. An Investigation of path-goal theory, relationship of leadership style, supervisor-related commitment, and gender. In: Winston BE, editor. Emerging leadership journeys. Virginia: School of Business & Leadership; 2013. p. 13-44

8. Sousa CA, Lira Jr. MA, Ferreira RL. Avaliação de testes estatísticos de comparações múltiplas de médias. Rev Ceres. 2012; 59(3):350-4.

9. House RJ, Hanjes PJ, Javidan M, Dorfman PW, Guota V. Culture, Leadership and organizations: the GLOBE study of 62 societies. Thousand Oaks, CA SAGE Publications; 2004.

10. Laue MS, Washburn NT, Waldman DA, House RJ. Unrequited profit: how stakeholder and economic values relate to subordinates’ perceptions of leadership and firm performance . Admin Sci Quarterly. 2008;53:626.

11. Javidan M, Dorfman PW, Luque MS, House RJ. In the Eye of the Beholder: Cross Cultural Lessons in Leadership from Project GLOBE. Acad Manage Perspect. 2006;(1):67-90.

12. Li Y, Tanb CH, Teoc HH. Leadership characteristics and developers’ motivation in open source software development. Inform Manag. 2012;49(5):257–67.

13. Giordani JN, Bisogno SB, Silva LA. Percepção dos enfermeiros frente às atividades gerenciais na assistência ao usuário. Acta Paul Enferm. 2012;25(4):511-6.

14. Moura GM, Magalhães AM, Dall’Agnol CM, Juchem BC, Marona DS. Liderança em enfermagem: análise do processo de escolha das chefias [Internet]. Rev Latinoam Enferm. 2010;18(6): 1099-106.

15. Vieira TD, Renovato RD, Sales CM. Compreensões de liderança pela equipe de enfermagem. Cogitare Enferm. 2013;18(2):253-60.

16. Santos JL, Lima MA, Pestana AL, Garlet ER, Erdmann AL. Desafios para a gerência do cuidado em emergência na perspectiva de enfermeiros. Acta Paul Enferm. 2013;26(2):136-43.

17. MacKenzie SB, Podsakoff PM, Podsakoff NP. Challenge-oriented organizational citizenship behaviors and organizational effectiveness: do challenge-oriented behaviors really have an impact on the organization’s bottom line?. Personnel Psychology. 2011;64(3): 559-92.

18. Lobão WM, Menezes IG. Análise psicométrica da Escala de Predisposição à Ocorrência de Eventos Adversos no cuidado de enfermagem em UTI. Rev Latinoam Enferm. 2013;21(1):396-403.

19. Higa EF, Trevizan MA. Os estilos de liderança idealizados pelos enfermeiros [Internet]. Rev Latinoam Enferm. 2005;13(1):59-64.

20. Trevizan MA, Mendes IA, Shinyashiki GT, Gray G. Nurses’ management in the clinical practice: problems and challenges in search of competence. Rev Latinoam Enferm. 2006;14(3):457-60.

21. Mendes IA. Liderando com mentalidade flexível.[editorial].. Rev Latinoam Enferm. . 2005;13(4): 463.

22. Lourenço MR, Shinyashiki GT, Trevizan MA. Gerenciamento e liderança: análise do conhecimento dos enfermeiros gerentes. Rev Latinoam Enferm. 2005;13(4):469-73.

23. Trevizan MA, Mendes IA, Lourenço MR, Shinyashiki GT. Aspectos éticos na ação gerencial do enfermeiro. Rev Latinoam Enferm. 2002;10(1)85-9.

24. Rocha ES, Nagliate P, Furlan CE, Rocha Jr. K, Trevizan MA, Mendes IA. Knowledge management in health: a systematic literature review. Rev Latinoam Enferm. 2012;20(2):392-400.

455Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):455-9.

Artigo Original

Estratégias de educação em saúde direcionadas a cuidadores durante a internação

Health education strategies directed to caregivers during patient hospitalization

Danielli Piatti Carvalho1 Rosa Maria Rodrigues2

Elizabeth Braz2

Autor correspondente Danielli Piatti Carvalho Av. Tancredo Neves, 3224, Cascavel, PR, Brasil. CEP: 85806-470 [email protected]

1Hospital Universitário do Oeste do Paraná, Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, PR, Brasil.2Escola de Enfermagem, Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, PR, Brasil. Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

Resumo Objetivo: Avaliar a repercussão de estratégias de educação em saúde direcionadas aos cuidadores durante a internação.Métodos: Pesquisa qualitativa, realizada com cuidadores principais de sujeitos incluídos em projeto de educação para cuidados domiciliares, por meio de entrevista semiestruturada. Os dados foram analisados de acordo com o conteúdo temático, organizados em categorias.Resultados: Houve predomínio das orientações verbais com demonstração prática dos cuidados e entrega de cartilhas educativas. Identificou-se baixa renda e escolaridade entre os cuidadores, dependência severa dos sujeitos cuidados e dificuldades das equipes de atenção domiciliar para suprimento de recursos materiais. Conclusão: As estratégias de educação em saúde direcionadas aos cuidadores durante a internação auxiliaram a execução das técnicas de cuidado no domicílio. Ainda assim o cuidado domiciliar apresentou domínios comprometidos pelas condições socioeconômicas.

AbstractObjective: To evaluate the impact of health education strategies directed to caregivers during patient hospitalization.Methods: Qualitative research conducted with semi-structured interviews with primary caregivers of patients in a home care education project. Data were analyzed according to thematic content, and organized into categories.Results: There was a predominance of verbal instruction with practical demonstration of care, and delivery of educational booklets. Low income and education among the caregivers, severe dependence of patients, and difficulties of home care teams to supply material resources were identified.Conclusion: The health education strategies directed to caregivers during hospitalization helped the implementation of home care techniques. Yet some aspects of home care were compromised by socioeconomic conditions.

DescritoresCuidadores; Educação em saúde;

Cuidados de enfermagem; Serviço hospitalar de enfermagem; Pesquisa

em enfermagem

KeywordsCaretakers; Health Education; Nursing

caretaking; Nursing hospital service; Nursing research

Submetido 29 de Outubro de 2013


456 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):455-9.


Introdução

A atenção domiciliar é uma modalidade de assis-tência recente no sistema público de saúde brasilei-ro, que envolve diferentes profissionais de saúde e atendimento no domicílio dos usuários. Tornou-se importante serviço de saúde no Brasil nas últimas décadas, especialmente estimulada pelas alterações no perfil demográfico, envelhecimento da popula-ção, aumento das doenças crônico-degenerativas e a superlotação dos hospitais.(1)

Estudos sobre práticas de educação em saú-de evidenciam a importância dessa estratégia e a possibilidade dos profissionais de saúde a utili-zarem de forma eficaz na promoção da saúde.(2) No entanto, cuidadores inseridos no contexto da atenção domiciliar expressaram insegurança, des-preparo e carência de informações sobre ativida-des de cuidado no domicílio. Este contexto, ex-pressa a fragilidade das práticas educativas tanto no ambiente hospitalar quanto domiciliar, além do distanciamento da perspectiva de capacitação de sujeitos atuantes para a melhoria das condi-ções de vida.(3,4)

O governo brasileiro estabeleceu três modali-dades de atenção domiciliar, e as equipes respon-sáveis pela assistência têm como atribuição, iden-tificar e treinar os familiares e/ou cuidadores dos usuários no período pré e pós desospitalização, envolvendo-os na realização de cuidados e res-peitando seus limites e potencialidades.(5) Neste contexto, estudos e pesquisas sobre as demandas dos cuidadores contribuem para que as equipes de saúde possam assistir o cuidador em suas ne-cessidades individuais, bem como considerá-los como um grupo específico, sujeitos e atores das ações de saúde.(6,7)

Nesta direção é preciso considerar a necessidade de investigação e ampliação das ações assistenciais, uma vez que a assistência aos sujeitos internados em instituição hospitalar não se reduz ao tratamento de sinais e sintomas, ao manejo clínico ou cirúrgico, nem se encerra no contexto da alta. Portanto, este estudo teve por objetivo avaliar a repercussão de estratégias de educação em saúde direcionadas aos cuidadores durante a internação.

Métodos

Trata-se de estudo exploratório com abordagem qualitativa, desenvolvido com cuidadores principais de sujeitos incluídos no projeto de educação para cuidados domiciliares, de um Hospital Universitá-rio, situado no estado do Paraná, região sul do Bra-sil, e que apresentaram grau de dependência G do índice de Katz.

O índice de Katz utilizado na mensuração das atividades básicas da vida diária engloba seis grupos de atividades, permitindo a avaliação dos diferentes níveis de independência/dependência de cada um dos itens observados (banho, vestir-se, ir ao banhei-ro, transferência, continência e alimentação).(8) O índice G compreende os sujeitos dependentes para todas as atividades, os quais foram encaminhados a um programa de atenção domiciliar, após a alta hos-pitalar. Para determinação do índice de Katz, foram utilizados os registros e formulários de admissão dos sujeitos no projeto de educação para cuidados do-miciliares, e registros do prontuário eletrônico do referido hospital.

De acordo com estes critérios, fizeram parte do es-tudo dez cuidadores, incluídos neste serviço no perío-do de março de 2012 a março de 2013. Os dados fo-ram coletados na residência dos cuidadores, por meio de entrevista semiestruturada. O instrumento de cole-ta de dados foi um roteiro composto por informações pessoais e socioeconômicas e questões abertas sobre as práticas educativas e o cuidado domiciliar.

Os dados obtidos foram submetidos à técnica de análise de conteúdo, na modalidade de análise temática, e os dados organizados em categorias te-máticas.(9) O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pes-quisa envolvendo seres humanos.

Resultados

A média de idade dos cuidadores foi de 50,6 anos; prevalecendo, entretanto, a faixa etária de 70 a 75 anos. Às condições socioeconômicas, apresentaram renda de até um salário e meio, a maioria prove-niente de benefício ou aposentadoria do sujeito cui-

457Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):455-9.

Carvalho DP, Rodrigues RM, Braz E

dado. Dois cuidadores conservaram seus empregos no próprio domicílio; quatro solicitaram demissão para tornarem-se cuidadores e quatro estavam apo-sentados ou em processo de aposentadoria.

Aos meios utilizados para transporte, a maioria dos cuidadores dependia de transporte público. To-dos residiam em zona urbana, em imóvel próprio, com boas condições sanitárias. O número de habi-tantes por domicílio foi de até três, para cinco cui-dadores e maior que três para os demais. No que se refere à escolaridade, houve predomínio de até sete anos de estudo, sendo que um cuidador afirmou não ter frequentado escola.

Em relação ao estado de saúde dos cuidadores, pre-valeceram as cardiopatias e hipertensão arterial sistê-mica. Em menor frequência foram citadas as doenças respiratórias, diabetes Melittus e gastrite. Contudo, três cuidadores desenvolveram problemas de saúde durante o tempo em que assumiram esta função.

Os sujeitos cuidados caracterizaram amostra al-tamente dependente, constituída por oito homens e duas mulheres. A média de idade foi de 55,7 anos. Todos apresentaram grau de dependência G do ín-dice de Katz (dependência total para o autocuida-do). Prevaleceram as afecções neurológicas incapa-citantes: traumatismo crânio encefálico e acidente vascular cerebral. Com menor frequência foram identificados os diagnósticos de pneumonia, ane-mia severa e diabetes mellitus. Além de dependên-cia para atividades de conforto, segurança e higie-ne, todos os sujeitos faziam uso de dieta enteral via sonda, gastrostomia ou jejunostomia no momento da alta hospitalar; oito estavam traqueostomizados e dependentes de aspiração intermitente, e oito de-pendiam de oxigenioterapia.

Considerando que a finalidade do estudo foi ava-liar a repercussão das estratégias de educação em saúde direcionadas aos cuidadores durante a internação, fo-ram organizadas três categorias temáticas: Estratégias educativas utilizadas pelos profissionais de saúde; Per-cepção dos cuidadores em relação às práticas educati-vas e limitações apresentadas pelos cuidadores para o desempenho dos cuidados domiciliares.

Em relação às estratégias educativas utilizadas pelos profissionais de saúde durante a internação, predominaram as orientações verbais com demons-

tração prática. Dentre os profissionais que presta-ram informações ou realizaram atividades práticas, foram citados: enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionista e fisioterapeutas. Orien-tações médicas foram citadas por dois cuidadores. As orientações foram realizadas em sua maioria, no quarto, algumas vezes por semana. Três cuidadores foram orientados somente no momento da alta. Além de orientações verbais e práticas, os cuidado-res receberam cartilhas educativas, referentes a ativi-dades como banho, alimentação, aspiração traqueal, manuseio de sonda nasoenteral e cuidados gerais com pacientes acamados.

Em relação ao material didático utilizado, os cuidadores atribuíram valoração positiva ao con-teúdo disponibilizado. No entanto, os depoimentos demonstraram que a consulta ao material aconteceu com maior frequência no primeiro mês após a alta hospitalar, tornando-se esporádica à medida que os cuidadores adquiriam prática em relação às técnicas e procedimentos de cuidado. Considerando a baixa escolaridade da amostra, dois cuidadores relataram dificuldades para compreensão do material, cuja linguagem foi descrita como excessivamente técni-ca, inferindo necessidade de adequações. No entan-to, todos afirmaram que os impressos com figuras facilitaram a compreensão do conteúdo.

Na segunda categoria denominada: Percepção dos cuidadores em relação às práticas educativas, a perma-nência do cuidador no hospital foi apontada como momento oportuno para que os cuidadores pudessem observar e praticar os procedimentos voltados para o sujeito cuidado no domicílio. Os depoimentos evi-denciaram importante aprendizado, desde atividades simples como o banho, até atividades mais complexas como o manuseio da dieta enteral, aspiração e cuida-dos com a traqueostomia. Os cuidadores afirmaram que o aprendizado e as atividades realizadas durante o período de internação hospitalar facilitaram a com-preensão das orientações prestadas pelas equipes de Atenção Domiciliar. Todos os cuidadores consideram-se adequadamente capacitados para o desempenho dos cuidados domiciliares.

Na terceira categoria: Limitações apresentadas pelos cuidadores para o desempenho dos cuidados domiciliares, embora os cuidadores tenham rela-

458 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):455-9.


tado experiências positivas quanto ao processo de aprendizado, evidenciou-se na prática, o compro-metimento do cuidado em decorrência dos proble-mas de caráter social ou econômico. Ainda que os cuidadores tenham recebido auxílio de outros fami-liares para o desempenho de tarefas, foram relatadas dificuldades para mobilizar auxílio de familiares ou amigos, para a realização de atividades extenuantes. Em alguns casos, os cuidadores relataram depender da solidariedade de outras pessoas. Outro aspecto relevante para qualidade de vida de cuidadores e su-jeitos cuidados refere-se às dificuldades financeiras.

Considerando que a renda familiar de até um salário e meio, implicações diretas para a assistência foram relatadas, dentre elas, dificuldades para a ma-nutenção da alimentação enteral. A dificuldade das equipes de Atenção Domiciliar para suprimento dos recursos voltados para o sujeito cuidado destacou-se entre os depoimentos dos cuidadores. Foram citados: atribuição parcial de custos para os cuidadores para manutenção de oxigenioterapia, ausência de trans-porte adequado e gratuito para retornos e consultas especializadas (ambulância) e principalmente dificul-dade das equipes para fornecimento de fraldas.

Discussão

As doenças crônicas não transmissíveis rapidamente estão se tornando prioridade para a saúde pública no Brasil, exigindo o redimensionamento das ações de saúde, de modo a contemplar o perfil demográ-fico e epidemiológico vigentes.(10) No entanto, o deslocamento do cuidado para o âmbito domiciliar, isoladamente não garante uma política de saúde adequada; sendo necessários investimentos em re-cursos físicos e humanos, habilitados e capazes de garantir um atendimento sensível às demandas dos usuários, no contexto em que estão inseridos e livres de prejuízos. Nesta perspectiva, a desospitalização do indivíduo, não se encerra no contexto da alta, especialmente nos casos em que os sujeitos depen-derão de cuidados contínuos em nível domiciliar.

No caso das doenças crônico-degenerativas in-capacitantes, além do desgaste físico e emocional do sujeito cuidado e da família, os gastos financeiros

são excessivos com medicamentos, insumos, ali-mentação e equipamentos especiais. As interven-ções na Atenção Domiciliar equivalem a um terço dos custos das intervenções realizadas em ambiente hospitalar e proporcionam vantagens não apenas para as instituições hospitalares, mas para o siste-ma de saúde como um todo. Neste sentido, o papel de destaque da família na viabilização da assistência domiciliar e as mudanças observadas na estrutura familiar para manutenção dos cuidados domicilia-res, demandam medidas e responsabilidade dos ges-tores em saúde pública, para com esta clientela.(11,12)

Os depoimentos revelaram importante fragi-lidade quanto ao suprimento de materiais de uso domiciliar; sendo que fraldas e transporte adequa-do foram os mencionados com maior frequência e pesar entre os cuidadores. Acima da avaliação da capacidade técnica e da disponibilização de treina-mento prático dos cuidados e visitas domiciliares programadas, é preciso refletir se os cuidadores têm condições de atuarem como provedores do cuidado no domicílio e se o cuidado domiciliar oportuniza a autonomia do paciente e da família no que se refere a esta estratégia assistencial.(12) No caso dos entrevis-tados, além da idade avançada dos cuidadores, com-ponentes sociais, como as questões socioeconômi-cas, mencionadas comprometeram sensivelmente a qualidade da assistência prestada ao sujeito cuidado.

Em consonância com outros estudos,(13,14) a ren-da familiar dos sujeitos esteve entre as variáveis que interferiram negativamente na qualidade do cuida-do, resultando em dificuldades importantes para manutenção de condições mínimas de sobrevivên-cia. O apoio das equipes neste sentido é de alcance limitado, os serviços de saúde e a atenção básica fre-quentemente são pouco integrados e não oferecem suporte e proteção efetiva ao cuidador, de modo que os mesmos recorrem à ajuda solidária de voluntá-rios, amigos e familiares, para manter o cuidado do-miciliar de forma digna e diminuir a sua sobrecarga física, emocional, econômica e social.

Considerando que os cuidadores pesquisados não apresentaram formação pregressa para o cuidado, alia-da a complexidade dos sujeitos cuidados e as necessida-des apresentadas pelos mesmos, é possível afirmar que as práticas educativas realizadas durante a internação,

459Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):455-9.

Carvalho DP, Rodrigues RM, Braz E

contribuíram sobremaneira com o aprendizado dos cuidadores, pois manifestaram em seus depoimentos que estavam adequadamente preparados para os cuida-dos domiciliares. Neste sentido, as práticas educativas devem ser mantidas, priorizadas e, principalmente sis-tematizadas, para que possam subsidiar os cuidadores no enfrentamento da experiência de tornar-se cuidador.

A continuidade dos cuidados terapêuticos e a realização das práticas educativas para o cuidador foram percebidas enquanto estratégia de grande im-portância, uma vez que oportunizaram aos cuida-dores importante aprendizado, facilitando a execu-ção das técnicas de cuidado no domicílio. Sobrema-neira, os aspectos socioeconômicos dos cuidadores e sujeitos cuidados foram determinantes, de modo que cuidado domiciliar apresentou domínios com-prometidos, ferindo a qualidade e a continuidade das ações de cuidado. As dificuldades enfrentadas no domicílio podem ser amenizadas quando os cui-dadores forem criteriosamente preparados desde a internação, mas há aspectos desse contexto que não se dobram exclusivamente às ações educativas.

Os determinantes socioeconômicos, tais como renda familiar, nível de escolaridade, condições de moradia e o estresse cotidiano do cuidado ininter-rupto são elementos para os quais as intervenções pautadas no ensino de cuidados técnicos, apresen-tam baixa resolutividade. Estão em outro campo de intervenção, requerem ações educativas pautadas na emancipação dos sujeitos, em sua organização indivi-dual e coletiva, na luta pela garantia de direitos e de assistência adequada para si e para o sujeito cuidado.

Conclusão

As estratégias de educação em saúde direcionadas aos cuidadores durante a internação auxiliaram a execução das técnicas de cuidado no domicílio. Ain-da assim o cuidado domiciliar apresentou domínios comprometidos pelas condições socioeconômicas.

AgradecimentosAo Hospital Universitário e colaboradores do Pro-jeto Alta Programada; ao Mestrado de Biociências em Saúde da Universidade Estadual do Oeste do

Paraná; aos cuidadores entrevistados, pela partici-pação e receptividade.

ColaboraçõesCarvalho DP; Rodrigues RM e Braz E declaram que contribuíram com a concepção do projeto, análise e interpretação dos dados. Colaboraram com a redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelec-tual e aprovação final da versão a ser publicada.

Referências

1. Schwonke C, Silva J, Casalinho A, Santos M, Vieira F. [Home care: reflections on the caregiver / family / nurse regarding]. Ensaios e Ciência. C. Biológicas, Agrárias e da Saúde. 2008;12(1):77-90. Portuguese.

2. Thatiane LO, Leonardo de PM, Patrícia SF, Antônio PC. Effectiveness of health education in non-drug treatment of hypertension. Acta Paul Enferm. 2013; 26(2):179-84.

3. Melo TM, Rodrigues IG, Schmidit DR. [Characterization of caregivers of patients in palliative care at home] Rev Bras Cancerol. 2009;55 (4):365-74. Portuguese.

4. Silva KL, Sena RR, Seixas CT, Feuerwerker LC, Menry EE. [Home care as a model change technical care] Rev Saúde Pública. 2010; 44(1):166-76. Portuguese.

5. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Nº 963 de 27 de maio de 2013. Redefine a Atenção Domiciliar no Âmbito do SUS [Internet]. 2013 [cited 2013 Ago 06]; Available from:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html.

6. Rafacho M, Oliver FC. [The attention to informal caregivers / family strategy and family health: contributions of a literature review] Rev Ter Ocup. 2010; 21(1): 41-50. Portuguese.

7. Pereira KC, Alvarez AM, Traebert JL. [Sociodemographic contribution of conditions for the perception of quality of life in the elderly]. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2011;14(1):85-96. Portuguese.

8. Duarte YA, Andrade CL, Lebrão ML. [Index on elderly functionality evaluation]. Rev Esc Enferm USP. 2007; 41(2):317-25. Portuguese.

9. Minayo MC. [Qualitative analysis: theory, steps and reliability]. Ciênc Saúde Coletiva. 2012;17(3):221-6. Portuguese.

10. Turi BC, Codogno JC, Fernandes RA, Amaral SL, Monteiro HL. [Frequency of occurrence of chronic degenerative diseases in adults over 50 years] Rev Bras Ativ Fís Saúde. 2010;15(4):218-23. Portuguese.

11. Thumé E, Facchini LA, Tomazi E, Vieira LA. Home care for the elderly: risk factors and characteristics of access and care]. Rev Saúde Pública. 2010; 44(6):1102-111.

12. Santos LR, Leon CG, Funghetto SS.[Ethical principles as guidelines in home care]. Ciênc Saúde Coletiva. 2011;16(1):865-73. Portuguese.

13. Edja SS, Angélica GS, Solange D. Quality of life in patients with stroke rehabilitation. Acta Paul Enferm. 2013;26(2):205-1.

14. Brondani CM, Beuter M, Alvim NA, Szareski CS, Rocha LS. [Caregivers and strategies in patient care in the home care];Texto Contexto Enferm. 2010;19(3):504-10. Portuguese.

460 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):460-6.

Artigo Original

Validação de um instrumento para avaliação do cliente com afecções cutâneasValidation of an instrument to assess patients with skin conditionsEuzeli da Silva Brandão1

Iraci dos Santos2

Regina Serrão Lanzillotti2

Autor correspondenteEuzeli da Silva BrandãoRua Doutor Celestino, 74, Niterói, RJ, Brasil. CEP: [email protected]

1Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

ResumoObjetivo: Validar conteúdo e aplicabilidade do protocolo de avaliação do cliente com afecções cutâneas, considerando dimensões clínicas, mentais e espirituais. Métodos: Para validação foi utilizada a Técnica Delphi, sendo juízes sete enfermeiros especialistas. Utilizou-se avaliação qualitativa e medidas quantitativas: índices médios de validade do conteúdo, e de taxa de concordância, além do coeficiente de correlação ordinal de Spearman. Resultados: Sobre a taxa de concordância na fase um, duas partes do protocolo alcançaram o corte de qualidade - 0,9 e na fase dois, três partes necessitaram revisão. O índice médio de validação do conteúdos atingiu 0,6 nas fases um e 0,9 na dois, tendo variabilidade de 30% com queda para 10%. Na taxa de concordância, na fase um, o valor foi idêntico ao de validação do conteúdo com variabilidade de 40%. Na fase dois, alcançou 0,8 com variação de 20%. Conclusão: O instrumento foi validado e a sua aplicabilidade é factível.

AbstractObjective: To validate the content and applicability of the assessment protocol for patients with skin conditions, considering clinical, mental and spiritual dimensions.Methods: The Delphi method was used for validation, with seven nurse specialists as judges. The following qualitative evaluation and quantitative measures were used: mean content validity indices, agreement rate and Spearman’s rank correlation coefficient.Results: In regard to the agreement rate in phase one, two parts of the protocol attained the quality cut-off point of 0.9, and in phase two, three parts needed revision. The mean content validity rate reached 0.6 in phase one and 0.9 in phase two, with variability of 30% falling to 10%. The value of the agreement rate in phase one was identical to that of content validity, with variability of 40%. In phase two, it reached 0.8 with a variation of 20%.Conclusion: The instrument was validated and its applicability is feasible.

DescritoresManifestações cutâneas; Dermatopatias/enfermagem; Cuidados de enfermagem; Avaliação em enfermagem; Registros de enfermagem

KeywordsSkin manifestations; Skin diseases/nursing; Nursing care; Nursing assessment; Nursing records

Submetido26 de Setembro de 2013


461Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):460-6.

Brandão ES, Santos I, Lanzillotti RS

Introdução

Cuidar de pessoas com afecções cutâneas propicia o conhecimento de suas necessidades, desejos, e das influências físicas, emocionais, sociais e espirituais deste adoecimento, visando seu preparo para o au-tocuidado. A constatação da precariedade de instru-mentos de avaliação da clientela na área de derma-tologia incentivou a criação de um protocolo para aquisição de informações indispensáveis ao plane-jamento do atendimento integral de enfermagem.

A exposição das lesões cutâneas e consequente impossibilidade de mantê-las em sigilo favorece as-sociação com contágio, modifica as relações laborais, sociais e as de convívio com o parceiro e a família. Para aliviar a dor provocada pelas lesões é indispen-sável uma abordagem solidária, mediante a escuta sensível. A fala traduz aspectos relacionados à repre-sentação da doença e da internação, que se negligen-ciados retardam ou inviabilizam a recuperação.(1)

Elaborou-se o Protocolo para Avaliação do Clien-te com afecções cutâneas, visando compreender a história clínica verbalizada pelo indivíduo, contem-plando a fala e as manifestações comportamentais, privilegiando a semiologia libertadora. Esta propicia a ampliação do diálogo e a compreensão dos aspectos que envolvem uma abordagem criativa e reflexiva.(2)

Tal tecnologia, enfocando a abordagem centrada na pessoa e desmitificando a importância exclusiva da doença, torna-se apropriada à adoção da escuta sensível visto se apoiar na empatia promovendo dia-logicidade, sensibilidade e solidariedade entre pro-fissional e cliente.(3,4)

Apresenta-se como ferramenta a ser utilizada pelo enfermeiro, profissional responsável pela ava-liação do cliente. Sua aplicação guiará as fases do processo de enfermagem nas unidades de internação e poderá se tornar fonte de dados para pesquisas em enfermagem em dermatologia.(5)

O uso de instrumentos validados propicia a lin-guagem comum entre profissionais, facilita a pro-dução de dados, e favorece a avaliação de técnicas e abordagens utilizadas.(5)

O objetivo deste estudo é validar o conteúdo e aplicabilidade do protocolo de avaliação do cliente com afecções cutâneas.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo com a utilização da técnica Delphi, para obtenção de opiniões de juízes com saber reconhecido em determinada área, neste caso, enfermeiros especialistas em dermatologia.(6,7) Tais sujeitos, cujos julgamentos e opiniões são rele-vantes são anônimos e sem encontros face-a-face, entre si e com os pesquisadores.(8)

A técnica de Delphi utiliza questionários ree-laborados desde a análise das respostas dos juízes, visando obter consenso. Para sua condução são necessários dois grupos: executor, composto pelos pesquisadores que tem como funções: contatar os respondentes, elaborar o questionário inicial, analisar os dados, elaborar os demais questioná-rios; grupo respondente formado pelos juízes se-lecionados. O número de respondentes depende do fenômeno que se pretende estudar, podendo variar de sete a doze.(7) Nesta validação participa-ram sete juízes.

Além da avaliação qualitativa do conteúdo proposta pela técnica citada, utilizaram-se medi-das quantitativas para complementar a validade de conteúdo: Índice de Validade do Conteúdo e Taxa de Concordância.(9) Ressalta-se uma apreciação da coerência na avaliação entre os juízes pela obtenção do coeficiente de correlação ordinal de Spearman, utilizada nas duas fases da validação.

Aplicou-se dois instrumentos de produção de da-dos. Um destinado à identificação do perfil dos juízes, composto por variáveis sociodemográficas e profissio-nais: sexo, idade, tempo de experiência profissional e na área de dermatologia, tipo de serviço e setor, titu-lação e trabalhos científicos na área de dermatologia.

O outro referente à avaliação do instrumento em estudo, contendo, na primeira parte, dados de identificação e sociodemográficos do cliente: nome, matrícula, data de admissão e nascimento, idade, sexo, cor, estado conjugal, escolaridade, profissão, renda familiar, nacionalidade, naturalidade, reli-gião, endereço e procedência.

A segunda parte contempla o histórico conten-do as variáveis clínicas: diagnóstico médico, comor-bidades, alergias, uso de medicamentos, de bebidas alcoólicas, tabagismo, internações anteriores, trans-

462 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):460-6.

Validação de um instrumento para avaliação do cliente com afecções cutâneas

fusão de sangue, doenças pregressas e na família, e realização de exames preventivos.

O conhecimento em relação à doença cutânea, o grau de desconforto e as repercussões emocionais e espirituais do adoecimento são abordados na ter-ceira parte. Na quarta, destacam-se aspectos fisioló-gicos referentes à capacidade de locomoção, audi-ção, visão, ingestão de líquidos, nutrientes e elimi-nações. Como o cliente se vê e se sente em relação a sua doença, foram contemplados na quinta parte.

Preocupações quanto à internação e expectativas referentes à enfermagem foram abordadas na sexta parte. A sétima consiste de questões sobre exame fí-sico e a oitava, ao levantamento dos diagnósticos de enfermagem.(10) O registro das intervenções foi garantido na nona e na última parte apresenta-se o registro das reavaliações do cliente.

A interação cliente/profissional e o uso de lin-guagem acessível, respeitando os costumes, valores, crenças e espiritualidade facilitam a verbalização das pessoas. A detecção de palavras-chave permite o re-gistro do sentido das respostas de forma sucinta.

A validação do instrumento realizou-se em cin-co etapas conforme preconiza a técnica Delphi.(6,7) Primeira etapa: seleção dos juízes especialistas, es-tabelecendo-se contato com a Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia, que forneceu uma lista com nomes e e-mails de enfermeiros ti-tulados na área. Foram convidados via e-mail 16 juízes, sendo que concordaram em participar, dez especialistas.

Segunda etapa: elaboração e encaminhamento do protocolo para os juízes que receberam e-mail com três arquivos: termo de consentimento livre e esclarecido; formulário contendo as variáveis socio-demográficas e profissionais dos respondentes e Ins-trumento de Produção de Dados para análise.

Caso houvesse dúvidas, receberiam maiores es-clarecimentos sobre o estudo e o método escolhido. As sugestões referentes a cada aspecto foram regis-tradas pelos juízes em espaços específicos, inclusive sobre a manutenção ou não de cada aspecto.

Solicitou-se a devolução dos arquivos em 30 dias, permitindo-se a renovação do prazo por mais 30. Três especialistas não enviaram prazos estabelecidos, sendo excluídos do estudo, resultando sete juízes.

Terceira etapa: análise das respostas dos juízes após a devolução dos questionários para os pesqui-sadores. As sugestões foram analisadas e os conteú-dos modificados quando considerados procedentes. As sugestões de cada juiz foram observadas na pri-meira e segunda fase, sendo organizadas conside-rando todas as partes do instrumento, incluindo a tomada de decisão em relação à aceitação ou não dos pesquisadores.


Resultados

Os juízes foram do sexo feminino, na faixa etária de 43 a 51 anos, sendo três portadores do título de mestre e dois doutores atuantes em universidades públicas. Um deles trabalha no ensino e na assis-tência e os demais apenas na assistência. Predomi-nam especialistas com mais de dez anos de atuação na área de dermatologia, e um na faixa de quatro a seis anos de experiência. Quanto à atividade cientí-fica, cinco declararam orientar trabalhos científicos, além de publicar artigos e capítulos de livros.

Na fase um, quatro juízes sugeriam modificações referentes às variáveis sociodemográficas: substituir cor por etnia autodeclarada; colocar ocupação junto à profissão, substituir religião por crença religiosa e incluir indicado por no item relativo à procedência. Na fase dois, um juiz sugeriu a retirada de um item discordante de variável sociodemográfica. Todas as sugestões foram acatadas.

Quanto às variáveis clínicas, na fase um, três juí-zes sugeriram alterações, duas sobre a redação e qua-tro inclusões de itens não abordados. As alterações foram aceitas, porém duas inclusões foram rejeitadas, por já terem sido contempladas em outros itens. Na segunda fase, dois juízes concordaram sobre a utili-zação de questões sobre o fumo e uso de bebidas al-coólicas, ressaltando o registro do uso no presente e, também, no passado, sendo a sugestão acatada.

Em relação às doenças cutâneas, na fase um, dois juízes não solicitaram alterações. Os demais sugeriram inclusão de questões referentes à dor, in-

463Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):460-6.


tensidade do desconforto, uso de produtos tópicos, causa da doença e sintomas. As duas primeiras su-gestões foram aceitas e as duas últimas rejeitadas. Nesta parte, na segunda fase, dois juízes apontaram à inclusão de escalas de avaliação, um deles sobre a intensidade da dor e outro, de qualidade de vida. Tais sugestões foram aceitas.

Na fase um, referente aos aspectos fisiológicos, quatro juízes apresentaram alterações: dois, para especificar os componentes nutritivos da dieta; outro, à inclusão de uso de produtos na pele, as quais foram aceitas. A sugestão para modificar a linguagem coloquial utilizada, foi rejeitada, visto que uma das propostas do instrumento em estudo é facilitar o entendimento do cliente. Na segunda fase, um dos juízes solicitou especificar tipos de alterações na fala, o que não foi aceito, pois seria um detalhamento desnecessário. O mesmo tam-bém solicitoumodificar a questão sugerida por outro juiz na fase um a respeito dos componentes nutritivos da dieta por como é sua alimentação, e, ainda sugeriu incluir o índice de massa corporal no item sobre mudança de peso, sugestões rejei-tadas nesta parte do protocolo.

Quanto aos aspectos emocionais, na fase um, dois juízes solicitaram alterações: um, a inclusão de escalas já validadas, sugestão que foi ratifica-da na fase dois, sendo acatadas. Na primeira fase, outro sugeriu acrescentar questão sobre autocui-dado, sendo rejeitada, por estar contemplado em outras questões.

Em relação à internação, na primeira fase, três juízes indicaram sugestões, dois concordaram em excluir a questão sobre a representação da inter-nação, a qual foi rejeitada. Dois juízes sugeriram modificar a forma de redigir a questão para: como você se sente no ambiente hospitalar? Como você se percebe no ambiente hospitalar? Sendo acatada a primeira sugestão.

Referente ao exame físico, na fase um, um juiz sugeriu modificar a formatação, o que foi acata-do, considerando-se melhor distribuição entre os itens. A inclusão de padrões internacionais já validados tais como: pressure ulcers scale healing (PUSH), utilizado especificamente para avaliação de úlceras por pressão;(10) e outro que avalia: te-

cido inviável (Tissue); infecção(Infection); umida-de (Moisture) e margem (Edge) - (TIME),(11) foi sugerida por um dos juízes, não sendo aceitos, por considerá-los inadequados para um protoco-lo destinado a clientes com afecções cutâneas es-pecíficas da dermatologia, que apresentam lesões com características diferenciadas.

Outro especialista solicitou a inclusão de outros tipos de exsudato, o que foi aceito. A su-gestão de inclusão do índice de massa corpórea foi acatada nesta parte do protocolo, utilizando a terminologia padrão do Ministério da Saúde brasileiro. Nesta fase, houve indicação de incluir um item sobre aspecto geral da pele, que foi con-templado. Na segunda fase, um juiz contribuiu com três inclusões, que foram aceitas, referentes a ausência parcial ou total de dentes e uso parcial ou total de prótese dentária. Esse também soli-citou incluir tipo, cor e quantidade de exsudato, sugestão aceita. Outro juiz recomendou incluir a dor como quinto sinal vital, sendo aceito.

As demais partes do protocolo não receberam sugestões de modificações na fase dois, porém na fase um, foi sugeridaa atualização dos diagnós-ticos. Assim, os diagnósticos foram selecionados segundo a North American Nursing Diagnosis (NANDA) 2012-2014, incluindo características definidoras e fatores relacionados a partir da coe-rência com a especificidade dos clientes da der-matologia. Na parte relacionada às intervenções de enfermagem, acrescentou-se item referente à continuidade do cuidado.

Após término das apreciações realizadas pelos juízes e respectivas alterações, o instrumento valida-do retornou aos especialistas para ciência.

As sugestões dos juízes foram analisadas con-siderando a atribuição de pontuação crescente de um a quatro, sendo o primeiro valor irrelevante ou não representativo e os demais, pela expressividade dos significados, tais como: item necessita de gran-de revisão para ser representativo; item necessita de pequena revisão para ser representativo e item re-levante ou representativo. Em função da avaliação técnica de cada juiz, atribuiu-se essa pontuação para cada parte do protocolo, nas duas fases de avaliação, conforme se observa na tabela 1.

464 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):460-6.


Tabela 1. Pontuação aferida às sugestões dos juízes

Partes do protocolo Juiz 1 Juiz 2 Juiz 3 Juiz 4 Juiz 5 Juiz 6 Juiz 7 IVC TC

Fase 1

Identificação 3 3 4 2 3 4 4 0,9 0,4

Variáveis clínicas 4 4 4 2 2 4 2 0,6 0,6

Doença cutânea 4 4 3 2 2 2 2 0,4 0,3

Aspectos fisiológicos 4 4 2 2 2 4 2 0,4 0,4

Aspectos emocionais 4 4 4 2 4 2 4 0,7 0,7

Internação 2 4 4 2 4 2 4 0,6 0,6

Exame físico 4 4 2 2 2 2 2 0,3 0,3

Diagnósticos 4 4 4 2 4 4 4 0,9 0,9

Intervenções 4 4 2 3 4 4 4 0,9 0,7

Avaliações posteriores 4 4 4 4 1 4 4 0,9 0,9

Índice médio 0,6 0,6

CV 0,3 0,4

Fase 2

Identificação 4 3 4 4 4 4 4 1,0 0,9

Variáveis clínicas 4 3 4 3 4 4 4 1,0 0,7

Doença cutânea 4 3 4 2 4 4 4 0,9 0,7

Aspectos fisiológicos 4 2 4 4 4 4 4 0,9 0,9

Aspectos emocionais 4 4 4 2 4 4 4 0,9 0,9

Internação 4 3 4 4 4 4 4 1,0 0,9

Exame físico 4 2 3 3 4 4 4 0,9 0,6

Diagnósticos 4 4 4 4 4 4 4 1,0 1,0

Intervenções 4 4 4 4 4 4 4 1,0 1,0

Avaliações posteriores 4 4 4 4 4 4 4 1,0 1,0

Índice médio 0,9 0,8

CV 0,1 0,2

Legenda: IVC – Índice de Validade de Conteúdo – número de juízes com atribuição de pontuação 3 ou 4/ total de juízes; TC – Taxa de concordância – número de juízes com atribuição de pontuação 4/ total de juízes

Obteve-se o índice de validade do conteúdo me-diante a frequência relativa da pontuação atribuída ao julgamento dos juízes. A aceitação de cada aspec-to do protocolo deveria atingir no mínimo índice 0,9.(9) Na Fase um, apenas quatro aspectos foram aceitos, enquanto na Fase 2, todos receberam grau de aceitação, uma vez que já havia sido realizada uma análise qualitativa prévia. Destaca-se que as alterações acatadas no protocolo contribuíram para adequação do instrumento.

Conforme a taxa de concordância utilizada na fase um,(9) os diagnósticos e avaliações posteriores

alcançaram o corte de qualidade 0,9. Enquanto na segunda fase, as partes referentes às variáveis clínicas, doença cutânea e exame físico necessitaram de sin-gela revisão para serem consideradas representativas.

Todos os aspectos avaliados no instrumento atingiram Índice Médio de Validade de Con-teúdo (IMVC) 0,6 na primeira e 0,9 na segun-da fase, tendo variabilidade de 30% com queda para 10%, mostrando que duas avaliações são necessárias. Quanto ao Índice Médio da Taxa de Concordância, na fase um, o valor foi idêntico ao IMVC com variabilidade de 40%, enquanto na

465Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):460-6.


Tabela 2. Matriz de correlação ordinal da avaliação

Juiz 1 Juiz 2 Juiz 3 Juiz 4 Juiz 5 Juiz 6 Juiz 7

Fase 1, Ho) r=0

Juiz 1 1,00 0,93 0,68 0,54 0,48 0,77 0,63

Juiz 2 1,00 0,75 0,46 0,55 0,70 0,70

Juiz 3 1,00 0,61 0,66 0,70 0,84

Juiz 4 1,00 0,59 0,70 0,70

Juiz 5 1,00 0,54 0,82

Juiz 6 1,00 0,98

Juiz 7 1,00

Fase 2, Ho) r=0

Juiz 1 1,00 0,79 0,98 0,82 1,00 1,00 1,00

Juiz 2 1,00 0,84 0,79 0,79 0,79 0,79

Juiz 3 1,00 1,00 0,84 0,98 0,98

Juiz 4 1,00 0,82 0,82 0,82

Juiz 5 1,00 1,00 1,00

Juiz 6 1,00 1,00

Juiz 7 1,00

fase dois, alcançou 0,8 com variação de 20%. Tal fato mostrou que a maior exigência dos índices, aferida na obtenção de somente incluir a pon-tuação 4 para o TC e não 3 e 4 para o IVC não diferiu de forma expressiva.

O coeficiente de correlação ordinal de Spear-man foi outra estratégia utilizada para avaliar o jul-gamento dos juízes, objetivando medir a coerência no julgamento dos mesmos nas fases um e dois, conforme representado na tabela 2.

Na avaliação da significância das correlações or-dinais foi adotada a hipótese nula de que a corre-lação entre os valores do julgamento de dois juízes seria zero ao nível de significância de 5%, ou seja, haveria apenas cinco chances em 100, de os juízes não convergirem em suas avaliações, caracterizando erro do tipo 1.

Na fase um, os resultados das correlações va-riaram entre 0,46 a 0,98. Houve convergência sig-nificante entre o juiz 1 e os juízes 3 e 6. De forma análoga, o juiz 7 convergiu com as opiniões dos juí-zes 3, 5 e 6. Então, os juízes 5 e 6 pensam de forma semelhantes aos juízes 3 e o 7.

Na fase dois, todas as correlações foram conside-radas significantes com variação 0,79 a 1,00, sendo que esta última é considerada uma correlação per-feita, pois os juízes 1, 5, 6 e 7 concordaram integral-mente com as questões presentes no instrumento, sendo que o juiz 3 também poderia estar presente neste grupo, visto que a correlação ordinal atingiu 0,98. Os demais juízes, 2 e 4, não se afastaram des-te comportamento, porém apresentaram índices de associação menores, entre 0,79 e 0,82.

Discussão

Os resultados revelaram a importância da avalia-ção do PACD em duas fases, pois na fase 2 houve maior coerência, conduzindo a homogeneidade das avaliações dos juízes. Diante da relutância por parte de alguns pesquisadores de aceitarem os re-sultados exclusivamente qualitativos advindos da Técnica Delphi, uma das limitações da técnica,(6) a avaliação da homogeneidade, fidedignidade, coerência e adequação da estrutura e conteúdo do

466 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):460-6.


protocolo foram realizadas em função dos méto-dos qualitativo e quantitativo utilizados.

Diante da precariedade de estudos de enferma-gem nesta área, a validação do PACD contribuirá significativamente para a prática dos enfermeiros ao aplicar junto ao cliente,(4) um instrumento de ava-liação validado por especialistas.

A técnica Delphi permitiu a validação de uma ferramenta necessária à utilização na área de derma-tologia. Nesta, contribuições norteadas pela ótica cooperativa de enfermeiras especialistas, acrescenta-ram conteúdos indispensáveis à avaliação do cliente com afecções cutâneas, considerando suas dimen-sões físicas, mentais e espirituais.

Conclusão

O instrumento foi validado e a sua aplicabilidade é factível, sendo um instrumento que poderá contri-buir para a qualidade da assistência de enfermagem ao cliente com afecções cutâneas.

AgradecimentosPesquisa realizada com o apoio do Conselho Na-cional de Desenvolvimento Científico e Tecnológi-co – CNPq e Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação – MCT, processo 477063/2011-0.

ColaboraçõesBrandão ES contribuiu com a concepção do projeto e análise, interpretação dos dados, redação do artigo e aprovação da versão final a ser publicada. Santos I colaborou com a concepção do projeto e análise,

interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação da versão final a ser publicada. Lanzillotti RS parti-cipou da análise, interpretação dos dados, redação do artigo e aprovação da versão final a ser publicada.

Referências

1. Brandão ES, Santos I, Carvalho MR, Pereira SK. [Nursing care evolution to the client with pemphigus: integrative literature review]. Rev Enferm UERJ. 2011;19(3):79-84. Portuguese.

2. Pessalacia JD, Oliveira VC, Rennó HM, Guimarães EA. [Perspectives for the teaching of bioethics in undergraduate nursing]. Rev Bras Enferm. 2011;64(2):393-8.

3.Barbier B. A pesquisa-ação. Brasília: Editora Plano; 2002.

4. Santos I, Brandão ES, Clós AC. [Dermatology nursing: sensitive listening skills and technology for acting in skin care]. Rev Enferm UERJ. 2009;17(1):124-9. Portuguese.

5. Neves RS, Shimizu HE. [Analysis of the implementation of nursing assistance systematization in a rehabilitation unit]. Rev Bras Enferm. 2010 [;63(2):222-9.

6. Cassiani SH, Rodrigues LP. [The Delphi technique and the nominal group as strategies to collect data in nursing research]. Acta Paul Enferm.1996;9(3): 76-83. Portuguese.

7. Cunha AL, Peniche AG. [Content validity of an instrument to document recovery of patients in post anesthesia care unit]. Acta Paul Enferm. 2007;20(2):151-60.

8. Silva RF, Tanaka O. [Delphi technique: identifying the generic competence required for doctors and nurses working in a primary health care]. Rev Esc Enferm USP 1999; 33(3):207-16.

9. Alexandre NM, Coluci MZ. [Content validity in the development and adaptation processes of measurement instruments]. Ciênc Saúde Coletiva. 2011;16(7):3601-8. Portuguese.

10. Silveira LS, Silva GR, Moura EC, Rangel EM, Sousa JE. [Pressure ulcers assessment through the pressure ulcer scale for healing application (PUSH)]. Rev Pesqui Fundam. 2013;5(2):3847-55. Portuguese.

11. Aron S, Gamba MA. [Wound bed preparation and a history of TIME]. Rev Estima. 2009;7(4): 20-4. Portuguese.

467Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):467-71.

Artigo Original

Prevalência do uso de drogas de abuso por gestantes

Prevalence of drug abuse among pregnant women Danielle Satie Kassada1

Sonia Silva Marcon1

Maria Angélica Pagliarini1

Robson Marcelo Rossi1

Autor correspondenteDanielle Satie KassadaAv. Colombo, 5.790, Maringá, PR, Brasil. CEP: [email protected]


ResumoObjetivo: Determinar a prevalência do uso de drogas de abuso por gestantes.Método: Estudo transversal que incluiu 394 gestantes usuárias de serviço de atenção primária. A variável dependente foi o uso de drogas de abuso durante a gestação e as variáveis independentes foram: socioeconômicas e obstétricas.Resultados: A prevalência do uso de drogas ilícitas entre gestantes foi de 18,28%. A regressão logística multivariada indicou como variáveis significativas: anos de estudo, participação em grupo de gestante e orientação de profissional de saúde quanto ao risco de usar drogas de abuso durante a gestação.Conclusão: Os resultados indicam a predominância de gestantes jovens, pardas, com baixa escolaridade e renda de até três salários mínimos e que faz uso de drogas de abuso, sendo que a mais utilizada o cigarro, seguido do álcool. As drogas ilícitas utilizadas foram a cocaína e seu derivado o crack e a maconha.

AbstractObjective: Determine the prevalence of drug abuse among pregnant women.Method: Cross-sectional study including 394 pregnant women who use the primary health care service. The dependent variable was the use of drugs during pregnancy and independent variables were: socioeconomic and obstetrics-related data.Results: The prevalence of drug abuse among pregnant women was 18.28%. Multivariate logistic regression indicates the following significant variables: years of education, participation in a pregnancy group and healthcare professional orientation as to the risk of using drugs during pregnancy.Conclusion: The results indicate the predominance of young mixed-race pregnant women, with low educational level, income of up to three minimum wages and who use drugs, the most common being cigarettes, followed by alcohol. Illegal drugs used were cocaine and its derivate, crack, as well as marihuana.

DescritoresEnfermagem de atenção primária;

Enfermagem materno-infantil; Pesquisa em enfermagem clínica; Drogas ilícitas; Gestantes; Transtornos relacionados ao

uso de substâncias; Complicações na gravidez

KeywordsPrimary care nursing; Maternal-child

nursing; Clinical research nursing; Street drugs; Pregnant women;

Substance-related disorders; Pregnancy complications



468 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):467-71.


Introdução

O consumo de drogas tem se tornado um problema de saúde pública, pois seu uso indevido tem ocasio-nado aumento de ocorrências sociais indesejáveis, como crises familiares, violências e internações hos-pitalares evitáveis, aumentando a taxa de ocupação de leitos hospitalares e, consequentemente, sobre-carga para o Sistema Único de Saúde.(1)

A expansão do consumo de drogas psicoativas, principalmente o álcool, a cocaína, utilizada na for-ma de pó e nas formas impuras da pasta base, crack, merla e preparados de forma diferente do crack que podem ser fumados, atingiu as mulheres em idade fértil aumentou, gerando diversos desafios médicos e sociais para a relação uso de drogas e a saúde ma-terno-infantil.(2) Apesar de não haver números con-fiáveis sobre o uso de drogas na gestação, há evidên-cias de que mulheres têm tendência a não relatar o consumo de drogas.(3) Inclusive, não é incomum a detecção pelos profissionais de saúde, do consumo de drogas de abuso durante a gestação.

As complicações do uso de drogas não se restrin-gem apenas à gestantes, mas também ao feto, pois a maioria dessas ultrapassam a barreira placentária e hematoencefálica sem metabolização prévia, atuan-do principalmente sobre o sistema nervoso central do feto, causando déficits cognitivos ao recém-nas-cido, má formações, síndromes de abstinência, den-tre outros.(3)

O uso de cocaína durante a gestação já foi considerado crime em alguns estados dos Esta-dos Unidos. Entretanto, outras drogas também acarretam problemas, como a nicotina e o álcool que podem produzir déficits mais graves no de-senvolvimento do cérebro do que algumas drogas ilícitas como a cocaína. No entanto, interpreta-ções errôneas e tendenciosas da literatura podem muitas vezes afetar programas educacionais e mesmo processos judiciais.(4)

Existem deficiências no acolhimento aos usuários de drogas, pois ao reconhecer o contexto sociocultural no qual o indivíduo está inserido, pode-se identificar os fatores de risco que per-meiam o uso disfuncional de drogas, passo fun-damental para a criação de estratégias de atuação

das equipes de saúde junto a famílias e pessoas em situação vulnerável.(5)

O diagnóstico precoce favorece a intervenção e cria possibilidade de acesso a serviços especia-lizados de tratamento e alternativas de enfren-tamento ao uso de drogas de abuso na gestação evitando e/ou amenizando complicações mater-nas e neonatais.(6)

Dessa forma para uma assistência integral às ges-tantes há necessidade de incluir a investigação sobre o uso de drogas pelas mesmas com vista a captá-las precoce e assisti-las adequadamente na atenção bási-ca. Assim, esse estudo tem por objetivo determinar a prevalência do uso de drogas de abuso em gestan-tes que realizam o usuárias do serviço pré-natal das Unidades Básicas de Saúde.

Métodos

Estudo transversal, realizado com 394 gestantes acompanhadas nas 25 Unidades Básicas de Saúde do município de Maringá, localizado no noroeste do estado do Paraná.

A coleta de dados foi realizada de janeiro a julho de 2012. A variável dependente foi o uso de drogas de abuso durante a gestação. Já as variáveis inde-pendentes foram: idade, anos de estudo, situação conjugal, ocupação, renda familiar, cor, trimestre de gestação, número de filhos, gravidez planejada, aborto prévio, doença mental, doença crônica, in-ternação durante a gestação, participação em grupo de gestante e orientação de profissional da saúde quanto aos riscos do uso de drogas de abuso. Foi le-vada em consideração única e exclusiva a declaração da gestante no momento da entrevista.

Foi utilizado o software Excel for Windows 2010 para tabulação dos dados. Na análise estatística foi utilizado o cálculo de frequências das variáveis de-finidas. Também foi utilizado o software Statistical Analysis System (SAS) para a análise de regressão lo-gística multivariada, sendo utilizado o nível de sig-nificância de 5% e intervalo de confiança de 95%.


469Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):467-71.

Kassada DS, Marcon SS, Pagliarini MA, Rossi RM

Resultados

Das 394 mulheres entrevistas, 72 (18,28%) faziam uso de drogas de abuso durante a gestação. A média de idade das gestantes foi de 25,28 anos, (mediana e moda de 26,0 anos). Das 72 mulheres 63,89% tinham entre 19 a 30 anos, 48,61% tinham de 9 a 11 anos de estudo, 36,11% eram solteiras, 59,16% estavam empregadas, 75% tinham renda familiar de dois a três salários mínimos e 45,83% eram pardas.

Quanto as variáveis obstétricas, 54,17% estavam no segundo trimestre de gestação, não tinham filhos (44,44%), não planejaram a gravidez (83,33%), não tiveram aborto (86,11%), não tinham doença mental (84,72%) e doença crônica (86,11%), não ficaram internadas durante a gestação (72,22%), não participavam de grupo de gestante (65,28%) e mais da metade declarou não ter recebido orienta-ção profissional (52,78%) (Tabela 1).

Quanto à análise de regressão logística multi-variada as variáveis que foram significativas foram: anos de estudo, participação em grupo de gestante e orientação de profissional de saúde quanto ao risco de usar drogas de abuso durante a gestação.

A análise de risco mostrou um Oddis Ratio de 9,41(IC 95%:1,52-58,07) para a variável anos de estudo, ou seja as gestantes que tinham menos de 04 anos de estudo tinham 9,41 vezes mais chan-ces de usar drogas de abuso quando comparadas às mulheres que tinham mais de 11 anos de estudo. As mulheres que não participavam de grupo de gestantes tinham 4,13 (IC 95%:2,11-8,12) vezes mais chances de usar drogas de abuso em relação as que participavam. Quanto a orientação profis-sional de algum membro da UBS em relação ao risco de usar drogas durante a gestação os resulta-dos demonstraram que aquelas que não recebiam orientação tinham 1,87(IC95%:1,07-3,24) vezes mais chances de usar drogas de abuso durante a gestação, quando comparadas com as mulheres que recebiam orientação.

Observou-se que a droga de abuso mais utiliza-da foi o cigarro, seguido do álcool. Das mulheres entrevistas seis (1,52%) usaram essas substâncias concomitantemente e duas (0,51%) utilizaram a maconha, cocaína e álcool de forma conjunta.

Esses números são alarmantes, pois das 394 en-trevistas, 72 (18,28%) faziam o uso de algum tipo de drogas de abuso, ou seja, a cada 05 gestantes uma provavelmente utilizava essas substâncias deletérias ao feto (Tabela 2).

Tabela 1. Número e porcentagem do uso de drogas de abuso por gestantes atendidas na atenção primária segundo variáveis obstétricas

Variáveis obstétricas n(%)

Trimestre de gestação

Primeiro 14(19,44)

Segundo 39(54,17)

Terceiro 19(26,39)

Número de filhos

Nenhum 32(44,44)

Até 2 29(40,28)

De 3 a 4 3(4,17)

Acima de 4 8(11,11)

Gravidez planejada

Sim 12(16,67)

Não 60(83,33)

Aborto prévio

Sim 10(13,89)

Não 62(86,11)

Doença mental

Sim 11(15,28)

Não 61(84,72)

Doença crônica

Sim 10(13,89)

Não 62(86,11)

Internação durante a gestão

Sim 20(27,78)

Não 52(72,22)

Participação de grupo de gestante

Sim 25(34,72)

Não 47(65,28)

Orientação de algum profissional da UBSsobre o uso de drogas de abuso

Sim 34(47,22)

Não 38(52,78)

Legenda: n = 72

470 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):467-71.


Discussão

Os efeitos das drogas de abuso na gestação têm sido reportados em vários estudos, entretanto quanto às drogas ilícitas poucos estudos têm sido realizados no âmbito nacional.

Estudo realizado no Rio de Janeiro demonstrou que 5,5% das gestantes fumavam e na Espanha en-contraram 16%, sendo este valor mais alto do que o encontrado no presente estudo (9,14%). No en-tanto, outros trabalhos demonstraram prevalências maiores, chegando a 20%.(7-10)

Os efeitos deletérios do tabagismo são bas-tante sutis e mais difíceis de serem identificados em relação às drogas ilícitas, sendo que o uso pode passar despercebido pelos profissionais de saúde, trazendo consequências tanto durante a gravidez quanto na lacta ção.(11,12) Cerca de 80% das mulheres fumantes continuam com tal há-bito durante sua gestação.(13) Nas últimas déca-das, porém, houve um decréscimo no número de pessoas que fumam isso se deve ao aumento de campanhas e proibições locais.

Em relação ao consumo de álcool, 6,09% fize-ram uso durante a gravidez, valores que estão de acordo com a literatura, sendo que a pre valência de uso de álcool na gestação varia entre 0,5 e 62,0%, dependendo do tipo de estudo e do método de in-vestigação utilizados.(14,15)

Os mecanismos pelos quais o álcool afeta o concep-to ainda não estão completamente elucidados. Acredi-

Tabela 2. Relação das drogas utilizadas por gestantes atendidas na Atenção Primária

Drogas n(%)

Álcool 24(6,09)

Cigarro 36(9,14)

Crack 02(0,51)

Maconha 2(0,51)

Álcool e Cigarro 6(1,52)

Álcool, Cocaína e Maconha 2(0,51)

Nenhuma 322(81,72)

Total 394(100,0)

Legenda: n = 394

ta-se que a substância atravesse a barreira placentária, deixando o feto exposto a concentrações semelhantes à do sangue materno. Devido ao metabolismo e à elimi-nação do álcool serem mais lentos, o líquido amniótico fica impregnado pela substância, tornando o ambiente inóspito para o feto e favorecendo a incidência da Sín-drome Alcoólica Fetal (SAF).(16)

As variáveis anos de estudo, participação em grupo de gestante e orientação de profissional da UBS quanto ao risco de usar drogas de abuso du-rante a gestação apresentaram associação estatisti-camente significativa, mais isto não foi identificado em outros estudos.(10,16) Ressalta-se, a importância dos grupos de gestantes nas UBS e a responsabilida-de dos profissionais de saúde na orientação sobre o uso de drogas durante a gestação.

A prevalência do uso de drogas ilícitas foi de 1,53%, sendo que 0,51% referiram fazer uso concomitante de álcool, cocaína e maconha, 0,51% só maconha e 0,51% só crack. Estudo brasileiro utilizando a análise dos fios de cabe-los das gestantes, realizado em São Paulo, região sudeste do Brasil, encontrou uma taxa de 4% de uso da maconha, 1,7% da cocaína e 0,3% de uso concomitante.(17)

O hábito de usar drogas de abuso sendo elas líci-tas ou ilícitas na gestação pode ser subdiagnosticado devido ao “sentimento de culpa” das gestantes, que, prevendo uma possível repreensão e desaprovação pelo profissional de saúde, pode negar ou relatar um consumo menor da substância.

O uso de drogas por gestantes é um grave problema social e de saúde pública. As gestantes com dependência química tem menor adesão a assistência pré-natal, têm menor participação em grupos de gestantes e apresentam maior risco de intercorrências obstétricas e fetais. Além disso, a maioria das usuárias abandona os filhos ou pode ser considerada pela justiça, incapaz para os cui-dados com o filho.

Trata-se de uma gestação de alto risco em razão não somente do uso da droga durante o período de desenvolvimento do feto, mas também da condi-ção de risco social e emocional dessas mulheres. Por isso, torna-se importante a implantação de serviços especializados para o acompanhamento dessa po-

471Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):467-71.

Kassada DS, Marcon SS, Pagliarini MA, Rossi RM

pulação e a detecção precoce do uso de drogas de abuso por gestantes.

Os resultados apresentaram-se associados posi-tivamente ao uso de drogas na população estudada: anos de estudo, participação em grupo de gestante e orientação de profissional de saúde quanto ao risco de usar drogas de abuso durante a gestação.

À despeito das limitações dos resultados relacio-nados ao método transversal e às informações auto relatadas, observa-se a necessidade de capacitação dos profissionais da atenção primária e a implemen-tação de um serviço especializado para atendimento diferenciado a estas mulheres inclusive após o parto, já que muitas se apresentam em situação de risco social e emocional.

O enfermeiro é um profissional essencial na aten-ção primária para a realização e/ou acompanhamento da gestante durante o pré-natal, assim é necessário que os profissionais que realizam o pré-natal estejam aptos para a detecção do uso dessas substâncias e sai-bam assistir adequadamente essas gestantes, apoian-do-as na busca de suporte para cessar o vício e não apenas julgando ou orientando sobre as implicações do uso de drogas para a mulher e o feto.

Conclusão

Os resultados encontrados neste estudo mostram a predominância de gestantes jovens, pardas, com bai-xa escolaridade e renda de até três salários mínimos e que uma parcela considerável faz uso de drogas de abuso, sendo que a droga lícita mais utilizada foi o cigarro, seguido do álcool. As drogas ilícitas utilizadas foram a cocaína e seu derivado o crack e a maconha.

ColaboraçõesKassada DS; Marcon SS; Pagliarini MA e Rossi RM declaram que contribuíram com a concepção e pro-jeto, análise e interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelec-tual e aprovação final da versão a ser publicada.

Referências

1. Ballani TS, Oliveira ML. Uso de drogas de abuso e evento sentinela: construindo uma proposta para avaliação de políticas públicas. Texto & Contexto Enferm. 2007;16(3):488-94.

2. Zilberman ML, Hochgraf PB, Andrade AG. Gender differences in treatment-seeking brazilian drug-dependent individuals. Substance Abuse. 2003;24(1):17-25.

3. Yamaguchi ET, Cardoso MM, Torres ML, Andrade AG. Drogas de abuso e gravidez. Rev Psiquiatr Clín. 2008;35(Supl 1): 44-7.

4. Joya X, Culebras MG, Callejón A, Friguls, B, Puig C, Ortigosa S, Morini L, Algar OG. Cocaine use during pregnancy assessed by hair analysis in a Canary Islands cohort. BMC Pregnancy Childbirth. 2012;12(2):1-8.

5. Marangoni SR, Oliveira ML. Uso de crack por multípara em vulnerabilidade social: história de vida. Cienc Cuid Saude. 2012;11(1):166-72.

6. Caley LM, Kramer C, Robinson LK. Fetal alcohol spectrum disorder. Journal of the School Nursing, Silver Spring. 2005;21(3):139-46.

7. Freire K, Padilha PC, Saunders, C. Fatores associados ao uso de álcool e cigarro na gestação. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(7):335-41.

8. Puig C, Vall O, García-Algar O, Papaseit E;, Pichini S, Saltó E, Villalbí JR. Assessment of prenatal exposure to tobacco smoke by cotinine in cord blood for the evaluation of smoking control policies in Spain. BMC Pregnancy Childbirth. 2012;12(26):1-8.

9. Reis LG, Silva CJ, Trindade A, Abrahão M, Silva VA. Women who smoke and stop during pregnancy: who are they? Rev Bras Saúde Matern Infant. 2008;8(2):217-21.

10. Mohsin M, Bauman A. Socio-demographic factors associated with smoking and smoking cessation among 426,344 pregnant women in New South Wales, Australia. BMC Public Health. 2005;5(138):1-9.

11. Roelands J, Jamison MG, Lyerly AD, James AH. Consequences of smoking during pregnancy on maternal health. J Womens Health (Larchmt). 2009;18(6):867-72.

12. Solomon LJ, Higgins ST, Heil SH, Badger GJ, Thomas CS, Bernstein IM. Predictors of postpartum relapse to smoking. Drug Alcohol Depend. 2007;90(2-3):224-7.

13. Nomura Y, Marks DJ, Halperin JM. Prenatal exposure to maternal and paternal smoking on attention deficit hyperactivity disorders symptoms and diagnosis in offspring. J Nerv Ment Dis. 2010;198(9):672–8.

14. Passini Júnior R. Consumo de álcool durante a gestação. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(7):373-5.

‘5. Moraes CL, Reichenheim ME. Rastreamento de uso de álcool por gestantes de serviços públicos de saúde do Rio de Janeiro. Rev Saúde Pública. 2007;41(5):695-703.

16. Freire TM, Machado JC, Melo EV, Melo DG. Efeitos do consumo de bebida alcoólica sobre o feto. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(7):376-81.

17. Mitsuhiro SS, Chalem E, Barros MM, Guinsburg R, Laranjeira R. Teenage pregnancy: use of drugs in third trimester and prevalence of psychiatric disorders. Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(2):122-5.

472 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):472-7.

Artigo Original

Perfil epidemiológico dos óbitos em terapia renal substitutiva e custo do tratamentoEpidemiological profile of deaths in renal replacement therapy and cost of treatmentPalmiane de Rezende Ramim Borges1 João Bedendo1

Carlos Alexandre Molena Fernandes1

Autor correspondentePalmiane de Rezende Ramim BorgesAv. Colombo, 5.790, Maringá, PA, Brasil. CEP: [email protected]


ResumoObjetivo: Descrever o perfil epidemiológico dos óbitos de pacientes em terapia renal substitutiva e o custo do tratamento.Métodos: Estudo transversal e retrospectivo realizado com os dados da Base Nacional de Terapia Renal Substitutiva. Foram incluídos 2029 óbitos por insuficiência renal. Os dados foram analisados por inferência estatística e estatística não paramétrica.Resultados: Houve maior número de óbitos entre os pacientes do sexo masculino e da raça branca. O custo do tratamento aumentou 6,7% nos gastos do estado e 45,3% no município.Conclusão: O maior número de óbitos ocorreu no sexo masculino, raça branca, variações bruscas nas taxas de mortalidade hospitalar e aumentou o custo do tratamento nos últimos três anos.

AbstractObjective: Determine the epidemiological profile of patient deaths related to renal replacement therapy and the cost of treatment.Methods: Cross-sectional retrospective study carried out with data from the National Renal Replacement Therapy Database. It included 2009 deaths due to renal failure. Data were analyzed using statistical inference and nonparametric statistics.Results: A greater number of deaths was observed among white, male patients. The cost of treatment increased 6.7% in the state and 45.3% in the city.Conclusion: The highest number of deaths occurred among white males; there were marked variations in hospital mortality rates; and the cost of treatment increased over the past three years.

DescritoresInsuficiência renal/epidemiologia; Insuficiência renal/economia; Custos de cuidados de saúde; Enfermagem em saúde pública; Enfermagem em saúde comunitária

KeywordsRenal insufficiency/epidemiology; Renal insufficiency/economy; Health care costs; Public health nursing; Community health nursing



473Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):472-7.

Borges PR, Bedendo J, Fernandes CA

Introdução

Ao longo das últimas décadas tem sido observa-do um aumento na expectativa e na qualidade de vida de indivíduos portadores de insuficiência renal crônica em terapia de substituição renal, em decor-rência do desenvolvimento de novos biomateriais, novas tecnologias e ao controle das morbidades. O Censo Brasileiro de nefrologia aponta que, existem hoje cerca de 92 mil pacientes em diálise no Brasil.(1)

Nos últimos dez anos, o número de pacientes em diálise no país cresceu 115% e deve aumentar em uma proporção de 500 casos por milhão de ha-bitantes a cada ano. A Sociedade Brasileira de Ne-frologia estima que existam dez milhões de pessoas com algum grau de doença renal crônica no país, se levada em conta uma prevalência de insuficiência renal estimada em cerca de 50/100.000 habitantes.(2) Segundo o Sistema de Dados de Doença Renal dos Estados Unidos, que mostra dados mundiais, a prevalência de insuficiência renal considerada no Brasil é bem menor que de outros países da América Latina, o que sugere subdiagnóstico.(3)

Desde a expansão das terapias substitutivas re-nais no Brasil na década de 70, ofertas terapêuti-cas para portadores da doença renal crônica vem se desenvolvendo. Mas inicialmente, a estrutura para organização de um projeto de financiamento asso-ciado entre os prestadores e o serviço público era escassa, situação que gerou significativo impacto social e econômico e, vagarosamente fez fomentar a criação de um processo com uma regulamenta-ção fragmentada. Somente em 2004 foi instituída uma Política de Atenção ao portador de doença re-nal crônica e um novo regulamento técnico para os serviços de diálise.(4)

Após dois anos de pesquisa de um grupo do Ministério da Saúde para traçar um perfil sobre a situação da doença renal no Brasil, foi instaurada a política regulatória de Atenção ao Portador de Doença renal, constituindo uma política pública e institucional, de caráter universal, dentro dos princípios do Sistema Único de Saúde, que veio substituir um sistema desestruturado fornecido aos portadores de doença renal nos últimos qua-rentas anos.(4)

Com o crescimento notável da população idosa e da prevalência da obesidade na população mun-dial é nítida a transição epidemiológica que o país sofre, e vem sinalizar a transformação no perfil das doenças da população, que até então era predomi-nado por doenças infecto- contagiosas e atualmen-te tem sido substituída pelas doenças crônicas não transmissíveis, o que reflete um aumento notável de doenças crônicas como hipertensão arterial e diabe-tes, que são umas das principais causas de falência renal em todo o mundo.(5-7) Neste cenário, é obser-vado ao longo desses anos o crescimento progressivo na incidência da insuficiência renal, o seu desenvol-vimento e a necessidade de iniciar o tratamento com terapias renais substitutivas cada vez mais precoce-mente, fato que tem preocupado os órgãos públicos pelo alto custo que o tratamento exige com urgente necessidade de adoção de medidas preventivas e de-tecção precoce do diagnóstico a fim de impedir a evolução do quadro.(4,8)

Pouco se sabe a respeito do real investimento público frente às terapias substitutivas renais, torna-se imprescindível a modificação no padrão dos ser-viços de saúde utilizados, já que o estado não con-seguiu elaborar e empregar estratégias para a efetiva prevenção e tratamento das doenças crônico-dege-nerativas e suas complicações previamente, levando a uma perda de autonomia e qualidade de vida que acarretou transtornos até os dias atuais pela falta de uma política unificada que possa adequar os inves-timentos em prevenção, diagnóstico e terapia.(9,10)

O tratamento dos pacientes portadores de in-suficiência renal crônica terminal está baseado nos programas de hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal, sendo a hemodiálise a terapêuti-ca de maior alcance na atualidade. Os dados epide-miológicos brasileiros estão registrados no sistema informatizado do Ministério da Saúde chamado DATASUS.(11)

O Ministério da Saúde emprega cinco sistemas nacionais de informação aptos a identificar e acom-panhar o estado de saúde da população e analisar os resultados de ações de promoção de saúde, atenção, prevenção e controle de doenças e agravos. Particu-larmente, neste trabalho foi utilizado o Sistema de Informações Hospitalares que possui um subsistema

474 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):472-7.

Perfil epidemiológico dos óbitos em terapia renal substitutiva e custo do tratamento

de Autorização de Procedimentos de Alta complexi-dade, criado em 1996, e tem como foco primor-dial o registro, a produção, cobrança e o pagamento desses procedimentos no domínio do sistema único de saúde. Ele se distingue dos demais sistemas de informação em saúde pela minuciosidade dos regis-tros e dados de interesse clínico epidemiológicos e demográficos, e pela forma de identificação do pa-ciente, que inclui a obrigatoriedade do número de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas.(12)

Dentre os procedimentos controlados e fatura-dos ressaltam-se terapias renais substitutivas, que abrangem a hemodiálise, diálise peritoneal e acom-panhamento de transplante renal, utilizados no tratamento da doença renal crônica terminal.(12) As informações lançadas por este subsistema possibili-tam conhecer o perfil epidemiológico das doenças, acompanhar a vigilância das doenças crônicas não transmissíveis e transmissíveis além de propiciar melhorias através de seus resultados.(13,14)

O objetivo deste trabalho foi traçar o perfil epi-demiológico dos óbitos e dos gastos por insuficiên-cia renal na cidade de Londrina e no estado do Para-ná, região sul do Brasil, no período de 2008 a 2011.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal e retrospectivo, que utilizou como fonte de dados a Base Nacional em Terapia Renal Substitutiva. Essa Base foi desen-volvida por técnica de pareamento determinístico-probabilístico, a partir do banco de dados adminis-trativo de subsistemas, com o objetivo de habilitar o seguimento na coorte.(3,14)

A coleta de dados foi realizada no mês de se-tembro de 2012, com a investigação dos arqui-vos disponibilizados no sistema e subsistemas, seleção de pacientes residentes no local em es-tudo, que abrange 181 municípios, pertencen-tes à lista de Morbidade do Código Internacio-nal de Doenças (CID) 10 - Insuficiência Renal, contemplando a faixa etária de 12 meses a acima de 80 anos, que foram a óbito por insuficiência renal no período de janeiro de 2008 a dezem-bro de 2011. Adicionado à pesquisa o Valor dos

serviços hospitalares por Lista Morbidade CID-10. Foram incluídos no estudo 2029 pacientes, agrupados segundo as variáveis: sexo, raça, taxa de mortalidade, óbitos e custos hospitalares.

Os dados foram analisados por meio do pacote estatístico SPSS, versão 15.0. Os resultados foram apresentados em frequência e percentual e foi uti-lizado o teste estatístico inferencial Qui-quadrado, com nível de significância estabelecido em p<0,05.


Resultados

Foram analisados os óbitos por insuficiência renal segundo a variável sexo, para os anos de 2008-2011 (Tabela1), observam-se resultados aproximados na cidade de Londrina com 46,7% óbitos do sexo fe-minino e 53,2% óbitos do sexo masculino, que to-talizaram 107 óbitos. Enquanto no estado do Para-ná foram 46,3% óbitos femininos e 56,3% mascu-linos, totalizando 2029 óbitos. Para a variável raça, considerando apenas as raças branca, parda e negra, destacou-se o alto índice de óbitos por insuficiência renal em pacientes da raça branca, com 75% em Londrina e 66,6% no Paraná, seguidos por raça par-da 4,7% Londrina e 5,3% Paraná, e negra 4,7% no município e 2,7% no estado.

Tabela 1. Perfil dos óbitos por Insuficiência Renal

Londrina (n=107) Paraná (n=2029)

F % F %

Óbitos por sexo

Feminino 50 46,7 886 43,6

Masculino 57 53,2 1143 53,3*

Óbitos por raça

Brancos 75 70,0 1352 66,6

Pardos 05 4,7** 107 5,3*

Negros 05 4,7** 55 2,7*

Legenda: *diferença significativa entre os sexos para p<0,05 (qui-quadrado); ** Diferença significativa em relação ao grupo brancos para p<0,01 (qui-quadrado com correção de Yates); # Diferença significativa para p<0,001 em relação ao grupo Brancos (qui-quadrado com correção de Yates)

475Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):472-7.


Na análise da tabela 2, é evidente um maior número de óbitos do sexo masculino no Paraná e um número equilibrado na cidade de Londri-na, com taxas de mortalidade hospitalar aproxi-madas na cidade (9,83%) e no estado (10,81) e variações bruscas no percentual da mortalidade no período de três anos, com -4% no Paraná e +11,7% em Londrina.

A tabela 3 descreve os valores gastos pelo esta-do, com serviços hospitalares a pacientes com in-suficiência renal entre 2008 e 2011, ilustrando um aumento representativo de 76,7% nos gastos, nos últimos três anos no estado com R$ 35.866.945,24 e 45,3% em Londrina com R$2.825.029,49, o que reflete a progressão da doença renal e os altos custos que o tratamento demanda.

Discussão

A avaliação periódica dos sistemas de informações em saúde permite a coleta de informações relevan-tes quanto à qualidade e utilidade dos dados por eles gerados e deve ser integrada à rotina dos ser-viços de vigilância. Os sistemas de saúde surgiram com o intuito de avaliar os serviços de saúde atra-vés dos dados gerados e garantir maior agilidade na implantação de medidas que subsidiem melhorias provenientes desta monitorização, como ações vi-

Tabela 2. Óbitos e Taxa de Mortalidade hospitalar por Insuficiência Renal

Óbitos 2008 – 2011 Taxa de mortalidade hospitalar Variação %2008-2011Masculino Feminino 2008 2011 2008-2011

Paraná 1143 886 10,50 10,08 9,83 - 4

Londrina 57 50 10,67 11,91 10,81 + 11,7

Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) 2004[Internet]. 2004 [citado 2012 Set 13]. Disponível em: http://sna.saude.gov.br/download/Manual%20do%20SIH%20SUS%20DEZ%202004.pdf

Tabela 3. Custo com serviços hospitalares por Insuficiência Renal

Custo com serviços hospitalares Variação %2008 a 20112008 2011 2008 - 2011

Paraná 6.691.190,44 11.825.995,26 35.866.945,24 + 76,7

Londrina 597.954,27 868.595,81 2.825.029,49 + 45,3

Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) 2004[Internet]. 2004 [citado 2012 Set 13]. Disponível em: http://sna.saude.gov.br/download/Manual%20do%20SIH%20SUS%20DEZ%202004.pdf

sando não somente o tratamento, mas controle das doenças e agravos e, principalmente, métodos de prevenção. A análise deste subsistema expõe a elo-quente aplicação dos serviços para seu tratamento, adequados a sua alta morbimortalidade e custo, o que revela seu valioso emprego na vigilância.(15)

O mesmo trabalho reitera que há outra grande vantagem do subsistema, constatada no processo de análise, é a velocidade com que são alimentados os sistemas, as novas inclusões de pacientes são anexa-das às bases de dados estaduais e nacionais em um intervalo de 30 a 60 dias, o que permite aos seus au-tores a recomendação na adoção de dados, em nível nacional e regional; realização de estudos para iden-tificar os reais diagnósticos de base responsáveis pelo desenvolvimento da insuficiência renal crônica ter-minal no país; revisão e avaliação periódica do sub-sistema, validação da qualidade de entrada de dados e inclusão da variável raça/cor e outras, sobre fatores de risco; construção de indicadores para vigilância. Para acelerar a execução dessas recomendações, é in-dispensável a frequente integração e atualização, dos arquivos em bases, bem como a extensão do acesso a essas bases.(15)

O controle e organização de registros vem assu-mindo grande importância no cenário da Saúde Pú-blica, sendo de grande valia integrar todos os dados desses subsistemas para traçarmos perfis epidemio-lógicos de uma população.

476 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):472-7.

Perfil epidemiológico dos óbitos em terapia renal substitutiva e custo do tratamento

O choque do tratamento de terapias de substi-tuição renal no gasto total dos sistemas nacionais de saúde é consideravelmente alto nivelado às demais doenças. Independente do modelo assistencial ado-tado pelo sistema nacional de saúde, dispendiosos recursos financeiros são gastos com diálises, osci-lando de 0,7% a 1,8% dos orçamentos em saúde, correspondendo à cobertura parcial da população. Estima-se que, mundialmente, os gastos com diá-lises, extrapolem os 200 bilhões de dólares ameri-canos consumidos em 1990, alcançando mais de 1 trilhão no ano de 2010.(16)

Estudos comentam que a taxa de mortalidade bruta por insuficiência renal no Brasil é relativa-mente menor que a de vários países desenvolvidos como os Estados Unidos, ainda há possibilidade de melhoria na sobrevida dos pacientes em terapia re-nal substitutiva no Brasil, pois o percentual de 36% de pacientes com idade superior a 59 anos ainda é menor do que os relatos dos Estados Unidos e, mesmo com o surgimento da doença cada vez mais precoce é possível investir na prevenção de modo a diminuir a incidência e prolongar a vida, sendo que as estatísticas podem oscilar devido as diferentes ca-racterísticas dos pacientes submetidos ao tratamen-to em diversos países.(17,18) Foi observado no estudo que, entre as variáveis administrativas e demográficas, apresentaram alta confiabilidade: gênero, gastos hos-pitalares e taxa de mortalidade. Embora a busca seja a partir da individualização dos pacientes, o número de registros eminentes para um mesmo indivíduo, so-bretudo em se tratando de doenças crônicas, intrinca o processo e aumenta a chance de perdas de informa-ções e de sua fidedignidade. Mesmo diante dos obs-táculos, o número de óbitos e o gasto hospitalar que o tratamento consumiu na cidade de Londrina e no estado do Paraná nos últimos três anos, ilustrou com números muito expressivos, a situação que a saúde pública enfrenta esta patologia, estrutural e financei-ramente, o que deixou claro a necessidade de apro-fundar o conhecimento acerca destes pacientes para subsidiar a criação de políticas específicas que inten-sifiquem a assistência prestada na esfera preventiva e terapêutica, a fim de evitar tratamentos dispendiosos para insuficiência renal que já se tornou irreversível.

Conclusão

O perfil epidemiológico indicou que o maior nú-mero de óbitos ocorreu no sexo masculino, raça branca, variações bruscas nas taxas de mortalidade hospitalar e o custo do tratamento aumentou nos últimos três anos.

ColaboraçõesBorges PRR; Bedendo J e Fernandes CAM decla-ram que contribuíram coma concepção e projeto, análise e interpretação dos dados; redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.

Referências

1. Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Santos DR. Relatório do censo brasileiro de diálise de 2010. J Bras Nefrol. 2011;33(4):442-7.

2. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo de Diálise 2008[Internet]. 2008 [citado 2012 Set 13]. Disponível em: www.sbn.org.br/censos/censos_anteriores/censo_ 2008.pdf

3. Cherchiglia ML, Guerra Júnior AA, Andrade EI, Machado CJ, Acúrcio FA, Meira Júnior W, et al. A construção da base de dados nacional em terapia renal substitutiva (TRS) centrada no indivíduo: aplicação do método de linkage determinístico-probabilístico. Rev Bras Est Pop. 2007;24:163-7.

4. Kusumota L, Rodrigues RAP, Marques S. Idosos com insuficiência renal crônica: alterações do estado de saúde. Rev Latinoam Enferm. 2004;12(3):525-32.

5. Malta DC, Cezário AC, Moura L, Neto OL, Silva Junior JB. A construção da vigilância e prevenção das doenças crônicas não transmissíveis no contexto do Sistema Único de Saúde. Epidemiol Serv Saúde. 2006;15(1): 47–65.

6. Araújo AM, Mendonça AE,, Rodrigues MP, Torres GV. Identifyng risk factors for chronic renal insufficiency in the group friends of the heart . J Nurs UFPE. 2012;6(3):578-86.

7. Horta AC, Santos AV, Santos LK, Barbosa IV. Produção científica de enfermagem sobre hemodiálise. J Nurs UFPE. 2012;6(3):671-9.

8. Sesso R, Gordan P. Dados disponíveis sobre a doença renal crônica no Brasil. J Bras Nefrol. 2007;29(1):9-12.

9. Just PM, Riella MC, Tschosik EA, Noe LL, Bhattacharyya SK, de Charro F. Economic evaluations of dialysis treatment modalities. Health Policy. 2008;86(2-3):163-80.

10. Schramm JM, Oliveira AF, Leite IC, Valente JG, Gadelha AM, Portela MC. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2004; 9(4):897-908.

11. Linardi F, Linardi FF, Bevilacqua JL, Morad JF, Costa JA, Miranda Junior F. Acesso vascular para hemodiálise: avaliação do tipo e local anatômico em 23 unidades de diálise distribuídas em sete estados brasileiros. Rev Col Bras Cir. 2003;30(3):183-93.

477Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):472-7.


12. Szuster DA, Silva GM, Andrade EI, Acúrcio FA, Caiaffa WT, Gomes IC, et al. Potencialidades do uso de bancos de dados para informação em saúde: o caso das Terapias Renais Substitutivas (TRS) - morbidade e mortalidade dos pacientes em TRS. Rev Méd Minas Gerais. 2009;19(4):308-16.

13. Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. 2011 [citado 2012 Out 8]. Disponível em: www.thelancet.com.

14. Queiroz VO, Guerra Junior AA, Machado CJ, Andrade EL, Meira Junior W, Acúrcio FA, et al. A construção da base nacional de dados em Terapia Renal Substitutiva (TRS) centrada no indivíduo: relacionamento dos registros de óbitos pelo subsistema de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (Apac/SIA/SUS) e pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) – Brasil, 2000-2004 . Epidemiol Serv Saúde.

2009;18(2):107-20.

15. Moura L, Schmidt MI, Duncan BB, Rosa RS, Malta DC, Stevens A, et al. Monitoramento da doença renal crônica terminal pelo subsistema de Procedimentos de Alta Complexidade - APAC- Brasil, 2000 a 2006. Epidemiol Serv Saúde. 2009;18(2):121-31.

16. Cherchiglia ML, Gomes IC, Alvares J, Júnior AG, Acúrcio FA, Andrade EI, et al. Determinantes dos gastos com diálise no Sistema único de Saúde, Brasil, 2000 a 2004. Cad Saúde Pública. 2010;26(8):1627-41.

17. Sesso R, Lopes AA, Thomé FS, Bevilacqua JL, Junior JE, Lugon J. Relatório do Censo de Diálise, 2008. J Bras Nefrol. 2008;30(4):233-8.

18. United States Renal Data System. 2006 USRDS Annual Data Report. Bethesda, MD: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2006.

478 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):478-84.

Artigo Original

Banho quente de aspersão, exercícios perineais com bola suíça e dor no trabalho de partoWarm shower aspersion, perineal exercises with Swiss ball and pain in laborMárcia Barbieri1

Angelita José Henrique1

Frederico Molina Chors3

Nathália de Lira Maia4

Maria Cristina Gabrielloni1

Autor correspondenteAngelita José HenriqueRua Napoleão de Barros, 754, Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil. CEP: [email protected]

1Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 3Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 4Maternidade Pro Matre Paulista, São Paulo, SP, Brasil.Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

Resumo Objetivo: Avaliar de forma isolada e combinada a utilização do banho quente de aspersão e exercícios perineais realizados com bola suíça durante o trabalho de parto e a percepção da dor. Métodos: Estudo clínico experimental ou de intervenção, randomizado. Foram recrutadas 15 parturientes de baixo risco obstétrico que aceitaram utilizar intervenções não farmacológicas para alívio da dor e questionadas sobre a percepção dolorosa, utilizando a aplicação da escala analógica visual. Resultados: Quando as intervenções em estudo foram associadas a diminuição da dor foi significativa. Não houve diferença significativa no escore de dor, quando as intervenções foram isoladas. Conclusão: Os resultados indicam que a utilização associada dos métodos não farmacológicos para alívio da dor, banho quente de aspersão e exercícios perineais com a bola suíça durante a fase de dilatação está relacionada com a redução da dor da parturiente e promoção do conforto materno, quando associados.

Abstract Objective: To evaluate, in an isolated and combined manner, the use of warm aspersion bath and perineal exercises performed with Swiss ball during labor, facing pain perception. Methods: This is a clinical or intervention study. We recruited 15 pregnant women at low obstetric risk who accepted the use of non-pharmacological interventions for pain relief and who also accepted being questioned about their perception of pain using a visual analogue scale. Results: When the interventions studied were associated, pain reduction was significant. There was no significant difference in pain scores, when interventions were isolated. Conclusion: The results indicate that the associated use of non-pharmacological methods for pain relief, warm aspersion bath and perineal exercises with the Swiss ball during the dilation phase is related to the reduction of pain and promotion of the parturient’s comfort when associated.

Registro de Ensaios Clínicos: The Universal Trial Number (UTN) is U1111-1142-1103 (Protocolo)

DescritoresEnfermagem obstétrica; Cuidados de enfermagem; Pesquisa em enfermagem clínica; Dor do parto; Hidroterapia; Terapia por exercício; Banhos

KeywordsObstetrical nursing; Nursing care; Clinical nursing research; Labor pain; Hydrotherapy; Exercise therapy; Baths

Submetido 25 de Setembro de 2013


479Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):478-84.

Barbieri M, Henrique AJ, Chors FM, Maia NL, Gabrielloni MC

Introdução

A dor do trabalho de parto é interpretada sob di-ferentes formas pelas mulheres, sendo influenciada por diversos fatores como cultura, historia familiar, ansiedade, medo e experiência anterior ou ainda grupo social a que pertencem. Uma importante contribuição na assistência à parturiente é propor-cionar condições para que esta possa suportar a dor e o desconforto gerado pelas contrações uterinas du-rante o processo da parturição.

A utilização do banho quente de aspersão e exer-cícios perineais com a bola suíça constituem métodos não farmacológicos para alívio da dor no trabalho de parto, muito utilizados em nosso meio com o objetivo de promover o relaxamento e o conforto materno, au-xiliar na progressão da evolução do trabalho de parto e diminuir o uso de analgesia contribuindo, assim, para a construção de um modelo de atenção obstétrica. São métodos que podem ser utilizados na prática obstétrica de forma isolada ou combinada.(1-3)

O banho quente é uma estratégia não invasiva de estimulação cutânea de calor superficial que as-sociado a intensidade e tempo de aplicação produz efeito local, regional e geral, razão pela qual é con-siderado tratamento complementar e alternativo na prática obstétrica. Realizado a uma temperatura média de 37ºC, está positivamente associado com o alívio da dor e ansiedade durante o trabalho de parto com redução dos níveis dos hormônios neu-roendócrinos relacionados ao estresse, melhora no padrão das contrações e consequente correção da distócia uterina.(1,4)

O uso da bola suíça no trabalho de parto, obje-to de borracha, inflável sob pressão, muito utilizada em sessões de fisioterapia para terapia física e neuro tratamento, permite a adoção da posição vertical, sentada e com um discreto balanceio pélvico, traba-lha os músculos do assoalho pélvico, em especial o levantador do anus e o pubococcigeo, além da fáscia da pelve. A parturiente terá liberdade de movimen-tos, fará exercícios perineais e como resultado esta-rá participando ativamente no processo do parto e nascimento uma vez que poderá facilitar a descida e a rotação da apresentação fetal. Estudos revelam que há melhora na circulação sanguínea uterina, tornan-

do as contrações mais eficazes auxiliando também na dilatação cervical.(2,5)

A dilatação cervical é um parâmetro que pode ser utilizado para avaliação da dor e a adoção de al-gum método de alívio. Sendo considerada dor leve quando menor que 5 cm e dor moderada a severa quando maior que 5 cm.(6)

A dor durante o primeiro estágio do trabalho de parto está relacionada aos estímulos nociceptivos transmitidos pelas fibras A-delta e C das estruturas pélvicas de origem tanto visceral quanto somática, relacionadas à cérvice uterina, vagina e músculos do períneo. À medida que o trabalho de parto progride os impulsos dolorosos são transmitidos desde T10, no seu início, até S4, no final, quando a dor se torna mais intensa e mais difusa, o que justifica sua pro-gressão, formando uma curva ascendente à medida que se aproxima do período expulsivo.(6)

A utilização da escala analógica visual (EAV) auxilia na aferição ou mensuração da intensida-de da dor referida pela parturiente, sendo esta descrita como adequada para avaliar dor aguda e também ser considerada um método para expres-sar dor severa.(7-10)

A dor tem uma importante função biológica, si-nalizando algum distúrbio no organismo, porém, é defendida por adeptos ao parto natural como função de relevância para o bem estar emocional materno e desenvolvimento psicofisiológico do recém-nasci-do. Entretanto, quando prolongada, pode ter efeitos deletérios sobre o binômio, intensificando respostas do organismo ao estresse, alterações neuroendócrinas e metabólicas que podem ter consequências sobre a ventilação, circulação e equilíbrio acidobásico.(6)

Considerando a importância do emprego de in-tervenções que contribuam para o alívio da dor no trabalho de parto a fim de colaborar com mudanças de atitudes e comportamentos não intervencionistas e desta forma incentivar o parto normal inserindo-se nos programas e políticas governamentais no que se refere a assistência ao parto em nosso país este estudo tem como objetivo avaliar de forma isolada e combinada a utilização do banho quente de asper-são e exercícios perineais realizados com bola suíça, durante o trabalho de parto frente a percepção da dor referida pela parturiente.

480 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):478-84.

Banho quente de aspersão, exercícios perineais com bola suíça e dor no trabalho de parto

O objetivo de estudo foi avaliar de forma isolada e combinada a utilização do banho quente de asper-são e exercícios perineais realizados com bola suíça durante o trabalho de parto e a percepção da dor.

Métodos

Trata-se de estudo clínico experimental ou de inter-venção, randomizado e cego onde utilizou-se o de-senho pré-teste e pós-teste, com medidas repetidas. Foram recrutadas 15 parturientes de baixo risco obs-tétrico que aceitaram realizar intervenções não far-macológicas para alívio da dor e questionadas sobre a percepção dolorosa, utilizando-se para este fim a apli-cação da escala analógica visual (EAV). O estudo foi realizado na cidade de São Paulo, em um centro de parto normal intra-hospitalar vinculado ao Sistema Único de Saúde, assistido por enfermeiras obstetras, com suporte de equipe médica. A coleta de dados ocorreu nos meses de março e abril de 2010.

Como critérios de inclusão: a ausência de pa-tologias clínicas e/ou obstétricas, realização de, ao menos, seis consultas pré–natal, estar na fase ativa do trabalho de parto, isto é, duas a três contrações uterinas eficientes em dez minutos e dilatação cer-vical mínima de três centímetros, idade gestacional entre 37 e 42 semanas completas, calculada pela data da última menstruação e/ou pelo resultado da ultrassonografia precoce (até 20ª semana), gestação com feto único, vivo em apresentação cefálica fleti-da, manifestação de escore de dor até cinco na escala visual analógica no processo de randomização.

Os critérios de exclusão foram: indicação de parto cesáreo no momento da internação, presença de analgesia durante o trabalho de parto.

Para a randomização as intervenções foram iden-tificadas de 1 a 15, compondo três grupos de cinco pacientes de forma aleatória. As parturientes do grupo 1 receberam como intervenção não farmacológica ba-nho de aspersão com água quente, as do grupo 2 exer-cício perineal com bola suíça e as do grupo 3 ambas as intervenções banho e bola simultaneamente.

O banho realizado a uma temperatura de 37o C, temperatura medida com termômetro digital a pro-va d’água, marca akso, foi realizado na posição esco-

lhida pela parturiente, sentada ou em pé, com jato direcionado à região lombossacra durante 30 minu-tos. O exercício perineal com a bola suíça de 65 cm de diâmetro foi realizado com a parturiente sentada, pernas flexionadas em 90o, executando movimentos de propulsão e rotação durante 30 minutos. As in-tervenções combinadas foram o banho quente de aspersão direcionado à região lombosacra, sentada sobre a bola suíça com perna flexionada em ângulo de 90o, realizando movimentos de rotação e propul-são pélvica durante o mesmo período.

A Escala Analógica Visual de Dor (EAV) é um instrumento de aferição da intensidade de dor utilizada antes e uma hora após a intervenção. Esta consiste em uma régua de 10 cm pontuada de 0 a 10, onde 0 encontra-se localizado na ex-trema esquerda representa ausência total de dor e 10 na extrema direita representa dor máxima suportável pelo indivíduo. Nesta escala é possível quantificar dor leve/moderada variando do score 0-5 e dor moderada a severa do score 5-10, con-forme preconiza a International Association for the Study of Pain.(10)

O cálculo foi realizado entre as amostras pa-readas e os dados obtidos foram analisados estatis-ticamente com teste t, teste paramétrico destinado a analisar a diferença estatística entre amostras de-pendentes e do mesmo tamanho, onde cada indiví-duo é seu próprio controle (antes e depois). Neste caso os dados devem ser medidos a nível intervalar ou de razões. Este teste destina-se a pequenas amos-tras (N<31), mas pode também ser empregado para grandes amostras.

Assumiu-se nível de confiança de 95%. Para as variáveis numéricas foi apresentada medida de ten-dência central (mediana) e os valores em quartis. Como os dados apresentam uma distribuição não normal, utilizou-se o teste de Wilcoxon para avaliar se os grupos possuíam dados similares.

Para avaliar o comportamento da dor, foi reali-zada análise de correlação, onde valores mais próxi-mos a um indicam grande correlação, e valores pró-ximos a zero, correlação ruim ou inexistente.


481Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):478-84.


Tabela 1. Descrição dos Scores de dor entre os momentos antes e após as intervenções

Momentos Casos Mínimo 25% Mediana 75% Máximo z p-value

3,00764 0,0026

Antes 15 8 9 10 10 10

Após 1 hora 15 5 7 8 9 10

Tabela 2. Descrição dos Scores de dor para as intervenções não farmacológicas

Intervenção Casos Mínimo 25% Mediana 75% Máximo z p-value

Banho quente -1,44842 0,1475

Antes 5 9 9 10 10 10

Após 1 hora 5 6 6,5 9 9,5 10

Bola Suíça -1,09545 0,2733

Antes 5 8 8,5 10 10 10

Após 1 h 5 7 7,5 9 9,5 10

Banho quente e Bola Suíça -2,43193 0,0150

Antes 5 8 8,5 9 10 10

Após 1 h 5 5 5,5 7 7,5 8

Resultados

A análise da descrição dos scores de dor informados pelas parturientes antes e após as intervenções indi-cam que houve diminuição significativa desta entre os dois momentos (p-value=0,0026) (Tabela 1).

Quando utilizada a intervenção isoladamen-te, os valores indicam que não houve diferença significativa no score de dor entre os momentos para a terapia de banho quente (p-value=0,1475). Porém, pode ser observado que dentre as três in-tervenções, os valores de p são mais baixos quan-do estão relacionados com o uso do banho quente de forma isolada (Tabela 2).

Quando utilizada a intervenção exercício sen-tada sobre a bola suíça isoladamente os valores in-dicam que não houve diminuição significativa do score de dor entre os momentos para a terapia de exercício com bola (p-value=0,2733).

Quando associadas as duas intervenções banho quente de aspersão sentada sobre a bola suíça os va-lores revelam que houve diminuição significativa do score de dor entre os momentos antes e após a tera-pia (p-value=0,0150).

Discussão

As opções não farmacológicas para alívio da dor duran-te o trabalho de parto são diversas, como banho quen-te, exercícios perineais com bola suíça, exercícios de res-piração, relaxamento, massagem, acupuntura, eletroes-timulação, injeção subcutânea de água destilada, entre outros. Estas práticas oferecem conforto e possibilitam a liberdade de escolha por parte das parturientes.(3)

Para a Organização Mundial da Saúde é es-sencial que métodos não farmacológicos para o alívio da dor sejam utilizados por serem seguros e menos invasivos.(11)

O estudo demonstrou que a utilização de inter-venções não farmacológicas para alívio da dor du-rante o trabalho de parto, reduziu significativamen-te o score de dor das parturientes (p=0,0026).

Ao serem analisadas separadamente as interven-ções banho quente de aspersão e exercício perineal com a bola suíça não houve diferença significante (p= 0,1475 e p=0,2733, respectivamente). Porém, quando utilizadas em conjunto mostraram signi-ficância, com redução importante do score de dor (p=0,0150).

482 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):478-84.


Os valores encontrados sugerem que a utilização do banho quente de aspersão é mais efetivo para a redução da dor quando comparada ao uso da bola suíça de forma isolada. Porém, quando houve a associação dos métodos observou-se ser um modo mais eficiente e eficaz na redução da dor (p= 0,1475; p=0,2733; p=0,0150, respectivamente).

O banho quente quer seja de aspersão ou imer-são, é um método muito utilizado para a assistência ao processo de parturição. Favorece a atenção obsté-trica que possibilita reflexão crítica sobre o modelo intervencionista.(12)

A ação potencial da hidroterapia é reverter os efei-tos negativos como ansiedade e dor no trabalho de par-to promovendo resposta de relaxamento, deprimindo o sistema nervoso simpático ocorrendo, como conse-quência, decréscimo dos níveis de catecolamina.(13)

De modo geral, a intervenção do banho quente é muito bem aceita pelas mulheres em trabalho de parto, como demonstrado em estudo realizado na Bélgica com 110 parturientes, das quais 90% soli-citou repetição da intervenção na sua fase ativa.(14)

No estudo brasileiro realizado no Rio Grande do Norte com mulheres internadas em Unidade de Parto Humanizado que receberam igualmente intervenções não farmacológicas durante a fase ativa do trabalho de parto, como exercício respiratório, relaxamento mus-cular, massagem lombossacra de modo combinado e banho de aspersão de forma isolada, ao comparar as médias de intensidade da dor antes e após as interven-ções, verificou-se efetividade no seu alívio.(9)

Em nosso meio, estudo randomizado com 108 parturientes mostrou igualmente que o banho quente é uma boa opção para oferecer alívio da dor sem interferir na progressão do trabalho de parto ou nas condições do neonato.(15)

Na revisão sistemática com 3.146 parturientes que utilizaram o banho quente, sugeriu que esta prá-tica reduz o emprego de analgesia peridural e não oferece efeitos adversos para a parturiente e o feto.(3)

A utilização do banho quente durante o trabalho de parto promove o relaxamento e diminui a dor, an-siedade e parâmetros relacionados ao estresse, sem os riscos causados por outros tratamentos.(1,13-15)

Explica-se este fenômeno pelo fato do estimulo da dor atravessar os receptores da coluna vertebral

para o cérebro onde ocorre a resposta de modo dire-to. Os sinais gerados pelo banho quente estimulam os termorreceptores da epiderme alcançam o cére-bro mais rápido que os enviados pelos receptores da dor, bloqueando de maneira efetiva a transmissão, desta forma, a percepção da dor. O calor acentua a circulação sanguínea acalmando o stress induzi-do pelas contrações, em contato com alguns tecidos melhora o metabolismo e a elasticidade diminuindo o limiar de dor.(16)

Estudo sobre os efeitos da terapia com banho quente revelou que a ansiedade diminuiu significa-tivamente no grupo como um todo. Porém, houve maior redução da dor no grupo de mulheres com níveis basais maior de 5 em comparação com as mu-lheres com níveis basais menor que este valor. Esta redução foi espelhada nos níveis séricos do hormô-nio cortisol. A comparação dos níveis basais de dor e níveis plasmáticos de cortisol em mulheres com al-tos níveis de dor subjetiva sugere forte relação entre a dor e o estresse causado por esta. Desta forma, a terapia com banho quente pode ser altamente eficaz para proporcionar alívio do estresse.(1)

Outro benefício do uso do banho quente é em relação ao tempo da duração do trabalho de parto. Alguns pesquisadores sugerem a hipótese de sua uti-lização abreviar o trabalho de parto. No estudo rea-lizado com 160 parturientes, o grupo controle foi constituído por 72 mulheres e o experimental por 88 com cérvico dilatação de 5 centímetros no início do estudo, para ambos os grupos, verificou-se velo-cidade significativamente maior de dilatação cervi-cal entre as mulheres que fizeram esta intervenção (2,5 cm/ hora) quando comparadas com aquelas que não utilizaram o banho quente (1,2 cm/hora), sem que houvesse diferença estatística na duração total do trabalho de parto.(17)

Corroborando com este resultado, estudo reali-zado por enfermeiras obstetras de Taiwan com grupo experimental e controle utilizando o banho de asper-são a uma temperatura de 37ºC no primeiro estágio do trabalho de parto revela que houve redução signi-ficativa da sua duração, vindo de encontro a outros estudos internacionais utilizando igual estratégia.(16)

Outra prática de conforto muito utilizada é a bola suíça, considerada uma alternativa de liberdade

483Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):478-84.


postural e participação ativa da mulher durante o trabalho de parto.

O estudo revela que o uso isolado da bola suíça não mostrou resultados significantes, no entanto quando utilizada de forma combinada com o banho, houve redução significante o score de dor, diminuindo, desta forma, o estresse e a ansiedade da parturiente.

A bola suíça é uma ferramenta adjuvante como es-tratégia de redução da dor e favorece a evolução do tra-balho de parto. Exercícios com a bola suíça demons-traram eficácia significativa na redução da dor e evolu-ção durante o trabalho de parto. Porém, seu emprego como método não farmacológico na prática obstétrica é, muitas vezes, embasado na observação empírica dos resultados, uma vez que ainda faltam estudos clínicos que fundamentem sua utilização.(18,19)

Estudo realizado por enfermeiras obstetras que pesquisaram a utilização da bola suíça durante o tra-balho de parto em 35 instituições cadastradas no Sistema Único de Saúde do Município de São Paulo mostrou que 100% dos centros de parto normal e 40% dos centros obstétricos utilizaram este recur-so como método de assistência obstétrica durante a fase de dilatação. Esta pesquisa mostrou ainda que a utilização da bola suíça na fase ativa do trabalho de parto é mais efetiva, podendo abreviar o período de dilatação.(2)

A assistência prestada pela enfermeira obstetra é um fator importante, pois propicia a utilização de práticas não intervencionistas e não medicamento-sas durante a condução do trabalho de parto e aten-ção à situação de dor da parturiente.

Os métodos adotados por enfermeiras durante o trabalho de parto favorecem a redução do estres-se materno e atuam como coadjuvantes da fisiolo-gia da posição vertical em relação à posição supina, uma vez que esta posição pode estar relacionada com a deficiente circulação sanguínea, causando hipotensão arterial, alterações da circulação uterina com comprometimento do padrão das contrações tornando-as ineficientes levando a distócia uterina e possível sofrimento fetal, aumentando as chances de parto operatório.(1,2)

A explicação para os benefícios obtidos com o uso da bola no trabalho de parto, encontra-se no fato da posição vertical permitir que a força da gra-

vidade associada ao adequado alinhamento do eixo fetal com a bacia materna, favoreça a descida e a progressão fetal no canal de parto. Neste sentido, os efeitos da posição e movimentação materna du-rante o trabalho de parto podem relacionar com a diminuição da dor na região lombar, facilitar a circulação materno-fetal, aumentar a intensidade das contrações uterinas, diminuir a duração do tra-balho de parto, auxiliar na descida e insinuação da apresentação fetal como também diminuir as taxas de trauma perineal e episiotomia. Nesse contexto, o emprego da bola suíça permite à mulher assumir diferentes posições.(19,20)

Conclusão

O estudo permite concluir que a utilização de in-tervenções não farmacológicas para alívio da dor durante a fase ativa do trabalho de parto, como o banho de aspersão de forma isolada e o uso deste com a bola suíça de forma combinada reduziu o score de dor referido pelas parturientes, promoveu o relaxamento e a diminuição da ansiedade.

Ambas as estratégias mostraram-se como práti-cas seguras, promoveram o conforto e bem estar às parturientes e seu uso deve ser estimulado.

Agradecimentos Pesquisa realizada com o apoio da Fundação de Am-paro à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP, processo 2012/09040-2.

ColaboraçõesBarbieri M contribuiu com a concepção do projeto, análise, interpretação dos dados, revisão crítica rele-vante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada. Henrique AJ colaborou com a concepção do projeto, redação do artigo e revi-são crítica relevante do conteúdo intelectual. Chors FM participou da análise do projeto e interpretação dos dados. Maia NL cooperou com a concepção do projeto e interpretação dos dados. Gabrielloni MC contribuiu com a concepção do projeto, análise e interpretação dos dados e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual.

484 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):478-84.


Referências

1. Benfield RD, Hortobágyi T, Tanner CJ, Swanson M, Heitkemper MM, Newton ER. The effects of hydrotherapy on anxiety, pain, neuroendocrine responses and contraction dynamics during labor. Biol Res Nurs. 2010;12(1):28-36.

2. Mota e Silva L, Oliveira SM, Silva FM, Alvarenga MB. [Using the swiss ball in labor]. Acta Paul Enferm. 2011;24(5):656-62. Portuguese

3. Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD000111.

4. Mackey MM. Use of water in labor and birth. Clin Obstet Gynecol. 2001;44(4):733-49.

5. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD003934. Review.

6. Alves Neto O. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. p. 858-66.

7. Hajiamini Z, Masoud SN, Ebadi A, Mahboubh A, Matin AA. Comparing the effects of ice massage and acupressure on labor pain reduction. Complement Ther Clin Pract. 2012;(3):169-72.

8. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Acad Emerg Med. 2001;12(8):1153-7.

9. Davim RM, Torres GV, Dantas JC. [Effectiveness of non-pharmacological strategies in relieving labor pain]. Rev Esc Enferm Usp. 2009; 2(43):438-45. Portuguese.

10. International Association for the Study of Pain (IASP). Faces pain scale. [Internet]. [cited 2012 Mar 1]. Available from: http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/

FacesPainScaleRevised/default.htm

11. Organização Mundial da Saúde (OMS). Assistência ao parto normal: um guia prático. Brasília: OPS/USAID; 1996.

12. Lobo SF, Oliveira SM, Schneck CA, Silva FM, Bonadio IC, Riesco ML. [Maternal and perinatal outcomes of an alongside hospital birth center in the city of São Paulo, Brazil]. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(3):812-8. Portuguese.

13. Benfield RD, Herman J, Katz VL, Wilson SP, Davis JM. Hydrotherapy in labor. Res Nurs Health. 2001;24(1):57-67.

14. Cammu H, Clasen K, Van Wettere L, Derde MP. ‘To bathe or not to bathe’ during the first stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994;73(6): 468-72.

15. Silva FM, Oliveira SM, Nobre MR. A randomised controlled trial evaluating the effect of immersion bath on labour pain. Midwifery. 2009;25(3): 223-36.

16. Lee SL, Liu SY, Lu YY, Gau ML. Efficacy of warm showers on labor pain and birth experiences during the first labor stage. JOGN Nurs. 2013;42(1):19-28.

17. Ohlsson G, Buchhave P, Leandersson U, Nordström L, Rydhström H, Sjölin I. Warm tub bathing during labor: maternal and neonatal effects. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80(4):311-4.

18. Gau ML, Chang CY, Tian SH, Lin KC. Effects of birth ball exercise on pain and self-efficacy during childbirth: a randomised controlled trial in Taiwan. Midwifery. 2011;27(6): 93-300.

19. Zwelling E. Overcoming the challenges: maternal movement and positioning to facilitate labor progress. MCN Am J Matern Child Nurs. 2010;35(2):72-80.

20. Jakubek MD. Stability balls: reviewing the literature regarding their use and effectiveness. Strength Cond J. 2007; 29(5):58-63.

485Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):485-91.

Artigo Original

Contaminação por fungos antes e após limpeza e desinfecção de colchões hospitalares

Fungal contamination of hospital mattresses before and following cleaning and disinfection

Francine da Silva e Lima de Fernando1

Adriano Menis Ferreira2

Tatiana Elias Colombo3

Fernando Gôngora Rubio4

Margarete Teresa Gottardo de Almeida4

Autor correspondenteMargarete Teresa Gottardo de Almeida Av. Brigadeiro Faria Lima, 5641,São José do Rio Preto, SP, Brasil.CEP [email protected]

1Centro Universitário de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil.2Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Três Lagoas, MS, Brasil.3Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, São José do Rio Preto, SP, Brasil.4Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil.Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

ResumoObjetivo: Verificar se existe contaminação por fungos antes e após limpeza e desinfecção terminal de colchões hospitalares utilizados por portadores de candidemia.Métodos: Estudo transversal que investigou 25 colchões de diferentes unidades hospitalares e utilizados por pacientes com candidemia, confirmados por hemocultura. Utilizou-se amostragem por conveniência. Após crescimento em Ágar Sabouraud Dextrose as leveduras isoladas foram identificadas pelas características macroscópicas, microscópicas e fisiológicas.Resultados: Totalizou-se 15 (60%) colchões contaminados com Candida spp. Desse total, 10 (66,7%) e cinco (33,3%) corresponderam respectivamente à coleta antes e após a desinfecção dos colchões, sendo que a espécie mais frequentemente isolada foi Candida parapsilosis.Conclusão: Considerando que a metade dos colchões permaneceram contaminados após o processo de limpeza e desinfecção, pode-se inferir sobre o risco destes atuarem como reservatórios secundários na cadeia de infecção.

AbstractObjective: To verify the existence of fungal contamination prior to and following the cleaning and disinfection process of hospital mattresses used by patients with Candidemia.Methods: Cross-sectional study analyzing 25 mattresses used by patients with Candidemia confirmed by blood culture from different hospital wards. The study made use of convenience samples. After growing the samples in an Agar Sabouraud Dextrose environment, isolated yeasts were identified by macroscopic, microscopic and physiologic characteristics.Results: Analyses showed 15 (60%) mattresses contaminated by Candida spp. From these, 10 (66.7%) and five (33.3%) mattresses corresponded respectively to the collection prior to and following disinfection, with Candida parapsilosis being the isolated species with the highest frequency.Conclusion: Considering that half of the mattresses remained contaminated after cleaning and disinfection, there is a risk that these mattresses may act as potential secondary reservoirs in the infection chain.

DescritoresDesinfecção; Auditoria de enfermagem; Enfermagem prática; Contaminação de

equipamentos; Leitos/microbiologia; Candidemia; Fungos/isolamento &

purificação

KeywordsDisinfection; Nursing audit; Nursing, practical; Equipment contamination;

Beds/microbiology; Candidemia; Fungi/isolation & purification

Submetido25 de Setembro de 2013


486 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):485-91.


Introdução

Há evidências na literatura de que superfícies ambientais contaminadas com microrganismos podem contribuir para a transmissão desses agentes patógenos quando associados aos cuida-dos de saúde. Essas superfícies desempenham um papel significante na ocorrência da transmissão cruzada, pois atuam como fontes constantes de contaminação, inclusive para as mãos dos traba-lhadores da área de saúde. Estudos demonstram que a ocupação de ambientes com pacientes in-fectados ou colonizados com Enterococcus resis-tentes a vancomicina (VRE), Staphylococcus au-reus resistente à meticilina (MRSA), Acinetobac-ter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Norovi-rus e Clostridium difficile, é fator de risco para manutenção da colonização ou infecção destes pacientes, ou transferência para outros. De fato, quando a limpeza e desinfecção das superfícies não atingiram seu objetivo, àqueles que ocupa-rão o mesmo ambiente, estarão em risco.(1,2)

Ressalta-se que a limpeza terminal é aquela realizada em todos os componentes físicos que circunda e são utilizados direta ou indiretamente na assistência ao paciente. Este procedimento é indicado quando o mesmo desocupa o leito por motivo de alta, óbito, transferência, período de hospitalização maior que sete dias e nos casos de término de isolamento.(2-5)

Diversos procedimentos físicos e químicos são utilizados para este fim. Publicação do gover-no brasileiro, indicam princípios ativos fenólicos ou compostos orgânicos e inorgânicos liberado-res de cloro ativo, ou princípios quaternários de amônio ou de álcoois, ou outros que atendam à legislação específica.(6) O mesmo documento indica o monopersulfato de potássio, como al-ternativa desinfetante de amplo espectro para su-perfícies fixas, uma vez que é não corrosivo para metais; de ação bactericida, fungicida e viruscida em 10 minutos de exposição mesmo na presen-ça de matéria orgânica. Após diluição, a solução adquire coloração rosa que indica que o produto está ativo, portanto, enquanto a solução perma-necer rosa está viável até o prazo de sete dias.

O ambiente e objetos em torno do paciente se contaminam com microrganismos, incluindo os multirresistentes.(7) Dos objetos que permanecem próximo ao paciente, o colchão é o que tem maior contato com o corpo, podendo servir também de reservatório e/ou fonte para sujidade orgânica e/ou inorgânica e para microrganismos responsáveis por infecções, inclusive fungos.(4,5) No entanto, os estudos analisados, nesta pesquisa, avaliaram a mi-crobiota dos colchões enfatizando a identificação de grupos bacterianos(4-6,8-11) e não fungos, os quais re-presentam igualmente ameaça à saúde.(5-12)

Destaca-se que, o número de doenças fúngi-cas tem aumentado nos últimos anos e neste sen-tido, a infecção da corrente sanguínea causada por fungos (candidemia) vem sendo considerada a quarta causa de sepse, segundo dados do Noso-comial Infection Surveillance System. Sendo que, a maioria destas, é causada por espécies de levedu-ras do gênero Candida resultando em substancial morbidade e mortalidade.(12)

A incidência de candidemia aumentou ao lon-go das últimas duas décadas, em várias partes do mundo e em diferentes ambientes de assistência à saúde, principalmente devido a um aumento da utilização de práticas terapêuticas agressivas, como exemplo, o uso de quimioterapia intensiva para tratamento de malignidades hematológicas, transplantes, e internação na unidade de cuida-dos intensivo (UCI), e, em menor escala, a utili-zação de agentes imunossupressores para o trata-mento de doenças autoimunes dentre outras, e, até mesmo, para o prolongamento da vida, o que criaram uma população anteriormente inexisten-te de indivíduos imunocomprometidos.(12)

A alta rotatividade dos leitos hospitalares, por vezes, pode comprometer a execução eficiente de protocolos padrões de desinfecção. Neste sentido, a frequente investigação microbiológica, deve se constituir como prática de avaliação da qualidade dos serviços, detectando inconformidades e possibi-litando a correção de processos a fim de minimizar a ocorrência de infecção hospitalar.

Neste contexto, o objetivo desse estudo foi verificar se existe contaminação por fungos an-tes e após limpeza e desinfecção terminal de col-

487Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):485-91.

Fernando FS, Ferreira AM, Colombo TE, Rubio FG, Almeida MT

chões hospitalares utilizados por portadores de candidemia.

Métodos

Trata-se de estudo descritivo, realizado em um hos-pital terciário geral, privado, de alta complexidade, localizado no interior do Estado de São Paulo, Re-gião sudeste do Brasil. Para execução do mesmo, obteve-se autorização das instâncias administrativas. Consideraram-se como origem das amostras, leitos de diferentes áreas hospitalares como Unidade de Terapia Intensiva Geral, Pediátrica e Enfermarias.

Realizou-se amostragem por conveniência e foram incluídos na amostra colchões de pacientes portadores de candidemia no período de agosto de 2007 a outubro de 2009; triados pelo Comitê de Infecção Hospitalar e confirmados por hemocultura, em sistema automa-tizado (Becton Dickinson BACTEC™ 9240); colchões confeccionados em espuma de poliuretano e revestidos de napa (courvin), impermeável, com as seguintes di-mensões, 188x88x12cm e colchões cuja limpeza e de-sinfecção foram realizadas pela mesma equipe do Ser-viço de Higienização e Limpeza Hospitalar contratada pela instituição. De agosto de 2007 a outubro de 2009, 25 colchões fizeram parte da amostra e foram coletadas culturas microbiológicas, antes e após a limpeza/desin-fecção terminal.

Após a desocupação dos leitos, as amostras fo-ram coletadas a partir de swabs estéreis umedecidos em solução salina 0,85% esterilizada, por rolamento em cinco quadrantes em três áreas (superior, média e inferior) da superfície em contato com o paciente, e, imediatamente depositado em frasco contendo caldo Sabouraud Dextrose (DIFCO™).

Para limpeza e desinfecção dos leitos utilizou-se so-lução de monopersulfato de potássio, umedecendo, por imersão, um pano tipo Microfibra 40x30cm, compos-to de 80% poliéster e 20% nylon (poliamida). Destaca-se que essa microfibra pode ser processada e reutilizada por diversas vezes de acordo com o fabricante. A rotina estabelecida no referido hospital para limpeza/desinfec-ção de colchões era realizá-la em sentido unidirecional, ou seja, da parte superior para parte inferior e secagem natural dos mesmos.

Todo o material coletado foi processado foi ime-diatamente processado no laboratório por meio da semeadura em placas de Ágar Sabouraud Dextrose (DIFCO™) e CHROMagar™ Candida (CHRO-Magar, Paris, França), ambos mantidos em estufa a 30°C por 96h. As leveduras foram isoladas e identi-ficadas pelas características macroscópica, microscó-picas e fisiológicas.

Os dados coletados foram submetidos à análi-se estatística descritiva, mediante cálculos de fre-quência absoluta e relativa por meio do software Microsoft Excel® 2007.

Resultados

A distribuição dos isolados clínicos mostrou que Candida albicans foi a espécie prevalente com 12 casos (46%), seguida por seis (27%) Candida parap-silosis, quatro (15%) Candida tropicalis, dois (8%) Candida orthopsilosis e um (4%) Candida glabrata.

Constatou se que dos 25 colchões, houve cres-cimento de espécies de Candida em 15 (60,0%), sendo 10 (66,7%) antes e cinco (33,3%) depois da limpeza/desinfecção. A tabela 1 demonstra que após esse processo se mantiveram, ainda, presentes nos colchões, fungos em todas as unidades avaliadas, ex-ceto para Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.

Dos 25 colchões avaliados antes do processo de limpeza/desinfecção, foram as enfermarias que tive-ram maior quantidade de colchões contaminados com fungos. Após o processo houve redução da contamina-ção dos mesmos para todas as unidades, com destaque para a Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica que não ocorreu recuperação de fungos. Ainda, verificou-se, considerando todas as unidades, que antes da limpeza/desinfecção em 15(60%) colchões não se recuperou es-pécies de Candida não-albicans.

Após o processo de limpeza/desinfecção houve negatividade apenas para dois colchões, sendo um da Enfermaria (Cândida glabrata) e um da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (Cândida parapsilosis). Para os demais colchões das unidades, ou o estado de con-taminação diminuiu ou se manteve, predominando as espécies de Cândida parapsilosis e Cândida guilliermon-dii, respectivamente.

488 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):485-91.


Discussão

As limitações dos resultados deste estudo estão rela-cionadas a alguns fatores que merecem ser descritos. O desenho transversal, que não permite o estabele-cimento de relações causais, ou seja, não há como afirmar que os fungos presentes nos colchões são os mesmos dos pacientes e vice-versa; considerou-se amostra de conveniência o que traz consequências na capacidade de generalização dos resultados; col-chão utilizado por paciente com candidemia, fato que pode ter influenciado na pequena amostra; os profissionais do serviço de higiene e limpeza conhe-ciam o objetivo do estudo, o que pode ter contri-buído para um efeito positivo do comportamento dos profissionais, ocasionando maior rigor no pro-cesso de desinfecção (efeito Hawthorne); e, por fim, não podemos afirmar que todos os colchões foram igualmente desinfetados seguindo a rotina estabe-lecida no serviço avaliado, principalmente porque mais de um profissional realizava esse procedimento e em diferentes unidades.

Vale destacar que os resultados obtidos nesta investigação, refletem a necessidade de uma reava-liação criteriosa do processo de desinfecção na ins-tituição investigada. Nesse sentido, alguns estudos trouxeram contribuições expressivas para a com-preensão da efetividade da limpeza e/ou desinfecção de colchões hospitalares e seu potencial como reser-vatório secundário de microrganismos epidemiolo-gicamente importantes.(5,8-10) Cabe destacar que, por vezes, as técnicas utilizadas no processo de limpeza e desinfecção dos colchões, não foram claramente descritas, ou divergem consideravelmente umas das

outras. Assim, os resultados dessas pesquisas, e, aos aqui obtidos, apontaram que o procedimento não estava sendo efetivo. Embora não valorizada nesta pesquisa a quantificação microbiana, a manutenção de leveduras antes e após a limpeza/desinfecção su-gere que o método atual não estava a contento.

Destaca-se, que as pesquisas apresentam vieses como a falta de descrições de alguns aspectos dos processos de limpeza/desinfecção, seja nos tipos de panos utilizados, a frequência de troca desses panos, o método de aplicação, fricção e o tempo de conta-to dos produtos, as diluições dos detergentes e/ou sabão utilizados, bem como sua substituição; mé-todos microbiológicos de colheita; processamentos das amostras e meios de culturas utilizados.

Embora o procedimento de limpeza/desinfecção seja adotado após treinamento padrão, parece não ser claro se o desempenho pessoal do profissional do Serviço de Higienização e Limpeza Hospitalar, o produto ou procedimento de desinfecção possam ter interferido com os resultados,(13) uma vez que, se esperaria negativação das culturas para maioria dos colchões analisados após desinfecção.

Nesse sentido, o presente estudo envolveu col-chões de diferentes unidades o que, de alguma forma, representou uma amostra heterogênea dos colchões do hospital. Há de se considerar também, embora não tenha sido objetivo desse estudo, inves-timentos relacionados ao aprimoramento de novas técnicas bem como investimento educacional per-manente para o pessoal do Serviço de Higienização e Limpeza Hospitalar.

Ressalta-se que, antes da limpeza/desinfecção, na maioria dos colchões 15(60%), não se recuperou

Tabela 1. Pesquisa por fungos conforme a procedência dos colchões

UnidadesPositivo Negativo Total

Antesn(%)

Depoisn(%)

Antesn(%)

Depoisn(%)

Antesn(%)

Depois n(%)

Enfermarias 7(28) 4(16) 6(24) 9(36) 13(52) 13(52)

UTI Geral 2(8) 1(4) 9(36) 10(40) 11(44) 11(44)

UTI Pediátrica 1(4) 0(0) 0(0) 1(4) 1(4) 1(4)

Total 10(40) 5(20) 15(60) 20(80) 25(100) 25(100)

Legenda: UTI Geral - Unidade de Terapia Intensiva Geral; UTI Ped - Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica

489Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):485-91.


espécies de Candida não-albicans, podendo inferir que o processo de limpeza/desinfecção pode variar de acordo com os ambientes mesmo que realizados por profissionais treinados.

No presente estudo, a limpeza realizada em sen-tido unidirecional, procedimento padrão da insti-tuição, ou seja, da cabeceira para os pés, visava eli-minar maior quantidade de microrganismos, evento não observado satisfatoriamente. Em contra parti-da, uma investigação demonstrou que essa forma de realizar a desinfecção de colchões foi menos eficaz na redução da contagem microbiana quando com-parada a movimentos circulares independentes do grau de contaminação.(10) Ainda, valoriza-se aqui a possibilidade das mãos e microfibras contaminadas favorecerem a dispersão dos fungos nos colchões.

Quanto à etiologia das infecções na corrente sanguínea, os dados encontrados corroboram com os estudos epidemiológicos, os quais demonstram a prevalência de Candida albicans, seguido de Can-dida não-albicans, tais como, Candida parapsilosis e Candida tropicalis.(14-18) Tais resultados se mostram similares aos encontrados na presente investigação, na qual houve persistência de três colchões hospita-lares contaminados com Candida parapsilosis depois da limpeza/desinfecção.

No geral, embora a espécie Candida albicans seja prevalente para os casos de candidemia, no ambiente hospitalar, há uma diversidade de es-pécies fúngicas. De fato, considerando todos os colchões avaliados, recuperou-se Cândida parap-silosis em 2 colchões, tanto antes quanto após a limpeza/desinfecção, e Cândida guilliermondii em sete e três colchões respectivamente, dados que di-feriram de outro estudo,(19) pois Trichosporon spp. foi a espécie comum. Assim, Cândida parapsilosis é normalmente encontrado na população pediátrica, ao passo que a incidência de Cândida glabrata au-menta com a idade.(12,14-15,20)

A espécie Cândida parapsilosis é encontrada frequentemente na pele, sendo de transmissão predominantemente exógena, principalmente pelas mãos de profissionais da saúde. Sua ocor-rência também é alta em crianças e recém-nasci-dos prematuros internados em unidades de tera-pia intensivas.(15,21)

Em vários países do mundo surgem problemas de resistência para espécies de leveduras, oriunda da utilização prévia de antimicrobianos de amplo es-pectro como fluconazol.(12,20) De fato, o uso exten-sivo deste fármaco tem impulsionado a ascensão de espécies não-albicans, evento registrado aqui com amostras de colchões.

Cabe destacar que a rotina de limpeza/desinfec-ção dos colchões na referida instituição hospitalar, seguia as recomendações do fabricante do pruduto desinfetante, quais sejam: borrifar a solução sobre a superfície ou utilizar pano umedecido na mesma, aguardar 10 minutos e enxugá-la, caso necessário, com um pano úmido ou seco ou toalha de papel. Ressalta-se uma relação direta entre a adequada distribuição e tempo de contato dos detergentes/desinfectantes sobre as superfícies, com o profissio-nal que os aplicam para obter um resultado satisfa-tório.(1) Dessa forma, não podemos afirmar que a permanência de Candida spp. nos colchões se deu pela ineficiência do produto desinfetante sobre uma superfície macia.(4) Portanto, em que pese a referida prática da utilização do desinfetante no hospital em questão, o tempo de contato real versus o tempo preconizado pelo fabricante pode não ter sido res-peitado em todos os casos. É descrito que o tempo de ação de 10 minutos nem sempre pode ser pra-ticável na assistência, particularmente nas unida-des de terapia intensiva e outras unidades de alta rotatividade.(22) Assim, muitas vezes um germicida altamente efetivo em 10 minutos, na prática poderá permanecer em uma superfície não mais do que 1 minuto devido à necessidade de utilização da mes-ma para a prestação da assistência.(22)

Diante dessa possibilidade, não há como des-considerar quais seriam outros fatores contribuintes para redução inadequada dos tipos de Candida spp. depois da desinfecção terminal dos colchões.(5,22) Neste sentido, devem ser considerados: qualidade e forma correta de utilização da microfibra indicado pelo fabricante; quantidade de lavagem e reutiliza-ção das mesmas; dobradura da microfibra durante o processo, a fim de expor outros lados limpos da microfibra em que pese o fenômeno da capilarida-de; quantidade de saneante utilizado para umedecer a microfibra; torção para retirar o excesso de de-

490 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):485-91.


sinfetante e força de fricção aplicada na superfície do colchão para realizar o processo de desinfecção; abrangência de toda a área a ser desinfetada, além de enxágue da microfibra durante o processo de limpe-za e desinfecção da superfície.(23)

Para o desempenho adequado das microfi-bras elas devem ser utilizadas úmidas,(23) fato que ocorreu nesta pesquisa. Entretanto, outros fato-res podem ter influenciado os resultados quando se considera a utilização desse material, confor-me descrito previamente.

Práticas relacionadas com o enxague, limpe-za, secagem e substituição dos panos utilizados para higienização de superfícies são cruciais, no entanto, há evidência de que esses panos não são substituídos tão frequentemente como deveriam.(23) Característica que pode, sem dúvida, contri-buir para ineficiência do processo de limpeza e desinfecção de superfícies e, ainda, ocasionar a contaminação cruzada de microrganismos.

Estudos realizados anteriormente,(5,8-11) com a finalidade de avaliar a condição microbiológica dos colchões, vêm ao encontro dos resultados obtidos nesta investigação, pois se constatou a permanência de microrganismos depois da desinfecção. A ma-nutenção de contaminação após à desinfecção dos colchões analisados pode ter acontecido por deslo-camento de Candida spp., no momento da aplica-ção da técnica de desinfecção, da área superior do colchão para inferior, além de outros fatores inter-venientes já descritos.

A permanencia de algum tipo de Candida spp. em cinco (50%) colchões após limpeza/desinfecção é fato preocupante, pois sabe-se que, por se tratar de limpeza terminal, outros pacientes irão ocupar esses leitos, e não há como descartar a possibilida-de desses serem colonizados e/ou infectados por fungos deixados nesses colchões, principalmente se considerarmos que tais microrganismos podem sobreviverem em supperfícies por razoável período de tempo.(24)

Embora a maioria das infecções por Candida seja provavelmente de fontes endógenas, estudos de tipagem molecular de leveduras recuperadas de pacientes, mãos dos trabalhadores de saúde e de superfícies ambientais sugerem, que, estas últimas,

podem desempenhar um papel na disseminação de Candida albicans, Candida glabrata e Candida pa-rapsilosis. Estas espécies adquiridas por pacientes fo-ram idênticas às encontradas nas superfícies hospi-talares dos quartos onde os mesmos foram alojados, antes da aquisição da infecção.(25)

Não se pode desconsiderar nesta discussão, a pouca importância que é dispensada à qualificação da equipe do Serviço de Limpeza e Desinfecção de Superfícies em Serviços de Saúde, elemento prejudi-cial neste processo. É preciso envolvimento proativo das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar com os serviços de limpeza e de enfermagem, para desenvolverem atividades em conjunto no que se refere aos protocolos de higiene ambiental, treina-mento e supervisão das equipes.(22)

No geral, avaliando as pesquisas que envolveram a limpeza/desinfecção de colchões na presente in-vestigação, não excluindo nossos achados, consta-ta-se a necessidade de condução de novos estudos considerando amostra representativa de colchões de diferentes setores e controle de variáveis anterior-mente discutidas.

Conclusão

O presente estudo demonstrou a ocorrência de Candida spp. antes e após limpeza terminal em col-chões de diferentes unidades hospitalares que foram ocupados por pacientes com candidemia. Candida parapsilosis correspondeu à espécie prevalente.

A persistência de Candida spp. em cinco (50%) colchões após a desinfecção, demonstra que o pro-cesso é falho e, que, esses colchões, representam risco de transmissão cruzada desses agentes para os pacientes, profissionais, assim como contaminação das superfícies ambientais.

ColaboraçõesFernando FSL; Ferreira AM; Colombo TE; Ru-bio FG e Almeida MTG contribuíram com a concepção do projeto, análise e interpretação dos dados; redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da ver-são a ser publicada.

491Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):485-91.


Referências

1. Otter JA, Yezli S, French GL. The role played by contaminated surfaces in the transmission of nosocomial pathogens. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011; 32(7):687-99.

2. Rutala WA, Weber DJ. Are room decontamination units needed to prevent transmission of environmental pathogens? Infect Control Hosp Epidemiol. 2011; 32(8): 743-747.

3. Oliveira AC, Damasceno QS. Surfaces of the hospital environment as possible deposits of resistant bacteria: a review. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(4):1118-23.

4. Creamer E, Humphreys H. The contribution of beds to healthcare-associated infection: the importance of adequate decontamination. J Hosp Infect. 2008;69(1):8-23.

5. Andrade D, Angerami EL, Padovani CR. [Microbiological condition of hospital beds before and after terminal cleaning]. Rev Saúde Pública. 2000;4(2):163-9. Portuguese.

6. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente em serviços de saúde: limpeza e desinfecção de superfícies. Brasília (DF): Anvisa [Internet]. 2010[cited 2013 Set 13]. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/4ec6a200474592fa9b32df3fbc4c6735/Manual+Limpeza+e+Desinfeccao+WEB.pdf?MOD=AJPERES.

7. Ferreira, AM, Andrade D, Rigotti MA, Almeida MTG. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus on surfaces of an Intensive Care Unit. Acta Paul Enferm. 2011; 24(4):453-8. Portuguese.

8. Mundim GJ, Dezena RA, Oliveira AC, Silva PR, Cardoso M, Pereira GA, et al. [Evaluation of presence of Staphylococcus aureus on the beds of Hospital Escola’s Intensive Care Unit, concerning the position on the mattress, before and after cleaning]. Rev Soc Bras Med Trop. 2003; 36(6):685-8. Portuguese.

9. Zanconato RV, Pereira WK, Abegg MA. [Microbiological condition of hospital mattresses before and after disinfection]. Rev Prática Hospitalar. 2007;52:68-72. Portuguese.

10. Silva NO, Ferraz PC, Silva AL, Malvezzi CK, Poveda VB. [Evaluation of mattresses’disinfection techniques at a health unit]. Rev Min Enferm. 2011;15 (2):242-7. Portuguese.

11. Ferreira AM, Andrade D, Almeida MT, Cunha KC, Rigotti MA. Egg crater mattresses: a deposit of methicillin-resistant staphylococcus aureus? Rev Esc Enferm USP. 2011;45(1):161-6. Portuguese.

12. Falagas ME, Roussos N, Vardakas KZ. Relative frequency of albicans and the various non-albicans Candida spp among candidemia isolates

from inpatients in various parts of the world: a systematic review. Int J Infect Dis. 2010;14:e954-66.

13. Hota B, Blom DW, Lyle EA, Weinstein RA, Hayden MK. Intervention evaluation of environmental contamination by vancomycin-resistant enterococci: failure of personnel, product, or procedure? J Hosp Infect. 2009;71:123-31.

14. Chang MR, Correia FP, Costa LC, Xavier PCN, Palhares DB, Taira DL, et al. Candida bloodstream infection: data from a teaching hospital in Mato Grosso do Sul, Brazil. Rev Inst Med Trop. 2008;50(5): 265-68

15. França JC, Ribeiro CE, Queiroz-Telles F. [Candidemia in a Brazilian tertiary care hospital: incidence, frequency of different species, risk factors and antifungal susceptibility]. Rev Soc Bras Med Trop. 2008; 41:23-8. Portuguese.

16. Hinrichsen SL, Falcão E, Vilella TA, Colombo AL, Nucci M, Moura L, et al. [Candidemia in a tertiary hospital in northeastern Brazil]. Rev Soc Bras Med Trop. 2008; 41(4):394-8. Portuguese.

17. Motta AL, Almeida GM, Almeida Júnior JN, Burattini MN, Rossi F. Candidemia epidemiology and susceptibility profile in the largest Brazilian teaching hospital complex. Braz J Infect Dis. 2010;14(5): 441-8.

18. Colombo AL, Guimarães T, Silva LR, de Almeida Monfardini LP, Cunha AK, Rady P, et al. Prospective observational study of candidemia in São Paulo, Brazil: incidence rate, epidemiology, and predictors of mortality. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007; 28(5):570-6.

19. Martins-Diniz JN, Silva RA, Miranda ET, Mendes-Giannini MJ. [Monitoring of airborne fungus and yeast species in a hospital unit]. Rev Saúde Publica. 2005; 39(3): 398-405. Portuguese.

20. Dhillon RH, Clark J. Fungal infections in the critically ill. Trends Anaesth Critical Care. 2011; 4:210-8.

21. Maluche ME, Santos JI. [Candida sp and nosocomial infections: epidemiological and laboratory aspects]. Rev Bras Anal Clin. 2008; 40(1): 65-7. Portuguese.

22. Padoveze MC. O papel do ambiente na transmissão de infecções: atualidades. Rev Prática Hospitalar 2011;74(1):26-31.

23. Moore G, Griffith C. A laboratory evaluation of the decontamination properties of microfibre cloths. J Hosp Infect. 2006;64(4):379-85.

24. Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;6:130.

25. Hota B. Contamination, disinfection, and cross-colonization: are the hospital surface reservoirs for nosocomial infection? Clin Inf Dis. 2004; 39(8):1182-9.

492 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):492-8.

Artigo Original

Vulnerabilidade, empoderamento e conhecimento: memórias e representações de enfermeiros acerca do cuidadoVulnerability, empowerment and knowledge: nurses’ memories and representations concerning care Érick Igor dos Santos1

Antonio Marcos Tosoli Gomes1

Autor correspondenteÉrick Igor dos SantosEdifício Paulo de Carvalho Boulevard 28 de Setembro, 157, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: [email protected]

1Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Conflitos de interesse: não há conflito de interesse a declarar.

ResumoObjetivo: Analisar as interfaces entre conhecimento, vulnerabilidade e empoderamento presentes nas memórias e representações sociais acerca do cuidado de enfermagem a pessoas com HIV/Aids. Métodos: Pesquisa qualitativa realizada com trinta enfermeiros de um hospital público. Adotou-se o referencial da abordagem processual da Teoria das Representações Sociais. As entrevistas semiestruturadas foram transcritas e submetidas à análise de conteúdo temática instrumentalizada pelo software Nvivo 9.0. Resultados: A vulnerabilidade foi expressa no medo oriundo da sensação de despreparo, insegurança profissional e escassez de informações científicas. Já o empoderamento corporificou-se na busca por conhecimento científico, na aceitação da natureza do trabalho e no tempo de atuação profissional. Conclusão: Os dados apontam para um conjunto de interfaces complexas e um processo de naturalização da AIDS realizado pelos enfermeiros para adaptar suas práticas às transformações históricas inerentes à síndrome.

Abstract Objective: To analyze the interfaces among knowledge, vulnerability and empowerment present in memories and social representations regarding nursing care for people who live with HIV/Aids. Methods: This was a qualitative research conducted with thirty nurses from a public hospital. The theoretical reference used was the processual approach of the Theory of Social Representations. The semi-structured interviews were transcribed and submitted to thematic content analysis, using the software NVivo 9.0. Results: Vulnerability was expressed in the fear derived from feeling unprepared, professional insecurity and the lack of scientific information. Empowerment was personified in the search for scientific knowledge, in the acceptance of the nature of the work, and the time in professional practice. Conclusion: Data indicated a complex set of interfaces and a process of naturalization of AIDS, conducted by nurses to adapt their practices to the historical transformations inherent to the syndrome.

DescritoresVulnerabilidade em saúde; Cuidados de enfermagem; Síndrome da imunodeficiência adquirida; Educação continuada em enfermagem; Atenção à saúde

KeywordsHealth vulnerability; Nursing care; Acquired immunodeficiency syndrome, Education, nursing, continuing; Health care



493Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):492-8.

Santos EI, Gomes AM

Introdução

Em virtude da emergência e da progressão da aids na tessitura social, o campo da ciência dedicou esforços na busca por sua origem, explicações so-bre o seu comportamento epidemiológico, defini-ções de grupos ou práticas que proporcionassem maior risco de adoecimento e, principalmente, o alcance de possíveis recursos terapêuticos. As incertezas oriundas do surgimento da aids, sobre-tudo no início da década de oitenta, colocaram os enfermeiros em posição delicada em uma at-mosfera de tensão, haja vista que, se por um lado os postulados éticos da profissão exigiam ininter-rupção e qualidade dos cuidados prestados, por outro o medo do desconhecido e potencialmente fatal, poderia, ao menos em parte, afastar enfer-meiros e pacientes.

Em consonância à polissemia, complexidade e usabilidade do conceito de vulnerabilidade por di-versas áreas do conhecimento,(1) o campo da saú-de se mostra fecundo para sua problematização e aproximações conceituais, posto que é na essência humana, sobretudo em suas fragilidades, que se as-senta o fenômeno da vulnerabilidade. Nos últimos anos, as proposições conceituais de vulnerabilidade tem expressado facetas que privilegiam o contexto social dos grupos populacionais,(2-6) sem embargo a seus aspectos quantificáveis que possam potencial-mente produzir o adoecimento.

Neste estudo entende-se por vulnerabilidade o estado dinâmico e mutável de fragilidade ou de incapacidade tipicamente humano, possuidor de diferentes dimensões e fruto de diversos fatores e situações intrínsecos e extrínsecos ao usuário do sis-tema de saúde ou ao profissional imbuído de seus cuidados. Este estado os impulsiona à formulação de estratégias de enfrentamento, configurando-se, assim, o seu empoderamento ante a vivência do in-tercurso processual saúde-doença-cuidado.(7)

A questão que norteia esta pesquisa é qual o papel do conhecimento na configuração da vul-nerabilidade e do empoderamento presentes nas memórias e representações sociais elaboradas por enfermeiros acerca do cuidado de enfermagem a pessoas que vivem com HIV/Aids? Enquanto ob-

jeto, definiu-se as interfaces entre conhecimento, vulnerabilidade e empoderamento presentes nas memórias e representações sociais do cuidado de enfermagem a pessoas que vivem com HIV/Aids para enfermeiros. O objetivo desta pesqui-sa foi analisar as interfaces entre conhecimento, vulnerabilidade e empoderamento presentes nas memórias e representações sociais acerca do cui-dado de enfermagem a pacientes com HIV/Aids elaboradas por enfermeiros.

Métodos

Adotou-se como caminho teórico-metodológico deste trabalho a Teoria das Representações Sociais, em sua abordagem processual, desenvolvida na perspectiva da Psicologia Social. Compuseram a população do estudo 30 enfermeiros que realizavam suas atividades laborais no cenário escolhido para a pesquisa, um hospital público do Rio de Janei-ro, referência para o tratamento de portadores de HIV/Aids e tuberculose. A razão para este núme-ro é o consenso existente no âmbito da Teoria de Representações Sociais como sendo o quantitativo mínimo para se recuperar as representações sociais em um grupo.(7-9) Foram excluídos os profissionais com menos de seis meses em atividade profissional no contexto do cenário escolhido. Isto se deve pelo fator tempo configurar-se como um determinante na elaboração de representações sociais. Nenhum outro atributo se constituiu como critério de exclu-são justificável.

As técnicas escolhidas para coleta de dados fo-ram o questionário sociodemográfico de caracteri-zação dos sujeitos e a entrevista. Os dados foram coletados entre os meses de junho e agosto de 2009. Já como técnica de análise realizou-se a Análise de Conteúdo Temática após sistematização(10) e opera-cionalização pelo software QSR NVivo 9. Esta fer-ramenta informatizada se baseia no princípio de co-dificação e armazenamento de dados em categorias de maneira informatizada.(7)


494 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):492-8.

Vulnerabilidade, empoderamento e conhecimento: memórias e representações de enfermeiros acerca do cuidado

Resultados

Os sujeitos são, em sua maioria, do sexo feminino (87%), pertencentes à faixa etária de 41 a 45 anos (27%), de religião católica (40%), com companhei-ro (70%), pós-graduação lato sensu (90%), 16 anos ou mais de atuação institucional (37%) e junto a portadores do HIV (30%), em função assistencial à época da coleta de dados (63%) e com acesso a informações científicas (77%).

O resultado da análise instrumentalizada pelo NVivo 9 obteve 311 Unidades de Registro (UR), dis-tribuídas em 22 temas e relativas a 100% do corpus analisado. A vulnerabilidade é explicitada pelos sujei-tos por meio das deficiências de sua formação profis-sional para a atividade laboral junto aos portadores de HIV/Aids. As temáticas ligadas à vulnerabilidade possuem conteúdos essencialmente negativos, nos quais pode ser verificada a presença do medo pautado no despreparo, na insegurança e na insuficiência teó-rica, simultâneo à necessidade de constante prestação de cuidados. Em suas memórias, ao descreverem o início do trabalho em HIV/Aids os enfermeiros re-latam ter havido medo por déficit de conhecimentos teóricos acerca da síndrome, o que a tornava uma en-tidade desconhecida até então.

“Porque é coisa normal a sobrevivência do ser humano. Nós temos medo de uma coisa desconhe-cida cuja morte é feia. Até então não se conhecia direito. Então o sentimento era medo”. (E11)

“[...] eu vim trabalhar no setor de aids e foi assus-tador por um período. Fiquei bastante assustada. Até mesmo porque nós não tivemos nenhum preparo. Era uma coisa desconhecida para nós e até para os outros profissionais também. Para falar a verdade, eu tinha medo de trabalhar com esse tipo de paciente”. (E12)

Percebe-se que a ausência de conhecimento científico disponível está presente nas memórias do cuidado de enfermagem elaboradas pelos sujeitos, que dele necessitavam para o início do trabalho em HIV/Aids. Há indícios de que a escassez de infor-mações científicas mantem interfaces com a vulne-rabilidade dos enfermeiros na medida em que os co-locou em posição desfavorável, e estes se mostraram assustados e temerosos, mesmo que impossibilita-dos de demonstrar tais sentimentos.

“Eu sou a enfermeira, eu sou a chefe. Eu posso estar morrendo de medo, mas eu não posso falar que estou com medo”. (E10)

Nos recortes discursivos elencados a seguir é pos-sível verificar que o estado de vulnerável é expresso pelos sujeitos por meio da permanência da insegu-rança proporcionada pelo déficit de conhecimentos teóricos acerca da aids, seu tratamento e os cuidados de enfermagem a pacientes soropositivos, apesar de sua maior disponibilidade em fontes científicas. Des-ta maneira, os enfermeiros estabelecem uma autocrí-tica à sua prática e à sua formação profissional.

“Eu não conheço a teoria. Eu não sei. De que forma eu posso fazer diferente? Eu não conheço. [...]. Pra gente isso atrapalha um pouquinho no cui-dado”. (E3)

“[...] às vezes me sinto insegura ao lidar com cer-tas situações, como medicações que eu não conheço bem. Somos muito mecânicos e às vezes eu sinto falta disso [conhecimento teórico]”. (E6)

“[...] a minha parte é falha, eu acho. Eu tenho uma formação que eu acho que deveria aprimorar mais [...]”. (E17)

No tocante à sensação de insegurança enfrentada pelos enfermeiros, duas facetas podem ser identifica-das. A primeira diz respeito ao seu insurgir no alvo-recer da síndrome e posterior permanência no coti-diano assistencial. A segunda está ligada à sua confi-guração enquanto obstáculo à plenitude do cuidado. A insegurança, neste sentido, segundo os próprios sujeitos, propicia maior mecanização dos procedi-mentos, baixa autoestima e dificuldade na prestação de cuidados de enfermagem mais qualificados.

Verifica-se que o medo se constituiu como algo constante à vida profissional dos enfermeiros em face ao desconhecimento acerca do HIV/Aids. Os enfermeiros atribuem a falta de conhecimentos à formação deficitária e à carência de informações fidedignas disponíveis acerca da aids. O primeiro contato profissional com o paciente soropositivo, então, foi relatado como um evento traumatizante, no qual se dispunha de pouco conhecimento para instrumentalizar o fazer.

Em seguida serão descritos os recortes discur-sivos dos enfermeiros relativos ao empoderamento, ou seja, sobre a sensação da detenção dos recursos

495Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):492-8.

Santos EI, Gomes AM

necessários para minimizar o estado de vulnerável ao longo da carreira assistencial em HIV/Aids.(6,7) Entre os conteúdos representacionais que apontam para um maior status percebido de empoderado es-tão a valoração da experiência prática, do tempo de assistência, do conhecimento e da informação - tal como sua propriedade de afastar o medo -, da bus-ca ativa por informações cientificamente mais con-fiáveis do que aquelas veiculadas na mídia ou não disponíveis na instituição hospitalar, como fomen-tadores de habilidade e de conhecimento prático acerca do HIV/Aids.

Os enfermeiros, apesar de se sentirem prejudica-dos pelo déficit de informações no início das ativi-dades assistenciais em HIV/Aids, como já abordado anteriormente, movimentaram-se para a busca ativa de conhecimento. O conhecimento, por sua vez, pa-rece ser mediado pelo interesse despertado ante a fra-gilidade do paciente sob os cuidados. Desta forma, os enfermeiros atribuem positividade ao conhecimento, quer seja por fortalecer sua autonomia profissional, instrumentalizá-los ao trabalho em HIV/Aids, otimi-zar o cuidado prestado ou afastar o medo.

“Depois que eu comecei a trabalhar que eu fui me interessando. Porque é uma doença que deprime muito o paciente e ele precisa muito de nós. Aí fui me interessando mais”. (E3)

“Quanto mais conhecimento nós tivermos, me-lhor vai ser o cuidado. Então isto vai refletir direta-mente no cuidado. Quem não está preparado, não está capacitado”. (E14)

“O que me fez mudar foram, ao longo desses anos, vários cursos e palestras. Aquele tabu de iní-cio, aquele impacto que eu tive em relação a HIV/Aids há 15 anos atrás foi diminuindo conforme o passar dos anos, com a obtenção de informações, de treinamentos, de serviços, de palestras...Então eu fui relaxando. Relaxando não no sentido de deixar de me prevenir, mas de não ficar com aquele temor que eu tinha no início”. (E19)

“Só se consegue espaço através do conhecimen-to, mostrando o saber”. (E11)

Verifica-se que nas memórias elaboradas pelos enfermeiros houve superação da tensão no trabalho com HIV/Aids por intermédio do conhecimento obtido. Nas palavras dos enfermeiros, o tabu, o im-

pacto, ou mesmo o medo foram substituídos pelo know-how proveniente das informações obtidas dentro ou fora do ambiente hospitalar.

O conhecimento é concebido como um propul-sor à autonomia, ao sucesso do cuidado e à prática qualificada. Os enfermeiros valorizam o conheci-mento biomédico na qualidade de norteador das práticas assistenciais em saúde no âmbito da aids. Neste sentido, o conhecimento se enovela aos con-teúdos representacionais como instrumento funda-mental ao exercício da enfermagem, capaz de fazer frente às dificuldades vivenciadas pelo paciente e pelo profissional.

A experiência manifesta a sua capacidade trans-formadora nos profissionais nos seguintes trechos.

“Nós acabamos nos acostumando com a situação e aceitando melhor o trabalho. Talvez exatamente por causa do coquetel, da medicação e, talvez tam-bém, por se conhecer a doença, saber quais os meios de contaminação. Hoje em dia as pessoas trabalham mais tranquilas com os pacientes HIV e até a maioria ficou mais carinhosa, dando mais atenção ao lado so-cial da pessoa, ouvindo e conversando”. (E8)

“No decorrer de certo tempo, seis meses mais ou menos, a coisa [a AIDS] foi se esclarecendo mais e o medo foi sumindo. E depois se tornou uma coisa normal pra mim. Até mesmo porque eu me afeiçoa-va bastante pelos pacientes, tinha bastante amizade com eles e com a família”. (E12)

“E depois do decorrer desses contatos você vai vendo que as coisas não são tão feias quanto pare-cem. Temos que ter cuidado, mas são pessoas como nós”. (E16)

“Hoje em dia eu vejo um paciente como qual-quer outro. Como um paciente diabético, hiper-tenso ou com uma doença crônica que está sendo bem tratada. Não faz diferença de uma doença para outra”. (E18)

Como pode ser observado, para alguns sujeitos, a experiência prática parece se estabelecer como so-berana na formulação de conhecimentos acerca do HIV/Aids, que estão, por seu turno, sujeitos à con-firmação, correção ou refinamento quando realiza-das novas buscas por novos conhecimentos.

Entre os recortes acima, destacam-se o papel da afetividade na ressignificação do cuidado de

496 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):492-8.


enfermagem, em que pese a influência das inte-rações sociais e do vínculo entre profissional e familiares na visualização da condição de soropo-sitividade de maneira mais positiva e, em adição, a comparação da aids com outros processos crô-nicos de adoecimento. Isto se funda, entre outras coisas, na sobrevida propiciada pela terapêutica farmacológica e pelo desenhar de políticas públi-cas voltadas para a promoção de saúde das pes-soas que vivem com HIV/Aids.

Discussão

As limitações deste estudo estão relacionadas ao nú-mero restrito de sujeitos e a investigação de um único cenário. Contudo os resultados possuem a potencia-lidade de revelar contextos de fragilidade ou de forta-leza percebidos pelos enfermeiros ao longo da histo-ricidade do HIV/Aids, ambos transversalizados pela influência do (des)conhecimento sobre a síndrome de como cuidar de pessoas que vivem com HIV.

Ao verbalizarem suas memórias sobre o cuidado de enfermagem no contexto da aids, os enfermeiros deste estudo traçaram um paradoxo entre passado e presente a partir de um processo mental de ressig-nificação dos acontecimentos. Este trabalho possui influências da historicidade do grupo, da subjetivi-dade de seus indivíduos, da natureza do ambiente de trabalho, entre outros fatores.

Os dados empíricos revelam a natureza multi-fatorial do fenômeno da vulnerabilidade e reiteram sua presença indissociável na vida humana. Por apresentar um campo representacional bem marca-do, atitudes positivas ou negativas e um corpo de conhecimentos consolidado, a vulnerabilidade e o empoderamemto se apresentam como objetos de representação, tal como foram explorados por ou-tros autores. Além disto, o estudo em tela reforça a assunção de que as fragilidades que tocam o ser humano, em especial ao enfermeiro por cuidar de outros seres em situação de vulnerabilidade, são res-pondidas com atitudes, saberes e práticas cujo ob-jetivo é mover os sujeitos para um contexto mais favorável, no qual maior grau de empoderamento possa ser alcançado.(1-8,9,11-16)

Os dados evidenciam que o conhecimento mantem interfaces com a vulnerabilidade, com o empoderamento, com as representações sociais da aids e com as representações sociais do cuidado de enfermagem a pessoa que vive com HIV. Mesmo se tratando de objetos de representação distintos pos-tula-se que há imbricação estre os mesmos, de con-figurações complexas e que está susceptível às trans-formações consoantes às relações interpessoais entre os atores sociais envolvidos no cotidiano assistencial e, mais amplamente, às injunções geopolíticas rela-cionadas ao fenômeno da aids.(11)

Os enfermeiros, que enfrentaram grande di-ficuldade na estruturação de suas práticas frente à constatação da insuficiência de fontes de conheci-mento científico, verbalizam sua condição de vul-nerabilidade pautada no medo que sentiram em virtude da sensação de despreparo profissional, na insegurança e na escassez de informações sobre a aids e seus modos de transmissão e tratamento. Este dado se assemelha aos resultados encontrados por outras pesquisas.(5-7,8) Porém, o tempo de atuação em HIV/Aids, o crescente interesse em um processo de adoecimento que gera dependência em múltiplos domínios do ser humano e a aquisição de conheci-mentos científicos disponibilizados aos sujeitos ao longo dos anos, sobretudo nos veículos de comuni-cação em massa e em cursos de capacitação forne-cidos pela instituição, contribuíram para aceitação, por parte dos enfermeiros, da atividade de cuidar de pessoas soropositivas para o HIV, o que corporifi-ca os conteúdos representacionais sobre um estado mais favorável de empoderamento. Neste sentido, a busca por conhecimentos, o aumento do interesse sobre a aids e o tempo de atuação neste contexto (os sujeitos, em sua maioria, possuem 16 anos ou mais de atuação) são elementos presentes no bojo das construções representacionais dos sujeitos na qua-lidade de opositores ao poder fragilizador do medo pautado na incerteza e na iminência do perigo de contaminação percebido.

Pontua-se que o conhecimento que mobiliza os sujeitos de um status percebido de vulnerabilidade para o de empoderamento não necessariamente se trata do conhecimento puramente científico, dado que a prática de cuidado foi verbalizada pelos en-

497Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):492-8.

Santos EI, Gomes AM

fermeiros como fonte importante de recurso para fazer frente ao medo, o despreparo e a insegurança. Por sua construção relacional e simultaneamente biomédica, a prática profissional de enfermeiros é corporificada por construções oriundas tanto do universo reificado quanto do consensual, se apro-pria das informações disponíveis no cotidiano e na interação com as pessoas e as articula ao corpo de saberes científicos para estruturar-se.

Destaca-se que, diferente de outras formas de enfrentamento mais imediatas,(7,16) aquelas que foram identificadas por esta pesquisa desenvolve-ram-se gradualmente, em compasso às vivências, as relações interpessoais e as trocas simbólicas par-tícipes do ambiente de cuidado. Postula-se que, ao longo desta temporalidade, foi desenvolvido um processo de naturalização da aids balisado por sua ressignificação (Figura 1). Neste sentido, sua acei-tação e comparação com doenças de caráter crô-nico sinalizam para uma atitude mais positiva por parte dos sujeitos. Esta possibilidade encontra es-

teio nos resultados de uma pesquisa recentemente publicada.(14)

Este estudo ponta caminhos para que outras pesquisas possam investigar, sob outras condições e em diferentes contextos, a problemática da vulne-rabilidade no cuidado de enfermagem e seu ressig-nificar por enfermeiros, pacientes e familiares.(12,13) A influência de variáveis como o papel de lideran-ça,(14,15) a proximidade física com o corpo e mente adoecidos das pessoas que vivem com AIDS, a fun-ção educativa em um momento histórico no qual pouco se dispunha de conhecimentos técnico-cien-tíficos sobre a aids(16) e a relação entre vulnerabilida-de e possíveis expressões de espiritualidade/religio-sidade,(17) configuram-se como variáveis que podem ser analisadas em associação à vulnerabilidade e o empoderamento presentes no cuidado.

O empoderamento, por seu turno, apresenta como um de seus pilares de sustentação a obtenção de informações de ordem teórico-prática para o tra-balho em HIV/Aids.

VULNERABILIDADE

EMPODERAMENTO

PROCESSO DE NATURALIZAÇÃO E MITIFICAÇÃO DA AIDS

REFLETEM SOBRE A

- Sensação de despreparo;

- Insegurança;

- Escassez de informações cientí�cas.

MEDO

ACEITAÇÃO

BUSCAM O

- Busca por conhecimento;

- Aumento progressivo do interesse sobre HIV/AIDS

- Tempo de atuação

Figura 1. Ilustração da dinâmica da vulnerabilidade e do empoderamento nas memórias e representações sociais de enfermeiros acerca do cuidado de enfermagem

498 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):492-8.


Conclusão

Os resultados indicam que são complexas as inter-faces entre conhecimento (reificado ou consensual), vulnerabilidade e empoderamento de enfermeiros presentes nas memórias e representações sociais que elaboraram acerca do cuidado de enfermagem a pes-soa que vive com HIV/Aids. Percebe-se que a sen-sação de despreparo ou de desconhecimento sobre a aids, seja ela do início da epidemia no cenário de trabalho ou aquela ainda presente na vida profis-sional dos enfermeiros, se mostra como um terreno frutífero à vulnerabilidade destas pessoas.

AgradecimentosEsta pesquisa é dedicada à Edna Cristina e Elysa Cristina pelo apoio incondicional à sua realização.

ColaboraçõesSantos EI e Gomes AMT declaram que contribuí-ram com a concepção e projeto, análise e interpre-tação dos dados, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.

Referências

1. Gjengedal E, Ekra EM, Hol H, Kjelsvik M, Lykkeslet E, Michaelsen R, et al. Vulnerability in health care – reflections on encounters in every day practice. Nurs Philos. 2013;14(2):127-38.

2. Carter MA. Trust, power, and vulnerability: A discourse on helping in nursing. Nurs Clin North Am. 2009;44(4):393-405.

3. Gomes AM, Oliveira DC, Santos ÉI, Santo CC, Valois BR, Pontes

AP. As facetas do convívio com o HIV: Formas de relações sociais e representações sociais da AIDS para pessoas soropositivas hospitalizadas. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2012;16(1):111-20.

4. Waldow VR, Borges RF. O processo de cuidar sob a perspectiva da vulnerabilidade. Rev Latinoam Enferm. 2008;16(4):765-71.

5. German D, Latkin CA. Social stability and HIV risk behavior: Evaluating the role of accumulated vulnerability. AIDS Behav. 2012;16(1):168-78.

6. Jackson D, Hayter M, Carter B, Nyamathi A. Revisiting the concept of vulnerability: recognising strength and resilience in the context of risk and susceptibility. Contemp Nurse. 2012;42(2):142-4.

7. Santos ÉI, Gomes AM, Oliveira DC, Santo CC. [Between suffering and pleasure: Vulnerability to nurses in their interpersonal relationships with HIV/AIDS patients]. Rev Enferm UERJ. 2013;21(1):9-15. Portuguese.

8. Formozo GA, Oliveira DC. Representações sociais do cuidado prestado aos pacientes soropositivos ao HIV]. Rev Bras Enferm. 2010;63(2):230-7.

9. Barbosa BF, Gomes AM, Santos ÉI, Oliveira DC. A família da criança soropositiva: um estudo de representações sociais de enfermeiros. Rev Eletron Enf. 2012;14(3):504-13.

10. Oliveira DC. Análise de conteúdo temático-categorial: uma proposta de sistematização. Rev Enferm UERJ. 2008;16(4):569-76.

11. Oliveira DC. Construção e transformação das representações sociais da aids e implicações para os cuidados de saúde. Rev Latinoam Enferm. 2013;21(Spec):276-86.

12. Barra DC, Lanzoni GM, Maliska IC, Sebold LF, Meirelles BH. Processo de viver humano e a enfermagem sob a perspectiva da vulnerabilidade. Acta Paul Enferm. 2010;23(6):831-6.

13. Almeida CM, Rodrigues VM, Escola JJ. A representação da vulnerabilidade humana em cuidadores de saúde – construção e validação de uma escala. Rev Latinoam Enferm. 2013;21(Spec):29-37.

14. Rojas LV, Klijn TP. Coaching educativo como estrategia para fortalecer el liderazgo en enfermería. Cienc Enferm. 2012;18(2):111-7.

15. Umpiérrez AH, Merighi MA, Muñoz LA. Percepções e expectativas de enfermeiros sobre sua atuação profissional. Acta Paul Enferm. 2013;26(2):165-71.

16. Nichiata LY, Bertolozzi MR, Takahashi RF, Fracolli LA. The use of “Vulnerability” concept in the nursing area]. Rev Latinoam Enferm. 2008;16(5):923-8

17. Santo CC, Gomes AM, Oliveira DC, Pontes AP, Santos ÉI, Costa CP. Diálogos entre espiritualidade e enfermagem: uma revisão integrativa da literatura. Cogitare Enferm. 2013;18(2):372-8.

499Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):499-505.

Artigo Original

Ensino médio profissionalizante: caracterização da produção científica

na área da pós-graduaçãoSecondary professional education: characterization

of scientific production in graduate studiesAna Cláudia de Azevêdo Bião e Silva1

Gilberto Tadeu Reis da Silva1

Rosana Maria de Oliveira Silva1

Silvana Lima Vieira1 Monique Santos Santana1

Autor correspondenteAna Cláudia de Azevêdo Bião e SilvaAv. Doutor Augusto Viana Filho SN, Campus Universitário do Canela, Salvador, BA, Brasil. CEP: [email protected]

1Escola de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil.Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

ResumoObjetivo: Este estudo objetivou identificar e caracterizar a produção científica gerada pelos programas de pós-graduação stricto senso no Brasil, no período de 1994 a 2011.Métodos: Estudo descritivo, de caráter exploratório e natureza quantiqualitativa, analisou os processos quantitativos da produção, da disseminação e uso da informação, identificando comportamentos da literatura e sua evolução e época determinados e da análise de conteúdo proposta por Bardin, como técnica de análise sistemática e objetiva de descrição dos conteúdos das mensagens para caracterizar a produção científica.Resultados: Identificaram-se 74 estudos, sendo 85,14% (63) dissertações acadêmicas, 8,1% (6) dissertações profissionalizantes e 6,76% (5) teses. A produção mais significativa ocorreu nos anos de 2005 e 2009, com 10,80% (8) e 12,15% (9). Evidenciou-se predomínio de produções nas Regiões Sul e Sudeste e ausência na Região Norte. Os estudos resultaram em 78,38% (58) processos ensino-aprendizagem, 12,16% (9) diretrizes curriculares e 9,46% (7) aspectos administrativo-gerenciais das escolas.Conclusão: A produção científica no período foi identificada e a maioria das teses foi caracterizada como processos de ensino-aprendizagem.

AbstractObjective: The aim of this study was to identify and characterize the scientific production generated in graduate programs in Brazil, between 1994 and 2011.Methods: Descriptive exploratory study using a quali-quantitative approach, consisting in the analysis of the quantitative processes of the production, dissemination and use of information, allowing to identify behaviors in literature and its evolution in a certain context and time, as well as the analysis of contents proposed by Bardin, as a systematic and objective analysis technique to describe the contents of the messages to characterize the scientific production.Results: A total of 74 studies were identified, of which 85.14% (63) were academic dissertations, 8.1% (6) were professional dissertations and 6.76% (5) were theses. This production was more significant in the years of 2005 and 2009, with 10.80% (8) and 12.15% (9), respectively. The South and Southeast regions were the most productive, whereas there was a lack of studies in the North region. From the studies produced, 78.38% (58) approached the teaching-learning process, 12.16% (9) approached curriculum directives and 9.46% (7) administrative-management aspects of the schools. Conclusion: The scientific production in the period was identified and most of the theses were characterized as teaching-learning processes.

DescritoresEducação profissionalizante;

Educação de pós-graduação em enfermagem; Educação técnica de

enfermagem; Pesquisa em educação de enfermagem; Educação em

enfermagem

KeywordsEducation, professional; Education,

nursing, graduate; Education, nursing, associate; Nursing education research;

Education, nursing



500 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):499-505.

Ensino médio profissionalizante: caracterização da produção científica na área da pós-graduação

Introdução

O processo de formação de nível médio profissio-nalizante na área da enfermagem, desde a década de 1940, tem como eixo a atenção às necessidades de saúde da população.

O profissional de nível médio dessa área re-presenta o maior contingente de profissionais que presta assistência à saúde da população. Conforme dados do Portal da Enfermagem,(1) dos 190.732.694 habitantes do Brasil, os pro-fissionais de enfermagem totalizam 1.480.653, representando 0,77%. Desse universo, 271.809 são enfermeiros (18,36%) e 1.208.844 (81,34%) profissionais de nível médio.

O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) regulamenta o dimensionamento de pessoal por meio da Resolução COFEN-293, de 21 de setembro de 2004, conforme Sistema de Classificação de Pa-cientes (SCP). O Art. 5º dessa resolução considera:(2)

1. Para assistência mínima e intermediária, 27% de enfermeiros (mínimo de seis) e 73% de téc-nicos e auxiliares de enfermagem;

2. Para assistência semi-intensiva, 40% de enfermei-ros e 60% de técnicos e auxiliares de enfermagem;

3. Para assistência intensiva, 55,6% de enfermei-ros e 44,4% de técnicos de enfermagem.Compreende-se, com base na realidade, que

tais dados evidenciam a representatividade e a im-portância dos técnicos/auxiliares de enfermagem na assistência à saúde e de enfermagem no Brasil. Contudo, apesar desse quantitativo de profissionais de nível médio, persiste a precarização dos serviços de saúde em geral, públicos ou privados, primários, secundários ou terciários. Paralelamente, um ensino deficitário forma profissionais sem o devido prepa-ro, gerando ineficiência e alto custo, em razão do grande número de profissionais necessários e das falhas na assistência prestada.

Apesar das mudanças no mundo globaliza-do, notam-se muitas dificuldades relacionadas a concepção, organização e estrutura das escolas de formação desses profissionais, frente às especifi-cidades da população a ser atendida, bem como diante das próprias carências de assistência à saú-de da sociedade.(3)

No que se refere às políticas de educação pro-fissionalizante vigentes, conforme a Lei Federal n.º 9.394, de 20 de dezembro de 1996, Lei de Diretri-zes e Bases da Educação Nacional (LDB), percebe-se valoração quanto ao estabelecimento de competên-cias socioafetivas, psicomotoras e cognitivas, além daquelas tecnicistas, de modo a formar profissionais qualificados e capazes de exercer sua cidadania.(4) Entretanto, na prática, o ensino médio profissio-nalizante em enfermagem não teve sua identidade claramente definida, devido à ausência de projetos governamentais específicos.(5)

As políticas nacionais de educação em saúde e em enfermagem visam oferecer aos egressos do en-sino superior a capacidade de atuarem em prol da Qualidade de Vida das pessoas, por meio do exer-cício da docência em nível superior e técnico, do gerenciamento de unidades e serviços de saúde, da assistência direta aos usuários, da pesquisa em saú-de/enfermagem e da fiscalização do exercício pro-fissional.(6) Assim, os enfermeiros exercem o geren-ciamento do cuidado, ação privativa dos mesmos, e os técnicos/auxiliares de enfermagem, sob sua supervisão, prestam cuidados diretos aos pacientes. Desse modo, a atuação dos profissionais de nível médio em enfermagem tem importância determi-nante na qualidade da assistência de enfermagem/saúde prestada.(7)

Considerando que os enfermeiros são direta-mente responsáveis pelo processo de formação dos profissionais de nível médio em enfermagem, en-tendeu-se ser primordial identificar e caracterizar o estado da arte da educação técnica profissionalizan-te em enfermagem.

Dessa forma, este estudo objetivou identi-ficar e caracterizar a produção científica gerada pelos programas de pós-graduação stricto sensu no Brasil, de autoria de enfermeiros, no perío-do de 1994 a 2011. Cabe mencionar que toda produção advinda desses programas é deposita-da on-line no Banco de Teses e Dissertações da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), o que o torna um ban-co de dados fidedigno para investigações. Nesse sentido, para alcance dos objetivos, ele foi utili-zado para conhecer essa produção.

501Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):499-505.

Silva AC, Silva GT, Silva RM, Vieira SL, Santana MS

Métodos

A realização de uma pesquisa pressupõe sempre o de-safio da escolha do método científico mais adequado para obter respostas a hipóteses científicas, com base no objeto de estudo, possibilitando desvelar lacunas do conhecimento e ser utilizada como fonte de infor-mações que favoreçam a tomada de decisões.(8)

Estudo descritivo, de caráter exploratório e na-tureza quantiqualitativa, partiu-se do pressuposto de que o ensino médio profissionalizante em en-fermagem é um tema que faz parte do cotidiano de enfermeiros, com impacto direto na qualidade dos serviços de saúde. Logo, buscou-se identificar e caracterizar a produção científica gerada pelos pro-gramas de pós-graduação stricto sensu no Brasil, de autoria de enfermeiros, no período de 1994 a 2011.

Foram consultados resumos das dissertações e teses depositadas no referido banco, as quais abor-dassem a educação técnica profissionalizante em en-fermagem em determinado período.

A coleta de dados em tabela por meio do softwa-re Microsoft Excel foi realizada no mês de setembro de 2012, tendo, como fonte, o Banco de Teses e Dissertações da Coordenação de Aperfeiçoamen-to de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), conforme indexadores da literatura científica existentes nas fontes de informação dis-poníveis na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): “escola técnica em enfermagem”, “ensino médio em enfermagem”, “ensino técnico em enfermagem”, “ensino profissionalizante em enfermagem”. Fica-ram estabelecidas, como critério de inclusão, as te-ses e dissertações cuja autoria fosse de enfermeiros, confirmada por pesquisa do nome do autor no Cur-rículo Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvi-mento Científico e Tecnológico (CNPq).

Após essa definição, os dados foram tabulados em Microsoft Excel® com as seguintes informações: título, objetivo do estudo, tipo de produção (disser-tação acadêmica, dissertação profissional ou tese), ano de defesa, programa de pós-graduação/institui-ção de ensino e região.

Após essa fase, passou-se à análise qualitativa dos dados por meio da leitura flutuante dos resumos das

teses e dissertações. A análise de conteúdo temático (ou empírico, que orienta a especificidade do tema) dos títulos e dos objetivos dos estudos tabulados de-finiu as categorias de estudo prevalentes.

Assim, a análise dividiu-se em três etapas: a pri-meira consistiu na seleção e organização do mate-rial, com a realização da leitura flutuante e a cons-tituição do corpus; a segunda abrangeu a exploração do material; e, a terceira, o tratamento dos dados.

Resultados

No período de 1994 e 2011, foram produzidas, por enfermeiros, 74 teses e dissertações de mestrado acadêmico e profissionalizante sobre educação téc-nica profissionalizante em enfermagem, conforme evidencia a tabela 1.

Os anos que apresentaram maior número de defe-sas foram 2005 e 2009, cada ano com 10,80% (8) das produções, seguido do ano de 2006, com 12,15% (9).

A produção ais significativa incidiu nos programas de pós-graduação da Região Sudeste, com 71,62% (53), seguida da Região Sul, com 17,57% (13), ambas com início a partir de 1994. Na Região Centro-Oes-te, a produção foi de 1,35% (apenas um em 2006) e inexistente na Região Norte. No Nordeste, a produção também foi baixa e somente a partir de 2001, confor-me pode ser observado nas tabelas 1 e 2.

As produções da Região Nordeste estavam con-centradas nos programas de pós-graduação da Pa-raíba e do Rio Grande do Norte.

Após análise das áreas de conhecimento nas quais as dissertações e teses foram defendidas, cons-tatou-se que 55,9% eram referentes a programas de pós-graduação em enfermagem, sendo 54,05% (40) em “enfermagem”, 1,35% (1) em “enfermagem, en-sino-enfermagem, planejamento e avaliação educa-cional”, 4,05% (3) em “enfermagem em/de saúde pública” e 1,35% (1) em “enfermagem psiquiátri-ca”, seguidas pelos programas de pós-graduação em educação, com 18,91% (14), e outros que, juntos, totalizaram 25,30% (15), conforme a tabela 2.

A tabela 3 evidencia que a maioria das produ-ções consistiu em dissertações de mestrado acadê-mico, totalizando 85,14% (63), seguidas de mes-

502 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):499-505.


Tabe

la 1

. Dis

tribu

ição

das

pro

duçõ

es s

obre

ens

ino

méd

io e

m e

nfer

mag

em p

or a

no

1991

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Tota

l (%

)

N-

--

--

--

--

- -

--

--

--

-0(

0)

NE-

--

--

--

1-

1-

11

1-

2-

-7(

9,46

)

SO-

--

--

--

--

--

-1

--

--

-(1

,35)

SE1

1-

21

23

23

16

73

45

53

353

(71,

62)

S1

--

11

--

--

--

-4

1-

14

113

(17,

57)

Tota

l2

1-

32

23

33

26

89

55

87

474

(100

)

%2,

701,

350

4,05

2,70

2,70

4,05

4,05

4,05

2,70

8,1

10,8

12,5

6,75

6,75

10,8

09,

455,

4010

0

Lege

nda:

N –

Nor

te; N

E –

Nord

este

; SO

– Su

does

te; S

E –

Sude

ste;

S –

Sul

Tabela 2. Distribuição das produções sobre ensino médio em enfermagem por área de conhecimento e região

Área de conhecimento N NE SO SE S Total(%)

Enfermagem 0 5 0 31 4 40(54,05)

Educação 0 1 1 9 3 14(18,91)

Enfermagem, Ensino-Enfermagem, Planejamento e Avaliação Educacional

0 0 0 1 0 1(1,35)

Enfermagem em/de Saúde Pública

0 1 0 2 0 3(4,05)

Ciências Humanas/Educação/Tópicos Específicos e Educação

0 0 0 1 0 1(1,35)

Ciências da Saúde/Enfermagem

0 0 0 1 0 1(1,35)

Enfermagem Psiquiátrica 0 0 0 1 0 1(1,35)

Avaliação de Sistemas, Estabeler Planos e Programas Educacionais, Educação

0 0 0 0 1 1(1,35)

Saúde 0 0 0 0 1 1(1,35)

Saúde Coletiva 0 0 0 3 0 3(4,05)

Ciências da Saúde/Educação/Enfermagem/Ensino

0 0 0 1 0 1(1,35)

Ciências da Saúde, Enfermagem, Interdisciplinar

0 0 0 1 0 1(1,35)

Ciências da Saúde 0 0 0 1 2 3(4,05)

Multidisciplinar 0 0 0 1 0 1(1,35)

Educação, Enfermagem 0 0 0 0 1 1(1,35)

Ciências da Saúde/Ensino

0 0 0 1 0 1(1,35)

Total 0 7 1 53 13 74(100)

Legenda: N – Norte; NE – Nordeste; SO – Sudoeste; SE – Sudeste; S – Sul

503Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):499-505.


trado profissionalizante, com 8,10% (6). As teses corresponderam a apenas 6,76% (5) dos estudos e todas foram defendidas nos programas de pós-gra-duação da Região Sudeste, na área de conhecimento da enfermagem, educação ou outras.

A análise de conteúdo dos títulos e objetivos contidos nos resumos dos estudos possibilitou cons-truir três unidades temáticas denominadas: proces-so ensino-aprendizagem, que representou 78,38% (58) dos estudos; diretriz curricular equivalendo a 12,16% (9); e aspectos administrativo-gerenciais das escolas, com 9,46% (7).

Discussão

O fato das publicações estarem concentradas na Região Sudeste está diretamente relacionado à con-centração de profissionais por região, pois encon-tra-se, nessa região, o maior contingente formado por profissionais enfermeiros (50,99%) e de nível médio de enfermagem, sendo 57,43% auxiliares de enfermagem e 59,28% técnicos de enfermagem.(7)

No cenário nacional atual, essa situação se con-firmou, pois, de acordo com dados do Portal da Enfermagem,(1) 50,57% (137.451) dos enfermeiros brasileiros estavam na Região Sudeste, assim como 51,37% (621.068) dos profissionais de enfermagem de nível médio (técnicos, auxiliares e atendentes); essa região apresentou, portanto, um expressivo per-centual de produção sobre o tema, ou seja, o equiva-lente a 71,62% (53) do total.

Contudo, houve dissonância no que diz respeito ao segundo polo de produções científicas sobre ensi-no médio, pois, apesar da Região Nordeste possuir o segundo maior contingente de profissionais de enfer-magem, composto por 21,15% (57.486) de enfer-meiros e 18,98% (229.458) de profissionais de nível médio, ela apresentou um percentual de produções de 9,46% (7) e, portanto, inferior ao da Região Sul, com 17,57% (13), apesar de representação de profis-sionais de enfermagem desta ser inferior, isto é, com 16,37% (14.851) enfermeiros e 16,73% (202.273) de profissionais de enfermagem com nível médio.

Ressalta-se que, “apesar de se tratar de uma temática com pouco apelo entre os pesquisado-Ta

bela

3. D

istri

buiç

ão d

as p

rodu

ções

sob

re e

nsin

o m

édio

em

enf

erm

agem

por

regi

ão

N n(%

)NE n(%

)SO n(%

)SE n(%

)S n(%

)To

tal

n(%

)

Dout

orad

o0(

0)0(

0)0(

0)5(

100)

0(0)

5(6,

76)

Mes

trado

aca

dêm

ico

0(0)

7(11

,11)

1(1,

59)

44(6

9,84

)11

(17,

46)

63(8

5,14

)

Mes

trado

pro

fissi

onal

0(0)

0(0)

0(0)

4(66

,67)

2(33

,33)

6(8,

10)

Tota

l0(

0)7(

9,46

)1(

1,35

)53

(71,

62)

13(1

7,57

)74

(100

)

Lege

nda:

N –

Nor

te; N

E –

Nord

este

; SO

– Su

does

te; S

E –

Sude

ste;

S –

Sul

504 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):499-505.


res, verifica-se na produção existente uma preo-cupação maior com os aspectos curriculares e pedagógicos, bem como com a prática pedagó-gica do docente formador [...]. A pesquisa re-força tendências nacionais no que diz respeito à produção científica brasileira: a maior concen-tração de pesquisas na Região Sudeste do país, a liderança científica da Universidade de São Paulo e a indiscutível concentração da pesqui-sa científica nas universidades estatais. O estudo também revela a área da educação como área de conhecimento que ganha destaque em termos de procura, por parte dos pesquisadores, para sua qualificação em nível de mestrado, só perdendo para a própria área da enfermagem”.(9)

Os estudos desenvolvidos na década de 1990 apresentavam enfoque bastante acentuado na legis-lação e diretrizes curriculares acerca do ensino mé-dio profissionalizante em Enfermagem: “percebe-se uma grande preocupação, mesmo em poucas publi-cações, no que diz respeito à legislação (qualifica-ção profissional, exame de suplência, educação de adultos, legislação, força de trabalho em enferma-gem, currículo), sendo a somatória desses itens 31 (40,2%), o que equivale aproximadamente à meta-de do total de temas abordados”.(7)

A regulamentação da legislação referente à educação profissional em enfermagem, estimulou diversos autores a discutirem sobre essa temática, abordando aspectos relacionados a legislação, perfil e diretrizes curriculares e apresentação de propostas de ensino que contemplavam perfil, competências, conteúdos, duração e estrutura dos cursos.(10)

Inferiu-se que, no novo milênio, o estado da arte sobre ensino médio profissionalizante em enfermagem assume novos enfoques de inves-tigação, passando a tratar, com maior ênfase, o processo de ensino-aprendizagem e os aspectos administrativo-gerenciais das escolas profissio-nalizantes de enfermagem.

Ao considerar o aumento da oferta de empre-go na saúde e a necessidade de trabalhadores de nível técnico, os cursos profissionalizantes para o nível médio devem ser geridos com responsabili-dade não apenas pedagógica, mas, principalmente, administrativa, assumindo assim, continuamente,

papel capital frente à formação desses profissionais por meio de qualificação docente, avaliação dos cursos ofertados e dos currículos, bem como forta-lecimento de parcerias.(11)

A respeito do processo ensino-aprendizagem, “a formação de profissionais ativos na sociedade bra-sileira é necessária para a atuação em setores profis-sionais específicos, considerando o desenvolvimen-to do espírito científico e do pensamento reflexivo [...]. Nossas inquietações levaram-nos ao encontro de um caminho pedagógico para esse enfrentamen-to: a pedagogia das competências, que visa trabalhar as aptidões individuais no sentido de efetivá-las em situações reais e em processos complexos, agindo com discernimento”.(12)

Os processos administrativo-gerenciais foram correlacionados tanto à gestão de recursos materiais, estrutura física e organizacional, formação do corpo docente, como à dinâmica estabelecida com o mer-cado de trabalho por meio da qualidade dos cursos, em prol dos egressos das escolas técnicas profissio-nalizantes de enfermagem.(13)

Assim, ressalta-se a pertinência do presente estu-do no sentido de alertar para a lacuna existente e a importância de uma maior produção científica em enfermagem sobre o ensino médio profissionalizan-te em todas as suas dimensões e desdobramentos. É preciso focar, sobretudo, aspectos administrativo-gerenciais das escolas e as diretrizes curriculares, de modo a contribuir para a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem prestada.

Conclusão

Este estudo permitiu caracterizar uma parcela da produção científica brasileira de enfermeiros, gerada pelos cursos de pós-graduação stricto sen-su em enfermagem, no período de 1994 a 2011. Os resultados indicaram, no período estudado, um relativo crescimento tanto de dissertações como de teses produzidas a respeito da educação técnica profissionalizante em enfermagem. No entanto, a análise detalhada por regiões revelou que, no Nordeste, foram realizados poucos estu-dos abordando o tema, apesar da região possuir

505Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):499-505.


3. Costa MF, Kurcgant P. A formação profissional do técnico de enfermagem: uma análise histórica e ético-legal no contexto brasileiro. Acta Paul Enf. 2004;17(1):108-13.

4. Brasil. Presidência da República. Lei nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Estabelece as diretrizes e bases da educação nacional [Internet]. Brasília, DF; 1996 [citado 2013 Jun 26]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9394.htm.

5. Orosco SS, Scheide TJ. As diferentes abordagens do processo educativo e seus reflexos no ensino de enfermagem em nível médio.. Colloquium Humanarum. 2008;5(1):53-68.

6. Moura A, Liberalino FN, Silva FV, Germano RM, Timóteo RP. SENADEn: expressão política da educação em enfermagem. Rev Bras Enferm. 2006;59(n.esp):442-53.

7. Kobayashi RM, Frias MA, Leite MM. Caracterização das publicações sobre a educação profissional de enfermagem no Brasil. Rev Esc Enf USP. 2001;35(1):72-9.

8. Galvão MC, Sawada NO, Trevisan MA. Revisão sistemática: recurso que proporciona a incorporação das evidências na prática da enfermagem. Rev Latinoam Enferm. 2004;12(3):549-56.

9. Cabral VL. Formação do auxiliar de enfermagem: um estudo a partir da Produção Científica Brasileira:1990-2008 (tese). [Internet]. Curitiba: Universidade Tuiuti do Paraná; 2010 [citado 2013 Jun 26]. Disponível em: http://capesdw.capes.gov.br/capesdw/resumo.html?idtese=20103140020010002P3.

10. Horr L, Reibnitz KS, Souza ML. Educação profissional de nível médio em enfermagem: necessidades e perspectivas. Texto & Contexto Enferm. 1997:6(n.esp):85-112.

11. Costa CC, Bezerra-Filho JG, Machado MM, Machado MF, Jorge AC, Furtado AA, et al. Curso técnico de enfermagem do Profae-Ceará: a voz dos supervisores. Texto & Contexto Enferm. 2005;17(4):705-13.

12. Lucchese R, Barros S. Pedagogia das competências um referencial para a transição paradigmática no ensino de enfermagem: uma revisão da literatura. Acta Paul Enf. 2006;19(1):92-9.

13. Narchi NZ. O uso de indicadores de desempenho institucional na avaliação de cursos técnicos de enfermagem (tese). [Internet]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999 [citado 2013 Jun 26]. Disponível em: http://capesdw.capes.gov.br/capesdw/resumo.html?idtese=19996933009015035P2.

o segundo maior contingente desses profissionais no Brasil. Constatou-se também predomínio de produções nas Regiões Sul e Sudeste, sendo, por-tanto, conferido destaque aos programas de pós-graduação dessas regiões.

Ainda foi inexpressivo o estado da arte sobre ensino médio profissionalizante em enfermagem, de autoria de enfermeiros, nas Regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste, sendo que 78,38% (58) abordaram o processo ensino-aprendiza-gem; 12,16% (9), as diretrizes curriculares; e 9,46% (7), os aspectos administrativo-gerenciais das escolas.

ColaboraçõesSilva ACAB; Silva GTR; Silva RMO; Lima SV e Santana MS declaram que contribuíram com a con-cepção e projeto; análise e interpretação dos dados; redação do artigo; revisão crítica do conteúdo inte-lectual e aprovação final da versão a ser publicada.

Referências

1. Portal da Enfermagem. Quantos somos X onde estamos [Internet]. [citado 2013 Jun 26]. Disponível em: http://www.portaldaenfermagem.com.br/destaque_read.asp?id=1279.

2. Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução COFEN No. 293/2004. Fixa e estabelece parâmetros para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas unidades assistenciais das instituições de saúde e assemelhados [Internet]. Rio de Janeiro; 2004 [citado 2013 Jun 26]. Disponível em: http://novo.portalcofen.gov.br/wp-content/uploads/2012/03/RESOLUCAO2932004.PDF.

506 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):506-13.

Artigo Original

Comunicação verbal com pacientes inconscientes Verbal communication with unconscious patientsLuis Miguel Teixeira de Jesus1

João Filipe Fernandes Lindo Simões2

David Voegeli2

Autor correspondenteLuis Miguel Teixeira JesusCampus Universitário de Santiago, Aveiro, Portugal. CEP: 3810-193 [email protected]

1Universidade de Aveiro, Aveiro, Portugal.2Faculty of Health Sciences, University of Southampton, Southampton, United Kingdom. Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

ResumoObjetivo: A comunicação com pacientes críticos nas unidades de cuidados intensivos gera desafios para a equipe de enfermagem e demanda habilidades específicas. Métodos: Trata-se de um estudo desenvolvido em duas etapas, por meio de métodos qualitativos, para caracterização e padronização da comunicaçao verbal utilizada com pacientes inconscientes. A primeira etapa consistiu de revisão sistemática e de análise de conteúdo da literatura disponível sobre comunicação e estimulação verbal em pacientes inconscientes. Resultados: Os resultados da análise de conteúdo foram utilizados na segunda etapa do estudo e forneceram a base para a construção de uma mensagem padronizada de estímulo. Quatro áreas problemáticas foram identificadas: dificuldades básicas na comunicação com pacientes que não são capazes de responder, pressões do ambiente de trabalho, conhecimento limitado sobre as necessidades de pacientes insconscientes, e conhecimento detalhado limitado do porquê e de como se comunicar com pacientes insconscientes.Conclusão: A mensagem estímulo desenvolvida pode facilitar a comunicação com pacientes inconscientes.

AbstractObjective: Communication with critically ill patients in intensive care settings generates specific challenges for nursing staff, and demands well-developed skills. Methods: A study was conducted in two phases using qualitative methods to characterise and standardise verbal communication used with patients. The first phase consisted of a systematic search and content analysis of the literature concerning communication and verbal stimulation of unconscious patients. Results: The results of the content analysis were then used in phase two and informed the development of a standardised stimulus message. There appear to be four main problem areas: basic difficulty in communicating with a patient who cannot respond; pressures of the working environment; limited knowledge about unconscious patients’ needs; limited detailed knowledge of why or how to communicate with unconscious patients. Conclusion: The stimulus developed, has been shown to facilitate the communication with the unconscious patients.

DescritoresComunicação; Estado terminal; Cuidados críticos; Cuidados de enfermagem; Inconsciência/nursing

KeywordsCommunication; Critical illness; Critical care; Nursing care; Unconsciousness/nursing

Submetido 19 de Outubro de 2013


507Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):506-13.

Jesus LM, Simões JFF, Voegeli D

Introdução

A comunicação efetiva é uma das bases da prática profissional de enfermagem e é parte integrante da arte de prover cuidado holístico aos pacientes. De fato, os enfermeiros constituem o grupo profissio-nal que possui o maior contato com pacientes, e as-segurar que suas necessidades de comunicação são plenamente atendidas tem sido considerada como uma das mais importantes habilidades em enfer-magem.(1-3) Mesmo com o desenvolvimento tecno-lógico em saúde, a maioria do cuidado permanece apoiado firmemente em uma abordagem centrada na comunicação.

Os profissionais de saúde utilizam estratégias de comunicação para dar instruções, proporcionar conforto e consolo, expressar compreensão, inter-pretar, receber informações e realizar diferentes fun-ções e procedimentos. Portanto, quanto mais eficaz e eficiente for a maneira com que o enfermeiro se comunica, melhor o desempenho deste profissional no cumprimento de seu papel de cuidador em saú-de. Não surpreende, portanto, a existência de uma longa tradição de pesquisa de enfermagem na área da comunicação e da relação enfermeiro-paciente.(4) Apesar dessa amplitude de evidências acerca do tema e da relevância da comunicação para a prática de enfermagem, sabe-se que a comunicação é tam-bém um de seus aspectos mais difíceis, e um dos que mais frequentemente é negligenciado ou mau desempenhado.(1) Sem enfermeiros capazes de se co-municar não é possível avaliar, planejar, implemen-tar e avaliar os cuidados de forma eficaz.

A comunicação com pacientes críticos em uni-dades de terapia intensiva (UTI) gera desafios espe-cíficos para a equipe de enfermagem e exige habili-dades bem desenvolvidas. São inúmeras as barreiras à comunicação com pacientes criticos, tais como:(5)

alterações da consciência, sedação e presença de via aérea artificial. As primeiras pesquisas(6) sobre co-municação enfermeiro-paciente em UTIs identi-ficaram que esse aspecto do cuidado teve um pior desempenho quando comparado com outros, de natureza mais técnica, e sua performance esteve di-retamente relacionada com a capacidade de respos-ta do paciente. Uma explicação possível para este

fenômeno é que sendo a garantia de sobrevida a questao primária dos cuidados intensivos, a comu-nicação com o paciente é considerada de baixa prio-ridade enquanto o enfermeiro atende às demandas de equipamentos altamente técnicos e necessários para sustentar a vida e a recuperaçao do paciente.(1,7)

Achados semelhantes foram encontrados uma déca-da mais tarde no trabalho de Turnock(8) que identi-ficou uma negligência por parte dos enfermeiros na provisão de comunicação verbal e não-verbal ade-quada, e nos estudos de Baker e Melby(2) que con-cluíram que a comunicação verbal com os pacientes inconscientes se encontrava em níveis tao mínimos que qualquer benefício potencial para os pacien-tes teria sido insignificante. Por sua vez, Elliott e Wright(9) argumentaram que enfermeiros de cuida-dos intensivos não estavam a refletir e compreen-der a importância da comunicação em sua prática. Estudos mais recentes(10) identificaram que, embora os enfermeiros de cuidados intensivos considera-vam a comunicação como um aspecto importante de sua prática, esta é considerada como “uma pedra no caminho”, particularmente num sistema focados em tarefas. O grau em que enfermeiros iniciam e estabelecem comunicação com seus pacientes ain-da parece ser influenciada pela extensão de resposta global do indivíduo, e em pacientes irresponsivos, a comunicação é muitas vezes limitada a uma breve explicação prévia diante da realizaçao de um proce-dimento de enfermagem.(11)

Isto sugere uma perda potencial de oportunida-des para a estimulação verbal de pacientes incons-cientes pelos profissionais de saúde que mais passam tempo com eles.

As oportunidades de interação de familiares com pacientes comatosos são muitas vezes limitadas, e membros da família usualmente buscam orienta-çoes sobre comunicação com a equipe de enferma-gem. Além disso, historicamente, as visitas de fami-liares à UTI foram consideradas como disparadoras de alterações relevantes em variáveis fisiológicas do paciente, como frequência cardíaca, pressão intra-craniana e pressão arterial.(12) Esta percepção pode levar a conflitos entre a família e a equipe da UTI, e a falta de comunicação ou a sensaçao de estar atra-palhando tem se mostrado como um dos princi-

508 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):506-13.

Comunicação verbal com pacientes inconscientes

pais fatores de queixas e insatisfação com cuidado ofertado nestes cenarios.(13) No entanto, não existe nenhuma evidência para apoiar a alegação de que a comunicação entre familiares e pacientes incons-cientes cause qualquer dano. Um estudo frequen-temente citado de Walker, Eakes e Siebelink(14) não identificou efeitos negativos associados à exposição de pacientes inconscientes à vozes gravadas de fami-liares, ou seja, não foram encontradas alterações sig-nificativas na pressão intracraniana (PIC), pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial média, saturação de oxigênio, ou no nível de inquietação dos participantes do estudo. Nenhuma intervenção experimental teve que ser in-terrompida por causa de uma reação adversa.

Outros estudos confirmaram a ausência de re-latos sobre efeitos adversos na condição clínica de pacientes expostos a vozes familiares, inclusive iden-tificando, em contrapartida, achados de resultados positivos desta intervenção em relação ao nível de consciência. Jones e colaboradores(15) investigaram a resposta de medidas fisiológicas (frequência car-díaca, frequência respiratória, movimento do corpo e movimento facial), utilizando quatro diferentes estímulos auditivos (música de estilo rock, músi-ca clássica, sons da natureza e vozes de familiares/amigos). Os resultados sugerem que as vozes de fa-miliares e amigos, consistentemente, resultaram em maiores aumentos de excitação do que os outros tipos de estímulos gravados. Mais recentemente, Puggina e colaboradores(16) relataram observações semelhantes num estudo comparando o uso de duas formas de estimulação auditiva (gravação de uma mensagem por um familiar ou música). Neste caso, a mensagem gravada por um membro da família foi identificada como um estímulo mais eficaz, medido pelo grau de alteração nos parâmetros fisiológicos. Estes estudos sugerem que pacientes inconscientes mantém um certo grau de percepção, e incentivar a família do paciente a se comunicar com eles pode fornecer um meio eficaz de estimulação precoce por meio de uma gama de modalidades.(17)

Geluing(18) propõe que as unidades de terapia intensiva devem ser vistas como “unidades de reabi-litação precoce”, particularmente no caso de pacien-tes inconscientes após trauma neurológico, sendo a

estimulação sensorial um importante fator no pro-cesso de reabilitação precoce. A justificativa para a implementação de intervenções de estimulação sen-sorial é melhorar “o nível geral de responsividade e consciência do paciente, estimulando diretamente o sistema de ativação reticular”.(19) A evolução da neu-rociência e em particular em relação ao conceito de plasticidade cerebral fornecem um suporte adicio-nal para a implementação de estimulação sensorial em pacientes inconscientes de forma a promover a “religação” de redes neurais.(20)

Infelizmente, muitos dos estudos na área de estimulação sensorial de pacientes inconscientes apresentam limitações, como estímulos não-pa-dronizados, o que dificulta o estabelecimento de recomendações consistentes para a prática clínica. No entanto, não há nenhuma evidência de que a estimulação auditiva cause qualquer dano aos pa-cientes, e os recentes desenvolvimentos no campo da neuroimagem funcional tem se mostrado como uma prova crítica de que pacientes em coma sao capazes de ouvir e, aparentemente, manter alguma capacidade cognitiva, sugerindo a necessidade de redefiniçao de uma série de conceitos.(21) Assim, faz-se necessária a investigação contínua nesta área para que estímulos verbais mais eficazes sejam identificados, levando ao desenvolvimento de uma mensagem padronizada que possa ser utilizada por enfermeiros e familiares e resulte em um melhor uso da comunicação.

O objetivo geral deste estudo foi de caracterizar e padronizar a comunicação verbal com pacientes inconscientes utilizada por enfermeiros de cuidados intensivos e seus familiares.

Métodos

Este estudo foi realizado em duas etapas e se utili-zou de métodos oriundos da pesquisa qualitativa. A primeira etapa consistiu de uma revisão sistemá-tica da literatura, seguida de análise de conteúdo, sobre comunicação e estímulo verbal de pacientes inconscientes. Os resultados da análise de conteúdo foram então usados na segunda etapa da pesquisa, que consistiu no desenvolvimento de uma mensa-

509Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):506-13.


gem padronizada de estímulo com contribuições de um grupo de especialistas clínicos das áreas de enfermagem, fonoaudiologia e psicologia.

A análise de conteúdo é um meio sistemático e ob-jetivo de descrever e quantificar fenômenos, e está bem estabelecida na pesquisa de enfermagem, na qual este método fornece um meio para analisar e compreender os processos de comunicação.(22) A revisão sistemática da literatura foi utilizada neste estudo para fornecer as informações que seriam usadas posteriormente na análise de conteúdo, sendo utilizadas as seguintes bases de dados eletrônicas: Medline, CINAHL, e Bibliote-ca Cochrane. Citações foram pesquisadas no item de referências dos materiais levantados para identificação de citações-chave. Os textos recém publicados foram pesquisados manualmente e fontes relevantes não in-dexadas foram acompanhadas de forma a capturar a literatura não publicada em revistas acadêmicas. Pu-blicações sobre comunicação verbal com pacientes in-conscientes foram incluídas nesta revisão da literatura. Apenas aquelas referentes a profissionais de saúde e fa-miliares de pacientes inconscientes foram selecionadas. Este processo de seleção resultou na identificaçao de catorze publicações.

Procedeu-se a análise de conteúdo dos catorze ar-tigos selecionados sobre comunicação verbal com pa-cientes inconscientes. Um único pesquisador leu cada artigo várias vezes de forma a possibilitar a imersão na literatura selecionada. Cada trabalho foi sistematica-mente analisado de forma a destacar as áreas temáticas gerais e suas freqüências relativas. Os temas globais fo-ram posteriormente examinados para permitir a emer-gência das categorias e sub-categorias.(23) Os resultados da análise de conteúdo foram usadas para construir uma mensagem de estímulo padronizado que possa ser usada em estudo subsequentes. Esta mensagem inicial foi apresentada a um grupo de especialistas (enfermei-ros, fonoaudiologistas e psicólogos) recrutados entre os funcionários da Universidade de Aveiro, o que permi-tiu maior refinamento.

Todos os dados foram analisados por um único pesquisador, promovendo uma abordagem consis-tente para análise de dados. Os dados foram ana-lisados manualmente, utilizando a abordagem do quadro explicativo,(24,25) que combinou temas pré-es-tabelecidos com os temas identificado a partir dos

dados selecionados, resultando em uma estrutura de codificação. Ao aplicar essa abordagem sistemática e validada, promoveu-se rigor à pesquisa, que foi refor-çada pela revisão crítica de todo o processo de análise por pesquisadores independentes. Assim, a comuni-cação verbal realizada por enfermeiros de unidades de cuidados críticos e familiares de pacientes atendidos neste contexto, conforme relatado na literatura, foi exaustivamente analisada, incluindo as referências re-lacionadas com a comunicação verbal de familiares e enfermeiros ao paciente inconsciente.

A leitura dos artigos selecionados foi seguido pela análise temática.(24,25) Tal como acontece com outros métodos de pesquisa qualitativa, a análise envolveu a abstração de características marcantes dentre o imenso detalhamento dos dados brutos. A releitura, o agrupa-mento, e a condensaçao dos dados levou a identifica-ção de um número de subcategorias e categorias.

As áreas temáticas relevantes para o estudo foram : a) Vantagens da comunicação verbal com pacientes in-conscientes ; b) Respostas dos pacientes inconscientes à comunicação verbal; c ) Finalidade da comunicação verbal realizada por enfermeiros; d) Finalidade da co-municação verbal realizada por familiares.

Primeiramente, os dados foram reduzidos a de-clarações significativas (frases relativas a comunica-ção verbal com os pacientes inconscientes). Com um marcador todas as descrições relevantes para o tema da pesquisa foram destacadas, de acordo com suas respectivas áreas temáticas relevantes.

A partir das áreas destacadas, cada unidade dis-tinta de significado foi determinada. Considerou-se que as unidades de significado eram separadas por uma pausa ou mudança de sentido (neste processo exige-se do pesquisador a certeza sobre a retenção de todas as informações relevantes para a compreensão da unidade de significado). As unidades foram di-vididas e as unidades similares foram classificadas de acordo com as áreas temáticas. Cada unidade foi codificada com o nome do autor, data de publicação e número da página. Unidades similares e categorias inicialmente marcadas em cada unidade temática foram então agrupadas, usando palavras-chave ou frases em destaque copiadas dos textos originais. To-das as unidades de significado por categoria foram analisadas e redistribuída conforme a necessidade.

510 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):506-13.


As categorias foram reagrupadas ou subdivididas em subcategorias de acordo com o mais apropriado. Após alguns dias, as unidades de significado, as cate-gorias e subcategorias foram relidas e novamente re-distribuídas, considerando-se cuidadosamente se as unidades eram muito pequenas ou muito grandes. As categorias foram unidas ou subdivididas confor-me o caso. Finalmente , as categorias e subcategorias foram avaliadas em sua totalidade e o pesquisador verificou se os achados refletiam com precisão a re-visão da literatura. Uma enfermeira experiente em cuidados intensivos realizou a revisão da interpreta-ção inicial dos dados de forma independente.

As áreas temáticas selecionadas buscaram justifi-car a importância da comunicação com os pacientes inconscientes, assim como o conteúdo da comuni-cação verbal realizada por enfermeiros de cuidados intensivos e por familiares do paciente.

O desenvolvimento do estudo cumpriu as nor-mas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Os resultados da análise de conteúdo são apresen-tados de acordo com as principais áreas temáticas identificadas. A área temática com o maior número de referências foi a finalidade da comunicação ver-bal realizada por enfermeiros, com 10 (71%) dos 14 publicações identificadas. Assim, esta área temática foi considerada como a mais comum na literatura sobre comunicação com pacientes inconscientes. A área temática com o menor número de referências foi sobre a finalidade da comunicação verbal do pa-ciente realizada por familiares com 5 (36%) das 14 publicações levantadas.

a) Vantagens da comunicação verbal com pacientes inconscientes. Nesta área temática, foram identificadas duas categorias: vantagens para os enfermeiros de cuida-dos intensivos e vantagens para o paciente inconsciente.

No que diz respeito à primeira categoria, que cor-respondeu a 33% das unidades registradas, as seguin-tes subcategorias foram identificadas: relação terapêu-tica, aplicar a metodologia científica efeedback. O mais representativo foi a feedback com frequência de 14%.

No que diz respeito à segunda categoria, vanta-gens para o paciente inconsciente (67% das unidades registradas), identificamos as subcategorias: promo-ver cuidado, promover orientação, valor terapêutico, reduzir o risco de distúrbios psicológicos, reduzir a an-gústia, reduzir a ansiedade e relaxar. A subcategoria com maior percentual de unidades registradas foi a valor terapêutico, com 29%.

b) Respostas dos pacientes inconscientes à comu-nicação verbal. Nesta área temática, três categorias foram identificadas: sem resposta (9% das unidades registradas); alterações neurológicas (19%)e alterações fisiológicas (72% - a mais representativa).

No que diz respeito à primeira categoria foram identificadas as seguintes subcategorias: parâmetros fisiológicos inalterados, sem resposta do tronco cerebral e paciente em coma sem resposta. Esta última foi a mais representativa (5% das unidades registradas) .

Na segunda categoria foram identificadas três subcategorias: alteração nas seções cerebrais, altera-ção do nível de consciência, e alteração da escala de coma de Glasgow. A alteração nas seções cerebrais foi a subcategoria com maior percentual de unidades registradas (14%).

Na última categoria, as seguintes subcatego-rias emergiram: murmúrios, transpiração, agitação, espasticidade, choro, presença do componente neural do eletroencefalograma denominado ERP-P300 (po-tencial evocado relacionado a eventos), alterações no eletroencefalograma, pressão intracraniana, pres-são arterial, temperatura corporal, respiraçãoe pulso. A subcategoria pulso apresentou o maior percentual de unidades registradas (16%).

c ) Finalidade da comunicação verbal realizada por enfermeiros. Seis categorias foram identificadas dentro desta área temática: para informar (10% das unidades registadas); para incentivar (2%), para estimular (21% ), para avaliar (5%), para orientar (44%) e para identificar (19%).

No que diz respeito à primeira categoria, foram identificadas as seguintes subcategorias: informar sobre o equipamento clínico, sobre o contato de um membro da famíliae sobre o estado clínico. Esta últi-ma subcategoria foi a mais representativa.

Na categoria para incentivar identificou-se ape-nas a subcategoria movimento do corpo.

511Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):506-13.


Dentro da terceira categoria (para estimular) seis subcategorias foram identificadas: conforto, consciên-cia, movimento, resposta a estímulo auditivo, redução do nível de ansiedade e estressee colaboração. A subca-tegoria com maior percentual de unidades registradas foi a resposta a um estímulo auditivo (8%).

No que diz respeito à categoria para avaliar foi iden-tificada apenas a subcategoria reflexos cerebrais. Em rela-ção à categoria para orientar, identificamos as seguintes subcategorias: hábitos diários, orientação no tempo e es-paço, motivo do estado de inconsciência e intervenções de enfermagem. Este último foi o mais representativo.

Na última categoria (para identificar) qua-tro subcategorias emergiram na análise: medicina, membro da família, enfermeiroe paciente em coma. A subcategoria paciente em coma apresentou o maior número de unidades registradas .

d) Finalidade da comunicação verbal realizada por familiares. No que diz respeito a esta última área temática, foram identificadas quatro categorias (se-melhantes às categorias da área temática anterior): para estimular (23%), para orientar (18%), para in-formar (43%) e para identificar (16%).

Para a primeira categoria (para estimular) foram identificadas as seguintes subcategorias: esquecer o acidente, colaboração, orientação, crença religiosa ou fé, incentivar e tranquilizar; resposta e recuperação. Esta última foi a mais representativa.

Dentro da categoria para orientar” identificamos cinco subcategorias: grupo de contacto, contato com os familiares, hábitos diários, tempo e orientação espacial e motivo da admissão. As subcategorias com maior número de unidades registradas foram: contato com os familiares e tempo e orientação espacial.

Em relação à categoria para informar identifica-ram-se as seguintes subcategorias: arrependimento, sen-timento de impotência, estado clínico, apoio da família, crença religiosa e fé, equipamento clínico, barreiras para comunicação, cuidados clínicos, ausência de relação com o paciente em coma (sendo esta a mais representativa) e aspectos da vida diária.

Para a última categoria, duas subcategorias foram elaboradas: identificar o parente e identificar o paciente em coma. A primeira foi a mais representativa.

Os resultados da análise de conteúdo foram apre-sentados a um grupo de especialistas nas áreas de en-

fermagem, fonoaudiologia e psicologia (cujos agra-decimentos encontram-se citados neste artigo). Os quatro principais temas (a, b, c, d tal como acima) e as categorias e subcategorias mais frequêntes foram utilizadas para construir o formato de uma mensagem de estímulo padronizada. O grupo de especialistas propôs que a mensagem deveria promover um grau crescente de estimulação ao longo de sua implantação, sendo importante que o estímulo deveria incluir tanto um conteúdo agradável (ex.: “Sua família me disse que eles realmente gostam de você e que desejam se recuperar rapidamente”) quanto ordens diretas (por exemplo, “Sr./Sra., eu estou aqui para ajudá-lo, vamos lá, abra seus olhos”). Esta ordem foi elaborada ao considerá-la a mais propensa a provocar uma reação exacerbada no paciente alvo do estímulo. O estímulo consistiu em três seções: i)apresentação e orientação; ii) fornecimento de informações; iii) avaliação funcional e estimulação.

i) Apresentação e orientação:Os conteúdos desta seção foram extraídos de três

dos principais temas previamente identificados sobre as vantagens e a finalidade de estimulação verbal (a, c, d). Esta seção teve como objetivo proporcionar in-troduções gerais e orientações relacionadas ao espaço e tempo e consistiu na identificação da pessoa em coma (usando o seu nome), a identificação do profissional de saúde ou familiar (nome, profissão ou relaciona-mento), orientação temporal (dia, mês, dia da semana e tempo), orientação espacial (atual localização, cama e procedimentos) e apresentação do estudo.

ii ) Fornecimento de informações:O conteúdo desta seção também foi extraída

dos principais temas sobre as vantagens e a finali-dade de estimulação verbal (a, c, d). Esta foi desen-volvida para aumentar o nível de estimulação verbal e fornecer informações sobre assuntos atuais, infor-mações relativas à família do paciente, informações sobre as atividades da vida diária antes do coma e informações sobre eventos importantes.

iii ) Avaliação funcional e estimulação:Os conteúdos desta seção final foram extraídos

a partir dos temas referentes às vantagens , respostas e finalidade da estimulação verbal realizada por en-fermeiros (a, b, c). Esta seção aumentou o nível de estimulação verbal e se mostrou capaz de fornecer o maior nível de estimulação. Seu objetivo foi de

512 Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):506-13.


avaliar a capacidade funcional do paciente e pro-porcionar um forte estímulo verbal, e consistiu de pedidos para estimular e avaliar a resposta verbal, a abertura de olhos e a resposta motora do paciente.

Discussão

Este estudo foi delineado com o objetivo de inves-tigar como a comunicaçao verbal é utilizada por enfermeiros de terapia intensiva e por familiares de pacientes; como descrito na literatura, e construir uma mensagem verbal de estímulo padronizada, ba-seada nos achados do presente projeto, que possa ser aplicada na assistência de pacientes insconscientes.

Foram encontradas evidências na literatura de que pacientes insconscientes apresentam alterações neuro-lógicas e psicológicas causadas pela estimulação auditi-va,(2,9,14,16,26-29) e que a maioria dos enfermeiros de terapia intensiva reconhece a comunicaçao verbal como muito importante,(2,7-9) apesar de certa ambiguidade em rela-çao ao nível de consciência dos pacientes comatosos. Os principais fatores que influenciam a comunicação são o nível de consciencia dos pacientes, a quantidade de cuidado físico ofertado e a presença de familiares.(2)

As evidências resultaram em achados conflitivos acerca dos efeitos da estimulação em pacientes ins-conscientes. Há, no entanto, suficiente evidências para apoiar o pressuposto de que há uma crescente atividade mental e consciência emocional em paciente inscons-cientes estimulados. Achados descritos na literatura também apontam claramente uma correlação entre es-tímulo auditivo e aumentos na pressão sanguínea arte-rial, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão intracraniana, movimentacão corporal e facial.(14,15,29)

A revisão da literatura sobre o tema revelou a es-cassez de estudos que investigaram o que enfermeiros de fato dizem a seus pacientes, emergindo a necessi-dade de pesquisas empíricas adicionais. Porém, os es-tudos disponíveis sugerem que enfermeiros de terapia intensiva nao oferecem suficiente comunicação verbal a seus pacientes(9) e destacam diversos pontos preocu-pantes. Enfermeiros tendem a se concentrar mais nos aspectos técnicos do trabalho e geralmente falham na assistência das necessidades psicológicas e sociais dos pacientes por uma comunicação insuficiente ou ine-

fetiva.(2) A comunicação com pacientes irresponsivos é descrita como limitada, essencialmente relacionada apenas com as intervenções de enfermagem a serem realizadas.(7) Quatro áreas problemáticas foram identi-ficadas: dificuldades básicas na comunicação com pa-cientes que não são capazes de responder, pressões do ambiente de trabalho, conhecimento limitado sobre as necessidades de pacientes insconscientes, e conhe-cimento limitado do porquê e de como se comunicar com pacientes insconscientes.(2)

No presente estudo, identificaram-se quatro áreas temáticas relacionadas a comunicação com pacientes inconscientes: vantagens da comunicação, resposta dos pacientes, propósito da comunicação realizada por enfermeiros e propósito da comunicação realizada por familiares. Como esperado, foram encontradas dife-renças entre o objetivo da comunicação verbal reali-zada por enfermeiros de terapia intensiva - voltada à aspectos profissionais e à realização das intervenções de enfermagem - e o objetivo da comunicação verbal de familiares, que está focada em aspectos de cunho pes-soal e na tentativa de fornecer estímulos diretos para “acordar” o paciente. Atentar-se a estes temas permite a construção de uma mensagem verbal padronizada que pode ser utilizada pela equipe de enfermagem de forma a otimizar a efetividade da comunicação entre enfermeiro e paciente, e como um instrumento para explorar as respostas do paciente a estimulação verbal em estudos subsequentes.

Comunicar-se com pacientes inconscientes per-siste como um problema no contexto das unidades de terapia intensiva, e oportunidades de promover estratégias de comunicação efetivas e potencialmente tearpêuticas tem sido perdidas. Há, no entanto, evi-dências o suficiente para apoiar o pressuposto de que pacientes inconscientes podem ouvir, e que estímulos verbais são efetivos em provocar uma resposta. Não obstante, as inconsistências na literatura apontam para a necessidade de estudos mais detalhados sobre o efeito do estímulo de voz em pacientes comatosos.

Conclusão

Os resultados do presente estudo sugerem que deve-mos falar com pacientes inconscientes, contribuin-

513Acta Paul Enferm. 2013; 26(5):506-13.


do para a reflexão acerca da prática da interlocução com tais indivíduos, de forma a sensibilizar enfer-meiros e outros profissionais da saúde sobre a im-portância da comunicação nas unidades de terapia intensiva e colaborando com uma melhoria geral da qualidade da assistência à saúde.

AgradecimentosÀ Isabel Monteiro, Marisa Lousada e Marco Ramos, da Universidade de Aveiro e a Cláudia Simões do Cen-tro de Saúde de Águeda em Portugal. Esta pesquisa foi parcialmente financianda pela FEDER por meio do Programa Operacional Fatores de Competitividade - COMPETE e com fundos nacionais por meio da FCT – Fundaçao para Ciência e Tecnologia no con-texto do projeto FCOMP-01-0124-FEDER-022682 (FCT processo PEst-C/EEI/UI0127/2011).

ColaboraçõesJesus LM; Simões JFFL e Voegeli D declaram que contribuíram com a concepção e projeto, análise e interpretação dos dados; redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprova-ção final da versão a ser publicada.

Referências

1. Verity S. Communicating with sedated ventilated patients in intensive care: focusing on the use of touch. Intensive Crit care Nurs. 1996 ;12(6):354–8.

2. Baker C, Melby V. An investigation into the attitudes and practices of intensive care nurses towards verbal communication with unconscious patients. J Clin Nurs. 1996;5(3):185–92.

3. Hemsley B, Balandin S, Worrall L. Nursing the patient with complex communication needs: time as a barrier and a facilitator to successful communication in hospital. J Adv Nurs. 2012;68(1):116–26.

4. Fleischer S, Berg A, Zimmermann M, Wüste K, Behrens J. Nurse-patient interaction and communication: A systematic literature review. J Public Health (Bangkok). 2009;17(5):339–53.

5. Magnus VS, Turkington L. Communication interaction in ICU--Patient and staff experiences and perceptions. Intensive Crit. care Nurs. 2006;22(3):167–80.

6. Ashworth P. Care to Communicate. London: Royal Collage of Nursing; 1980.

7. Ashworth P. The needs of the critically ill patient. Intensive Care Nurs. 1987;3(4):182–90.

8. Turnock C. Communicating with patients in ICU. Nurs Stand. 1991;9:38–40.

9. Elliott R, Wright L. Verbal communication: what do critical care

nurses say to their unconscious or sedated patients? J Adv Nurs. 1999;29(6):1412–20.

10. Alasad J, Ahmad M. Communication with critically ill patients. J Adv Nurs. 2005;50(4):356–62.

11. Happ MB, Garrett K, Thomas DD, Tate J, George E, Houze M, et al. Nurse-patient communication interactions in the intensive care unit. Am J Crit care. 2011;20(2):e28–40.

12. Makic MBF, VonRueden KT, Rauen CA, Chadwick J. Evidence-based practice habits: putting more sacred cows out to pasture. Crit Care Nurse. 2011;31(2):38–61; quiz 62.

13. Fassier T, Azoulay E. Conflicts and communication gaps in the intensive care unit. Curr Opin Crit. Care. 2010;16(6):654–65.

14. Walker JS, Eakes GG, Siebelink E. The effects of familial voice interventions on comatose head-injured patients. J Trauma Nurs. 1998; 5(2):41–5.

15. Jones R, Hux K, Morton-Anderson KA, Knepper L. Auditory stimulation effect on a comatose survivor of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(2):164–71.

16. Puggina A, Paes da Silva MJ, Ferreira Santos JL. Use of Music and Voice Stimulus on Patients With Disorders of Consciousness. J Neurosci Nurs. 2011;43(1):E8–E16.

17. Abbasi M, Mohammadi E, Sheaykh Rezayi A. Effect of a regular family visiting program as an affective, auditory, and tactile stimulation on the consciousness level of comatose patients with a head injury. Japan J Nurs Sci. 2009;6(1):21–6.

18. Geluing L. Researching patients in the vegetative state: Difficulties of studying this patient group. J Res Nurs. 2004;9(1):7–17.

19. Tolle P, Reimer M. Do we need stimulation programs as a part of nursing care for patients in “persistent vegetative state”? A conceptual analysis. Axone. 2003;25(2):20–6.

20. Duffau H. Brain plasticity: from pathophysiological mechanisms to therapeutic applications. J Clin Neurosci. 2006;13(9):885–97.

21. Laureys S, Schiff ND. Coma and consciousness: paradigms (re)framed by neuroimaging. Neuroimage. 2012;61(2):478–91.

22. Elo S, Kyngäs H. The qualitative content analysis process. J Adv Nurs. 2008;62(1):107–15.

23. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004;24(2):105–12.

24. Ritchie J, Spencer L. Qualitative data analysis for applied policy research. In: Bryman A, Burgess R, editors. Analysing qualitative data. London: Routledge; 1994. p. 173–94.

25. Fischer C. Qualitative research methods for psychologists: introduction through empirical studies. New York: Academic Press; 2006.

26. Johnson SM, Omery A, Nikas D. Effects of conversation on intracranial pressure in comatose patients. Heart Lung. 1989;18(1):56–63.

27. Doman G, Wilkinson R, Dimancescu M, Pelligra R. The effect of intensive multi-sensory stimulation on coma arousal and recovery. Neuropsychol Rehabil. 1993;3:203–12.

28. Holeckova I, Fischer C, Giard M-H, Delpuech C, Morlet D. Brain responses to a subject’s own name uttered by a familiar voice. Brain Res. 2006 ; 12;1082(1):142–52.

29. Perrin F, Schnakers C, Schabus M, Degueldre C, Goldman S, Brédart S, et al. Brain response to one’s own name in vegetative state, minimally conscious state, and locked-in syndrome. Arch Neurol. 2006;63(4):562–9.

514

ErrataNo artigo publicado na Acta Paul Enferm. 2012;25(no. especial):136-42

- Vitorino LM, Vianna LA. Coping religioso/espiritual de idosos institucio-nalizados, leia-se:

AgradecimentosAo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

-CNPq, pelo apoio integral para o desenvolvimento deste estudo (Processo nº 138107/2009-2); à Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP, pelo auxilio à publicação (Processo Fapesp: 2012/21183-3). Em especial, aos idosos que participaram desta pesquisa e a José Tarcisio Valladão Flores, Marcos Goulart Vilela, Fernando Vitorino, Irmã Wanda Monti, Sr. Nico e ao Lar da Providência de Itajubá, Minas Gerais.

Documents

Órgão Oficial de Divulgação Científica da Escola Paulista de · Maria Júlia Paes da Silva, Universidade de São Paulo-USP, São Paulo-SP, Brasil Maria Márcia Bachion, Universidade