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M I N I S T É R I O D A S A Ú D E

Orientações técnicas para o monitoramento ambiental do Vibrio cholerae

MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Vigilância em SaúdeDepartamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador

Orientações técnicas para o monitoramento ambiental do Vibrio cholerae

Bra

síli

a D

F 20

16

VENDA PROIBIDADIST

RIBUIÇÃO

GRATUITA

2016 Ministério da Saúde.

Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>. O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser acessado na página: <http://editora.saude.gov.br>.

Tiragem: 1ª edição – 2016 – versão eletrônica

Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador Coordenação-Geral de Vigilância em Saúde AmbientalSCS, Qd. 4, bl. A, Edifício Principal, 5º andarCEP: 70300-904 – Brasília/DF E-mail: vigiagua@saude.gov.br

Organização:Camila Vicente BonfimDaniela Buosi RohlfsFernanda Barbosa de QueirozMariely H. Barbosa Daniel

Colaboração:Dália dos Prazeres RodriguesDanielle Mendonça FerreiraElayse Maria Hachich

Fernando Gilberto Fialho KappkeKarina Ribeiro Leite Jardim Cavalcante Lucia Helena Berto Maria Inês Zanoli SatoMara Lucia Tiba SoeiroRejane Maria de Souza AlvesSonia Mara Linhares de AlmeidaRevisão técnica: Daniela Buosi Rohlfs – SVS/MS

Produção editorial:Capa e projeto gráfico: Núcleo de Comunicação/SVSDiagramação: Fred Lobo

Equipe editorial:Normalização: Delano de Aquino Silva – Editora MS/CGDIRevisão: Tamires Alcântara e Tatiane Souza – Editora MS/CGDI

Ficha Catalográfica_________________________________________________________________________________________________Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador.

Orientações técnicas para o monitoramento ambiental do Vibrio cholerae [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 23 p. : il

Modo de acesso: World Wide Web: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/monitoramento_ambiental_vibrio_cholerae.pdf>. ISBN 978-85-334-2462-3

1. Cólera. 2. Monitoramento Ambiental. 3.Vigilância em Saúde. I. Título.

CDU 616.932_________________________________________________________________________________________________Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2016/0276

Título para indexação:

Technical guidelines for Vibrio cholerae environmental monitoring

INTRODUÇÃO 4

MOTIVAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO MONITORAMENTO AMBIENTAL DO VIBRIO CHOLERAE 7

OBJETIVOS 9

Objetivo geral 9

Objetivos específicos 9

AVALIAÇÃO DE RISCOS À SAÚDE 10

ESTRATÉGIAS PARA A REALIZAÇÃO DO MONITORAMENTO AMBIENTAL DO V. CHOLERAE O1 E O139 11

Definição de pontos de coleta 12

Número de amostras e frequência da amostragem 13

Metodologias para coleta e análise laboratorial 15

Estrutura mínima laboratorial 17

AÇÕES A SEREM DESENCADEADAS QUANDO DETECTADAS AMOSTRAS POSITIVAS 18

Ações intrassetoriais 18

Ações intersetoriais 20

REFERÊNCIAS 21

ANEXO – FLUXO DAS AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS A PARTIR DA IDENTIFICAÇÃO DE VIBRIO CHOLERAE NO AMBIENTE 23

SUMÁRIO

4

INTRODUÇÃO

O Vibrio cholerae, agente etiológico causador da cólera, é uma bactéria gram- -negativa, autóctone do ambiente marinho, e é encontrada em uma vasta região geográfica dos trópicos. Já foram demonstradas associações dessa bactéria com copépodes (crustáceos), algas e diversos alimentos marinhos, sendo as ostras os principais vetores (MAHESHWARI et. al, 2011).

A espécie V. cholerae é classificada em sorogrupos, sendo que os sorogrupos O1 e O139 podem causar epidemias devido à possibilidade de adquirirem fatores associados à virulência (ou toxigenicidade) como: a toxina colérica (CT), responsável pela diarreia severa, e o fator de colonização conhecido como toxina corregulatória do tipo Pilus (TCP), que é responsável pela adesão na mucosa do intestino humano (RAHMAN et al., 2008; LUTZ et al., 2013).

Estes fatores de virulência podem ser adquiridos por meio de processos conhecidos como transferência lateral de genes, que ocorrem no meio aquático (CHAKRABORTY et al., 2000), e por meio de bacteriófagos lisogênicos filamentosos, conhecidos como fagos, que podem infectar células de V. cholerae não toxigênicas, levando ao surgimento de novas cepas toxigênicas (FARUQUE; MEKALANOS, 2012).

Segundo a International Commission on Microbiological Specification for Foods (ICMSF, 1996), a temperatura ótima para o crescimento do V. cholerae O1 é 37°C; no entanto, é possível identificar o crescimento da bactéria na faixa de 10°C a 43°C. O pH ótimo é de 7,6, mas pode crescer numa faixa de 5,0 a 9,6. O crescimento também pode ocorrer numa variação de salinidade de 0,1% a 4,0% de cloreto de sódio (NaCl), com crescimento ótimo em 0,5% de NaCl, embora não requeira a presença de NaCl para crescimento (VITAL et al., 2007).

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Estudo realizado pela Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (Cetesb), em convênio com a Organização Mundial da Saúde (OMS), demonstrou que a sobrevivência do V. cholerae em água do mar variou entre 6 e 26 dias; em água doce, entre 6 e 19 dias; e em esgoto, entre 5 e 12 dias (SATO et al., 1995).

A dose infectante para a manifestação clínica varia de acordo com a via de transmissão, sendo de 10³ a 106 relacionado à ingestão de água com células de V. cholerae e de 10² a 106 quando ingeridos alimentos contendo o microrganismo (HANDA et al., 2007). De acordo com o Guia de Bolso de Doenças Infecciosas e Parasitárias (BRASIL, 2010), a susceptibilidade é variável, sendo que o risco de adoecer pode ser aumentado por fatores que diminuem a acidez gástrica.

A persistência da doença é facilitada pelos indivíduos infectados que eliminam o Vibrio cholerae no ambiente durante o período entre uma e duas semanas, pela elevada proporção de infecção assintomática e pela curta imunidade pós-infecção, o que possibilita frequentes (re)infecções dos indivíduos. Além disso, os portadores assintomáticos podem introduzir epidemias em locais indenes, bem como manter o V. cholerae em circulação no ambiente (BRASIL, 2008).

No Brasil, ocorreu epidemia de cólera entre os anos 1991 e 2001, atingindo todas as suas regiões e totalizando 168.598 casos e 2.035 óbitos. Estas ocorrências foram concentradas principalmente na Região Nordeste do País. Em 1993, ocorreu o maior número de casos relacionados à epidemia, sendo registrado um coeficiente de incidência de 39,81/100.000 habitantes e 670 óbitos (BRASIL, 2008). Após este período, houve importante redução no número de casos.

Em 2001, foram registrados sete casos confirmados e, em 2002 e 2003, não foram detectados casos. No ano de 2004, foram registrados 21 casos confirmados no município de São Bento do Una/PE. Os últimos casos autóctones foram diagnosticados em 2005, também no estado de Pernambuco, sendo quatro casos em São Bento do Una e um caso em Recife/PE.

6

No ano de 2006, foi notificado, em Brasília/DF, um caso importado da Angola e, em 2011, o município de São Paulo/SP registrou um caso importado da República Dominicana, demonstrando assim a possibilidade de reintrodução da doença no País.

A OMS vem registrando o aumento de casos de cólera no mundo desde 2006. Na América Latina, o Haiti encontra-se em situação de epidemia de cólera, após a ocorrência, em 2010, de um terremoto no País. No período de outubro de 2010 a junho de 2014, foram registrados 703.510 casos da doença e 8.562 óbitos.

Após a ocorrência de epidemia no Haiti, outros países da América Latina também registraram casos da doença. A República Dominicana registrou, de novembro de 2010 a 2014, 31.628 casos suspeitos de cólera, com 471 óbitos. No México foram registados, no período entre setembro de 2013 a junho de 2014, um óbito e 190 casos de cólera por V cholerae O1. (Atualização Epidemiológica OMS de 27/6/2014). Conforme Atualização Epidemiológica OMS de 20/3/2014, Cuba registrou 701 casos confirmados de cólera, de 2012 a início de 2014.

É importante salientar que iniciativas relacionadas aos serviços de saneamento básico vêm contribuindo para a melhoria do quadro epidemiológico vivenciado pelos países da América Latina. No Brasil, observa-se que, ao longo dos anos, ocorreu avanço na prestação dos serviços de saneamento oferecidos à população, conforme demonstra a Pesquisa Nacional de Saneamento (PNSB), realizada no ano 2008 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2010). Entre os componentes do saneamento básico, destaca-se que o esgotamento sanitário, constituído por coleta e tratamento dos efluentes, bem como a garantia do fornecimento de água para consumo humano de qualidade e em quantidade suficiente minimizam os riscos de transmissão da cólera.

7

MOTIVAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO MONITORAMENTO AMBIENTAL DO VIBRIO CHOLERAE

De acordo com o Regulamento Sanitário Internacional (OMS, 2005), cada país deverá desenvolver, fortalecer e manter a capacidade para detectar, avaliar e notificar eventos, além de determinar rapidamente as medidas de controle necessárias para evitar a propagação nacional e internacional de doenças.

Dessa forma, o monitoramento ambiental rotineiro do V. cholerae em pontos estratégicos, além de estabelecer vigilância ativa da circulação do patógeno, mantém toda a rede laboratorial e de vigilância em alerta e preparada para uma possível emergência em saúde pública, como a reintrodução da cólera.

A detecção da circulação do V. cholerae no meio ambiente serve de alerta para direcionar a atuação da Vigilância em Saúde em tempo oportuno, com o intuito de evitar a disseminação do patógeno e a propagação da doença no País.

Os achados do monitoramento ambiental do V. cholerae ainda permitem sensibi-lizar as áreas de assistência à saúde para que estas se preparem, antecipadamente, visando oferecer à população o atendimento adequado, caso ocorram episódios da doença.

Além disso, a detecção do V. cholerae no ambiente é indicativa de áreas vulneráveis que necessitam da adoção de ações preventivas para a não ocorrência de surto de cólera, como melhorias no setor saneamento. As melhorias sanitárias precisam ser planejadas adequadamente, pois demandam maiores prazos para sua conclusão.

Ademais, durante possível surto de cólera, o monitoramento ambiental do V. cholerae O1 e O139 torna-se importante para o desencadeamento das ações de prevenção e controle da doença em tempo oportuno, por permitir a rastreabilidade

8

e delimitação do patógeno, impedindo sua disseminação e, consequentemente, a propagação da doença.

Assim, este documento, visa apresentar aspectos sobre o monitoramento ambiental rotineiro do Vibrio cholerae O1 e O139 para avaliar, previamente, a possibilidade de entrada e circulação do patógeno no ambiente.

9

OBJETIVOS

Objetivo geral

O monitoramento ambiental de Vibrio cholerae O1 e O139 tem como objetivo detectar em tempo oportuno a circulação destes patógenos, para subsidiar a tomada de decisão e adotar as medidas de prevenção e controle da ocorrência de cólera.

Objetivos específicos

• Mapearo(s)local(ais)comidentificação/isolamento/detecçãodoVibrio cholerae O1 e O139 no meio ambiente.

• Identificaremonitoraráreasvulneráveisparaatransmissãodadoença.

• Subsidiarasaçõesdavigilânciaepidemiológicanasáreasderisco.

• Aprimorar a notificação e a análise comportamental das doenças diarreicasagudas, conforme a Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas (MDDA).

• Contribuircomosetorsaneamentoparadirecionamentodasaçõesnasáreasprioritárias.

• Potencializar a capacidade básica de resposta, com base no RegulamentoSanitário Internacional (RSI).

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AVALIAÇÃO DE RISCOS À SAÚDE

A avaliação dos impactos da qualidade da água na saúde é uma ferramenta importante no planejamento e desenvolvimento de políticas públicas apropriadas para proteção e promoção da saúde. As ferramentas de avaliação de risco estão sendo cada vez mais usadas como ferramentas científicas para o gerenciamento de risco.

Nesta avaliação, deve-se considerar:

a. Identificação do perigo, que envolve a determinação dos efeitos adversos (potenciais ou conhecidos) associados a um agente particular.

b. Caracterização do perigo, que envolve a avaliação quantitativa e qualitativa da natureza dos efeitos adversos associados ao agente biológico que pode estar presente, inclusive a verificação da dose-resposta.

c. Avaliação da exposição, que implica a avaliação quantitativa e qualitativa do grau de entrada em que este pode ocorrer.

d. Caracterização do risco, cuja integração dos itens acima pode fornecer informações para estimar os efeitos adversos que podem ocorrer em uma determinada população.

Desse modo, a OMS caracteriza como perigo a presença do V. cholerae O1 e O139 por serem os únicos causadores da cólera. Além disso, o Vibrio toxigênico circulante no meio aquático é um fator de risco para o desencadeamento de surtos de cólera com dose-resposta já definida (FAO/WHO, 2005).

11

ESTRATÉGIAS PARA A REALIZAÇÃO DO MONITORAMENTO AMBIENTAL DO V. CHOLERAE O1 E O139

Considerando a dimensão continental do Brasil, sua extensa região de fronteira com outros países, a existência de áreas litorâneas, bem como as peculiaridades regionais, torna-se mais eficiente o monitoramento ambiental do V. cholerae quando desenvolvido de forma estratégica para privilegiar a avaliação do risco à saúde.

Dessa forma, inicialmente sugere-se a classificação dos municípios de acordo com a sua vulnerabilidade para a introdução ou a reintrodução da cólera. Os principais critérios a serem observados para a seleção de municípios mais vulneráveis serão apresentados a seguir, porém outros poderão ser incorporados considerando as particularidades locais:

• Municípiosquepossuemfronteirascompaísesendêmicosou,mesmo,recebemimigrantes de áreas endêmicas são considerados como portas de entrada do V. cholerae para a reintrodução da doença no País. Os casos importados de países epidêmicos devem ser rapidamente diagnosticados e tratados para impedir a disseminação da doença.

• Municípios que possuem elementos favoráveis à transmissão da doença, ouseja, aqueles que possuem locais onde já foi isolado o V. cholerae.

• Cabe esclarecer que, após a classificação dosmunicípiosmais vulneráveis,deve ser implantada, nestes locais, a vigilância ativa, ou seja, aquela que possui o monitoramento semanal dos pontos de coletas de amostras, permitindo, assim, a vigilância constante da possível presença do vibrio no ambiente. Nos demais municípios, sugere-se o desenvolvimento da vigilância sentinela, que possui frequência amostral com maior intervalo de tempo entre a coleta das amostras, porém mantém o setor Saúde em alerta para a possível reintrodução da doença no País.

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Definição de pontos de coleta

A definição de pontos para o monitoramento do V. cholerae O1 e O139 é de fundamental importância. Esses pontos devem ser representativos para determinar a presença do V. cholerae no território.

Orienta-se que sejam contemplados todos ou parte dos critérios listados a seguir, bem como poderão ser incorporados outros critérios em função das especificidades locais.

Considera-se estratégica a priorização da coleta de amostras de efluentes de esgoto não tratados para a detecção da presença do V. cholerae O1 e O139, tanto no monitoramento de rotina como em períodos epidêmicos, devido à concentração e ao tempo de permanência do patógeno neste meio.

Os principais critérios para definição de pontos de coleta são:

a. Locais com grande trânsito de turistas/viajantes, como fronteiras, portos, aeroportos e rodoviárias: definir pontos estratégicos dos efluentes de esgoto que recebam contribuintes tanto dos esgotamentos sanitários dos terminais como dos aviões (no caso de aeroportos), de ônibus (em rodoviárias), e água de lastro (no caso de portos).

b. Abrigos para caminhoneiros, viajantes ou imigrantes provenientes de áreas e ou países em epidemia: definir pontos estratégicos dos efluentes de esgoto que recebam contribuintes dos esgotamentos sanitários destes locais.

c. Áreas de despejo de efluentes de esgoto doméstico que atendam parcela significativa da população, como estações de tratamento de esgoto ou percursos d’água.

A partir da suspeita de casos clínicos, de achados ambientais ou de algum indicativo epidemiológico, é importante que a Vigilância em Saúde remodele o mapa de amostragem, ou determine novos pontos de coleta, para averiguar a área de circulação do microrganismo.

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Em situação de surto de cólera, cabe à Vigilância em Saúde definir os locais estratégicos para a coleta, conforme a notificação e a busca ativa de casos suspeitos, para delimitar a área de circulação do patógeno.

Número de amostras e frequência da amostragem

Após a definição dos pontos de coleta, a frequência da amostragem contribui para a detecção e o isolamento do patógeno caso ele esteja presente em uma determinada localidade.

A frequência da amostragem do monitoramento ambiental será diferenciada de acordo com a categorização do município, conforme orientado no item “Estratégias para a realização do Monitoramento Ambiental do V. cholerae O1 e O139”. Dessa forma, os municípios elencados como mais vulneráveis devem realizar a vigilância ativa, enquanto os demais municípios podem realizar a Vigilância Sentinela.

Assim, haverá duas frequências distintas para o monitoramento ambiental do V. cholerae (Quadro 1), a depender da vigilância a ser aplicada no município (ativa ou sentinela). Salienta-se que, independentemente da vigilância selecionada, a técnica de Moore, que utiliza uma mecha para coleta de amostra, é a metodologia indicada para o monitoramento. Tal metodologia será descrita à frente.

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Quadro 1

Plano de Amostragem para o monitoramento ambiental do Vibrio cholerae em cada ponto de coleta

Tipo de vigilânciaQuantitativo de amostra/período

Tempo de permanência da mecha no

ambiente

Observação

Vigilância ativa1 amostra/

semana7 dias

Ao retirar uma mecha, coloca-se

imediatamente outra no ponto de coleta,

assim, realiza-se varredura completa ao longo do tempo,

permitindo vigilância constante do local.

Vigilância sentinela 1 amostra/mês1 3-7 dias -

Fonte: autoria própria.1O quantitativo e a frequência de amostragem poderão ser reduzidos, tendo em vista os restritos fatores de risco relacionados à presença do V. cholerae no município.

Quando detectadas amostras positivas para o V. cholerae O1 ou O139, tanto na vigilância ativa quanto na vigilância sentinela, a frequência do monitoramento deverá ser ampliada, conforme estabelecido no Quadro 2. Dessa forma, a frequência de monitoramento será semanal, coletando-se duas amostras a cada semana. Além disso, deve ser avaliada a possibilidade de definição de novos pontos de coleta, como forma de mapear outras áreas vulneráveis no território.

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Quadro 2

Plano de Amostragem para o monitoramento ambiental do Vibrio cholerae, em caso de amostras positivas

Tipo de vigilância

Quantitativo de amostra/período

Tempo de permanência da mecha no

ambiente

Observação

Vigilância ativa

2 amostras/semana 3 dias

A frequência e o número de

amostras deverão ser ampliados,

com o intuito de avaliar a circulação e a permanência do microrganismo no

ambiente em tempo oportuno.

Fonte: autoria própria.

Metodologias para coleta e análise laboratorial

Coleta de amostras

A metodologia de coleta indicada para o monitoramento do V. cholerae no ambiente é o Método de Moore, descrito no Guia Nacional de Coleta e Preservação de Amostras da Agência Nacional de Águas. A técnica de Moore consiste em um pedaço de gaze estéril dobrado, chamado de mecha, preso a um fio de arame (ou náilon) que permanece imerso na amostra de esgoto ou de água durante um determinado período, conforme o plano de amostragem determinado (BRANDÃO et al., 2011).

A mecha é confeccionada em tecido de crepe ou gaze esterilizada, que deve ser dobrada cinco vezes, mantendo as dimensões de 23 cm de largura x 46 cm de comprimento em cada dobra. A partir da base inferior de 23 cm, cortam-se cinco tiras de 4,5 cm de largura e 36 cm de comprimento, deixando-se 10 cm livres na

16

parte superior sem cortar, onde será fixado o fio de náilon para servir de suporte para a mecha.

A metragem do fio de náilon usada deverá ser determinada de acordo com a profundidade do ponto de coleta a ser amostrado, garantindo que ela fique totalmente imersa. Para as coletas em rios, represas ou córregos, as mechas deverão possuir, em seu interior, um peso fixado para facilitar a imersão dela. Embrulhar em papel kraft e autoclavar a 121°C durante 15 minutos.

Procedimento de coleta (BRANDÃO et al., 2011):

• Imergiramechanopontodecoleta,amarrandopreviamenteoseufiodenáilonem local seguro.

• Deixaramechanolocalporumperíodo,conformeorientaçõesdescritasnoitem “Número de amostras e frequência da amostragem” deste documento.

• Retiraramecha,colocando-aemumsacoplásticoesterilizadocontendomeiode transporte indicado pelo laboratório.

• Identificaraamostracomosdadosdopontodecoleta,responsáveledatadacoleta, entre outros.

• Acondicionaretransportaraamostraemcaixatérmica,sobrefrigeração.

• Iniciaraanálisenoprazomáximode72h.

É importante ressaltar que, para a amostragem de efluentes de esgoto, os responsáveis pelas coletas devem utilizar equipamentos de proteção individual (EPI) adequados.

Análise laboratorial de amostras

A técnica laboratorial usada para a análise de amostras do V. cholerae é a cultura de enriquecimento e isolamento, com provas bioquímicas e sorológicas (aglutinação), de acordo com as normas preconizadas pela OMS.

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Quando detectadas amostras positivas para V. cholerae O1 ou O139, o laboratório que realizou a análise, sendo preferencialmente o Laboratório de Saúde Pública do Estado (Lacen), deve encaminhar as amostras para o laboratório de Referência Nacional, a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) do Rio de Janeiro, para realização das análises de confirmação e toxigenicidade por biologia molecular.

Vale destacar que os laboratórios devem garantir a liberação de resultados em tempo oportuno para o desencadeamento das ações pertinentes.

Estrutura mínima laboratorial

A estrutura laboratorial necessária para a realização das análises para triagem e identificação do Vibrio cholerae é a mesma de um laboratório básico de bacteriologia. De acordo com a Norma Técnica da Cetesb nº L5.507 (CETESB, 1992), os equipamentos laboratoriais necessários para a realização do monitoramento ambiental do V. cholerae são:

1. Balança

2. Banho-maria

3. Destilador de água ou aparelho de deionização

4. Autoclave

5. Estufa de esterilização

6. Incubadora bacteriológica termostatizada

7. Medidor de pH

8. Refrigerador

O laboratório de referência da Fiocruz é o responsável pelas análises de identificação dos genes de virulência. Para tanto, é provido de equipamentos da área de biologia molecular.

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AÇÕES A SEREM DESENCADEADAS QUANDO DETECTADAS AMOSTRAS POSITIVAS

Ações intrassetoriais

Para o controle e a prevenção da cólera, é necessária a realização de ações integradas entre as áreas de Vigilância em Saúde e a Rede de Atenção à Saúde, com fluxo de informações bem definido e coordenado, para evitar a ocorrência de casos da doença ou mesmo a disseminação do V. cholerae no território.

Quando detectadas amostras positivas para o V. cholerae, é importante o estabelecimento de fluxo de comunicação entre as áreas da Vigilância em Saúde e as esferas de governo para os devidos acompanhamento e monitoramento do evento, bem como o desenvolvimento de ações, conforme as citadas a seguir. Reforça-se que, além dessas ações, outras podem ser incorporadas.

Vigilância da qualidade da água para consumo humano

• Ampliaçãoedirecionamentodoplanodeamostragemdecoletadeamostras,para identificar novos pontos de circulação do vibrio no ambiente.

• Aumentarafrequênciadecoletaparaacompanharapermanênciadopatógenono meio.

• Intensificaromonitoramentodaqualidadedaáguaparaconsumohumanonasáreas vulneráveis.

• Realizarinspeçãosanitárianasformasdeabastecimentodeáguaqueabastecemas áreas vulneráveis.

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• Orientaroresponsávelpelofornecimentodeáguasobreasmedidascorretivasa serem adotadas em caso de identificação de situações de risco à saúde relacionadas ao abastecimento de água.

• Orientarapopulaçãosobreoscuidadosbásicosparaomanuseiointradomiciliarda água.

Vigilância epidemiológica

• Realizarbuscaativadecasosdediarreiaemdomicíliosnoentornodopontodecoleta da amostra positiva.

• Coletar material clínico dos casos suspeitos e encaminhar para oacompanhamento da assistência à saúde.

• Aprimoraraanálisedocomportamentodasdoençasdiarreicasagudasseguindoo que normatiza a Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas (MDDA).

• Sensibilizarosserviçosdesaúdesobreaimportânciadanotificação.

• Orientarohospitale/ouserviçodeemergênciaparaqueintensifiqueacoletade amostras clínicas (fezes in natura e swab retal) em todos os casos de diarreia com desidratação grave e que encaminhe com acondicionamento adequado para o laboratório.

• Propornovospontosdecoletaambiental,quandonecessário,emarticulaçãocom a vigilância da qualidade da água para consumo humano.

• Harmonizar,comaVigilânciaemSaúdeAmbientaleaAtençãoBásica,asaçõesde monitoramento da área e a distribuição de frascos da solução de hipoclorito de sódio a 2,5% para as comunidades sem abastecimento de água para consumo humano adequado.

• ArticularcomaAtençãoBásicaadistribuiçãoeaorientaçãodousodesaisdereidratação oral.

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Ações intersetoriais

A articulação intersetorial com outros órgãos como meio ambiente, recursos hídricos e saneamento também é essencial para garantir a prevenção e o controle da cólera.

Destaca-se a importância de articulação com o setor Saneamento para assegurar o abastecimento adequado à população, bem como o tratamento de efluentes de esgoto.

Ressalta-se que o poder público municipal deve garantir o acesso à água de qualidade para a população exposta a qualquer tempo e realizar a comunicação do risco a população, incentivando e orientando sobre os cuidados básicos de prevenção e higiene.

21

REFERÊNCIAS

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Regulamento Sanitário Internacional. Brasília, 2009. Versão em português aprovada pelo Congresso Nacional por meio do Decreto Legislativo 395/2009. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 10 jul. 2009. p. 11.

BRANDÃO, C. J. et al. Preparo e esterilização da mecha para ensaios de patógenos (Técnica de Moore). In: GUIA nacional de coleta e preservação de amostras: água, sedimento, comunidades aquáticas e efluentes líquidos. São Paulo: CETESB; Brasília: ANA, 2011. cap. 3, p. 63-64; cap. 6, p. 147.

BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de bolso de Doenças Infecciosas e parasitárias. Brasília, 2010.

______. Ministério da Saúde. Manual Integrado de Vigilância Epidemiológica da Cólera. 2 ed. Brasília, 2008.

CHAKRABORTY, S. et al. Virulence genes in environmental strains of Vibrio cholerae. Appl. Environ. Microbiol., v. 66, n. 9, p. 4022-4028, 2000.

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FARUQUE, S. M.; MEKALANOS, J. J. Phage-bacterial interactions in the evolution of toxigenic Vibrio cholerae. Virulence, v. 3, n. 7, p. 1-10, 2012.

FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION OF UNITED NATION (FAO); WORD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Risk assessment of choleragenic Vivrio cholerae O1 and O139 in warm water shrimps for international trade: interpretative summary and technical report. FAO; WHO, 2005. (Microbiological Risk Assessment Series, n. 9).

22

HANDA, S. Cholerae. 2014. Disponível em: <http://emedicine.medscape.com/article/962643-overview#a0104>. Acesso em: 25 jul. 2014.

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ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Organización Pan-Americana de La Salud. Actualización Epidemiológica. Cólera. Resumen de la situación del cólera en la Región de las Américas. 20 mar. 2014.

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RAHMAN, M. H. et al. Distribution of Genes for Virulence and Ecological Fitness among Diverse Vibrio cholerae Population in a Cholera Endemic Area: Tracking the Evolution of Pathogenic Strains. Dna and Cell Biology, v. 27, n. 7, p. 347-355, 2008.

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VITAL, M. et al. Growth of Vibrio cholerae O1 Ogawa Eltor in freshwater. Microbiology, v. 153, n. 7, p. 1993-2001, 2007.

23

ANEXO – FLUXO DAS AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS A PARTIR DA IDENTIFICAÇÃO DE VIBRIO CHOLERAE NO AMBIENTE

Laboratório

Realizar as análises de identificação do

V. cholerae

Estabelecer Plano de Amostragem conforme o risco e a estratégia de

vigilância adotada

Informar os resultados imediatamente (24 h)

Realizar as coletas e encaminhar

as amostras ao laboratório

Monitoramento de Vibrio cholerae no meio ambiente

Aprimorar a monitorização das Doenças Diarreicas

Agudas (MDDA)

Definir a estratégia de vigilância a ser

implementada para o monitoramento

Vigilância Epidemiológica

Vigilância da qualidade da água

Laboratório

Encaminhar amostra ao laboratório de referência para

confirmação

Ampliar a frequência e direcionar o plano de amostragem do

Monitoramento

Informar os resultados imediatamente (24 h)

Intensificar o monitoramento da qualidade da água

para consumo humano

Identificação de Vibrio cholerae no meio ambiente

Realizar busca ativa de casos de diarreia nas áreas

vulneráveis

Aprimorar a Monitorização das Doenças Diarreicas

Agudas (MDDA)

Vigilância Epidemiológica

Vigilância da qualidade da água

Inspecionar as formas de abastecimento de água que atendem áreas as vulneráveis

Sensibilizar os serviços de saúde sobre a notificação

Distribuir hipoclorito de sódio a 2,5%

para a comunidade

Secretaria de Vigilância em Saúdewww.saude.gov.br/svs

Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúdewww.saude.gov.br/bvs