Uma pUblicação do institUto nacional de tráUmato-ortopedia • VolUme 4 • feVereiro • 2007

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s&Orto Trauma

www.ortoetrauma.com.br

avaliação clinicofuncional de artroplastias totais de joelhos reumatóides com e sem a preservação do ligamento cruzado posterior

tratamento artroscópico da lesão de bankart: uma avaliação retrospectiva

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&Sumário

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Distribuição exclusiva à classe médica.

Toda correspondência deve ser dirigida à Av. Paulo de Frontin 707 – Rio Comprido

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Editação e produção

DIREtoRNewton Marins

EDItoR-CIEntífICoSérgio Vianna

CooRDEnaDoRa-EDItoRIalJane Castelo

REvIsoRa-ChEfEClaudia Gouvêa

REvIsoREsLeila Dias

Jeová Pereira

DIREtoR DE aRtEHélio Malka Y Negri

PRogRamaDoR vIsualJoão Luis Guedes P. Pereira

Diretor-GeralSérgio Côrtes

ColeGiaDo DiretorCoordenador do htoFrancisco Matheus

Coordenador de Programas InstitucionaisJorge Ronaldo Moll

Coordenador de adm. geral e Recursos humanosMiguel Lessa

Coordenador de PlanejamentoMonique Zita

Coordenador de Ensino e PesquisaSérgio Vianna

Uma publicação

E D I T O R A®

Uma pUblicação do institUto nacional de tráUmato-ortopedia • VolUme 4 • feVereiro • 2007

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s

Orto Trauma

EDItoRIal 4

aRtIgotratamento artroscópico da lesão de Bankart: uma avaliação retrospectiva 5

RElato DE Casogota tofácea 8

aRtIgoavaliação clinicofuncional de artroplastias totais de joelhos reumatóides com e sem a preservação do ligamento cruzado posterior 10

medicina DesportivaLuiz Antonio Vieira

microcirurgiaPedro Bijos

ombroGeraldo Motta Filho

ortopedia InfantilStelio Galvão

PéVerônica Vianna

QuadrilFernando Pina Cabral

traumaJoão Matheus

tumores musculoesqueléticosWalter Meohas

secretária-Executiva

Luciana Simo Soares

CoNSelHo

eDitorial

Coluna

Luiz Claudio Schettino

Crânio-maxilo-facial

Ricardo Cruz

fixador Externo

Fernando Adolphsson

Joelho

Lais Turqueto Veiga

mão

Anderson Vieira Monteiro

Instituto nacional de tráumato-ortopedia (Into)Rua Washington Luiz 47 • Centro • Cep 22350-200 • Rio de Janeiro-RJTel.: (21) 3852-7772 • Fax: (21) 3854-8858

Comercialização econtatos médicos

� Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Fevereiro2007

O Brasil é o país dos contrastes: pobres e ricos; analfabetos e alfabetizados; famin-

tos e bem alimentados. Castas que recebem polpudos salários e muitos recebendo

um salário mínimo vexatório. Poucos recebem uma assistência à saúde de primeiro

mundo, enquanto a maioria enfrenta madrugadas em filas vergonhosas. Alguns chegam

mesmo a morrer na fila.

A violência campeia escancarada e são as principais vítimas o negro, o pobre, os

moradores dos guetos favelizados. Ao lado de tanta miséria, como que sorrindo

do quadro social, encontram-se desenfreados o comércio do tóxico e a corrupção

generalizada.

Precisamos de menos verborragia e mais ação. Mais respeito ao ser humano que

verte o seu suor de sol a sol. Mais respeito a quantos, anonimamente, deixam o seu

sangue no dia de trabalho penoso, acreditando piamente que estão contribuindo para

a redenção da pátria.

Está na hora de dar um basta nesse estado de coisas. Nós que lidamos com a saúde

devemos nos conscientizar da importância do nosso papel para a reversão dessa bal-

búrdia.

As grandes endemias, os traumatismos de trânsito e a AIDS, para não enfileirar

uma dúzia de mazelas, estão a exigir providências urgentes. Contudo o que parece

mais premente no âmbito da saúde é a tomada de atitudes e a determinação para

envolver-se até a raiz com seus problemas.

editorial

Dr. Sérgio Vianna

Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia (INTO); chefe do Grupo de Pé e Tornozelo do INTO, Rio de Janeiro

Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Fevereiro2007 �

Rodrigo Ribeiro Pinho RodarteOrtopedista do Grupo de Joelho do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia (INTO)

nilton César lessa PereiraOrtopedista do Grupo de Ombro do INTO

artigo

REsumo

Foram operados por via artroscópica 28 ombros com instabilidade traumática no período de 2004 a 2005. Avalia-ram-se 27 prontuários de pacientes com lesão de Bankart submetidos a avaliação clínica pré e pós-operatória pelo protocolo da University of California at Los Angeles (UCLA). Entre os avaliados, 23 eram homens e quatro, mu-lheres. A idade média encontrada foi de 28,3 anos, e o se-guimento médio, 14 meses (seis a 28 meses). Os critérios de exclusão utilizados no trabalho foram: pacientes com instabilidade por outros motivos (multidirecional, lesão do manguito, alteração da glenóide e Hill-Sachs que necessi-tasse de tratamento cirúrgico) e portadores de lesões de labrum superior e porção longa de bíceps (SLAP).

Encontramos uma taxa de recidiva de 10,17%, em que 66,6% apresentavam cirurgia prévia no ombro operado.

Os autores concluem que a técnica revela-se muito se-gura, exceto quando desprovida de indicações adequadas. A presença de um ligamento glenoumeral inferior de boa qua-lidade e a ausência de cirurgias prévias no ombro operado são fatores preditivos de bom resultado no pós-operatório.

IntRoDução

A instabilidade glenoumeral traumática tem sido tema de extenso debate entre cirurgiões de ombro(1-8). Millett(1) credita o interesse ao advento de técnicas com insulto me-nor de partes moles, como a artroscopia, em comparação com a cirurgia aberta.

Várias técnicas abertas foram descritas para o trata-mento dessa lesão(1, 2), podendo-se dividi-las(1) em anatô-micas (Rowe e Neer) e não-anatômicas (Bristow, Latarjet, Magnuson-Stack e Putti-Platt), com resultados relativamen-

tratamento artroscópicoda lesão de bankart:

uma avaliação retrospectiva

te constantes, porém com itens ainda inconsistentes em relação à artroscopia, entre eles morbidade, dor, tempo de recuperação e cosmese.

Os procedimentos de estabilização através da artros-copia oferecem inúmeras vantagens em potencial, como redução da morbidade e do tempo de internação, melho-res diagnóstico e tratamento de lesões intra-articulares as-sociadas e melhor cosmese. Em resumo, isso tem induzido cada vez mais os cirurgiões de ombro a utilizar tal técnica, sendo o objetivo deste trabalho avaliar os seus resultados.

matERIal E métoDos

Foram operados 28 ombros no período de 2004 e 2005 para tratamento artroscópico da lesão de Bankart. Foram excluídos do estudo os portadores de lesões de la-brum superior e porção longa de bíceps (SLAP) e de insta-bilidade por outros motivos (lesão de manguito, alteração da glenóide e Hill-Sachs que necessitasse de tratamento).

Foram operados 23 homens (um bilateral) e quatro mulheres (figura 1), com uma média de idade de 28,3 anos, uma moda de 24 anos e uma mediana de 27 anos (14 a 54 anos).

� Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Fevereiro2007

15%

85%Masculino

Feminino

39%61%

Dominante

Não-dominante

93%

7% SimNão

Figura 1 • análise dos resultados quanto ao sexo

Figura 2 • análise dos resultados quanto ao lado dominante

Figura 3 • análise dos resultados quanto a cirurgias prévias

Um paciente foi submetido a essa técnica em ambos os ombros. O lado dominante prevaleceu em 17 ombros (figura 2).

Dois pacientes (7,1%) haviam sido submetidos a cirur-gia prévia (figura 3).

O seguimento médio foi de 14 meses (seis a 28 meses) e os pacientes foram avaliados no ambulatório pré e pós-operatoriamente. Utilizamos o protocolo da University of California at Los Angeles (UCLA) para a avaliação. Os dados foram obtidos através do levantamento de prontuá-rios preenchidos com o mesmo protocolo.

Um escrutínio radiológico foi realizado em todos os pacientes(1), em que as incidências de stryker notch view, west point, AP verdadeiro e axilar eram as básicas para a avalia-ção de lesões ósseas (como fraturas da glenóide, Hill-Sachs ou da grande tuberosidade).

Os pacientes foram submetidos à artroscopia cirúrgica na posição de cadeira de praia(3), o que foi realizado sob anestesia geral em associação com o plexo braquial. No primeiro instante é realizado um inventário da articulação com o objetivo de detectar a presença de lesões associa-das ou lesões outras além da de Bankart.

Avaliaram-se os pacientes, no pré e no pós-operatório através do protocolo da UCLA mais dados epidemiológi-cos obtidos dos prontuários, entre eles idade, sexo, lado, número de luxações entre o primeiro episódio e a cirurgia, número de cirurgias prévias e recidiva dos sintomas.

Os dados obtidos foram estratificados quantos aos fa-tores e aos itens do protocolo da UCLA de cada paciente. A avaliação estatística foi realizada com um programa es-tatístico, o EpiInfo versão 3.3.2. Os itens foram observados levando-se em conta o teste exato de Fisher.

REsultaDos

O pré-protocolo da UCLA dos pacientes teve média de 26,6, desvio padrão de 1,9 e mediana e moda de 28. O pós-protocolo obteve média de 33,8, desvio padrão de 2,9 e média e moda de 35. Os pacientes apresentaram melho-ra estatisticamente significativa (p < 0,001) nos itens de avaliação (dor, função e satisfação).

Três pacientes (10,7%) apresentaram recidiva dos sinto-mas com teste de apreensão positivo. Dois deles apresen-tavam cirurgia prévia (66,6% dos que tiveram recidivas). Os submetidos à cirurgia prévia foram pareados para cada item do protocolo da UCLA e quanto à recidiva. Não houve dife-rença estatisticamente significativa quanto aos itens dor, fle-xão, força e função; entretanto, quando pareamos por satisfa-ção e recidiva, houve diferença estatisticamente significativa. Os pacientes foram estratificados pela presença ou não de ci-rurgia prévia, e os que não foram a ela submetidos obtiveram melhor satisfação e menor recidiva quando em comparação com o grupo dos que tinham cirurgia prévia (p < 0,05).

O protocolo da UCLA médio teve uma melhora de 26,6 para 33,8.

DIsCussão

A artroscopia para o tratamento da instabilidade do om-bro tornou-se, nos últimos anos, tema de debate entre os

artigo

Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Fevereiro2007 7

cirurgiões, em virtude da grande variação das falhas encontra-das nos diferentes trabalhos na literatura (2% a 47%).

O tratamento artroscópico é preferido por alguns pa-cientes e cirurgiões pelos seguintes motivos: ser minima-mente invasivo, evitando a liberação e o reparo do subesca-pular; ter melhores identificação e tratamento de patologias associadas; reduzir a morbidade e facilitar a abordagem am-bulatorial. Estudos recentes têm demonstrado que os re-sultados da artroscopia são comparáveis com os resultados históricos da cirurgia aberta.

Sperber(4) apresentou resultados em 56 pacientes sub-metidos a tratamento da lesão de Bankart, subdividindo-os em dois grupos: os que foram submetidos à cirurgia aberta e os que o foram à artroscopia. A lesão de Bankart estava pre-sente em todos os pacientes. No grupo artroscópico, a taxa de recidiva foi de sete pacientes (23%) dos 30, com média de 13 meses (cinco a 21) depois da cirurgia. No grupo aberto houve uma taxa de 12% (três dos 26 pacientes). Sperber não encontrou diferença com o número de luxações antes da cirurgia. Os autores daquele trabalho concluíram que essa taxa maior de recidiva no grupo artroscópico em relação ao aberto demonstra a importância da seleção e da técnica cirúrgica adequada para um resultado satisfatório.

Burkhart e De Beer(5) reportaram um grupo de 194 pa-cientes submetidos a tratamento artroscópico para lesão de Bankart. Cento e um desses pacientes eram atletas que praticavam esportes de contato. Eles encontraram uma taxa de recidiva de 87% nos que possuíam defeitos ósseos grandes da glenóide e, nos que não o tinham, a taxa de recidiva era de 6,5%.

Fealy(6) sugere que as taxas de falha podem ser reduzidas pela seleção rigorosa dos pacientes com instabilidade ante-rior, que deve ser atribuída a um evento agudo e traumático, com um ligamento glenoumeral bem desenvolvido.

Millett(1) enfatizou a importância da seleção do paciente para a escolha do procedimento cirúrgico adequado. Segun-do o autor, existem algumas contra-indicações para o pro-cedimento artroscópico, como perda óssea significativa da glenóide ou do úmero, deficiência capsular e deficiência ir-reparável do manguito rotador (principalmente do subesca-pular), atletas de esportes de contato (controverso), avulsão na porção umeral dos ligamentos glenoumerais, artroscopia prévia malsucedida, cirurgia prévia malsucedida e tecido cap-sulolabral de má qualidade.

Os bons resultados apresentados devem-se à seleção adequada dos pacientes(1,4), potencializando a cicatrização da lesão de Bankart na posição anatômica, uma vez que na causa básica desses pacientes não havia defeitos ósseos ou frouxidão ligamentar generalizada.

ConClusão

A presença da cirurgia prévia no ombro apresentou-se como um fator crítico para atingir os melhores resultados quanto aos itens satisfação e recidiva. Alguns fatores concor-rem para esse fato, como a distorção do tecido capsulolabral por tecido fibrocicatricial e um ligamento glenoumeral infe-rior de qualidade ruim.

O número de luxações não se configurou como um fa-tor que aumentasse o índice de complicações, corroboran-do o trabalho de Sperber(4).

Na lesão de Bankart, o tratamento artroscópico na posi-ção de cadeira de praia caracteriza-se como excelente téc-nica cirúrgica, uma vez obedecendo a alguns critérios na se-leção dos pacientes para um êxito cirúrgico com resultados semelhantes aos da cirurgia aberta que foram consagrados na literatura.

REfERênCIas

1. MILLETT, P. J.; CLAVERT, P.; WARNER, J. J. Open operative treatment for anterior shoulder instability: when and why? Journal of Bone & Joint Surgery, v. 87-A, n. 2, p. 419-32, 2005.2. GROSSMAN, M.; TIBONE, J. Anterior shoulder stabilization procedures: a current update. Current Opinion in Orthopaedics, v. 13, n. 4, p. 292-6, 2002.3. COHEN, M.; EJNSMAN, B. Artroscopia do ombro na “posição de cadeira de praia”: uma opção para o artroscopista. Rev Bras Ortop, v. 33, n. 5, p. 330-4, 1998.4. SPERBER, A. et al. Comparison of an arthroscopic and an open procedure for posttraumatic instability of the shoulder: a prospective, randomized multicenter study. Journal of Shoulder & Elbow Surgery, v. 10, n. 2, p. 105-8, 2001.5. BURKHART, S. S.; DE BEER, J. F. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy, v. 16, p. 677-94, 2000.6. FEALY, S. et al. Arthroscopic Bankart repair: experience with an absorbable, transfixing implant. Clinical Orthopaedics & Related Research, n. 390, p. 31-41, 2001.7. JÚNIOR, W. L.; RODRIGUES, R. RAVAGLIA, F. F. A. Tratamento artroscópico da luxação anterior crônica do ombro pela técnica de Gaspari. Rev Bras Ortop, v. 31, n. 6, p. 507-9, 1996.8. GODINHO, G. G. et al Tratamento da instabilidade anterior do ombro. Rev Bras Ortop, v. 32, n. 4, p. 265-71, 1997.

artigo

� Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Fevereiro2007

relato de caso

Paciente sabidamente portador de gota há vários anos, com tratamento irregular. Nos últimos cinco anos, passou a desenvolver tumoração endurecida no aspecto medial da articulação metatarsofalangiana, bilateralmen-te. Mais recentemente, além de reação inflamatória rela-cionada com as tumorações, surgiram à direita áreas de ulceração cutânea. Foi submetido a tratamento cirúrgico com excisão da tumoração do pé direito, constituída de tecido esbranquiçado que eliminava material semelhante a pasta de dentes.

sérgio viannaChefe do grupo de Cirurgia do Pé do Instituto Nacional de

Tráumato-Ortopedia (INTO)

verônica viannaOrtopedista; membro do grupo de Cirurgia do Pé do INTO

Sob a denominação de gota devemos incluir um gru-po de doenças decorrentes da deposição de cristais de urato monossódico e ácido úrico nas partes moles e ar-ticulações.

A doença de deposição do cristal origina-se com a in-clusão dos cristais em sinovial, cápsula, ligamentos e teci-do ósseo, onde há uma resposta inflamatória. O aumento do ácido úrico no sangue acontece por um erro inato do metabolismo (gota primária), pelo uso de certos agen-tes farmacológicos ou, ainda, por alterações adquiridas (gota secundária). A gota ocorre tipicamente no homem, embora a mulher possa desenvolver a doença após a me-nopausa. Quando o comprometimento é monoarticular, a maioria dos casos envolve a articulação metatarsofalan-giana do hálux. A fase aguda da gota caracteriza-se por iní-cio rápido com dor atípica, edema periarticular e eritema, com aumento da temperatura local. Na fase crônica, o de-pósito de urato ou tofo gotoso desenvolve-se como um precipitado de giz nas partes moles. Esses tofos podem produzir ulcerações e infecção secundária. O diagnóstico é feito com avaliação dos cristais, após artrocentese ou

Figura 1 • Tofos gotosos; ulcerado à direita Figura 2 • radiografia simples com áreas de absorção osteolítica em saca-bocado

Gota tofácea

Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Fevereiro2007 �

relato de caso

Figura 5 • Material excisado

Figura 3 • Exposição cirúrgica mostrando o tofo gotoso, constituído de material semelhante a pasta de dentes

Figura 4 • novo ângulo da exposição cirúrgica

desbridamento. Os cristais de urato de sódio lembram agulhas e, sob exame microscópico com luz polarizada, são birrefringentes.

Ao estudo radiográfico o achado inicial é o aumento de partes moles. Com o tempo, depósitos de cristais podem comprometer os limites da erosão, que é circundada por esclerose. O espaço articular geralmente está preservado, sendo típicas as lesões em saca-bocado (punched-out).

O tratamento da gota na fase aguda é medicamen-toso, dirigido ao aumento da excreção do ácido úrico, à

diminuição da formação desse ácido e ao combate à in-

flamação, devendo ser, preferencialmente, orientado pelo

reumatologista ou pelo clínico.

REfERênCIas

1. CHRISTOPHER, B.; SHELDON, S. Crystalline arthropaties: gout and

calcium pyrophosphate deposition disease (CPPDD). Lin, v. IV, n. 2, 1999.

2. COUGHLIN, M. J.; MANN, R.; SALTZMAN, C. Surgery of the foot

and ankle. 8. ed. Elservier, 2005. v. 2.

10 Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Fevereiro2007

artigo

avaliação clinicofuncional de artroplastias totais de joelhos reumatóides com e sem a preservação do ligamento cruzado posterior

REsumo

Existe controvérsia na literatura sobre se a preser-vação ou não do ligamento cruzado posterior (LCP) nas artroplastias totais de joelho em pacientes reumatóides afetaria a estabilidade do implante nos seguimentos mais longos. Objetivo: avaliar retrospectivamente e comparar os resultados clinicofuncionais de artroplastias totais de joelho em pacientes reumatóides com e sem a preser-vação do LCP. Materiais e método: foram incluídas neste estudo 46 artroplastias totais de joelho em 36 pacientes reumatóides divididos em dois grupos. O primeiro, dos

pacientes em que foi preservado o LCP; o segundo, da-queles em que o LCP foi sacrificado. Cada grupo continha 23 casos. As artroplastias totais de joelho avaliadas nes-se trabalho foram realizadas pelo grupo de Cirurgia de Joelho do Hospital de Tráumato-Ortopedia (HTO/INTO) no período de outubro de 1988 a maio de 2003. Quatro pacientes foram excluídos do estudo devido à falência de suas artroplastias. A idade média dos pacientes na data da cirurgia foi 53,34 anos; o tempo médio decorrido entre a data da cirurgia e a avaliação clinicofuncional foi de 106 meses no grupo I. No grupo II a idade média foi 56,73 anos; o tempo médio em que o paciente foi avaliado, 82,74 meses. Para a avaliação clinicofuncional dos pacientes foi utilizado o sistema de pontuação do Hospital for Special Surgery (HSS). Resultados: a pontuação média do primei-ro grupo foi 81,8 pontos e a do segundo, 82,5 pontos, sendo ambas classificadas como boas. Entre os avaliados, apenas um caso foi classificado como insuficiente (grupo II). Os resultados classificados como bons ou excelentes corresponderam a 86,8% do total no grupo I e a 91,3% no grupo II. No grupo I cinco pacientes apresentaram sinais de instabilidade posterior que não resultou em perda fun-cional. Conclusões: os resultados clinicofuncionais no gru-po II (82,5 pontos) foram superiores aos do grupo I (81,8 pontos), porém ambos foram classificados como bons nos dois grupos avaliados, segundo o protocolo do HSS. Sendo assim, não foi possível concluir qual o método a ser utiliza-do nesses pacientes, pois nenhum dos grupos apresentou resultados estatisticamente discordantes. A presença de

andré BousquetMédico ortopedista; estagiário do Grupo de Joelho do Instituto

Nacional de Tráumato-Ortopedia (INTO)

lais turqueto veigaMédico Ortopedista; chefe do Grupo de Joelho do INTO

alfredo villardiMestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); membro do Grupo de Joelho do INTO

marcelo mandarinoMédico residente (R3) do INTO

Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Fevereiro2007 11

artigo

instabilidade posterior não resultou na diminuição da capa-cidade funcional dos pacientes com preservação do LCP.

IntRoDução

A artroplastia total do joelho é um dos principais mé-todos de tratamento para indivíduos com degeneração articular, visando ao alívio da dor, à correção de deformi-dades e à restauração da mobilidade estável. As principais causas de destruição articular são osteoartrose, osteone-crose e doenças inflamatórias.

As artroplastias totais de joelho tiveram grande avan-ço nas últimas décadas, tanto na qualidade dos implantes quanto em sua técnica cirúrgica. Porém, existem gran-des controvérsias no capítulo das artroplastias totais do joelho, sendo uma delas a preservação ou a manutenção do ligamento cruzado posterior (LCP), uma vez que não há suporte bibliográfico para definir qual o melhor pro-cedimento a ser adotado, principalmente em relação aos portadores de osteoartrose do joelho.

No que se refere às artropatias inflamatórias, em es-pecial a artrite reumatóide, existe o argumento de que o processo inflamatório tornaria esse ligamento insuficiente, acarretando instabilidade posterior e, conseqüentemente, aumento da taxa de revisões no caso de sua preservação em uma artroplastia total de joelho. Portanto, existe clara tendência à utilização de implantes que não preservam o LCP.

O estudo dos ligamentos cruzados de pacientes porta-dores de artrite reumatóide evidenciou diferenças consi-deráveis entre ligamentos cruzados posteriores e anterio-res. Os últimos apresentaram alterações ultra-estruturais dramáticas, enquanto os cruzados posteriores permane-ceram compactos e bem conservados. Estes autores con-cluíram, portanto, ser recomendável, sob o ponto de vista morfológico, a preservação do LCP(1).

Outros estudos clínicos, envolvendo pacientes por-tadores de artrite reumatóide, concluíram que resulta-dos favoráveis podem ser alcançados no médio e longo prazos nas artroplastias totais do joelho, com a preser-vação do LCP(2, 3).

O objetivo deste estudo é comparar os resultados cli-nicofuncionais obtidos em pacientes portadores de artri-te reumatóide submetidos a artroplastias totais do joelho

com e sem a preservação do LCP, realizadas pelo Grupo de Joelho do INTO.

matERIaIs E métoDo

No período de outubro de 1988 a maio de 2003 fo-ram realizadas 117 artroplastias totais do joelho em 95 pacientes portadores de artrite reumatóide pelo Grupo de Cirurgia do Joelho do INTO.

Em outubro de 1988, teve início o emprego dos im-plantes Anatomic Modular Knee (AMK) pelo Grupo de Joelho do INTO, sendo os demais implantes avaliados nes-te estudo utilizados posteriormente. Por esse motivo, a data foi considerada marco inicial para as avaliações.

Foram incluídos no estudo 36 pacientes portadores de artrite reumatóide submetidos a 46 artroplastias totais do joelho, sendo sete bilaterais, divididos em dois grupos: o grupo I com e o grupo II sem preservação do LCP, utilizan-do implantes dos tipos Freeman, AMK, Osteonics ou Low Contact Stress (LCS [plataforma rotatória]).

Foram excluídos dois pacientes falecidos, dois subme-tidos a artroplastia de revisão, três com falência séptica da artroplastia e outros nove cujo seguimento foi perdido.

Por não ser possível aferir a pontuação daqueles pa-cientes submetidos à revisão da artroplastia ou à artrode-se, eles foram relatados como complicações.

A idade dos pacientes variou entre 27 e 70 anos, sen-do a média 55 anos no grupo I. A idade foi computada, neste estudo, na data em que a cirurgia foi realizada. O grupo II teve média de idade de 56,73 anos, variando en-tre 35 e 70 anos.

O tempo médio decorrido entre a cirurgia e a avaliação clinicofuncional dos pacientes do grupo I foi 106 meses, oscilando entre 45 e 202 meses. No grupo II esse tempo médio foi 82,74 meses, variando entre 31 e 209 meses.

Do total de pacientes estudados, cinco eram do sexo masculino (13,9%) e 31 do feminino (86,1%). Quanto ao lado, 19 artroplastias foram realizadas no lado esquerdo (41,3%) e 27 no direito (58,7%). No grupo I, 20 pacientes eram mulheres (86,9%) e três, homens (13,1%), sendo realizadas oito artroplastias no lado esquerdo (34,8%) e 15 no direito (65,2%). No grupo II, 21 pacientes eram mulheres (91,3%) e dois, homens (8,7%), sendo 11 artroplastias realizadas no lado esquerdo (47,8%) e 12 no direito (52,2%).

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1� Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Fevereiro2007

artigo

Foram eleitos candidatos ideais para artroplastia total de joelho aqueles indivíduos que apresentavam degenera-ção articular, com quadro de dor moderada ou intensa em repouso ou nas suas atividades de vida diária.

Como contra-indicações absolutas para artroplastia de joelho, foram consideradas infecção ativa, insuficiência quadricipital e artrodese de joelho.

A conduta do Grupo de Joelho do INTO era de preservar o LCP nas artroplastias totais do joelho em pacientes reumatóides. A não-preservação pode ser jus-tificada de duas maneiras: não se dispor de implantes AMK com estabilização posterior até 1995 ou apenas ter sido firmado o diagnóstico de artrite reumatóide no período pós-operatório.

Após 1995, a opção de preservar o LCP foi feita em alguns casos desde que não houvesse lesão prévia ou ten-são inadequada dessa estrutura, deformidades angulares fixas ou redutíveis maiores que 15°, contratura em flexão ou patelectomia prévia.

O acesso mediano, longitudinal, com capsulotomia medial foi utilizado em todos os joelhos operados até 1995. A partir desse ano foi utilizado nos joelhos valgos o acesso lateral, com luxação medial da patela, como descrito por Keblish(8).

A superfície articular da patela foi substituída por com-ponente patelar na totalidade dos casos avaliados.

Os indivíduos incluídos na pesquisa foram contatados e convidados a comparecer à consulta ambulatorial ex-traordinária para que fosse realizada a avaliação clinico-funcional, baseada no sistema de pontuação do Hospital for Special Surgery (HSS)(7), que não contou com nenhum recurso de imagem.

Esse protocolo avalia aspectos subjetivos e objetivos, incluindo dor, capacidade funcional, mobilidade, deformi-dades, estabilidade e força muscular.

A pontuação máxima possível é de 100 pontos, o que caracteriza um joelho normal. O resultado final corresponde ao somatório da pontuação alcançada em cada quesito menos as possíveis subtrações relaciona-das com a utilização de bengala ou muletas, perda da extensão ou presença de deformidades. O resultado fi-nal é classificado da seguinte forma: excelente (85-100 pontos), bom (70-84 pontos), regular (60-69 pontos) e insuficiente (0-59 pontos).

Em todos os joelhos examinados foram realizados os testes da gaveta posterior positivo e da posterioriza-ção passiva da tíbia para avaliação da função do LCP.

O projeto desta pesquisa foi submetido à análise e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do INTO.

REsultaDos

Os resultados deste estudo foram avaliados segundo parâmetros gráficos, descritivos e estatísticos.

A avaliação clinicofuncional das artroplastias totais do estudo foi classificada como boa nos dois grupos. Nos pa-cientes em que foi preservado o LCP (grupo I) obtivemos valores médios de 81,8 variando entre 64 e 100 pontos; no grupo em que não foi preservado o LCP (grupo II), encontramos valores médios de 82,5 oscilando entre 24 e 97 pontos (figura 1).

Os resultados dos pacientes estudados no grupo I foram considerados excelentes em nove casos (39,13%), bons em 11 (47,83%) e regulares em três (13,04%), não havendo nenhum insuficiente (figura 2).

No grupo II os resultados dos pacientes avaliados foram considerados excelentes em 12 casos (52,1%), bons em nove (39,1%), regular em um (4,4%) e insuficiente em um (4,4%).

Os resultados classificados como bons ou excelentes corresponderam a 86,8% do total de pacientes avaliados no grupo I e 91,3% no II.

Com relação à deformidade residual em flexão, apenas um dos pacientes avaliados em cada grupo (4,3%) apre-sentava flexão entre 0 e 5 graus.

Sobre a ocorrência de dor durante caminhadas no grupo I, em 15 joelhos (65,2%) não houve queixas de dor. Mas dor leve foi referida em cinco joelhos (21,7%) e mo-derada, em três (13%). Apenas um paciente (um joelho) se queixou de dor leve em repouso.

No grupo II 13 pacientes não apresentavam queixas álgicas (56,5%), oito referiram dor leve durante caminha-das (34,7%), em um joelho havia queixas de dor moderada (4,4%) e em um foram relatadas dor e limitação funcional que limitavam a deambulação (4,4%).

No grupo I cinco joelhos (21,7%) apresentaram algum grau de instabilidade posterior, com sinal da gaveta poste-rior positivo ou sinal da posteriorização passiva da tíbia (figuras 3 e 4). Apesar disso, em nenhum caso foi ob-

Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Fevereiro2007 1�

artigo

servada instabilidade articular incapacitante sintomática por falência do LCP.

Dos pacientes avaliados no grupo II, nenhum apre-sentou sinais de instabilidade posterior. O teste da gaveta posterior foi negativo e não houve presença do sinal de posteriorização da tíbia.

A pontuação média no grupo I das artroplastias reali-zadas com implantes AMK foi 79,9 pontos; naquelas com implantes Osteonics foi igual a 83,3 pontos, enquanto a média das artroplastias do tipo LCS foi igual a 86 pontos. No grupo II a pontuação média obtida quando foram usa-dos implantes AMK foi 60,3 pontos; Osteonics, 88 pontos; Freeman, 80 pontos (só tivemos um caso avaliado com esse tipo de implante); e LCS, 85,6 pontos.

O seguimento médio das artroplastias AMK foi 128,8 meses; o das artroplastias Osteonics foi 61,5 meses; en-quanto o das LCS foi 81,2 meses.

Na análise estatística foi adotado o teste t, partindo-se da hipótese nula (H0) de igualdade entre a média popula-cional, que segue uma distribuição normal.

Os resultados do teste t de Student foram relaciona-dos com o valor p, que representa o risco de erro ao se rejeitar a hipótese nula.

Optou-se, por essa forma, por não apresentar con-comitantemente o valor t com o intervalo de confiança (1C), bastando apenas conflitar o valor p com o nível de significância α = 0,05 (5%). Sendo o valor p menor que 0,05, rejeita-se a hipótese nula, e, caso contrário, aceita-se.

Pontuação do HSS

64

100

81,8

97

82,5

240

20

40

60

80

100

120

Mínima Média Máxima

Grupo I

Grupo II

Figura 1 • Pontuação da série estudada

Figura 2 • Distribuição dos resultados obtidos

Distribuição do resultados obtidos

13

119

1

9

12

0

2

4

6

8

10

12

14

Excelentes Bons Regulares Insuficiente

Grupo I

Grupo II

Figura 3 • Posteriorização passiva da tíbia Figura 4 • Teste da gaveta posterior positivo

1� Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Fevereiro2007

A hipótese nula (H0) representa que a média da amostra é igual ao padrão, e a hipótese alternativa (H1) representa que a média amostral é diferente do padrão.

Na análise estatística dos valores do HSS obtidos nos dois grupos de artroplastias, com nível de significância de 5% (α = 0,05), não foi evidenciada diferença significativa pois o valor p foi igual a 0,849, sendo portanto aceita a hipótese nula, já que p > 0,05.

Em dois casos (8,69%) no grupo I foram observadas as seguintes complicações: um caso de falência asséptica com afrouxamento do implante, sendo realizada artro-plastia de revisão; e um caso de falência séptica, que re-sultou em artrodese. No grupo II tivemos dois casos de infecção tardia, em que se realizou artroplastia de revisão. Esses pacientes não foram incluídos na lista de pacientes avaliados, sendo relatados como complicação.

DIsCussão

A artrite reumatóide é uma doença inflamatória crôni-ca sistêmica, com incidência em torno de 1% da população mundial, de causa desconhecida, que usualmente acomete as articulações diartrodiais.

Cerca de 93% dos pacientes reumatóides apresentam acometimento de um ou ambos os joelhos(9). O acometi-mento articular causado pela artrite reumatóide pode le-var a uma perda funcional devastadora. A artroplastia total do joelho é um dos meios mais confiáveis para alívio da dor e restabelecimento funcional do joelho com degene-ração articular reumatóide.

A artrite reumatóide acomete a articulação do joe-lho de maneira ampla, não só levando a decréscimo na qualidade óssea, mas ao acometimento das estruturas intra-articulares, correspondendo a um desafio para os cirurgiões.

Um estudo que avaliou 46 artroplastias com preser-vação do LCP em reumatóides com seguimento de pelo menos oito anos, através do sistema de pontuação do HSS, apresentou pontuação média de 87 pontos, variando entre 46 e 100 pontos(4).

Outros estudos, porém, demonstram maior taxa de instabilidade posterior em pós-operatório de artroplas-tias totais de joelho de pacientes reumatóides nas quais foi preservado o LCP, levando a maior número de revi-

sões. Portanto, esses estudos defendem a não-preserva-ção do LCP em pacientes reumatóides(1, 26).

Neste estudo, buscamos avaliar clinicofuncionalmen-te, através do protocolo do HSS, pacientes reumatóides submetidos à artroplastia total do joelho com e sem pre-servação do LCP.

Na literatura, a discussão quanto a preservação ou sacrifício do LCP em pacientes reumatóides é ampla, vis-to que esses pacientes apresentam particularidades no acometimento articular. O comprometimento de tecidos intra-articulares é uma delas, incluindo o LCP em ques-tão neste trabalho. Sendo assim, alguns estudos defendem a não-preservação do LCP, uma vez que ele se encontra alterado histologicamente, podendo levar à instabilidade posterior e a conseqüente aumento na taxa de revisões no pós-operatório(19, 27).

Em contrapartida, outros estudos argumentam que em pacientes reumatóides é muito comum o achado de joelhos com contratura em flexão, o que levaria à necessi-dade, durante o ato operatório, de uma liberação tecidual mais ampla para sua correção. Isso acaba resultando em um espaço de flexão maior que o de extensão. Como nas artroplastias totais de joelho com substituição do LCP é necessário um encaixe mais preciso dos componentes, esse aumento no espaço de flexão tornaria a tarefa mais difícil, não sendo a prótese (com estabilização posterior) capaz de conferir a estabilidade desejada, resultando em instabilidade posterior no pós-operatório(6).

Archibeck et al.(4) observaram que em 63% dos joelhos não houve queixa de dor após exercício. Em 26% houve dor leve, em 7% a dor foi moderada e em nenhum joelho a dor ocorreu em repouso. No nosso estudo, os resultados percentuais foram bastante similares.

Em nossa avaliação obtivemos, nos pacientes em que foi preservado o LCP (grupo I), valores médios de 81,8 variando entre 64 e os 100 pontos possíveis. Já no grupo em que não foi preservado o LCP (grupo II) encontramos valores médios de 82,5 variando entre 24 e 97 pontos. Os valores médios encontrados nos dois grupos foram considerados bons pelo protocolo do HSS.

Em relação aos resultados, 86,8% dos pacientes do grupo I tiveram sua avaliação considerada boa ou exce-lente. Já no grupo II esse número foi 91,3% dos pacientes avaliados.

artigo

Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Fevereiro2007 17

Apesar de termos obtido maior número de resultados bons ou excelentes nos pacientes avaliados do grupo II, consideramos que essa diferença, além de discreta (4,5%), não é significativa, haja vista que a pontuação média encon-trada nos dois grupos do nosso estudo foi semelhante, com diferença de apenas 0,7 ponto entre eles. Isso demonstra uma uniformidade dos resultados quando comparados os dois grupos. Os valores médios encontrados nos dois gru-pos foram considerados bons.

Um ponto que pode ter influenciado o resultado do trabalho foi o fato de nossa avaliação, além de um número menor de casos avaliados, utilizarmos diferentes tipos de prótese, enquanto na maior parte dos estudos consultados foi utilizado apenas um tipo de prótese.

Ao avaliarmos separadamente a pontuação obtida de acordo com o tipo de implante utilizado nos dois grupos, observamos que os piores resultados recaíram sobre as artroplastias em que foram utilizadas próteses AMK. Esse resultado deve estar relacionado com o tempo de segui-mento médio (10,9 anos), consideravelmente superior às artroplastias com os demais tipos de implante utilizados no nosso estudo. Há que se considerar que em pacientes reu-matóides, com alterações imunológicas, redução por ve-zes significativa do estoque ósseo e deformidades severas pré-operatórias, a taxa de sobrevivência desses implantes mostrou-se bastante adequada, com boa avaliação clinico-funcional (79,9 pontos).

Os melhores resultados funcionais encontrados na nossa série foram apresentados pelos implantes do tipo LCS, principalmente se considerarmos que é o implante com maior número de casos. Esse é o único modelo em nossa avaliação de plataforma rotatória.

Com relação à instabilidade posterior sintomática tar-dia, em joelhos reumatóides submetidos a artroplastias to-tais com preservação do LCP os resultados na literatura apresentam grande divergência.

Em alguns estudos, em que foram obtidos resultados clini-cofuncionais excelentes, a incidência de instabilidade posterior variou de 0% a 0,5% após quatro a 11 anos de seguimento (3-5, 9, 11). Em contrapartida, outros trabalhos identificaram índice muito maior de instabilidade posterior (8% a 50%) naquelas artro-plastias em que se preservou o LCP(1, 12, 13).

No nosso estudo, no grupo em que foi preservado o LCP (grupo I) foram encontrados sinais de instabilidade

posterior em cinco joelhos (21,7%), sendo que apesar dos achados clínicos nenhum deles apresentava queixa de ins-tabilidade funcional incapacitante, caracterizada pela tríade derrame articular persistente, dor anterior no joelho e episódios de instabilidade posterior nas atividades de vida diária(9). No grupo II nenhum paciente apresentou sinais de instabilidade posterior no pós-operatório.

Archibeck et al.(4) afirmaram que as diferenças de re-sultados observados na literatura em relação à incidência de instabilidade posterior nas artroplastias de joelhos reu-matóides com preservação do LCP não são conhecidas, porém os autores supõem que devam estar relacionadas ao tipo de implante, ao desgaste do polietileno e à técnica cirúrgica empregada.

Já foi evidenciado em estudos prévios que pacientes portadores de artrite reumatóide apresentam risco au-mentado de desenvolver infecção pós-operatória (até três vezes em comparação com portadores de osteoartro-se)(14-16). Autores que fizeram seguimento pós-operatório longo de artroplastias totais de joelho em pacientes reu-matóides relataram taxas de infecção variando entre 0,6% e 7%(5, 9, 17-20). No nosso estudo apenas um dos pacientes no grupo I (4,3%) apresentou infecção pós-operatória, sendo realizada a artrodese como tratamento final. No grupo II tivemos dois casos de infecção pós-operatória (8,69%).

Outro parâmetro importante que influencia a longevi-dade dos implantes protéticos em pacientes reumatóides é a pobre qualidade óssea normalmente encontrada, que contribui para o afrouxamento dos componentes(6, 21).

Na nossa série também tivemos apenas um caso (4,3%) de afrouxamento asséptico de um dos componentes im-plantados, que foi submetido a artroplastia de revisão (grupo I). No grupo II não tivemos casos de afrouxamento asséptico.

Apesar de se tratar de um relato de série de casos com pequeno número amostral, acreditamos que este estudo possa contribuir de alguma forma, por ser este um tema controverso nunca antes discutido na literatura brasileira.

Entendemos a necessidade de outros estudos para que se possa concluir de forma mais consistente, tanto na ar-trite reumatóide como em outras patologias, a respeito da melhor conduta quanto a preservar ou não o LCP nas artroplastias totais de joelho, bem como para se obter ex-periência nacional sobre o assunto.

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1� Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Fevereiro2007

ConClusão

Os resultados clinicofuncionais foram considerados bons no médio prazo nos dois grupos avaliados. A presen-ça de instabilidade posterior não resultou na diminuição da capacidade funcional dos pacientes com preservação do LCP (grupo I). Os dois grupos avaliados apresentaram resultados semelhantes, considerados sem diferença signi-ficativa na análise estatística.

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