Os Trabalhos/Abstracts mais Relevantes em Cirurgia

de Câncer de Ovário

Dr. José Carlos SadallaICESP-HCFMUSP

- Cirurgia inicial x QT neoadjuvante

- Extensão da cirurgia primária

- Cirurgia na recorrência do CA ovário

- Papel da histerectomia no CA ovário

Índice

Cirurgia inicial x QT neoadjuvante

Cochrane Database Syst Rev. 2012

Chemotherapy versus surgery for initial treatment in advanced ovarian epithelial cancer.

Background

- CA ovário epitelial geralmente está em estádio avançado.

- Tratamento padrão é cirurgia primeiro (PDS) seguido de QT.

- Não está claro se há vantagem no uso de QT neo antes da cirurgia.

- Objetivo: avaliar se há vantagem no uso de QT neo antes da cirurgia comparando com PDS em relação à obtenção de R0.

Métodos

- Revisão original:- Cochrane Central Register of Controlled Trials

(CENTRAL, Issue 3, 2006)- MEDLINE (Silver Platter, de 1966 à 1 Set 2006)- EMBASE via Ovid (de 1980 à 1 Set 2006)- CANCERLIT (de 1966 à 1 Set 2006)- PDQ and MetaRegister (Set 2006)

Métodos

- Para esta atualização com ensaios clínicos randomizados:

- Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Issue 3, 2011)

- Cochrane Gynaecological Cancer Specialised Register (2011)

- MEDLINE (Agosto, 2011)- EMBASE (até semana 31, 2011)- PDQ e MetaRegister (Agosto 2011)

Critérios de seleção

- Ensaios clínicos randomizados- CA ovário epitelial estádios III/IV- 2 grupos

- QT neo seguido de cirurgia (IDS)- PDS seguido de QT

Resultados

- 1 ensaio clínico randomizado realizado de boa qualidade

- 3 outros ensaios clínicos randomizados ainda em andamento

- 718 mulheres com estádio III/IV randomizadas- Sem diferença em relação à sobrevida (670

mulheres; HR 0.98; 95% CI 0.82 à 1.18)- Sem diferença em relação à tempo livre de doença

(670 mulheres; HR 1.01; 95% CI 0.86 to 1.17)

Resultados

- Menor incidência de eventos cirúrgicos adversos no grupo de QT neo- Hemorragia (12 na QT neo vs 23 no PDS; RR 0.50;

95% CI 0.25 à 0.99)- TEV (nenhum na QT neo vs 8 no PDS; RR 0.06; 95%

CI 0 à 0.98) - Infecção (5 na QT neo vs 25 no PDS; RR 0.19; 95%

CI 0.07 à 0.50)- Qualidade de vida similar entre os dois grupos

Take home message

- QT neo é alternativa factível à PDS, principalmente para grande volume tumoral nos estádios IIIC/IV.

- QT neo deve ser considerada avaliando ressecabilidade, idade, histologia, estádio e performance status da paciente.

- PDS é tto padrão nos estádios IIIA e IIIB.- Conclusões podem ser alteradas dependo

dos resultados dos outros 3 estudos em andamento.

Extensão da cirurgia primária

Cochrane Database Syst Rev. 2011

Optimal primary surgical treatment for advanced epithelial ovarian cancer.

Background- CA ovário é o 6o. CA mais comum em mulheres- PDS visa R0- Tamanho do tumor residual após PDS é importante fator

prognóstico- Conceito de citorredução ótima permanece controverso

em vários serviços- GOG define citorredução ótima com tumor residual de até

1cm, sendo o ideal R0 (doença microscópica)- Apesar do tamanho do tumor residual após PDS ser

importante fator prognóstico, não está claro se isto é decorrente da cirurgia ou das propriedades do tumor

Objetivo

- Avaliar a efetividade e segurança da citorredução ótima no CA ovário avançado (III e IV).

- Avaliar o impacto de vários tamanhos de tumor residual na sobrevida, indo de 0 à 2cm.

Métodos

- Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue 3)

- Cochrane Gynaecological Cancer Review Group Trials Register

- MEDLINE e EMBASE (até Agosto/2010)- Registros de ensaios clínicos, resumos de

encontros científicos, lista de referência dos estudos incluídos e opinião de experts.

Métodos

- Estudos clínicos randomizados OU prospectivos OU estudos observacionais retrospectivos que incluíam 100 ou mais mulheres adultas com CA ovário epitelial avançado submetidas à PDS e com QT adjuvante com platina.

- Incluídos apenas estudos com tumor residual de no máximo 2cm.

Resultados- Nenhum ensaio clínico randomizado, nem prospectivo- 11 estudos retrospectivos que preencheram os critérios de

inclusão- Todos mostraram importância de R0 na OS e PFS- Comparando sub-ótima (>1cm) com ótima (<1cm), a sobrevida

não era tão boa quanto R0, mas mantinha diferença estatística- Comparando doença residual >2cm) com <2cm, não houve

diferença estatística na OS, com diferença borderline na PFS (hazard ratio (HR) 1.65, 95% CI 0.82 à 3.31; e HR 1.27, 95% CI 1.00 à 1.61, P = 0.05 pra OS e PFS respectivamente)

- Alto risco de viés devido à natureza retrospectiva dos estudos, principalmente viés de seleção.

Take home message

- Objetivo da PDS no CA epitelial de ovário é R0.

- Se R0 não for possível, tentar citorredução “quase ótima” (< 1 cm).

- Mudar termos:- Citorredução ótima: R0- Citorredução “quase ótima”: <1cm- Citorredução “subótima”: >1cm

Gynecol Oncol. 2011

The impact of disease distribution on survival in patients with stage III epithelial ovarian cancer cytoreduced to microscopic residual: a Gynecologic Oncology Group study.

Objetivo

- Avaliar o impacto na sobrevida da distribuição inicial de doença em pacientes com CA epitelial de ovário estádio III com citorredução R0.

Métodos

- Revisão de 417 casos estádio III ovário com R0.- Todos receberam QT adjuvante com Carbo e Taxol.- Divisão pré-operatória em 3 grupos

- Grupo 1: doença mínima (MD) definida por tumor pélvico e meta retroperitoneal

- Grupo 2: doença peritoneal abdominal (APD) com doença limitada à pelve, retroperitôneo, abdome inferior e omento

- Grupo 3: doença em abdome superior (UAD) com doença afetando diafragma, baço, fígado ou pâncreas.

Resultados

- Maior sobrevida no grupo MD, comparada ao APD e UAD (p<0,05)

- % de sobrevida em 5 anos- MD: 67%- APD: 63%- UAD: 45%

- Na análise multivariada, o grupo UAD teve pior prognóstico (Sobrevida livre de doença (PFS) Hazards Ratio (HR) 1.44; P=0.008 e sobrevida global (OS) HR 1.77; P=0.0004 comparando com MD+APD).

Take home message

- Estádio III de CA ovário epitelial com doença inicial no abdome superior tem prognóstico pior, mesmo com citorredução R0.

Cochrane Database Syst Rev. 2011

Ultra-radical (extensive) surgery versus standard surgery for the primary cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer.

Background

- CA ovário é o 6o. CA mais comum em mulheres

- CA ovário é a principal causa de morte dos tumores ginecológicos malignos

- Diferentes opiniões em relação à cirurgia ultra-radical (extensa) como PDS

Objetivo

- Avaliar a efetividade e morbidade da cirurgia ultra-radical (extensa) no CA ovário avançado (III e IV).

Métodos

- Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue 4)

- Cochrane Gynaecological Cancer Review Group Trials Register

- MEDLINE e EMBASE (até Novembro/2010)- Registros de ensaios clínicos, resumos de

encontros científicos, lista de referência dos estudos incluídos e opinião de experts.

Métodos

- Estudos clínicos randomizados OU não randomizados visando comparar cirurgia ultra-radical (extensa) com cirurgia padrão no CA ovário avançado (III e IV).

Resultados- 1 estudo não randomizado apenas.- 194 mulheres com CA ovário epitelial IIIC- Análise multivariada, ajustada para fatores prognósticos,

mostrou melhor sobrevida doença específica para o grupo de cirurgia ultra-radical, porém SEM significância estatística (Hazard ratio (HR) = 0.64, 95% CI: 0.40 à 1.04).

- No subgrupo com carcinomatose (144 pacientes) houve melhor sobrevida doença específica para o grupo de cirurgia ultra-radical (HR = 0.64, 95% CI 0.41 à 0.98).

- PFS e qualidade de vida não relatados- Estudo com alto risco de vieses

Take home message

- Há apenas evidência de baixa qualidadepodendo sugerir que a cirurgia ultra-radical seja melhor que a padrão para pacientes com CA ovário avançado e carcinomatose.

- Não está claro se há diferença na PFS, nem dados sobre qualidade de vida e morbidade após este procedimento.

- Estudos melhores, com maior poder e randomizados são necessários para responder à esta questão.

Cirurgia na recorrência do CA ovário

Eur J Surg Oncol. 2011

Prognostic factors for patients treated for a recurrent FIGO stage III ovarian cancer: a retrospective study of 108 cases.

Objetivo

- Determinar OS de pacientes com 1a recidiva de CA ovário estádio III, fora de ensaios clínicos randomizados, com longo seguimento.

- Identificar fatores prognósticos.

Métodos

- 108 pacientes incluídos entre Dez/1999 e Nov/2004.

- Todos pacientes tratados com platina em caso de recidiva tardia (>6 meses) ou sem platina (<6 meses).

- Parâmetros analisados: idade, tipo histológico, tipo de cirurgia inicial (completa ou não), PFS, local de recidiva, resposta à 2a. QT, tipo de citorredução secundária (SCS) qdo realizada.

Resultados

- Tempo médio de seguimento até 1a recidiva: 40 meses- Das 108 pacientes, 35 fizeram SCS.- OS média (à partir da recidiva) de 13 meses no grupo não

operado ou SCS não ótima x 35 meses no SCS ótima (p = 0.006).

- Análise multivariada:- Idade (jovem)- PFS- Apresentação clínica da recidiva (pelve ou LN)- Resposta à 2a. QT- SCS ótima

Take home message

- Fatores prognósticos de recidiva no CA ovário estão direta ou indiretamente relacionados à possibilidade de SCS ótima.

- Sendo assim, a possibilidade de SCS ótima deve ser considerada como alternativa neste grupo de pacientes.

Papel da histerectomia no CA ovário

Int J Gynecol Cancer. 2011

Routine hysterectomy in the surgical management of ovarian cancer: a retrospective case series, physician opinion survey, and review of the literature.

Objetivo

- Protocolos internacionais recomendam histerectomia no tratamento cirúrgico do CA ovário epitelial

- Há limitada evidência para esta recomendação.

- Análise de casos operados de câncer de ovário com histerectomia.

Resultados- Maioria das mulheres submetidas à histerectomia não

tinham envolvimento macroscópico uterino do CA ovário.- Quase metade tinha doença macroscópica residual ao

término da citorredução.- Incidência de tumor sincrônico primário de endométrio foi

de 5%, com sensibilidade do USG pré-operatório de 82%.- Pesquisa com ASGO (Sociedade Australiana de Ginecologia

Oncológica) – maioria acredita que histerectomia deva ser realizada, mesmo com a falta de evidência na literatura.

Take home message

- Histerectomia deve ser realizada no tratamento cirúrgico do CA ovário, mesmo com poucas evidências na literatura.

Obrigado

jcsadalla@ig.com.br