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OSPEDYC OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE ENTIDADES DEPORTIVAS Y CIVILES

DISCAPACIDAD 2018

INSTRUCTIVO DISCAPACIDAD 2018

Instructivo para Beneficiarios-Discapacidad Pagina 2

DOCUMENTACION DEL BENEFICIARIO

1. Formulario de datos generales – (Anexo I). El beneficiario titular deberá completar el

formulario en original.

2. Conformidad del tratamiento por escrito del titular y/o paciente – (Anexo II) en original.

3. Fotocopia del Certificado de Discapacidad vigente al período de solicitud de la/s

prestación/es y/o constancia de turno de renovación emitido por Órgano competente

(este último solo para los casos de renovación de CUD, no aplica para la presentación

de CUD por primera vez ante la Obra Social).

4. Fotocopia de Constancia de CUIT del Titular y del Beneficiario.

5. Beneficiario en relación de Dependencia: Fotocopia de último recibo de sueldo.

6. Beneficiario Monotributista: Fotocopia últimos 6(seis) comprobantes de pago de

monotributo.

7. Constancia de Alumno Regular o nota por no escolarización (Anexo IX).

8. En los casos de concurrencia del beneficiario a escolaridad común se deberá presentar

constancia de CUE (Código Único de Establecimiento) emitido por la Institución

Educativa a la que asiste el beneficiario debidamente firmado y sellado por Autoridad

competente.

DOCUMENTACION MÉDICA

1. Resumen de historia clínica Anexo III (en original).

2. Prescripción médica: La misma debe ser original.

Debe indicar el/los diagnósticos.

Debe indicar el período correspondiente para el año solicitado (meses de

concurrencia). Ejemplo: Febrero a Diciembre del 2018.

La fecha de emisión debe ser anterior al período solicitado para cobertura de la

prestación (Ejemplo: si la prestación comienza el 01/03/18, la fecha debe ser 29/02/18

o anterior).

Si se solicitan prestaciones ambulatorias por sesión, debe indicar especialidad y

cantidad semanal o mensual de sesiones requeridas para cada una de ellas.

Si se solicita concurrencia a Institución (Educación General Básica –EGB-, Centro

Educativo Terapéutico –CET- , Centro de Día, Hogar con centro de Día) será necesario

Aclarar el tipo de jornada (simple o doble).


Si solicita Integración Escolar, la misma puede ser brindada en dos modalidades

- Equipos Interdisciplinarios categorizados por el SNR para tal fin, en este caso se

solicitara Módulo de Integración Escolar.

- Maestro de Apoyo, para los casos en que la prestación sea brindada por un

profesional independiente (Psicopedagoga, Prof. de Educación Especial o

Licenciada en Ciencias de la Educación).En este caso se solicitará M. de Apoyo,

indicando si es Módulo (32 hs. mensuales) u Horas (deberán consignar cuantas

horas semanales).

En caso de solicitar dependencia, se deberá aclarar que el beneficiario es Paciente

dependiente.

La firma y sello del profesional prescriptor deben ser legibles. Toda enmienda deberá

ser salvada con firma y sello.

3. Transporte: Anexo IV - Planilla de Solicitud de Transporte.

4. Dependencia: Anexo V – Medida de Independencia Funcional (FIM). La misma sólo debe

ser completada cuando el médico tratante solicite la dependencia.

Se considera persona discapacitada dependiente a aquella que, debido a su tipo y

grado de discapacidad requiera asistencia completa o supervisión constante por parte de

terceros para desarrollar algunas de las actividades básicas de la vida cotidiana como: higiene,

autonomía para vestirse, alimentación o de ambulación, conforme el índice de independencia

funcional. La valoración de la escala FIM sirve para evaluar la dependencia en una prestación

solicitada. La presentación del FIM NO acredita la dependencia, esta será evaluada por el

Equipo Interdisciplinario de Auditoria en Discapacidad.

Sólo se reconocerá arancel adicional por dependencia a las siguientes modalidades:

Centro de Día

Centro Educativo Terapéutico

Hogar

Hogar con Centro de Día

Hogar con Centro Educativo Terapéutico

Transporte

DOCUMENTACION PRESTADORES TRANSPORTE

1. Consentimiento Informado Bilateral, Anexo VI (Anexo VI “C”) 2. Presupuestos, Anexo VIII

3. Habilitación Municipal vigente al periodo de cobertura solicitado. 4. Póliza de Seguro. 5. Licencia de Conducir.

6. Impresión de recorrido en mapa Google o formato similar debidamente firmado y sellado

por prestador (Se gestiona a través de www.maps.google.com.ar). 7. Constancia de Inscripción en AFIP.


DOCUMENTACION PRESTADORES

1. Consentimiento Informado Bilateral, Anexo VI (según corresponda, Instituciones Anexo VI

“A”, o Especialidades Anexo VI “B”).

2. Presupuestos, Anexo VII

3. Plan de tratamiento original.

4. Informe final evolutivo (del período anterior finalizado).

5. Constancia de inscripción en AFIP.

6. Profesionales: Copia de Título habilitante, Analítico, Inscripción en el Registro Nacional de

Prestadores vigente (RNP/SSS) según corresponda.

7. Instituciones –Escuelas, Centro de Día, Centro Educativo Terapéutico, Hogar:

Categorización del Servicio Nacional de Rehabilitación y/o Junta Evaluadora Provincial.

8. Centros de Rehabilitación y de Estimulación Temprana: Categorización del Servicio

Nacional de Rehabilitación o Junta Evaluadora Provincial e Inscripción en el Registro

Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud (Disposición

completa y vigente).

INTEGRACIÓN ESCOLAR/MAESTRO DE APOYO

1. Consentimiento Informado Bilateral, Anexo VI (Anexo VI “A”) 2. Presupuestos. Anexo VII

3. Informe final evolutivo (del período anterior finalizado, como informe circunstanciado de

la evolución y estado actual del beneficiario).

4. Informe de la Escuela donde se integra justificando seguimiento solicitado de Integración,

carga horaria y frecuencia de acompañamiento requerido. 5. Maestro/a de Apoyo: Copia de título habilitante y/o Analítico como Psicopedagoga,

Profesor/a de Educación Especial o Lic. en Ciencias de la Educación. 6. Instituciones Categorizadas: Categorización del Servicio Nacional de Rehabilitación o

Junta Evaluadora Provincial según corresponda. 7. Acta Acuerdo conformada entre todas las partes intervinientes del proceso de

integración. (ANEXO X – ACTA ACUERDO)

8. Constancia de Alumno Regular.

9. Adaptaciones Curriculares o Plan Pedagógico Individual.

IMPORTANTE: Tal lo establecido en el Marco Básico de Organización y funcionamiento

de Prestaciones y Establecimientos de atención a personas con Discapacidad y

normativas vigentes – Res. 1328/06-MSAL, el modulo Apoyo a la Integración Escolar /

Maestra de Apoyo se compone de un mínimo de 32 hs. Mensuales / 8 hs. Semanales de

acompañamiento para ser considerado el abordaje como tal, de lo contrario la

Institución /Profesional prestador deberá hacer presentación del presupuesto bajo la

carga de horas/sesiones brindadas y el valor ajustarse como tal.


CURSO ADMINISTRATIVO DEL LEGAJO

La presentación de la documentación para solicitar la cobertura de las prestaciones de

Discapacidad deberá realizarse en la SECCIONAL/CENTRO MÉDICO CORRESPONDIENTE al

Beneficiario, con excepción de los beneficiarios con domicilio en la Ciudad Autónoma de

Buenos Aires, quienes deberán presentar la documentación en Sede Central sita en la calle

Alberti Nº 646 CABA.

Una vez recibido el expediente por el Sector Gestión de Discapacidad, el personal

administrativo procederá a:

1. Chequear que la documentación solicitada este completa y que cumpla las

normativas vigentes. En caso de que la documentación presente irregularidades, el

expediente se devolverá a la Seccional correspondiente, con el fin de cumplimentar

lo requerido por el sector.

2. Evaluación por parte de la Auditoria en Discapacidad, quien lo analizará, modulará

y autorizara según corresponda dentro de las prestaciones nomencladas en el Marco

Básico de Organización y Funcionamiento de Prestaciones y Establecimientos de

Atención a personas con Discapacidad.

3. En caso de ser necesario el Equipo de Auditoría podrá citar a los padres del

beneficiario para realizar una evaluación particular e integral.

4. Las solicitudes de tratamiento que se cursen por cobertura de prestaciones de

Discapacidad caducaran cada 31 de Diciembre del año en que fueron solicitados,

debiendo ser retirado y cumplimentado nuevamente el INSTRUCTIVO VIGENTE para

la renovación del tratamiento del próximo año. Por lo expuesto es que las

prestaciones NO son de renovación automática.


NORMATIVAS GENERALES – IMPORTANTE

Toda documentación requerida por el Sector Discapacidad de OSPEDYC se

encuentra sujeta a rectificación/modificación de acuerdo a eventuales disposiciones

emanadas de Normativas vigentes.

No se recibirá documentación parcial para iniciar los trámites, los legajos serán

iniciados con toda la documentación requerida a fin de poder efectuar una correcta e

integral evaluación de las solicitudes

PROCEDIMIENTO PARA EL ALTA DEL TRÁMITE POR DISCAPACIDAD

La presentación de la solicitud debe realizarse con un plazo perentorio de antelación de, por lo menos, 60 días previos al inicio de la prestación requerida, dado que es el tiempo estimado del análisis y posterior autorización de las prestaciones solicitadas.

Lineamientos generales

Sólo puede iniciarse trámites por Prestaciones del Sistema Básico de Discapacidad a partir del año de edad. Antes de cumplir el año de edad, la cobertura será brindada a través del Plan Materno Infantil (PMI).

Toda la documentación requerida para solicitar el alta de un trámite por discapacidad está sujeta a modificaciones según eventuales disposiciones de entes oficiales.

El trámite por Discapacidad debe realizarse en la Seccional o Centro Médico correspondiente a cada beneficiario. En el Sector Gestión de Discapacidad de OSPEDYC Central solo serán recepcionados los trámites correspondientes a los beneficiarios de la Seccional Capital Federal.

Los trámites por discapacidad caducarán cada 31 de Diciembre de cada año en que hubiesen sido solicitados, debiendo presentarse nuevamente toda la documentación para su renovación para el nuevo año.

La documentación será recibida de martes a jueves en el horario de: 10 a 12hs. y 14 a 16hs.


CAMBIO DE PRESTADOR

En los casos que se solicite el cambio de prestador para una modalidad con

cobertura por discapacidad ya otorgado, se deberá remitir, al momento de producida la

novedad:

Nota del beneficiario titular solicitando dicho cambio (Anexo XI) Fecha y motivo de baja del tratamiento. Fecha de inicio del nuevo tratamiento solicitado. Firma, aclaración y número de documento del titular

Documentación a presentar por el nuevo prestador: Presupuesto, Consentimiento,

Nuevo Proyecto de trabajo con objetivos, Acta acuerdo, Título habilitante, Inscripción en el

Registro Nacional de Prestadores (RNP) y/o Categorización de la Institución, etc. (según

corresponda a la modalidad).

CAMBIOS EN LA SITUACION DEL BENEFICIARIO

Cambio de Tipo de beneficiario–Relación de Dependencia a Monotributo: Como beneficiario MONOTRIBUTISTA debe presentar fotocopia de los comprobantes de pago desde la finalización de la relación laboral.

Casos de fallecimiento del beneficiario causante: Certificado de defunción.

Abandono del tratamiento: Nota del beneficiario titular especificando la fecha de finalización de la prestación recibida y motivos por los cuales la misma fue interrumpida.

En caso de incorporación de un Nuevo tratamiento o cambio en la frecuencia del mismo, se solicita un Resumen de Historia Clínica justificando dicho cambio. Todo pedido de ampliación/modificación del tratamiento, cambio de prestador, etc. quedará sujeto a la reevaluación integral del conjunto de las prestaciones solicitadas, por parte del Equipo Interdisciplinario de Auditoria en Discapacidad de la Obra Social.


IMPORTANTE

No se autorizarán prestaciones en establecimientos o centros que no se

encuentren debidamente categorizados por el Servicio Nacional de Rehabilitación (SNR)y/o inscriptos en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) según corresponda.

No se autorizarán prestaciones con fecha anterior a la de emisión del certificado de Discapacidad.

Las prestaciones de apoyo sólo serán reconocidas como complemento de una prestación principal educativa o de rehabilitación con la constancia pertinente que acredite tal condición.

El tiempo máximo reconocido por sesión de tratamiento en el módulo de rehabilitación ambulatoria es entre 45-60 minutos.

Se considerará 1(una) sesión por cada día de asistencia sin excepción. La Obra Social efectuará las auditorías que considere necesarias a efectos de constatar

la real y efectiva prestación recibida por el afiliado. En caso de que OSPEDYC tome conocimiento de que se han facturado prestaciones y/o servicios que no han sido Recibidos por el afiliado, se realizarán las pertinentes denuncias ante los organismos de control, sin perjuicio de las acciones penales y civiles que pudieren corresponder. El prestador infractor, los familiares del paciente y terceros involucrados en la conducta ilegal, serán responsables por los daños y perjuicios ocasionados.

No se autorizará prestaciones retroactivas a la fecha de entrega del legajo en la

seccional o Centro Médico, ya que según Resolución 406/16-SSS, Decreto 904/2016 PEN

-Sistema de Integración -, el sistema no permite la facturación de más de 6 periodos

prestacionales.


ANEXO I

Seccional: FECHA:____ /____/___

PERÍODO DESDE:____________________ HASTA: ____________________

DATOS TITULAR

AFILIADO N°: __________________________________

ALTA EN O.S.:_____/______/________

NOMBRE/S: _________________________________________________________

DATOS DEL BENEFICIARIO PARENTESCO_________________

AFILIADO N°: ____________ ALTA EN O.S.: _______/ _______/ ______________

APELLIDO/S: ________________________________________________

NOMBRE/S: _________________________________________________

C.U.I.L.: _______________ TIPO Y N° DE DOCUMENTO: ___________________

NACIONALIDAD: ____________

FECHA DE NACIMIENTO: ______/____ /_______ SEXO: ___________________

ESTADO CIVIL: ______________________

DATOS DEL EMPLEADOR

INICIO DE RELACIÓN LABORAL:__ /__ /__

RAZÓN SOCIAL: C.U.I.T.: _____________________________

DOMICILIO CALLE: ______________________ NRO.: ____________PISO: _____ DPTO:_______

CP: _________ LOCALIDAD: _________________________ PCIA: ________________________

TELÉFONO: _________________ REFERENTE: _________________________

_________________________ _________________________

Firma del titular Verifico por O.S.P.E.D.Y.C


ANEXO II – CONFORMIDAD DE LA PRESTACIÓN

Fecha:…………………...

Datos del beneficiario:

Nombre y Apellido:……………………………………………………………………………

Nº de Beneficiario:……………………………………………………………………………

Nº de Documento:………………… Edad:…………………………………………….

Sexo:………………………………………………………

Categoría:(marcar según corresponda)

Titular

Concubino/a

Cónyuge

Hijo/a

Otros Familiares..............................................................................................................

_____________________________________________________________________________

Sres. OSPEDYC Presente

De mi consideración:

Por medio de la presente me dirijo a Uds. Con el objetivo de brindar conformidad respecto de

la/s prestaciones: ………………………………………. …

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………..

Firma (padre, madre o tutor)

………………………………………………

Aclaración

………………………………………………

Nº de documento


Resumen de Historia Clínica (Datos a completar por el Médico de Cabecera/Tratante)

Apellido y Nombre: Fecha:

Fecha de Nacimiento: Edad:

Sexo: DNI:

Antecedentes y Datos positivos del examen clínico:

Diagnóstico /Capacidad funcional (sensorial, mental, motora):

Evolución del paciente en el último año:

En relación a Dependiente:

Alimentación/Vestido/Limpieza Auto válido:

Firma y Sello del profesional Médico tratante


Nombre Edad Actividad Turno/Horario

Anexo IV – PLANILLA DE SOLICITUD DE TRANSPORTE

Nombre y Apellido del beneficiario causante:

D.N.I:

Actividad laboral de los padres

Nombre y Apellido Actividad Turno/Horario

Madre

Padre

Hermanos

Diagnóstico

DSMIV–CIEX

Deficiencia

Justificación médica de la solicitud

Firma y Sello del profesional Médico Tratante


Anexo V – MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM) Deberá ser completada por profesionales Médicos, especialistas en rehabilitación y/o neurólogos en caso de tratarse de patologías motoras puras, y Médico especialista en psiquiatría en caso de patologías mentales. Los datos a completar en las planillas serán cotejados con Historia Clínica evolucionada y actualizada, la que deberá ser presentada conjuntamente con las mismas y sometida a evaluación por parte de la Auditoría Médica que determinará en caso de ser necesario, la realización de Auditoría en Terreno a efectos de corroborar los datos obtenidos con la evaluación clínica in situ y así confirmar o descartar la solicitud. Los ítems incluyen tanto a los pacientes motores como mentales, así como aquellas patologías mixtas. Los datos volcados revisten carácter de declaración jurada y deberán ser acompañados por sello, firma, matrícula y especialidad de los profesionales intervinientes. Tabla referencial de puntuación de niveles de independencia funcional Cada ítem será puntuado de1a 7 de la siguiente manera:

Grado de dependencia Nivel de funcionalidad

Sin Ayuda

7.Independencia completa

6.Independencia modificada

Dependencia modificada

5.Supervición

4.Asistencia mínima(mayor del 75% de independencia)

3.Asistencia moderada(mayor del 50% de independencia)

Dependencia completa

2.Asistencia máxima(mayor del 25% de independencia)

1.Asistencia total(menor del 25% de independencia)


Nombre y Apellido del Beneficiario:

DNI:

FIM TOTAL Dominio Categorías Puntajes

126 puntos

Motor

91 puntos

AUTOCUIDADO 1. Alimentación

2. Arreglo personal

3. Baño

4. Vestido parte Superior 5. Vestido parte Inferior

6. Uso de Baño

CONTROL DE ESFÍNTERES

7. Control de Vejiga 8. Control de Intestino

MOVILIDAD

9. Traslado de la cama o silla de ruedas.

10.Traslado al año 11.Traslado en bañera o ducha

AMBULACIÓN

12. Caminar/desplazarse en silla de ruedas. 13. Subir y bajar escaleras.

Cognitivo

35 puntos

COMUNICACIÓN

14.Comprensión

15. Expresión

CONOCIMIENTO SOCIAL 16.Interacción social

17.Solución de problemas

18.Memoria

TOTAL


DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES

1. ALIMENTACIÓN

Implica uso de utensilios, masticar y tragar la comida. Especifique grado de supervisión o asistencia necesaria para la alimentación del paciente y qué medidas se han tomado para superar la situación.

2. ASEO PERSONAL Implica lavarse la cara y manos, peinarse, afeitarse o maquillarse, y lavarse los dientes. Indique las características de esta asistencia. ¿Es necesaria la supervisión y/o preparación de los elementos de higiene?

3. HIGIENE Implica aseo desde el cuello hacia abajo, en bañera, ducha o baño de esponja en cama. Indique.

Si el baño corporal requiere supervisión o asistencia, y el grado de participación del paciente

4. VESTIDO PARTE SUPERIOR Implica vestirse desde la cintura hacia arriba, así como colocar órtesis y prótesis. Características de la dependencia.

5. USO DEL BAÑO Implica mantener la higiene perineal y ajustar las ropas antes y después del uso del baño o chata.


6. CONTROL DE INTESTINOS

Implica el control completo e intencional de la evacuación intestinal, y el uso de equipo o

agentes necesarios para la evacuación. Ejemplo catéteres o dispositivos de Ostomía.

Frecuencia.

7. CONTROL DE VEJIGA

Implica el control completo e intencional de la evacuación vesical, y el uso de equipos o

agentes necesarios para la evacuación, como sondas o dispositivos absorbentes, frecuencia.

8. TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA, O SILLA DE RUEDAS

Implica pasarse hacia una cama, silla, silla de ruedas, y volver a la posición inicial. Si camina lo

debe hacer de pie. Grado de participación del paciente.

9. TRANSFERENCIA AL BAÑO

Implica sentarse y salir del inodoro. Grado de participación del paciente.

10. TRANSFERENCIA A LA DUCHA O BAÑERA

Implica entrar y saIir de la bañera o ducha.

11. MARCHA / SILLA DE RUEDAS

Implica caminar sobre una superficie llana una vez que está de pie o propulsar su silla de ruedas

sino puede caminar.


12. ESCALERAS

Implica subir y bajar escalones.

13. COMPRESIÓN

Implica el entendimiento de la comunicación auditiva o visual. E¡. Escritura, gestos, signos, etc.

14. EXPRESIÓN

Implica la expresión clara del lenguaje verbal y no verbal.

15. INTERACCIÓN SOCIAL

Implica habilidades relacionadas con hacerse entender; participar con otros en situaciones

sociales, y respetar límites. Detalle las características conductuales del paciente

Estableciendo si existe algún grado de participación en las distintas situaciones sociales y

Terapéuticas, describiendo el nivel de reacción conductual frente a instancias que impliquen

desadaptación, así como el grado de impacto sobre sí mismo y el entorno.

16. COMPRESIÓN

Implica resolver problemas cotidianos.

17. EXPRESIÓN

Implica habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades simples y /o rostros

familiares.


EVALUACIÓN INSTITUCIONAL

Escriba en base a la evaluación fisiátrica y neuropsicológica realizada, los niveles funcionales

neurolocomotores y cognitivos del paciente

Fecha: __________________

Firma y Sello del

Médico Tratante



ANEXO VI – CONSENTIMIENTO – “A”


ANEXO VI – CONSENTIMIENTO – “B”


ANEXO VI – CONSENTIMIENTO – “C”


Anexo VII – PRESUPUESTO DE PRESTADOR

Fecha de Emisión:

Beneficiario Causante:

DNI:

Prestación / Especialidad:

Tipo de jornada a realizar:

Categoría:

Período:

Cantidad de Sesiones semanales:

Cantidad de sesiones mensuales:

Monto por sesión: Monto mensual:

Cronograma de asistencia: indicar el horario en cada día de asistencia

(Excluyente)

Dias

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Horario

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

De:

A:

Prestador:

Domicilio de atención:

Teléfono:

Mail de contacto:

CBU:

Tipo de Cuenta y Banco

CUIT:

Condición frente aI VA:

Ing. Brutos:

Tomo conocimiento que la falta de alguno de los datos aquí requeridos imposibilitan

mi alta como prestador y la emisión de la correspondiente autorización.

______________________

Firma de Prestador

______________________

Sello


Anexo VIII – PRESUPUESTO TRANSPORTE


Anexo IX – NOTA POR LA NO ESCOLARIZACIÓN


Anexo X – ACTA ACUERDO



Anexo XI – NOTE DE SOLICITUD DE CAMBIO DE PRESTADOR


GESTION DE DISCAPACIDAD

Equipo interdisciplinario

OSPEDYC Conmutador

(011)5353-3500

Teléfono Directo (011)5199-6262 (011)5199-7673

Mail: [email protected]

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

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