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Osteoporose na DPOC- diagnóstico e tratamento
Marise Lazaretti CastroMarise Lazaretti Castro
Endocrinologia- UNIFESPEndocrinologia- UNIFESP
Declaração de Conflitos de Interesse
Médica consultora da Sanofi Aventis, Roche, Eli Lilly e Novartis.
Investigadora em estudos de pesquisa clinica da Merck Sharp & Dhome, Novartis, e Eli Lilly e Pfizer.
Osteoporose e DPOC Uma das mais prevalentes
complicações
Fraturas vertebrais temidas
Associada a perda de performance pulmonar por defeito ventilatório restritivo (agudo)
Cada fratura vertebral em mulher com osteoporose= redução em 9% da CVF (forced vital capacity) (Schlaich e col, Osteoporosis Int 1998)
Fraturas vertebrais em pacientes com DPOC- EOLO Study
3030 pacientes > 50 anos– 1778 homens– 1262 mulheres
Radiografias coluna Ultrasonografia quantitativa de Calcaneo
Nuti e col, Osteoporosis Int 2008
41,7% dos homens e 41,2% das mulheres apresentaram deformidades vertebrais
Vértebras mais acometidas: T7 e T8
Fatores de risco encontrados:– Gravidade da doença– Uso de glicocorticóides– Índice de resistência óssea reduzido (Ultrasonografia quantitativa
de calcâneo)
Fraturas vertebrais em pacientes com DPOC- EOLO Study
Nuti e col, Osteoporosis Int 2008
Distribuição das fraturas segundo sexo e gravidade da doença
Fraturas vertebrais em pacientes com DPOC- EOLO Study
Nuti e col, Osteoporosis Int 2008
Redução da função pulmonar esta associada a aumento dos marcadores sistêmicos da inflamação.
Fibrinogênio, citoquinas (TNFα) e leucócitos Isto deve ter repercussões fisopatológicas e
terapêuticas para esta doença
Cytokines, PTH, and vitamin D stimulate osteoblasts and stromal cells to release RANK-L and Cytokines, PTH, and vitamin D stimulate osteoblasts and stromal cells to release RANK-L and osteoprotegerinosteoprotegerin
Gluck O., Colice G. Chest 2004;125:1859-1876
Remodelação óssea: acoplamento
Raisz L, JCI 2005
2 a 3 semanas 3 a 6 meses
Fatores associados a maior risco de Fraturas na DPOC
Uso de Glicocorticóides Baixo IMC Sarcopenia Tabagismo Reduzida Densidade mineral óssea Hipercapnia Deficiência de Vitamina D Atividade física reduzida
Wouters e col, Resp Med: COPD up date 2007
Associação entre Massa magra e Densidade Mineral Óssea na DPOC
NormalIMC baixoIMM baixoIMC + IMM baixos
NormalIMC baixoIMM baixoIMC + IMM baixos
Bolton e col, Am J Repir Crit Care Med 2004
23 pacientes com DPOC desnutridos (IMC<20 kg/m2)
Anabolizante (stanazol 12 mg VO) por 6 meses
Resultados: Houve aumento no IMC e massa magra, sem melhora na capacidade cardiorespitarória.
Chest 1998
Local RR ajustado 95% intervconfidência
Não vertebrais 1,33 1,29-1,38
Antebraço 1,09 1,01-1,17
Fêmur 1,61 1,47-1,76
Vertebral 2,60 2,31-2,92
Use of Oral Corticosteroids and Risk of Fratures (Van Staa et al. JBMR 2000)
244.235 pacientes >18 anos >2,5 mg prednisolona/dia
Incidência de fraturas em mulheres em corticoterapia crônica
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
18- 34 35- 44 45- 54 55- 64 65- 74 75- 84 >84
anos
>7,5 mg/d
2,5- 7,5 mg/d
<2,5 mg/d
Controle
Van Staa e col, JBMR 2000
Incidência de fraturas em homens em corticoterapia crônica
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
>7,5 mg/d
2,5- 7,5 mg/d
<2,5 mg/d
Controle
Van Staa e col, JBMR 2000
Use of Oral Corticosteroids and Risk of Fratures (Van Staa et al. JBMR 2000)
Conclusões: O risco de fraturas foi maior para vértebras e colo de fêmur do que para
antebraço A magnitude do risco relaciona-se à dose diária População de maior risco: mulheres na pós-menopausa O risco de fratura eleva-se rapidamente após o início do tratamento e
retorna a linha de base rapidamente após a suspensão do GC.
Osteoporose Induzida por Corticosteróides
30 a 50% apresentam fraturas vertebrais
perda maior nos primeiros 6 meses
dose e tempo dependente agravada pelo
hipogonadismo 2ario
redução absorção intestinal de Ca
aumento da excreção urinária de Ca
reabsorção óssea elevada formação óssea diminuída
Paciente MLO, 35 anos, LES
1995DMO L2-L4=1,023 g/cm2
Paciente MLO, 36 anos, LES
1996
DMO L2-L4=1,041 g/cm2
Osteócitos: controla atividade dos osteoblastos e define a micro-estrutura óssea
Glicocorticóides induz apoptose dos osteócitos, levando a microestrutura ao colapso
Incidência de Fraturas e DMOcom GC● sem GC
Van Staa, TP et al – Arthritis Rheum (2003) 11: 3224-29Van Staa, TP et al – Arthritis Rheum (2003) 11: 3224-29
Van Staa, TP et al – Arthritis Rheum (2003) 11: 3224-29Van Staa, TP et al – Arthritis Rheum (2003) 11: 3224-29
Incidência de Fraturas e DMOcom GC● sem GC
Osteoporose Induzida por glicocorticóide- Medidas gerais:
Reduzir da dose de GC para a mínima necessária
Reduzir tabaco/álcoolReduzir tabaco/álcool
Estimular exercícos (com carga)Estimular exercícos (com carga)
Reduzir ingestão de sódioReduzir ingestão de sódio
Associar Tiazídicos S/N (hipercalciúria)Associar Tiazídicos S/N (hipercalciúria)
Recomendações para ingestão adequada de cálcio dietético nos EUA
Idade Calcio (mg/dia)
0-6 meses 210
7-12 meses 270
1 a 3 anos 500
4 – 8 anos 800
9 – 18 anos 1300
19 – 50 anos 1000
50 – >70 anos 1200
Greer et al, American Academy of Pediatrics, 2007
Osteoporose Induzida por glicocorticóide- recomendações
Adequar do Cálcio oral
Repor Vitamina D- 1000 ou 2000 UI/dia ou suficiente para manter concentrações de 25 OH vitamina D>30 ng/mL
Tratar hipogonadismo se presente e se não houver contra-indicações.
Osteoporose Induzida por glicocorticóide- recomendações
Bisfosfonatos devem ser prescritos se: Houver perda significativa na DMO nos primeiros 6 meses de
tratamento
Z- score < -1,0 ou -1,5 (conforme diretriz)
Presença de fraturas por fragilidade, incluindo vertebrais (radiografias).
Cautela: mulheres em idade fértil!
Osteoporose Induzida por glicocorticóide- recomendações
Bisfosfonatos com eficácia comprovada na prevenção de fraturas:
Alendronato 70 mg/semana
Risedronato 35 mg/semana
Durante o tratamento com GC. Após suspensão, o risco de fratura rapidamente retorna aos valores do controle.
Osteoporose no DPOC: um longo caminho pela frente
Qual a real prevalência das fraturas vertebrais e apendiculares?
Quais os fatores de risco associados e repercussao na morbimortalidade?
Qual a fisiopatologia?
Qual o melhor tratamento?
