Osteoporose

Serviço de Clínica Médica do HUT

Paula Miguel Lara - R2 -

Definição de osteoporose:

Doença sistêmica esquelética, caracterizada pela diminuição da resistência óssea, predispondo ao risco de fraturas;

Resistência óssea depende da integração entre a densidade óssea e a qualidade do osso (microarquitetura);

Definição:

Densidade é determinada pelo pico de massa óssea e pela taxa de perda óssea. (gramas de mineral / área ou volume);

Qualidade refere-se ao arranjo da microarquitetura, remodelamento ósseo, acúmulo de lesões e mineralização;

Nem sempre a osteoporose resulta de perda óssea.

RESISTÊNCIA = DENSIDADE MINERAL ÓSSEA + QUALIDADE ÓSSEA

Não temos como medir a resistência óssea, então medimos a densidade mineral óssea que corresponde a 70% da resistência;

OMS define densitometricamente a densidade mineral óssea como sendo abaixo de - 2,5 desvios padrão em relação à média para mulheres jovens brancas e saudáveis. (escore T);

Definição:

Epidemiologia:

Problema de saúde pública;

“ Epidemia Silenciosa”, sendo subdiagnosticada e subtratada;

Acomete 20% das mulheres pós-menopausa nos países ocidentais;

Epidemiologia:

1,3 milhão de fratura/ ano nos EUA;

2 x mais freqüentes em mulheres;

Fraturas ocorrem principalmente no quadril, vértebras e antebraço distal;

> incidência com a idade;

Morbidade e mortalidade:

Nos EUA de cada 300.000 fraturas de quadril / ano, ocorrem 31.000 mortes nos primeiros 6 meses;

Um ano após a fratura de quadril, a mortalidade mantém-se de 36% para homens e 21% para mulheres;

7% dos pacientes têm algum grau de incapacidade permanente;

Isolamento social, depressão e perda da auto-estima;

4545 4040 3535 30 30 2525 2020 1515 1010 55 0 1 2 3 4 5+0 1 2 3 4 5+ no. de fraturas vertebraisno. de fraturas vertebraisP<0,001 para todas as tendênciasP<0,001 para todas as tendências Kado DM et al, Arch Intern Med 1999;159(11):1215-20Kado DM et al, Arch Intern Med 1999;159(11):1215-20

Mor

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Morbidade e mortalidade:

Fisiopatologia:O processo de remodelação óssea:

O esqueleto está em atividade constante para manter sua integridade mecânica;

Osteoclastos - células de reabsorção óssea, secretam ácido hidroclorídrico e enzimas proteolíticas;

Osteoblastos – células de formação óssea, fazem a deposição de nova matriz óssea composta 90% por colágeno tipo 1;

Fisiopatologia:O processo de remodelação óssea:

OSTEOBLASTOS OSTEOCLASTOS

Fisiopatologia:O processo de remodelação óssea:

5 a 10 dias após a deposição de colágeno, ocorre a mineralização primária e secundária com a deposição de cristais de hidróxiapatita sob a influência da vitamina D;

10% do esqueleto é renovado a cada ano;

Ideal: equilíbrio entre os dois processos;

Pico de massa óssea na adolescência;

Perda óssea se inicia com 35 anos;

REGULAÇÃO DA FUNÇÃO E DIFERENCIAÇÃO CELULAR

CICLO DE REMODELAÇÃO ÓSSEA

Processo de renovação do tecido ósseo Resposta à micro-traumasProcesso de renovação do tecido ósseo Resposta à micro-traumas

REMODELAÇÃO ÓSSEAREMODELAÇÃO ÓSSEA

Diminuição de formação ósseaDiminuição de formação óssea

Afinamento e perfuração Aumento da porosidade naAfinamento e perfuração Aumento da porosidade na das trabéculas superfície corticaldas trabéculas superfície cortical Microfraturas Microfraturas

FRATURAS COMPLETASFRATURAS COMPLETAS

Fisiopatologia:O processo de remodelação óssea:

Fatores de risco:

idade > 65 anos; História familiar; Baixa estatura; Magreza; Sexo feminino; Raça branca; Menopausa precoce; Sedentarismo; Pouca exposição solar;

Imobilização; Pouca ingestão de

alimentos ricos em cálcio;

Ingestão excessiva de álcool e cafeína;

Tabagismo; Medicamentos; Risco de quedas;

Classificação:

1. Primária:• Osteoporose juvenil

idiopática;• Osteoporose

idiopática em adulto jovem;

• Osteoporose involucional;

2. Secundária:• Síndrome de Cushing;• Hiperparatireoidismo;• Hipertireoidismo;• Síndrome de má

absorção;• Osteogênese imperfeita;• Doenças do tecido

conjuntivo;

Quadro clínico:

Assintomáticos; Dor aguda ou crônica; Progressão da cifose; Perda da altura; Limitação da

atividade física; Isolamento social; Depressão;

Diagnóstico:

Quem deveria fazer Densitometria?

• Todas as mulheres com mais de 65 anos, independente de fatores de risco presentes ou não;

• Mulheres no pós-menopausa imediato com 1 ou mais fatores de risco;

• Mulheres pós-menopausadas que apresentem fratura;

Critérios de diagnóstico de osteoporose pela Densitometria óssea, segundo OMS:

Qual a freqüência de avaliação da DMO?

DMO basal “normal”

(T-score > -1.0)

Cada 3 a 5 anos; pacientes com DMO bem acima do mínimo aceitável não necessitam de re-exame

Pacientes em programa de prevenção de osteoporose

Cada 1 a 2 anos até estabilizar, e então cada 2 a 3 anos

Pacientes em programa terapêutico

Anual por 2 anos; se estabilizado, seguir medindo cada 2 anos

Características do paciente Freqüência de DMO

Avaliação laboratorial:

• Avaliação de rotina:

• Hemograma

• Função renal e hepática

• TSH

• 25-OH Vitamina D, cálcio e fósforo

• Urina de 24h para avaliação de calciúria e creatinúria

Três funções mais importantes:

Identificar pessoas com risco de fratura Identificar perdedores de massa óssea Identificar responsivos ou não responsivos

Utilidade dos marcadores bioquímicos:

Marcadores de formação

• Fosfatase AlcalinaFosfatase Alcalina (total e (total e fração óssea - soro)fração óssea - soro)

• OsteocalcinaOsteocalcina (soro) (soro)

• P1NP (pró-peptídeo N do P1NP (pró-peptídeo N do pró-colágeno tipo 1) – (soro)pró-colágeno tipo 1) – (soro)

Marcadores de reabsorção• Hidroxiprolina (urina)Hidroxiprolina (urina)• Piridinolina e deóxi-Piridinolina e deóxi-piridinolinapiridinolina (soro e urina) (soro e urina)•Telopeptídeos do colágenoTelopeptídeos do colágeno tipo tipo 1: CTX e NTX (soro e urina)1: CTX e NTX (soro e urina)• Fosfatase ácida (soro)Fosfatase ácida (soro)• Fosfatase ácida tartrato Fosfatase ácida tartrato resistente (soro)resistente (soro)

Utilidade dos marcadores bioquímicos:

Objetivos do Tratamento:

1. Reduzir o risco de fraturas

2. Diminuir a perda óssea

3. Restaurar o “turn over” a níveis pré-menopausa

4. Aumentar ou preservar a força óssea

Tratamento:

1. Não farmacológico: Exercício Dieta (cálcio e

vitamina D) Prevenção de

quedas Parar de fumar Protetores de

quadril

Exercício

3.0 –

2.5 –

2.0 –

1.5 –

1.0 –

0.5 –

0 –

-0.5 –

Diferença de DMO (%)

Trocanter Coluna lombar

Colo femural

Exercício

Sem exercício

Total

S Goin et al, Osteoporos Int 2003; 14:637-643

Tratamento:

2. Farmacológico:

Agentes anti-reabsortivos• Cálcio e vitamina D• Terapia de reposição hormonal (TRH) • Moduladores seletivos dos receptores de E2

(SERM)• Bisfosfonatos• Calcitonina

Agentes formadores de massa óssea

• PTH

• Ranelato de estrôncio

Tratamento:

Tratamento:Quando iniciar a terapia farmacológica?

Mulheres com score T abaixo de -2, sem fatores de risco

Mulheres com score T abaixo de -1,5, com fatores de risco

Mulheres com mais de 70 anos, com fatores de risco, podem iniciar tratamento mesmo sem DMO prévia

• Droga anti-reabsortiva

• Usado em mulheres pelo menos 5 anos pós-menopausa que não toleram outros medicamentos

• Spray nasal: 200UI/d ou 100UI SC

• Eventos adversos: irritação nasal

Calcitonina:

Calcitonina:

Estudo PROOF – eficaz na prevenção de fratura vertebral em mulheres pós-menopausas com osteoporose já estabelecida, porém não houve eficácia na prevenção de fraturas não vertebrais.

• Deficiência de estrogênio: primeiros 5 a 6 anos diminuição de DMO de 2% ao ano –> 10 a 12%

• Período de diminuição lenta: 0,5% ao ano

• Estudo WHI (Women`s Health Initiative) redução nas fraturas vertebrais, de quadril e fraturas totais em mulheres pós-menopausadas assintomáticas, em uso de 0,625mg de estrógeno eqüino conjugado + medroxiprogesterona 2,5mg.

• Aumento do risco de doenças cardiovasculares e câncer de mama.

Terapia de reposição Hormonal:

• Principal objetivo é simular efeito positivo do estrogênio sobre osso, sem efeito adverso sobre as mamas e o endométrio

• Efeitos adversos: calorões, trombo-embolismo e cãimbras

• Estudo MORE avaliou redução de fraturas vertebrais após 1 ano em pacientes usando raloxifeno 60mg/dia com redução de 68%o risco de novas fraturas vertebrais.

Moduladores Seletivos do Receptor de Estrogênio - SERM

Estudo MORE (Multiple Outcome of Raloxifene Evaluation) Raloxifeno : efeito em fraturas vertebrais

Ettinger et al, JAMA 1999;282:637-645

Bifosfonatos:

Inibe a reabsorção óssea por ação nos osteoclastos; Inibem o recrutamento, diferenciação e ação; Facilitam a apoptose; Alendronato, risedronato, ibandronato, pamidronato; Efeito comprovado na prevenção de fraturas vertebrais e

de quadril, com aumento da DMO. Alendronato 5 mg/dia prevenção; 10mg/dia para

tratamento Administrado em jejum, ½ hora antes da refeição

Ibandronato:

Estudo MOBILE (2005) mostrou que o uso de Ibandronato dose única mensal, foi tão eficaz quanto o uso de doses diárias, em 1 ano de acompanhamento

Dose de 150mg/mês

Ácido Zoledrônico

Novo bifosfonato potente, inibe a reabsorção óssea

Indicado para tto de metástases ósseas, hipercalcemia devido a tumores e prevenção de fraturas

1 frasco-ampola 5ml/ 4mg, diluído e administrado EV a cada 3 a 4 semanas para tto de osteoporose

Zometa

Reposição de Cálcio de Vitamina D

Reduz a perda da DMO e o risco de fraturas; Cálcio 500mg a 600mg 1 ou 2 x/ dia junto com as

refeições Leite e derivados,peixe e frutos do mar, vegetais

de folhas verdes escuras 1 α hidroxivitamina D3 (análogo da vit D) na dose

de 800UI/dia ou calcitriol 0,25 a 1 mcg/dia

• Agente anabólico se administrato em baixas doses e intermitente - 20mcg/dia – SC (no máximo 2 anos)

• Aumento da DMO da coluna e quadril, redução de fraturas vertebrais e não vertebrais, redução de dor nas costas

• contra-indicações: hipercalcemia, hiperparatireoidismo, FA inexplicavelmente elevada, exposição à radiação ou radioterapia do esqueleto

• efeitos adversos: hipercalcemia, náuseas, câimbras e tonturas.

Paratormônio (PTH)

Ranelato de Estrôncio

Diminui a reabsorção e aumenta a formação óssea;

Estudo PROTOS (2005) – reduz o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres pós-menopausa com osteoporose após 3 anos de estudo

Aumento da DMO na dose de 2g/dia Menos efeitos colaterais que bifosfonatos e TRH

Obrigado!