Osteoporose
Serviço de Clínica Médica do HUT
Paula Miguel Lara - R2 -
Definição de osteoporose:
Doença sistêmica esquelética, caracterizada pela diminuição da resistência óssea, predispondo ao risco de fraturas;
Resistência óssea depende da integração entre a densidade óssea e a qualidade do osso (microarquitetura);
Definição:
Densidade é determinada pelo pico de massa óssea e pela taxa de perda óssea. (gramas de mineral / área ou volume);
Qualidade refere-se ao arranjo da microarquitetura, remodelamento ósseo, acúmulo de lesões e mineralização;
Nem sempre a osteoporose resulta de perda óssea.
RESISTÊNCIA = DENSIDADE MINERAL ÓSSEA + QUALIDADE ÓSSEA
Não temos como medir a resistência óssea, então medimos a densidade mineral óssea que corresponde a 70% da resistência;
OMS define densitometricamente a densidade mineral óssea como sendo abaixo de - 2,5 desvios padrão em relação à média para mulheres jovens brancas e saudáveis. (escore T);
Definição:
Epidemiologia:
Problema de saúde pública;
“ Epidemia Silenciosa”, sendo subdiagnosticada e subtratada;
Acomete 20% das mulheres pós-menopausa nos países ocidentais;
Epidemiologia:
1,3 milhão de fratura/ ano nos EUA;
2 x mais freqüentes em mulheres;
Fraturas ocorrem principalmente no quadril, vértebras e antebraço distal;
> incidência com a idade;
Morbidade e mortalidade:
Nos EUA de cada 300.000 fraturas de quadril / ano, ocorrem 31.000 mortes nos primeiros 6 meses;
Um ano após a fratura de quadril, a mortalidade mantém-se de 36% para homens e 21% para mulheres;
7% dos pacientes têm algum grau de incapacidade permanente;
Isolamento social, depressão e perda da auto-estima;
4545 4040 3535 30 30 2525 2020 1515 1010 55 0 1 2 3 4 5+0 1 2 3 4 5+ no. de fraturas vertebraisno. de fraturas vertebraisP<0,001 para todas as tendênciasP<0,001 para todas as tendências Kado DM et al, Arch Intern Med 1999;159(11):1215-20Kado DM et al, Arch Intern Med 1999;159(11):1215-20
Mor
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Morbidade e mortalidade:
Fisiopatologia:O processo de remodelação óssea:
O esqueleto está em atividade constante para manter sua integridade mecânica;
Osteoclastos - células de reabsorção óssea, secretam ácido hidroclorídrico e enzimas proteolíticas;
Osteoblastos – células de formação óssea, fazem a deposição de nova matriz óssea composta 90% por colágeno tipo 1;
Fisiopatologia:O processo de remodelação óssea:
OSTEOBLASTOS OSTEOCLASTOS
Fisiopatologia:O processo de remodelação óssea:
5 a 10 dias após a deposição de colágeno, ocorre a mineralização primária e secundária com a deposição de cristais de hidróxiapatita sob a influência da vitamina D;
10% do esqueleto é renovado a cada ano;
Ideal: equilíbrio entre os dois processos;
Pico de massa óssea na adolescência;
Perda óssea se inicia com 35 anos;
REGULAÇÃO DA FUNÇÃO E DIFERENCIAÇÃO CELULAR
CICLO DE REMODELAÇÃO ÓSSEA
Processo de renovação do tecido ósseo Resposta à micro-traumasProcesso de renovação do tecido ósseo Resposta à micro-traumas
REMODELAÇÃO ÓSSEAREMODELAÇÃO ÓSSEA
Diminuição de formação ósseaDiminuição de formação óssea
Afinamento e perfuração Aumento da porosidade naAfinamento e perfuração Aumento da porosidade na das trabéculas superfície corticaldas trabéculas superfície cortical Microfraturas Microfraturas
FRATURAS COMPLETASFRATURAS COMPLETAS
Fisiopatologia:O processo de remodelação óssea:
Fatores de risco:
idade > 65 anos; História familiar; Baixa estatura; Magreza; Sexo feminino; Raça branca; Menopausa precoce; Sedentarismo; Pouca exposição solar;
Imobilização; Pouca ingestão de
alimentos ricos em cálcio;
Ingestão excessiva de álcool e cafeína;
Tabagismo; Medicamentos; Risco de quedas;
Classificação:
1. Primária:• Osteoporose juvenil
idiopática;• Osteoporose
idiopática em adulto jovem;
• Osteoporose involucional;
2. Secundária:• Síndrome de Cushing;• Hiperparatireoidismo;• Hipertireoidismo;• Síndrome de má
absorção;• Osteogênese imperfeita;• Doenças do tecido
conjuntivo;
Quadro clínico:
Assintomáticos; Dor aguda ou crônica; Progressão da cifose; Perda da altura; Limitação da
atividade física; Isolamento social; Depressão;
Diagnóstico:
Quem deveria fazer Densitometria?
• Todas as mulheres com mais de 65 anos, independente de fatores de risco presentes ou não;
• Mulheres no pós-menopausa imediato com 1 ou mais fatores de risco;
• Mulheres pós-menopausadas que apresentem fratura;
Critérios de diagnóstico de osteoporose pela Densitometria óssea, segundo OMS:
Qual a freqüência de avaliação da DMO?
DMO basal “normal”
(T-score > -1.0)
Cada 3 a 5 anos; pacientes com DMO bem acima do mínimo aceitável não necessitam de re-exame
Pacientes em programa de prevenção de osteoporose
Cada 1 a 2 anos até estabilizar, e então cada 2 a 3 anos
Pacientes em programa terapêutico
Anual por 2 anos; se estabilizado, seguir medindo cada 2 anos
Características do paciente Freqüência de DMO
Avaliação laboratorial:
• Avaliação de rotina:
• Hemograma
• Função renal e hepática
• TSH
• 25-OH Vitamina D, cálcio e fósforo
• Urina de 24h para avaliação de calciúria e creatinúria
Três funções mais importantes:
Identificar pessoas com risco de fratura Identificar perdedores de massa óssea Identificar responsivos ou não responsivos
Utilidade dos marcadores bioquímicos:
Marcadores de formação
• Fosfatase AlcalinaFosfatase Alcalina (total e (total e fração óssea - soro)fração óssea - soro)
• OsteocalcinaOsteocalcina (soro) (soro)
• P1NP (pró-peptídeo N do P1NP (pró-peptídeo N do pró-colágeno tipo 1) – (soro)pró-colágeno tipo 1) – (soro)
Marcadores de reabsorção• Hidroxiprolina (urina)Hidroxiprolina (urina)• Piridinolina e deóxi-Piridinolina e deóxi-piridinolinapiridinolina (soro e urina) (soro e urina)•Telopeptídeos do colágenoTelopeptídeos do colágeno tipo tipo 1: CTX e NTX (soro e urina)1: CTX e NTX (soro e urina)• Fosfatase ácida (soro)Fosfatase ácida (soro)• Fosfatase ácida tartrato Fosfatase ácida tartrato resistente (soro)resistente (soro)
Utilidade dos marcadores bioquímicos:
Objetivos do Tratamento:
1. Reduzir o risco de fraturas
2. Diminuir a perda óssea
3. Restaurar o “turn over” a níveis pré-menopausa
4. Aumentar ou preservar a força óssea
Tratamento:
1. Não farmacológico: Exercício Dieta (cálcio e
vitamina D) Prevenção de
quedas Parar de fumar Protetores de
quadril
Exercício
3.0 –
2.5 –
2.0 –
1.5 –
1.0 –
0.5 –
0 –
-0.5 –
Diferença de DMO (%)
Trocanter Coluna lombar
Colo femural
Exercício
Sem exercício
Total
S Goin et al, Osteoporos Int 2003; 14:637-643
Tratamento:
2. Farmacológico:
Agentes anti-reabsortivos• Cálcio e vitamina D• Terapia de reposição hormonal (TRH) • Moduladores seletivos dos receptores de E2
(SERM)• Bisfosfonatos• Calcitonina
Agentes formadores de massa óssea
• PTH
• Ranelato de estrôncio
Tratamento:
Tratamento:Quando iniciar a terapia farmacológica?
Mulheres com score T abaixo de -2, sem fatores de risco
Mulheres com score T abaixo de -1,5, com fatores de risco
Mulheres com mais de 70 anos, com fatores de risco, podem iniciar tratamento mesmo sem DMO prévia
• Droga anti-reabsortiva
• Usado em mulheres pelo menos 5 anos pós-menopausa que não toleram outros medicamentos
• Spray nasal: 200UI/d ou 100UI SC
• Eventos adversos: irritação nasal
Calcitonina:
Calcitonina:
Estudo PROOF – eficaz na prevenção de fratura vertebral em mulheres pós-menopausas com osteoporose já estabelecida, porém não houve eficácia na prevenção de fraturas não vertebrais.
• Deficiência de estrogênio: primeiros 5 a 6 anos diminuição de DMO de 2% ao ano –> 10 a 12%
• Período de diminuição lenta: 0,5% ao ano
• Estudo WHI (Women`s Health Initiative) redução nas fraturas vertebrais, de quadril e fraturas totais em mulheres pós-menopausadas assintomáticas, em uso de 0,625mg de estrógeno eqüino conjugado + medroxiprogesterona 2,5mg.
• Aumento do risco de doenças cardiovasculares e câncer de mama.
Terapia de reposição Hormonal:
• Principal objetivo é simular efeito positivo do estrogênio sobre osso, sem efeito adverso sobre as mamas e o endométrio
• Efeitos adversos: calorões, trombo-embolismo e cãimbras
• Estudo MORE avaliou redução de fraturas vertebrais após 1 ano em pacientes usando raloxifeno 60mg/dia com redução de 68%o risco de novas fraturas vertebrais.
Moduladores Seletivos do Receptor de Estrogênio - SERM
Estudo MORE (Multiple Outcome of Raloxifene Evaluation) Raloxifeno : efeito em fraturas vertebrais
Ettinger et al, JAMA 1999;282:637-645
Bifosfonatos:
Inibe a reabsorção óssea por ação nos osteoclastos; Inibem o recrutamento, diferenciação e ação; Facilitam a apoptose; Alendronato, risedronato, ibandronato, pamidronato; Efeito comprovado na prevenção de fraturas vertebrais e
de quadril, com aumento da DMO. Alendronato 5 mg/dia prevenção; 10mg/dia para
tratamento Administrado em jejum, ½ hora antes da refeição
Ibandronato:
Estudo MOBILE (2005) mostrou que o uso de Ibandronato dose única mensal, foi tão eficaz quanto o uso de doses diárias, em 1 ano de acompanhamento
Dose de 150mg/mês
Ácido Zoledrônico
Novo bifosfonato potente, inibe a reabsorção óssea
Indicado para tto de metástases ósseas, hipercalcemia devido a tumores e prevenção de fraturas
1 frasco-ampola 5ml/ 4mg, diluído e administrado EV a cada 3 a 4 semanas para tto de osteoporose
Zometa
Reposição de Cálcio de Vitamina D
Reduz a perda da DMO e o risco de fraturas; Cálcio 500mg a 600mg 1 ou 2 x/ dia junto com as
refeições Leite e derivados,peixe e frutos do mar, vegetais
de folhas verdes escuras 1 α hidroxivitamina D3 (análogo da vit D) na dose
de 800UI/dia ou calcitriol 0,25 a 1 mcg/dia
• Agente anabólico se administrato em baixas doses e intermitente - 20mcg/dia – SC (no máximo 2 anos)
• Aumento da DMO da coluna e quadril, redução de fraturas vertebrais e não vertebrais, redução de dor nas costas
• contra-indicações: hipercalcemia, hiperparatireoidismo, FA inexplicavelmente elevada, exposição à radiação ou radioterapia do esqueleto
• efeitos adversos: hipercalcemia, náuseas, câimbras e tonturas.
Paratormônio (PTH)
Ranelato de Estrôncio
Diminui a reabsorção e aumenta a formação óssea;
Estudo PROTOS (2005) – reduz o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres pós-menopausa com osteoporose após 3 anos de estudo
Aumento da DMO na dose de 2g/dia Menos efeitos colaterais que bifosfonatos e TRH
Obrigado!