-- P PPLLLAANNOOO O DDDEEE AAACCCÇÇÇÃÃÃOOusfmontedalua.weebly.com/uploads/3/0/5/6/30566659/pa_usfml_2014_2015.pdf · Aprovado em Reunião de Conselho Geral 30/05/2014 9 Assim,

UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR MONTE DA LUA

--- PPPLLLAAANNNOOO DDDEEE AAACCCÇÇÇÃÃÃOOO –––

222000111444---222000111555

MAIO 2014

Plano de Ação 2014-2015

___________________________________________________________________________________________ Aprovado em Reunião de Conselho Geral 30/05/2014 2

CHAVE DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ACES – Agrupamento de Centros de Saúde

ARSLVT – Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo

CSP – Cuidados de Saúde Primários

D-GS – Direcção-Geral de Saúde

DM – Diabetes Mellitus

GRT – Gestão do Regime Terapêutico

HbA1c – Hemoglobina Glicada

HTA – Hipertensão Arterial

IMC – Índice de Massa Corporal

MGF – Medicina Geral e Familiar

MIM@UF – Módulo de Informação e Monitorização das Unidades Funcionais

PA – Plano de Ação

PF – Planeamento Familiar

PNS – Plano Nacional de Saúde

PNV – Programa Nacional de Vacinação

RCV – Registo Centralizado de Vacinas

SA – Saúde do Adulto

SAM – Sistema de Apoio ao Médico

SAPE – Sistema de Apoio á Prática de Enfermagem

SM – Saúde Materna

SIJ – Saúde Infantil e Juvenil

SINUS - Sistema de Informação das Unidades de Saúde

USF – Unidade de Saúde Familiar

USFML- Unidade de Saúde Familiar Monte da Lua

VD – Visita Domiciliária

♂ - Homem

♀ - Mulher



ÍNDICE DE QUADROS

QUADRO I- DADOS DEMOGRÁFICOS DA FREGUESIA DE SÃO MARTINHO, CONCELHO DE SINTRA E PORTUGAL 8

QUADRO II- DADOS SOCIOECONÓMICOS DA FREGUESIA DE SÃO MARTINHO, DO CONCELHO DE SINTRA E DE

PORTUGAL 9

QUADRO III - INDICADORES DE SAÚDE DO CONCELHO DE SINTRA E DE PORTUGAL 10

QUADRO IV - IDENTIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE CONSTITUEM A USFML 14

QUADRO V - UTENTES INSCRITOS NA USFML - GRUPOS VULNERÁVEIS/DE RISCO, 2014 16



ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 - DISTRIBUIÇÃO DOS ÓBITOS (%), POR ALGUMAS CAUSAS DE MORTE, NO CONCELHO DE SINTRA

(2011) 11

FIGURA 2 - ORGANIGRAMA DO ACES SINTRA 12

FIGURA 3 - PIRÂMIDE ETÁRIA DOS UTENTES INSCRITOS NA USFML A 28 DE FEVEREIRO DE 2014 15



ÍNDICE

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 6

2. BREVE CARATERIZAÇÃO DO CONCELHO DE SINTRA ...................................................................... 7

2.1. CARACTERIZAÇÃO GEOGRÁFICA E DEMOGRÁFICA ................................................................... 7

2.2. CARACTERIZAÇÃO SOCIOECONÓMICA ..................................................................................... 9

2.3. INDICADORES DE SAÚDE ........................................................................................................ 10

2.4. RECURSOS DA COMUNIDADE ................................................................................................. 11

3. CARACTERIZAÇÃO DA USFML ..................................................................................................... 12

3.1. LOCALIZAÇÃO E ESTRUTURA .................................................................................................. 12

3.2. RECURSOS HUMANOS ............................................................................................................ 13

3.3. ESTRUTURA ORGÂNICA .......................................................................................................... 14

3.4. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO............................................................................................. 14

3.5. POPULAÇÃO INSCRITA ........................................................................................................... 15

4. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA ............................................................................................ 16

4.1. SAÚDE DA MULHER ................................................................................................................ 17

4.1.1. PLANEAMENTO FAMILIAR ...................................................................................................... 17

4.1.2. SAÚDE MATERNA ................................................................................................................... 18

4.2. SAÚDE INFANTIL E JUVENIL .................................................................................................... 20

4.3. DIABETES................................................................................................................................ 24

4.4. HIPERTENSÃO ........................................................................................................................ 26

4.5. RASTREIOS ONCOLÓGICOS ..................................................................................................... 28

4.6. VACINAÇÃO............................................................................................................................ 31

4.7. SAÚDE DO ADULTO ................................................................................................................ 33

4.8. SAÚDE DO IDOSO ................................................................................................................... 35

4.9. CUIDADOS DOMICILIÁRIOS .................................................................................................... 37

4.10. DOENÇA AGUDA – CONSULTA ABERTA .................................................................................. 39

5. PROGRAMA DE FORMAÇÃO – A USF COMO ENTIDADE FORMADORA ........................................ 42

6. GARANTIA DE QUALIDADE .......................................................................................................... 43

7. PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA .......................... 46

ANEXO – CARGA HORÁRIA SEMANAL PARA OS DIFERENTES GRUPOS PROFISSIONAIS DA USFML ....... 50



1. INTRODUÇÃO

O presente documento constitui o Plano de Ação (PA) da equipa multidisciplinar da

Unidade de Saúde Familiar Monte da Lua (USFML). A sua elaboração foi orientada

pelo Plano Nacional de Saúde (PNS) 2012-16, pelos documentos publicados pela ex.

Missão para os CSP e pela Administração Central do Serviço de Saúde,

designadamente pelos que definem a carteira de serviços, a matriz de indicadores e o

glossário e tendo em conta o modelo de plano de ação tipo fornecido pela ex. missão

para os CSP, referente às candidaturas a modelo B de Unidades de Saúde Familiar

(USF).

O PA da USFML é o instrumento de trabalho que reflete as atividades a desenvolver

na USF pela equipa multiprofissional. Baseia-se nas orientações da Direcção-Geral de

Saúde (D-GS) e na lista de serviços daí resultante, e define, para os diversos

programas, as metas da equipa para o biénio 2014-15. Para o cálculo destas partimos

das necessidades de saúde identificadas e dos dados históricos da USF, que

comparámos com os do Agrupamento de Centros de Saúde de Sintra (ACES Sintra) e

da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT). Acresce

referir que apresentamos, em última instância, os valores resultantes da negociação

em sede de contratualização com o ACES Sintra (reunião realizada a 10 de março de

2014), que na sua maioria ultrapassam as metas propostas pela equipa.

As consultas de Saúde Infantil e Juvenil (SIJ), de Saúde Materna (SM), Planeamento

Familiar (PF), incluindo o Rastreio do Cancro do Colo do Útero, Rastreio Oncológico,

vigilância a utentes com Diabetes Mellitus (DM) e a utentes com Hipertensão Arterial

(HTA), realizadas de acordo com as normas da D-GS, são efetuadas em equipa

(médicos e enfermeiros).

Mantiveram-se as equipas multidisciplinares responsáveis pela elaboração das

propostas de Programas de Saúde do PA, bem como pela dinamização e

monitorização do cumprimento do mesmo, tendo sido decidida a centralização da

monitorização dos resultados na pessoa da Coordenadora da USFML e no Conselho

Técnico.

No final deste documento apresentamos ainda o cálculo de horas semanais

necessárias a cada profissional para dar resposta às necessidades da lista de utentes

e ao funcionamento da Unidade de Saúde.

Retrospetivamente, face ao anterior PA 2011-13, constatamos que na sua maioria os

objetivos foram atingidos, sendo prova disso o fato de termos alcançado incentivos

financeiros a 100% nos 3 anos e incentivos institucionais, a 100%, nos anos de 2011-

12. Em 2013 não foi possível atingir incentivos institucionais pela expressão dos

indicadores económicos no seu cálculo – verifica-se ser impossível reduzir, a cada

ano, e da forma como é imposta, os custos quer com receituário quer com Meios

Complementares de Diagnóstico e Terapêutica mas mantendo as mesmas listas, com

elevada prevalência de doença crónica e a implicar uma vigilância mais apertada e

consumidora destes recursos. Procederemos de seguida à apresentação dos diversos

capítulos deste documento.



2. BREVE CARATERIZAÇÃO DO CONCELHO DE SINTRA

Desde 1995 que a UNESCO- United Nations Educational Scientific and Cultural

Organization - classifica a região de Sintra como Paisagem Cultural e Património da

Humanidade, tendo sido a primeira paisagem cultural a ser classificada por aquele

organismo. Neste contexto o turismo surge como uma das principais atividades

económicas no concelho, devido ao vastíssimo património arquitetónico existente e

também devido aos seus recursos naturais. O setor agrícola tem perdido aos poucos a

importância que detinha nos anos oitenta e no princípio da década de noventa. O setor

secundário e principalmente o setor terciário dominam a atividade económica do

concelho.

Com a recente reconfiguração das freguesias, o concelho de Sintra, antes constituído

por 20 freguesias, ficou composto por apenas 11. A área de atuação da USFML

passou assim a ser a da União das Freguesias de Sintra, muito embora o faça

preferencialmente na área São Martinho, área onde reside grande parte dos utentes

inscritos. Esta nova freguesia conta com 29.592 habitantes, dados do Censos 2011.

Caraterizaremos apenas a comunidade da freguesia de São Martinho, onde, como já

foi dito, reside a maior parte dos utentes inscritos na USF.

2.1. CARACTERIZAÇÃO GEOGRÁFICA E DEMOGRÁFICA

O concelho de Sintra localiza-se no distrito de Lisboa. É limitado a norte pelo município

de Mafra, a este por Loures e Odivelas, a sueste pela Amadora, a sul por Oeiras e

Cascais e a oeste pelo oceano Atlântico. Segundo os últimos dados do Instituto

Nacional de Estatística, Censos 2011(1) possui uma área total de 319,2 Km2 e 11

freguesias, com uma população total residente de 377.835 habitantes, constituindo o

segundo concelho mais populoso a nível nacional.

O quadro I faz a caraterização demográfica do concelho comparativamente à freguesia

de São Martinho e a Portugal:

(1) Instituto Nacional de Estatística. Censos 2011: Resultados definitivos. Disponível em:

http://censos.ine.pt

http://censos.ine.pt/



Quadro I- Dados demográficos da freguesia de São Martinho, concelho de Sintra e Portugal

São Martinho Sintra Portugal

População Residente (nº) 6.226 377.835 10.561.614

Densidade Populacional (nº/Km2) 255,7 1.183,7 115,0

Género (%)

Masculino 47,8 47,8 47,8

Feminino 52,2 52,2 52,2

Grupos etários (%)

0-14 anos 14,3 17,6 14,8

15-64 anos 64,6 68,7 65,9

≥65 anos 21,1 13,7 19,3

Índice de envelhecimento (%) 149,4 78,4 131,3

Índice de dependência total (%) 45,4 45,9 51,9

Índice de dependência de idosos (%) 18,9 20,2 29,5

Índice de dependência de jovens (%) 26,5 25,7 22,4

Residentes estrangeiros (%) 5,2 9,3 3,8

Fonte: Instituto Nacional de Estatística – Censos 2011

De acordo com os dados dos Censos de 2011, residem na freguesia de São Martinho

um total de 6.226 indivíduos, tendo-se registado um aumento de 5,4% relativamente

aos dados de 2001. Esta subida acompanhou-se também de um aumento acentuado

da população idosa, com um crescimento de 34,5% nos últimos dez anos. É notório o

aumento do número de indivíduos deste grupo etário face ao concelho e à média

nacional, tornando o envelhecimento um problema demográfico, para o qual devemos

estar alerta.

A elevada densidade populacional do concelho de Sintra (1.183,7 habitantes/Km2)

comparativamente à da freguesia de São Martinho (255,7 habitantes/Km2), justifica-se

pelas diferenças geográficas do concelho. Assim, uma zona predominantemente rural

onde as atividades agrícolas detêm grande importância, opõe-se à área urbana

fortemente povoada, estabelecida ao longo do eixo ferroviário Queluz-Portela de

Sintra, onde a densidade populacional chega a valores na ordem dos 15.373,2

habitantes/Km2 (por exemplo, na freguesia de Massamá).

Em relação à distribuição da população residente por género, verifica-se um

predomínio discreto no sexo feminino (52,2%), situação que se mantém relativamente

ao Censo anterior. Já para os índices populacionais, destaca-se o elevado valor do

Índice de Envelhecimento da freguesia de São Martinho (149,4%), face aos valores

encontrados no concelho e no país. Este valor é manifestamente superior ao verificado

no Censo de 2001 (79,0%), o que confirma a tendência de envelhecimento da

população residente.

Outro aspeto que importa analisar é a existência de população estrangeira entre os

potenciais utilizadores dos cuidados de saúde, conhecimento da maior relevância na

adequação dos cuidados e planeamento das intervenções de Promoção de Saúde.



Assim, e de acordo com os dados de 2011, a população estrangeira na freguesia é de

5,2%, valor superior à média nacional, mas inferior à registada em igual período no

concelho de Sintra. Os países de origem dos residentes de nacionalidade estrangeira

mais representados são, por ordem decrescente: Brasil (21,0%), Cabo-Verde (20,9%),

Angola (13,2%), Guiné (12,0%), Roménia (7,1%) e Ucrânia (5,7%).

2.2. CARACTERIZAÇÃO SOCIOECONÓMICA

Da análise dos dados relativos ao nível de escolaridade da região, quadro II, destaca-

se que 17,0% dos residentes na freguesia de São Martinho não possuem qualquer

nível de ensino, o que pode ser explicado pela extensa área rural onde predomina a

população idosa pouco escolarizada. Verifica-se, porém, uma percentagem de

licenciados em número superior à média nacional, o que revela a existência de capital

humano jovem e qualificado na região.

Quadro II- Dados socioeconómicos da freguesia de São Martinho, concelho de Sintra e Portugal

São Martinho Sintra Portugal

Nível de Escolaridade (%)

Nenhum 17,0 2,2 4,7

1º ciclo 24,7 19,7 25,4

2º ciclo 11,1 13,2 13,2

3º ciclo 15,9 20,2 16,3

Secundário 15,3 17,7 13,5

Pós-Secundário 1,1 1,1 0,8

Superior 15,0 11,2 11,9

Taxa de analfabetismo (%) 3,9 2,5 5,2

Taxa de atividade (%) 47,7 52,1 47,6

Taxa de Desemprego (%) 11,0 13,5 13,2


No que diz respeito à taxa de analfabetismo, a freguesia de São Martinho e o concelho

de Sintra apresentam valores inferiores à média nacional, registando-se porém uma

melhoria global significativa desde o ano de 2001, com valores na ordem dos 7,4%

para esse ano, na freguesia estudada.

Em relação à atividade profissional desenvolvida, os dados do censo de 2011

demonstram um predomínio do setor terciário, com 78,9% da população empregada

na freguesia, dados consistentes com os encontrados para as restantes populações

analisadas, no mesmo período.



A taxa de desemprego da população da freguesia de São Martinho era em 2011 de

11,0%, valor muito superior ao verificado em 2001 (7,1%), constituindo um problema

social importante, com grande impacto na vida pessoal e familiar.

Sendo a família uma unidade essencial de suporte ao indivíduo, influenciando também

a sua saúde, importa conhecer as famílias da comunidade. Assim, quanto ao número

de famílias, residem na freguesia de São Martinho 2.412 famílias, com uma dimensão

média de 2,55 indivíduos.

2.3. INDICADORES DE SAÚDE

O conhecimento da distribuição e dos fatores determinantes da saúde de uma

população é fundamental na planificação, no que se refere à prestação de cuidados,

permitindo investigar fatores causais, estabelecer programas de atuação e definir

estratégias de prevenção.

Quadro III - Indicadores de Saúde do concelho de Sintra e de Portugal

Sintra Portugal

Esperança de vida à nascença (anos) 79,8

Taxa Bruta de natalidade (%) 11,2 9,1

Taxa Bruta de mortalidade (%) 6,4 9,8

Taxa quinquenal de mortalidade infantil [2007-2011] (‰) 4,4 3,2

Médicos (‰) 2,1 4,1

Enfermeiros (‰) 1,8 6,0


Da análise do quadro III, podemos constatar que a taxa bruta de natalidade e a taxa

mortalidade infantil no quinquénio 2007-2011 são ligeiramente superiores no concelho

de Sintra, face à média nacional para o mesmo período.

Em relação ao número de enfermeiros e médicos por 1.000 habitantes, Sintra regista

um valor bastante inferior a Portugal. Este facto sobrecarrega certamente os cuidados

de saúde hospitalares e os Cuidados de Saúde Primários (CSP) da área e, por outro

lado, conduz a um grande número de utentes sem médico de família.

As principais causas de morte no concelho de Sintra durante o ano de 2011 (figura 1)

foram as doenças do aparelho circulatório e os tumores malignos, representando

58,4% dos óbitos registados. Neste âmbito os CSP têm um papel relevante na

redução da mortalidade causada por este tipo de patologias, quer pela deteção

precoce de neoplasias, quer pelo controlo do risco cardiovascular.



Figura 2 - Distribuição dos óbitos (%), por algumas causas de morte, no concelho de Sintra (2011)

2.4. RECURSOS DA COMUNIDADE

Os utentes da USFML têm à sua disposição um conjunto de recursos e estruturas de

apoio que permitem uma gestão mais eficaz na prestação dos cuidados à população.

Recursos educacionais:

Jardins de infância: Vila de Sintra, Galamares, Várzea de Sintra, Morelinho;

Escolas: EB1 da Vila de Sintra, EB1 da Várzea de Sintra, EB1 de Galamares,

EB1 de Morelinho.

Na freguesia estão disponíveis escolas de todos os níveis de ensino básico.

Recursos de ação social:

Lares de terceira idade: Lar de São Agostinho (Galamares), Asas TAP (Várzea

de Sintra), Casa de repouso - Recanto da Várzea (Várzea de Sintra);

Centros de Dia para Idosos: Cantinho da Amizade (Carrascal), Os Sininhos

(Morelinho); Os Avós (Vila de Sintra);

Associações desportivas, culturais e recreativas:

Sociedade União Sintrense (Sintra), Grupo Desportivo e Cultural Galamares

(Galamares), Sociedade Recreativa da Várzea de Sintra (Várzea de Sintra),

Janas Futebol Clube (Janas), União Desportiva e Cultural Nafarros (Nafarros),

Alagamares Associação Cultural (Galamares).

A realização de meios complementares de diagnóstico e terapêutica pode ser

concretizada em vários pontos da União de Freguesias; relativamente a farmácias,

existe uma na Várzea de Sintra e várias nas regiões limítrofes.

31,4

27,0

10,2

3,9

3,9

3,6

1,2

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0

Doenças do ap. circulatório

Tumores malignos

Doenças do ap. respiratório

Diabetes

Lesões e envenenamentos

Doenças do ap. digestivo

Suicídio

Óbitos (%)

Ca

usa

de

mo

rte

Fonte: PORDATA, INE-DGS/MS



3. CARACTERIZAÇÃO DA USFML

A USFML, inaugurada a 28 de dezembro de 2007, insere-se num projeto de melhoria

de saúde em CSP. Dotada de autonomia organizativa, técnica e funcional, integra o

ACES Sintra, e assume o compromisso para o alcance de objetivos comuns.

O ACES Sintra, cujo organigrama é o apresentado na figura 2, abrange as 11

freguesias do concelho, com uma população residente de 377.835 habitantes.

Figura 2 - Organigrama do ACES Sintra

3.1. LOCALIZAÇÃO E ESTRUTURA

A USFML ocupa um edifício recente, localizado na Urbanização Sopé da Serra, na

aldeia Várzea de Sintra. Trata-se de um edifício térreo com vista para a Serra de

Sintra, com uma área de estacionamento permitindo grande acessibilidade física à

estrutura e sem discriminação do tipo de mobilidade.

Diretor Executiv

o

URAP USF

USF Monte da Lua

USF Cynthia

USF Colares

USF Lápias

USF Albasaúde

USF Alphamour

o

USF Monte da Luz

USF Natividade

USF Mira Sintra

USF Flor de Lótus

USF São Marcos

USF Mãe D'Água

USF Mactamã

UCSP

Terrugem, S. J. das Lampas

Alm. do Bispo/ D. Mª

Negrais e Sabugo

Rio de Mouro

Algueirão

Tapada das Mercês

Agualva

Olival Belas

Casal de Cambra

Lusíadas

Sintra

UCC

P. Pinheiro Abus Petra

Cruzeiro

CacémCare Abraçar Queluz

Sintra/ Saluten

USP

UAG

Conselho da

Comunidade

Gab. de apoio ao cidadão

Conselho Executivo

Conselho Clínico de

Saúde Equipa

Coordenadora Local



As suas instalações são compostas por:

Posto de segurança, localizado junto à entrada;

Balcão de atendimento administrativo;

Sala de espera para utentes, ampla e iluminada;

Sala de espera infantil, dotada de material lúdico;

Sala de apoio para bebés;

7 gabinetes adequadamente equipados para consulta médica;

5 gabinetes para consulta de enfermagem, onde funcionam as valências de

SIJ, Vacinação, Saúde da Mulher e Materna, Doenças Cardiovasculares

(equipado com cadeira articulada, micromotor para podologia e dispositivo para

avaliação de hemoglobina glicada (HbA1c);

2 salas de tratamento, contíguas e com interface para comunicação, equipadas

com nebulizador, eletrocardiógrafo, desfibrilhador, monitor de tensão arterial,

oxímetro de pulso e mala de reanimação;

1 gabinete polivalente (podendo ser usado para consulta médica ou de outros

técnicos de saúde)

Instalações sanitárias, adaptadas a utilizadores com mobilidade condicionada

De referir ainda a existência de zonas destinadas apenas aos funcionários: sala de

reuniões/biblioteca, equipada de material audiovisual; sala de arrumos para fardas e

material de higiene; sala de arrumos para material médico, farmacêutico e de

enfermagem; sala de arquivo; gabinete de informática; copa; instalações sanitárias e

cacifos.

3.2. RECURSOS HUMANOS

A identificação dos profissionais da equipa de saúde em exercício na USFML

encontra-se no quadro IV.

Quadro IV - Identificação dos Profissionais de Saúde que constituem a USFML

Equipa de

Saúde

Equipa Médica

Ana Patrícia Correia Carvalhal Ana Paula Gonçalves do Nascimento Maria Alexandra Rocha Ribeiro da Cruz Pessoa Maria do Rosário Cardoso Dias Gonçalves Vera Gaspar da Costa Gonçalo Manuel Carvalheiro Envia

(*1)

Mª Inês Simões Lima (*2)

Ana Rita Jesus Brochado (*2)

António Manuel Branco Nunes (*2)

Equipa de Enfermagem

Deolinda Carmo Roldão Leal Wennberg Filipa Manuel dos Santos Aragão Maria da Conceição Vitória Praça Pinto de Sousa Sandra Teresa Rasquinho Furtado Jorge Susana Maria Gonçalves de Miranda

Secretariado Clínico

Ana Paula Pires de Almeida Costa Graciete Maria Martins Vieira Silvestre Inês Filipa Caetano Simões Mateus Márcia Salomé S. Sousa Azevedo Monteiro

(*1) Interno Formação Especifica Medicina Geral e Familiar (MGF) 3º ano

(*2) Interno Formação Específica MGF 2º ano

Outros profissionais



Tal como no triénio passado, a USFML continua a trabalhar em articulação e em

colaboração com outros profissionais, nomeadamente Psicóloga, Empregadas de

Limpeza e Vigilante, que, embora não integrem a USFML, contribuem para que os

seus objetivos possam ser concretizados.

De salientar que a Unidade participa na formação de Internos do Ano Comum (estágio

trimestral), alunos da Faculdade de Medicina de Lisboa - 1º e 2º anos disciplina de

Prática de Saúde na Comunidade e 6º ano estágio de seis semanas, parte da

disciplina de MGF. Esta prática traduz-se num contributo importante, sobretudo em

termos de estímulo à atualização constante dos médicos que os recebem.

3.3. ESTRUTURA ORGÂNICA

A Coordenadora da USFML é a Dr.ª Maria do Rosário Gonçalves, Assistente de MGF;

na sua ausência, as respetivas funções são assumidas pela Dr.ª Patrícia Carvalhal,

também Assistente de MGF.

O Conselho Técnico está constituído de acordo com o Decreto-Lei 298/2007,

integrando um médico e uma enfermeira, na pessoa da Dr.ª Vera Costa e da Enf.ª

Deolinda Wennberg.

Para além destes elementos a Enf.ª Conceição Sousa é a interlocutora para a área de

enfermagem e a Assistente Técnica Ana Paula Costa para a área do Secretariado

Clínico.

3.4. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO

O horário da USFML é de segunda a sexta-feira, das 8h00 às 20h00, com inscrições

para consulta entre as 8h15 e as 19h45. Fornece cobertura assistencial em módulo de

consulta programada, de consulta aberta e de consulta aberta da USF, bem como

tratamentos de enfermagem (programados e em regime de consulta aberta) e

vacinação.

Nas situações de doença aguda que tenham ocorrido após a hora de encerramento da

unidade, o utente poderá dirigir-se, durante a semana, ao Serviço de Atendimento

Complementar, no Centro de Saúde de Algueirão, das 20h00 às 24h00, ao Serviço de

Urgência Básica, em Mem-Martins, ao Hospital Dr. Fernando da Fonseca (adultos), ou

ao HPP-Cascais – Hospital Dr. José de Almeida (pediatria, ginecologia e obstetrícia);

nas situações que ocorram ao Sábado e no período das 9h00 às 14h00, poderá

recorrer ao Atendimento Complementar do Centro de Saúde de Sintra; para além

deste horário o atendimento será feito da forma e nas instituições hospitalares acima

descritas.



3.5. POPULAÇÃO INSCRITA

A 28 de fevereiro de 2014 estavam inscritos na USFML 9.704 indivíduos -

12.271unidades ponderadas. Do total de utentes inscritos, 52,17% (N=5.063) são do

sexo feminino, de acordo com a distribuição etária representada na Figura 3.

Figura 3 - Pirâmide etária dos utentes inscritos na USFML a 28 de fevereiro de 2014

Da análise da pirâmide etária podemos concluir que se trata de uma população

maioritariamente em fase ativa de vida, com um predomínio das faixas etárias dos 25

aos 64 anos, o que corresponde a 54,2% (N=5.261) da população inscrita. Este facto

torna-se importante para a gestão da prestação de cuidados de saúde, com foco nas

atividades de PF, Rastreio Oncológico e vigilância de Saúde do Adulto (SA). De

realçar ainda o elevado número de indivíduos idosos (65 ou mais anos), que

representam cerca de 18,4% (N=1.782) da população global inscrita. O número total

de utentes em idade pediátrica era de 2.050, correspondendo a 21,1% do total de

inscritos.

No estudo da população torna-se também importante conhecer os Índices de

Dependência. Assim, o índice de dependência de jovens da USF é de 26,0% o que

significa que por cada 100 indivíduos ativos existem 26 jovens dependentes. O mesmo

se pode inferir no que diz respeito ao índice de dependência de idosos, com uma

taxa de 28,3%. O índice de dependência total nesta população é de 64,9%. Estes

dados traduzem uma proporção significativa de população dependente nos extremos

de vida, no entanto com maior taxa global de população ativa.

270

317

291

260

254

262

302

350

351

326

331

286

241

265

203

163

100

49

18 1

1

238

240

279

268

244

299

351

421

387

388

348

309

309

280

211

195

150

99

42

4

1

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 a 89

90 a 94

95 a 99

100 a 104

Idade (anos) Feminino Masculino



O Índice de Sundbärg caracteriza uma população como progressiva, estacionária ou

regressiva consoante a percentagem de indivíduos com idade inferior a 15 anos seja

respetivamente superior, semelhante ou inferior à percentagem de indivíduos com

idade superior a 50 anos. Aplicando este índice verifica-se que se trata de uma

população regressiva.

Em relação ao tipo de cuidados a prestar à população inscrita a análise do quadro V

permite, através da discriminação da população face ao grupo etário e ao género,

identificar necessidades de saúde e programar cuidados integrados em programa de

carteira básica.

Quadro V - Utentes inscritos na USFML - Grupos vulneráveis/de risco, 2014

Grupos etários ♂ ♀ Total

0-14 anos 878 757 1.635

15-64 anos 2.963 3.324 6.287

>=65 anos 800 982 1.782

Total 4.641 5.063 9.704

Grupos etários para UP Total UP

0-6 anos 746 1.107

7-64 anos 7.176 7.504

65-74 anos 959 1.770

>=75 anos 823 1.927,5

Total 9.704 12.271

Grupos etários para rastreio ♂ ♀ Total

Mulheres 50-69 anos 1.246 1.246

Mulheres 25-59 anos 2.503 2.503

Adultos 50-74 anos 1.326 1.457 2.783

Grupos etários para SI e PF ♂ ♀ Total

0-18 anos 1.087 963 2.050

Mulheres 15-49 anos 2.454 2.454

4. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA

A equipa mantém em execução os programas estabelecidos na Carteira Básica, e que

já constavam do PA do triénio anterior:

Programa de Saúde da Mulher - PF e Saúde Materna (SM)

Programa de Saúde Infantil e Juvenil;

Programa de Vacinação;

Programa de Vigilância a Hipertensos;

Programa de Vigilância a Diabéticos;

Programa de Vigilância a Idosos;

Programa de Rastreio Oncológico;

Cuidados Domiciliários;

Saúde de Adultos;

Consulta Aberta da USF



4.1. SAÚDE DA MULHER

Os cuidados de saúde a prestar ao longo do ciclo de vida da mulher, revestem-se de

grande importância, na medida em que existem necessidades específicas na Saúde

da Mulher, que diferem nas várias etapas do seu desenvolvimento.

A vigilância de Saúde da Mulher realiza-se de acordo com as normas atuais da D-GS

e os protocolos de articulação existentes com o hospital de referência - HPP-Cascais.

No âmbito da Saúde da Mulher abordaremos fundamentalmente as áreas do PF e

Cuidados Pré-Concecionais e a SM; o rastreio oncológico será abordado em capítulo

próprio.

4.1.1. PLANEAMENTO FAMILIAR

Responsáveis Alexandra Ribeiro da Cruz, Conceição Sousa e Graciete Silvestre

Introdução

O conceito de saúde reprodutiva pressupõe uma vida sexual satisfatória e segura e a capacidade do casal se reproduzir de forma responsável e consciente. Esta última condição implica o direito à informação e acesso a métodos contracetivos da sua escolha e que sejam seguros, eficazes e aceitáveis, podendo assim contribuir para a diminuição do número de gravidezes indesejadas. As consultas de PF constituem momentos privilegiados para a prestação de cuidados pré-concecionais, nas quais os seus utilizadores deverão ser esclarecidos da importância da programação de uma gravidez, de forma a melhorar a saúde e o bem-estar da família.

População-Alvo Mulheres em idade fértil inscritas na USFML (N = 2.358)

Objetivos

Conseguir que pelo menos 62,0% das mulheres em idade fértil tenham acompanhamento adequado em PF, e que 55,0% das mesmas tenham uma consulta de enfermagem em PF anual, em 2014-2015.

Estratégias

Identificar as mulheres que não têm consulta de PF há mais de 2 anos e proceder à sua convocatória, dando prioridade a quem nunca frequentou a consulta; Flexibilizar o horário da consulta; Adotar uma atitude oportunista relativamente às mulheres do grupo alvo, fazendo a consulta de PF sempre que indicado; Proceder ao fornecimento gratuito de contracetivos às mulheres inscritas na USFML, assumindo sempre o seu registo no Boletim de Saúde Reprodutiva/Planeamento Familiar. Este ato constitui uma oportunidade para a marcação de consulta às mulheres que não cumpram a calendarização das mesmas;



Sensibilizar os adolescentes para a consulta Promover reuniões de serviço para discussão de procedimentos; Promover a atualização científica na área de PF.

Indicadores

Indicadores de execução Histórico Metas

USFML 2013

ARSLVT 2013

ACES 2013

2014 2015 Contrat.

2014

009 Taxa de utilização de Consultas de

Enfermagem em PF 50,6% 29,8% 24,6% 52,7% 55,0% 55,0%

052

Proporção de mulheres 15-49 anos com

acompanhamento adequado na área do

PF

58,1% 21,0% 16,6% 60,0% 61,0% 62,0%

Atividades Assistenciais e não Assistenciais

Ati

vid

ad

e 1

– C

on

su

lta

de

Pla

ne

am

en

to

Fa

mili

ar

Quem Secretariado clínico, enfermeiros e médicos

Como Marcação por solicitação da utente Marcação por iniciativa da equipa, programada ou realizada de modo oportunista ou por convocatória

Onde USF

Quando Todo o ano, preferencialmente em horário de consulta de PF; garantia de flexibilidade

Duração 20 minutos para a consulta médica; 20 minutos para a consulta de enfermagem; 5 minutos para o secretariado clínico

Utilização Uma vez por ano para a consulta médica Uma vez por ano para a consulta de enfermagem

Avaliação Semestral

Ati

vid

ad

e 2

–

Ed

uca

çã

o

pa

ra a

sa

úd

e Quem Enfermeiros e médicos

Como Programação de sessões de educação para a saúde

Onde USF

Quando De acordo com a disponibilidade

Duração 2 horas de preparação; 1 hora de sessão

Utilização Pelo menos uma vez por ano

Avaliação Nº de sessões em grupo realizadas anualmente

Serviços Mínimos Encaminhamento das situações de Interrupção Voluntária de Gravidez; Fornecimento e aconselhamento de contracetivos; Contraceção de emergência.

4.1.2. SAÚDE MATERNA

Responsáveis Alexandra Ribeiro da Cruz, Conceição Sousa e Graciete Silvestre

Introdução

Uma vigilância pré-natal adequada e responsável tem como objetivo reduzir as complicações maternas e fetais durante a gravidez, parto e puerpério. Tal só é possível através do diagnóstico e tratamento atempado de complicações e deteção, redução e eliminação de fatores de risco.



Introdução (cont.)

No âmbito deste programa, a equipa incentiva e proporciona o acesso precoce à consulta de saúde materna a todas as grávidas inscritas na USF. Compromete-se a aplicar as normas e recomendações da D-GS e da Unidade Coordenadora Funcional de Cascais, a melhorar o registo clínico no Software de Apoio ao Médico (SAM) e no Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE), a preencher corretamente o Boletim de Saúde da Grávida, a promover a participação no curso de preparação para a parentalidade e o aleitamento materno, sensibilizar a grávida para a importância da consulta de Revisão de Puerpério, procedendo à sua marcação aquando da realização do Diagnóstico Precoce ou no primeiro contacto da puérpera/ recém-nascido. De acordo com a vontade da utente e disponibilidade da equipa, será realizada visita domiciliária médica e de enfermagem à puérpera e recém-nascido.

População-Alvo Utentes inscritas na USF, em idade fértil (N = 2.358)

Objetivos

Conseguir que pelo menos 58,0% das grávidas inscritas na USFML tenham acompanhamento adequado em SM e que 86,0% das mesmas tenham pelo menos 6 consultas de vigilância de enfermagem, em 2014-2015. Conseguir que 62,0% das puérperas tenham consulta domiciliária de enfermagem e que seja realizada consulta de revisão de puerpério em 90,0% das mesmas.

Estratégias

Incentivar a inscrição precoce das grávidas na consulta de SM; Aconselhar e alertar para a importância da vigilância pré-natal precoce e continuada; Sensibilizar a grávida da importância da consulta de Revisão de Puerpério; Marcar consulta de Revisão de Puerpério aquando da realização do Diagnóstico Precoce do recém-nascido ou no primeiro contacto da puérpera/ recém-nascido com a USFML; Articular com o hospital de referência, assegurando um seguimento adequado das grávidas com e sem patologia; Promover reuniões de serviço para discussão de procedimentos; Promover a atualização científica na área da SM.

Indicadores


USFML

2013

ARSLVT

2013

ACES

2013 2014 2015

Contrat.

2014

012

Proporção de grávidas com 6 ou mais

consultas de vigilância de enfermagem

em Saúde Materna

80,6% 52,5% 54,6% 81,0% 83,0% 86,0%

013 Proporção de puérperas com consulta

domiciliária de enfermagem 57,7% 17,8% 9,3% 60,0% 62,0% 62,0%

050 Proporção de grávidas com consulta de

revisão de puerpério efetuada 85,9% 43,1% 34,4% 86,0% 88,0% 90,0%

051 Proporção de grávidas com

acompanhamento adequado 60,0% 9,1% 7,0% 58,0% 58,0% 58,0%




Ati

vid

ad

e 1

– C

on

su

lta

de

Sa

úd

e M

ate

rna


Como Marcação por solicitação da utente

Marcação por iniciativa da equipa, após ter conhecimento do diagnóstico; marcar como PF

Onde USF

Quando Todo o ano, preferencialmente em horário de consulta de saúde materna; garantia de flexibilidade


Utilização Mínimo de 6 consultas médicos e de enfermagem por gravidez

Uma consulta de revisão de puerpério por gravidez

Avaliação Mensal

Ati

vid

ad

e 2

– V

isita

Dom

icili

ári

a n

o

Pu

erp

éri

o


Como

Marcação por iniciativa da equipa, após conhecimento do nascimento. Visita realizada pela enfermeira, sempre que possível acompanhada pela médica, com realização simultânea do diagnóstico precoce, se adequado.

Onde Domicílio da puérpera

Quando Todo o ano, em horário a definir pela equipa

Duração 60 minutos para a consulta; 15 minutos para o secretariado clínico

Utilização Uma vez por gravidez

Avaliação Mensal

Ati

vid

ad

e 3

–

Ed

uca

çã

o

pa

ra a

sa

úd

e Quem Enfermeiros e médicos


Onde USF





Serviços Mínimos

Primeira consulta na gravidez no 1º trimestre;

Referenciação hospitalar de acordo com protocolo da Unidade

Coordenadora Funcional de Cascais; Urgências obstétricas.

4.2. SAÚDE INFANTIL E JUVENIL

Responsáveis Filipa Aragão, Inês Mateus e Vera Costa

Introdução

Os ganhos em saúde infantil dependem da ação concertada entre a melhoria das condições socioeconómicas, das reformas políticas, das intervenções específicas na saúde e do papel parental. Atualmente, a questão principal da promoção da saúde coloca-se na forma como a cada indivíduo e família desenvolve as suas potencialidades salutogénicas e responde positivamente às exigências de um ambiente em constante mutação e aos desafios




inerentes ao desenvolvimento infantil. Neste sentido, cabe aos profissionais das USFML adotar, como medidas com efeito a curto prazo, a proteção das crianças e das suas famílias conferindo-lhes um acesso facilitado aos cuidados de saúde, ações de proteção e promoção da saúde específicas, e, como medidas com efeitos a médio/longo prazo, a proteção e promoção de saúde infantil e familiar e a capacitação parental para as escolhas implicadas no seu ciclo de vida familiar, por forma a potencializar o papel parental promotor do desenvolvimento infantil saudável e harmonioso, com consequente processo de estabilidade do sistema familiar.

População-Alvo

Crianças com idades compreendidas entre 0-11 meses: 94 Crianças com idades compreendidas entre 12-23 meses: 102 Crianças com idades compreendidas entre os 2-4 anos:312 Crianças com idades compreendidas entre os 5-6 anos: 238 Crianças com idades compreendidas entre os 7-10 anos: 447 Crianças com idades compreendidas entre os 11-13 anos: 331 Crianças com idades compreendidas entre os 14-18 anos: 526 (N= 2.050)

Objetivos

Considerando o PNS 2012-2016, com referência à necessidade de promover cuidados de saúde centrados na família e no ciclo de vida, a saber: Nascer com Saúde (até aos 28 dias), Crescer com Segurança (28 dias aos 10 anos) e Juventude à procura de um futuro saudável (10 aos 24 anos), conjugada com os objetivos do

PNSIJ, será imprescindível:

Avaliação oportunista do crescimento e desenvolvimento, com registo dos dados obtidos nos suportes próprios;

Valorização dos cuidados antecipatórios como fator de promoção de saúde e prevenção de doença;

Identificação, apoio e orientação das crianças e famílias vítimas de maus tratos e de violência;

Promoção do aleitamento materno;

Promoção do cumprimento do Programa Nacional de Vacinação (PNV);

Apoio e estímulo ao exercício adequado das responsabilidades parentais com promoção do bem-estar familiar;

Deteção precoce e orientação das situações que possam comprometer a vida ou afetar a qualidade de vida da criança e do adolescente.

Tendo por base os pressupostos descritos a equipa da USFML propõe: Realizar consulta domiciliária de enfermagem até ao 15º dia de vida a 60% de todos os recém-nascidos que sejam inscritos até esse mesmo dia; Realizar consulta médica de vigilância até aos 28 dias a 98% dos recém-nascidos inscritos; Executar, durante o 1º ano de vida, pelo menos 6 consultas médicos de vigilância de saúde infantil a 75% das crianças inscritas; Promover, durante o 1º ano de vida, um acompanhamento adequado na área da saúde infantil a 68% de crianças inscritas;



Objetivos (cont.)

Promover, durante o 2º ano de vida, um acompanhamento adequado na área da saúde infantil a 78,8% de crianças inscritas; Executar, durante o 2º ano de vida, pelo menos 3 consultas médicos de vigilância de saúde infantil a 78% das crianças inscritas; Registar convenientemente os dados antropométricos para cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) em ficha SAPE ou SAM; Registar a presença ou ausência de consumos alcoólicos e/ou tabágicos em ficha SAM – ficha individual.

Estratégias

Registo assíduo dos cuidados de saúde prestados nos suportes que lhe são apropriados - Sistema de Informação das Unidades de Saúde (SINUS), SAM, SAPE e Boletim Individual de Saúde; Programação sistemática da consulta subsequente, de vigilância ou por motivos de reavaliação de doença aguda ou crónica; Convocação semanal dos utentes em idade pediátrica que faltaram à consulta; Convocação de utentes com 6 e 12 anos para realização do respetivo exame global de saúde; Convocação de utentes com idade entre os 15 e os 18 anos para realização de vigilância de saúde mediante manual de boas práticas em saúde infantil e juvenil; Discussão mensal relativa às metas atingidas dos referidos objetivos quantitativos; Auditoria de registos no âmbito da Saúde infantil, no primeiro ano de vida.

Indicadores


USFML

2013

ARSLVT

2013

ACES

2013 2014 2015

Contrat.

2014

033 Proporção de inscritos ≥ 14A, c/IMC

nos últimos 3 anos 72,5% 36,3% 41,2% 73,0% 80,0% 80,0%

047 Proporção inscritos ≥ 14 anos, c/

hábitos tabágicos 59,1% 26,9% 22,2% 60,0% 67,0% 65,0%

053 Proporção inscritos ≥ 14 anos, c/ registo de consumo de álcool

55,9% 26,3% 22,6% 60,0% 67,0% 65,0%

016 Proporção de crianças c/ 6+ consultas

mé dicas de vigilância 1º ano 69,9% 27,6% 31,4% 71,0% 73,0% 75,0%

017 Proporção de crianças c/ 3+ consultas

médicos de vigilância 2ºano 71,3% 31,2% 32,4% 73,0% 74,0% 78,0%

058 Proporção de crianças de 1 ano,

c/acompanhamento adequado 66,0% 16,6% 21,6% 65,7% 66,0% 68,0%

060 Proporção de crianças de 2 anos,

c/acompanhamento adequado 72,8% 26,6% 22,7% 78,8% 78,8% 78,8%

015 Proporção RN c/ domicílio de

enfermagem até 15ºdia de vida 53,1% 10,5% 17,1% 56,0% 58,0% 60,0%

014 Proporção de RN c/ consulta médica

vigilância até 28 dias de vida 98,8% 66,3% 68,8% 97,0% 98,0% 98,0%




Ati

vid

ad

e 1

–

Inscrição d

o u

tente

pediá

tric

o n

a U

SF

ML Quem Secretários Clínicos

Como RNU e SINUS

Onde USF

Quando Todo o ano

Duração 10 minutos

Utilização Em qualquer idade. Ficar com fotocópia do Boletim Individual de Saúde e Boletim de Saúde Infantil e Juvenil.

Avaliação -

Ati

vid

ad

e 2

–

Realiz

ação d

e c

onsulta

de v

igilâ

ncia

ao r

ecém

- nascid

o

Quem Secretários Clínicos, Enfermeiros e Médicos

Como Respeitar manual de boas práticas em SIJ da USFML. Poderá incluir realização de Diagnóstico Precoce.

Onde USF ou Domicílio

Quando Todo o ano

Duração 5 minutos para o secretário clínico, 40 minutos para o enfermeiro, 20 minutos para o médico

Utilização Até ao 15º dia de vida; se incluir diagnóstico precoce realizar até ao 6º dia de vida do recém-nascido.

Avaliação Mensal

Ati

vid

ad

e 3

– C

onsulta d

e

Vig

ilância

de S

IJ

Quem Secretários Clínicos, Enfermeiros e Médicos

Como

Respeitar manual de boas práticas em SIJ USFML; Programar próxima consulta (médico ou enfermeiro); Em caso de desmarcação ou de falta o secretariado clínico deverá proceder à sua remarcação, respeitando o calendário de vigilância; Registar em SAPE ou SAM os parâmetros antropométricos; Registar em SAM os consumos alcoólicos e tabágicos

Onde USF

Quando Todo o ano, preferencialmente em horário de consulta de SIJ.

Duração 5 minutos para o secretário clínico, 20 minutos para o enfermeiro, 20 minutos para o médico

Utilização Mínimo de 6 consultas no 1º ano de vida e 3 consultas para o 2º ano de vida. Restante vigilância de acordo com o manual de boas práticas em SIJ.

Avaliação Mensal

Ati

vid

ad

e 4

–

Convocató

ria p

ara

os

Exam

es G

lobais

de S

aúde Quem Secretários Clínicos

Como Contacto telefónico/correio/e-mail, no ano civil em que faz os 6 e os 12 anos (se exame global de saúde não registado no SINUS).

Onde USF

Quando Janeiro/Fevereiro de cada ano civil para os 6 anos; Maio/Junho para os 12 anos


Utilização Duas vezes por ano civil

Avaliação Em Outubro, através das listagens de não cumpridores

Serviços Mínimos Diagnóstico precoce; 1ª consulta ao recém-nascido; Avaliação de situações de Doença Aguda.



4.3. DIABETES

Responsáveis Ana Paula Costa, Deolinda Wennberg e Patrícia Carvalhal

Introdução

A prevalência da Diabetes na população portuguesa com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos foi, em 2012, de 12,9% (Observatório Nacional da Diabetes 2013). Segundo este relatório, 7,3% dos portugueses tinham diagnóstico prévio de diabetes, e 5,6% não estavam diagnosticados. No início de 2014 a USFML tinha 699 utentes inscritos com o diagnóstico de Diabetes 1 e 2 - fonte Módulo de Informação e Monitorização das Unidades Funcionais (MIM@UF), ou seja 7,20% da população inscrita (9.704) e valor semelhante aos diagnósticos prévios em Portugal. A prevalência da Diabetes, a sua morbilidade e mortalidade, os elevados custos económicos, diretos e indiretos, morais e sociais, justificam uma acrescida mobilização e envolvimento dos profissionais da USFML.

População-Alvo Utentes inscritos na USF (N=9.704) Utentes diabéticos inscritos (N=699)

Objetivos

Conseguir que, durante 2014-15, 77,0% os diabéticos da USF tenham pelo menos um registo de HbA1c por semestre, e que pelo menos 76,0% dos diabéticos ≤65 anos consigam obter o último valor de HbA1c abaixo dos 8,0%; Aumentar a proporção de DM2 em terapêutica com insulina para 6,5%; Conseguir que 78,8% dos diabéticos da USF tenham um registo anual de microalbuminúria; Um dos indicadores com evoluções preocupantes é o aumento da amputações major dos membros inferiores, contrariando a tendência de redução que se vinha a verificar até 2010 (a nível nacional). Neste âmbito um dos objetivos da USFML é conseguir que pelo menos 88,0% dos diabéticos tenham pelo menos um exame aos pés realizado/ano, em 2014-15; Conseguir que pelo menos 88,0% dos diabéticos da USF sejam abrangidos pela consulta de enfermagem, em 2014-15; No âmbito da melhoria da qualidade dos registos de enfermagem é uma preocupação inerente a esta consulta o registo anual da gestão do regime terapêutico (GRT). A USFML compromete-se a atingir, em 2015, uma proporção de 88,0% de diabéticos com GRT nos seus registos SAPE.

Estratégias

Sensibilização da população para a prevenção da diabetes e a importância de assumirem estilos de vida saudáveis; Identificação precoce dos diabéticos na população da USF com subsequente avaliação e controlo; Educação terapêutica e integração dos cuidados prestados ao diabético; Promoção/educação para a saúde: para esta temática foram



Estratégias

(cont.)

identificadas necessidades de reforço de competências dos profissionais estando prevista uma formação e-learning e de grupo (“Juntos é mais fácil”) para aprender a definir, implementar e avaliar estratégias de promoção da saúde, mudança e manutenção de comportamentos saudáveis; Utilizar as competência adquiridas nos ensinos de grupo que farão parte do projeto (“Juntos é mais fácil”), para ajudar a alcançar os objetivos terapêuticos dos diabéticos; Dar a conhecer a todos os diabéticos o Programa Nacional de Controlo da Diabetes Mellitus; Realização anual do exame do pé, assinalando nos alertas os diabéticos com pé de risco; Encaminhar todos os utentes que necessitem de cuidados podológicos para a consulta de enfermagem de Podologia/ Sala de Tratamentos; Registar de forma sistemática, no processo clínico, os parâmetros de monitorização de acordo com protocolo interno; Preencher de forma sistemática o Guia do Diabético; Promover a atualização científica na área de Diabetes.

Indicadores


USFML 2013

ARSLVT 2013

ACES 2013

2014 2015 Contrat.

2014

035 % de diabéticos com exames aos pés

no último ano 87,2% 45,1% 43,7% 88,0% 88,0% 88,0%

036 % de diabéticos c/ consulta de enfermagem e GRT

50,7% 10,8% 9,4% 50,7% 88,0% 60,0%

037 % de diabéticos c/ consulta de enfermagem de vigilância

89,8% 50,8% 46,6% 88,0% 88,0% 88,0%

039 % de DM c/ última HbA1c <= 8% 70,3% 43,9% 42,6% 71,0% 72,0% 76,0%

041 % de DM2 em terapêutica c/ insulina 4,6% 3,7% 2,8% 5,4% 6,5% 6,5%

097 Proporção de DM c/microalbuminúria

no último ano 61,1% 44,1% 42,5% 71,1% 71,1% 71,1%


Ati

vid

ad

e 1

–

Rea

liza

çã

o d

a

Con

su

lta

de

Dia

be

tes

Quem Secretariado clínico; enfermeiros, médicos

Como Marcação por iniciativa do utente ou da equipa, programada ou realizada de modo oportunista ou por convocatória

Onde Na USF (no domicílio no caso de doentes acamados)

Quando No horário da consulta de Diabetes, mas permitindo flexibilidade


Utilização No mínimo 2 vezes por ano

Avaliação Mensal



Ati

vid

ad

e 2

–

Vig

ilân

cia

do

s

pé

s d

o

Dia

bé

tico

Quem Enfermeiros e médicos

Como Marcação programada pela equipa


Quando Durante a consulta de Diabetes, mas permitindo flexibilidade


Utilização Anual

Avaliação Maio e Outubro

Ati

vid

ad

e 3

–

Ed

uca

çã

o p

ara

a

Sa

úd

e


Como Programação de sessões de educação para a saúde individuais e de grupo, entrega de panfletos

Onde USF





Ati

vid

ad

e 4

–

Fo

rma

çã

o

Ed

uca

çã

o p

ara

a S

aú

de


Como e-learning

Onde USF

Quando Previsto para Maio- Junho 2014

Duração 1 sábado

Utilização -

Avaliação Projeto avaliado 0,6,12 meses

Serviços Mínimos Diabetes inaugural; Complicações agudas da diabetes; Apoio na terapêutica c/ insulina e autovigilância; receituário crónico.

4.4. HIPERTENSÃO

Responsáveis Ana Paula Costa, Deolinda Wennberg e Patrícia Carvalhal

Introdução

As doenças cardio e cérebro-vasculares (1ª causa de morte em Portugal) têm identificados fatores de risco como o tabagismo, o alcoolismo, o sedentarismo/obesidade, a alimentação incorreta, a dislipidémia e a hipertensão arterial, ocupando a última um lugar de destaque. É consensual que a abordagem da HTA deve ser integrada na avaliação do risco cardiovascular global. Atualmente a HTA é uma das doenças crónicas com maior repercussão nos órgãos vitais, requerendo um diagnóstico precoce e um controlo tensional eficaz, de modo a evitar as complicações. Perante isto a USFML propõe-se a atuar com uma abordagem preventiva, capacitando e incentivando os seus utentes para a adoção de hábitos de vida saudáveis, nomeadamente para a atividade física/ redução do perímetro abdominal e a redução de ingestão de sal, de gorduras saturadas, de álcool e de tabaco.




Em Portugal, a prevalência de HTA é, para indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos, de 42,6% (estudo VALSIM – Estudo Epidemiológico de Prevalência da Síndrome Metabólica na População Portuguesa). Sabe-se que cerca de metade da população hipertensa permanece por diagnosticar, e que dos hipertensos diagnosticados, menos de metade faz tratamento corretamente. No início de 2014 a USFML tinha inscritos 2.235 utentes com o diagnóstico de HTA, correspondendo a 23,0% do total dos inscritos (9.704).

População-Alvo Utentes inscritos na USF (N=9.704) Hipertensos inscritos na USF (N=2.235, dos quais 2.227 com ≥ 19 anos)

Objetivos

Conseguir que 85,0% dos hipertensos tenham um registo de pressão arterial (PA) em cada semestre, em 2014-2015; Conseguir que 92,0% dos hipertensos tenham um registo de IMC nos últimos 12 meses, em 2014-2015; Capacitar os hipertensos na Gestão do Regime Terapêutico (GRT). Conseguir que 70,0% dos hipertensos com <65 anos tenham os últimos registos de valores tensionais <150/90mmHg.

Estratégias

Avaliar a PA a todos os utentes de acordo com protocolo interno de vigilância; Diagnosticar novos casos de HTA na população inscrita; Controlar a HTA através de terapêutica baseada em normas de orientação atuais e realizar uma abordagem integrada, com promoção de estilos de vida saudáveis e correção de fatores de risco; Registar de forma sistemática, no processo clínico, os parâmetros de monitorização segundo o protocolo interno; Promover ações de educação para a saúde, através de distribuição de panfletos educativos; Promover a atualização científica na área de HTA.

Indicadores


USFML

2013

ARSLVT

2013

ACES

2013 2014 2015

Contrat.

2014

018 % de hipertensos c/ IMC (12 meses) 88,8% 62,8% 61,0 89,0% 90,0% 92,0%

019 % de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre

79,8% 47,9% 43,0% 80,0% 82,0% 85,0%

020 % de hipertensos <65a c/ pressão arterial <150/90

61,4% 42,2% 39,2% 62,0% 65,0% 70,0%




Ati

vid

ad

e 1

–

Con

su

lta

de

vig

ilân

cia

HT

A


Como Marcação por iniciativa do utente ou da equipa, programada ou oportunista ou por convocatória


Quando No horário da consulta de HTA, mas permitindo flexibilidade


Utilização Duas vezes por ano

Avaliação Mensal

Ati

vid

ad

e 2

–

Ed

uca

çã

o p

ara

a S

aú

de

Quem Enfermeiros, médicos


Onde USF



Utilização Pelo menos uma vez por ano (Individuais oportunisticamente)


Serviços Mínimos Hipertensão Inaugural; Crise hipertensiva; Receituário crónico

4.5. RASTREIOS ONCOLÓGICOS

Responsáveis Márcia Monteiro, Mª do Rosário Gonçalves e Sandra Jorge

Introdução

O cancro é a principal causa de morte antes dos 70 anos de idade, sendo por isso a principal causa de morte prematura e, no conjunto das causas de mortalidade em todas as idades, ocupa o segundo lugar depois das doenças cérebro-cardiovasculares. Muitas destas mortes seriam evitáveis através de medidas de prevenção primária (como diminuição à exposição ao tabagismo) e de prevenção secundária (diagnóstico precoce em rastreios). O reconhecimento de todos estes factos levou a estabelecer o combate contra o cancro como uma das prioridades do Plano Nacional de Saúde, onde as recomendações do Plano Oncológico Nacional, programa prioritário do PNS 2012 – 2016, determinam “aumentar a taxa de cobertura total dos rastreios oncológicos (mama, colo útero), garantindo mais de 60% de cobertura em todo o território até 2016”, sendo que se mantêm válidas as recomendações dos planos oncológicos anteriores e do Conselho da Europa (2003/878/CE), a saber: Rastreio do cancro do colo do útero (CCU): citologia cervical nas

mulheres com idade ente os 30 e os 60 anos, com periodicidade de 3 em 3 anos após dois anos consecutivos com resultado normal; Rastreio do cancro da mama (CM): mamografia a cada 2 anos

nas mulheres dos 50 aos 69 anos; Rastreio do cancro colo-retal (CCR): pesquisa de sangue oculto




nas fezes em homens e mulheres dos 50 aos 74 anos. Em relação a este cancro, a D-GS publicou recentemente a norma 003/2014, que determina que o mesmo deve ser feito anualmente. Compete ao médico de família identificar fatores de risco na sua lista de utentes e efetuar o diagnóstico precoce da doença neoplásica, particularmente em alguns órgãos específicos como a mama, colo do útero, cólon, pele e o risco de cancro familiar. Deve também estruturar os recursos familiares para apoio ao doente oncológico, bem como dar acesso às possíveis terapêuticas (curativas ou paliativas). Estes pressupostos fazem com que a USFML dedique particular atenção a esta atividade, com ensino de hábitos saudáveis que permitam evitar o aparecimento de doença oncológica, beneficiando a saúde em geral (Código Europeu Contra o Cancro), e da informação sobre sinais de alerta da doença oncológica. A equipa da USFML adota a generalidade das recomendações do PNS 2012 – 16, mas ajusta-as aos indicadores de desempenho para as USF, considerando que, no caso do rastreio do CCU, as mulheres rastreadas têm idades compreendidas entre os 25 e os 59 anos de idade, inclusive. Este programa desenvolve-se quer no âmbito da consulta de PF - mulheres 25-49 anos, quer no âmbito da consulta de SA - utentes com mais de 50 anos.

População-Alvo

Cancro do colo do útero – ♀ dos 25-59 anos, inscritas na USF (N=2.503) Cancro da mama – ♀ dos 50-69 anos, inscritas na USF (N=1.246) Cancro colo rectal – ♂ e ♀ 50-74 anos, inscritos na USF (N=2.783)

Objetivos

Aumentar a taxa de rastreio do CCU nas mulheres inscritas para os 70,0% em 2015; Aumentar a taxa de rastreio CM para os 70,0% em 2015; Conseguir que pelo menos 50,0% dos adultos se encontrem rastreados para o CCR em 2015.

Estratégias

Alertar os utentes para a importância do rastreio do cancro e promover a sua responsabilização pelo mesmo; Informar sobre os cancros que têm rastreio e como proceder; Centrar a atenção dos profissionais da USFML no rastreio/deteção precoce do CCU, CM, CCR, na respetiva população alvo, mas particularmente nas mulheres dos 50 aos 59 anos porque devem realizar os três rastreios; Fazer o levantamento dos utentes sem rastreio ou cuja situação de rastreio é desconhecida, começando pelos grupos etários dos 50 aos 59 anos; Aproveitar todas as atividades na USFML para realização de rastreios imediatos ou agendamento para consulta própria; Manter horário próprio destinado à atividade de PF, incluindo obrigatoriamente período pós laboral; Promover a atualização científica na área do rastreio oncológico pertinente em CSP.



Indicadores


USFML 2013

ARSLVT 2013

ACES 2013

2014 2015 Contrat.

2014

044 % mulheres [50-69] anos com

mamografia atualizada últimos 2 anos 67,7% 46,6% 41,4% 70,0% 70,0% 75,0%

045

% mulheres [25-59] anos com

colpocitologia atualizada nos últimos 3 anos

63,6% 33,3% 28,2% 67,0% 70,0% 72,0%

046

% inscritos [50-74] anos com rastreio

cancro colo retal realizado nos últimos 2 anos

33,1% 23,6% 23,6% 37,6% 50,0% 47,0%


Ati

vid

ad

e 1

– R

astr

eio

CA

do

Co

lo d

o Ú

tero

Quem Secretariado clínico, enfermeiros, médicos

Como

Colpocitologia com intervalo de rastreio de 3 anos após 2 exames anuais negativos, nas mulheres dos [25-59] anos; Marcação por iniciativa da equipa, programada ou realizada de modo oportunista; convocatória; Marcação por solicitação da utente:

Onde Gabinete médico e de enfermagem

Quando Todo o ano, mas garantindo flexibilidade

Duração 20 minutos para a consulta médica; 20 minutos para a consulta de enfermagem; 5 minutos para o secretariado clínico – convocatória

Utilização Uma vez a cada três anos para consulta médica


Ati

vid

ad

e 2

– R

astr

eio

CA

da

Ma

ma

Quem Secretariado clínico, enfermeiros, médicos

Como

Mamografia bi-anual ♀ [50-69] anos; 40-50 anos – promover a decisão informada da utente; de acordo com evidência científica poderá ser prolongado até aos 75 anos de idade Marcação por iniciativa da equipa, programada ou realizada de modo oportunista; por convocatória; Marcação por solicitação da utente

Onde Gabinete médico e de enfermagem

Quando Todo o ano, mas garantindo flexibilidade;

Duração 20 minutos para a consulta médica; 5 para o secretariado clínico – convocatória

Utilização Anual




Ati

vid

ad

e 3

– R

astr

eio

CC

R Quem Enfermeiros, médicos e secretariado clínico

Como

Pesquisa de sangue oculto nas fezes em 3 emissões consecutivas (2 amostras por emissão), bi-anual, a ♂ e ♀ dos [50-74] anos, seguida de colonoscopia total se positiva para 1 ou mais amostras; se existem antecedentes familiares em 1º grau solicitar colonoscopia total; Marcação por iniciativa da equipa, programada ou realizada de modo oportunista; por convocatória; Marcação por solicitação do utente;

Onde Na USF

Quando Todo o ano

Duração 20 minutos para a consulta médica; 5 minutos para o secretariado clínico – convocatória

Utilização Anual


Ati

vid

ad

e 4

–

Reg

isto

de

resu

lta

do

s

Quem Médicos

Como

De acordo com o resultado; consultar MIM@UF para retirar listagem de exames solicitados e listagem de utentes que cumprem parâmetro; identificar as situações de não elegibilidade por forma a poderem ser utilizadas na elaboração de relatório de atividades

Onde Sistema de Informação

Quando Todo o ano

Avaliação Nº de exames prescritos e Nº exames registados

Ati

vid

ad

e 5

–

Ed

uca

çã

o p

ara

a S

aú

de



Onde USF



Utilização Pelo menos uma vez por ano (Individuais - oportunisticamente)


Serviços Mínimos Encaminhamento/orientação de resultados positivos

4.6. VACINAÇÃO

Responsáveis Inês Mateus, Mª do Rosário Gonçalves e Sandra Jorge

Introdução

Ao nível das políticas de saúde portuguesas, o PNV português tem início a partir de 1965, altura em que a vacinação, aplicada de modo universal e gratuito, é encarada como uma atividade fundamental na redução de taxas de morbi-mortalidade e prevenção de várias doenças infetocontagiosas e assumida pelos cuidados de enfermagem autónomos. Só taxas de vacinação elevadas – superiores a 95,0% - permitem obter imunidade de grupo, motivo pelo qual a equipa pretende continuar a implementar medidas que garantam a acessibilidade,




nomeadamente a vacinação oportunista, a convocatória ou mesmo a visita domiciliária e a consulta frequente da plataforma Registo Centralizado de vacinas (RCV) no sentido duma atualização permanente de dados.

População-Alvo Utentes inscritos na USF (N=9.704)

Objetivos

Manutenção de taxas de cobertura vacinal do PNV aos 2 e 6 anos acima dos 98,0% e aos 13 anos não inferior a 95,0%; Alcançar 87,0% de taxa de vacinação anti-tetânica nos utentes hipertensos e 75,0% de taxa de vacinação anti-tetânica nos utentes com ≥ 25 anos; Alcançar, até 2015, 25,0% de taxa de vacinação antigripal em utentes ≥ 65 anos ou com diabetes, doença respiratória crónica doença cardíaca crónica.

Estratégias

Convocar todas as crianças e adultos com PNV não atualizado (enfermeira, secretária clínica); Promover a vacinação do utente hipertenso – vacina anti-tetânica; Promover a vacinação do utente com ≥ 65 anos ou com doença crónica com a vacina anti-influenza; Promover a vacinação anti-tetânica do utente com ≥ 25 anos; Atentar em todas as notificações SINUS sobre utentes não cumpridores; Consultar RCV sempre que ocorram novas inscrições ou identificação de vacinação em atraso, por forma a atualizar de imediato os registos; Promover a atualização científica na área da Vacinação.

Indicadores


USFML 2013

ARSLVT 2013

ACES 2013

2014 2015 Contrat

2014

027 % cças PNV atualizado 2anos 97,9% 86,8% 82,6% 96,0% 96,0% 98,0%

098 % utentes ≥ 25 anos com VAT atualizada

65,4% 53,6% 45,8% 70,0% 77,0% 75,0%

Indicadores monitorização Histórico Metas

USFML 2013

ARSLVT 2013

ACES 2013

2014 2015 Contrat

2014

026 % hipertensos ≥ 25 anos com VAT atualizada

80,1% 64,3% 55,5% 82,0% 84,0% -

028 % cças PNV atualizado 7anos 100,0% 92,0% 89,6% (96,0%) (96,0%) -

029 % cças PNV atualizado 14 anos 79,7% 76,6% 73,3% (80,0%) (82,0%) -

030 % utentes ≥ 65 anos ou com doença crónica com vacinação

anti-influenza

3,0% 5,5% 5,4% 25,0% 30,0% -




Ati

vid

ad

e 1

– V

acin

açã

o Quem Secretariado clínico, enfermeiros e médicos

Como

Marcação por iniciativa do utente; convocação pelo telefone ou carta em caso de falta; vacinação oportunista no período da consulta de MGF ou outra; encaminhar para vacinação ou agendar todas as notificações SINUS; procura ativa no RCV no momento de novas inscrições e sempre que seja detetada situação irregular

Onde Na USF (no domicílio no caso dos doentes acamados)

Quando Todo o ano, garantia de flexibilidade; adaptação sazonal do horário

Duração 10 minutos para o atendimento de enfermagem; 5 minutos para o secretariado clínico – convocatória

Utilização De acordo com PNV e normas da D-GS

Avaliação Variável, antecipatória para o mês n+1, de acordo com o grupo-alvo

Ati

vid

ad

e 2

–

Ed

uca

çã

o p

ara

a

Sa

úd

e


Como Programação de sessões de educação para a saúde, elaboração de folhetos orientadores sobre a temática da vacinação, de acordo com as normas da D-GS

Onde USF





Serviços Mínimos Todas as oportunidades de vacinação

4.7. SAÚDE DO ADULTO

Responsáveis Ana Paula Nascimento, Márcia Monteiro e Susana de Miranda

Introdução

O aumento da esperança média de vida levou a que Portugal Continental atingisse, no triénio 2008/2010, o valor de 79,38 anos, vivendo as mulheres, em média, mais 6 anos do que os homens. No entanto, quando analisada a esperança de vida sem incapacidade em Portugal, para o ano 2010, verifica-se que os homens vivem, em média, 59,3 anos sem limitações na sua atividade, enquanto para as mulheres a esperança de vida sem incapacidade é de 56,6 anos (PNS 2012-2016). São as doenças crónicas que constituem a principal causa de morbilidade e mortalidade nas sociedades desenvolvidas. São também elas as principais responsáveis por situações de incapacidade funcional e/ou laboral, muitas vezes permanente, e pela perda de qualidade de vida, com expressão muito significativa no consumo de serviços de saúde, meios complementares de diagnóstico, medicamentos e dias de internamento, representando cerca de 75% da carga da doença (burden of disease) expressa em

DALY (corresponde à perda de um ano de vida saudável) –




Organização Mundial de Saúde 2002. A juntar a isto, temos ainda outros determinantes de saúde (fatores de risco), tais como o consumo de tabaco, o consumo excessivo de álcool, os hábitos alimentares, a obesidade, o sedentarismo e a má gestão do stress, que estão hoje claramente identificados como sendo os principais fatores implicados na origem e potenciação das doenças crónicas. Atualmente Portugal vive uma situação grave do ponto de vista socioeconómico, que pode acentuar algumas problemáticas que interferem com o bem-estar físico, psíquico, emocional e social da população, conjuntura que conduz a um acréscimo já por si das doenças sub-diagnosticadas na idade adulta, tais como, hipertensão, diabetes, doenças oncológicas, osteoarticulares, onde não é de somenos importância a patologia mental - ansiedade, crise de pânico, síndromas depressivos e, in extremis, a ideação suicida. A proposta de intervenção da USFML visa o incremento na capacitação e responsabilização do utente como interveniente informado e dinamizador da sua saúde, através da promoção de estilos de vida saudável, para além de pretender identificar utentes com fatores de risco ou com patologia com o respetivo encaminhamento para os programas específicos oferecidos em carteira básica.

População-Alvo População inscrita na USF com idade compreendida entre os 19 e os 64 anos (N=5.872)

Objetivos

Garantir, no biénio, uma taxa de utilização anual de 60,0% Registar a presença de hábitos de consumo tabágico e etanólico

Estratégias

Aconselhar sobre a importância da vigilância da saúde do indivíduo e família; Capacitar e responsabilizar o utente como principal interveniente informado e dinamizador da sua saúde; Promover estilos de vida saudável ao longo do ciclo de vida com o objetivo de desenvolver conhecimentos, atitudes, competências e responsabilidades que promovam a saúde e previnam a doença do utente, das suas famílias, das comunidades e do contexto em que se encontra inserido; Promover a consulta programada de SA; aproveitar todas as oportunidades de contato com a USFML para informar da disponibilidade em horário pós-laboral; Promover a assistência domiciliária quando necessária; Promover a atualização científica na área da SA.




USFML 2013

ARSLVT 2013

ACES 2013

2014 2015 Contrat

2014

006 Taxa de utilização de consultas médicos - 3 anos

91,3% 80,3% 78,8% 91,9% 92,0% 92,0%

099 Taxa de utilização de consultas

enfermagem - 3 anos 73,5% 41,2% 36,3% 76,0% 78,0% 80,0%

033 Proporção de inscritos ≥ 14A,

c/IMC nos últimos 3 anos 72,5% 36,3% 41,2% 73,0% 80,0% 80,0%

047 Proporção inscritos ≥ 14 anos, c/

hábitos tabágicos 59,1% 26,9% 22,2% 60,0% 67,0% 65,0%


55,9% 26,3% 22,6% 60,0% 67,0% 65,0%


Ati

vid

ad

e 1

- R

ea

liza

ção

d

a c

on

su

lta

de

SA


Como

Marcação programada por iniciativa do utente ou da Equipa; registo, pelo médico (SAM) na ficha individual, 1 vez a cada 12 meses, dos parâmetros antropométricos e da presença ou ausência de consumos; os parâmetros antropométricos podem ser registados em SAPE

Onde Na USF

Quando Todo o ano, no horário da consulta de SA, mas permitindo flexibilidade

Duração 15-20 minutos para enfermeira e médica; 5 minuto para secretária clínica


Avaliação Anual

Ati

vid

ad

e 2

–

Ed

uca

çã

o p

ara

a S

aú

de



Onde USF





Serviços Mínimos Doença aguda; renovação de receituário crónico; Certificação de Incapacidade Temporária para o Trabalho.

4.8. SAÚDE DO IDOSO

Responsáveis Ana Paula do Nascimento, Márcia Monteiro e Susana de Miranda



Introdução

O envelhecimento, como uma etapa natural do ciclo de vida, deve constituir uma oportunidade para a equipa multidisciplinar poder intervir de uma forma integrada. A vigilância da Saúde do Idoso baseia-se no Programa Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas da D-GS que incide na promoção de um envelhecimento ativo, segundo a Organização Mundial da Saúde define como o processo de otimização das oportunidades para a saúde, participação e segurança, para melhorar a qualidade de vida das pessoas que envelhecem. (Cf. WHO. Active Ageing, A Policy Framework. A contribution of the WHO to the Second United Nations World Assembly on Ageing, Madrid, Spain, April, 2002.)

A prestação de cuidados de saúde deve adequar-se às necessidades específicas dos idosos e criar ambientes promotores de autonomia e independência dos sistemas funcionais principais, tais como, a cognição, o humor, a mobilidade e a comunicação. Será por isso mesmo trabalho que acompanha todo o ciclo de vida.

População-Alvo Utentes inscritos na USF com 65 ou mais anos (N=1.728)

Objetivos Conseguir que pelo menos 65,0% dos utentes com ≥ 65anos tenham uma consulta anual

Estratégias

Adequar a prescrição medicamentosa à situação específica do idoso, contrariando a polimedicação; Divulgar informação sobre prevenção de acidentes e quedas, nomeadamente principais barreiras arquitetónicas, alteração do ambiente em casa e na mobilização do idoso; Divulgar informação sobre pequenas ações e modificações de hábitos de vida visando a manutenção da autonomia; Realizar uma abordagem sistémica e holística do idoso, caracterizando os principais problemas biopsicossociais e familiares que interferem, no estado de saúde. Promover a atualização científica na área da Saúde do Idoso.


USFML 2013

ARSLVT 2013

ACES 2013

2014 2015 Contrat

2014

006 Taxa de utilização de consultas

médicos - 3 anos 91,3% 80,3% 78,8% 91,9% 92,0% 92,0%

099 Taxa de utilização de consultas enfermagem - 3 anos

73,5% 41,2% 36,3% 76,0% 78,0% 80,0%

033 Proporção de inscritos ≥ 14A,

c/IMC nos últimos 3 anos 72,5% 36,3% 41,2% 73,0% 80,0% 80,0%

047 Proporção inscritos ≥ 14 anos, c/ hábitos tabágicos

59,1% 26,9% 22,2% 60,0% 67,0% 65,0%


55,9% 26,3% 22,6% 60,0% 67,0% 65,0%

056 Proporção de idosos (≥65 anos),

sem ansiol. / sedat. / hipnót. 66,9% 66,6% 67,5% 67,5% 70,0% 75,0%



Indicador de monitorização Histórico Metas

USFML 2013

ARSLVT 2013

ACES 2013

2014 2015 Contrat

2014

- Taxa de utilização de consultas médicos a 1 – ano em ≥ 65 anos

- - - 65,0% 65,0% -


Ati

vid

ad

e 1

-

Rea

liza

çã

o d

a c

on

su

lta

de

sa

úd

e d

o id

oso Quem Secretariado clínico, enfermeiros e médicos

Como Programada por iniciativa do utente/prestador de cuidados informais ou pela Equipa.

Onde USF

Quando Todo o ano, no horário da consulta geral, mas permitindo flexibilidade.

Duração 20 minutos para a consulta médica; 20 minuto para a consulta de enfermagem; 5 minutos para o secretariado clínico.


Avaliação Anual

Ati

vid

ad

e 2

–

Ed

uca

çã

o p

ara

a S

aú

de



Onde USF





Serviços Mínimos Doença aguda; renovação de receituário crónico

4.9. CUIDADOS DOMICILIÁRIOS

Responsáveis Ana Paula Nascimento, Márcia Monteiro e Susana de Miranda

Introdução

Entende-se por “domicilio” a residência particular, o estabelecimento ou a instituição onde habitualmente reside a pessoa em situação de dependência. Os cuidados domiciliários constituem uma atividade relevante no âmbito dos CSP tendo como destinatário potencial qualquer cidadão inscrito na USF. Naturalmente, os motivos para se concretizar um domicílio são variados, podendo ser relativos a situações agudas ou programados pela equipa de saúde face a situações de dependência. Por constituírem uma importante parcela dos domicílios a programar pela equipa, faremos uma especial referência àqueles que são efetuados aos idosos e, em particular, aos cidadãos dependentes.



População-Alvo

Todos os utentes não institucionalizados, dependentes ou incapacitados de se deslocarem, inscritos na área geográfica da USF e que necessitem, justificadamente, de uma visita domiciliária (VD) (N=9.704)

Objetivos Manter a taxa de VD de enfermagem nos 125,0‰ em 2014-2015; Manter a taxa de VD médicos nos 30,0‰ em 2014-2015.

Estratégias

Estabelecer horário médico para consultas domiciliárias programadas; Estabelecer horário de enfermagem para a realização de VD programadas no âmbito de tratamentos ou promoções de saúde a utentes dependentes; Realização de visitação domiciliária programada pela equipa multidisciplinar; Atualizar permanentemente o ficheiro de utentes dependentes no SAM/SAPE e no ficheiro em Excel; Caracterizar todos os utentes inscritos no programa de VD através das várias escalas existentes no SAM/SAPE - Escala de Barthel (grau de dependência), Escala de Norton e Braden (risco de úlceras de pressão) e a Escala de Morse (risco de queda); Identificar os problemas de saúde na sua globalidade e estabelecer o plano de atuação com outras equipas multidisciplinares, nomeadamente, a Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados, a Unidade de Cuidados na Comunidade e Equipa de Cuidados Continuados Integrados do ACES Sintra e a Equipa Coordenadora Local - Sintra, mediante a referenciação dos utentes para a plataforma da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados; Promover, potenciar e articular as respostas comunitárias ao utente idoso e/ou dependente e respetivo cuidador informal; Promover a atualização científica na área dos Cuidados Domiciliários.

Indicadores

Indicador de execução Histórico Metas

USFML 2013

ARSLVT 2013

ACES 2013

2014 2015 Contrat

2014

004 Taxa de VD enfermagem/1.000 inscritos

123,9‰ 12,2‰ 95,3‰ 125,0‰ 125,0‰ 125,0‰

Indicador de monitorização Histórico Metas

USFML

2013

ARSLVT

2013

ACES

2013 2014 2015

Contrat

2014

- Taxa de VD médica/1.000

inscritos

33,‰ 14,2‰ 8,9‰ 30,0‰ 30,0‰ -




Ati

vid

ad

e 1

– C

ara

teri

zação

do

s u

ten

tes:

gra

u d

e

de

pe

nd

ên

cia

e a

uto

nom

ia Quem Enfermeiros e médicos

Como Utilização das escalas de Barthel, Braden, Norton e Morse

Onde SAM e SAPE

Quando Todo o ano

Utilização No ato de admissão de doentes para plano de cuidados

Avaliação Nº de idosos caracterizados X 100 / nº de idosos inscritos na USF

Ati

vid

ad

e 2

–

Rea

liza

çã

o d

e V

D Quem Enfermeiros e médicos

Como Visitas programadas pelo utente, prestador de cuidados informais ou pela Equipa

Onde No domicílio

Quando Todo o ano

Duração 60 minutos para a enfermeira; 60 minutos para a médica; 5 minutos para a secretária clínica

Utilização De acordo com as necessidades do utente

Avaliação Anual

Ati

vid

ad

e 3

- E

nsin

o d

o a

uto

cu

ida

do

a

ute

nte

s e

ao

s p

resta

dore

s d

e

cu

ida

do

s

Quem Enfermeiros e Médicos

Como Informação, demonstração e avaliação.

Onde Domicílio.

Quando Todo o ano.

Duração Até 40 minutos, de acordo com as necessidades.

Utilização De acordo com as necessidades identificadas.

Avaliação

Redução do número de úlceras de pressão no utente acamado/ dependente.

Serviços Mínimos Tratamentos de enfermagem no domicílio; consulta enfermagem/médica com prazo de resposta até 48h.

4.10. DOENÇA AGUDA – CONSULTA ABERTA

Responsáveis Márcia Monteiro, Susana de Miranda e Vera Costa



Introdução

Doença aguda é qualquer situação causadora de sofrimento ou preocupação e relativamente à qual o cidadão julgue necessitar de ajuda médica no próprio dia. A orientação médica, e eventual tratamento, deve ser dada independentemente da idade, sexo ou patologia. Por não haver seleção prévia de patologias deve ser utilizado um processo de decisão baseado em probabilidades, enformado pelo conhecimento dos utentes e da comunidade, determinado pela incidência e pela prevalência. Na consulta poderá ser necessário a resolução de múltiplos problemas, sendo importante a hierarquização e gestão dos mesmos segundo critérios clínicos de prioridade após avaliação da situação e do utente em causa. Para garantir a qualidade de atendimento e a operacionalidade da resposta à Doença Aguda é importante que haja critério na inscrição dos utentes, o que obriga a uma resposta a curto prazo das situações que os próprios considerem não necessitar deste tipo de resposta.

População-Alvo População inscrita na USFML (N=9.704)

Objetivos Garantir a avaliação da doença aguda em 100,0% das solicitações no horário de funcionamento da USF no biénio 2014-2015.

Estratégias

Moderar a utilização da Consulta Aberta/Consulta Aberta da USF por utentes que não apresentem Doença Aguda. Avaliação preferencial em Consulta Aberta pelo Médico de Família, ou se não for possível, pelo Médico da Consulta Aberta da USF; Para uma gestão mais eficaz em alturas de grande afluência, será pedida avaliação por enfermeira para estratificação das prioridades e deteção de sinais de alarme; Atendimento prioritário de situações que apresentem sinais de alarme, identificados pelo secretariado clínico ou pela enfermeira; Existem sinais de alarme cuja presença obriga ao encaminhamento prioritário para enfermeira e médica: desmaio ou sensação de desmaio, prostração, convulsões, falta de ar, vómitos incontroláveis, diarreia com incontinência, dor no peito, dor abdominal fixa muito intensa, dores intensas localizadas, febre no momento, hemorragia ativa, ferida ou corte com menos de 12 horas de evolução. Atendimento prioritário a crianças, grávidas ou diabéticos, antecipando a sua avaliação em relação às consultas programadas; No ato de inscrição será entregue um panfleto de esclarecimento do âmbito da Consulta. Garantir os TRMG, o que permitirá uma seleção natural das situações não agudas; Os cidadãos que não são utentes da USFML terão avaliação e orientação da enfermeira e/ou do médico, de forma a permitir o seu atendimento em segurança na Instituição de Saúde considerada competente, de acordo com a sua inscrição nos CSP; Promover a atualização científica na área da Doença Aguda.




Ati

vid

ad

e 1

– C

on

su

lta a

be

rta Quem Secretariado clínico, enfermeiros e médicos

Como

Atendimento e inscrição em SINUS pelo secretariado clínico. Se o cidadão não se encontra inscrito na USF deve ser devidamente encaminhado para a Consulta Aberta da USF para avaliação e orientação; Atendimento preferencial pelo médico de família; se tal não for possível o atendimento será feito pelo médico que se encontra na Consulta Aberta da USF.

Onde USF

Quando Todo o ano, no horário de funcionamento da USF

Duração 15 minutos para a consulta médica; 15 minutos para o atendimento de enfermagem; 5 minutos para o secretariado clínico

Utilização Sempre que solicitado pelo cidadão

Avaliação A monitorizar durante o biénio

Serviços Mínimos Consulta Aberta



5. PROGRAMA DE FORMAÇÃO – A USF COMO ENTIDADE

FORMADORA

Responsáveis Conselho Técnico e Enf.ª Conceição Sousa

Introdução A equipa da USFML mantém-se empenhada na formação de profissionais de saúde tanto a nível de licenciatura como pós – graduado.

População-Alvo

Estudantes de enfermagem e medicina; médicos internos do Ano Comum; médicos dos Internatos de Especialidade; enfermeiros do Curso de Mestrado e Especialização em Saúde Materna e Obstetrícia.

Objetivo Proporcionar formação pré e pós – graduada em CSP

Ati

vid

ad

e 1

–

Tu

tela

de

estu

da

nte

s e

pro

fissio

na

is

Quem

Equipa médica – estudantes de Medicina, internos Ano Comum Alexandra Ribeiro da Cruz, Patrícia Carvalhal e Vera Costa - internos de MGF Equipa de Enfermagem – estudantes de enfermagem, enfermeiros Equipa de Assistentes técnicos – estudantes, assistentes técnicos em formação

Como Tutela dos diferentes profissionais, com formação em exercício de acordo com os curricula estabelecidos nas diferentes áreas profissionais/instituições

Onde Na USF e comunidade



6. GARANTIA DE QUALIDADE

Responsáveis Conselho Técnico nos processos de boas práticas clínicas; Toda a equipa nos processos de boas práticas organizacionais

Introdução

Estudos recentes comprovam que uma melhoria do desempenho nos CSP tem um impacto favorável nos custos hospitalares e na morbilidade/mortalidade. Sentindo a necessidade de nos adaptarmos a novas realidades e imbuída de uma cultura de inovação e de melhoria contínua em cuidados de saúde a equipa da USFML tem como preocupação a difusão e aplicação dos ciclos da qualidade na prática diária dos profissionais. O envolvimento de toda a equipa aliada ao desenvolvimento dos Valores Fundamentais do Kaizen (o investir tempo na melhoria, o procurar ser melhor a cada dia no atendimento, nas instalações, nas condições de trabalho, na capacidade de resposta, na inovação de processos e na formação dos profissionais) é a base necessária para o sucesso dos projetos de mudança e para a obtenção dos resultados necessários em termos de qualidade, custos, serviço ao utente e motivação dos profissionais. O sucesso da melhoria contínua depende da utilização sistemática do ciclo de Deming (PDCA) e de Ishikawa, bem como da partilha do conhecimento, o que é suportado pelas orientações do Plano Nacional de Saúde, onde as instituições devem estabelecer políticas de qualidade, incluindo estratégias e processos de promoção de qualidade, monitorização e segurança, identificação e correção de erros, baseada em ciclos de melhoria contínua de qualidade, através da identificação sistemática de problemas e oportunidades. Estas avaliações periódicas visam influenciar o ritmo da melhoria, dizem respeito à estrutura e/ou processo e/ou resultado, nunca a pessoas ou a equipas. Espera-se com este processo uma melhoria de resultados em termos de: efetividade, eficiência, equidade, acessibilidade, melhoria contínua da qualidade, motivação e satisfação dos profissionais, capacitação, autonomia, segurança e satisfação dos utentes. No âmbito da melhoria contínua, o Conselho Técnico da USFML tem a seu cargo elaboração de um Plano de Acompanhamento Interno e a realização de Auditorias Internas à sua atividade. Os processos de Garantia da Qualidade e continuação do desenvolvimento dos programas de saúde e sua avaliação, assentes em sistemas de informação adequados à prática clínica e na consequente melhoria dos registos, têm sido uma preocupação desta equipa - foi concluída no início de 2014 a auditoria de “Qualidade dos registos na Diabetes” e iniciámos em 2014 o processo de “Garantia de qualidade na consulta de Saúde Infantil - 1º ano de vida” – nestes processos utilizamos a metodologia do Ciclo de Avaliação de Palmer, considerando como dimensão a Qualidade Técnico-Científica (capacidade de utilizar de forma idónea os mais avançados conhecimentos e recursos disponíveis para produzir Saúde e Satisfação nos utentes). Este processo




permite a identificação de problemas (situação ou fator que influencia negativamente a Saúde ou Satisfação dos utentes, tal como falha na prestação de cuidados efetivos, falta de proteção face a reações adversas de exames complementares ou tratamentos, prescrição de serviços desnecessários, dificuldade na acessibilidade, fracasso na relação interpessoal ou comunicação com os utentes); o cumprimento de objetivos; valorizar a prática de Normas Técnicas Mínimas; quantificar a variabilidade e trabalhar sobre oportunidades para melhorar, estabelecendo prioridades e estratégias de resolução dos problemas. A variabilidade (causada pela diversidade pessoal, profissional, estrutural, organizativa ou temporal) pode e também deve ser quantificada. Esta, tanto é de causa comum, reconhecível e corrigível, ou de causa especial, difícil de corrigir dado não ser reconhecível. Por si só a variabilidade não é um problema, só o sendo se causa perversões do processo.

Objetivos

Aplicar os conhecimentos adquiridos na formação GesQual e desenvolver na equipa uma forte crença nos Valores Fundamentais do Kaizen sendo esta a base necessária para o sucesso dos projetos de mudança e para a obtenção dos resultados necessários em termos de Qualidade, Custos e Serviço ao utente e Motivação dos profissionais. Aplicar o processo de mudança (metodologia PDCA) para obter uma melhoria de resultados em termos de: Efetividade, Eficiência, Equidade, Acessibilidade, Melhoria contínua da Qualidade, Motivação e Satisfação dos profissionais, Capacitação, Autonomia, Segurança e Satisfação dos utentes, avaliáveis por Inquéritos regulares e pela análise dos Indicadores Contratualizados Manter o Plano de Acompanhamento Interno – Iniciar Garantia de Qualidade em vigilância consulta de Saúde Infantil no 1º ano de vida durante o biénio 2014-2015; Avaliar o Desempenho através do Sistema Integrado de Avaliação e Gestão do Desempenho na Administração Pública (SIADAP); Avaliar da satisfação dos utentes e dos profissionais.

Atividades

Ati

vid

ad

e 1

– A

plic

açã

o d

o

pro

ce

sso

de

mud

an

ça

pa

ra

pro

jeto

s d

e m

elh

ori

a d

e

qu

alid

ad

e


Como

Aplicação de metodologia PDCA nos processos de prática diária dos profissionais, implementação de medidas dentro do prazo de 5 dias úteis a máx.3 semanas após deteção do problema. Avaliações regulares (primeira avaliação 1 mês após implementação de medidas corretoras)

Quando Em horário não assistencial

Onde Na USF

Avaliação Avaliação regular, anual ou até resolução do problema



Ati

vid

ad

e 2

– G

ara

ntia

de

qu

alid

ade

co

nsu

lta

de

sa

úd

e infa

ntil, 1

º an

o

de

vid

a


Como Avaliação sistemática dos registos em SAM e SAPE


Onde Na USF

Avaliação Anual

Ati

vid

ad

e 3

– A

va

liaçã

o d

e

Dese

mp

en

ho

atr

avé

s d

o

SIA

DA

P


Como

Avaliação periódica pelos responsáveis de cada grupo profissional, Medidas corretoras: supervisão entre os pares, a partilha do conhecimento (trata-se de uma dimensão da qualidade de fácil implementação, potenciadora da melhoria contínua e poupadora de recursos) e formação (voluntária ou consensual da equipa).


Onde Na USF

Avaliação Bianuall (SIADAP)

Ati

vid

ad

e 4

– A

va

liaçã

o

da

Sa

tisfa

çã

o d

os

pro

fissio

na

is


Como Aplicação de inquérito


Onde Na USF

Avaliação Anual

Ati

vid

ad

e 5

– A

va

liaçã

o

da

Sa

tisfa

çã

o d

os

ute

nte

s

Quem Toda a equipa da USFML e empresa contratada pelas ARS

Como Aplicação de inquérito, por elemento exterior à equipa


Onde Na USF

Avaliação Anual (inquérito interno intercalado com inquérito da empresa outsourcing)



7. PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E

FORMAÇÃO CONTÍNUA

Responsáveis Conselho Técnico

Introdução

A formação contínua é uma área muito importante para o desenvolvimento profissional da equipa multidisciplinar. Nesse sentido, definiram-se áreas prioritárias de investimento para o biénio 2014-2015, identificadas após aplicação de um questionário diagnóstico a toda a equipa. O plano de formação deve ser aprovado pelo conselho geral na última reunião do ano anterior, este plano de formação deve incorporar obrigatoriamente ações em contexto de trabalho Para efeitos de certificação, o plano e relatório anual de formação será remetido ao conselho clínico do ACES.

Necessidades formativas

identificadas

Comuns a todos os profissionais

Relacionamento interpessoal

Assertividade

Gestão de stress Enfermeiros e médicos

Informática - programas básicos (word, exel, PowerPoint, utilização na ótica do utilizador), programas específicos de saúde (SAM, SICO, ALERT

Gestão Organizativa - gestão e liderança, gestão de projetos, gestão de conflitos, gestão de stress

Área Clínica - DM (otimização terapêutica, pé diabético, técnicas motivacionais), tuberculose, doenças cérebro vasculares (gestão de fatores de risco, implementação e monitorização NOC), doença oncológica (sinais de alarme, prevenção), suporte básico de vida, cuidados paliativos, doente geriátrico, gestão do doente polimedicado, uso adequado/racional dos antibióticos no ambulatório

Principais escolhas - suporte imediato de vida, cuidados paliativos, Gestão Organizativa, doente polimedicado, técnicas motivacionais na DM, sinais de alarme doença oncológica, suporte básico de vida, doente geriátrico, gestão de conflitos, gestão de stress, gestão do doente polimedicado, otimização terapêutica na DM, gestão de fatores de risco na DCV, implementação e monitorização de normas de orientação clínica, informática

Outras - nutrição, traumatologia, psicoterapia. Assistentes técnicos

Informática - programas básicos (exel, utilização na ótica do utilizador), programas específicos saúde (SAM, SAPE, MARTA, ALERT)

Gestão Organizativa - gestão de projetos, gestão de conflitos, gestão de stress

Área Clínica - suporte básico de vida

Outros - novo programa de reembolsos



Objetivos

Conseguir, em 2014, que em pelo menos 12,0% das reuniões clínicas na USF ocorram discussões de relatos de casos clínicos e que até 2015 este valor aumente para 18,0%; Conseguir, em 2014 que em pelo menos 36,0% das reuniões clínicas ocorram ações de formação interna, e que até 2015 este valor seja de 42,0%; sendo que o número mínimo anual de reuniões clinica dedicadas à formação interna não deve ser inferior a 12. Conseguir, em 2014, que pelo menos 40,0% das ações de formação externa sejam partilhadas e que até 2015 este valor passe a ser de 80,0%. Realizar reuniões regulares do Conselho Técnico pelo menos seis

vezes no ano.

Estratégias

Identificar as necessidades formativas da equipa e elaborar o plano de formação de acordo com as necessidades formativas identificadas; Fomentar a participação ativa de todos os profissionais no Plano de Formação da USF; Incentivar formação interna (na USF) em todos os grupos profissionais; Incentivar formação externa em todos os grupos profissionais; Fomentar a partilha da formação externa pelos profissionais; Fomentar a discussão de casos clínicos /problema clínicos médicos e de enfermagem, nas reuniões mensais. Atualização dos Manuais de Boas Práticas e divulgação à restante equipa.

Resultados

Indicadores de execução Histórico

USF 2013

METAS

USF 2014

USF 2015

% reuniões clínicas para

discussão relatos de casos 6,7% 12,0% 18,0%

% reuniões clínicas com ação de formação

86,0 36,0% 42,0%

% ações de formação externa partilhadas

- 40,0% 80,0%

Atividades

Ati

vid

ad

e 1

–

Dis

cu

ssã

o d

e

ca

so

s c

lín

icos Quem Conselho Técnico, Enfermeiros e médicos

Como Apresentação de casos clínicos

Onde Na USF

Quando Todo o ano, durante a reunião clínica

Duração 1 hora por mês

Avaliação Nº de ações de formação interna realizadas/nº de reuniões semanais realizadas x 100



Ati

vid

ad

e 2

–

Açõ

es d

e

form

ação

na

US

F

Quem Conselho Técnico e todos os profissionais da USF - Secretariado

clínico, enfermeiros e médicos

Como Apresentação oral, resumo ou outra

Onde Na USF

Quando Todo o ano, durante a reunião clínica

Duração 1 hora por quinzena

Avaliação Nº de ações de formação interna realizadas/nº de reuniões semanais realizadas x 100

Ati

vid

ad

e 3

– P

art

ilha

de

fo

rma

çã

o o

btid

a e

m

form

açõe

s e

xte

rna

s


Como Apresentação oral, resumo ou outra

Onde Na USF

Quando Durante a reunião clínica seguinte à ação frequentada

Duração 15 minutos por ação partilhada

Avaliação Nº de ações partilhadas/nº de ações frequentadas x 100



Várzea de Sintra, Maio de 2014

Os profissionais da USF Monte da Lua



ANEXO – CARGA HORÁRIA SEMANAL PARA OS DIFERENTES

GRUPOS PROFISSIONAIS DA USFML

Plano de Ação 2014-2015 ____

__ Aprovado em Reunião de Conselho Geral 30/05/2014

Grupos de utentesNº utentes na

USF

% de

utilização

Utentes

(Nº relativo)

Média

utilização

Nº consultas

necessárias

Nº médio

consultas/

/hora

Nº horas

necessárias/

/ano

Nº horas

necessárias/

/semana

Nº horas

necessárias/

/semana/

/médico

SAÚDE DA MULHER

Planeamento familiar

Mulheres em idade fértil 15-49 2.358 70 1.650,60 1,0 1.650,60 3 550,20 12,50 2,50

Rastreios

Mulheres 25-49 anos (colo ut.) 1.846 72 1.329,12 0,3 398,74 3 132,91 3,02 0,60

Mulheres 50-59 anos (colo+mama) 657 75 492,75 0,5 246,38 3 82,13 1,87 0,37

Mulheres 60-69 anos (mama) 589 75 441,75 0,5 220,88 3 73,63 1,67 0,33

Saúde Materna

Nº grávidas (2013) 95 58 55,10 6,0 330,60 3 110,20 2,50 0,50

Nº Rev. Parto (2013) 52? 95 90 85,50 1,0 85,50 3 28,50 0,65 0,13

Total 5.640 2.932,69 977,56 22,22 4,44

SAÚDE INFANTIL E JUVENIL

Primeira Consulta de Vida até 28d 94 97 91,18 1,0 91,18 3 30,39 0,69 0,14

Crianças 0-11 meses 94 68 63,92 5,0 319,60 3 106,53 2,42 0,48

Crianças 12-23 meses 102 78 79,56 3,0 238,68 3 79,56 1,81 0,36

Crianças 2-6 anos 550 70 385,00 1,0 385,00 3 128,33 2,92 0,58

Crianças 7-10 anos 447 70 312,90 0,50 156,45 3 52,15 1,19 0,24

Crianças 11-13 anos 331 70 231,70 0,33 76,46 3 25,49 0,58 0,12

Crianças 14-18 anos 526 70 368,20 0,40 147,28 3 49,09 1,12 0,22

Total 2.144 1.414,65 471,55 10,72 2,14

SAÚDE DO ADULTO

Adultos 19-44 anos 3.334 70 2.333,80 1,0 2.333,80 3 777,93 17,68 3,54

Adultos 45-64 anos 2.538 70 1.776,60 2,0 3.553,20 3 1.184,40 26,92 5,38

Adultos >= 65 anos 1.782 70 1.247,40 4,0 4.989,60 3 1.663,20 37,80 7,56

Sub-total 7.654 10.876,60 3.625,53 82,40 16,48

Diabéticos 699 88 615,12 3,0 1.845,36 3 615,12 13,98 2,80

Hipertensos 2.235 85 1.899,75 2,0 3.799,50 3 1.266,50 28,78 5,76

Adultos 50-74 anos (rastreios) 2.783 47 1.308,01 1,0 1.308,01 3 436,00 9,91 1,98

Domicílios 9.704 3 291,12 4,0 1.164,48 1 1.164,48 26,47 5,29

Sub-total 15.421 8.117,35 3.482,10 79,14 15,83

Total 18.993,95 7.107,64 161,54 32,31

TOTAL GLOBAL 23.341,29 8.556,75 194,47 38,89

NECESSIDADES DE CONSULTAS DA POPULAÇÃO INSCRITA NA USF E Nº DE HORAS ASSISTENCIAIS MÉDICAS NECESSÁRIAS

Plano de Ação 2014-2015 ____


Grupos de utentes

Nº

utentes

na USF

% de

utilização

Utentes

(Nº

relativo)

Média

utilização

Nº consultas

nec.

Nº médio

consultas/

hora

Nº horas

nec./ano

Nº horas

nec./

semana

Nº horas

nec./semana

/enf.

Mulheres em idade fértil 15-49 2.358 55 1.296,9 2 2.593,80 3 864,60 19,65 3,93

Mulheres 50-69 anos (rastreios) 1.246 75 934,5 0,5 467,25 3 155,75 3,54 0,71

Sub-total 3.061,05 1.020,35 23,19 4,64

Saúde Materna

Saúde Materna 95 86 81,7 6 490,20 3 163,40 3,71 0,74

Revisão de Parto 52 90 46,8 1 46,80 3 15,60 0,35 0,09

V. Domiciliária puérpera 95 62 58,9 1 58,90 2 29,45 0,67 0,13

Aconselhamento AM 95 25 23,8 2 47,60 2 23,80 0,54 0,11

Sub-total 643,50 232,25 5,28 1,06

Total 1 3.704,55 1.252,60 28,47 5,69

Crianças 0-11 meses 94 75 70,5 10 705,00 3 235,00 5,34 1,07

Crianças 12-23 meses 102 78 79,6 3 238,80 3 79,60 1,81 0,36

Crianças 2-13 anos 1.328 66 876,5 1 876,50 3 292,17 6,64 1,33

Crianças 14-18 anos 526 66 347,2 0,4 138,88 3 46,29 1,05 0,21

Diagnóstico Precoce 94 99 93,1 1 93,10 2 46,55 1,06 0,21

V. Domiciliária RN 94 60 56,4 1 56,40 2 28,20 0,64 0,13

Total 2 2.108,68 727,81 16,54 3,31

TOTAL (1+2) 5.813,23 1.980,41 45,01 9,00

CÁLCULO DE Nº DE HORAS ASSISTENCIAIS DE ENFERMAGEM

SAÚDE DA MULHER

SAÚDE INFANTIL E JUVENIL

Planeamento familiar

Plano de Ação 2014-2015 ____


Grupos de utentes

Nº

utentes

na USF

% de

utilização

Utentes

(Nº

relativo)

Média

utilização

Nº consultas

necessárias

Nº médio

consultas/

hora

Nº horas

necessárias/

ano

Nº horas

necessárias/

semana

Nº horas

necessárias/

semana/Enf.

Cuidados Curativos 9.704 66 6.404,64 2 12.809,28 3 4.269,76 97,04 19,41

Sub-total 6.404,64 12.809,28 3 4.269,76 106,74 19,41

Diabéticos 699 88 615,12 2 1.230,24 3 410,08 9,32 1,86

Podologia 175 40 70,00 2 140,00 1 140,00 3,18 0,64

Hipertensos 2.235 85 1.899,75 1 1.899,75 3 633,25 14,39 2,88

Sub-total 3.269,99 1.183,33 26,89 5,38

Sub-total 9.704 13 1.213,00 1 1.213,00 2 606,50 15,16 3,03

Sub-total 5 5,00 1 5

0-2 anos (PNV) 196 98 192,08 5 960,40 4 240,10 5,46 1,09

5-6 anos (PNV) 238 98 233,24 1 233,24 4 58,31 1,33 0,27

10-13 anos (PNV) 459 95 436,05 1 436,05 4 109,01 2,48 0,50

VAG>= 65 anos 1.782 50 891,00 1 891,00 4 222,75 5,06 1,01

Td >= 25 anos 2.673 75 2.004,75 1 2.004,75 6 334,13 7,59 1,52

Adultos (18-24) 611 75 458,25 1 458,25 6 76,38 1,74 0,35

Sub-total 4.983,69 1.040,67 23,66 4,73

TOTAL 22.280,96 7.105,26 172,45 32,55

TOTAL GLOBAL 28.094,19 9.085,67 217,46 41,55

CUIDADOS CONTINUADOS

VACINAÇÃO

SESSÕES P/ SAÚDE

CÁLCULO DE Nº DE HORAS ASSISTENCIAIS DE ENFERMAGEM

SAÚDE DO ADULTO

GRUPOS DE RISCO

Plano de Ação 2014-2015 ____


Nº horas

necessárias/

ano

Nº horas

necessárias/

semana

Nº horas

necessárias/

semana/Enf.

S. Mulher 12 0,27 0,05

S. Infantil 12 0,27 0,05

Cuidados Continuados 12 0,27 0,05

Vacinação + actualização dos ficheiros 12 0,27 0,05

Farmácia 24 0,55 0,11

Outras Actividades 44 1,00 0,20

Conselho Técnico 15 0,34 0,07

Formação Interna 80 1,82 0,36

Formação Externa 100 2,27 0,45

Preparação das SESSÕES P/ SAÚDE 10 0,23 0,05

Total 321 7,29 1,44

TOTAL GLOBAL 11.387,08 269,76 42,99

GESTÃO DE PROGRAMAS

COORDENAÇÃO

Formação

CÁLCULO DE Nº DE HORAS NÃO ASSISTENCIAIS DE ENFERMAGEM

Plano de Ação 2014-2015 ____


CARGA HORÁRIA DO SECRETARIADO CLÍNICO – I

Actividades Observações

Nº horas/

semana/

secretária

Nº horas/

semana

(Global)

Nº

horas

/ ano

Assistenciais

Inscrições

primárias/Transferências/Alteração

de dados;

Informação e esclarecimento

dúvidas;

Marcação serviços saúde;

ALERT-Consulta a Tempo e Horas

Renovação prescrição médica

crónica;

Cobrança taxas moderadora;

Isenções taxas moderadoras;

Regime especial de

comparticipação de medicamentos;

Preenchimento/entrega guia do

diabético;

Marcação consulta

Remarcação consulta

Marcações p/ Sala Tratamentos ,

Vacinas, Saúde Infantil, Saúde da

Mulher , Hipertensos/Diabéticos,

Podologia

Benefícios Adicionais em Saúde

Sistema de Gestão e Transporte de

Doentes

SISO

30

120

5.280

Plano de Ação 2014-2015 ____


Actividades Observações

Nº horas

necessárias/semana

/secretária

Nº horas

necessárias/semana

(Global)

Nº

horas/

ano

(Global)

Não

Assistenciais

Arquivo ficheiro de família, recém-nascidos e óbito;

Transferência de processos clínicos;

Entrada de saída de documentos;

Elaboração informática de horários;

Assiduidade;

Ajudas de custo, despesas ADSE;

Reembolsos;

Seguros e Subsistemas;

Migrantes;

Estatística;

Elaboração do plano de férias;

Inventário de bens;

Aprovisionamento;

Abertura / Reenvio de e-mail

SINGAP

e- Agenda

Marcação faltas utentes - agenda médica

10

40

1.760

Reuniões

Reuniões da USF;

Reuniões Conselho

Geral USF (trimestral)

2

-

8

-

352

8

TOTAL 42 168 7.400

CARGA HORÁRIA DO SECRETARIADO CLÍNICO – II

Documents

-- P PPLLLAANNOOO O DDDEEE AAACCCÇÇÇÃÃÃOOusfmontedalua.weebly.com/uploads/3/0/5/6/30566659/pa_usfml_2014_2015.pdf · Aprovado em Reunião de Conselho Geral 30/05/2014 9 Assim,