página 4 da edição da revista "Nursing" n.º 284/285

REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM www.nursingportuguesa.com Nº284/285 • outubro/novembro 2012 • Ano 24 • € 6,00

PROMOÇÃO DE SAÚDE NUM

SERVIÇO DE INTERNAMENTO DE PEDIATRIA

Revista indexada à base de dados

HIPOTERMIA INDUZIDA NO ADULTO NEUROCRÍTICO

QUEDAS EM GERIATRIA:DOENÇA DE ALZHEIMER

CANETAS DE INSULINA – UMA ESCOLHA REFLETIDA

SUPLEMENTO

I NORMAS DE PUBLICAÇÃO2

INSTRUÇÕES AOS AUTORES

A Revista Nursing Portuguesa recebe submissões de

artigos, de acordo com as seguintes secções:

- Investigação/Revisões Sistemáticas da Literatura

- Revisão,

- Reflexão/ Relato de Experiência,

- Espaço do leitor.

A Revista Nursing adopta as orientações das Normas de

Vancouver. Estas normas estão disponíveis na URL:

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O artigo deve ser elaborado no Editor de Texto MS Word

com a seguinte formatação: todas as margens de 2 cm;

fonte Arial ou Times, tamanho 11, com espaçamento en-

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a) Página Inicial:Deverá conter os seguintes dados e na

seguinte ordem: 1) título do artigo (conciso mas informa-

tivo e em português e inglês); 2) nome do(s) autor(es), in-

dicando para cada um deles o(s) título(s) universitário(s),

ou cargo(s) ocupado(s), nome do Departamento e Insti-

tuição aos quais o trabalho deve ser atribuído, Cidade, Dis-

trito e endereço electrónico; 3) resumo, abstract (português

e inglês); 4) descritores nestes dois idiomas.

Resumos e Descritores: o resumo terá que ter, no má-

ximo, 120 palavras e quando de investigação deve con-

ter: objectivo da investigação, metodologia, procedimen-

tos de selecção dos participantes do estudo, principais

resultados e conclusões. Deverão ser destacados os

novos e mais relevantes aspectos do estudo. Seguida-

mente ao resumo incluir 3 a 5 descritores. De acordo

com a Associação Portuguesa de Documentação e In-

formação em Saúde os artigos publicados na área da

saúde, deverão adoptar como base de indexação, a lis-

ta de Descritores em Ciências da Saúde - DeCS

(http://decs.bvs.br), a qual corresponde à tradução bra-

sileira do Medical Subject Headings (MeSH) disponí-

vel em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e

elaborado pela NLM (National Library of Medicine). De-

verão, no entanto, salvaguardar as diferenças de termi-

nologia usada em Portugal e no Brasil.

b) Ilustrações, abreviaturas, símbolos e notas de

rodapé: as tabelas, quadros e figuras (fotografias, de-

senhos, gráficos, etc) devem ser numeradas consecu-

tivamente, com algarismos árabes, na ordem em que

foram citadas no texto. Para ilustrações extraídas de

outros trabalhos, previamente publicados, os autores

devem enviar a respectiva autorização. O título e resu-

mo não devem conter abreviaturas. Devem evitar-se no-

tas de rodapé.

c) Citação de Referências Bibliográficas:As referências

devem ser numeradas forma consecutiva de acordo com

a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no

corpo de texto. Identificar as referências no texto por nú-

meros árabes, entre parêntesis e superiores à linha.

Quando se trate de citação sequencial os números devem

separar-se por traço (ex: 1-3) e quando intercalados, por

vírgula (ex: 1,3,9).

• Exemplos de Listagem das Referências

Livros

Martin R. La psicología de humor: un enfoque integrador.

Madrid: Orión Ediciones, S. L.; 2008.

Capítulo de livro

Simons C, McCluskey-Fawcett K, Papini D. Theoretical and

functional perspectives on the development of humor du-

ring infancy childhood, and adolescence In: Mahemow K,

McCluskey-Fawcett K, McGhee P. (Eds). Humor and aging.

Orlando: Academic Press; 1986. p. 53-80.

Artigos de periódicos

Sudres J. La créativité des adolescents: de banalités en

aménagements. Neuropsychiatr Enfance Adolesc. 2003;

51, 49–61.

A exactidão das referências é de responsabilidade dos

autores.

Solicita-se que estes consultem as normas de Vancouver

para a correcta referenciação de todos os tipos de docu-

mentos utilizados. Sempre que possível e adequado, o au-

tor deve incluir duas ou mais referências, de publicações

da Nursing Portuguesa, no artigo.

d) Aspectos Éticos

Nas pesquisas que envolvem seres humanos os autores

deverão deixar claro a aprovação da Comissão de Ética

bem como o processo de obtenção do Termo de Consen-

timento Informado, dos participantes.

e)Tipos de Artigos aceites pela Revista

- Investigação/Revisões Sistemáticas da Literatura: tra-

balho de investigação, inédito, e que contribua para o de-

senvolvimento da disciplina Enfermagem, com um limite

de 15 páginas. Este tipo de artigos deve conter, pelo me-

nos, Introdução; Objectivos; Revisão da Literatura; Méto-

do; Resultados; Discussão e Conclusões.

- Artigo de Revisão: Revisão teórica de literatura

actual e relevante para o conhecimento em Enferma-

gem. Limite de 10 páginas.

- Reflexão/Relato de experiência: aceitam-se estudos

de caso e experiências de estratégias de cuidado inova-

doras, ou eticamente dilemáticas, que possam conduzir

à reflexão sobre a profissão. Limite de 8 páginas.

- Espaço do leitor: este possibilita comentários de

leitores/recensão crítica, sucinta, sobre os artigos publica-

dos na revista, bem como outro tipo de notas que o leitor

deseje fazer chegar ao Editor ou Conselho Científico.

f) Descrição dos procedimentos

Recebido o artigo este é analisado face ao cumpri-

mento das normas estabelecidas nas Instruções aos

Autores, sendo liminarmente rejeitado se estas não

forem cumpridas. Quando aceite, o artigo passa por

um processo de avaliação de dois revisores, que emi-

tem pareceres independentes. Quando existir dis-

cordância dos pareceres, um Membro do Conselho

Científico, que não esteja envolvido em conflito de

interesses, emitirá o parecer definitivo. Se existirem

alterações a efectuar, ao artigo, estas serão envia-

das, como sugestão, para os autores. Em caso de

co-autoria deve ser bem explícita a contribuição de

cada autor.

g) Agradecimentos – Podem surgir de acordo com

o desejo dos autores e centram-se no agradecimento

a pessoas/entidades que contribuíram, efectivamente,

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Nenhuma das partes desta revista pode ser

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estão disponíveis.

AVISO

REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

OUTUBRO/NOVEMBRO 2012EDIÇÃO Nº284/285

04 Editorial

05 Tema de CapaPromoção de Saúde num serviço de internamento de Pediatria

17

05

ÍNDICE I 3

PARCERIAS

OUTUBRO .12

10 EmergênciaHipotermia induzida no adulto neurocrítico:

Onde estamos? Para onde vamos?

17 GeriatriaQuedas em Geriatria: Doença de Alzheimer

22 Agenda

23 SuplementoDiabetes

FUNDADA EM 1988 - Periodicidade: Mensal

DIREÇÃO CIENTÍFICAFrancisco [email protected]

DIREÇÃO EDITORIALAida BorgesCORPO DE REVISÃOAndreia Silva, Escola Superior de Saúde de PortalegreAmélia Matos, Hospital de Santa MariaArtur Batuca, INEMCarlos Melo-Dias, Escola Superior de Enfermagem de CoimbraCristina Miguéns, Centro de Saúde da Figueira da FozElaine Pina, Coordenadora da Comissão Nacional de Controlo de InfeçãoEmília Costa, Escola Superior de Saúde da Universidade do AlgarveFilipa Veludo, ICS – Universidade Católica PortuguesaFilomena Matos, Escola Superior de Saúde da Universidade do AlgarveHelena Arco, Escola Superior de Saúde de PortalegreIlda Lourenço, CHCL – Hospital de São JoséJosé Vilelas, Escola Superior de Saúde da CruzVermelha Portuguesa

Luísa Brito, Escola Superior de Enfermagem de CoimbraManuela Néné, Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha PortuguesaMaria Adelaide Soares Paiva, Escola Superior de Saúde da Universidade do AlgarveMaria da Conceição Silva Farinha, Escola Superior de Saúde da Universidade do AlgarveMaria Filomena de Oliveira Martins, Escola Superior de Saúde de PortalegreMário de Oliveira Martins, Escola Superior de Saúde de PortalegreNuno Salgado, IPO de CoimbraPaula Sapela, Escola Superior de Saúde Lopes DiasPaulo Alves, UCP PortoPedro Lopes Ferreira, Faculdade de Economia da Universidade de CoimbraPedro Parreira, Escola Superior de Enfermagem de CoimbraRaul Cordeiro, Escola Superior de Saúde de PortalegreDEPARTAMENTO DE PUBLICIDADE DIRETORA COMERCIALAndrea LimaDIRETORA DE PUBLICIDADEFátima Lima - [email protected]. 919 673 470

DEPARTAMENTO DE ASSINATURASPriscilla LimaTel. 919 892 [email protected]

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REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM

23

I EDITORIAL4

PROMOÇÃO DA SAÚDE… MUDANÇA DE PARADIGMA!

FRANCISCO VIDINHA

A Promoção da saúde tem sido uma das

áreas de intervenção com maior evolução

e desenvolvimento nas últimas décadas.

A sua filosofia, assente no Diagnóstico-

Intervenção-Avaliação, mais não faz do

que sistematizar em conhecimento cientí-

fico a prática milenar dos enfermeiros:

observar o utente, executar os cuidados,

avaliar os resultados.

Mesmo nos tempos idos, em que a meto-

dologia de distribuição de trabalho

assentava na “tarefa”, muito por influên-

cia do paradigma industrial dominante,

os enfermeiros tinham sempre um

momento para “escutar”, “perceber” o

sofrimento e as angústias dos doentes

de forma a executar a tarefa centrando-a

na individualidade dos doentes.

Penso ser óbvio que as mudanças de

paradigma não surgem por magia… mas

antes como consequência de novas

necessidades sentidas pelos utentes dos

serviços… necessidades essas, frequen-

temente originadas, incentivadas, promo-

vidas por todos aqueles que considera-

vam que as organizações de saúde não

eram “fábricas”, nem os seus utentes

“peças” de uma qualquer engrenagem.

A Enfermagem, os enfermeiros, ao longo

dos tempos, pela sua capacidade de aná-

lise, perseverança em conseguir o

“melhor” para os seus doentes, mantive-

ram uma mente aberta ao conhecimento

que se produzia, independentemente da

área, e integravam-no nas suas práticas.

Esta afirmação é corroborada pelo contri-

buto de Nightingale (introdução de con-

ceitos de higiene, estatística, gestão),

Peplau (relações interpessoais), Neuman

(teoria dos sistemas), Watson (perceção

de si e das suas experiências de saúde-

doença), para lembrar alguns dos muitos

pensadores que têm contribuído para

que a enfermagem de hoje seja o que é!

Nesta linha de pensamento, seja em ter-

mos da integração e interligação concei-

tual, seja a evolução dos métodos e téc-

nicas de distribuição do trabalho em

enfermagem que têm promovido, mais

que a mudança, mas sim a evolução do

paradigma sociocultural, que me sinto

assolado por um sentimento angustiante

de assistir à partida de jovens enfermei-

ros, com todo o seu potencial e idealiza-

ção da profissão, motivados para contri-

buir para a “energização” do sistema de

prestação de cuidados… Acho que

NÓS, enfermeiros e utentes portugueses,

não merecemos a entropia crescente do

sistema.

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

Errata — Na edição nº283 da revista NURSING (setembro 2012), na página 11, as imagens das figuras encontram-se trocadas.

Pedimos desculpa aos autores do artigo e aos leitores pelo lapso sucedido e publicamos nesta edição as imagens com as res-

petivas legendas de forma a reparar o erro sucedido.

Figura 6 – (Caso 3) RX Tórax, dia 19/01/2011

às 19:24h. Após cinesiterapia respiratória

Figura 7 – (Caso 3) Rx Tórax dia 21/01/2011

às 00:09h. Após cinesiterapia respiratória

TEMA DE CAPA I 5

RESUMO

Referenciada pela Organização Mundial de Saúde e Ordem dosEnfermeiros como área prioritária de investimento, a promoção de saúdetem particular relevo na saúde infantil. Com o objetivo de identificar asestratégias usadas pelos enfermeiros no âmbito da promoção de saúde dacriança/família num serviço de internamento de pediatria, efetuou-se estu-do de tipo exploratório-descritivo com aplicação de questionário e tratamen-to estatístico descritivo. Dos resultados destaca-se a importância do tema,o momento de intervenção e a pouca utilização de suporte informacional. Aimplementação de estratégias face aos resultados centrou-se na melhoriada qualidade dos cuidados. Como principal conclusão salientamos anecessidade de investigações neste âmbito para aprofundar conhecimen-tos e conhecer o impacto do trabalho desenvolvido pelos enfermeiros.

Palavras-chave: Enfermagem pediátrica; Promoção da saúde.

ABSTRACT

Referenced by the World Health Organization and Ordem dos Enfermeirosas a priority area for investment, health promotion as particularly importan-ce in child` health. With the aim of identifying health promoting strategiesused by nurses to promote child/ family health promotion in a pediatric hos-pital unit, an exploratory-descriptive study was developed thru the applica-tion of questionnaires and descriptive statistical treatment. From the resultsit stands out, the importance of this issue, the time for implementation andthe low use of informational support. The implementation of interventionsaccording to the results focused on improving the quality of care. We emp-hasize, as main conclusion, the need for further research in this area to geta better understanding of the work done by nurses and consequent adap-tation of practices.

Keywords: Pediatric nursing; Health promotion.

INTRODUÇÃO

A promoção de saúde adquiriu gradualmente relevância por parte dosprofissionais de saúde. Resulta da sua identificação enquanto foco deatenção dos profissionais de saúde, destacada nas conferências interna-cionais de Otawa (1986), Adelaide (1988), Sunsdalle (1991), Bogotá(1992) e Jacarta (1997) mas também, no plano nacional, enquanto áreaprioritária de investimento(1). Pretende-se a utilização de recursos e conhecimentos dos indivíduosno sentido da adoção de estilos de vida saudáveis onde a vigilância desaúde é um aspeto básico. No que concerne à enfermagem pediátrica,assume particular importância pois trata-se de intervir de forma anteci-patória no crescimento e desenvolvimento da criança e jovem conformepreconizado no programa tipo de saúde infantil e juvenil(2). Por outrolado, todas as oportunidades de contacto com a criança e família, ondeo espaço hospitalar se inclui, devem ser maximizadas com vista à pro-moção de saúde(3).Os enfermeiros assumem, neste contexto, um papel essencial inerente aoseu exercício profissional. A alínea b) do artigo 9� do Decreto-Lei n.�247/09 de 22 de Setembro(4) , refere que é função do enfermeiro realizarintervenções de enfermagem requeridas pelo indivíduo, família e comuni-dade, no âmbito da promoção de saúde, da prevenção da doença, do tra-tamento, da reabilitação e da adaptação funcional. Em continuidade, aOrdem dos Enfermeiros(5) enfatiza que os cuidados de enfermagem tomampor foco de atenção a promoção dos projetos de saúde que cada pessoavive e persegue. Importa ainda integrar a evidência científica encontradanas ciências da educação e nas ciências da saúde para adotar as melho-res estratégias promotoras de saúde. De facto, a promoção de saúde éuma área que implica uma intervenção multidisciplinar com uma panópliade programas e iniciativas inerentes a cada área disciplinar. Contudo,sabemos que os programas com maior probabilidade de sucesso são osque se baseiam numa clara compreensão dos comportamentos de saúde

PROMOÇÃO DE SAÚDE NUM SERVIÇO DE INTERNAMENTO DE PEDIATRIAHealth Promotion in Pediatric Internment ServiceFERNANDA LOUREIRO

Licenciada em Enfermagem, Mestre em Ciências da Educação na especialidade

de Educação para a Saúde, Mestre em Enfermagem na Área de Especialidade

de Saúde Infantil e Pediatria, Doutoranda em Enfermagem, Enfermeira no Serviço

de Urgência Pediátrica do Hospital de São Bernardo, Centro Hospitalar de Setúbal,

E.P.E. Setúbal

Recebido para publicação: julho de 2011

Aprovado para publicação: setembro de 2011

ANTÓNIA GUERREIRO

Licenciada em Enfermagem, Pós Licenciatura de Especialização em

Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria, Enfermeira no Serviço de Pediatria

do Hospital de São Bernardo, Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E., Setúbal

FILIPA ANDRADE

Curso de Enfermagem Geral, Curso de Especialização em Enfermagem de

Saúde Infantil e Pediátrica, Mestrado em Saúde Comunitária, Doutoranda em

Ciências de Enfermagem, Assistente do 2� Triénio no Instituto de Ciências da

Saúde, Universidade Católica Portuguesa, Lisboa

OUTUBRO/NOVEMBRO.12

Revista Nursing; Edição outubro/novembro 2012; pág.5

I TEMA DE CAPA6 OUTUBRO/NOVEMBRO.12

alvo e contexto ambiental. Neste sentido, a teoria ajuda a compreendera natureza dos comportamentos, explica a sua dinâmica, os procedimen-tos para modificar e efeitos das influências externas a que estão sujeitos(6). Os profissionais de saúde no contexto hospitalar têm um papel importan-te, pois podem influenciar o comportamento de utentes e familiares querespondem melhor às intervenções na área da saúde em situações dedoença aguda(7). No entanto, a caracterização das práticas de promoçãode saúde junto da equipa de enfermagem ao nível hospitalar, encontra-sepouco estudada(8-11). A identificação objetiva do trabalho desenvolvidoneste âmbito permite um maior conhecimento da realidade e consequenteadequação das práticas.

QUADRO TEÓRICO

Definida de uma forma ampla como “process of enabling people to increa-se control over, and to improve their health”(12, p.1) a promoção de saúde émuitas vezes associada a educação para a saúde. Esta, segundo Tones eTilford(13, p.11) trata-se de “toda a atividade intencional conducente a aprendi-zagens relacionadas com saúde e doença”. Queiroz e Barroso(3), referemque a hospitalização de uma criança oferece oportunidade para desenvol-ver medidas de promoção da saúde, ação indispensável em todas as fasesde crescimento e desenvolvimento infantil. Neste sentido, o conceito depromoção de saúde é mais amplo pelo que, no âmbito deste percurso, con-

sideramos a educação para a saúde como um recurso à intervenção.No âmbito da enfermagem, o Modelo de Promoção de Saúde proposto porNola Pender em 1982 define um modelo de atuação baseado em três com-ponentes principais que se subdividem em variáveis passíveis de serem tra-balhadas pelos enfermeiros com vista a uma prática fundamentada quefomente a adoção de comportamentos promotores de saúde(14). A primeira componente diz respeito às características e experiências indivi-duais. Estas são únicas para cada pessoa e afetam de forma particular asações subsequentes(14). A segunda componente do modelo é considerada a que apresenta maiorsignificância motivacional. Contempla seis variáveis (percebe benefíciospara a ação, percebe barreiras para a ação, percebe auto eficácia, senti-mentos em relação ao comportamento, influências interpessoais e senti-mentos que influenciam) que constituem o “core” da intervenção dadoque são modificáveis através de intervenções de enfermagem(14-15).Destacamos a variável “influências interpessoais” que se refere ao com-portamento que pode ou não ser influenciado por outras pessoas, família,cônjuge, profissionais de saúde, ou por normas e modelos sociais(16). Asfontes primárias de influências são as famílias, os pares e os prestadoresde cuidados de saúde sendo ainda reconhecida a importância da culturaa este nível(14-15). O modelo de promoção da saúde propõe que as influên-cias interpessoais afetam a adoção de comportamentos promotores desaúde, de uma forma direta mas também indireta, pela pressão social edo compromisso para um plano de ação(14).A terceira componente compreende três variáveis: exigências imediatas(que inclui forças impositivas e forças potencializadoras), comportamentode promoção de saúde e compromisso com um plano de ação(15).O modelo sumariamente apresentado serviu de referência ao trabalhodesenvolvido e norteou as opções tomadas com vista à promoção desaúde da criança/família.

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo realizado teve como pergunta de partida: Quais são as estraté-gias utilizadas pelos enfermeiros num serviço de internamento de pediatriano âmbito da promoção de saúde da criança/família? Estratégia define-se como uma combinação complexa para conseguir um fim(17).Neste sentido, o estudo teve como finalidade identificar as combinações (porexemplo métodos pedagógicos e recursos materiais) usadas pelos enfermeirospara conseguir um fim (neste caso a promoção da saúde da criança/família).Assim, definiu-se como objetivo: identificar as estratégias utilizadas pelos enfer-meiros no âmbito da promoção de saúde da criança/família no serviço de inter-namento de pediatria. O nível de conhecimento determina a seleção do tipo deinvestigação sendo que quando existem poucos conhecimentos acerca de umadeterminada temática o investigador deve orientar o seu estudo mais para adescrição do que para a relação entre fatores(18). Neste sentido, o tipo de estu-do que se apresenta é exploratório-descritivo pois pretende-se conhecer umtema pouco encontrado na literatura(11,19). Enquanto instrumento de colheita dedados foi utilizado o questionário que, segundo Fortin(18, p.249) é um “métodode colheita que necessita das repostas escritas por parte dos sujeitos”. Amesma autora refere ainda que antes de iniciar a construção deste instrumentose deve consultar na literatura a existência de questionários semelhantes. Nestecaso foram adaptadas questões de instrumentos já aplicados anteriormente ecom objetivos semelhantes devidamente autorizados pelos respetivos autores(11,19).

A promoção de saúde adquiriu gradualmente relevância por parte dos profissionais

de saúde. Resulta da sua identificação enquanto foco de atenção dos profissionais

de saúde, destacada nas conferências internacionais de Otawa (1986), Adelaide

(1988), Sunsdalle (1991), Bogotá (1992) e Jacarta (1997) mas também, no plano

nacional, enquanto área prioritária de investimento.

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A população é constituída pelos 17 elementos que integram a equipa de enfer-magem do serviço de internamento de pediatria onde o estudo decorreu.Inicialmente a amostra coincidia com a população (n = N) uma vez que todosos enfermeiros tinham probabilidade de entrar no estudo. Contudo depois daaplicação do questionário, durante o mês de Outubro de 2010, verificou-se quehouve retorno de um número menor de questionários. Assim, a amostra de tipoprobabilístico ficou com uma dimensão de 13 indivíduos (n=13 a que corres-ponde uma taxa de retorno de 76,5%). Os dados foram sujeitos a tratamentoestatístico descritivo com recurso ao programa Microsoft Office – Excel® e, naquestão aberta, a análise de conteúdo. Segundo Bardin(20, p.42) trata-se de “umconjunto de técnicas de análise das comunicações”. O mesmo autor refereainda que ainda que a análise de conteúdo se processa em torno de três eta-pas: a pré-análise, a exploração do material e o tratamento dos resultados, ainferência e a interpretação. Foi solicitada autorização à chefia do serviço paraaplicação dos questionários e foi garantida a confidencialidade dos dados obti-dos clarificando o objetivo e enquadramento do estudo.O questionário supramencionado foi composto por três grupos distintos. O pri-meiro grupo de questões reporta-se à caracterização sócio-demográfica e,neste conjunto, consideraram-se dados de caracterização geral: idade, géne-ro, habilitações académicas e tempo de experiência profissional e especifica-mente na área de pediatria. O segundo grupo refere-se ao conceito de pro-moção de saúde pois este vai influenciar as práticas na área(19) pelo que seconsiderou pertinente questionar os enfermeiros acerca da sua definiçãonuma questão aberta. Por fim, o terceiro grupo refere-se às estratégias de promoção de saúdeonde se consideraram vários itens. O primeiro reporta-se à importância atribuí-da à promoção de saúde através de uma questão fechada dicotómica. Em rela-ção a este item a pesquisa demonstra que apesar de os enfermeiros atribuí-rem muita importância a esta área, na prática quotidiana, a primeira prioridadeé sempre dada a atividades do foro curativo(19,21) só efetuando atividades de pro-moção de saúde “quando não há mais nada para fazer”(19). A questão seguinteversa o fornecimento de suporte informacional que é referenciado na literaturacomo importante e útil(22). Neste sentido questionou-se os enfermeiros, em per-gunta semi-fechada de resposta dicotómica: “tem por hábito fornecer suporteinformacional (panfletos) às crianças e pais?” Sim (nestes casos solicita-seque identifiquem quais os suportes)/ Não (questiona-se porquê?). A perguntaseguinte refere-se ao método pedagógico empregue e utilizou-se a nomencla-tura proposta por Ferrão e Rodrigues(23). Estes usam a seguinte classificação:método expositivo (processo pedagógico não participativo utilizado na trans-missão de informação de natureza teórica), método demonstrativo (privilegia aaprendizagem prática e permite dotar rapidamente os formandos de um saber– fazer com grande eficácia que se traduz numa automatização posterior deprocedimentos), método interrogativo (caracteriza-se por conduzir os forman-dos a descobrir progressivamente os diversos elementos de um assunto recor-rendo a perguntas, o que implica a garantia prévia de que os formandos pos-suem algum conhecimento acerca do assunto a abordar) e método ativo (inte-gra os três níveis do saber: saber-saber, saber-fazer e saber-ser/estar e com-preende em si todos os métodos anteriores). Consideraram-se, ainda, ostemas abordados utilizando para tal o estudo de Coffman(24) sobre necessida-des de formação dos pais que recorrem a serviços de emergências pediátri-cas numa questão de escolha múltipla. Apesar de ser num contexto diferente,as temáticas são amplas e adaptadas ao local onde o instrumento foi aplicado.Questionou-se ainda em relação ao momento mais propício de desenvolvimen-

to de intervenções na área da promoção de saúde usando para tal os momen-tos chave da estadia de uma criança/jovem ao longo do internamento. Por fim,é colocada uma questão de resposta dicotómica relativamente ao conheci-mento de um modelo de enfermagem na área da promoção de saúde, uma vezque, como já foi referido, a teoria suporta a prática.

RESULTADOS

No que diz respeito aos dados relativos à caracterização sócio-demográfica,verificou-se uma média de idade de 34 anos com valor mínimo de 24 e máximode 45 anos com predomínio do género feminino. Dos 13 questionários verificou-se que 15,4% são do género masculino (n=2) sendo os restantes do génerofeminino (84,6%; n=11). No que diz respeito às habilitações literárias verifica-seque 93,2% (n=12) dos inquiridos tem licenciatura em enfermagem. Em relaçãoà experiência profissional verifica-se uma média de 10,5 anos com valor máximoe mínimo de 20 e 1,4 anos, respetivamente. No que concerne à experiência pro-fissional em pediatria pode-se verificar resultados semelhantes com média de9,2 anos e valor máximo e mínimo de 20 anos e 4 meses, respetivamente. No que se refere ao conceito de promoção de saúde verificou-se que a defini-ção de promoção de saúde continha em si duas categorias distintas. Por umlado, os enfermeiros referiram como se operacionaliza com 14 unidades de enu-meração (U.E.) no total e, por outro lado, o objetivo da mesma com 15 U.E. con-forme se pode verificar no quadro 1. (em baixo)Denotámos que a subcategoria mais significativa com 5 U.E. é o “ensino”. Pode-se então referir que para o grupo de enfermeiros em análise, a promoção desaúde pode ser operacionalizada pelo processo de desenvolvimento de compe-tências e ensino atendendo ao potencial de saúde. Tendo por objetivo, uma tra-jetória de vida equilibrada e saudável com prevenção da doença e maximizaçãoda saúde na ótica da melhoria da qualidade de cuidados com ganhos em saúde. Os resultados obtidos no que se refere às intervenções de enfermagem encon-tram-se sumarizados no quadro 2. (na pag. seguinte)Conforme se pode verificar no quadro 2, relativamente à importância atribuídaàs intervenções no âmbito da promoção de saúde, os enfermeiros são unâni-mes em considerar estas como importantes (100%; n=13).O suporte informacional (panfletos) não é fornecido pela maioria dos enfermei-ros (54,5%; n=7). Estes apontam como causas a não existência de folhetos

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I TEMA DE CAPA8 OUTUBRO/NOVEMBRO.12

disponíveis no serviço/quantidade insuficiente (23%; n=3), o esquecimento(15,4%; n=2), não sentir a necessidade de usar (7,7%; n=1) e não se encon-tram acessíveis (7,7%; n=1).Quando são utilizados suportes informacionais estes reportam-se aos temas: alimen-tação (23%; n=3), acolhimento ao serviço (23%; n=3), doenças (15,4%; n=2), segu-rança (15,4%; n=2), vigilância de saúde (7,7%; n=1) e doença crónica (7,7; n=1).Em termos de método pedagógico foi referida com maior frequência o métodoativo (76,9%; n=10). Os métodos: expositivo (23%; n=1) e demonstrativo(7,7%; n=1), foram também identificados.Quanto aos temas abordados no ensino individual, todos os enfermeiros inqui-ridos identificaram as doenças e os tópicos gerais de saúde (por exemplo, ali-mentação) (100%; n=13). Foram ainda referidos a puericultura e a prevençãode acidentes ambos com uma frequência de 10 (76,9%), os primeiros socorros(15,4%; n=2), o desenvolvimento infantil (15,4%; n=2) e a reanimação (7,7%;n=1). Um dos enfermeiros identificou ainda outro tema – a alta (7,7%), sem dis-criminar os conteúdos abordados.No que concerne ao momento mais oportuno para a realização de atividadesnesta área foi identificado por todos os enfermeiros como “ao longo de todo ointernamento” (100%; n=13).A maioria dos inquiridos não conhece nenhum modelo de enfermagem na área dapromoção de saúde (69,2%; n=9) e, entre os que referem conhecer 30,8% (n=4),todos identificaram o Modelo de Promoção de Saúde de Nola Pender.

DISCUSSÃO

A Ordem dos Enfermeiros(5, p.11) reporta-se à promoção de saúde ao mencio-nar nos Padrões da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem que “na pro-cura permanente da excelência no exercício profissional, o enfermeiro ajuda

os clientes a alcançarem o máximo potencial de saúde”. A mesma entidaderefere ainda que ao enfermeiro especialista em saúde da criança e dojovem cabe, enquanto competência específica, assistir a criança/jovemcom a família na maximização da sua saúde(24). Para um desenvolvimentopleno desta competência, todos os momentos de contacto com acriança/jovem/família devem ser entendidos como oportunidades de inter-venção. Conhecer os “moldes” em que estas intervenções ocorrem permi-te adequá-las aos contextos dando visibilidade aos cuidados de enferma-gem(19). Neste sentido, cabe aos enfermeiros adotarem estratégias, emtodos os contextos, de forma alcançar a “excelência no exercício”. Assim, atendendo aos resultados obtidos foi possível identificar estratégiasde otimização da promoção de saúde no serviço de pediatria. Da análise dos questionários, e de uma forma geral, podemos perceber que oconceito de promoção de saúde dos enfermeiros do serviço de pediatria éatual. A referência a aspetos como “vida saudável”, “equilíbrio”, “maximizaçãoda saúde”, “qualidade dos cuidados” aponta para um conceito aberto e multi-dimensional de saúde. Este aspeto é de certa forma concordante com a impor-tância atribuída pelos enfermeiros às intervenções na área da promoção desaúde: todos os inquiridos referem que estas são importantes. Em continuida-de, verificámos que o suporte informativo é pouco utilizado, pelo facto dos pan-fletos e/ou brochuras estarem pouco acessíveis à sua posterior distribuição.Neste sentido, foi elaborado um procedimento acerca do fornecimento desuporte informacional que integra diversos panfletos. Atendendo a que se veri-fica que a faixa etária e situação clínica mais frequente no serviço são latentescom patologias do foro respiratório, foram elaborados os seguintes suportes:“Utilização e Manutenção da Câmara Expansora”, “Preparação de Biberões”,“Extração e Conservação de leite materno”, “Prevenção de SintomasRespiratórios”. Outros panfletos (nomeadamente: “criança com vómitos”,“criança com diarreia”, “criança com febre”) foram disponibilizados por outrosserviços da visada instituição, de entre os quais urgência pediátrica e unidadede cuidados especiais neonatais, rentabilizando assim recursos existentes.Como forma de dar resposta a outra das razões apontadas para a não uti-lização dos mesmos (o facto de não estarem acessíveis), foi solicitado àseducadoras do serviço a colaboração na construção de um suporte parapanfletos. Os folhetos foram colocados neste suporte e estão visíveis/aces-síveis para utilização pela equipe. Por outro lado, esta é uma atividade quepor si só necessita de suporte e validação pois como referem Bowden eGreenberg(26) o processo de ensino assemelha-se ao processo de enferma-gem. Começa com a avaliação do problema segue-se a planificação, aimplementação e a avaliação da sua eficácia. Neste sentido foram ainda ela-borados planos de sessão individual associados a cada um dos folhetoselaborados. A título de exemplo, no que se refere à administração de tera-pêutica por câmara expansora o plano de sessão contempla as etapas dofornecimento do suporte informativo e avaliação que consiste na observa-ção do procedimento com recurso a grelha de observação. O ensino individual e o suporte informacional são recursos importantes na assis-tência de enfermagem à criança/jovem/família(11,22) e influenciam o comportamentode saúde. O modelo de Promoção de Saúde de Nola Pender refere, na variávelinfluências interpessoais (parte integrante do componente “comportamento espe-cifico”) que os profissionais de saúde surgem como fontes primárias de influênciana adoção de comportamentos promotores de saúde(14). Os enfermeiros devem,então, atuar junto da criança/família promovendo ensinos de forma que se tradu-za numa influência positiva na adesão de comportamentos saudáveis.


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CONCLUSÃO

Considerando o objetivo inicialmente estabelecido, verificamos queo grupo de enfermeiros inquiridos usa como estratégias, desenvolvi-das ao longo de todo o internamento da criança e família, a metodo-logia ativa versando temáticas relacionadas com o motivo de interna-mento e tópicos gerais de saúde. Estas estratégias são mediadaspor um conceito multidimensional de promoção de saúde e elevadaimportância atribuída a esta área. Desconhecem, no entanto, ummodelo conceptual que suporte estas intervenções e verificou-se ainexistência de suportes informativos identificados como úteis eimportantes no ensino ao utente pediátrico e família. No entanto, arecetividade da equipe ao tema foi facilitadora da implementação deintervenções.Identificamos como limitações o tamanho da amostra assim como aescassez de estudos similares no contexto nacional o que foi de certaforma limitador da discussão de resultados. Podemos referir que o desen-volvimento de trabalhos, como o que se apresenta, deve ser incentivadojunto dos profissionais de saúde. Neste sentido, o estudo contribui parao conhecimento nesta área pois oferece uma caracterização das práticasassim como propostas de melhoria. Destacamos ainda a necessidade de enquadramento numa moldura teó-rica que direcione as intervenções de enfermagem de forma fundamenta-da. No caso concreto, a integração do Modelo de Promoção de Saúdede Nola Pender que identifica a influência dos profissionais de saúde naaquisição de comportamentos promotores de saúde sustentou todo opercurso. A construção de suportes formativos e planos de ensino indivi-dual assim como a divulgação do modelo referido foram estratégiasimplementadas na sequência deste trabalho. Deixamos como sugestão a realização de futuros trabalhos com amos-tras maiores e mais focadas em áreas específicas como por exemplointervenções direcionadas para a promoção de saúde na criança comdiabetes ou asma, que permitam encontrar novos caminhos e perspeti-vas diferentes neste campo. Sugerimos ainda a respetiva avaliação doimpacto destas intervenções traduzidas, por exemplo em indicadoresdos cuidados de enfermagem.

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RESUMO

A Hipotermia Induzida consiste na descida da temperatura central doHomem, apresentando efeitos neuroprotetores comprovados. Estainfluencia positivamente a taxa de prognóstico em determinados doen-tes neurocríticos, contudo a sua aplicação não é uma prática comum,pelo que se sentiu a necessidade de realizar a presente revisão biblio-gráfica. O estudo tem como objetivo identificar o conhecimento empíri-co produzido sobre indução da hipotermia no doente neurocrítico.Usaram-se os seguintes descritores internacionais: “Hipotermia induzi-da”, “Doente crítico”, “Proteção celular” e “Lesão cerebral traumática” eobtiveram-se 42 artigos. Destes selecionaram-se 11, com base nos cri-térios: estudos em adultos; contexto de hipotermia induzida; publicaçãoentre 2005 e 2010; completos e de acesso livre; escritos em Português,Inglês, Francês ou Espanhol; exclusão de artigos de opinião e de revisãobibliográfica. Verifica-se que a Hipotermia Induzida é segura, estandoassociada a um melhor prognóstico no doente neurocrítico e que a efi-ciência e a replicação da sua utilização aumentam com a existência deprotocolos. Este domínio do Saber enquadra-se no conhecimento cien-tífico a um nível observacional, tornando-se pertinente desenvolvernovos estudos no sentido de obter evidências que permitam melhorar aprestação de cuidados de enfermagem ao doente neurocrítico, bemcomo sensibilizar os enfermeiros para as certezas já existentes.

Palavras-chave: Hipotermia Induzida; Doente Crítico; Proteção celular;Lesão cerebral traumática.

ABSTRACT

Induced hypothermia is a technique that involves the lowering of centraltemperature of man, having proven neuroprotective effects. Although itsimplementation positively influences the rate of neurocritical patients prog-nosis, is not a common practice. The purpose of this study was to identifyempirical knowledge produced on induction of hypothermia in neurocriticalpatient. For this was made a review of scientific articles. Was used the des-

criptors International Health Sciences: “induced hypothermia”, “critical ill”,“protection cell” and “traumatic brain injury” and have obtained 42 articles.From this was selected 11, being those studies in adults; in the context ofinduced hypothermia; published between 2005 and 2009; full and free;written in Portuguese, English, French or Spanish; excluding articles of opi-nion and literature reviews. It appears that Induced hypothermia is safe andis associated to a better prognosis in neurocritical ill and the replicationand efficiency of their use increases with the existence of institutional pro-tocols. This area of knowledge fits into the scientific knowledge to anobservational level, making it relevant to develop new studies to obtain evi-dence that will improve the delivery of nursing care to neurocritical ill anddraw the nurses attention to the certainties existing.

Keywords: Induced Hypothermia; Critical Patient; Cell protection;Traumatic brain injury.

INTRODUÇÃO

A investigação é a base científica que orienta a prática e assegura a cre-dibilidade da Ciência em Enfermagem. A enfermagem, como disciplinaem construção, necessita de produção e de renovação contínua do seupróprio corpo de conhecimentos, sendo assim relevante desenvolverestudos que facilitem a implementação de cuidados de enfermagemgerais e especializados mais adequados, bem como a identificação dasnecessidades da população. Tais estudos devem possibilitar a determi-nação de indicadores de resultados que permitam dar visibilidade docontributo destes cuidados para alcançar o bem-estar do Homem(Ordem dos Enfermeiros, 2006).O Homem é um ser homeotérmico, pois possui meios para a regulaçãoda temperatura corporal no sentido de alcançar a normotermia (36,10�Ce 37,20�C). Os mecanismos de termorregulação atuam por feedbacknegativo, controlados através do equilíbrio entre o calor produzido pelometabolismo e o calor ganho ou perdido para o ambiente externo. Amaior parte da produção de calor resulta das reações químicas que

HIPOTERMIA INDUZIDA NO ADULTO NEUROCRÍTICO:ONDE ESTAMOS? PARA ONDE VAMOS?

Induced hypothermia in neurocritical adult: where are we?Where are we going?JOSÉ FERNANDO DA SILVA MONTEIRO DE MAGALHÃES

Trabalho realizado no âmbito da Primeira Edição da Pós-graduação em Emergência e Trauma, sob orientação da Doutora Isabel Araújo – Escola Superior

de Saúde do Vale do Ave, CESPU.

Recebido para publicação: janeiro de 2011

Aprovado para publicação: janeiro de 2011

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ocorrem em todas as células do organismo, tendo origem na decompo-sição das moléculas dos alimentos ingeridos. O conjunto destas rea-ções constitui o metabolismo corporal, sendo a sua taxa diretamenteproporcional com a quantidade de calor produzido. Após a produção decalor no organismo, o mesmo é transferido dos órgãos e células maisprofundos para a pele, onde é dissipado por fenómenos de radiação,condução, convecção e evaporação. A radiação refere-se à emissão decalor pela forma de ondas eletromagnéticas, que ocorre quando o orga-nismo humano apresenta temperatura corporal superior à do meioambiente, havendo maior transferência de calor do corpo do que para ocorpo. A condução é uma forma de transferência de calor através docontacto físico direto com líquido, sólido ou gás. Já a convecção é a per-muta de calor do ar ou líquidos orgânicos já aquecidos. Por último, a eva-poração consiste na perda de calor que acompanha a vaporização delíquido pela superfície da pele. O balanço entre os mecanismos de pro-dução e perda de calor permite a estabilidade da temperatura corporal(homeotermia), garantindo assim um fator fundamental na manutençãodo equilíbrio orgânico, designado por homeostasia (Seeley et al., 2007).Da homeostasia depende a integridade funcional dos mecanismos bio-químicos e fisiológicos, como por exemplo o metabolismo celular e a fre-quência respiratória, tornando assim evidente a importância da regula-ção da temperatura corporal na manutenção da vida humana. O sistemanervoso é o responsável por esta regulação e envolve os recetores tér-micos, o centro de integração e processamento de informação e os sis-temas eferentes. O sistema nervoso divide-se em sistema nervoso cen-tral (SNC) e sistema nervoso periférico (SNP). O SNC (cérebro e medu-la espinal) é o centro de integração e processamento da informação edaqui saem as fibras que enervam as diversas estruturas do corpo, cons-tituindo o SNP (Guyton et al., 2002).

O SNP subdivide-se em divisão aferente ou sensorial, que transmitesinais elétricos dos recetores sensoriais ao SNC, e divisão eferente oumotora, responsável pela transmissão de sinais elétricos do SNC aosórgãos efetores. A divisão eferente é composta pelo sistema somáticoe sistema autónomo (vegetativo). O sistema somático é controladovoluntariamente e orienta a condução de sinais elétricos aos músculosesqueléticos, originando uma resposta comportamental através da con-tração dos mesmos. O sistema autónomo, de controlo subconsciente,dirige a condução de sinais elétricos ao músculo liso, músculo cardía-co e glândulas, produzindo respostas involuntárias, como por exemplovasodilatação e vasoconstrição. Para o desencadear destes sistemasde condução da informação é necessário haver estruturas que detetem

quando a temperatura está demasiado alta ou baixa. Essas estruturasdesignam-se termorrecetores (McPhee et al., 2007).Existem termorrecetores anatomicamente distintos para o frio e para ocalor. Ambos reagem com a maior intensidade às alterações da tempe-ratura e podem-se encontrar em estruturas centrais, periféricas e nosórgãos profundos. A nível central encontram-se núcleos sensíveis àvariação da temperatura na área pré-ótica e no hipotálamo anterior. Anível periférico, estão presentes imediatamente abaixo da pele e distri-buem-se em diferentes porções consoante a área do corpo. Aqui, tam-bém como adjuvante, existe ainda um terceiro tipo, os recetores da dore que são estimulados em variações de temperatura extrema (00 C a 150

C ou acima de 470 C). Nos órgãos profundos, nomeadamente medulaespinal, vísceras e à volta de grandes vasos toracoabdominais, encon-tramos também termorrecetores para frio e calor. Estes diferem dosperiféricos, porque apresentam uma sensibilidade mais acentuada paradiminuições da temperatura, explicada pela sua maior exposição à tem-peratura corporal central em detrimento da superficial. Interligando afunção dos recetores de calor e frio com a função do sistema aferente,entende-se como a informação sensorial é conduzida até ao centro inte-grador (Guyton, et al., 2002).

O balanço entre os mecanismos de produção e perda de calor permite a estabilidade da temperatura corporal (homeotermia), garantindo assim um fator fundamental na manutenção do equilíbrio orgânico, designado por homeostasia

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A Hipotermia Induzida consiste na descida da temperatura central do Homem,

apresentando efeitos neuroprotetores comprovados. Esta influencia positivamente

a taxa de prognóstico em determinados doentes neurocríticos, contudo a sua

aplicação não é uma prática comum, pelo que se sentiu a necessidade de realizar a

presente revisão bibliográfica.

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O centro integrador, localizado no hipotálamo posterior, após a combi-nação das informações transmitidas pelas vias aferentes com o pontode regulação térmica (37�C) emite, através das vias eferentes, respos-tas no sentido de controlar as reações do corpo para o ganho ou perdade calor. Estas respostas podem ser efetuadas através de três vias efe-rentes, sendo elas, a do sistema nervoso autónomo, a do sistema ner-voso somático e através da hipófise. Na resposta autónoma a regulaçãoé efetuada através do controlo do tónus vascular (radiação); do contro-lo da sudorese e frequência respiratória (evaporação); do controlo dometabolismo (termogénese química) e piloereção (inibição de condu-ção e convecção). Por sua vez, a resposta somática traduz-se em tre-mores e modificação comportamental. É ainda através da mediação daprodução de tiroxina que o hipotálamo possui outro mecanismo de ter-mogénese química, na medida em que a variação da produção destahormona influi proporcionalmente na taxa de metabolismo celular. Oconhecimento destas respostas de produção e perda de calor são fun-damentais na utilização da hipotermia induzida como um tratamento dodoente neurocrítico (Guyton et al., 2002).O doente neurocrítico é aquele que apresenta lesões neurológicas queameaçam a vida. Estas podem incluir acidente vascular cerebral maci-

ço, hemorragias cerebrais (sub-aracnoidea, intracerebral, subdural eintraventricular), tumores cerebrais, traumatismo craneoencefálico,estados convulsivos graves, doenças neuromusculares (Guillain Barrée miastenia gravis) e doenças da medula espinal (UC NeurocienceInstitute, 2010). Nestes doentes é habitual a manifestação de febre,podendo ser o resultado de infeções ou então de mecanismos centraisrelacionados com a presença de sangue ou mediadores inflamatóriosque estão em contacto com o cérebro. Está comprovado que nos doen-tes neurocríticos a febre é uma variável de mau prognóstico, indepen-dentemente da sua causa (Polderman, 2008; Badjatia, 2009). Sabe-seque a redução da temperatura corporal em 1�C leva a uma diminuiçãodo metabolismo cerebral em cerca de 6 a 7%. O contrário promove alibertação de radicais livres tóxicos que conduzem à morte celular. Poreste motivo é fundamental nestes doentes manter no mínimo a normo-termia, uma vez que além dos benefícios comprovados, também mostrao conhecimento científico que não tem efeitos prejudiciais (Audibert etal., 2009). A relação da temperatura com o aumento da taxa de bomprognóstico nos doentes neurocríticos despoletou interesse clínico no

estudo dos efeitos da hipotermia induzida (Miñambres et al., 2008).A hipotermia induzida consiste na descida da temperatura central doHomem abaixo dos 35� visando um propósito terapêutico. A hipoter-mia pode ser induzida através de mecanismos tópicos ou sistémicos eé classificada por diferentes autores como hipotermia leve (340�C a320 C), hipotermia moderada (320�C a 280�C) e hipotermia profunda(<280 C) (Miñambres, 2008; Anjos, 2008; Polderman, 2008). No quediz respeito aos métodos tópicos, estes são relativamente fáceis deutilizar, no entanto o tempo necessário para atingir a temperatura alvoé mais longo. Para a indução de hipotermia através destes meios pode-se recorrer a imersão em água fria, banhos de álcool, colocação desacos de gelo ou pensos de hidrogel, aplicação de capacetes, mantasou colchões que permitam, no seu interior, a deslocação de ar ou águafria. Os mecanismos tópicos por si só desencadeiam uma resposta doorganismo à descida da temperatura, o que resulta um aumento de tre-mores e consequentemente um aumento metabólico contraproducentepara o objetivo final. Desta forma é recomendado a associação demecanismos tópicos a intervenções invasivas ou sistémicas. Comométodos sistémicos podem ser utilizadas as infusões endovenosas defluidos frios, a circulação extracorporal, o bypass cardiopulmonar, oarrefecimento endovascular, lavagem peritonial, gástrica, retal e nasalcom fluidos frios. Existem ainda outras técnicas em estudo como ahipotermia intraventricular cerebral, no entanto a sua aplicação no serhumano é ainda uma incógnita. A infusão de fluidos endovenosos(soro fisiológico e lactato de Ringer a 4�C) é a forma mais comum eeconómica de induzir hipotermia, tendo ainda a vantagem de poder serutilizada como auxiliar de qualquer outro método. Por sua vez, a circu-lação extracorporal é muito dispendiosa, tem algumas limitações logís-ticas e acarreta algum grau de complicações para o doente, contudoé a forma mais rápida de promover a hipotermia (Varon et al., 2008).A hipotermia induzida é estudada desde 1949, tendo tido ao longo dasua história um percurso controverso, verificando-se uma prática deuso e desuso cíclico. Atualmente, longe de ser uma fonte de estudosaturada, o conhecimento científico evidencia efeitos neuroprotetorespromissores em situações específicas no tratamento do doente neuro-crítico que carecem de investigação (Anjos et al., 2008). O processode investigação em Enfermagem “(…) mesmo prosseguindo num cami-nho ainda insólito e incómodo, irá desenvolver-se e será apenas dese-jado se não negligenciar uma interrogação permanente e concomitan-te sobre o sentido e o porquê do que investiga” (Collière, 2003:404).No sentido de contribuirmos para a evolução da prática baseada naevidência e para a identificação de saberes específicos emEnfermagem, que é o nosso domínio de interesse, iniciou-se o proces-so de resolução de um problema de investigação. O problema teve como ponto de partida uma situação que causavainquietude, com génese na prática clínica e que rapidamente se levan-tou sob a forma de uma questão. No decorrer de uma aula acerca dotratamento do doente neurocrítico surge um conceito que despoleta aatenção de todo o grupo: hipotermia induzida. A perceção inicial identi-fica-a como uma prática pouco dominada e explorada em Portugal ecom um potencial de estudo promissor no âmbito da Enfermagem

A hipotermia induzida consiste na descida da temperatura central do Homemabaixo dos 35º C visando um propósito terapêutico. A hipotermia pode ser induzidaatravés de mecanismos tópicos ou sistémicose é classificada por diferentes autores comohipotermia leve (34º C a 32º C), hipotermiamoderada (32º C a 28º C) e hipotermia profunda (<28º C)



de Emergência e Trauma. Deste modo, e para reduzir este estado dedesconforto, o grupo decide iniciar o processo de investigação acercada hipotermia induzida no doente neurocrítico. A partir daqui, houve arevisão de literatura inicial que permitiu delimitar o tema e formular aseguinte questão de investigação: “Estarão os Enfermeiros sensibiliza-dos para a importância da hipotermia induzida no adulto neurocrítico?” Esta questão compreende as variáveis e a população a estudar, servindode orientação ao longo do trabalho, que tem como objetivo: identificar onível de conhecimento empírico produzido sobre indução da hipotermiano doente neurocrítico.

METODOLOGIA

Polit e Hungler (1995:13) referem-se ao método científico como “um con-junto genérico de procedimentos ordenados, com o objetivo de adquiririnformações seguras e organizadas”. É então através da metodologia quese estuda, descreve e explica os métodos que se utilizaram ao longo do tra-balho para responder ao problema que despoletou a necessidade da reali-zação do trabalho. Fazendo um percurso no paradigma qualitativo realizou-se um estudo de revisão da literatura. Fortin refere que “a revisão da litera-tura é um inventário e um exame crítico do conjunto das publicações, tendorelação com o tema do estudo” (2009: 87).Nesta revisão, a pesquisa foi elaborada através da seleção de artigospublicados e indexados às seguintes bases de dados: LILIACS, MEDLI-NE, SciELO, ADOLEC e IBECS. Como forma de pesquisa utilizaram-sedescritores internacionais em Ciências da Saúde, nomeadamente:“Hipotermia induzida”, “Doente crítico”, “Protecção celular” e “Lesãocerebral traumática”. Na pesquisa obtiveram-se 42 artigos.A seleção dos artigos selecionados [1]fez[2]-se segundo os seguintes cri-térios: relatórios de investigação que retratassem estudos em adultos neu-rocríticos; inseridos na temática da hipotermia terapêutica/induzida; publi-cados entre 2005 e 2010; artigos associados a uma base de dados inde-xada; trabalhos completos e de acesso livre; escritos em Português, Inglês,Francês ou Espanhol; e que se apresentassem sob forma de trabalho deinvestigação, excluindo-se artigos de opinião e de revisão bibliográfica.Na tabela seguinte descrevem-se os critérios de inclusão e exclusão dos artigosencontrados, onde se verifica o motivo da eliminação de 31 trabalhos. (Tabela1)

Dos 42 artigos obtidos na pesquisa, selecionaram-se 11. Após a seleção,foi efetuada uma análise crítica dos mesmos e sintetizadas algumas evidên-cias enumeradas no quadro seguinte. (Quadro 1, Pag. seguinte)

DISCUSSÃO DE RESULTADOS

Os onze artigos associados à prática da hipotermia induzida comouma medida de proteção neurocelular e analisados neste trabalho,foram elaborados em oito países diferentes, não havendo mais de doisartigos com origem no mesmo país, e nenhum com fonte Portuguesa.Confirma-se assim a perceção inicial de que este é um domínio cientí-fico pouco explorado em Portugal. No que diz respeito à incidência deestudo desta temática nos últimos cinco anos, observa-se uma ocor-rência flutuante, havendo 3 artigos publicados em 2006, um em 2007,cinco em 2008 e dois em 2009.Relativamente ao tipo de estudo, todos os artigos enquadram-seem trabalhos observacionais, não existindo manipulação de inter-venções diretas sobre os indivíduos em estudo. Nos artigos ana-lisados os autores limitam-se à observação da amostra e às suascaracterísticas. Quanto ao objetivo destes estudos observacio-nais, registam-se quatro artigos descritivos, cujos objetivos seprendem com a descrição de variáveis. Nestes estudos, os objeti-vos de uma forma geral , tiveram o intuito de caracterizar o uso daHipotermia Induzida na prática clínica e verificar a existência ounão de protocolos nos serviços que lidam diariamente com odoente crítico. Os outros sete artigos são estudos analíticos oucorrelacionais, com a finalidade de estabelecer relações de cau-salidade entre as variáveis dependentes e independentes emestudo. Nestes, testou-se a relação de causalidade entre a práti-ca da Hipotermia Induzida com a proteção neurocelular, bemcomo a relação do uso e eficiência da técnica com a existência deum protocolo de atuação.Para a recolha dos dados observados foram utilizados diferentesinstrumentos, sendo eles, o questionário, a entrevista e o registode observações. Através destes, em sete trabalhos foram usadosdados primários, tendo sido feita uma colheita de dados específicapara os mesmos. Nos outros quatro artigos, os autores, utilizaramdados secundários, desenvolvendo instrumentos que permitiram atriagem de informação previamente colhida com outros propósitos,como por exemplo, bases de dados ou ficheiros clínicos. Os parti-cipantes dos estudos analisados eram maioritariamente (82%)doentes pós-pcr, submetidos a Hipotermia Induzida com intençãode proteção neurocelular e internados em Unidades de CuidadosIntensivos.No que diz respeito às principais conclusões dos trabalhos analisados, éunânime o comprovado benefício da utilização da Hipotermia Induzidacomo medida de proteção neurocelular. No entanto, esta área de inter-venção apresenta algumas limitações, nomeadamente: • O facto de ser um domínio científico que carece de maior aprofun-damento no que respeita ao momento de aplicação da técnica nodoente neurocrítico, em que situações se deve aplicar e que méto-dos utilizar;

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• Apesar de ser uma técnica recomendada em guidelines internacionais,a sua aplicação não é comum, sendo apresentados como motivos princi-pais a falta de protocolos nos serviços e a falta de recursos.Concluiu-se ainda que a Hipotermia Induzida é um método seguro e asua utilização está associada a melhores prognósticos de saída emdoentes pós-pcr. Destaca-se o facto de, nos últimos cinco anos, nãoexistir nenhum estudo com critérios de inclusão neste trabalho que esta-beleça qualquer relação da utilização da Hipotermia Induzida com oprognóstico de doentes internados em Unidades de CuidadosIntensivos Neurocríticos. Neste sentido, sugere-se a continuidade destetrabalho de modo a aprofundar os potenciais benefícios desta técnica ea aumentar o nível de conhecimento neste domínio. Apesar disto, éimportante evidenciar que para o desenvolvimento deste estudo houveum acesso limitado ao conhecimento por questões financeiras.

CONCLUSÕES

Na realização deste relatório de investigação verifica-se o cumprimentodo objetivo inicial, uma vez que na discussão de resultados é identifica-do o nível de conhecimento produzido na área da Hipotermia Induzida,de acordo com os critérios de inclusão do estudo. A hipotermia induzi-da, como técnica auxiliar de proteção neurocelular, é um fenómeno ine-rente ao conhecimento científico através de diferentes estudos obser-vacionais. Estes aferem importância à técnica e justificam o desenvolvi-mento deste Saber. A elaboração deste relatório permitiu abrir uma nova janela na área dos cui-dados de enfermagem ao doente neurocrítico. Importa no futuro avaliar eexperimentar em que condições esta técnica se verifica com traduções clí-nicas importantes no contributo para o aumento da qualidade de vida doHomem. Fica ainda a sugestão para o desenvolvimento de mais estudosnesta área, que permitam o estabelecimento de protocolos de atuaçãoadequados aos diferentes serviços hospitalares e extra-hospitalares. Reconhece-se dificuldades inerentes a questões temporais, acrescidasdos deveres profissionais dos quais não se pode desligar. Contudo, comeste espaço de reflexão espera-se encontrar algumas respostas às nos-sas dúvidas, assim como obter dados que permitam futuramente refor-mular conteúdos e metodologias, no sentido de melhorar a prestação decuidados de enfermagem.Tal como em tempos os Portugueses rumaram em busca dos descobrimen-tos, resta agora navegar na direção do conhecimento.

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A hipotermia induzida é estudada desde 1949, tendo tido ao longo da sua história um percurso controverso, verificando-se uma prática de uso e desuso cíclico

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RESUMO

Ao longo dos últimos anos verifica-se um acréscimo no envelhecimento a nívelmundial e sendo os episódios de queda um acontecimento frequente nestafaixa etária, com consequências devastadoras a vários níveis, torna-se pertinen-te a abordagem deste tema como forma de consciencializar os profissionais desaúde e toda a população envolvida na prestação de cuidados aos mesmos.O presente artigo tem como objetivo a revisão bibliográfica sobre a temáti-ca relacionada com risco de queda, em particular na população idosa por-tadora de demência. Constatou-se que as quedas estão relacionadas com vários fatores, sendomais frequentes na população idosa, portadora de demência. Isto, porque,além de todas as mudanças fisiológicas decorrentes do envelhecimento, osidosos com demência apresentam alterações cognitivas relevantes que irãoinfluenciar a sua relação com o meio. A identificação de fatores de risco émuito útil para um programa múltiplo de prevenção das quedas, sendo per-tinente a uniformização de um parâmetro de avaliação do mesmo, em con-texto de uma unidade de Psicogeriatria.

Palavras-chave: Queda; Demência; Doença de Alzheimer; Idosos;Factores de risco; Escalas de avaliação de risco de queda.

ABSTRACT

Over the years we’ve seen an increase in the number of older people andfalls are the leading event that has a devastating meaning to their lives andto those that are caregivers. The present article was made with the goal of doing a bibliographical revi-sion on the thematic about the risk of falls, mainly among the elderly peoplewith dementia. Therefore, the development of a work that would focus onthis theme became crucial to be a kind of alert to health professionals andto those who live with someone in this situation. We concluded that falls

happened more often in the elderly people with dementia as a result ofmany factors. Besides all the physiological changes of the aging, the elder-ly people with dementia have cognitive changes that will influence their rela-tion with the environment. The identification of the risk factors is very usefulto an interdisciplinary program of falls prevention, being relevant the stan-dardization of an evaluation parameter, in a geriatric psychiatry unit.

Keywords: Fall; Dementia; Alzheimer’s disease; Elderly people; Risk fac-tors; Scales for assessing the risk of falling.

INTRODUÇÃO

“Pacientes com demência têm um risco aumentado de queda. Doentes comdemência têm maior dificuldade de decisão, menor perceção visual e menorcapacidade de se orientarem relativamente aos objetos que os rodeiam”.(Greubel, D.; Stokesberry, C; Jelly, M., 2002, p. 84)Atualmente, nos países desenvolvidos vive-se cada vez até mais tarde, contudoos idosos nem sempre têm melhor qualidade de vida, pois cada vez mais são afe-tados pelo aparecimento de demências, nomeadamente a Doença de Alzheimer.Com o aumento da idade e com a demência, os idosos tornam-se mais suscetí-veis a sofrerem quedas que podem ter consequências graves para a sua saúde.A abordagem deste tema tem como objetivos clarificar o conceito de quedase os fatores predisponentes, relacionando-os com as demências, mais especi-ficamente com a Doença de Alzheimer. Assim, é feita a abordagem das conse-quências desse fenómeno e a planificação de intervenções preventivas dequedas, apresentando no final uma parametrização do risco de queda, deforma a objetivar a avaliação desse risco.

ENVELHECIMENTO

O envelhecimento é um processo fisiológico natural, que começa no momen-to da conceção e termina com a morte, no qual há alterações morfológicas,

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QUEDAS EM GERIATRIA: DOENÇA DE ALZHEIMER

FALLS IN GERIATRICS: ALZHEIMER’S DISEASE

MARÍLIA MARQUES

Enfermeira

MARTA FERREIRA

Enfermeira no Lar Monte dos Burgos e Medicina Laboratorial Dr. Carlos da Silva Torres

SÓNIA SILVA

Enfermeira

Recebido para publicação: março de 2011

Aprovado para publicação: abril de 2011

RITA MADUREIRA

Enfermeira

SARA CORREIA

Enfermeira no Serviço de Medicina Oncológica no Hospital de Barcelona, Espanha

SÍLVIA PEREIRA

Enfermeira no Serviço de Cirurgia das Especialidades no Centro Hospitalar

de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E

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funcionais e bioquímicas, com redução na capacidade de adaptaçãohomeostática às situações de sobrecarga funcional, alterando progressiva-mente o organismo e tornando-o mais suscetível às agressões intrínsecase extrínsecas (GZ et al, 2007).O aumento da população idosa é um fenómeno mundialmente observado,nomeadamente nos países desenvolvidos, devido ao aumento da expectati-va de vida, do melhor controlo de muitas doenças potencialmente fatais e dadiminuição das taxas de fecundidade e mortalidade (Carvalho, 2000).A população idosa com perturbações mentais constitui um subgrupo significa-tivo entre as pessoas da terceira idade. Os profissionais de saúde que pres-tam cuidados psiquiátricos a idosos devem ter competências específicas nosentido de promoverem intervenções eficazes e adequadas a cada indivíduo.Assim, devem ter conhecimento acerca do envelhecimento normal (alteraçõesbiológicas, psicológicas e sociais), gestão dos problemas sociais e físicos daterceira idade (luto, perda de papeis) e das patologias do foro mental maisrecorrentes (Doença de Alzheimer, depressão, entre outras).

Qualquer pessoa, de qualquer faixa etária está sujeita a sofrer um episódiode queda. No entanto, essa probabilidade é mais elevada nos indivíduos ido-sos, devido às alterações fisiológicas que sofrem associadas a vários fato-res, daí este artigo se focar mais neste contexto.

QUEDA

Existem várias definições no que concerne ao conceito de queda o que, mui-tas vezes, torna difícil a generalização e a comparação de estudos efetuadosneste âmbito (Masud e Morris, 2001). Esta pode ser definida como “o deslo-camento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial comincapacidade de correção em tempo hábil, determinado por circunstânciasmultifatoriais, comprometendo a estabilidade” (Pereira cit por Ávila, 2007, p.3). De entre todas as faixas etárias, os idosos são uma população bastante sus-cetível à ocorrência de episódios de queda. Tal acontecimento torna-se umgrande problema de saúde pública em termos de morbilidade, mortalidade ede custos para os sistemas de saúde e sociais (Masud e Morris, 2001).Segundo alguns estudos, a ocorrência de quedas é elevada na populaçãoidosa: 32% (65-74anos), 35% (75-84 anos) e 51% (acima de 85anos)(Pereira et. al, 2001).

DEMÊNCIA

Segundo Carvalho (2000), demência caracteriza-se por pelo menos dois déficescognitivos, a alteração da memória e uma das seguintes perturbações cognitivas:afasia, apraxia, agnosia ou perturbação do funcionamento cognitivo. “A inclusãoobrigatória do défice de memória não é unânime entre os estudiosos do tema”(Mattos, cit por Carvalho, 2000, p.6). Isto porque a memória para eventos maisantigos está menos comprometida do que a memória para eventos recentes.Contudo, o esquecimento pode ser o sintoma que tende a ocorrer mais preco-cemente, mas pode ser difícil de detectar nos estágios iniciais da doença.Os indivíduos com demência podem desenvolver desorientação espacial, terdificuldade em realizar tarefas, apresentar défices de atenção e concentração,apresentar delírios e alucinações e desenvolver perturbações motoras da mar-cha, levando a quedas (Carvalho, 2000). E podem, ainda “estar especialmentevulneráveis a fatores de stress físicos e psicossociais, que podem intensificaros seus défices” (APA, cit por Carvalho, 2000, p.7).

DOENÇA DE ALZHEIMER

A Doença de Alzheimer é a demência que atualmente apresenta maior incidên-cia, constituindo cerca de metade de todas as demências; estima-se que estaafeta 10% de todas as pessoas acima dos 65 anos de idade e quase metadedas que têm mais de 85 anos. Desta forma, “a Doença de Alzheimer é a prin-cipal causa de demência entre pessoas idosas, apresentando nos últimosanos um crescimento rápido do número de acometidos devido ao aumento daexpectativa de vida” (Piermartini, 2008, p.1). Para diagnosticar a doença no Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (DSM-IV), é necessário que o indivíduo apresente quatro requisitos bási-

cos: presença de demência, aparecimento gradual com declínio cognitivo contí-

nuo, exclusão de todas as outras causas específicas de demência e não ocorrer

exclusivamente durante o curso de um delirium (APA, cit por Carvalho, 2000).

Segundo Carvalho (2000), a Doença de Alzheimer pode ser descrita em trêsestágios. O primeiro, que pode durar de dois a três anos, é caracterizado

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As quedas estão relacionadas com vários fatores, sendo mais frequentes na

população idosa, portadora de demência. Isto, porque, além de todas as mudanças

fisiológicas decorrentes do envelhecimento, os idosos com demência apresentam

alterações cognitivas relevantes que irão influenciar a sua relação com o meio.

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por sintomas vagos e difusos, com desenvolvimento insidioso, em que o distúr-bio da memória é normalmente o primeiro sintoma a ser notado, além de altera-ções das funções visuais e espaciais, da linguagem, aprendizagem e concentra-ção. Isto pode levar o indivíduo a ter dificuldades com situações complexas,podendo ocorrer perplexidade, agitação e hiperatividade ou apatia e desinteres-se. Já no segundo estágio, pode ocorrer deterioração acentuada da memória eaparecimento de sintomas focais, que incluem afasia, apraxia, agnosia e altera-ções visuais e espaciais. Nesta fase, o funcionamento emocional, a personalida-de e o comportamento social ainda podem estar relativamente preservados, massintomas extra-piramidais podem ocorrer, com alteração da postura, aumento dotónus muscular, desequilíbrio e comprometimento da marcha. Por fim, no tercei-ro estágio, todas as funções mentais estão gravemente afetadas, em que o indi-víduo comunica através de sons incompreensíveis ou permanece calado, fican-do por vezes na cama, com incontinência urinária e fecal. Podem aparecer sinto-mas e sinais neurológicos grosseiros, como hemiparésia espasticidade, rigidez,tremor, reflexos primitivos e crises convulsivas. “Nesta fase, a deterioração corpo-ral é surpreendentemente rápida, apesar do apetite preservado” (Bottino &Almeida cit por Carvalho, 2000, p.9).Segundo Piermartini (2008), num estudo efetuado com idosos portadores deDoença de Alzheimer, num intervalo de 1,5 a 2 anos, 56,3% dos idosos tive-ram pelo menos uma queda.Num estudo com 404 pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, compa-rou-se a ocorrência de quedas entre utentes com Doença de Alzheimer e semDoença de Alzheimer. Observou-se queda em 78% dos idosos com demência,contra apenas 55% em utentes sem essa demência. Desta forma, idosos comquadro demencial apresentam maior risco de caírem do que idosos semdemência. Tal facto implica a necessidade de cuidados especiais com essesindivíduos, visando minimizar o risco desses acidentes (Carvalho, 2002).

FATORES DE RISCO DE QUEDA

A estabilidade do corpo depende da receção adequada de informações decomponentes sensoriais, cognitivos (orientação temporo-espacial; memória;capacidade de cálculo; capacidade de planeamento e decisão; linguagem -expressão e compreensão), integrativos centrais e músculo-esqueléticos, deforma altamente integrada. O efeito cumulativo de alterações relacionadas àidade, doenças, e meio ambiente inadequado podem predispor à queda(Pereira S.; Buksman S.; Perracini M.; Py L.; Barreto K.; Leite V., 2001).Vários estudos identificaram mais de 400 fatores que potenciam a ocorrên-cia de um episódio de queda, embora não exista nenhuma classificaçãoaceite universalmente (Masud e Morris, 2001).De acordo com o Effective Health Care Bulletin, podemos agrupar essesfatores em cinco grandes categorias: ambientais, quadro clínico da pessoaassociado à medicação, alterações decorrentes da idade, nutricionais e ati-vidade física (Masud e Morris, 2001). Estas categorias podem ser dispostasem aspetos relacionados diretamente com o indivíduo (fatores intrínsecos)ou com o meio ambiente (fatores extrínsecos).Entre os fatores intrínsecos estão incluídos: problemas ortopédicos dos mem-bros inferiores, problemas de visão, problemas cardíacos, doenças associa-das à labirintite, diminuição da força dos membros inferiores, problemas pos-turais, dificuldades de lateralidade, redução dos reflexos pela idade e dificul-dades de coordenação motora, entre outros (Dieter, cit por Ávila, 2007).

Os fatores extrínsecos estão amplamente relacionados com o ambiente,salientando-se a fraca ou má iluminação da casa (especialmente no períodonocturno, entre o quarto e a casa de banho), superfícies irregulares ou escor-regadias, tapetes soltos, escadas íngremes ou irregulares, objetos no cami-nho, vestuário e calçado inadequado, móveis inadequados, inexistência decorrimão, entre outros. (Ávila, 2007).Os utentes com demência e défices cognitivos apresentam uma maior fre-quência de queda, uma vez que há um comprometimento da atenção e damemória, principalmente da memória recente e de aquisição, o que irá dificul-tar a adaptação a novos ambientes, a apraxia, a agnosia, a desorientaçãoespacial, a deterioração das funções executivas que influenciam as debilida-des motoras e sensoriais, a resposta protetora comprometida e o julgamentoempobrecido da gravidade do seu quadro clínico. Desta forma, o utente nãotem a perceção exata das suas capacidades nem das suas perdas, como odeclínio da marcha, o desequilíbrio e a instabilidade postural, o que faz comque haja maior risco de queda nesses utentes. (Carvalho e Coutinho, 2002).

FATORES DE RISCO PARA QUEDA EM IDOSOS DEMENCIADOS

Como referido anteriormente, existem algumas características das demênciasque propiciam o risco de queda nos idosos. Assim, de forma sucinta apresen-tam-se os fatores de risco: Défices cognitivos relativos à demência: comprometimento da atenção e damemória recente ou de aquisição – dificultando a adaptação a novos ambientes.Desorientação espacial: “Desde a simples mudança de um móvel, ou acrés-cimo de um degrau, até a mudança para outra casa, podem significar umaumento no risco de quedas, devido à dificuldade de memorização de informa-ções novas para esse grupo” (Carvalho, 2000, p. 62).Deterioração das funções executivas: foi realizado um estudo que compro-vou que a influência das debilidades motoras e sensoriais nas quedas sãomoderadas, em parte, pelas funções executivas. “Isso deve-se ao facto deutentes que apresentam deficiências nessas funções tenderem a agir de ummodo mais arriscado e inadequado, devido a julgamento errado da gravidadedas suas ações, podendo resultar numa queda” (Rapport cit por Carvalho,2000, p. 62).Comprometimento da marcha/desequilíbrio/instabilidade postural:associado quer à demência e o desenvolvimento dessa doença, quer aoprocesso de envelhecimento.Índice de massa corporal: De acordo com um estudo realizado por Berlinger& Potter (cit por Carvalho, 2000), idosos com demência, independente do tipoou severidade, possuem IMC aproximadamente 10% menor que aqueles cog-nitivamente intactos. Como o baixo IMC é apontado com um fator de riscopara as quedas, este também pode ser um aspeto que contribui para a maiorocorrência de quedas entre os idosos com demência. Sexo Feminino: estudos revelam que a absorção de cálcio é menor emmulheres com demência (Carvalho, 2000), fator que também contribui paraa ocorrência de quedas.Medicação: a medicação que estes utentes tomam, “especialmente os ben-zodiazepínicos, os fenotiazínicos e os antidepressivos têm sido relatadoscomo fatores de risco para quedas em utentes com demência. O uso des-sas substâncias duplicam a probabilidade de quedas tanto em utentes comdéfice cognitivo” (Ávila, 2007, p. 44).

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ESPECIFICAMENTE NA DOENÇA DE ALZHEIMER

Horikawa et al (cit por Piermartiri, 2008, p. 2) demonstraram que a lesão nasubstância branca identificada pela ressonância magnética causa distúrbiosna manutenção do equilíbrio e aumenta o risco de quedas na doença deAlzheimer, sendo que o uso de drogas neurolépticas comummente utilizadasno tratamento comportamental e de sintomas psiquiátricos, também estão rela-cionadas com o aumento de quedas, não afetando, no entanto, o equilíbrio.

CONSEQUÊNCIAS DAS QUEDAS

De acordo com a evidência científica, as quedas contribuem para o declínioda capacidade funcional do idoso, aumentando a dificuldade e o grau dedependência na realização das atividades de vida diárias (Fabrício eRodrigues, 2006).As pessoas idosas que sofrem algum episódio de queda tornam-se maisdependentes e inseguras devido às consequências que daí advêm (níveisfísico, psicológico e social): fraturas, hospitalização, isolamento e medo devoltar a cair. (Fabrício e Rodrigues, 2006). Este último é definido como“Síndrome Pós-Queda”, sendo que o medo de cair novamente pode ser acomplicação mais incapacitante de uma queda, conduzindo a uma diminui-ção da mobilidade e aumentando o desuso, desencadeando uma série decomplicações, com consequente perda da capacidade funcional, aumentan-do a suscetibilidade a um novo evento no futuro (Menezes; Bachion, 2007).Também a ansiedade e a depressão são consequências de um episódio dequeda, diminuindo a qualidade de vida e de autonomia não só do idosocomo dos seus cuidadores, que se vêem na necessidade de readaptartoda a sua rotina diária em função da recuperação ou adaptação do idosopós-queda (Carvalho e Coutinho, 2002).

INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM

Com a elaboração desta revisão compreende-se o relevo que um episódio dequeda pode ter na vida de um idoso e da importância de intervir eficazmenteno sentido da prevenção de tal fenómeno. Desta forma, o papel dos profis-sionais de enfermagem é vital na manutenção da autonomia e da independên-cia das pessoas idosas.A prevenção passa por uma eficiente avaliação do risco de queda de cadaidoso, existindo inúmeras escalas desenvolvidas para avaliar esse parâmetro.Após a realização da avaliação de risco de queda o enfermeiro pode elaborarum plano de intervenção que vise as necessidades específicas de cada indi-víduo. É importante o conhecimento aprofundado sobre os fatores de risco nosentido de ajudar os idosos a preveni-los como a diminuição ou cessação dosfatores extrínsecos. Sendo que, segundo alguns estudos, a atividade físicaconstitui uma importante estratégia para minimizar défices de equilíbrio em ido-sos e consequentemente as possíveis quedas, revelando benefícios da inter-venção motora nos sistemas cardiovascular, neuromuscular e sensorial, sendoque outros comprovam, ainda, efeitos da atividade física sobre as funçõescognitivas (Christofoletti, 2006).Para além das medidas já referidas, o profissional de enfermagem deve terespecial atenção, para prevenir quedas no idoso: o ambiente em que este seinsere, evitando acrescentar objetos novos ao espaço pois o ambiente segu-ro para o idoso é aquele em que ele se sente seguro e que lhe é familiar; pres-tar especial atenção a alterações no estado de consciência do idoso uma vez

que uma diminuição desta pode aumentar o risco de queda; manter o espa-ço onde o idoso se movimenta iluminado; ter em atenção os idosos quefaçam como medicação benzodiazepínicos, fenotiazínicos e antidepressivospois estes duplicam o risco de queda. No domicílio do idoso, o cuidador deveser instruído para retirar todos os objetos que aumentem o risco de queda,como tapetes e fios e colocar os objetos de uso mais frequente pelo idosoao nível do olhar. Quanto a um idoso com Alzheimer em contexto hospitalar,devem ser mantidas as grades da cama e colocada a cama no nível maisbaixo, para evitar a queda ou minimizar as consequências caso esta ocorra.

PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE QUEDA

A Escala de Morse é um parâmetro que avalia vários parâmetros, desdeAntecedentes de Queda, Diagnóstico Secundário, Ajuda na Deambulação,Medicação Endovenosa (EV), Marcha/Movimentação e Estado Mental (orien-tação) do indivíduo.Esta escala deve ser aplicada na admissão do utente, diariamente e, senecessário, em cada turno, quando a situação deste muda ou tenha havidouma mudança na medicação que poderá colocar o utente em risco de queda,quando um utente é transferido para outra unidade e após uma queda.

Antecedentes de queda – classificado com pontuação 25 se o utentetiver caído durante o presente internamento ou se há uma história recentede quedas fisiológicas, tais como ataques ou quedas devido a uma marchaprejudicada. Se o utente não tiver caído, é classificado com pontuação 0.Se um utente cai pela primeira vez, então a sua pontuação aumenta imedia-tamente para 25.Diagnóstico secundário – classificado com pontuação 15, se o utentetem mais de um diagnóstico médico (como por exemplo, uma demência),caso contrário, pontuação 0.Ajuda na Deambulação - classificado com pontuação 0 se o utente andade pé, sem ajuda (ainda que assistido por um enfermeiro), usa uma cadei-ra de rodas, ou está em repouso e não sair da cama (acamado). Se o utente

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usa muletas, uma bengala, ou um andarilho, a classificação passa para 15,se o utente se apoia nos móveis/paredes a pontuação aumenta para 30.Medicação EV - classificado com pontuação 20, se o utente tiver um apa-relho ou uma solução salina intravenosa/heparina, caso contrário, pontua-ção 0. Em relação à solução EV, o perigo de queda estará associado comtodo o sistema que envolve esse processo e a dificuldade no seu transpor-te, aquando da deambulação; relativamente à heparina, quando usada deforma prolongada poderá ter repercussões a nível osteoarticular, o que con-tribuirá para uma fragilidade motora e possível fator de risco de queda.Vários autores referem a associação de demais medicação com o risco dequeda, entre essa medicação, as mais associadas são as benzodiazepinas,os anti-convulsivantes, os anti-hipertensores e os anti-depressivos, quedesta forma poderão ser incluídos neste parâmetro, uma vez que todos elesestão associados a efeitos adversos como tonturas, sonolência, confusão,hipotensão ortostática, fatores que poderão levar a quedas.Marcha/movimentação - Marcha normal, de pontuação 0, é caracterizadapelo utente que anda com a cabeça levantada e os braços a balançar livre-mente ao lado. Marcha fraca, de pontuação 10, se o utente tem alguns défi-ces na marcha, mas é capaz de levantar a cabeça enquanto está de pé, semperder o equilíbrio; se o apoio de móveis é necessário de forma muito levee se os passos são curtos. Marcha prejudicada, de pontuação 20, se o uten-te tem dificuldade em levantar-se da cadeira, empurrando sobre os braçosdesta, ou seja, por meio de diversas tentativas de subida; porque o equilíbriodo utente é pobre, este agarra os móveis firmemente, apoia-se em pessoase não consegue caminhar sem essa assistência; os passos são curtos.Estado mental – neste parâmetro é avaliado o estado mental do utente,verificando a auto-avaliação da pessoa sobre a própria capacidade dedeambulação. Questiona-se o utente e verifica-se o seu estado mental. Seeste for compatível com o normal e a resposta for coerente, terá uma pon-tuação de 0. Se a resposta do utente não é coerente com a pergunta ou sea resposta não é realista, então o utente é considerado limitado quanto aoseu estado mental, sendo classificado com pontuação 15.É crucial a classificação e o registo diário do nível de risco de queda deforma a classificar o utente segundo a escala em causa (Morse):0 – 24: Baixo risco de queda25 – 44: Médio risco de queda345: Alto risco de quedaDe acordo com o grau de risco em que o utente for classificado, deverão sertomadas atitudes preventivas de forma a garantir a prevenção das quedas.

CONCLUSÃO

A elaboração desta revisão bibliográfica permitiu concluir que existem fatoresde risco intrínsecos ou extrínsecos que podem fazer com que exista um maiorrisco de queda. O risco de queda aumentado pode também ser consequên-cia da utilização de alguns fármacos que pelas suas características podemprovocar fraqueza muscular, hipotensão postural, vertigens entre outros. ADoença de Alzheimer pela sua própria evolução faz com que os utentes

tenham um risco acrescido de queda, principalmente se conjuntamente coma doença existir a toma dos fármacos referidos. Torna-se então importanteimplementar instrumentos de avaliação do risco de queda nos idosos.Após análise de várias escalas de avaliação de risco de queda, chegou-seao consenso que a escala que mais se adequa à população idosa, portado-ra de demência, é a Escala de Morse, uma vez que as restantes escalas sãomais específicas para certos parâmetros, como o equilíbrio e menos dire-cionadas para alterações cognitivas, não relacionando o risco de quedacom determinados fatores, como por exemplo, a medicação, os anteceden-tes de queda e o estado mental, abordados na escala eleita.

Bibliografia

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GERIATRIA I 21OUTUBRO/NOVEMBRO.12


9 e 10 de novembro de 20121ºCongresso de Enfermagem em Urgência Pediátrica das Beiras

Local:Grande Auditório da Faculdade de Ciências da Universidade da Beira Interior (UBI)

A morte em pediatria, comportamentos desviantes, interrelações humanas emurgência pediátrica são alguns dos temas centrais que serão abordados nodecorrer do 1º Congresso de Enfermagem em Urgência Pediátrica das Beiras.O evento, que se realizará nos dias 9 e 10 de Novembro de 2012, é promovidopelo Centro Hospitalar Cova da Beira e decorrerá na Covilhã, no GrandeAuditório da Faculdade de Ciências da Universidade da Beira Interior (UBI).Para mais informações contactar o e-mail: [email protected]

Curso de Formação Avançada

PREVENÇÃO E CONTROLO

DE INFEÇÃO

E

urso: 12

Formadoras: Ana Parreira Rita Marques

I

06, 07, 10, 11 de dezembro de 2012Curso de Prevenção e Controlo de Infeção

Local: Escola Superior de Saúde da CruzVermelha Portuguesa

A Escola Superior de Saúde da Cruz VermelhaPortuguesa vai realizar o Curso de Prevenção eControlo de Infeção. A formação, que está agenda-da para os dias 6, 7, 10, 11 de Dezembro de 2012,das 9h às 18h, com um total de 32 horas, destina-se aos profissionais de Enfermagem. Identificar os conceitos e princípios associados àepidemiologia da infeção e cadeia epidemiológica,Conhecer os Princípios de Prevenção e Controlo deInfeção, Identificar as Precauções Básicas e Universaisdo controlo da infeção e Identificar o papel das entida-des e dos profissionais na prevenção e controlo de infe-ção são os principais objetivos. Para mais informaçõescontactar o E-mail: [email protected] ou o site:http://www.esscvp.eu/secretaria/noticias/

11 de dezembro de 2012I Jornadas de EnfermagemGeriátrica e Gerontológica

Local: Universidade Fernando Pessoa

A Universidade Fernando Pessoa vai realizar, dia 11 dedezembro, as I Jornadas de Enfermagem Geriátrica eGerontológica, que têm como temática principal«Qualidade de Vida e Envelhecimento Ativo».Envelhecimento e Memória, Competências dosEnfermeiros no cuidado ao Idoso, EnvelhecimentoAtivo e Qualidade de Vida, Qualidade de Vida sãoalguns dos temas das sessões. Para mais informaçõescontactar o e-mail: [email protected]

AGENDA

17 e 18 de janeiro de 2013XVI Reunião Anual de Cuidados Intensivos Pediátricos

Local: Porto

O Serviço de Medicina Intensiva Pediátrica doCentro Hospitalar de São João realiza, nos dias 17 e18 de janeiro de 2013, no Ipanema Park, Porto, a XVIReunião Anual de Cuidados Intensivos Pediátricos.O encontro debruçar-se-á sobre variados temas naárea dos Cuidados Intensivos e na área da PediatriaGeral. Para mais informações contactar o E-mail:[email protected]

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CANETAS DE INSULINA – UMA ESCOLHA REFLETIDA .......................................................... pag. 02

EXAME DO PÉ NAS PESSOAS COM DIABETES .......................................................................... pag. 06

SUPLEMENTO • Edição 284/285outubro/novembro de 2012

A descoberta da insulina data de 1922. No início da década de 70 surgemas primeiras insulinas animais purificadas. A década de 80 trouxe as insulinashumanas recombinantes. Nos anos 90 desenvolveram-se os primeiros análo-gos de acção rápida e já no seculo XXI surgem os análogos de acção longa.Apesar do esforço de cientistas para desenvolver insulina que possa seradministrada por via oral, ainda não foi possível desenvolver uma insulina coma mesma eficácia no tratamento. Portanto, só é ainda possível administrar ainsulina por via parentérica, nomeadamente a via subcutânea, que é até agoraconsiderada a via mais segura e previsível do efeito terapêutico da insulina.Os dispositivos para administrar a insulina por via subcutânea têm evoluído aolongo dos tempos. Durante vários anos após a descoberta da insulina só erapossível proceder a esta administração usando seringas e frascos. Ainda exis-tem hoje pessoas com diabetes que preferem este modo de administração.As canetas de insulina foram desenvolvidas para facilitar este processo.São usadas com agulhas próprias para canetas e que são vendidas emseparado. Cada tipo de insulina tem a sua caneta respectiva.As canetas de insulina são fáceis de usar e são o dispositivo mais usadopelas pessoas com diabetes na administração da sua insulina. Como podemser mantidas à temperatura ambiente o seu transporte encontrar-se facilitado.Em Portugal existem três laboratórios que comercializam insulina, quer emfrascos, quer em canetas. As canetas de insulina dividem-se em dois gru-pos: canetas reutilizáveis e canetas descartáveis.

• Caneta de insulina reutilizável – antes de se usar esta caneta ela tem queser carregada com um cartucho de insulina (vendidos em caixas de cinco).Cada cartucho contém 300 unidades de insulina, de acordo com a dose deinsulina da pessoa com diabetes dará para várias injecções. Quando termi-na a insulina desse cartucho, este será retirado da caneta (que possui umcompartimento próprio e adaptado ao cartucho) e ser colocado um novo.Estas canetas se forem cuidadas poderão durar muitos anos. (Ver Tabela 1)

• Caneta de insulina descartável – estas canetas estão precheias de insulina equando termina a insulina da caneta esta é deitada fora. São comercializadas emcaixas de cinco e à semelhança dos cartuchos cada caneta também contem300 unidades de insulina, o que significa que de acordo com a dose da pessoacom diabetes também dará para varias administrações de insulina. (Ver Tabela 2)

As canetas das diferentes marcas e das diferentes insulinas possuemcaracterísticas distintas. Quando a pessoa com diabetes vai iniciarinsulina a equipa tem que ter alguns factores em atenção:• Qual a insulina adequada para aquela pessoa• Qual a caneta disponível para aquela insulina• Qual a dose máxima que se consegue injectar com aquela caneta• Se são necessárias doses de meia unidade de insulina• A forma como a caneta indica se tem insulina suficiente para a dosenecessária (quando está a terminar a insulina da caneta)• O tamanho dos números do visor• Se a caneta tem forma alternativa para marcar a dose necessária(mais ou menos audível)

CANETAS DE INSULINA – UMA ESCOLHA REFLECTIDAISABEL CORREIA

Enfermeira na APDP, Membro da Direção da Sociedade Portuguesa de Diabetologia

I SUPLEMENTO2 OUTUBRO/NOVEMBRO.12


• A forma como se corrige na caneta um erro na marcação da dose• A força necessária para injectar a dose marcada• A dimensão da caneta• Quais os sistemas de segurança da caneta• O aspecto e material da caneta (plástico, metal)• Quem é a pessoa que vai usar a caneta (idade, profissão, destrezamanual, problemas de visão, etc.)• Preferência e gosto da pessoa com diabetes

Entre as vantagens de administrar insulina com canetas podem-se referir:— O aspecto das canetas, facilmente confundível com uma esferográfica— As canetas de insulina são discretas e fáceis de utilizar— A economia de tempo, já contém insulina não sendo necessário aspi-rar do frasco

— A simplicidade de funcionamento, de uma forma rápida e fácil marca-sea dose necessária— Possibilidade de marcar a dose de forma audível, muito útil paraquem tem baixa visão— Mais precisão na marcação da dose, principalmente para quem temmenos destreza manual ou problemas de visão— Podem ser mantidas à temperatura ambiente, não necessitando derefrigeraçãoAs canetas de insulina descartáveis têm a vantagem de não terem que serdesmontadas e novamente montadas quando termina a insulina, o que podefacilitar a administração de insulina por algumas pessoas com diabetes.É importante lembrar que a escolha da caneta certa para aquela pes-soa com diabetes vai com toda a certeza contribuir para o sucesso dainsulinoterapia.

(Nota: artigo esctrito de acordo com a ortografia antiga da Lingua Portuguesa)

OUTUBRO/NOVEMBRO.12 SUPLEMENTO I 5


RESUMO

A diabetes é considerada uma emergência à escala mundial, não apenas poratingir milhões de pessoas, mas também porque as mais elevadas taxas de pre-valência implicam, consequentemente, o aumento das suas complicações cróni-cas. Tais complicações refletem-se tanto em aumento dos gastos em saúde, emsofrimento das próprias pessoas com diabetes, dos seus familiares e da comu-nidade em geral, como em desgaste psicológico dos enfermeiros seja pela preo-cupação, seja pelo interesse e dedicação na melhoria do controlo desta patolo-gia. De entre as complicações que emergem da diabetes destaca-se o pé diabé-tico. No contexto da prevenção das lesões no pé é imperiosa, nas consultas devigilância da saúde, a observação sistemática dos pés das pessoas com diabe-tes, pelos enfermeiros – profissionais de saúde que ocupam manifestamente aprimeira linha de cuidados de saúde. A partir de uma revisão sistemática da lite-ratura apresentam-se os preceitos teórico-práticos a considerar aquando da rea-lização do exame do pé nas pessoas com diabetes: a avaliação neurológica evascular, a inspeção das diferentes deformidades e a avaliação do calçado.

Palavras-chave: Pé diabético; Técnicas de diagnóstico neurológico;Angiopatias diabéticas; Doenças do pé; Sapatos.

ABSTRACT

Diabetes is considered a global emergency, not only reach millions of people,but also because the highest prevalence rates therefore require increased itschronic complications. Such complications are reflected both in increasedspending on health care, in people’s own suffering with diabetes, their familiesand the community in general, as in psychological burnout of nurses is the con-cern, whether the interest and dedication in improving the control of this patho-logy. Among the complications that arise from diabetes highlights the diabeticfoot. In the context of prevention of foot injuries is imperative, in consultationson health monitoring, systematic observation of the feet of people with diabe-tes by nurses - health professionals who clearly occupy the first line of healthcare. From a systematic literature review presents the theoretical and practicalprinciples to consider when performing the examination of the foot in people

with diabetes: a vascular and neurological evaluation, inspection of the variousdeformities and evaluation of the shoes.

Keywords:Diabetic foot; Neurological diagnostic techniques; Diabetic angiopat-hies; Foot diseases; Shoes.

INTRODUÇÃO

A diabetes é uma doença crónica que tem vindo, cada vez mais, a despertar ointeresse dos responsáveis pelos serviços de saúde e pela sociedade.(1) Paraalém das mudanças substanciais e dos receios que a diabetes impõe à vida daspessoas, dos seus familiares e dos prestadores de cuidados, os seus custoseconómicos e sociais são importantes: gastos em cuidados de saúde, perda deprodutividade e rendimentos e perda de oportunidades associadas ao desenvol-vimento económico.(1) A agravar este quadro ameaçador do bem-estar físico eemocional das pessoas com diabetes e perturbador das famílias e comunidadesque se lhes associam, acresce o facto de a diabetes ser reconhecida como umproblema à escala mundial, atingindo milhões de pessoas, pelo que, inclusive, éconsiderada uma epidemia global.(2) Com efeito, a diabetes é uma situação clíni-ca que, embora heterogénea na sua etiopatologia e mesmo nas suas manifesta-ções clínicas, tem vindo a aumentar de frequência em todo o mundo, sendo umadoença em expansão epidémica.(2) Em Portugal, no ano de 2009, a diabetesrepresentou um custo de 1.500 milhões de euros (para todas as pessoas comdiabetes entre os 20 e os 79 anos), o que correspondeu a 0,9% do produto inter-no bruto e a 9% da despesa em saúde.(3)

A persistência de um nível elevado de glicose no sangue resulta em lesõesnos tecidos.(3) Embora a evidência dessas lesões possa encontrar-se emdiversos órgãos, é nos rins, olhos, nervos periféricos e sistema vascular, quese manifestam as mais importantes, e frequentemente fatais, complicaçõesda diabetes.(3) Contudo, e apesar de não existir cura para a diabetes, consi-dera-se que é possível um controlo eficaz desta patologia e, consequente-mente, uma franca redução do risco de aparecimento das suas complica-ções, através da disponibilização efetiva de serviços de saúde, medicaçãoadequada e adoção de estilos de vida saudáveis.(1)

EXAME DO PÉ NAS PESSOAS COM DIABETESFoot examination in the people with diabetes

CLÁUDIA ARAÚJO

Licenciatura em Enfermagem

Mestrado em Saúde Pública

Pós-Graduação em Feridas e Viabilidade Tecidular

Aluna do Mestrado em Feridas e Viabilidade Tecidular

Enfermeira na Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Caminha,

Viana do Castelo

(Unidade Local Saúde Alto Minho, EPE)

Recebido para publicação: maio de 2012

Aprovado para publicação: setembro de 2012

I SUPLEMENTO6

JOÃO AMADO

Professor Associado com Agregação

Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa

OUTUBRO/NOVEMBRO.12


Assim, uma das principais complicações da diabetes é o denominado pé diabéti-co, cuja morbilidade é uma das principais preocupações nos cuidados de saúdeàs pessoas com diabetes, tendo em conta os seus custos pessoais, sociais e eco-nómicos.(4) O pé diabético causa considerável sofrimento e importantes mudan-ças no estilo de vida das pessoas, impedindo o desenvolvimento normal das suasfunções, sobretudo as relativas aos membros inferiores e que, pela sua evolução,pode conduzir à dramática necessidade de amputação.(5) As complicações no pésão o principal motivo do tempo de ocupação prolongado de camas hospitalarespelas pessoas com diabetes.(6) As úlceras de pé diabético são responsáveis por40% a 60% de todas as amputações efetuadas por causas não-traumáticas.(6) Onúmero de pessoas com diabetes internadas por pé diabético manteve-se relati-vamente constante, em Portugal, entre 2005 e 2010.(3) Alguns estudos epidemio-lógicos evidenciam que a úlcera do pé precede em 85% das amputações naspessoas com diabetes.(2) O número de amputações major dos membros inferio-res por motivo de diabetes tem registado uma ligeira trajetória de redução após oano de 2004 (valor máximo das amputações na última década).(3)

Ainda é, pois, evidente a necessidade de investimento neste grupo e indiscutívela preocupação que deve persistir nos profissionais de saúde, nomeadamente daenfermagem, no sentido de adiar o aparecimento das complicações desta pato-logia, que assombram as pessoas com diabetes.(5) E não foi por acaso que estacondição patológica mereceu especial atenção por diversas entidades compe-tentes.(2) Em 1980, na Conferência de Saint Vincent, que reuniu a World HealthOrganization, a International Diabetes Federation, a European DiabetesAssociation e outras associações de vários países, onde Portugal se fez repre-sentar pela Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal, foi assumido ocompromisso de desencadear medidas de intervenção na patologia do pé dia-bético, de modo a reduzir em 50%, num prazo de cinco anos, as amputaçõescausadas pela diabetes.(7) Contudo, e conforme Pereira (2004), apesar dealguns esforços desenvolvidos pontualmente em termos gerais, podemos consi-derar que Portugal, à semelhança de outros países, se encontra numa situaçãode disparidade entre a teoria e a prática, entre a intenção e a ação.(7)

Assim, torna-se evidente a necessidade de reconhecimento de que a prevençãodas lesões através da observação periódica dos pés e o tratamento da patolo-gia não-ulcerada por profissionais de saúde, nomeadamente por enfermeiros é,em termos pessoais, económicos e socais, menos dispendiosa que o tratamen-to de lesões, que frequentemente se caracterizam pela cronicidade. Tal facto éperfeitamente entendido quando verificamos que o tempo dispensado anualmen-te para a observação dos pés (mesmo quando considerada a necessidade deuma observação mensal) é menor do que o tempo necessário para o tratamen-to de uma úlcera do pé durante quatro semanas (considerando dois tratamentossemanais). Ao mesmo tempo, e sem atentar na prevenção de lesões, o tratamen-to de algumas patologias do pé é por si mesmo precursor de uma melhoria sig-nificativa do bem-estar das pessoas com diabetes. Deste modo, o tratamento dedeterminadas alterações do pé por enfermeiros, a par do ensino e instrução daspessoas, seus familiares e prestadores de cuidados na prevenção da maioriadas alterações do pé (como por exemplo as hiperqueratoses, fissuras cutâneas,onicomicoses, onicogrifoses) e na escolha do calçado, são intervenções que setraduzem rapidamente em conforto das pessoas com diabetes e em tranquilida-de dos seus familiares e prestadores de cuidados. Assim, será de reconhecer que a prevenção é a chave para a resolução do pro-blema que constitui o pé diabético, calculando-se que seja possível com preven-ção, reduzir de 50% a 75% a necessidade de amputação por causa não-traumá-

tica que assombra as pessoas diabéticas.(5) A promoção de cuidados adequa-dos com os pés pode garantir, em muitos casos, a prevenção de úlceras ouaumentar o potencial de cicatrização, pelo que os enfermeiros devem reforçar aimportância de privilegiar e manter os cuidados dos pés.(8) Neste contexto, seráde reconhecer ainda que o exame dos pés e o encaminhamento atempado paraequipas especializadas são de particular importância.(8)

A eficácia das linhas orientadoras para a prevenção e o tratamento dos proble-mas do pé nas pessoas com diabetes implica uma parceria entre clientes e pro-fissionais de saúde.(9) Neste contexto, será de salientar a importância dos enfer-meiros, que ocupam um lugar de destaque entre os profissionais de saúde, poisencontram-se na primeira linha de proximidade nos cuidados de saúde; e, peladisponibilidade que lhes é intrínseca e pelas competências que assumem nocampo da prevenção da doença e promoção da saúde, apresentam-se comoum elemento chave na redução das amputações em pessoas com diabetes. Oprimordial fator para o alcance deste objetivo é a observação sistemática dospés, nas consultas de vigilância de saúde das pessoas com diabetes.(10)

A preocupação com a diminuição da omissão do exame do pé tem sido gran-de em Inglaterra e nos Estados Unidos, onde estudos efetuados há mais deduas décadas, em consultas de diabetologia, revelaram que em apenas 12%a 19% das consultas de vigilância se solicitava às pessoas com diabetes quedescalçassem os sapatos e as meias.(10) Contudo, ainda persiste a necessida-de de enfatizar que o ato de remoção do calçado e das meias é, em si mesmo,a parte mais importante do exame do pé, já que a maioria dos problemas setorna de imediato evidente.(10)

Nas pessoas com diabetes, o exame dos pés deve ser realizado, pelo menos, umavez por ano e, mais frequentemente, nas pessoas com diabetes que apresentamum alto risco de ulceração do pé.(11) O exame do pé deve incluir a avaliação neuro-lógica, a avaliação vascular, a inspeção de deformidades e a avaliação do calçado.(9)

Tendo em consideração este enquadramento, apresenta-se neste texto os aspe-tos que, na prática de enfermagem, se assumem como imprescindíveis na ava-liação dirigida, simples e fundamental quer para a determinação do risco de ulce-ração no pé das pessoas com diabetes, quer para a implementação de medidaspreventivas específicas de redução do risco de ulceração. Com o intuito de sistematizar o conhecimento existente sobre os testes e pro-cedimentos a atender aquando da avaliação neurológica e vascular, bem comoos aspetos a considerar na avaliação do calçado e as alterações do pé, queconstituem em si fatores precipitantes de ulceração no pé e perante as quaisos enfermeiros devem estar particularmente atentos, partiu-se da consultadocumental em obras e instituições de referência na área da diabetes, que con-templasse tanto assuntos específicos (como por exemplo, pé diabético e pre-venção de feridas crónicas), como orientações normativas (v.g., as aventadaspela Direcção-Geral da Saúde, World Health Organization e associações dediabetes, entre as quais se destaca o International Working Group on theDiabetic Foot e a American Diabetes Association). A par desta revisão de conteúdos científicos, e sobretudo para a identificação dasdeformidades no pé mais prevalentes nas pessoas com diabetes, acresceu-se aconsulta de artigos publicados nas revistas científicas indexadas naMedline/Pubmed – base de pesquisa bibliográfica de publicações médicas –seguindo-se uma pesquisa com as palavras-chave (no título e no sumário): diabe-tic, foot, risk e factors, sem limites linguísticos e com data de publicação delimita-da entre 1 de Janeiro de 2000 e 15 de Junho de 2011. Dos 307 artigos que resul-taram da pesquisa foram selecionados, após leitura do sumário, os artigos cujo

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conteúdo se relacionava com os objetivos desta revisão da literatura, o que corres-pondeu ao apuramento da pertinência da leitura integral de 34 artigos científicos. Assim, previamente à descrição das deformidades do pé mais frequentes nas pes-soas com diabetes apresentam-se os aspetos teórico-práticos de maior importân-cia aquando da avaliação neurológica e vascular do pé nas pessoas com diabe-tes. Posteriormente, apresentam-se as alterações no pé das pessoas com diabe-tes categorizadas em quatro grupos: deformidades ósseas, deformidades articu-lares, deformidades ungueais e deformidades tegumentares, expondo-se emcada um deles as alterações mais frequentes e, também, sumárias consideraçõessobre a sua influência no aumento do risco de ulceração no pé. Por fim, sendoreconhecida a importância que o calçado apresenta no desenvolvimento de ulce-ração no pé das pessoas com diabetes, expõem-se de forma sistematizada osaspetos que os enfermeiros devem considerar na sua avaliação, e por tal, se assu-mem como essenciais no aconselhamento de escolhas mais apropriadas.Os enfermeiros representam um papel fundamental na gestão das doençascrónicas, entre as quais se destaca a diabetes. Contudo, é indeclinável reco-nhecer que a responsabilização no autocuidado centra-se na pessoa com dia-betes e na sua família.(12) Assim, os profissionais de saúde, em particular osenfermeiros, são convocados a um papel ativo no desenvolvimento de açõesde educação e promoção da saúde, de forma a aumentar o nível de conheci-mentos das pessoas com diabetes, promovendo a adesão ao regime terapêu-tico. Os enfermeiros devem investir, pois, no empoderamento da pessoa noque respeita ao seu autocuidado, para que tome decisões adequadas a partirda identificação das suas próprias necessidades, e que numa parceria consis-tente com o profissional de saúde delineie e implemente as melhores estraté-gias para a efetivação do controlo da diabetes.(12)

AVALIAÇÃO DO PÉ NA DIABETES

De acordo com o estudo desenvolvido por Oguejiofor, Oli e Odenigbo (2009)verificou-se que em 96,4% dos participantes com neuropatia sintomática e 97,3%dos participantes com neuropatia assintomática, os pés nunca tinham sido obser-vados por profissionais de saúde.(13) De acordo com o mesmo estudo, constatou-se que 31,3% dos participantes com neuropatia sintomática e 32,4% dos partici-pantes com neuropatia assintomática nunca tinham sido informados acerca doscuidados com os pés.(13) A omissão da realização do exame do pé e da transmis-são de informação sobre os cuidados com os pés foram verificadas no estudo deDe Berardis (2005): em mais de 50% dos participantes no estudo, os seus pésnunca tinham sido observados por profissionais de saúde; e 28% dos participan-tes nunca tinham sido informados sobre os cuidados com os pés.(14)

A ulceração diabética decorre de alterações estruturais e funcionais do pé.(15) Aavaliação do pé nas pessoas com diabetes inclui o exame neurológico, examevascular, inspeção das deformidades do pé – ósseas, articulares, tegumentarese ungueais – e avaliação do calçado. A avaliação do pé permite a determinaçãodo risco de ulceração do pé e, consequentemente, a averiguação da periodici-dade da vigilância dos pés por profissionais de saúde.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DO PÉ NA DIABETES

Um fator importante no desenvolvimento de lesão no pé nas pessoas com dia-betes é a neuropatia sensitiva, pois pode conduzir a traumatismo indolor e, con-sequente, ulceração.(5) A perda da sensibilidade é o principal fator preditivo dodesenvolvimento de lesão no pé.(16) O único tratamento disponível para a neuro-patia diabética é o controlo metabólico rigoroso.(17) O estudo Diabetes Control

and Complications Trial evidencia a importância do bom controlo metabólico naprevenção da neuropatia e na redução da afetação neurológica.(2) A neuropatiaperiférica não pode ser diagnosticada apenas pela história clínica, pelo que éobrigatório um exame cuidadoso do pé.(16) Porém, o exame clínico recomendadoé concebido para identificar a perda da sensação protetora ao invés de diagnos-ticar precocemente a neuropatia.(18) O exame clínico para avaliação da sensaçãoprotetora é simples e não requer equipamentos dispendiosos.(18)

Na literatura são descritos vários testes para a avaliação neurológica do pé nadiabetes. De entre os testes mais citados apresenta-se o teste da sensibilidadeà pressão, teste da sensibilidade vibratória, teste do limiar de perceção vibrató-ria, teste da sensibilidade dolorosa, teste dos reflexos aquilianos, teste da sensi-bilidade táctil, teste da sensibilidade térmica e avaliação da sudação no pé.(16)

Dada a variedade de exames para o diagnóstico da perda da sensibilidade pro-tetora, constata-se que a opção por determinados testes difere de autor paraautor. Neste contexto, é importante referir que os testes quantitativos de avalia-ção da sensibilidade vibratória e da sensibilidade térmica são, normalmente, ape-nas realizados em centros especializados.(16)

Boulton et al. (2008) consideram que cinco exames simples, cada um com evi-dências conduzidas por estudos de coortes prospetivos, são considerados úteisno diagnóstico da perda da sensibilidade protetora.(18) Assim, estes autores reco-nhecem que qualquer um dos seguintes testes – sensibilidade à pressão commonofilamento de 10 gramas, sensibilidade vibratória com diapasão 128 hertz,limiar da perceção vibratória com biotensiómetro, sensibilidade dolorosa compicada ou reflexos aquilianos – possa ser utilizado na identificação da perda dasensação protetora.(18) Idealmente, segundo estes autores, dois destes cinco tes-tes devem ser, regularmente, realizados durante o rastreio do risco de lesão nopé nas pessoas com diabetes.(18) Habitualmente, opta-se pelo exame da sensibi-lidade à pressão, com a aplicação do monofilamento de 10 gramas e por umoutro teste, sendo que, pelo menos, um dos testes com resultado anormal é indi-cativo de perda da sensação protetora.(18)

Segundo o International Working Group on the Diabetic Foot (2007), o diagnós-tico de neuropatia assenta na avaliação da perceção da pressão, perceção davibração, discriminação (sensibilidade dolorosa), reflexos aquilianos e sensibilida-de tátil.(19) Para Abbott, et al. (2002), os testes com pinos (sensibilidade doloro-sa), cabo do diapasão (sensibilidade térmica ao frio), chumaço de algodão (sen-sibilidade tátil) e martelo de reflexos (reflexos aquilianos) não são recomendadospara o rastreio do risco de ulceração no pé nas pessoas com diabetes.(20)

Contudo, estes autores consideram que tais testes podem ser utilizados em sis-temas de diagnóstico da neuropatia diabética.(20)

1.1. Perceção da pressãoO teste com a aplicação do monofilamento é um teste semi-quantitativo de ava-liação da sensibilidade.(16) Pela aplicação do monofilamento de Semmes-Weinstein avalia-se em simultâneo a sensibilidade táctil e a sensibilidade à pres-são.(2) Pela aplicação do monofilamento mede-se a sensibilidade superficial.(21)

A sensação protetora pode ser avaliada pela resposta a estímulos de pressãocom monofilamentos de diversos calibres.(7) De forma a uniformizar, tanto quan-to possível, os dados colhidos, fixou-se um calibre para o monofilamento de5.07 (10 gramas).(7) O número 5,07 refere-se ao tamanho do monofilamento (odiâmetro real é de 0,44) e 10 gramas relaciona-se com a força necessária parao curvar, suavemente. A aplicação de mais do que 10 gramas de força nãoaumenta, significativamente, a sensibilidade percebida pela pessoa. Os mono-filamentos produzidos por Bailey e Owen Mumford são recomendados para



utilização na prática clínica. Os monofilamentos North Coast Medical podemser utilizados mas a sua validade é alterada pelas condições ambientais, taiscomo diferenças na humidade. Os monofilamentos Timesco e os SensoryTesting Systems não foram considerados suficientemente precisos.(22)

O teste da perda de sensibilidade com o monofilamento 10 gramas está genera-lizado em todo o mundo.(18) Os monofilamentos de nylon são construídos deforma a curvarem, quando uma força de 10 gramas é aplicada.(18) A perda dacapacidade de deteção da pressão, em um ou mais locais na superfície plantar,tem sido associada a perda da função das grandes fibras nervosas.(18)

Muitos estudos prospetivos, incluindo o Seattle Diabetic Foot Study, têm confir-mado que a perda da sensibilidade à pressão, diagnosticada pelo teste com omonofilamento de 10 gramas, é altamente preditiva de ulceração.(18)

O monofilamento de Semmes-Weinstein apresenta vários problemas poten-ciais a considerar antes da sua utilização.(23) O teste com monofilamento é umteste pouco objetivo, na medida em que a sua interpretação e validaçãodependem da colaboração da pessoa, para além de poderem ser influencia-das pelo profissional examinador.(23)

O monofilamento deve ser adquirido num vendedor de instrumentos de calibra-ção, pois existe uma considerável variação entre os diferentes tipos de monofila-mentos disponíveis comercializados, sendo que alguns têm-se demonstradoimprecisos.(22) Em acréscimo, será de considerar que as propriedades do mate-rial do monofilamento desgastam-se após testes repetidos. Yong et al. (2000)descobriram que após 500 ciclos de testes havia uma redução média de 1,2 gra-mas na força de teste.(24) Booth e Young (2000) descobriram que alguns tiposde monofilamento deformavam-se mais com uma força de 8 gramas do que 10gramas para que eram concebidos.(22)

De acordo com o International Working Group on the Diabetic Foot (1999), nãohá dados baseados em evidências descrevendo o número de aplicações e oslocais do pé onde o monofilamento deva ser aplicado.(16) Segundo o InternationalWorking Group on the Diabetic Foot (1999) deve-se testar três locais na plantado pé (figura 1).(16) De acordo com a mesma fonte, considera-se que a sensaçãoprotetora está presente quando a pessoa responde corretamente a duas dastrês aplicações: duas aplicações alternadas com, pelo menos, uma aplicaçãosimulada, na qual o monofilamento não é aplicado.(16)

De acordo com Pereira (2004), Sloan e Abel (1998) e Armstrong et al. (1998), oteste da sensibilidade à pressão deve realizar-se em dez locais (figura 2) – novelocais da planta do pé e um local no dorso do pé.(7; 25) Boulton et al. (2008) reco-mendam o teste de quatro locais – 1�, 3� e 5� cabeça metatarsiana e face plan-tar distal do hálux(18) (figura 3). Segundo estes autores, a incapacidade de sentiro monofilamento de 10 gramas em pelo um dos quatro pontos testados é indi-cativa de neuropatia sensitiva.(18) O exame sensorial deve ser efetuado numambiente calmo e relaxado.(19)

Para a realização do teste de avaliação da perceção da pressão, a pessoa deveestar em posição supina ou sentado(25) e não deve conseguir observar os pés.(19)

O monofilamento deve ser inicialmente aplicado na mão da pessoa, para queconheça o tipo de estímulo a identificar.(16) Durante o teste não se deve pergun-tar à pessoa se sente ou não o estímulo, para não induzir a resposta.(17) Alémdisso, deve-se variar o tempo entre as aplicações para que não se torne previsí-vel o momento de identificação do estímulo.(25)

O tempo total de duração da aproximação, contacto com a pele e retirada domonofilamento deve ser de, aproximadamente, dois segundos.(19) O monofilamen-to deve ser aplicado, suavemente, perpendicularmente à superfície da pele, epressionado contra a pele, de forma a fletir-se 60 graus(16) (figura 4). A pessoa deve dizer quando sente a pressão e onde a sente (pé esquerdo/pé direi-

to).(19) Se o monofilamento se mover durante o contacto com a pele, deve-se des-

considerar a resposta da pessoa ao estímulo e testar o mesmo local, novamente,

mais tarde.(17) No caso de existirem áreas ulceradas, necróticas, tecido cicatricial ou

hiperqueratose, deve-se testar o perímetro da anormalidade.(25) Após a realização

do teste, o monofilamento deve ser desinfetado com solução de hipoclorito de

sódio a 1:10 e conservado protegido, para que não se quebre.(17)

1.2. Perceção da vibraçãoEstudos prospetivos demonstraram que a diminuição na sensibilidade vibratóriaé preditiva de ulceração.(16) Esses estudos utilizaram instrumentos eletrónicos por-táteis para determinar de forma semi-quantitativa o limiar da perceção vibratória.Infelizmente, estes instrumentos – biotensiómetro ou neurotensiómetro – sãomuito dispendiosos.(16) O diapasão graduado de 128 Hertz pode ser utilizado,como alternativa, para medir a sensibilidade vibratória de forma semi-quantitativa,pela correlação que apresenta com o limiar da perceção vibratória.(16) O examecom aplicação do diapasão mede a sensibilidade profunda.(21)

O exame sensorial deve ser realizado num ambiente calmo e relaxado.(19) A pessoanão deve conseguir observar a aplicação do diapasão.(19) Previamente à realizaçãodo exame do pé deve-se explicar à pessoa que se pretende identificar a vibração(sensibilidade profunda) e não o toque (sensibilidade táctil) ou a temperatura (sen-sibilidade térmica), aquando da aplicação do diapasão.(16) O teste da sensibilida-de vibratória deve ser ainda precedido pela aplicação do diapasão em vibraçãono pulso da pessoa, para que reconheça o tipo de estímulo a identificar aquandodo exame ao pé.(16) O diapasão deve ser aplicado perpendicularmente à parteóssea dorsal, na falange distal do hálux (figura 5) com uma pressão constante.(16)

De acordo com o International Working Group on the Diabetic Foot (1999), o dia-pasão deve ser aplicado duas vezes em vibração e uma vez parado, aleatoria-mente.(16) A pessoa deve avisar quando o diapasão pára de vibrar.(26) Segundo oInternational Working Group on the Diabetic Foot (1999), a pessoa diabéticademonstra sensibilidade vibratória quando responde corretamente a, pelomenos, duas das três aplicações.(16)

De acordo com Boulton et al. (2008), uma resposta anormal no teste da sensibili-dade vibratória pode ser considerada quando a pessoa diabética perde


Figura 1 - Locais de teste com monofilamento. (16)




Figura 5 - Aplicação do diapasão. (16)

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a sensibilidade à vibração e o examinador ainda percebe a vibração.(18) Outra das for-mas de avaliação da sensibilidade vibratória, descrita na literatura, é a consideraçãode que, na pessoa adulta normal, a vibração é percebida por 14 a 15 segundos, e deque se perde em cerca de 1 segundo a cada década, após os 30 anos de idade.(26)

2. AVALIAÇÃO VASCULAR DO PÉ NA DIABETES

As alterações macrovasculares e microvasculares produzem isquemia dos teci-dos e alterações na pele, que contribuem para o aparecimento de lesões.(5) Adoença arterial periférica é o fator causal, em cerca de um terço, das úlceras depé diabético e, muitas vezes, um fator de risco determinante na recorrência delesões.(18) As pessoas com diabetes devem ser avaliadas, quanto à presença dedoença vascular periférica, pelo menos uma vez por ano.(16) A avaliação deveincluir a pesquisa de história de claudicação intermitente ou de dor isquémicaem repouso, bem como a pesquisa de outros sinais de isquemia crítica, e a pal-pação do pulso da artéria pediosa dorsal e da artéria tibial posterior.(16)

A isquemia crítica crónica é definida pela presença de um dos seguintes crité-rios: dor persistente, em repouso, requerendo analgesia regular por mais deduas semanas, ou ulceração/gangrena dos dedos ou do pé, ambas associadasa pressão sistólica no tornozelo inferior a 50 mmHg ou a pressão sistólica dopododáctilo, geralmente do hálux, inferior a 30 mmHg.(16) Quando a isquemia pro-gride, a dor ocorre em repouso, geralmente, no período noturno, relatada comouma dor insuportável, que não cessa espontaneamente.(27) O alívio da dor podeser obtido pela manutenção dos membros inferiores em declive.(27) Os sintomasde isquemia nos membros inferiores em pessoas com diabetes são, muitasvezes, atípicos, dada a presença de neuropatia periférica.(28) Assim, em vez desentir dor típica na perna, a pessoa pode sentir as pernas cansadas ou apenasincapacidade de caminhar a um ritmo normal.(28)

Na literatura são descritos vários testes para a avaliação vascular do pé na dia-betes. De entre os exames mais citados destaca-se a palpação dos pulsos peri-féricos, o teste do tempo de preenchimento capilar e a determinação do índicede pressão tornozelo/braço. De acordo com Pereira (2004), o diagnóstico da doença vascular periféricaassenta na palpação do pulso pedioso dorsal, sendo o diagnóstico diferencialrealizado mediante o registo da onda de fluxo sanguíneo, com recurso a doppler,e a determinação dos índices tensionais.(7)

Boulton et al. (2008) consideram que a doença arterial periférica pode ser diagnos-ticada pela ausência do pulso pedioso dorsal e do pulso tibial posterior, confirman-do-se o diagnóstico pelo índice de pressão tornozelo-braço (IPTB) igual ou inferiora 8.(18) O IPTB inferior a 0,5 ou uma pressão no tornozelo inferior a 50 mmHg é indi-cativo de alteração vascular grave.(25) O IPTB acima de 1,3 indica fraca compressãodas veias, resultante da rigidez da parede arterial, que nas pessoas com diabetesse deve, normalmente, a arteriosclerose.(25) O exame vascular por ultra-sonografiacom doppler pode contribuir para a determinação do grau de isquemia.(25) A angio-grafia arterial apenas deve ser realizada quando se prevê a possibilidade de intervirde forma invasiva no restabelecimento da circulação arterial.(28)

Serra et al. (2008) referem que o tempo de preenchimento capilar pode ser umteste importante na confirmação da doença vascular periférica, quando os pulsosnão são palpáveis.(10) Se o pulso pedioso dorsal ou o pulso tibial posterior for pal-pável é, altamente, improvável a presença de isquemia significativa.(10) Contudo, aAmerican Diabetes Association recomenda a determinação do índice de pressãotornozelo/braço nas pessoas com diabetes e idade superior a 50 anos.(29)

Outros testes, tais como a avaliação da pressão arterial sistólica digital ou a

pressão de oxigénio transcutâneo podem ser utilizados no diagnóstico da doen-ça arterial periférica.(19) Estes exames devem ser realizados, sobretudo, na pre-sença de índice de pressão tornozelo/braço falsamente elevado (IPTB ≥ 1,3).(18

)2.1. Palpação dos pulsos periféricosO exame vascular deve incluir a palpação do pulso dorsal pedioso (figura 6)e do pulso tibial posterior (figura 7) que devem ser caracterizados como pre-sentes ou ausentes.(18)

Os pulsos devem ser palpados com muito cuidado, pois na presença de edema,a palpação pode ser difícil. (10) Além disso, a palpação dos pulsos incorre numavariação significativa inter-examinador.(10) Quando é duvidoso decidir se os pulsossão ou não palpáveis, o teste do tempo de preenchimento capilar é consideradoum exame muito pertinente para o esclarecimento da condição vascular.(10)

2.2. Tempo de preenchimento capilarO teste do tempo de preenchimento capilar efetua-se com a pessoa deitada,elevando-se a perna entre 45� e 60�, até que o pé fique pálido,(10) durantecerca de 20 segundos.(27) Posteriormente, solicita-se à pessoa que se senteou se levante, controlando-se o tempo que demora a ocorrer o preenchimen-to capilar (retorno à cor original).(10) Se o tempo de preenchimento capilar forsuperior a 25 segundos, considera-se a presença de isquemia grave.(10) Aisquemia é confirmada pelo rubor de declive, que aparece de forma gradati-va quando os capilares se tornam dilatados.(27) Quanto mais demorado for oaparecimento do rubor, pior é o quadro isquémico.(27)

2.3. Índice de pressão tornozelo/braçoAs pessoas diabéticas com manifestações clínicas de doença vascular ou ausên-cia de pulsos periféricos devem ser submetidas à avaliação do índice de pres-são tornozelo-braço.(26) O IPTB constitui um método fácil, objetivo e reprodutívelpara o rastreio de doença arterial periférica,(26) que se realiza com um ecodopplermanual e um transdutor de 8-10 mega-hertz (MHz)(28). O IPTB é o resultado da divisão do valor da pressão arterial sistólica da pernapelo valor da pressão arterial sistólica mais elevada dos braços.(28) Segundo asrecomendações do International Working Group on the Diabetic Foot e daAmerican Diabetes Association, o ponto de corte indicativo de isquemia é oIPTB inferior a 9(26) (quadro 1). Contudo, o IPTB pode ser enganoso, na pessoa diabética, pois a presença decalcinose da média torna as artérias incompressíveis, o que se traduz em valo-res falsamente elevados ou em supra-pressões sistólicas no tornozelo.(18) OIPTB entre 1,2 e 1,4 pode ser indicativo de falsa elevação por calcificação oushunts arteriovenosos.(26) O IPTB apresenta-se falsamente elevado pela calcifica-ção das artérias, sendo que nessa situação a pessoa diabética deve ser encami-nhada para um exame vascular mais detalhado.(25) Na presença de artérias incom-pressíveis da perna ou do tornozelo pode ser realizada a medição da pressão


Figura 6 - Palpação pulso pedioso dorsal. (16)

Figura 7 - Palpação pulso tibial posterior. (16)

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arterial sistólica digital (pressão do dedo do pé) ou pressão transcutânea de oxi-génio.(18) Ainda neste contexto, será de considerar que um IPTB inferior a 0,5 ouuma pressão no tornozelo inferior a 50 mmHg é indicador de circulação altera-da, de forma grave, no pé.(28)

3. AVALIAÇÃO DAS DEFORMIDADES DO PÉ NA DIABETES

As deformidades estruturais e funcionais do pé alteram a biomecânica das extre-midades inferiores e contribuem para o desenvolvimento de áreas de pressãoaumentada.(25) Deste modo, as deformidades do pé nas pessoas com diabetesdeterminam um aumento do risco de ulceração.(25) Assim, no pé neuropático, ostress repetido e moderado, entre 30 a 50 psi, pode causar lesão.(25)

3.1. Deformidades ósseas A neuropatia – sensitiva e motora – contribui para o aparecimento de alte-rações nas estruturas ósseas, que conduzem ao desenvolvimento de defor-midades nos pés.(7) Estas deformidades afetam a marcha e a distribuiçãoda pressão.(7) As deformações ósseas do pé, associadas à neuropatia dia-bética, mais frequentes, são os dedos em garra, dedos em martelo, dedossobrepostos, hálux valgo, pé cavo, pé plano, deformidades ósseas pós-cirúrgicas, deformidades ósseas do antepé e artropatia de Charcot. 3.2. Deformidades articularesA hiperglicemia condiciona a glicação das proteínas nas articulações, tecidosmoles e pele.(32) As alterações de colagénio acometem precocemente os ten-dões, ligamentos e cartilagem do pé e tornozelo, induzindo a ocorrência de limi-tação da mobilidade.(32; 33) A limitação da mobilidade das articulações nas pes-soas com diabetes aumenta a pressão na planta do pé, na medida em que o pénão redistribui adequadamente a pressão, induzindo o aparecimento de úlcerasnas zonas de maior pressão, sobretudo na polpa dos dedos.(34; 25)

A amplitude de movimento da articulação tibiotársica, nas pessoas com diabetes,apresenta-se diminuída, independentemente da presença ou ausência de neuro-patia periférica.(33; 35) A rigidez da articulação metatarsofalângica é frequente nosúltimos quatro dedos do pé.(10) O hálux rígido é motivado pela rigidez da 1� articu-lação metatarsofalângica, com perda da dorsiflexão e ocorrência de uma maiorpressão na zona plantar do dedo e, consequentemente, com formação de calosi-dade. Ao mesmo tempo, a 1� cabeça metatarsiana torna-se proeminente, promo-vendo-se o atrito com o sapato.(7) A rigidez do hálux ocasiona, facilmente, úlcerana face plantar da articulação interfalângica, junto do bordo medial do dedo.(10)

3.3. Deformidades tegumentaresA neuropatia – sensitiva e motora – apresenta-se, muitas vezes, associada adanos das fibras do nervo autonómico.(36) No caso da extremidade inferior mani-festa-se sob a forma de um transtorno sudoro-motor e/ou vaso-motor.(36) A desor-dem sudoro-motora ocasiona anidrose da pele, levando à formação de gretas efissuras e desordenamento neurovascular da perfusão microvascular. Estas alte-rações tornam-se fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras no pé,sobretudo aquando da ocorrência de traumatismo.(36)

Vários métodos para a identificação da perturbação da função autonómica nomembro inferior baseiam-se na medição da secreção de suor e no estudo da fun-ção microvascular periférica.(36) Com a pessoa deitada, observa-se o pé comoum todo e, sobretudo, a zona plantar e os espaços interdigitais.(10) Nas pessoascom diabetes, as alterações da pele mais frequentes são as hiperqueratoses, fis-suras cutâneas, formações bolhosas, micose interdigital e verrugas plantares,bem como as úlceras e história de úlcera. 3.4. Deformidades ungueais e corte das unhasAs deformidades ungueais devem ser avaliadas, na medida em que se associama um aumento do risco ulcerativo e de infeção.(10) As alterações ungueais, maisfrequentes, no pé das pessoas com diabetes são o hematoma subungueal, oni-cólise traumática, onicomicose, onicogrifose, onicocriptose, paroníquia e o corteinadequado das unhas. O corte das unhas é um aspeto de extrema importânciana prevenção de lesões no pé das pessoas com diabetes.(7)

As unhas devem ser limadas por segmentos, depois do banho ou após lavagem dopé, e preferencialmente com lima de cartão.(7) O corte das unhas deve ser realizadoa direito e mantendo coberta a polpa dos dedos (figura 8). De forma a completar oscuidados com as unhas, deve-se aplicar um verniz fortificante transparente.(7)

II. AVALIAÇÃO DO CALÇADO NA DIABETES

O calçado é a causa mais frequente da agressão nos pés em qualquer pessoae, nesse sentido, também é o principal fator causal de lesões no pé das pessoascom diabetes, sobretudo, na zona mais frágil – o antepé(10) Deste modo, a avalia-ção do calçado é de extrema importância.(37)

O calçado adaptado às deformidades e alterações biomecânicas é essencialpara a prevenção de ulceração no pé.(16) As pessoas com diabetes sem perda dasensibilidade podem escolher de entre os sapatos disponíveis no comércio.(16)

Um cuidado extra deve ser tomado pelas pessoas com diabetes com neuropa-tia e/ou vasculopatia, sobretudo quando apresentam deformidades do pé.(16) Oprincipal papel do calçado protetor é eliminar o calçado como fonte de patolo-gia.(25) A combinação de um sapato de tamanho adequado e uma palmilha adap-tada pode reduzir em 2% a pressão na planta e face lateral do pé.(25)

Um olhar crítico sobre o calçado foca diferentes zonas de risco conforme o tipo depé diabético: pé neuropático e pé isquémico.(10) A topografia das lesões no pé naspessoas diabéticas é diferente nos casos de neuropatia e de isquemia(10) (figura 9). As úlceras neuropáticas ocorrem mais frequentemente na região plantar, em particular,


Figura 8 - Corte correcto/incorrecto das unhas. (16)8


nas zonas subjacentes a deformações ósseas.(19) As úlceras isquémicas e as neurois-

quémicas são mais comuns nas extremidades dos dedos e na face lateral do pé.(19)

1. Dimensões do sapatoUm sapato cómodo deve respeitar a harmonia entre o comprimento e a largurado pé ou, melhor, o perímetro do pé a diferentes níveis – tornozelo, região meta-tarsofalângica e dedos.(37) Um ponto importante comum ao pé neuropático e aopé neuroisquémico é o espaço para os dedos.(10) O extremo do sapato deve ter1 cm mais que o dedo mais comprido e deve ser suficientemente alto e amplona ponta para impedir a lesão do dorso e da face lateral dos dedos, para alémde poder conter, eventualmente, uma palmilha de compensação às hiperpres-sões.(10) Por tal, na escolha dos sapatos é útil recortar a forma do pé numa folha,que serve de molde na escolha dos sapatos(16) (figura 10). O calçado deve serexperimentado com a pessoa em pé e, preferencialmente, no final do dia.(16)

2. Palmilhas

O único objetivo das palmilhas é aumentar a superfície de contacto, de forma adiminuir a agressão traumática gerada por uma hiperpressão plantar.(10) A inspeçãodas marcas na palmilha velha ou no forro plantar do sapato antigo oferece infor-mações importantes sobre as zonas de hiperpressão que importa compensar.(10)

3. Calcanhar, sola e tacão do sapatoO calcanhar do sapato deve ser firme para conter o pé sem deslizamentos late-rais durante a marcha.(10) O sapato deve também ser flexível, e quando submeti-do a uma flexão antero-posterior deve dobrar-se transversalmente (não enrolarao nível das articulações metatarsofalângicas, para respeitar a elevação do pé,durante a marcha)(37) Um contraforte resistente deve rodear a abertura do sapa-to para manter o calcanhar em posição fisiológica.(37) (figura 11). A sua altura não deve ultrapassar a altura subtaliana.(37) O sapato deve apre-sentar estabilidade antero-posterior, pois um bom sapato deve estar montado

sobre uma forma bem adaptada, que tenha em conta a relação entre a zonamédia e a altura do tacão.(37) Neste caso, a superfície é máxima ao nível do cal-canhar e da zona de apoio dos metatarsos.(37) Uma pressão de cima para baixona parte traseira de um sapato colocado sobre um plano duro não deve provo-car a elevação da sola.(37)A sola deve ser resistente mas não demasiado rígidapara não se opor ao desenrolar do passo.(37) Segundo uma descrição da frente

para trás, a sola deve ser composta, por uma ponta elevada, sobre um planoduro; pelo enfuste sólido, ao nível da zona média, para evitar uma torção lateralcom o teste de retorcimento negativo (impossibilidade de torcer o sapato aonível da zona média); e por um tacão, que se for superior a 5 cm é antifisiológi-co.(37) Idealmente, a altura do tacão não deve ultrapassar 2 cm.(10)

4. Materiais na confeção do sapatoO material ideal para a composição do sapato é o couro, sobretudo para a primei-ra armação e para o cano, que requer um material que não apenas sustente, comopermita a flexão, além de favorecer a ventilação do sapato(37) (figura 12). As costu-ras ou juntas não devem coincidir com uma articulação ou uma proeminênciaóssea.(37) O couro tem muitas qualidades mas é caro e desgasta-se rapidamen-te.(37) A sua utilização para o cano e a sola interior é, muitas vezes, suficiente.(37)

III. CONSIDERAÇÕES FINAIS

No contexto da prevenção das lesões do pé diabético, será de considerar queas taxas de amputação podem ser francamente reduzidas através de estratégiasque incluam medidas de prevenção, tais como a educação da pessoa com dia-betes, dos seus familiares e dos prestadores de cuidados, bem como a forma-ção e mobilização dos profissionais de saúde. Assim, torna-se cada vez mais evi-dente que os enfermeiros por se assumirem como profissionais incondicional-mente e assumidamente disponíveis para a promoção efetiva da saúde, ocupamum lugar de destaque e de responsabilidade na educação da pessoa com dia-betes, privilegiando-se o seu empoderamento no autocuidado, bem como o dasua família e do prestador de cuidados, e que a par da organização de cuidadosintegrados e multidisciplinares, permitem reduzir o risco de desenvolvimento e aprogressão das lesões no pé. Deste modo, será de extrema importância reconhe-cer que a eficácia das linhas orientadoras para a prevenção e o tratamento dosproblemas do pé nas pessoas com diabetes depende inevitavelmente de umaparceria efetiva entre clientes e profissionais de saúde. Um importante aspeto na redução das amputações é, pois, a observação siste-mática dos pés, nas consultas de vigilância de saúde das pessoas com diabetes.O exame dos pés deve realizar-se, pelo menos, uma vez por ano e deve incluir oexame neurológico (teste da sensibilidade à pressão e teste da sensibilidade, oexame vascular (palpação dos pulsos pediosos e determinação do índice de pres-são tornozelo/braço), a inspeção de deformidades (ósseas, articulares, ungueaise tegumentares), fundamentada pela constatação de que a ulceração diabéticadecorre de alterações estruturais e funcionais do pé e avaliação do calçado, queocupa um lugar de destaque entre os fatores precipitantes de lesão no pé. Oexame clínico desprovido de meios sofisticados de deteção da neuropatia e davasculopatia é considerado perfeitamente suficiente para a avaliação do risco delesão no pé.(10) Apesar do pé diabético se encontrar, diretamente, relacionado comas lesões nervosas e alterações do aporte sanguíneo, muitos fatores externosdesencadeiam um conjunto de alterações que conduzem ao processo de ulcera-ção nos membros inferiores.(38) Os fatores químicos que se encontram, mais fre-quentemente, na base do desenvolvimento de lesão no pé diabético, remetempara a utilização de calicidas, pomadas e desinfetantes agressivos.(2) O traumatis-mo físico mais frequente é o causado pelo calor, em resultado de excessiva expo-sição solar, uso de botijas de água quente ou aproximação a lareiras e aquecedo-res.(2) A ausência de proteção contra o frio também constitui um fator precipitantedo desenvolvimento de lesão no pé diabético.(2) Os fatores mecânicos responsá-veis pela ocorrência de lesão no pé diabético incluem as contusões e hiperpres-sões, que surgem em consequência da ausência de sensibilidade proprioceptiva,



Figura 9 - Tipologia das lesões no pé neuropático e no pé isquémico. (6)

Figura 10 - Determinação das dimensões do calçado. (19)

Figura 11 - Teste de retorcimento, teste de flexibilidade, avaliação

do equilibrio e estabilidade do calçado. (30)

9

11

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das deformações dos pés e do uso de calçado inadequado.(2)

Assim, é evidente a necessidade de reconhecimento de que a prevenção daslesões através da observação periódica dos pés por enfermeiros e o tratamentoda patologia não ulcerada é menos dispendiosa que o tratamento de lesões quefrequentemente se caracterizam pela cronicidade. Por si só, o simples facto deos profissionais de saúde se interessarem pelos pés das pessoas, responsabili-za-as, pois evidencia-se a necessidade de serem cuidados. Tal não acontececom certeza de forma tão apelativa e efetiva se apenas referirmos que é impor-tante observar os pés e atender aos cuidados de higiene e hidratação dos pés.

Bibliografia

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OUTUBRO/NOVEMBRO.12 SUPLEMENTO I 13


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página 4 da edição da revista "Nursing" n.º 284/285