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Hospital Cardoso Fontes - RJServiço de Cirurgia GeralProf Nelson Medina Coeli
Sessão Clínica
Pancreatite Crônica
04/08/2005 Raphael Lessa Coelho
Pancreatite Crônica
Definição:
Doença inflamatória crônicaEsclerosanteProgressivaPersistência das lesõesInsuficiência endócrina e ou exócrina20 por 100.000 hab (1)
Mortalidade 50% em 20 a 25 anos (2)
(1) Anthony N. Kalloo, MD; Lynn Norwitz, BS; Charles J. Yeo, MD.The Johns Hopkins MedicalInsyitutions Gastroenterology& Hepatology. Chronic Pancreatitis. http://hopkins-gi.nts.jhu.edu/pages/latin/templates/index.cfm?pg=disease1&organ=24&lang_id=1
(2) Ardengh JC; Paulo GA. Ecoendoscopia em Pancreatite Crônica. Revista Brasileira do Pâncreas, 2004; 16, 46-50.
Pancreatite Crônica
Anatomia:
Espaço retroperitonealPorção Superior do abdomeAlongada (12 – 20cm)OblíquaLimitesDivisãoDucto de Wirsung
ExtensãoDiâmetro (cb-4mm/cd-2mm)Posição - longitudinal
- paralelo ao colédocoDucto Acessório de Santorini
Presente em +/- 70% (1)
Ampola de Vater (1cm/1mm)musc. Esfíncter de Oddi
Papila Menor (30mm/1mm)
Pancreatite Crônica
Classificação:
Marseille – Roma-1988:Baseada na etiologia
1. Calcificante (PCC)2. Obstrutiva (PCO)3. Inflamatória (PCI)
Pancreatite Crônica
Pancreatite Crônica Calcificante (PCC):• Mais comum• Calcificação incidiosa
• Alcoólica - 70 a 90% (1),(3),(4)
• Idiopática• Hereditária• Nutricional• Metabólica
Fatores Etiológicos
Álcool 509 93,40%
Idiopático 24 4,40%
Hereditário 4 0,70%
Nutricional 3 0,50%
Metabólico 3 0,50%
Obstrutivo 2 0,30%
Tab.1 Os principais fatores etiológicos observados entre 545Pacientes com PC, no Grupo de Pâncreas do Hospital Clínicasde São Paulo; (3).
(1) Anthony N. Kalloo, MD; Lynn Norwitz, BS; Charles J. Yeo, MD.The Johns Hopkins MedicalInsyitutions Gastroenterology& Hepatology. Chronic Pancreatitis. http://hopkins-gi.nts.jhu.edu/pages/latin/templates/index.cfm?pg=disease1&organ=24&lang_id=1(3) Mott CB, Guarita DR. Pancreatites – definição, classificação e etiológia. Revista Brasileira do Pâncreas, 2004; 16: 9 – 14.(4) Gullo L. Alcohol and Chronic Pancreatitis: Leading or Secondary Etiopathogenetic Role?. JOP (Online)2005; 6(1suppl)68-72.
Pancreatite Crônica
Histologia:PCC
• Distribuição Lobular• Esclero-fibrose peri e intralobular• Atrofia acinar• Dilatação canalicular• Rolha protéica• Calcificação Intraductal• Infiltrado Inflamatório crônico
Pancreatite Crônica
Fig.1 Lâmina de PCC mostrando a fibrose e um escasso infiltradoInflamatório.
Fig.2 Lâmina de PCC mostrando a desorganização intra Lobular ocasionada pela fibrose.
Fig.3 Lâmina de PCC mostrando cacificações intraductais (setas).
Pancreatite Crônica
Pancreatite Crônica
Pancreatite Crônica Calcificante Alcoólica
• Forma mais prevalente (67 a 90%) (2)
• No Brasil supera 90% (2),(4)
• Homens• Entre 4ª e 5ª décadas• Quantidade ingerida (5 anos)
40 a 50g por dia (4)
M-80ml / H-100ml (2)
• Tempo médio para início da doença• Tipo de bebida
Pancreatite Crônica
Incidência de PCC Alcoólica
Autor País n total n PCCA %
Gastard et al França 263 224 85%
Bernardes et al França 120 92 77%
Levy et al França 240 210 88%
Multicêntrico Itália 253 197 78%
Marks et al África Sul 734 492 67%
Layer et al EUA 334 252 75%
Ammann et al Suíça 245 173 71%
Dani et al Brasil 797 717 90%
Lankisch et al Alemanha 335 230 69%
Tab.2 Mostra i incidência de PCCA em relação ao total de casos de pancreatite estudados por cada autor. (4).
(4) Gullo L. Alcohol and Chronic Pancreatitis: Leading or Secondary Etiopathogenetic Role?. JOP (Online)2005; 6(1suppl)68-72.
Pancreatite Crônica
Fisiopatogenia:Pancreatite Crônica Calcificante Alcoólica
Teorias para patogênese da PCCA(5):
A) Hipersecreção acinar e formação de cálculos pancreáticos:
H Sarles
• Aumento [ ] proteína sem aumento de água ou bicarbonato;• Aumento da viscosidade do suco pancreático;• Formação de rolhas protéicas;• Obstrução ductal;• Precipitação de carbonato de cálcio;• Estase;• Fibrose;• Insuficiência pancreática.
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica Calcificante Alcoólica
B) Toxicidade Direta do Álcool: Bordalo et al – 1977• Alteração do metabolismo lipídico;• Degeneração gordurosa acinar.
D) Fibrose TecidualApte et al e Bachem et al• Células estrelares em ratos;• Sintetizadores de matriz extracelular
C) Radicais livres:• Indução das enzimas P450;• Formação de radicais OH-; • Peroxidase lipídica da membrana;• Quimiotaxia mononuclear.
(5) Galvão-Alves J, Galvão MC. Pancreatite Crônica – fisiopatologia; Revista Brasileira do Pâncreas; 2004; 16: 15-17.
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica Calcificante Alcoólica
Quadro Clínico:
• Dor abdominal;• Perda ponderal;• Esteatorréia;• Anorexia;• Insuficiência Pancreática (DM);• Síndrome disabsortiva;• Icterícia discreta (pode estar associado a Ca);• Pobre exame físico.
Pancreatite Crônica
Pancreatite Crônica Calcificante Idiopática
Incidência variável (4 a 40%)(3)
Brasil 4,4 a 9%(3)
Forma Juvenil
- Homem- Menor 25 anos- Diabético- Dolorosa- Pior Prognóstico
Forma Senil
- Maoir 60 anos- Indolor- Esteatorréia- Diagnóstico Acidental
Pancreatite Crônica
Pancreatite Crônica Obstrutiva:
Etiologia:
• Estenoses cicatriciais, congênita, traumáticaou cirúrgica do Wirsung;
• Odite;
• Má formação da confluência bilio-pancreática;
• Tumores de evolução lenta.
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica Obstrutiva:
Histologia
Lesões segmentares
Mesmo estágio evolutivo
Sem calcificações
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica Obstrutiva:
Pancreatite Crônica
Pancreatite Crônica Inflamatória
Etiologia desconhecida
Mulheres idosas
Progressiva e mutilante
Difusa do parênquima exócrino
Focos com infiltrados mononucleares
Febre
Pancreatite Crônica
Outras Formas de Pancreatite Crônica
• Pancreatite Auto Imune (reversível)
• Pancreatite Infecciosa
• Pancreatite Parasitária (Schistossoma mansoni)
• Pancreatite por Hiperlipemia Familiar
• Pancreatite por Hepatopatia Crônica
Pancreatite Crônica
Critérios de Diagnóstico
1. Anamnese
2. Testes Laboratoriais
3. Exames de Imagem
Pancreatite Crônica
Testes Laboratoriais:
Estimulação contínua com Pancreozimina – SecretinaÚtil no diagnóstico das fases iniciais
Dosagem da Gordura Fecal em Duplo EstágioDiferencia a causa da esteatorréia
Teste da Elastase Fecal; Betiromida(PABA); Tripsina Sérica;Pancreolauril e testes respiratórios.
Bioquímica: Amilase, lipase, Tripsina e Elastase
Só apresentam sensibilidade satisfatória em fases avançadas
Pancreatite Crônica
Exames de Imagem
Raio-X Simples de Abdome
Calcificações pequenas
Irregulares
Localizadas ou difusas
Pancreatite Crônica
Ultrassonografia
Acurácia de 80% (6)
Extensão da doença
Tamanho e Forma
Presença de heterogeneidade
Dilatações ductais
Calcificações
(6) Dani R, Galvão MC. Pancreatite Crônica Calcificante – diagnóstico. Revista Brasileira do Pâncreas, 2004, 16: 18-22
Pancreatite Crônica
Ultrassonografia
USG com Doppler Colorido
Trombose
Circulação Colateral
Pseudoaneurisma
Pancreatite Crônica
USG com Doppler Colorido
Carcinoma em cabeça de pâncreas. A) Power Doppler após injeção de contraste venoso, mostrando o tumore os vasos serpenginosos penetrando no seu interior. B) Contraste intravenoso mostrando o avançado graude vascularização do tumor e os vasos tortuosos penetrando-o. (6)
(6) Scialpi M, Midiri M, Bartolotta TV, Cazzolla MP, Rotondo A, Resta MC, Lagalla R, Cardinale AE. Pancreatic carcinoma versuschronic focal pancreatitis: contrast-enhanced power Doppler ultrasonography findings. © Springer Science+Business Media,Inc. 2005
Pancreatite Crônica
USG com Doppler Colorido
Pancreatite Focal no ístimo. A) USG mostrando lesão hipoecóica (seta).Power Doppler em B antes e em C depois de injeção de contraste intra -Venoso, mostrando uma lesão (setas brancas), sem vasos no interior. (6)
Pancreatite Crônica
Tomografia Computadorizada
• Sensibilidade e Especificidade melhor que USG
• Atrofia
• Massa Inflamatória
• Tumores > 1cm
• Doença inicial é fator limitante
Pancreatite CrônicaTomografia Computadorizada
TC Mostrando calcificações pancreáticas(seta).TC mostrando dilatação do ducto de Wirsung (seta).
Pancreatite Crônica
Tomografia Computadorizada
TC mostrando Pseudocisto e calcificações pancreáticas.
Pancreatite Crônica
Colangiopancreatografia Endoscópica Retrograda (CPRE)
Padrão OuroDiagnóstica e TerapêuticaSemelhança Com HistológicoAlterações ductais
Desvantagens
InvasivaBaixa acurácia para alterações precoces,lesões parenquimatosas e extra pancreáticasComplicações em 5 a 8%Insucesso de canalização em 5 a 20%
Hoje está sendo mais usada para tratamento
Pancreatite Crônica
CPRE
Ducto Pancreático Principal. Diferenças observadas à CPRE
A)
B)
C)
D)
Pancreatite Crônica
CPRE
Pancreatite Crônica Calculosa. Papilotomia com extração de cálculo.
Pancreatite Crônica
CPRE
CPRE mostrando ducto pancreático principal dilatado, com estenoses (setas).
Pancreatite Crônica
CPRE
Pancreatite Crônica
Ressonância Nuclear Magnética &
Colangiorressonância
Método não invasivo
Estuda ductos, parênquima e estruturas peripancreáticas
Ruim para pequenas alterações ductais
Calcificações podem não ser vistas
Pancreatite Crônica
Colangiorressonância
Pancreatite Crônica
Ecoendoscopia ou USG Endoscópico
VantagensDiagnóstico e TerapêuticoImagens de alta resoluçãoMenos InterferênciasFornece material para biopsiaDiagnóstico diferencial entre pancreatite focal
e pequeno tumor
DesvantagensFalta de padronizaçãoRuim para PC inicial ou leve
Pancreatite Crônica
Ecoendoscopia ou USG Endoscópico
Método de Diagnóstico
USE convencional
USE com Doppler Colorido
USE com Contraste (+ teste da secretina)
USE com PAF
USE Intraductal
Pancreatite Crônica
Método Terapêutico
Drenagem de Pseudocisto
Neurólise de Plexo Celíaco
Ecoendoscopia ou USG Endoscópico
Pancreatite Crônica
Ecoendoscopia ou USG Endoscópico
Pancreatite Crônica
Ecoendoscopia ou USG Endoscópico
Imagem de USE comparando Pancreas Normal em A e Pancreatite Crônica em B
A B
Pancreatite Crônica
USG Endoscópico – Drenagem de Pseudocisto
Pancreatite Crônica
USG Endoscópico Neurólise Plexo Celíaco
Pancreatite Crônica
Diagnóstico Diferencial
Principalmente com o CÂNCERPrincipalmente com o CÂNCER
““Massa de CabeMassa de Cabeçça de Pâncreasa de Pâncreas””
Pancreatite Crônica
Tratamento
Clínico:
Terapia com Enzimas Pacreáticas:. Controle da diarréia
Correção da desnutrição
Controle da dor
Pancreatite Crônica
Tratamento
Cirúrgico:
• Indicado para tratamento da dor incontrolável;• Outras indicações são controversas.
Pancreatite Crônica
TratamentoProcedimento de Puestow:
Jonhs Hopkins
Pancreatite Crônica
Procedimento de Puestow:
Pancreatite Crônica
Procedimento de Puestow:
Pancreatite Crônica
Procedimento de Puestow:
Pancreatite Crônica
Tratamento
Cirurgia de Whipple:
Tratamento pancreatite da cabeça do pâncreas
Mortalidade 5%
Morbidez 25 a 30%
Pancreatite Crônica
Cirurgia de Whipple
Procedimento clássico descrito que inclui: antrectomia, duodenectomia, pancreatectomia cefálica, colecistectonia com a anastomoses gastrojejunal, pancreatojejunal, coledocojejunal e enteroenteroanastomose à Braun.
Pancreatite Crônica
Cirurgia de Whipple
Procedimento modificado por Watson. Preservação do piloro
Jonhs Hopkins
Pancreatite Crônica
Pancreatectomia Distal
Jonhs Hopkins
Pancreatite Crônica
Bloqueio do Plexo Celíaco
Pancreatite Crônica
Tratamento Endoscópico
1- Extração de cálculo pancreático;
2- Estenose de colédoco intrapancreático;
3- Dilatação com prótese tubular.
1 2
3
Pancreatite Crônica
CPRE
Pancreatite Crônica Calculosa. Papilotomia com extração de cálculo.
Pancreatite Crônica
Tratamento das Complicações
Obstruções do Trato Biliar: Coledocojejunostomia
Pancreatite Crônica
Tratamento das ComplicaçõesPseudocisto
Procedimento Abreto:
Pancreatite Crônica
1
2
3
4
Pancreatite Crônica
5
6
7
8
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica
Tratamento das ComplicaçõesPseudocisto
Procedimento Endoscópico:
A
B
A - Pseudocisto Não Comunicante.
B- Pseudocisto Comunicante
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1ID:AFS, 44anos, natural de Pernambuco, casado, pedreiro
HDA:01/09/04 Há +/- 20 dias Icteícia, colúria, acolia, prurido.
HPP:DM descoberta há um mês.
HS:Etilista Crônico há 20 anos. Parou há 1 mês.
HF:Nega hepatites. VPI presente.
Pancreatite Crônica
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica
Exame Fisico:Corado, hidratado Ictérico4+/4+, afebril.
Exames Labs.(01/09/04)
HB 12.2g/dl
BRT - 16.23BRD- 14.69BRI – 1.54
FA 1672Lipase – 534TGO 78TGP 159
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica
(15/09/04):13° DIH
Colecistectomia + coledocostomiaAscite volumosaDilatação da via biliar
16/09/04: 14° DIH // 1°DPOKher- 750 ml // Penrose: 80mlHIPOTENSÃO 90X60mmhgLaboratório:HB: 9.2g/dlBT: 9.09BD: 8.19BI: 0.9
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica
18/09/04: 3° DPO Hipercolerese
Kher: 2000ml // Penrose: 1070ml
Dor em andar sup Abd
19/09/04: 4° DPO Kher: 2840ml // Penrose: 280ml
20/09/04: 5°DPO Pneumonia nosocomialKher 2650mlReintrodução de bile na dietaInicio da somatostatina
BT – 7.76BD – 7.0BI – 0.76
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica
15/09/04
Líquido Ascítico: Ausência de cels malígnas
Vesícula Biliar: Colecistite crônica
Linfonodo: Linfangite reacional inespecificanegativo p/ neoplasia primáriaou metastática
Anatomia Patológica
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica
28/03/2005: Reinternação Hospitalar
04/04/05: 9° DIH – Reintervenção CirúrgicaHepaticojejunostomia Término-Lateral +Braun + rafia de parede anterior do estômago
13/04/05 18° DIH // 9° DPOAlta Hospitalar sem intercorrências
07/10/04: 37° DIH // 22 DPOAlta Hospitalar
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica
Caso Clínico 2
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica
ID:CDO, 59 anos, fem.,casada, natural RJ.
HDA: Internação em 24/06/2003Há 17 dias com dor em hipocôndrio direito(HD), tipo
cólica, contínua, principalmente relacionada á alimentação e acompanhada de náuseas e vômitos. Nega febre ou melhora da dor com analgésicos. Evoluiu com icterícia +2/+4, sem prurido.
HPP:HAS em tratamento. Nega outras doenças crônicas.
História de dor em HD.
HFS:Nega etilismo ou tabagismo.
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica
26/06/2003 3º DIHLaboratório:FA: 1865 // Gama GT: 1025 // LDH: 762BT: 8,30 // BD: 6,20 // BI: 2,10
04/07/2003 11ºDIHBT: 11,7 // BD: 8,6 // BI: 3,1TGO: 377 // TGP: 481 // FA: 1978 // Amilase: 122
TC: 08/07/2003 15º DIHDilatação de vias biliares intra e extra hepática e
presença de colelitíase.
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica
10/07/2003 17º DIHPaciente estávelBT: 13,3 // BD: 9,5 // BI: 3,8TGO: 203 // TGP: 420 // FA: 1623
14/07/2003 21º DIH: CirurgiaColecistectomia, coledocostomia a Kehr, esfincteroplastiatransduodenal, drenagem do ducto de Wirsung e biopsia pancreática.
Biopsia de congelação:Linfonodo e tecido da papila: negativos para malignidade.Tecido pancreático: inconclusivo
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica
16/07/2003 23º DIH // 2º DPO Laboratório:BT - 4,3 // BD – 3,3 // BI – 1,0 // FA: 745Paciente evoluindo bem.
17/07/2003: 24º DIH // 3º DPOBiopsia da parafina : PANCREATITE CRÔNICA
21/07/2003 28º DIH // 7º DPOBT:2,8 // BD:1,8 // BI: 1,0 // PCR: 4,4
02/08/2003 40º DIH // 19º DPOPaciente evolui com insuficiência renal aguda(IRA)Uréia:128 // Creat: 1,8 // Lipase: 1456 // Amilase: 457BT: 1,0 // BD: 0,4 // BI: 0,6
Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica
05/08/2003 43º DIH // 22º DPOMelhora progressiva da IRATC: Sugestivo de cisto pancreático com compressão gástrica extrínceca.Amilase: 510 // Lipase: 1468 // Uréia: 51 // Creat: 1,4
14/08/2003 52º DIH // 31º DPOPaciente em ótimo estado geral, sem queixas, aceitando dieta plena, anictérico e com função renal reestabelecida.Amilase: 58 // FA: 804 // CR: 0,9 // UR: 17 // GGT: 315BT: 0,9 // BD: 0,3 // BI: 0,6
15/08/2003 53º DIH // 32º DPO
ALTA HOSPITALAR
FIM