Pancreatite

Distúrbio grave, pode ser dividido em agudo e crônico.

Na maioria das vezes, inflamatória autolimitada e que resolve com medidas clínicas.

Necrose pancreática ou Peri, associada a infecção é potencialmente grave.

A incidência varia de 5,4 a 79,8 casos por 100.000. (prejudicada pela falta confirmação)

Mortalidade global na PA, varia de 10 a 15%. 50% ocorrem na frase precoce (14

primeiros dias da admissão, especialmente por SIRS secundária a necrose.

Associada por problemas congênitos, hereditários, adquiridos, agentes de natureza

química, traumática e infecto-parasitária, mas o resultado é sempre o mesmo,

ativação de enzimas pancreáticas no interior das células acinares.

Em 85 a 90% dos casos, apresenta apenas inflamação, com mínima disfunção, e taxa

de mortalidade inferior a 2%.

Em 10%, cursa com necrose, evoluindo com infecção, e mais raramente complicaçÕes

isquêmicas, obstrutivas, perfurativas e hemorrágicas das vísceras vizinhas.

Quinto diagnóstico de Abdomen agudo mais registrado nas salas de urgência.

Classificação Branda – Mínima repercussão sistêmica, melhora com reposição de líquidos e

eletrólitos. Tratamento pode ser feito na enfermaria, resolve com aprox. 1 semana.

Grave – Complicação local, falência de órgãos e sistemas distantes. UTI e Enfermaria,

duração de semanas a meses.

Etiopatogenia Entre as principais causas de PA, estão passagem de cálculo pelo ducto biliar comum e excesso

de ingestão alcoólica, que juntos, correspondem a 80% dos casos.

A obstrução biliopancreática, refluxos biliar e duodenal para o ducto pancreático, o álcool,

drogas, produtos lipídios e a isquemia podem causar distúrbios na função das células acinares,

induzindo a ativação da tripsina intracelular, pela fusão dos lisossomos com zimogênio.

Apresentação Clínica Geralmente, paciente na faixa dos 30 a 60 anos. Diagnóstico é baseando em presença de dor

abdominal e indicadores bioquímicos de lesão pancreática.

Sintoma inicial: Dor (embora possa estar ausente). De início repentino. Dor epigástrica, com

direção para flancos e dorso. Constante, pode ser intensa e precipitada por ingestão excessiva

de álcool ou alimentos. Melhora com Decúbito Lateral e flexão das coxas sobre abdômen.

Além da aspiração gástrica e Jejum.

Náusea e vômitos são frequentes e precoces, podem ser por reflexo ou por compressão

duodenal pelo pâncreas edemaciado. Pode ocorrer parada da eliminação de gases/fezes e até

dispneia.

Ao Exame físico, nos casos mais graves o paciente está em sofrimento, com sudorese, e pode

haver icterícia ou cianose. A temperatura geralmente é normal, mas pode ocorrer febre. Curva

febril séptica sugere o desenvolvimento de infecção bacteriana. Na apresentação inicial, há

hipersensibilidade e dor localizada à palpação profunda. Sinais de irritação peritonial, como

rigidez de parede abdominal e dor à descompressão, estão ausentes, especialmente na forma

branda, em função da localização retroperitoneal do pâncreas. Aparecem com a evolução.

Ruídos intestinais diminuídos nos primeiros

dias, distensão abdominal discreta. Hipóxia

arterial se desenvolve na maioria dos

pacientes com PA grave, e tende a evoluir para

SIRS.

Alterações, neurológicas são frequentes na

pancreatite grave, podem estar em estado de

coma, choque circulatório ou psicose tóxica, o

delirium tremens é frequente nos alcoólatras.

Quadro Laboratorial Na avaliação hematológica, pode ocorrer

elevação do hematócrito em função da perda

e sequestro de líquidos, que se regulariza com a reposição de fluidos. A queda persistente de

hematócrito sugere foco hemorrágico. Leucocitose é frequente, e pode ocorrer reação

leucemóide mesmo na ausência de infecção.

A Hiperglicemia leve e transitória é frequente, especialmente durante ataques iniciais, onde a

liberação de glucagon, catecolaminas e glicocorticoides é maior. Na persistência de jejum,

superior a 200mg/dl pode refletir a instalação de necrose pancreática.

Hipocalcemia pode ser notada no dia 2~3, raramente grave. Nível de cálcio inferior a 7mg/dl

indica prognóstico ruim.

Em geral, as grandes elevações de enzimas do pâncreas não tem relação direta com a

gravidade da PA. Após o início da inflamação, já nas primeiras horas amilase e lípase se

elavam. A amilase se reduz mais rapidamente após o ataque, ao contrario da lípase. A elevação

persistente da amilase é indício de complicação, como abscesso e pseudocisto. Em pacientes

em que a pancreatite é letal, a amilase pode estar normal, provavelmente pela grande

destruição glandular. A lipase é melhor indicador em pacientes vários dias após crise.

Exames de Imagem RX de abdômen e tórax são importante para excluir causas perfurativas de abdômen agudo.

Radiografias de abd^men e estudos de contrates

do tubo digestivo são, ocasionalmente, úteis para

ajudar no diagnóstico de PA e demonstrar

complicações relacionadas, como abscessos e

estreitamento da alça intestinal ou fístulas. Mas

não tem indicação na estratificação da Gravidade.

A US tem pouca utilidade na avaliação do pâncreas.

É útil para exame das vias biliares, diagnósticos de

cálculos. Pode ser útil para avaliação da extensão

da inflamação.

A TC é o melhor exame de imagem para

diagnosticar lesões para e estratificar a doença que

junto com a história clínica do paciente, permite

diagnostica complicações. Além de motrar detalhes

anatômicos, orientar punções, aspirações e intervenção cirúrgica, quando necessária.

Estratificação da Doença Há vários. Critérios de Ranson, Dosagem de proteínca C reativa, APACHE II, critérios

tomográficos de Balthazar e colaboradores, e mais recentemente, de Atlanta.

Critérios de Ranson:

Até 2 sinais: mortalidade baixa.

Acima de 3 sinais: mortalidade, de até

15%.

5/6 sinais: 40% de mortalidade

7/8 sinais: aproxima-se de 100%

Proteína C Reativa: É o marcador

mais utilizado isoladamente, barato e fácil

de ser dosado e o nível normal é de até

10mg/L. Níveis acima de 150mg/L são

muito sugestivos de necrose pancreática.

Tratamento Clínico Não há tratamento específico para processo inflamatório que impeça a progressão da doença,

então, o tratamento na fase inicial é clínico e sintomático. A cirurgia é indicada para resolver

algumas condições associadas, com objetivo de prevenir novos episódios e tratar complicações

locais (necrose, abscessos, fístulas e pseudocistos).

A abordagem inicial sempre é centrada na obtenção da estabilidade clínica.

Em função do sequestro de líquido para o terceiro espaço, cerca de 20% dos casos cursa com

insuficiência renal, e altas taxas de mortalidade. Deve-se reidratar o paciente.

Os monitoramentos respiratório, cardiovascular e

renal são fundamentais, porque, é a fase em que a

descompensação cardiovascular é a principal causa

de morte. Pacientes com PA grave necessitam de no

mínimo, cateter venoso periférico, central e sonda

vesical.

Associado a reposição de fluidos, o jejum deve ser instituído até que náuseas, vômitos e dor

abdominal desapareçam. Aspiração nasogástrica só é indicada em caso de vômito e náuseas. O

emprego de drogas antisecretoras (bloq. H2, anticolinérgicos, glucagon, somatostatina) é

conflitante e não deve ser utilizado rotineiramente. A dor pode ser tratada com Meperidina

(menos interferência no esfíncter de Oddi, quando comparada a morfina). Antibioticoterapia

não é necessária na forma branda de PA. Entretanto, nas formas graves que evoluem com

pancreatite necrosante, idosos e imunosuprimidos, o uso é recomendado.

Tratamento Cirúrgico Intervenção cirúrgica para necrose pancreática infectada e complicações peripancreáticas

(abscesso, perfuração ou obstrução de vísceras, hemorragia, pseudocistos entre outras), e

para tratar doença biliar, como condição associada.

Necrose Infectada: Dor forte

contínua e progressiva, associada

à febre e leucocitose e/ou falência

de órgãos. TC revela padrão de

bolhas de ar em apenas 20 a 25%

dos pacientes com abscesso

pancreático. A diferenciação de

necrose estéril ou infectada é feita

apenas por meio de punção.

Conclusões:

1. O TTO de PA branda é clínico.

2. Antibioticoterapia recomendada apenas da PA grave.

3. Punção é importante pra diferenciar necrose estéril/infectada, em pacientes sepse.

4. Sepse ou necrose pancreática infectada, indicação cirúrgica.

5. Pacientes necrose estéril, necessita confirmar por PAAF, pode tratar clinicamente.

6. A operação precoce (até 14 dias) não é recomendada, mesmo com necrose.

7. Operação devem incluir necrosectomia total,com remoção de todos debris.

8. Na PA biliar, a colescitectomia deve ser realizada, para evitar recorrência.

9. Na PA biliar branda, a colecististectomia com paciente recuperado, mesma internação.

10. Na PA biliar grave, a colescistectomia deve ser retardada até que haja resolução da

inflamação e recuperação clínica.