Arq Neuropsiquiatr 2006;64(2-A):245-248

1Divisão de Neurologia e Epidemiologia da Universidade Federal da Bahia, Salvador BA, Brasil; 2Hospital Português - BeneficênciaP o rtuguesa do Estado da Bahia, Salvador BA, Brasil; 3Santa Casa de Misericórdia da Bahia - Hospital Santa Isabel, Salvador BA, Brasil;4Hospital São Rafael, Salvador BA, Brasil.

Recebido 14 Junho 2005, recebido na forma final 11 Outubro 2005. Aceito 10 Novembro 2005.

Dra. Elza Magalhães Silva - Rua Genésio Sales 89 / 301 - 40270-130 Salvador BA - Brasil. E-mail: emsilva@superig.com.br

PAPEL DO FORAME OVAL PATENTE E DA VÁLVULADE EUSTÁQUIO NOS EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS

Elza Magalhães1,2, Jorge Torreão3, Nila Costa2, Nelmacy Freitas4, Ailton Melo1

RESUMO - A associação entre forame oval patente (FOP) e embolia paradoxal é assunto já descrito naliteratura médica. Quando não existe associação com aneurisma de septo atrial, surgem dúvidas quanto àorigem do trombo devido à dificuldade que se tem de documentar a passagem de êmbolos vindos dac i rculação venosa pelo shunt d i re i t a - e s q u e rda. Descrevemos quatro casos de eventos vasculares, cujose c o c a rdiogramas transesofágicos demonstraram a presença de trombo aderido ao FOP associado à válvulade Eustáquio proeminente na ausência de aneurisma de septo. Esse artigo visa ilustrar e chamar atençãopara o potencial papel do FOP e da válvula de Eustáquio na ocorrência da embolia paradoxal

PALAVRAS-CHAVES: forame oval patente, válvula de Eustáquio, embolia paradoxal.

Role of patent foramen ovale and of the Eustaquian valve in the trhomboembolic events

A B S T R A C T- The association between patent foramen ovale (PFO) and paradoxical emboli is described inmedical literature. When have not association with atrial septal aneurysm, arguments arise about the clotsorigin, because it have been difficult to gave evidence of the clots passing from venous circulation acrossshunt right to left. We describe four cases of vascular events whose transesophageal echocard i o g r a p h yshowed clots nailed within the PFO associated the prominent Eustachian valve, without septal aneurysm.This paper aim to illustrate and to warm about the potentialy role of the PFO and Eustachian valve in theparadoxical embolism.

KEY WORDS: patent foramen ovale, Eustachian valve, paradoxical emboli.

O forame oval é uma estrutura embriológica in-dispensável à sobrevivência do feto. Ele é form a d opela superposição das porções livres dos septos p r i -mum e secundum, p e rmitindo a existência de um ori-fício virtual necessário à passagem de sangue do ladodireito para o esquerdo do coração1,3. Após o nasci-mento, ele já não se faz mais necessário, por isso oforame de fecha. Em cerca de 27% da populaçãoadulta o forame persiste aberto devido a uma fusãoinadequada dos septos primum e secundum2.

A válvula de Eustáquio é também uma estruturai m p o rtante na manutenção da circulação fetal. Elaé proeminente nessa fase da vida, e tem a função dedirecionar o fluxo proveniente da veia cava inferiorpara a circulação sistêmica através do forame ovalpatente FOP. Após o nascimento, com o fechamentodo forame oval, a válvula de Eustáquio regride, tor-nando-se fenestrada, sendo então chamada rede deC h i a r i4 (Fig 1). Uma outra ocorrência também encon-trada em alguns adultos é uma válvula de Eustáquio

p roeminente (Fig 1B) que parece ter importância naocorrência de embolia paradoxal quando se associaao FOP, facilitando o direcionamento de fluxo doátrio direito para o esquerdo e, consequentemente,a passagem de coágulos provenientes da circulaçãovenosa4.

Em 1877, um patologista alemão, Cohnhein, du-rante necropsia de uma mulher jovem que morre ude acidente vascular cerebral (AVC), descreveu a pre-sença de forame oval e levantou a hipótese de quea passagem de êmbolos, através dele, tivesse sido acausa do evento. Essa foi a primeira descrição de em-bolização paradoxal da literatura4. Posteriorm e n t e ,o u t ros trabalhos descreveram a associação entre em-bolia paradoxal e defeitos de septo atrial5 , 6. Os dadosda literatura são mais consistentes quando se tratade embolia paradoxal em pacientes com FOP associa-da a aneurisma de septo. No que diz respeito à FOP,isoladamente, ainda existem discussões4,5.

Não raramente, nos deparamos com pacientes ví-

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t imas de AVC em que não é possível definir a etio-logia. Em muitos deles encontramos apenas FOP comopossível causa, porém muitos desses diagnósticos sãoditos como criptogênicos devido à dificuldade de sedocumentar a fonte emboligênica5. Em alguns pacien-tes com embolia paradoxal não se encontra tro m b o s evenosa em membros inferiores, embora esse achadonão afaste a possibilidade de ser essa a fonte deêmbolos. Outro mecanismo aventado para emboliaassociado a FOP é que o trombo seja formado no pró-prio forame devido à estase de sangue pela baixa dife-rença de pressão entre os átrios em algumas fases dociclo card í a c o5 , 6. O método diagnóstico de escolhapara confirmação de FOP é o ecocardiograma transe-sofágico (ETE). A alta sensibilidade desse métodop e rmite obter imagens cardíacas de regiões não aces-síveis pela via transtorácica e, através do recurso deDoppler colorido com contraste salino, é possível docu-mentar a presença de shunt da D-E2 , 7. Um outro méto-do diagnóstico que confirma a passagem de sangueatravés do forame é o Doppler transcraniano8. Esserecurso permite a visualização de microbolhas na circ u-lação cerebral provenientes do coração após a injeçãode solução salina por via venosa8. Recentemente, vemsendo discutida qual a melhor conduta terapêuticapara port a d o res de FOP com eventos cere b ro v a s c u-l a res. Alguns autores sugerem o fechamento doforame por cateterismo com colocação de próteses9 , 1 0.O u t ros propõem o uso de antiagregantes plaquetá-rios, justificado porque o uso de anticoagulantes oraisleva a eventos hemorrágicos e que ainda não existedefinição quanto ao risco benefício para colocaçãode próteses via cateterismo3 , 4.

Relatamos quatro casos de pacientes com diagnós-tico de eventos vasculares, sendo dois com AVC. OsETE mostraram, em todos eles, a presença de tro m b oaderido ao FOP além de uma válvula de Eustáquiop roeminente. Nenhum tinha aneurisma de septo a t r i a l .Nosso objetivo é reforçar a teoria de que o FOP tempapel importante no risco de eventos vasculares mes-mo quando não está associado ao aneurisma de sep-to. A proeminência da válvula de Eustáquio talveztenha contribuído para esses eventos.

CASOSCaso 1 – Mulher de 36 anos de idade, atendida com

q u a d ro de disartria, hemiparesia esquerda e sonolência.Tomografia computadorizada de crânio mostrou imagemhipodensa no t erritório da art éria cerebral média dire i t acompatível com AVC isquêmico agudo (Fig 2A). Duplex scanc o n f i rmou trombose venosa profunda. ETE revelou aumen-to das câmeras cardíacas direitas com pressão sistólica naa rtéria pulmonar (PSAP) elevada (45 mmHg) e um tro m b oaderido ao FOP (Fig 2B). Encaminhada para ciru rgia de ur-gência tendo sido retirado o trombo e corrigido o shunt.

Caso 2 – Mulher de 45 anos de idade. Estava no quart odia após revascularização miocárdica quando apre s e n t o uq u a d ro de embolia pulmonar. O ETE mostrou aumento decâmeras cardíacas direitas com disfunção sistólica do ven-trículo direito, PSAP de 100 m mHg e um trombo aderidoao FOP (Fig 3A). Optou-se pela heparinização devido à con-tra-indicação para ciru rgia e para trombolítico. ETE de con-trole não mostrou mais a presença de tombo.

Caso 3 – Homem de 71 anos de idade, portador deprótese biológica em posição mitral há oito anos, em ritmode fibrilação atrial crônica. Admitido com dor abdominal,dispnéia e hemoptise devido a embolia pulmonar grave.

Fig 1. Imagens reveladas durante ETE de um dos casos relatados mostrando a rede de Chiarie a válvula de Eustáquio direcionando fluxo para o FOP.

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Fig 4. A) Ressonância magnética decrânio do paciente (caso 4) mos -trando extensa lesão isquêmica emt e rritório da artéria cerebral médiae s q u e rda. B) Foto revelada duranteETE do mesmo paciente mostrandoum tombo aderido ao FOP.

Fig 2. A) Tomografia computadori -zada de crânio do paciente (caso 1)mostrando lesão isquêmica no terr i -tório da artéria cerebral média dire i -ta. B) Imagem revelada durante oETE desse mesmo paciente m o s t r a n -do tombo aderido ao FOP.

Fig 3. A) Foto do ecocard i o g r a m ado paciente (caso 2) mostrandot rombo aderido ao FOP. B) Imagemrevelada durante o ecocard i o g r a -ma do paciente (caso 3) mostrandotrombo aderido ao FOP.

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ETE mostrou trombo aderido ao FOP com porção móvel noátrio direito (Fig 3B). O paciente evoluiu para o óbito antesda terapêutica adequada.

Caso 4 – Homem de 47 anos de idade, atendido comsonolência, afasia, hemiplegia direita. Não foram identifi-cados fatores de risco para doença cére b ro vascular. Resso-nância magnética de crânio revelou imagem isquêmica ex-tensa no território da artéria cerebral média esquerda (Fig4A) e o ETE demonstrou grande trombo no FOP com porçãomóvel em ambos os átrios (Fig 4B ). O paciente evoluiu parao óbito.

DISCUSSÃO

Estudos prévios têm mostrado associação entreFOP e eventos tromboembólicos. Embora existam su-gestões de que essa associação possa ser casual, al-guns autores relacionam um maior risco de AVC como tamanho e grau do shunt além de aceitar que asso-ciação com aneurisma de septo aumentou esse ris-c o4 , 5 , 9. Ainda não existe consenso a respeito do papeldo FOP isolado nos eventos cere b ro v a s c u l a res. A Aca-demia Americana de Neurologia publicou, em abrilde 2004, uma revisão sistemática com objetivo deestabelecer condutas para pacientes com AVC e FOPcom e sem aneurisma de septo4. Seus autores concluí-ram que FOP isoladamente não aumenta o risco dere c o rrência de AVC e que a melhor opção terapêuticapara esses pacientes ainda não está estabelecida4. Aconcomitância de aneurisma de septo com FOP au-menta o risco para eventos embólicos4 , 5. Continuaainda em discussão qual o mecanismo pelo qual oFOP sozinho causa embolia.

A passagem de trombos vindos da circulação ve-nosa pelo FOP é o mecanismo mais aceito para expli-car eventos vasculares em port a d o res de FOP semo u t ros fatores de risco. Existem sugestões de que ot rombo também possa ser formado no próprio fora-me, nas fases do ciclo cardíaco em que a difere n ç ade pressão entre os átrios diminui6. Os casos aqui re l a-tados apresentam aspectos que podem ser explicadospor ambas as teorias.

O caso 1 apresenta trombose venosa em membroi n f e r i o r, sendo a embolia paradoxal o mecanismomais provável para o evento. O trombo visto no caso2 pode ter migrado do sistema venoso profundo ousido formado no próprio coração. Ambos os mecanis-mos podem ter sido facilitados pela imobilização do

pós-operatório. O paciente 3 era portador de fibri-lação atrial, causa importante de trombo intracar-díaco. O último caso, com AVC sem outros fatores derisco identificados, não teve a fonte emboligênicadefinida.

Um achado comum entre os casos relatados, alémda presença de trombo aderido ao FOP, foi a ausênciade aneurisma de septo e a presença de uma válvulade Eustáquio proeminente. Isso fortalece a teoria deque não é necessária a associação de FOP com aneu-risma de septo para que ocorram eventos embólicoscomo sugere a literatura4. A válvula de Estáquio pro e-minente parece ter alguma participação nesse pro-cesso, talvez por direcionar o fluxo sanguíneo parao forame oval, facilitando assim a passagem de êm-bolos.

Apesar dos debates acerca de qual o risco de ocor-rência de eventos vasculares nos port a d o res de FOP,a sua participação foi documentada aqui, tanto isola-damente quanto associada a outros fatores como fi-brilação atrial e trombose venosa em membros infe-r i o res. A presença da válvula de Eustáquio talvez me-reça mais atenção em pacientes com FOP. Estudoscontrolados para definir qual a melhor conduta emp o rt a d o res de FOP com eventos vasculares são neces-sários.

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