Parte I - LARPSI

Parte IPSICOPATOLOGIA

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1O conceito histórico

da esquizofreniaHelio Elkis

Remontam à Antiguidade os primeiros relatos de quadros psiquiátricos com início na adoles-cência ou na juventude e que levavam a uma de-terioração global das funções mentais. Porém, a publicação sistemática desses relatos começou a ser feita apenas a partir do século XIX por auto-res como Haslam. A hebefrenia, um quadro psi-cótico deteriorante, foi descrita por Hecker em 1871, e a catatonia, por Kalhbaum, em 1874. Para distingui -las de quadros demenciais associados ao envelhecimento, o psiquiatra belga Benoit Morel englobou-as sob o termo démence precoce em 1860. No entanto, o que hoje denominamos esquizofrenia baseia -se nas diferentes visões de Kraepelin, Bleu-ler e Schneider, elaboradas entre o final do sécu-lo XIX e a metade do século XX.1 Tais visões ou conceitos influenciaram também os critérios diagnósticos modernos de esquizofrenia.2 Na Fi-gura 1.1, é apresentada uma síntese da evolução histórica desses conceitos.

KRAEPELIN

Kraepelin retomou o conceito de Morel, rebatizou -o com seu nome latino – dementia praecox – e forneceu a primeira descrição do quadro na quarta edi-

Remontam à Antiguidade os primeiros relatos de quadros psiquiátricos com início na adoles-cência ou na juventude e que levavam a uma deterioração global das funções mentais.

O que hoje denominamos esquizofrenia baseia-se nas diferentes visões de Kraepelin, Bleuler e Schneider, elaboradas entre o final do século XIX e a metade do século XX.1

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20 Noto & Bressan (orgs.)

ção de seu tratado, publicado em 1893. Kraepelin observou pacientes jovens que, após um período psicótico, sofriam um “enfraquecimento psíquico” (Verblödung, em alemão), mas não necessariamente se tornavam demencia-dos no sentido pleno do termo. De fato, apesar do nome desfavorável para o prognóstico da doença, Kraepelin observou uma evolução favorável em mais de um quarto dos casos.

A descrição do quadro na quinta edição do tratado de Kraepelin, em 1896, é considerada fundamental, uma vez que situou a demência precoce em um grupo de transtornos definidos como “degenerativos” (i.e., com certa in-fluência ambiental), distinto de outro grupo com transtornos denominados “endógenos” (de etiologia essencialmente genética, sem influência ambien-tal). Entre estes, estava a “insanidade maníaco -depressiva”, nascendo, assim, a famosa noção de “dicotomia kraepeliniana”, que consiste na oposição etioló-

gica entre demência precoce e insanidade ma-níaco -depres siva.

Kraepelin considerava os transtornos men-tais como entidades clínicas discretas e que po-deriam ser definidas de acordo com sua evolu-ção e por meio de um conjunto de sintomas ca-racterísticos.3 Assim, por exemplo, na oitava edição do tratado (cujo último volume foi pu-blicado em 1913 e, em inglês, alguns anos de-

FIGURA 1.1 Evolução do conceito de esquizofrenia – séculos XIX e XX.Fonte: A partir de Elkis.1

1896 1908/11 1913 1930/40 1948 1965-73 1974-5 1978-80 1993-4

Kraepelin(5a ed)

DementiaPraecox

Expansão do conceito

Kasanin, 1933Langfeldt, 1939

Projetos US-UKIPSS

Critérios Feighner

Síndromes positiva e negativa

RDCDSM-III

BleulerEsquizofrenia

CID-10DSM-IV

SchneiderSintomas de

primeira ordem

Sintomas positivos e negativos

CID-9Kraepelin (8a ed)2 síndromes da

Dementia Praecox

Kraepelin considerava os transtornos mentais como entidades clínicas discretas e que pode-riam ser definidas de acordo com sua evolu-ção e por meio de um conjunto de sintomas característicos.3

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Esquizofrenia: avanços no tratamento multidisciplinar 21

pois),4 há uma descrição detalhada de todos os sintomas que hoje observa-mos na esquizofrenia, porém nenhum deles foi definido como patognomô-nico. As ideias de Kraepelin influenciaram vários autores que criaram os novos critérios diagnósticos e as classificações internacionais das doenças mentais (ver a seguir). Esses autores, que se autodenominavam “neokraepeli-nianos”, no caso da esquizofrenia, consideraram os sintomas psicóticos – como delírios e alucinações – como característicos do transtorno.3

Na última edição de seu tratado, Kraepelin propôs que duas grandes síndromes caracterizariam a demência precoce:4

• “Oenfraquecimentodasatividadesemocionaisqueformamasmolaspro-pulsoras da vontade”.

• “Aperdadaunidadeinternadasatividadesdointelecto,emoçãoevolição”.

Assim, a chamada “síndrome avolicional” foi identificada por muitos autores como a primeira descrição de um conjunto de sintomas posterior-mente rebatizados com o nome de “negativos”. Já a “síndrome da perda da unidade interna” foi descrita por Kraepelin da seguinte forma: “apresenta -se como no distúrbio das associações descrito por Bleuler, na incoerência do pensamento, nas mudanças intensas do humor e na inconstância do pragma-tismo”. Tal afirmação, aparentemente surpreendente, mostra que, na realida-de, o conceito de esquizofrenia elaborado por Bleuler influenciou a última concepção de demência precoce proposta por Kraepelin.

BLEULER

O conceito de esquizofrenia foi proposto por Bleuler em 1908,5 portanto an-tes de Kraepelin publicar a última edição de seu tratado. Assim, os conceitos de demência precoce e de esquizofrenia coexistiram por certo período. O conceito de esquizofrenia consolidou -se com a publicação do livro Dementia Praecox – o grupo das esquizofrenias em 1911, portanto há mais de 100 anos. Tal obra só foi traduzida para o inglês 40 anos depois;6 não há tradução para o português, e a tradução para o espanhol não é datada.

A esquizofrenia de Bleuler não representa um conceito em oposição ao de demência pre-coce, e sim uma mudança na concepção da doen ça em relação a alguns aspectos:1,3

A esquizofrenia de Bleuler não representa um con-ceito em oposição ao de demência precoce, e sim uma mudança na concep-ção da doença em relação a alguns aspectos.1,3

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1. A esquizofrenia representava uma cisão de várias funções psíquicas (Spal-tung, em alemão); daí, portanto, a origem do termo (esquizo = cisão; phrenos = alma).

2. Alguns sintomas foram definidos como “fundamentais” para o diagnósti-co, em oposição aos chamados sintomas “acessórios”. Os principais sinto-mas fundamentais são os famosos 6 “As” (e não 4): distúrbios das associa-ções do pensamento, autismo, ambivalência, embotamento afetivo, dis-túrbios da atenção e avolição.

3. Sintomas como delírios, alucinações, distúrbios do humor ou sintomas catatônicos eram considerados não essenciais ao diagnóstico e, portanto,

acessórios.Os sintomas da esqui-zofrenia também foram diferenciados entre primários – que repre-sentam a expressão de uma alteração cerebral subjacente – e secundá-rios, que representariam uma consequência, ou uma reação aos primá-rios (como os delírios e as alucinações).

4. Os sintomas da esquizofrenia também foram diferenciados entre primários – que repre-sentam a expressão de uma alteração cerebral subjacente – e secundários, que representa-riam uma consequência, ou uma reação aos primários (como os delírios e as alucinações).

5. Inspirado muito mais em Pierre Janet e Jung do que em Freud, Bleuler propôs que sinto-mas acessórios ou secundários (como delí-rios e alucinações) representariam uma rea-

ção da personalidade às manifestações orgânicas. O conteúdo dos delírios representaria os “complexos afetivamente carregados”. Assim, nas palavras do próprio Bleuler, “alucinamos ou deliramos com o que mais queremos ou mais tememos”.

Inicialmente, a concepção bleuleriana foi muito aceita, sobretudo nos Estados Unidos, devido à aparente influência da psicanálise. Foi, depois, mui-to rejeitada pelo movimento neokraepeliniano e, recentemente, foi retomada sob a perspectiva das neurociências.7 Como exemplos, podemos citar os ca-sos de Andreasen, que propôs os conceitos de esquizencefalia8 e de dismetria cognitiva9 para explicar a interação entre as alterações cerebrais e o apareci-mento dos sintomas psicóticos. Podemos citar também Kapur, que, com o conceito de “saliência aberrante”, apesar de não explicitado, é de clara inspi-ração bleuleriana: ideias distorcidas, inerentes ao psiquismo do paciente, transformam -se em delírios (sintoma secundário) em função de um aumen-to da atividade do sistema dopaminérgico.10,11

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SCHNEIDER

A necessidade clínica de identificar sintomas característicos da esquizofrenia marcou a década de 1940: a ideia de “sentimento precoce” (Praecoxgefühl) foi criada pelo psiquiatra holandês Rümke em 1941. Já os “sintomas de primeira ordem” (SPOs) foram publicados em 1948 por Kurt Schneider na primeira edição de Klinische Psychopathologie,1,12 e são assim descritos:2,13

• Ouvirosprópriospensamentossoandoalto(sonorizaçãodopensamento)• Escutarvozessobaformadeargumentoecontra‑argumento• Escutar,comcomentários,vozesqueacompanhamasprópriasatividades• Tervivênciasdeinfluênciacorporal• Terroubodopensamentoeoutrasformasdeinfluênciadopensamento• Sentirtudocomosendofeitoouinfluenciadopelosoutrosnocampodos

sentimentos, pulsões e vontade• Terpercepçãodelirante

Os SPOs de Schneider exerceram grande influência sobre a psiquiatria britânica, sobretudo na elaboração do diagnóstico de esquizofrenia pelo Pre-sent State Examination (PSE). O PSE foi o ins-trumento utilizado para o exame de pacientes com esquizofrenia em nove países do Estudo Pi-loto Internacional da Esquizofrenia (Internatio-nal Pilot Study of Schizophrenia – IPSS), um es-tudo transcultural patrocinado pela Organiza-ção Mundial da Saúde (OMS), que concluiu que a esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico universal que tem alguns sintomas comuns independentemente da cultura local: falta de insight, alucinações auditivas e verbais, sonorização do pensa-mento, embotamento afetivo, ideias e delírios de referência.1 No entanto, apesar de sua grande influência sobre a psiquiatria britânica, novos estudos mostraram que os SPOs não eram exclusivos da esquizofrenia, ocorrendo com frequência em outras psicoses e em transtornos dissociativos, não tendo valor prognóstico ou preditivo.3

Os conceitos de Kraepelin, Bleuler e Schneider e seus respectivos sintomas (ver Tab. 1.1) formam a base para a compreensão da esquizofrenia e fazem par-te do conjunto de conhecimentos dos psiquiatras, estando presentes nos crité-

Apesar de sua grande influência sobre a psi-quiatria britânica, novos estudos mostraram que os SPOs não eram exclu-sivos da esquizofrenia, ocorrendo com frequên-cia em outras psicoses.

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rios diagnósticos que operacionalizam o conceito da doença1,2 como será visto a seguir. Na Tabela 1.1 é apresentada uma síntese dos sintomas des-critos.

A EXPANSÃO DO CONCEITO

A expansão do conceito de esquizofrenia deu -se predominantemente nos Estados Unidos devido às influências de Meyer e Sullivan, sobretudo às deste último, que interpretava os conceitos bleu-

lerianos à luz da psicanálise. Outros autores expandiram o conceito de dife-rentes formas, como Kasanin, que propôs o conceito de psicose esquizoafeti-va, sugerindo a existência de um continuum da psicose, e não uma dicotomia. Já Hoch e Polatin aproximaram a esquizofrenia dos transtornos da persona-lidade por meio do conceito de esquizofrenia “pseudoneurótica”, levando muitos pacientes que hoje seriam diagnosticados como bipolares ou com transtornos da personalidade a serem diagnosticados como portadores de es-quizofrenia.1 A segunda edição do Manual diagnóstico e estatístico de trans-tornos mentais (DSM -II), classificação de transtornos mentais da American Psychiatric Association feita em 1968, foi influenciada por esses conceitos,

Tabela 1.1Sintomas kraepelinianos, bleulerianos e schneiderianos

Kraepelin, 1913 Bleuler, 1911 Schneider, 1948

Síndromes1. Avolicional“O enfraquecimento das atividades emocionais que formam as molas propulso-ras da volição.”

2. Síndrome da perda da unidade interna“A perda da unidade interna das atividades do intelecto, emoção e volição.”

Fundamentais (6 “As”)Distúrbios das Associações do pensamentoAutismoAmbivalência-Embotamento AfetivoDistúrbio da AtençãoAvolição

AcessóriosDelíriosAlucinaçõesSintomas do humorSintomas catatônicos

Sintomas de Primeira Ordem (SPOs)Sonorização do pensamentoEscutar voz sob forma de argumento e contra--argumentoEscutar vozes que comen-tam os atosVivências de influência corporalRoubo de pensamentosSensações de influênciaPercepção delirante

Fonte: A partir de Elkis e colaboradores.14

Os conceitos de Kraepelin, Bleuler e Schneider e seus respec-tivos sintomas formam a base para a compreen-são da esquizofrenia e fazem parte do conjunto de conhecimentos dos psiquiatras, estando presentes nos critérios diagnósticos que opera-cionalizam o conceito da doença.1,2

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definindo a esquizofrenia de forma muito ampla, com uma descrição de sin-tomas pouco elaborada, sendo considerado psicótico todo paciente “incapaz de atender às demandas da vida diária”.15

Embora autores como Langfeld, em 1939, tenham descrito formas “es-quizofreniformes” em oposição àquelas deteriorantes kraepelinianas, na Eu-ropa, o conceito de esquizofrenia manteve -se dentro de limites mais restritos, em especial na Inglaterra, devido à influência dos critérios de Schneider e Kraepelin. O projeto US -UK (1996 -1970), um estudo colaborativo entre Es-tados Unidos e Reino Unido, mostrou que os psiquiatras norte -americanos diagnosticavam a esquizofrenia de forma muito mais ampla do que os psi-quiatras britânicos, incluindo no conceito casos de transtornos da personali-dade e do humor.1,15

A restrição do conceito: critérios diagnósticos modernos

A reação à expansão do conceito de esquizofre-nia ocorreu no início da década de 1970, quando pesquisadores da Universidade de Washington publicaram os primeiros critérios diagnósticos estruturados para pesquisa psiquiátrica.16 Nes-ses critérios, a definição de esquizofrenia tornou--se restrita, pois, para preencher os critérios do transtorno, era necessária a presença de sinto-mas schneiderianos e bleulerianos, assim como de um período mínimo de doença de seis meses, em uma clara retomada do conceito evolutivo kraepeliniano. Esses critérios foram sucedidos pelo Research Diagnostic Criteria (RDC), que enfatizava a necessidade da presença de SPOs para que o diagnóstico de esquizofrenia pu-desse ser feito.1

A publicação da terceira edição do DSM – o DSM -III –, em 1980, repre-senta a evolução do conceito a partir dos critérios anteriores. Nessa classifica-ção, para preencher o critério A, era necessária a presença tanto de sintomas bleulerianos como schneiderianos. O critério B define com clareza que há ne-cessidade de que o paciente apresente uma “deterioração a partir de um nível prévio”, uma noção claramente kraepeliniana. No critério C há dois aspectos essencialmente kraepelinianos: a sintomatologia deve estar presente há pelo menos seis meses e a doença maníaco -depressiva deve ser excluída.1 As edições seguintes do DSM, incluindo a edição revisada do DSM -III (DSM-

A reação à expansão do conceito de esquizo-frenia ocorreu no início da década de 1970, quando pesquisadores da Universidade de Washington publicaram os primeiros critérios diagnósticos estrutu-rados para pesquisa psiquiátrica.16

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-III -R) em 1987 e o DSM -IV -TR,17 mantiveram basicamente o mesmo algorit-mo diagnóstico com Critérios de Inclusão: A, sintomas característicos; B, dis-função social ocupacional; C, duração; D, exclusão de transtorno es quizoafetivo e transtorno do humor; E, exclusão de substância/condição médica geral; e F, relação com um transtorno global do desenvolvimento. O conceito/critério diagnóstico de esquizofrenia do DSM é considerado dos mais restritos.1

Por sua vez, o conceito de esquizofrenia da nona edição da Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID -9), da Orga-nização Mundial da Saúde, era essencialmente descritivo e, em termos de des-crição sintomatológica, contemplava tanto a presença de SPOs quanto a de distúrbios do pensamento e embotamento afetivo, associados a delírios e alu-cinações.1 No entanto, não havia referência à duração da doença, lacuna que foi preenchida na décima e atual edição, a CID -10, que fixou a duração da es-quizofrenia em um mês, além de privilegiar a presença de SPOs para o diag-nóstico.18 Devido a esses aspectos, certos autores argumentam que a combi-nação da curta duração da doença e a predominância de SPOs tornou o con-ceito de esquizofrenia da CID -10 novamente muito amplo.19

Diferentemente do que ocorre com o con-ceito de depressão, que é relativamente homogê-neo ou monotético, a dificuldade em conceituar a esquizofrenia está no fato de que esta possui um conceito politético, heterogêneo, que abran-ge outros subconceitos, às vezes conflitantes en-tre si.1,19 Talvez por essa razão, Hoenig, que tra-duziu a Psicopatologia geral de Karl Jaspers para o inglês, tenha afirmado que o capítulo final da história do conceito de esquizofrenia ainda não fora concluído.20

DIMENSÕES PSICOPATOLÓGICAS

Em 1974, pesquisadores que haviam participado do IPSS propuseram uma simplificação dos ti-pos de sintomas da esquizofrenia e subdividiram--nos em três grandes grupos: positivos ou psicó-ticos (p. ex., delírios e alucinações), negativos ou deficitários (p. ex., embotamento afetivo e avoli-ção) e de alteração das relações interpessoais, os

Diferentemente do que ocorre com o conceito de depressão, que é re-lativamente homogêneo ou monotético, a difi-culdade em conceituar a esquizofrenia está no fato de que esta possui um conceito politético, heterogêneo, que abran-ge outros subconceitos, às vezes conflitantes entre si.1,19

Em 1974, pesqui-sadores que haviam participado do IPSS propuseram uma sim-plificação dos tipos de sintomas da esquizofre-nia e subdividiram -nos em três grandes grupos: positivos ou psicóticos, negativos ou deficitários e de alteração das rela-ções interpessoais.

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quais permitiram as primeiras especulações a respeito dos processos subjacen-tes a esses sintomas.21,22

Surgiu, assim, a noção de sintomas positivos e negativos, a qual teve grande influência sobre o conceito de esquizofrenia, sobretudo a partir de 1980, quando Crow23 e Andreasen e Olsen,24 quase simultaneamente, intro-duziram as noções de subtipos ou dimensões positivas e negativas. De fato, Crow foi o primeiro a conceituar a dimensão ou síndrome positiva (tipo I de Crow), caracterizada por um quadro agudo, reversível, com boa resposta ao tratamento antipsicótico, sem dilatação ventricular observável pela tomogra-fia e cuja fisiopatologia poderia estar relacionada a um aumento de recepto-res dopaminérgicos. A dimensão negativa (tipo II de Crow), por sua vez, associava -se a má resposta ao tratamento, cronicidade, provável redução de receptores dopaminérgicos e alterações cerebrais estruturais, como dilatação do sistema ventricular (Tab. 1.2). Esse modelo influenciou de certa forma au-tores como Andreasen e Olsen, que propuseram os subtipos de esquizofrenia “positivo”, “negativo” e “misto”,24 e Robin Murray, o primeiro a propor uma classificação etiológica da esquizofrenia.25

Tais modelos representaram um grande avanço na concepção da esqui-zofrenia, permitindo que autores como Liddle propusessem novos modelos

Tabela 1.2Os tipos I e II de Crow

Tipo I Tipo II

Sintomas característicos

Formas clínicas

Resposta ao tratamento antipsicótico

Evolução

Deterioração intelectual

Processo patológico postulado

Delírios, alucinações, distúrbios do pensamento

Esquizofrenia aguda

Boa

Reversível

Ausente

Aumento dos receptores dopaminérgicos

Embotamento afetivo, pobreza do discurso, avolição

Esquizofrenia crônica Defeito esquizofrênico

Ruim

Irreversível (?)

Às vezes presente

Morte celular

Alterações cerebrais e estruturais

Fonte: A partir de Crow.23

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para a doença, como, por exemplo, o modelo das três dimensões (positiva, negativa e de desorganização) que se correlacionavam com alterações funcio-nais cerebrais observadas por meio de técnicas como o fluxo sanguíneo cere-bral (FSC) e a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT).26 Ver Figura 1.2.

Nos anos de 1960, análises fatoriais de escalas utilizadas para avaliação das psicoses, como a Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), de 18 itens, mos-travam quatro dimensões psicopatológicas:27 alterações do pensamento, afastamento social/retardo motor, ansiedade/depressão e hostilidade/des-confiança. A Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS),28 escala que surgiu nos anos de 1980, foi composta por 30 sintomas: 18 da BPRS e 12 da Comprehensive Psychiatric Rating Scale. As evidências provenientes das diversas análises fatoriais da PANSS permitiram conceber a esquizofrenia como um transtorno de múltiplas dimensões psicopatológicas: positiva ou psicótica, de desorganização, negativa, depressivo -ansiosa e cognitiva.14 Ver Tabela 1.3.

Nas últimas décadas, essas dimensões foram extensamente replicadas e passaram a influenciar não só a concepção de esquizofrenia, mas também seu tratamento.29

FIGURA 1.2 As síndromes psicopatológicas da esquizofrenia proposta por Liddle.Fonte: A partir de Liddle e Barnes.26

Desorga- nizada

Distorção da realidade (positiva)

Negativa

Desorganização conceitual do pensamento

Delírios e alucinações

• Avolição• Apatia• Alogia• Embotamento afetivo

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REFERÊNCIAS 1. Elkis H. A evolução do conceito de esquizofrenia neste século. Rev Bras Psiquiatr. 2000;22

Supl 1:23-6.

Perspectivas futuras

Para ter uma ideia do impacto das dimensões psicopatológicas, será apresentado um esboço da futura classificação norte ‑americana dos transtornos mentais, o DSM ‑V, a ser lançada em 2013. As modificações propostas em relação ao conceito de esquizofrenia são, atualmente, as seguintes:*

• Os itens A a F deverão ser simplificados, mas permanecerão essencialmente os mesmos.

• Há uma recomendação específica de que subtipos da esquizofrenia não façam mais parte dos novos critérios.

• Os subtipos serão substituídos pelas seguintes dimensões psicopatológicas: alucinações, delírios, desorganização, conduta motora anormal, restrição da expressão emocional, comprometimento da cognição, depressão e mania.

• Tais dimensões serão avaliadas por uma escala (0 ‑4) de forma transversal, tendo como base o último mês.

Tabela 1.3Dimensões psicopatológicas da esquizofrenia de acordo com a Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)

Dimensões Sintomas

Psicótica (“positiva”) Delírios e alucinações

Desorganização Desorganização conceitual do pensamento, afeto inapropriado, distúrbio da atenção e comportamento bizarro

Deficitária (“negativa”) Embotamento afetivo, déficit volitivo

Depressivo -ansiosa Depressão, sentimentos de culpa, ansiedade psíquica e autonômica

Cognitiva Perda da capacidade de abstração e de insight

Fonte: A partir de Elkis e colaboradores.14

* Informação extraída da American Psychiatric Association. DSM-5 Development. Disponível em: http://www.dsm5.org.

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